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El tratamiento cl&#225;sico en la unidad de cuidados intensivos&#44; que incluye hoy d&#237;a la administraci&#243;n intravenosa de antibi&#243;ticos&#44; se puede considerar el patr&#243;n oro<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El episodio de pancreatitis aguda grave en su curso natural progresa en dos fases&#58; los primeros 14 d&#237;as est&#225;n caracterizados por un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; que se controla con la dosificaci&#243;n de diversos antiinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; La insuficiencia pulmonar y el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto son comunes en estos pacientes&#44; y no se pueden distinguir cl&#237;nica ni histol&#243;gicamente del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto que se asocia con la sepsis&#46; En la pancreatitis necrosante&#44; el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica se produce a menudo en ausencia de infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s del mal funcionamiento del &#243;rgano se producen generalmente los siguientes trastornos&#58; hipovolemia&#44; estado hiperdin&#225;mico&#44; p&#233;rdida de fluido del espacio intravascular y aumento de la permeabilidad capilar&#46; La segunda fase&#44; que comienza unas 2 semanas despu&#233;s de la presentaci&#243;n de la enfermedad est&#225; dominada por la morbilidad relacionada con la sepsis&#44; debido a la necrosis pancre&#225;tica infectada<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Se asocian aqu&#237; m&#250;ltiples complicaciones sist&#233;micas&#44; como fallo pulmonar&#44; renal y cardiovascular&#46; De hecho&#44; el 80&#37; de pacientes fallece a causa de complicaciones s&#233;pticas de otros &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">10-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad y el momento de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica en un paciente con pancreatitis aguda depende de varios factores&#44; como la etiolog&#237;a&#44; el curso y la gravedad de la enfermedad y la presentaci&#243;n de complicaciones locales&#46; Hay que plantearse dos preguntas si se est&#225; considerando la posibilidad de la cirug&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#191;en qu&#233; paciente&#63; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> &#191;cu&#225;ndo se llevar&#225; a cabo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">TERAPIA QUIRURGICA EN LA PANCREATITIS NECROSANTE</p><p class="elsevierStylePara">Aspectos t&#233;cnicos</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de operar a un paciente con pancreatitis aguda grave a menudo es dif&#237;cil de tomar y exige un criterio cl&#237;nico maduro&#46; El tratamiento de la pancreatitis necrosante ha evolucionado considerablemente en los &#250;ltimos 30 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Debido a la alta incidencia de complicaciones prematuras&#44; entre las que se encuentran la alta mortalidad y el mal resultado a largo plazo en los pacientes que sobreviv&#237;an&#44; la resecci&#243;n temprana del p&#225;ncreas fue abandonada<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Aultman et al revisaron los resultados con la pancreatitis necrosante&#44; y durante el per&#237;odo de 1980 a 1989 se trat&#243; a los pacientes con m&#250;ltiples operaciones de desbridaci&#243;n y necrosectom&#237;a&#59; la tasa de mortalidad fue del 86&#37;&#46; Entonces adoptaron una estrategia que&#44; en principio&#44; no era quir&#250;rgica&#44; con lo que la tasa de mortalidad descendi&#243; al 10&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En un estudio sobre 45 pacientes&#44; Paajanen et al informaron de los resultados tras distintos protocolos de tratamiento en pacientes con pancreatitis aguda&#46; Cuando la estrategia fue resecci&#243;n temprana &#40;n &#61; 13&#41; la tasa de mortalidad fue del 54&#37;&#46; Por otro lado la pr&#225;ctica temprana&#44; de la laparotom&#237;a y el lavado abdominal &#40;n &#61; 15&#41; segu&#237;a estando acompa&#241;ada de una mortalidad del 40&#37; y cuando finalmente cambiaron el protocolo de tratamiento a la necrosectom&#237;a tard&#237;a &#40;n &#61; 17&#41; la tasa de mortalidad descendi&#243; al 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La resecci&#243;n del p&#225;ncreas permite una completa desbridaci&#243;n&#44; pero se incumple el objetivo de la conservaci&#243;n del tejido pancre&#225;tico viable&#46; Desde un punto de vista macromorfol&#243;gico&#44; el proceso necrosante afecta en gran medida al tejido graso que rodea al p&#225;ncreas&#44; mientras que la gl&#225;ndula en s&#237; misma s&#243;lo se halla necr&#243;tica en la superficie&#44; y el tejido pancre&#225;tico que rodea el conducto sigue siendo viable&#46; El aspecto macrosc&#243;pico de la extensi&#243;n de la necrosis no se corresponde bien con su histolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span>&#44; y en consecuencia&#44; la necrosis del p&#225;ncreas suele ser sobrestimada por el cirujano&#46; Por tanto&#44; la resecci&#243;n como tratamiento de la necrosis pancre&#225;tica en la inmensa mayor&#237;a de los casos supone un tratamiento excesivo y debe abandonarse&#46; Adem&#225;s&#44; la resecci&#243;n en la pancreatitis aguda incrementa la morbilidad tard&#237;a debida a insuficiencia endocrina y exocrina&#46; En un estudio reciente se ha demostrado que el desarrollo de diabetes a largo plazo depende de la cantidad de par&#233;nquima pancre&#225;tico extirpado&#58; de 34 pacientes examinados 3 a&#241;os despu&#233;s de una pancreatitis necrosante&#44; el 47&#37; desarroll&#243; diabetes &#40;todos ellos hab&#237;an sufrido resecci&#243;n&#41; mientras que no se produjo diabetes en aquellos que s&#243;lo hab&#237;an sido tratados con necrosectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La tendencia actual a reducir al m&#237;nimo las t&#233;cnicas invasivas favorece el uso de t&#233;cnicas percut&#225;neas no quir&#250;rgicas&#46; Freeny et al avalaron la seguridad y la eficacia del drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo para el tratamiento inicial de la necrosis pancre&#225;tica con infecci&#243;n&#46; Un total de 34 pacientes con necrosis pancre&#225;tica fueron tratados de la sepsis con drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo&#59; 18 de &#233;stos estaban cr&#237;ticamente enfermos con fallos multiorg&#225;nicos&#44; y 16 &#40;47&#37;&#41; de los 34 pacientes se curaron s&#243;lo con el drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo&#46; La sepsis fue controlada en el 74&#37; de los pacientes&#44; lo que permiti&#243; reservar la cirug&#237;a selectiva para el tratamiento de la f&#237;stula pancre&#225;tica&#46; En 8 pacientes no se observ&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica tras el drenado y fue necesaria la necrosectom&#237;a&#46; Ning&#250;n paciente sufri&#243; complicaciones relacionadas con el cat&#233;ter y la tasa de mortalidad en toda la serie fue del 12&#37; &#40;4&#47;34&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; A pesar de que estos resultados son estimulantes&#44; es probable que la oclusi&#243;n recurrente del cat&#233;ter debida al tejido necr&#243;tico impida la completa desbridaci&#243;n de este tejido&#46; De hecho ha habido otros autores que han presentado resultados menos favorables<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#58; Rattner et al descubrieron que si sus pacientes con necrosis pancre&#225;tica eran