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El objetivo del tratamiento es diferente del de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; en el que se intenta retrasar al m&#225;ximo el inicio de la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; En el paciente con FRA&#44; intentamos minimizar las complicaciones &#34;metab&#243;licas&#34; que pueden afectar negativamente a la evoluci&#243;n de nuestros pacientes&#59; por ello&#44; en este contexto cl&#237;nico los criterios de &#34;dosificaci&#243;n&#34; de la depuraci&#243;n extrarrenal del paciente cr&#243;nico no son necesariamente aplicables&#46; Preferiremos hablar&#44; pues&#44; de &#34;soporte renal&#34; frente al concepto m&#225;s simple de &#34;depuraci&#243;n renal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas continuas de remplazo renal &#40;TCRR&#41; han ocupado en los &#250;ltimos a&#241;os un puesto importante en la depuraci&#243;n renal en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; En el estudio espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el 38&#37; de los FRA recibi&#243; tratamiento de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Para el 84&#37; de &#233;stos fueron TCRR&#46; Este predominio se basa en una serie de caracter&#237;sticas que implican ventajas de las TCRR frente a la hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La principal es la mayor estabilidad hemodin&#225;mica que se logra con su uso&#59; que permite su utilizaci&#243;n en pacientes inestables&#44; en los que la HDI es muy dif&#237;cil de realizar&#46; La TCRR es un tratamiento lento y continuado que evita los bruscos cambios en la volemia y en las concentraciones de electr&#243;litos que se producen con la t&#233;cnica convencional&#46; La eliminaci&#243;n gradual y continua de agua y metabolitos t&#243;xicos permite una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrol&#237;tico&#44; generando &#34;espacio&#34; para la administraci&#243;n de nutrici&#243;n artificial completa y medicaci&#243;n intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; puede generar una mejor&#237;a en el intercambio gaseoso por disminuci&#243;n de la presi&#243;n hidrost&#225;tica y por mejora de las presiones de llenado ventricular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra ventaja de las t&#233;cnicas continuas es el control metab&#243;lico que conllevan&#44; evitando concentraciones elevadas de urea&#44; con eliminaci&#243;n brusca&#44; que se aprecian con la HDI&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han demostrado que la dosis de depuraci&#243;n que se obtiene con la HDI es muchas veces inferior a la dosis considerada como m&#237;nima en pacientes con insuficiencia renal terminal<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#59; muy inferior a la necesaria en pacientes cr&#237;ticos catab&#243;licos&#46; Con la utilizaci&#243;n juiciosa de los fluidos de reposici&#243;n&#44; la concentraci&#243;n de electr&#243;litos se puede aumentar o disminuir de forma gradual&#44; independientemente de los cambios en el volumen corporal total de agua<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras ventajas potenciales incluyen un bajo volumen sangu&#237;neo extracorp&#243;reo&#44; menor activaci&#243;n del complemento &#40;por el uso de membranas m&#225;s biocompatibles&#41;&#44; eliminaci&#243;n preferente de l&#237;quido del espacio intersticial y tasa de complicaciones muy escasa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Todo ello&#44; unido al hecho de que las TCRR en sus diversas modalidades permiten el control de la uremia y el volumen intravascular sin restricci&#243;n de la dieta proteica ni de l&#237;quidos&#44; as&#237; como que no requieren personal especializado en t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; las han convertido en unas t&#233;cnicas ampliamente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay muchos trabajos que apoyan la utilidad de la t&#233;cnica en el fracaso renal agudo&#59; incluso en pacientes altamente catab&#243;licos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque la alta capacidad de eliminaci&#243;n de fluidos con estas t&#233;cnicas no se cuestiona &#40;el balance h&#237;drico obtenido se