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entre sus antecedentes&#44; destacaba ser fumador y bebedor importante y presentar enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acudi&#243; a urgencias por presentar un cuadro de 4 d&#237;as de evoluci&#243;n de fiebre no termometrada&#44; aumento de su disnea habitual&#44; tos y emisi&#243;n de esputos hemoptoicos&#46; El paciente precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a un respirador y fue ingresado en la UCI con el diagn&#243;stico de NCG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n destacaba obesidad m&#243;rbida&#44; taquipnea superior a 40 respiraciones&#47;min&#44; presi&#243;n arterial de 120&#47;75 mmHg y fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 140 lat&#47;min&#46; En la auscultaci&#243;n se apreciaban roncus dispersos y un foco de crepitaci&#243;n en el hemit&#243;rax derecho&#46; Los an&#225;lisis revelaron una leucocitosis con neutrofilia &#40;16 x  10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y 84&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; urea 85 mg&#47;dl y creatinina 1&#44;4 mg&#47;dl como datos significativos&#46; La gasometr&#237;a arterial no revel&#243; datos patol&#243;gicos&#44; con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreci&#243; un infiltrado alveolar bilateral &#40;fig&#46; 1&#41; y en el electrocardiograma una fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 145 lat&#47;min&#44; ondas T negativas en derivaciones I&#44; avL&#44; V5 y V6&#46; La puntuacion de APACHE II era de 15 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041119tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax de un var&#243;n de 54 a&#241;os con infiltrados alveolointersticiales bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tomaron muestras para el estudio microbiol&#243;gico de sangre&#44; orina&#44; aspirado traqueal&#44; serolog&#237;a para organismos at&#237;picos&#44; detecci&#243;n de ant&#237;geno LP en orina y cultivo en medio espec&#237;fico&#46; Se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con levofloxacino&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; La evoluci&#243;n del paciente fue desfavorable&#44; con fiebre alta &#40;39-40 <span class="elsevierStyleSup">o</span>C&#41;&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; presentando s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#41;&#46; El paciente falleci&#243; al cuarto d&#237;a de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio microbiol&#243;gico practicado en el ingreso fue positiva la antigenuria a LP en dos ocasiones&#46; El resto de los estudios realizados&#44; incluyendo una fibrobroncoscopia con toma de muestras por cat&#233;ter telescopado y lavado broncoalveolar&#44; fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de una mujer de 47 a&#241;os con antecedentes de alergia al paracetamol&#44; fumadora&#44; diabetes mellitus insulindependiente &#40;DMID&#41;&#44; comunicaci&#243;n interauricular intervenida hac&#237;a 20 a&#241;os y hepatitis B postransfusional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue atendida en urgencias por presentar un cuadro de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n de fiebre alta&#44; tos y expectoraci&#243;n mucosa&#46; En la exploraci&#243;n destac&#243; un discreto trabajo respiratorio y crepitantes bibasales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; la presencia de un infiltrado alveolointersticial derecho &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Presentaba leucocitosis con neutrofilia &#40;14&#44;7x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l con 88&#37; neutr&#243;filos&#41; e hiponatremia &#40;127 mEq&#47;l&#41;&#46; La paciente fue ingresada en planta con el diagn&#243;stico de NCG en paciente con factores de riesgo&#44; inici&#225;ndose tratamiento con claritromicina&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; Present&#243; 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PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax fue similar a la descrita en