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centr&#225;ndonos en los aspectos relacionados con el paciente con NAC severa en estado cr&#237;tico y dentro del &#225;mbito de nuestro pa&#237;s&#46; Lo primero que llama la atenci&#243;n de ambas gu&#237;as es su tama&#241;o&#44; que se ha triplicado&#44; tanto en el n&#250;mero de p&#225;ginas como en el de referencias bibliogr&#225;ficas &#40;399 en las de la BTS&#41; con respecto a las precedentes&#46; Aunque los autores aseguran que estas recomendaciones no abarcan todos los aspectos&#44; ni engloban a todos los pacientes con NAC &#40;se excluyen los inmunodeprimidos&#44; infectados por el VIH&#44; tuberculosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; se ha incrementado considerablemente la complejidad de las mismas&#44; y en ambas se hace un esfuerzo por simplificar la lectura a base de algoritmos y cuadros&#44; sin los que ser&#237;a dif&#237;cil asumir como recomendaci&#243;n m&#233;dica general un escrito de 64 p&#225;ginas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda diferencia importante con respecto a las ediciones anteriores es que se han elaborado siguiendo niveles de evidencia&#44; tanto en la bibliograf&#237;a empleada como en las recomendaciones emitidas&#46; Pero ello ha dejado constancia de que la mayor parte de las recomendaciones est&#225;n basadas en grados bajos de evidencia&#46; Por ejemplo&#44; el 50&#37; &#40;de 54&#41; de las recomendaciones emitidas por la ATS son de nivel III&#44; es decir&#44; recomendaciones de expertos o procedentes de estudios de casos aislados&#46; Solamente aparecen tres recomendaciones nivel I&#44; siendo una de ellas la que propugna que algunos pacientes deben ser ingresados en el hospital aunque no est&#233; recomendado por los est&#225;ndares&#44; sugerencia tambi&#233;n realizada en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El problema&#44; como vemos&#44; no es el abandono en la b&#250;squeda&#44; que en ambos art&#237;culos es exhaustiva&#44; sino la ausencia de datos cient&#237;ficos de m&#225;s peso<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La BTS s&#243;lo identific&#243; 16 ensayos cl&#237;nicos aceptables referentes a tratamiento antibi&#243;tico publicados entre 1981 y 1999&#59; en este per&#237;odo hay casi 500 art&#237;culos de revisi&#243;n sobre NAC y en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#225;s de 40 art&#237;culos en ingl&#233;s &#40;registrados en Medline&#41; referentes a la utilizaci&#243;n de las propias recomendaciones de los diferentes pa&#237;ses&#46; La conclusi&#243;n es obvia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una considerable controversia acerca del impacto de la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as en la mortalidad o estancia hospitalaria&#46; Para algunos autores&#44; su aplicaci&#243;n no modifica los resultados<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; mientras que para otros<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#44; la falta de seguimiento de las recomendaciones terap&#233;uticas de la ATS se asocia a un incremento de la mortalidad en diferentes grupos de pacientes&#46; Recientemente Men&#233;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> han demostrado que la mortalidad de los pacientes de clase V de Fine<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que requieren ingreso en UCI&#44; es casi el doble cuando no existe una adhesi&#243;n a la recomendaci&#243;n terap&#233;utica de la ATS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la ATS y BTS difieren en cuanto a la definici&#243;n del paciente que requiere ingreso en UCI&#46; Mientras que la ATS lo clasifica aparte&#44; la BTS lo engloba en las neumon&#237;as graves que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; independientemente del lugar donde esos pacientes deban ser atendidos&#46; Otras propuestas&#44; como la de la SEPAR<span class="elsevierStyleSup">4</span> tambi&#233;n se orientan en este sentido&#46; A nuestro modo de ver&#44; una cosa es la definici&#243;n de neumon&#237;a grave y otra distinta los criterios de ingreso en la UCI&#46; Los pacientes en estado cr&#237;tico ingresan en la UCI por dos necesidades presentes o potenciales&#58; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o necesidad de soporte de alg&#250;n &#243;rgano que est&#233; fallando&#44; principalmente el aparato respiratorio y el renal&#46; Pero no ingresar en la UCI no significa que el paciente deba ser abandonado&#44; ya que muchas veces una r&#225;pida hidrataci&#243;n&#44; bajar la fiebre&#44; calmar el dolor&#44; administrar ox&#237;geno a alta concentraci&#243;n o incluso inotr&#243;picos a dosis bajas son medidas eficaces que a veces pueden administrarse en los servicios de urgencias para evitar la evoluci&#243;n hacia un estado irreversible&#46; La r&#225;pida administraci&#243;n de estas medidas y el inicio de tratamiento antibi&#243;tico antes de 8 h desde el comienzo de la asistencia m&#233;dica son medidas imprescindibles<span class="elsevierStyleSup">19</span> para tratar de modificar la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de ingreso en la UCI se han definido a partir de los factores de riesgo de fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; pero muchos de esos factores no son m&#225;s que la constataci&#243;n