puede adaptar a la situaci&#243;n de cada paciente y a cada momento evolutivo&#41;&#44; est&#225; menos documentado el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metab&#243;lico del paciente&#46; Algunos trabajos&#44; ya cl&#225;sicos&#44; que han iniciado profil&#225;cticamente el tratamiento dial&#237;tico&#44; sugieren que mantener las cifras de nitr&#243;geno ureico por debajo de 100-120 mg&#47;dl mejora la supervivencia en el fracaso renal agudo&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; un trabajo que comparaba dos t&#233;cnicas continuas &#40;espont&#225;nea y con bomba&#41; demostr&#243; una mayor supervivencia al aumentar el aclaramiento de urea desde 7&#44;5 hasta 15 l&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Parece&#44; pues&#44; que el objetivo terap&#233;utico deber&#237;a ser la consecuci&#243;n de los aclaramientos antes mencionados&#59; f&#225;cilmente obtenibles con la hemofiltraci&#243;n continua &#40;especialmente con las t&#233;cnicas venovenosas con bomba&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por las ventajas mencionadas&#44; las TCRR generalmente son consideradas de elecci&#243;n para el tratamiento del FRA en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque facilitan mucho el tratamiento de estos pacientes&#44; no se ha demostrado claramente que estas t&#233;cnicas mejoren la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado muchos estudios que valoran alguna de las t&#233;cnicas continuas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;11&#44;14</span> y muestran una amplia variedad de tasas de supervivencia &#40;40-80&#37;&#41;&#44; que pueden explicarse en parte por la diferencia de los pacientes analizados &#40;afecci&#243;n y gravedad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios recientes han comparado la evoluci&#243;n de pacientes con FRA tratados con hemodi&#225;lisis intermitente o con TCRR<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios encuentra una tendencia hacia una mejor evoluci&#243;n de los pacientes tratados con alguna de las t&#233;cnicas continuas&#46; La mejor&#237;a evolutiva en los pacientes tratados con TCRR est&#225; sugerida por el hallazgo de supervivencias similares a la de los pacientes tratados con HDI&#44; a pesar de tratarse de pacientes m&#225;s graves &#40;mayor puntuaci&#243;n APACHE II y mayor n&#250;mero de fracasos org&#225;nicos&#41;&#46; La mayor parte de los estudios retrospectivos comparaba a pacientes tratados con TCRR y controles hist&#243;ricos tratados con HDI&#46; Por lo tanto&#44; otros factores diferentes del mero uso de t&#233;cnicas continuas han podido influir en el descenso de la mortalidad observado &#40;mejor tratamiento integral&#44; nuevos f&#225;rmacos&#44; mejor&#237;a nutricional&#44; etc&#46;&#41;&#46; De los estudios prospectivos y aleatorizados realizados hasta la fecha&#44; el estudio de Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> presenta graves problemas metodol&#243;gicos que impide obtener conclusiones adecuadas&#58; primero&#44; la aleatorizaci&#243;n fracas&#243; en la distribuci&#243;n de los grupos&#44; ya que los pacientes asignados al grupo de hemofiltraci&#243;n continua presentaban mayor gravedad &#40;seg&#250;n sus valores de APACHE II y III&#41;&#59; segundo&#44; existe una seria limitaci&#243;n del poder estad&#237;stico&#44; ya que se atribuy&#243; una mortalidad del 70&#37; al grupo control de di&#225;lisis intermitente&#44; cuando la mortalidad real se situ&#243; en el 40-50&#37;&#59; tercero&#44; los pacientes con presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; inferior a 70 mmHg fueron excluidos del estudio &#40;poblaci&#243;n que m&#225;s se podr&#237;a haber beneficiado del uso de una TCRR&#41;&#59; cuarto&#44; se permit&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> de pacientes&#46; A pesar de todo&#44; el grupo de pacientes sometidos a TCRR que sobrevivi&#243; present&#243; una mejor&#237;a evolutiva en su funci&#243;n renal &#40;92&#44;3 frente a 59&#44;4&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; El otro estudio aleatorizado de un cierto volumen &#40;100 pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> encontr&#243; un descenso del 15&#37; en la mortalidad