tratados con un drenaje percut&#225;neo guiado radiol&#243;gicamente como modalidad terap&#233;utica inicial&#44; se produc&#237;a de forma inevitable sepsis recurrente que exig&#237;a el drenaje quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Hoy d&#237;a&#44; el m&#233;todo mejor documentado es un tratamiento de conservaci&#243;n del &#243;rgano que combina necrosectom&#237;a con un tratamiento postoperatorio de evacuaci&#243;n de residuos y exudados retroperitoneales&#46; Existen tres t&#233;cnicas comparables&#58; la necrosectom&#237;a puede estar combinada con <span class="elsevierStyleItalic">open packing</span><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; con una relaparotom&#237;a planificada en etapas<span class="elsevierStyleSup">24</span> o con lavado interno de la bolsa omental<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se ha demostrado que los tres protocolos realizados por manos expertas conducen a resultados aceptables&#46; En 72 pacientes tratados con necrosectom&#237;a repetida por medio de una t&#233;cnica de cremallera entre 1983 y 1995&#44; la morbilidad y la mortalidad hospitalarias fueron del 56 y el 25&#37;&#44; respectivamente&#46; Los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que el m&#233;todo de cremallera mejoraba la eficacia de la necrosectom&#237;a y disminu&#237;a la incidencia de infecci&#243;n intraabdominal recurrente&#46; Sin embargo&#44; hubo problemas de hemorragia postoperatoria&#44; lo que supuso un resultado peor<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; As&#237;&#44; preferimos un m&#233;todo m&#225;s conservador que combine la necrosectom&#237;a con el lavado interno de la bolsa epiploica reduciendo&#44; as&#237;&#44; el riesgo de hemorragia postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El momento</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con pancreatitis necrosante que fallecen en los primeros 7 d&#237;as sufren complicaciones cardiovasculares&#44; pulmonares y renales que determinan el curso cl&#237;nico&#44; y gracias al tratamiento temprano en la UCI la inestabilidad hemodin&#225;mica inicial se puede tratar de forma eficaz&#46; Por tanto&#44; ya no se observan apenas aquellos casos de fallecimiento y pr&#225;cticamente ninguno de nuestros pacientes es operado durante esta fase inicial<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; S&#243;lo operamos inmediatamente en el caso de que se demuestre necrosis infectada temprana o en el raro caso de complicaciones del tipo hemorragia grave o perforaci&#243;n del intestino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda fase del curso natural de la enfermedad &#40;sin tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#44; la infecci&#243;n del tejido necr&#243;tico representa el mayor factor de riesgo para un mal desenlace&#46; El n&#250;mero de pacientes con necrosis infectada aumenta con el tiempo y alcanza casi el 70&#37; en la tercera semana de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; 2 semanas o m&#225;s despu&#233;s de la aparici&#243;n de la enfermedad es m&#225;s f&#225;cil la delimitaci&#243;n entre tejido viable y necr&#243;tico que en las etapas anteriores del proceso&#46; Sin embargo&#44; el proceso de delimitaci&#243;n a&#250;n no se puede evaluar de forma objetiva&#46; Por tanto&#44; el aplazamiento de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica hasta 2 o 3 semanas tras la aparici&#243;n del episodio permite unas condiciones quir&#250;rgicas &#243;ptimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la infecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido una tendencia en todo el mundo a ser m&#225;s restrictivo en el uso de la cirug&#237;a&#46; En la tabla 1 se exponen las indicaciones actuales para la cirug&#237;a compar&#225;ndolas con las del pasado&#46; La infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica es el factor m&#225;s importante de mortalidad en la pancreatitis aguda grave&#44; y es generalmente aceptado que debe ser tratada de forma quir&#250;rgica&#46; Si se except&#250;a una minor&#237;a de fallecimientos prematuros debidos a la llamada pancreatitis aguda fulminante&#44; la mayor&#237;a de las muertes se producen&#44; hoy d&#237;a&#44; tras los primeros 7 o 10 d&#237;as&#44; debido a complicaciones infecciosas&#44; principalmente la necrosis infectada&#44; hasta el punto de que la infecci&#243;n pancre&#225;tica est&#225; considerada como el principal factor de mortalidad en la pancreatitis aguda&#46; De hecho&#44; el 80&#37; de los pacientes con pancreatitis aguda grave muere a causa de la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Por tanto&#44; la prevenci&#243;n de este factor de riesgo supone un gran paso adelante en el tratamiento de la pancreatitis necrosante&#44; lo que est&#225; respaldado por los datos obtenidos en varios ensayos cl&#237;nicos aleatorios restringidos a pacientes con diagn&#243;stico de pancreatitis aguda grave&#46; Los resultados de estos estudios han sido revisados y sujetos a metaan&#225;lisis&#44; y se ha demostrado una mejora en los resultados asociada con el tratamiento con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Por ello&#44; un gran n&#250;mero de m&#233;dicos con la responsabilidad de tratar la pancreatitis aguda utiliza profilaxis antibi&#243;tica en el tratamiento inicial de pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad grave&#46; Como la necrosis se desarrolla en las primeras etapas&#44; es necesario que se inicie el tratamiento con antibi&#243;ticos tan pronto como se sospeche o se demuestre un curso grave&#44; de acuerdo con los valores de prote&#237;na CAP&#44; o con los resultados de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;&#46; En el curso natural de la pancreatitis aguda&#44; los cultivos de la necrosis pancre&#225;tica infectada producen una flora monomicrobiana en el 60-87&#37; de los casos&#44; mientras que los cultivos polimicrobianos s&#243;lo se confirman en un 13-40&#37;&#46; Generalmente hay un predominio de bacterias aerobias gramnegativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus&#44; Klebsilla</span> spp&#46;&#41;&#44; lo que hace pensar en un origen ent&#233;rico&#44; aunque tambi&#233;n se han encontrado bacterias grampositivas&#44; anaerobias&#44; y alguna vez hongos&#46; La incidencia de la infecci&#243;n por hongos y organismos grampositivos puede aumentar a largo plazo&#44; especialmente tras un tratamiento prolongado con antibi&#243;ticos&#59; sin embargo&#44; si se trata de forma adecuada&#44; la infecci&#243;n mic&#243;tica del p&#225;ncreas no est&#225; asociada con un desenlace fatal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que hay una &#34;barrera&#34; en el p&#225;ncreas que es responsable de la entrada selectiva de los antibi&#243;ticos&#46; La evaluaci&#243;n de la concentraci&#243;n de las distintas clases de antibi&#243;ticos ha demostrado que las quinolonas &#40;ciprofloxacino&#44; ofloxacino&#41;&#44; as&#237; como el carbapenem y el imipenem son las sustancias que alcanzan los valores m&#225;s altos en el tejido pancre&#225;tico y&#44; adem&#225;s&#44; tienen la mayor acci&#243;n bactericida contra la mayor&#237;a de los organismos presentes en la infecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por ello&#44; estas sustancias antibi&#243;ticas est&#225;n consideradas como antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n para los pacientes con pancreatitis necrosante&#46; En cambio&#44; los aminogluc&#243;sidos&#44; a pesar de su eficacia contra los microorganismos