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del grupo control<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de las MBA que precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos&#44; Auburtin et al&#44; en un estudio retrospectivo de MBA causada por neumococo&#44; con una mortalidad intra-UCI del 25&#37;&#44; observaron una mejor evoluci&#243;n cl&#237;nica en los pacientes a los que se administraron corticoides<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante estos hallazgos&#44; y dada la elevada mortalidad de la MBA del adulto que requiere ingreso en UCI&#44; consideramos de inter&#233;s presentar un caso en el que el tratamiento de soporte de la MBA sigui&#243; una pauta poco convencional que no incluy&#243; el uso de corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 30 a&#241;os&#44; con asma bronquial como &#250;nico antecedente patol&#243;gico de inter&#233;s&#44; que es trasladada a nuestro centro tras presentar un cuadro de 24 h de evoluci&#243;n consistente en cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre y deterioro del nivel de conciencia&#44; y una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow de 8 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada al servicio de urgencias persist&#237;a en coma&#44; por lo que se decidi&#243; proceder a intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; realiz&#225;ndose una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal que no mostr&#243; alteraciones significativas&#46; Posteriormente&#44; tras ingresar en la UCI&#44; la punci&#243;n lumbar dio salida a un l&#237;quido de aspecto turbio&#44; de 55 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de presi&#243;n&#44; con la siguiente bioqu&#237;mica&#58; glucosa indetectable&#59; prote&#237;nas&#44; 7&#44;31 g&#47;l&#59; leucocitos&#44; 220&#47;&#956; &#40;98&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; y hemat&#237;es&#44; 20&#47;&#956;l&#46; En el an&#225;lisis microbiol&#243;gico se inform&#243; del crecimiento de diplococos&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con cefotaxima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguidamente se llev&#243; a cabo un estudio Doppler transcraneal con codificaci&#243;n de color &#40;DTCC&#41; que mostr&#243; un patr&#243;n restrictivo bilateral en todas las arterias del pol&#237;gono de Willis&#44; con &#237;ndices de pulsatilidad de 1&#44;6 y velocidades diast&#243;licas de 25 cm&#47;s &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Tras estos hallazgos&#44; y ante la sospecha de importante HTEC se coloc&#243; un cat&#233;ter de PIC intraparenquimatoso que proporcion&#243; valores iniciales de 48 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051238tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Patr&#243;n sonogr&#225;fico de arteria cerebral media derecha por Doppler transcraneal con codificaci&#243;n de color &#40;DTCC&#41;&#44; realizado al ingreso&#46; Se observa un patr&#243;n restrictivo con &#237;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41; de 1&#44;66 y velocidad diast&#243;lica de 25 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; realizar un tratamiento agresivo de la HTEC&#44; por lo que se sigui&#243; el protocolo actual de nuestra unidad en el paciente con traumatismo craneoencef&#225;lico&#58; sedaci&#243;n con midazolam y morfina&#44; colocaci&#243;n de cat&#233;ter yugular ascendente&#44; f&#225;rmacos inotr&#243;picos para mantener presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41; superior a 70 mmHg&#44; a pesar de mantenerse hemodin&#225;micamente estable y optimizaci&#243;n de los factores extracraneales que pudieran contribuir a un aumento de la PIC &#40;volemia&#44; hemoglobina&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> temperatura&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la persistencia de valores elevados de la PIC se inici&#243; un tratamiento con manitol&#44; con control inicial de la PIC de escasa duraci&#243;n&#46; Tras precisar repetidas dosis por una nueva reelevaci&#243;n de la PIC y alcanzar valores de sodio plasm&#225;tico de 154 mmol&#47;l y osmolaridad en sangre de 327 mOsm&#47;l&#44; se decidi&#243; inducir un coma barbit&#250;rico con tiopental con buen control posterior de la PIC &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051238tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Patr&#243;n sonogr&#225;fico de arteria cerebral media derecha por Doppler transcraneal con codificaci&#243;n de color &#40;DTCC&#41; realizado tras tratamiento de HTEC durante 48 h con barbit&#250;ricos&#46; Obs&#233;rvese el aumento de la velocidad diast&#243;lica hasta 76 cm&#47;s y la disminuci&#243;n del &#237;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41; de 0&#44;91&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pasadas 48 h con valores de PIC inferiores a 20 mmHg&#44; se realiz&#243; nuevo control de DTCC que mostr&#243; desaparici&#243;n del patr&#243;n