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es el &#250;ltimo exponente en la investigaci&#243;n del grupo farmacol&#243;gico de las benzilisoquinole&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este f&#225;rmaco es uno de los 10 estereois&#243;meros &#40;R-Cis&#44; R&#39;-cis&#41; del atracurio&#44; del que constituye el 15&#37; de su preparado comercial&#44; si bien es el responsable de hasta el 60&#37; de su actividad BNM<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Est&#225; comercializado en forma de sal&#44; besilato de cisatracurio Nimbex&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ED95 del cisatracurio es de 0&#44;05 mg&#47;kg&#46; Tras la administraci&#243;n de 2xED95 se consigue el efecto m&#225;ximo a los 5 min&#44; con una persistencia de los mismos de hasta 30-45 min&#46; Con la administraci&#243;n de 0&#44;2 mg&#47;kg se consiguen buenas condiciones de intubaci&#243;n aproximadamente a los 2 min<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A dosis equipotentes tiene un discreto retraso en su pico de acci&#243;n y una duraci&#243;n m&#225;s prolongada que el atra curio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mantiene el resto de las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del atracurio&#44; incluyendo su metabolizaci&#243;n independiente del &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Su inactivaci&#243;n es sobre todo por degradaci&#243;n tipo Hoffman&#44; es decir&#44; hidr&#243;lisis a temperatura y pH fisiol&#243;gicos&#44; teniendo menos relevancia su metabolismo por esterasas plasm&#225;ticas&#46; Hasta un 10&#37; como m&#225;ximo puede eliminarse por ri&#241;&#243;n sin metabolizar&#46; Estas caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas le confieren potencialmente gran utilidad en pacientes cr&#237;ticos&#44; donde son habituales las alteraciones del metabolismo y eliminaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; este f&#225;rmaco&#44; al ser 3 veces m&#225;s potente&#44; adquiere grandes diferencias sobre su predecesor&#46; Al ser necesario una dosis menor para alcanzar el mismo efecto bloqueador&#44; libera menos histamina que el atracurio y&#44; por tanto&#44; produce menos cambios hemodin&#225;micos histaminodependientes&#44; como la vasodilataci&#243;n y la taquicardia&#46; Tambi&#233;n produce menos metabolitos potencialmente t&#243;xicos&#46; El laudan&#243;sido es un metabolito de la degradaci&#243;n de Hoffman y es neurot&#243;xico en potencia&#46; De modo experimental se describen cuadros de excitabilidad del sistema nervioso central con producci&#243;n de convulsiones cuando se alcanzan altas concentraciones plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque estas concentraciones no han sido descritas con el uso de atracurio en humanos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; es prudente evitar este f&#225;rmaco en pacientes con convulsiones&#44; con predisposici&#243;n a tenerlas o con alteraciones de la barrera hematoencef&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El cisatracurio es&#44; a nuestro juicio&#44; un f&#225;rmaco m&#225;s seguro en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas te&#243;ricas ventajas se han corroborado en pacientes cr&#237;ticos&#46; En diferentes estudios comparativos con atracurio&#44; en perfusiones de varios d&#237;as&#44; se ha demostrado que se necesitan 3 veces menos dosis de cisatracurio para alcanzar el mismo efecto y que la producci&#243;n de laudan&#243;sido es 3 veces menor<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Desde el punto de vista de la recuperaci&#243;n de la par&#225;lisis una vez suspendida la infusi&#243;n&#44; tiene unos tiempos muy similares a los conseguidos con el atracurio&#44; pero mucho m&#225;s r&#225;pida y predecible que la de otros BNM&#46; En un estudio comparativo con vecuronio&#44; tras cerca de 4 d&#237;as de perfusi&#243;n&#44; los pacientes paralizados con cisatracurio ten&#237;an una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida &#40;68 &#177; 13 min&#41; frente a 387 &#177; 163 min&#41; y m&#225;s predecible que los paralizados con vecuronio<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida fue independiente del grado de profundidad de bloqueo neuromuscular al que fueron sometidos los pacientes estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis recomendadas de cisatracurio en pacientes cr&#237;ticos son 