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aunque no justifica&#44; la ausencia de informaci&#243;n al respecto en algunos pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; para evaluar la calidad es preciso&#44; adem&#225;s&#44; seleccionar criterios objetivos y expresivos de la misma&#46; Por lo que respecta a la patolog&#237;a traum&#225;tica&#44; el Comit&#233; de Traumatolog&#237;a &#40;COT&#41; del Colegio Norteamericano de Cirug&#237;a sugiere que se analicen un conjunto de par&#225;metros que abarcan la totalidad de la asistencia sanitaria al lesionado&#44; desde la atenci&#243;n prestada en el lugar el accidente hasta el alta m&#233;dica&#44; a los que denomina filtros auditores<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo&#44; que constituye la base piloto del Proyecto GITAN&#44; fue estudiar la calidad global de la prestaci&#243;n sanitaria urgente al traumatismo grave en tres provincias de Andaluc&#237;a&#44; as&#237; como la aplicabilidad de los coeficientes derivados de la base de datos MTOS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Major Trauma Outcome Study</span>&#41; a nuestra casu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara"> Estudio prospectivo&#44; longitudinal de 2 meses de duraci&#243;n &#40;desde 14 febrero hasta el 14 abril de 2000&#41; que constituye la primera fase del Proyecto GITAN &#40;Grupo Interdisciplinar de Trauma de Andaluc&#237;a&#41;&#46; Se incluyeron consecutivamente todos los pacientes traumatizados graves atendidos en los tres hospitales participantes&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o &#40;HUVR&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen de las Nieves &#40;HUVN&#41; y Hospital Universitario Puerta del Mar &#40;HUPM&#41;&#44; que abarcan un &#225;rea de 3&#46;623&#46;506 habitantes y son&#44; adem&#225;s&#44; centros de referencia provincial &#40;Sevilla&#44; Granada y C&#225;diz&#41; para la patolog&#237;a traum&#225;tica grave&#46; Se consider&#243; lesionado grave al paciente que presentase&#44; o alcanzase en las primeras 24 h&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Score</span> Revisado &#40;TSR&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#8804; 11&#44; o un <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> &#40;ISS&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#8805; 16 al evaluar las lesiones traum&#225;ticas diagnosticadas en las primeras 24 h de asistencia&#46; Los c&#225;lculos de esta &#250;ltima escala se basaron en el AIS&#39;90<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; No se incluyeron pacientes quemados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para este estudio se utiliz&#243; el TSR del paciente a su recepci&#243;n hospitalaria&#46; Se excluyeron los enfermos en los que a la llegada de la asistencia ex-trahospitalaria&#44; o en su recepci&#243;n hospitalaria sin asistencia m&#233;dica anterior&#44; se detectase una parada cardiorrespiratoria no susceptible de maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Se consideran los fallecidos en el transporte asistido y los &#243;bitos ocurridos durante su estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron un total de 26 variables que permit&#237;an la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a propuesta por COT del Colegio Norteamericano de Cirug&#237;a&#46; De los 18 filtros a auditores del COT se aplicaron 17&#58; dos afectan a la asistencia extrahospitalaria &#40;tabla 1&#41; y 15 a la hospitalaria &#40;tabla 2&#41;&#46; Se solicit&#243; el resultado del examen necr&#243;psico judicial en todos los fallecidos en el Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; En el filtro 2 se valor&#243; no s&#243;lo la entrega del registro asistencial prehospitalario&#44; sino si la asistencia <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y durante el transporte fue realizada por un m&#233;dico&#46; Se analizaron s&#243;lo los pacientes sin transporte secundario&#46; En el filtro 3 se consider&#243; que la elecci&#243;n de nivel hospitalario no era adecuada en los enfermos que tras ser asistidos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por un facultativo y a pesar de presentar alteraci&#243;n de la consciencia fueron derivados a centros no neuroquir&#250;rgicos&#46; Incumpl&#237;a el n&#250;mero 4 todo traumatizado en coma &#40;Glasgow Coma Scale &#60; 9&#41; que abandonase la unidad de urgencias sin ser intubado&#46; En el filtro 5 se constat&#243; el control&#44; y anotaci&#243;n&#44; al menos del horario de la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia respiratoria y la GCS durante su permanencia en urgencias hasta su destino final&#58; quir&#243;fano&#44; UCI&#44; hospitalizaci&#243;n o defunci&#243;n&#46; En el criterio 6 se analiz&#243; la poblaci&#243;n sometida a transporte secundario antes&#44; o despu&#233;s&#44; de la sexta hora de permanencia en el hospital emisor&#46; Incumpl&#237;a el criterio 7 todo traumatismo craneal con alteraci&#243;n de la conciencia &#40;&#60; 14 puntos&#41; sin tomograf&#237;a computarizada craneal antes de transcurridas 