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aunque en los pacientes con SARS se observan frecuentemente mareos y una moderada linfopenia y trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los brotes de SARS de Hong Kong y Toronto han sido estudiados recientemente en detalle<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Las investigaciones de laboratorio identificaron a un metapneumovirus<span class="elsevierStyleSup">3</span> y a un nuevo coronavirus presentes en las secreciones respiratorias<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> de muchos pacientes con SARS&#46; La susceptibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para la ribavirina demostr&#243; una concentraci&#243;n inhibitoria para el coronavirus cercana a 30 &#956;g&#47;ml&#44; que es significativamente superior a la habitual de 1-5 &#956;g&#47;ml detectada para otros agentes que originan enfermedad respiratoria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; por eso a los pacientes con fiebre persistente y opacidades pulmonares se les ha administrado ribavirina &#40;400 mg 3 veces al d&#237;a&#41; y altas dosis de prednisolona<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46; Estos tratamientos no se basan en evidencias y se cuestiona su efectividad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#59; hasta el momento todos los casos que han presentado recidivas recib&#237;an esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nueve de los 10 primeros pacientes detectados en Canad&#225; tuvieron que ser hospitalizados y 5 necesitaron respiraci&#243;n asistida&#46; Seg&#250;n se&#241;ala Lee<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; de los 138 pacientes afectados 32 &#40;23&#44;2&#37;&#41; ingresaron en la UCI por insuficiencia respiratoria y 19 &#40;13&#46;8&#37;&#41; requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica con presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#46; Mediante an&#225;lisis univariado&#44; la edad avanzada&#44; el sexo masculino&#44; un pico elevado de creatincinasa &#40;CC&#41;&#44; los niveles altos de lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; un recuento elevado inicial de neutr&#243;filos y la hiponatremia fueron factores predictivos significativos de ingreso en UCI y mortalidad&#46; De los citados&#44; la edad avanzada &#40;OR&#44; 1&#44;8&#41;&#44; los niveles elevados de LDH &#40;OR&#44; 2&#46;0&#41; y el recuento de neutr&#243;filos &#40;OR&#44; 1&#44;6&#41; fueron factores independientemente asociados con la mortalidad4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico y alarmante aspecto de este s&#237;ndrome es que los trabajadores de la salud &#40;TS&#41; que asisten a estos enfermos presentan un elevado riesgo de infectarse por la enfermedad&#46; Seg&#250;n se&#241;ala Lee<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; el SARS se ha detectado en 69 TS y 16 estudiantes de medicina tras exposici&#243;n a un caso &#237;ndice en las zonas donde los pacientes fueron hospitalizados&#46; La transmisi&#243;n a los TS parece haber ocurrido despu&#233;s del contacto estrecho con pacientes sintom&#225;ticos&#44; y antes de la implementaci&#243;n de las medidas de precauci&#243;n para el SARS&#46; La transmisi&#243;n del SARS parece ocurrir predominantemente por contacto directo con el material infectado&#44; incluyendo la inhalaci&#243;n de microgotas de Flugge y contacto directo con las secreciones respiratorias&#46; Adem&#225;s el SARS puede diseminarse a trav&#233;s del aire&#59; por eso las actuales medidas de protecci&#243;n recomendadas para el cuidado de un probable paciente con SARS incluyen las medidas de precauci&#243;n est&#225;ndar &#40;con protecci&#243;n ocular para evitar la salpicadura ocular con microgotas&#41;&#44; adem&#225;s de las precauciones de contacto y de trasmisi&#243;n a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La protecci&#243;n respiratoria en los TS debe efectuarse mediante la utilizaci&#243;n de mascarillas con filtro tipo FFP2 &#40;N95 equivalente americano&#41; o&#44; mejor a&#250;n&#44; FFP3&#44; con los que se puede asegurar un elevado nivel de protecci&#243;n respiratoria si se requieren nebulizadores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los respiradores deben utilizarse de acuerdo con las regulaciones OSHA<span class="elsevierStyleSup">13</span> y deben ser considerados como potencialmente contaminados con material infeccioso&#46; Por otra parte&#44; si la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del paciente disminuye y se requiere ventilaci&#243;n manual&#44; hay que colocar el respirador en <span class="elsevierStyleItalic"> standby</span> o bien desconectarlo&#44; para evitar que pueda dispersarse el SARS&#46; El TS debe tener sumo cuidado en no tocar la parte interna de la mascarilla y lavarse las manos con agua