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en sus art&#237;culos 58 y 59&#44; que tratan sobre la muerte&#44; recoge los t&#233;rminos de morir con dignidad y no prolongar la agon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La doctrina del doble efecto ha sido hasta ahora la forma de persuadir a los m&#233;dicos de que traten el dolor del moribundo de forma adecuada y ha creado la ilusi&#243;n de que en tales casos no pretendemos ni esperamos la muerte&#46; Esto s&#243;lo nos ha servido para no hacer frente a la muerte&#44; no tomar parte en ella&#44; no entender el tema de la dignidad y&#44; por &#250;ltimo&#44; no obtener la recompensa que podr&#237;amos recibir ayudando a morir a un paciente de forma digna y con sentido&#46; Estaremos de acuerdo en que el mejor tratamiento sintom&#225;tico de la disnea es la morfina&#46; Por tanto&#44; si a un paciente le administramos morfina despu&#233;s de haberle retirado la respiraci&#243;n asistida por haber decidido que &#233;sta es in&#250;til&#44; &#191;c&#243;mo es posible que digamos que no pretendemos que esta persona muera&#63; &#191;Realmente creemos que el fallecimiento del paciente se debe tan s&#243;lo a un desafortunado efecto secundario del tratamiento de la disnea&#63; O la actitud es que no nos queremos enfrentar al desaf&#237;o de la mortalidad humana<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los avances tecnol&#243;gicos en la medicina han hecho que sea imposible mantener el principio de santidad de la vida humana&#46; Actualmente se opta por una &#233;tica que tiene en cuenta si mantener la vida beneficiar&#225; o perjudicar&#225; al ser humano cuya vida se va a mantener&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRINCIPIOS &#201;TICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de los 4 principios b&#225;sicos de bio&#233;tica nos sirven para dar un valor metodol&#243;gico en la toma de decisiones&#44; tal como se establecen en la obra de Beauchamp y Childress<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">No maleficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento que no est&#225; indicado&#44; que causa una complicaci&#243;n evitable&#44; da&#241;o o cualquier tipo de lesi&#243;n&#46; Los riesgos de la pr&#225;ctica m&#233;dica s&#243;lo pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es superior al da&#241;o&#46; No es infrecuente que en cuidados intensivos llegue un momento en que nuestras intervenciones no act&#250;an realmente prolongando una vida aceptable&#44; sino alargando un inevitable proceso de muerte&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; administrar antibi&#243;ticos para tratar una infecci&#243;n en pacientes en coma irreversible o hacer maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar en pacientes terminales es evitar una muerte indolora para prolongar una situaci&#243;n ag&#243;nica que&#44; muchas veces&#44; se acompa&#241;a de dolor y falta de dignidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Beneficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Por este principio el m&#233;dico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina&#44; que podemos resumir en tratar lo mejor posible al paciente restaurando su salud&#44; preservando su vida y aliviando su sufrimiento&#46; En ocasiones estos conceptos pueden entrar en conflicto&#46; En medicina intensiva&#44; no todo lo t&#233;cnicamente posible resulta beneficioso para el enfermo&#44; y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede serle perjudicial&#44; con lo que se est&#225;n infringiendo los principios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Autonom&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El respeto a este principio&#44; llamado &#34;de permiso&#34; por Engelhardt<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; hace que&#44; en el sistema sanitario&#44; la autoridad final deba siempre residir en el paciente o&#44; si &#233;ste es incompetente&#44; en su representante&#44; que habitualmente es el familiar m&#225;s pr&#243;ximo&#46; A diferencia de otras &#225;reas del hospital&#44; en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41;&#44; con frecuencia no se puede obtener el consentimiento informado y hay que actuar en m&#250;ltiples ocasiones de forma r&#225;pida&#44; como cuando se intuba a un paciente para ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se coloca cat&#233;teres&#44; etc&#46;&#44; sin poder consultar con la familia en muchos casos&#46; Si el paciente ha expresado previamente sus deseos rechazando algunos tratamientos de soporte vital&#44; es obligaci&#243;n &#233;tica respetarlos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por el contrario&#44; no existe obligaci&#243;n de respetar la petici&#243;n de un tratamiento si el m&#233;dico lo considera contraindicado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La cultura de las voluntades anticipadas o testamentos vitales en nuestra cultura latinomediterr&#225;nea est&#225; muy poco extendida&#44; a pesar de que se ha promulgado una ley por el Parlament de Catalunya al respecto<span class="elsevierStyleSup">9</span> y existen modelos de actuaci&#243;n&#44; como el publicado por el Observatori de Bio&#233;tica i Dret de la Universidad de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Un ejemplo es el caso de la di&#225;lisis&#44; en que se ven grandes diferencias entre EE&#46;UU&#46;&#44; por un lado&#44; y Alemania y Jap&#243;n&#44; por otro&#44; siendo estas directrices frecuentes en los pacientes americanos en di&#225;lisis y casi inexistentes en los otros dos pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Justicia</span></p><p class="elsevierStylePara">El principio de justicia exige que la distribuci&#243;n de los recursos sanitarios sea equitativa&#59; por esto&#44; administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir&#44; y sin duda lo hace&#44; a otros m&#225;s necesitados&#44; con lo que se viola dicho principio&#46; A pesar de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias y gestores la obligaci&#243;n de justicia&#44; la escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44; pero s&#237; es responsabilidad nuestra secundaria o subsidiaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de intentar aplicar someramente los principios &#233;ticos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la medicina intensiva&#44; vale decir que la prolongaci&#243;n de la vida biol&#243;gica no constituye un valor absoluto que deba mantenerse a ultranza en todas las situaciones&#46; La prolongaci&#243;n de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor inter&#233;s del paciente&#44; y la lucha por prolongarla con medios artificiales puede llegar a ser una acci&#243;n degradante que viole los principios &#233;ticos y&#44; por tanto&#44; sea incompatible con el respeto a la dignidad humana&#46; Esta imagen en los a&#241;os noventa ya no es habitual y las cosas est&#225;n cambiando en este sentido<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRACTICA DE LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO EN MEDICINA INTENSIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la denominaci&#243;n no es muy afortunada&#44; ya que una vez que se toma la decisi&#243;n de limitar alg&#250;n procedimiento de soporte vital&#44; esto no quiere decir que el esfuerzo finalice&#46; Tal vez el esfuerzo se traspasa a otras &#225;reas que pueden ser de mucho m&#225;s esfuerzo como la sedaci&#243;n&#44; la analgesia&#44; el apoyo psicol&#243;gico&#44; etc&#46;&#59; &#225;reas no tan m&#233;dicas y de gran responsabilidad en el &#225;mbito de la enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y sobre todo en la cultura anglosajona&#44; han aparecido muchos estudios sobre este tema que demuestran que un 40-60&#37; de las muertes en los SMI se preceden de decisiones de LET<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; En otro estudio que compara hospitales universitarios con no universitarios o de la comunidad&#44; este porcentaje se sit&#250;a entre un 71 y un 68&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estudios del a&#241;o 1990 cifraban la LET en un 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span> y algunos centros la cifran actualmente en un 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y algo menos en Europa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; en un estudio recientemente publicado se indica que este porcentaje se sit&#250;a alrededor del 34&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hay que tener en cuenta que en los estudios americanos se toma como LET la no reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En el estudio espa&#241;ol no se tuvo en cuenta esto&#44; motivo que puede explicar este porcentaje m&#225;s bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar que al parecer&#44; por los resultados expuestos&#44; es una pr&#225;ctica frecuente&#44; no existe un consenso expl&#237;cito en la toma de decisiones y en qu&#233; se basan estas decisiones de LET&#59; bases &#233;ticas&#44; legales&#44; t&#233;cnicas&#44; qui&#233;nes participan en la toma de decisiones&#44; grado de informaci&#243;n y participaci&#243;n del paciente o familiar&#44; y c&#243;mo se lleva a la pr&#225;ctica&#46; En la bibliograf&#237;a apenas se encuentran art&#237;culos al respecto&#44; por lo que existe una enorme variabilidad por falta de est&#225;ndares evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas de LET en medicina intensiva son&#58; limitaci&#243;n del ingreso en el SMI&#44; limitaci&#243;n de inicio de determinadas