de una mala evoluci&#243;n&#44; sin ning&#250;n poder predictivo con suficiente antelaci&#243;n&#46; No se debe esperar que un paciente presente fracaso multiorg&#225;nico para considerar una mala evoluci&#243;n&#44; alta probabilidad de fallecimiento y&#44; por tanto&#44; ingreso en la UCI&#46; Es necesaria una estrecha relaci&#243;n entre especialistas en medicina intensiva y otros especialistas &#40;particularmente neum&#243;logos y m&#233;dicos de urgencias&#41; que atienden a estos pacientes para ingresar en la UCI a los pacientes que presenten signos de claudicaci&#243;n respiratoria o de otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la neumon&#237;a depende de dos factores&#58; la afectaci&#243;n local y la respuesta sist&#233;mica&#46; Sobre la primera influir&#225; la virulencia del germen y la enfermedad cardiopulmonar previa&#59; sobre la segunda&#44; m&#225;s desconocida&#44; pueden influir las variaciones gen&#233;ticas asociadas a polimorfismo del TNF &#40;hipo o hipersecretor&#41;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> y&#44; por tanto&#44; la v&#237;a de actuaci&#243;n deber&#225; ir encaminada al control de la respuesta inflamatoria&#46; Estamos a&#250;n lejos de identificar con antelaci&#243;n a los pacientes que presentan una mayor susceptibilidad a una respuesta sist&#233;mica exagerada&#44; pero &#233;sta debe ser la l&#237;nea de investigaci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy por hoy&#44; la presencia de uno de los criterios mayores&#44; como necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la presencia de shock&#44; o dos de tres criterios menores como presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 90 mmHg&#44; afecci&#243;n multilobar o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 250&#44; debe servirnos para definir la necesidad de ingreso en la UCI seg&#250;n la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La BTS propone para la definici&#243;n de NAC grave &#40;con mortalidad esperada del 20-30&#37;&#41; los par&#225;metros de confusi&#243;n&#44; elevaci&#243;n de la urea&#44; frecuencia respiratoria e hipotensi&#243;n arte-<br></br> rial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Como muchas enfermedades infecciosas&#44; la NAC es un proceso din&#225;mico&#44; que requiere frecuentes revaluaciones y m&#225;s a&#250;n cuanto menor sea el grado de vigilancia que aportamos al paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque ya ha pasado la &#233;poca en la que se trataba de asociar la presentaci&#243;n cl&#237;nica o t&#237;pica con la etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; actualmente se est&#225; considerando la asociaci&#243;n entre determinados factores y la presencia de determinados g&#233;rmenes y&#44; por tanto&#44; la posibilidad de dirigir el tratamiento emp&#237;rico hacia ellos&#46; Las recomendaciones de la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span> sugieren factores &#34;modificadores&#34; que incluyen a pacientes con posibilidad de ser afectados por neumococos resistentes a penicilina&#44; bacilos gramnegativos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#46;</span> Ninguno de esos factores es exclusivo de los pacientes con NAC grave que requieren ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de las NAC graves se diferencia del resto de las NAC de ingreso hospitalario en un mayor porcentaje de aislamientos de bacilos gramnegativos&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span> Los g&#233;rmenes m&#225;s prevalentes son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae&#44; Legionella pneumophila&#44; Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleSup">23</span> adem&#225;s de los bacilos gramnegativos&#46; En este campo&#44; hay varios problemas no resueltos&#46; En primer lugar&#44; no se alcanza el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en casi un 50&#37; de los casos&#59; en segundo&#44; se desconoce el n&#250;mero de infecciones polimicrobianas o mixtas producidas por g&#233;rmenes t&#237;picos y at&#237;picos y que algunos autores cifran en m&#225;s del 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; y en tercer lugar&#44; se desconoce el papel que desempe&#241;an los virus&#44; g&#233;rmenes oportunistas y anaerobios&#44; aunque estos &#250;ltimos se supone que s&#243;lo lo tienen los pacientes con broncoaspiraci&#243;n&#59; finalmente&#44; el conocimiento del germen causante de la infecci&#243;n no mejora el pron&#243;stico de pacientes individuales&#44; siempre y cuando el tratamiento antibi&#243;tico inicial sea correcto<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n es saber si las diferencias en la etiolog&#237;a en los pacientes ingresados en la UCI con el resto de pacientes hospitalizados por NAC hace que el tratamiento antibi&#243;tico deba ser diferente&#46; Como dec&#237;amos&#44; consideramos que lo importante no es el lugar f&#237;sico donde est&#233; atendido el paciente&#44; sino tratar de identificar a aquellos enfermos con riesgo de adquirir g&#233;rmenes poco comunes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con alto grado de resistencias a penicilina o bacilos gramnegativos incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; un enfermo bronqu&#237;tico cr&#243;nico con bronquiectasias&#44; medicado