Estudio epidemiológico autópsico de 784 fallecimientos por traumatismo. Proyecto POLIGUITANIA

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Asimismo, la mejora tecnológica en diversas áreas de la medicina y, especialmente, la mayor experiencia del personal sanitario que atiende a los pacientes con politraumatismo en unidades de cuidados intensivos neurotraumatológicas ha supuesto una mejora asistencial hospitalaria evidente.Sin embargo, las respectivas administraciones autonómicas siguen careciendo de un plan que integre global, coordinada y eficazmente todos los elementos que intervienen en un sistema de cuidado traumatológico (SCT). Un buen ejemplo de ello es la ubicación de las unidades de SVA fuera de los hospitales, el todavía inadecuado traslado del TG al hospital más próximo en lugar de al más adecuado, y la falta de categorización de una buena parte de la red sanitaria de hospitales comarcales. En los hospitales de referencia se sigue careciendo de la necesaria documentación sobre las circunstancias del accidente y, asimismo, persiste una apreciable descoordinación multidisciplinaria en la recepción hospitalaria del paciente politraumatizado.La herramienta esencial para diseñar un plan integral traumatológico se basa en la creación de un registro traumatológico, computarizado, que contenga las variables extraídas de la realidad existente, permitiendo analizar la estructura, actividad y resultados del SCT1. Con esta filosofía estamos dando a conocer, desde 1995, con la puesta en marcha del Proyecto POLIGNITARIA2-10, pionero en el Estado español, una información global sobre el traumatismo grave en nuestra región así como en Aquitania. En esta línea de estudio, este trabajo tiene como objetivo el estudio epidemiológico-autópsico de todos los fallecidos por cualquier traumatismo que se han producido de manera consecutiva en Guipúzcoa entre los años 1996 y 2000. Consideramos que disponer de esta información paliará el vacío documental que hoy día existe sobre la mortalidad traumática. Las actuales bases de los diferentes organismos oficiales, implicados en los siniestros por traumatismo, carecen de documentación asistencial sanitaria tanto prehospitalaria como hospitalaria, así como del valioso informe autópsico. Asimismo, registran únicamente los datos epidemiológicos de los fallecimientos que se producen durante las primeras 24 h, por lo que las cifras suelen infraestimar el verdadero número de fallecimientos traumáticos que se producen.Por otra parte, la información obtenida en este trabajo colaboraría en la implementación de mejoras en las áreas de prevención y de atención traumatológica. Igualmente, aportaría una herramienta importantísima en la evaluación de la calidad asistencial traumatológica.Pretendemos también motivar y servir de referencia para otros servicios de medicina intensiva o de urgencias para que puedan poner en práctica iniciativas similares en sus respectivas comunidades autónomas. Cabe esperar que, en un futuro inmediato, surjan proyectos similares, con la consiguiente mejora asistencial traumatológica que de ello se pueda derivar.PACIENTES Y MÉTODOSe trata de un estudio observacional prospectivo, enmarcado dentro del Proyecto POLIGUITANIA (Estudio del traumatismo severo en Guipúzcoa y Aquitania), becado por el programa de la Unión Europea INTERREG para la cooperación entre regiones europeas (BOPV n.o 1:198) y por el Fondo de Investigación Sanitaria (FIS: BOE Proyecto n.o 97/1212).Se analizan todos los fallecimientos que, de forma consecutiva, se han producido en Guipúzcoa por cualquier traumatismo (fueron excluidas las quemaduras y los ahogamientos), durante el período comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000.La provincia de Guipúzcoa tiene una población aproximada de 700.000 habitantes y dispone de 5 hospitales comarcales, 9 privados y un hospital terciario. La información fue obtenida gracias a la colaboración del Centro Coordinador Regional de Emergencias, del informe médico de los servicios de ambulancia, de la historia clínica hospitalaria y del informe autópsico realizado por los forenses del Instituto Anatómico Forense de Guipúzcoa.Variables estudiadas Variables demográficas: edad y sexo. Factores relacionados con las circunstancias del traumatismo: causa (tráfico, laboral, precipitación, caída, arma de fuego y otros), mecanismo lesional (penetrante, cerrado), intencionalidad determinada por el informe forense (suicida, accidental y agresión). Factores relacionados con el fallecimiento: causa según estudio autópsico (neurológica, no neurológica y mixta), hora en que se produce, lugar (in situ, durante el traslado, en hospital comarcal y terciario) y tiempo de supervivencia entre la hora del traumatismo y la del fallecimiento (< 15 min, < 1 h, 1-24 h, 1-7 días, > 7 días). Años potenciales de vida perdidos (APVP): se determinaron reuniendo los datos por grupos quinquenales de edad. Los límites de edad utilizados fueron 0 y 75 años. Para su cálculo se utilizó la siguiente fórmula11:<img src="64v26n10-13041117tab01.gif"></img>siendo ai los años restantes desde la marca de clase de un grupo de edad hasta los 75 años, y di el número de defunciones dentro de ese grupo de edad. Estudio autópsico: se hizo individualizadamente según 3 parámetros:1. Medición del índice de gravedad Injury Severity Score autópsico (ISSa), codificado entre 1 y 75 puntos. A pesar de que éste inicialmente fue creado para ser aplicado en la práctica clínica hospitalaria12, con posterioridad ha sido utilizado por la medicina forense13-17.2. Análisis de la gravedad de cada lesión, según las regiones corporales, mediante el índice Abbreviated Injury Severity Scale autópsico (AISa), versión 9018, puntuada con una escala ordinal creciente de 1 a 6 puntos (lesiones que implican amenaza vital [AISa: 6,5,4 puntos] y sin riesgo vital [AISa: 3,2,1 puntos]).3. Determinación de la lesión anatómica principal causante del fallecimiento en función de la que puntuaba con mayor gravedad en la escala AISa. En el caso de que coexistieran varias con el mismo nivel de gravedad, la causa del fallecimiento fue considerada plurietiológica.Análisis estadísticoLas variables cuantitativas se expresan como media y desviación estándar (DE) y las cualitativas como proporciones. Para la comparación de medias se utilizó el test de la t de Student o el análisis de la varianza (ANOVA), seguido de contrastes post hoc (test de Scheffé) si fuera necesario. Se usaron tests no paramétricos (prueba U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no gaussianas y prueba de Kruskal-Wallis ante la falta de homogeneidad de varianzas). La igualdad de varianzas se comprobó con el test de Levene. La significación estadística se definió para un valor de p < 0,05. El análisis se realizó con el programa SPSS para Windows (versión 10.0).RESULTADOSAspectos epidemiológicosDurante el período de estudio se produjeron en Guipúzcoa un total de 1.315 traumatismos graves, de los que 784 (59,6%) fueron fallecimientos, lo que arroja una tasa bruta de mortalidad de 22,4 por 100.000 habitantes/año. La descripción anual de la mortalidad pone de manifiesto una ligera tendencia ascendente en los últimos 2 años de estudio (fig. 1).<img src="64v26n10-13041117tab02.gif"></img>Figura 1. Evolución anual de la tasa de mortalidad traumática.Todos los fallecimientos supusieron un total de 26.148 años potenciales de vida perdidos (APVP), con una tasa anual de 778,1 APVP/100.000 habitantes. El 50,3% de los APVP estaba ocasionado por la muerte de jóvenes con edades comprendidas entre 16 y 30 años (fig. 2).<img src="64v26n10-13041117tab03.gif"></img>Figura 2. Años potenciales de vida perdidos (APVP).En la tabla 1 se describen las principales características epidemiológicas de todas las muertes estudiadas. Se trata de una población con una edad media de 45,1 (21,3) años, de la que el 78,7% eran varones. La mayoría de los fallecimientos fue provocada por los accidentes de automóvil (31,4%), seguidos de las precipitaciones (14,5%) y los atropellos (13,7%), y el resto por otras causas. El mecanismo lesional predominante fue no penetrante en un 92,6% y la intencionalidad, accidental se describió en el 73,1%, suicida en el 21,9 y homicida en 5%.