0&#44;10-0&#44;15 mg&#47;kg de peso como inducci&#243;n y perfusi&#243;n posterior de 0&#44;06-0&#44;18 mg&#47;kg&#47;h&#44; aunque se han descrito dosis necesarias de hasta 0&#44;4 mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Rocuronio</p><p class="elsevierStylePara">Es el &#250;ltimo f&#225;rmaco comercializado del grupo de los aminoesteroideos y est&#225; formulado en forma de bromuro de rocuronio&#44; Esmer&#243;n&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; tiene un perfil muy similar al de su predecesor&#44; el vecuronio&#44; y se clasifica&#44; conjuntamente con &#233;ste&#44; con el atracurio y el cisatracurio&#44; en BNM de semivida intermedia&#46; El rocuronio tiene metabolismo hep&#225;tico y eliminaci&#243;n hepatobiliar y un 20&#37; puede eliminarse por v&#237;a renal sin metabolizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; por tanto&#44; su acci&#243;n se puede prolongar en situaciones de fallo hep&#225;tico y&#47;o renal<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Tiene 2 grandes diferencias con respecto al vecuronio&#46; Desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; una vez metabolizado en el h&#237;gado no se producen metabolitos activos&#46; La producci&#243;n de metabolitos activos &#40;3-desacetilvecuronio&#41; y su acumulaci&#243;n en situaci&#243;n de insuficiencia renal son los factores m&#225;s implicados en el retraso en la recuperaci&#243;n de la par&#225;lisis una vez suspendida la infusi&#243;n de vecuronio en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; el rocuronio es aproximadamente 5-6 veces menos potente que el vecuronio&#44; lo que explica su mayor rapidez de acci&#243;n&#46; Tras una dosis de 2xED95 &#40;0&#44;6 mg&#47;kg&#41; se consigue un efecto paralizante muy r&#225;pido&#44; rapidez que se puede equiparar a la de la succinilcolina&#44; pero con un efecto m&#225;s prolongado&#44; de hasta 30-40 min&#46; Su rapidez de acci&#243;n permite su utilizaci&#243;n en la secuencia r&#225;pida de inducci&#243;n-intubaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rocuronio&#44; por su estructura esteroidea&#44; tiene baja capacidad de liberaci&#243;n directa de histamina y no suele producir alteraciones hemodin&#225;micas relevantes&#46; Cuando se emplea a dosis alta&#44; m&#225;s de 2xED95&#44; y se administra en pocos segundos&#44; tiene un discreto efecto vagol&#237;tico&#44; lo que puede producir aumentos de la frecuencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis recomendadas son de 0&#44;6 mg&#47;kg para la inducci&#243;n e inicio de la perfusi&#243;n y quitar y poner 10 min m&#225;s tarde dosis de 0&#44;2-0&#44;6 mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Por sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas se debe tener en cuenta que los pacientes con fallo multiorg&#225;nico pueden necesitar dosis menores<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cisatracurio frente a rocuronio</p><p class="elsevierStylePara">No existen estudios comparativos en pacientes cr&#237;ticos entre estos 2 f&#225;rmacos&#46; Los dos aportan potenciales ventajas sobre sus predecesores del mismo grupo farmacol&#243;gico y&#44; por tanto&#44; consideramos que queda justificada su inclusi&#243;n en esta indicaci&#243;n&#46; El rocuronio&#44; a nuestro juicio&#44; es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la intubaci&#243;n y deber&#237;a sustituir a la succinilcolina&#44; que en muchas ocasiones est&#225; contraindicado en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en su metabolismo no se producen metabolitos activos ni otros potencialmente t&#243;xicos&#46; Por otro lado&#44; el cisatracurio aporta ventajas desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; como es su metabolizaci&#243;n independiente del &#243;rgano&#44; lo que&#44; en teor&#237;a&#44; lo hace ser m&#225;s predecible en pacientes con alteraciones hep&#225;ticas o renales&#46; En la situaci&#243;n&#44; no deseable&#44; de uso de BNM en perfusi&#243;n en pacientes cr&#237;ticos sin monitorizaci&#243;n de la profundidad del bloqueo neuromuscular&#44; el efecto del cisatracurio es m&#225;s predecible&#44; independientemente de la intensidad del bloqueo&#46; Quedan por dilucidar si existen diferencias en la aparici&#243;n de tolerancia&#44; particularidad que adquiere importancia cuando los BNM se usan de forma continua y prolongada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los