Test de paracetamol simplificado en la valoración de la tolerancia a la nutrición enteral

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El incremento del residuo gástrico es una de las complicaciones frecuentes de la nutrición enteral en los pacientes críticos y uno de los motivos habituales de su interrupción, con una incidencia alrededor del 20-70%, y estaría definido por la presencia de un volumen superior a 200 ml obtenido en cada valoración del contenido gástrico mediante la conexión periódica de la sonda a una bolsa de drenaje o mediante la aspiración con jeringa.Es precisamente la valoración periódica de este residuo gástrico el test estándar empleado para evaluar la tolerancia a la alimentación enteral. Sin embargo, el tiempo en ocasiones prolongado necesario para comprobar una inadecuada tolerancia y el hecho de que, además, este volumen residual gástrico no sea un marcador preciso del vaciado gástrico3 hacen que no resulte adecuado para evaluar la eficacia del aporte nutricional. Por este motivo se han descrito diferentes técnicas con el objetivo de evaluar el vaciado gástrico en los pacientes críticos: una de ellas es el test de absorción del paracetamol4.El paracetamol es un analgésico cuya absorción tiene lugar en la región proximal del intestino delgado y, usualmente, es completa una hora después de su administración. Dado que la tasa de absorción depende del vaciado gástrico, administrando una dosis conocida de paracetamol por sonda nasogástrica y midiendo sus valores plasmáticos en tiempos conocidos, se puede construir una curva cuya área sería un indicador del vaciado gástrico. Se considera que un valor del área bajo la curva (ABC60) de absorción a los 60 min, tras la administración de 1 g de paracetamol disuelto, superior a 600 mg/min/l es indicativo de un vaciado gástrico normal5. Este test se ha empleado en diferentes poblaciones de pacientes críticos con objetivos de investigación6-9. Sin embargo, su aplicación en la práctica clínica habitual es compleja debido a la necesidad de obtener varias determinaciones de valores plasmáticos y de construir la curva para el cálculo del valor del área, algo que ha dificultado su utilización sistemática.En diferentes poblaciones de pacientes se ha comprobado que la concentración plasmática máxima de paracetamol, tras su administración enteral, se alcanza antes de los 30 min10,11. En una población de pacientes críticos en ventilación mecánica se ha descrito un tiempo medio hasta alcanzar la máxima concentración plasmática de paracetamol de 22,5 min en un grupo de pacientes con un ABC60 de 819 mg/min/l; mientras que en otro grupo con un ABC60 de188 mg/min/l, la concentración máxima se alcanzó a los 60 min5. Es decir, los pacientes con retraso en el vaciado gástrico presentan un ABC menor y también un enlentecimiento en alcanzar el valor pico de la concentración plasmática de paracetamol. Realizamos el presente estudio con el objetivo de simplificar el test de absorción de paracetamol, probando la hipótesis de que la concentración plasmática de paracetamol a los 30 min de la administración de una cantidad conocida de dicho fármaco por SNG (P30) es capaz de predecir qué pacientes van a tolerar un adecuado aporte nutricional enteral en las siguientes 24 h. En una segunda fase, el objetivo es validar el valor (P30) en una población de pacientes críticos en los que se inicia soporte nutricional enteral convencional por sonda nasogástrica.PACIENTES Y MÉTODO Ámbito Unidad de cuidados críticos polivalente (12 camas). El estudio fue revisado por la comisión de investigación del centro. PoblaciónFase I Pacientes ingresados de forma consecutiva por cualquier patología, en los que se inició nutrición enteral por sonda nasogástrica, según el protocolo habitual de la unidad, y que presentaron un episodio de intolerancia a dicha nutrición (n = 6). En ese momento se realizó un test de absorción de paracetamol. En estos mismos pacientes, además, se repitió el test cuando llevaban un período de, al menos, 24 h de adecuada tolerancia a la dieta enteral a una velocidad no inferior a 63 ml/h.Fase II Pacientes ingresados de forma consecutiva por cualquier patología en los que se inició nutrición enteral por sonda nasogástrica, según el protocolo habitual de la unidad (n = 35). En esta cohorte únicamente se realizó la determinación del valor plasmático de paracetamol a los 30 min de su administración, previo al inicio del aporte enteral y sin que se conocieran los resultados de la determinación hasta pasadas las primeras 24 h.Se excluyó a los pacientes menores de 18 años, los diagnosticados de hepatopatía crónica, los que habían recibido paracetamol por cualquier vía de administración en las 24 h previas, y los que presentaban una situación de inestabilidad hemodinámica grave.Modo de realización del testLos pacientes fueron colocados en posición de decúbito