y jab&#243;n despu&#233;s de reemplazarla&#46; Si las manos no est&#225;n visiblemente sucias&#44; las soluciones alcoh&#243;licas pueden ser una alternativa v&#225;lida&#46; Aunque es una cuesti&#243;n no aclarada del todo&#44; actualmente no se indica para los TS seguir profilaxis oral con ribavirina7&#44;8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lee et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> sospechan que la utilizaci&#243;n de nebulizadores con <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> para administrar albuterol al paciente ha aumentado la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; Todos los procedimientos que puedan generar dispersi&#243;n de part&#237;culas involucran potencialmente un alto riesgo de infecci&#243;n para los TS&#46; Por eso&#44; hay que prestar una especial atenci&#243;n a intervenciones como el uso de nebulizadores&#44; fisioterapia respiratoria&#44; broncoscopia y&#47;o gastroscopia&#46; Si se requiere administrar broncodilatadores&#44; es preferible utilizar dosificadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los CDC han publicado gu&#237;as detalladas para transporte de pacientes sospechosos de presentar SARS<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; incluyendo recomendaciones para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La movilizaci&#243;n de los pacientes debe contar con filtros tipo HEPA o con equivalente nivel de filtraci&#243;n del aire&#46; No deben utilizarse en estos pacientes ventiladores que no cuenten con la apropiada capacidad de filtraci&#243;n&#46; Desgraciadamente&#44; son muy pocas las recomendaciones espec&#237;ficas sobre los cuidados de los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pasada d&#233;cada&#44; y con una frecuencia cada vez m&#225;s elevada&#44; algunos pacientes con neumon&#237;a grave e insuficiencia respiratoria recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva como un primer paso de asistencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Consideramos que este tipo de ventilaci&#243;n est&#225; contraindicada en el cuidado de los pacientes con SARS y que la intubaci&#243;n temprana debe ser el tratamiento de elecci&#243;n en caso de insuficiencia respiratoria progresiva&#46; Por su parte&#44; la intubaci&#243;n debe efectuarla un experto usando con relajaci&#243;n completa a fin de evitar la tos&#44; y debe incorporarse un sistema cerrado de aspiraci&#243;n al circuito del ventilador&#44; mientras que la limpieza de la sonda debe realizarse por sistema central de aspirado al vac&#237;o<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe disponerse de bolsas de reanimaci&#243;n &#40;amb&#250;&#41; con filtro y desechables para evitar que la enfermedad pueda dispersarse por el hospital&#46; Al equipo de respiraci&#243;n que se reutilice debe aplic&#225;rsele un elevado nivel de desinfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que nuestra comprensi&#243;n del SARS cambia muy r&#225;pidamente&#44; hay que estar alerta acerca de las nuevas recomendaciones disponibles a trav&#233;s de Internet en la p&#225;gina oficial de la OMS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; de los CDC<span class="elsevierStyleSup">12</span> y de la Revista Electr&#243;nica de Medicina Intensiva &#40;REMI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#41;&#46; Esta &#250;ltima ha llevado a cabo una muy buena actualizaci&#243;n en espa&#241;ol sobre esta cuesti&#243;n&#44; que ha sido fundamental para la formaci&#243;n de los profesionales de medicina intensiva&#46; A este art&#237;culo inicial y general le seguir&#225;n varios trabajos espec&#237;ficos sobre la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; los mecanismos de transmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span> y las estrategias de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span> adaptadas al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debemos mantener una elevada sospecha de aquellas personas que hayan tenido un contacto directo y estrecho con pacientes con SARS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; o de los que desarrollen fiebre o patolog&#237;a respiratoria aguda despu&#233;s de viajar a zonas con casos de SARS identificados&#44; y esto es crucial para detectar la entidad con rapidez&#46; Para combatir esta enfermedad&#44; las &#250;nicas &#34;claves&#34; son un pronto aislamiento y el tratamiento apropiado<span class="elsevierStyleSup">8-16</span> seg&#250;n las recomendaciones expresadas&#46;</p>"
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Síndrome respiratorio agudo severo en la UCI
Severe acute respiratory syndrome in the intensive care unit
J. Relloa, M. Ricartb, A. Rodrígueza
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario Joan XXIII. Universidad Rovira i Virgili. Tarragona. España.
b Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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aunque en los pacientes con SARS se observan frecuentemente mareos y una moderada linfopenia y trombocitopenia<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los brotes de SARS de Hong Kong y Toronto han sido estudiados recientemente en detalle<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46; Las investigaciones de laboratorio identificaron a un metapneumovirus<span class="elsevierStyleSup">3</span> y a un nuevo coronavirus presentes en las secreciones respiratorias<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> de muchos pacientes con SARS&#46; La susceptibilidad <span class="elsevierStyleItalic">in vitro</span> para la ribavirina demostr&#243; una concentraci&#243;n inhibitoria para el coronavirus cercana a 30 &#956;g&#47;ml&#44; que es significativamente superior a la habitual de 1-5 &#956;g&#47;ml detectada para otros agentes que originan enfermedad respiratoria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; por eso a los pacientes con fiebre persistente y opacidades pulmonares se les ha administrado ribavirina &#40;400 mg 3 veces al d&#237;a&#41; y altas dosis de prednisolona<span class="elsevierStyleSup">4&#44;8</span>&#46; Estos tratamientos no se basan en evidencias y se cuestiona su efectividad<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#59; hasta el momento todos los casos que han presentado recidivas recib&#237;an esteroides&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nueve de los 10 primeros pacientes detectados en Canad&#225; tuvieron que ser hospitalizados y 5 necesitaron respiraci&#243;n asistida&#46; Seg&#250;n se&#241;ala Lee<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; de los 138 pacientes afectados 32 &#40;23&#44;2&#37;&#41; ingresaron en la UCI por insuficiencia respiratoria y 19 &#40;13&#46;8&#37;&#41; requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica con presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;&#46; Mediante an&#225;lisis univariado&#44; la edad avanzada&#44; el sexo masculino&#44; un pico elevado de creatincinasa &#40;CC&#41;&#44; los niveles altos de lacticodeshidrogenasa &#40;LDH&#41;&#44; un recuento elevado inicial de neutr&#243;filos y la hiponatremia fueron factores predictivos significativos de ingreso en UCI y mortalidad&#46; De los citados&#44; la edad avanzada &#40;OR&#44; 1&#44;8&#41;&#44; los niveles elevados de LDH &#40;OR&#44; 2&#46;0&#41; y el recuento de neutr&#243;filos &#40;OR&#44; 1&#44;6&#41; fueron factores independientemente asociados con la mortalidad4&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El &#250;nico y alarmante aspecto de este s&#237;ndrome es que los trabajadores de la salud &#40;TS&#41; que asisten a estos enfermos presentan un elevado riesgo de infectarse por la enfermedad&#46; Seg&#250;n se&#241;ala Lee<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; el SARS se ha detectado en 69 TS y 16 estudiantes de medicina tras exposici&#243;n a un caso &#237;ndice en las zonas donde los pacientes fueron hospitalizados&#46; La transmisi&#243;n a los TS parece haber ocurrido despu&#233;s del contacto estrecho con pacientes sintom&#225;ticos&#44; y antes de la implementaci&#243;n de las medidas de precauci&#243;n para el SARS&#46; La transmisi&#243;n del SARS parece ocurrir predominantemente por contacto directo con el material infectado&#44; incluyendo la inhalaci&#243;n de microgotas de Flugge y contacto directo con las secreciones respiratorias&#46; Adem&#225;s el SARS puede diseminarse a trav&#233;s del aire&#59; por eso las actuales medidas de protecci&#243;n recomendadas para el cuidado de un probable paciente con SARS incluyen las medidas de precauci&#243;n est&#225;ndar &#40;con protecci&#243;n ocular para evitar la salpicadura ocular con microgotas&#41;&#44; adem&#225;s de las precauciones de contacto y de trasmisi&#243;n a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La protecci&#243;n respiratoria en los TS debe efectuarse mediante la utilizaci&#243;n de mascarillas con filtro tipo FFP2 &#40;N95 equivalente americano&#41; o&#44; mejor a&#250;n&#44; FFP3&#44; con los que se puede asegurar un elevado nivel de protecci&#243;n respiratoria si se requieren nebulizadores<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los respiradores deben utilizarse de acuerdo con las regulaciones OSHA<span class="elsevierStyleSup">13</span> y deben ser considerados como potencialmente contaminados con material infeccioso&#46; Por otra parte&#44; si la saturaci&#243;n de ox&#237;geno del paciente disminuye y se requiere ventilaci&#243;n manual&#44; hay que colocar el respirador en <span class="elsevierStyleItalic"> standby</span> o bien desconectarlo&#44; para evitar que pueda dispersarse el SARS&#46; El TS debe tener sumo cuidado en no tocar