gramnegativos&#44; son incapaces de penetrar en el p&#225;ncreas humano en concentraciones bactericidas y finalmente han demostrado que son ineficaces en la pancreatitis necrosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044081tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los datos disponibles acerca del papel de los antibi&#243;ticos se refiere a la administraci&#243;n intravenosa de sustancias antibi&#243;ticas&#46; La eliminaci&#243;n o la reducci&#243;n de las bacterias intestinales puede proporcionar un posible mecanismo para reducir o eliminar la infecci&#243;n en la necrosis pancre&#225;tica&#46; En un ensayo aleatorio controlado que investigaba la descontaminaci&#243;n selectiva del intestino en pacientes con pancreatitis aguda grave definida por una puntuaci&#243;n Imrie &#8805; 3 y&#47;o un grado Baltasar D o E&#44; la descontaminaci&#243;n selectiva redujo el n&#250;mero de infecciones por bacterias gramnegativas&#46; Sin embargo&#44; en este estudio tambi&#233;n se suministr&#243; cefuroxima por v&#237;a intravenosa&#59; adem&#225;s&#44; el resultado positivo de la descontaminaci&#243;n selectiva puede haberse visto acentuado por los antibi&#243;ticos intravenosos prescritos de forma rutinaria<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; De forma m&#225;s reciente se han publicado datos sobre la perfusi&#243;n continua de antibi&#243;ticos en la arteria regional&#44; que parece inhibir la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica tanto en perros como en seres humanos con pancreatitis grave necrosante&#46; Sin embargo&#44; el estudio en humanos<span class="elsevierStyleSup">32</span> no se hizo de forma controlada ni aleatoria&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios para evaluar esta terapia&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n intraarterial regional es mucho m&#225;s dif&#237;cil t&#233;cnicamente que poner una sencilla l&#237;nea intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la necrosis</p><p class="elsevierStylePara">La pancreatitis aguda grave est&#225; definida por la presencia de fallo de &#243;rganos o complicaciones locales&#44; especialmente la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En otras palabras&#44; la necrosis sirve m&#225;s para confirmar que para predecir el curso grave de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; la medida de los indicadores de necrosis en suero y plasma son &#250;tiles para la valoraci&#243;n temprana de la gravedad de la enfermedad&#44; y se ha descubierto que&#44; dentro de las 48 h que siguen a la presentaci&#243;n de la enfermedad la prote&#237;na reactiva C &#40;el par&#225;metro mejor estudiado&#41; ayuda a discriminar entre pancreatitis edematosa y necrosante con una precisi&#243;n del 90 al 95&#37;&#46; En pacientes con curso grave de la enfermedad la necrosis se desarrolla de forma temprana&#44; es decir&#44; dentro de los primeros 4 d&#237;as tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; La necrosis se puede presentar &#250;nicamente como pancre&#225;tica o como pancre&#225;tica y peripancre&#225;tica&#46; Se desconocen las razones por las que algunos pacientes padecen la forma necrosante de la enfermedad y tambi&#233;n cu&#225;les son los factores que influyen en la extensi&#243;n de la necrosis&#46; Hoy d&#237;a no se conoce ning&#250;n tratamiento eficaz para evitar su formaci&#243;n o reducir su extensi&#243;n en un paciente concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; sigue habiendo controversia sobre si la necrosis en s&#237; misma &#40;es decir&#44; la necrosis est&#233;ril&#41; es un factor de riesgo para que existan complicaciones y tambi&#233;n sobre c&#243;mo tratarla<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Beger et al descubrieron que la extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica influ&#237;a en la tasa de mortalidad&#46; Cuando m&#225;s del 30&#37; de la gl&#225;ndula estaba necr&#243;tica el 7&#37; de los pacientes fallec&#237;a&#44; y cuando la necrosis cubr&#237;a toda la gl&#225;ndula&#44; la tasa de mortalidad era del 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la posibilidad de una contaminaci&#243;n bacteriana estaba directamente relacionada con el grado de necrosis pancre&#225;tica&#46; En pacientes con necrosis extendidas &#40;es decir&#44; de m&#225;s del 50&#37; del p&#225;ncreas&#41; la tasa de infecci&#243;n llegaba al 71&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; A partir de estos datos se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que los pacientes con necrosis est&#233;ril extendida generalmente necesitaban tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros cirujanos han intentado evitar la cirug&#237;a en pacientes con necrosis est&#233;ril&#44; con independencia de su extensi&#243;n&#44; por varias razones&#58; la operaci&#243;n se puede posponer hasta que sobrevenga la infecci&#243;n&#44; dado que las t&#233;cnicas para comprobar su existencia son seguras y fiables&#46; Adem&#225;s&#44; la operaci&#243;n del tejido necr&#243;tico &#40;previamente&#41; est&#233;ril puede conducir a la infecci&#243;n&#44; empeorando as&#237; el pron&#243;stico&#46; Aparte de esto&#44; muchos pacientes se recuperan sin cirug&#237;a incluso si la necrosis est&#233;ril est&#225; muy extendida&#46; En pruebas recientes se ha descubierto que el tratamiento conservador de la necrosis est&#233;ril es seguro y efectivo&#46; La tasa de mortalidad en 56 pacientes con necrosis est&#233;ril con tratamiento no quir&#250;rgico fue del 1&#44;8&#37; &#40;1&#47;56&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes con necrosis est&#233;ril no mejoran a pesar del tratamiento con cuidados intensivos m&#225;ximos&#46; En estos casos&#44; que representan s&#243;lo una peque&#241;a minor&#237;a de pacientes con necrosis est&#233;ril&#44; la cirug&#237;a puede hacerse necesaria incluso en ausencia de infecci&#243;n&#46; Para reducir al m&#237;nimo el riesgo de hemorragia durante la operaci&#243;n y evitar la p&#233;rdida innecesaria de tejido pancre&#225;tico viable se debe aplazar la cirug&#237;a hasta despu&#233;s de la tercera semana de la aparici&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un informe reciente se demostr&#243; que en pacientes con necrosis est&#233;ril exist&#237;a relaci&#243;n entre la amplitud de la necrosis y la frecuencia de fallo de &#243;rganos&#59; mientras que la necrosis infectada estaba asociada con el fallo de &#243;rganos de forma independiente de la extensi&#243;n de la necrosis&#44; lo que apoya la hip&#243;tesis de que la infecci&#243;n es el mayor determinante del desenlace<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Se ha supuesto que existen diferencias con respecto al curso cl&#237;nico&#44; el tratamiento terap&#233;utico y el desenlace en funci&#243;n del factor etiol&#243;gico subyacente en la pancreatitis aguda&#46; Fung et al&#44; de la Mayo Clinic descubrieron que la pancreatitis aguda es m&#225;s grave cuando est&#225; inducida por colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;&#46; Es importante conocer que el grupo post-CPRE tuvo una tasa m&#225;s alta de necrosis pancre&#225;tica infectada&#44; lo que puede explicar en parte esta gravedad<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En otro estudio realizado sobre 190 pacientes&#44; fuera cual fuese la gravedad de su enfermedad&#44; se analizaron las enzimas del suero&#44; los indicadores de necrosis&#44; las complicaciones sist&#233;micas y la mortalidad