<img src="64v26n10-13041117tab04.gif"></img>Por intervalos de edad, el 41,3% de las muertes ocasionadas por accidentes de tráfico incidió en personas menores de 30 años y el 36,6% de las laborales afectó principalmente a los trabajadores entre 30 y 45 años. Los suicidios afectaron, sobre todo, a los mayores de 64 años (24,4%), y a los jóvenes con edades entre 15 y 30 años (23%). El 38,8 y el 60% de los que fallecieron por atropello o caída, respectivamente, eran mayores de 64 años. En todas las franjas de edad existía una mayor prevalencia masculina.La mitad de la muestra analizada falleció de forma casi instantánea sobre el terreno, con un tiempo de supervivencia inferior a 15 min. En conjunto, el 77,5% no sobrevivió más allá de las primeras 24 h postraumatismo.Respecto al día de la semana en que sucedieron los fallecimientos, se produjo un mayor número de muertes durante el fin de semana, particularmente el sábado, por accidentes de automóvil (20,3%), sin que se hallaran diferencias en los atropellos ni en los accidentes de moto o laborales. Los suicidios tuvieron una mayor incidencia los lunes, con un 20,1%.Según la hora en que se produjeron, se observó un predominio diurno para las muertes por suicidio y los accidentes laborales (fig. 3). Los accidentes de tráfico presentaban un pico de máxima siniestralidad en la franja horaria comprendida entre las 18:00 y 21:00 h. El 51,7% de los que fallecieron entre las 00:00 y las 06:00 de la mañana eran jóvenes con edades comprendidas entre los 16 y 30 años.<img src="64v26n10-13041117tab05.gif"></img>Figura 3. Cronología del fallecimiento prehospitalario según la causa-intencionalidad del traumatismo.Análisis lesional autópsicoDe los 784 fallecimientos acaecidos, en 672 se realizó estudio autópsico (85,7%). De éstos, no se pudo acceder a los datos autópsicos en 60 casos por pertenecer al secreto del sumario. El promedio global del Injury Severity Score autópsico (ISSa) era de 58,9 (21,1) puntos. La distribución de la gravedad de la muestra queda reflejada en la figura 4, donde destaca que un 56,9% de los fallecidos presentaba un ISSa máximo de 75 puntos, aunque en un 6,8% de los casos era inferior a 25 puntos. No se hallaron diferencias estadísticamente significativas del ISSa en relación con el sexo, ni tampoco en relación con tres grandes grupos (accidente de tráfico, laboral y suicidio) elegidos según su interés epidemiológico-social (tabla 2). Sí se obtuvieron diferencias significativas (fig. 5) en relación con el tiempo de supervivencia (ANOVA F: 22,401 p < 0,000), con un ISSa superior a todos los demás para los que fallecieron en menos de una hora; también fue mayor el de los muertos acaecidos a las 1-24 h postraumatismo en comparación con los que murieron diferidamente (contraste post hoc: Scheffé). El estudio necrópsico evidenció una causa de fallecimiento neurológica en el 43,5% de los casos, no neurológica en el 40,3% y mixta en un 16,2% (tabla 1). Según la clasificación de los diferentes grupos de gravedad AISa (fig. 6), la estructura craneofacial resultó la más afectada, en un 41%, con lesiones con riesgo vital (AIS > 3 puntos), seguida por el tórax (30,4%), el abdomen (25,1%) y las extremidades (3,3%). El aparato locomotor fue el más afectado, con lesiones no graves (AISa: 1-3 puntos).<img src="64v26n10-13041117tab06.gif"></img>Figura 4. Distribución Injury Severity Score autópsico (ISSa).<img src="64v26n10-13041117tab07.gif"></img><img src="64v26n10-13041117tab08.gif"></img>Figura 5. ISSa según el tiempo de supervivencia.<img src="64v26n10-13041117tab09.gif"></img>Figura 6. Distribución porcentual de las lesiones anatómicas de los fallecidos según grupos de gravedad AISa.Analizando la codificación AISa de la gravedad de las lesiones anatómicas según la región corporal (fig. 7) se calculó que el 47,4 y el 47,6% de las lesiones halladas en la autopsia de la cabeza y tórax, respectivamente, lo fueron de máxima gravedad AISa (6 puntos). En el abdomen sólo se encontró un 18,3% de lesiones consideradas irreversibles.<img src="64v26n10-13041117tab10.gif"></img>Figura 7. Codificación AISa de la gravedad de las lesiones anatómicas según regiones corporales.Si nos atenemos al lugar del fallecimiento (in situ, traslado, hospital comarcal y terciario) y comparamos la gravedad lesional globalmente (tabla 3), se encuentran diferencias significativas en el ISSa (Anova F:18,471 p < 0,000). En cuanto a las lesiones con riesgo vital de cada territorio corporal (tabla 3), únicamente encontramos diferencias significativas en las lesiones abdominales (χ2, 13,54; p < 0,004). Precisando cuáles fueron las lesiones anatómicas principales causantes del fallecimiento, cabe referir, por orden decreciente, que la plurietiológica (21%), el estallido craneal (19%), la hemorragia cerebral (14%), la rotura de grandes vasos (13%, principalmente la del istmo aórtico) y la sección completa medular en C1-C4 (6%) fueron las más frecuentes para el conjunto de la muestra (fig. 8). Finalmente, comparando las muertes ocurridas in situ con las del hospital terciario (fig. 9), se demuestran diferencias significativas en las causas plurietiológica, estallido craneal, hemorragia cerebral y hemoperitoneo para aquellos que murieron sobre el terreno, y en el edema cerebral para los que lo hicieron en el hospital terciario. Para las roturas de grandes vasos y el aplastamiento torácico no se hallaron diferencias significativas.<img src="64v26n10-13041117tab11.gif"></img><img src="64v26n10-13041117tab12.gif"></img>Figura 8. Lesiones anatómicas principales causantes del fallecimiento según el estudio autópsico.<img src="64v26n10-13041117tab13.gif"></img>Figura 9. Lesión anatómica principal causante del fallecimiento en función del lugar. *p < 0,05. NS: no significativo.DISCUSIONEl mayor interés y originalidad de nuestro estudio ha sido conseguir estudiar todas las muertes producidas por cualquier traumatismo, durante 5 años, en una entidad geográfica administrativa concreta como es la provincia de Guipúzcoa. Tenemos la certeza de haber incluido todos los fallecimientos, tanto prehospitalarios como hospitalarios, ya que mensualmente recibimos el listado del Instituto Anatómico-Forense de Guipúzcoa y es bien sabido que en nuestro país existe la obligatoriedad legal de certificar la defunción forense.La mortalidad traumática constituye una prioridad de salud pública, ya que supone para el conjunto de la sociedad unos elevadísimos costes morales, imposibles de medir en su auténtica dimensión, y económicos, así como una gran cantidad de APVP. En este sentido, cabe destacar que las 784 muertes fueron responsables de la pérdida de un total de 26.148 APVP. Esta ingente cantidad de años perdidos se explica por el elevado número de fallecimientos analizados y especialmente por su juventud, ya que la mitad de los APVD estaba ocasionada por la muerte de personas con edades comprendidas entre los 16 y 30 años. Este dato señala a este colectivo, de predominio netamente masculino, como el mayor responsable de la mortalidad traumática prematura y, por tanto, debe convertirse en objetivo prioritario para las estrategias de prevención. Cabe destacar que 14.000 jóvenes mueren cada año por accidentes de tráfico en la Unión Europea1.Al igual que en otras publicaciones19,20, los fallecimientos estuvieron provocados principalmente por los accidentes de automóvil, seguidos por las precipitaciones, los atropellos y los accidentes laborales. Conviene remarcar que, aunque la mayoría de las muertes fue accidental, en casi una cuarta parte existió una intencionalidad suicida, siendo muy bajo el porcentaje de fallecimientos que se produjeron por agresión si lo comparamos con los datos publicados en la bibliografía anglosajona21,22.A la hora de identificar, según la edad, a los grupos de mayor riesgo de muerte traumática, cabe señalar a los menores de 30 años en los accidentes de tráfico, a los trabajadores de edad media en los laborales y a las personas mayores de 64 en los atropellos y caídas. Los suicidios afectaban, fundamentalmente, tanto a los jóvenes menores de 30 años como a los mayores de 64. Contrastando nuestros datos con