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Al mismo tiempo&#44; encuentran que ni los mucol&#237;ticos&#44; ni las metilxantinas&#44; ni la fisioterapia respiratoria resultan de utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores justifican su estudio en el hecho de que existen en los EE&#46;UU&#46; m&#225;s de 16 millones de pacientes afectados de EPOC y que esta enfermedad es la cuarta causa de muerte y&#44; por tanto&#44; que resultar&#237;a de un gran inter&#233;s el lograr unas gu&#237;as de actuaci&#243;n para el paciente con EPOC reagudizada y as&#237; ayudar al cl&#237;nico a predecir el curso de la enfermedad&#44; valorar la utilidad de los test diagn&#243;sticos y usar las distintas estrategias respiratorias&#46; Para ello&#44; han realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las distintas bases de datos utilizando los t&#233;rminos &#34;pulmonary obstructive disease&#34;&#44; &#34;acute exacerbation&#34; y t&#233;rminos espec&#237;ficos relacionados con las intervenciones y desenlaces buscados&#46; Los estudios deb&#237;an incluir a pacientes con EPOC reagudizada&#44; de acuerdo con la definici&#243;n convencional&#44; y con informaci&#243;n expl&#237;cita sobre los tests diagn&#243;sticos que se utilizan para excluir otras etiolog&#237;as&#46; Al mismo tiempo&#44; se excluyeron todos los estudios que inclu&#237;an pacientes con EPOC estable&#44; sometidos a tratamientos experimentales no disponibles o con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Todos los estudios seleccionados fueron sometidos a un escala de validez externa &#40;grado de cumplimiento de los criterios de inclusi&#243;n&#41; e interna&#44; seg&#250;n se tratara de estudios experimentales u observacionales&#44; utilizando para su clasificaci&#243;n el grado de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; sin duda&#44; de un estudio amplio y con una buena metodolog&#237;a&#44; pero cuyos resultados son s&#243;lo en parte aplicables a los pacientes admitidos en la UCI&#46; El motivo principal es que&#44; en la selecci&#243;n de los art&#237;culos&#44; se excluyeron aquellos que hac&#237;an referencia a los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica cuando una gran parte de nuestros pacientes precisan de ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la estrategia terap&#233;utica&#44; con respecto a los broncodilatadores&#44; los autores encuentran que los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos y los anticolin&#233;rgicos resultan igual de eficaces y que&#44; dado que los broncodilatadores anticolin&#233;rgicos tienen menor n&#250;mero de efectos secundarios y m&#225;s leves&#44; habr&#237;a que considerar a estos agentes en primer lugar&#46; Tambi&#233;n encuentran que son m&#225;s efectivos inhalados que administrados por v&#237;a parenteral&#44; y que el beneficio que conlleva la adici&#243;n de un segundo broncodilatador inhalado se consigue tan s&#243;lo tras haber alcanzado la dosis m&#225;xima con el primero&#46; Desgraciadamente&#44; como dicen los autores&#44; estas conclusiones se basan en los hallazgos de estudios realizados con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; y con diferencias sustanciales en los criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n&#46; Tambi&#233;n hay diferencias en las dosis de medicamentos utilizados en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; las reagudizaciones de la EPOC son atribuidas en un gran porcentaje a la presencia de una infecci&#243;n bacteriana &#40;51&#37; de causa infecciosa frente a un 26&#37; por causa de insuficiencia card&#237;aca en el estudio SUPPORT<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un 43&#37; debido a neumon&#237;a&#44; frente a un 24&#37; por descompensaci&#243;n card&#237;aca en el estudio de Nevins et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por ello&#44; podr&#237;a considerarse que el tratamiento antibi&#243;tico podr&#237;a resultar beneficioso en el tratamiento inicial de la EPOC reagudizada&#44; aunque