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Este tratamiento es tambi&#233;n muy efectivo en revertir fl&#250;ter auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Previo a la administraci&#243;n del choque el&#233;ctrico&#44; se requiere sedaci&#243;n profunda o anestesia&#44; para lo que se han utilizado diversos f&#225;rmacos y t&#233;cnicas de diferente complejidad&#46; En la actualidad&#44; primando una medicina de contenci&#243;n del gasto<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; se hace necesario encontrar un enfoque simple&#44; seguro y efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio compara propofol y etomidato&#44; administrados en bolo lento con la m&#237;nima dosis eficaz&#44; pretendiendo evitar depresi&#243;n respiratoria o compromiso hemodin&#225;mico&#46; Adem&#225;s se espera una r&#225;pida recuperaci&#243;n&#44; de modo que la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica pueda realizarse como procedimiento ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara"> Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; no ciego&#46; Se obtuvieron en todos los pacientes el consentimiento informado institucional para la realizaci&#243;n de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y el consentimiento espec&#237;fico del protocolo de estudio&#44; aprobado por el comit&#233; de &#233;tica asistencial del centro&#46; Las dosis para ambos f&#225;rmacos &#40;1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de propofol y 0&#44;15 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de etomidato&#41; se eligieron seg&#250;n estudios previos y nuestra propia experiencia&#46; Se dimension&#243; el estudio a partir del tiempo de recuperaci&#243;n&#46; Con la hip&#243;tesis primaria de que no existen diferencias entre propofol y etomidato a esas dosis&#44; asumiendo un tiempo medio &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; de recuperaci&#243;n de 270 &#40;120&#41; segundos con propofol<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; se requerir&#237;an 64 pacientes para detectar una diferencia de medias de 60 s con una potencia del 80&#37; y un nivel de significaci&#243;n de 0&#44;05&#46; Conscientes de que esa diferencia no es cl&#237;nicamente relevante&#44; los efectos secundarios &#40;especialmente deterioro hemodin&#225;mico o respiratorio&#41; nos permitir&#237;an definir la mejor pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selecci&#243;n de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"> Todo paciente mayor de 18 a&#241;os con fibrilaci&#243;n o fl&#250;ter auricular refractario a tratamiento farmacol&#243;gico&#44; correctamente anticoagulado &#40;al menos cuatro semanas con un <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> superior a 2&#44;0&#41; y estable hemodin&#225;micamente se consider&#243; elegible para el estudio&#46; Se permiti&#243; cualquier medicaci&#243;n antiarr&#237;tmica &#40;elegida por el cardi&#243;logo de referencia&#41;&#44; retirando la digoxina dos d&#237;as antes del procedimiento&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; embarazo&#44; diselectrolitemia&#44; temperatura mayor de 38 &#176;C&#44; hipersensibilidad a los f&#225;rmacos del estudio&#44; fallo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo de cardioversi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron ingresados en el &#225;rea de hospitalizaci&#243;n de d&#237;a&#44; en ayunas desde las &#250;ltimas 12 h&#46; Tras registrar temperatura&#44; presi&#243;n arterial y frecuencia card&#237;aca&#44; se obten&#237;a electrocardiograma&#44; comprobando la persistencia de la arritmia&#46; Se canulaba una vena perif&#233;rica&#44; enviando muestra para anal&#237;tica a fin de comprobar iones&#44; par&#225;metros hematol&#243;gicos y correcta anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran trasladados a la sala de procedimientos especiales de la UCI para realizar la cardioversi&#243;n&#46; Se les administraba ox&#237;geno suplementario mediante mascarilla &#40;50&#37;&#41;&#44; monitorizando la saturaci&#243;n mediante pulsioximetr&#237;a&#46; La presi&#243;n arterial se med&#237;a de forma no invasiva&#46; El ritmo card&#237;aco se monitorizaba con dos derivaciones diferentes&#46; Se ten&#237;a disponibilidad inmediata de todo el material necesario para una reanimaci&#243;n&#46; El procedimiento era asistido por una enfermera de UCI &#40;medicaciones y monitorizaci&#243;n&#41;&#44; un m&#233;dico residente &#40;desfibrilador&#41; y el intensivista responsable del paciente &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; reconocimiento de arritmias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran asignados de forma aleatoria al grupo de propofol o etomidato&#46; Se les administraba 1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> de propofol o 0&#44;15 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> de etomidato en bolo lento durante un minuto&#46; A los pacientes del grupo de etomidato se les hab&#237;a administrado anteriormente 1 mg de midazolam&#46; Se consider&#243; adecuada la p&#233;rdida de conciencia cuando el paciente no respond&#237;a a est&#237;mulos verbales o t&#225;ctiles&#46; Si era necesario&#44; se administraba una dosis suplementaria de sedante&#46; Las constantes vitales eran monitorizadas y registradas de forma continua&#46; Se emple&#243; un desfibrilador Physio-Control Lifepack 10&#46; Se aplicaban las palas impregnadas de pasta conductora en posici&#243;n &#225;pex-anterior&#46; Para la fibrilaci&#243;n auricular se administraba un primer choque sincronizado monof&#225;sico de onda sinusoidal de 100 a 200 J &#40;50 J para el fl&#250;ter&#41;&#46; Si este choque no era eficaz&#44; se administraban un segundo y hasta un tercero de 200 a 360 J &#40;100 y 200 para el fl&#250;ter&#41;&#46; Ante apnea de m&#225;s de 20 s o desaturaci&#243;n&#44; se iniciaba ventilaci&#243;n con bal&#243;n de reanimaci&#243;n &#40;Amb&#250;&#41;&#46; Se consignaban todos los efectos