del grupo sometido a TCRR &#40;no significativo&#41;&#46; Algunos pacientes del grupo de di&#225;lisis intermitente tuvieron que ser excluidos del an&#225;lisis por inestabilidad hemodin&#225;mica grave&#46; De haberlos incluido&#44; la disminuci&#243;n de la mortalidad en el grupo de TCRR habr&#237;a ascendido hasta m&#225;s del 20&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en estos estudios existe un claro sesgo en contra de las t&#233;cnicas continuas&#44; ya que muchos pacientes seleccionados para recibir t&#233;cnicas intermitentes no pueden completar el estudio por grave inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; En un reciente metaan&#225;lisis publicado<span class="elsevierStyleSup">17</span> con todos los estudios realizados hasta el momento &#40;13 estudios&#44; con 1&#46;400 pacientes&#41; se encuentra que cuando se compara a pacientes con similar gravedad&#44; la disminuci&#243;n de la mortalidad hospitalaria con las t&#233;cnicas continuas es claramente significativa &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en estos estudios se demuestra que la recuperaci&#243;n del FRA es significativamente mejor y m&#225;s r&#225;pida cuando se utilizan las t&#233;cnicas continuas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los criterios de &#34;dosificaci&#243;n&#34; de la depuraci&#243;n extrarrenal&#44; su inicio y retirada&#44; varios estudios &#34;cl&#225;sicos&#34; parec&#237;an orientar hacia la idea de que una mayor cantidad de tratamiento dial&#237;tico condicionaba una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Existen algunos trabajos recientes que arrojan alguna luz al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parece que una mayor cantidad de depuraci&#243;n se correlaciona con una mejor&#237;a pron&#243;stica&#46; En este sentido&#44; el reciente trabajo prospectivo-aleatorizado de Ronco et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> demuestra en un grupo de 425 pacientes cr&#237;ticos con FRA que&#44; al menos cuando usamos membranas de polisulfona&#44; el volumen de hemofiltrado horario debe ser superior a 35 ml&#47;kg&#44; consiguiendo un descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes &#40;p &#60; 0&#44;0007&#41; a los 15 d&#237;as de haber suspendido la TCRR&#46; El an&#225;lisis se hizo por intenci&#243;n de tratar&#44; y comparaba 3 vol&#250;menes de hemofiltraci&#243;n horaria&#58; 20&#44; 35 y 45 ml&#47;kg&#46; La diferencia de mortalidad se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este principio tambi&#233;n debe extenderse al uso de t&#233;cnicas intermitentes&#46; El grupo de Schiff et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> ha demostrado una mejor supervivencia y recuperaci&#243;n del FRA cuando la di&#225;lisis convencional se realiza de forma diaria&#44; frente a la cadencia alterna cl&#225;sica&#46; Estos autores realizan un estudio prospectivo de asignaci&#243;n no aleatoria &#40;aunque alternante&#41; sobre 146 pacientes cr&#237;ticos con FRA&#44; a los que someten alternativamente a un tratamiento de HDI a d&#237;as alternos frente a una HDI diaria&#46; El objetivo primario fue valorar la supervivencia a los 14 d&#237;as de la &#250;ltima sesi&#243;n de HD&#46; Existi&#243; un cierto enmascaramiento hasta el final de la primera sesi&#243;n de HDI&#46; La distribuci&#243;n entre grupos fue homog&#233;nea&#44; aunque su gravedad no parec&#237;a excesiva&#46; La duraci&#243;n y la eficacia de cada sesi&#243;n de HDI fueron similares entre grupos&#46; La HDI diaria provoc&#243; menos episodios de hipotensi&#243;n arterial y condujo a un mejor control de la uremia y a una resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida del FRA &#40;9 &#177; 2 frente a 16 &#177; 6 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La mortalidad&#44; seg&#250;n el an&#225;lisis de la intenci&#243;n de tratar&#44; fue del 28 frente al 46&#37; en el grupo de HDI a d&#237;as alternos &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Asimismo&#44; la HDI diaria condicion&#243; un menor desarrollo de SIRS-sepsis&#44; insuficiencia respiratoria y hemorragia gastrointestinal&#44; as&#237; como menor progresi&#243;n del FRA de no olig&#250;rico a