Esfinterostomía y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en la pancreatitis aguda: terapéutica y profilaxis*

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La CPRE permite también la toma de muestra de tejido fino o de células que se adquirirán para el diagnóstico, la retirada de bilis y piedras en los conductos pancreáticos, el tratamiento de las estructuras biliares, y la terapia paliativa en casos de malignidad. La CPRE es un procedimiento endoscópico gastrointestinal que requiere sedación, y debe ser realizada por médicos especialistas entrenados en la técnica, dado que conlleva el riesgo de agravar el cuadro pancreático, reactivando la pancreatitis, la hemorragia o la perforación intestinal. Desde hace 30 años, en que se inició el uso de esta técnica, el avance en su desarrollo ha ido paralelo al de otras técnicas de imagen, como el ultrasonido transabdominal y endoscópico, la tomografía abdominal simple y helicoidal, la resonancia magnética y la colangiopancreatografía con resonancia magnética.Al inicio del año 2002, el Instituto Nacional de Salud de los EE.UU., con la colaboración de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal, celebró una conferencia dedicada a la CPRE para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades hepatobiliares y pancreáticas, con el objeto de hacer un uso óptimo y apropiado de la técnica acorde con las nuevas tecnologías, valorar el estado de conocimiento de esta técnica en la práctica clínica e identificar las líneas futuras de investigación1-3.Una de las preguntas a debate fue la función de la CPRE en la pancreatitis aguda (PA).La litiasis biliar es la principal causa de PA en países de nuestro entorno, incluyendo España4-6. A pesar de los avances en la terapia intensiva, aproximadamente el 10% de los pacientes fallecen durante la hospitalización5.Si bien la patogenia de la PA biliar (PAB) continúa en estudio, en el tratamiento de soporte, común a todos los tipos de PA, la terapia endoscópica precoz se ha ido integrando en el tratamiento de la PAB grave en los últimos años4,6, ya que permite la retirada de la litiasis y el drenaje de la bilis. El éxito de los métodos endoscópicos excede del 90% en centros de expertos4,6-8, y estudios observacionales9,10, junto con ensayos clínicos aleatorizados, han permitido la extensión de la endoscopia para el tratamiento de la PAB.La CPRE, junto a la esfinterostomía endoscópica (EE), ha sido y es muy utilizada en el manejo de la PA, tanto por su elevada rentabilidad diagnóstica en las enfermedades de las vías biliar y pancreática y de la papila como por su potencial terapéutico. Su indicación y el momento de realizarla dependen de la etiología de la PA y del curso clínico de la enfermedad, la forma de presentación, la duración y el desarrollo de complicaciones.INDICACIONES DE LA CPRE/EE EN LA LITIASIS BILIARFue en 1973 cuando la EE11,12 se inició, casi simultáneamente en Alemania y Japón, como alternativa terapéutica en pacientes ancianos, después de la colecistectomía con litiasis residual o recurrente en el conducto biliar común (CBC) y con riesgo elevado de complicaciones en la exploración quirúrgica de la vía biliar. Debido a la expansión de las unidades de endoscopia terapéutica, los buenos resultados clínicos obtenidos, las bajas complicaciones y las preferencias de los pacientes, la técnica se fue aplicando a pacientes más jóvenes y después de la colecistectomía y, posteriormente, a pacientes con vesícula biliar in situ pero en quienes el principal problema clínico era la litiasis en el CBC. Concomitantemente a la ampliación de las indicaciones clínicas, han ido evolucionando las técnicas de endoscopia para reducir el tamaño de las litiasis y facilitar su extracción. Ejemplos son la litotricia, la litotricia por láser o electrohidráulica13 y la dilatación de papila con balón14, junto con un drenaje biliar mantenido tras la endoscopia terapéutica con sondas nasobiliares15 o endoprótesis16. Ante la sospecha o confirmación de litiasis del CBC, la endoscopia terapéutica estaría indicada en los grupos de pacientes especificados en la tabla 117.<img src="64v27n06-13049939tab01.gif"></img> Como técnica, la CPRE se encuentra en el marco de un procedimiento donde todo es un continuo que abarca tanto las secuencias previas (consentimiento informado del paciente, comorbilidad, patología de base, objetivos y opciones de la técnica, lugar de la realización y profilaxis de las complicaciones) como los eventos posprocedimiento, que incluyen las complicaciones (tabla 2)18.<img src="64v27n06-13049939tab02.gif"></img>FACTORES DE RIESGO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CPRE/EE EN LA LITIASIS BILIAR Conocemos que la complicación inmediata más grave de la CPRE y de la EE es precisamente la PA, habitualmente leve o moderada, pero en ocasiones grave. La incidencia de esta complicación asociada a la técnica se encuentra entre el 2 y el 5%19,20. Una de las preocupaciones de mayor dimensión para los endoscopistas que practican estas técnicas ha sido identificar los factores que incrementarían el riesgo de una PA post-CPRE o post-EE y encontrar la forma de prevenirla.Se han señalado diversos factores de riesgo relacionados con la técnica de la CPRE, como la dificultad y la canulación repetida de la papila, factor dependiente de la pericia o habilidad del endoscopista21, la sobreinyección del contraste con aumento de presión22, la cantidad del volumen inyectado23, las características del contraste (la baja osmolaridad y el no iónico se prefieren en la práctica clínica)24, la dilatación con balón del esfínter de Oddi (EO) como alternativa a la EE para la extracción de cálculos25-30 y la práctica de una manometría del EO31; con la técnica de la EE, los factores de riesgo serían la aplicación de excesiva corriente, el tipo de energía utilizada32 y la práctica del precut30,31, aunque la incidencia de la PA parece estar más relacionada con la experiencia del operador33. En este sentido, se han dictado recomendaciones en la realización de la CPRE y EE y se han hecho modificaciones en los catéteres de manometría que permiten aspirar simultáneamente el líquido perfundido, lo que disminuye la tasa de PA34. Otros factores de riesgo son los relacionados con el paciente, como la edad joven, la disfunción del EO y la presencia de una vía biliar no dilatada35-38 (tabla 3).