adversos&#44; incluyendo mioclon&#237;as y movimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se manten&#237;an monitorizados en la UCI hasta 15 min tras recuperaci&#243;n completa de conciencia &#40;15 puntos en la escala de Glasgow&#41;&#44; tras lo cual se trasladaban de nuevo al &#225;rea de hospitalizaci&#243;n de d&#237;a&#46; Se les permit&#237;a deambular tras la primera hora&#44; iniciando tolerancia a l&#237;quidos&#44; y se les permit&#237;a comer a las 2 h&#46; Se les preguntaba espec&#237;ficamente si recordaban el choque y&#44; si no se detectaba ning&#250;n problema&#44; se les daba de alta a domicilio con instrucciones escritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estad&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables en cada paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; tipo de arritmia&#44; enfermedad card&#237;aca de base&#44; medicaciones cardioactivas&#44; tama&#241;o auricular izquierdo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; frecuencia card&#237;aca y presi&#243;n arterial media previas&#44; tiempo de sedaci&#243;n&#44; tiempo de recuperaci&#243;n &#40;completamente consciente con respuesta orientada&#41;&#44; dosis adicional de sedaci&#243;n&#44; apnea &#62; 10 s&#44; ventilaci&#243;n con Amb&#250;&#44; deterioro hemodin&#225;mico &#40;necesidad de intervenci&#243;n&#41;&#44; conciencia del choque&#44; efectos secundarios menores &#40;n&#225;useas&#44; dolor&#44; movimiento&#44; mioclon&#237;as&#41;&#44; cambio en frecuencia card&#237;aca &#40;m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41;&#44; cambio en la presi&#243;n arterial media &#40;m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el bajo n&#250;mero de pacientes no se realiz&#243; estratificaci&#243;n por comorbilidades&#44; y se consider&#243; que la afecci&#243;n card&#237;aca estaba suficientemente reflejada por otras variables &#40;tama&#241;o auricular izquierdo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; frecuencia card&#237;aca y presi&#243;n arterial media previas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las variables continuas se han expresado como media &#40;DE&#41;&#46; Para comparaci&#243;n entre los grupos de propofol y etomidato de variables dicot&#243;micas y continuas se han empleado las pruebas de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la t de Student&#44; respectivamente&#46; La asociaci&#243;n entre los efectos secundarios de ambos sedantes &#40;movimiento&#44; mioclon&#237;as&#41; y la energ&#237;a aplicada se ha estudiado mediante la U de Mann-Whitney&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; El programa empleado para el an&#225;lisis estad&#237;stico ha sido SPSS 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Entre julio de 1998 y mayo de 2000&#44; fueron remitidos a nuestra UCI para cardioversi&#243;n el&#233;ctrica 51 pacientes&#44; y todos accedieron a participar en el estudio&#46; Un paciente fue excluido por extravasaci&#243;n del f&#225;rmaco sedante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 pacientes recibieron propofol&#46; Su edad media &#40;DE&#41; era de 62 &#40;9&#41; a&#241;os&#44; su peso de 81 &#40;14&#41; kg y eran predominantemente varones &#40;18 varones y 7 mujeres&#41;&#46; Veinti&#250;n pacientes ten&#237;an fibrilaci&#243;n auricular y cuatro fl&#250;ter&#46; La cardiopat&#237;a de base era isqu&#233;mica en 2 casos&#44; valvular en cinco&#44; hipertensiva en 12 y ninguna en 6 pacientes&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n era de un 52&#37; &#40;7&#41; y el tama&#241;o auricular izquierdo de 47 &#40;5&#41; mm&#59; 17 pacientes tomaban amiodarona&#44; cinco bloqueadores beta&#44; y seis otros antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 pacientes recibieron etomidato&#46; Su edad era de 60 &#40;10&#41; a&#241;os&#44; su peso de 78 &#40;15&#41; kg y eran predominantemente varones &#40;18 varones y 7 mujeres&#41;&#46; Veinti&#250;n pacientes ten&#237;an fibrilaci&#243;n auricular y cuatro fl&#250;ter&#46; La cardiopat&#237;a de base era isqu&#233;mica en 2 casos&#44; valvular en seis&#44; hipertensiva en 14 y ninguna en 3 pacientes&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n era del 57&#37; &#40;10&#41; y el tama&#241;o auricular izquierdo de 48 &#40;4&#41; mm&#46; Quince pacientes tomaban amiodarona&#44; 11 bloqueadores beta&#44; y cinco otros antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos grupos eran similares en todas las variables descritas salvo en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; donde encontramos una diferencia del 5&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;11-9&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;045&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos referentes a la sedaci&#243;n y cardioversi&#243;n de ambos grupos est&#225;n resumidos en la tabla 1&#46; Los pacientes sedados con propofol se recuperan 132 s antes que los sedados con etomidato &#40;IC del 95&#37;&#44; 31&#44;5-233&#44;8&#59; p &#61; 0&#44;011&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media se eleva respecto a la basal 12 mmHg m&#225;s en el grupo de etomidato que en el de propofol &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;8-22&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;022&#41; y disminuye 9&#44;5 mmHg m&#225;s en el grupo de propofol que en el de etomidato &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;4-17&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;023&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n03-13029417tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se observaron efectos secundarios menores en 10 pacientes del grupo de propofol&#58; movimiento tras el choque &#40;8 pacientes&#41; y dolor a la inyecci&#243;n &#40;2 pacientes&#41;&#46; En el grupo de etomidato 11 pacientes experimentaron efectos adversos&#58; movimiento tras el choque &#40;6 pacientes&#41;&#44; mioclon&#237;as &#40;5 pacientes&#41;&#44; n&#225;useas-v&#243;mitos &#40;un paciente que