con corticoides&#44; es m&#225;s probable que tenga una NAC por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> independientemente de la gravedad de este proceso&#46; Sin embargo&#44; en las gu&#237;as de la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span> s&#243;lo se considera el riesgo de infecci&#243;n por este germen en pacientes que requieren ingreso en la UCI&#44; aunque se hagan matizaciones sobre la asociaci&#243;n de ciertas condiciones epidemiol&#243;gicas con algunos pat&#243;genos&#46; El otro extremo ser&#237;a creer que todos los pacientes con NAC grave deban necesitar una amplia cobertura frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;con dos antibi&#243;ticos&#41; y justificar esta actitud por el posible riesgo de no cubrir g&#233;rmenes con una frecuencia inferior al 5&#37;&#46; Por tanto&#44; lo m&#225;s importante es tratar de identificar a los pacientes con riesgo de adquisici&#243;n de NAC por g&#233;rmenes que requieren un tratamiento m&#225;s espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intensidad en la b&#250;squeda del diagn&#243;stico etiol&#243;gico debe estar regida por la gravedad&#44; la progresi&#243;n y la respuesta al tratamiento&#44; el grado de inmunocompetencia y el riesgo de adquisici&#243;n de pat&#243;genos que requieren tratamiento m&#225;s espec&#237;fico&#46; En todos los pacientes con NAC grave debe tratar de determinarse la etiolog&#237;a para una mejor selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; identificaci&#243;n de pat&#243;genos con importancia epidemiol&#243;gica y monitorizaci&#243;n de g&#233;rmenes en el tiempo&#46; Ambas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> consideran que&#44; en pacientes que ingresan en la UCI&#44; es obligado profundizar en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; pero ninguna t&#233;cnica diagn&#243;stica debe retrasar el inicio del tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de m&#233;todos de diagn&#243;stico etiol&#243;gico r&#225;pido ha modificado nuestra capacidad de conocimiento de la etiolog&#237;a&#44; pero plantea problemas sobre la fiabilidad en cuanto al germen causal en pacientes con NAC grave y la seguridad para modificar el tratamiento emp&#237;rico&#46; La sensibilidad de la tinci&#243;n de Gram para la detecci&#243;n de neumococos es baja y muy influenciada por el tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; Adem&#225;s&#44; es dif&#237;cil obtener un esputo de calidad en pacientes no intubados&#46; La ATS recomienda que&#44; en caso de usar la tinci&#243;n de Gram &#40;muy recomendado por la IDSA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; para orientar el tratamiento emp&#237;rico&#44; debe hacerse con un criterio muy sensible&#44; por ejemplo&#44; la presencia de cualquier grampositivo en el esputo&#44; no s&#243;lo el predominio de uno de ellos&#46; Probablemente&#44; en nuestros pacientes es poco relevante la tinci&#243;n de Gram en el esputo&#44; ya que la mayor&#237;a de ellos acabar&#225;n intubados y&#44; por tanto&#44; ser&#225; preferible utilizar t&#233;cnicas de recuento cuantitativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ant&#237;geno urinario de neumococo es una determinaci&#243;n espec&#237;fica pero poco sensible&#44; por lo que su ausencia no excluye la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#46; La ATS no menciona esta t&#233;cnica&#44; mientras que la BTS la recomienda cuando est&#233; disponible en NAC graves&#46; El ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es m&#225;s sensible &#40;70-80&#37;&#41; y muy espec&#237;fico&#44; pero s&#243;lo incluye el serotipo 1&#44; que es responsable del 80&#37; de las NAC&#59; adem&#225;s&#44; el test es positivo hasta varios meses despu&#233;s del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las t&#233;cnicas menos r&#225;pidas&#44; el hemocultivo y el cultivo del l&#237;quido pleural tienen una sensibilidad baja&#44; pero su positividad confiere una especial gravedad a esos pacientes&#46; El cultivo del broncoaspirado&#44; lavado broncoalveolar o cat&#233;ter telescopado puede proporcionar una informaci&#243;n valiosa en pacientes con mala evoluci&#243;n o inmunodeprimidos&#46; Las determinaciones serol&#243;gicas para g&#233;rmenes at&#237;picos s&#243;lo son &#250;tiles para estudios epidemiol&#243;gicos&#44; mientras que el cultivo de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> en secreciones bronquiales obtenidas por t&#233;cnicas invasivas es esencial para la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#46; Las t&#233;cnicas de PCR s&#243;lo son v&#225;lidas para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento&#44; existe un consenso bastante generalizado entre los autores de las recomendaciones que&#44; en caso de las NAC graves&#44; especialmente las que requieren ingreso en UCI&#44; el tratamiento antimicrobiano debe cubrir&#44; adem&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con grados intermedios de resistencia a penicilina&#44; los g&#233;rmenes at&#237;picos&#44; los bacilos gramnegativos y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> Solamente en caso de tener factores de riesgo para la adquisici&#243;n de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> debe cubrirse esta bacteria&#46; La pauta general consiste