realmente existe muy escasa evidencia en la bibliograf&#237;a que lo apoye&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span> que incluye 9 estudios aleatorios que comparan el tratamiento antibi&#243;tico frente a placebo en los pacientes con reagudizaci&#243;n de su EPOC&#44; los autores concluyen que se puede esperar una peque&#241;a pero significativa mejor&#237;a en los pacientes tratados con antibi&#243;ticos&#46; La limitaci&#243;n m&#225;s importante de este metaan&#225;lisis&#44; para nosotros&#44; es que incluye enfermos en el &#225;mbito extrahospitalario&#44; y aquellos estudios que incorporan a pacientes hospitalizados comparan antibi&#243;ticos &#40;ampicilina&#44; cloranfenicol&#44; tetraciclinas&#41; que no usamos habitualmente en nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; dado que en la actualidad los antibi&#243;ticos de nueva generaci&#243;n tienen menos efectos secundarios y son de amplio espectro cubriendo los posibles g&#233;rmenes implicados en la reagudizaci&#243;n del EPOC como puede ser <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; adem&#225;s de los g&#233;rmenes multiresistentes que pueden ser los causantes de la reagudizaci&#243;n en el paciente hospitalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de los corticoides se basan sobre todo en los resultados del estudio SCOPE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el que se analiza el efecto de la administraci&#243;n de glucocorticoides por v&#237;a sist&#233;mica en 271 pacientes con EPOC reagudizada&#44; encontrando que el tratamiento corticoide disminuye la incidencia de fracasos en el tratamiento cuando se utiliza durante 2 semanas&#46; El hecho de que el fracaso se defina&#44; en el estudio&#44; entre otros desenlaces por la necesidad de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; impide que estos resultados puedan aplicarse a la mayor parte de los pacientes ingresados en la UCI&#46; Ser&#237;a interesante disponer en el futuro de an&#225;lisis similares realizados en estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto de gran relevancia es la recomendaci&#243;n de la utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; de acuerdo con la presencia de varios estudios que apoyan esta estrategia&#46; De acuerdo con los resultados de varios estudios&#44; este modo de ventilaci&#243;n disminuye la necesidad de intubaci&#243;n traqueal y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a EPOC&#46; En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en el que analizan estudios aleatorios sobre la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n no invasiva que valoran la necesidad de intubaci&#243;n traqueal y la mortalidad&#44; los autores obtienen que la ventilaci&#243;n no invasiva se asocia con un descenso de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;15-0&#44;59&#41; y con una menor necesidad de intubaci&#243;n traqueal &#40;OR &#61; 0&#44;20&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;11 -0&#44;36&#41;&#44; y que este efecto beneficioso se encuentra restringido a los pacientes con EPOC exacerbada&#46; En este mismo sentido&#44; un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">7</span> ha encontrado que la mortalidad de los pacientes con EPOC agudizada en los que se aplic&#243; ventilaci&#243;n no invasiva con &#233;xito fue del 12&#37;&#44; mientras que la de aquellos en los que fracas&#243; y fue necesaria la intubaci&#243;n traqueal fue del 27&#37;&#44; muy similar al 23&#37; &#40;p &#61; 0&#44;91&#41; de los que fueron tratados directamente con intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De acuerdo con estos datos&#44; parece recomendable la utilizaci&#243;n inicial de ventilaci&#243;n no invasiva en todos aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por exacerbaci&#243;n de una EPOC que lo toleren&#46; El &#233;xito se acompa&#241;a de un descenso notable de la mortalidad y el fracaso no incrementa el riesgo de fallecer respecto a la ventilaci&#243;n invasiva inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el an&#225;lisis del riesgo de reca&#237;da&#44; los autores se centran en el paciente ambulatorio&#44; encontrando que aquellos con menos FEV1&#44; menor PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; mayor PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un pH m&#225;s &#225;cido&#44; junto a una necesidad de broncodilatadores m&#225;s elevada&#44; tienen una mayor posibilidad de reca&#237;da&#46; Las preguntas de inter&#233;s para los pacientes m&#225;s graves ser&#237;an&#58; &#191;qu&#233; enfermos tienen m&#225;s posibilidades de beneficiarse del ingreso en la UCI&#63;&#44; &#191;qu&#233; riesgo de reca&#237;da tienen los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#63; En el estudio SOPPORT<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que incluye 1&#46;016 pacientes con reagudizaci&#243;n de una EPOC&#44; se eval&#250;a la mortalidad&#44; concluyendo que la intrahospitalaria es del 11&#37;&#44; del 20&#37; a los 2 meses&#44; del 33&#37; a los 6 meses&#44; del 42&#37; al a&#241;o y del 49&#37; a los 2 a&#241;os&#44; siendo menor la supervivencia en los que requieren ingresos en la UCI &#40;37&#37; a los 6 meses&#41; y en los que reciben ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;43&#37; a los 6 meses&#41;&#46; En un an&#225;lisis multivariante realizado en esta base de datos se hall&#243; que las variables asociadas con la supervivencia son la puntuaci&#243;n APACHE&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; la albuminemia&#44; la edad&#44; la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la presencia de cor pulmonale&#44; la de insuficiencia card&#237;aca como causa desencadenante de la insuficiencia respiratoria&#44; y la situaci&#243;n funcional en las 2 semanas previas al ingreso&#46; Si embargo&#44; no encuentran asociaci&#243;n&#44; contra lo que se pudiera creer&#44; con el pH&#44; la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; las enfermedades asociadas&#44; la presencia de enfermedad coronaria o la infecci&#243;n como causa desencadenante de la reagudizaci&#243;n&#46; Estos resultados son similares a los hallados en el estudio de Nevins y Epstein<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; incluidos en el an&#225;lisis&#44; realizado sobre 166 pacientes con EPOC que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los autores encuentran una mortalidad intrahospitalaria del 28&#37; y no hallan diferencias entre el grupo de los supervivientes y el de los fallecidos en cuanto al tratamiento recibido &#40;teofilinas&#44; esteroides inhalados u orales&#44; oxigenoterapia&#41;&#46; Sin embargo&#44; encuentran que la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 72 horas &#40;OR &#61; 2&#44;57&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;61-4&#44;09&#41;&#44; un SAPS elevado &#40;OR &#61; 1&#44;10&#59; IC del 95&#37;&#59; 1&#44;07-1&#44;14&#41; y la presencia de una enfermedad maligna &#40;OR &#61; 2&#44;87&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;54-6&#44;43&#41; son variables que se asocian de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria&#46; Tambi&#233;n encuentran una notable diferencia en la mortalidad entre los que realizan una desconexi&#243;n con &#233;xito y los que requieren reintubaci&#243;n &#40;7 frente a 36&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis de subgrupo&#44; de los 39 pacientes cuya causa de insuficiencia respiratoria fue la reagudizaci&#243;n de su EPOC&#44; la mortalidad intrahospitalaria fue del 15&#37; frente a 41&#37; de los pacientes intubados por otros motivos&#46; Por tanto&#44; el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sobre todo si &#233;sta es mayor de 72 h&#44; est&#225; asociada a una mortalidad m&#225;s elevada&#44; pero &#233;sta es menor que cuando la intubaci&#243;n se efect&#250;a por insuficiencia respiratoria por otras causas&#46; Estos datos se repiten en el estudio multic&#233;ntrico de Esteban et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que pretenden