2 h de la llegada al hospital&#46; Se control&#243; cualquier omisi&#243;n diagn&#243;stica en urgencias de lesi&#243;n raqu&#237;dea cervical en el filtro 8&#46; En el criterio 9 se valoraron los enfermos con herida por arma de fuego en abdomen no laparotomizados&#46; En el par&#225;metro 10 se estudiaron tanto las laparotom&#237;as en pacientes en shock demoradas m&#225;s de 1 h&#44; como cualquier laparotom&#237;a realizada transcurridas m&#225;s de 4 h&#46; En el filtro 11&#44; evacuaci&#243;n de hematomas subdurales y epidurales con posterioridad a la cuarta hora de asistencia hospitalaria&#44; s&#243;lo se incluyeron los enfermos con hematomas extradurales o subdurales que afectaron el nivel de conciencia en las primeras 24 h&#46; Las deficiencias en la atenci&#243;n quir&#250;rgica urgente de las lesiones en los miembros inferiores&#44; fracturas abiertas de tibia no desbridadas antes de las 6 h y ausencia de fijaci&#243;n quir&#250;rgica interna de las fracturas diafisarias de f&#233;mur del adulto en las primeras 24 h&#44; se contemplan en los criterios 12 y 13&#44; respectivamente&#46; En el filtro auditor 14&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor transcurridas m&#225;s de 24 h del ingreso&#44; se consideraron las intervenciones neuroquir&#250;rgicas&#44; excepto la inserci&#243;n de sensores de presi&#243;n intracraneal&#59; la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; excluidas las toracocentesis&#59; las laparotom&#237;as y la cirug&#237;a de reparaci&#243;n de grandes vasos&#46; Otro control de la asistencia quir&#250;rgica&#44; la reintervenci&#243;n no prevista en las primeras 48 h&#44; se evalu&#243; con el filtro 15&#46; Detectar la reintubaci&#243;n dentro de las 48 h posteriores a la extubaci&#243;n constituye el objetivo del criterio 16&#46; En el n&#250;mero 17 se registraron las trombosis venosas profundas&#44; el tromboembolismo pulmonar y las &#250;lceras de dec&#250;bito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; como asistencia sub&#243;ptima la recibida por un enfermo que incumpl&#237;a al menos un criterio de los anteriormente rese&#241;ados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La probabilidad de supervivencia &#40;Ps&#41; se calcul&#243; mediante el sistema TRISS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se compar&#243; nuestra serie con la casu&#237;stica del MTOS para conocer si la distribuci&#243;n de la probabilidad de supervivencia y de las variables relacionadas con la mortalidad eran similares y&#44; por tanto&#44; el modelo era aplicable a nuestros datos&#46; Se consideraron muertes evitables las ocurridas en pacientes con valores de Ps superiores al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los fallecidos con Ps entre un 25 y un 50&#37; se catalogaron como potencialmente evitables&#46; Los decesos con Ps inferiores al 25&#37; se asumieron como muertes inevitables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete SPSS versi&#243;n 9&#46;0&#46; y EPI Info versi&#243;n 6&#46; Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias relativas y las cuantitativas como medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron un total de 108 traumatizados graves &#40;50 HUVR&#44; 36 HUVN y 22 HUPM&#41; con una edad media de 36 &#40;18&#41; a&#241;os&#46; Fallecieron 14 enfermos &#40;13&#37;&#41; &#40;seis de HUVR&#44; cinco de HUVN y tres de HUPM&#41;&#46; El mecanismo lesional m&#225;s frecuente result&#243; el accidente de tr&#225;fico &#40;67&#44;3&#37;&#41;&#46; Se incluyeron 85 traumatizados por TSR &#8804; 11 &#40;37 de HUVR&#44; 31 HUVN&#44; 17 HUPM&#41;&#44; y 23 lesionados con TSR 12 e ISS &#62; 15 &#40;13 HUVR&#44; 5 HUVN y 5 HUPM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar sus TSR &#40;tabla 3&#41; se observ&#243; diferencia significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre supervivientes &#40;10&#44;2 &#91;1&#44;8&#93;&#41; y fallecidos &#40;5&#44;8 &#91;3&#44;9&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El IISS promedio global se sit&#250;o en 22&#44;5 &#40;10&#44;7&#41;&#44; con un ISS de 20&#44;1 &#40;11&#44;0&#41; para los supervivientes con TSR inferior a 12&#46; Presentaron un ISS medio de 23&#44;0 &#40;8&#44;8&#41; los vivos con TSR de 12 puntos y un ISS de 28&#44;4 &#40;7&#44;6&#41; los fallecidos&#46; Se observaron diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;04&#41; entre los que sobrevivieron al traumatismo con TSR &#60; 12 y los fallecidos&#46; No se observaron diferencias significativas en el ISS de los pacientes supervivientes seg&#250;n presentaran TRS mayores o inferiores a 11&#46; La distribuci&#243;n por hospitales aparece en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de calidad en los 17 puntos&#44; se detallan en las tablas 1 y 2&#44; seg&#250;n se trate de asistencia extra o intrahospitalaria&#44; respectivamente&#46; Como se observa en estas tablas&#44; no se objetiv&#243; un incremento de la mortalidad en los pacientes cuya asistencia incumpl&#237;a alg&#250;n par&#225;metro&#46; En la tabla 4 se resumen los incumplimientos de criterios por