medidas de soporte vital o la retirada de &#233;stas una vez instauradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las decisiones en medicina intensiva se diferencian de otras decisiones m&#233;dicas por su urgencia&#44; su contextualidad &#40;determinadas por un caso espec&#237;fico&#41;&#44; la incertidumbre pron&#243;stica existente en muchos casos y el coste que implican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que un paciente o sus familiares puedan realizar una elecci&#243;n basada en la evidencia disponible&#44; deben darse estos elementos&#58; informaci&#243;n del cl&#237;nico&#44; interpretaci&#243;n por parte del paciente y di&#225;logo entre ambos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Si esto&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; ya resulta dif&#237;cil fuera de los servicios de medicina intensiva&#44; m&#225;s a&#250;n en nuestro medio por la falta de evidencia pron&#243;stica en muchos s&#237;ndromes que atendemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica hospitalaria existe una gran tendencia al estudio casu&#237;stico&#44; y en tal sentido los &#34;protocolos&#34; de actuaci&#243;n pueden suponer un veh&#237;culo para consolidar los avances&#46; Tambi&#233;n la implantaci&#243;n de comit&#233;s de &#233;tica hospitalaria&#44; con car&#225;cter meramente consultivo&#44; coadyuva a que todos los elementos de la sanidad participen en las decisiones y en la formaci&#243;n de actitudes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sociedades cient&#237;ficas emiten recomendaciones sobre los criterios de ingreso en intensivos que se basan en la necesidad de monitorizaci&#243;n activa&#44; la reversibilidad del proceso y en la imposibilidad de que el tratamiento necesario se realice fuera de &#233;sta&#46; Estas recomendaciones b&#225;sicas son de dif&#237;cil aplicaci&#243;n pr&#225;ctica por las circunstancias que rodean el ingreso de un paciente en el SMI&#46; De todas formas&#44; ejemplos de recomendaciones basadas en la evidencia han sido publicados recientemente&#44; como la mortalidad de los pacientes trasplantados de m&#233;dula &#243;sea que posteriormente precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La mortalidad es del 100&#37; si se acompa&#241;a de inestabilidad hemodin&#225;mica o insuficiencia renal o hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen iniciativas para hacer expl&#237;citos criterios de ingreso por patolog&#237;as en la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#46; Su desarrollo ser&#225; dif&#237;cil por no existir enfermedades&#44; sino enfermos con una determinada enfermedad que pueden ser completamente diferentes de otros pacientes con la misma enfermedad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; el excelente trabajo de Delgado sobre la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica nos ense&#241;a que una de las estrategias para disminuir la variabilidad consiste en investigar la efectividad de los procedimientos y difundir los resultados&#44; as&#237; como en la realizaci&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En este sentido coinciden los financiadores&#44; profesionales de la salud y pacientes&#44; y s&#243;lo es abordable desde perspectivas cient&#237;ficas de la variabilidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La disminuci&#243;n de la variabilidad es uno de los pasos fundamentales para que otro individuo pueda beneficiarse de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; con el consiguiente incremento de la eficiencia social del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Consideramos que estas estrategias no son imposibles en el seno de sociedades cient&#237;ficas bien cohesionadas como la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es por ello que&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; los m&#233;dicos especialistas en medicina intensiva son los que mejor pueden disminuir esta variabilidad y los enfermos cr&#237;ticos tienen el derecho de exigir que sean atendidos por estos especialistas&#44; ya que son los &#250;nicos que tienen un cuerpo de doctrina espec&#237;fico al adquirir su formaci&#243;n por el sistema MIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de puntuaci&#243;n de gravedad como el Apache III&#44; el SAPS II y el MPM<span class="elsevierStyleInf">0</span> pueden ser &#250;tiles como una herramienta m&#225;s para la toma de decisiones en este sentido<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; pero dif&#237;cilmente son aplicables en casos individuales<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; En estudios posteriores que utilizan estos sistemas de puntuaci&#243;n de gravedad&#44; en concreto el Apache III&#44; se puede llegar a conocer la inefectividad potencial de los cuidados en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; que permitir&#237;a un ahorro entre 1&#44;8 y 5 millones de d&#243;lares por a&#241;o y hospital<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En nuestro entorno&#44; en la mayor&#237;a de los casos el ingreso de pacientes en el SMI depende del m&#233;dico de guardia si es en horario de tarde o noche&#44; no existiendo criterios escritos y expl&#237;citos de ingreso<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente&#44; aunque observacional&#44; encuentra una tasa m&#225;s elevada de mortalidad atribuible en los pacientes con ingreso denegado por falta de camas u otra raz&#243;n&#44; sobre todo en los casos urgentes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Mucho se ha estudiado sobre el alta del paciente como resultado final&#44; pero apenas en cuanto al ingreso&#44; siendo &#233;ste el primer estudio publicado&#44; pero presenta varias lagunas metodol&#243;gicas a considerar<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; la decisi&#243;n de ingresar a un paciente en un SMI no s&#243;lo consiste en una evaluaci&#243;n biol&#243;gica por parte del m&#233;dico&#44; sino que en ella act&#250;an otros factores m&#225;s complejos&#46; As&#237;&#44; el m&#233;dico representa los principios de no maleficencia y de beneficencia&#59; el gestor&#44; el de justicia&#44; y el paciente se identifica con los de autonom&#237;a y beneficencia &#40;lo que considera beneficioso para s&#237;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el paciente ha ingresado en un SMI&#44; las decisiones de no iniciar soporte vital o retirarlo son complejas y dif&#237;ciles para todos los integrantes del equipo sanitario&#46; Decisiones que se interpretan como un fracaso profesional y un gran impacto emocional&#44; ya que normalmente se siguen de la muerte del paciente&#46; A los profesionales les resulta m&#225;s dificultoso interrumpir que no iniciar<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; y hay Estados confesionales&#44; como el de Israel&#44; en que est&#225; prohibida la retirada de tratamientos de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista &#233;tico&#44; la decisi&#243;n de retirar el soporte vital no es en esencia diferente de la decisi&#243;n de no iniciarlo&#44; y as&#237; se reconoce en m&#250;ltiples trabajos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;41&#44;42</span>&#46; La LET es seg&#250;n D&#46; Callahan&#58; &#34;Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte&#46;&#46;&#46; En el caso de la retirada del respirador&#44; es razonable decir que&#44; dado que la vida se mantiene artificialmente y que esta medida es necesaria debido a la existencia de una enfermedad incapacitante&#44; dicha enfermedad es la responsable directa de la muerte del paciente&#34;<span class="elsevierStyleSup">43</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este concepto incluye el conocido DNR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;do-not-resuscitate order&#41;&#46;</span> En la bibliograf&#237;a anglosajona se ha escrito mucho sobre este tema&#44; y en particular en cuidados intensivos&#46; Hay que tener en cuenta que el concepto de DNR no se refiere s&#243;lo a la no reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; sino que abarca tambi&#233;n conceptos de LET&#46; Diferente es en nuestro &#225;mbito&#44; puesto que la organizaci&#243;n de los SMI es diferente de la de los americanos&#44; ya que los nuestros son cerrados &#40;plantilla de m&#233;dicos concreta&#41;&#44; mientras que en EE&#46;UU&#46; son abiertos<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Por este motivo&#44; por lo menos en los SMI de nuestro pa&#237;s&#44; no se suele escribir en la historia cl&#237;nica la DNR&#44; puesto que la situaci&#243;n de los pacientes se discute cada d&#237;a en la sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; que es donde normalmente se toman las decisiones de LET&#46; A pesar de esto es aconsejable que estas decisiones se reflejen en el curso cl&#237;nico de la historia del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incertidumbre nos lleva en ocasiones a ingresar a pacientes en el SMI e iniciar maniobras de soporte vital siendo luego dif&#237;cil&#44; emocionalmente&#44; retirar dichas medidas cuando la recuperaci&#243;n del paciente se considera imposible&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In dubio pro patiens</span> es tal vez la postura en estos casos al iniciar tratamiento intensivo condicionado a un tiempo determinado &#40;TIC&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Esto es &#250;til fundamentalmente en los pacientes de edad avanzada&#46; Recientemente se ha publicado un trabajo espa&#241;ol &#40;proyecto PAEEC&#41; sobre la limitaci&#243;n de tratamiento en pacientes