la parte interna de la mascarilla y lavarse las manos con agua y jab&#243;n despu&#233;s de reemplazarla&#46; Si las manos no est&#225;n visiblemente sucias&#44; las soluciones alcoh&#243;licas pueden ser una alternativa v&#225;lida&#46; Aunque es una cuesti&#243;n no aclarada del todo&#44; actualmente no se indica para los TS seguir profilaxis oral con ribavirina7&#44;8&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lee et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> sospechan que la utilizaci&#243;n de nebulizadores con <span class="elsevierStyleItalic">jet</span> para administrar albuterol al paciente ha aumentado la diseminaci&#243;n de la enfermedad&#46; Todos los procedimientos que puedan generar dispersi&#243;n de part&#237;culas involucran potencialmente un alto riesgo de infecci&#243;n para los TS&#46; Por eso&#44; hay que prestar una especial atenci&#243;n a intervenciones como el uso de nebulizadores&#44; fisioterapia respiratoria&#44; broncoscopia y&#47;o gastroscopia&#46; Si se requiere administrar broncodilatadores&#44; es preferible utilizar dosificadores&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los CDC han publicado gu&#237;as detalladas para transporte de pacientes sospechosos de presentar SARS<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; incluyendo recomendaciones para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La movilizaci&#243;n de los pacientes debe contar con filtros tipo HEPA o con equivalente nivel de filtraci&#243;n del aire&#46; No deben utilizarse en estos pacientes ventiladores que no cuenten con la apropiada capacidad de filtraci&#243;n&#46; Desgraciadamente&#44; son muy pocas las recomendaciones espec&#237;ficas sobre los cuidados de los pacientes que requieren ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la pasada d&#233;cada&#44; y con una frecuencia cada vez m&#225;s elevada&#44; algunos pacientes con neumon&#237;a grave e insuficiencia respiratoria recib&#237;an ventilaci&#243;n mec&#225;nica no invasiva como un primer paso de asistencia respiratoria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Consideramos que este tipo de ventilaci&#243;n est&#225; contraindicada en el cuidado de los pacientes con SARS y que la intubaci&#243;n temprana debe ser el tratamiento de elecci&#243;n en caso de insuficiencia respiratoria progresiva&#46; Por su parte&#44; la intubaci&#243;n debe efectuarla un experto usando con relajaci&#243;n completa a fin de evitar la tos&#44; y debe incorporarse un sistema cerrado de aspiraci&#243;n al circuito del ventilador&#44; mientras que la limpieza de la sonda debe realizarse por sistema central de aspirado al vac&#237;o<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; debe disponerse de bolsas de reanimaci&#243;n &#40;amb&#250;&#41; con filtro y desechables para evitar que la enfermedad pueda dispersarse por el hospital&#46; Al equipo de respiraci&#243;n que se reutilice debe aplic&#225;rsele un elevado nivel de desinfecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Dado que nuestra comprensi&#243;n del SARS cambia muy r&#225;pidamente&#44; hay que estar alerta acerca de las nuevas recomendaciones disponibles a trav&#233;s de Internet en la p&#225;gina oficial de la OMS<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; de los CDC<span class="elsevierStyleSup">12</span> y de la Revista Electr&#243;nica de Medicina Intensiva &#40;REMI<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#41;&#46; Esta &#250;ltima ha llevado a cabo una muy buena actualizaci&#243;n en espa&#241;ol sobre esta cuesti&#243;n&#44; que ha sido fundamental para la formaci&#243;n de los profesionales de medicina intensiva&#46; A este art&#237;culo inicial y general le seguir&#225;n varios trabajos espec&#237;ficos sobre la cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; los mecanismos de transmisi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">18</span> y las estrategias de prevenci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">19</span> adaptadas al paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debemos mantener una elevada sospecha de aquellas personas que hayan tenido un contacto directo y estrecho con pacientes con SARS<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; o de los que desarrollen fiebre o patolog&#237;a respiratoria aguda despu&#233;s de viajar a zonas con casos de SARS identificados&#44; y esto es crucial para detectar la entidad con rapidez&#46; Para combatir esta enfermedad&#44; las &#250;nicas &#34;claves&#34; son un pronto aislamiento y el tratamiento apropiado<span class="elsevierStyleSup">8-16</span> seg&#250;n las recomendaciones expresadas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 143 59 202
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2024 Febrero 99 44 143
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