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generalizado en las unidades de medicina intensiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este cap&#237;tulo se revisar&#225; el mecanismo de acci&#243;n del DP y su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el tratamiento del SDRA&#44; as&#237; como su utilizaci&#243;n en combinaci&#243;n con otros tratamientos adyuvantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EFECTOS FISIOL&#211;GICOS DEL DEC&#218;BITO PRONO</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica de pacientes con SDRA en dec&#250;bito supino &#40;DS&#41; han mostrado una distribuci&#243;n heterog&#233;nea de las densidades pulmonares&#44; con claro predominio de los campos dorsales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; mientras que en el DP se produce una r&#225;pida redistribuci&#243;n de las &#225;reas ventiladas hacia las zonas dorsales<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Los mecanismos a trav&#233;s de los que act&#250;a el DP son multifactoriales y a continuaci&#243;n se exponen los m&#225;s relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la ventilaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n producida por el DP es el principal mecanismo para explicar sus efectos beneficiosos en la oxigenaci&#243;n&#46; Hay diferentes factores que contribuyen a ello&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Disminuci&#243;n del gradiente gravitacional de presi&#243;n pleural</p><p class="elsevierStylePara">En el pulm&#243;n sano y en DS existe un gradiente gravitacional de presi&#243;n pleural que aumenta en presencia de enfermedad pulmonar aguda debido al aumento de peso del pulm&#243;n&#44; favoreciendo el colapso alveolar de las &#225;reas dorsales&#46; En cambio&#44; en DP se produce una reducci&#243;n del gradiente de presi&#243;n pleural<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Mutoh et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un estudio experimental observaron que en DP la diferencia de presi&#243;n pleural a lo largo del eje anteroposterior se encontraba significativamente reducida en comparaci&#243;n con el DS&#44; hecho que supon&#237;a una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la presi&#243;n transpulmonar &#40;P<span class="elsevierStyleInf">transpulmonar</span> &#61; P<span class="elsevierStyleInf">alveolar</span> -&#173; P<span class="elsevierStyleInf">pleural</span>&#41; y una ventilaci&#243;n pulmonar m&#225;s uniforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambios en la motilidad del diafragma</p><p class="elsevierStylePara"> Froese y Bryan describieron un desplazamiento cef&#225;lico del diafragma en sujetos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y bajo los efectos de par&#225;lisis muscular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Bajo estas circunstancias las regiones dependientes &#40;declives&#41; del diafragma presentaban menor excursi&#243;n con la inspiraci&#243;n&#44; favoreciendo la formaci&#243;n de atelectasias dorsales en DS<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos mismos autores sugirieron por primera vez que el uso del dec&#250;bito prono podr&#237;a aumentar la ventilaci&#243;n de los campos dependientes en DS&#46; Efectivamente&#44; en DP la excursi&#243;n diafragm&#225;tica se produce principalmente en las regiones m&#225;s dorsales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; favoreciendo la ventilaci&#243;n de estas zonas y contribuyendo a mejorar las relaciones V&#47;Q&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efecto del peso y tama&#241;o del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Otro factor que afecta a la ventilaci&#243;n regional pulmonar es el tama&#241;o y el peso del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n&#46; Diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">12-14</span> han demostrado que las estructuras mediast&#237;nicas&#44; y especialmente el coraz&#243;n&#44; en DP se apoyan mayoritariamente sobre el estern&#243;n&#44; mientras que en DS parte del peso card&#237;aco descansa sobre el pulm&#243;n&#44; que queda debajo&#46; En personas sanas&#44; el porcentaje de volumen pulmonar situado bajo el coraz&#243;n en DS es aproximadamente el 40&#37; del hemit&#243;rax izquierdo&#44; mientras que en DP no llega al 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los pacientes con SDRA presentan un peso y un tama&#241;o card&#237;aco superior debido al aumento del edema de las paredes card&#237;acas&#44; a una dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho por la hipertensi&#243;n pulmonar y&#47;o al estado hiperdin&#225;mico&#46; En estas circunstancias&#44; la presi&#243;n ejercida por el coraz&#243;n sobre el l&#243;bulo inferior izquierdo en DS comporta una p&#233;rdida de la aireaci&#243;n de esta zona<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estudios sobre ventilaci&#243;n regional con SPECT &#40;tomografia con <span class="elsevierStyleSup">81m</span>Kr&#41; en pacientes sin neumopat&#237;a y en ventilaci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">17</span> confirman que la presencia de cardiomegalia en DS reduce la ventilaci&#243;n de las regiones pulmonares izquierdas medias y inferiores por la compresi&#243;n del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n&#44; hecho que no se observa en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efecto en el drenaje de secreciones respiratorias</p><p class="elsevierStylePara">En DP se ha descrito un aumento del drenaje de secreciones respiratorias por el efecto de la gravedad en esta posici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;19</span>&#46; Sin embargo&#44; los estudios de Gillart et al demuestran que no hay correlaci&#243;n entre la cantidad de secreciones respiratorias aspiradas en DP y la mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n arterial producida con el giro en pacientes con poca o moderada cantidad de secreciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la perfusi&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n pulmonar se distribuye de forma preferente en las regiones dorsales pulmonares tanto en DS como en DP&#46; Wiener et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en un estudio realizado en perros a los que se administraron microesferas radiomarcadas&#44; demostraron que&#44; aunque en DP se produce una reducci&#243;n del gradiente anteroposterior de perfusi&#243;n pulmonar&#44; el flujo sangu&#237;neo se dirige de forma preferente hacia las &#225;reas dorsales del pulm&#243;n tanto en DS como en DP&#44; resultados que fueron confirmados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; Para explicar estos hechos&#44; Glenny et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> propusieron un modelo de fractales en la morfolog&#237;a del &#225;rbol vascular pulmonar seg&#250;n el cual habr&#237;a un mayor n&#250;mero de vasos pulmonares distribuidos en las zonas dorsales&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto diferencias en la vasorreactividad ventrodorsal de la microvasculatura pulmonar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en