en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46; Se demostr&#243; claramente que una vez que los mecanismos pat&#243;genos han iniciado la pancreatitis aguda&#44; el curso y desenlace de la enfermedad no se ve&#237;an influidos por el factor etiol&#243;gico subyacente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Sin embargo&#44; la etiolog&#237;a s&#237; afecta a la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica que no se centre en la pancreatitis en s&#237;&#44; sino en el factor que la provoca&#46; Si se descubre que se debe a un p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic"> divisum</span>&#44; normalmente se resuelve el problema con una papilotom&#237;a de la papila menor&#46; Si hay un tumor obstruyendo la ampolla de Vater o en la cabeza del p&#225;ncreas y que se espera que produzca un ataque de pancreatitis aguda&#44; el tratamiento siguiente ser&#225; una CPRE&#46; M&#225;s tarde&#44; tan pronto como la pancreatitis mejore&#44; el tratamiento que se debe seguir es una resecci&#243;n seg&#250;n los est&#225;ndares quir&#250;rgicos oncol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la pancreatitis est&#225; relacionada con un c&#225;lculo biliar&#44; el tratamiento puede seguir una o dos direcciones que dependen del curso cl&#237;nico&#46; En casi todos los pacientes con enfermedad de leve a moderada el tratamiento ser&#225; el rutinario en las pancreatitis&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos el paciente responde a este r&#233;gimen de tratamiento en las primeras 24 a 48 h&#58; el dolor comienza a calmarse&#44; y los signos vitales y las alteraciones de las enzimas del suero vuelven a la normalidad&#59; esto sucede generalmente en la primera semana de hospitalizaci&#243;n&#46; En este punto&#44; en nuestro grupo solemos realizar un examen de CPRE y una desobstrucci&#243;n preoperatoria del conducto biliar seguida de una colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; que ha demostrado ser segura y bien tolerada en estas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Si no se consigue la desobstrucci&#243;n del conducto biliar es imprescindible llevar a cabo una colangiograf&#237;a para asegurarse de que no quedan c&#225;lculos en el conducto&#46; Si hubiera alguno&#44; se debe retirar con el procedimiento con el que est&#233; m&#225;s familiarizado el cirujano&#46; Entre estos procedimientos puede estar una exploraci&#243;n laparosc&#243;pica del conducto com&#250;n&#44; incluso una colecistectom&#237;a abierta y exploraci&#243;n del conducto com&#250;n seg&#250;n la t&#233;cnica usual o una colangiograf&#237;a endosc&#243;pica postoperatoria inmediata con esfinterotom&#237;a y extracci&#243;n de la piedra<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span>&#46; Al practicarse la colecistectom&#237;a durante la misma estancia en el hospital se evita la alta probabilidad de pancreatitis recurrente por c&#225;lculos biliares que acompa&#241;aba la pr&#225;ctica de la denominada &#34;colecistectom&#237;a a intervalos&#34;&#46; La extirpaci&#243;n de la ves&#237;cula biliar se puede realizar de forma segura durante la misma estancia hospitalaria&#44; con lo que el coste econ&#243;mico para la sociedad por la p&#233;rdida de horas de trabajo y hospitalizaci&#243;n repetida es menor<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; En los pacientes cuya condici&#243;n empeora a pesar del tratamiento&#44; en los que padecen colangitis o colestasis y en los que ingresaron con pancreatitis grave&#44; se debe considerar la posibilidad de que un c&#225;lculo biliar se haya encajado en la ampolla de Vater&#46; Estos pacientes deben ser tratados en la UCI con apoyo cardiovascular y respiratorio &#243;ptimos&#44; y se deben dispensar antibi&#243;ticos de amplio espectro por v&#237;a intravenosa&#46; Tan pronto como sea posible&#44; especialmente en pacientes con colangitis concomitante&#44; se debe estabilizar su condici&#243;n para que puedan soportar una colangiograf&#237;a endosc&#243;pica&#46; En este momento&#44; se puede confirmar la presencia de un c&#225;lculo biliar encajado&#44; y la piedra puede ser extra&#237;da o desalojada&#44; aliviando la obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; A menudo se realiza una esfinterotom&#237;a en este momento y se limpia de c&#225;lculos el conducto&#46; No se debe insertar ning&#250;n espiral por el riesgo inherente de infecci&#243;n&#46; El paciente regresa entonces a la UCI&#44; y se sigue su tratamiento m&#233;dico&#44; con la esperanza de que mejore su situaci&#243;n&#46; Cuando el examen endosc&#243;pico no demuestra evidencia de obstrucci&#243;n del conducto&#44; se debe continuar con el tratamiento m&#233;dico&#46; La cirug&#237;a por cualquier causa durante los primeros d&#237;as en pacientes con pancreatitis grave no est&#225; indicada casi nunca<span class="elsevierStyleSup">3&#44;39&#44;41&#44;46</span>&#46; Sin embargo&#44; si la obstrucci&#243;n del conducto no puede ser eliminada con la endoscopia&#44; se debe realizar una operaci&#243;n con toda urgencia&#46; En este momento&#44; se debe explorar el conducto biliar com&#250;n y se deben retirar todos los c&#225;lculos para garantizar el libre flujo de bilis y jugo pancre&#225;tico al duodeno&#46; Casi nunca es necesario abrir el duodeno para realizar esto&#46; Es m&#225;s&#44; nosotros nos mostrar&#237;amos extremadamente remisos a realizar una duodenotom&#237;a ante una inflamaci&#243;n aguda&#44; por el temor de que se produjera una fuga duodenal&#46; Se debe realizar una colecistectom&#237;a y colocar un tubo T largo dentro del conducto biliar com&#250;n&#46; Hay que estar alerta&#44; especialmente con este grupo de pacientes que han sido explorados&#44; ante el desarrollo de necrosis pancre&#225;tica infectada que exigir&#237;a de nuevo un tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados en Berna</p><p class="elsevierStylePara"> Aplicamos el protocolo &#34;tratamiento seg&#250;n el estatus de la infecci&#243;n&#34; a un total de 86 pacientes con pancreatitis necrosante demostrada con CT aumentado con contraste<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Todos ellos recibieron terapia con imipenem&#47;cilastatina por v&#237;a intravenosa con una dosis de 3 x 0&#44;5 g&#47;d&#237;a durante un m&#237;nimo de 14 d&#237;as&#46; En caso de presentaci&#243;n de s&#237;ntomas cl&#237;nicos de sepsis se practic&#243; a los pacientes una aspiraci&#243;n con aguja fina con tinci&#243;n de Gram y cultivo&#46; Todos los pacientes con pancreatitis necrosante fueron tratados en la UCI con las m&#225;ximas medidas de terapia conservadora&#46; En 29 pacientes &#40;34&#37;&#41; se descubri&#243; necrosis pancre&#225;tica infectada con el an&#225;lisis por aspiraci&#243;n con aguja fina tras un promedio de 21 d&#237;as desde la aparici&#243;n de la enfermedad&#44; lo que condujo a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de dichos pacientes&#46; Tras la necrosectom&#237;a&#44; los pacientes fueron tratados con continuos lavados retroperitoneales durante un promedio de 38 d&#237;as &#40;entre 10 y 124&#41;&#46; En el per&#237;odo postoperatorio 6 pacientes necesitaron una laparatom&#237;a&#46; La duraci&#243;n media de la estancia de los pacientes con necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril e infectada fue de respectivamente 23&#44;5 d&#237;as &#40;entre 11 y 85&#41; y 85 d&#237;as &#40;entre 22 y 209&#41;&#46; Nueve pacientes murieron&#44; la mayor&#237;a de ellos debido a fallo org&#225;nico generalizado de origen s&#233;ptico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044081tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resumen de la mortalidad en 204 pacientes con pancreatitis aguda tratados en el Hospital Universitario de Berna<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p>"