supino, con el cabecero elevado a 30º. Se confirmó la colocación correcta de la sonda nasogástrica mediante la inyección de aire por la sonda y la auscultación del estómago; además, cada 24 h se confirmó la correcta posición de la SNG mediante radiografía de tórax y manipulación de imagen con tecnología digital. Se administró 1 g de paracetamol disuelto en 100 ml de H2O por la sonda y, posteriormente, otros 10 ml de H2O, manteniendo la sonda pinzada durante los 90 min siguientes a su administración12. Se obtuvieron valores plasmáticos de paracetamol a los 30, 60 y 90 min de su administración. La determinación de paracetamol se realizó por un método de inmunoanálisis de polarización de fluorescencia de la casa Abbott, para su sistema automatizado AxSYM. El sistema admite muestras de suero y plasma. El rango analítico va de 0 a 200 μg/ml; la sensibilidad es de 1 μg/ml. Posteriormente, se calculó el área bajo la curva de absorción de paracetamol mediante el método geométrico.Protocolo de nutriciónLa nutrición enteral se administró en infusión continua mediante una bomba peristáltica, inicialmente a 21 ml/h, y se aumentó de forma progresiva hasta alcanzar el aporte calórico pautado (velocidad de infusión entre 63 y 84 ml/h dependiendo del tipo de dieta empleado y de las características del paciente). En las siguientes 24 h se comprobó el residuo gástrico cada 6 h mediante la aspiración del contenido gástrico y la posterior colocación a caída libre durante 30 min. Se consideró intolerancia a la presencia, en alguna de las comprobaciones, de un residuo gástrico superior a 200 ml13.Método estadísticoSe empleó el paquete estadístico Sigma-Stat®, así como un programa diseñado específicamente para calcular el área bajo la curva en unos tiempos determinados mediante método geométrico.La comparación de medias se realizó mediante la prueba de la t de Student para datos apareados y, tras comprobar la distribución normal de la muestra, mediante el test de Kolmogorov-Smirnov.El cálculo del tamaño muestral se hizo con el objetivo de encontrar una diferencia significativa en el valor P30 para la fase I del estudio mediante la realización de un test de la t de Student para datos apareados, basándonos en los resultados de estudios publicados previamente2 (n = 5 pacientes para demostrar una diferencia entre medias del valor P30 de 5 μg/ml con un valor de alfa de 0,05). Después de comprobar una diferencia significativa en este valor, se estableció un punto de corte (P30) que clasificaba correctamente la totalidad de las determinaciones, según la tolerancia de la nutrición enteral.En la fase II, la validación del test diagnóstico en la cohorte de pacientes se hizo mediante el cálculo de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo, y cociente de probabilidad.Los datos se expresan como media y desviación estándar de la media. RESULTADOSFase ISe realizó el test de forma repetida tras un episodio de intolerancia a la dieta enteral y tras tolerarla durante 24 h, al menos, a una velocidad de 63 ml/h en 6 pacientes (dos con shock séptico; uno posparada cardiorrespiratoria; uno con insuficiencia respiratoria crónica reagudizada y un paciente politraumatizado). El tiempo medio transcurrido entre las dos determinaciones en cada paciente fue de 72 h. En todos los casos, tras comprobarse la intolerancia, se inició tratamiento con procinéticos según la pauta habitual de la unidad, con eritromicina (100 mg/6 h i.v.) o con metoclopramida (10 mg/8 h i.v.). Los valores se muestran en la figura 1. Hemos encontrado diferencias estadísticamente significativas en el valor de P30: intolerancia de 5,1 (3,3) μg/ml frente a tolerancia de 16,7 (5,8) μg/ml; p = 0,02. Aunque no era estadísticamente significativo, el área bajo la curva de los valores plasmáticos de paracetamol a los 90 min era claramente diferente entre los dos grupos. Sin embargo, el tamaño de la muestra necesario para demostrar estadísticamente esta diferencia debería ser mayor.<img src="64v27n06-13049933tab01.gif"></img>Figura 1. Comparación de los valores plasmáticos de paracetamol tras su administración por sonda nasogástrica y cálculo del área bajo la curva, en función de la tolerancia a la nutrición enteral en las siguientes 24 h (n = 6). El concepto de intolerancia corresponde al inicio de la nutrición enteral (n = 6) y el de tolerancia corresponde a la determinación realizada en los mismos 6 pacientes cuando toleraron la nutrición enteral durante un mínimo de 24 h consecutivas.El punto de corte P30 que clasificaba correctamente el 100% de las determinaciones en función de la tolerancia a la nutrición enteral en esta población era de 10 μg /ml (fig. 2).