<img src="64v27n06-13049939tab03.gif"></img>Un análisis multivariado reciente identificó que la sospecha de disfunción del EO, la dificultad de canulación y la técnica del precut son las variables que condicionan un mayor riesgo31, recomendando valorar prudentemente la indicación de EE en pacientes con disfunción del EO y su realización por endoscopistas con experiencia39. Por último, se ha señalado que la presencia de un esfínter pancreático hipertensivo en pacientes con disfunción del EO aumenta significativamente el riesgo de pancreatitis post-CPRE, tanto diagnóstica como terapéutica40. La colocación de pequeñas prótesis en el interior del conducto pancreático estaría indicado si el paciente presenta un riesgo alto o las condiciones del procedimiento puede desencadenar la PA post-ERCP o EE38.PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA CPRE/EE EN LA LITIASIS BILIAR Durante los últimos años se han ensayado, en estudios clínicos controlados y aleatorizados, diferentes fármacos para prevenir la PA post-CPRE (tabla 4). Los fármacos antisecretores, como la somatostatina41-43 y el octreótido44-48, fueron los que se evaluaron con mayor frecuencia (en 8 de 15 estudios), seguidos por los corticoides, como la hidrocortisona, la prednisona o la metilprednisolona44,49-51 (4 ensayos clínicos) y las antiproteasas, como el gabexate 41,52,53 (3 estudios). Otros fármacos evaluados han sido el nifedipino54, con efectos relajantes en el EO, la interleucina-1055,56, una citocina antiinflamatoria que puede limitar el efecto de la respuesta inflamatoria, o el alopurinol49, un inhibidor de los radicales libres de oxígeno.<img src="64v27n06-13049939tab04.gif"></img> Otros fármacos evaluados por su influencia sobre la disminución de PA tras la CPRE son la heparina57, los antibióticos profilácticos58 y el glicerol de trinitrato transdérmico59. Un metaanálisis60 de 28 ensayos mostró que las profilaxis tanto con gabexate como con somatostatina fueron efectivas en la reducción de la frecuencia de la PA post-CPRE, de forma que se necesita tratar a 17 pacientes con gabexate y 13 pacientes con somatostatina para prevenir un caso de PA. Estos resultados han mostrado que la profilaxis sólo sería efectiva utilizada selectivamente en pacientes de alto riesgo frente a su uso de forma universal, siendo necesarios estudios prospectivos controlados más amplios acompañados de apropiados análisis farmacoeconómicos61,62, que tengan en cuenta el coste-beneficio en los resultados. Recientemente se ha publicado63 un estudio donde, tras realizar 1.835 CPRE, se desarrolló una escala predictiva de desarrollo de PA entre los pacientes que habían recibido la técnica. Las variables fueron el dolor durante el procedimiento (4 puntos), el sondaje del conducto pancreático (3 puntos), la historia de PA post-CPRE (2 puntos) y el número, en cifras absolutas, de intentos de sondaje. El riesgo es bajo si la puntuación obtenida se encuentra entre 1 y 4 puntos, medio si es de 5-8 puntos y alto si es >= 9 puntos (tabla 5).<img src="64v27n06-13049939tab05.gif"></img>De ahí la importancia que tiene sentar las indicaciones y seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de la CPRE y la EE, así como el momento de realizarlas. Por la probabilidad de provocar una PA, se consideran contraindicadas en la fase aguda de una pancreatitis, exceptuando situaciones especiales, aunque se desconoce si realmente pueden agravarla y, en última instancia, se debería valorar la profilaxis de esta complicación añadida.Por otra parte, el gran desarrollo de la alta tecnología en los últimos años permite obtener una colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) similar a la que proporciona la CPRE, en condiciones fisiológicas, sin invasividad ni morbilidad, y con pocas limitaciones y contraindicaciones. Esto hace prever que, en un futuro muy próximo, la CPRM sustituirá a la CPRE diagnóstica, salvo en casos muy seleccionados, y que las indicaciones de la CPRE quedarán prácticamente restringidas a su vertiente terapéutica64,65.INDICACIONES DE LA CPRE/EE Actualmente, la CPRE y la EE se consideran indicadas en el tratamiento de la colangitis, de la PA de etiología biliar, en el tratamiento de alguna de sus complicaciones y en el diagnóstico y eventual tratamiento de ciertas PA idiopáticas.Indicaciones urgentes de la CPRE/EEColangitis agudaLa clásica tríada de fiebre, dolor en el cuadrante superior abdominal e ictericia definen la colangitis, sin olvidar la hipotensión arterial y alteración del sensorio, sobre todo en las formas más graves, donde la actuación urgente es una de las medidas prioritarias en el tratamiento de estos pacientes66,67. En ocasiones, la colangitis forma parte del cuadro de la PAB. Estudios retrospectivos controlados y no aleatorizados han demostrado una disminución de la mortalidad con la terapéutica endoscópica frente a la quirúrgica68-70. En la figura 1 se observa que, en pacientes con colangitis grave sin respuesta a las medidas de soporte conservadoras, la CPRE y la EE son medidas "puente" hasta la colecistectomía laparascópica (CL).<img src="64v27n06-13049939tab06.gif"></img>Figura 1. Terapéutica endoscópica y colangitis.Pancreatitis aguda biliarLa litiasis biliar es, con el alcoholismo, la causa más frecuente de PA. El 80% de las PA están provocadas por uno de estos dos factores. Menos frecuentes son las de origen metabólico (hipertrigliceridemia e hipercalcemia), las inducidas por fármacos, las secundarias a enfermedades sistémicas o a infecciones, las causadas por traumatismos y las hereditarias. Queda, por último, un 10-30% de PA idiopáticas, de causa no identificada, al menos con los métodos diagnósticos convencionales34.El diagnóstico de PA biliar se establece ante un cuadro clínico de dolor abdominal asociado a un aumento de amilasa y lipasa y, con frecuencia, de las enzimas hepáticas, el hallazgo ecográfico de litiasis biliar y en ausencia de otras causas conocidas, en especial de consumo de alcohol. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en varones y la edad de los pacientes suele ser superior a la de los pacientes con PA por alcohol.Se supone que la PA está provocada por el impacto de un cálculo en la papila y, con mayor frecuencia, por la obstrucción transitoria de ésta causada por el edema producido por el paso de pequeños cálculos a su través, aunque se desconocen los mecanismos que inician y mantienen el proceso inflamatorio del páncreas71-73. Se ha supuesto que ciertos factores, como el tamaño, el tipo y la consistencia de los cálculos, la inserción baja (cerca de la papila) de un cístico largo y tortuoso, así como el calibre del mismo, predisponen a algunos pacientes con litiasis a padecer una PA74,75. El 75-80% de las PA son leves o moderadas, y evolucionan favorablemente con tratamiento conservador en pocos días. Sin embargo, un 20-25% de los casos son graves, con una tasa de mortalidad de un 10-50% y una elevada incidencia de complicaciones infecciosas (bacteriemia, colangitis, absceso pancreático y necrosis infectada)76. En unas u otras pueden estar indicadas la CPRE y EE de forma urgente o electiva.El uso más racional de la CPRE y la EE se sitúa en el grupo de las formas de PAB más graves ya que, en las más moderadas, la litiasis pasa de forma espontánea al duodeno en el 80% de los casos71, como se aprecia en la colangiografía realizada posteriormente, donde no se observa litiasis residual. En estos casos está indicada la CL y la colangiografia intraoperatoria.En los casos más graves se ha apreciado una litiasis en el conducto biliar cuando se realiza una colangiografía precoz, apreciándose colangitis concomitante en un 15-50% de los casos, según el área geográfica estudiada. En estos casos, la EE ha demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad en estudios no controlados17.En ensayos clínicos controlados y aleatorizados, la EE ha demostrado tener un papel relevante en las PAB graves.La tabla 6 muestra de forma resumida los resultados de 4 ensayos clínicos en PAB moderadas. La comparación de la CPRE y la EE con un tratamiento convencional no muestra clara ventaja de la primera opción terapéutica en la morbilidad y mortalidad, excepto en el estudio de Polonia, donde los resultados sí son favorables.