de edad avanzada &#40;&#62; 75 a&#241;os&#41;&#44; en el que se demuestra que estos pacientes han recibido menos esfuerzo terap&#233;utico&#44; medido por el sistema TISS&#44; y su gravedad y mortalidad son superiores a las de los pacientes j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En este mismo sentido Rady et al han publicado otro trabajo sobre cirug&#237;a cardiovascular en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principio de respeto de la autonom&#237;a del paciente en la mayor&#237;a de los casos no se puede aplicar en el SMI&#44; por no ser el paciente aut&#243;nomo al no ser competente debido a su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; M&#250;ltiples factores pueden alterar la funci&#243;n cognitiva y la comunicaci&#243;n&#44; como la confusi&#243;n&#44; la amnesia&#44; la sedaci&#243;n&#44; el delirio&#44; la ansiedad&#44; el dolor&#44; la deprivaci&#243;n del sue&#241;o&#44; la medicaci&#243;n y la intubaci&#243;n traqueal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por esto es habitual la comunicaci&#243;n con el representante legal&#44; que normalmente es la familia&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el m&#233;dico no tiene garant&#237;as de esta equivalencia&#44; sino que&#44; por el contrario&#44; existen evidencias de las discrepancias y constituyen verdaderos conflictos &#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En estos casos en que el m&#233;dico sospecha que se va contra la voluntad del paciente&#44; debe constituirse en el defensor de los derechos de &#233;ste&#44; incluso recurriendo a mecanismos judiciales si fuese preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trato con la familia no es f&#225;cil&#44; en parte por la inseguridad que en ocasiones surge por lo comentado anteriormente y&#44; por otro lado&#44; por nuestra propia inexperiencia e ignorancia del arte de la comunicaci&#243;n&#46; Se estima que&#44; durante 40 a&#241;os de actividad cl&#237;nica de la carrera profesional&#44; un m&#233;dico puede realizar 200&#46;000 entrevistas de promedio&#44; siendo &#233;stas probablemente m&#225;s frecuentes que cualquier otro proceder m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; sin que haya tenido ning&#250;n tipo de preparaci&#243;n acad&#233;mica para dar malas noticias&#44; responder a preguntas dif&#237;ciles&#44; informar del diagn&#243;stico&#44; escuchar a las familias y soportar y entender los silencios del enfermo cuando &#233;ste es competente&#46; Con frecuencia el m&#233;dico de cuidados intensivos es el &#250;ltimo m&#233;dico que encuentra el paciente y en ocasiones no s&#243;lo el &#250;ltimo&#44; sino el &#250;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES DE LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El debate se centra a menudo en el concepto de futilidad&#46; Se refiere a que un tratamiento es f&#250;til cuando no consigue el objetivo fisiol&#243;gico deseado y&#44; por tanto&#44; no existe la obligaci&#243;n de aplicarlo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;43</span>&#46; Definiciones m&#225;s extensas como la siguiente intentan definir mejor este concepto&#58; &#34;Es aquel acto m&#233;dico cuya aplicaci&#243;n a un enfermo est&#225; desaconsejada porque es cl&#237;nicamente ineficaz&#44; no mejora el pron&#243;stico&#44; los s&#237;ntomas o las enfermedades intercurrentes&#44; o porque previsiblemente produce perjuicios personales&#44; familiares&#44; econ&#243;micos o sociales&#44; desproporcionados al beneficio esperado&#34;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica&#44; las recomendaciones no son tan claras&#44; ya que s&#243;lo se acepta la retirada de soporte vital por razones de futilidad fisiol&#243;gica como&#44; por ejemplo&#44; la muerte cerebral&#44; pacientes con fracaso multiorg&#225;nico de tres o m&#225;s &#243;rganos de m&#225;s de 4 d&#237;as de duraci&#243;n y pacientes en estado vegetativo persistente<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52-54</span>&#46; En este contexto podemos clasificar los tratamientos en 4 categor&#237;as&#58;<span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento que no tiene ning&#250;n efecto fisiol&#243;gico beneficioso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tratamiento que es extremadamente improbable que sea beneficioso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tratamiento con efecto beneficioso pero extremadamente costoso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> tratamiento cuyo beneficio es incierto o controvertido&#46; S&#243;lo el primero de ellos se considera f&#250;til&#46; El resto son tratamientos que&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; pueden ser considerados inapropiados y&#47;o inadmisibles<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes que se encuadran en la primera categor&#237;a de tratamiento es escaso en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n de pacientes ingresados en un SMI que requieren soporte vital de forma prolongada y con dudosa recuperaci&#243;n de una vida independiente y aceptable&#46; Es por ello que este concepto de futilidad resulta poco pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">56</span> si lo comparamos con pacientes&#44; por ejemplo&#44; con s&#243;lo fallo irreversible de un &#250;nico &#243;rgano o patolog&#237;as cr&#243;nicas agudizadas con un pron&#243;stico comparable al de las neoplasias&#44; caso de las hepatopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; la insuficiencia card&#237;aca o la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente realizado en nuestro pa&#237;s&#44; en el que se inclu&#237;a a 2&#46;970 pacientes procedentes de 6 SMI diferentes&#44; se tomaba la decisi&#243;n de LET en el 7&#37; de los ingresados en SMI&#46; Estas limitaciones no eran uniformes en los servicios estudiados y depend&#237;an de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n de cada una de ellas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En este estudio el tratamiento limitado se establec&#237;a en el siguiente orden&#58; f&#225;rmacos vasoactivos &#40;72&#37;&#41;&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;43&#44;6&#37;&#41;&#44; antibi&#243;ticos &#40;27&#44;2&#37;&#41; y nutrici&#243;n &#40;21&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos coinciden con los obtenidos en otros estudios de opini&#243;n<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span> y con la escasa incidencia en la limitaci&#243;n de la nutrici&#243;n&#46; A pesar de que es un tratamiento de soporte vital&#44; tiende a considerarse un cuidado m&#225;s que un tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio holand&#233;s que ha investigado estas decisiones m&#233;dicas con relaci&#243;n a la eutanasia demostraba que las decisiones m&#233;dicas que acortan la vida o implican el riesgo de acortarla sumaban un total de 48&#46;700&#59; 22&#46;500 estaban relacionadas con decisiones para suprimir o negar el tratamiento&#44; y otras 22&#46;500 con decisiones para aliviar el dolor y los s&#237;ntomas mediante f&#225;rmacos que el m&#233;dico sab&#237;a que pod&#237;an hacer que el paciente muriera m&#225;s r&#225;pidamente<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Hay que tener en cuenta que el modelo holand&#233;s es el &#250;nico que tiene publicadas cifras de mortalidad en relaci&#243;n con la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; ya sea por limitaci&#243;n de esfuerzo&#44; eutanasia&#44; suicidio asistido o dosis elevadas de opioides&#44; y que no han aumentado con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los propios valores del m&#233;dico intensivista son los que marcan las decisiones de la LET en muchas ocasiones&#44; lo que es incorrecto desde el punto de vista &#233;tico y de la calidad de la asistencia&#46; Esto es as&#237; ya que en estudios publicados de estado de opini&#243;n se valora que el factor fundamental para la toma de decisiones en este sentido es la calidad de vida previa &#40;92&#37;&#41; y la futura o predecible &#40;83&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n es cierto que los m&#233;dicos infravaloran la calidad de vida de los pacientes&#44; mientras que &#233;stos son m&#225;s optimistas y tienen mayor tolerancia a las limitaciones<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La forma de evitar lo anteriormente dicho es&#44; por lo menos en los enfermos cr&#243;nicos y con riesgos de crisis agudas&#44; que est&#233;n bien informados del pron&#243;stico de su enfermedad y de las posibilidades terap&#233;uticas&#44; para que as&#237; puedan decidir qu&#233; tipo de vida estar&#237;an dispuestos a aceptar y con qu&#233; riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la familia o representante legal es fundamental&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes est&#225;n intubados&#44; sedados o en situaci&#243;n de coma&#44; por lo que no pueden expresar sus preferencias&#46; La familia es una parte importante de nuestra responsabilidad como m&#233;dicos intensivistas por dos razones&#58; en primer lugar&#44; hay pocos sitios donde la familia sufre tanto como en cuidados intensivos y&#44; en segundo lugar&#44; los pacientes cr&#237;ticos no pueden&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; decidir por ellos mismos&#46; Nosotros somos expertos en opciones y alternativas m&#233;dicas&#44; pero las familias saben mejor lo que desear&#237;a el paciente y&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; se encuentran con esta responsabilidad de forma brusca<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Por