los de otras series20, en el año 2000, 1.306 jóvenes perdieron la vida en las carreteras del Estado español y más del 30% de los peatones muertos eran mayores de 64 años, un porcentaje que en la ciudad casi llegaba al 50%.Si consideramos también el sexo como un marcador de riesgo, hay que destacar el género masculino como el más afectado para todas las causas y todos los grupos de edad. Según el intervalo horario en que sucedieron las muertes, cabe apuntar como el de mayor riesgo el comprendido entre las 18:00 y 21:00 h para los accidentes de tráfico, existiendo un predominio diurno para las muertes por suicidio o accidente laboral. La mitad de los individuos que fallecieron por accidentes de tráfico, que se produjeron durante la noche, tenía una edad inferior a 30 años.Otra característica muy significativa de la población estudiada es la gran precocidad de la muerte traumática, al haber fallecido el 77,5% durante las primeras 24 h postraumatismo. Más precisamente, algo más de la mitad de la población estudiada murió sobre el terreno, con un tiempo de supervivencia inferior a los 15 min. La explicación de este hecho, al igual que los resultados obtenidos por otros autores23, sería las diferencias significativas del ISSa entre los que fallecieron en menos de una hora y durante las primeras 24 h respecto a los que lo hicieron de manera diferida. El hallazgo autópsico de lesiones de máxima gravedad ISSa en algo más de la mitad de la población estudiada calificaría a estas muertes como "inevitables" a pesar de una asistencia sanitaria adecuada. Por ello, la prevención primaria constituiría la única estrategia para intentar disminuir el número de muertes en dicha población24 y en el resto de los casos cabría intentar medidas de prevención secundaria y asistenciales, especialmente para el reducido grupo que presentaba un ISSa bajo15. Los hallazgos autópsicos identificaban la estructura craneofacial, seguida por el tórax, como las más frecuentes y gravemente afectadas. Las lesiones múltiples, con igual gravedad AISa, fueron identificadas en la autopsia como la causa principal de fallecimiento in situ, seguida por la hemorragia cerebral y la rotura de grandes vasos. En el hospital terciario lo fueron la hemorragia y el edema cerebral.Una vez conocidas las características principales del perfil epidemiológico autópsico del fallecido por traumatismo, habría que considerar las estrategias fundamentales para intentar disminuir la mortalidad traumática. Desde una perspectiva global, la causalidad multifactorial y la suma de circunstancias específicas que concurren en cada grupo de muertes dificultan la puesta en práctica de medidas generales preventivas y asistenciales para todo el conjunto. Sin embargo, ayudaría en la toma de decisiones disponer de registros traumatológicos con una recogida de datos uniformada de todos los fallecidos, según recomendaciones tipo Utstein25. Supondría la herramienta fundamental para mejorar la investigación epidemiológica y, en consecuencia, estimularía medidas de carácter preventivo dirigidas a la población general y principalmente a aquellos grupos identificados como de mayor riesgo.Sectorizando las propuestas, nos referiremos a los fallecimientos por accidente de tráfico, de trabajo y a aquellos con una intencionalidad suicida, ya que son los que tienen, en nuestra serie, un mayor impacto epidemiológico y, en consecuencia, social.En cuanto a los accidentes de tráfico, cabría destacar, según los resultados del estudio y de otros autores24-26, las medidas de prevención primaria como el método principal para intentar disminuir la mortalidad. De entre ellas, cabe destacar la información y formación vial de la población, que correspondería a diferentes organismos oficiales, entre ellos a la Dirección General de Salud. Tradicionalmente, la actividad médica ha centrado sus esfuerzos en la labor asistencial del traumatizado y en la rehabilitación de sus lesiones. Su participación en actividades preventivas ha sido muy escasa o más bien nula, a pesar del importante papel que podemos desarrollar desde diferentes ámbitos. En el primer eslabón de la cadena asistencial cabe destacar al profesional sanitario de atención primaria de salud, ya que se encuentra en una posición privilegiada para actuar en la prevención de estos accidentes. Esto es posible gracias a su intervención en conductas de riesgo (alcoholismo y consumo de drogas), la correcta utilización de medicamentos, la capacidad para detectar enfermedades asociadas y la posibilidad de fomentar la utilización de los dispositivos de seguridad (airbag, casco, cinturón, etc.). Recientemente, el Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), ha puesto en marcha la campaña de prevención de los accidentes de vehículos a motor desde el ámbito sanitario de la atención primaria de salud27. Se han elaborado materiales educativos (una guía y unos folletos) que inicialmente han sido distribuidos a más de 500 centros de salud adscritos a las 17 comunidades autónomas. En el eslabón final de la cadena asistencial sanitaria están los servicios de urgencias, traumatología y de medicina intensiva, que también podrían contribuir en la tarea de prevención primaria mediante una promoción de la educación vial en sus respectivas áreas de influencia.En materia de prevención secundaria orientada hacia las "muertes potencialmente evitables" con ISSa bajos, sólo cabe considerar la identificación temprana de las lesiones vitales28,29, especialmente craneoencefálicas y torácicas, así como en una asistencia sanitaria apropiada prehospitalaria y hospitalaria. Para ello, sería razonable que tanto los profesionales sanitarios de las unidades de SPVA como los de la red hospitalaria comarcal y terciaria consensuaran las diversas estrategias asistenciales a lo largo de todo el circuito traumatológico. Como punto de partida, sería preciso que dispusieran de los correspondientes indicadores clinicoepidemiológicos y asistenciales de su región. Por otra parte, el estudio multidisciplinario de la "mortalidad evitable" proporcionaría una información valiosa para priorizar la actuación sanitaria. Probablemente, convendría profundizar en el estudio de las muertes ocurridas en hospitales comarcales, ya que aunque en comparación con el hospital terciario no hemos encontrado diferencias en la gravedad lesional ISSa y AISa, parece apropiado que, salvo casos excepcionales, el paciente politraumatizado sea conducido al hospital de referencia. No obstante, y como se ha demostrado en anteriores trabajos2, ninguna fase del cuidado traumatológico escapa a la "mortalidad evitable".En relación con los fallecimientos por suicidio, éstos constituyen en Europa la segunda causa de mortalidad en personas con edades entre 15 y 44 años30. Según nuestros resultados, también las personas de edad avanzada presentaban una elevada incidencia de muerte por suicidio. Por ello, éste debe ser considerado como un problema de salud pública31,32, lo que implicaría un mayor número de programas de promoción de la salud mental dirigidos, desde diversas instancias y organismos oficiales, a la población infantil y adulta. Los centros de atención primaria y de salud laboral constituyen el soporte en la práctica clínica para llevar a cabo, mediante los marcadores de riesgo correspondientes, el primer cribado entre los colectivos considerados de máximo riesgo. Asimismo, pueden ser el lugar adecuado para llevar a la práctica programas de promoción de salud mental. Por otra parte, los "temidos lunes" deberían ser considerados, según nuestros resultados, como otro indicador de riesgo de suicidio a tener en cuenta en personas con un perfil psicológico de alto riesgo. En las unidades y centros de salud mental correspondería intervenir de manera específica en las afecciones psiquiátricas que comportan mayor riesgo.En cuanto a los fallecimientos por accidentes laborales, no hemos considerado objetivo de estudio las causas que los provocaron, ni tampoco los sectores ni las circunstancias específicas en las que se desarrollaron. Se estima que un millón de personas mueren al año, en el mundo, por accidentes laborales o enfermedades profesionales33. Tradicionalmente, la mayor