restrictivo&#44; por lo que el tiopental se retir&#243; progresivamente sin producirse nuevo ascenso de la PIC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la suspensi&#243;n de los barbit&#250;ricos se produjo una r&#225;pida recuperaci&#243;n del nivel de conciencia de la paciente&#44; por lo que se retir&#243; el cat&#233;ter de PIC&#44; y se la pudo desconectar de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y extubarla sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio microbiol&#243;g&#237;co confirm&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> serotipo C en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; y hemocultivos&#44; manteni&#233;ndose la misma pauta antibi&#243;tica&#46; Tras una semana de ingreso en nuestra unidad&#44; la paciente se pudo trasladar a planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde complet&#243; la pauta antibi&#243;tica y fue dada de alta hospitalaria sin secuelas neurol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento coadyuvante en la MBA incluye actualmente el uso de corticoides&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad y las secuelas asociadas a esta enfermedad contin&#250;an siendo elevadas en los pacientes que requieren ingreso en UCI&#44; por lo que quiz&#225; podr&#237;a obtenerse una mejor&#237;a en el pron&#243;stico mediante un tratamiento m&#225;s agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios demuestran que en la fase inicial de la MBA la autorregulaci&#243;n cerebral se encuentra alterada&#44; mientras que con la recuperaci&#243;n cl&#237;nica el sistema vascular cerebral recobra la capacidad de mantener una correcta perfusi&#243;n cerebral&#44; a pesar de variaciones en la presi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Una complicaci&#243;n de la p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n es la HTEC&#44; posibilidad que en esta paciente se confirm&#243; posteriormente mediante el estudio con DTCC&#44; prueba que nos permite la monitorizaci&#243;n de la hemodin&#225;mica cerebral&#46; La eficacia de la terapia osm&#243;tica &#40;manitol&#41; en la reducci&#243;n de la PIC y la mejor&#237;a de la respuesta neurol&#243;gica es bien conocida&#44; aunque su mecanismo de acci&#243;n es a&#250;n objeto de debate&#46; Algunas acciones conocidas incluyen la expansi&#243;n plasm&#225;tica&#44; la deshidrataci&#243;n intracelular y el aumento del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos centros&#44; seg&#250;n estos estudios&#44; proponen en la MBA del adulto el uso combinado de dexametasona&#44; manitol y difenilhidanto&#237;na&#44; con lo que se ha observado una mejor&#237;a en la supervivencia de la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;s controvertido puede resultar el empleo de los barbit&#250;ricos en un proceso inflamatorio del SNC&#46; No hemos encontrado en la bibliograf&#237;a estudios que relacionen el uso de barbit&#250;ricos con una mejor&#237;a en el pron&#243;stico de la MBA&#46; Sin embargo&#44; en el traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; los barbit&#250;ricos producen un descenso de la relaci&#243;n entre el consumo metab&#243;lico de ox&#237;geno y el FSC&#44; con el consiguiente descenso de la PIC&#46; Adem&#225;s&#44; su efecto neuroprotector incluir&#237;a otros mecanismos&#44; como la disminuci&#243;n del calcio intracelular&#44; la reducci&#243;n de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; la atenuaci&#243;n del da&#241;o citot&#243;xico y la depuraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scavenger&#41;</span> de radicales libres<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que las nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas al alcance de los servicios de medicina intensiva&#44; especialmente el DTCC&#44; prueba no invasiva realizable a pie de cama y que permite seleccionar el grupo de pacientes con MBA y deterioro franco del nivel de conciencia con signos sugestivos de HTEC importante<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; deber&#237;an pasar a formar parte del tratamiento sistem&#225;tico de esta afecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de un cat&#233;ter intraparenquimatoso no es pr&#225;ctica habitual&#44; pero en este grupo de enfermos seleccionados permitir&#237;a un tratamiento mucho m&#225;s agresivo de la HTEC asociada a la MBA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#237;an realizar estudios con series extensas de pacientes para concluir beneficio del tratamiento neurocr&#237;tico agresivo en la MBA<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p>"
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Meningitis bacteriana aguda con hipertensión endocraneal
Acute bacterial meningitis with intracranial hypertension
J A. Llompart Poua, J M. Abadal Centellasa, J I. Ayestarán Rotaa, R. Jordà Marcosa, J. Ibáñez Juvéa
a Servicio de Medicina Intensiva y Unidad Coronaria. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca. España.
