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sin tratamiento&#44; fumador de 40 cigarrillos al d&#237;a y bebedor moderado&#46; Es trasladado a urgencias tras sufrir p&#233;rdida de conciencia en la v&#237;a p&#250;blica&#46; En la anamnesis refiri&#243; cefalea brusca holocraneal no puls&#225;til horas antes&#44; que toler&#243; sin analgesia&#44; y amnesia del episodio de p&#233;rdida de conciencia&#46; En el examen f&#237;sico se encontr&#243; una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 200&#47;130 mmHg&#44; hematoma palpebral derecho&#44; rigidez de nuca&#44; GCS &#40;Glasgow Coma Scale&#41; de 15 puntos y resto de exploraci&#243;n normal&#46; La hematimetr&#237;a&#44; la bioqu&#237;mica&#44; el electrocardiograma y la radiograf&#237;a de t&#243;rax eran normales&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; sin contraste se objetiv&#243; una hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; con discretos signos localizadores en el territorio de la arteria comunicante anterior &#40;grado 3 de la escala de Fischer&#41;&#46; Ingresa en la unidad de cuidados intensivos con el diagn&#243;stico de HSA grado II en la escala de Hunt y Hess&#46; A las 24 h se realiz&#243; arteriograf&#237;a cerebral &#40;AC&#41; detect&#225;ndose&#44; en la uni&#243;n A<span class="elsevierStyleInf">1</span>-A<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la arteria cerebral anterior derecha&#44; un aneurisma de 4 mm con amplia base de implantaci&#243;n&#46; Se procedi&#243; a la embolizaci&#243;n subtotal &#40;80&#37;&#41; del mismo quedando un remanente en el cuello&#46; En el sexto d&#237;a de evoluci&#243;n present&#243; desorientaci&#243;n con agitaci&#243;n psicomotriz sin focalidad neurol&#243;gica&#44; detect&#225;ndose en el Doppler transcraneal &#40;DTC&#41; velocidades de flujo elevadas en arteria cerebral anterior y media derechas&#44; con cifras entre 120 y 200 cm&#47;s&#44; compatible con vasospasmo&#44; a pesar de tratamiento con nimodipino &#40;Nimotop<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por lo que se inici&#243; terapia con expansi&#243;n de volumen y aminas&#46; Diez d&#237;as m&#225;s tarde present&#243; una p&#233;rdida brusca de conciencia&#44; evidenci&#225;ndose en el TC resangrado&#44; hidrocefalia y &#225;reas hipodensas frontales bilaterales&#46; Se realiz&#243; una nueva AC y se encontr&#243; un grave vasospasmo en segmentos C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">1</span> y M<span class="elsevierStyleInf">1</span> derechos&#44; y el saco aneurism&#225;tico se hab&#237;a modificado aumentando a 9 mm&#46; En el mismo acto se emboliz&#243; el 95&#37; del aneurisma intentando evitar la oclusi&#243;n del vaso parental&#46; Posteriormente&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de drenaje ventricular por hidrocefalia&#46; Present&#243; varios episodios de enclavamiento que respondieron a drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y manitol&#46; El deterioro neurol&#243;gico fue progresivo hacia un estado de coma con apertura ocular espont&#225;nea y respuesta motora al dolor en extensi&#243;n &#40;GCS &#61; 7 puntos&#41;&#46; En las TC cerebrales de control se detectaron zonas de infarto en ambos l&#243;bulos frontales&#44; hidrocefalia comunicante y hemorragia en el &#225;rea subcallosa&#44; la rodilla de cuerpo calloso y el septum pelucidum&#46; Present&#243;&#44; adem&#225;s&#44; como complicaciones&#44; una neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y colonizaci&#243;n de cat&#233;ter central por Pseudomonas aeruginosa multirresistente&#46; A los 37 d&#237;as se retira el drenaje ventricular sin empeorar la cl&#237;nica neurol&#243;gica ni la TC cerebral&#46; Se traslad&#243;&#44; tras 59 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; al servicio de cuidados continuos con un Glasgow Outcome Scale &#40;GOS&#41; de 2 &#40;estado vegetativo&#41;&#46; A las 48 h del traslado fallece por un cuadro de tromboembolismo pulmonar confirmado por estudio necr&#243;psico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Vicisitudes de la hemorragia subaracnoidea espont&#225;nea&#46; A prop&#243;sito de un caso</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Ansotegui&#44; J&#46;M&#46; Guergu&#233;&#44; N&#46; Villanueva&#44; M&#46; Loinaz&#44; J&#46; Rold&#225;n y I&#46; Os&#233;s</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital de Navarra&#46; Iru&#241;ea-Pamplona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; Presentamos un caso de hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; espont&#225;nea &#40;Hunt-Hess&#58; V&#41; por aneurisma de arteria comunicante anterior &#40;AcoA&#41;&#44; con datos cl&#237;nicos y evolutivos representativos de la complejidad de esta patolog&#237;a que obliga a una estrecha neuromonitorizaci&#243;n y estrategia terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 63 a&#241;os que presenta p&#233;rdida s&#250;bita de conciencia&#46; Es intubado in situ y trasladado al servicio de urgencias&#46; Presenta un nivel de conciencia en la escala de Glasgow &#40;GCS&#41; de 4 puntos &#40;O1M2V1&#41;&#46; Pupilas isoc&#243;ricas y normorreactivas&#46; TC craneal&#58; HSA masiva con inundaci&#243;n de valle silviano izquierdo y hematoma en septum pelucidum &#40;grado 4 de Fischer&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI en situaci&#243;n neurol&#243;gica similar a la descrita&#46; Se realiza Doppler transcraneal &#40;DTC&#41; que demuestra datos de hipoperfusi&#243;n cerebral con velocidad media &#40;Vm&#41; en arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#58; 28 cm&#47;s y di&#225;stole aplanada sugestiva de hidrocefalia&#46; Se inicia perfusi&#243;n de volumen y noradrenalina&#46; Una nueva TC objetiva un tama&#241;o ventricular aumentado&#44; por lo que se coloca drenaje ventricular con salida de LCR hem&#225;tico a presi&#243;n&#46; El control posterior mediante DTC demuestra una mejor&#237;a de la Vm &#40;ACM 50 cm&#47;s&#44; IP 1&#44;10&#41;&#46; Se realiza una angiograf&#237;a que demuestra un aneurisma sacular de la arteria comunicante anterior que se nutre exclusivamente desde la arteria car&#243;tida interna derecha&#46; Al tercer d&#237;a de ingreso&#44; se realiza embolizaci&#243;n del aneurisma mediante 6  coils&#46; Signos incipientes de espasmo arterial en la porci&#243;n A1 de la arteria cerebral anterior &#40;ACA&#41; izquierda&#46; Este dato se confirma en registro de DTC que presenta un patr&#243;n de vasospasmo en ACM y ACA izquierda&#58; ACMI&#58; 170 cm&#47;s&#44; ACAI&#58; 132 cm&#47;s&#44; zona de intensa turbulencia con IP 0&#44;25&#46; Mejor&#237;a neurol&#243;gica&#44; GCS&#58; 11 puntos &#40;O4 M6 V1&#41;&#46; Hemiplej&#237;a derecha&#46; Terapia con triple H y f&#225;rmacos vasoactivos&#46; Drenaje de LCR para control de PIC &#40;340 ml&#47;d&#237;a&#41;&#46; El quinto d&#237;a de ingreso presenta un deterioro de la oxigenaci&#243;n&#44; confirm&#225;ndose la presencia de un edema pulmonar que limita el objetivo de hipervolemia&#46; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;12 d&#237;as&#41;&#46; A pesar de la hemiplej&#237;a derecha&#44; en las TC craneales sucesivas&#44; no se confirma la presencia de infarto cerebral&#46; Se retira el drenaje ventricular al d&#237;a 15 de ingreso&#44; habiendo presentado ventriculitis por Staphylococcus coagulasa negativo tratada con vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dado de alta de la unidad a los 20 d&#237;as de ingreso consciente y desorientado &#40;GCS&#58; 14 puntos&#41;&#44; con buena utilizaci&#243;n de lenguaje y hemiparesia derecha &#40;3&#47;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; En las HSA graves &#40;grado IV-V&#41;&#44; el abordaje intravascular precoz del aneurisma y la neuromonitorizaci&#243;n permite una terapia agresiva del vasospasmo con buenos resultados cl&#237;nicos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea</p><p class="elsevierStylePara">R&#46; Aragon&#233;s&#44; M&#46; Delgado&#44; A&#46; M&#46; Mu&#241;oz&#44; D&#46; Arias&#44; E&#46; Curiel y F&#46; Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#46; M&#225;laga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 62 a&#241;os&#44; hipertensi&#243;n arterial con cardiopat&#237;a asociada&#44; diabetes tipo 2&#44; obesidad grave&#44; dislipemia&#46; Padre con ictus cerebral&#46; Acude al hospital por cefalea occipital &#40;3 h&#41;&#44; fonofobia&#44; fotofobia y n&#225;useas&#46; PA 205&#47;100 mmHg&#46; TC craneal&#58; hiperdensidad en surcos de ambos hemisferios&#44; y cisternas de la base en relaci&#243;n con hemorragia subaracnoidea masiva&#46; Fisher III&#46; Hunt-Hess II&#46; Se prescribe nimodipino &#40;2 mg&#47;h&#41;&#46; La arteriograf&#237;a a las 48 h demuestra un vasospasmo difuso&#44; sin evidenciar lesi&#243;n aneurism&#225;tica&#44; sospecha de aneurisma en comunicante posterior izquierda &#40;ACoPI&#41;&#44; por lo que se decide repetir el estudio pasadas dos semanas&#46; El Doppler transcraneal &#40;DP&#41; revela unas velocidades medias elevadas en la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; derecha 112&#44; izquierda 99&#46; &#205;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41;&#44; 0&#44;95 y 0&#44;69&#44; respectivamente&#46; El und&#233;cimo d&#237;a presenta cefalea s&#250;bita con progresivo descenso del nivel de conciencia &#40;Hunt-Hess III&#41;&#46; PA 230&#47;120 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI&#58; TC urgente con hemorragia subaracnoidea y edema cerebral&#46; DP ACM derecha 52&#44; izquierda 45 con IP 1&#44;51 bilateral&#46; Angio-TC sin hallazgos&#46; Evoluciona favorablemente &#40;5 d&#237;as&#41; con medidas antiedema&#44; alta de UCI con hemiparesia y facial central derechos y afasia&#46; Infecci&#243;n urinaria &#40;Pseudomonas&#44; Proteus mirabilis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 21 de su ingreso se repite la arteriograf&#237;a&#44; confirm&#225;ndose un aneurisma en ACoPI&#46; El d&#237;a de su intervenci&#243;n&#44; previa a la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; entra en coma de manera brusca &#40;escala de coma de Glasgow 7&#58; verbal 1&#44; ocular 2&#44; motor 4&#41;&#44; con hemiplej&#237;a derecha &#40;Hunt-Hess IV&#41;&#46; La TC craneal objetiva una hidrocefalia tetraventricular&#46; Se decide la colocaci&#243;n de un drenaje ventricular externo&#44; apreci&#225;ndose salida de l&#237;quido ligeramente hem&#225;tico a presi&#243;n moderada&#46; A los pocos minutos salida de sangre roja&#44; con mayor deterioro neurol&#243;gico &#40;escala de Glasgow 3&#41;&#44; se repite la TC&#44; apreci&#225;ndose una hemorragia del l&#243;bulo temporal izquierdo e inundaci&#243;n ventricular&#46; Se recoloca drenaje ventricular&#44; e ingresa en UCI&#46; DC velocidad media ACM derecha 45&#44; izquierda 38 con IP 1&#44;41 y 1&#44;37&#44; respectivamente&#46; La paciente evoluciona obedeciendo &#243;rdenes&#44; af&#225;sica con hemiplej&#237;a derecha&#44; poco reactiva&#44; extub&#225;ndose a las 36 h&#46; En los d&#237;as siguientes&#44; hall&#225;ndose en la planta de neurocirug&#237;a&#44; presenta secreciones bronquiales mucopurulentas&#44; crepitantes y roncus diseminados&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; Hemocultivo y cultivo de secreciones bronquiales positivo a S&#46; aureus&#46; Se inicia tratamiento con vancomicina y ceftazidima&#46; Se cambia la v&#237;a central&#46; Citolog&#237;a del LCR 85 c&#233;lulas&#44; administr&#225;ndose vancomicina intratecal&#46; Cultivo negativo&#46; Mejor&#237;a neurol&#243;gica&#44; movilizando miembros derechos&#44; disfasia y m&#225;s reactiva&#46; A los 45 d&#237;as de su ingreso hospitalario presenta nueva hemorragia por el drenaje&#44; entrando en coma profundo y parada cardiorrespiratoria&#44; que no responde a maniobras de RCP&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal aguda por uropat&#237;a obstructiva</p><p class="elsevierStylePara">N&#46; Villanueva Mart&#237;nez&#44; J&#46; Barado Hualde&#44; A&#46; Ansotegui Hern&#225;ndez&#44; M&#46; Loinaz Bordonabe&#44; J&#46; Rold&#225;n Ram&#237;rez y I&#46; Os&#233;s Mun&#225;rriz</p><p class="elsevierStylePara">Medicina Intensiva&#46; Hospital de Navarra&#46; Iru&#241;a-Pamplona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; Presentamos