urgencias&#46; El APACHE II era de 13 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se cursaron cultivos en medio espec&#237;fico&#44; hemocultivos&#44; orina&#44; esputo&#44; serolog&#237;a para organismos at&#237;picos y antigenuria para LP&#46; Se inici&#243; tratamiento antimicrobiano con levofloxacino&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#44; a&#241;adi&#233;ndose posteriormente rifampicina&#44; 600 mg i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; Present&#243; una evoluci&#243;n t&#243;rpida con SDMO&#44; insuficiencia respiratoria que requiri&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; deterioro hemodin&#225;mico con necesidad de catecolaminas a dosis altas&#44; fracaso renal agudo que precis&#243; t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; insuficiencia hep&#225;tica y alteraciones en la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos antigenurias a LP fueron positivas&#44; siendo negativos todos los cultivos practicados a su ingreso&#46; Posteriormente&#44; la paciente present&#243; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> con cultivo cuantitativo de aspirado bronquial &#40;&#62; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> UFC&#41; y bacteriemia acompa&#241;ante&#44; que motiv&#243; su fallecimiento&#46; La serolog&#237;a para LP serogrupo 1 fue positiva&#44; con t&#237;tulos de 1&#47;256 en una determinaci&#243;n realizada a su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de un var&#243;n de 37 a&#241;os que ingres&#243; por un cuadro cl&#237;nico de una semana de evoluci&#243;n caracterizado por fiebre alta&#44; dolor en punta de costado derecho&#44; varios episodios de escalofr&#237;os nocturnos y disnea de esfuerzo&#46; Entre sus antecedentes destacaba el ser fumador de 40 cigarrillos&#47;d&#237;a y bebedor importante de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentaba buen estado general&#44; febril &#40;38&#44;5 <span class="elsevierStyleSup">o</span>C&#41;&#44; saturando al 95&#37; con ox&#237;geno al 40&#37;&#44; taquipneico&#44; con roncus y sibilancias en ambos hemit&#243;rax y crepitantes en los dos tercios inferiores derechos&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreciaba una condensaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho&#46; La anal&#237;tica era normal&#44; excepto por una hipocapnia&#46; La antigenuria para LP fue positiva&#44; siendo tambi&#233;n positiva la serolog&#237;a para el serogrupo 1 con t&#237;tulo 1&#47;512 en una determinaci&#243;n a su ingreso&#46; La evoluci&#243;n fue favorable&#44; realiz&#225;ndose tratamiento con levofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; la neumon&#237;a comunitaria por LP presenta una incidencia en la UCI del 9&#44;5&#37; con una mortalidad superior al 50&#37; en algunas series&#46; Se relaciona en la mayor&#237;a de los casos con enfermedades cr&#243;nicas&#44; tabaquismo&#44; edad superior a 70 a&#241;os e inmunodepresi&#243;n&#44; fundamentalmente pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En dos casos descritos exist&#237;an procesos cr&#243;nicos&#44; como EPOC y DMID&#44; aunque ambos eran menores de 70 a&#241;os y sin medicaci&#243;n corticoide cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica son poco espec&#237;ficas para el diagn&#243;stico&#46; La gravedad es muy variable y puede oscilar entre neumon&#237;as leves sin afecci&#243;n org&#225;nica importante y casos con desarrollo SDMO&#46; Estos pacientes presentaron como motivo de ingreso en UCI una insuficiencia respiratoria grave&#44; si bien se han descrito otras causas de ingreso&#44; como shock s&#233;ptico&#44; fracaso renal agudo o afecci&#243;n del sistema nervioso central<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; tampoco existe una especificidad significativa&#46; Algunos autores refieren la afecci&#243;n inicial unilateral&#44; predominantemente en los l&#243;bulos inferiores&#46; Otros autores refieren el predominio de infiltrados bilaterales en las neumon&#237;as comunitarias &#40;57 frente a 36&#37;&#41; frente a la presentaci&#243;n