<img src="64v27n06-13049939tab07.gif"></img>En la tabla 7 se resumen los casos con PAB graves, apreciándose cómo en el grupo tratado con EE precoz la morbilidad tiene una disminución significativa y la mortalidad muestra una tendencia al descenso en los estudios del Reino Unido6, Hong Kong4 y Polonia8, a diferencia de los resultados obtenidos en el estudio de Alemania7. En un metaanálisis77, esta tendencia en la mortalidad tiende a ser también significativa.<img src="64v27n06-13049939tab08.gif"></img>Los resultados dispares del estudio alemán podrían explicarse por el tipo de diseño realizado, al incluir a pacientes con PAB sin evidencia de obstrucción en la vía biliar, y por tratarse de un estudio multicéntrico, con la participación de 22 hospitales con un número reducido de pacientes incluidos (en 20 centros, menos de 2 pacientes por año), lo que podría explicar las disparidad de resultados, dada la importancia del nivel de entrenamiento del operador en los resultados obtenidos con esta técnica. Este factor fue controlado en el estudio de Reino Unido y Hong Kong, al ser realizado por un solo centro hospitalario durante un período largo.Los resultados de estos estudios permiten aconsejar la práctica urgente, en la primeras 24 y 72 h, de CPRE y EE en los pacientes con PA con sospecha o confirmación de etiología biliar, con coexistencia de colangitis, conductos biliares dilatados, ictericia obstructiva o fallo sistémico como expresión de gravedad76 (fig. 2). La indicación de CPRE en otras situaciones, como la ausencia de mejoría clínica pero sin empeoramiento del paciente en las primeras 24-36 h, o en pancreatitis moderadas, sigue siendo controvertida76. La práctica de la EE protege de otra crisis por PA, por lo que se recomienda su práctica en las PAB graves con complicaciones locales y/o graves, en un conducto biliar sin litiasis demostradas, y en la colelitiasis, si la colecistectomía no es posible, no se contempla78 o supone riesgo, como en caso de embarazo79.<img src="64v27n06-13049939tab09.gif"></img>Figura 2. Algoritmo para la terapéutica endoscópica en la pancreatitis aguda biliar.En la tabla 8 se exponen las indicaciones de la CPRE en las PA en relación con la práctica de una colecistectomía.<img src="64v27n06-13049939tab10.gif"></img> Indicación electiva de la CPRE/EE en la PABSe ha demostrado que, en cerca del 80% de pacientes con colelitiasis y PA que evolucionan favorablemente con tratamiento médico, los cálculos han pasado espontáneamente71-73. Esto hace suponer que muchas CPRE y EE que se indican pueden ser innecesarias80. Los riesgos asociados a su práctica, así como su coste, han promovido la realización de estudios dirigidos a identificar qué factores pueden predecir la presencia de una coledocolitiasis, y a seleccionar a los pacientes en grupos de alto, medio y bajo riesgo de tener una coledocolitiasis para establecer así la estrategia terapéutica81,82. Así, Barkun et al81 comunican que la presencia de las siguientes 4 variables: la edad superior a 55 años, la bilirrubina en el momento del ingreso ≥ 1,75 mg/dl, la dilatación de la vía biliar (> 6 mm) en la ecografía y la sospecha ecográfica de coledocolitiasis predicen la presencia de una coledocolitiasis en un 94% de los casos. La ausencia de estas 4 variables se asocia a una probabilidad de coledocolitiasis del 18%. El único estudio82 que incluye sólo a pacientes con PA señala que, de las variables analizadas en un análisis multivariable, el mejor predictor de coledocolitiasis fue un valor de la bilirrubina superior a 1,35 mg/dl al segundo día del ingreso, con una sensibilidad del 90,5% y una especificidad del 63%. Los autores concluyeron que, en pacientes con PA moderada, el descenso de la bilirrubina total por debajo de 1,35 mg/dl al segundo día del ingreso predice con alta probabilidad el paso espontáneo del cálculo; en caso contrario, se debería indicar una CPRE electiva y una EE previa a la CL83,84.Sin embargo, la experiencia que los cirujanos van adquiriendo en la cirugía laparoscópica ha modificado en pocos años la estrategia de tratamiento. Los cirujanos experimentados pueden ofrecer, hoy día, un tratamiento integral de la litiasis por laparoscopia, no sólo la colecistectomía, sino también la extracción de los cálculos de la vía biliar con la misma eficacia que la EE80, previniendo así las complicaciones a largo plazo de la EE en pacientes jóvenes, como la estenosis papilar y la recurrencia de litiasis85,86. Actualmente se propone la cirugía laparoscópica como primera opción de tratamiento, siempre que se disponga de un cirujano experto y un endoscopista experimentado, por la eventualidad de que la cirugía fracase. En su defecto, se prefiere realizar CPRE y EE, si procede, previamente a la CL.La CPRE en las complicaciones de la pancreatitis aguda graveUna de las complicaciones que acontecen en la evolución tardía de las PA es la disrupción del ducto pancreático, que no sólo se manifiesta clínicamente con seudoquistes, sino también con derrame pleural con una elevada concentración de amilasa, con ascitis pancreática y con fístulas pancreático-cutáneas como resultado del drenaje percutáneo de las colecciones peripancreáticas87,88. Estas disrupciones se encuentran con frecuencia en las pancreatitis agudas necróticas con destrucción del parénquima que, de forma secundaria, lesiona el ducto principal y provoca la salida del jugo pancreático, o bien la necrosis del tejido peripancreático progresa a licuefacción, con la consiguiente organización y eventual evolución a un seudoquiste, que puede estar comunicado con el ducto principal. La formación de un seudoquiste puede ocurrir después de una pancreatitis aguda en más del 10% de los casos. La mayoría de las veces se resuelven espontáneamente en 4-6 semanas, tiempo mínimo para que se forme la pared que los delimita34.En estos escenarios, no sólo la CPRE permite definir la etiología diagnóstica (litiasis biliar, variante anatómica, pancreatitis crónica), sino también las consecuencias anatómicas (estenosis o fuga) que conllevan la cronificación del proceso. La CPRE permite colocar prótesis pancreáticas transpapilares en pacientes con daño del ducto pancreático, favoreciendo la resolución de los seudoquistes, la ascitis pancreática y las fístulas