determinar la supervivencia y la importancia de varios factores que influyen en la mortalidad de los pacientes que precisan de ventilaci&#243;n mec&#225;nica al menos 12 h&#44; y para ello se incluyeron 5&#46;183 pacientes de 361 UCI de 20 pa&#237;ses&#46; De todos los pacientes&#44; 522 &#40;10&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an insuficiencia respiratoria por EPOC reagudizada&#46; Se observaron diferencias significativas entre los pacientes con EPOC con respecto a la duraci&#243;n media de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;5&#44;3 en el EPOC frente a 7&#44;2 del total y 8&#44;5 de los pacientes intubados por distr&#233;s respiratorio del adulto &#91;SDRA&#93;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y con los d&#237;as de estancia en UCI &#40;10&#44;6 en el EPOC frente a 13&#44;7 del total y 24&#44;8 de los pacientes con SDRA&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; En este estudio&#44; a los factores asociados de forma independiente con un aumento de la mortalidad &#40;edad&#44; SAPS II en el momento del ingreso en la UCI&#44; situaci&#243;n basal funcional&#44; y la iniciaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por causa de coma&#44; sepsis o SDRA y no por EPOC reagudizado&#41; se a&#241;aden otros que aparecen como complicaci&#243;n durante el ingreso del paciente y que hasta ahora no se hab&#237;an valorado&#44; que son el uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; uso de relajantes musculares&#44; presi&#243;n pico mayor de 50 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> mayor de 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; desarrollo de barotrauma&#44; SDRA o sepsis&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 200 y el desarrollo de fallo de &#243;rganos &#40;cardiovascular&#44; renal&#44; hep&#225;tico&#44; coagulopat&#237;a y acidosis metab&#243;lica&#41;&#46; Para los pacientes con EPOC se observ&#243; una mortalidad del 28&#37;&#44; similar a la encontrada en el estudio de Nevins y Epstein<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; apreci&#225;ndose que los mayores riegos para la mortalidad hospitalaria fueron el desarrollo y la severidad de la disfunci&#243;n de los &#243;rganos no respiratorios y la enfermedad aguda&#44; mientras que la severidad de la disfunci&#243;n respiratoria influye sustancialmente en la mortalidad tras el alta hospitalaria&#46; La EPOC reagudizada&#44; en el an&#225;lisis univariante&#44; obtiene una menor mortalidad que en aquellos pacientes que recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria de otras etiolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; cuando se ajusta por efecto del fallo de &#243;rganos&#44; los factores asociados a la severidad de la enfermedad aguda y el manejo del paciente&#44; la mortalidad no difiere&#46; Los pacientes ventilados por reagudizaci&#243;n de su EPOC no s&#243;lo tienen un curso cl&#237;nico mejor&#44; sino que&#44; adem&#225;s la duraci&#243;n del soporte ventilatorio&#44; del destete y de la estancia en UCI es m&#225;s elevada que la obtenida con pacientes ventilados por otros motivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el paciente con EPOC es un enfermo habitual en las UCI&#44; su tratamiento y manejo no queda aclarado y ser&#237;an necesarios futuros estudios sobre el manejo de estos enfermos cuando ingresan en nuestras unidades&#46; Por otra parte&#44; el paciente con EPOC que precisa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica presenta un incremento en la mortalidad&#44; pero menor que la de los enfermos que precisan intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria secundaria a otras causas&#46;</p>"
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Manejo del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica agudizada
Management of patients with acute episodes of chronic obstructive pulmonary disease
A. Abellaa, A. Estebana
a Servicio de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario de Getafe. España.