hospital y las escalas de gravedad de los pacientes seg&#250;n hubiesen recibido asistencia &#40;&#243;ptima o sub&#243;ptima&#41;&#46; Los pacientes con asistencia sub&#243;ptima eran traumatizados significativamente &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; menos graves &#40;TSR 10&#44;38 &#91;1&#44;73&#93;&#41; que el grupo con asistencia satisfactoria &#40;TSR 8&#44;86 &#91;3&#44;10&#93;&#41;&#46; La gravedad lesional anat&#243;mica&#44; valorada por ISS&#44; no era diferente en ambos grupos &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Treinta y tres casos &#40;12 HUVR&#44; 7 HUVN y 14 HUPM&#41; fueron sometidos a traslado medicalizado interhospitalario&#46; El TSR en el centro de referencia de este subgrupo de pacientes fue de 10&#44;5 &#40;1&#44;8&#41; frente a 9&#44;7 &#40;2&#44;3&#41; de quienes no tuvieron traslado secundario&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Ps global de la serie result&#243; del 83&#44;3&#37; &#40;23&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico demostr&#243; una diferencia significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; al comparar la Ps de los fallecidos con la de los que se recuperaron&#46; La comparaci&#243;n de la distribuci&#243;n de la Ps entre la serie MTOS y nuestra casu&#237;stica se observa en la tabla 5&#46; Reduciendo las muestras a s&#243;lo dos niveles&#44; seg&#250;n que la Ps fuese inferior o superior al 50&#37;&#44; se observaron importantes diferencias &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; En la tabla 6 se detalla la comparaci&#243;n de las variables de riesgo de muerte en ambas series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a TRISS evidenci&#243; 5 muertes potencialmente evitables &#40;defunciones con Ps &#62; 50&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n por hospital se detalla en la tabla 3&#44; mientras que la distribuci&#243;n seg&#250;n TRISS se observa en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque algunos autores<span class="elsevierStyleSup">10</span> han valorado la calidad de la asistencia al traumatizado en una provincia del norte de Espa&#241;a&#44; &#233;ste es el primer estudio que eval&#250;a este par&#225;metro en la comunidad m&#225;s extensa de Espa&#241;a&#58; Andaluc&#237;a&#46; Como resultado del mismo conocemos por primera vez la realidad de la asistencia al trauma grave en 3 provincias de Andaluc&#237;a&#46; Esta informaci&#243;n nos permitir&#225; proponer o ejecutar reformas para optimizar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos detectado un importante volumen de incumplimientos de criterios &#40;58&#44;3&#37;&#41; aunque&#44; al contrario de otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; no objetivamos que el mismo indujese globalmente un aumento de la mortalidad&#46; Dado que la tasa de mortalidad es baja &#40;13&#37;&#41; el tama&#241;o muestral actual no nos permite analizar si la ausencia de implicaci&#243;n pron&#243;stica es debida&#44; o no&#44; a la inconsistencia de los mismos&#46; La inconsistencia de algunos de los filtros auditores&#44; como la permanencia en el hospital emisor m&#225;s de 6 h&#44; ha sido detectada utilizando registros de trauma extensos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las diferencias significativas en la gravedad de los subgrupos con y sin asistencia &#243;ptima sugiere un mayor grado de atenci&#243;n con los enfermos afectados de manera m&#225;s obvia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es destacable en nuestros resultados las diferencias interhospitalarias en el cumplimiento de los par&#225;metros de calidad&#46; As&#237;&#44; mientras en unos hospitales la asistencia sub&#243;ptima se concentraba en la patolog&#237;a neuroquir&#250;rgica&#44; en otros eran las lesiones ortop&#233;dicas las que registraban el mayor grado de asistencia no satisfactoria&#46; Consideramos&#44; pues&#44; que con vistas a la mejora de la calidad asistencial&#44; es importante desglosar la muestra por cada centro&#44; o nivel&#44; participante al objeto de detectar las &#225;reas o servicios que precisan de an&#225;lisis m&#225;s detallados para identificar las causas que generan el incumplimiento&#46; Esta estrategia producir&#225; un menor consumo de recursos al focalizar las auditor&#237;as de seguimiento en procesos concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Previo al an&#225;lisis de la mortalidad traum&#225;tica&#44; que en nuestro caso se circunscribi&#243; al traumatismo grave&#44; se compar&#243; la distribuci&#243;n de probabilidades de supervivencia de nuestra muestra con la de la base de datos MTOS&#44; para establecer la aplicabilidad a nuestra serie de los resultados de Ps obtenidos en la base de datos MTOS con el m&#233;todo TRISS&#46; Siguiendo la sugerencia de Jones et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> no se utiliz&#243; el estad&#237;stico M&#44; recomendado por Boyd et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La aplicaci&#243;n del test de bondad de ajuste a distribuciones estuvo inicialmente limitada por insuficiencia