<img src="64v27n06-13049933tab02.gif"></img>Figura 2. Localización del punto de corte P30 (n = 6). Un valor de paracetamol de 10 μg/ml clasifica correctamente el 100% de las determinaciones en función de la tolerancia a nutrición enteral.Fase IISe realizó la modificación del test plasmático de paracetamol determinando únicamente el valor de P30 en una cohorte de 35 pacientes consecutivos en los que se inició la nutrición enteral según el protocolo habitual de la unidad. Las características de los pacientes se muestran en la tabla 1.<img src="64v27n06-13049933tab03.gif"></img>De los 24 pacientes que toleraron la nutrición enteral en las siguientes 24 h, 23 (96%) tuvieron un valor de P30 superior a 10 μg/ml. Únicamente uno de los 12 pacientes con un valor de P30 inferior a 10 μg/ml toleró la dieta enteral en las siguientes 24 h (fig. 3).<img src="64v27n06-13049933tab04.gif"></img>Figura 3. Valores de P30 en 35 pacientes consecutivos. Sólo uno de los 24 pacientes que tuvieron una adecuada tolerancia a la nutrición enteral presentó un valor de P30 inferior a 10 μg/ml. Ninguno de los pacientes en los que fracasó el aporte enteral tuvo un valor de P30 superior a 10 μg/ml.En el presente estudio, la modificación del test de paracetamol, teniendo en cuenta un valor de concentración plasmática del mismo a los 30 min de su administración por SNG de 10 μg/ml, predijo la tolerancia a la dieta enteral con una sensibilidad del 100%, una especificidad del 92% (IC del 95%, 76-100%), un valor predictivo positivo del 96% (IC del 95%, 88-100%), un valor predictivo negativo del 100% y un cociente de probabilidad positivo de 12,0 (IC del 95%, 1,9-78,4). DISCUSIÓNEn los pacientes críticamente enfermos, en especial aquellos que precisan soporte ventilatorio completo14, se produce una afección de la función gastrointestinal; una de sus manifestaciones más evidentes es la alteración de la motilidad y, en particular, la gastroparesia, que motiva un retraso en el vaciamiento gástrico y produce fenómenos de intolerancia a la nutrición enteral convencional por sonda nasogástrica15.La administración de nutrición enteral es un importante estímulo para el mantenimiento del flujo sanguíneo esplácnico y de la integridad de la mucosa, previniendo tanto su atrofia como su ulceración16. Por ello, su administración precoz ofrece beneficios a los pacientes críticos, describiéndose, incluso, un descenso en las complicaciones infecciosas, tiempo de estancia en el hospital y mortalidad17,18.Sin embargo, este aporte precoz de nutrición enteral es frecuentemente interrumpido por problemas de intolerancia. Así, en un estudio reciente realizado en 5 UCI del Reino Unido se describe cómo los pacientes reciben únicamente un 76% de las calorías que se prescriben, debido fundamentalmente a la presencia de residuos gástricos elevados19. De hecho, se han diseñado diferentes estrategias encaminadas a aumentar el aporte nutricional administrado por vía enteral en estos pacientes y disminuir las posibles complicaciones asociadas. Estas estrategias se basan fundamentalmente en el empleo generalizado de fármacos que estimulan la motilidad intestinal y gástrica12, y en la utilización generalizada de sondas pospilóricas. En un estudio llevado a cabo por el Grupo de Nutrición y Metabolismo de la SEMICYUC se intenta mejorar el aporte calórico mediante el empleo de sondas nasoyeyunales; sin embargo, esta estrategia no mejora la cantidad de calorías aportadas a los pacientes cuando se compara con una estrategia convencional, debido a las complicaciones asociadas con el manejo de la sonda pospilórica (fundamentalmente obstrucción y autorretirada de la misma)20.En este contexto, se han desarrollado diferentes técnicas encaminadas a valorar la motilidad gastrointestinal y las posibilidades de nutrición enteral en los pacientes críticos. La técnica que se emplea de forma estándar es la medición del residuo gástrico, fundamentalmente porque el resto de las técnicas son complejas y difíciles de emplear en la clínica habitual. La modificación del test de paracetamol descrita en este estudio, empleando únicamente la determinación de la concentración plasmática de paracetamol a los 30 min de su administración por sonda nasogástrica, es un método económico, no invasivo y muy sencillo para su realización en la práctica clínica habitual. En nuestro centro, el test se realiza en el laboratorio central en un tiempo de 30 min tras la extracción de la muestra, y tiene un coste aproximado de 11 euros. Es, además, una técnica segura en la predicción de una adecuada tolerancia de la nutrición enteral cuando se decide iniciarla en los pacientes críticamente enfermos.Una limitación de la técnica es que los valores plasmáticos de paracetamol pueden estar interferidos por el volumen de distribución aumentado en estos pacientes21. Sin embargo, al restringir el análisis de la cinética del paracetamol a los primeros 30 min de su administración, este artefacto puede ser considerado como insignificante.Una de las utilidades de la modificación del test de paracetamol es la mejor evaluación de la motilidad intestinal