en una cefalosporina de tercera generaci&#243;n m&#225;s un macr&#243;lido o fluoroquinolona con actividad antineumoc&#243;cica &#40;como levofloxacino&#41;&#44; todos ellos administrados en principio por v&#237;a intravenosa&#46; La BTS permite la sustituci&#243;n de la cefalosporina de tercera generaci&#243;n por cefuroxima o amoxicilina&#44; &#225;cido clavul&#225;nico&#46; Por tanto&#44; en el caso de NAC grave que requiera ingreso en la UCI&#44; la pauta antibi&#243;tica inicial debe ser muy amplia&#44; ya que probablemente un error en esa cobertura se acompa&#241;ar&#225; de un desenlace fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que especificar&#44; que el &#946;-lact&#225;mico no puede ser ceftazidima&#44; ya que carece de actividad antineumoc&#243;cica&#46; No se ha demostrado el papel de las fluoroquinolonas con actividad antineumoc&#243;cica en monoterapia en la NAC grave ingresada en la UCI&#44; aunque el espectro del antibi&#243;tico cubre los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados en la NAC &#40;excepto <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46; No existen estudios comparativos entre el empleo de macr&#243;lidos y el de quinolonas en pacientes graves&#44; por lo que la elecci&#243;n entre uno u otro &#40;acompa&#241;ando al &#946;-lact&#225;mico&#41; no est&#225; aclarada&#46; La ATS ir&#237;a m&#225;s a favor del empleo de una fluoroquinolona y la BTS de un macr&#243;lido&#44; entre los cuales es preferible el empleo de claritromicina&#46; En contra del amplio empleo de fluoroquinolonas est&#225; la opini&#243;n de que los macr&#243;lidos se han utilizado m&#225;s ampliamente &#40;eritromicina&#41; con buenos resultados&#44; y que es previsible la aparici&#243;n de resistencias con el uso extendido de fluoroquinolonas&#46; Sin embargo&#44; estas quinolonas &#40;sobre todo gemifloxacino y moxifloxacino&#41; son m&#225;s activas frente a neumococos con alto grado de resistencia a la penicilina&#44; por lo que podr&#237;an estar m&#225;s indicadas en tratamientos dirigidos frente a este germen&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a ser resistente a macr&#243;lidos&#44; aunque su utilidad cl&#237;nica est&#225; por demostrar&#46; En ausencia de meningitis&#44; el fallo de tratamiento con NAC causada por neumococo resistente a la penicilina y a las cefalosporinas tratadas con dosis altas de &#946;-lact&#225;mico es muy improbable&#46; No se conoce a&#250;n el papel de los nuevos antibi&#243;ticos&#44; como las estreptograminas y a las oxazolidinonas&#44; en la NAC grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Waterer et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> encontraron que el uso de monoterapia en las NAC bacteri&#233;micas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se asocia a un peor pron&#243;stico que el empleo de dos antibi&#243;ticos&#44; aunque el exceso de mortalidad cruda ocurri&#243; en pacientes con una inadecuada cobertura frente a g&#233;rmenes at&#237;picos&#44; por lo que este dato debe ser investigado m&#225;s profundamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo aspecto plantea una inquietud no resuelta en las gu&#237;as&#58; &#191;qu&#233; hacer con la pauta antibi&#243;tica emp&#237;rica&#63; Es evidente que si todos los cultivos son negativos&#44; deberemos continuar con la combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos que hayamos elegido al inicio&#44; seg&#250;n las recomendaciones&#44; hasta el final del tratamiento&#46; Si&#44; por el contrario&#44; es positiva la determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario de neumococo &#40;prueba&#44; como dec&#237;amos&#44; poco sensible pero espec&#237;fica&#41; y el paciente evoluciona de manera adecuada&#44; &#191;deberemos dejar s&#243;lo un antibi&#243;tico&#63; &#191;el betalact&#225;mico que tradicionalmente nos ha dado m&#225;s seguridad&#44; o la quinolona que cubrir&#237;a g&#233;rmenes at&#237;picos y&#44; por tanto&#44; infecciones mixtas&#63; Por el contrario&#44; si son positivas las t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span>&#44; &#191;estamos razonablemente seguros de que no existe una infecci&#243;n bacteriana t&#237;pica&#63; &#191;debemos reducir el tratamiento antibi&#243;tico a un solo f&#225;rmaco&#63; &#191;debemos a&#241;adir rifampicina&#44; aunque su eficacia no est&#233; probada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se aprecia&#44; por tanto&#44; que existen muchas cuestiones en el orden pr&#225;ctico que a&#250;n no se han resuelto&#46; Es probable que se necesiten nuevas recomendaciones&#44; m&#225;s locales y centradas m&#225;s espec&#237;ficamente en problemas concretos&#44; que proporcionen claridad de ideas hasta donde las haya&#44; pero estamos seguros de que es necesario llevar a cabo ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados que aporten las evidencias que muchas veces echamos en falta&#46;</p>"
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Neumonía comunitaria grave. Nuevas recomendaciones y viejas cuestiones
Severe community-acquired pneumonia. New recommendations and old questions
Pedro M Olaechea Astigarragaa, Josu Insausti Ordeñanab
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Galdakao. Vizcaya.
b Servicio de Medicina Intensiva. Hospital de Navarra. Pamplona-Iruña.