esto tambi&#233;n en el caso de la LET se ha de tener en cuenta a la familia&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta es una responsabilidad que habitualmente no se asume por temor a la falta de entendimiento y a problemas legales&#46; Por ello la LET no puede ser &#34;ocultista&#34;&#46; Si lo que estamos haciendo se ajusta a los principios &#233;ticos y a las normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; debe poderse defender p&#250;blicamente&#46; Se ha demostrado que una informaci&#243;n defectuosa es la causa de gran parte de los conflictos generados en las relaciones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente art&#237;culo se pone de manifiesto la dificultad de comunicaci&#243;n de los profesionales de intensivos con los pacientes o sus familiares<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Entre otras cosas se aconseja que la informaci&#243;n diaria al paciente o allegado la d&#233; el responsable m&#233;dico del paciente&#44; no el de guardia&#44; como sucede en muchos servicios de nuestro entorno&#46; El cuidado del paciente por el mismo m&#233;dico y por la misma enfermera por turno es lo que m&#225;s satisfacci&#243;n proporciona a la familia<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio espa&#241;ol anteriormente citado&#44; en el 70&#37; de los casos se consult&#243; con la familia sobre la decisi&#243;n de LET&#44; y se logra mayor o menor grado de acuerdo en el 60&#37; de los casos&#44; cifra semejante a la del estudio de Asch y Hansen-Flasdhen en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En un 7&#37; fue la familia la que hizo la propuesta de LET&#46; En un 2&#44;9&#37; la rechaz&#243;&#46; En ning&#250;n caso participaron los pacientes&#44; lo que refleja la realidad de los SMI espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Otros autores recomiendan que la familia no intervenga en la toma de decisiones y&#44; en un af&#225;n de paternalismo&#44; s&#243;lo aconsejan informar a la familia de que el paciente se est&#225; muriendo<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; En un trabajo realizado en Suecia sobre &#243;rdenes de no resucitaci&#243;n en la planta de medicina interna se llegaba a la misma conclusi&#243;n&#44; en el sentido de que dichas &#243;rdenes en la mayor&#237;a de los casos se tomaban unilateralmente sin consultar con la familia o los pacientes<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de esta realidad en la que los pacientes&#44; en su mayor&#237;a&#44; no est&#225;n en condiciones de poder decidir&#44; las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas tres posibilidades u orientaciones que recomienda Quintana<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> declaraciones expresas que hubiera hecho el paciente previamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> lo que decida el allegado m&#225;s pr&#243;ximo al enfermo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> actuar en funci&#243;n de lo que m&#225;s favorezca al enfermo&#44; entendiendo que lo que m&#225;s le favorece es lo que le proporciona mayor bienestar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las voluntades anticipadas o testamentos vitales no son hasta la fecha una pr&#225;ctica habitual en nuestro medio&#46; Esto no excluye que las instituciones sanitarias deber&#237;an ir admitiendo su obligaci&#243;n de informar y respetar la capacidad de decisi&#243;n del paciente&#44; y deber&#237;an elaborarse pol&#237;ticas institucionales que fomentasen la adopci&#243;n de &#250;ltimas voluntades o la delegaci&#243;n de la capacidad de decisi&#243;n en albaceas o apoderados facultados por el paciente para decidir en su lugar&#44; en el caso de haber perdido esta capacidad&#44; tal como se contempla en la ley cata lana<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor a tener en cuenta es que nuestra sociedad&#44; aunque todav&#237;a bastante uniforme en cuanto a creencias religiosas y a valores se refiere&#44; est&#225; cambiando&#44; y as&#237; se define y defiende en el art&#237;culo primero de nuestra Constituci&#243;n&#46; La pluralidad cada vez ser&#225; mayor&#46; Es interesante un estudio realizado en Hong Kong sobre la toma de decisiones &#233;ticas en cuidados intensivos&#46; Citamos este estudio porque en &#233;l inciden dos culturas completamente diferentes&#44; la anglosajona y la china&#46; As&#237;&#44; en la medicina moderna americana prevalecen los derechos individuales&#44; la libertad personal y la descentralizaci&#243;n en muchos aspectos de la vida&#44; lo que se refleja en la autonom&#237;a del paciente&#44; el consentimiento informado y el principio de justicia distributiva&#46; La cultura china y oriental se basa en las tradiciones del tao&#237;smo y confucionismo&#44; donde se acepta el destino&#44; se recalcan la armon&#237;a&#44; las relaciones interpersonales y la importancia de la comunidad &#40;grupo o familia&#41; sobre el individuo&#46; Es decir&#44; mientras que en Am&#233;rica se ha pasado del paternalismo a la autonom&#237;a&#44; en otras partes del mundo ambos coexisten&#44; como en Europa&#44; o no se acepta la &#250;ltima como es el caso de la cultura oriental<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTAS DE ACTUACION PARA LA TOMA DE DECISIONES DE LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO EN LOS PACIENTES DE MEDICINA INTENSIVA</span><span class="elsevierStyleSup">72</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La decisi&#243;n debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina&#44; fundarse en la medicina basada en la evidencia y hacer correctamente las cosas que son correctas<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La decisi&#243;n debe discutirse colectivamente y tomarse por consenso&#46; La presencia de dudas por parte de un solo miembro del equipo implicado en la decisi&#243;n debe hacer que &#233;sta se posponga&#44; o bien se debe apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de objeci&#243;n de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Debe siempre informarse y consultar a los familiares&#44; intentando alcanzar un acuerdo&#44; en lo posible&#44; directo&#46; En ning&#250;n caso debe responsabilizarse a la familia por la toma de decisiones&#44; ya que eso no s&#243;lo es cruel sino adem&#225;s inadmisible desde el punto de vista profesional&#46; La LET en los SMI porcentualmente es una decisi&#243;n m&#233;dica&#46; En menos ocasiones es aut&#243;noma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No ingresar a un paciente en una UCI es una forma de LET&#46; Por ello hay que procurar que los profesionales de las plantas de hospitalizaci&#243;n y los m&#233;dicos de cabecera aconsejen a sus pacientes&#44; fundamentalmente a los cr&#243;nicos&#44; la realizaci&#243;n de voluntades anticipadas o testamento vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez tomada la decisi&#243;n de LET&#44; existe la obligaci&#243;n &#233;tica de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que recibe las necesarias medidas de bienestar&#44; cuidados&#44; analgesia y sedaci&#243;n asegurando la ausencia de dolor f&#237;sico o ps&#237;quico<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; En los estudios de opini&#243;n realizados en nuestro pa&#237;s a los profesionales se observa lo anterior en el 100&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las organizaciones y empresas aseguradoras es l&#243;gico que intenten definir aquellos tratamientos inadmisibles&#44; inadecuados y&#47;o f&#250;tiles&#44; partiendo de la base de que los recursos son limitados<span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; donde la sanidad y la asistencia sanitaria est&#225;n mayoritariamente financiadas con fondos p&#250;blicos&#44; ser&#237;a el gobierno el que habr&#237;a de establecer estos l&#237;mites&#44; asesorado por la sociedad cient&#237;fica correspondiente y asegurando el debate p&#250;blico&#44; teniendo en cuenta el poder del Estado para ordenar la sociedad con criterios de equidad y justicia&#44; respetando a las personas que est&#225;n en situaciones de vivencia peor que la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un cuidado de alta calidad con las familias no s&#243;lo sirve como docencia&#44; sino que tambi&#233;n afecta a la reputaci&#243;n e imagen de los SIM&#44; ya que los especialistas en medicina intensiva son los que mejor pueden ofrecer alternativas a los tratamientos de soporte vital&#44; pues forma parte de su conocimiento como especialistas&#44; as&#237; como de su formaci&#243;n en temas de bio&#233;tica&#44; tal como se demuestra no s&#243;lo en los congresos nacionales e internacionales de la especialidad sino tambi&#233;n en la gran participaci&#243;n en cursos y masters de bio&#233;tica&#46; Por ello los pacientes cr&#237;ticos exigen cada vez m&#225;s ser atendidos por especialistas en medicina intensiva&#46;</p>"
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Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva
Limitation of therapeutic activity in intensive care medicine
L. CABRÉ PERICASa, JF. SOLSONA DURANb
a Medicina Intensiva. Hospital de Barcelona.
b Medicina Intensiva. Hospital del Mar. Barcelona.