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del grupo control<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de las MBA que precisan ingreso en una unidad de cuidados intensivos&#44; Auburtin et al&#44; en un estudio retrospectivo de MBA causada por neumococo&#44; con una mortalidad intra-UCI del 25&#37;&#44; observaron una mejor evoluci&#243;n cl&#237;nica en los pacientes a los que se administraron corticoides<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante estos hallazgos&#44; y dada la elevada mortalidad de la MBA del adulto que requiere ingreso en UCI&#44; consideramos de inter&#233;s presentar un caso en el que el tratamiento de soporte de la MBA sigui&#243; una pauta poco convencional que no incluy&#243; el uso de corticoides&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de una mujer de 30 a&#241;os&#44; con asma bronquial como &#250;nico antecedente patol&#243;gico de inter&#233;s&#44; que es trasladada a nuestro centro tras presentar un cuadro de 24 h de evoluci&#243;n consistente en cefalea&#44; v&#243;mitos&#44; fiebre y deterioro del nivel de conciencia&#44; y una puntuaci&#243;n en la escala de Glasgow de 8 puntos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su llegada al servicio de urgencias persist&#237;a en coma&#44; por lo que se decidi&#243; proceder a intubaci&#243;n y conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; realiz&#225;ndose una tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal que no mostr&#243; alteraciones significativas&#46; Posteriormente&#44; tras ingresar en la UCI&#44; la punci&#243;n lumbar dio salida a un l&#237;quido de aspecto turbio&#44; de 55 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de presi&#243;n&#44; con la siguiente bioqu&#237;mica&#58; glucosa indetectable&#59; prote&#237;nas&#44; 7&#44;31 g&#47;l&#59; leucocitos&#44; 220&#47;&#956; &#40;98&#37; neutr&#243;filos&#41;&#44; y hemat&#237;es&#44; 20&#47;&#956;l&#46; En el an&#225;lisis microbiol&#243;gico se inform&#243; del crecimiento de diplococos&#44; por lo que se inici&#243; tratamiento antibi&#243;tico con cefotaxima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seguidamente se llev&#243; a cabo un estudio Doppler transcraneal con codificaci&#243;n de color &#40;DTCC&#41; que mostr&#243; un patr&#243;n restrictivo bilateral en todas las arterias del pol&#237;gono de Willis&#44; con &#237;ndices de pulsatilidad de 1&#44;6 y velocidades diast&#243;licas de 25 cm&#47;s &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Tras estos hallazgos&#44; y ante la sospecha de importante HTEC se coloc&#243; un cat&#233;ter de PIC intraparenquimatoso que proporcion&#243; valores iniciales de 48 mmHg&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n07-13051238tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Patr&#243;n sonogr&#225;fico de arteria cerebral media derecha por Doppler transcraneal con codificaci&#243;n de color &#40;DTCC&#41;&#44; realizado al ingreso&#46; Se observa un patr&#243;n restrictivo con &#237;ndice de pulsatilidad &#40;IP&#41; de 1&#44;66 y velocidad diast&#243;lica de 25 cm&#47;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se decidi&#243; realizar un tratamiento agresivo de la HTEC&#44; por lo que se sigui&#243; el protocolo actual de nuestra unidad en el paciente con traumatismo craneoencef&#225;lico&#58; sedaci&#243;n con midazolam y morfina&#44; colocaci&#243;n de cat&#233;ter yugular ascendente&#44; f&#225;rmacos inotr&#243;picos para mantener presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral &#40;PPC&#41; superior a 70 mmHg&#44; a pesar de mantenerse hemodin&#225;micamente estable y optimizaci&#243;n de los factores extracraneales que pudieran contribuir a un aumento de la PIC &#40;volemia&#44; hemoglobina&#44; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> temperatura&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante la persistencia de valores elevados de la PIC se inici&#243; un tratamiento con manitol&#44; con control inicial de la PIC de escasa duraci&#243;n&#46; Tras precisar