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centr&#225;ndonos en los aspectos relacionados con el paciente con NAC severa en estado cr&#237;tico y dentro del &#225;mbito de nuestro pa&#237;s&#46; Lo primero que llama la atenci&#243;n de ambas gu&#237;as es su tama&#241;o&#44; que se ha triplicado&#44; tanto en el n&#250;mero de p&#225;ginas como en el de referencias bibliogr&#225;ficas &#40;399 en las de la BTS&#41; con respecto a las precedentes&#46; Aunque los autores aseguran que estas recomendaciones no abarcan todos los aspectos&#44; ni engloban a todos los pacientes con NAC &#40;se excluyen los inmunodeprimidos&#44; infectados por el VIH&#44; tuberculosis&#44; etc&#46;&#41;&#44; se ha incrementado considerablemente la complejidad de las mismas&#44; y en ambas se hace un esfuerzo por simplificar la lectura a base de algoritmos y cuadros&#44; sin los que ser&#237;a dif&#237;cil asumir como recomendaci&#243;n m&#233;dica general un escrito de 64 p&#225;ginas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La segunda diferencia importante con respecto a las ediciones anteriores es que se han elaborado siguiendo niveles de evidencia&#44; tanto en la bibliograf&#237;a empleada como en las recomendaciones emitidas&#46; Pero ello ha dejado constancia de que la mayor parte de las recomendaciones est&#225;n basadas en grados bajos de evidencia&#46; Por ejemplo&#44; el 50&#37; &#40;de 54&#41; de las recomendaciones emitidas por la ATS son de nivel III&#44; es decir&#44; recomendaciones de expertos o procedentes de estudios de casos aislados&#46; Solamente aparecen tres recomendaciones nivel I&#44; siendo una de ellas la que propugna que algunos pacientes deben ser ingresados en el hospital aunque no est&#233; recomendado por los est&#225;ndares&#44; sugerencia tambi&#233;n realizada en nuestro pa&#237;s<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; El problema&#44; como vemos&#44; no es el abandono en la b&#250;squeda&#44; que en ambos art&#237;culos es exhaustiva&#44; sino la ausencia de datos cient&#237;ficos de m&#225;s peso<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; La BTS s&#243;lo identific&#243; 16 ensayos cl&#237;nicos aceptables referentes a tratamiento antibi&#243;tico publicados entre 1981 y 1999&#59; en este per&#237;odo hay casi 500 art&#237;culos de revisi&#243;n sobre NAC y en los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado m&#225;s de 40 art&#237;culos en ingl&#233;s &#40;registrados en Medline&#41; referentes a la utilizaci&#243;n de las propias recomendaciones de los diferentes pa&#237;ses&#46; La conclusi&#243;n es obvia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay una considerable controversia acerca del impacto de la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as en la mortalidad o estancia hospitalaria&#46; Para algunos autores&#44; su aplicaci&#243;n no modifica los resultados<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#44; mientras que para otros<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#44; la falta de seguimiento de las recomendaciones terap&#233;uticas de la ATS se asocia a un incremento de la mortalidad en diferentes grupos de pacientes&#46; Recientemente Men&#233;ndez et al<span class="elsevierStyleSup">15</span> han demostrado que la mortalidad de los pacientes de clase V de Fine<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; que requieren ingreso en UCI&#44; es casi el doble cuando no existe una adhesi&#243;n a la recomendaci&#243;n terap&#233;utica de la ATS&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de la ATS y BTS difieren en cuanto a la definici&#243;n del paciente que requiere ingreso en UCI&#46; Mientras que la ATS lo clasifica aparte&#44; la BTS lo engloba en las neumon&#237;as graves que requieren hospitalizaci&#243;n&#44; independientemente del lugar donde esos pacientes deban ser atendidos&#46; Otras propuestas&#44; como la de la SEPAR<span class="elsevierStyleSup">4</span> tambi&#233;n se orientan en este sentido&#46; A nuestro modo de ver&#44; una cosa es la definici&#243;n de neumon&#237;a grave y otra distinta los criterios de ingreso en la UCI&#46; Los pacientes en estado cr&#237;tico ingresan en la UCI por dos necesidades presentes o potenciales&#58; necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o necesidad de soporte de alg&#250;n &#243;rgano que est&#233; fallando&#44; principalmente el aparato respiratorio y el renal&#46; Pero no ingresar en la UCI no significa que el paciente deba ser abandonado&#44; ya que muchas veces una r&#225;pida hidrataci&#243;n&#44; bajar la fiebre&#44; calmar el dolor&#44; administrar ox&#237;geno a alta concentraci&#243;n o incluso inotr&#243;picos a dosis bajas son medidas eficaces que a veces pueden administrarse en los servicios de urgencias para evitar la evoluci&#243;n hacia un estado irreversible&#46; La r&#225;pida administraci&#243;n de estas medidas y el inicio de tratamiento antibi&#243;tico antes de 8 h desde el comienzo de la asistencia m&#233;dica son medidas imprescindibles<span class="elsevierStyleSup">19</span> para tratar de modificar la evoluci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los criterios de ingreso en la UCI se han definido a partir de los factores de riesgo de fallecimiento<span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span>&#44; pero muchos de esos factores no son m&#225;s que la constataci&#243;n de una mala evoluci&#243;n&#44; sin ning&#250;n