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en sus art&#237;culos 58 y 59&#44; que tratan sobre la muerte&#44; recoge los t&#233;rminos de morir con dignidad y no prolongar la agon&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La doctrina del doble efecto ha sido hasta ahora la forma de persuadir a los m&#233;dicos de que traten el dolor del moribundo de forma adecuada y ha creado la ilusi&#243;n de que en tales casos no pretendemos ni esperamos la muerte&#46; Esto s&#243;lo nos ha servido para no hacer frente a la muerte&#44; no tomar parte en ella&#44; no entender el tema de la dignidad y&#44; por &#250;ltimo&#44; no obtener la recompensa que podr&#237;amos recibir ayudando a morir a un paciente de forma digna y con sentido&#46; Estaremos de acuerdo en que el mejor tratamiento sintom&#225;tico de la disnea es la morfina&#46; Por tanto&#44; si a un paciente le administramos morfina despu&#233;s de haberle retirado la respiraci&#243;n asistida por haber decidido que &#233;sta es in&#250;til&#44; &#191;c&#243;mo es posible que digamos que no pretendemos que esta persona muera&#63; &#191;Realmente creemos que el fallecimiento del paciente se debe tan s&#243;lo a un desafortunado efecto secundario del tratamiento de la disnea&#63; O la actitud es que no nos queremos enfrentar al desaf&#237;o de la mortalidad humana<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los avances tecnol&#243;gicos en la medicina han hecho que sea imposible mantener el principio de santidad de la vida humana&#46; Actualmente se opta por una &#233;tica que tiene en cuenta si mantener la vida beneficiar&#225; o perjudicar&#225; al ser humano cuya vida se va a mantener&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRINCIPIOS &#201;TICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de los 4 principios b&#225;sicos de bio&#233;tica nos sirven para dar un valor metodol&#243;gico en la toma de decisiones&#44; tal como se establecen en la obra de Beauchamp y Childress<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">No maleficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Este principio se viola cuando se aplica a un paciente un tratamiento que no est&#225; indicado&#44; que causa una complicaci&#243;n evitable&#44; da&#241;o o cualquier tipo de lesi&#243;n&#46; Los riesgos de la pr&#225;ctica m&#233;dica s&#243;lo pueden justificarse cuando el beneficio obtenido es superior al da&#241;o&#46; No es infrecuente que en cuidados intensivos llegue un momento en que nuestras intervenciones no act&#250;an realmente prolongando una vida aceptable&#44; sino alargando un inevitable proceso de muerte&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; administrar antibi&#243;ticos para tratar una infecci&#243;n en pacientes en coma irreversible o hacer maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar en pacientes terminales es evitar una muerte indolora para prolongar una situaci&#243;n ag&#243;nica que&#44; muchas veces&#44; se acompa&#241;a de dolor y falta de dignidad<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Beneficencia</span></p><p class="elsevierStylePara">Por este principio el m&#233;dico tiene que responsabilizarse de cumplir los objetivos de la medicina&#44; que podemos resumir en tratar lo mejor posible al paciente restaurando su salud&#44; preservando su vida y aliviando su sufrimiento&#46; En ocasiones estos conceptos pueden entrar en conflicto&#46; En medicina intensiva&#44; no todo lo t&#233;cnicamente posible resulta beneficioso para el enfermo&#44; y en ocasiones someterlo a determinados procedimientos puede serle perjudicial&#44; con lo que se est&#225;n infringiendo los principios previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Autonom&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara">El respeto a este principio&#44; llamado &#34;de permiso&#34; por Engelhardt<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; hace que&#44; en el sistema sanitario&#44; la autoridad final deba siempre residir en el paciente o&#44; si &#233;ste es incompetente&#44; en su representante&#44; que habitualmente es el familiar m&#225;s pr&#243;ximo&#46; A diferencia de otras &#225;reas del hospital&#44; en los servicios de medicina intensiva &#40;SMI&#41;&#44; con frecuencia no se puede obtener el consentimiento informado y hay que actuar en m&#250;ltiples ocasiones de forma r&#225;pida&#44; como cuando se intuba a un paciente para ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se coloca cat&#233;teres&#44; etc&#46;&#44; sin poder consultar con la familia en muchos casos&#46; Si el paciente ha expresado previamente sus deseos rechazando algunos tratamientos de soporte vital&#44; es obligaci&#243;n &#233;tica respetarlos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Por el contrario&#44; no existe obligaci&#243;n de respetar la petici&#243;n de un tratamiento si el m&#233;dico lo considera contraindicado<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; La cultura de las voluntades anticipadas o testamentos vitales en nuestra cultura latinomediterr&#225;nea est&#225; muy poco extendida&#44; a pesar de que se ha promulgado una ley por el Parlament de Catalunya al respecto<span class="elsevierStyleSup">9</span> y existen modelos de actuaci&#243;n&#44; como el publicado por el Observatori de Bio&#233;tica i Dret de la Universidad de Barcelona<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Un ejemplo es el caso de la di&#225;lisis&#44; en que se ven grandes diferencias entre EE&#46;UU&#46;&#44; por un lado&#44; y Alemania y Jap&#243;n&#44; por otro&#44; siendo estas directrices frecuentes en los pacientes americanos en di&#225;lisis y casi inexistentes en los otros dos pa&#237;ses<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Justicia</span></p><p class="elsevierStylePara">El principio de justicia exige que la distribuci&#243;n de los recursos sanitarios sea equitativa&#59; por esto&#44; administrar recursos ilimitados o incontrolados a pacientes irrecuperables puede excluir&#44; y sin duda lo hace&#44; a otros m&#225;s necesitados&#44; con lo que se viola dicho principio&#46; A pesar de que es responsabilidad de las autoridades sanitarias y gestores la obligaci&#243;n de justicia&#44; la escasez de recursos no basta para fundamentar las decisiones de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41;&#44; pero s&#237; es responsabilidad nuestra secundaria o subsidiaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Despu&#233;s de intentar aplicar someramente los principios &#233;ticos en la pr&#225;ctica cl&#237;nica de la medicina intensiva&#44; vale decir que la prolongaci&#243;n de la vida biol&#243;gica no constituye un valor absoluto que deba mantenerse a ultranza en todas las situaciones&#46; La prolongaci&#243;n de la vida sin tener en cuenta su calidad puede no servir al mejor inter&#233;s del paciente&#44; y la lucha por prolongarla con medios artificiales puede llegar a ser una acci&#243;n degradante que viole los principios &#233;ticos y&#44; por tanto&#44; sea incompatible con el respeto a la dignidad humana&#46; Esta imagen en los a&#241;os noventa ya no es habitual y las cosas est&#225;n cambiando en este sentido<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PRACTICA DE LA LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO EN MEDICINA INTENSIVA</span></p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; la denominaci&#243;n no es muy afortunada&#44; ya que una vez que se toma la decisi&#243;n de limitar alg&#250;n procedimiento de soporte vital&#44; esto no quiere decir que el esfuerzo finalice&#46; Tal vez el esfuerzo se traspasa a otras &#225;reas que pueden ser de mucho m&#225;s esfuerzo como la sedaci&#243;n&#44; la analgesia&#44; el apoyo psicol&#243;gico&#44; etc&#46;&#59; &#225;reas no tan m&#233;dicas y de gran responsabilidad en el &#225;mbito de la enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y sobre todo en la cultura anglosajona&#44; han aparecido muchos estudios sobre este tema que demuestran que un 40-60&#37; de las muertes en los SMI se preceden de decisiones de LET<span class="elsevierStyleSup">13-15</span>&#46; En otro estudio que compara hospitales universitarios con no universitarios o de la comunidad&#44; este porcentaje se sit&#250;a entre un 71 y un 68&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estudios del a&#241;o 1990 cifraban la LET en un 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">17</span> y algunos centros la cifran actualmente en un 90&#37;<span class="elsevierStyleSup">18</span> y algo menos en Europa<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; en un estudio recientemente publicado se indica que este porcentaje se sit&#250;a alrededor del 34&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Hay que tener en cuenta que en los estudios americanos se toma como LET la no reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#46; En el estudio espa&#241;ol no se tuvo en cuenta esto&#44; motivo que puede explicar este porcentaje m&#225;s bajo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar que al parecer&#44; por los resultados expuestos&#44; es una pr&#225;ctica frecuente&#44; no existe un consenso expl&#237;cito en la toma de decisiones y en qu&#233; se basan estas decisiones de LET&#59; bases &#233;ticas&#44; legales&#44; t&#233;cnicas&#44; qui&#233;nes participan en la toma de decisiones&#44; grado de informaci&#243;n y participaci&#243;n del paciente o familiar&#44; y c&#243;mo se lleva a la pr&#225;ctica&#46; En la bibliograf&#237;a apenas se encuentran art&#237;culos al respecto&#44; por lo que existe una enorme variabilidad por falta de est&#225;ndares evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las formas de LET en medicina intensiva son&#58; limitaci&#243;n del ingreso en el SMI&#44; limitaci&#243;n de inicio de determinadas medidas de soporte vital o la retirada de &#233;stas una vez instauradas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las decisiones en