pancreático-entéricas y pancreático-cutáneas87,88. Recientemente89, en pacientes con PA extremadamente graves, con un índice de gravedad por escáner90 superior a 6 y con disrupción del ducto pancreático, se realiza un abordaje multidisciplinario donde, junto al drenaje endoscópico o percutáneo de las colecciones, y cirugía si existe un síndrome de glándula desconectada por el daño pancreático, se colocan prótesis pancreáticas para controlar la disfuncionalidad del ducto pancreático, apreciándose una disminución de la mortalidad históricamente reseñada del 30 al 11%91-97. CONCLUSIONLa CPRE, asociada o no a la EE, debe estar indicada para casos clínicos de patología biliar con objetivos terapéuticos, si bien la vertiente diagnóstica será cubierta de forma progresiva con la CPRM, al ser no invasiva y conllevar una menor morbilidad como técnica.La CPRE conlleva riesgos y efectos secundarios, lo que nos debe inducir a seleccionar a los pacientes que más se beneficien, en función de su gravedad y por la persistencia de la causa que desencadenó el cuadro clínico desde el punto de vista fisiopatológico: la obstrucción de la vía biliar.La disponibilidad de un equipo de especialistas en esta técnica en nuestros hospitales, con recursos técnicos adecuados que permitan ofrecer seguridad y calidad, es algo necesario en el tratamiento de las PAB graves que ingresan en nuestras unidades de cuidados intensivos." 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El apoyo de medios diagnósticos de imagen, como la ecografía, que permite identificar la litiasis en la vía biliar, la existencia de ictericia, con monitorización de la bilirrubina y de las enzimas hepáticas desde el ingreso de los pacientes, pueden ser una guía para decidir el momento más adecuado. Merece destacar el papel potencial de la CPRE en las disrupciones del ducto pancreático." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "It is important to define the indications for endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) with endoscopic sphincterotomy (ES) in acute pancreatitis, to appropriately select patients who could benefit from these procedures and establish when they should be performed. Young, female patients, with no biliary tract obstruction, normal bilirubin levels and suspected Oddi's sphincter dysfunction are at high risk. The prevention of post-ERCP/ES pancreatitis should be based mainly on the endoscopist's skills and on adequate technical support. 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Estadísticas

Sphincterotomy and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in acute pancreatitis: therapeutics and prophylaxis

M V. de la Torre Pradosa, A. García Alcántaraa, E. Franquelo Villalongab, C. Carmona Ibáñezb, A. Soler Garcíaa, I. Fernández Garcíaa

a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga.

b Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen de la Victoria. Málaga. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCION</p><p class="elsevierStylePara"> Durante las tres &#250;ltimas d&#233;cadas&#44; la importante mejora de la t&#233;cnica de la endoscopia flexible ha dado lugar al uso de la colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41; como m&#233;todo primario para diagnosticar y tratar muchas enfermedades pancre&#225;ticas y biliares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPRE proporciona la visualizaci&#243;n de la ampolla de Vater &#40;punto de entrada de la bilis y los conductos pancre&#225;ticos&#41; y&#44; si est&#225; combinada con la radiograf&#237;a&#44; proporciona la visualizaci&#243;n de los conductos biliares y pancre&#225;ticos&#46; La CPRE permite tambi&#233;n la toma de muestra de tejido fino o de c&#233;lulas que se adquirir&#225;n para el diagn&#243;stico&#44; la retirada de bilis y piedras en los conductos pancre&#225;ticos&#44; el tratamiento de las estructuras biliares&#44; y la terapia paliativa en casos de malignidad&#46; La CPRE es un procedimiento endosc&#243;pico gastrointestinal que requiere sedaci&#243;n&#44; y debe ser realizada por m&#233;dicos especialistas entrenados en la t&#233;cnica&#44; dado que conlleva el riesgo de agravar el cuadro pancre&#225;tico&#44; reactivando la pancreatitis&#44; la hemorragia o la perforaci&#243;n intestinal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde hace 30 a&#241;os&#44; en que se inici&#243; el uso de esta t&#233;cnica&#44; el avance en su desarrollo ha ido paralelo al de otras t&#233;cnicas de imagen&#44; como el ultrasonido transabdominal y endosc&#243;pico&#44; la tomograf&#237;a abdominal simple y helicoidal&#44; la resonancia magn&#233;tica y la colangiopancreatograf&#237;a con resonancia magn&#233;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al inicio del a&#241;o 2002&#44; el Instituto Nacional de Salud de los EE&#46;UU&#46;&#44; con la colaboraci&#243;n de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal&#44; celebr&#243; una conferencia dedicada a la CPRE para el diagn&#243;stico y tratamiento de enfermedades hepatobiliares y pancre&#225;ticas&#44; con el objeto de hacer un uso &#243;ptimo y apropiado de la t&#233;cnica acorde con las nuevas tecnolog&#237;as&#44; valorar el estado de conocimiento de esta t&#233;cnica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica e identificar las l&#237;neas futuras de investigaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una de las preguntas a debate fue la funci&#243;n de la CPRE en la pancreatitis aguda &#40;PA&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La litiasis biliar es la principal causa de PA en pa&#237;ses de nuestro entorno&#44; incluyendo Espa&#241;a<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46; A pesar de los avances en la terapia intensiva&#44; aproximadamente el 10&#37; de los pacientes fallecen durante la hospitalizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la patogenia de la PA biliar &#40;PAB&#41; contin&#250;a en estudio&#44; en el tratamiento de soporte&#44; com&#250;n a todos los tipos de PA&#44; la terapia endosc&#243;pica precoz se ha ido integrando en el tratamiento de la PAB grave en los &#250;ltimos a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#44; ya que permite la retirada de la litiasis y el drenaje de la bilis&#46; El &#233;xito de los m&#233;todos endosc&#243;picos excede del 90&#37; en centros de expertos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6-8</span>&#44; y estudios observacionales<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span>&#44; junto con ensayos cl&#237;nicos aleatorizados&#44; han permitido la extensi&#243;n de la endoscopia para el tratamiento de la PAB&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPRE&#44; junto a la esfinterostom&#237;a endosc&#243;pica &#40;EE&#41;&#44; ha sido y es muy utilizada en el manejo de la PA&#44; tanto por su elevada rentabilidad diagn&#243;stica en las enfermedades de las v&#237;as biliar y pancre&#225;tica y