que la que se obtiene al medir el residuo gástrico. Pero también puede ser útil en la predicción de qué pacientes se pueden beneficiar del empleo de las diferentes estrategias encaminadas a garantizar un adecuado aporte enteral: empleo de procinéticos, empleo de sondas nasoyeyunales, etc. De la misma manera, con este test también se podría evaluar la eficacia de la indicación de estos procinéticos o incluso la posibilidad de asociar, durante períodos cortos, una alimentación mixta, enteral y parenteral, para asegurar el adecuado soporte nutricional. Como conclusión, se puede establecer que un valor plasmático de paracetamol de 10 μg/ml a los 30 min de su administración por sonda nasogástrica predice qué pacientes tolerarán un aporte completo de nutrición enteral en las siguientes 24 h. La utilidad de su incorporación a los algoritmos de nutrición debe ser testada, no obstante, en futuros estudios." "pdfFichero" => "64v27n06a13049933pdf001.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec12089" "palabras" => array:1 [ 0 => "paracetamol, nutrición enteral, pacientes críticos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec12090" "palabras" => array:1 [ 0 => "paracetamol, enteral feeding, critically-ill patients" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Objetivo. Validar el test de paracetamol con la hipótesis de que una determinación de la concentración plasmática de paracetamol a los 30 min (P30) de su administración por sonda nasogástrica (SNG) puede discriminar qué pacientes pueden tolerar un aporte de nutrición enteral completo. Pacientes y método. Pacientes en los que se administra nutrición enteral por SNG con un residuo gástrico superior a 200 ml (n = 6). Se administra 1 g de paracetamol por SNG, obteniéndose valores plasmáticos a los 30, 60 y 90 min y manteniendo el aporte de nutrición para valorar el residuo gástrico en 24 h, con pausas cada 6 h. Se repite el test cuando tolera la administración de 63 ml/h durante 24 h. Se realiza una comparación de los valores P30 y de área bajo la curva (ABCp). Resultados. Un P30 de 10 μg/ml clasifica correctamente la tolerancia en todas las determinaciones, por lo que se elige este valor como el punto de referencia para conocer el valor predictivo en los siguientes pacientes en los que se inicia nutrición por SNG (n = 35). Un total de 23 tienen un P30 > 10 μg/ml y en todos se aumenta la velocidad de administración hasta 63 ml/h durante las siguientes 24 h. Doce pacientes tienen un P30 < 10 μg/ml y sólo uno no presenta criterios de intolerancia. Conclusiones. Una simplificación del test de paracetamol, empleando un punto de corte de P30 de 10 μg/ml, puede predecir una adecuada tolerancia al soporte nutricional convencional en pacientes críticos." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Objective. 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Simplified paracetamol absorption test in evaluating tolerance to enteral feeding

F. Gordo Vidala, A. Nuñez Reiza, E. Calvo Herranza, R. Ruiz de Lunaa, S. Temprano Vázqueza

a Unidad de Cuidados Críticos (UCC). Fundación Hospital Alcorcón. Madrid. España.

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Sin embargo&#44; el tiempo en ocasiones prolongado necesario para comprobar una inadecuada tolerancia y el hecho de que&#44; adem&#225;s&#44; este volumen residual g&#225;strico no sea un marcador preciso del vaciado g&#225;strico<span class="elsevierStyleSup">3</span> hacen que no resulte adecuado para evaluar la eficacia del aporte nutricional&#46; Por este motivo se han descrito diferentes t&#233;cnicas con el objetivo de evaluar el vaciado g&#225;strico en los pacientes cr&#237;ticos&#58; una de ellas es el test de absorci&#243;n del paracetamol<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paracetamol es un analg&#233;sico cuya absorci&#243;n tiene lugar en la regi&#243;n proximal del intestino delgado y&#44; usualmente&#44; es completa una hora despu&#233;s de su administraci&#243;n&#46; Dado que la tasa de absorci&#243;n depende del vaciado g&#225;strico&#44; administrando una dosis conocida de paracetamol por sonda nasog&#225;strica y midiendo sus valores plasm&#225;ticos en tiempos conocidos&#44; se puede construir una curva cuya &#225;rea ser&#237;a un indicador del vaciado g&#225;strico&#46; Se considera que un valor del &#225;rea bajo la curva &#40;ABC<span class="elsevierStyleInf">60</span>&#41; de absorci&#243;n a los 60 min&#44; tras la administraci&#243;n de 1 g de paracetamol disuelto&#44; superior a 600 mg&#47;min&#47;l es indicativo de un vaciado g&#225;strico normal<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este test se ha empleado en diferentes poblaciones de pacientes cr&#237;ticos con objetivos de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">6-9</span>&#46; Sin embargo&#44; su aplicaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual es compleja debido a la necesidad de obtener varias determinaciones de valores plasm&#225;ticos y de construir la curva para el c&#225;lculo del valor del &#225;rea&#44; algo que ha dificultado su utilizaci&#243;n sistem&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En diferentes poblaciones de pacientes se ha comprobado que la concentraci&#243;n plasm&#225;tica m&#225;xima de paracetamol&#44; tras su administraci&#243;n enteral&#44; se alcanza antes de los 30 min<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46; En una poblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica se ha descrito un tiempo medio hasta alcanzar la m&#225;xima concentraci&#243;n plasm&#225;tica de paracetamol de 22&#44;5 min en un grupo de pacientes con un ABC<span class="elsevierStyleInf">60</span> de 819 mg&#47;min&#47;l&#59; mientras que en otro grupo con un ABC<span class="elsevierStyleInf">60</span> de188 mg&#47;min&#47;l&#44; la concentraci&#243;n m&#225;xima se alcanz&#243; a los 60 min<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Es decir&#44; los pacientes con retraso en el vaciado g&#225;strico presentan un ABC menor y tambi&#233;n un enlentecimiento en alcanzar el valor pico de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de paracetamol&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Realizamos el presente estudio con el objetivo de simplificar el test de absorci&#243;n de paracetamol&#44; probando la hip&#243;tesis de que la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de paracetamol a los 30 min de la administraci&#243;n de una cantidad conocida de dicho f&#225;rmaco por SNG &#40;P<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41; es capaz de predecir qu&#233; pacientes van a tolerar un adecuado aporte nutricional enteral en las siguientes 24 h&#46; En una segunda fase&#44; el objetivo es validar el valor &#40;P<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41; en una poblaci&#243;n de pacientes cr&#237;ticos en los que se inicia soporte nutricional enteral convencional por sonda nasog&#225;strica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> &#193;mbito</p><p class="elsevierStylePara"> Unidad de cuidados cr&#237;ticos polivalente &#40;12 camas&#41;&#46; El estudio fue revisado por la comisi&#243;n de investigaci&#243;n del centro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Poblaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">Fase I</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes ingresados de forma consecutiva por cualquier patolog&#237;a&#44; en los que se inici&#243; nutrici&#243;n enteral por sonda nasog&#225;strica&#44; seg&#250;n el protocolo habitual de la unidad&#44; y que presentaron un episodio de intolerancia a dicha nutrici&#243;n &#40;n &#61; 6&#41;&#46; En ese momento se realiz&#243; un test de absorci&#243;n de paracetamol&#46; En estos mismos pacientes&#44; adem&#225;s&#44; se repiti&#243; el test cuando llevaban un per&#237;odo de&#44; al menos&#44; 24 h de adecuada tolerancia a la dieta enteral a una velocidad no inferior a 63 ml&#47;h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase II</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes ingresados de forma consecutiva por cualquier patolog&#237;a en los que se inici&#243; nutrici&#243;n enteral por sonda nasog&#225;strica&#44; seg&#250;n el protocolo habitual de la unidad &#40;n &#61; 35&#41;&#46; En esta cohorte &#250;nicamente se realiz&#243; la determinaci&#243;n del valor plasm&#225;tico de paracetamol a los 30 min de su administraci&#243;n&#44; previo al inicio del aporte enteral y sin que se conocieran los resultados de la determinaci&#243;n hasta pasadas las primeras 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se excluy&#243; a los pacientes menores de 18 a&#241;os&#44; los diagnosticados de hepatopat&#237;a cr&#243;nica&#44; los que hab&#237;an recibido paracetamol por cualquier v&#237;a de administraci&#243;n en las 24 h previas&#44; y los que presentaban una situaci&#243;n de inestabilidad hemodin&#225;mica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Modo de realizaci&#243;n del test</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron colocados en posici&#243;n de dec&#250;bito supino&#44; con el cabecero elevado a 30&#186;&#46; Se confirm&#243; la colocaci&#243;n correcta de la sonda nasog&#225;strica mediante la inyecci&#243;n de aire por la sonda y la auscultaci&#243;n del est&#243;mago&#59; adem&#225;s&#44; cada 24 h se confirm&#243; la correcta posici&#243;n de la SNG mediante radiograf&#237;a de t&#243;rax y manipulaci&#243;n de imagen con tecnolog&#237;a digital&#46; Se administr&#243; 1 g de paracetamol disuelto en 100 ml de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O por la sonda y&#44; posteriormente&#44; otros 10 ml de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; manteniendo