olig&#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La idea de hacer m&#225;s &#34;continuas&#34; las t&#233;cnicas intermitentes ha llevado a algunos grupos a idear la t&#233;cnica SLEDD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Slow low-efficient daily dialysis&#41;&#44;</span> que podr&#237;a tener utilidad en algunos contextos&#46; Consiste b&#225;sicamente en una HDI llevada a cabo con bajo flujo sangu&#237;neo y de l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; durante m&#225;s tiempo &#40;6-12 h&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Esta t&#233;cnica ofrece mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor correcci&#243;n de la hipervolemia y un control metab&#243;lico m&#225;s adecuado que las t&#233;cnicas intermitentes cl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; un inicio m&#225;s precoz de la TCRR en el seno del episodio de FRA parece conllevar una mejor&#237;a pron&#243;stica&#46; Aqu&#237; destacamos el estudio de Gettings et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> que demuestra&#44; en un grupo de 100 pacientes traumatizados con FRA&#44; que el inicio de la depuraci&#243;n con valores de urea inferiores a 60 mg&#47;dl mejora la supervivencia de estos pacientes&#44; que presentaban similar es gravedad &#40;puntuaci&#243;n de ISS&#44; nivel de conciencia por Glasgow Coma Score&#44; incidencia de shock en el momento del ingreso&#44; etc&#46;&#41; y aclaramiento de creatinina antes de introducir la TCRR&#46; La introducci&#243;n de la hemofiltraci&#243;n en fases m&#225;s tempranas de enfermedad &#40;niveles menores de BUN&#41; implica una mejor&#237;a pron&#243;stica &#40;supervivencia del 80&#37; en el grupo de introducci&#243;n precoz y del 61&#37; en el de introducci&#243;n tard&#237;a&#59; p &#60; 0&#44;04&#41;&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado una mejor evoluci&#243;n en el grupo de pacientes con inicio m&#225;s precoz de la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; parece que debemos introducir los criterios de dosificaci&#243;n y precocidad cuando pensamos en ofrecer un tratamiento de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea a nuestros pacientes con FRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la t&#233;cnica m&#225;s adecuada&#44; y sin criterio de exclusividad&#44; parece claro que si ya tenemos las TCRR &#40;t&#233;cnicas razonablemente eficientes y de m&#237;nimas complicaciones con la formaci&#243;n y el equipamiento adecuados&#44; y que adem&#225;s nos permiten un importante grado de autonom&#237;a en el manejo del paciente cr&#237;tico con FRA&#41;&#44; &#233;stas deber&#237;an ser las t&#233;cnicas de elecci&#243;n en nuestro medio&#46; T&#233;cnicas que&#44; por otro lado&#44; son capaces de adecuar la dosificaci&#243;n de la depuraci&#243;n extrarrenal a las necesidades de nuestros pacientes&#44; y que han demostrado condicionar su mejor&#237;a evolutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; esperemos que en un futuro muy pr&#243;ximo podamos resolver definitivamente los enigmas que persisten en este campo de la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46;</p>"
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Nuevas tendencias en la depuración extrarrenal del paciente crítico con fracaso renal agudo
New tendencies in renal replacement therapy in critically-ill patients with acute renal failure
JA. Sanchez-Izquierdo Rieraa, J. Maynar Moliner b
a Departamento de Medicina Intensiva. Sección de Traumatizados Graves y Emergencias.Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">El fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; es un problema com&#250;n en pacientes cr&#237;ticos&#46; En el estudio que realiz&#243; el grupo de trabajo de cuidados intensivos nefrol&#243;gicos de la SEMICYUC&#44; en que participaron 41 servicios de medicina intensiva espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; la incidencia de FRA fue del 5&#44;6&#37;&#46; Esta incidencia se eleva al 8&#44;6&#37; si se retiran los pacientes coronarios&#44; con incidencia significativamente menor &#40;1&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; este fracaso suele producirse en el seno del s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#46; En