el caso de un paciente con insuficiencia renal aguda originada por una uropat&#237;a obstructiva y su evoluci&#243;n tras cateterizaci&#243;n ureteral doble J&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 72 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de carcinoma epidermoide de pulm&#243;n estadio III-B tratado con radioterapia&#59; tromboembolismo pulmonar en tratamiento con anticoagulantes orales e intervenido quir&#250;rgicamente de bypass ileofemoral derecho&#46; Acude a urgencias de otro hospital por cuadro de dolor y distensi&#243;n abdominal con v&#243;mitos&#46; Refer&#237;a disnea y sensaci&#243;n de cansancio&#46; Diez d&#237;as antes se realiz&#243; un control anal&#237;tico sin alteraciones destacables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estando en urgencias present&#243; un cuadro de mareo&#44; sudaci&#243;n y s&#237;ncope&#46; Se objetiv&#243; un bloqueo AV completo&#44; con ritmo de escape ventricular a 28 lat&#47; min&#46; Anal&#237;tica&#58; actividad de protrombina 14&#37;&#59; INR 5&#44;9&#59; APTT 76&#44;1 s&#59; urea 237 mg&#47;dl&#59; creatinina 13&#44;4 mg&#47;dl&#59; K 6 mEq&#47;l&#46; Se traslad&#243; a nuestro hospital para hemodi&#225;lisis aguda&#46; Previo al traslado se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; en la que se apreciaba una ligera dilataci&#243;n del sistema pielocalicilial izquierdo&#44; con ri&#241;&#243;n derecho normal&#44; sin lograrse la visualizaci&#243;n de la vejiga&#46; Se inici&#243; una perfusi&#243;n de isoproterenol a 5 &#181;g&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso en UCI se realiz&#243; una ecograf&#237;a y una TC abdominal&#44; en las que se apreciaba una uropat&#237;a obstructiva bilateral&#44; grado II&#47;IV&#46; Con posterioridad&#44; present&#243; un deterioro global respiratorio&#44; neurol&#243;gico y hemodin&#225;mico&#44; que oblig&#243; a la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la colocaci&#243;n de marcapasos transcut&#225;neo y un soporte vasopresor con dopamina y adrenalina en perfusi&#243;n intravenosa&#46; Anuria&#46; Nuevo control anal&#237;tico con creatinina 13&#44;9 mg&#47;dl y potasio 6&#44;3 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la inestabilidad hemodin&#225;mica se opt&#243; por iniciar hemodialofiltraci&#243;n venovenosa continua y se coloc&#243; un marcapasos endocavitario temporal&#46; A las pocas horas mejor&#243; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; pudiendo retirarse los f&#225;rmacos vasoactivos y se recuper&#243; el ritmo sinusal&#46; Se procedi&#243; a la cateterizaci&#243;n ureteral doble J&#44; tras lo cual el paciente recuper&#243; la diuresis con poliuria y progresiva normalizaci&#243;n de los valores de urea&#44; creatinina y potasio&#46; No necesit&#243; con posterioridad depuraci&#243;n extrarrenal y se pudo extubar de forma precoz&#46; Al alta de nuestra unidad los valores anal&#237;ticos de funci&#243;n renal eran&#58; urea 34 mg&#47;dl&#59; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#59; potasio 3&#44;7 mEq&#47;l&#46; Asimismo&#44; se practic&#243; un estudio electrofisiol&#243;gico de conducci&#243;n card&#237;aca&#44; sin lograrse reproducir bloqueos&#44; en la conducci&#243;n card&#237;aca&#46; No volvi&#243; a presentar episodios de bloqueo card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; Aunque no es una causa frecuente de insuficiencia renal aguda&#44; ante un paciente en situaci&#243;n de fallo renal agudo se debe descartar la etiolog&#237;a posrenal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Hemofiltraci&#243;n en paciente con fracaso multiorg&#225;nico</p><p class="elsevierStylePara">G&#46; Hern&#225;ndez&#44; G&#46; Sirgo y J&#46;A&#46; S&#225;nchez-Izquierdo</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario 12 de Octubre&#46; Departamento de Medicina Intensiva&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; como parte del manejo de los pacientes con fracaso multiorg&#225;nico sin fracaso renal&#44; contin&#250;a siendo una terapia de indicaci&#243;n controvertida&#44; dada la disparidad de resultados en diversos estudios cl&#237;nicos y experimentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 24 a&#241;os de edad&#44; ingresado por accidente de tr&#225;fico&#46; Como &#250;nico antecedente de inter&#233;s presenta un soplo card&#237;aco no filiado&#46; En la asistencia prehospitalaria se objetiva un traumatismo facial con hemorragia activa y abundante que condiciona la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; y disnea progresiva que requiere intubaci&#243;n orotraqueal&#46; A su ingreso se constata&#44; adem&#225;s&#44; hipoventilaci&#243;n en hemit&#243;rax izquierdo con derrame y contusi&#243;n pulmonar bilateral&#44; ensanchamiento mediast&#237;nico&#44; deformidad en muslo izquierdo y orina hemat&#250;rica&#46; Creatinina a ingreso&#58; 0&#44;87 mg&#47;dl&#59; Na&#58; 139 mEq&#47;l&#59; potasio&#58; 2&#44;9 mEq&#47;l&#59; CPK&#58; 1&#46;688 U&#47;l&#44; y alteraci&#243;n importante del estado de la coagulaci&#243;n&#46; Requiere f&#225;rmacos vasoactivos a dosis altas para el mantenimiento de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como taponamiento facial y fijaci&#243;n de f&#233;mur izquierdo&#46; Se realiza arteriograf&#237;a que descarta una afecci&#243;n a&#243;rtica y tomograf&#237;a computarizada abdominal&#44; que descarta lesi&#243;n del aparato genitourinario&#46; En las siguientes horas de evoluci&#243;n desarrolla fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; con distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; pero sin deterioro de funci&#243;n renal&#44; inici&#225;ndose hemofiltraci&#243;n venovenosa continua en las primeras 48 h desde el ingreso&#46; Existe una mejor&#237;a inicial en las 48 h siguientes&#44; con deterioro tras retirada de HFVVC tras una semana de tratamiento&#46; Se reinicia un nuevo ciclo de HFVVC con nueva mejor&#237;a&#44; progresiva hasta el alta&#46; En ambos ciclos se emplearon flujos altos de hemofiltraci&#243;n&#44; con recambios frecuentes de filtros &#40;cada 24 h&#41; y anticoagulaci&#243;n con heparina&#46; Despu&#233;s del primer ciclo de HFVVC&#44; no se demuestra microbiol&#243;gicamente la presencia de ninguna complicaci&#243;n infecciosa&#44; aunque recibe antibioterapia con ceftazidima&#44; amicacina y vancomicina los primeros d&#237;as del ingreso&#46; Las lesiones traum&#225;ticas son resueltas antes de finalizar el primer ciclo y los valores de CPK se normalizan durante en primer ciclo de la HFVVC&#46; Despu&#233;s del segundo ciclo de HFVVC el paciente mejora&#44; permitiendo la retirada gradual de medidas&#44; tan s&#243;lo requerimientos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome compartimental y fracaso renal agudo</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Jimeno Lecina&#44; M&#46;E&#46; Yuste Ossorio&#44; I&#46; Mac&#237;as Guarasa&#44; A&#46; Estivill Torr&#250;s&#44; S&#46; Narbona y J&#46; Martos L&#243;pez</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Universitario San Cecilio&#46; Granada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la rabdomi&#243;lisis &#40;30&#37;&#41;&#46; Mecanismo de producci&#243;n&#58; dep&#243;sito de mioglobina en t&#250;bulo en presencia de aciduria&#44; la vasoconstricci&#243;n renal&#44; la formaci&#243;n de microtrombos y las lesiones producidas por liberaci&#243;n de radicales libres&#46; Cursa con oliguria&#46; Predictores de desarrollo&#58; cifras de potasio&#44; fosfato y alb&#250;mina &#40;no cifras de CPK&#41;&#46; Tras monitorizar presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; el objetivo es conseguir un gasto urinario &#8805; 200 ml&#47;h con fluidoterapia&#44; manitol y furosemida y alcalinizar la orina si pH urinario &#60; 6&#46; Di&#225;lisis necesaria &#40;45-75&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico y tratamiento del s&#237;ndrome compartimental &#40;SC&#41; causante del FRA debe ser prioritario&#46; El dolor&#44; debilidad&#44; hiper&#47;hipoestesia y par&#225;lisis&#44; a&#250;n con pulsos distales&#44; debe hacernos pensar en &#233;l&#46; Se debe monitorizar la presi&#243;n compartimental &#40;PC&#41; y existe indicaci&#243;n de fasciotom&#237;a precoz &#40;6-12 h&#41; si hay cl&#237;nica neurol&#243;gica y&#47;o PC &#62; 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Causas frecuentes de SC&#58; fracturas y&#47;o contusiones musculares&#44; convulsiones&#44; hipertermia maligna&#44; s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; iatrog&#233;nicas por anticoagulaci&#243;n o yesos que comprimen miembros excesivamente&#44; drogas y otras causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 36 a&#241;os con obesidad m&#243;rbida hipogonadismo &#40;fenotipo masculino con genitales de caracter&#237;sticas mixtas&#41;&#44; fumador de 40 cigarrillos al d&#237;a&#44; consumidor ocasional de drogas &#40;coca&#237;na&#44; hach&#237;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras consumo importante de alcohol&#44; metadona&#44; coca&#237;na y hach&#237;s pierde el conocimiento&#44; la familia lo encuentra inconsciente sobre hemicuerpo derecho&#46; En el hospital comarcal ingresa con deterioro del nivel de conciencia con respuesta a naloxona y flumazenil i&#46;v&#46;&#44; insuficiencia respiratoria aguda oliguria y coluria&#58; urea 139 mg&#47;dl y creatinina 4&#44;7 mg&#47;dl&#44; potasio 5&#44;9 mEq&#47;l&#46; Ingresa en UVI con anuria sin respuesta a fluidoterapia ni furosemida i&#46;v&#46; PA 100&#47;60 mmHg&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98&#37; &#40;ventimask con reservorio&#41;&#44; 105 lat&#47;min&#44; fiebre y dolor intenso en miembro inferior derecho con afecci&#243;n sensitivo motora en territorio del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo derecho&#44; tumefacci&#243;n en ra&#237;z de muslo posterior y zona gl&#250;tea con pulso distal conservado y PVC &#43;25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; cardiomegalia global y redistribuci&#243;n vascular y condensaci&#243;n basal derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemograma&#58; leucocitos 24&#44;3 &#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;PMN 86&#37;&#41;&#46; Bioqu&#237;mica&#58; CK 92&#46;679 IU&#47;l&#44; LDH 6&#46;311 U&#47;l&#44; calcio 7&#44;9 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia tratamiento con dopamina y noradrenalina&#44; furosemida en perfusi&#243;n continua tras carga inicial&#44; bicarbonato s&#243;dico y gluconato c&#225;lcico&#44; sin obtener respuesta&#46; Se dializa de urgencia y se consulta con cirug&#237;a para valorar fasciotom&#237;a descart&#225;ndose ante la existencia de pulsos distales&#46; Ante la t&#243;rpida evoluci&#243;n con par&#225;lisis ci&#225;tica derecha&#44; aumento de la mi&#243;lisis y empeoramiento del fracaso renal se realiza fasciotom&#237;a en ambos gl&#250;teos y cara externa del muslo derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluciona satisfactoriamente pudi&#233;ndose retirar los f&#225;rmacos inotropos&#44; recuperando la diuresis y con impotencia funcional del MID&#46; Alta a los 20 d&#237;as con funci&#243;n renal recuperada y pendiente de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; a&#41; El diagn&#243;stico precoz de un s&#237;ndrome compartimental y su tratamiento&#44; fasciotom&#237;a precoz&#44; podr&#237;an evitar serias complicaciones como par&#225;lisis neuromusculares&#44; y FRA&#46; b&#41; El FRA secundario a rabdomi&#243;lisis y SC suele requerir hemodi&#225;lisis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Retraso en el inicio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en paciente con leucemia mieloide aguda</p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Cubedo&#44; F&#46; S&#225;nchez&#44; E&#46; Bisbal&#44; S&#46; Mas y A&#46; Belenguer</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 59 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; en estudio por leucopenia con linfocitosis y s&#237;ndrome t&#243;xico de 4 meses de evoluci&#243;n&#44; que ingresa en el servicio de hematolog&#237;a procedente de urgencias por proceso febril&#46; Se diagnostica de leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; y se inicia tratamiento con idarrubicina y arabin&#243;sido de