las relaciones V&#47;Q pulmonares</p><p class="elsevierStylePara"> Lamm et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> estudiaron los cambios regionales en las relaciones V&#47;Q entre DS y DP en un modelo canino de SDRA y observaron que las regiones dorsales presentaban extensas &#225;reas con relaciones V&#47;Q pr&#243;ximas a cero <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;shunt&#41;</span> en DS&#44; mientras que en DP mejoraban significativamente&#46; Estudios sobre ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n pulmonar en pacientes con SDRA han demostrado que en los pacientes que presentan una respuesta gasom&#233;trica favorable con el cambio de posici&#243;n de DS a DP se evidencia un aumento de las zonas pulmonares con relaciones V&#47;Q normales y una reducci&#243;n de las zonas con relaciones V&#47;Q igual a cero en comparaci&#243;n con el DS<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esta reducci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intrapulmonar se acompa&#241;a de un aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Dado que la distribuci&#243;n regional de la perfusi&#243;n pulmonar experimenta pocos cambios con el DP&#44; predominando en los campos dorsales&#44; el principal mecanismo para explicar la disminuci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> es la redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n hacia estas zonas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la mec&#225;nica respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la compliancia del sistema respiratorio</p><p class="elsevierStylePara"> Tanto las presiones de las v&#237;as a&#233;reas como la compliancia del sistema respiratorio &#40;Csr&#41; no muestran diferencias significativas con el DP<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; aunque en algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la Csr en DP<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la capacidad residual funcional</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; en individuos sanos y bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede aumentar hasta aproximadamente 1 l en DP comparado con el DS<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#46; Sin embargo&#44; en pulmones con SDRA&#44; en estudios tanto experimentales<span class="elsevierStyleSup">8&#44;38&#44;39</span> como cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span> no se han demostrado cambios significativos en la CRF entre las dos posiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la compliancia de la pared tor&#225;cica</p><p class="elsevierStylePara">La compliancia de la pared tor&#225;cica &#40;Ccw&#41; en bipedestaci&#243;n no es homog&#233;nea a lo largo del t&#243;rax&#44; ya que la porci&#243;n anterior &#40;esternal&#41; presenta m&#225;s libertad de movimiento que la posterior &#40;vertebral&#41;&#44; condici&#243;n que se acent&#250;a en DS y favorece la ventilaci&#243;n de las regiones predominantemente anteriores&#46; En DP la zona m&#225;s m&#243;vil de la pared tor&#225;cica presenta menos libertad de movimiento&#44; lo que disminuye la Ccw de forma global&#44; como ya se describi&#243; por primera vez en trabajos experimentales<span class="elsevierStyleSup">8</span> y posteriormente se confirm&#243; en humanos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span>&#44; favoreciendo una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la ventilaci&#243;n&#46; Se ha descrito&#44; adem&#225;s&#44; que los pacientes con valores de Ccw superiores en DS son los pacientes que muestran mayor descenso de &#233;sta con el cambio a DP y ese descenso se ha correlacionado con un mayor aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambios en el reclutamiento alveolar</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios experimentales sugieren que el DP podr&#237;a acompa&#241;arse de un aumento del reclutamiento alveolar inducido por la PEEP en comparaci&#243;n con el DS&#46; En este sentido&#44; Cakar et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> observaron que en DP&#44; en comparaci&#243;n con el DS&#44; se requieren valores de PEEP inferiores para mantener el aumento de la oxigenaci&#243;n inducida por una maniobra de reclutamiento previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente con pacientes con SDRA temprano&#44; se ha descrito un mayor potencial de reclutamiento alveolar y un aumento superior de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la realizaci&#243;n de suspiros peri&#243;dicos en DP en comparaci&#243;n con DS&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia del DS&#44; estos efectos persisten una hora despu&#233;s de suspender los suspiros en esta posici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Protecci&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">El dec&#250;bito prono puede ser una estrategia protectora del da&#241;o pulmonar asociado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En pulmones sanos de animales de experimentaci&#243;n&#44; el da&#241;o inducido por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en DP se distribuye de forma m&#225;s homog&#233;nea y menos intensa que en DS<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En un estudio gravim&#233;trico e histol&#243;gico con pulmones de animales a los que se hab&#237;a inducido lesi&#243;n pulmonar y se hab&#237;a aleatorizado la ventilaci&#243;n en DS o DP&#44; se observ&#243; menor intensidad de las lesiones pulmonares en los animales ventilados en DP&#44; sobre todo a expensas de las regiones dependientes del pulm&#243;n&#44; que eran las que presentaban mayores alteraciones histogravim&#233;tricas en ambas posiciones&#46; Por otro lado&#44; el trabajo de Nishimura et al&#44; a pesar de no hallar diferencias en la intensidad y la distribuci&#243;n de las lesiones histol&#243;gicas&#44; demostr&#243; la aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a de las opacidades parenquimatosas en la TC tor&#225;cica de los animales ventilados en DP en comparaci&#243;n con DS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> UTILIZACI&#211;N CL&#205;NICA DEL DEC&#218;BITO PRONO</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios coinciden en observar un aumento significativo de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la maniobra de DP en pacientes con SDRA<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;18&#44;19&#44;33&#44;34&#44;46-50</span> sin alterar los par&#225;metros hemodin&#225;micos pulmonares ni sist&#233;micos&#44; ni tampoco modificar las presiones de las v&#237;as a&#233;reas ni el volumen&#47;minuto<span class="elsevierStyleSup">48</span> y que en muchos casos permite un descenso de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la PEEP<span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n del DP en las unidades de cuidados intensivos implica algunos cambios en el tratamiento diario de los enfermos&#44; y es aconsejable la realizaci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n antes&#44; durante y despu&#233;s de la maniobra<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; as&#237; como su seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que cumplen los criterios diagn&#243;sticos de SDRA o ALI propuestos por la Conferencia de Consenso Americana-Europea sobre el SDRA<span class="elsevierStyleSup">52</span> son candidatos al eventual tratamiento con dec&#250;bito prono&#44; preferiblemente precoz&#46; Los diferentes estudios incluyen pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 200 mmHg&#44; que requieren FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 0&#44;5 a pesar de la aplicaci&#243;n de PEEP<span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;49&#44;53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha definido como respuesta favorable al DP en la oxigenaci&#243;n un incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 20&#37;&#44; o un incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 10 mmHg&#46; Siguiendo estos criterios&#44; el &#237;ndice de respuesta al DP se sit&#250;a entre el 60 y el 80&#37; de los pacientes con SDRA&#44; sin que los pacientes que no presentan respuesta muestren un deterioro gasom&#233;trico significativo ni requieran un aumento de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial<span class="elsevierStyleSup">5&#44;34&#44;48&#44;50</span>&#46; La respuesta gasom&#233;trica al DP se observa a los 30-60 min del cambio postural<span class="elsevierStyleSup">15&#44;30&#44;33&#44;47&#44;48</span> y se mantiene o tiende a aumentar discretamente con el tiempo de DP<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30&#44;34&#44;46&#44;49</span> hasta las 12-48 h<span class="elsevierStyleSup">47&#44;54&#44;55</span>&#46; Por este motivo se recomienda mantener a los pacientes en DP durante per&#237;odos prolongados a lo largo del d&#237;a&#46; La determinaci&#243;n de una gasometr&#237;a arterial a los 30 min del DP&#44; despu&#233;s de la estabilizaci&#243;n cardiopulmonar &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; sirve para discriminar a los pacientes que presentan respuesta&#46; En los pacientes que no responden se aconseja alargar el intervalo de prueba hasta 2 h para detectar a aquellos que puedan responder de forma tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">46-48</span>&#46; Algunos pacientes presentan una respuesta persistente al DP&#44; es decir&#44; mantienen la mejor&#237;a gasom&#233;trica producida por el DP una vez restablecida la posici&#243;n en DS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;46&#44;48&#44;56</span>&#46; Esta persistencia de la respuesta podr&#237;a explicarse por el mantenimiento de los cambios que el DP ocasiona en la distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n pulmonar&#46; En este caso es probable que los valores de PEEP aplicados sean importantes para evitar el colapso de los nuevos alv&#233;olos reclutados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que mientras que la respuesta a un primer giro a DP suele mantenerse en giros sucesivos<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49&#44;57</span>&#44; la ausencia de respuesta no es indicativa de fracaso en los giros ulteriores<span class="elsevierStyleSup">48&#44;58&#44;59</span>&#44; por lo que se aconseja probar de nuevo el DP al d&#237;a siguiente si el paciente todav&#237;a re&#250;ne los criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento con DP depender&#225; de los efectos que el DP tensa en la evoluci&#243;n de los enfermos&#44; demostrados en futuros estudios&#58; si s&#243;lo demuestra mejorar la oxigenaci&#243;n sin cambios en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; el DP deber&#237;a utilizarse cuando la hipoxemia fuera grave y suspenderse cuando se requiriera FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PEEP bajas&#46; Si&#44; por el contrario&#44; demuestra tener efectos favorables en la evoluci&#243;n de los pacientes como resultado de mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; el DP deber&#237;a utilizarse solamente cuando la hipoxemia fuera importante y adem&#225;s los pacientes presentaran respuesta gasom&#233;trica a la t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; si el DP demostrara una disminuci&#243;n de la mortalidad por la reducci&#243;n de la da&#241;o pulmonar asociado con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; deber&#237;a utilizarse DP en todos los pacientes diagnosticados de SDRA&#44; se deber&#237;a utilizar durante el m&#225;ximo de tiempo posible al d&#237;a&#44; con independencia de los efectos en la oxigenaci&#243;n&#44; y deber&#237;a utilizarse hasta la fase de recuperaci&#243;n del SDRA<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones asociadas con el dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con DP no se asocia con un aumento de complicaciones respecto al tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los efectos adversos descritos son poco frecuentes &#40;menos del 2&#37; de los giros<span class="elsevierStyleSup">46&#44;55</span>&#41; y la mayor&#237;a son evitables con una buena vigilancia<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Entre ellos cabe destacar el edema facial&#44; conjuntival o palpebral &#40;que es el m&#225;s frecuente en los DP prolongados&#44; por lo que se aconseja mantener a los pacientes e n posici&#243;n de anti-Trendelenburg y realizar giros laterales de cabeza cada 2 h&#41;&#44; las lesiones cut&#225;neas de las zonas declives como la pared anterior del t&#243;rax&#44; los labios&#44; las rodillas y la frente &#40;se aconseja la colocaci&#243;n de ap&#243;sitos hidrocoloides para su prevenci&#243;n&#41;&#44; las lesiones mucosas &#40;&#250;lceras corneales o linguales&#41;&#44; y el desplazamiento accidental de accesos venosos&#44; el tubo endotraqueal&#44; la sonda nasog&#225;strica o drenajes pleurales&#46; Se ha descrito tambi&#233;n un posible aumento de los requerimientos de sedaci&#243;n y de par&#225;lisis muscular en los pacientes tratados con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Contraindicaciones del dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las contraindicaciones absolutas al DP se incluyen las fracturas de columna o de pelvis<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Hay otras circunstancias cl&#237;nicas en las que&#44; por prudencia&#44; no se ha utilizado el DP y que podr&#237;an considerarse indicaciones no probadas&#44; ya que no est&#225; demostrado que tengan un efecto perjudicial&#46; Entre ellas cabe destacar la hipertensi&#243;n endocraneal por encima de 25 mmHg a pesar de un tratamiento adecuado &#40;en los pacientes en coma por afecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; el DP deber&#237;a hacerse sin lateralizaciones de cabeza para no comprimir la vena yugular<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#41;&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica a pesar del uso de vasopresores&#44; la esternotom&#237;a o laparotom&#237;a recientes que requieran curas espec&#237;ficas y el embarazo a partir del segundo trimestre de gestaci&#243;n&#46; El uso de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n renal continua o de drenajes pleurales no contraindica la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Predicci&#243;n