este mismo estudio el 93&#37; de los FRA iba acompa&#241;ado de uno o m&#225;s fallos org&#225;nicos&#46; Adem&#225;s la rapidez del deterioro no permite la respuesta adaptativa&#46; El manejo del FRA del paciente cr&#237;tico es uno de los aspectos que m&#225;s ha evolucionado en los &#250;ltimos 25 a&#241;os&#46; El objetivo del tratamiento es diferente del de los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; en el que se intenta retrasar al m&#225;ximo el inicio de la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; En el paciente con FRA&#44; intentamos minimizar las complicaciones &#34;metab&#243;licas&#34; que pueden afectar negativamente a la evoluci&#243;n de nuestros pacientes&#59; por ello&#44; en este contexto cl&#237;nico los criterios de &#34;dosificaci&#243;n&#34; de la depuraci&#243;n extrarrenal del paciente cr&#243;nico no son necesariamente aplicables&#46; Preferiremos hablar&#44; pues&#44; de &#34;soporte renal&#34; frente al concepto m&#225;s simple de &#34;depuraci&#243;n renal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las t&#233;cnicas continuas de remplazo renal &#40;TCRR&#41; han ocupado en los &#250;ltimos a&#241;os un puesto importante en la depuraci&#243;n renal en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; En el estudio espa&#241;ol<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; el 38&#37; de los FRA recibi&#243; tratamiento de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#46; Para el 84&#37; de &#233;stos fueron TCRR&#46; Este predominio se basa en una serie de caracter&#237;sticas que implican ventajas de las TCRR frente a la hemodi&#225;lisis intermitente &#40;HDI&#41; en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La principal es la mayor estabilidad hemodin&#225;mica que se logra con su uso&#59; que permite su utilizaci&#243;n en pacientes inestables&#44; en los que la HDI es muy dif&#237;cil de realizar&#46; La TCRR es un tratamiento lento y continuado que evita los bruscos cambios en la volemia y en las concentraciones de electr&#243;litos que se producen con la t&#233;cnica convencional&#46; La eliminaci&#243;n gradual y continua de agua y metabolitos t&#243;xicos permite una gran flexibilidad en el manejo hidroelectrol&#237;tico&#44; generando &#34;espacio&#34; para la administraci&#243;n de nutrici&#243;n artificial completa y medicaci&#243;n intravenosa<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Adem&#225;s&#44; puede generar una mejor&#237;a en el intercambio gaseoso por disminuci&#243;n de la presi&#243;n hidrost&#225;tica y por mejora de las presiones de llenado ventricular<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra ventaja de las t&#233;cnicas continuas es el control metab&#243;lico que conllevan&#44; evitando concentraciones elevadas de urea&#44; con eliminaci&#243;n brusca&#44; que se aprecian con la HDI&#46; Adem&#225;s&#44; varios estudios han demostrado que la dosis de depuraci&#243;n que se obtiene con la HDI es muchas veces inferior a la dosis considerada como m&#237;nima en pacientes con insuficiencia renal terminal<span class="elsevierStyleSup">5-8</span>&#59; muy inferior a la necesaria en pacientes cr&#237;ticos catab&#243;licos&#46; Con la utilizaci&#243;n juiciosa de los fluidos de reposici&#243;n&#44; la concentraci&#243;n de electr&#243;litos se puede aumentar o disminuir de forma gradual&#44; independientemente de los cambios en el volumen corporal total de agua<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras ventajas potenciales incluyen un bajo volumen sangu&#237;neo extracorp&#243;reo&#44; menor activaci&#243;n del complemento &#40;por el uso de membranas m&#225;s biocompatibles&#41;&#44; eliminaci&#243;n preferente de l&#237;quido del espacio intersticial y tasa de complicaciones muy escasa<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Todo ello&#44; unido al hecho de que las TCRR en sus diversas modalidades permiten el control de la uremia y el volumen intravascular sin restricci&#243;n de la dieta proteica ni de l&#237;quidos&#44; as&#237; como que no requieren personal especializado en t&#233;cnicas de di&#225;lisis&#44; las han convertido en unas t&#233;cnicas ampliamente utilizadas en las unidades