tambi&#233;n sufri&#243; mioclon&#237;as&#41;&#46; Todos se recuperaron r&#225;pidamente y fueron dados de alta del hospital en el mismo d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes sedados con etomidato las mioclon&#237;as se observaron predominantemente en los pacientes a los que se aplic&#243; m&#225;s de un choque el&#233;ctrico &#40;p &#61; 0&#44;039&#41; o energ&#237;as m&#225;s altas &#40;p <span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span> 0&#44;04&#41;&#46; Se observ&#243; movimiento tras el choque el&#233;ctrico&#44; en el grupo de propofol&#44; predominantemente cuando se utiliz&#243; m&#225;s de un choque &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Observamos tambi&#233;n una tendencia para ambos f&#225;rmacos a movimiento tras el choque cuando se utilizaron energ&#237;as elevadas &#40;p &#61; 0&#44;052 con propofol y 0&#44;085 con etomidato&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Desde su introducci&#243;n por Lown en 1962<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica se considera tratamiento de primera l&#237;nea para el fl&#250;ter y la fibrilaci&#243;n auricular&#46; Por ello&#44; esta t&#233;cnica es aplicada en diferentes circunstancias por personal con distinta cualificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; y se han publicado diversas recomendaciones para mejorar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica externa requiere cuidados anest&#233;sicos monitorizados<span class="elsevierStyleSup">19</span> y las caracter&#237;sticas del f&#225;rmaco anest&#233;sico ideal para este procedimiento ser&#237;an&#58; r&#225;pida p&#233;rdida de conciencia&#44; no compromiso de v&#237;a a&#233;rea&#44; estabilidad hemodin&#225;mica&#44; r&#225;pida recuperaci&#243;n y bajo coste&#46; Con este fin se han utilizado diversos f&#225;rmacos &#40;diazepam&#44; barbit&#250;ricos&#44; propofol&#44; etomidato&#44; midazolam&#41; y se han publicado varios estudios en los que comparan diferentes dosis y combinaciones de los mismos<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46; Nuestro prop&#243;sito era encontrar una pauta de sedaci&#243;n suficientemente segura y eficaz como para recomendar su uso por no especialistas en anestesiolog&#237;a o medicina intensiva&#46; Como el propofol y el etomidato demostraban el perfil m&#225;s adecuado&#44; los elegimos para nuestro estudio&#46; La forma m&#225;s simple &#40;y f&#225;cil de recordar&#41; de utilizar un f&#225;rmaco sedante es mediante una pauta de dosificaci&#243;n en bolo basada en el peso del paciente&#46; A fin de evitar efectos secundarios &#40;especialmente depresi&#243;n hemodin&#225;mica o respiratoria&#41;&#44; buscamos la m&#237;nima dosis eficaz seg&#250;n estudios previos y nuestra propia experiencia&#46; Es interesante remarcar que las dosis utilizadas en nuestro estudio coinciden con las publicadas por Broch et al en otro estudio de diferente dise&#241;o<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comparando las caracter&#237;sticas de los pacientes en ambas ramas de tratamiento&#44; tal como es esperable en grupos aleatorizados&#44; comprobamos que no hab&#237;a diferencias en cuanto a edad&#44; sexo&#44; peso&#44; tipo de arritmia&#44; tama&#241;o auricular izquierdo&#44; cardiopat&#237;a de base o medicaci&#243;n cardioactiva&#46; Consideramos que la peque&#241;a diferencia encontrada en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;5&#37;&#41;&#44; aunque estad&#237;sticamente significativa&#44; no es cl&#237;nicamente relevante&#46; Dado que la eficacia del procedimiento &#40;restauraci&#243;n del ritmo sinusal&#41; fue id&#233;ntica en ambos grupos de tratamiento&#44; podemos centrarnos en los efectos de los f&#225;rmacos sedantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de inducci&#243;n fue similar con ambos f&#225;rmacos y adecuado para nuestro prop&#243;sito&#46; Este tiempo fue menor que el publicado en otros estudios con dosis incluso mayores<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span>&#46; Tres pacientes en el grupo de propofol precisaron una dosis suplementaria para ser sedados adecuadamente&#46; Estos pacientes eran relativamente m&#225;s j&#243;venes &#40;52&#44; 52 y 43 a&#241;os de edad&#41;&#46; La baja dosis de propofol utilizada en nuestro estudio puede no ser suficiente para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; en los que se han descrito vol&#250;menes de distribuci&#243;n en el compartimiento central m&#225;s altos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios que comparan pautas de inducci&#243;n para cardioversi&#243;n el&#233;ctrica consignan apnea s&#243;lo cuando &#233;sta dura m&#225;s de 30 s&#46; Decidimos definir apnea en nuestro estudio como toda ausencia de movimientos respiratorios superior a 10 s&#44; o la imposibilidad de mantener la v&#237;a a&#233;rea abierta&#46; Esto ocurri&#243; en 7 pacientes&#44; precisando ventilaci&#243;n con bolsa-mascarilla dos de ellos &#40;uno de cada grupo de tratamiento&#41;&#46; La incidencia de depresi&#243;n respiratoria encontrada en diferentes estudios es muy variable&#44; y no en todos ellos est&#225; claramente reflejada&#46; S&#243;lo hemos encontrado un trabajo que espec&#237;ficamente describe la ausencia de esta importante complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; De todas formas nosotros concluimos que la utilizaci&#243;n de bajas dosis de sedante no asegura el mantenimiento de una ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No fue necesario en ning&#250;n paciente realizar ning&#250;n tipo de intervenci&#243;n para mantener una correcta situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; El peque&#241;o descenso de la frecuencia card&#237;aca encontrado en ambos grupos es esperable tras la recuperaci&#243;n del ritmo sinusal en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Peque&#241;as modificaciones de la presi&#243;n arterial&#44; sin ninguna trascendencia cl&#237;nica&#44; tambi&#233;n eran esperables por las