medicina intensiva se diferencian de otras decisiones m&#233;dicas por su urgencia&#44; su contextualidad &#40;determinadas por un caso espec&#237;fico&#41;&#44; la incertidumbre pron&#243;stica existente en muchos casos y el coste que implican&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para que un paciente o sus familiares puedan realizar una elecci&#243;n basada en la evidencia disponible&#44; deben darse estos elementos&#58; informaci&#243;n del cl&#237;nico&#44; interpretaci&#243;n por parte del paciente y di&#225;logo entre ambos<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Si esto&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; ya resulta dif&#237;cil fuera de los servicios de medicina intensiva&#44; m&#225;s a&#250;n en nuestro medio por la falta de evidencia pron&#243;stica en muchos s&#237;ndromes que atendemos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica hospitalaria existe una gran tendencia al estudio casu&#237;stico&#44; y en tal sentido los &#34;protocolos&#34; de actuaci&#243;n pueden suponer un veh&#237;culo para consolidar los avances&#46; Tambi&#233;n la implantaci&#243;n de comit&#233;s de &#233;tica hospitalaria&#44; con car&#225;cter meramente consultivo&#44; coadyuva a que todos los elementos de la sanidad participen en las decisiones y en la formaci&#243;n de actitudes<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las sociedades cient&#237;ficas emiten recomendaciones sobre los criterios de ingreso en intensivos que se basan en la necesidad de monitorizaci&#243;n activa&#44; la reversibilidad del proceso y en la imposibilidad de que el tratamiento necesario se realice fuera de &#233;sta&#46; Estas recomendaciones b&#225;sicas son de dif&#237;cil aplicaci&#243;n pr&#225;ctica por las circunstancias que rodean el ingreso de un paciente en el SMI&#46; De todas formas&#44; ejemplos de recomendaciones basadas en la evidencia han sido publicados recientemente&#44; como la mortalidad de los pacientes trasplantados de m&#233;dula &#243;sea que posteriormente precisan ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La mortalidad es del 100&#37; si se acompa&#241;a de inestabilidad hemodin&#225;mica o insuficiencia renal o hep&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Existen iniciativas para hacer expl&#237;citos criterios de ingreso por patolog&#237;as en la sociedad cient&#237;fica correspondiente&#46; Su desarrollo ser&#225; dif&#237;cil por no existir enfermedades&#44; sino enfermos con una determinada enfermedad que pueden ser completamente diferentes de otros pacientes con la misma enfermedad<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De todas formas&#44; el excelente trabajo de Delgado sobre la variabilidad de la pr&#225;ctica cl&#237;nica nos ense&#241;a que una de las estrategias para disminuir la variabilidad consiste en investigar la efectividad de los procedimientos y difundir los resultados&#44; as&#237; como en la realizaci&#243;n de protocolos y gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; En este sentido coinciden los financiadores&#44; profesionales de la salud y pacientes&#44; y s&#243;lo es abordable desde perspectivas cient&#237;ficas de la variabilidad<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; La disminuci&#243;n de la variabilidad es uno de los pasos fundamentales para que otro individuo pueda beneficiarse de la atenci&#243;n m&#233;dica&#44; con el consiguiente incremento de la eficiencia social del sistema sanitario<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Consideramos que estas estrategias no son imposibles en el seno de sociedades cient&#237;ficas bien cohesionadas como la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46; Es por ello que&#44; en nuestro pa&#237;s&#44; los m&#233;dicos especialistas en medicina intensiva son los que mejor pueden disminuir esta variabilidad y los enfermos cr&#237;ticos tienen el derecho de exigir que sean atendidos por estos especialistas&#44; ya que son los &#250;nicos que tienen un cuerpo de doctrina espec&#237;fico al adquirir su formaci&#243;n por el sistema MIR&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los sistemas de puntuaci&#243;n de gravedad como el Apache III&#44; el SAPS II y el MPM<span class="elsevierStyleInf">0</span> pueden ser &#250;tiles como una herramienta m&#225;s para la toma de decisiones en este sentido<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#44; pero dif&#237;cilmente son aplicables en casos individuales<span class="elsevierStyleSup">30-34</span>&#46; En estudios posteriores que utilizan estos sistemas de puntuaci&#243;n de gravedad&#44; en concreto el Apache III&#44; se puede llegar a conocer la inefectividad potencial de los cuidados en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; que permitir&#237;a un ahorro entre 1&#44;8 y 5 millones de d&#243;lares por a&#241;o y hospital<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; En nuestro entorno&#44; en la mayor&#237;a de los casos el ingreso de pacientes en el SMI depende del m&#233;dico de guardia si es en horario de tarde o noche&#44; no existiendo criterios escritos y expl&#237;citos de ingreso<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio reciente&#44; aunque observacional&#44; encuentra una tasa m&#225;s elevada de mortalidad atribuible en los pacientes con ingreso denegado por falta de camas u otra raz&#243;n&#44; sobre todo en los casos urgentes<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; Mucho se ha estudiado sobre el alta del paciente como resultado final&#44; pero apenas en cuanto al ingreso&#44; siendo &#233;ste el primer estudio publicado&#44; pero presenta varias lagunas metodol&#243;gicas a considerar<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por esto&#44; la decisi&#243;n de ingresar a un paciente en un SMI no s&#243;lo consiste en una evaluaci&#243;n biol&#243;gica por parte del m&#233;dico&#44; sino que en ella act&#250;an otros factores m&#225;s complejos&#46; As&#237;&#44; el m&#233;dico representa los principios de no maleficencia y de beneficencia&#59; el gestor&#44; el de justicia&#44; y el paciente se identifica con los de autonom&#237;a y beneficencia &#40;lo que considera beneficioso para s&#237;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que el paciente ha ingresado en un SMI&#44; las decisiones de no iniciar soporte vital o retirarlo son complejas y dif&#237;ciles para todos los integrantes del equipo sanitario&#46; Decisiones que se interpretan como un fracaso profesional y un gran impacto emocional&#44; ya que normalmente se siguen de la muerte del paciente&#46; A los profesionales les resulta m&#225;s dificultoso interrumpir que no iniciar<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#44; y hay Estados confesionales&#44; como el de Israel&#44; en que est&#225; prohibida la retirada de tratamientos de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desde el punto de vista &#233;tico&#44; la decisi&#243;n de retirar el soporte vital no es en esencia diferente de la decisi&#243;n de no iniciarlo&#44; y as&#237; se reconoce en m&#250;ltiples trabajos<span class="elsevierStyleSup">8&#44;41&#44;42</span>&#46; La LET es seg&#250;n D&#46; Callahan&#58; &#34;Aceptar el hecho de que una enfermedad no puede controlarse a pesar de haber hecho un esfuerzo para ello y suspender un tratamiento es moralmente tan aceptable como decidir previamente que la enfermedad no puede ser controlada de manera eficaz y no iniciar medidas de soporte&#46;&#46;&#46; En el caso de la retirada del respirador&#44; es razonable decir que&#44; dado que la vida se mantiene artificialmente y que esta medida es necesaria debido a la existencia de una enfermedad incapacitante&#44; dicha enfermedad es la responsable directa de la muerte del paciente&#34;<span class="elsevierStyleSup">43</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Este concepto incluye el conocido DNR <span class="elsevierStyleItalic">&#40;do-not-resuscitate order&#41;&#46;</span> En la bibliograf&#237;a anglosajona se ha escrito mucho sobre este tema&#44; y en particular en cuidados intensivos&#46; Hay que tener en cuenta que el concepto de DNR no se refiere s&#243;lo a la no reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; sino que abarca tambi&#233;n conceptos de LET&#46; Diferente es en nuestro &#225;mbito&#44; puesto que la organizaci&#243;n de los SMI es diferente de la de los americanos&#44; ya que los nuestros son cerrados &#40;plantilla de m&#233;dicos concreta&#41;&#44; mientras que en EE&#46;UU&#46; son abiertos<span class="elsevierStyleSup">44</span>&#46; Por este motivo&#44; por lo menos en los SMI de nuestro pa&#237;s&#44; no se suele escribir en la historia cl&#237;nica la DNR&#44; puesto que la situaci&#243;n de los pacientes se discute cada d&#237;a en la sesi&#243;n cl&#237;nica&#44; que es donde normalmente se toman las decisiones de LET&#46; A pesar de esto es aconsejable que estas decisiones se reflejen en el curso cl&#237;nico de la historia del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La incertidumbre nos lleva en ocasiones a ingresar a pacientes en el SMI e iniciar maniobras de soporte vital siendo luego dif&#237;cil&#44; emocionalmente&#44; retirar dichas medidas cuando la recuperaci&#243;n del paciente se considera imposible&#46; <span class="elsevierStyleItalic">In dubio pro patiens</span> es tal vez la postura en estos casos al iniciar tratamiento intensivo condicionado a un tiempo determinado &#40;TIC&#41;<span class="elsevierStyleSup">45</span>&#46; Esto es &#250;til fundamentalmente en los pacientes de edad avanzada&#46; Recientemente se ha publicado un