de muestra en algunos de los 6 tramos en los que se subdivide la Ps&#46; Agrup&#225;ndolos en s&#243;lo dos tramos&#44; Ps mayor o menor de 50&#37;&#44; la diferencia de Ps entre ambas series result&#243; altamente significativa&#46; Tras comparar la distribuci&#243;n de los factores de riesgo&#44; edad ISS y TSR&#44; se detectaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en dos de las variables&#44; ISS y TSR&#44; que grad&#250;an la gravedad&#44; pero no en la edad&#44; evidenciando la mayor gravedad lesional de nuestra casu&#237;stica&#46; Por tanto&#44; ser&#225; necesario establecer nuestros propios patrones de referencia&#44; en la fase de desarrollo del Proyecto GITAN&#44; al no ser adecuada la extrapolaci&#243;n de los c&#225;lculos de Ps derivados del MTOS &#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviando las disparidades anteriormente rese&#241;adas&#44; registramos tasa de muertes evitables del 4&#44;6&#37;&#46; Todos los casos&#44; 5 pacientes&#44; que siguiendo la metodolog&#237;a TRISS pudieran ser muertes evitables &#40;Ps &#62; 50&#37;&#41;&#44; presentaban como patolog&#237;a traum&#225;tica fundamental un traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; Con exclusi&#243;n de un paciente&#44; las lesiones intracraneales justificaban por su gravedad el desenlace fatal&#46; Los hallazgos del examen necr&#243;psico del paciente&#44; cuya muerte no era previsible&#44; pusieron de manifiesto que el fallecimiento no fue consecuencia de las lesiones traum&#225;ticas sino que estuvo probablemente ligado a un shock anafil&#225;ctico&#46; La coincidencia temporal del s&#250;bito y mortal agravamiento del paciente&#44; con la administraci&#243;n de un antibi&#243;tico&#44; identifica este agente como factor etiol&#243;gico de la respuesta anafil&#225;ctica&#46; En el resto de los enfermos que fallecieron con Ps superiores al 50&#37;&#44; la gravedad de la situaci&#243;n neurol&#243;gica y de las lesiones cerebrales explicaban suficientemente&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; el fallecimiento&#46; Coincidimos&#44; pues&#44; con otros autores en que el TRISS infravalora la gravedad de los traumatismos craneales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; dado que uno de los componentes utilizados para su c&#225;lculo&#44; el ISS&#44; punt&#250;a igual una lesi&#243;n grave en la piel que en el cerebro&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n aclara la concentraci&#243;n de muertes evitables en el hospital con mayor porcentaje de traumas craneales en su casu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no incluido como filtro auditor&#44; el alto volumen de traslados interhospitalarios &#40;35&#44;6&#37;&#41; en pacientes graves precisa un estudio espec&#237;fico para identificar sus causas&#46; Una de ellas podr&#237;a ser el elevado n&#250;mero de pacientes que no recibieron asistencia m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; a pesar de disponer nuestra comunidad de un sistema de emergencias extrahospitalarias &#40;SEM&#41;&#46; Otra podr&#237;a ser la ausencia de categorizaci&#243;n hospitalaria&#46; Ignoramos si el SEM fue alertado en los accidentes que no recibieron asistencia m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; No obstante&#44; parece improbable ya que no se observaron diferencias significativas en los TSR de los enfermos con o sin traslado secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n del presente estudio es el insuficiente porcentaje de informes aut&#243;psicos disponibles&#44; ya que s&#243;lo un hospital participante accede habitualmente a esta informaci&#243;n&#46; La auditor&#237;a aut&#243;psica<span class="elsevierStyleSup">15</span> junto con la auditor&#237;a cl&#237;nica constituyen los pilares b&#225;sicos de la evaluaci&#243;n de la asistencia al traumatizado&#46; Ser&#225;&#44; pues&#44; necesario un considerable esfuerzo en el futuro a fin de obtener esta valiosa informaci&#243;n de la judicatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; consideramos que el proyecto GITAN&#44; cuyo objetivo final no es otro que desarrollar y mantener un sistema de informaci&#243;n permanente&#44; permitir&#225; introducir mejoras en la asistencia integral al traumatizado&#44; basadas&#44; fundamentalmente&#44; en un control exhaustivo de la calidad de la misma&#46; Algunas&#44; como la demora en la fijaci&#243;n quir&#250;rgica de las fracturas diafisarias de f&#233;mur en los adultos en un hospital participante&#44; ya han sido corregidas&#46;</p>"
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Traumatismos graves: análisis de calidad asistencial
Severe trauma. Analysis of health care quality
MA. Muñoz Sánchez