de la respuesta al dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara">No hay ning&#250;n factor capaz de predecir la respuesta al DP en el SDRA&#46; No obstante&#44; se ha observado que la precocidad con qu e se empieza la t&#233;cnica en el curso del SDRA es un factor importante&#44; ya que el DP realizado en fases iniciales presenta un &#237;ndice de respuesta superior que en fases tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">34&#44;47</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido una asociaci&#243;n entre el &#233;xito de la t&#233;cnica y la presencia de valores iniciales de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s deteriorados con un porcentaje de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> superior<span class="elsevierStyleSup">34&#44;46&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de distensi&#243;n abdominal puede aumentar la respuesta gasom&#233;trica a la maniobra de DP&#46; En este sentido&#44; estudios experimentales<span class="elsevierStyleSup">39</span> han demostrado que el DP en presencia de distensi&#243;n abdominal se acompa&#241;a de un descenso del gradiente alveoloarterial de ox&#237;geno y de una homogeneizaci&#243;n de las relaciones V&#47;Q&#44; sin que ello se asocie con un aumento de la CRF&#46; Hasta la fecha no se dispone de estudios cl&#237;nicos al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha descrito anteriormente&#44; Pelosi et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> observaron un mayor incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el DP en los pacientes que presentaban valores de Ccw superiores en DS&#46; Dado que los pacientes con SDRA de tipo extrapulmonar son los que presentan valores m&#225;s bajos de Ccw&#44; podr&#237;an ser los pacientes con menor respuesta al DP&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">61</span> han descrito una respuesta m&#225;s r&#225;pida y un mayor &#237;ndice de respuesta entre los pacientes con SDRA extrapulmonar en comparaci&#243;n con los pacientes con SDRA pulmonar&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de respuesta al DP entre los estudios en los que la mayor&#237;a de los pacientes presenta un SDRA extrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33&#44;53&#44;59</span> y los estudios en los que se incluye principalmente a pacientes con SDRA pulmonar<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;34&#44;46&#44;48</span> no var&#237;a significativamente&#46; Adem&#225;s&#44; Rialp et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> compararon la respuesta gasom&#233;trica al DP de pacientes con SDRA pulmonar y pacientes con SDRA extrapulmonar sin que observaran diferencias significativas entre los dos grupos ni en el porcentaje ni en la magnitud de la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la evoluci&#243;n de los pacientes con SDRA</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n arterial obtenida con el DP en pacientes con SDRA&#44; no han podido demostrarse cambios en la mortalidad global&#46; Recientemente&#44; en un estudio multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el que se incluy&#243; a 304 pacientes con ALI&#47;SDRA que fueron aleatorizados para tratamiento convencional con DS y con DP durante 7 h al d&#237;a y hasta un m&#225;ximo de 10 d&#237;as&#44; se observ&#243; un mayor aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el grupo de pacientes ventilado en DP en comparaci&#243;n con el DS&#59; sin embargo&#44; no se obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos en la mortalidad a los 10 d&#237;as del estudio &#40;el 21&#44;1 frente al 25&#37; en DP y DS&#44; respectivamente&#41;&#44; al alta de UCI &#40;el 50&#44;7 frente al 48&#37;&#44; respectivamente&#41; ni a los 6 meses &#40;el 62&#44;5 frente al 58&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> se detect&#243; una disminuci&#243;n en la mortalidad a los 10 d&#237;as &#40;tiempo que duraba el protocolo&#41; en el subgrupo de pacientes en DP que presentaban un SDRA m&#225;s grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 88 o SAPS II &#62; 49&#41; o que eran ventilados con mayores vol&#250;menes circulantes &#40;&#62; 12 ml&#47;kg&#41; &#40;el 20&#44;5 frente al 40&#37; en DP y DS&#44; respectivamente&#41;&#44; pero sin que estas diferencias persistieran&#46; Como cr&#237;tica a este estudio cabe destacar las pocas horas al d&#237;a que los pacientes eran mantenidos en DP y el bajo poder estad&#237;stico para demostrar un descenso de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento combinado con dec&#250;bito prono y &#243;xido n&#237;trico inhalado &#40;NOi&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El DP se ha utilizado tambi&#233;n en combinaci&#243;n con el NOi en el SDRA&#46; El DP consigue una ventilaci&#243;n pulmonar m&#225;s uniforme&#44; recuperando regiones dorsales previamente colapsadas&#44; mientras que el NOi es un potente vasodilatador que act&#250;a de forma selectiva en los capilares de los alv&#233;olos ventilados&#46; Los dos tratamientos utilizados de forma conjunta podr&#237;an ver potenciado su efecto en la oxigenaci&#243;n debido al diferente mecanismo de acci&#243;n por el que act&#250;an&#46; Sin embrago&#44; estudios publicados sobre el tratamiento combinado con DP y NOi han demostrado un efecto aditivo en el aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sin encontrar ninguna interacci&#243;n entre ambos<span class="elsevierStyleSup">62-68</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de estos estudios coinciden en observar un mayor n&#250;mero de pacientes con respuesta favorable al DP en comparaci&#243;n con el NOi&#44; as&#237; como una magnitud de respuesta superior con el DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El dec&#250;bito prono es una t&#233;cnica segura que se asocia con un incremento significativo de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el 60-80&#37; de los pacientes con SDRA previamente tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y PEEP&#44; y que raramente se asocia con un deterioro gasom&#233;trico&#46; A pesar de ello&#44; no se ha demostrado una disminuci&#243;n de la mortalidad de los pacientes con SDRA tratados con DP&#44; por lo que en la actualidad su uso debe considerarse opcional&#46;</p>"
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Efectos del decúbito prono en el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
Effects of prone position on acute respiratory distress syndrome (ARDS)