citosina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 2 d&#237;as del ingreso inicia dificultad respiratoria progresiva acompa&#241;ada de fiebre y taquipnea&#46; A la exploraci&#243;n&#44; consciente y orientado&#44; presenta edemas generalizados con f&#243;vea&#46; A la auscultaci&#243;n&#44; tonos card&#237;acos r&#237;tmicos sin soplos y crepitantes bibasales&#46; En la gasometr&#237;a arterial &#40;GSA&#41; se objetiva hipoxemia y normocapnia&#44; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax una cardiomegalia con patr&#243;n intersticial bilateral y una condensaci&#243;n en LID&#46; La ecocardiograf&#237;a no evidencia derrame peric&#225;rdico&#46; En anal&#237;tica destaca &#250;nicamente discreta plaquetopenia &#40;33&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; y 9&#44;7&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l leucocitos con 63&#37; de monocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI inici&#225;ndose ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VMNI&#41; con CPAP durante unas horas&#44; que por agotamiento del paciente se cambia por modo BIPAP &#40;presiones iniciales&#58; IPAP 20 y EPAP 12&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;8&#41; con mejor&#237;a inicial cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y radiol&#243;gica &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 225&#41;&#46; Tras 6 d&#237;as de estabilizaci&#243;n&#44; en los que el paciente permanece en aislamiento y se inicia tratamiento antibi&#243;tico de forma emp&#237;rica con piperacilina-tazobactam&#44; vancomicina y anfotericina B&#44; desarrolla un nuevo deterioro cl&#237;nico&#44; gasom&#233;trico y radiol&#243;gico acompa&#241;ado de fiebre mantenida&#44; a pesar del cual se contin&#250;a el mismo modo ventilatorio para evitar el riesgo de infecci&#243;n asociado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes inmunodeprimidos&#46; En GSA sucesivas se objetiva hipoxemia e hipercapnia&#44; y pH mantenido entre 7&#44;4 y 7&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante los d&#237;as que se prolong&#243; la VMNI&#44; aumentaron las necesidades de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta 1&#44; el paciente permaneci&#243; taquipn&#233;ico y sin respuesta a las modificaciones de BIPAP&#44; con relaciones PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> progresivamente decrecientes&#44; llegando incluso a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 57&#46; Tras 8 d&#237;as de VMNI se decide IOT por empeoramiento cl&#237;nico&#44; gasom&#233;trico y radiol&#243;gico del paciente y tras ella&#44; el paciente presenta franco deterioro hemodin&#225;mico con altas necesidades de sustancias vasoactivas &#40;dopamina 12 mg&#47; kg&#47;min y noradrenalina 20 mg&#47;min&#41;&#44; fracaso renal agudo con anuria e hipoxemia refractaria a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1&#46; Los hemocultivos resultaron negativos&#44; y en el broncoaspirado extra&#237;do el octavo d&#237;a se obtuvo un resultado positivo a Pseudomonas maltophilia resistente a la antibioterapia pautada&#46; Fallece el und&#233;cimo d&#237;a de ingreso en UCI&#44; en situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusi&#243;n&#58; Prolongar la VMNI en ausencia de mejor&#237;a a corto plazo puede representar el fracaso del tratamiento de la insuficiencia respiratoria con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en paciente con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica reagudizada e insuficiencia card&#237;aca aguda</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Calvo&#44; A&#46; Moreno&#44; I&#46; Saralegui&#44; S&#46; Bravo y U&#46; Salinas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Medicina Intensiva&#46; Hospital San Mill&#225;n&#46; Logro&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Motivo de ingreso&#58;  Var&#243;n de 69 a&#241;os de edad&#44; que ingresa procedente del servicio de neumolog&#237;a de nuestro hospital con el diagn&#243;stico de insuficiencia respiratoria cr&#243;nica &#40;IRC&#41; reagudizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Alergia a penicilina y derivados&#46; Hipertensi&#243;n arterial mal controlada&#46; Fumador importante&#46; Obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo &#40;OCFA&#41; en tratamiento con inhaladores&#58; beclometasona y salbutamol&#46; Artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato&#46; Situaci&#243;n basal funcional&#58; disnea de peque&#241;os-moderados esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad actual&#58; En los 4 d&#237;as previos al ingreso en el servicio de neumolog&#237;a el paciente presenta aumento de su disnea habitual que progresa hasta hacerse de reposo&#44; acompa&#241;ado de tos&#44; expectoraci&#243;n abundante&#44; ortopnea de m&#225;s de 2 almohadas y disminuci&#243;n de la diuresis&#46; El paciente ingresa con diagn&#243;stico de OCFA reagudizada por infecci&#243;n respiratoria&#46; En las horas posteriores se produce un empeoramiento progresivo del nivel de conciencia secundario a hipoventilaci&#243;n y retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y oliguria &#40;100 ml de orina en 10 h&#41;&#44; por lo que se decide ingreso del paciente en la UMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso en UMI&#58; Constantes mantenidas&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 91&#37; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;35&#58; consciente y obnubilado&#46; Cianosis acra y diaforesis intensa&#46; Sin ingurgitaci&#243;n yugular&#46; AP&#58; hipofonesis global muy importante con crepitantes bibasales&#46; AC&#58; tonos r&#237;tmicos sin soplos&#46; Abdomen&#58; muy globuloso&#44; blando y con peristaltismo presente&#46; Extremidades inferiores con discretos edemas bimaleolares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraciones complementarias&#58; Bioqu&#237;mica&#58; urea 142 mg&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;3 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a venosa&#58; pH 7&#44;24&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 67 mmHg&#44; bicarbonato 29 mmol&#47;l&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrados intersticiales bilaterales de predominio bibasal e infiltrado alveolar difuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico cl&#237;nico&#58; IRC reagudizada&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda y fracaso renal agudo leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n y tratamiento&#58; Se comenz&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;BiPAP&#41; con IPAP de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y EPAP de 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con buena tolerancia de la mascarilla nasal durante 48 h ininterrumpidas&#44; que despu&#233;s se fue espaciando con descansos de 1 h&#44; debido a la mejor&#237;a de la situaci&#243;n respiratoria y a la intolerancia parcial de la mascarilla nasal por erosi&#243;n cut&#225;nea&#46; Debido a la mejor&#237;a cl&#237;nica y gasom&#233;trica&#44; se retira BiPAP en 72 h&#46; Al ingreso se paut&#243; tratamiento con claritromicina&#44; ciprofloxacino y furosemida&#44; consiguiendo balances negativos en 24 h y apreci&#225;ndose una mejor&#237;a progresiva del patr&#243;n infiltrativo alveolar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Ante la situaci&#243;n de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; buena funci&#243;n respiratoria y resoluci&#243;n de la insuficiencia renal&#44; se decide el alta a planta hospitalaria a las 96 h de su ingreso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Empleo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en la insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Ballesteros&#44; A&#46; Abella&#44; D&#46; Mateo&#44; J&#46; Blanco y E&#46; Ant&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario de Getafe&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 81 a&#241;os de edad con antecedentes personales de hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; bronquiectasias bilaterales&#44; episodio de accidente isqu&#233;mico transitorio y nefrectom&#237;a&#44; con situaci&#243;n de basal de independencia para actividades cotidianas&#44; sin deterioro mental&#44; disnea de peque&#241;os esfuerzos y ortopnea&#46; Ingres&#243; el d&#237;a 24 de enero por un episodio de insuficiencia card&#237;aca congestiva secundaria a intoxicaci&#243;n por sotalol&#44; acompa&#241;ada de insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; prerrenal&#44; deterioro cognitivo y distensi&#243;n abdominal&#46; Tras normalizaci&#243;n de la IRA&#44; 3 d&#237;as despu&#233;s del ingreso presenta un episodio de insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica y acidosis grave &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;7 pH 7&#44;09 PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 128 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 107 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 39 mEq&#47;l&#44; exceso de bases &#40;EB&#41; 5&#44;3&#44; por lo que precisa de traslado a UCI y ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras intubaci&#243;n&#46; Al ingreso presenta somnolencia&#44; caquexia&#44; mala perfusi&#243;n de piel y mucosas&#44; tonos card&#237;acos arr&#237;tmicos sin presencia de soplos&#44; auscultaci&#243;n pulmonar con roncus y sibilancias bilaterales&#44; abdomen sin datos patol&#243;gicos y en miembros inferiores edemas con f&#243;vea hasta rodilla&#46; La presi&#243;n venosa central era 18 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En las exploraciones complementarias presenta&#58; glucosa 219 mg&#47;dl&#44; creatinina 5&#44;1 mg&#47;dl&#44; urea 219 mg&#47;dl&#44; Na 128 mEq&#47;l&#44; K 5 mEq&#47;l&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; bronquiectasias bilaterales&#44; cardiomegalia y derrame pleural derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de 18 d&#237;as de ingreso realizando balance h&#237;drico negativo y cumpliendo criterios de destete&#44; se procede a extubaci&#243;n&#44; permaneciendo en respiraci&#243;n espont&#225;nea &#250;nicamente 9 h precisando reintubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; por hipercapnia&#44; gran trabajo respiratorio y edema de glotis&#46; Permanece en esta situaci&#243;n 4 d&#237;as m&#225;s&#44; extub&#225;ndose el d&#237;a 18 de febrero&#44; teniendo como valores gasom&#233;tricos pH 7&#44;44&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 48 mmHg PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 138 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 32 mEq&#47;l&#44; EB 7 mEq&#47;l con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;4&#46; Cinco horas postextubaci&#243;n vuelve a presentar una acidosis respiratoria &#40;pH 7&#44;33 PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>57 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 103 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 30 mEq&#47;l&#41;&#44; opt&#225;ndose en este momento por ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; con presi&#243;n de soporte &#43;15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y PEEP &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;4&#44; mejorando cl&#237;nica y anal&#237;ticamente &#40;pH 7&#44;42&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 130 mmHg bicarbonato 31 mEq&#47;l&#44; EB 5&#44;8 mEq&#47;l&#41;&#46; Desde entonces se mantiene a la paciente con VMNI alternando con mascarilla de alto O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 35&#37;&#44; y realizando un balance h&#237;drico negativo con furosemida&#44; con buena evoluci&#243;n&#44; pudiendo ser dada de alta a planta el d&#237;a 21 de febrero&#44; permaneciendo hemodin&#225;micamente estable&#44; con buena funci&#243;n respiratoria &#40;gasometr&#237;a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;28&#58; pH 7&#44;42&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 96 mmHg&#44; bicarbonato 31 mEq&#47;l&#44; EB 6&#44;1 mEq&#47;l&#41;&#44; y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;creatinina 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; urea 64 mg&#47;dl&#44; Na 140 mEq&#47;l&#44; K 3&#44;35 mEq&#47;l&#44; cloruros 102 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Futilidad