siniestralidad ha incidido en la construcción, la minería y la agricultura, por lo que deberían ser considerados objetivos prioritarios de intervención. Todas las empresas deben llevar a cabo una evaluación de los riesgos laborales, así como fomentar y controlar el cumplimiento de las medidas de prevención primaria, contempladas en la ley de Prevención de Riesgos Laborales34. En nuestra Comunidad Autónoma, el Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral (OSALAN)35 se encarga de gestionar las políticas generales de Salud Laboral, dedicándose a estudiar los diferentes factores de riesgo laboral y a prevenirlos.Como conclusión final, este trabajo, junto con otros anteriormente llevados a cabo2-10,26,28, nos ha permitido obtener un mayor conocimiento epidemiológico autópsico de la mortalidad traumática acaecida en nuestra región durante un período de 5 años y, en consecuencia, sugerir propuestas para la mejora del funcionamiento del sistema de cuidado traumatológico. El gran volumen de autopsias estudiado podría ser considerado como soporte adecuado para los estudios de prevención y evaluación de la calidad asistencial traumatológica.Consideramos como herramienta básica del Proyecto POLIGUITANIA la creación de un registro traumatológico, cuyos objetivos son el estudio de la morbimortalidad del traumatismo severo desde una perspectiva global y compartir la información obtenida con todos los colectivos interesados en el tema.Creemos que las conclusiones obtenidas en nuestro estudio pueden ser extrapolables a otras poblaciones similares con un gran rigor y robustez, por ser una muestra representativa y muy cualificada de esta población.*Grupo de trabajo POLIGUITANIA: Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia. San Sebastián: Marco P, Laviñeta E, Mintegui I, Murguialdai A, Reviejo K, Lara G, Zubia F y González-Sañudo A. Unidad de Emergencias Osakidetza de Guipúzkoa: Olano JM, Fernández A, Unanue J y Merino M. Instituto Anatómico Forense. Guipúzkoa: Aranzábal R, Baigorri MC, Carnicero MA, Goenaga L, Landa I, Lezáun J, Pinedo PX, Pradini I, Querejeta L, Ramírez A y Verano V. 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Los fallecimientos por traumatismo tienen una gran importancia social por los costes morales, corporales, materiales y años de vida prematura perdidos que implican. Por ello, su estudio epidemiológico autópsico puede constituir una herramienta clave en la estimulación de medidas preventivas y correctoras de la calidad asistencial traumatológica. Método. Estudio transversal prospectivo analítico de mortalidad. Del 1 de enero de 1996 al 31 de diciembre de 2000, hemos realizado un estudio epidemiológico autópsico de todos los fallecidos por traumatismo que, consecutivamente, se han producido en Guipúzcoa. Se ha determinado la severidad de las lesiones, descritas en la autopsia, mediante la aplicación de los índices de gravedad Injury Severity Score (ISSa) y Abbreviated Injury Scale (AISa) versión 90. Resultados. Hemos estudiado 784 fallecimientos por traumatismo, lo que supone 26.148 años potenciales de vida perdidos (APVP), (778,1; APVP/100.000 habitantes/año). El 50,3% de los APVP estaba ocasionado por la muerte de jóvenes entre 16 y 30 años. La edad media era de 45,1 (21,3) años, y el 79,5% varones. Las muertes fueron provocadas por automóvil (31,4%), precipitación (14,5%), atropello (13,7%), accidente laboral (9,1%) y otras causas. El 77,5% no superó las 24 horas postraumatismo y el 54,5% falleció in situ. En 612 casos (78%) se dispuso del informe autópsico, siendo el ISSa medio de 58,9 (21,1) puntos. La estructura craneal resultó afectada con lesiones vitales (AISa > 3 puntos) en un 41%, el tórax en el 30,4% y el abdomen en un 25,1%. Las lesiones principales causantes del fallecimiento fueron plurietiológica (21%), estallido craneal (19%), hemorragia cerebral (14%) y rotura de grandes vasos (13%). Conclusiones. 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The severity of the injuries described in the autopsy was determined throught application of the Injury Severity Score (ISS) and the Abbreviated Injury Scale (AIS) version 90. Results. We studied 784 deaths from trauma, representing 26,148 potential years of life lost (PYLL) /778,1 PYLL/100,000 inhabitants/year). A total of 50.3% of PYLL were caused by the death of young people aged between 16 and 30 years old. The mean age was 45,1 (21,3) years and 79,5% were male. The deaths were provoked by automobiles (31,4%), falls (14,5%), being run over (13,7%), occupational accidents (9,1%) and other causes. A total of 77.5% died within 24 hours of injury and 5.45% died in situ. An autopsy report was available in 612 deaths (78%) with a mean ISS of 58.9 (21,1) points. Lethal injuries affected the head (AIS > 3 points) in 41%, the thorax in 30.4% and the abdomen in 25,1%. 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Estadísticas

Epidemiological autopsy study of 784 deaths from trauma. The poliguitania project

F. Azaldegui Berroetaa, F. Alberdi Odriozolaa, G. Txoperena Alzugaraya, I. Arcega Fernándeza, E. Romo Jiméneza, S. Trabanco Morána

a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Donostia. San Sebastián. España.

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coordinada y eficazmente todos los elementos que intervienen en un sistema de cuidado traumatol&#243;gico &#40;SCT&#41;&#46; Un buen ejemplo de ello es la ubicaci&#243;n de las unidades de SVA fuera de los hospitales&#44; el todav&#237;a inadecuado traslado del TG al hospital m&#225;s pr&#243;ximo en lugar de al m&#225;s adecuado&#44; y la falta de categorizaci&#243;n de una buena parte de la red sanitaria de hospitales comarcales&#46; En los hospitales de referencia se sigue careciendo de la necesaria documentaci&#243;n sobre las circunstancias del accidente y&#44; asimismo&#44; persiste una apreciable descoordinaci&#243;n multidisciplinaria en la recepci&#243;n hospitalaria del paciente politraumatizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La herramienta esencial para dise&#241;ar un plan integral traumatol&#243;gico se basa en la creaci&#243;n de un registro traumatol&#243;gico&#44; computarizado&#44; que contenga las variables extra&#237;das de la realidad existente&#44; permitiendo analizar la estructura&#44; actividad y resultados del SCT<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Con esta filosof&#237;a estamos dando a conocer&#44; desde 1995&#44; con la puesta en marcha del Proyecto POLIGNITARIA<span class="elsevierStyleSup">2-10</span>&#44; pionero en el Estado espa&#241;ol&#44; una informaci&#243;n global sobre el traumatismo grave en nuestra regi&#243;n as&#237; como en Aquitania&#46; En esta l&#237;nea de estudio&#44; este trabajo tiene como objetivo el estudio epidemiol&#243;gico-aut&#243;psico de todos los fallecidos por cualquier traumatismo que se han producido de manera consecutiva en Guip&#250;zcoa entre los a&#241;os 1996 y 2000&#46; Consideramos que disponer de esta informaci&#243;n paliar&#225; el vac&#237;o documental que hoy d&#237;a existe sobre la mortalidad traum&#225;tica&#46; Las actuales bases de los diferentes organismos oficiales&#44; implicados en los siniestros por traumatismo&#44; carecen de documentaci&#243;n asistencial sanitaria tanto prehospitalaria como hospitalaria&#44; as&#237; como del valioso informe aut&#243;psico&#46; Asimismo&#44; registran &#250;nicamente los datos epidemiol&#243;gicos de los fallecimientos que se producen durante las primeras 24 h&#44; por lo que las cifras suelen infraestimar el verdadero n&#250;mero de fallecimientos traum&#225;ticos que se producen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; la informaci&#243;n obtenida en este trabajo colaborar&#237;a en la implementaci&#243;n de mejoras en las &#225;reas de prevenci&#243;n y de atenci&#243;n traumatol&#243;gica&#46; Igualmente&#44; aportar&#237;a una herramienta important&#237;sima en la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial traumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pretendemos tambi&#233;n motivar y servir de referencia para otros servicios de medicina intensiva o de urgencias para que puedan poner