de la papila como por su potencial terap&#233;utico&#46; Su indicaci&#243;n y el momento de realizarla dependen de la etiolog&#237;a de la PA y del curso cl&#237;nico de la enfermedad&#44; la forma de presentaci&#243;n&#44; la duraci&#243;n y el desarrollo de complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES DE LA CPRE&#47;EE EN LA LITIASIS BILIAR</p><p class="elsevierStylePara">Fue en 1973 cuando la EE<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> se inici&#243;&#44; casi simult&#225;neamente en Alemania y Jap&#243;n&#44; como alternativa terap&#233;utica en pacientes ancianos&#44; despu&#233;s de la colecistectom&#237;a con litiasis residual o recurrente en el conducto biliar com&#250;n &#40;CBC&#41; y con riesgo elevado de complicaciones en la exploraci&#243;n quir&#250;rgica de la v&#237;a biliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Debido a la expansi&#243;n de las unidades de endoscopia terap&#233;utica&#44; los buenos resultados cl&#237;nicos obtenidos&#44; las bajas complicaciones y las preferencias de los pacientes&#44; la t&#233;cnica se fue aplicando a pacientes m&#225;s j&#243;venes y despu&#233;s de la colecistectom&#237;a y&#44; posteriormente&#44; a pacientes con ves&#237;cula biliar <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> pero en quienes el principal problema cl&#237;nico era la litiasis en el CBC&#46; Concomitantemente a la ampliaci&#243;n de las indicaciones cl&#237;nicas&#44; han ido evolucionando las t&#233;cnicas de endoscopia para reducir el tama&#241;o de las litiasis y facilitar su extracci&#243;n&#46; Ejemplos son la litotricia&#44; la litotricia por l&#225;ser o electrohidr&#225;ulica<span class="elsevierStyleSup">13</span> y la dilataci&#243;n de papila con bal&#243;n<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; junto con un drenaje biliar mantenido tras la endoscopia terap&#233;utica con sondas nasobiliares<span class="elsevierStyleSup">15</span> o endopr&#243;tesis<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la sospecha o confirmaci&#243;n de litiasis del CBC&#44; la endoscopia terap&#233;utica estar&#237;a indicada en los grupos de pacientes especificados en la tabla 1<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Como t&#233;cnica&#44; la CPRE se encuentra en el marco de un procedimiento donde todo es un continuo que abarca tanto las secuencias previas &#40;consentimiento informado del paciente&#44; comorbilidad&#44; patolog&#237;a de base&#44; objetivos y opciones de la t&#233;cnica&#44; lugar de la realizaci&#243;n y profilaxis de las complicaciones&#41; como los eventos posprocedimiento&#44; que incluyen las complicaciones &#40;tabla 2&#41;<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">FACTORES DE RIESGO DE LAS COMPLICACIONES DE LA CPRE&#47;EE EN LA LITIASIS BILIAR</p><p class="elsevierStylePara"> Conocemos que la complicaci&#243;n inmediata m&#225;s grave de la CPRE y de la EE es precisamente la PA&#44; habitualmente leve o moderada&#44; pero en ocasiones grave&#46; La incidencia de esta complicaci&#243;n asociada a la t&#233;cnica se encuentra entre el 2 y el 5&#37;<span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span>&#46; Una de las preocupaciones de mayor dimensi&#243;n para los endoscopistas que practican estas t&#233;cnicas ha sido identificar los factores que incrementar&#237;an el riesgo de una PA post-CPRE o post-EE y encontrar la forma de prevenirla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han se&#241;alado diversos factores de riesgo relacionados con la t&#233;cnica de la CPRE&#44; como la dificultad y la canulaci&#243;n repetida de la papila&#44; factor dependiente de la pericia o habilidad del endoscopista<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; la sobreinyecci&#243;n del contraste con aumento de presi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; la cantidad del volumen inyectado<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#44; las caracter&#237;sticas del contraste &#40;la baja osmolaridad y el no i&#243;nico se prefieren en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#41;<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#44; la dilataci&#243;n con bal&#243;n del esf&#237;nter de Oddi &#40;EO&#41; como alternativa a la EE para la extracci&#243;n de c&#225;lculos<span class="elsevierStyleSup">25-30</span> y la pr&#225;ctica de una manometr&#237;a del EO<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#59; con la t&#233;cnica de la EE&#44; los factores de riesgo ser&#237;an la aplicaci&#243;n de excesiva corriente&#44; el tipo de energ&#237;a utilizada<span class="elsevierStyleSup">32</span> y la pr&#225;ctica del <span class="elsevierStyleItalic"> precut</span><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span>&#44; aunque la incidencia de la PA parece estar m&#225;s relacionada con la experiencia del operador<span class="elsevierStyleSup">33</span>&#46; En este sentido&#44; se han dictado recomendaciones en la realizaci&#243;n de la CPRE y EE y se han hecho modificaciones en los cat&#233;teres de manometr&#237;a que permiten aspirar simult&#225;neamente el l&#237;quido perfundido&#44; lo que disminuye la tasa de PA<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46; Otros factores de riesgo son los relacionados con el paciente&#44; como la edad joven&#44; la disfunci&#243;n del EO y la presencia de una v&#237;a biliar no dilatada<span class="elsevierStyleSup">35-38</span> &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Un an&#225;lisis multivariado reciente identific&#243; que la sospecha de disfunci&#243;n del EO&#44; la dificultad de canulaci&#243;n y la t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">precut</span> son las variables que condicionan un mayor riesgo<span class="elsevierStyleSup">31</span>&#44; recomendando valorar prudentemente la indicaci&#243;n de EE en pacientes con disfunci&#243;n del EO y su realizaci&#243;n por endoscopistas con experiencia<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; se ha se&#241;alado que la presencia de un esf&#237;nter pancre&#225;tico hipertensivo en pacientes con disfunci&#243;n del EO aumenta significativamente el riesgo de pancreatitis post-CPRE&#44; tanto diagn&#243;stica como terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46; La colocaci&#243;n de peque&#241;as pr&#243;tesis en el interior del conducto pancre&#225;tico estar&#237;a indicado si el paciente presenta un riesgo alto o las condiciones del procedimiento puede desencadenar la PA post-ERCP o EE<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES DE LA CPRE&#47;EE EN LA LITIASIS BILIAR</p><p class="elsevierStylePara"> Durante los &#250;ltimos a&#241;os se han ensayado&#44; en estudios cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&#44; diferentes f&#225;rmacos para prevenir la PA post-CPRE &#40;tabla 4&#41;&#46; Los f&#225;rmacos antisecretores&#44; como la somatostatina<span