de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como tratamiento de paciente con diagn&#243;stico de fibrosis pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Calvo&#44; A&#46; Moreno&#44; I&#46; Saralegui&#44; S&#46; Bravo y U&#46; Salinas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Medicina Intensiva&#46; Hospital San Mill&#225;n&#46; Logro&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Motivo de ingreso&#58;  Mujer de 72 a&#241;os de edad que ingresa procedente del servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; secundaria a broncospasmo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Hipertensa y diab&#233;tica&#44; en tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En agosto de 1999 la paciente ingres&#243; en este hospital por infarto tal&#225;mico&#44; con diplop&#237;a residual&#44; siendo diagnosticada en este mismo ingreso de fibrosis pulmonar&#44; arritmia completa por fibrilaci&#243;n auricular y miocardiopat&#237;a hipertensiva grado III&#46; En tratamiento habitual con enalapril&#44; torasemida&#44; glimepirida&#44; amiodarona y AAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad actual&#58; En los 6 d&#237;as previos al ingreso la paciente sufre un aumento de su disnea habitual que progresa hasta hacerse de m&#237;nimos a moderados esfuerzos y abundante tos no productiva&#44; m&#225;s frecuente por la noche&#46; La tarde del ingreso sufre cuadro de disnea de reposo&#44; con situaci&#243;n cl&#237;nica de broncospasmo y afecci&#243;n del estado general&#58; cianosis central&#44; taquipnea intensa&#44; diaforesis y tiraje supraclavicular siendo valorada en el servicio de urgencias de nuestro hospital y tratada con&#58; eufilina&#44; salbutamol&#44; adrenalina&#44; furosemida&#44; hidrocortisona y ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;CPAP con PEEP de &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; mejorando de su situaci&#243;n cl&#237;nica e ingresando en UMI para tratamiento y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraci&#243;n f&#237;sica y pruebas complementarias al ingreso en UMI&#58; PA&#58; 110&#47;70 mmHg&#59; FC&#58; 110 lat&#47;min&#59; FR&#58; 40 rpm&#46; AP&#58; sibilancias espiratorias y crepitantes en ambas bases pulmonares m&#225;s evidentes en pulm&#243;n derecho&#46; AC&#58; tonos r&#237;tmicos sin soplos&#46; Manos con dedos en palillo de tambor y deformidad por artrosis&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrado alveolar difuso bilateral&#44; con derrame pleural bilateral e infiltrado intersticial de predominio perihiliar&#46; Hemograma con leucocitosis&#46; Gasometr&#237;a arterial con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> administrado en mascarilla con bolsa reservorio&#58; pH 7&#44;31&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 38&#44;9 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg exceso de base -5 mEg&#47;l y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 79&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n y tratamiento&#58; Durante los 6 d&#237;as del ingreso la paciente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable&#46; Tuvo una situaci&#243;n de inestabilidad con frecuentes crisis de disnea parox&#237;stica nocturna que mejoraban con CPAP con PEEP de &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; manteniendo durante el d&#237;a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 94-99&#37; con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en gafas nasales a 3 l&#47;m&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax existi&#243; una progresiva desaparici&#243;n del edema pulmonar&#44; persistiendo el patr&#243;n de fibrosis pulmonar de base&#46; Se coment&#243; con la paciente y su familia la futilidad de utilizar&#44; llegado el caso&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como tratamiento&#44; mostr&#225;ndose en conformidad con el planteamiento y aceptando la CPAP como &#250;nica forma de ventilaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Futilidad terap&#233;utica en enfermedad de Duchenne</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Mas Font&#44; E&#46; Bisbal Andr&#233;s&#44; H&#46; Cubedo Bort&#44; F&#46; S&#225;nchez Mor&#225;n y R&#46; Reig Valero</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46; Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 20 a&#241;os que ingresa en UCI por un cuadro cl&#237;nico de disnea s&#250;bita&#44; taquipnea y cianosis en el contexto de una infecci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Sin alergias medicamentosas conocidas&#46; Distrofia muscular progresiva tipo Duchenne diagnosticada a la edad de 7 a&#241;os con un nivel funcional limitado a silla de ruedas&#46; Sin oxigenoterapia domiciliaria&#46; Sin h&#225;bitos t&#243;xicos ni tratamiento farmacol&#243;gico habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anamnesis&#58;  Cuatro d&#237;as antes de su ingreso presenta cl&#237;nica compatible con sobreinfecci&#243;n respiratoria&#44; inici&#225;ndose tratamiento antibi&#243;tico con amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Acude a urgencias por presentar aumento de disnea&#44; taquipnea y cianosis&#44; mejorando inicialmente tras administraci&#243;n de oxigenoterapia&#44; con persistencia de trabajo respiratorio aumentado&#44; decidi&#233;ndose ingreso en UCI&#46; Dado de alta a las 12 h del ingreso tras realizaci&#243;n de espirometr&#237;a objetiv&#225;ndose insuficiencia ventilatoria mal definida de muy grave intensidad&#44; compatible con enfermedad neuromuscular&#46; Se paut&#243; oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria con mala respuesta cl&#237;nica&#44; reingresando a las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluci&#243;n&#58; Desde su ingreso disnea&#44; taquipnea y postraci&#243;n progresiva con mejor&#237;a de saturaci&#243;n percut&#225;nea de ox&#237;geno&#46; El paciente se encuentra consciente&#44; orientado&#44; colaborador&#59; en la auscultaci&#243;n respiratoria se aprecia un murmullo vesicular conservado en hemit&#243;rax derecho&#44; estertores basales e hipofonesis basal izquierda&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se objetiva un derrame pleural bilateral&#46; Se realiza espirometr&#237;a manual con los siguientes par&#225;metros&#58; capacidad vital 450 ml&#44; volumen tidal &#40;Vt&#41; 250 ml&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;PIM&#41;&#173;25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Funci&#243;n hemodin&#225;mica&#58; taquicardia sinusal 130-150 lat&#47;min e hipotensi&#243;n arterial&#46; Oliguria&#46; Anal&#237;tica de ingreso&#58; hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#44; sin leucocitosis ni neutrofilia&#46; Progresivamente&#44; desarrolla una acidosis metab&#243;lica&#44; un aumento de la frecuencia respiratoria y un fracaso muscular progresivo&#46; Se administra bicarbonato 1 M y se procede a intubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se realiza toracocentesis evacuadora en hemit&#243;rax derecho obteni&#233;ndose 1&#46;500 ml de aspecto ambarino y caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de trasudado&#46; Inestabilidad hemodin&#225;mica progresiva&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; aumento de frecuencia card&#237;aca y anuria&#46; Dada la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; el pron&#243;stico y la calidad de vida del paciente&#44; se plantea la situaci&#243;n a la familia &#40;padre y madre&#41;&#44; decidi&#233;ndose de forma conjunta y consensuada con el equipo asistencial limitar el esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44; adoptando las siguientes medidas&#58; aumentar dosis de f&#225;rmacos sedantes hasta alcanzar un nivel de sedaci&#243;n seg&#250;n la escala de Ramsay de VI&#59; reducci&#243;n de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 0&#44;21&#59; reducci&#243;n de Vt a 250 ml&#44; no iniciar soporte vasoactivo&#44; a pesar de la presencia de hipotensi&#243;n progresiva&#44; y se decidi&#243; no instaurar RCP&#46; Se produce el fallecimiento a las 6 h de la toma de decisi&#243;n de LET&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Fracaso multiorg&#225;nico&#44; &#233;xito terap&#233;utico y fallecimiento</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez&#44; L&#46; Ortin Katnich&#44; F&#46;J&#46; Murcia Paya&#44; et al</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Santa Mar&#237;a del Rosell&#46; Cartagena&#46; Murcia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 73 a&#241;os que ingresa en UCI procedente de otro hospital para control postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre sus antecedentes est&#225;n la alergia a penicilina y sulfamidas&#44; un infarto de miocardio hace 4 a&#241;os&#44; y haber sido histerectomizada&#46; En tratamiento con bloqueadores beta&#44; antagonistas del calcio y nitratos&#46; Vida basal activa&#46; De nacionalidad finlandesa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a de su ingreso&#44; se realiz&#243; una laparotom&#237;a por abdomen agudo&#44; encontr&#225;ndose una peritonitis difusa por impactaci&#243;n de fitobezoar en uni&#243;n yeyuno-ile&#243;n&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n intestinal y anastomosis termino-terminal&#46; Ingres&#243; en UCI intubada y con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; precis&#243; aporte de volumen e inotr&#243;picos&#44; pudiendo ser extubada al tercer d&#237;a&#46; Veinticuatro horas m&#225;s tarde present&#243; un edema agudo de pulm&#243;n por crisis hipertensiva que requiri&#243; nueva intubaci&#243;n&#44; repiti&#233;ndose el mismo episodio al d&#237;a siguiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior fue t&#243;rpida&#44; presentando m&#250;ltiples complicaciones&#58; shock s&#233;ptico&#59; episodios repetidos de fibrilaci&#243;n auricular&#59; sepsis por cat&#233;ter&#59; fungemia&#59; neumon&#237;as de repetici&#243;n asociadas a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#59; fallo renal multifactorial&#59; &#237;leo intestinal prolongado&#59; anemia sin sangrado evidente&#44; y polineuropat&#237;a del enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron m&#250;ltiples procedimientos&#58; intubaciones orotraqueales&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; traqueostom&#237;a&#44; hemodi&#225;lisis&#44; TC toracoabdominal&#44; ecograf&#237;as abdominales&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; Swan-Ganz&#44; electromiograf&#237;a&#44; transfusiones m&#250;ltiples&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; desensibilizaci&#243;n a penicilina y tratamiento antif&#250;ngico con anfotericina B liposomal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud terap&#233;utica a seguir y el uso de determinadas medidas extraordinarias fue causa de discusi&#243;n diaria durante la sesi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de 60 d&#237;as de estancia en UCI fue dada de alta a planta de medicina interna&#44; con respiraci&#243;n espont&#225;nea a trav&#233;s de traqueostom&#237;a&#44; tolerancia oral&#44; levantada a sill&#243;n&#44; precisando rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 h del alta de UCI la paciente falleci&#243; en planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante su prolongada estancia la paciente no s&#243;lo consumi&#243; gran cantidad de recursos econ&#243;micos &#40;materiales y humanos&#41;&#44; sino que tambi&#233;n gener&#243; un gran desgaste emocional en todo el personal de su entorno&#46; &#191;Fue f&#250;til&#63;</p>"
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Tercera Reunión Nacional de Residentes de Medicina Intensiva
Third National Meeting of Residents in Intensive Care Medicine