en pr&#225;ctica iniciativas similares en sus respectivas comunidades aut&#243;nomas&#46; Cabe esperar que&#44; en un futuro inmediato&#44; surjan proyectos similares&#44; con la consiguiente mejora asistencial traumatol&#243;gica que de ello se pueda derivar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio observacional prospectivo&#44; enmarcado dentro del Proyecto POLIGUITANIA &#40;Estudio del traumatismo severo en Guip&#250;zcoa y Aquitania&#41;&#44; becado por el programa de la Uni&#243;n Europea INTERREG para la cooperaci&#243;n entre regiones europeas &#40;BOPV n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1&#58;198&#41; y por el Fondo de Investigaci&#243;n Sanitaria &#40;FIS&#58; BOE Proyecto n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 97&#47;1212&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se analizan todos los fallecimientos que&#44; de forma consecutiva&#44; se han producido en Guip&#250;zcoa por cualquier traumatismo &#40;fueron excluidas las quemaduras y los ahogamientos&#41;&#44; durante el per&#237;odo comprendido entre el 1 de enero de 1996 y el 31 de diciembre de 2000&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La provincia de Guip&#250;zcoa tiene una poblaci&#243;n aproximada de 700&#46;000 habitantes y dispone de 5 hospitales comarcales&#44; 9 privados y un hospital terciario&#46; La informaci&#243;n fue obtenida gracias a la colaboraci&#243;n del Centro Coordinador Regional de Emergencias&#44; del informe m&#233;dico de los servicios de ambulancia&#44; de la historia cl&#237;nica hospitalaria y del informe aut&#243;psico realizado por los forenses del Instituto Anat&#243;mico Forense de Guip&#250;zcoa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variables estudiadas</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Variables demogr&#225;ficas&#58; edad y sexo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Factores relacionados con las circunstancias del traumatismo&#58; causa &#40;tr&#225;fico&#44; laboral&#44; precipitaci&#243;n&#44; ca&#237;da&#44; arma de fuego y otros&#41;&#44; mecanismo lesional &#40;penetrante&#44; cerrado&#41;&#44; intencionalidad determinada por el informe forense &#40;suicida&#44; accidental y agresi&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Factores relacionados con el fallecimiento&#58; causa seg&#250;n estudio aut&#243;psico &#40;neurol&#243;gica&#44; no neurol&#243;gica y mixta&#41;&#44; hora en que se produce&#44; lugar &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in situ&#44;</span> durante el traslado&#44; en hospital comarcal y terciario&#41; y tiempo de supervivencia entre la hora del traumatismo y la del fallecimiento &#40;&#60; 15 min&#44; &#60; 1 h&#44; 1-24 h&#44; 1-7 d&#237;as&#44; &#62; 7 d&#237;as&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; A&#241;os potenciales de vida perdidos &#40;APVP&#41;&#58; se determinaron reuniendo los datos por grupos quinquenales de edad&#46; Los l&#237;mites de edad utilizados fueron 0 y 75 a&#241;os&#46; Para su c&#225;lculo se utiliz&#243; la siguiente f&#243;rmula<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">siendo a<span class="elsevierStyleInf">i</span> los a&#241;os restantes desde la marca de clase de un grupo de edad hasta los 75 a&#241;os&#44; y d<span class="elsevierStyleInf">i</span> el n&#250;mero de defunciones dentro de ese grupo de edad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#173; Estudio aut&#243;psico&#58; se hizo individualizadamente seg&#250;n 3 par&#225;metros&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Medici&#243;n del &#237;ndice de gravedad Injury Severity Score aut&#243;psico &#40;ISSa&#41;&#44; codificado entre 1 y 75 puntos&#46; A pesar de que &#233;ste inicialmente fue creado para ser aplicado en la pr&#225;ctica cl&#237;nica hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; con posterioridad ha sido utilizado por la medicina forense<span class="elsevierStyleSup">13-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> An&#225;lisis de la gravedad de cada lesi&#243;n&#44; seg&#250;n las regiones corporales&#44; mediante el &#237;ndice Abbreviated Injury Severity Scale aut&#243;psico &#40;AISa&#41;&#44; versi&#243;n 90<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; puntuada con una escala ordinal creciente de 1 a 6 puntos &#40;lesiones que implican amenaza vital &#91;AISa&#58; 6&#44;5&#44;4 puntos&#93; y sin riesgo vital &#91;AISa&#58; 3&#44;2&#44;1 puntos&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> Determinaci&#243;n de la lesi&#243;n anat&#243;mica principal causante del fallecimiento en funci&#243;n de la que puntuaba con mayor gravedad en la escala AISa&#46; En el caso de que coexistieran varias con el mismo nivel de gravedad&#44; la causa del fallecimiento fue considerada plurietiol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables cuantitativas se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; y las cualitativas como proporciones&#46; Para la comparaci&#243;n de medias se utiliz&#243; el test de la t de Student o el an&#225;lisis de la varianza &#40;ANOVA&#41;&#44; seguido de contrastes <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> &#40;test de Scheff&#233;&#41; si fuera necesario&#46; Se usaron tests no param&#233;tricos &#40;prueba U de Mann-Whitney en caso de distribuciones no gaussianas y prueba de Kruskal-Wallis ante la falta de homogeneidad de varianzas&#41;&#46; La igualdad de varianzas se comprob&#243; con el test de Levene&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se defini&#243; para un valor de p &#60; 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis se realiz&#243; con el programa SPSS para Windows &#40;versi&#243;n 10&#46;0&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Aspectos epidemiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara">Durante el per&#237;odo de estudio se produjeron en Guip&#250;zcoa un total de 1&#46;315 traumatismos graves&#44; de los que 784 &#40;59&#44;6&#37;&#41; fueron fallecimientos&#44; lo que arroja una tasa bruta de mortalidad de 22&#44;4 por 100&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o&#46; La descripci&#243;n anual de la mortalidad pone de manifiesto una ligera tendencia ascendente en los &#250;ltimos 2 a&#241;os de estudio &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Evoluci&#243;n anual de la tasa de mortalidad traum&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los fallecimientos supusieron un total de 26&#46;148 a&#241;os potenciales de vida perdidos &#40;APVP&#41;&#44; con una tasa anual de 778&#44;1 APVP&#47;100&#46;000 habitantes&#46; El 50&#44;3&#37; de los APVP estaba ocasionado por la muerte de j&#243;venes con edades comprendidas entre 16 y 30 a&#241;os &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; A&#241;os potenciales de vida perdidos &#40;APVP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 1 se describen las principales caracter&#237;sticas epidemiol&#243;gicas de todas las muertes estudiadas&#46; Se trata de una poblaci&#243;n con una edad media de 45&#44;1 &#40;21&#44;3&#41; a&#241;os&#44; de la que el 78&#44;7&#37; eran varones&#46; La mayor&#237;a de los fallecimientos fue provocada por los accidentes de autom&#243;vil &#40;31&#44;4&#37;&#41;&#44; seguidos de las precipitaciones &#40;14&#44;5&#37;&#41; y los atropellos &#40;13&#44;7&#37;&#41;&#44; y el resto por otras causas&#46; El mecanismo lesional predominante fue no penetrante en un 92&#44;6&#37; y la intencionalidad&#44; accidental se describi&#243; en el 73&#44;1&#37;&#44; suicida en el 21&#44;9 y homicida en 5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Por intervalos de edad&#44; el 41&#44;3&#37; de las muertes ocasionadas por accidentes de tr&#225;fico incidi&#243; en personas menores de 30 a&#241;os y el 36&#44;6&#37; de las laborales afect&#243; principalmente a los trabajadores entre 30 y 45 a&#241;os&#46; Los suicidios afectaron&#44; sobre todo&#44; a los mayores de 64 a&#241;os &#40;24&#44;4&#37;&#41;&#44; y a los j&#243;venes con edades entre 15 y 30 a&#241;os &#40;23&#37;&#41;&#46; El 38&#44;8 y el 60&#37; de los que fallecieron por atropello o