caracter&#237;sticas de ambos f&#225;rmacos &#40;ascenso inicial con etomidato&#44; mayor descenso con propofol&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la pauta de propofol utilizada en nuestro estudio &#40;1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> en un minuto&#41; parece evitar la depresi&#243;n hemodin&#225;mica que se imputa a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se recuperaron r&#225;pidamente con ambos f&#225;rmacos&#46; Los pacientes sedados con propofol lo hicieron 2 min antes que los sedados con etomidato&#46; Aunque la dosis de etomidato utilizada en nuestro estudio se asoci&#243; con una baja incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; observamos una mejor recuperaci&#243;n subjetiva en el grupo de propofol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de la sedaci&#243;n se valor&#243; preguntando espec&#237;ficamente a todos los pacientes si hab&#237;an tenido conciencia del choque&#58; s&#243;lo un paciente de nuestra serie &#40;del grupo de etomidato&#41; lo record&#243;&#44; aunque no lo percibi&#243; como doloroso&#59; todos los pacientes aceptar&#237;an repetir el procedimiento de estar indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto secundario m&#225;s com&#250;n que se describe con propofol es el dolor a la inyecci&#243;n intravenosa<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y se han publicado varias recomendaciones para evitarlo<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Esta complicaci&#243;n fue infrecuente en nuestra serie&#44; ya que solamente 2 pacientes refirieron dolor de baja intensidad durante la infusi&#243;n del f&#225;rmaco a trav&#233;s de una peque&#241;a vena del dorso de la mano&#46; Tal vez la elecci&#243;n de una vena de mayor calibre pudiera haber evitado este efecto adverso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos movimiento del paciente tras la administraci&#243;n del choque el&#233;ctrico en ambos grupos de tratamiento principalmente cuando se emplearon energ&#237;as elevadas &#40;&#62; 300 J&#41; o cuando fueron necesarios varios&#46; El movimiento m&#225;s com&#250;n fue la flexi&#243;n de ambos brazos sobre el tronco&#46; A pesar de que posteriormente los pacientes no recordaban nada&#44; consideramos el movimiento un importante efecto adverso por varios motivos&#58; en primer lugar&#44; por interferencia en el trazado electrocardiog&#225;fico&#44; que dificulta la confirmaci&#243;n del &#233;xito de la cardioversi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; cuando estaba indicado un segundo choque&#44; era preciso esperar hasta que el paciente se relajase de nuevo para poder aplicar de forma correcta las palas del desfibrilador&#46; Creemos que la &#250;nica forma de evitar este efecto es mediante una sedaci&#243;n m&#225;s profunda o mediante la asociaci&#243;n de un opi&#225;ceo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los efectos secundarios m&#225;s comunes tras la inducci&#243;n anest&#233;sica con etomidato es la aparici&#243;n de mioclon&#237;as&#46; En estudios que utilizaban etomidato en protocolos de cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; se describen mioclon&#237;as hasta en el 45&#37; de los pacientes&#44; con la consiguiente dificultad en la interpretaci&#243;n del electrocardiograma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se han propuesto diferentes recomendaciones para evitar las mioclon&#237;as<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#58; pretratamiento con benzodiazepinas&#44; pretratamiento con etomidato&#44; dosis reducidas en administraci&#243;n lenta y preparaci&#243;n en lipofundina &#40;no comercializada en el momento del estudio&#41;&#46; Nosotros elegimos la pauta de administraci&#243;n lenta de dosis bajas&#44; asociada con pretratamiento con dosis bajas de midazolam&#44; y observamos una reducci&#243;n de los movimientos miocl&#243;nicos al 20&#37;&#46; Aunque se hab&#237;an recomendado dosis de midazolam de 0&#44;03 a 0&#44;08 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#44; escogimos una dosis m&#237;nima&#44; ya que en varios estudios el tiempo de sedaci&#243;n se prolongaba excesivamente con este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span>&#46; Queremos remarcar que presentaron mioclon&#237;as los pacientes a los que se hab&#237;a administrado m&#225;s de un choque o energ&#237;as elevadas&#44; por lo que parece haber cierta relaci&#243;n entre el desarrollo de mioclon&#237;as y la intensidad del est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; observamos que la pauta de sedaci&#243;n con dosis bajas utilizada en nuestro estudio&#44; con ambos f&#225;rmacos&#44; a pesar de demostrar que es segura desde el punto de vista hemodin&#225;mico&#44; garantizar amnesia del procedimiento en la casi totalidad de los pacientes y permitir la cardioversi&#243;n sin ingreso&#44; no est&#225; libre de posibles complicaciones respiratorias &#40;especialmente apnea con necesidad de mantener la v&#237;a a&#233;rea abierta y ventilar al paciente&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que otros efectos secundarios&#44; concretamente mioclon&#237;as y movimiento tras el choque&#44; son importantes&#44; no tanto por la trascendencia sobre el paciente como por la incomodidad a&#241;adida para el equipo que asiste el procedimiento&#46; Tras comprobar esto con los primeros 50 pacientes de nuestra serie decidimos finalizar el estudio&#44; concluyendo que nuestra pauta de sedaci&#243;n no es la m&#225;s recomendable para los fines propuestos&#46;</p>"
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Sedación para cardioversión eléctrica. Comparación de dosis bajas de propofol y etomidato
Sedation for electrical cardioversion. A comparison of low doses of propofol and etomidate.
T. Muñoz Martineza, JF. Castedo Gonzáleza, A. Castañeda Saiza, JL. Dudagoitia Otaoleaa, Y. Poveda Hernandeza, S. Iribarren Diarasarria
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Txagorritxu. Vitoria.