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sin tratamiento&#44; fumador de 40 cigarrillos al d&#237;a y bebedor moderado&#46; Es trasladado a urgencias tras sufrir p&#233;rdida de conciencia en la v&#237;a p&#250;blica&#46; En la anamnesis refiri&#243; cefalea brusca holocraneal no puls&#225;til horas antes&#44; que toler&#243; sin analgesia&#44; y amnesia del episodio de p&#233;rdida de conciencia&#46; En el examen f&#237;sico se encontr&#243; una presi&#243;n arterial &#40;PA&#41; de 200&#47;130 mmHg&#44; hematoma palpebral derecho&#44; rigidez de nuca&#44; GCS &#40;Glasgow Coma Scale&#41; de 15 puntos y resto de exploraci&#243;n normal&#46; La hematimetr&#237;a&#44; la bioqu&#237;mica&#44; el electrocardiograma y la radiograf&#237;a de t&#243;rax eran normales&#46; En la tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; sin contraste se objetiv&#243; una hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; con discretos signos localizadores en el territorio de la arteria comunicante anterior &#40;grado 3 de la escala de Fischer&#41;&#46; Ingresa en la unidad de cuidados intensivos con el diagn&#243;stico de HSA grado II en la escala de Hunt y Hess&#46; A las 24 h se realiz&#243; arteriograf&#237;a cerebral &#40;AC&#41; detect&#225;ndose&#44; en la uni&#243;n A<span class="elsevierStyleInf">1</span>-A<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la arteria cerebral anterior derecha&#44; un aneurisma de 4 mm con amplia base de implantaci&#243;n&#46; Se procedi&#243; a la embolizaci&#243;n subtotal &#40;80&#37;&#41; del mismo quedando un remanente en el cuello&#46; En el sexto d&#237;a de evoluci&#243;n present&#243; desorientaci&#243;n con agitaci&#243;n psicomotriz sin focalidad neurol&#243;gica&#44; detect&#225;ndose en el Doppler transcraneal &#40;DTC&#41; velocidades de flujo elevadas en arteria cerebral anterior y media derechas&#44; con cifras entre 120 y 200 cm&#47;s&#44; compatible con vasospasmo&#44; a pesar de tratamiento con nimodipino &#40;Nimotop<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por lo que se inici&#243; terapia con expansi&#243;n de volumen y aminas&#46; Diez d&#237;as m&#225;s tarde present&#243; una p&#233;rdida brusca de conciencia&#44; evidenci&#225;ndose en el TC resangrado&#44; hidrocefalia y &#225;reas hipodensas frontales bilaterales&#46; Se realiz&#243; una nueva AC y se encontr&#243; un grave vasospasmo en segmentos C<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; A<span class="elsevierStyleInf">1</span> y M<span class="elsevierStyleInf">1</span> derechos&#44; y el saco aneurism&#225;tico se hab&#237;a modificado aumentando a 9 mm&#46; En el mismo acto se emboliz&#243; el 95&#37; del aneurisma intentando evitar la oclusi&#243;n del vaso parental&#46; Posteriormente&#44; se coloc&#243; un cat&#233;ter de drenaje ventricular por hidrocefalia&#46; Present&#243; varios episodios de enclavamiento que respondieron a drenaje de l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo y manitol&#46; El deterioro neurol&#243;gico fue progresivo hacia un estado de coma con apertura ocular espont&#225;nea y respuesta motora al dolor en extensi&#243;n &#40;GCS &#61; 7 puntos&#41;&#46; En las TC cerebrales de control se detectaron zonas de infarto en ambos l&#243;bulos frontales&#44; hidrocefalia comunicante y hemorragia en el &#225;rea subcallosa&#44; la rodilla de cuerpo calloso y el septum pelucidum&#46; Present&#243;&#44; adem&#225;s&#44; como complicaciones&#44; una neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por Staphylococcus aureus resistente a meticilina y colonizaci&#243;n de cat&#233;ter central por Pseudomonas aeruginosa multirresistente&#46; A los 37 d&#237;as se retira el drenaje ventricular sin empeorar la cl&#237;nica neurol&#243;gica ni la TC cerebral&#46; Se traslad&#243;&#44; tras 59 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; al servicio de cuidados continuos con un Glasgow Outcome Scale &#40;GOS&#41; de 2 &#40;estado vegetativo&#41;&#46; A las 48 h del traslado fallece por un cuadro de tromboembolismo pulmonar confirmado por estudio necr&#243;psico&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Vicisitudes de la hemorragia subaracnoidea espont&#225;nea&#46; A prop&#243;sito de un caso</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Ansotegui&#44; J&#46;M&#46; Guergu&#233;&#44; N&#46; Villanueva&#44; M&#46; Loinaz&#44; J&#46; Rold&#225;n y I&#46; Os&#233;s</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital de Navarra&#46; Iru&#241;ea-Pamplona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; Presentamos un caso de hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41; espont&#225;nea &#40;Hunt-Hess&#58; V&#41; por aneurisma de arteria comunicante anterior &#40;AcoA&#41;&#44; con datos cl&#237;nicos y evolutivos representativos de la complejidad de esta patolog&#237;a que obliga a una estrecha neuromonitorizaci&#243;n y estrategia terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 63 a&#241;os que presenta p&#233;rdida s&#250;bita de conciencia&#46; Es intubado in situ y trasladado al servicio de urgencias&#46; Presenta un nivel de conciencia en la escala de Glasgow &#40;GCS&#41; de 4 puntos &#40;O1M2V1&#41;&#46; Pupilas isoc&#243;ricas y normorreactivas&#46; TC craneal&#58; HSA masiva con inundaci&#243;n de valle silviano izquierdo y hematoma en septum pelucidum &#40;grado 4 de Fischer&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI en situaci&#243;n neurol&#243;gica similar a la descrita&#46; Se realiza Doppler transcraneal &#40;DTC&#41; que demuestra datos de hipoperfusi&#243;n cerebral con velocidad media &#40;Vm&#41; en arteria cerebral media &#40;ACM&#41;&#58; 28 cm&#47;s y di&#225;stole aplanada sugestiva de hidrocefalia&#46; Se inicia perfusi&#243;n de volumen y noradrenalina&#46; Una nueva TC objetiva un tama&#241;o ventricular aumentado&#44; por lo que se coloca drenaje ventricular con salida de LCR hem&#225;tico a presi&#243;n&#46; El control posterior mediante DTC demuestra una mejor&#237;a de la Vm &#40;ACM 50 cm&#47;s&#44; IP 1&#44;10&#41;&#46; Se realiza una angiograf&#237;a que demuestra un aneurisma sacular de la arteria comunicante anterior que se nutre exclusivamente desde la arteria car&#243;tida interna derecha&#46; Al tercer d&#237;a de ingreso&#44; se realiza embolizaci&#243;n del aneurisma mediante 6  coils&#46; Signos incipientes de espasmo arterial en la porci&#243;n A1 de la arteria cerebral anterior &#40;ACA&#41; izquierda&#46; Este dato se confirma en registro de DTC que presenta un patr&#243;n de vasospasmo en ACM y ACA izquierda&#58; ACMI&#58; 170 cm&#47;s&#44; ACAI&#58; 132 cm&#47;s&#44; zona de intensa turbulencia con IP 0&#44;25&#46; Mejor&#237;a neurol&#243;gica&#44; GCS&#58; 11 puntos &#40;O4 M6 V1&#41;&#46; Hemiplej&#237;a derecha&#46; Terapia con triple H y f&#225;rmacos vasoactivos&#46; Drenaje de LCR para control de PIC &#40;340 ml&#47;d&#237;a&#41;&#46; El quinto d&#237;a de ingreso presenta un deterioro de la oxigenaci&#243;n&#44; confirm&#225;ndose la presencia de un edema pulmonar que limita el objetivo de hipervolemia&#46; Ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada &#40;12 d&#237;as&#41;&#46; A pesar de la hemiplej&#237;a derecha&#44; en las TC craneales sucesivas&#44; no se confirma la presencia de infarto cerebral&#46; Se retira el drenaje ventricular al d&#237;a 15 de ingreso&#44; habiendo presentado ventriculitis por Staphylococcus coagulasa negativo tratada con vancomicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es dado de alta de la unidad a los 20 d&#237;as de ingreso consciente y desorientado &#40;GCS&#58; 14 puntos&#41;&#44; con buena utilizaci&#243;n de lenguaje y hemiparesia derecha &#40;3&#47;5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; En las HSA graves &#40;grado IV-V&#41;&#44; el abordaje intravascular precoz del aneurisma y la neuromonitorizaci&#243;n permite una terapia agresiva del vasospasmo con buenos resultados cl&#237;nicos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Complicaciones de la hemorragia subaracnoidea</p><p class="elsevierStylePara">R&#46; Aragon&#233;s&#44; M&#46; Delgado&#44; A&#46; M&#46; Mu&#241;oz&#44; D&#46; Arias&#44; E&#46; Curiel y F&#46; Garc&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Regional Universitario Carlos Haya&#46; M&#225;laga&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 62 a&#241;os&#44; hipertensi&#243;n arterial con cardiopat&#237;a asociada&#44; diabetes tipo 2&#44; obesidad grave&#44; dislipemia&#46; Padre con ictus cerebral&#46; Acude al hospital por cefalea occipital &#40;3 h&#41;&#44; fonofobia&#44; fotofobia y n&#225;useas&#46; PA 205&#47;100 mmHg&#46; TC craneal&#58; hiperdensidad en surcos de ambos hemisferios&#44; y cisternas de la base en relaci&#243;n con hemorragia subaracnoidea masiva&#46; Fisher III&#46; Hunt-Hess II&#46; Se prescribe nimodipino &#40;2 mg&#47;h&#41;&#46; La arteriograf&#237;a a las 48 h demuestra un vasospasmo difuso&#44; sin evidenciar lesi&#243;n aneurism&#225;tica&#44; sospecha de aneurisma en comunicante posterior izquierda &#40;ACoPI&#41;&#44; por lo que se decide repetir el estudio pasadas dos semanas&#46; El Doppler transcraneal &#40;DP&#41; revela unas velocidades medias elevadas en la arteria cerebral media &#40;ACM&#41; derecha 112&#44; izquierda 99&#46; &#205;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41;&#44; 0&#44;95 y 0&#44;69&#44; respectivamente&#46; El und&#233;cimo d&#237;a presenta cefalea s&#250;bita con progresivo descenso del nivel de conciencia &#40;Hunt-Hess III&#41;&#46; PA 230&#47;120 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI&#58; TC urgente con hemorragia subaracnoidea y edema cerebral&#46; DP ACM derecha 52&#44; izquierda 45 con IP 1&#44;51 bilateral&#46; Angio-TC sin hallazgos&#46; Evoluciona favorablemente &#40;5 d&#237;as&#41; con medidas antiedema&#44; alta de UCI con hemiparesia y facial central derechos y afasia&#46; Infecci&#243;n urinaria &#40;Pseudomonas&#44; Proteus mirabilis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a 21 de su ingreso se repite la arteriograf&#237;a&#44; confirm&#225;ndose un aneurisma en ACoPI&#46; El d&#237;a de su intervenci&#243;n&#44; previa a la inducci&#243;n anest&#233;sica&#44; entra en coma de manera brusca &#40;escala de coma de Glasgow 7&#58; verbal 1&#44; ocular 2&#44; motor 4&#41;&#44; con hemiplej&#237;a derecha &#40;Hunt-Hess IV&#41;&#46; La TC craneal objetiva una hidrocefalia tetraventricular&#46; Se decide la colocaci&#243;n de un drenaje ventricular externo&#44; apreci&#225;ndose salida de l&#237;quido ligeramente hem&#225;tico a presi&#243;n moderada&#46; A los pocos minutos salida de sangre roja&#44; con mayor deterioro neurol&#243;gico &#40;escala de Glasgow 3&#41;&#44; se repite la TC&#44; apreci&#225;ndose una hemorragia del l&#243;bulo temporal izquierdo e inundaci&#243;n ventricular&#46; Se recoloca drenaje ventricular&#44; e ingresa en UCI&#46; DC velocidad media ACM derecha 45&#44; izquierda 38 con IP 1&#44;41 y 1&#44;37&#44; respectivamente&#46; La paciente evoluciona obedeciendo &#243;rdenes&#44; af&#225;sica con hemiplej&#237;a derecha&#44; poco reactiva&#44; extub&#225;ndose a las 36 h&#46; En los d&#237;as siguientes&#44; hall&#225;ndose en la planta de neurocirug&#237;a&#44; presenta secreciones bronquiales mucopurulentas&#44; crepitantes y roncus diseminados&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax normal&#46; Hemocultivo y cultivo de secreciones bronquiales positivo a S&#46; aureus&#46; Se inicia tratamiento con vancomicina y ceftazidima&#46; Se cambia la v&#237;a central&#46; Citolog&#237;a del LCR 85 c&#233;lulas&#44; administr&#225;ndose vancomicina intratecal&#46; Cultivo negativo&#46; Mejor&#237;a neurol&#243;gica&#44; movilizando miembros derechos&#44; disfasia y m&#225;s reactiva&#46; A los 45 d&#237;as de su ingreso hospitalario presenta nueva hemorragia por el drenaje&#44; entrando en coma profundo y parada cardiorrespiratoria&#44; que no responde a maniobras de RCP&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Insuficiencia renal aguda por uropat&#237;a obstructiva</p><p class="elsevierStylePara">N&#46; Villanueva Mart&#237;nez&#44; J&#46; Barado Hualde&#44; A&#46; Ansotegui Hern&#225;ndez&#44; M&#46; Loinaz Bordonabe&#44; J&#46; Rold&#225;n Ram&#237;rez y I&#46; Os&#233;s Mun&#225;rriz</p><p class="elsevierStylePara">Medicina Intensiva&#46; Hospital de Navarra&#46; Iru&#241;a-Pamplona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; Presentamos el caso de un paciente con insuficiencia renal aguda originada por una uropat&#237;a obstructiva y su evoluci&#243;n tras cateterizaci&#243;n ureteral doble J&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 72 a&#241;os&#44; con antecedentes personales de carcinoma epidermoide de pulm&#243;n estadio III-B tratado con radioterapia&#59; tromboembolismo