G. Rialp Cerveraa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Son Llàtzer. Palma de Mallorca. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad&#44; en el tratamiento del s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; se recomienda la ventilaci&#243;n mec&#225;nica con vol&#250;menes circulantes bajos y presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Sin embargo&#44; a pesar de ello&#44; hay pacientes que persisten hipox&#233;micos y nos obligan a plantear la utilizaci&#243;n de alternativas terap&#233;uticas destinadas a mejorar la oxigenaci&#243;n arterial&#46; El tratamiento con dec&#250;bito prono &#40;DP&#41; es una de ellas&#46; La utilizaci&#243;n del DP ha demostrado ser una t&#233;cnica segura capaz de mejorar la oxigenaci&#243;n arterial en el SDRA&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha no ha demostrado tener efectos sobre la supervivencia de los pacientes con SDRA<span class="elsevierStyleSup">2</span> y su uso no est&#225; generalizado en las unidades de medicina intensiva<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este cap&#237;tulo se revisar&#225; el mecanismo de acci&#243;n del DP y su utilizaci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el tratamiento del SDRA&#44; as&#237; como su utilizaci&#243;n en combinaci&#243;n con otros tratamientos adyuvantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">EFECTOS FISIOL&#211;GICOS DEL DEC&#218;BITO PRONO</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios con tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; tor&#225;cica de pacientes con SDRA en dec&#250;bito supino &#40;DS&#41; han mostrado una distribuci&#243;n heterog&#233;nea de las densidades pulmonares&#44; con claro predominio de los campos dorsales<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; mientras que en el DP se produce una r&#225;pida redistribuci&#243;n de las &#225;reas ventiladas hacia las zonas dorsales<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span>&#46; Los mecanismos a trav&#233;s de los que act&#250;a el DP son multifactoriales y a continuaci&#243;n se exponen los m&#225;s relevantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la ventilaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n producida por el DP es el principal mecanismo para explicar sus efectos beneficiosos en la oxigenaci&#243;n&#46; Hay diferentes factores que contribuyen a ello&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> Disminuci&#243;n del gradiente gravitacional de presi&#243;n pleural</p><p class="elsevierStylePara">En el pulm&#243;n sano y en DS existe un gradiente gravitacional de presi&#243;n pleural que aumenta en presencia de enfermedad pulmonar aguda debido al aumento de peso del pulm&#243;n&#44; favoreciendo el colapso alveolar de las &#225;reas dorsales&#46; En cambio&#44; en DP se produce una reducci&#243;n del gradiente de presi&#243;n pleural<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Mutoh et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> en un estudio experimental observaron que en DP la diferencia de presi&#243;n pleural a lo largo del eje anteroposterior se encontraba significativamente reducida en comparaci&#243;n con el DS&#44; hecho que supon&#237;a una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la presi&#243;n transpulmonar &#40;P<span class="elsevierStyleInf">transpulmonar</span> &#61; P<span class="elsevierStyleInf">alveolar</span> -&#173; P<span class="elsevierStyleInf">pleural</span>&#41; y una ventilaci&#243;n pulmonar m&#225;s uniforme&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambios en la motilidad del diafragma</p><p class="elsevierStylePara"> Froese y Bryan describieron un desplazamiento cef&#225;lico del diafragma en sujetos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica y bajo los efectos de par&#225;lisis muscular<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Bajo estas circunstancias las regiones dependientes &#40;declives&#41; del diafragma presentaban menor excursi&#243;n con la inspiraci&#243;n&#44; favoreciendo la formaci&#243;n de atelectasias dorsales en DS<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Estos mismos autores sugirieron por primera vez que el uso del dec&#250;bito prono podr&#237;a aumentar la ventilaci&#243;n de los campos dependientes en DS&#46; Efectivamente&#44; en DP la excursi&#243;n diafragm&#225;tica se produce principalmente en las regiones m&#225;s dorsales<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; favoreciendo la ventilaci&#243;n de estas zonas y contribuyendo a mejorar las relaciones V&#47;Q&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efecto del peso y tama&#241;o del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n</p><p class="elsevierStylePara"> Otro factor que afecta a la ventilaci&#243;n regional pulmonar es el tama&#241;o y el peso del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n&#46; Diferentes estudios<span class="elsevierStyleSup">12-14</span> han demostrado que las estructuras mediast&#237;nicas&#44; y especialmente el coraz&#243;n&#44; en DP se apoyan mayoritariamente sobre el estern&#243;n&#44; mientras que en DS parte del peso card&#237;aco descansa sobre el pulm&#243;n&#44; que queda debajo&#46; En personas sanas&#44; el porcentaje de volumen pulmonar situado bajo el coraz&#243;n en DS es aproximadamente el 40&#37; del hemit&#243;rax izquierdo&#44; mientras que en DP no llega al 4&#37;<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Los pacientes con SDRA presentan un peso y un tama&#241;o card&#237;aco superior debido al aumento del edema de las paredes card&#237;acas&#44; a una dilataci&#243;n del ventr&#237;culo derecho por la hipertensi&#243;n pulmonar y&#47;o al estado hiperdin&#225;mico&#46; En estas circunstancias&#44; la presi&#243;n ejercida por el coraz&#243;n sobre el l&#243;bulo inferior izquierdo en DS comporta una p&#233;rdida de la aireaci&#243;n de esta zona<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; Estudios sobre ventilaci&#243;n regional con SPECT &#40;tomografia con <span class="elsevierStyleSup">81m</span>Kr&#41; en pacientes sin neumopat&#237;a y en ventilaci&#243;n espont&#225;nea<span class="elsevierStyleSup">17</span> confirman que la presencia de cardiomegalia en DS reduce la ventilaci&#243;n de las regiones pulmonares izquierdas medias y inferiores por la compresi&#243;n del coraz&#243;n sobre el pulm&#243;n&#44; hecho que no se observa en DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efecto en el drenaje de secreciones respiratorias</p><p class="elsevierStylePara">En DP se ha descrito un aumento del drenaje de secreciones respiratorias por el efecto de la gravedad en esta posici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">5&#44;18&#44;19</span>&#46; Sin embargo&#44; los estudios de Gillart et al demuestran que no hay correlaci&#243;n entre la cantidad de secreciones respiratorias aspiradas en DP y la mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n arterial producida con el giro en pacientes con poca o moderada cantidad de secreciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la perfusi&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n pulmonar se distribuye de forma preferente en las regiones dorsales pulmonares tanto en DS como en DP&#46; Wiener et al<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; en un estudio realizado en perros a los que se administraron microesferas radiomarcadas&#44; demostraron que&#44; aunque en DP se produce una reducci&#243;n del gradiente anteroposterior de perfusi&#243;n pulmonar&#44; el flujo sangu&#237;neo se dirige de forma preferente hacia las &#225;reas dorsales del pulm&#243;n tanto en DS como en DP&#44; resultados que fueron confirmados por otros autores<span class="elsevierStyleSup">22-26</span>&#46; Para explicar estos