la sonda pinzada durante los 90 min siguientes a su administraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se obtuvieron valores plasm&#225;ticos de paracetamol a los 30&#44; 60 y 90 min de su administraci&#243;n&#46; La determinaci&#243;n de paracetamol se realiz&#243; por un m&#233;todo de inmunoan&#225;lisis de polarizaci&#243;n de fluorescencia de la casa Abbott&#44; para su sistema automatizado AxSYM&#46; El sistema admite muestras de suero y plasma&#46; El rango anal&#237;tico va de 0 a 200 &#956;g&#47;ml&#59; la sensibilidad es de 1 &#956;g&#47;ml&#46; Posteriormente&#44; se calcul&#243; el &#225;rea bajo la curva de absorci&#243;n de paracetamol mediante el m&#233;todo geom&#233;trico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Protocolo de nutrici&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La nutrici&#243;n enteral se administr&#243; en infusi&#243;n continua mediante una bomba perist&#225;ltica&#44; inicialmente a 21 ml&#47;h&#44; y se aument&#243; de forma progresiva hasta alcanzar el aporte cal&#243;rico pautado &#40;velocidad de infusi&#243;n entre 63 y 84 ml&#47;h dependiendo del tipo de dieta empleado y de las caracter&#237;sticas del paciente&#41;&#46; En las siguientes 24 h se comprob&#243; el residuo g&#225;strico cada 6 h mediante la aspiraci&#243;n del contenido g&#225;strico y la posterior colocaci&#243;n a ca&#237;da libre durante 30 min&#46; Se consider&#243; intolerancia a la presencia&#44; en alguna de las comprobaciones&#44; de un residuo g&#225;strico superior a 200 ml<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">M&#233;todo estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Se emple&#243; el paquete estad&#237;stico Sigma-Stat<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; as&#237; como un programa dise&#241;ado espec&#237;ficamente para calcular el &#225;rea bajo la curva en unos tiempos determinados mediante m&#233;todo geom&#233;trico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La comparaci&#243;n de medias se realiz&#243; mediante la prueba de la t de Student para datos apareados y&#44; tras comprobar la distribuci&#243;n normal de la muestra&#44; mediante el test de Kolmogorov-Smirnov&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El c&#225;lculo del tama&#241;o muestral se hizo con el objetivo de encontrar una diferencia significativa en el valor P<span class="elsevierStyleInf">30</span> para la fase I del estudio mediante la realizaci&#243;n de un test de la t de Student para datos apareados&#44; bas&#225;ndonos en los resultados de estudios publicados previamente<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;n &#61; 5 pacientes para demostrar una diferencia entre medias del valor P<span class="elsevierStyleInf">30</span> de 5 &#956;g&#47;ml con un valor de alfa de 0&#44;05&#41;&#46; Despu&#233;s de comprobar una diferencia significativa en este valor&#44; se estableci&#243; un punto de corte &#40;P<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#41; que clasificaba correctamente la totalidad de las determinaciones&#44; seg&#250;n la tolerancia de la nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la fase II&#44; la validaci&#243;n del test diagn&#243;stico en la cohorte de pacientes se hizo mediante el c&#225;lculo de sensibilidad&#44; especificidad&#44; valor predictivo positivo y negativo&#44; y cociente de probabilidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos se expresan como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar de la media&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara">Fase I</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; el test de forma repetida tras un episodio de intolerancia a la dieta enteral y tras tolerarla durante 24 h&#44; al menos&#44; a una velocidad de 63 ml&#47;h en 6 pacientes &#40;dos con shock s&#233;ptico&#59; uno posparada cardiorrespiratoria&#59; uno con insuficiencia respiratoria cr&#243;nica reagudizada y un paciente politraumatizado&#41;&#46; El tiempo medio transcurrido entre las dos determinaciones en cada paciente fue de 72 h&#46; En todos los casos&#44; tras comprobarse la intolerancia&#44; se inici&#243; tratamiento con procin&#233;ticos seg&#250;n la pauta habitual de la unidad&#44; con eritromicina &#40;100 mg&#47;6 h i&#46;v&#46;&#41; o con metoclopramida &#40;10 mg&#47;8 h i&#46;v&#46;&#41;&#46; Los valores se muestran en la figura 1&#46; Hemos encontrado diferencias estad&#237;sticamente significativas en el valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span>&#58; intolerancia de 5&#44;1 &#40;3&#44;3&#41; &#956;g&#47;ml frente a tolerancia de 16&#44;7 &#40;5&#44;8&#41; &#956;g&#47;ml&#59; p &#61; 0&#44;02&#46; Aunque no era estad&#237;sticamente significativo&#44; el &#225;rea bajo la curva de los valores plasm&#225;ticos de paracetamol a los 90 min era claramente diferente entre los dos