class="elsevierStyleSup">41-43</span> y el octre&#243;tido<span class="elsevierStyleSup">44-48</span>&#44; fueron los que se evaluaron con mayor frecuencia &#40;en 8 de 15 estudios&#41;&#44; seguidos por los corticoides&#44; como la hidrocortisona&#44; la prednisona o la metilprednisolona<span class="elsevierStyleSup">44&#44;49-51</span> &#40;4 ensayos cl&#237;nicos&#41; y las antiproteasas&#44; como el gabexate <span class="elsevierStyleSup">41&#44;52&#44;53</span> &#40;3 estudios&#41;&#46; Otros f&#225;rmacos evaluados han sido el nifedipino<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#44; con efectos relajantes en el EO&#44; la interleucina-10<span class="elsevierStyleSup">55&#44;56</span>&#44; una citocina antiinflamatoria que puede limitar el efecto de la respuesta inflamatoria&#44; o el alopurinol<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#44; un inhibidor de los radicales libres de ox&#237;geno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Otros f&#225;rmacos evaluados por su influencia sobre la disminuci&#243;n de PA tras la CPRE son la heparina<span class="elsevierStyleSup">57</span>&#44; los antibi&#243;ticos profil&#225;cticos<span class="elsevierStyleSup">58</span> y el glicerol de trinitrato transd&#233;rmico<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46; Un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">60</span> de 28 ensayos mostr&#243; que las profilaxis tanto con gabexate como con somatostatina fueron efectivas en la reducci&#243;n de la frecuencia de la PA post-CPRE&#44; de forma que se necesita tratar a 17 pacientes con gabexate y 13 pacientes con somatostatina para prevenir un caso de PA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Estos resultados han mostrado que la profilaxis s&#243;lo ser&#237;a efectiva utilizada selectivamente en pacientes de alto riesgo frente a su uso de forma universal&#44; siendo necesarios estudios prospectivos controlados m&#225;s amplios acompa&#241;ados de apropiados an&#225;lisis farmacoecon&#243;micos<span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span>&#44; que tengan en cuenta el coste-beneficio en los resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha publicado<span class="elsevierStyleSup">63</span> un estudio donde&#44; tras realizar 1&#46;835 CPRE&#44; se desarroll&#243; una escala predictiva de desarrollo de PA entre los pacientes que hab&#237;an recibido la t&#233;cnica&#46; Las variables fueron el dolor durante el procedimiento &#40;4 puntos&#41;&#44; el sondaje del conducto pancre&#225;tico &#40;3 puntos&#41;&#44; la historia de PA post-CPRE &#40;2 puntos&#41; y el n&#250;mero&#44; en cifras absolutas&#44; de intentos de sondaje&#46; El riesgo es bajo si la puntuaci&#243;n obtenida se encuentra entre 1 y 4 puntos&#44; medio si es de 5-8 puntos y alto si es &#62;&#61; 9 puntos &#40;tabla 5&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">De ah&#237; la importancia que tiene sentar las indicaciones y seleccionar adecuadamente a los pacientes que pueden beneficiarse de la CPRE y la EE&#44; as&#237; como el momento de realizarlas&#46; Por la probabilidad de provocar una PA&#44; se consideran contraindicadas en la fase aguda de una pancreatitis&#44; exceptuando situaciones especiales&#44; aunque se desconoce si realmente pueden agravarla y&#44; en &#250;ltima instancia&#44; se deber&#237;a valorar la profilaxis de esta complicaci&#243;n a&#241;adida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; el gran desarrollo de la alta tecnolog&#237;a en los &#250;ltimos a&#241;os permite obtener una colangiopancreatograf&#237;a por resonancia magn&#233;tica &#40;CPRM&#41; similar a la que proporciona la CPRE&#44; en condiciones fisiol&#243;gicas&#44; sin invasividad ni morbilidad&#44; y con pocas limitaciones y contraindicaciones&#46; Esto hace prever que&#44; en un futuro muy pr&#243;ximo&#44; la CPRM sustituir&#225; a la CPRE diagn&#243;stica&#44; salvo en casos muy seleccionados&#44; y que las indicaciones de la CPRE quedar&#225;n pr&#225;cticamente restringidas a su vertiente terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">64&#44;65</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INDICACIONES DE LA CPRE&#47;EE</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; la CPRE y la EE se consideran indicadas en el tratamiento de la colangitis&#44; de la PA de etiolog&#237;a biliar&#44; en el tratamiento de alguna de sus complicaciones y en el diagn&#243;stico y eventual tratamiento de ciertas PA idiop&#225;ticas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Indicaciones urgentes de la CPRE&#47;EE</p><p class="elsevierStylePara">Colangitis aguda</p><p class="elsevierStylePara">La cl&#225;sica tr&#237;ada de fiebre&#44; dolor en el cuadrante superior abdominal e ictericia definen la colangitis&#44; sin olvidar la hipotensi&#243;n arterial y alteraci&#243;n del sensorio&#44; sobre todo en las formas m&#225;s graves&#44; donde la actuaci&#243;n urgente es una de las medidas prioritarias en el tratamiento de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">66&#44;67</span>&#46; En ocasiones&#44; la colangitis forma parte del cuadro de la PAB&#46; Estudios retrospectivos controlados y no aleatorizados han demostrado una disminuci&#243;n de la mortalidad con la terap&#233;utica endosc&#243;pica frente a la quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">68-70</span>&#46; En la figura 1 se observa que&#44; en pacientes con colangitis grave sin respuesta a las medidas de soporte conservadoras&#44; la CPRE y la EE son medidas &#34;puente&#34; hasta la colecistectom&#237;a laparasc&#243;pica &#40;CL&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Terap&#233;utica endosc&#243;pica y colangitis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pancreatitis aguda biliar</p><p class="elsevierStylePara">La litiasis biliar es&#44; con el alcoholismo&#44; la causa m&#225;s frecuente de PA&#46; El 80&#37; de las PA est&#225;n provocadas por uno de estos dos factores&#46; Menos frecuentes son las de origen metab&#243;lico &#40;hipertrigliceridemia e hipercalcemia&#41;&#44; las inducidas por f&#225;rmacos&#44; las secundarias a enfermedades sist&#233;micas o a infecciones&#44; las causadas por traumatismos y las hereditarias&#46; Queda&#44; por &#250;ltimo&#44; un 10-30&#37; de PA idiop&#225;ticas&#44; de causa no identificada&#44; al menos con los m&#233;todos diagn&#243;sticos convencionales<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de PA biliar se establece ante un cuadro cl&#237;nico de dolor abdominal asociado a un aumento de amilasa y lipasa y&#44; con frecuencia&#44; de las enzimas hep&#225;ticas&#44; el hallazgo ecogr&#225;fico de litiasis biliar y en ausencia de otras causas conocidas&#44; en especial de consumo de alcohol&#46; Ocurre con mayor frecuencia en mujeres que en varones y la edad de los pacientes suele ser superior a la de los pacientes con PA por alcohol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se