BNM&#44; por su estructura qu&#237;mica com&#250;n&#44; amonios cuaternarios&#44; pueden comportarse como ant&#237;genos y&#44; por tanto&#44; pueden provocar reacciones anafil&#225;cticas o anafilactoides&#46; Los BNM est&#225;n implicados en el 70&#37; de las reacciones al&#233;rgicas que ocurren en el acto anest&#233;sico&#44; cuya incidencia oscila&#44; seg&#250;n las series&#44; en un caso de cada 700-20&#46;000 procedimientos anest&#233;sicos&#46; Dentro del grupo de BNM esteroideos&#44; el rocuronio es el que produce una mayor incidencia de estos cuadros&#44; por lo que se considera un BNM de riesgo intermedio muy similar al atracurio y cisatracurio&#44; y por debajo de la incidencia de los del alto riesgo&#44; como la succinilcolina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ocurre con la mayor&#237;a de f&#225;rmacos de reciente comercializaci&#243;n&#44; su coste econ&#243;mico es superior al de sus predecesores&#46; De forma aproximada&#44; el coste por hora de una perfusi&#243;n de cisatracurio &#40;0&#44;10 mg&#47;kg&#47;h&#41; o rocuronio &#40;0&#44;4 mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; en un paciente de 70 kg&#44; oscila entre 700 y 600 ptas&#46;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Son necesarios los bloqueadores neuromusculares en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de BNM en pacientes cr&#237;ticos ventilados no es uniforme y depende de muchos factores&#46; Se suelen usar con m&#225;s frecuencia en la poblaci&#243;n neonatal-infantil y en los pacientes ventilados por s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Algunas de las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n usadas en el SDRA&#44; como la relaci&#243;n invertida o la hipercapnia permisiva&#44; hacen que en muchas ocasiones sea inevitable su uso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n existen criterios locales para su utilizaci&#243;n&#59; as&#237;&#44; las UCI<span class="elsevierStyleSup">20</span> americanas usan con m&#225;s frecuencia BNM que las europeas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En un estudio reciente sobre una poblaci&#243;n de pacientes ventilados por traumatismo craneoencef&#225;lico severo&#44; los BNM se utilizaron en casi el 100&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En una encuesta publicada en 1998&#44; el 30&#37; de los enfermos ventilados en 82 UCI espa&#241;olas recibieron BNM durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; las razones m&#225;s frecuentes para la utilizaci&#243;n de BNM se exponen en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024991tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024991tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y tras la descripci&#243;n de complicaciones con el uso de BNM en los pacientes cr&#237;ticos&#44; ha surgido una controversia sobre la necesidad de paralizar a los pacientes&#44; lo que ha provocado una tendencia a evitar su uso<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46; Existen 2 tipos de complicaciones descritas&#46; Una es la aparici&#243;n de par&#225;lisis de corta duraci&#243;n&#44; de algunas horas a pocos d&#237;as&#44; que refleja la acumulaci&#243;n del BNM o de sus metabolitos&#44; con persistencia de sus efectos una vez suspendida su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La otra&#44; impredecible en su aparici&#243;n y de car&#225;cter m&#225;s grave&#44; es la producci&#243;n de cuadros graves de miopat&#237;a que cursan con tetraparesia fl&#225;cida de hasta varias semanas de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta tetraparesia dificulta la desconexi&#243;n del paciente del respirador y provoca largas estancias en la UCI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Su mecanismo de producci&#243;n es confuso y probablemente multifactorial&#44; pero un factor muy implicado es un exceso de profundidad del bloqueo neuromuscular&#44; que provoca una situaci&#243;n de denervaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; lo que hace que el conjunto ax&#243;n-placa neuromuscular-m&#250;sculo sea susceptible a otros factores t&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Muchas de estas complicaciones se podr&#237;an disminuir con una selecci&#243;n correcta del BNM y con la monitorizaci&#243;n de la profundidad del bloqueo neuromuscular<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En los 3 estudios