poder predictivo con suficiente antelaci&#243;n&#46; No se debe esperar que un paciente presente fracaso multiorg&#225;nico para considerar una mala evoluci&#243;n&#44; alta probabilidad de fallecimiento y&#44; por tanto&#44; ingreso en la UCI&#46; Es necesaria una estrecha relaci&#243;n entre especialistas en medicina intensiva y otros especialistas &#40;particularmente neum&#243;logos y m&#233;dicos de urgencias&#41; que atienden a estos pacientes para ingresar en la UCI a los pacientes que presenten signos de claudicaci&#243;n respiratoria o de otros &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La gravedad de la neumon&#237;a depende de dos factores&#58; la afectaci&#243;n local y la respuesta sist&#233;mica&#46; Sobre la primera influir&#225; la virulencia del germen y la enfermedad cardiopulmonar previa&#59; sobre la segunda&#44; m&#225;s desconocida&#44; pueden influir las variaciones gen&#233;ticas asociadas a polimorfismo del TNF &#40;hipo o hipersecretor&#41;<span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span> y&#44; por tanto&#44; la v&#237;a de actuaci&#243;n deber&#225; ir encaminada al control de la respuesta inflamatoria&#46; Estamos a&#250;n lejos de identificar con antelaci&#243;n a los pacientes que presentan una mayor susceptibilidad a una respuesta sist&#233;mica exagerada&#44; pero &#233;sta debe ser la l&#237;nea de investigaci&#243;n en los pr&#243;ximos a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hoy por hoy&#44; la presencia de uno de los criterios mayores&#44; como necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica o la presencia de shock&#44; o dos de tres criterios menores como presi&#243;n arterial sist&#243;lica inferior a 90 mmHg&#44; afecci&#243;n multilobar o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 250&#44; debe servirnos para definir la necesidad de ingreso en la UCI seg&#250;n la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; La BTS propone para la definici&#243;n de NAC grave &#40;con mortalidad esperada del 20-30&#37;&#41; los par&#225;metros de confusi&#243;n&#44; elevaci&#243;n de la urea&#44; frecuencia respiratoria e hipotensi&#243;n arte-<br></br> rial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Como muchas enfermedades infecciosas&#44; la NAC es un proceso din&#225;mico&#44; que requiere frecuentes revaluaciones y m&#225;s a&#250;n cuanto menor sea el grado de vigilancia que aportamos al paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aunque ya ha pasado la &#233;poca en la que se trataba de asociar la presentaci&#243;n cl&#237;nica o t&#237;pica con la etiolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; actualmente se est&#225; considerando la asociaci&#243;n entre determinados factores y la presencia de determinados g&#233;rmenes y&#44; por tanto&#44; la posibilidad de dirigir el tratamiento emp&#237;rico hacia ellos&#46; Las recomendaciones de la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span> sugieren factores &#34;modificadores&#34; que incluyen a pacientes con posibilidad de ser afectados por neumococos resistentes a penicilina&#44; bacilos gramnegativos y <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa&#46;</span> Ninguno de esos factores es exclusivo de los pacientes con NAC grave que requieren ingreso en UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a de las NAC graves se diferencia del resto de las NAC de ingreso hospitalario en un mayor porcentaje de aislamientos de bacilos gramnegativos&#44; incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span> Los g&#233;rmenes m&#225;s prevalentes son <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae&#44; Legionella pneumophila&#44; Haemophilus influenzae</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span><span class="elsevierStyleSup">23</span> adem&#225;s de los bacilos gramnegativos&#46; En este campo&#44; hay varios problemas no resueltos&#46; En primer lugar&#44; no se alcanza el diagn&#243;stico etiol&#243;gico en casi un 50&#37; de los casos&#59; en segundo&#44; se desconoce el n&#250;mero de infecciones polimicrobianas o mixtas producidas por g&#233;rmenes t&#237;picos y at&#237;picos y que algunos autores cifran en m&#225;s del 20&#37;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; y en tercer lugar&#44; se desconoce el papel que desempe&#241;an los virus&#44; g&#233;rmenes oportunistas y anaerobios&#44; aunque estos &#250;ltimos se supone que s&#243;lo lo tienen los pacientes con broncoaspiraci&#243;n&#59; finalmente&#44; el conocimiento del germen causante de la infecci&#243;n no mejora el pron&#243;stico de pacientes individuales&#44; siempre y cuando el tratamiento antibi&#243;tico inicial sea correcto<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La cuesti&#243;n es saber si las diferencias en la etiolog&#237;a en los pacientes ingresados en la UCI con el resto de pacientes hospitalizados por NAC hace que el tratamiento antibi&#243;tico deba ser diferente&#46; Como dec&#237;amos&#44; consideramos que lo importante no es el lugar f&#237;sico donde est&#233; atendido el paciente&#44; sino tratar de identificar a aquellos enfermos con riesgo de adquirir g&#233;rmenes poco comunes &#40;<span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con alto grado de resistencias a penicilina o bacilos gramnegativos incluyendo <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46; Por ejemplo&#44; un enfermo bronqu&#237;tico cr&#243;nico