unilateral en las neumon&#237;as nosocomiales &#40;61 frente a 39&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a por LP no presenta ni una cl&#237;nica ni un patr&#243;n radiol&#243;gico espec&#237;fico&#59; por tanto&#44; precisamos m&#233;todos de laboratorio r&#225;pidos y espec&#237;ficos para llegar al diagn&#243;stico&#46; Dentro de estas pruebas&#44; el cultivo positivo para LP en las secreciones traqueobronquiales en medio de cultivo agar-BCYE es diagn&#243;stico&#44; con una sensibilidad mayor del 60&#37; y una especificidad del 100&#37;&#44; si bien tienen el inconveniente del retraso en el resultado&#46; Otros m&#233;todos utilizados actualmente en el diagn&#243;stico son m&#225;s r&#225;pidos&#44; con una especificidad similar pero con una menor sensibilidad&#46; La detecci&#243;n del ant&#237;geno urinario mediante t&#233;cnicas de inmunocromatograf&#237;a y ELISA son m&#233;todos r&#225;pidos&#44; baratos y f&#225;ciles de realizar&#44; siendo &#250;tiles para la detecci&#243;n de LP serogrupo 1&#44; causante del 80-90&#37; de las infecciones&#44; si bien se ha detectado la presencia de antigenuria positiva hasta un a&#241;o despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; lo cual puede limitar la utilidad cl&#237;nica de esta prueba&#46; Recientemente se ha descrito la utilidad de estas t&#233;cnicas para la detecci&#243;n de otros serogrupos y especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella&#44;</span> aunque con una sensibilidad significativamente menor &#40;22-33&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de ADN de LP mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; es un m&#233;todo r&#225;pido que permite identificar la presencia del germen en orina&#44; secreciones traqueobronquiales y suero&#44; con una alta especificidad pero menor sensibilidad que los cultivos<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Otra t&#233;cnica empleada en el diagn&#243;stico es la detecci&#243;n de anticuerpos mediante seroconversi&#243;n&#44; t&#233;cnica poco &#250;til desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; o mediante inmunofluorescencia directa&#44; m&#225;s r&#225;pida pero que requiere un alto n&#250;mero de microorganismos en las muestras estudiadas&#44; y se han descrito reacciones cruzadas frente a otros microorganismos&#46; En los tres casos presentados&#44; la antigenuria &#40;ELISA&#41; fue positiva&#44; siendo en dos casos positiva la serolog&#237;a para LP serogrupo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041119tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antimicrobiano cl&#225;sico para la neumon&#237;a por LP ha sido la eritromicina&#46; Algunos autores recomiendan la asociaci&#243;n de rifampicina a los macr&#243;lidos en neumon&#237;as graves&#46; Actualmente&#44; los nuevos macr&#243;lidos y las fluoroquinolonas presentan una mayor actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que la eritromicina&#46; Todav&#237;a no existen series cl&#237;nicas que permitan comparar el tratamiento de estos cuadros cl&#237;nicos con la eritromicina o con las fluoroquinolonas o los macr&#243;lidos&#44; pero en el contexto de las NCG producidas por LP que precisen ingreso en la UCI o en el caso de pacientes trasplantados donde los macr&#243;lidos pueden interferir con la medicaci&#243;n inmunodepresora&#44; el tratamiento con una fluoroquinolona es el tratamiento antimicrobiano recomendado<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46; Igualmente&#44; la administraci&#243;n de fluoroquinolonas y rifampicina podr&#237;a ser una alternativa v&#225;lida en los casos de NCG con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#59; esta asociaci&#243;n requiere futuros estudios que permitan valorar la posible eficacia de esta combinaci&#243;n antimicrobiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la NCG por LP es una entidad cl&#237;nica relativamente frecuente que requiere ingreso en la UCI&#44; siendo las fluoroquinolonas una alternativa para el tratamiento antimicrobiano de estas entidades cl&#237;nicas&#46; Dentro del arsenal diagn&#243;stico de que disponemos en la actualidad&#44; la antigenuria para LP es el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido&#44; con una alta sensibilidad y especificidad&#44; debiendo ser complementada con t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ADN por t&#233;cnicas de PCR e inmunofluorescencia directa&#44; junto con los cultivos espec&#237;ficos&#46;</p>"