hechos&#44; Glenny et al<span class="elsevierStyleSup">27</span> propusieron un modelo de fractales en la morfolog&#237;a del &#225;rbol vascular pulmonar seg&#250;n el cual habr&#237;a un mayor n&#250;mero de vasos pulmonares distribuidos en las zonas dorsales&#46; Tambi&#233;n se ha propuesto diferencias en la vasorreactividad ventrodorsal de la microvasculatura pulmonar<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en las relaciones V&#47;Q pulmonares</p><p class="elsevierStylePara"> Lamm et al<span class="elsevierStyleSup">29</span> estudiaron los cambios regionales en las relaciones V&#47;Q entre DS y DP en un modelo canino de SDRA y observaron que las regiones dorsales presentaban extensas &#225;reas con relaciones V&#47;Q pr&#243;ximas a cero <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;shunt&#41;</span> en DS&#44; mientras que en DP mejoraban significativamente&#46; Estudios sobre ventilaci&#243;n&#47;perfusi&#243;n pulmonar en pacientes con SDRA han demostrado que en los pacientes que presentan una respuesta gasom&#233;trica favorable con el cambio de posici&#243;n de DS a DP se evidencia un aumento de las zonas pulmonares con relaciones V&#47;Q normales y una reducci&#243;n de las zonas con relaciones V&#47;Q igual a cero en comparaci&#243;n con el DS<span class="elsevierStyleSup">30</span>&#46; Esta reducci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intrapulmonar se acompa&#241;a de un aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Dado que la distribuci&#243;n regional de la perfusi&#243;n pulmonar experimenta pocos cambios con el DP&#44; predominando en los campos dorsales&#44; el principal mecanismo para explicar la disminuci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> es la redistribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n hacia estas zonas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la mec&#225;nica respiratoria</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la compliancia del sistema respiratorio</p><p class="elsevierStylePara"> Tanto las presiones de las v&#237;as a&#233;reas como la compliancia del sistema respiratorio &#40;Csr&#41; no muestran diferencias significativas con el DP<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span>&#44; aunque en algunos estudios se ha descrito un discreto aumento de la Csr en DP<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la capacidad residual funcional</p><p class="elsevierStylePara">La capacidad residual funcional &#40;CRF&#41; en individuos sanos y bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede aumentar hasta aproximadamente 1 l en DP comparado con el DS<span class="elsevierStyleSup">35-37</span>&#46; Sin embargo&#44; en pulmones con SDRA&#44; en estudios tanto experimentales<span class="elsevierStyleSup">8&#44;38&#44;39</span> como cl&#237;nicos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span> no se han demostrado cambios significativos en la CRF entre las dos posiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la compliancia de la pared tor&#225;cica</p><p class="elsevierStylePara">La compliancia de la pared tor&#225;cica &#40;Ccw&#41; en bipedestaci&#243;n no es homog&#233;nea a lo largo del t&#243;rax&#44; ya que la porci&#243;n anterior &#40;esternal&#41; presenta m&#225;s libertad de movimiento que la posterior &#40;vertebral&#41;&#44; condici&#243;n que se acent&#250;a en DS y favorece la ventilaci&#243;n de las regiones predominantemente anteriores&#46; En DP la zona m&#225;s m&#243;vil de la pared tor&#225;cica presenta menos libertad de movimiento&#44; lo que disminuye la Ccw de forma global&#44; como ya se describi&#243; por primera vez en trabajos experimentales<span class="elsevierStyleSup">8</span> y posteriormente se confirm&#243; en humanos<span class="elsevierStyleSup">31&#44;37</span>&#44; favoreciendo una distribuci&#243;n m&#225;s homog&#233;nea de la ventilaci&#243;n&#46; Se ha descrito&#44; adem&#225;s&#44; que los pacientes con valores de Ccw superiores en DS son los pacientes que muestran mayor descenso de &#233;sta con el cambio a DP y ese descenso se ha correlacionado con un mayor aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cambios en el reclutamiento alveolar</p><p class="elsevierStylePara"> Estudios experimentales sugieren que el DP podr&#237;a acompa&#241;arse de un aumento del reclutamiento alveolar inducido por la PEEP en comparaci&#243;n con el DS&#46; En este sentido&#44; Cakar et al<span class="elsevierStyleSup">40</span> observaron que en DP&#44; en comparaci&#243;n con el DS&#44; se requieren valores de PEEP inferiores para mantener el aumento de la oxigenaci&#243;n inducida por una maniobra de reclutamiento previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un estudio reciente con pacientes con SDRA temprano&#44; se ha descrito un mayor potencial de reclutamiento alveolar y un aumento superior de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la realizaci&#243;n de suspiros peri&#243;dicos en DP en comparaci&#243;n con DS&#46; Adem&#225;s&#44; a diferencia del DS&#44; estos efectos persisten una hora despu&#233;s de suspender los suspiros en esta posici&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Protecci&#243;n pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">El dec&#250;bito prono puede ser una estrategia protectora del da&#241;o pulmonar asociado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<span class="elsevierStyleSup">42</span>&#46; En pulmones sanos de animales de experimentaci&#243;n&#44; el da&#241;o inducido por la ventilaci&#243;n mec&#225;nica en DP se distribuye de forma m&#225;s homog&#233;nea y menos intensa que en DS<span class="elsevierStyleSup">43</span>&#46; En un estudio gravim&#233;trico e histol&#243;gico con pulmones de animales a los que se hab&#237;a inducido lesi&#243;n pulmonar y se hab&#237;a aleatorizado la ventilaci&#243;n en DS o DP&#44; se observ&#243; menor intensidad de las lesiones pulmonares en los animales ventilados en DP&#44; sobre todo a expensas de las regiones dependientes del pulm&#243;n&#44; que eran las que presentaban mayores alteraciones histogravim&#233;tricas en ambas posiciones&#46; Por otro lado&#44; el trabajo de Nishimura et al&#44; a pesar de no hallar diferencias en la intensidad y la distribuci&#243;n de las lesiones histol&#243;gicas&#44; demostr&#243; la aparici&#243;n m&#225;s tard&#237;a de las opacidades parenquimatosas en la TC tor&#225;cica de los animales ventilados en DP en comparaci&#243;n con DS&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> UTILIZACI&#211;N CL&#205;NICA DEL DEC&#218;BITO PRONO</p><p class="elsevierStylePara">Los diferentes estudios coinciden en observar un aumento significativo de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con la maniobra de DP en pacientes con SDRA<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4&#44;5&#44;18&#44;19&#44;33&#44;34&#44;46-50</span> sin alterar los par&#225;metros hemodin&#225;micos pulmonares ni sist&#233;micos&#44; ni tampoco modificar las presiones de las v&#237;as a&#233;reas ni el volumen&#47;minuto<span class="elsevierStyleSup">48</span> y que en muchos casos permite un descenso de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y