ca&#237;da&#44; respectivamente&#44; eran mayores de 64 a&#241;os&#46; En todas las franjas de edad exist&#237;a una mayor prevalencia masculina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mitad de la muestra analizada falleci&#243; de forma casi instant&#225;nea sobre el terreno&#44; con un tiempo de supervivencia inferior a 15 min&#46; En conjunto&#44; el 77&#44;5&#37; no sobrevivi&#243; m&#225;s all&#225; de las primeras 24 h postraumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Respecto al d&#237;a de la semana en que sucedieron los fallecimientos&#44; se produjo un mayor n&#250;mero de muertes durante el fin de semana&#44; particularmente el s&#225;bado&#44; por accidentes de autom&#243;vil &#40;20&#44;3&#37;&#41;&#44; sin que se hallaran diferencias en los atropellos ni en los accidentes de moto o laborales&#46; Los suicidios tuvieron una mayor incidencia los lunes&#44; con un 20&#44;1&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Seg&#250;n la hora en que se produjeron&#44; se observ&#243; un predominio diurno para las muertes por suicidio y los accidentes laborales &#40;fig&#46; 3&#41;&#46; Los accidentes de tr&#225;fico presentaban un pico de m&#225;xima siniestralidad en la franja horaria comprendida entre las 18&#58;00 y 21&#58;00 h&#46; El 51&#44;7&#37; de los que fallecieron entre las 00&#58;00 y las 06&#58;00 de la ma&#241;ana eran j&#243;venes con edades comprendidas entre los 16 y 30 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Cronolog&#237;a del fallecimiento prehospitalario seg&#250;n la causa-intencionalidad del traumatismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis lesional aut&#243;psico</p><p class="elsevierStylePara">De los 784 fallecimientos acaecidos&#44; en 672 se realiz&#243; estudio aut&#243;psico &#40;85&#44;7&#37;&#41;&#46; De &#233;stos&#44; no se pudo acceder a los datos aut&#243;psicos en 60 casos por pertenecer al secreto del sumario&#46; El promedio global del Injury Severity Score aut&#243;psico &#40;ISSa&#41; era de 58&#44;9 &#40;21&#44;1&#41; puntos&#46; La distribuci&#243;n de la gravedad de la muestra queda reflejada en la figura 4&#44; donde destaca que un 56&#44;9&#37; de los fallecidos presentaba un ISSa m&#225;ximo de 75 puntos&#44; aunque en un 6&#44;8&#37; de los casos era inferior a 25 puntos&#46; No se hallaron diferencias estad&#237;sticamente significativas del ISSa en relaci&#243;n con el sexo&#44; ni tampoco en relaci&#243;n con tres grandes grupos &#40;accidente de tr&#225;fico&#44; laboral y suicidio&#41; elegidos seg&#250;n su inter&#233;s epidemiol&#243;gico-social &#40;tabla 2&#41;&#46; S&#237; se obtuvieron diferencias significativas &#40;fig&#46; 5&#41; en relaci&#243;n con el tiempo de supervivencia &#40;ANOVA F&#58; 22&#44;401 p &#60; 0&#44;000&#41;&#44; con un ISSa superior a todos los dem&#225;s para los que fallecieron en menos de una hora&#59; tambi&#233;n fue mayor el de los muertos acaecidos a las 1-24 h postraumatismo en comparaci&#243;n con los que murieron diferidamente &#40;contraste <span class="elsevierStyleItalic">post hoc&#58;</span> Scheff&#233;&#41;&#46; El estudio necr&#243;psico evidenci&#243; una causa de fallecimiento neurol&#243;gica en el 43&#44;5&#37; de los casos&#44; no neurol&#243;gica en el 40&#44;3&#37; y mixta en un 16&#44;2&#37; &#40;tabla 1&#41;&#46; Seg&#250;n la clasificaci&#243;n de los diferentes grupos de gravedad AISa &#40;fig&#46; 6&#41;&#44; la estructura craneofacial result&#243; la m&#225;s afectada&#44; en un 41&#37;&#44; con lesiones con riesgo vital &#40;AIS &#62; 3 puntos&#41;&#44; seguida por el t&#243;rax &#40;30&#44;4&#37;&#41;&#44; el abdomen &#40;25&#44;1&#37;&#41; y las extremidades &#40;3&#44;3&#37;&#41;&#46; El aparato locomotor fue el m&#225;s afectado&#44; con lesiones no graves &#40;AISa&#58; 1-3 puntos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Distribuci&#243;n Injury Severity Score aut&#243;psico &#40;ISSa&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 5&#46; ISSa seg&#250;n el tiempo de supervivencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 6&#46; Distribuci&#243;n porcentual de las lesiones anat&#243;micas de los fallecidos seg&#250;n grupos de gravedad AISa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Analizando la codificaci&#243;n AISa de la gravedad de las lesiones anat&#243;micas seg&#250;n la regi&#243;n corporal &#40;fig&#46; 7&#41; se calcul&#243; que el 47&#44;4 y el 47&#44;6&#37; de las lesiones halladas en la autopsia de la cabeza y t&#243;rax&#44; respectivamente&#44; lo fueron de m&#225;xima gravedad AISa &#40;6 puntos&#41;&#46; En el abdomen s&#243;lo se encontr&#243; un 18&#44;3&#37; de lesiones consideradas irreversibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 7&#46; Codificaci&#243;n AISa de la gravedad de las lesiones anat&#243;micas seg&#250;n regiones corporales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos atenemos al lugar del fallecimiento &#40;<span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; traslado&#44; hospital comarcal y terciario&#41; y comparamos la gravedad lesional globalmente &#40;tabla 3&#41;&#44; se encuentran diferencias significativas en el ISSa &#40;Anova F&#58;18&#44;471 p &#60; 0&#44;000&#41;&#46; En cuanto a las lesiones con riesgo vital de cada territorio corporal &#40;tabla 3&#41;&#44; &#250;nicamente encontramos diferencias significativas en las lesiones abdominales &#40;<span class="elsevierStyleSup">&#967;2</span>&#44; 13&#44;54&#59; p &#60; 0&#44;004&#41;&#46; Precisando cu&#225;les fueron las lesiones anat&#243;micas principales causantes del fallecimiento&#44; cabe referir&#44; por orden decreciente&#44; que la plurietiol&#243;gica &#40;21&#37;&#41;&#44; el estallido craneal &#40;19&#37;&#41;&#44; la hemorragia cerebral &#40;14&#37;&#41;&#44; la rotura de grandes vasos &#40;13&#37;&#44; principalmente la del istmo a&#243;rtico&#41; y la secci&#243;n completa medular en C1-C4 &#40;6&#37;&#41; fueron las m&#225;s frecuentes para el conjunto de la muestra &#40;fig&#46; 8&#41;&#46; Finalmente&#44; comparando las muertes ocurridas <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> con las del hospital terciario &#40;fig&#46; 9&#41;&#44; se demuestran diferencias significativas en las causas plurietiol&#243;gica&#44; estallido craneal&#44; hemorragia cerebral y hemoperitoneo para aquellos que murieron sobre el terreno&#44; y en el edema cerebral para los que lo hicieron en el hospital terciario&#46; Para las roturas de grandes vasos y el aplastamiento tor&#225;cico no se hallaron diferencias significativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab11.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab12.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 8&#46; Lesiones anat&#243;micas principales causantes del fallecimiento seg&#250;n el estudio aut&#243;psico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041117tab13.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 9&#46; Lesi&#243;n anat&#243;mica principal causante del fallecimiento en funci&#243;n del lugar&#46; &#42;p &#60; 0&#44;05&#46; NS&#58; no significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">DISCUSION</p><p class="elsevierStylePara">El mayor inter&#233;s y originalidad de nuestro estudio ha sido conseguir estudiar todas las muertes producidas por cualquier traumatismo&#44; durante 5 a&#241;os&#44; en una entidad geogr&#225;fica administrativa concreta como es la provincia de Guip&#250;zcoa&#46; Tenemos la certeza de haber incluido todos los fallecimientos&#44; tanto prehospitalarios como hospitalarios&#44; ya que mensualmente recibimos el listado del Instituto Anat&#243;mico-Forense de Guip&#250;zcoa y es bien sabido que en nuestro pa&#237;s existe la obligatoriedad legal de certificar la defunci&#243;n forense&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La mortalidad traum&#225;tica constituye una prioridad de salud p&#250;blica&#44; ya que supone para el conjunto de la sociedad unos elevad&#237;simos costes morales&#44; imposibles de medir en su aut&#233;ntica dimensi&#243;n&#44; y econ&#243;micos&#44; as&#237; como una gran cantidad de APVP&#46; En este sentido&#44; cabe destacar