comparativos m&#225;s recientes sobre BNM en la UCI<span class="elsevierStyleSup">12&#44;32&#44;33</span> s&#243;lo se referencia un caso de miopat&#237;a entre los 156 pacientes incluidos&#44; todos ellos fueron monitorizados con neuroestimulador&#44; para mantener entre una y 3 respuestas a la estimulaci&#243;n tren de cuatro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando un paciente necesita ventilaci&#243;n mec&#225;nica debemos administrar sedantes y analg&#233;sicos para conseguir su buena adaptaci&#243;n y evitar una respuesta delet&#233;rea al estr&#233;s mantenido&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que el uso de sedantes y analg&#233;sicos no est&#225; exento de complicaciones&#46; Cuando un paciente est&#225; desadaptado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; a pesar de estar profundamente sedado y analgesiado&#44; deber&#237;amos recurrir al uso de BNM&#46; Si en esta circunstancia nos empe&#241;amos&#44; por miedo a los efectos secundarios de los BNM&#44; en conseguir la adaptaci&#243;n con el uso de sedantes&#44; incluso a dosis superiores a las recomendadas&#44; podemos provocar graves complicaciones que pueden producir mortalidad<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por tanto&#44; creemos que los BNM tienen un papel importante en el manejo de algunos pacientes cr&#237;ticos ventilados&#46; Hoy d&#237;a disponemos de dos nuevos BNM&#44; cisatracurio y rocuronio&#44; que&#44; respecto a sus predecesores&#44; aportan diferencias farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas potencialmente &#250;tiles&#44; pero no debemos olvidar que&#44; al igual que monitorizamos muchos otros f&#225;rmacos&#44; los BNM deben ser monitorizados para administrar la m&#237;nima dosis necesaria y durante el tiempo m&#225;s corto posible<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p>"
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Nuevos bloqueadores neuromusculares
New neuromuscular blockers
C. Chamorroa, MA. Romeraa, C. Pardoa, JA. Silvaa
a Servicio Medicina Intensiva. Clínica Puerta de Hierro. Madrid.
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es el &#250;ltimo exponente en la investigaci&#243;n del grupo farmacol&#243;gico de las benzilisoquinole&#237;nas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este f&#225;rmaco es uno de los 10 estereois&#243;meros &#40;R-Cis&#44; R&#39;-cis&#41; del atracurio&#44; del que constituye el 15&#37; de su preparado comercial&#44; si bien es el responsable de hasta el 60&#37; de su actividad BNM<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Est&#225; comercializado en forma de sal&#44; besilato de cisatracurio Nimbex&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ED95 del cisatracurio es de 0&#44;05 mg&#47;kg&#46; Tras la administraci&#243;n de 2xED95 se consigue el efecto m&#225;ximo a los 5 min&#44; con una persistencia de los mismos de hasta 30-45 min&#46; Con la administraci&#243;n de 0&#44;2 mg&#47;kg se consiguen buenas condiciones de intubaci&#243;n aproximadamente a los 2 min<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; A dosis equipotentes tiene un discreto retraso en su pico de acci&#243;n y una duraci&#243;n m&#225;s prolongada que el atra curio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mantiene el resto de las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas del atracurio&#44; incluyendo su metabolizaci&#243;n independiente del &#243;rgano<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Su inactivaci&#243;n es sobre todo por degradaci&#243;n tipo Hoffman&#44; es decir&#44; hidr&#243;lisis a temperatura y pH fisiol&#243;gicos&#44; teniendo menos relevancia su metabolismo por esterasas plasm&#225;ticas&#46; Hasta un 10&#37; como m&#225;ximo puede eliminarse por ri&#241;&#243;n sin metabolizar&#46; Estas caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas le confieren potencialmente gran utilidad en pacientes cr&#237;ticos&#44; donde son habituales las alteraciones del metabolismo y eliminaci&#243;n de los f&#225;rmacos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; este f&#225;rmaco&#44; al ser 3 veces m&#225;s potente&#44; adquiere grandes diferencias sobre su predecesor&#46; Al ser necesario una dosis menor para alcanzar el mismo efecto bloqueador&#44; libera menos histamina que el atracurio y&#44; por tanto&#44; produce menos cambios hemodin&#225;micos histaminodependientes&#44; como