de la PEEP<span class="elsevierStyleSup">46&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n del DP en las unidades de cuidados intensivos implica algunos cambios en el tratamiento diario de los enfermos&#44; y es aconsejable la realizaci&#243;n de protocolos de actuaci&#243;n antes&#44; durante y despu&#233;s de la maniobra<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#44; as&#237; como su seguimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que cumplen los criterios diagn&#243;sticos de SDRA o ALI propuestos por la Conferencia de Consenso Americana-Europea sobre el SDRA<span class="elsevierStyleSup">52</span> son candidatos al eventual tratamiento con dec&#250;bito prono&#44; preferiblemente precoz&#46; Los diferentes estudios incluyen pacientes con PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#60; 200 mmHg&#44; que requieren FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 0&#44;5 a pesar de la aplicaci&#243;n de PEEP<span class="elsevierStyleSup">46&#44;48&#44;49&#44;53</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha definido como respuesta favorable al DP en la oxigenaci&#243;n un incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 20&#37;&#44; o un incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#8805; 10 mmHg&#46; Siguiendo estos criterios&#44; el &#237;ndice de respuesta al DP se sit&#250;a entre el 60 y el 80&#37; de los pacientes con SDRA&#44; sin que los pacientes que no presentan respuesta muestren un deterioro gasom&#233;trico significativo ni requieran un aumento de la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inicial<span class="elsevierStyleSup">5&#44;34&#44;48&#44;50</span>&#46; La respuesta gasom&#233;trica al DP se observa a los 30-60 min del cambio postural<span class="elsevierStyleSup">15&#44;30&#44;33&#44;47&#44;48</span> y se mantiene o tiende a aumentar discretamente con el tiempo de DP<span class="elsevierStyleSup">5&#44;30&#44;34&#44;46&#44;49</span> hasta las 12-48 h<span class="elsevierStyleSup">47&#44;54&#44;55</span>&#46; Por este motivo se recomienda mantener a los pacientes en DP durante per&#237;odos prolongados a lo largo del d&#237;a&#46; La determinaci&#243;n de una gasometr&#237;a arterial a los 30 min del DP&#44; despu&#233;s de la estabilizaci&#243;n cardiopulmonar &#40;SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n arterial&#41;&#44; sirve para discriminar a los pacientes que presentan respuesta&#46; En los pacientes que no responden se aconseja alargar el intervalo de prueba hasta 2 h para detectar a aquellos que puedan responder de forma tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">46-48</span>&#46; Algunos pacientes presentan una respuesta persistente al DP&#44; es decir&#44; mantienen la mejor&#237;a gasom&#233;trica producida por el DP una vez restablecida la posici&#243;n en DS<span class="elsevierStyleSup">5&#44;46&#44;48&#44;56</span>&#46; Esta persistencia de la respuesta podr&#237;a explicarse por el mantenimiento de los cambios que el DP ocasiona en la distribuci&#243;n de la ventilaci&#243;n pulmonar&#46; En este caso es probable que los valores de PEEP aplicados sean importantes para evitar el colapso de los nuevos alv&#233;olos reclutados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que destacar que mientras que la respuesta a un primer giro a DP suele mantenerse en giros sucesivos<span class="elsevierStyleSup">48&#44;49&#44;57</span>&#44; la ausencia de respuesta no es indicativa de fracaso en los giros ulteriores<span class="elsevierStyleSup">48&#44;58&#44;59</span>&#44; por lo que se aconseja probar de nuevo el DP al d&#237;a siguiente si el paciente todav&#237;a re&#250;ne los criterios&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La duraci&#243;n del tratamiento con DP depender&#225; de los efectos que el DP tensa en la evoluci&#243;n de los enfermos&#44; demostrados en futuros estudios&#58; si s&#243;lo demuestra mejorar la oxigenaci&#243;n sin cambios en la evoluci&#243;n de los pacientes&#44; el DP deber&#237;a utilizarse cuando la hipoxemia fuera grave y suspenderse cuando se requiriera FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y PEEP bajas&#46; Si&#44; por el contrario&#44; demuestra tener efectos favorables en la evoluci&#243;n de los pacientes como resultado de mejorar la oxigenaci&#243;n&#44; el DP deber&#237;a utilizarse solamente cuando la hipoxemia fuera importante y adem&#225;s los pacientes presentaran respuesta gasom&#233;trica a la t&#233;cnica&#46; Sin embargo&#44; si el DP demostrara una disminuci&#243;n de la mortalidad por la reducci&#243;n de la da&#241;o pulmonar asociado con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; deber&#237;a utilizarse DP en todos los pacientes diagnosticados de SDRA&#44; se deber&#237;a utilizar durante el m&#225;ximo de tiempo posible al d&#237;a&#44; con independencia de los efectos en la oxigenaci&#243;n&#44; y deber&#237;a utilizarse hasta la fase de recuperaci&#243;n del SDRA<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Complicaciones asociadas con el dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento con DP no se asocia con un aumento de complicaciones respecto al tratamiento convencional<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Los efectos adversos descritos son poco frecuentes &#40;menos del 2&#37; de los giros<span class="elsevierStyleSup">46&#44;55</span>&#41; y la mayor&#237;a son evitables con una buena vigilancia<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Entre ellos cabe destacar el edema facial&#44; conjuntival o palpebral &#40;que es el m&#225;s frecuente en los DP prolongados&#44; por lo que se aconseja mantener a los pacientes e n posici&#243;n de anti-Trendelenburg y realizar giros laterales de cabeza cada 2 h&#41;&#44; las lesiones cut&#225;neas de las zonas declives como la pared anterior del t&#243;rax&#44; los labios&#44; las rodillas y la frente &#40;se aconseja la colocaci&#243;n de ap&#243;sitos hidrocoloides para su prevenci&#243;n&#41;&#44; las lesiones mucosas &#40;&#250;lceras corneales o linguales&#41;&#44; y el desplazamiento accidental de accesos venosos&#44; el tubo endotraqueal&#44; la sonda nasog&#225;strica o drenajes pleurales&#46; Se ha descrito tambi&#233;n un posible aumento de los requerimientos de sedaci&#243;n y de par&#225;lisis muscular en los pacientes tratados con DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Contraindicaciones del dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara"> Entre las contraindicaciones absolutas al DP se incluyen las fracturas de columna o de pelvis<span class="elsevierStyleSup">51</span>&#46; Hay otras circunstancias cl&#237;nicas en las que&#44; por prudencia&#44; no se ha utilizado el DP y que podr&#237;an considerarse indicaciones no probadas&#44; ya que no est&#225; demostrado que tengan un efecto perjudicial&#46; Entre ellas cabe destacar la hipertensi&#243;n endocraneal por encima de 25 mmHg a pesar de un tratamiento adecuado &#40;en los pacientes en coma por afecci&#243;n del sistema nervioso central&#44; el DP deber&#237;a hacerse sin lateralizaciones de cabeza para no comprimir la vena yugular<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#41;&#44; la