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aunque no justifica&#44; la ausencia de informaci&#243;n al respecto en algunos pa&#237;ses&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviamente&#44; para evaluar la calidad es preciso&#44; adem&#225;s&#44; seleccionar criterios objetivos y expresivos de la misma&#46; Por lo que respecta a la patolog&#237;a traum&#225;tica&#44; el Comit&#233; de Traumatolog&#237;a &#40;COT&#41; del Colegio Norteamericano de Cirug&#237;a sugiere que se analicen un conjunto de par&#225;metros que abarcan la totalidad de la asistencia sanitaria al lesionado&#44; desde la atenci&#243;n prestada en el lugar el accidente hasta el alta m&#233;dica&#44; a los que denomina filtros auditores<span class="elsevierStyleSup">2-4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo&#44; que constituye la base piloto del Proyecto GITAN&#44; fue estudiar la calidad global de la prestaci&#243;n sanitaria urgente al traumatismo grave en tres provincias de Andaluc&#237;a&#44; as&#237; como la aplicabilidad de los coeficientes derivados de la base de datos MTOS &#40;<span class="elsevierStyleItalic">American Major Trauma Outcome Study</span>&#41; a nuestra casu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MATERIAL Y M&#201;TODOS</p><p class="elsevierStylePara"> Estudio prospectivo&#44; longitudinal de 2 meses de duraci&#243;n &#40;desde 14 febrero hasta el 14 abril de 2000&#41; que constituye la primera fase del Proyecto GITAN &#40;Grupo Interdisciplinar de Trauma de Andaluc&#237;a&#41;&#46; Se incluyeron consecutivamente todos los pacientes traumatizados graves atendidos en los tres hospitales participantes&#44; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o &#40;HUVR&#41;&#44; Hospital Universitario Virgen de las Nieves &#40;HUVN&#41; y Hospital Universitario Puerta del Mar &#40;HUPM&#41;&#44; que abarcan un &#225;rea de 3&#46;623&#46;506 habitantes y son&#44; adem&#225;s&#44; centros de referencia provincial &#40;Sevilla&#44; Granada y C&#225;diz&#41; para la patolog&#237;a traum&#225;tica grave&#46; Se consider&#243; lesionado grave al paciente que presentase&#44; o alcanzase en las primeras 24 h&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">Trauma Score</span> Revisado &#40;TSR&#41;<span class="elsevierStyleSup">5</span> &#8804; 11&#44; o un <span class="elsevierStyleItalic">Injury Severity Score</span> &#40;ISS&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span> &#8805; 16 al evaluar las lesiones traum&#225;ticas diagnosticadas en las primeras 24 h de asistencia&#46; Los c&#225;lculos de esta &#250;ltima escala se basaron en el AIS&#39;90<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; No se incluyeron pacientes quemados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para este estudio se utiliz&#243; el TSR del paciente a su recepci&#243;n hospitalaria&#46; Se excluyeron los enfermos en los que a la llegada de la asistencia ex-trahospitalaria&#44; o en su recepci&#243;n hospitalaria sin asistencia m&#233;dica anterior&#44; se detectase una parada cardiorrespiratoria no susceptible de maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Se consideran los fallecidos en el transporte asistido y los &#243;bitos ocurridos durante su estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizaron un total de 26 variables que permit&#237;an la aplicaci&#243;n de la metodolog&#237;a propuesta por COT del Colegio Norteamericano de Cirug&#237;a&#46; De los 18 filtros a auditores del COT se aplicaron 17&#58; dos afectan a la asistencia extrahospitalaria &#40;tabla 1&#41; y 15 a la hospitalaria &#40;tabla 2&#41;&#46; Se solicit&#243; el resultado del examen necr&#243;psico judicial en todos los fallecidos en el Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#46; En el filtro 2 se valor&#243; no s&#243;lo la entrega del registro asistencial prehospitalario&#44; sino si la asistencia <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> y durante el transporte fue realizada por un m&#233;dico&#46; Se analizaron s&#243;lo los pacientes sin transporte secundario&#46; En el filtro 3 se consider&#243; que la elecci&#243;n de nivel hospitalario no era adecuada en los enfermos que tras ser asistidos <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> por un facultativo y a pesar de presentar alteraci&#243;n de la consciencia fueron derivados a centros no neuroquir&#250;rgicos&#46; Incumpl&#237;a el n&#250;mero 4 todo traumatizado en coma &#40;Glasgow Coma Scale &#60; 9&#41; que abandonase la unidad de urgencias sin ser intubado&#46; En el filtro 5 se constat&#243; el control&#44; y anotaci&#243;n&#44; al menos del horario de la presi&#243;n arterial&#44; la frecuencia respiratoria y la GCS durante su permanencia en urgencias hasta su destino final&#58; quir&#243;fano&#44; UCI&#44; hospitalizaci&#243;n o defunci&#243;n&#46; En el criterio 6 se analiz&#243; la poblaci&#243;n sometida a transporte secundario antes&#44; o despu&#233;s&#44; de la sexta hora de permanencia en el hospital emisor&#46; Incumpl&#237;a el criterio 7 todo traumatismo craneal con alteraci&#243;n de la conciencia &#40;&#60; 14 puntos&#41; sin tomograf&#237;a computarizada craneal antes de transcurridas 2 h de la llegada al hospital&#46; Se control&#243; cualquier omisi&#243;n diagn&#243;stica en urgencias de lesi&#243;n raqu&#237;dea cervical en el filtro 8&#46; En el criterio 9 se valoraron los enfermos con herida por arma de fuego en abdomen no laparotomizados&#46; En el par&#225;metro 10 se