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Cirugía tardía en la pancreatitis aguda grave
Late surgery in severe acute pancreatitis
B. Gloora, W. Uhla, M W. Büchlera
a Department of Visceral and Transplant Surgery. University of Bern. Inselspital. Berna. Suiza.
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El tratamiento cl&#225;sico en la unidad de cuidados intensivos&#44; que incluye hoy d&#237;a la administraci&#243;n intravenosa de antibi&#243;ticos&#44; se puede considerar el patr&#243;n oro<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El episodio de pancreatitis aguda grave en su curso natural progresa en dos fases&#58; los primeros 14 d&#237;as est&#225;n caracterizados por un s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; que se controla con la dosificaci&#243;n de diversos antiinflamatorios<span class="elsevierStyleSup">4-7</span>&#46; La insuficiencia pulmonar y el s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto son comunes en estos pacientes&#44; y no se pueden distinguir cl&#237;nica ni histol&#243;gicamente del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio del adulto que se asocia con la sepsis&#46; En la pancreatitis necrosante&#44; el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica se produce a menudo en ausencia de infecci&#243;n&#46; Adem&#225;s del mal funcionamiento del &#243;rgano se producen generalmente los siguientes trastornos&#58; hipovolemia&#44; estado hiperdin&#225;mico&#44; p&#233;rdida de fluido del espacio intravascular y aumento de la permeabilidad capilar&#46; La segunda fase&#44; que comienza unas 2 semanas despu&#233;s de la presentaci&#243;n de la enfermedad est&#225; dominada por la morbilidad relacionada con la sepsis&#44; debido a la necrosis pancre&#225;tica infectada<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Se asocian aqu&#237; m&#250;ltiples complicaciones sist&#233;micas&#44; como fallo pulmonar&#44; renal y cardiovascular&#46; De hecho&#44; el 80&#37; de pacientes fallece a causa de complicaciones s&#233;pticas de otros &#243;rganos<span class="elsevierStyleSup">10-11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necesidad y el momento de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica en un paciente con pancreatitis aguda depende de varios factores&#44; como la etiolog&#237;a&#44; el curso y la gravedad de la enfermedad y la presentaci&#243;n de complicaciones locales&#46; Hay que plantearse dos preguntas si se est&#225; considerando la posibilidad de la cirug&#237;a&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#191;en qu&#233; paciente&#63; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> &#191;cu&#225;ndo se llevar&#225; a cabo&#63;</p><p class="elsevierStylePara">TERAPIA QUIRURGICA EN LA PANCREATITIS NECROSANTE</p><p class="elsevierStylePara">Aspectos t&#233;cnicos</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de operar a un paciente con pancreatitis aguda grave a menudo es dif&#237;cil de tomar y exige un criterio cl&#237;nico maduro&#46; El tratamiento de la pancreatitis necrosante ha evolucionado considerablemente en los &#250;ltimos 30 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Debido a la alta incidencia de complicaciones prematuras&#44; entre las que se encuentran la alta mortalidad y el mal resultado a largo plazo en los pacientes que sobreviv&#237;an&#44; la resecci&#243;n temprana del p&#225;ncreas fue abandonada<span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span>&#46; Aultman et al revisaron los resultados con la pancreatitis necrosante&#44; y durante el per&#237;odo de 1980 a 1989 se trat&#243; a los pacientes con m&#250;ltiples operaciones de desbridaci&#243;n y necrosectom&#237;a&#59; la tasa de mortalidad fue del 86&#37;&#46; Entonces adoptaron una estrategia que&#44; en principio&#44; no era quir&#250;rgica&#44; con lo que la tasa de mortalidad descendi&#243; al 10&#44;5&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; En un estudio sobre 45 pacientes&#44; Paajanen et al informaron de los resultados tras distintos protocolos de tratamiento en pacientes con pancreatitis aguda&#46; Cuando la estrategia fue resecci&#243;n temprana &#40;n &#61; 13&#41; la tasa de mortalidad fue del 54&#37;&#46; Por otro lado la pr&#225;ctica temprana&#44; de la laparotom&#237;a y el lavado abdominal &#40;n &#61; 15&#41; segu&#237;a estando acompa&#241;ada de una mortalidad del 40&#37; y cuando finalmente cambiaron el protocolo de tratamiento a la necrosectom&#237;a tard&#237;a &#40;n &#61; 17&#41; la tasa de mortalidad descendi&#243; al 24&#37;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; La resecci&#243;n del p&#225;ncreas permite una completa desbridaci&#243;n&#44; pero se incumple el objetivo de la conservaci&#243;n del tejido pancre&#225;tico viable&#46; Desde un punto de vista macromorfol&#243;gico&#44; el proceso necrosante afecta en gran medida al tejido graso que rodea al p&#225;ncreas&#44; mientras que la gl&#225;ndula en s&#237; misma s&#243;lo se halla necr&#243;tica en la superficie&#44; y el tejido pancre&#225;tico que rodea el conducto sigue siendo viable&#46; El aspecto macrosc&#243;pico de la extensi&#243;n de la necrosis no se corresponde bien con su histolog&#237;a<span class="elsevierStyleSup">13&#44;17</span>&#44; y en consecuencia&#44; la necrosis del p&#225;ncreas suele ser sobrestimada por el cirujano&#46; Por tanto&#44; la resecci&#243;n como tratamiento de la necrosis pancre&#225;tica en la inmensa mayor&#237;a de los casos supone un tratamiento excesivo y debe abandonarse&#46; Adem&#225;s&#44; la resecci&#243;n en la pancreatitis aguda incrementa la morbilidad tard&#237;a debida a insuficiencia endocrina y exocrina&#46; En un estudio reciente se ha demostrado que el desarrollo de diabetes a largo plazo depende de la cantidad de par&#233;nquima pancre&#225;tico extirpado&#58; de 34 pacientes examinados 3 a&#241;os despu&#233;s de una pancreatitis necrosante&#44; el 47&#37; desarroll&#243; diabetes &#40;todos ellos hab&#237;an sufrido resecci&#243;n&#41; mientras que no se produjo diabetes en aquellos que s&#243;lo hab&#237;an sido tratados con necrosectom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; La tendencia actual a reducir al m&#237;nimo las t&#233;cnicas invasivas favorece el uso de t&#233;cnicas percut&#225;neas no quir&#250;rgicas&#46; Freeny et al avalaron la seguridad y la eficacia del drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo para el tratamiento inicial de la necrosis pancre&#225;tica con infecci&#243;n&#46; Un total de 34 pacientes con necrosis pancre&#225;tica fueron tratados de la sepsis con drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo&#59; 18 de &#233;stos estaban cr&#237;ticamente enfermos con fallos multiorg&#225;nicos&#44; y 16 &#40;47&#37;&#41; de los 34 pacientes se curaron s&#243;lo con el drenado con cat&#233;ter percut&#225;neo&#46; La sepsis fue controlada en el 74&#37; de los pacientes&#44; lo que permiti&#243; reservar la cirug&#237;a selectiva para el tratamiento de la f&#237;stula pancre&#225;tica&#46; En 8 pacientes no se observ&#243; una mejor&#237;a cl&#237;nica tras el drenado y fue necesaria la necrosectom&#237;a&#46; Ning&#250;n paciente sufri&#243; complicaciones relacionadas con el cat&#233;ter y la tasa de mortalidad en toda la serie fue del 