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Al mismo tiempo&#44; encuentran que ni los mucol&#237;ticos&#44; ni las metilxantinas&#44; ni la fisioterapia respiratoria resultan de utilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores justifican su estudio en el hecho de que existen en los EE&#46;UU&#46; m&#225;s de 16 millones de pacientes afectados de EPOC y que esta enfermedad es la cuarta causa de muerte y&#44; por tanto&#44; que resultar&#237;a de un gran inter&#233;s el lograr unas gu&#237;as de actuaci&#243;n para el paciente con EPOC reagudizada y as&#237; ayudar al cl&#237;nico a predecir el curso de la enfermedad&#44; valorar la utilidad de los test diagn&#243;sticos y usar las distintas estrategias respiratorias&#46; Para ello&#44; han realizado una b&#250;squeda bibliogr&#225;fica en las distintas bases de datos utilizando los t&#233;rminos &#34;pulmonary obstructive disease&#34;&#44; &#34;acute exacerbation&#34; y t&#233;rminos espec&#237;ficos relacionados con las intervenciones y desenlaces buscados&#46; Los estudios deb&#237;an incluir a pacientes con EPOC reagudizada&#44; de acuerdo con la definici&#243;n convencional&#44; y con informaci&#243;n expl&#237;cita sobre los tests diagn&#243;sticos que se utilizan para excluir otras etiolog&#237;as&#46; Al mismo tiempo&#44; se excluyeron todos los estudios que inclu&#237;an pacientes con EPOC estable&#44; sometidos a tratamientos experimentales no disponibles o con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva&#46; Todos los estudios seleccionados fueron sometidos a un escala de validez externa &#40;grado de cumplimiento de los criterios de inclusi&#243;n&#41; e interna&#44; seg&#250;n se tratara de estudios experimentales u observacionales&#44; utilizando para su clasificaci&#243;n el grado de evidencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se trata&#44; sin duda&#44; de un estudio amplio y con una buena metodolog&#237;a&#44; pero cuyos resultados son s&#243;lo en parte aplicables a los pacientes admitidos en la UCI&#46; El motivo principal es que&#44; en la selecci&#243;n de los art&#237;culos&#44; se excluyeron aquellos que hac&#237;an referencia a los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica cuando una gran parte de nuestros pacientes precisan de ella&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto a la estrategia terap&#233;utica&#44; con respecto a los broncodilatadores&#44; los autores encuentran que los &#946;<span class="elsevierStyleInf">2</span>-adren&#233;rgicos y los anticolin&#233;rgicos resultan igual de eficaces y que&#44; dado que los broncodilatadores anticolin&#233;rgicos tienen menor n&#250;mero de efectos secundarios y m&#225;s leves&#44; habr&#237;a que considerar a estos agentes en primer lugar&#46; Tambi&#233;n encuentran que son m&#225;s efectivos inhalados que administrados por v&#237;a parenteral&#44; y que el beneficio que conlleva la adici&#243;n de un segundo broncodilatador inhalado se consigue tan s&#243;lo tras haber alcanzado la dosis m&#225;xima con el primero&#46; Desgraciadamente&#44; como dicen los autores&#44; estas conclusiones se basan en los hallazgos de estudios realizados con un n&#250;mero reducido de pacientes&#44; y con diferencias sustanciales en los criterios de inclusi&#243;n y de exclusi&#243;n&#46; Tambi&#233;n hay diferencias en las dosis de medicamentos utilizados en cada caso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; las reagudizaciones de la EPOC son atribuidas en un gran porcentaje a la presencia de una infecci&#243;n bacteriana &#40;51&#37; de causa infecciosa frente a un 26&#37; por causa de insuficiencia card&#237;aca en el estudio SUPPORT<span class="elsevierStyleSup">2</span> y un 43&#37; debido a neumon&#237;a&#44; frente a un 24&#37; por descompensaci&#243;n card&#237;aca en el estudio de Nevins et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Por ello&#44; podr&#237;a considerarse que el tratamiento antibi&#243;tico podr&#237;a resultar beneficioso en el tratamiento inicial de la EPOC reagudizada&#44; aunque realmente existe muy escasa evidencia en la bibliograf&#237;a que lo