pulmonar en tratamiento con anticoagulantes orales e intervenido quir&#250;rgicamente de bypass ileofemoral derecho&#46; Acude a urgencias de otro hospital por cuadro de dolor y distensi&#243;n abdominal con v&#243;mitos&#46; Refer&#237;a disnea y sensaci&#243;n de cansancio&#46; Diez d&#237;as antes se realiz&#243; un control anal&#237;tico sin alteraciones destacables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estando en urgencias present&#243; un cuadro de mareo&#44; sudaci&#243;n y s&#237;ncope&#46; Se objetiv&#243; un bloqueo AV completo&#44; con ritmo de escape ventricular a 28 lat&#47; min&#46; Anal&#237;tica&#58; actividad de protrombina 14&#37;&#59; INR 5&#44;9&#59; APTT 76&#44;1 s&#59; urea 237 mg&#47;dl&#59; creatinina 13&#44;4 mg&#47;dl&#59; K 6 mEq&#47;l&#46; Se traslad&#243; a nuestro hospital para hemodi&#225;lisis aguda&#46; Previo al traslado se realiz&#243; una ecograf&#237;a abdominal&#44; en la que se apreciaba una ligera dilataci&#243;n del sistema pielocalicilial izquierdo&#44; con ri&#241;&#243;n derecho normal&#44; sin lograrse la visualizaci&#243;n de la vejiga&#46; Se inici&#243; una perfusi&#243;n de isoproterenol a 5 &#181;g&#47;min&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso en UCI se realiz&#243; una ecograf&#237;a y una TC abdominal&#44; en las que se apreciaba una uropat&#237;a obstructiva bilateral&#44; grado II&#47;IV&#46; Con posterioridad&#44; present&#243; un deterioro global respiratorio&#44; neurol&#243;gico y hemodin&#225;mico&#44; que oblig&#243; a la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la colocaci&#243;n de marcapasos transcut&#225;neo y un soporte vasopresor con dopamina y adrenalina en perfusi&#243;n intravenosa&#46; Anuria&#46; Nuevo control anal&#237;tico con creatinina 13&#44;9 mg&#47;dl y potasio 6&#44;3 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la inestabilidad hemodin&#225;mica se opt&#243; por iniciar hemodialofiltraci&#243;n venovenosa continua y se coloc&#243; un marcapasos endocavitario temporal&#46; A las pocas horas mejor&#243; la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; pudiendo retirarse los f&#225;rmacos vasoactivos y se recuper&#243; el ritmo sinusal&#46; Se procedi&#243; a la cateterizaci&#243;n ureteral doble J&#44; tras lo cual el paciente recuper&#243; la diuresis con poliuria y progresiva normalizaci&#243;n de los valores de urea&#44; creatinina y potasio&#46; No necesit&#243; con posterioridad depuraci&#243;n extrarrenal y se pudo extubar de forma precoz&#46; Al alta de nuestra unidad los valores anal&#237;ticos de funci&#243;n renal eran&#58; urea 34 mg&#47;dl&#59; creatinina 1&#44;2 mg&#47;dl&#59; potasio 3&#44;7 mEq&#47;l&#46; Asimismo&#44; se practic&#243; un estudio electrofisiol&#243;gico de conducci&#243;n card&#237;aca&#44; sin lograrse reproducir bloqueos&#44; en la conducci&#243;n card&#237;aca&#46; No volvi&#243; a presentar episodios de bloqueo card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; Aunque no es una causa frecuente de insuficiencia renal aguda&#44; ante un paciente en situaci&#243;n de fallo renal agudo se debe descartar la etiolog&#237;a posrenal&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Hemofiltraci&#243;n en paciente con fracaso multiorg&#225;nico</p><p class="elsevierStylePara">G&#46; Hern&#225;ndez&#44; G&#46; Sirgo y J&#46;A&#46; S&#225;nchez-Izquierdo</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario 12 de Octubre&#46; Departamento de Medicina Intensiva&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hemofiltraci&#243;n venovenosa continua&#44; como parte del manejo de los pacientes con fracaso multiorg&#225;nico sin fracaso renal&#44; contin&#250;a siendo una terapia de indicaci&#243;n controvertida&#44; dada la disparidad de resultados en diversos estudios cl&#237;nicos y experimentales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentamos el caso de un paciente var&#243;n de 24 a&#241;os de edad&#44; ingresado por accidente de tr&#225;fico&#46; Como &#250;nico antecedente de inter&#233;s presenta un soplo card&#237;aco no filiado&#46; En la asistencia prehospitalaria se objetiva un traumatismo facial con hemorragia activa y abundante que condiciona la inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; y disnea progresiva que requiere intubaci&#243;n orotraqueal&#46; A su ingreso se constata&#44; adem&#225;s&#44; hipoventilaci&#243;n en hemit&#243;rax izquierdo con derrame y contusi&#243;n pulmonar bilateral&#44; ensanchamiento mediast&#237;nico&#44; deformidad en muslo izquierdo y orina hemat&#250;rica&#46; Creatinina a ingreso&#58; 0&#44;87 mg&#47;dl&#59; Na&#58; 139 mEq&#47;l&#59; potasio&#58; 2&#44;9 mEq&#47;l&#59; CPK&#58; 1&#46;688 U&#47;l&#44; y alteraci&#243;n importante del estado de la coagulaci&#243;n&#46; Requiere f&#225;rmacos vasoactivos a dosis altas para el mantenimiento de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; as&#237; como taponamiento facial y fijaci&#243;n de f&#233;mur izquierdo&#46; Se realiza arteriograf&#237;a que descarta una afecci&#243;n a&#243;rtica y tomograf&#237;a computarizada abdominal&#44; que descarta lesi&#243;n del aparato genitourinario&#46; En las siguientes horas de evoluci&#243;n desarrolla fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; con distr&#233;s respiratorio del adulto &#40;SDRA&#41; pero sin deterioro de funci&#243;n renal&#44; inici&#225;ndose hemofiltraci&#243;n venovenosa continua en las primeras 48 h desde el ingreso&#46; Existe una mejor&#237;a inicial en las 48 h siguientes&#44; con deterioro tras retirada de HFVVC tras una semana de tratamiento&#46; Se reinicia un nuevo ciclo de HFVVC con nueva mejor&#237;a&#44; progresiva hasta el alta&#46; En ambos ciclos se emplearon flujos altos de hemofiltraci&#243;n&#44; con recambios frecuentes de filtros &#40;cada 24 h&#41; y anticoagulaci&#243;n con heparina&#46; Despu&#233;s del primer ciclo de HFVVC&#44; no se demuestra microbiol&#243;gicamente la presencia de ninguna complicaci&#243;n infecciosa&#44; aunque recibe antibioterapia con ceftazidima&#44; amicacina y vancomicina los primeros d&#237;as del ingreso&#46; Las lesiones traum&#225;ticas son resueltas antes de finalizar el primer ciclo y los valores de CPK se normalizan durante en primer ciclo de la HFVVC&#46; Despu&#233;s del segundo ciclo de HFVVC el paciente mejora&#44; permitiendo la retirada gradual de medidas&#44; tan s&#243;lo requerimientos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongados&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">S&#237;ndrome compartimental y fracaso renal agudo</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Jimeno Lecina&#44; M&#46;E&#46; Yuste Ossorio&#44; I&#46; Mac&#237;as Guarasa&#44; A&#46; Estivill Torr&#250;s&#44; S&#46; Narbona y J&#46; Martos L&#243;pez</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos y Urgencias&#46; Hospital Universitario San Cecilio&#46; Granada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Introducci&#243;n&#58; El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es la complicaci&#243;n m&#225;s importante de la rabdomi&#243;lisis &#40;30&#37;&#41;&#46; Mecanismo de producci&#243;n&#58; dep&#243;sito de mioglobina en t&#250;bulo en presencia de aciduria&#44; la vasoconstricci&#243;n renal&#44; la formaci&#243;n de microtrombos y las lesiones producidas por liberaci&#243;n de radicales libres&#46; Cursa con oliguria&#46; Predictores de desarrollo&#58; cifras de potasio&#44; fosfato y alb&#250;mina &#40;no cifras de CPK&#41;&#46; Tras monitorizar presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; el objetivo es conseguir un gasto urinario &#8805; 200 ml&#47;h con fluidoterapia&#44; manitol y furosemida y alcalinizar la orina si pH urinario &#60; 6&#46; Di&#225;lisis necesaria &#40;45-75&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico y tratamiento del s&#237;ndrome compartimental &#40;SC&#41; causante del FRA debe ser prioritario&#46; El dolor&#44; debilidad&#44; hiper&#47;hipoestesia y par&#225;lisis&#44; a&#250;n con pulsos distales&#44; debe hacernos pensar en &#233;l&#46; Se debe monitorizar la presi&#243;n compartimental &#40;PC&#41; y existe indicaci&#243;n de fasciotom&#237;a precoz &#40;6-12 h&#41; si hay cl&#237;nica neurol&#243;gica y&#47;o PC &#62; 40 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Causas frecuentes de SC&#58; fracturas y&#47;o contusiones musculares&#44; convulsiones&#44; hipertermia maligna&#44; s&#237;ndrome de reperfusi&#243;n&#44; iatrog&#233;nicas por anticoagulaci&#243;n o yesos que comprimen miembros excesivamente&#44; drogas y otras causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso cl&#237;nico&#58; Var&#243;n de 36 a&#241;os con obesidad m&#243;rbida hipogonadismo &#40;fenotipo masculino con genitales de caracter&#237;sticas mixtas&#41;&#44; fumador de 40 cigarrillos al d&#237;a&#44; consumidor ocasional de drogas &#40;coca&#237;na&#44; hach&#237;s&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras consumo importante de alcohol&#44; metadona&#44; coca&#237;na y hach&#237;s pierde el conocimiento&#44; la familia lo encuentra inconsciente sobre hemicuerpo derecho&#46; En el hospital comarcal ingresa con deterioro del nivel de conciencia con respuesta a naloxona y flumazenil i&#46;v&#46;&#44; insuficiencia respiratoria aguda oliguria y coluria&#58; urea 139 mg&#47;dl y creatinina 4&#44;7 mg&#47;dl&#44; potasio 5&#44;9 mEq&#47;l&#46; Ingresa en UVI con anuria sin respuesta a fluidoterapia ni furosemida i&#46;v&#46; PA 100&#47;60 mmHg&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 98&#37; &#40;ventimask con reservorio&#41;&#44; 105 lat&#47;min&#44; fiebre y dolor intenso en miembro inferior derecho con afecci&#243;n sensitivo motora en territorio del nervio ci&#225;tico popl&#237;teo externo derecho&#44; tumefacci&#243;n en ra&#237;z de muslo posterior y zona gl&#250;tea con pulso distal conservado y PVC &#43;25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; cardiomegalia global y redistribuci&#243;n vascular y condensaci&#243;n basal derecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hemograma&#58; leucocitos 24&#44;3 &#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l &#40;PMN 86&#37;&#41;&#46; Bioqu&#237;mica&#58; CK 92&#46;679 IU&#47;l&#44; LDH 6&#46;311 U&#47;l&#44; calcio 7&#44;9 mEq&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se inicia tratamiento con dopamina y noradrenalina&#44; furosemida en perfusi&#243;n continua tras carga inicial&#44; bicarbonato s&#243;dico y gluconato c&#225;lcico&#44; sin obtener respuesta&#46; Se dializa de urgencia y se consulta con cirug&#237;a para valorar fasciotom&#237;a descart&#225;ndose ante la existencia de pulsos distales&#46; Ante la t&#243;rpida evoluci&#243;n con par&#225;lisis ci&#225;tica derecha&#44; aumento de la mi&#243;lisis y empeoramiento del fracaso renal se realiza fasciotom&#237;a en ambos gl&#250;teos y cara externa del muslo derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluciona satisfactoriamente pudi&#233;ndose retirar los f&#225;rmacos inotropos&#44; recuperando la diuresis y con impotencia funcional del MID&#46; Alta a los 20 d&#237;as con funci&#243;n renal recuperada y pendiente de rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones&#58; a&#41; El diagn&#243;stico precoz de un s&#237;ndrome compartimental y su tratamiento&#44; fasciotom&#237;a precoz&#44; podr&#237;an evitar serias complicaciones como par&#225;lisis neuromusculares&#44; y FRA&#46; b&#41; El FRA secundario a rabdomi&#243;lisis y SC suele requerir hemodi&#225;lisis&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Retraso en el inicio de ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva en paciente con leucemia mieloide aguda</p><p class="elsevierStylePara">M&#46; Cubedo&#44; F&#46; S&#225;nchez&#44; E&#46; Bisbal&#44; S&#46; Mas y A&#46; Belenguer</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Var&#243;n de 59 a&#241;os&#44; sin antecedentes de inter&#233;s&#44; en estudio por leucopenia con linfocitosis y s&#237;ndrome t&#243;xico de 4 meses de evoluci&#243;n&#44; que ingresa en el servicio de hematolog&#237;a procedente de urgencias por proceso febril&#46; Se diagnostica de leucemia mieloide aguda &#40;LMA&#41; y se inicia tratamiento con idarrubicina y arabin&#243;sido de citosina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A