con bronquiectasias&#44; medicado con corticoides&#44; es m&#225;s probable que tenga una NAC por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#44;</span> independientemente de la gravedad de este proceso&#46; Sin embargo&#44; en las gu&#237;as de la ATS<span class="elsevierStyleSup">9</span> s&#243;lo se considera el riesgo de infecci&#243;n por este germen en pacientes que requieren ingreso en la UCI&#44; aunque se hagan matizaciones sobre la asociaci&#243;n de ciertas condiciones epidemiol&#243;gicas con algunos pat&#243;genos&#46; El otro extremo ser&#237;a creer que todos los pacientes con NAC grave deban necesitar una amplia cobertura frente a <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> &#40;con dos antibi&#243;ticos&#41; y justificar esta actitud por el posible riesgo de no cubrir g&#233;rmenes con una frecuencia inferior al 5&#37;&#46; Por tanto&#44; lo m&#225;s importante es tratar de identificar a los pacientes con riesgo de adquisici&#243;n de NAC por g&#233;rmenes que requieren un tratamiento m&#225;s espec&#237;fico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La intensidad en la b&#250;squeda del diagn&#243;stico etiol&#243;gico debe estar regida por la gravedad&#44; la progresi&#243;n y la respuesta al tratamiento&#44; el grado de inmunocompetencia y el riesgo de adquisici&#243;n de pat&#243;genos que requieren tratamiento m&#225;s espec&#237;fico&#46; En todos los pacientes con NAC grave debe tratar de determinarse la etiolog&#237;a para una mejor selecci&#243;n del antibi&#243;tico&#44; identificaci&#243;n de pat&#243;genos con importancia epidemiol&#243;gica y monitorizaci&#243;n de g&#233;rmenes en el tiempo&#46; Ambas gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> consideran que&#44; en pacientes que ingresan en la UCI&#44; es obligado profundizar en el diagn&#243;stico etiol&#243;gico&#44; pero ninguna t&#233;cnica diagn&#243;stica debe retrasar el inicio del tratamiento antibi&#243;tico<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inclusi&#243;n de m&#233;todos de diagn&#243;stico etiol&#243;gico r&#225;pido ha modificado nuestra capacidad de conocimiento de la etiolog&#237;a&#44; pero plantea problemas sobre la fiabilidad en cuanto al germen causal en pacientes con NAC grave y la seguridad para modificar el tratamiento emp&#237;rico&#46; La sensibilidad de la tinci&#243;n de Gram para la detecci&#243;n de neumococos es baja y muy influenciada por el tratamiento antibi&#243;tico previo&#46; Adem&#225;s&#44; es dif&#237;cil obtener un esputo de calidad en pacientes no intubados&#46; La ATS recomienda que&#44; en caso de usar la tinci&#243;n de Gram &#40;muy recomendado por la IDSA<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; para orientar el tratamiento emp&#237;rico&#44; debe hacerse con un criterio muy sensible&#44; por ejemplo&#44; la presencia de cualquier grampositivo en el esputo&#44; no s&#243;lo el predominio de uno de ellos&#46; Probablemente&#44; en nuestros pacientes es poco relevante la tinci&#243;n de Gram en el esputo&#44; ya que la mayor&#237;a de ellos acabar&#225;n intubados y&#44; por tanto&#44; ser&#225; preferible utilizar t&#233;cnicas de recuento cuantitativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El ant&#237;geno urinario de neumococo es una determinaci&#243;n espec&#237;fica pero poco sensible&#44; por lo que su ausencia no excluye la etiolog&#237;a neumoc&#243;cica&#46; La ATS no menciona esta t&#233;cnica&#44; mientras que la BTS la recomienda cuando est&#233; disponible en NAC graves&#46; El ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span> es m&#225;s sensible &#40;70-80&#37;&#41; y muy espec&#237;fico&#44; pero s&#243;lo incluye el serotipo 1&#44; que es responsable del 80&#37; de las NAC&#59; adem&#225;s&#44; el test es positivo hasta varios meses despu&#233;s del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las t&#233;cnicas menos r&#225;pidas&#44; el hemocultivo y el cultivo del l&#237;quido pleural tienen una sensibilidad baja&#44; pero su positividad confiere una especial gravedad a esos pacientes&#46; El cultivo del broncoaspirado&#44; lavado broncoalveolar o cat&#233;ter telescopado puede proporcionar una informaci&#243;n valiosa en pacientes con mala evoluci&#243;n o inmunodeprimidos&#46; Las determinaciones serol&#243;gicas para g&#233;rmenes at&#237;picos s&#243;lo son &#250;tiles para estudios epidemiol&#243;gicos&#44; mientras que el cultivo de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span> en secreciones bronquiales obtenidas por t&#233;cnicas invasivas es esencial para la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica&#46; Las t&#233;cnicas de PCR s&#243;lo son v&#225;lidas para <span class="elsevierStyleItalic">Mycobacterium tuberculosis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Con respecto al tratamiento&#44; existe un consenso bastante generalizado entre los autores de las recomendaciones que&#44; en caso de las NAC graves&#44; especialmente las que requieren ingreso en UCI&#44; el tratamiento antimicrobiano debe cubrir&#44; adem&#225;s de <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> con grados intermedios de resistencia a penicilina&#44; los g&#233;rmenes at&#237;picos&#44; los bacilos gramnegativos y <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus&#46;</span> Solamente en caso de tener factores de riesgo para la adquisici&#243;n de infecciones por <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span> debe cubrirse esta bacteria&#46; La pauta general consiste en una cefalosporina de tercera generaci&#243;n m&#225;s un macr&#243;lido o fluoroquinolona con actividad antineumoc&#243;cica &#40;como levofloxacino&#41;&#44; todos ellos administrados en principio por v&#237;a intravenosa&#46; La BTS permite la sustituci&#243;n de la cefalosporina de tercera generaci&#243;n por cefuroxima o amoxicilina&#44; &#225;cido clavul&#225;nico&#46; Por tanto&#44; en el caso de NAC grave que requiera ingreso en la UCI&#44; la pauta antibi&#243;tica inicial debe ser muy amplia&#44; ya que probablemente un error en esa cobertura se acompa&#241;ar&#225; de un desenlace fatal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que especificar&#44; que el &#946;-lact&#225;mico no puede ser ceftazidima&#44; ya que carece de actividad antineumoc&#243;cica&#46; No se ha demostrado el papel de las fluoroquinolonas con actividad antineumoc&#243;cica en monoterapia en la NAC grave ingresada en la UCI&#44; aunque el espectro del antibi&#243;tico cubre los microorganismos m&#225;s frecuentemente implicados en la NAC &#40;excepto <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa</span>&#41;&#46; No existen estudios comparativos entre el empleo de macr&#243;lidos y el de quinolonas en pacientes graves&#44; por lo que la elecci&#243;n entre uno u otro &#40;acompa&#241;ando al &#946;-lact&#225;mico&#41; no est&#225; aclarada&#46; La ATS ir&#237;a m&#225;s a favor del empleo de una fluoroquinolona y la BTS de un macr&#243;lido&#44; entre los cuales es preferible el empleo de claritromicina&#46; En contra del amplio empleo de fluoroquinolonas est&#225; la opini&#243;n de que los macr&#243;lidos se han utilizado m&#225;s ampliamente &#40;eritromicina&#41; con buenos resultados&#44; y que es previsible la aparici&#243;n de resistencias con el uso extendido de fluoroquinolonas&#46; Sin embargo&#44; estas quinolonas &#40;sobre todo gemifloxacino y moxifloxacino&#41; son m&#225;s activas frente a neumococos con alto grado de resistencia a la penicilina&#44; por lo que podr&#237;an estar m&#225;s indicadas en tratamientos dirigidos frente a este germen&#44; que tambi&#233;n podr&#237;a ser resistente a macr&#243;lidos&#44; aunque su utilidad cl&#237;nica est&#225; por demostrar&#46; En ausencia de meningitis&#44; el fallo de tratamiento con NAC causada por neumococo resistente a la penicilina y a las cefalosporinas tratadas con dosis altas de &#946;-lact&#225;mico es muy improbable&#46; No se conoce a&#250;n el papel de los nuevos antibi&#243;ticos&#44; como las estreptograminas y a las oxazolidinonas&#44; en la NAC grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Waterer et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> encontraron que el uso de monoterapia en las NAC bacteri&#233;micas causadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; pneumoniae</span> se asocia a un peor pron&#243;stico que el empleo de dos antibi&#243;ticos&#44; aunque el exceso de mortalidad cruda ocurri&#243; en pacientes con una inadecuada cobertura frente a g&#233;rmenes at&#237;picos&#44; por lo que este dato debe ser investigado m&#225;s profundamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este &#250;ltimo aspecto plantea una inquietud no resuelta en las gu&#237;as&#58; &#191;qu&#233; hacer con la pauta antibi&#243;tica emp&#237;rica&#63; Es evidente que si todos los cultivos son negativos&#44; deberemos continuar con la combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos que hayamos elegido al inicio&#44; seg&#250;n las recomendaciones&#44; hasta el final del tratamiento&#46; Si&#44; por el contrario&#44; es positiva la determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario de neumococo &#40;prueba&#44; como dec&#237;amos&#44; poco sensible pero espec&#237;fica&#41; y el paciente evoluciona de manera adecuada&#44; &#191;deberemos dejar s&#243;lo un antibi&#243;tico&#63; &#191;el betalact&#225;mico que tradicionalmente nos ha dado m&#225;s seguridad&#44; o la quinolona que cubrir&#237;a g&#233;rmenes at&#237;picos y&#44; por tanto&#44; infecciones mixtas&#63; Por el contrario&#44; si son positivas las t&#233;cnicas de determinaci&#243;n de ant&#237;geno urinario de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella</span>&#44; &#191;estamos razonablemente seguros de que no existe una infecci&#243;n bacteriana t&#237;pica&#63; &#191;debemos reducir el tratamiento antibi&#243;tico a un solo f&#225;rmaco&#63; &#191;debemos a&#241;adir rifampicina&#44; aunque su eficacia no est&#233; probada&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Se aprecia&#44; por tanto&#44; que existen muchas cuestiones en el orden pr&#225;ctico que a&#250;n no se han resuelto&#46; Es probable que se necesiten nuevas recomendaciones&#44; m&#225;s locales y centradas m&#225;s espec&#237;ficamente en problemas concretos&#44; que proporcionen claridad de ideas hasta donde las haya&#44; pero estamos seguros de que es necesario llevar a cabo ensayos cl&#237;nicos bien dise&#241;ados que aporten las evidencias que muchas veces echamos en falta&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 192 37 229
2024 Mayo 128 25 153
2024 Abril 135 39 174
2024 Marzo 124 27 151
2024 Febrero 114 53 167
2024 Enero 153 44 197
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2023 Noviembre 112 19 131
2023 Octubre 100 20 120
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