trabajo espa&#241;ol &#40;proyecto PAEEC&#41; sobre la limitaci&#243;n de tratamiento en pacientes de edad avanzada &#40;&#62; 75 a&#241;os&#41;&#44; en el que se demuestra que estos pacientes han recibido menos esfuerzo terap&#233;utico&#44; medido por el sistema TISS&#44; y su gravedad y mortalidad son superiores a las de los pacientes j&#243;venes<span class="elsevierStyleSup">46</span>&#46; En este mismo sentido Rady et al han publicado otro trabajo sobre cirug&#237;a cardiovascular en pacientes de edad avanzada<span class="elsevierStyleSup">47</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El principio de respeto de la autonom&#237;a del paciente en la mayor&#237;a de los casos no se puede aplicar en el SMI&#44; por no ser el paciente aut&#243;nomo al no ser competente debido a su enfermedad<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; M&#250;ltiples factores pueden alterar la funci&#243;n cognitiva y la comunicaci&#243;n&#44; como la confusi&#243;n&#44; la amnesia&#44; la sedaci&#243;n&#44; el delirio&#44; la ansiedad&#44; el dolor&#44; la deprivaci&#243;n del sue&#241;o&#44; la medicaci&#243;n y la intubaci&#243;n traqueal<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Por esto es habitual la comunicaci&#243;n con el representante legal&#44; que normalmente es la familia&#46; Sin embargo&#44; en ocasiones el m&#233;dico no tiene garant&#237;as de esta equivalencia&#44; sino que&#44; por el contrario&#44; existen evidencias de las discrepancias y constituyen verdaderos conflictos &#233;ticos<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46; En estos casos en que el m&#233;dico sospecha que se va contra la voluntad del paciente&#44; debe constituirse en el defensor de los derechos de &#233;ste&#44; incluso recurriendo a mecanismos judiciales si fuese preciso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El trato con la familia no es f&#225;cil&#44; en parte por la inseguridad que en ocasiones surge por lo comentado anteriormente y&#44; por otro lado&#44; por nuestra propia inexperiencia e ignorancia del arte de la comunicaci&#243;n&#46; Se estima que&#44; durante 40 a&#241;os de actividad cl&#237;nica de la carrera profesional&#44; un m&#233;dico puede realizar 200&#46;000 entrevistas de promedio&#44; siendo &#233;stas probablemente m&#225;s frecuentes que cualquier otro proceder m&#233;dico<span class="elsevierStyleSup">50</span>&#44; sin que haya tenido ning&#250;n tipo de preparaci&#243;n acad&#233;mica para dar malas noticias&#44; responder a preguntas dif&#237;ciles&#44; informar del diagn&#243;stico&#44; escuchar a las familias y soportar y entender los silencios del enfermo cuando &#233;ste es competente&#46; Con frecuencia el m&#233;dico de cuidados intensivos es el &#250;ltimo m&#233;dico que encuentra el paciente y en ocasiones no s&#243;lo el &#250;ltimo&#44; sino el &#250;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CRITERIOS PARA LA TOMA DE DECISIONES DE LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO</span></p><p class="elsevierStylePara">El debate se centra a menudo en el concepto de futilidad&#46; Se refiere a que un tratamiento es f&#250;til cuando no consigue el objetivo fisiol&#243;gico deseado y&#44; por tanto&#44; no existe la obligaci&#243;n de aplicarlo<span class="elsevierStyleSup">8&#44;43</span>&#46; Definiciones m&#225;s extensas como la siguiente intentan definir mejor este concepto&#58; &#34;Es aquel acto m&#233;dico cuya aplicaci&#243;n a un enfermo est&#225; desaconsejada porque es cl&#237;nicamente ineficaz&#44; no mejora el pron&#243;stico&#44; los s&#237;ntomas o las enfermedades intercurrentes&#44; o porque previsiblemente produce perjuicios personales&#44; familiares&#44; econ&#243;micos o sociales&#44; desproporcionados al beneficio esperado&#34;<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pr&#225;ctica&#44; las recomendaciones no son tan claras&#44; ya que s&#243;lo se acepta la retirada de soporte vital por razones de futilidad fisiol&#243;gica como&#44; por ejemplo&#44; la muerte cerebral&#44; pacientes con fracaso multiorg&#225;nico de tres o m&#225;s &#243;rganos de m&#225;s de 4 d&#237;as de duraci&#243;n y pacientes en estado vegetativo persistente<span class="elsevierStyleSup">49&#44;52-54</span>&#46; En este contexto podemos clasificar los tratamientos en 4 categor&#237;as&#58;<span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> tratamiento que no tiene ning&#250;n efecto fisiol&#243;gico beneficioso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> tratamiento que es extremadamente improbable que sea beneficioso&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tratamiento con efecto beneficioso pero extremadamente costoso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> tratamiento cuyo beneficio es incierto o controvertido&#46; S&#243;lo el primero de ellos se considera f&#250;til&#46; El resto son tratamientos que&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; pueden ser considerados inapropiados y&#47;o inadmisibles<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de pacientes que se encuadran en la primera categor&#237;a de tratamiento es escaso en comparaci&#243;n con la poblaci&#243;n de pacientes ingresados en un SMI que requieren soporte vital de forma prolongada y con dudosa recuperaci&#243;n de una vida independiente y aceptable&#46; Es por ello que este concepto de futilidad resulta poco pr&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">56</span> si lo comparamos con pacientes&#44; por ejemplo&#44; con s&#243;lo fallo irreversible de un &#250;nico &#243;rgano o patolog&#237;as cr&#243;nicas agudizadas con un pron&#243;stico comparable al de las neoplasias&#44; caso de las hepatopat&#237;as cr&#243;nicas&#44; la insuficiencia card&#237;aca o la enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica avanzada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente realizado en nuestro pa&#237;s&#44; en el que se inclu&#237;a a 2&#46;970 pacientes procedentes de 6 SMI diferentes&#44; se tomaba la decisi&#243;n de LET en el 7&#37; de los ingresados en SMI&#46; Estas limitaciones no eran uniformes en los servicios estudiados y depend&#237;an de las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n de cada una de ellas<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; En este estudio el tratamiento limitado se establec&#237;a en el siguiente orden&#58; f&#225;rmacos vasoactivos &#40;72&#37;&#41;&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;43&#44;6&#37;&#41;&#44; antibi&#243;ticos &#40;27&#44;2&#37;&#41; y nutrici&#243;n &#40;21&#44;8&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estos datos coinciden con los obtenidos en otros estudios de opini&#243;n<span class="elsevierStyleSup">57&#44;58</span> y con la escasa incidencia en la limitaci&#243;n de la nutrici&#243;n&#46; A pesar de que es un tratamiento de soporte vital&#44; tiende a considerarse un cuidado m&#225;s que un tratamiento m&#233;dico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio holand&#233;s que ha investigado estas decisiones m&#233;dicas con relaci&#243;n a la eutanasia demostraba que las decisiones m&#233;dicas que acortan la vida o implican el riesgo de acortarla sumaban un total de 48&#46;700&#59; 22&#46;500 estaban relacionadas con decisiones para suprimir o negar el tratamiento&#44; y otras 22&#46;500 con decisiones para aliviar el dolor y los s&#237;ntomas mediante f&#225;rmacos que el m&#233;dico sab&#237;a que pod&#237;an hacer que el paciente muriera m&#225;s r&#225;pidamente<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Hay que tener en cuenta que el modelo holand&#233;s es el &#250;nico que tiene publicadas cifras de mortalidad en relaci&#243;n con la pr&#225;ctica m&#233;dica&#44; ya sea por limitaci&#243;n de esfuerzo&#44; eutanasia&#44; suicidio asistido o dosis elevadas de opioides&#44; y que no han aumentado con el tiempo<span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los propios valores del m&#233;dico intensivista son los que marcan las decisiones de la LET en muchas ocasiones&#44; lo que es incorrecto desde el punto de vista &#233;tico y de la calidad de la asistencia&#46; Esto es as&#237; ya que en estudios publicados de estado de opini&#243;n se valora que el factor fundamental para la toma de decisiones en este sentido es la calidad de vida previa &#40;92&#37;&#41; y la futura o predecible &#40;83&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Tambi&#233;n es cierto que los m&#233;dicos infravaloran la calidad de vida de los pacientes&#44; mientras que &#233;stos son m&#225;s optimistas y tienen mayor tolerancia a las limitaciones<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46; La forma de evitar lo anteriormente dicho es&#44; por lo menos en los enfermos cr&#243;nicos y con riesgos de crisis agudas&#44; que est&#233;n bien informados del pron&#243;stico de su enfermedad y de las posibilidades terap&#233;uticas&#44; para que as&#237; puedan decidir qu&#233; tipo de vida estar&#237;an dispuestos a aceptar y con qu&#233; riesgos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la familia o representante legal es fundamental&#44; ya que la mayor&#237;a de los pacientes est&#225;n intubados&#44; sedados o en situaci&#243;n de coma&#44; por lo que no pueden expresar sus preferencias&#46; La familia es una parte importante de nuestra responsabilidad como m&#233;dicos intensivistas por dos razones&#58; en primer lugar&#44; hay pocos sitios donde la familia sufre tanto como en cuidados intensivos y&#44; en segundo lugar&#44; los pacientes cr&#237;ticos no pueden&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; decidir