los 2 d&#237;as del ingreso inicia dificultad respiratoria progresiva acompa&#241;ada de fiebre y taquipnea&#46; A la exploraci&#243;n&#44; consciente y orientado&#44; presenta edemas generalizados con f&#243;vea&#46; A la auscultaci&#243;n&#44; tonos card&#237;acos r&#237;tmicos sin soplos y crepitantes bibasales&#46; En la gasometr&#237;a arterial &#40;GSA&#41; se objetiva hipoxemia y normocapnia&#44; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax una cardiomegalia con patr&#243;n intersticial bilateral y una condensaci&#243;n en LID&#46; La ecocardiograf&#237;a no evidencia derrame peric&#225;rdico&#46; En anal&#237;tica destaca &#250;nicamente discreta plaquetopenia &#40;33&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l&#41; y 9&#44;7&#215;10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l leucocitos con 63&#37; de monocitos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ingresa en UCI inici&#225;ndose ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VMNI&#41; con CPAP durante unas horas&#44; que por agotamiento del paciente se cambia por modo BIPAP &#40;presiones iniciales&#58; IPAP 20 y EPAP 12&#59; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;8&#41; con mejor&#237;a inicial cl&#237;nica&#44; gasom&#233;trica y radiol&#243;gica &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 225&#41;&#46; Tras 6 d&#237;as de estabilizaci&#243;n&#44; en los que el paciente permanece en aislamiento y se inicia tratamiento antibi&#243;tico de forma emp&#237;rica con piperacilina-tazobactam&#44; vancomicina y anfotericina B&#44; desarrolla un nuevo deterioro cl&#237;nico&#44; gasom&#233;trico y radiol&#243;gico acompa&#241;ado de fiebre mantenida&#44; a pesar del cual se contin&#250;a el mismo modo ventilatorio para evitar el riesgo de infecci&#243;n asociado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en pacientes inmunodeprimidos&#46; En GSA sucesivas se objetiva hipoxemia e hipercapnia&#44; y pH mantenido entre 7&#44;4 y 7&#44;5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante los d&#237;as que se prolong&#243; la VMNI&#44; aumentaron las necesidades de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> hasta 1&#44; el paciente permaneci&#243; taquipn&#233;ico y sin respuesta a las modificaciones de BIPAP&#44; con relaciones PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> progresivamente decrecientes&#44; llegando incluso a PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 57&#46; Tras 8 d&#237;as de VMNI se decide IOT por empeoramiento cl&#237;nico&#44; gasom&#233;trico y radiol&#243;gico del paciente y tras ella&#44; el paciente presenta franco deterioro hemodin&#225;mico con altas necesidades de sustancias vasoactivas &#40;dopamina 12 mg&#47; kg&#47;min y noradrenalina 20 mg&#47;min&#41;&#44; fracaso renal agudo con anuria e hipoxemia refractaria a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 1&#46; Los hemocultivos resultaron negativos&#44; y en el broncoaspirado extra&#237;do el octavo d&#237;a se obtuvo un resultado positivo a Pseudomonas maltophilia resistente a la antibioterapia pautada&#46; Fallece el und&#233;cimo d&#237;a de ingreso en UCI&#44; en situaci&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusi&#243;n&#58; Prolongar la VMNI en ausencia de mejor&#237;a a corto plazo puede representar el fracaso del tratamiento de la insuficiencia respiratoria con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en paciente con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica reagudizada e insuficiencia card&#237;aca aguda</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Calvo&#44; A&#46; Moreno&#44; I&#46; Saralegui&#44; S&#46; Bravo y U&#46; Salinas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Medicina Intensiva&#46; Hospital San Mill&#225;n&#46; Logro&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Motivo de ingreso&#58;  Var&#243;n de 69 a&#241;os de edad&#44; que ingresa procedente del servicio de neumolog&#237;a de nuestro hospital con el diagn&#243;stico de insuficiencia respiratoria cr&#243;nica &#40;IRC&#41; reagudizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Alergia a penicilina y derivados&#46; Hipertensi&#243;n arterial mal controlada&#46; Fumador importante&#46; Obstrucci&#243;n cr&#243;nica al flujo a&#233;reo &#40;OCFA&#41; en tratamiento con inhaladores&#58; beclometasona y salbutamol&#46; Artritis reumatoide en tratamiento con metotrexato&#46; Situaci&#243;n basal funcional&#58; disnea de peque&#241;os-moderados esfuerzos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad actual&#58; En los 4 d&#237;as previos al ingreso en el servicio de neumolog&#237;a el paciente presenta aumento de su disnea habitual que progresa hasta hacerse de reposo&#44; acompa&#241;ado de tos&#44; expectoraci&#243;n abundante&#44; ortopnea de m&#225;s de 2 almohadas y disminuci&#243;n de la diuresis&#46; El paciente ingresa con diagn&#243;stico de OCFA reagudizada por infecci&#243;n respiratoria&#46; En las horas posteriores se produce un empeoramiento progresivo del nivel de conciencia secundario a hipoventilaci&#243;n y retenci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y oliguria &#40;100 ml de orina en 10 h&#41;&#44; por lo que se decide ingreso del paciente en la UMI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraci&#243;n f&#237;sica al ingreso en UMI&#58; Constantes mantenidas&#44; SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; 91&#37; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;35&#58; consciente y obnubilado&#46; Cianosis acra y diaforesis intensa&#46; Sin ingurgitaci&#243;n yugular&#46; AP&#58; hipofonesis global muy importante con crepitantes bibasales&#46; AC&#58; tonos r&#237;tmicos sin soplos&#46; Abdomen&#58; muy globuloso&#44; blando y con peristaltismo presente&#46; Extremidades inferiores con discretos edemas bimaleolares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Exploraciones complementarias&#58; Bioqu&#237;mica&#58; urea 142 mg&#47;dl&#44; creatinina 2&#44;3 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a venosa&#58; pH 7&#44;24&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 67 mmHg&#44; bicarbonato 29 mmol&#47;l&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrados intersticiales bilaterales de predominio bibasal e infiltrado alveolar difuso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diagn&#243;stico cl&#237;nico&#58; IRC reagudizada&#44; insuficiencia card&#237;aca aguda y fracaso renal agudo leve&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n y tratamiento&#58; Se comenz&#243; tratamiento con ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;BiPAP&#41; con IPAP de 12 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y EPAP de 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con buena tolerancia de la mascarilla nasal durante 48 h ininterrumpidas&#44; que despu&#233;s se fue espaciando con descansos de 1 h&#44; debido a la mejor&#237;a de la situaci&#243;n respiratoria y a la intolerancia parcial de la mascarilla nasal por erosi&#243;n cut&#225;nea&#46; Debido a la mejor&#237;a cl&#237;nica y gasom&#233;trica&#44; se retira BiPAP en 72 h&#46; Al ingreso se paut&#243; tratamiento con claritromicina&#44; ciprofloxacino y furosemida&#44; consiguiendo balances negativos en 24 h y apreci&#225;ndose una mejor&#237;a progresiva del patr&#243;n infiltrativo alveolar en la radiograf&#237;a de t&#243;rax&#46; Ante la situaci&#243;n de estabilidad hemodin&#225;mica&#44; buena funci&#243;n respiratoria y resoluci&#243;n de la insuficiencia renal&#44; se decide el alta a planta hospitalaria a las 96 h de su ingreso&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Empleo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva en la insuficiencia respiratoria postextubaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">D&#46; Ballesteros&#44; A&#46; Abella&#44; D&#46; Mateo&#44; J&#46; Blanco y E&#46; Ant&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Universitario de Getafe&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 81 a&#241;os de edad con antecedentes personales de hipertensi&#243;n arterial&#44; fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#44; bronquiectasias bilaterales&#44; episodio de accidente isqu&#233;mico transitorio y nefrectom&#237;a&#44; con situaci&#243;n de basal de independencia para actividades cotidianas&#44; sin deterioro mental&#44; disnea de peque&#241;os esfuerzos y ortopnea&#46; Ingres&#243; el d&#237;a 24 de enero por un episodio de insuficiencia card&#237;aca congestiva secundaria a intoxicaci&#243;n por sotalol&#44; acompa&#241;ada de insuficiencia renal aguda &#40;IRA&#41; prerrenal&#44; deterioro cognitivo y distensi&#243;n abdominal&#46; Tras normalizaci&#243;n de la IRA&#44; 3 d&#237;as despu&#233;s del ingreso presenta un episodio de insuficiencia respiratoria hiperc&#225;pnica y acidosis grave &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;7 pH 7&#44;09 PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 128 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 107 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 39 mEq&#47;l&#44; exceso de bases &#40;EB&#41; 5&#44;3&#44; por lo que precisa de traslado a UCI y ventilaci&#243;n mec&#225;nica tras intubaci&#243;n&#46; Al ingreso presenta somnolencia&#44; caquexia&#44; mala perfusi&#243;n de piel y mucosas&#44; tonos card&#237;acos arr&#237;tmicos sin presencia de soplos&#44; auscultaci&#243;n pulmonar con roncus y sibilancias bilaterales&#44; abdomen sin datos patol&#243;gicos y en miembros inferiores edemas con f&#243;vea hasta rodilla&#46; La presi&#243;n venosa central era 18 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En las exploraciones complementarias presenta&#58; glucosa 219 mg&#47;dl&#44; creatinina 5&#44;1 mg&#47;dl&#44; urea 219 mg&#47;dl&#44; Na 128 mEq&#47;l&#44; K 5 mEq&#47;l&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; bronquiectasias bilaterales&#44; cardiomegalia y derrame pleural derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de 18 d&#237;as de ingreso realizando balance h&#237;drico negativo y cumpliendo criterios de destete&#44; se procede a extubaci&#243;n&#44; permaneciendo en respiraci&#243;n espont&#225;nea &#250;nicamente 9 h precisando reintubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; por hipercapnia&#44; gran trabajo respiratorio y edema de glotis&#46; Permanece en esta situaci&#243;n 4 d&#237;as m&#225;s&#44; extub&#225;ndose el d&#237;a 18 de febrero&#44; teniendo como valores gasom&#233;tricos pH 7&#44;44&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 48 mmHg PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 138 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 32 mEq&#47;l&#44; EB 7 mEq&#47;l con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;4&#46; Cinco horas postextubaci&#243;n vuelve a presentar una acidosis respiratoria &#40;pH 7&#44;33 PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>57 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 103 mmHg&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> 30 mEq&#47;l&#41;&#44; opt&#225;ndose en este momento por ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;VMNI&#41; con presi&#243;n de soporte &#43;15 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y PEEP &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 0&#44;4&#44; mejorando cl&#237;nica y anal&#237;ticamente &#40;pH 7&#44;42&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 130 mmHg bicarbonato 31 mEq&#47;l&#44; EB 5&#44;8 mEq&#47;l&#41;&#46; Desde entonces se mantiene a la paciente con VMNI alternando con mascarilla de alto O<span class="elsevierStyleInf">2</span> al 35&#37;&#44; y realizando un balance h&#237;drico negativo con furosemida&#44; con buena evoluci&#243;n&#44; pudiendo ser dada de alta a planta el d&#237;a 21 de febrero&#44; permaneciendo hemodin&#225;micamente estable&#44; con buena funci&#243;n respiratoria &#40;gasometr&#237;a FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 0&#44;28&#58; pH 7&#44;42&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 96 mmHg&#44; bicarbonato 31 mEq&#47;l&#44; EB 6&#44;1 mEq&#47;l&#41;&#44; y recuperaci&#243;n de la funci&#243;n renal &#40;creatinina 0&#44;9 mg&#47;dl&#44; urea 64 mg&#47;dl&#44; Na 140 mEq&#47;l&#44; K 3&#44;35 mEq&#47;l&#44; cloruros 102 