estudiaron tanto las laparotom&#237;as en pacientes en shock demoradas m&#225;s de 1 h&#44; como cualquier laparotom&#237;a realizada transcurridas m&#225;s de 4 h&#46; En el filtro 11&#44; evacuaci&#243;n de hematomas subdurales y epidurales con posterioridad a la cuarta hora de asistencia hospitalaria&#44; s&#243;lo se incluyeron los enfermos con hematomas extradurales o subdurales que afectaron el nivel de conciencia en las primeras 24 h&#46; Las deficiencias en la atenci&#243;n quir&#250;rgica urgente de las lesiones en los miembros inferiores&#44; fracturas abiertas de tibia no desbridadas antes de las 6 h y ausencia de fijaci&#243;n quir&#250;rgica interna de las fracturas diafisarias de f&#233;mur del adulto en las primeras 24 h&#44; se contemplan en los criterios 12 y 13&#44; respectivamente&#46; En el filtro auditor 14&#44; intervenci&#243;n quir&#250;rgica mayor transcurridas m&#225;s de 24 h del ingreso&#44; se consideraron las intervenciones neuroquir&#250;rgicas&#44; excepto la inserci&#243;n de sensores de presi&#243;n intracraneal&#59; la cirug&#237;a tor&#225;cica&#44; excluidas las toracocentesis&#59; las laparotom&#237;as y la cirug&#237;a de reparaci&#243;n de grandes vasos&#46; Otro control de la asistencia quir&#250;rgica&#44; la reintervenci&#243;n no prevista en las primeras 48 h&#44; se evalu&#243; con el filtro 15&#46; Detectar la reintubaci&#243;n dentro de las 48 h posteriores a la extubaci&#243;n constituye el objetivo del criterio 16&#46; En el n&#250;mero 17 se registraron las trombosis venosas profundas&#44; el tromboembolismo pulmonar y las &#250;lceras de dec&#250;bito&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se valor&#243; como asistencia sub&#243;ptima la recibida por un enfermo que incumpl&#237;a al menos un criterio de los anteriormente rese&#241;ados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La probabilidad de supervivencia &#40;Ps&#41; se calcul&#243; mediante el sistema TRISS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Se compar&#243; nuestra serie con la casu&#237;stica del MTOS para conocer si la distribuci&#243;n de la probabilidad de supervivencia y de las variables relacionadas con la mortalidad eran similares y&#44; por tanto&#44; el modelo era aplicable a nuestros datos&#46; Se consideraron muertes evitables las ocurridas en pacientes con valores de Ps superiores al 50&#37;<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Los fallecidos con Ps entre un 25 y un 50&#37; se catalogaron como potencialmente evitables&#46; Los decesos con Ps inferiores al 25&#37; se asumieron como muertes inevitables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el estudio estad&#237;stico se utiliz&#243; el paquete SPSS versi&#243;n 9&#46;0&#46; y EPI Info versi&#243;n 6&#46; Las variables cualitativas se expresaron mediante frecuencias relativas y las cuantitativas como medias y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41;&#46; La comparaci&#243;n de proporciones se realiz&#243; mediante el test de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron un total de 108 traumatizados graves &#40;50 HUVR&#44; 36 HUVN y 22 HUPM&#41; con una edad media de 36 &#40;18&#41; a&#241;os&#46; Fallecieron 14 enfermos &#40;13&#37;&#41; &#40;seis de HUVR&#44; cinco de HUVN y tres de HUPM&#41;&#46; El mecanismo lesional m&#225;s frecuente result&#243; el accidente de tr&#225;fico &#40;67&#44;3&#37;&#41;&#46; Se incluyeron 85 traumatizados por TSR &#8804; 11 &#40;37 de HUVR&#44; 31 HUVN&#44; 17 HUPM&#41;&#44; y 23 lesionados con TSR 12 e ISS &#62; 15 &#40;13 HUVR&#44; 5 HUVN y 5 HUPM&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comparar sus TSR &#40;tabla 3&#41; se observ&#243; diferencia significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; entre supervivientes &#40;10&#44;2 &#91;1&#44;8&#93;&#41; y fallecidos &#40;5&#44;8 &#91;3&#44;9&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El IISS promedio global se sit&#250;o en 22&#44;5 &#40;10&#44;7&#41;&#44; con un ISS de 20&#44;1 &#40;11&#44;0&#41; para los supervivientes con TSR inferior a 12&#46; Presentaron un ISS medio de 23&#44;0 &#40;8&#44;8&#41; los vivos con TSR de 12 puntos y un ISS de 28&#44;4 &#40;7&#44;6&#41; los fallecidos&#46; Se observaron diferencias significativas &#40;p &#60; 0&#44;04&#41; entre los que sobrevivieron al traumatismo con TSR &#60; 12 y los fallecidos&#46; No se observaron diferencias significativas en el ISS de los pacientes supervivientes seg&#250;n presentaran TRS mayores o inferiores a 11&#46; La distribuci&#243;n por hospitales aparece en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados del an&#225;lisis de calidad en los 17 puntos&#44; se detallan en las tablas 1 y 2&#44; seg&#250;n se trate de asistencia extra o intrahospitalaria&#44; respectivamente&#46; Como se observa en estas tablas&#44; no se objetiv&#243; un incremento de la mortalidad en los pacientes cuya asistencia incumpl&#237;a alg&#250;n par&#225;metro&#46; En la tabla 4 se resumen los incumplimientos de criterios por hospital y las escalas de gravedad de los pacientes seg&#250;n hubiesen recibido asistencia &#40;&#243;ptima o sub&#243;ptima&#41;&#46; Los pacientes con asistencia sub&#243;ptima eran traumatizados significativamente &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; menos graves &#40;TSR 10&#44;38 &#91;1&#44;73&#93;&#41; que el grupo con asistencia satisfactoria &#40;TSR 8&#44;86 &#91;3&#44;10&#93;&#41;&#46; La gravedad lesional anat&#243;mica&#44; valorada por ISS&#44; no era diferente en ambos grupos &#40;p &#61; NS&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Treinta y tres casos &#40;12 HUVR&#44; 7 HUVN y 14 HUPM&#41; fueron sometidos a traslado medicalizado interhospitalario&#46; El TSR en el centro de referencia de este subgrupo de pacientes fue de 10&#44;5 &#40;1&#44;8&#41; frente a 9&#44;7 &#40;2&#44;3&#41; de quienes no tuvieron traslado secundario&#46; No se apreciaron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La Ps global de la serie result&#243; del 83&#44;3&#37; &#40;23&#41;&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico demostr&#243; una diferencia significativa &#40;p &#60; 0&#44;05&#41; al comparar la Ps de los fallecidos con la de los que se recuperaron&#46; La comparaci&#243;n de la distribuci&#243;n de la Ps entre la serie MTOS y nuestra casu&#237;stica se observa en la tabla 5&#46; Reduciendo las muestras a s&#243;lo dos niveles&#44; seg&#250;n que la Ps fuese inferior o superior al 50&#37;&#44; se observaron importantes diferencias &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; En la tabla 6 se detalla la comparaci&#243;n de las variables de riesgo de muerte en ambas series&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La metodolog&#237;a TRISS evidenci&#243; 5 muertes potencialmente evitables &#40;defunciones con Ps &#62; 50&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n por hospital se detalla en la tabla 3&#44; mientras que la distribuci&#243;n seg&#250;n TRISS se observa en la tabla 7&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n01-13027668tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque algunos autores<span class="elsevierStyleSup">10</span> han valorado la calidad de la asistencia al traumatizado en una provincia del norte de Espa&#241;a&#44; &#233;ste es el primer estudio que eval&#250;a este par&#225;metro en la comunidad m&#225;s extensa de Espa&#241;a&#58; Andaluc&#237;a&#46; Como resultado del mismo conocemos por primera vez la realidad de la asistencia al trauma grave en 3 provincias de Andaluc&#237;a&#46; Esta informaci&#243;n nos permitir&#225; proponer o ejecutar reformas para optimizar los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemos detectado un importante volumen de incumplimientos de criterios &#40;58&#44;3&#37;&#41; aunque&#44; al contrario de otros autores<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; no objetivamos que el mismo indujese globalmente un aumento de la mortalidad&#46; Dado que la tasa de mortalidad es baja &#40;13&#37;&#41; el tama&#241;o muestral actual no nos permite analizar si la ausencia de implicaci&#243;n pron&#243;stica es debida&#44; o no&#44; a la inconsistencia de los mismos&#46; La inconsistencia de algunos de los filtros auditores&#44; como la permanencia en el hospital emisor m&#225;s de 6 h&#44; ha sido detectada utilizando registros de trauma extensos<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; Las diferencias significativas en la gravedad de los subgrupos con y sin asistencia &#243;ptima sugiere un mayor grado de atenci&#243;n con los enfermos afectados de manera m&#225;s obvia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es destacable en nuestros resultados las diferencias interhospitalarias en el cumplimiento de los par&#225;metros de calidad&#46; As&#237;&#44; mientras en unos hospitales la asistencia sub&#243;ptima se concentraba en la patolog&#237;a neuroquir&#250;rgica&#44; en otros eran las lesiones ortop&#233;dicas las que registraban el mayor grado de asistencia no satisfactoria&#46; Consideramos&#44; pues&#44; que con vistas a la mejora de la calidad asistencial&#44; es importante desglosar la muestra por cada centro&#44; o nivel&#44; participante al objeto de detectar las &#225;reas o servicios que precisan de an&#225;lisis m&#225;s detallados para identificar las causas que generan el incumplimiento&#46; Esta estrategia producir&#225; un menor consumo de recursos al focalizar las auditor&#237;as de seguimiento en procesos concretos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Previo al an&#225;lisis de la mortalidad traum&#225;tica&#44; que en nuestro caso se circunscribi&#243; al traumatismo grave&#44; se compar&#243; la distribuci&#243;n de probabilidades de supervivencia de nuestra muestra con la de la base de datos MTOS&#44; para establecer la aplicabilidad a nuestra serie de los resultados de Ps obtenidos en la base de datos MTOS con el m&#233;todo TRISS&#46; Siguiendo la sugerencia de Jones et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> no se utiliz&#243; el estad&#237;stico M&#44; recomendado por Boyd et al<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La aplicaci&#243;n del test de bondad de ajuste a distribuciones