12&#37; &#40;4&#47;34&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; A pesar de que estos resultados son estimulantes&#44; es probable que la oclusi&#243;n recurrente del cat&#233;ter debida al tejido necr&#243;tico impida la completa desbridaci&#243;n de este tejido&#46; De hecho ha habido otros autores que han presentado resultados menos favorables<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#58; Rattner et al descubrieron que si sus pacientes con necrosis pancre&#225;tica eran tratados con un drenaje percut&#225;neo guiado radiol&#243;gicamente como modalidad terap&#233;utica inicial&#44; se produc&#237;a de forma inevitable sepsis recurrente que exig&#237;a el drenaje quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Hoy d&#237;a&#44; el m&#233;todo mejor documentado es un tratamiento de conservaci&#243;n del &#243;rgano que combina necrosectom&#237;a con un tratamiento postoperatorio de evacuaci&#243;n de residuos y exudados retroperitoneales&#46; Existen tres t&#233;cnicas comparables&#58; la necrosectom&#237;a puede estar combinada con <span class="elsevierStyleItalic">open packing</span><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span>&#44; con una relaparotom&#237;a planificada en etapas<span class="elsevierStyleSup">24</span> o con lavado interno de la bolsa omental<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Se ha demostrado que los tres protocolos realizados por manos expertas conducen a resultados aceptables&#46; En 72 pacientes tratados con necrosectom&#237;a repetida por medio de una t&#233;cnica de cremallera entre 1983 y 1995&#44; la morbilidad y la mortalidad hospitalarias fueron del 56 y el 25&#37;&#44; respectivamente&#46; Los autores llegaron a la conclusi&#243;n de que el m&#233;todo de cremallera mejoraba la eficacia de la necrosectom&#237;a y disminu&#237;a la incidencia de infecci&#243;n intraabdominal recurrente&#46; Sin embargo&#44; hubo problemas de hemorragia postoperatoria&#44; lo que supuso un resultado peor<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46; As&#237;&#44; preferimos un m&#233;todo m&#225;s conservador que combine la necrosectom&#237;a con el lavado interno de la bolsa epiploica reduciendo&#44; as&#237;&#44; el riesgo de hemorragia postoperatoria<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El momento</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con pancreatitis necrosante que fallecen en los primeros 7 d&#237;as sufren complicaciones cardiovasculares&#44; pulmonares y renales que determinan el curso cl&#237;nico&#44; y gracias al tratamiento temprano en la UCI la inestabilidad hemodin&#225;mica inicial se puede tratar de forma eficaz&#46; Por tanto&#44; ya no se observan apenas aquellos casos de fallecimiento y pr&#225;cticamente ninguno de nuestros pacientes es operado durante esta fase inicial<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; S&#243;lo operamos inmediatamente en el caso de que se demuestre necrosis infectada temprana o en el raro caso de complicaciones del tipo hemorragia grave o perforaci&#243;n del intestino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la segunda fase del curso natural de la enfermedad &#40;sin tratamiento antibi&#243;tico&#41;&#44; la infecci&#243;n del tejido necr&#243;tico representa el mayor factor de riesgo para un mal desenlace&#46; El n&#250;mero de pacientes con necrosis infectada aumenta con el tiempo y alcanza casi el 70&#37; en la tercera semana de la enfermedad<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Adem&#225;s&#44; 2 semanas o m&#225;s despu&#233;s de la aparici&#243;n de la enfermedad es m&#225;s f&#225;cil la delimitaci&#243;n entre tejido viable y necr&#243;tico que en las etapas anteriores del proceso&#46; Sin embargo&#44; el proceso de delimitaci&#243;n a&#250;n no se puede evaluar de forma objetiva&#46; Por tanto&#44; el aplazamiento de la intervenci&#243;n quir&#250;rgica hasta 2 o 3 semanas tras la aparici&#243;n del episodio permite unas condiciones quir&#250;rgicas &#243;ptimas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la infecci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Ha habido una tendencia en todo el mundo a ser m&#225;s restrictivo en el uso de la cirug&#237;a&#46; En la tabla 1 se exponen las indicaciones actuales para la cirug&#237;a compar&#225;ndolas con las del pasado&#46; La infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica es el factor m&#225;s importante de mortalidad en la pancreatitis aguda grave&#44; y es generalmente aceptado que debe ser tratada de forma quir&#250;rgica&#46; Si se except&#250;a una minor&#237;a de fallecimientos prematuros debidos a la llamada pancreatitis aguda fulminante&#44; la mayor&#237;a de las muertes se producen&#44; hoy d&#237;a&#44; tras los primeros 7 o 10 d&#237;as&#44; debido a complicaciones infecciosas&#44; principalmente la necrosis infectada&#44; hasta el punto de que la infecci&#243;n pancre&#225;tica est&#225; considerada como el principal factor de mortalidad en la pancreatitis aguda&#46; De hecho&#44; el 80&#37; de los pacientes con pancreatitis aguda grave muere a causa de la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Por tanto&#44; la prevenci&#243;n de este factor de riesgo supone un gran paso adelante en el tratamiento de la pancreatitis necrosante&#44; lo que est&#225; respaldado por los datos obtenidos en varios ensayos cl&#237;nicos aleatorios restringidos a pacientes con diagn&#243;stico de pancreatitis aguda grave&#46; Los resultados de estos estudios han sido revisados y sujetos a metaan&#225;lisis&#44; y se ha demostrado una mejora en los resultados asociada con el tratamiento con antibi&#243;ticos<span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span>&#46; Por ello&#44; un gran n&#250;mero de m&#233;dicos con la responsabilidad de tratar la pancreatitis aguda utiliza profilaxis antibi&#243;tica en el tratamiento inicial de pacientes con diagn&#243;stico de enfermedad grave&#46; Como la necrosis se desarrolla en las primeras etapas&#44; es necesario que se inicie el tratamiento con antibi&#243;ticos tan pronto como se sospeche o se demuestre un curso grave&#44; de acuerdo con los valores de prote&#237;na CAP&#44; o con los resultados de la tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;&#46; En el curso natural de la pancreatitis aguda&#44; los cultivos de la necrosis pancre&#225;tica infectada producen una flora monomicrobiana en el 60-87&#37; de los casos&#44; mientras que los cultivos polimicrobianos s&#243;lo se confirman en un 13-40&#37;&#46; Generalmente hay un predominio de bacterias aerobias gramnegativas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">E&#46; coli</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas</span> spp&#46;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Proteus&#44; Klebsilla</span> spp&#46;&#41;&#44; lo que hace pensar en un origen ent&#233;rico&#44; aunque tambi&#233;n se han encontrado bacterias grampositivas&#44; anaerobias&#44; y alguna vez hongos&#46; La incidencia de la infecci&#243;n por hongos y organismos grampositivos puede aumentar a largo plazo&#44; especialmente tras un tratamiento prolongado con antibi&#243;ticos&#59; sin embargo&#44; si se trata de forma adecuada&#44; la infecci&#243;n mic&#243;tica del p&#225;ncreas no est&#225; asociada con un desenlace fatal<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se ha demostrado que hay una &#34;barrera&#34; en el p&#225;ncreas que es responsable de la entrada selectiva de los antibi&#243;ticos&#46; La evaluaci&#243;n de la concentraci&#243;n