mEq&#47;l&#41;&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Futilidad de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como tratamiento de paciente con diagn&#243;stico de fibrosis pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Calvo&#44; A&#46; Moreno&#44; I&#46; Saralegui&#44; S&#46; Bravo y U&#46; Salinas</p><p class="elsevierStylePara">Unidad de Medicina Intensiva&#46; Hospital San Mill&#225;n&#46; Logro&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Motivo de ingreso&#58;  Mujer de 72 a&#241;os de edad que ingresa procedente del servicio de urgencias de nuestro hospital por presentar insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41; secundaria a broncospasmo grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Hipertensa y diab&#233;tica&#44; en tratamiento farmacol&#243;gico&#46; En agosto de 1999 la paciente ingres&#243; en este hospital por infarto tal&#225;mico&#44; con diplop&#237;a residual&#44; siendo diagnosticada en este mismo ingreso de fibrosis pulmonar&#44; arritmia completa por fibrilaci&#243;n auricular y miocardiopat&#237;a hipertensiva grado III&#46; En tratamiento habitual con enalapril&#44; torasemida&#44; glimepirida&#44; amiodarona y AAS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enfermedad actual&#58; En los 6 d&#237;as previos al ingreso la paciente sufre un aumento de su disnea habitual que progresa hasta hacerse de m&#237;nimos a moderados esfuerzos y abundante tos no productiva&#44; m&#225;s frecuente por la noche&#46; La tarde del ingreso sufre cuadro de disnea de reposo&#44; con situaci&#243;n cl&#237;nica de broncospasmo y afecci&#243;n del estado general&#58; cianosis central&#44; taquipnea intensa&#44; diaforesis y tiraje supraclavicular siendo valorada en el servicio de urgencias de nuestro hospital y tratada con&#58; eufilina&#44; salbutamol&#44; adrenalina&#44; furosemida&#44; hidrocortisona y ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva &#40;CPAP con PEEP de &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; mejorando de su situaci&#243;n cl&#237;nica e ingresando en UMI para tratamiento y control&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Exploraci&#243;n f&#237;sica y pruebas complementarias al ingreso en UMI&#58; PA&#58; 110&#47;70 mmHg&#59; FC&#58; 110 lat&#47;min&#59; FR&#58; 40 rpm&#46; AP&#58; sibilancias espiratorias y crepitantes en ambas bases pulmonares m&#225;s evidentes en pulm&#243;n derecho&#46; AC&#58; tonos r&#237;tmicos sin soplos&#46; Manos con dedos en palillo de tambor y deformidad por artrosis&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax&#58; infiltrado alveolar difuso bilateral&#44; con derrame pleural bilateral e infiltrado intersticial de predominio perihiliar&#46; Hemograma con leucocitosis&#46; Gasometr&#237;a arterial con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> administrado en mascarilla con bolsa reservorio&#58; pH 7&#44;31&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 38&#44;9 mmHg&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 47 mmHg exceso de base -5 mEg&#47;l y SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 79&#44;2&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evoluci&#243;n y tratamiento&#58; Durante los 6 d&#237;as del ingreso la paciente se mantuvo hemodin&#225;micamente estable&#46; Tuvo una situaci&#243;n de inestabilidad con frecuentes crisis de disnea parox&#237;stica nocturna que mejoraban con CPAP con PEEP de &#43;5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; manteniendo durante el d&#237;a SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 94-99&#37; con O<span class="elsevierStyleInf">2</span> en gafas nasales a 3 l&#47;m&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax existi&#243; una progresiva desaparici&#243;n del edema pulmonar&#44; persistiendo el patr&#243;n de fibrosis pulmonar de base&#46; Se coment&#243; con la paciente y su familia la futilidad de utilizar&#44; llegado el caso&#44; la ventilaci&#243;n mec&#225;nica como tratamiento&#44; mostr&#225;ndose en conformidad con el planteamiento y aceptando la CPAP como &#250;nica forma de ventilaci&#243;n&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Futilidad terap&#233;utica en enfermedad de Duchenne</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Mas Font&#44; E&#46; Bisbal Andr&#233;s&#44; H&#46; Cubedo Bort&#44; F&#46; S&#225;nchez Mor&#225;n y R&#46; Reig Valero</p><p class="elsevierStylePara">Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital General de Castell&#243;n&#46; Castell&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 20 a&#241;os que ingresa en UCI por un cuadro cl&#237;nico de disnea s&#250;bita&#44; taquipnea y cianosis en el contexto de una infecci&#243;n respiratoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Antecedentes personales&#58;  Sin alergias medicamentosas conocidas&#46; Distrofia muscular progresiva tipo Duchenne diagnosticada a la edad de 7 a&#241;os con un nivel funcional limitado a silla de ruedas&#46; Sin oxigenoterapia domiciliaria&#46; Sin h&#225;bitos t&#243;xicos ni tratamiento farmacol&#243;gico habitual&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Anamnesis&#58;  Cuatro d&#237;as antes de su ingreso presenta cl&#237;nica compatible con sobreinfecci&#243;n respiratoria&#44; inici&#225;ndose tratamiento antibi&#243;tico con amoxicilina-clavul&#225;nico&#46; Acude a urgencias por presentar aumento de disnea&#44; taquipnea y cianosis&#44; mejorando inicialmente tras administraci&#243;n de oxigenoterapia&#44; con persistencia de trabajo respiratorio aumentado&#44; decidi&#233;ndose ingreso en UCI&#46; Dado de alta a las 12 h del ingreso tras realizaci&#243;n de espirometr&#237;a objetiv&#225;ndose insuficiencia ventilatoria mal definida de muy grave intensidad&#44; compatible con enfermedad neuromuscular&#46; Se paut&#243; oxigenoterapia y fisioterapia respiratoria con mala respuesta cl&#237;nica&#44; reingresando a las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Evoluci&#243;n&#58; Desde su ingreso disnea&#44; taquipnea y postraci&#243;n progresiva con mejor&#237;a de saturaci&#243;n percut&#225;nea de ox&#237;geno&#46; El paciente se encuentra consciente&#44; orientado&#44; colaborador&#59; en la auscultaci&#243;n respiratoria se aprecia un murmullo vesicular conservado en hemit&#243;rax derecho&#44; estertores basales e hipofonesis basal izquierda&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se objetiva un derrame pleural bilateral&#46; Se realiza espirometr&#237;a manual con los siguientes par&#225;metros&#58; capacidad vital 450 ml&#44; volumen tidal &#40;Vt&#41; 250 ml&#44; presi&#243;n inspiratoria m&#225;xima &#40;PIM&#41;&#173;25 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Funci&#243;n hemodin&#225;mica&#58; taquicardia sinusal 130-150 lat&#47;min e hipotensi&#243;n arterial&#46; Oliguria&#46; Anal&#237;tica de ingreso&#58; hipoproteinemia e hipoalbuminemia&#44; sin leucocitosis ni neutrofilia&#46; Progresivamente&#44; desarrolla una acidosis metab&#243;lica&#44; un aumento de la frecuencia respiratoria y un fracaso muscular progresivo&#46; Se administra bicarbonato 1 M y se procede a intubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se realiza toracocentesis evacuadora en hemit&#243;rax derecho obteni&#233;ndose 1&#46;500 ml de aspecto ambarino y caracter&#237;sticas bioqu&#237;micas de trasudado&#46; Inestabilidad hemodin&#225;mica progresiva&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; aumento de frecuencia card&#237;aca y anuria&#46; Dada la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; el pron&#243;stico y la calidad de vida del paciente&#44; se plantea la situaci&#243;n a la familia &#40;padre y madre&#41;&#44; decidi&#233;ndose de forma conjunta y consensuada con el equipo asistencial limitar el esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44; adoptando las siguientes medidas&#58; aumentar dosis de f&#225;rmacos sedantes hasta alcanzar un nivel de sedaci&#243;n seg&#250;n la escala de Ramsay de VI&#59; reducci&#243;n de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> a 0&#44;21&#59; reducci&#243;n de Vt a 250 ml&#44; no iniciar soporte vasoactivo&#44; a pesar de la presencia de hipotensi&#243;n progresiva&#44; y se decidi&#243; no instaurar RCP&#46; Se produce el fallecimiento a las 6 h de la toma de decisi&#243;n de LET&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">Fracaso multiorg&#225;nico&#44; &#233;xito terap&#233;utico y fallecimiento</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Rodr&#237;guez Fern&#225;ndez&#44; L&#46; Ortin Katnich&#44; F&#46;J&#46; Murcia Paya&#44; et al</p><p class="elsevierStylePara">Hospital Santa Mar&#237;a del Rosell&#46; Cartagena&#46; Murcia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Mujer de 73 a&#241;os que ingresa en UCI procedente de otro hospital para control postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre sus antecedentes est&#225;n la alergia a penicilina y sulfamidas&#44; un infarto de miocardio hace 4 a&#241;os&#44; y haber sido histerectomizada&#46; En tratamiento con bloqueadores beta&#44; antagonistas del calcio y nitratos&#46; Vida basal activa&#46; De nacionalidad finlandesa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a de su ingreso&#44; se realiz&#243; una laparotom&#237;a por abdomen agudo&#44; encontr&#225;ndose una peritonitis difusa por impactaci&#243;n de fitobezoar en uni&#243;n yeyuno-ile&#243;n&#46; Se realiz&#243; resecci&#243;n intestinal y anastomosis termino-terminal&#46; Ingres&#243; en UCI intubada y con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; precis&#243; aporte de volumen e inotr&#243;picos&#44; pudiendo ser extubada al tercer d&#237;a&#46; Veinticuatro horas m&#225;s tarde present&#243; un edema agudo de pulm&#243;n por crisis hipertensiva que requiri&#243; nueva intubaci&#243;n&#44; repiti&#233;ndose el mismo episodio al d&#237;a siguiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n posterior fue t&#243;rpida&#44; presentando m&#250;ltiples complicaciones&#58; shock s&#233;ptico&#59; episodios repetidos de fibrilaci&#243;n auricular&#59; sepsis por cat&#233;ter&#59; fungemia&#59; neumon&#237;as de repetici&#243;n asociadas a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto&#59; fallo renal multifactorial&#59; &#237;leo intestinal prolongado&#59; anemia sin sangrado evidente&#44; y polineuropat&#237;a del enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron m&#250;ltiples procedimientos&#58; intubaciones orotraqueales&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; traqueostom&#237;a&#44; hemodi&#225;lisis&#44; TC toracoabdominal&#44; ecograf&#237;as abdominales&#44; ecocardiograf&#237;a&#44; Swan-Ganz&#44; electromiograf&#237;a&#44; transfusiones m&#250;ltiples&#44; nutrici&#243;n parenteral&#44; desensibilizaci&#243;n a penicilina y tratamiento antif&#250;ngico con anfotericina B liposomal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La actitud terap&#233;utica a seguir y el uso de determinadas medidas extraordinarias fue causa de discusi&#243;n diaria durante la sesi&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Despu&#233;s de 60 d&#237;as de estancia en UCI fue dada de alta a planta de medicina interna&#44; con respiraci&#243;n espont&#225;nea a trav&#233;s de traqueostom&#237;a&#44; tolerancia oral&#44; levantada a sill&#243;n&#44; precisando rehabilitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A las 48 h del alta de UCI la paciente falleci&#243; en planta&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante su prolongada estancia la paciente no s&#243;lo consumi&#243; gran cantidad de recursos econ&#243;micos &#40;materiales y humanos&#41;&#44; sino que tambi&#233;n gener&#243; un gran desgaste emocional en todo el personal de su entorno&#46; &#191;Fue f&#250;til&#63;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 9 14 23
2024 Octubre 40 42 82
2024 Septiembre 41 27 68
2024 Agosto 49 38 87
2024 Julio 38 29 67
2024 Junio 42 32 74
2024 Mayo 34 25 59
2024 Abril 46 53 99
2024 Marzo 45 46 91
2024 Febrero 26 50 76
2024 Enero 42 40 82
2023 Diciembre 28 65 93
2023 Noviembre 25 55 80
2023 Octubre 39 39 78
2023 Septiembre 34 45 79
2023 Agosto 17 11 28
2023 Julio 26 33 59
2023 Junio 20 18 38
2023 Mayo 15 19 34
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