supone que la PA est&#225; provocada por el impacto de un c&#225;lculo en la papila y&#44; con mayor frecuencia&#44; por la obstrucci&#243;n transitoria de &#233;sta causada por el edema producido por el paso de peque&#241;os c&#225;lculos a su trav&#233;s&#44; aunque se desconocen los mecanismos que inician y mantienen el proceso inflamatorio del p&#225;ncreas<span class="elsevierStyleSup">71-73</span>&#46; Se ha supuesto que ciertos factores&#44; como el tama&#241;o&#44; el tipo y la consistencia de los c&#225;lculos&#44; la inserci&#243;n baja &#40;cerca de la papila&#41; de un c&#237;stico largo y tortuoso&#44; as&#237; como el calibre del mismo&#44; predisponen a algunos pacientes con litiasis a padecer una PA<span class="elsevierStyleSup">74&#44;75</span>&#46; El 75-80&#37; de las PA son leves o moderadas&#44; y evolucionan favorablemente con tratamiento conservador en pocos d&#237;as&#46; Sin embargo&#44; un 20-25&#37; de los casos son graves&#44; con una tasa de mortalidad de un 10-50&#37; y una elevada incidencia de complicaciones infecciosas &#40;bacteriemia&#44; colangitis&#44; absceso pancre&#225;tico y necrosis infectada&#41;<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; En unas u otras pueden estar indicadas la CPRE y EE de forma urgente o electiva&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El uso m&#225;s racional de la CPRE y la EE se sit&#250;a en el grupo de las formas de PAB m&#225;s graves ya que&#44; en las m&#225;s moderadas&#44; la litiasis pasa de forma espont&#225;nea al duodeno en el 80&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">71</span>&#44; como se aprecia en la colangiograf&#237;a realizada posteriormente&#44; donde no se observa litiasis residual&#46; En estos casos est&#225; indicada la CL y la colangiografia intraoperatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los casos m&#225;s graves se ha apreciado una litiasis en el conducto biliar cuando se realiza una colangiograf&#237;a precoz&#44; apreci&#225;ndose colangitis concomitante en un 15-50&#37; de los casos&#44; seg&#250;n el &#225;rea geogr&#225;fica estudiada&#46; En estos casos&#44; la EE ha demostrado disminuir la morbilidad y la mortalidad en estudios no controlados<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ensayos cl&#237;nicos controlados y aleatorizados&#44; la EE ha demostrado tener un papel relevante en las PAB graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La tabla 6 muestra de forma resumida los resultados de 4 ensayos cl&#237;nicos en PAB moderadas&#46; La comparaci&#243;n de la CPRE y la EE con un tratamiento convencional no muestra clara ventaja de la primera opci&#243;n terap&#233;utica en la morbilidad y mortalidad&#44; excepto en el estudio de Polonia&#44; donde los resultados s&#237; son favorables&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 7 se resumen los casos con PAB graves&#44; apreci&#225;ndose c&#243;mo en el grupo tratado con EE precoz la morbilidad tiene una disminuci&#243;n significativa y la mortalidad muestra una tendencia al descenso en los estudios del Reino Unido<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; Hong Kong<span class="elsevierStyleSup">4</span> y Polonia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; a diferencia de los resultados obtenidos en el estudio de Alemania<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; En un metaan&#225;lisis<span class="elsevierStyleSup">77</span>&#44; esta tendencia en la mortalidad tiende a ser tambi&#233;n significativa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab08.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Los resultados dispares del estudio alem&#225;n podr&#237;an explicarse por el tipo de dise&#241;o realizado&#44; al incluir a pacientes con PAB sin evidencia de obstrucci&#243;n en la v&#237;a biliar&#44; y por tratarse de un estudio multic&#233;ntrico&#44; con la participaci&#243;n de 22 hospitales con un n&#250;mero reducido de pacientes incluidos &#40;en 20 centros&#44; menos de 2 pacientes por a&#241;o&#41;&#44; lo que podr&#237;a explicar las disparidad de resultados&#44; dada la importancia del nivel de entrenamiento del operador en los resultados obtenidos con esta t&#233;cnica&#46; Este factor fue controlado en el estudio de Reino Unido y Hong Kong&#44; al ser realizado por un solo centro hospitalario durante un per&#237;odo largo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados de estos estudios permiten aconsejar la pr&#225;ctica urgente&#44; en la primeras 24 y 72 h&#44; de CPRE y EE en los pacientes con PA con sospecha o confirmaci&#243;n de etiolog&#237;a biliar&#44; con coexistencia de colangitis&#44; conductos biliares dilatados&#44; ictericia obstructiva o fallo sist&#233;mico como expresi&#243;n de gravedad<span class="elsevierStyleSup">76</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46; La indicaci&#243;n de CPRE en otras situaciones&#44; como la ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nica pero sin empeoramiento del paciente en las primeras 24-36 h&#44; o en pancreatitis moderadas&#44; sigue siendo controvertida<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; La pr&#225;ctica de la EE protege de otra crisis por PA&#44; por lo que se recomienda su pr&#225;ctica en las PAB graves con complicaciones locales y&#47;o graves&#44; en un conducto biliar sin litiasis demostradas&#44; y en la colelitiasis&#44; si la colecistectom&#237;a no es posible&#44; no se contempla<span class="elsevierStyleSup">78</span> o supone riesgo&#44; como en caso de embarazo<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab09.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Algoritmo para la terap&#233;utica endosc&#243;pica en la pancreatitis aguda biliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 8 se exponen las indicaciones de la CPRE en las PA en relaci&#243;n con la pr&#225;ctica de una colecistectom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n06-13049939tab10.