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Neumonía comunitaria grave por Legionella pneumophila
Severe community-acquired pneumonia due to Legionella pneumophila
J I. Sánchez Olmedoa, V. Jorge Amigoa, M. Pérez Aléa, J. Garnacho Monteroa, F J. Jiménez Jiméneza, C. Ortíz Leybaa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara"> Aproximadamente es ingresado el 50&#37; de las neumon&#237;as comunitarias atendidas en los servicios de urgencias&#46; De estos procesos&#44; entre el 3&#37; y el 18&#37; precisa ingreso en la UCI&#46; La <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella pneumophila</span> &#40;LP&#41; es el segundo microorganismo responsable de las neumon&#237;as comunitarias graves &#40;NCG&#41; que requieren ingreso en la UCI&#44; despu&#233;s de las producidas por <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span>&#44; y los principales motivos de ingreso son la insuficiencia respiratoria aguda y el shock s&#233;ptico&#46; La mortalidad de estos pacientes es elevada a pesar de los nuevos antibi&#243;ticos y de las modernas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico&#59; la mortalidad oscila&#44; seg&#250;n las series&#44; entre el 22 y el 54&#37;<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Comunicamos 3 casos de NCG producidos por LP y revisamos los m&#233;todos diagn&#243;sticos actuales y el tratamiento antibi&#243;tico tras la introducci&#243;n de nuevos antimicrobianos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASOS CLINICOS</p><p class="elsevierStylePara">Caso 1</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de un var&#243;n de 54 a&#241;os que&#44; entre sus antecedentes&#44; destacaba ser fumador y bebedor importante y presentar enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y fibrilaci&#243;n auricular cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Acudi&#243; a urgencias por presentar un cuadro de 4 d&#237;as de evoluci&#243;n de fiebre no termometrada&#44; aumento de su disnea habitual&#44; tos y emisi&#243;n de esputos hemoptoicos&#46; El paciente precis&#243; intubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a un respirador y fue ingresado en la UCI con el diagn&#243;stico de NCG&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n destacaba obesidad m&#243;rbida&#44; taquipnea superior a 40 respiraciones&#47;min&#44; presi&#243;n arterial de 120&#47;75 mmHg y fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 140 lat&#47;min&#46; En la auscultaci&#243;n se apreciaban roncus dispersos y un foco de crepitaci&#243;n en el hemit&#243;rax derecho&#46; Los an&#225;lisis revelaron una leucocitosis con neutrofilia &#40;16 x  10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l y 84&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; urea 85 mg&#47;dl y creatinina 1&#44;4 mg&#47;dl como datos significativos&#46; La gasometr&#237;a arterial no revel&#243; datos patol&#243;gicos&#44; con una PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreci&#243; un infiltrado alveolar bilateral &#40;fig&#46; 1&#41; y en el electrocardiograma una fibrilaci&#243;n auricular con respuesta ventricular a 145 lat&#47;min&#44; ondas T negativas en derivaciones I&#44; avL&#44; V5 y V6&#46; La puntuacion de APACHE II era de 15 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041119tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax de un var&#243;n de 54 a&#241;os con infiltrados alveolointersticiales bilaterales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se tomaron muestras para el estudio microbiol&#243;gico de sangre&#44; orina&#44; aspirado traqueal&#44; serolog&#237;a para organismos at&#237;picos&#44; detecci&#243;n de ant&#237;geno