inestabilidad hemodin&#225;mica a pesar del uso de vasopresores&#44; la esternotom&#237;a o laparotom&#237;a recientes que requieran curas espec&#237;ficas y el embarazo a partir del segundo trimestre de gestaci&#243;n&#46; El uso de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n renal continua o de drenajes pleurales no contraindica la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Predicci&#243;n de la respuesta al dec&#250;bito prono</p><p class="elsevierStylePara">No hay ning&#250;n factor capaz de predecir la respuesta al DP en el SDRA&#46; No obstante&#44; se ha observado que la precocidad con qu e se empieza la t&#233;cnica en el curso del SDRA es un factor importante&#44; ya que el DP realizado en fases iniciales presenta un &#237;ndice de respuesta superior que en fases tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">34&#44;47</span>&#46; Tambi&#233;n se ha sugerido una asociaci&#243;n entre el &#233;xito de la t&#233;cnica y la presencia de valores iniciales de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> m&#225;s deteriorados con un porcentaje de <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> superior<span class="elsevierStyleSup">34&#44;46&#44;48</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de distensi&#243;n abdominal puede aumentar la respuesta gasom&#233;trica a la maniobra de DP&#46; En este sentido&#44; estudios experimentales<span class="elsevierStyleSup">39</span> han demostrado que el DP en presencia de distensi&#243;n abdominal se acompa&#241;a de un descenso del gradiente alveoloarterial de ox&#237;geno y de una homogeneizaci&#243;n de las relaciones V&#47;Q&#44; sin que ello se asocie con un aumento de la CRF&#46; Hasta la fecha no se dispone de estudios cl&#237;nicos al respecto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como se ha descrito anteriormente&#44; Pelosi et al<span class="elsevierStyleSup">32</span> observaron un mayor incremento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el DP en los pacientes que presentaban valores de Ccw superiores en DS&#46; Dado que los pacientes con SDRA de tipo extrapulmonar son los que presentan valores m&#225;s bajos de Ccw&#44; podr&#237;an ser los pacientes con menor respuesta al DP&#46; Algunos autores<span class="elsevierStyleSup">61</span> han descrito una respuesta m&#225;s r&#225;pida y un mayor &#237;ndice de respuesta entre los pacientes con SDRA extrapulmonar en comparaci&#243;n con los pacientes con SDRA pulmonar&#46; Sin embargo&#44; el porcentaje de respuesta al DP entre los estudios en los que la mayor&#237;a de los pacientes presenta un SDRA extrapulmonar<span class="elsevierStyleSup">30&#44;33&#44;53&#44;59</span> y los estudios en los que se incluye principalmente a pacientes con SDRA pulmonar<span class="elsevierStyleSup">5&#44;19&#44;34&#44;46&#44;48</span> no var&#237;a significativamente&#46; Adem&#225;s&#44; Rialp et al<span class="elsevierStyleSup">62</span> compararon la respuesta gasom&#233;trica al DP de pacientes con SDRA pulmonar y pacientes con SDRA extrapulmonar sin que observaran diferencias significativas entre los dos grupos ni en el porcentaje ni en la magnitud de la respuesta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Efectos en la evoluci&#243;n de los pacientes con SDRA</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de la mejor&#237;a en la oxigenaci&#243;n arterial obtenida con el DP en pacientes con SDRA&#44; no han podido demostrarse cambios en la mortalidad global&#46; Recientemente&#44; en un estudio multic&#233;ntrico<span class="elsevierStyleSup">2</span> en el que se incluy&#243; a 304 pacientes con ALI&#47;SDRA que fueron aleatorizados para tratamiento convencional con DS y con DP durante 7 h al d&#237;a y hasta un m&#225;ximo de 10 d&#237;as&#44; se observ&#243; un mayor aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el grupo de pacientes ventilado en DP en comparaci&#243;n con el DS&#59; sin embargo&#44; no se obtuvieron diferencias significativas entre los dos grupos en la mortalidad a los 10 d&#237;as del estudio &#40;el 21&#44;1 frente al 25&#37; en DP y DS&#44; respectivamente&#41;&#44; al alta de UCI &#40;el 50&#44;7 frente al 48&#37;&#44; respectivamente&#41; ni a los 6 meses &#40;el 62&#44;5 frente al 58&#44;6&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; No obstante&#44; en el estudio <span class="elsevierStyleItalic">post hoc</span> se detect&#243; una disminuci&#243;n en la mortalidad a los 10 d&#237;as &#40;tiempo que duraba el protocolo&#41; en el subgrupo de pacientes en DP que presentaban un SDRA m&#225;s grave &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#61; 88 o SAPS II &#62; 49&#41; o que eran ventilados con mayores vol&#250;menes circulantes &#40;&#62; 12 ml&#47;kg&#41; &#40;el 20&#44;5 frente al 40&#37; en DP y DS&#44; respectivamente&#41;&#44; pero sin que estas diferencias persistieran&#46; Como cr&#237;tica a este estudio cabe destacar las pocas horas al d&#237;a que los pacientes eran mantenidos en DP y el bajo poder estad&#237;stico para demostrar un descenso de la mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tratamiento combinado con dec&#250;bito prono y &#243;xido n&#237;trico inhalado &#40;NOi&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El DP se ha utilizado tambi&#233;n en combinaci&#243;n con el NOi en el SDRA&#46; El DP consigue una ventilaci&#243;n pulmonar m&#225;s uniforme&#44; recuperando regiones dorsales previamente colapsadas&#44; mientras que el NOi es un potente vasodilatador que act&#250;a de forma selectiva en los capilares de los alv&#233;olos ventilados&#46; Los dos tratamientos utilizados de forma conjunta podr&#237;an ver potenciado su efecto en la oxigenaci&#243;n debido al diferente mecanismo de acci&#243;n por el que act&#250;an&#46; Sin embrago&#44; estudios publicados sobre el tratamiento combinado con DP y NOi han demostrado un efecto aditivo en el aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; sin encontrar ninguna interacci&#243;n entre ambos<span class="elsevierStyleSup">62-68</span>&#46; Adem&#225;s&#44; la mayor&#237;a de estos estudios coinciden en observar un mayor n&#250;mero de pacientes con respuesta favorable al DP en comparaci&#243;n con el NOi&#44; as&#237; como una magnitud de respuesta superior con el DP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">El dec&#250;bito prono es una t&#233;cnica segura que se asocia con un incremento significativo de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el 60-80&#37; de los pacientes con SDRA previamente tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y PEEP&#44; y que raramente se asocia con un deterioro gasom&#233;trico&#46; A pesar de ello&#44; no se ha demostrado una disminuci&#243;n de la mortalidad de los pacientes con SDRA tratados con DP&#44; por lo que en la actualidad su uso debe considerarse opcional&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 30002 241 30243
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2024 Abril 26517 425 26942
2024 Marzo 30515 269 30784
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2024 Enero 28803 262 29065
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