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Indicaci&#243;n electiva de la CPRE&#47;EE en la PAB</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que&#44; en cerca del 80&#37; de pacientes con colelitiasis y PA que evolucionan favorablemente con tratamiento m&#233;dico&#44; los c&#225;lculos han pasado espont&#225;neamente<span class="elsevierStyleSup">71-73</span>&#46; Esto hace suponer que muchas CPRE y EE que se indican pueden ser innecesarias<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#46; Los riesgos asociados a su pr&#225;ctica&#44; as&#237; como su coste&#44; han promovido la realizaci&#243;n de estudios dirigidos a identificar qu&#233; factores pueden predecir la presencia de una coledocolitiasis&#44; y a seleccionar a los pacientes en grupos de alto&#44; medio y bajo riesgo de tener una coledocolitiasis para establecer as&#237; la estrategia terap&#233;utica<span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; Barkun et al<span class="elsevierStyleSup">81</span> comunican que la presencia de las siguientes 4 variables&#58; la edad superior a 55 a&#241;os&#44; la bilirrubina en el momento del ingreso &#8805; 1&#44;75 mg&#47;dl&#44; la dilataci&#243;n de la v&#237;a biliar &#40;&#62; 6 mm&#41; en la ecograf&#237;a y la sospecha ecogr&#225;fica de coledocolitiasis predicen la presencia de una coledocolitiasis en un 94&#37; de los casos&#46; La ausencia de estas 4 variables se asocia a una probabilidad de coledocolitiasis del 18&#37;&#46; El &#250;nico estudio<span class="elsevierStyleSup">82</span> que incluye s&#243;lo a pacientes con PA se&#241;ala que&#44; de las variables analizadas en un an&#225;lisis multivariable&#44; el mejor predictor de coledocolitiasis fue un valor de la bilirrubina superior a 1&#44;35 mg&#47;dl al segundo d&#237;a del ingreso&#44; con una sensibilidad del 90&#44;5&#37; y una especificidad del 63&#37;&#46; Los autores concluyeron que&#44; en pacientes con PA moderada&#44; el descenso de la bilirrubina total por debajo de 1&#44;35 mg&#47;dl al segundo d&#237;a del ingreso predice con alta probabilidad el paso espont&#225;neo del c&#225;lculo&#59; en caso contrario&#44; se deber&#237;a indicar una CPRE electiva y una EE previa a la CL<span class="elsevierStyleSup">83&#44;84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la experiencia que los cirujanos van adquiriendo en la cirug&#237;a laparosc&#243;pica ha modificado en pocos a&#241;os la estrategia de tratamiento&#46; Los cirujanos experimentados pueden ofrecer&#44; hoy d&#237;a&#44; un tratamiento integral de la litiasis por laparoscopia&#44; no s&#243;lo la colecistectom&#237;a&#44; sino tambi&#233;n la extracci&#243;n de los c&#225;lculos de la v&#237;a biliar con la misma eficacia que la EE<span class="elsevierStyleSup">80</span>&#44; previniendo as&#237; las complicaciones a largo plazo de la EE en pacientes j&#243;venes&#44; como la estenosis papilar y la recurrencia de litiasis<span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente se propone la cirug&#237;a laparosc&#243;pica como primera opci&#243;n de tratamiento&#44; siempre que se disponga de un cirujano experto y un endoscopista experimentado&#44; por la eventualidad de que la cirug&#237;a fracase&#46; En su defecto&#44; se prefiere realizar CPRE y EE&#44; si procede&#44; previamente a la CL&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPRE en las complicaciones de la pancreatitis aguda grave</p><p class="elsevierStylePara">Una de las complicaciones que acontecen en la evoluci&#243;n tard&#237;a de las PA es la disrupci&#243;n del ducto pancre&#225;tico&#44; que no s&#243;lo se manifiesta cl&#237;nicamente con seudoquistes&#44; sino tambi&#233;n con derrame pleural con una elevada concentraci&#243;n de amilasa&#44; con ascitis pancre&#225;tica y con f&#237;stulas pancre&#225;tico-cut&#225;neas como resultado del drenaje percut&#225;neo de las colecciones peripancre&#225;ticas<span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span>&#46; Estas disrupciones se encuentran con frecuencia en las pancreatitis agudas necr&#243;ticas con destrucci&#243;n del par&#233;nquima que&#44; de forma secundaria&#44; lesiona el ducto principal y provoca la salida del jugo pancre&#225;tico&#44; o bien la necrosis del tejido peripancre&#225;tico progresa a licuefacci&#243;n&#44; con la consiguiente organizaci&#243;n y eventual evoluci&#243;n a un seudoquiste&#44; que puede estar comunicado con el ducto principal&#46; La formaci&#243;n de un seudoquiste puede ocurrir despu&#233;s de una pancreatitis aguda en m&#225;s del 10&#37; de los casos&#46; La mayor&#237;a de las veces se resuelven espont&#225;neamente en 4-6 semanas&#44; tiempo m&#237;nimo para que se forme la pared que los delimita<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos escenarios&#44; no s&#243;lo la CPRE permite definir la etiolog&#237;a diagn&#243;stica &#40;litiasis biliar&#44; variante anat&#243;mica&#44; pancreatitis cr&#243;nica&#41;&#44; sino tambi&#233;n las consecuencias anat&#243;micas &#40;estenosis o fuga&#41; que conllevan la cronificaci&#243;n del proceso&#46; La CPRE permite colocar pr&#243;tesis pancre&#225;ticas transpapilares en pacientes con da&#241;o del ducto pancre&#225;tico&#44; favoreciendo la resoluci&#243;n de los seudoquistes&#44; la ascitis pancre&#225;tica y las f&#237;stulas pancre&#225;tico-ent&#233;ricas y pancre&#225;tico-cut&#225;neas<span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span>&#46; Recientemente<span class="elsevierStyleSup">89</span>&#44; en pacientes con PA extremadamente graves&#44; con un &#237;ndice de gravedad por esc&#225;ner<span class="elsevierStyleSup">90</span> superior a 6 y con disrupci&#243;n del ducto pancre&#225;tico&#44; se realiza un abordaje multidisciplinario donde&#44; junto al drenaje endosc&#243;pico o percut&#225;neo de las colecciones&#44; y cirug&#237;a si existe un s&#237;ndrome de gl&#225;ndula desconectada por el da&#241;o pancre&#225;tico&#44; se colocan pr&#243;tesis pancre&#225;ticas para controlar la disfuncionalidad del ducto pancre&#225;tico&#44; apreci&#225;ndose una disminuci&#243;n de la mortalidad hist&#243;ricamente rese&#241;ada del 30 al 11&#37;<span class="elsevierStyleSup">91-97</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSION</p><p class="elsevierStylePara">La CPRE&#44; asociada o no a la EE&#44; debe estar indicada para casos cl&#237;nicos de patolog&#237;a biliar con objetivos terap&#233;uticos&#44; si bien la vertiente diagn&#243;stica ser&#225; cubierta de forma progresiva con la CPRM&#44; al ser no invasiva y conllevar una menor morbilidad como t&#233;cnica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La CPRE conlleva riesgos y efectos secundarios&#44; lo que nos debe inducir a seleccionar a los pacientes que m&#225;s se beneficien&#44; en funci&#243;n de su gravedad y por la persistencia de la causa que desencaden&#243; el cuadro cl&#237;nico desde el punto de vista fisiopatol&#243;gico&#58; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disponibilidad de un equipo de especialistas en esta t&#233;cnica en nuestros hospitales&#44; con recursos t&#233;cnicos adecuados que permitan ofrecer seguridad y calidad&#44; es algo necesario en el tratamiento de las PAB graves que ingresan en nuestras unidades de cuidados intensivos&#46;</p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

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2024 Octubre	319	75	394
2024 Septiembre	454	74	528
2024 Agosto	363	78	441
2024 Julio	376	59	435
2024 Junio	325	47	372
2024 Mayo	252	59	311
2024 Abril	244	57	301
2024 Marzo	227	60	287
2024 Febrero	272	49	321
2024 Enero	245	46	291
2023 Diciembre	282	53	335
2023 Noviembre	312	27	339
2023 Octubre	290	53	343
2023 Septiembre	254	53	307
2023 Agosto	171	27	198
2023 Julio	124	48	172
2023 Junio	47	26	73
2023 Mayo	21	10	31

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