LP en orina y cultivo en medio espec&#237;fico&#46; Se inici&#243; tratamiento emp&#237;rico con levofloxacino&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; La evoluci&#243;n del paciente fue desfavorable&#44; con fiebre alta &#40;39-40 <span class="elsevierStyleSup">o</span>C&#41;&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; deterioro de la funci&#243;n hep&#225;tica y renal&#44; presentando s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#41;&#46; El paciente falleci&#243; al cuarto d&#237;a de ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio microbiol&#243;gico practicado en el ingreso fue positiva la antigenuria a LP en dos ocasiones&#46; El resto de los estudios realizados&#44; incluyendo una fibrobroncoscopia con toma de muestras por cat&#233;ter telescopado y lavado broncoalveolar&#44; fue negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 2</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de una mujer de 47 a&#241;os con antecedentes de alergia al paracetamol&#44; fumadora&#44; diabetes mellitus insulindependiente &#40;DMID&#41;&#44; comunicaci&#243;n interauricular intervenida hac&#237;a 20 a&#241;os y hepatitis B postransfusional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue atendida en urgencias por presentar un cuadro de 10 d&#237;as de evoluci&#243;n de fiebre alta&#44; tos y expectoraci&#243;n mucosa&#46; En la exploraci&#243;n destac&#243; un discreto trabajo respiratorio y crepitantes bibasales&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax revel&#243; la presencia de un infiltrado alveolointersticial derecho &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; Presentaba leucocitosis con neutrofilia &#40;14&#44;7x10<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#47;l con 88&#37; neutr&#243;filos&#41; e hiponatremia &#40;127 mEq&#47;l&#41;&#46; La paciente fue ingresada en planta con el diagn&#243;stico de NCG en paciente con factores de riesgo&#44; inici&#225;ndose tratamiento con claritromicina&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; Present&#243; una mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; con deterioro del estado general&#44; fiebre alta y disnea progresiva&#44; por lo que fue trasladada a la UCI a las 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041119tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Radiograf&#237;a tor&#225;cica de una mujer de 47 a&#241;os con infiltrado en hemit&#243;rax derecho&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso en UCI estaba febril&#44; consciente y en ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; taquipneica &#40;40 respiraciones&#47;min&#41; y su saturaci&#243;n por pulsioximetr&#237;a era del 95&#37; con ox&#237;geno por mascarilla al 40&#37;&#46; La presi&#243;n arterial era de 150&#47;88 mmHg y la frecuencia card&#237;aca 95 lat&#47;min&#46; En la auscultaci&#243;n destacaban crepitantes en las bases pulmonares y campos medios&#46; Los an&#225;lisis demostraron un hemograma y un estudio de coagulaci&#243;n dentro de la normalidad&#44; potasio&#44; 2&#44;9 mEq&#47;L&#44; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 300&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax fue similar a la descrita en urgencias&#46; El APACHE II era de 13 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se cursaron cultivos en medio espec&#237;fico&#44; hemocultivos&#44; orina&#44; esputo&#44; serolog&#237;a para organismos at&#237;picos y antigenuria para LP&#46; Se inici&#243; tratamiento antimicrobiano con levofloxacino&#44; 500 mg i&#46;v&#46; cada 12 h y ceftriaxona&#44; 2 g i&#46;v&#46; cada 24 h&#44; a&#241;adi&#233;ndose posteriormente rifampicina&#44; 600 mg i&#46;v&#46; cada 24 h&#46; Present&#243; una evoluci&#243;n t&#243;rpida con SDMO&#44; insuficiencia respiratoria que requiri&#243; ventilaci&#243;n mec&#225;nica prolongada&#44; deterioro hemodin&#225;mico con necesidad de catecolaminas a dosis altas&#44; fracaso renal agudo que precis&#243; t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; insuficiencia hep&#225;tica y alteraciones en la coagulaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos antigenurias a LP fueron positivas&#44; siendo negativos todos los cultivos practicados a su ingreso&#46; Posteriormente&#44; la paciente present&#243; neumon&#237;a por <span class="elsevierStyleItalic">Acinetobacter baumannii</span> con cultivo cuantitativo de aspirado bronquial &#40;&#62; 10<span class="elsevierStyleSup">6</span> UFC&#41; y bacteriemia acompa&#241;ante&#44; que motiv&#243; su fallecimiento&#46; La serolog&#237;a para LP serogrupo 1 fue positiva&#44; con t&#237;tulos de 1&#47;256 en una determinaci&#243;n realizada a su ingreso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Caso 3</p><p class="elsevierStylePara">Se trataba de un var&#243;n de 37 a&#241;os que ingres&#243; por un cuadro cl&#237;nico de una semana de evoluci&#243;n caracterizado por fiebre alta&#44; dolor en punta de costado derecho&#44; varios episodios de escalofr&#237;os nocturnos y disnea de esfuerzo&#46; Entre sus antecedentes destacaba el ser fumador de 40 cigarrillos&#47;d&#237;a y bebedor importante de alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Presentaba buen estado general&#44; febril &#40;38&#44;5 <span class="elsevierStyleSup">o</span>C&#41;&#44; saturando al 95&#37; con ox&#237;geno al 40&#37;&#44; taquipneico&#44; con roncus y sibilancias en ambos hemit&#243;rax y crepitantes en los dos tercios inferiores derechos&#46; En la radiograf&#237;a de t&#243;rax se apreciaba una condensaci&#243;n en el l&#243;bulo inferior derecho&#46; La anal&#237;tica era normal&#44; excepto por una hipocapnia&#46; La antigenuria para LP fue positiva&#44; siendo tambi&#233;n positiva la serolog&#237;a para el serogrupo 1 con t&#237;tulo 1&#47;512 en una determinaci&#243;n a su ingreso&#46; La evoluci&#243;n fue favorable&#44; realiz&#225;ndose tratamiento con levofloxacino&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; la neumon&#237;a comunitaria por LP presenta una incidencia en la UCI del 9&#44;5&#37; con una mortalidad superior al 50&#37; en algunas series&#46; Se relaciona en la mayor&#237;a de los casos con enfermedades cr&#243;nicas&#44; tabaquismo&#44; edad superior a 70 a&#241;os e inmunodepresi&#243;n&#44; fundamentalmente pacientes trasplantados<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En dos casos descritos exist&#237;an procesos cr&#243;nicos&#44; como EPOC y DMID&#44; aunque ambos eran menores de 70 a&#241;os y sin medicaci&#243;n corticoide cr&#243;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las distintas formas de presentaci&#243;n cl&#237;nica son poco espec&#237;ficas para el diagn&#243;stico&#46; La gravedad es muy variable y puede oscilar entre neumon&#237;as leves sin afecci&#243;n org&#225;nica importante y casos con desarrollo SDMO&#46; Estos pacientes presentaron como motivo de ingreso en UCI una insuficiencia respiratoria grave&#44; si bien se han descrito otras causas de ingreso&#44; como shock s&#233;ptico&#44; fracaso renal agudo o afecci&#243;n del sistema nervioso central<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el punto de vista radiol&#243;gico&#44; tampoco existe una especificidad significativa&#46; Algunos autores refieren la afecci&#243;n inicial unilateral&#44; predominantemente en los l&#243;bulos inferiores&#46; Otros autores refieren el predominio de infiltrados bilaterales en las neumon&#237;as comunitarias &#40;57 frente a 36&#37;&#41; frente a la presentaci&#243;n unilateral en las neumon&#237;as nosocomiales &#40;61 frente a 39&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La neumon&#237;a por LP no presenta ni una cl&#237;nica ni un patr&#243;n radiol&#243;gico espec&#237;fico&#59; por tanto&#44; precisamos m&#233;todos de laboratorio r&#225;pidos y espec&#237;ficos para llegar al diagn&#243;stico&#46; Dentro de estas pruebas&#44; el cultivo positivo para LP en las secreciones traqueobronquiales en medio de cultivo agar-BCYE es diagn&#243;stico&#44; con una sensibilidad mayor del 60&#37; y una especificidad del 100&#37;&#44; si bien tienen el inconveniente del retraso en el resultado&#46; Otros