la vasodilataci&#243;n y la taquicardia&#46; Tambi&#233;n produce menos metabolitos potencialmente t&#243;xicos&#46; El laudan&#243;sido es un metabolito de la degradaci&#243;n de Hoffman y es neurot&#243;xico en potencia&#46; De modo experimental se describen cuadros de excitabilidad del sistema nervioso central con producci&#243;n de convulsiones cuando se alcanzan altas concentraciones plasm&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Aunque estas concentraciones no han sido descritas con el uso de atracurio en humanos<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; es prudente evitar este f&#225;rmaco en pacientes con convulsiones&#44; con predisposici&#243;n a tenerlas o con alteraciones de la barrera hematoencef&#225;lica<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El cisatracurio es&#44; a nuestro juicio&#44; un f&#225;rmaco m&#225;s seguro en este tipo de pacientes<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estas te&#243;ricas ventajas se han corroborado en pacientes cr&#237;ticos&#46; En diferentes estudios comparativos con atracurio&#44; en perfusiones de varios d&#237;as&#44; se ha demostrado que se necesitan 3 veces menos dosis de cisatracurio para alcanzar el mismo efecto y que la producci&#243;n de laudan&#243;sido es 3 veces menor<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; Desde el punto de vista de la recuperaci&#243;n de la par&#225;lisis una vez suspendida la infusi&#243;n&#44; tiene unos tiempos muy similares a los conseguidos con el atracurio&#44; pero mucho m&#225;s r&#225;pida y predecible que la de otros BNM&#46; En un estudio comparativo con vecuronio&#44; tras cerca de 4 d&#237;as de perfusi&#243;n&#44; los pacientes paralizados con cisatracurio ten&#237;an una recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida &#40;68 &#177; 13 min&#41; frente a 387 &#177; 163 min&#41; y m&#225;s predecible que los paralizados con vecuronio<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Esta recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida fue independiente del grado de profundidad de bloqueo neuromuscular al que fueron sometidos los pacientes estudiados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis recomendadas de cisatracurio en pacientes cr&#237;ticos son 0&#44;10-0&#44;15 mg&#47;kg de peso como inducci&#243;n y perfusi&#243;n posterior de 0&#44;06-0&#44;18 mg&#47;kg&#47;h&#44; aunque se han descrito dosis necesarias de hasta 0&#44;4 mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleSup">10-12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Rocuronio</p><p class="elsevierStylePara">Es el &#250;ltimo f&#225;rmaco comercializado del grupo de los aminoesteroideos y est&#225; formulado en forma de bromuro de rocuronio&#44; Esmer&#243;n&#174;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; tiene un perfil muy similar al de su predecesor&#44; el vecuronio&#44; y se clasifica&#44; conjuntamente con &#233;ste&#44; con el atracurio y el cisatracurio&#44; en BNM de semivida intermedia&#46; El rocuronio tiene metabolismo hep&#225;tico y eliminaci&#243;n hepatobiliar y un 20&#37; puede eliminarse por v&#237;a renal sin metabolizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#59; por tanto&#44; su acci&#243;n se puede prolongar en situaciones de fallo hep&#225;tico y&#47;o renal<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#46; Tiene 2 grandes diferencias con respecto al vecuronio&#46; Desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; una vez metabolizado en el h&#237;gado no se producen metabolitos activos&#46; La producci&#243;n de metabolitos activos &#40;3-desacetilvecuronio&#41; y su acumulaci&#243;n en situaci&#243;n de insuficiencia renal son los factores m&#225;s implicados en el retraso en la recuperaci&#243;n de la par&#225;lisis una vez suspendida la infusi&#243;n de vecuronio en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Desde el punto de vista farmacodin&#225;mico&#44; el rocuronio es aproximadamente 5-6 veces menos potente que el vecuronio&#44; lo que explica su mayor rapidez de acci&#243;n&#46; Tras una dosis de 2xED95 &#40;0&#44;6 mg&#47;kg&#41; se consigue un efecto paralizante muy r&#225;pido&#44; rapidez que se puede equiparar a la de la succinilcolina&#44; pero con un efecto m&#225;s prolongado&#44; de hasta 30-40 min&#46; Su rapidez de acci&#243;n permite su utilizaci&#243;n en la secuencia r&#225;pida de