que las 784 muertes fueron responsables de la p&#233;rdida de un total de 26&#46;148 APVP&#46; Esta ingente cantidad de a&#241;os perdidos se explica por el elevado n&#250;mero de fallecimientos analizados y especialmente por su juventud&#44; ya que la mitad de los APVD estaba ocasionada por la muerte de personas con edades comprendidas entre los 16 y 30 a&#241;os&#46; Este dato se&#241;ala a este colectivo&#44; de predominio netamente masculino&#44; como el mayor responsable de la mortalidad traum&#225;tica prematura y&#44; por tanto&#44; debe convertirse en objetivo prioritario para las estrategias de prevenci&#243;n&#46; Cabe destacar que 14&#46;000 j&#243;venes mueren cada a&#241;o por accidentes de tr&#225;fico en la Uni&#243;n Europea<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al igual que en otras publicaciones<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#44; los fallecimientos estuvieron provocados principalmente por los accidentes de autom&#243;vil&#44; seguidos por las precipitaciones&#44; los atropellos y los accidentes laborales&#46; Conviene remarcar que&#44; aunque la mayor&#237;a de las muertes fue accidental&#44; en casi una cuarta parte existi&#243; una intencionalidad suicida&#44; siendo muy bajo el porcentaje de fallecimientos que se produjeron por agresi&#243;n si lo comparamos con los datos publicados en la bibliograf&#237;a anglosajona<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A la hora de identificar&#44; seg&#250;n la edad&#44; a los grupos de mayor riesgo de muerte traum&#225;tica&#44; cabe se&#241;alar a los menores de 30 a&#241;os en los accidentes de tr&#225;fico&#44; a los trabajadores de edad media en los laborales y a las personas mayores de 64 en los atropellos y ca&#237;das&#46; Los suicidios afectaban&#44; fundamentalmente&#44; tanto a los j&#243;venes menores de 30 a&#241;os como a los mayores de 64&#46; Contrastando nuestros datos con los de otras series<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; en el a&#241;o 2000&#44; 1&#46;306 j&#243;venes perdieron la vida en las carreteras del Estado espa&#241;ol y m&#225;s del 30&#37; de los peatones muertos eran mayores de 64 a&#241;os&#44; un porcentaje que en la ciudad casi llegaba al 50&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si consideramos tambi&#233;n el sexo como un marcador de riesgo&#44; hay que destacar el g&#233;nero masculino como el m&#225;s afectado para todas las causas y todos los grupos de edad&#46; Seg&#250;n el intervalo horario en que sucedieron las muertes&#44; cabe apuntar como el de mayor riesgo el comprendido entre las 18&#58;00 y 21&#58;00 h para los accidentes de tr&#225;fico&#44; existiendo un predominio diurno para las muertes por suicidio o accidente laboral&#46; La mitad de los individuos que fallecieron por accidentes de tr&#225;fico&#44; que se produjeron durante la noche&#44; ten&#237;a una edad inferior a 30 a&#241;os&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Otra caracter&#237;stica muy significativa de la poblaci&#243;n estudiada es la gran precocidad de la muerte traum&#225;tica&#44; al haber fallecido el 77&#44;5&#37; durante las primeras 24 h postraumatismo&#46; M&#225;s precisamente&#44; algo m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n estudiada muri&#243; sobre el terreno&#44; con un tiempo de supervivencia inferior a los 15 min&#46; La explicaci&#243;n de este hecho&#44; al igual que los resultados obtenidos por otros autores<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; ser&#237;a las diferencias significativas del ISSa entre los que fallecieron en menos de una hora y durante las primeras 24 h respecto a los que lo hicieron de manera diferida&#46; El hallazgo aut&#243;psico de lesiones de m&#225;xima gravedad ISSa en algo m&#225;s de la mitad de la poblaci&#243;n estudiada calificar&#237;a a estas muertes como &#34;inevitables&#34; a pesar de una asistencia sanitaria adecuada&#46; Por ello&#44; la prevenci&#243;n primaria constituir&#237;a la &#250;nica estrategia para intentar disminuir el n&#250;mero de muertes en dicha poblaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">24</span> y en el resto de los casos cabr&#237;a intentar medidas de prevenci&#243;n secundaria y asistenciales&#44; especialmente para el reducido grupo que presentaba un ISSa bajo<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los hallazgos aut&#243;psicos identificaban la estructura craneofacial&#44; seguida por el t&#243;rax&#44; como las m&#225;s frecuentes y gravemente afectadas&#46; Las lesiones m&#250;ltiples&#44; con igual gravedad AISa&#44; fueron identificadas en la autopsia como la causa principal de fallecimiento <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>&#44; seguida por la hemorragia cerebral y la rotura de grandes vasos&#46; En el hospital terciario lo fueron la hemorragia y el edema cerebral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidas las caracter&#237;sticas principales del perfil epidemiol&#243;gico aut&#243;psico del fallecido por traumatismo&#44; habr&#237;a que considerar las estrategias fundamentales para intentar disminuir la mortalidad traum&#225;tica&#46; Desde una perspectiva global&#44; la causalidad multifactorial y la suma de circunstancias espec&#237;ficas que concurren en cada grupo de muertes dificultan la puesta en pr&#225;ctica de medidas generales preventivas y asistenciales para todo el conjunto&#46; Sin embargo&#44; ayudar&#237;a en la toma de decisiones disponer de registros traumatol&#243;gicos con una recogida de datos uniformada de todos los fallecidos&#44; seg&#250;n recomendaciones tipo Utstein<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Supondr&#237;a la herramienta fundamental para mejorar la investigaci&#243;n epidemiol&#243;gica y&#44; en consecuencia&#44; estimular&#237;a medidas de car&#225;cter preventivo dirigidas a la poblaci&#243;n general y principalmente a aquellos grupos identificados como de mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sectorizando las propuestas&#44; nos referiremos a los fallecimientos por accidente de tr&#225;fico&#44; de trabajo y a aquellos con una intencionalidad suicida&#44; ya que son los que tienen&#44; en nuestra serie&#44; un mayor impacto epidemiol&#243;gico y&#44; en consecuencia&#44; social&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los accidentes de tr&#225;fico&#44; cabr&#237;a destacar&#44; seg&#250;n los resultados del estudio y de otros autores<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#44; las medidas de prevenci&#243;n primaria como el m&#233;todo principal para intentar disminuir la mortalidad&#46; De entre ellas&#44; cabe destacar la informaci&#243;n y formaci&#243;n vial de la poblaci&#243;n&#44; que corresponder&#237;a a diferentes organismos oficiales&#44; entre ellos a la Direcci&#243;n General de Salud&#46; Tradicionalmente&#44; la actividad m&#233;dica ha centrado sus esfuerzos en la labor asistencial del traumatizado y en la rehabilitaci&#243;n de sus lesiones&#46; Su participaci&#243;n en actividades preventivas ha sido muy escasa o m&#225;s bien nula&#44; a pesar del importante papel que podemos desarrollar desde diferentes &#225;mbitos&#46; En el primer eslab&#243;n de la cadena asistencial cabe destacar al profesional sanitario de atenci&#243;n primaria de salud&#44; ya que se encuentra en una posici&#243;n privilegiada para actuar en la prevenci&#243;n de estos accidentes&#46; Esto es posible gracias a su intervenci&#243;n en conductas de riesgo &#40;alcoholismo y consumo de drogas&#41;&#44; la correcta utilizaci&#243;n de medicamentos&#44; la capacidad para detectar enfermedades asociadas y la posibilidad de fomentar la utilizaci&#243;n de los dispositivos de seguridad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">airbag&#44;</span> casco&#44; cintur&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46; Recientemente&#44; el Ministerio de Sanidad y Consumo&#44; en colaboraci&#243;n con la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina de Familia y Comunitaria &#40;semFYC&#41;&#44; ha puesto en marcha la campa&#241;a de prevenci&#243;n de los accidentes de veh&#237;culos a