de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay muchos trabajos que apoyan la utilidad de la t&#233;cnica en el fracaso renal agudo&#59; incluso en pacientes altamente catab&#243;licos<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Aunque la alta capacidad de eliminaci&#243;n de fluidos con estas t&#233;cnicas no se cuestiona &#40;el balance h&#237;drico obtenido se puede adaptar a la situaci&#243;n de cada paciente y a cada momento evolutivo&#41;&#44; est&#225; menos documentado el aclaramiento de solutos necesario para conseguir el mejor control metab&#243;lico del paciente&#46; Algunos trabajos&#44; ya cl&#225;sicos&#44; que han iniciado profil&#225;cticamente el tratamiento dial&#237;tico&#44; sugieren que mantener las cifras de nitr&#243;geno ureico por debajo de 100-120 mg&#47;dl mejora la supervivencia en el fracaso renal agudo&#46; En esta misma l&#237;nea&#44; un trabajo que comparaba dos t&#233;cnicas continuas &#40;espont&#225;nea y con bomba&#41; demostr&#243; una mayor supervivencia al aumentar el aclaramiento de urea desde 7&#44;5 hasta 15 l&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Parece&#44; pues&#44; que el objetivo terap&#233;utico deber&#237;a ser la consecuci&#243;n de los aclaramientos antes mencionados&#59; f&#225;cilmente obtenibles con la hemofiltraci&#243;n continua &#40;especialmente con las t&#233;cnicas venovenosas con bomba&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por las ventajas mencionadas&#44; las TCRR generalmente son consideradas de elecci&#243;n para el tratamiento del FRA en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; Sin embargo&#44; aunque facilitan mucho el tratamiento de estos pacientes&#44; no se ha demostrado claramente que estas t&#233;cnicas mejoren la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">9&#44;13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han publicado muchos estudios que valoran alguna de las t&#233;cnicas continuas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;10&#44;11&#44;14</span> y muestran una amplia variedad de tasas de supervivencia &#40;40-80&#37;&#41;&#44; que pueden explicarse en parte por la diferencia de los pacientes analizados &#40;afecci&#243;n y gravedad&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios recientes han comparado la evoluci&#243;n de pacientes con FRA tratados con hemodi&#225;lisis intermitente o con TCRR<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; La mayor&#237;a de los estudios encuentra una tendencia hacia una mejor evoluci&#243;n de los pacientes tratados con alguna de las t&#233;cnicas continuas&#46; La mejor&#237;a evolutiva en los pacientes tratados con TCRR est&#225; sugerida por el hallazgo de supervivencias similares a la de los pacientes tratados con HDI&#44; a pesar de tratarse de pacientes m&#225;s graves &#40;mayor puntuaci&#243;n APACHE II y mayor n&#250;mero de fracasos org&#225;nicos&#41;&#46; La mayor parte de los estudios retrospectivos comparaba a pacientes tratados con TCRR y controles hist&#243;ricos tratados con HDI&#46; Por lo tanto&#44; otros factores diferentes del mero uso de t&#233;cnicas continuas han podido influir en el descenso de la mortalidad observado &#40;mejor tratamiento integral&#44; nuevos f&#225;rmacos&#44; mejor&#237;a nutricional&#44; etc&#46;&#41;&#46; De los estudios prospectivos y aleatorizados realizados hasta la fecha&#44; el estudio de Mehta et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> presenta graves problemas metodol&#243;gicos que impide obtener conclusiones adecuadas&#58; primero&#44; la aleatorizaci&#243;n fracas&#243; en la distribuci&#243;n de los grupos&#44; ya que los pacientes asignados al grupo de hemofiltraci&#243;n continua presentaban mayor gravedad &#40;seg&#250;n sus valores de APACHE II y III&#41;&#59; segundo&#44; existe una seria limitaci&#243;n del poder estad&#237;stico&#44; ya que se atribuy&#243; una mortalidad del 70&#37; al grupo control de di&#225;lisis intermitente&#44; cuando la mortalidad real se situ&#243; en el 40-50&#37;&#59; tercero&#44; los pacientes con presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; inferior a 70 mmHg fueron excluidos del estudio &#40;poblaci&#243;n que m&#225;s se podr&#237;a haber beneficiado del uso de una