inducci&#243;n-intubaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El rocuronio&#44; por su estructura esteroidea&#44; tiene baja capacidad de liberaci&#243;n directa de histamina y no suele producir alteraciones hemodin&#225;micas relevantes&#46; Cuando se emplea a dosis alta&#44; m&#225;s de 2xED95&#44; y se administra en pocos segundos&#44; tiene un discreto efecto vagol&#237;tico&#44; lo que puede producir aumentos de la frecuencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dosis recomendadas son de 0&#44;6 mg&#47;kg para la inducci&#243;n e inicio de la perfusi&#243;n y quitar y poner 10 min m&#225;s tarde dosis de 0&#44;2-0&#44;6 mg&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46; Por sus caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas se debe tener en cuenta que los pacientes con fallo multiorg&#225;nico pueden necesitar dosis menores<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cisatracurio frente a rocuronio</p><p class="elsevierStylePara">No existen estudios comparativos en pacientes cr&#237;ticos entre estos 2 f&#225;rmacos&#46; Los dos aportan potenciales ventajas sobre sus predecesores del mismo grupo farmacol&#243;gico y&#44; por tanto&#44; consideramos que queda justificada su inclusi&#243;n en esta indicaci&#243;n&#46; El rocuronio&#44; a nuestro juicio&#44; es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n para la intubaci&#243;n y deber&#237;a sustituir a la succinilcolina&#44; que en muchas ocasiones est&#225; contraindicado en los pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; en su metabolismo no se producen metabolitos activos ni otros potencialmente t&#243;xicos&#46; Por otro lado&#44; el cisatracurio aporta ventajas desde el punto de vista farmacocin&#233;tico&#44; como es su metabolizaci&#243;n independiente del &#243;rgano&#44; lo que&#44; en teor&#237;a&#44; lo hace ser m&#225;s predecible en pacientes con alteraciones hep&#225;ticas o renales&#46; En la situaci&#243;n&#44; no deseable&#44; de uso de BNM en perfusi&#243;n en pacientes cr&#237;ticos sin monitorizaci&#243;n de la profundidad del bloqueo neuromuscular&#44; el efecto del cisatracurio es m&#225;s predecible&#44; independientemente de la intensidad del bloqueo&#46; Quedan por dilucidar si existen diferencias en la aparici&#243;n de tolerancia&#44; particularidad que adquiere importancia cuando los BNM se usan de forma continua y prolongada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los BNM&#44; por su estructura qu&#237;mica com&#250;n&#44; amonios cuaternarios&#44; pueden comportarse como ant&#237;genos y&#44; por tanto&#44; pueden provocar reacciones anafil&#225;cticas o anafilactoides&#46; Los BNM est&#225;n implicados en el 70&#37; de las reacciones al&#233;rgicas que ocurren en el acto anest&#233;sico&#44; cuya incidencia oscila&#44; seg&#250;n las series&#44; en un caso de cada 700-20&#46;000 procedimientos anest&#233;sicos&#46; Dentro del grupo de BNM esteroideos&#44; el rocuronio es el que produce una mayor incidencia de estos cuadros&#44; por lo que se considera un BNM de riesgo intermedio muy similar al atracurio y cisatracurio&#44; y por debajo de la incidencia de los del alto riesgo&#44; como la succinilcolina<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ocurre con la mayor&#237;a de f&#225;rmacos de reciente comercializaci&#243;n&#44; su coste econ&#243;mico es superior al de sus predecesores&#46; De forma aproximada&#44; el coste por hora de una perfusi&#243;n de cisatracurio &#40;0&#44;10 mg&#47;kg&#47;h&#41; o rocuronio &#40;0&#44;4 mg&#47;kg&#47;h&#41;&#44; en un paciente de 70 kg&#44; oscila entre 700 y 600 ptas&#46;&#44; respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Son necesarios los bloqueadores neuromusculares en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El uso de BNM en pacientes cr&#237;ticos ventilados no es uniforme y depende de muchos factores&#46; Se suelen usar con m&#225;s frecuencia en la poblaci&#243;n neonatal-infantil y en los pacientes ventilados por s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46; Algunas de las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n usadas en el SDRA&#44; como la relaci&#243;n invertida o la hipercapnia permisiva&#44; hacen que en muchas ocasiones sea inevitable su uso<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Tambi&#233;n existen criterios locales para su utilizaci&#243;n&#59; as&#237;&#44; las UCI<span class="elsevierStyleSup">20</span> americanas