Comparación de los efectos de la bivalirudina y de la heparina no fraccionada sobre la mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con estreptocinasa
Comparison of the effects of bivalirudin and unfractionated heparin on mortality in patients with acute myocardial infarction treated with streptokinase
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Thrombin-specific anticoagulation with bivalirudin versus heparin in patients receiving fibrinolytic therapy for acute myocardial infarction: the HERO-2 randomised trial. Lancet 2001;358:1855-63.</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes: la bivalirudina es un inhibidor directo de la trombina, tanto de la circulante como de la unida al coágulo, a diferencia de la heparina, que únicamente inhibe la trombina circulante. Por ello se ha considerado que el tratamiento con bivalirudina podría ser más eficaz que el tratamiento con heparina para aumentar las tasas de reperfusión y prevenir la nueva oclusión temprana. En el ensayo clínico HERO-1, que incluyó a 412 pacientes con infarto agudo de miocardio, el porcentaje de pacientes con flujo TIMI 3<span class="elsevierStyleSup">*</span> tras fibrinólisis con estreptocinasa fue del 35% en el grupo tratado con heparina no fraccionada y del 48% en el grupo tratado con bivalirudina.</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo: analizar el efecto de la bivalirudina sobre la mortalidad a los 30 días de los pacientes con infarto agudo de miocardio tratados con estreptocinasa, en comparación con la heparina no fraccionada.</p><p class="elsevierStylePara"> Diseño: ensayo clínico con asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar: 539 hospitales en 46 países.</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes (tabla 1 y fig. 1):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041126tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041126tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusión: dolor torácico de duración > 30 min de comienzo en las últimas 6 h y elevación del segmento ST ≥ 1 mm en ≥ 2 derivaciones estándar contiguas o elevación del segmento ST ≥ 2 mm en dos derivaciones precordiales contiguas en V<span class="elsevierStyleInf">1</span>-V<span class="elsevierStyleInf">3</span> o bloqueo de rama izquierda nuevo. No existía límite de edad.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusión:</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Hemorragia o antecedente de diátesis hemorrágica.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Ictus previo.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3.</span> Accidente isquémico transitorio en los 6 meses anteriores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4.</span> Tratamiento actual con warfarina.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5.</span> Cirugía mayor o traumatismo en las 6 semanas anteriores.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6.</span> Punción vascular reciente no compresible.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7.</span> Presión arterial superior a 180/100 mmHg.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 8.</span> Tratamiento con heparina fraccionada en las últimas 12 h.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 9.</span> Tiempo parcial de tromboplastina activada (APTT) ≥ 50 s en pacientes que hubieran recibido heparina previamente.</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 10.</span> Tratamiento previo con estreptocinasa.</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan:</p><p class="elsevierStylePara">Grupo bivalirudina: bolo intravenoso de 0,25 mg/kg seguido de una infusión intravenosa continua de 0,5 mg/kg/h durante 12 h y después 0,25 mg/kg/hora durante las 36 h siguientes. El tiempo APTT fue medido a las 12 h. No se permitió la reducción de la dosis de bivalirudina después de las 12 h salvo en el caso de sangrado grave. Si el tiempo APTT >150 s, se repitió esta determinación a las 18 horas, si persistía el tiempo APTT >150 s, se permitió la reducción de la dosis. Después de las 24 h se permitió la reducción de la dosis en un tercio si el tiempo de APTT >120 s.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo heparina no fraccionada: bolo intravenoso de 5.000 U seguido de una infusión continua de 1.000 U/h para los pacientes con peso ≥ 80 kg y de 800 U/h para los pacientes con peso < 80 kg, durante al menos 48 h. El tiempo APTT se mantuvo 50-75 s.</p><p class="elsevierStylePara"> Todos los pacientes fueron tratados con estreptocinasa (1,5 millón de unidades en infusión intravenosa durante 30-60 minutos inmediatamente después de que se hubiera administrado la primera dosis del tratamiento antitrombótico asignado) y 150-325 mg de aspirina.</p><p class="elsevierStylePara"> Asignación aleatoria: sí. Oculta.</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento: no. Sin embargo, los accidentes cerebrovasculares y los reinfartos fueron clasificados por investigadores que desconocían el tratamiento recibido. </p><p class="elsevierStylePara">Desenlace principal: mortalidad a los 30 días de la asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis por intención de tratar: sí.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales (tablas 2 y 3):</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041126tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v26n10-13041126tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Información sobre costes: no consta.</p><p class="elsevierStylePara"> Financiación del estudio: The Medicines Company of Cambridge, MA, EE.UU.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los autores: la bivalirudina no reduce la mortalidad de los pacientes con infarto de miocardio cuando se compara con la heparina no fraccionada, pero disminuye un 0,8% la tasa de reinfartos en las primeras 96 h. Los pacientes tratados con bivalirudina presentan un pequeño aumento del riesgo de sangrado menor o moderado.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores están adecuadamente sustentadas por los resultados del estudio. No obstante, la diferencia en el riesgo de reinfarto puede estar sobrestimada, ya que, a pesar de una definición precisa, su diagnóstico no fue ciego. No resulta evidente cuál es la aplicabilidad de los resultados de este estudio a la práctica clínica, ya que podría variar sustancialmente según la valoración individual del riesgo y de las preferencias del enfermo.</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Bibliografía</p><p class="elsevierStylePara"> White HD, Aylward PE, Frey MJ, Adgey AA, Nair R, Hillis WS, et al. Randomized, double-blind comparison of hirulog versus heparin in patients receiving streptokinase and aspirin for acute myocardial infarction (HERO). Circulation 1997;96:2155-61.</p><p class="elsevierStylePara">The Direct Thrombin Inhibitor Trialists' Collaborative Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal results of a meta-analysis based on individual patient's data. Lancet 2002;359:294-302.</p><p class="elsevierStylePara"> Latour-Pérez J. Uso de los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST. Importancia del riesgo individual y de las preferencias del paciente. Med Intensiva 2001;25: 229-35.</p>" "pdfFichero" => "64v26n10a13041126pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v26n10-13041126tab01.gif" "imagenAlto" => 457 "imagenAncho" => 337 "imagenTamanyo" => 10837 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v26n10-13041126tab02.gif" "imagenAlto" => 302 "imagenAncho" => 614 "imagenTamanyo" => 8780 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v26n10-13041126tab03.gif" "imagenAlto" => 269 "imagenAncho" => 397 "imagenTamanyo" => 10726 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Mortalidad a los 30 días" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v26n10-13041126tab04.gif" "imagenAlto" => 372 "imagenAncho" => 402 "imagenTamanyo" => 13542 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Efectos adversos" ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000002600000010/v0_201212111706/13041126/v0_201212111707/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "445" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Resúmenes de artículos" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002600000010/v0_201212111706/13041126/v0_201212111707/es/64v26n10a13041126pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13041126?idApp=WMIE" ]
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ISSN: 02105691Idioma original: Español
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