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Este tratamiento es tambi&#233;n muy efectivo en revertir fl&#250;ter auricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Previo a la administraci&#243;n del choque el&#233;ctrico&#44; se requiere sedaci&#243;n profunda o anestesia&#44; para lo que se han utilizado diversos f&#225;rmacos y t&#233;cnicas de diferente complejidad&#46; En la actualidad&#44; primando una medicina de contenci&#243;n del gasto<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; se hace necesario encontrar un enfoque simple&#44; seguro y efectivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro estudio compara propofol y etomidato&#44; administrados en bolo lento con la m&#237;nima dosis eficaz&#44; pretendiendo evitar depresi&#243;n respiratoria o compromiso hemodin&#225;mico&#46; Adem&#225;s se espera una r&#225;pida recuperaci&#243;n&#44; de modo que la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica pueda realizarse como procedimiento ambulatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Dise&#241;o</p><p class="elsevierStylePara"> Prospectivo&#44; aleatorizado&#44; no ciego&#46; Se obtuvieron en todos los pacientes el consentimiento informado institucional para la realizaci&#243;n de la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica y el consentimiento espec&#237;fico del protocolo de estudio&#44; aprobado por el comit&#233; de &#233;tica asistencial del centro&#46; Las dosis para ambos f&#225;rmacos &#40;1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de propofol y 0&#44;15 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span> de etomidato&#41; se eligieron seg&#250;n estudios previos y nuestra propia experiencia&#46; Se dimension&#243; el estudio a partir del tiempo de recuperaci&#243;n&#46; Con la hip&#243;tesis primaria de que no existen diferencias entre propofol y etomidato a esas dosis&#44; asumiendo un tiempo medio &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; de recuperaci&#243;n de 270 &#40;120&#41; segundos con propofol<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; se requerir&#237;an 64 pacientes para detectar una diferencia de medias de 60 s con una potencia del 80&#37; y un nivel de significaci&#243;n de 0&#44;05&#46; Conscientes de que esa diferencia no es cl&#237;nicamente relevante&#44; los efectos secundarios &#40;especialmente deterioro hemodin&#225;mico o respiratorio&#41; nos permitir&#237;an definir la mejor pauta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Selecci&#243;n de pacientes</p><p class="elsevierStylePara"> Todo paciente mayor de 18 a&#241;os con fibrilaci&#243;n o fl&#250;ter auricular refractario a tratamiento farmacol&#243;gico&#44; correctamente anticoagulado &#40;al menos cuatro semanas con un <span class="elsevierStyleItalic">international normalized ratio</span> superior a 2&#44;0&#41; y estable hemodin&#225;micamente se consider&#243; elegible para el estudio&#46; Se permiti&#243; cualquier medicaci&#243;n antiarr&#237;tmica &#40;elegida por el cardi&#243;logo de referencia&#41;&#44; retirando la digoxina dos d&#237;as antes del procedimiento&#46; Se consideraron criterios de exclusi&#243;n&#58; embarazo&#44; diselectrolitemia&#44; temperatura mayor de 38 &#176;C&#44; hipersensibilidad a los f&#225;rmacos del estudio&#44; fallo respiratorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo de cardioversi&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron ingresados en el &#225;rea de hospitalizaci&#243;n de d&#237;a&#44; en ayunas desde las &#250;ltimas 12 h&#46; Tras registrar temperatura&#44; presi&#243;n arterial y frecuencia card&#237;aca&#44; se obten&#237;a electrocardiograma&#44; comprobando la persistencia de la arritmia&#46; Se canulaba una vena perif&#233;rica&#44; enviando muestra para anal&#237;tica a fin de comprobar iones&#44; par&#225;metros hematol&#243;gicos y correcta anticoagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran trasladados a la sala de procedimientos especiales de la UCI para realizar la cardioversi&#243;n&#46; Se les administraba ox&#237;geno suplementario mediante mascarilla &#40;50&#37;&#41;&#44; monitorizando la saturaci&#243;n mediante pulsioximetr&#237;a&#46; La presi&#243;n arterial se med&#237;a de forma no invasiva&#46; El ritmo card&#237;aco se monitorizaba con dos derivaciones diferentes&#46; Se ten&#237;a disponibilidad inmediata de todo el material necesario para una reanimaci&#243;n&#46; El procedimiento era asistido por una enfermera de UCI &#40;medicaciones y monitorizaci&#243;n&#41;&#44; un m&#233;dico residente &#40;desfibrilador&#41; y el intensivista responsable del paciente &#40;v&#237;a a&#233;rea&#44; reconocimiento de arritmias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes eran asignados de forma aleatoria al grupo de propofol o etomidato&#46; Se les administraba 1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> de propofol o 0&#44;15 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> de etomidato en bolo lento durante un minuto&#46; A los pacientes del grupo de etomidato se les hab&#237;a administrado anteriormente 1 mg de midazolam&#46; Se consider&#243; adecuada la p&#233;rdida de conciencia cuando el paciente no respond&#237;a a est&#237;mulos verbales o t&#225;ctiles&#46; Si era necesario&#44; se administraba una dosis suplementaria de sedante&#46; Las constantes vitales eran monitorizadas y registradas de forma continua&#46; Se emple&#243; un desfibrilador Physio-Control Lifepack 10&#46; Se aplicaban las palas impregnadas de pasta conductora en posici&#243;n &#225;pex-anterior&#46; Para la fibrilaci&#243;n auricular se administraba un primer choque sincronizado monof&#225;sico de onda sinusoidal de 100 a 200 J &#40;50 J para el fl&#250;ter&#41;&#46; Si este choque no era eficaz&#44; se administraban un segundo y hasta un tercero de 200 a 360 J &#40;100 y 200 para el fl&#250;ter&#41;&#46; Ante apnea de m&#225;s de 20 s o desaturaci&#243;n&#44; se iniciaba ventilaci&#243;n con bal&#243;n de reanimaci&#243;n &#40;Amb&#250;&#41;&#46; Se consignaban todos los efectos adversos&#44; incluyendo mioclon&#237;as y