TCRR&#41;&#59; cuarto&#44; se permit&#237;a el <span class="elsevierStyleItalic">crossover</span> de pacientes&#46; A pesar de todo&#44; el grupo de pacientes sometidos a TCRR que sobrevivi&#243; present&#243; una mejor&#237;a evolutiva en su funci&#243;n renal &#40;92&#44;3 frente a 59&#44;4&#37;&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; El otro estudio aleatorizado de un cierto volumen &#40;100 pacientes&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span> encontr&#243; un descenso del 15&#37; en la mortalidad del grupo sometido a TCRR &#40;no significativo&#41;&#46; Algunos pacientes del grupo de di&#225;lisis intermitente tuvieron que ser excluidos del an&#225;lisis por inestabilidad hemodin&#225;mica grave&#46; De haberlos incluido&#44; la disminuci&#243;n de la mortalidad en el grupo de TCRR habr&#237;a ascendido hasta m&#225;s del 20&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; en estos estudios existe un claro sesgo en contra de las t&#233;cnicas continuas&#44; ya que muchos pacientes seleccionados para recibir t&#233;cnicas intermitentes no pueden completar el estudio por grave inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; En un reciente metaan&#225;lisis publicado<span class="elsevierStyleSup">17</span> con todos los estudios realizados hasta el momento &#40;13 estudios&#44; con 1&#46;400 pacientes&#41; se encuentra que cuando se compara a pacientes con similar gravedad&#44; la disminuci&#243;n de la mortalidad hospitalaria con las t&#233;cnicas continuas es claramente significativa &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; en estos estudios se demuestra que la recuperaci&#243;n del FRA es significativamente mejor y m&#225;s r&#225;pida cuando se utilizan las t&#233;cnicas continuas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los criterios de &#34;dosificaci&#243;n&#34; de la depuraci&#243;n extrarrenal&#44; su inicio y retirada&#44; varios estudios &#34;cl&#225;sicos&#34; parec&#237;an orientar hacia la idea de que una mayor cantidad de tratamiento dial&#237;tico condicionaba una mayor supervivencia<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Existen algunos trabajos recientes que arrojan alguna luz al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Parece que una mayor cantidad de depuraci&#243;n se correlaciona con una mejor&#237;a pron&#243;stica&#46; En este sentido&#44; el reciente trabajo prospectivo-aleatorizado de Ronco et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> demuestra en un grupo de 425 pacientes cr&#237;ticos con FRA que&#44; al menos cuando usamos membranas de polisulfona&#44; el volumen de hemofiltrado horario debe ser superior a 35 ml&#47;kg&#44; consiguiendo un descenso significativo en la mortalidad de estos pacientes &#40;p &#60; 0&#44;0007&#41; a los 15 d&#237;as de haber suspendido la TCRR&#46; El an&#225;lisis se hizo por intenci&#243;n de tratar&#44; y comparaba 3 vol&#250;menes de hemofiltraci&#243;n horaria&#58; 20&#44; 35 y 45 ml&#47;kg&#46; La diferencia de mortalidad se encuentra entre el primero de los grupos y los dos restantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este principio tambi&#233;n debe extenderse al uso de t&#233;cnicas intermitentes&#46; El grupo de Schiff et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> ha demostrado una mejor supervivencia y recuperaci&#243;n del FRA cuando la di&#225;lisis convencional se realiza de forma diaria&#44; frente a la cadencia alterna cl&#225;sica&#46; Estos autores realizan un estudio prospectivo de asignaci&#243;n no aleatoria &#40;aunque alternante&#41; sobre 146 pacientes cr&#237;ticos con FRA&#44; a los que someten alternativamente a un tratamiento de HDI a d&#237;as alternos frente a una HDI diaria&#46; El objetivo primario fue valorar la supervivencia a los 14 d&#237;as de la &#250;ltima sesi&#243;n de HD&#46; Existi&#243; un cierto enmascaramiento hasta el final de la primera sesi&#243;n de HDI&#46; La distribuci&#243;n entre grupos fue homog&#233;nea&#44; aunque su gravedad no parec&#237;a excesiva&#46; La duraci&#243;n y la eficacia de cada sesi&#243;n de HDI fueron similares entre grupos&#46; La HDI diaria provoc&#243; menos episodios de hipotensi&#243;n arterial y condujo a un mejor control de la