estuvo inicialmente limitada por insuficiencia de muestra en algunos de los 6 tramos en los que se subdivide la Ps&#46; Agrup&#225;ndolos en s&#243;lo dos tramos&#44; Ps mayor o menor de 50&#37;&#44; la diferencia de Ps entre ambas series result&#243; altamente significativa&#46; Tras comparar la distribuci&#243;n de los factores de riesgo&#44; edad ISS y TSR&#44; se detectaron diferencias estad&#237;sticamente significativas en dos de las variables&#44; ISS y TSR&#44; que grad&#250;an la gravedad&#44; pero no en la edad&#44; evidenciando la mayor gravedad lesional de nuestra casu&#237;stica&#46; Por tanto&#44; ser&#225; necesario establecer nuestros propios patrones de referencia&#44; en la fase de desarrollo del Proyecto GITAN&#44; al no ser adecuada la extrapolaci&#243;n de los c&#225;lculos de Ps derivados del MTOS &#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Obviando las disparidades anteriormente rese&#241;adas&#44; registramos tasa de muertes evitables del 4&#44;6&#37;&#46; Todos los casos&#44; 5 pacientes&#44; que siguiendo la metodolog&#237;a TRISS pudieran ser muertes evitables &#40;Ps &#62; 50&#37;&#41;&#44; presentaban como patolog&#237;a traum&#225;tica fundamental un traumatismo craneoencef&#225;lico grave&#46; Con exclusi&#243;n de un paciente&#44; las lesiones intracraneales justificaban por su gravedad el desenlace fatal&#46; Los hallazgos del examen necr&#243;psico del paciente&#44; cuya muerte no era previsible&#44; pusieron de manifiesto que el fallecimiento no fue consecuencia de las lesiones traum&#225;ticas sino que estuvo probablemente ligado a un shock anafil&#225;ctico&#46; La coincidencia temporal del s&#250;bito y mortal agravamiento del paciente&#44; con la administraci&#243;n de un antibi&#243;tico&#44; identifica este agente como factor etiol&#243;gico de la respuesta anafil&#225;ctica&#46; En el resto de los enfermos que fallecieron con Ps superiores al 50&#37;&#44; la gravedad de la situaci&#243;n neurol&#243;gica y de las lesiones cerebrales explicaban suficientemente&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; el fallecimiento&#46; Coincidimos&#44; pues&#44; con otros autores en que el TRISS infravalora la gravedad de los traumatismos craneales<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; dado que uno de los componentes utilizados para su c&#225;lculo&#44; el ISS&#44; punt&#250;a igual una lesi&#243;n grave en la piel que en el cerebro&#46; Esta circunstancia tambi&#233;n aclara la concentraci&#243;n de muertes evitables en el hospital con mayor porcentaje de traumas craneales en su casu&#237;stica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque no incluido como filtro auditor&#44; el alto volumen de traslados interhospitalarios &#40;35&#44;6&#37;&#41; en pacientes graves precisa un estudio espec&#237;fico para identificar sus causas&#46; Una de ellas podr&#237;a ser el elevado n&#250;mero de pacientes que no recibieron asistencia m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; a pesar de disponer nuestra comunidad de un sistema de emergencias extrahospitalarias &#40;SEM&#41;&#46; Otra podr&#237;a ser la ausencia de categorizaci&#243;n hospitalaria&#46; Ignoramos si el SEM fue alertado en los accidentes que no recibieron asistencia m&#233;dica <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#46; No obstante&#44; parece improbable ya que no se observaron diferencias significativas en los TSR de los enfermos con o sin traslado secundario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n del presente estudio es el insuficiente porcentaje de informes aut&#243;psicos disponibles&#44; ya que s&#243;lo un hospital participante accede habitualmente a esta informaci&#243;n&#46; La auditor&#237;a aut&#243;psica<span class="elsevierStyleSup">15</span> junto con la auditor&#237;a cl&#237;nica constituyen los pilares b&#225;sicos de la evaluaci&#243;n de la asistencia al traumatizado&#46; Ser&#225;&#44; pues&#44; necesario un considerable esfuerzo en el futuro a fin de obtener esta valiosa informaci&#243;n de la judicatura&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; consideramos que el proyecto GITAN&#44; cuyo objetivo final no es otro que desarrollar y mantener un sistema de informaci&#243;n permanente&#44; permitir&#225; introducir mejoras en la asistencia integral al traumatizado&#44; basadas&#44; fundamentalmente&#44; en un control exhaustivo de la calidad de la misma&#46; Algunas&#44; como la demora en la fijaci&#243;n quir&#250;rgica de las fracturas diafisarias de f&#233;mur en los adultos en un hospital participante&#44; ya han sido corregidas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 8 15 23
2024 Octubre 56 52 108
2024 Septiembre 44 29 73
2024 Agosto 83 52 135
2024 Julio 57 22 79
2024 Junio 71 23 94
2024 Mayo 61 30 91
2024 Abril 95 28 123
2024 Marzo 67 28 95
2024 Febrero 107 37 144
2024 Enero 91 40 131
2023 Diciembre 65 37 102
2023 Noviembre 98 21 119
2023 Octubre 109 27 136
2023 Septiembre 89 29 118
2023 Agosto 59 10 69
2023 Julio 75 24 99
2023 Junio 60 21 81
2023 Mayo 27 14 41
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