por ellos mismos&#46; Nosotros somos expertos en opciones y alternativas m&#233;dicas&#44; pero las familias saben mejor lo que desear&#237;a el paciente y&#44; en la mayor&#237;a de las ocasiones&#44; se encuentran con esta responsabilidad de forma brusca<span class="elsevierStyleSup">63</span>&#46; Por esto tambi&#233;n en el caso de la LET se ha de tener en cuenta a la familia&#46; Sin embargo&#44; &#233;sta es una responsabilidad que habitualmente no se asume por temor a la falta de entendimiento y a problemas legales&#46; Por ello la LET no puede ser &#34;ocultista&#34;&#46; Si lo que estamos haciendo se ajusta a los principios &#233;ticos y a las normas de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; debe poderse defender p&#250;blicamente&#46; Se ha demostrado que una informaci&#243;n defectuosa es la causa de gran parte de los conflictos generados en las relaciones cl&#237;nicas<span class="elsevierStyleSup">64</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un reciente art&#237;culo se pone de manifiesto la dificultad de comunicaci&#243;n de los profesionales de intensivos con los pacientes o sus familiares<span class="elsevierStyleSup">65</span>&#46; Entre otras cosas se aconseja que la informaci&#243;n diaria al paciente o allegado la d&#233; el responsable m&#233;dico del paciente&#44; no el de guardia&#44; como sucede en muchos servicios de nuestro entorno&#46; El cuidado del paciente por el mismo m&#233;dico y por la misma enfermera por turno es lo que m&#225;s satisfacci&#243;n proporciona a la familia<span class="elsevierStyleSup">66</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio espa&#241;ol anteriormente citado&#44; en el 70&#37; de los casos se consult&#243; con la familia sobre la decisi&#243;n de LET&#44; y se logra mayor o menor grado de acuerdo en el 60&#37; de los casos&#44; cifra semejante a la del estudio de Asch y Hansen-Flasdhen en EE&#46;UU&#46;<span class="elsevierStyleSup">62</span>&#46; En un 7&#37; fue la familia la que hizo la propuesta de LET&#46; En un 2&#44;9&#37; la rechaz&#243;&#46; En ning&#250;n caso participaron los pacientes&#44; lo que refleja la realidad de los SMI espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Otros autores recomiendan que la familia no intervenga en la toma de decisiones y&#44; en un af&#225;n de paternalismo&#44; s&#243;lo aconsejan informar a la familia de que el paciente se est&#225; muriendo<span class="elsevierStyleSup">67</span>&#46; En un trabajo realizado en Suecia sobre &#243;rdenes de no resucitaci&#243;n en la planta de medicina interna se llegaba a la misma conclusi&#243;n&#44; en el sentido de que dichas &#243;rdenes en la mayor&#237;a de los casos se tomaban unilateralmente sin consultar con la familia o los pacientes<span class="elsevierStyleSup">68</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Partiendo de esta realidad en la que los pacientes&#44; en su mayor&#237;a&#44; no est&#225;n en condiciones de poder decidir&#44; las decisiones de LET se pueden tomar a partir de estas tres posibilidades u orientaciones que recomienda Quintana<span class="elsevierStyleSup">69</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> declaraciones expresas que hubiera hecho el paciente previamente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> lo que decida el allegado m&#225;s pr&#243;ximo al enfermo&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> actuar en funci&#243;n de lo que m&#225;s favorezca al enfermo&#44; entendiendo que lo que m&#225;s le favorece es lo que le proporciona mayor bienestar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las voluntades anticipadas o testamentos vitales no son hasta la fecha una pr&#225;ctica habitual en nuestro medio&#46; Esto no excluye que las instituciones sanitarias deber&#237;an ir admitiendo su obligaci&#243;n de informar y respetar la capacidad de decisi&#243;n del paciente&#44; y deber&#237;an elaborarse pol&#237;ticas institucionales que fomentasen la adopci&#243;n de &#250;ltimas voluntades o la delegaci&#243;n de la capacidad de decisi&#243;n en albaceas o apoderados facultados por el paciente para decidir en su lugar&#44; en el caso de haber perdido esta capacidad&#44; tal como se contempla en la ley cata lana<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otro factor a tener en cuenta es que nuestra sociedad&#44; aunque todav&#237;a bastante uniforme en cuanto a creencias religiosas y a valores se refiere&#44; est&#225; cambiando&#44; y as&#237; se define y defiende en el art&#237;culo primero de nuestra Constituci&#243;n&#46; La pluralidad cada vez ser&#225; mayor&#46; Es interesante un estudio realizado en Hong Kong sobre la toma de decisiones &#233;ticas en cuidados intensivos&#46; Citamos este estudio porque en &#233;l inciden dos culturas completamente diferentes&#44; la anglosajona y la china&#46; As&#237;&#44; en la medicina moderna americana prevalecen los derechos individuales&#44; la libertad personal y la descentralizaci&#243;n en muchos aspectos de la vida&#44; lo que se refleja en la autonom&#237;a del paciente&#44; el consentimiento informado y el principio de justicia distributiva&#46; La cultura china y oriental se basa en las tradiciones del tao&#237;smo y confucionismo&#44; donde se acepta el destino&#44; se recalcan la armon&#237;a&#44; las relaciones interpersonales y la importancia de la comunidad &#40;grupo o familia&#41; sobre el individuo&#46; Es decir&#44; mientras que en Am&#233;rica se ha pasado del paternalismo a la autonom&#237;a&#44; en otras partes del mundo ambos coexisten&#44; como en Europa&#44; o no se acepta la &#250;ltima como es el caso de la cultura oriental<span class="elsevierStyleSup">70&#44;71</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">PROPUESTAS DE ACTUACION PARA LA TOMA DE DECISIONES DE LIMITACION DEL ESFUERZO TERAP&#201;UTICO EN LOS PACIENTES DE MEDICINA INTENSIVA</span><span class="elsevierStyleSup">72</span></p><p class="elsevierStylePara">&#173; La decisi&#243;n debe ajustarse al conocimiento actual de la medicina&#44; fundarse en la medicina basada en la evidencia y hacer correctamente las cosas que son correctas<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; La decisi&#243;n debe discutirse colectivamente y tomarse por consenso&#46; La presencia de dudas por parte de un solo miembro del equipo implicado en la decisi&#243;n debe hacer que &#233;sta se posponga&#44; o bien se debe apartar al profesional en la toma de decisiones respetando el derecho de objeci&#243;n de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Debe siempre informarse y consultar a los familiares&#44; intentando alcanzar un acuerdo&#44; en lo posible&#44; directo&#46; En ning&#250;n caso debe responsabilizarse a la familia por la toma de decisiones&#44; ya que eso no s&#243;lo es cruel sino adem&#225;s inadmisible desde el punto de vista profesional&#46; La LET en los SMI porcentualmente es una decisi&#243;n m&#233;dica&#46; En menos ocasiones es aut&#243;noma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; No ingresar a un paciente en una UCI es una forma de LET&#46; Por ello hay que procurar que los profesionales de las plantas de hospitalizaci&#243;n y los m&#233;dicos de cabecera aconsejen a sus pacientes&#44; fundamentalmente a los cr&#243;nicos&#44; la realizaci&#243;n de voluntades anticipadas o testamento vital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez tomada la decisi&#243;n de LET&#44; existe la obligaci&#243;n &#233;tica de no abandonar al paciente durante el proceso de la muerte y garantizar que recibe las necesarias medidas de bienestar&#44; cuidados&#44; analgesia y sedaci&#243;n asegurando la ausencia de dolor f&#237;sico o ps&#237;quico<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; En los estudios de opini&#243;n realizados en nuestro pa&#237;s a los profesionales se observa lo anterior en el 100&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las organizaciones y empresas aseguradoras es l&#243;gico que intenten definir aquellos tratamientos inadmisibles&#44; inadecuados y&#47;o f&#250;tiles&#44; partiendo de la base de que los recursos son limitados<span class="elsevierStyleSup">7&#44;55</span>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; donde la sanidad y la asistencia sanitaria est&#225;n mayoritariamente financiadas con fondos p&#250;blicos&#44; ser&#237;a el gobierno el que habr&#237;a de establecer estos l&#237;mites&#44; asesorado por la sociedad cient&#237;fica correspondiente y asegurando el debate p&#250;blico&#44; teniendo en cuenta el poder del Estado para ordenar la sociedad con criterios de equidad y justicia&#44; respetando a las personas que est&#225;n en situaciones de vivencia peor que la muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por &#250;ltimo&#44; un cuidado de alta calidad con las familias no s&#243;lo sirve como docencia&#44; sino que tambi&#233;n afecta a la reputaci&#243;n e imagen de los SIM&#44; ya que los especialistas en medicina intensiva son los que mejor pueden ofrecer alternativas a los tratamientos de soporte vital&#44; pues forma parte de su conocimiento como especialistas&#44; as&#237; como de su formaci&#243;n en temas de bio&#233;tica&#44; tal como se demuestra no s&#243;lo en los congresos nacionales e internacionales de la especialidad sino tambi&#233;n en la gran participaci&#243;n en cursos y masters de bio&#233;tica&#46; Por ello los pacientes cr&#237;ticos exigen cada vez m&#225;s ser atendidos por especialistas en medicina intensiva&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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