grupos&#46; Sin embargo&#44; el tama&#241;o de la muestra necesario para demostrar estad&#237;sticamente esta diferencia deber&#237;a ser mayor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049933tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Comparaci&#243;n de los valores plasm&#225;ticos de paracetamol tras su administraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica y c&#225;lculo del &#225;rea bajo la curva&#44; en funci&#243;n de la tolerancia a la nutrici&#243;n enteral en las siguientes 24 h &#40;n &#61; 6&#41;&#46; El concepto de intolerancia corresponde al inicio de la nutrici&#243;n enteral &#40;n &#61; 6&#41; y el de tolerancia corresponde a la determinaci&#243;n realizada en los mismos 6 pacientes cuando toleraron la nutrici&#243;n enteral durante un m&#237;nimo de 24 h consecutivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El punto de corte P<span class="elsevierStyleInf">30</span> que clasificaba correctamente el 100&#37; de las determinaciones en funci&#243;n de la tolerancia a la nutrici&#243;n enteral en esta poblaci&#243;n era de 10 &#956;g &#47;ml &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049933tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Localizaci&#243;n del punto de corte P<span class="elsevierStyleInf">30</span> &#40;n &#61; 6&#41;&#46; Un valor de paracetamol de 10 &#956;g&#47;ml clasifica correctamente el 100&#37; de las determinaciones en funci&#243;n de la tolerancia a nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fase II</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; la modificaci&#243;n del test plasm&#225;tico de paracetamol determinando &#250;nicamente el valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> en una cohorte de 35 pacientes consecutivos en los que se inici&#243; la nutrici&#243;n enteral seg&#250;n el protocolo habitual de la unidad&#46; Las caracter&#237;sticas de los pacientes se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049933tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De los 24 pacientes que toleraron la nutrici&#243;n enteral en las siguientes 24 h&#44; 23 &#40;96&#37;&#41; tuvieron un valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> superior a 10 &#956;g&#47;ml&#46; &#218;nicamente uno de los 12 pacientes con un valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> inferior a 10 &#956;g&#47;ml toler&#243; la dieta enteral en las siguientes 24 h &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049933tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Valores de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> en 35 pacientes consecutivos&#46; S&#243;lo uno de los 24 pacientes que tuvieron una adecuada tolerancia a la nutrici&#243;n enteral present&#243; un valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> inferior a 10 &#956;g&#47;ml&#46; Ninguno de los pacientes en los que fracas&#243; el aporte enteral tuvo un valor de P<span class="elsevierStyleInf">30</span> superior a 10 &#956;g&#47;ml&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el presente estudio&#44; la modificaci&#243;n del test de paracetamol&#44; teniendo en cuenta un valor de concentraci&#243;n plasm&#225;tica del mismo a los 30 min de su administraci&#243;n por SNG de 10 &#956;g&#47;ml&#44; predijo la tolerancia a la dieta enteral con una sensibilidad del 100&#37;&#44; una especificidad del 92&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 76-100&#37;&#41;&#44; un valor predictivo positivo del 96&#37; &#40;IC del 95&#37;&#44; 88-100&#37;&#41;&#44; un valor predictivo negativo del 100&#37; y un cociente de probabilidad positivo de 12&#44;0 &#40;IC del 95&#37;&#44; 1&#44;9-78&#44;4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#44; en especial aquellos que precisan soporte ventilatorio completo<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; se produce una afecci&#243;n de la funci&#243;n gastrointestinal&#59; una de sus manifestaciones m&#225;s evidentes es la alteraci&#243;n de la motilidad y&#44; en particular&#44; la gastroparesia&#44; que motiva un retraso en el vaciamiento g&#225;strico y produce fen&#243;menos de intolerancia a la nutrici&#243;n enteral convencional por sonda nasog&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n de nutrici&#243;n enteral es un importante est&#237;mulo para el mantenimiento del flujo sangu&#237;neo espl&#225;cnico y de la integridad de la mucosa&#44; previniendo tanto su atrofia como su ulceraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Por ello&#44; su administraci&#243;n precoz ofrece beneficios a los pacientes cr&#237;ticos&#44; describi&#233;ndose&#44; incluso&#44; un descenso en las complicaciones infecciosas&#44; tiempo de estancia en el hospital y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; este aporte precoz de nutrici&#243;n enteral es frecuentemente interrumpido por