de las distintas clases de antibi&#243;ticos ha demostrado que las quinolonas &#40;ciprofloxacino&#44; ofloxacino&#41;&#44; as&#237; como el carbapenem y el imipenem son las sustancias que alcanzan los valores m&#225;s altos en el tejido pancre&#225;tico y&#44; adem&#225;s&#44; tienen la mayor acci&#243;n bactericida contra la mayor&#237;a de los organismos presentes en la infecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Por ello&#44; estas sustancias antibi&#243;ticas est&#225;n consideradas como antibi&#243;ticos de primera elecci&#243;n para los pacientes con pancreatitis necrosante&#46; En cambio&#44; los aminogluc&#243;sidos&#44; a pesar de su eficacia contra los microorganismos gramnegativos&#44; son incapaces de penetrar en el p&#225;ncreas humano en concentraciones bactericidas y finalmente han demostrado que son ineficaces en la pancreatitis necrosante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044081tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La mayor&#237;a de los datos disponibles acerca del papel de los antibi&#243;ticos se refiere a la administraci&#243;n intravenosa de sustancias antibi&#243;ticas&#46; La eliminaci&#243;n o la reducci&#243;n de las bacterias intestinales puede proporcionar un posible mecanismo para reducir o eliminar la infecci&#243;n en la necrosis pancre&#225;tica&#46; En un ensayo aleatorio controlado que investigaba la descontaminaci&#243;n selectiva del intestino en pacientes con pancreatitis aguda grave definida por una puntuaci&#243;n Imrie &#8805; 3 y&#47;o un grado Baltasar D o E&#44; la descontaminaci&#243;n selectiva redujo el n&#250;mero de infecciones por bacterias gramnegativas&#46; Sin embargo&#44; en este estudio tambi&#233;n se suministr&#243; cefuroxima por v&#237;a intravenosa&#59; adem&#225;s&#44; el resultado positivo de la descontaminaci&#243;n selectiva puede haberse visto acentuado por los antibi&#243;ticos intravenosos prescritos de forma rutinaria<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#46; De forma m&#225;s reciente se han publicado datos sobre la perfusi&#243;n continua de antibi&#243;ticos en la arteria regional&#44; que parece inhibir la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica tanto en perros como en seres humanos con pancreatitis grave necrosante&#46; Sin embargo&#44; el estudio en humanos<span class="elsevierStyleSup">32</span> no se hizo de forma controlada ni aleatoria&#44; por lo que son necesarios m&#225;s estudios para evaluar esta terapia&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n intraarterial regional es mucho m&#225;s dif&#237;cil t&#233;cnicamente que poner una sencilla l&#237;nea intravenosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la necrosis</p><p class="elsevierStylePara">La pancreatitis aguda grave est&#225; definida por la presencia de fallo de &#243;rganos o complicaciones locales&#44; especialmente la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En otras palabras&#44; la necrosis sirve m&#225;s para confirmar que para predecir el curso grave de la enfermedad&#46; Sin embargo&#44; la medida de los indicadores de necrosis en suero y plasma son &#250;tiles para la valoraci&#243;n temprana de la gravedad de la enfermedad&#44; y se ha descubierto que&#44; dentro de las 48 h que siguen a la presentaci&#243;n de la enfermedad la prote&#237;na reactiva C &#40;el par&#225;metro mejor estudiado&#41; ayuda a discriminar entre pancreatitis edematosa y necrosante con una precisi&#243;n del 90 al 95&#37;&#46; En pacientes con curso grave de la enfermedad la necrosis se desarrolla de forma temprana&#44; es decir&#44; dentro de los primeros 4 d&#237;as tras la aparici&#243;n de los s&#237;ntomas&#46; La necrosis se puede presentar &#250;nicamente como pancre&#225;tica o como pancre&#225;tica y peripancre&#225;tica&#46; Se desconocen las razones por las que algunos pacientes padecen la forma necrosante de la enfermedad y tambi&#233;n cu&#225;les son los factores que influyen en la extensi&#243;n de la necrosis&#46; Hoy d&#237;a no se conoce ning&#250;n tratamiento eficaz para evitar su formaci&#243;n o reducir su extensi&#243;n en un paciente concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; sigue habiendo controversia sobre si la necrosis en s&#237; misma &#40;es decir&#44; la necrosis est&#233;ril&#41; es un factor de riesgo para que existan complicaciones y tambi&#233;n sobre c&#243;mo tratarla<span class="elsevierStyleSup">3&#44;21&#44;33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Beger et al descubrieron que la extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica influ&#237;a en la tasa de mortalidad&#46; Cuando m&#225;s del 30&#37; de la gl&#225;ndula estaba necr&#243;tica el 7&#37; de los pacientes fallec&#237;a&#44; y cuando la necrosis cubr&#237;a toda la gl&#225;ndula&#44; la tasa de mortalidad era del 50&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; la posibilidad de una contaminaci&#243;n bacteriana estaba directamente relacionada con el grado de necrosis pancre&#225;tica&#46; En pacientes con necrosis extendidas &#40;es decir&#44; de m&#225;s del 50&#37; del p&#225;ncreas&#41; la tasa de infecci&#243;n llegaba al 71&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46; A partir de estos datos se lleg&#243; a la conclusi&#243;n de que los pacientes con necrosis est&#233;ril extendida generalmente necesitaban tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros cirujanos han intentado evitar la cirug&#237;a en pacientes con necrosis est&#233;ril&#44; con independencia de su extensi&#243;n&#44; por varias razones&#58; la operaci&#243;n se puede posponer hasta que sobrevenga la infecci&#243;n&#44; dado que las t&#233;cnicas para comprobar su existencia son seguras y fiables&#46; Adem&#225;s&#44; la operaci&#243;n del tejido necr&#243;tico &#40;previamente&#41; est&#233;ril puede conducir a la infecci&#243;n&#44; empeorando as&#237; el pron&#243;stico&#46; Aparte de esto&#44; muchos pacientes se recuperan sin cirug&#237;a incluso si la necrosis est&#233;ril est&#225; muy extendida&#46; En pruebas recientes se ha descubierto que el tratamiento conservador de la necrosis est&#233;ril es seguro y efectivo&#46; La tasa de mortalidad en 56 pacientes con necrosis est&#233;ril con tratamiento no quir&#250;rgico fue del 1&#44;8&#37; &#40;1&#47;56&#41;<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; algunos pacientes con necrosis est&#233;ril no mejoran a pesar del tratamiento con cuidados intensivos m&#225;ximos&#46; En estos casos&#44; que representan s&#243;lo una peque&#241;a minor&#237;a de pacientes con necrosis est&#233;ril&#44; la cirug&#237;a puede hacerse necesaria incluso en ausencia de infecci&#243;n&#46; Para reducir al m&#237;nimo el riesgo de hemorragia durante la operaci&#243;n y evitar la p&#233;rdida innecesaria de tejido pancre&#225;tico viable se debe aplazar la cirug&#237;a hasta despu&#233;s de la tercera semana de la aparici&#243;n de la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un informe reciente se demostr&#243; que en pacientes con necrosis est&#233;ril exist&#237;a relaci&#243;n entre la amplitud de la necrosis y la frecuencia de fallo de &#243;rganos&#59; mientras que la necrosis infectada estaba asociada con el fallo de &#243;rganos de forma independiente de la extensi&#243;n de la necrosis&#44; lo que apoya la hip&#243;tesis de que la infecci&#243;n es el mayor determinante del desenlace<span class="elsevierStyleSup">36</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a</p><p class="elsevierStylePara">Se ha supuesto que existen