usan con m&#225;s frecuencia BNM que las europeas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46; En un estudio reciente sobre una poblaci&#243;n de pacientes ventilados por traumatismo craneoencef&#225;lico severo&#44; los BNM se utilizaron en casi el 100&#37; de los pacientes<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; En una encuesta publicada en 1998&#44; el 30&#37; de los enfermos ventilados en 82 UCI espa&#241;olas recibieron BNM durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma general&#44; las razones m&#225;s frecuentes para la utilizaci&#243;n de BNM se exponen en las tablas 1 y 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024991tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v25n09-13024991tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y tras la descripci&#243;n de complicaciones con el uso de BNM en los pacientes cr&#237;ticos&#44; ha surgido una controversia sobre la necesidad de paralizar a los pacientes&#44; lo que ha provocado una tendencia a evitar su uso<span class="elsevierStyleSup">26-28</span>&#46; Existen 2 tipos de complicaciones descritas&#46; Una es la aparici&#243;n de par&#225;lisis de corta duraci&#243;n&#44; de algunas horas a pocos d&#237;as&#44; que refleja la acumulaci&#243;n del BNM o de sus metabolitos&#44; con persistencia de sus efectos una vez suspendida su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La otra&#44; impredecible en su aparici&#243;n y de car&#225;cter m&#225;s grave&#44; es la producci&#243;n de cuadros graves de miopat&#237;a que cursan con tetraparesia fl&#225;cida de hasta varias semanas de duraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46; Esta tetraparesia dificulta la desconexi&#243;n del paciente del respirador y provoca largas estancias en la UCI<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Su mecanismo de producci&#243;n es confuso y probablemente multifactorial&#44; pero un factor muy implicado es un exceso de profundidad del bloqueo neuromuscular&#44; que provoca una situaci&#243;n de denervaci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; lo que hace que el conjunto ax&#243;n-placa neuromuscular-m&#250;sculo sea susceptible a otros factores t&#243;xicos<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Muchas de estas complicaciones se podr&#237;an disminuir con una selecci&#243;n correcta del BNM y con la monitorizaci&#243;n de la profundidad del bloqueo neuromuscular<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; En los 3 estudios comparativos m&#225;s recientes sobre BNM en la UCI<span class="elsevierStyleSup">12&#44;32&#44;33</span> s&#243;lo se referencia un caso de miopat&#237;a entre los 156 pacientes incluidos&#44; todos ellos fueron monitorizados con neuroestimulador&#44; para mantener entre una y 3 respuestas a la estimulaci&#243;n tren de cuatro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando un paciente necesita ventilaci&#243;n mec&#225;nica debemos administrar sedantes y analg&#233;sicos para conseguir su buena adaptaci&#243;n y evitar una respuesta delet&#233;rea al estr&#233;s mantenido&#46; Sin embargo&#44; no debemos olvidar que el uso de sedantes y analg&#233;sicos no est&#225; exento de complicaciones&#46; Cuando un paciente est&#225; desadaptado a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; a pesar de estar profundamente sedado y analgesiado&#44; deber&#237;amos recurrir al uso de BNM&#46; Si en esta circunstancia nos empe&#241;amos&#44; por miedo a los efectos secundarios de los BNM&#44; en conseguir la adaptaci&#243;n con el uso de sedantes&#44; incluso a dosis superiores a las recomendadas&#44; podemos provocar graves complicaciones que pueden producir mortalidad<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Por tanto&#44; creemos que los BNM tienen un papel importante en el manejo de algunos pacientes cr&#237;ticos ventilados&#46; Hoy d&#237;a disponemos de dos nuevos BNM&#44; cisatracurio y rocuronio&#44; que&#44; respecto a sus predecesores&#44; aportan diferencias farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas potencialmente &#250;tiles&#44; pero no debemos olvidar que&#44; al igual que monitorizamos muchos otros f&#225;rmacos&#44; los BNM deben ser monitorizados para administrar la m&#237;nima dosis necesaria y durante el tiempo m&#225;s corto posible<span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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