problemas de intolerancia&#46; As&#237;&#44; en un estudio reciente realizado en 5 UCI del Reino Unido se describe c&#243;mo los pacientes reciben &#250;nicamente un 76&#37; de las calor&#237;as que se prescriben&#44; debido fundamentalmente a la presencia de residuos g&#225;stricos elevados<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; De hecho&#44; se han dise&#241;ado diferentes estrategias encaminadas a aumentar el aporte nutricional administrado por v&#237;a enteral en estos pacientes y disminuir las posibles complicaciones asociadas&#46; Estas estrategias se basan fundamentalmente en el empleo generalizado de f&#225;rmacos que estimulan la motilidad intestinal y g&#225;strica<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; y en la utilizaci&#243;n generalizada de sondas pospil&#243;ricas&#46; En un estudio llevado a cabo por el Grupo de Nutrici&#243;n y Metabolismo de la SEMICYUC se intenta mejorar el aporte cal&#243;rico mediante el empleo de sondas nasoyeyunales&#59; sin embargo&#44; esta estrategia no mejora la cantidad de calor&#237;as aportadas a los pacientes cuando se compara con una estrategia convencional&#44; debido a las complicaciones asociadas con el manejo de la sonda pospil&#243;rica &#40;fundamentalmente obstrucci&#243;n y autorretirada de la misma&#41;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este contexto&#44; se han desarrollado diferentes t&#233;cnicas encaminadas a valorar la motilidad gastrointestinal y las posibilidades de nutrici&#243;n enteral en los pacientes cr&#237;ticos&#46; La t&#233;cnica que se emplea de forma est&#225;ndar es la medici&#243;n del residuo g&#225;strico&#44; fundamentalmente porque el resto de las t&#233;cnicas son complejas y dif&#237;ciles de emplear en la cl&#237;nica habitual&#46; La modificaci&#243;n del test de paracetamol descrita en este estudio&#44; empleando &#250;nicamente la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de paracetamol a los 30 min de su administraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica&#44; es un m&#233;todo econ&#243;mico&#44; no invasivo y muy sencillo para su realizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; En nuestro centro&#44; el test se realiza en el laboratorio central en un tiempo de 30 min tras la extracci&#243;n de la muestra&#44; y tiene un coste aproximado de 11 euros&#46; Es&#44; adem&#225;s&#44; una t&#233;cnica segura en la predicci&#243;n de una adecuada tolerancia de la nutrici&#243;n enteral cuando se decide iniciarla en los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de la t&#233;cnica es que los valores plasm&#225;ticos de paracetamol pueden estar interferidos por el volumen de distribuci&#243;n aumentado en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46; Sin embargo&#44; al restringir el an&#225;lisis de la cin&#233;tica del paracetamol a los primeros 30 min de su administraci&#243;n&#44; este artefacto puede ser considerado como insignificante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las utilidades de la modificaci&#243;n del test de paracetamol es la mejor evaluaci&#243;n de la motilidad intestinal que la que se obtiene al medir el residuo g&#225;strico&#46; Pero tambi&#233;n puede ser &#250;til en la predicci&#243;n de qu&#233; pacientes se pueden beneficiar del empleo de las diferentes estrategias encaminadas a garantizar un adecuado aporte enteral&#58; empleo de procin&#233;ticos&#44; empleo de sondas nasoyeyunales&#44; etc&#46; De la misma manera&#44; con este test tambi&#233;n se podr&#237;a evaluar la eficacia de la indicaci&#243;n de estos procin&#233;ticos o incluso la posibilidad de asociar&#44; durante per&#237;odos cortos&#44; una alimentaci&#243;n mixta&#44; enteral y parenteral&#44; para asegurar el adecuado soporte nutricional&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como conclusi&#243;n&#44; se puede establecer que un valor plasm&#225;tico de paracetamol de 10 &#956;g&#47;ml a los 30 min de su administraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica predice qu&#233; pacientes tolerar&#225;n un aporte completo de nutrici&#243;n enteral en las siguientes 24 h&#46; La utilidad de su incorporaci&#243;n a los algoritmos de nutrici&#243;n debe ser testada&#44; no obstante&#44; en futuros estudios&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

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2024 Noviembre	20	14	34
2024 Octubre	221	57	278
2024 Septiembre	203	42	245
2024 Agosto	193	41	234
2024 Julio	192	47	239
2024 Junio	166	44	210
2024 Mayo	163	31	194
2024 Abril	162	42	204
2024 Marzo	140	32	172
2024 Febrero	129	45	174
2024 Enero	145	35	180
2023 Diciembre	117	49	166
2023 Noviembre	165	20	185
2023 Octubre	161	21	182
2023 Septiembre	133	33	166
2023 Agosto	57	17	74
2023 Julio	82	22	104
2023 Junio	70	15	85
2023 Mayo	13	14	27

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