movimiento del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se manten&#237;an monitorizados en la UCI hasta 15 min tras recuperaci&#243;n completa de conciencia &#40;15 puntos en la escala de Glasgow&#41;&#44; tras lo cual se trasladaban de nuevo al &#225;rea de hospitalizaci&#243;n de d&#237;a&#46; Se les permit&#237;a deambular tras la primera hora&#44; iniciando tolerancia a l&#237;quidos&#44; y se les permit&#237;a comer a las 2 h&#46; Se les preguntaba espec&#237;ficamente si recordaban el choque y&#44; si no se detectaba ning&#250;n problema&#44; se les daba de alta a domicilio con instrucciones escritas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estad&#237;stica</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron las siguientes variables en cada paciente&#58; edad&#44; sexo&#44; peso&#44; tipo de arritmia&#44; enfermedad card&#237;aca de base&#44; medicaciones cardioactivas&#44; tama&#241;o auricular izquierdo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; frecuencia card&#237;aca y presi&#243;n arterial media previas&#44; tiempo de sedaci&#243;n&#44; tiempo de recuperaci&#243;n &#40;completamente consciente con respuesta orientada&#41;&#44; dosis adicional de sedaci&#243;n&#44; apnea &#62; 10 s&#44; ventilaci&#243;n con Amb&#250;&#44; deterioro hemodin&#225;mico &#40;necesidad de intervenci&#243;n&#41;&#44; conciencia del choque&#44; efectos secundarios menores &#40;n&#225;useas&#44; dolor&#44; movimiento&#44; mioclon&#237;as&#41;&#44; cambio en frecuencia card&#237;aca &#40;m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41;&#44; cambio en la presi&#243;n arterial media &#40;m&#225;ximo y m&#237;nimo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado el bajo n&#250;mero de pacientes no se realiz&#243; estratificaci&#243;n por comorbilidades&#44; y se consider&#243; que la afecci&#243;n card&#237;aca estaba suficientemente reflejada por otras variables &#40;tama&#241;o auricular izquierdo&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; frecuencia card&#237;aca y presi&#243;n arterial media previas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Todas las variables continuas se han expresado como media &#40;DE&#41;&#46; Para comparaci&#243;n entre los grupos de propofol y etomidato de variables dicot&#243;micas y continuas se han empleado las pruebas de la &#967;<span class="elsevierStyleSup">2</span> y la t de Student&#44; respectivamente&#46; La asociaci&#243;n entre los efectos secundarios de ambos sedantes &#40;movimiento&#44; mioclon&#237;as&#41; y la energ&#237;a aplicada se ha estudiado mediante la U de Mann-Whitney&#46; Se ha considerado estad&#237;sticamente significativa una p &#60; 0&#44;05&#46; El programa empleado para el an&#225;lisis estad&#237;stico ha sido SPSS 10&#46;0&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Entre julio de 1998 y mayo de 2000&#44; fueron remitidos a nuestra UCI para cardioversi&#243;n el&#233;ctrica 51 pacientes&#44; y todos accedieron a participar en el estudio&#46; Un paciente fue excluido por extravasaci&#243;n del f&#225;rmaco sedante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 pacientes recibieron propofol&#46; Su edad media &#40;DE&#41; era de 62 &#40;9&#41; a&#241;os&#44; su peso de 81 &#40;14&#41; kg y eran predominantemente varones &#40;18 varones y 7 mujeres&#41;&#46; Veinti&#250;n pacientes ten&#237;an fibrilaci&#243;n auricular y cuatro fl&#250;ter&#46; La cardiopat&#237;a de base era isqu&#233;mica en 2 casos&#44; valvular en cinco&#44; hipertensiva en 12 y ninguna en 6 pacientes&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n era de un 52&#37; &#40;7&#41; y el tama&#241;o auricular izquierdo de 47 &#40;5&#41; mm&#59; 17 pacientes tomaban amiodarona&#44; cinco bloqueadores beta&#44; y seis otros antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un total de 25 pacientes recibieron etomidato&#46; Su edad era de 60 &#40;10&#41; a&#241;os&#44; su peso de 78 &#40;15&#41; kg y eran predominantemente varones &#40;18 varones y 7 mujeres&#41;&#46; Veinti&#250;n pacientes ten&#237;an fibrilaci&#243;n auricular y cuatro fl&#250;ter&#46; La cardiopat&#237;a de base era isqu&#233;mica en 2 casos&#44; valvular en seis&#44; hipertensiva en 14 y ninguna en 3 pacientes&#46; La fracci&#243;n de eyecci&#243;n era del 57&#37; &#40;10&#41; y el tama&#241;o auricular izquierdo de 48 &#40;4&#41; mm&#46; Quince pacientes tomaban amiodarona&#44; 11 bloqueadores beta&#44; y cinco otros antiarr&#237;tmicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los dos grupos eran similares en todas las variables descritas salvo en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#44; donde encontramos una diferencia del 5&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;11-9&#44;88&#59; p &#61; 0&#44;045&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos referentes a la sedaci&#243;n y cardioversi&#243;n de ambos grupos est&#225;n resumidos en la tabla 1&#46; Los pacientes sedados con propofol se recuperan 132 s antes que los sedados con etomidato &#40;IC del 95&#37;&#44; 31&#44;5-233&#44;8&#59; p &#61; 0&#44;011&#41;&#46; La presi&#243;n arterial media se eleva respecto a la basal 12 mmHg m&#225;s en el grupo de etomidato que en el de propofol &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;8-22&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;022&#41; y disminuye 9&#44;5 mmHg m&#225;s en el grupo de propofol que en el de etomidato &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;4-17&#44;6&#59; p &#61; 0&#44;023&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n03-13029417tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Se observaron efectos secundarios menores en 10 pacientes del grupo de propofol&#58; movimiento tras el choque &#40;8 pacientes&#41; y dolor a la inyecci&#243;n &#40;2 pacientes&#41;&#46; En el grupo de etomidato 11 pacientes experimentaron efectos adversos&#58; movimiento tras el choque &#40;6 pacientes&#41;&#44; mioclon&#237;as &#40;5 pacientes&#41;&#44; n&#225;useas-v&#243;mitos &#40;un paciente que tambi&#233;n sufri&#243; mioclon&#237;as&#41;&#46; Todos se recuperaron