apoye&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">4</span> que incluye 9 estudios aleatorios que comparan el tratamiento antibi&#243;tico frente a placebo en los pacientes con reagudizaci&#243;n de su EPOC&#44; los autores concluyen que se puede esperar una peque&#241;a pero significativa mejor&#237;a en los pacientes tratados con antibi&#243;ticos&#46; La limitaci&#243;n m&#225;s importante de este metaan&#225;lisis&#44; para nosotros&#44; es que incluye enfermos en el &#225;mbito extrahospitalario&#44; y aquellos estudios que incorporan a pacientes hospitalizados comparan antibi&#243;ticos &#40;ampicilina&#44; cloranfenicol&#44; tetraciclinas&#41; que no usamos habitualmente en nuestra pr&#225;ctica diaria&#44; dado que en la actualidad los antibi&#243;ticos de nueva generaci&#243;n tienen menos efectos secundarios y son de amplio espectro cubriendo los posibles g&#233;rmenes implicados en la reagudizaci&#243;n del EPOC como puede ser <span class="elsevierStyleItalic">Haemophilus influenzae</span>&#44; adem&#225;s de los g&#233;rmenes multiresistentes que pueden ser los causantes de la reagudizaci&#243;n en el paciente hospitalizado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las recomendaciones sobre la utilizaci&#243;n de los corticoides se basan sobre todo en los resultados del estudio SCOPE<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; en el que se analiza el efecto de la administraci&#243;n de glucocorticoides por v&#237;a sist&#233;mica en 271 pacientes con EPOC reagudizada&#44; encontrando que el tratamiento corticoide disminuye la incidencia de fracasos en el tratamiento cuando se utiliza durante 2 semanas&#46; El hecho de que el fracaso se defina&#44; en el estudio&#44; entre otros desenlaces por la necesidad de intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; impide que estos resultados puedan aplicarse a la mayor parte de los pacientes ingresados en la UCI&#46; Ser&#237;a interesante disponer en el futuro de an&#225;lisis similares realizados en estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un aspecto de gran relevancia es la recomendaci&#243;n de la utilizaci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva&#44; de acuerdo con la presencia de varios estudios que apoyan esta estrategia&#46; De acuerdo con los resultados de varios estudios&#44; este modo de ventilaci&#243;n disminuye la necesidad de intubaci&#243;n traqueal y la mortalidad de los pacientes con insuficiencia respiratoria debida a EPOC&#46; En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; en el que analizan estudios aleatorios sobre la aplicaci&#243;n de ventilaci&#243;n no invasiva que valoran la necesidad de intubaci&#243;n traqueal y la mortalidad&#44; los autores obtienen que la ventilaci&#243;n no invasiva se asocia con un descenso de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;29&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;15-0&#44;59&#41; y con una menor necesidad de intubaci&#243;n traqueal &#40;OR &#61; 0&#44;20&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;11 -0&#44;36&#41;&#44; y que este efecto beneficioso se encuentra restringido a los pacientes con EPOC exacerbada&#46; En este mismo sentido&#44; un estudio reciente<span class="elsevierStyleSup">7</span> ha encontrado que la mortalidad de los pacientes con EPOC agudizada en los que se aplic&#243; ventilaci&#243;n no invasiva con &#233;xito fue del 12&#37;&#44; mientras que la de aquellos en los que fracas&#243; y fue necesaria la intubaci&#243;n traqueal fue del 27&#37;&#44; muy similar al 23&#37; &#40;p &#61; 0&#44;91&#41; de los que fueron tratados directamente con intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De acuerdo con estos datos&#44; parece recomendable la utilizaci&#243;n inicial de ventilaci&#243;n no invasiva en todos aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria aguda por exacerbaci&#243;n de una EPOC que lo toleren&#46; El &#233;xito se acompa&#241;a de un descenso notable de la mortalidad y el fracaso no incrementa el riesgo de fallecer respecto a la ventilaci&#243;n invasiva inicial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para