uremia y a una resoluci&#243;n m&#225;s r&#225;pida del FRA &#40;9 &#177; 2 frente a 16 &#177; 6 d&#237;as&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; La mortalidad&#44; seg&#250;n el an&#225;lisis de la intenci&#243;n de tratar&#44; fue del 28 frente al 46&#37; en el grupo de HDI a d&#237;as alternos &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; Asimismo&#44; la HDI diaria condicion&#243; un menor desarrollo de SIRS-sepsis&#44; insuficiencia respiratoria y hemorragia gastrointestinal&#44; as&#237; como menor progresi&#243;n del FRA de no olig&#250;rico a olig&#250;rico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La idea de hacer m&#225;s &#34;continuas&#34; las t&#233;cnicas intermitentes ha llevado a algunos grupos a idear la t&#233;cnica SLEDD <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Slow low-efficient daily dialysis&#41;&#44;</span> que podr&#237;a tener utilidad en algunos contextos&#46; Consiste b&#225;sicamente en una HDI llevada a cabo con bajo flujo sangu&#237;neo y de l&#237;quido de di&#225;lisis&#44; durante m&#225;s tiempo &#40;6-12 h&#47;d&#237;a&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Esta t&#233;cnica ofrece mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#44; mejor correcci&#243;n de la hipervolemia y un control metab&#243;lico m&#225;s adecuado que las t&#233;cnicas intermitentes cl&#225;sicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; un inicio m&#225;s precoz de la TCRR en el seno del episodio de FRA parece conllevar una mejor&#237;a pron&#243;stica&#46; Aqu&#237; destacamos el estudio de Gettings et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> que demuestra&#44; en un grupo de 100 pacientes traumatizados con FRA&#44; que el inicio de la depuraci&#243;n con valores de urea inferiores a 60 mg&#47;dl mejora la supervivencia de estos pacientes&#44; que presentaban similar es gravedad &#40;puntuaci&#243;n de ISS&#44; nivel de conciencia por Glasgow Coma Score&#44; incidencia de shock en el momento del ingreso&#44; etc&#46;&#41; y aclaramiento de creatinina antes de introducir la TCRR&#46; La introducci&#243;n de la hemofiltraci&#243;n en fases m&#225;s tempranas de enfermedad &#40;niveles menores de BUN&#41; implica una mejor&#237;a pron&#243;stica &#40;supervivencia del 80&#37; en el grupo de introducci&#243;n precoz y del 61&#37; en el de introducci&#243;n tard&#237;a&#59; p &#60; 0&#44;04&#41;&#46; Otros autores tambi&#233;n han encontrado una mejor evoluci&#243;n en el grupo de pacientes con inicio m&#225;s precoz de la depuraci&#243;n extracorp&#243;rea<span class="elsevierStyleSup">10&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En conclusi&#243;n&#44; parece que debemos introducir los criterios de dosificaci&#243;n y precocidad cuando pensamos en ofrecer un tratamiento de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea a nuestros pacientes con FRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la t&#233;cnica m&#225;s adecuada&#44; y sin criterio de exclusividad&#44; parece claro que si ya tenemos las TCRR &#40;t&#233;cnicas razonablemente eficientes y de m&#237;nimas complicaciones con la formaci&#243;n y el equipamiento adecuados&#44; y que adem&#225;s nos permiten un importante grado de autonom&#237;a en el manejo del paciente cr&#237;tico con FRA&#41;&#44; &#233;stas deber&#237;an ser las t&#233;cnicas de elecci&#243;n en nuestro medio&#46; T&#233;cnicas que&#44; por otro lado&#44; son capaces de adecuar la dosificaci&#243;n de la depuraci&#243;n extrarrenal a las necesidades de nuestros pacientes&#44; y que han demostrado condicionar su mejor&#237;a evolutiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; esperemos que en un futuro muy pr&#243;ximo podamos resolver definitivamente los enigmas que persisten en este campo de la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 12 22
2024 Octubre 60 43 103
2024 Septiembre 66 23 89
2024 Agosto 60 38 98
2024 Julio 71 32 103
2024 Junio 44 28 72
2024 Mayo 56 33 89
2024 Abril 63 30 93
2024 Marzo 50 31 81
2024 Febrero 94 51 145
2024 Enero 69 34 103
2023 Diciembre 51 24 75
2023 Noviembre 62 23 85
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2023 Septiembre 38 33 71
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