r&#225;pidamente y fueron dados de alta del hospital en el mismo d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes sedados con etomidato las mioclon&#237;as se observaron predominantemente en los pacientes a los que se aplic&#243; m&#225;s de un choque el&#233;ctrico &#40;p &#61; 0&#44;039&#41; o energ&#237;as m&#225;s altas &#40;p <span class="elsevierStyleItalic">&#61;</span> 0&#44;04&#41;&#46; Se observ&#243; movimiento tras el choque el&#233;ctrico&#44; en el grupo de propofol&#44; predominantemente cuando se utiliz&#243; m&#225;s de un choque &#40;p &#61; 0&#44;002&#41;&#46; Observamos tambi&#233;n una tendencia para ambos f&#225;rmacos a movimiento tras el choque cuando se utilizaron energ&#237;as elevadas &#40;p &#61; 0&#44;052 con propofol y 0&#44;085 con etomidato&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara"> Desde su introducci&#243;n por Lown en 1962<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; la cardioversi&#243;n el&#233;ctrica se considera tratamiento de primera l&#237;nea para el fl&#250;ter y la fibrilaci&#243;n auricular&#46; Por ello&#44; esta t&#233;cnica es aplicada en diferentes circunstancias por personal con distinta cualificaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#44; y se han publicado diversas recomendaciones para mejorar sus resultados<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11-18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cardioversi&#243;n el&#233;ctrica externa requiere cuidados anest&#233;sicos monitorizados<span class="elsevierStyleSup">19</span> y las caracter&#237;sticas del f&#225;rmaco anest&#233;sico ideal para este procedimiento ser&#237;an&#58; r&#225;pida p&#233;rdida de conciencia&#44; no compromiso de v&#237;a a&#233;rea&#44; estabilidad hemodin&#225;mica&#44; r&#225;pida recuperaci&#243;n y bajo coste&#46; Con este fin se han utilizado diversos f&#225;rmacos &#40;diazepam&#44; barbit&#250;ricos&#44; propofol&#44; etomidato&#44; midazolam&#41; y se han publicado varios estudios en los que comparan diferentes dosis y combinaciones de los mismos<span class="elsevierStyleSup">20-24</span>&#46; Nuestro prop&#243;sito era encontrar una pauta de sedaci&#243;n suficientemente segura y eficaz como para recomendar su uso por no especialistas en anestesiolog&#237;a o medicina intensiva&#46; Como el propofol y el etomidato demostraban el perfil m&#225;s adecuado&#44; los elegimos para nuestro estudio&#46; La forma m&#225;s simple &#40;y f&#225;cil de recordar&#41; de utilizar un f&#225;rmaco sedante es mediante una pauta de dosificaci&#243;n en bolo basada en el peso del paciente&#46; A fin de evitar efectos secundarios &#40;especialmente depresi&#243;n hemodin&#225;mica o respiratoria&#41;&#44; buscamos la m&#237;nima dosis eficaz seg&#250;n estudios previos y nuestra propia experiencia&#46; Es interesante remarcar que las dosis utilizadas en nuestro estudio coinciden con las publicadas por Broch et al en otro estudio de diferente dise&#241;o<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comparando las caracter&#237;sticas de los pacientes en ambas ramas de tratamiento&#44; tal como es esperable en grupos aleatorizados&#44; comprobamos que no hab&#237;a diferencias en cuanto a edad&#44; sexo&#44; peso&#44; tipo de arritmia&#44; tama&#241;o auricular izquierdo&#44; cardiopat&#237;a de base o medicaci&#243;n cardioactiva&#46; Consideramos que la peque&#241;a diferencia encontrada en la fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#40;5&#37;&#41;&#44; aunque estad&#237;sticamente significativa&#44; no es cl&#237;nicamente relevante&#46; Dado que la eficacia del procedimiento &#40;restauraci&#243;n del ritmo sinusal&#41; fue id&#233;ntica en ambos grupos de tratamiento&#44; podemos centrarnos en los efectos de los f&#225;rmacos sedantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tiempo de inducci&#243;n fue similar con ambos f&#225;rmacos y adecuado para nuestro prop&#243;sito&#46; Este tiempo fue menor que el publicado en otros estudios con dosis incluso mayores<span class="elsevierStyleSup">20&#44;24</span>&#46; Tres pacientes en el grupo de propofol precisaron una dosis suplementaria para ser sedados adecuadamente&#46; Estos pacientes eran relativamente m&#225;s j&#243;venes &#40;52&#44; 52 y 43 a&#241;os de edad&#41;&#46; La baja dosis de propofol utilizada en nuestro estudio puede no ser suficiente para pacientes m&#225;s j&#243;venes&#44; en los que se han descrito vol&#250;menes de distribuci&#243;n en el compartimiento central m&#225;s altos<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mayor parte de los estudios que comparan pautas de inducci&#243;n para cardioversi&#243;n el&#233;ctrica consignan apnea s&#243;lo cuando &#233;sta dura m&#225;s de 30 s&#46; Decidimos definir apnea en nuestro estudio como toda ausencia de movimientos respiratorios superior a 10 s&#44; o la imposibilidad de mantener la v&#237;a a&#233;rea abierta&#46; Esto ocurri&#243; en 7 pacientes&#44; precisando ventilaci&#243;n con bolsa-mascarilla dos de ellos &#40;uno de cada grupo de tratamiento&#41;&#46; La incidencia de depresi&#243;n respiratoria encontrada en diferentes estudios es muy variable&#44; y no en todos ellos est&#225; claramente reflejada&#46; S&#243;lo hemos encontrado un trabajo que espec&#237;ficamente describe la ausencia de esta importante complicaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; De todas formas nosotros concluimos que la utilizaci&#243;n de bajas dosis de sedante no asegura el mantenimiento de una ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No fue necesario en ning&#250;n paciente realizar ning&#250;n tipo de intervenci&#243;n para mantener una correcta situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; El peque&#241;o descenso de la frecuencia card&#237;aca encontrado en ambos grupos es esperable tras la recuperaci&#243;n del ritmo sinusal en la mayor&#237;a de los pacientes&#46; Peque&#241;as modificaciones de la presi&#243;n arterial&#44; sin ninguna trascendencia cl&#237;nica&#44; tambi&#233;n eran esperables por las caracter&#237;sticas de ambos f&#225;rmacos &#40;ascenso inicial con