el an&#225;lisis del riesgo de reca&#237;da&#44; los autores se centran en el paciente ambulatorio&#44; encontrando que aquellos con menos FEV1&#44; menor PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; mayor PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y un pH m&#225;s &#225;cido&#44; junto a una necesidad de broncodilatadores m&#225;s elevada&#44; tienen una mayor posibilidad de reca&#237;da&#46; Las preguntas de inter&#233;s para los pacientes m&#225;s graves ser&#237;an&#58; &#191;qu&#233; enfermos tienen m&#225;s posibilidades de beneficiarse del ingreso en la UCI&#63;&#44; &#191;qu&#233; riesgo de reca&#237;da tienen los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#63; En el estudio SOPPORT<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; que incluye 1&#46;016 pacientes con reagudizaci&#243;n de una EPOC&#44; se eval&#250;a la mortalidad&#44; concluyendo que la intrahospitalaria es del 11&#37;&#44; del 20&#37; a los 2 meses&#44; del 33&#37; a los 6 meses&#44; del 42&#37; al a&#241;o y del 49&#37; a los 2 a&#241;os&#44; siendo menor la supervivencia en los que requieren ingresos en la UCI &#40;37&#37; a los 6 meses&#41; y en los que reciben ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;43&#37; a los 6 meses&#41;&#46; En un an&#225;lisis multivariante realizado en esta base de datos se hall&#243; que las variables asociadas con la supervivencia son la puntuaci&#243;n APACHE&#44; el &#237;ndice de masa corporal&#44; la albuminemia&#44; la edad&#44; la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; la presencia de cor pulmonale&#44; la de insuficiencia card&#237;aca como causa desencadenante de la insuficiencia respiratoria&#44; y la situaci&#243;n funcional en las 2 semanas previas al ingreso&#46; Si embargo&#44; no encuentran asociaci&#243;n&#44; contra lo que se pudiera creer&#44; con el pH&#44; la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; las enfermedades asociadas&#44; la presencia de enfermedad coronaria o la infecci&#243;n como causa desencadenante de la reagudizaci&#243;n&#46; Estos resultados son similares a los hallados en el estudio de Nevins y Epstein<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; incluidos en el an&#225;lisis&#44; realizado sobre 166 pacientes con EPOC que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Los autores encuentran una mortalidad intrahospitalaria del 28&#37; y no hallan diferencias entre el grupo de los supervivientes y el de los fallecidos en cuanto al tratamiento recibido &#40;teofilinas&#44; esteroides inhalados u orales&#44; oxigenoterapia&#41;&#46; Sin embargo&#44; encuentran que la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica durante m&#225;s de 72 horas &#40;OR &#61; 2&#44;57&#59; IC del 95&#37;&#44; 1&#44;61-4&#44;09&#41;&#44; un SAPS elevado &#40;OR &#61; 1&#44;10&#59; IC del 95&#37;&#59; 1&#44;07-1&#44;14&#41; y la presencia de una enfermedad maligna &#40;OR &#61; 2&#44;87&#59; IC del 95&#37;&#44; 2&#44;54-6&#44;43&#41; son variables que se asocian de manera independiente con la mortalidad intrahospitalaria&#46; Tambi&#233;n encuentran una notable diferencia en la mortalidad entre los que realizan una desconexi&#243;n con &#233;xito y los que requieren reintubaci&#243;n &#40;7 frente a 36&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un an&#225;lisis de subgrupo&#44; de los 39 pacientes cuya causa de insuficiencia respiratoria fue la reagudizaci&#243;n de su EPOC&#44; la mortalidad intrahospitalaria fue del 15&#37; frente a 41&#37; de los pacientes intubados por otros motivos&#46; Por tanto&#44; el ingreso en la UCI y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; sobre todo si &#233;sta es mayor de 72 h&#44; est&#225; asociada a una mortalidad m&#225;s elevada&#44; pero &#233;sta es menor que cuando la intubaci&#243;n se efect&#250;a por insuficiencia respiratoria por otras causas&#46; Estos datos se repiten en el estudio multic&#233;ntrico de Esteban et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que pretenden determinar la supervivencia y la importancia de varios factores que influyen en la mortalidad de los pacientes que