motor desde el &#225;mbito sanitario de la atenci&#243;n primaria de salud<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; Se han elaborado materiales educativos &#40;una gu&#237;a y unos folletos&#41; que inicialmente han sido distribuidos a m&#225;s de 500 centros de salud adscritos a las 17 comunidades aut&#243;nomas&#46; En el eslab&#243;n final de la cadena asistencial sanitaria est&#225;n los servicios de urgencias&#44; traumatolog&#237;a y de medicina intensiva&#44; que tambi&#233;n podr&#237;an contribuir en la tarea de prevenci&#243;n primaria mediante una promoci&#243;n de la educaci&#243;n vial en sus respectivas &#225;reas de influencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En materia de prevenci&#243;n secundaria orientada hacia las &#34;muertes potencialmente evitables&#34; con ISSa bajos&#44; s&#243;lo cabe considerar la identificaci&#243;n temprana de las lesiones vitales<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#44; especialmente craneoencef&#225;licas y tor&#225;cicas&#44; as&#237; como en una asistencia sanitaria apropiada prehospitalaria y hospitalaria&#46; Para ello&#44; ser&#237;a razonable que tanto los profesionales sanitarios de las unidades de SPVA como los de la red hospitalaria comarcal y terciaria consensuaran las diversas estrategias asistenciales a lo largo de todo el circuito traumatol&#243;gico&#46; Como punto de partida&#44; ser&#237;a preciso que dispusieran de los correspondientes indicadores clinicoepidemiol&#243;gicos y asistenciales de su regi&#243;n&#46; Por otra parte&#44; el estudio multidisciplinario de la &#34;mortalidad evitable&#34; proporcionar&#237;a una informaci&#243;n valiosa para priorizar la actuaci&#243;n sanitaria&#46; Probablemente&#44; convendr&#237;a profundizar en el estudio de las muertes ocurridas en hospitales comarcales&#44; ya que aunque en comparaci&#243;n con el hospital terciario no hemos encontrado diferencias en la gravedad lesional ISSa y AISa&#44; parece apropiado que&#44; salvo casos excepcionales&#44; el paciente politraumatizado sea conducido al hospital de referencia&#46; No obstante&#44; y como se ha demostrado en anteriores trabajos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; ninguna fase del cuidado traumatol&#243;gico escapa a la &#34;mortalidad evitable&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con los fallecimientos por suicidio&#44; &#233;stos constituyen en Europa la segunda causa de mortalidad en personas con edades entre 15 y 44 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Seg&#250;n nuestros resultados&#44; tambi&#233;n las personas de edad avanzada presentaban una elevada incidencia de muerte por suicidio&#46; Por ello&#44; &#233;ste debe ser considerado como un problema de salud p&#250;blica<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; lo que implicar&#237;a un mayor n&#250;mero de programas de promoci&#243;n de la salud mental dirigidos&#44; desde diversas instancias y organismos oficiales&#44; a la poblaci&#243;n infantil y adulta&#46; Los centros de atenci&#243;n primaria y de salud laboral constituyen el soporte en la pr&#225;ctica cl&#237;nica para llevar a cabo&#44; mediante los marcadores de riesgo correspondientes&#44; el primer cribado entre los colectivos considerados de m&#225;ximo riesgo&#46; Asimismo&#44; pueden ser el lugar adecuado para llevar a la pr&#225;ctica programas de promoci&#243;n de salud mental&#46; Por otra parte&#44; los &#34;temidos lunes&#34; deber&#237;an ser considerados&#44; seg&#250;n nuestros resultados&#44; como otro indicador de riesgo de suicidio a tener en cuenta en personas con un perfil psicol&#243;gico de alto riesgo&#46; En las unidades y centros de salud mental corresponder&#237;a intervenir de manera espec&#237;fica en las afecciones psiqui&#225;tricas que comportan mayor riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a los fallecimientos por accidentes laborales&#44; no hemos considerado objetivo de estudio las causas que los provocaron&#44; ni tampoco los sectores ni las circunstancias espec&#237;ficas en las que se desarrollaron&#46; Se estima que un mill&#243;n de personas mueren al a&#241;o&#44; en el mundo&#44; por accidentes laborales o enfermedades profesionales<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; Tradicionalmente&#44; la mayor siniestralidad ha incidido en la construcci&#243;n&#44; la miner&#237;a y la agricultura&#44; por lo que deber&#237;an ser considerados objetivos prioritarios de intervenci&#243;n&#46; Todas las empresas deben llevar a cabo una evaluaci&#243;n de los riesgos laborales&#44; as&#237; como fomentar y controlar el cumplimiento de las medidas de prevenci&#243;n primaria&#44; contempladas en la ley de Prevenci&#243;n de Riesgos Laborales<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; En nuestra Comunidad Aut&#243;noma&#44; el Instituto Vasco de Seguridad y Salud Laboral &#40;OSALAN&#41;<span class="elsevierStyleSup">35</span> se encarga de gestionar las pol&#237;ticas generales de Salud Laboral&#44; dedic&#225;ndose a estudiar los diferentes factores de riesgo laboral y a prevenirlos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Como conclusi&#243;n final&#44; este trabajo&#44; junto con otros anteriormente llevados a cabo<span class="elsevierStyleSup">2-10&#44;26&#44;28</span>&#44; nos ha permitido obtener un mayor conocimiento epidemiol&#243;gico aut&#243;psico de la mortalidad traum&#225;tica acaecida en nuestra regi&#243;n durante un per&#237;odo de 5 a&#241;os y&#44; en consecuencia&#44; sugerir propuestas para la mejora del funcionamiento del sistema de cuidado traumatol&#243;gico&#46; El gran volumen de autopsias estudiado podr&#237;a ser considerado como soporte adecuado para los estudios de prevenci&#243;n y evaluaci&#243;n de la calidad asistencial traumatol&#243;gica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Consideramos como herramienta b&#225;sica del Proyecto POLIGUITANIA la creaci&#243;n de un registro traumatol&#243;gico&#44; cuyos objetivos son el estudio de la morbimortalidad del traumatismo severo desde una perspectiva global y compartir la informaci&#243;n obtenida con todos los colectivos interesados en el tema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Creemos que las conclusiones obtenidas en nuestro estudio pueden ser extrapolables a otras poblaciones similares con un gran rigor y robustez&#44; por ser una muestra representativa y muy cualificada de esta poblaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Grupo de trabajo POLIGUITANIA&#58; Servicio de Medicina Intensiva&#46; Hospital Donostia&#46; San Sebasti&#225;n&#58; Marco P&#44; Lavi&#241;eta E&#44; Mintegui I&#44; Murguialdai A&#44; Reviejo K&#44; Lara G&#44; Zubia F y Gonz&#225;lez-Sa&#241;udo A&#46; Unidad de Emergencias Osakidetza de Guip&#250;zkoa&#58; Olano JM&#44; Fern&#225;ndez A&#44; Unanue J y Merino M&#46; Instituto Anat&#243;mico Forense&#46; Guip&#250;zkoa&#58; Aranz&#225;bal R&#44; Baigorri MC&#44; Carnicero MA&#44; Goenaga L&#44; Landa I&#44; Lez&#225;un J&#44; Pinedo PX&#44; Pradini I&#44; Querejeta L&#44; Ram&#237;rez A y Verano V&#46; Servicio SAMU 64 y Urgencias del Centro Hospitalario de la C&#242;te Basque de Bayona&#58; Darpeix J&#44; Campagne JM&#44; Monki T&#44; Bonnemaison N&#44; Lalane E&#44; Brillaxis P&#44; Mathieu P&#44; Mariescu M&#44; Goulard J&#44; N&#39;guyen P y Michaudel P&#46; <a href="http&#58;&#47;&#47;www&#46;semicyuc&#46;org&#47;sp&#47;fcontinuada&#47;poliguitania&#47;upload&#47;index&#46;htm" class="elsevierStyleCrossRefs"> http&#58;&#47;&#47;www&#46;semicyuc&#46;org&#47;sp&#47;fcontinuada&#47;poliguitania&#47;upload&#47;index&#46;htm</a></p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	7	11	18
2024 Octubre	91	55	146
2024 Septiembre	69	35	104
2024 Agosto	96	59	155
2024 Julio	77	45	122
2024 Junio	111	33	144
2024 Mayo	148	32	180
2024 Abril	133	43	176
2024 Marzo	111	36	147
2024 Febrero	87	53	140
2024 Enero	89	48	137
2023 Diciembre	82	41	123
2023 Noviembre	64	16	80
2023 Octubre	76	20	96
2023 Septiembre	77	30	107
2023 Agosto	58	9	67
2023 Julio	42	28	70
2023 Junio	72	12	84
2023 Mayo	42	16	58

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