diferencias con respecto al curso cl&#237;nico&#44; el tratamiento terap&#233;utico y el desenlace en funci&#243;n del factor etiol&#243;gico subyacente en la pancreatitis aguda&#46; Fung et al&#44; de la Mayo Clinic descubrieron que la pancreatitis aguda es m&#225;s grave cuando est&#225; inducida por colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;&#46; Es importante conocer que el grupo post-CPRE tuvo una tasa m&#225;s alta de necrosis pancre&#225;tica infectada&#44; lo que puede explicar en parte esta gravedad<span class="elsevierStyleSup">37</span>&#46; En otro estudio realizado sobre 190 pacientes&#44; fuera cual fuese la gravedad de su enfermedad&#44; se analizaron las enzimas del suero&#44; los indicadores de necrosis&#44; las complicaciones sist&#233;micas y la mortalidad en funci&#243;n de la etiolog&#237;a&#46; Se demostr&#243; claramente que una vez que los mecanismos pat&#243;genos han iniciado la pancreatitis aguda&#44; el curso y desenlace de la enfermedad no se ve&#237;an influidos por el factor etiol&#243;gico subyacente<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; Sin embargo&#44; la etiolog&#237;a s&#237; afecta a la indicaci&#243;n de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica que no se centre en la pancreatitis en s&#237;&#44; sino en el factor que la provoca&#46; Si se descubre que se debe a un p&#225;ncreas <span class="elsevierStyleItalic"> divisum</span>&#44; normalmente se resuelve el problema con una papilotom&#237;a de la papila menor&#46; Si hay un tumor obstruyendo la ampolla de Vater o en la cabeza del p&#225;ncreas y que se espera que produzca un ataque de pancreatitis aguda&#44; el tratamiento siguiente ser&#225; una CPRE&#46; M&#225;s tarde&#44; tan pronto como la pancreatitis mejore&#44; el tratamiento que se debe seguir es una resecci&#243;n seg&#250;n los est&#225;ndares quir&#250;rgicos oncol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si la pancreatitis est&#225; relacionada con un c&#225;lculo biliar&#44; el tratamiento puede seguir una o dos direcciones que dependen del curso cl&#237;nico&#46; En casi todos los pacientes con enfermedad de leve a moderada el tratamiento ser&#225; el rutinario en las pancreatitis&#44; ya que en la mayor&#237;a de los casos el paciente responde a este r&#233;gimen de tratamiento en las primeras 24 a 48 h&#58; el dolor comienza a calmarse&#44; y los signos vitales y las alteraciones de las enzimas del suero vuelven a la normalidad&#59; esto sucede generalmente en la primera semana de hospitalizaci&#243;n&#46; En este punto&#44; en nuestro grupo solemos realizar un examen de CPRE y una desobstrucci&#243;n preoperatoria del conducto biliar seguida de una colecistectom&#237;a laparosc&#243;pica&#44; que ha demostrado ser segura y bien tolerada en estas circunstancias<span class="elsevierStyleSup">39&#44;40</span>&#46; Si no se consigue la desobstrucci&#243;n del conducto biliar es imprescindible llevar a cabo una colangiograf&#237;a para asegurarse de que no quedan c&#225;lculos en el conducto&#46; Si hubiera alguno&#44; se debe retirar con el procedimiento con el que est&#233; m&#225;s familiarizado el cirujano&#46; Entre estos procedimientos puede estar una exploraci&#243;n laparosc&#243;pica del conducto com&#250;n&#44; incluso una colecistectom&#237;a abierta y exploraci&#243;n del conducto com&#250;n seg&#250;n la t&#233;cnica usual o una colangiograf&#237;a endosc&#243;pica postoperatoria inmediata con esfinterotom&#237;a y extracci&#243;n de la piedra<span class="elsevierStyleSup">39&#44;41</span>&#46; Al practicarse la colecistectom&#237;a durante la misma estancia en el hospital se evita la alta probabilidad de pancreatitis recurrente por c&#225;lculos biliares que acompa&#241;aba la pr&#225;ctica de la denominada &#34;colecistectom&#237;a a intervalos&#34;&#46; La extirpaci&#243;n de la ves&#237;cula biliar se puede realizar de forma segura durante la misma estancia hospitalaria&#44; con lo que el coste econ&#243;mico para la sociedad por la p&#233;rdida de horas de trabajo y hospitalizaci&#243;n repetida es menor<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; En los pacientes cuya condici&#243;n empeora a pesar del tratamiento&#44; en los que padecen colangitis o colestasis y en los que ingresaron con pancreatitis grave&#44; se debe considerar la posibilidad de que un c&#225;lculo biliar se haya encajado en la ampolla de Vater&#46; Estos pacientes deben ser tratados en la UCI con apoyo cardiovascular y respiratorio &#243;ptimos&#44; y se deben dispensar antibi&#243;ticos de amplio espectro por v&#237;a intravenosa&#46; Tan pronto como sea posible&#44; especialmente en pacientes con colangitis concomitante&#44; se debe estabilizar su condici&#243;n para que puedan soportar una colangiograf&#237;a endosc&#243;pica&#46; En este momento&#44; se puede confirmar la presencia de un c&#225;lculo biliar encajado&#44; y la piedra puede ser extra&#237;da o desalojada&#44; aliviando la obstrucci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">42-45</span>&#46; A menudo se realiza una esfinterotom&#237;a en este momento y se limpia de c&#225;lculos el conducto&#46; No se debe insertar ning&#250;n espiral por el riesgo inherente de infecci&#243;n&#46; El paciente regresa entonces a la UCI&#44; y se sigue su tratamiento m&#233;dico&#44; con la esperanza de que mejore su situaci&#243;n&#46; Cuando el examen endosc&#243;pico no demuestra evidencia de obstrucci&#243;n del conducto&#44; se debe continuar con el tratamiento m&#233;dico&#46; La cirug&#237;a por cualquier causa durante los primeros d&#237;as en pacientes con pancreatitis grave no est&#225; 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a un total de 86 pacientes con pancreatitis necrosante demostrada con CT aumentado con contraste<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Todos ellos recibieron terapia con imipenem&#47;cilastatina por v&#237;a intravenosa con una dosis de 3 x 0&#44;5 g&#47;d&#237;a durante un m&#237;nimo de 14 d&#237;as&#46; En caso de presentaci&#243;n de s&#237;ntomas cl&#237;nicos de sepsis se practic&#243; a los pacientes una aspiraci&#243;n con aguja fina con tinci&#243;n de Gram y cultivo&#46; Todos los pacientes con pancreatitis necrosante fueron tratados en la UCI con las m&#225;ximas medidas de terapia conservadora&#46; En 29 pacientes &#40;34&#37;&#41; se descubri&#243; necrosis pancre&#225;tica infectada con el an&#225;lisis por aspiraci&#243;n con aguja fina tras un promedio de 21 d&#237;as desde la aparici&#243;n de la enfermedad&#44; lo que condujo a la intervenci&#243;n quir&#250;rgica de dichos pacientes&#46; Tras la necrosectom&#237;a&#44; los pacientes fueron tratados con continuos lavados retroperitoneales durante un promedio de 38 d&#237;as &#40;entre 10 y 124&#41;&#46; En el per&#237;odo postoperatorio 6 pacientes necesitaron una laparatom&#237;a&#46; La duraci&#243;n media de la estancia de los pacientes con necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril e infectada fue de respectivamente 23&#44;5 d&#237;as &#40;entre 11 y 85&#41; y 85 d&#237;as &#40;entre 22 y 209&#41;&#46; Nueve pacientes murieron&#44; la mayor&#237;a de ellos debido a fallo org&#225;nico generalizado de origen s&#233;ptico &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n02-13044081tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Resumen de la mortalidad en 204 pacientes con pancreatitis aguda tratados en el Hospital Universitario de Berna<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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