precisan de ventilaci&#243;n mec&#225;nica al menos 12 h&#44; y para ello se incluyeron 5&#46;183 pacientes de 361 UCI de 20 pa&#237;ses&#46; De todos los pacientes&#44; 522 &#40;10&#44;1&#37;&#41; ten&#237;an insuficiencia respiratoria por EPOC reagudizada&#46; Se observaron diferencias significativas entre los pacientes con EPOC con respecto a la duraci&#243;n media de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;5&#44;3 en el EPOC frente a 7&#44;2 del total y 8&#44;5 de los pacientes intubados por distr&#233;s respiratorio del adulto &#91;SDRA&#93;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y con los d&#237;as de estancia en UCI &#40;10&#44;6 en el EPOC frente a 13&#44;7 del total y 24&#44;8 de los pacientes con SDRA&#59; p &#60; 0&#44;01&#41;&#46; En este estudio&#44; a los factores asociados de forma independiente con un aumento de la mortalidad &#40;edad&#44; SAPS II en el momento del ingreso en la UCI&#44; situaci&#243;n basal funcional&#44; y la iniciaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica por causa de coma&#44; sepsis o SDRA y no por EPOC reagudizado&#41; se a&#241;aden otros que aparecen como complicaci&#243;n durante el ingreso del paciente y que hasta ahora no se hab&#237;an valorado&#44; que son el uso de f&#225;rmacos vasoactivos&#44; uso de relajantes musculares&#44; presi&#243;n pico mayor de 50 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> mayor de 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; desarrollo de barotrauma&#44; SDRA o sepsis&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;F<span class="elsevierStyleInf">i</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> menor de 200 y el desarrollo de fallo de &#243;rganos &#40;cardiovascular&#44; renal&#44; hep&#225;tico&#44; coagulopat&#237;a y acidosis metab&#243;lica&#41;&#46; Para los pacientes con EPOC se observ&#243; una mortalidad del 28&#37;&#44; similar a la encontrada en el estudio de Nevins y Epstein<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; apreci&#225;ndose que los mayores riegos para la mortalidad hospitalaria fueron el desarrollo y la severidad de la disfunci&#243;n de los &#243;rganos no respiratorios y la enfermedad aguda&#44; mientras que la severidad de la disfunci&#243;n respiratoria influye sustancialmente en la mortalidad tras el alta hospitalaria&#46; La EPOC reagudizada&#44; en el an&#225;lisis univariante&#44; obtiene una menor mortalidad que en aquellos pacientes que recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria de otras etiolog&#237;as&#46; Sin embargo&#44; cuando se ajusta por efecto del fallo de &#243;rganos&#44; los factores asociados a la severidad de la enfermedad aguda y el manejo del paciente&#44; la mortalidad no difiere&#46; Los pacientes ventilados por reagudizaci&#243;n de su EPOC no s&#243;lo tienen un curso cl&#237;nico mejor&#44; sino que&#44; adem&#225;s la duraci&#243;n del soporte ventilatorio&#44; del destete y de la estancia en UCI es m&#225;s elevada que la obtenida con pacientes ventilados por otros motivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que el paciente con EPOC es un enfermo habitual en las UCI&#44; su tratamiento y manejo no queda aclarado y ser&#237;an necesarios futuros estudios sobre el manejo de estos enfermos cuando ingresan en nuestras unidades&#46; Por otra parte&#44; el paciente con EPOC que precisa de ventilaci&#243;n mec&#225;nica presenta un incremento en la mortalidad&#44; pero menor que la de los enfermos que precisan intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica por insuficiencia respiratoria secundaria a otras causas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 43 15 58
2024 Octubre 261 63 324
2024 Septiembre 235 37 272
2024 Agosto 261 55 316
2024 Julio 248 47 295
2024 Junio 243 37 280
2024 Mayo 225 44 269
2024 Abril 245 58 303
2024 Marzo 209 51 260
2024 Febrero 183 64 247
2024 Enero 209 47 256
2023 Diciembre 210 46 256
2023 Noviembre 239 21 260
2023 Octubre 248 43 291
2023 Septiembre 222 40 262
2023 Agosto 153 21 174
2023 Julio 165 25 190
2023 Junio 185 14 199
2023 Mayo 32 11 43
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