m&#233;todos utilizados actualmente en el diagn&#243;stico son m&#225;s r&#225;pidos&#44; con una especificidad similar pero con una menor sensibilidad&#46; La detecci&#243;n del ant&#237;geno urinario mediante t&#233;cnicas de inmunocromatograf&#237;a y ELISA son m&#233;todos r&#225;pidos&#44; baratos y f&#225;ciles de realizar&#44; siendo &#250;tiles para la detecci&#243;n de LP serogrupo 1&#44; causante del 80-90&#37; de las infecciones&#44; si bien se ha detectado la presencia de antigenuria positiva hasta un a&#241;o despu&#233;s de la infecci&#243;n&#44; lo cual puede limitar la utilidad cl&#237;nica de esta prueba&#46; Recientemente se ha descrito la utilidad de estas t&#233;cnicas para la detecci&#243;n de otros serogrupos y especies de <span class="elsevierStyleItalic"> Legionella&#44;</span> aunque con una sensibilidad significativamente menor &#40;22-33&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">6-8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La detecci&#243;n de ADN de LP mediante la reacci&#243;n en cadena de la polimerasa &#40;PCR&#41; es un m&#233;todo r&#225;pido que permite identificar la presencia del germen en orina&#44; secreciones traqueobronquiales y suero&#44; con una alta especificidad pero menor sensibilidad que los cultivos<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;tabla 1&#41;&#46; Otra t&#233;cnica empleada en el diagn&#243;stico es la detecci&#243;n de anticuerpos mediante seroconversi&#243;n&#44; t&#233;cnica poco &#250;til desde el punto de vista cl&#237;nico&#44; o mediante inmunofluorescencia directa&#44; m&#225;s r&#225;pida pero que requiere un alto n&#250;mero de microorganismos en las muestras estudiadas&#44; y se han descrito reacciones cruzadas frente a otros microorganismos&#46; En los tres casos presentados&#44; la antigenuria &#40;ELISA&#41; fue positiva&#44; siendo en dos casos positiva la serolog&#237;a para LP serogrupo 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041119tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento antimicrobiano cl&#225;sico para la neumon&#237;a por LP ha sido la eritromicina&#46; Algunos autores recomiendan la asociaci&#243;n de rifampicina a los macr&#243;lidos en neumon&#237;as graves&#46; Actualmente&#44; los nuevos macr&#243;lidos y las fluoroquinolonas presentan una mayor actividad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> que la eritromicina&#46; Todav&#237;a no existen series cl&#237;nicas que permitan comparar el tratamiento de estos cuadros cl&#237;nicos con la eritromicina o con las fluoroquinolonas o los macr&#243;lidos&#44; pero en el contexto de las NCG producidas por LP que precisen ingreso en la UCI o en el caso de pacientes trasplantados donde los macr&#243;lidos pueden interferir con la medicaci&#243;n inmunodepresora&#44; el tratamiento con una fluoroquinolona es el tratamiento antimicrobiano recomendado<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10</span>&#46; Igualmente&#44; la administraci&#243;n de fluoroquinolonas y rifampicina podr&#237;a ser una alternativa v&#225;lida en los casos de NCG con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#59; esta asociaci&#243;n requiere futuros estudios que permitan valorar la posible eficacia de esta combinaci&#243;n antimicrobiana&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; la NCG por LP es una entidad cl&#237;nica relativamente frecuente que requiere ingreso en la UCI&#44; siendo las fluoroquinolonas una alternativa para el tratamiento antimicrobiano de estas entidades cl&#237;nicas&#46; Dentro del arsenal diagn&#243;stico de que disponemos en la actualidad&#44; la antigenuria para LP es el m&#233;todo m&#225;s r&#225;pido&#44; con una alta sensibilidad y especificidad&#44; debiendo ser complementada con t&#233;cnicas de detecci&#243;n de ADN por t&#233;cnicas de PCR e inmunofluorescencia directa&#44; junto con los cultivos espec&#237;ficos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 1210 147 1357
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2024 Enero 820 63 883
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