etomidato&#44; mayor descenso con propofol&#41;&#46; En cualquier caso&#44; la pauta de propofol utilizada en nuestro estudio &#40;1 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span> en un minuto&#41; parece evitar la depresi&#243;n hemodin&#225;mica que se imputa a este f&#225;rmaco&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes se recuperaron r&#225;pidamente con ambos f&#225;rmacos&#46; Los pacientes sedados con propofol lo hicieron 2 min antes que los sedados con etomidato&#46; Aunque la dosis de etomidato utilizada en nuestro estudio se asoci&#243; con una baja incidencia de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; observamos una mejor recuperaci&#243;n subjetiva en el grupo de propofol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La efectividad de la sedaci&#243;n se valor&#243; preguntando espec&#237;ficamente a todos los pacientes si hab&#237;an tenido conciencia del choque&#58; s&#243;lo un paciente de nuestra serie &#40;del grupo de etomidato&#41; lo record&#243;&#44; aunque no lo percibi&#243; como doloroso&#59; todos los pacientes aceptar&#237;an repetir el procedimiento de estar indicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El efecto secundario m&#225;s com&#250;n que se describe con propofol es el dolor a la inyecci&#243;n intravenosa<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y se han publicado varias recomendaciones para evitarlo<span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span>&#46; Esta complicaci&#243;n fue infrecuente en nuestra serie&#44; ya que solamente 2 pacientes refirieron dolor de baja intensidad durante la infusi&#243;n del f&#225;rmaco a trav&#233;s de una peque&#241;a vena del dorso de la mano&#46; Tal vez la elecci&#243;n de una vena de mayor calibre pudiera haber evitado este efecto adverso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Observamos movimiento del paciente tras la administraci&#243;n del choque el&#233;ctrico en ambos grupos de tratamiento principalmente cuando se emplearon energ&#237;as elevadas &#40;&#62; 300 J&#41; o cuando fueron necesarios varios&#46; El movimiento m&#225;s com&#250;n fue la flexi&#243;n de ambos brazos sobre el tronco&#46; A pesar de que posteriormente los pacientes no recordaban nada&#44; consideramos el movimiento un importante efecto adverso por varios motivos&#58; en primer lugar&#44; por interferencia en el trazado electrocardiog&#225;fico&#44; que dificulta la confirmaci&#243;n del &#233;xito de la cardioversi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; cuando estaba indicado un segundo choque&#44; era preciso esperar hasta que el paciente se relajase de nuevo para poder aplicar de forma correcta las palas del desfibrilador&#46; Creemos que la &#250;nica forma de evitar este efecto es mediante una sedaci&#243;n m&#225;s profunda o mediante la asociaci&#243;n de un opi&#225;ceo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los efectos secundarios m&#225;s comunes tras la inducci&#243;n anest&#233;sica con etomidato es la aparici&#243;n de mioclon&#237;as&#46; En estudios que utilizaban etomidato en protocolos de cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; se describen mioclon&#237;as hasta en el 45&#37; de los pacientes&#44; con la consiguiente dificultad en la interpretaci&#243;n del electrocardiograma<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Se han propuesto diferentes recomendaciones para evitar las mioclon&#237;as<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#58; pretratamiento con benzodiazepinas&#44; pretratamiento con etomidato&#44; dosis reducidas en administraci&#243;n lenta y preparaci&#243;n en lipofundina &#40;no comercializada en el momento del estudio&#41;&#46; Nosotros elegimos la pauta de administraci&#243;n lenta de dosis bajas&#44; asociada con pretratamiento con dosis bajas de midazolam&#44; y observamos una reducci&#243;n de los movimientos miocl&#243;nicos al 20&#37;&#46; Aunque se hab&#237;an recomendado dosis de midazolam de 0&#44;03 a 0&#44;08 mg&#183;kg<span class="elsevierStyleSup">&#173;1</span>&#44; escogimos una dosis m&#237;nima&#44; ya que en varios estudios el tiempo de sedaci&#243;n se prolongaba excesivamente con este f&#225;rmaco<span class="elsevierStyleSup">20&#44;22</span>&#46; Queremos remarcar que presentaron mioclon&#237;as los pacientes a los que se hab&#237;a administrado m&#225;s de un choque o energ&#237;as elevadas&#44; por lo que parece haber cierta relaci&#243;n entre el desarrollo de mioclon&#237;as y la intensidad del est&#237;mulo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; observamos que la pauta de sedaci&#243;n con dosis bajas utilizada en nuestro estudio&#44; con ambos f&#225;rmacos&#44; a pesar de demostrar que es segura desde el punto de vista hemodin&#225;mico&#44; garantizar amnesia del procedimiento en la casi totalidad de los pacientes y permitir la cardioversi&#243;n sin ingreso&#44; no est&#225; libre de posibles complicaciones respiratorias &#40;especialmente apnea con necesidad de mantener la v&#237;a a&#233;rea abierta y ventilar al paciente&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que otros efectos secundarios&#44; concretamente mioclon&#237;as y movimiento tras el choque&#44; son importantes&#44; no tanto por la trascendencia sobre el paciente como por la incomodidad a&#241;adida para el equipo que asiste el procedimiento&#46; Tras comprobar esto con los primeros 50 pacientes de nuestra serie decidimos finalizar el estudio&#44; concluyendo que nuestra pauta de sedaci&#243;n no es la m&#225;s recomendable para los fines propuestos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 105 21 126
2024 Octubre 756 90 846
2024 Septiembre 849 69 918
2024 Agosto 932 84 1016
2024 Julio 735 74 809
2024 Junio 690 64 754
2024 Mayo 638 70 708
2024 Abril 940 60 1000
2024 Marzo 778 66 844
2024 Febrero 663 89 752
2024 Enero 613 68 681
2023 Diciembre 607 58 665
2023 Noviembre 598 51 649
2023 Octubre 758 58 816
2023 Septiembre 723 57 780
2023 Agosto 636 22 658
2023 Julio 562 43 605
2023 Junio 598 25 623
2023 Mayo 127 29 156
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