repetidas dosis por una nueva reelevaci&#243;n de la PIC y alcanzar valores de sodio plasm&#225;tico de 154 mmol&#47;l y osmolaridad en sangre de 327 mOsm&#47;l&#44; se decidi&#243; inducir un coma barbit&#250;rico con tiopental con buen control posterior de la PIC &#40;fig&#46; 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y se la pudo desconectar de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y extubarla sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio microbiol&#243;g&#237;co confirm&#243; el crecimiento de <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> serotipo C en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo &#40;LCR&#41; y hemocultivos&#44; manteni&#233;ndose la misma pauta antibi&#243;tica&#46; Tras una semana de ingreso en nuestra unidad&#44; la paciente se pudo trasladar a planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde complet&#243; la pauta antibi&#243;tica y fue dada de alta hospitalaria sin secuelas neurol&#243;gicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento coadyuvante en la MBA incluye actualmente el uso de corticoides&#46; Sin embargo&#44; la mortalidad y las secuelas asociadas a esta enfermedad contin&#250;an siendo elevadas en los pacientes que requieren ingreso en UCI&#44; por lo que quiz&#225; podr&#237;a obtenerse una mejor&#237;a en el pron&#243;stico mediante un tratamiento m&#225;s agresivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos estudios demuestran que en la fase inicial de la MBA la autorregulaci&#243;n cerebral se encuentra alterada&#44; mientras que con la recuperaci&#243;n cl&#237;nica el sistema vascular cerebral recobra la capacidad de mantener una correcta perfusi&#243;n cerebral&#44; a pesar de variaciones en la presi&#243;n arterial media<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Una complicaci&#243;n de la p&#233;rdida de la autorregulaci&#243;n es la HTEC&#44; posibilidad que en esta paciente se confirm&#243; posteriormente mediante el estudio con DTCC&#44; prueba que nos permite la monitorizaci&#243;n de la hemodin&#225;mica cerebral&#46; La eficacia de la terapia osm&#243;tica &#40;manitol&#41; en la reducci&#243;n de la PIC y la mejor&#237;a de la respuesta neurol&#243;gica es bien conocida&#44; aunque su mecanismo de acci&#243;n es a&#250;n objeto de debate&#46; Algunas acciones conocidas incluyen la expansi&#243;n plasm&#225;tica&#44; la deshidrataci&#243;n intracelular y el aumento del flujo sangu&#237;neo cerebral &#40;FSC&#41;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos centros&#44; seg&#250;n estos estudios&#44; proponen en la MBA del adulto el uso combinado de dexametasona&#44; manitol y difenilhidanto&#237;na&#44; con lo que se ha observado una mejor&#237;a en la supervivencia de la meningitis neumoc&#243;cica<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#225;s controvertido puede resultar el empleo de los barbit&#250;ricos en un proceso inflamatorio del SNC&#46; No hemos encontrado en la bibliograf&#237;a estudios que relacionen el uso de barbit&#250;ricos con una mejor&#237;a en el pron&#243;stico de la MBA&#46; Sin embargo&#44; en el traumatismo craneoencef&#225;lico&#44; los barbit&#250;ricos producen un descenso de la relaci&#243;n entre el consumo metab&#243;lico de ox&#237;geno y el FSC&#44; con el consiguiente descenso de la PIC&#46; Adem&#225;s&#44; su efecto neuroprotector incluir&#237;a otros mecanismos&#44; como la disminuci&#243;n del calcio intracelular&#44; la reducci&#243;n de la peroxidaci&#243;n lip&#237;dica&#44; la atenuaci&#243;n del da&#241;o citot&#243;xico y la depuraci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">&#40;scavenger&#41;</span> de radicales libres<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que las nuevas t&#233;cnicas diagn&#243;sticas al alcance de los servicios de medicina intensiva&#44; especialmente el DTCC&#44; prueba no invasiva realizable a pie de cama y que permite seleccionar el grupo de pacientes con MBA y deterioro franco del nivel de conciencia con signos sugestivos de HTEC importante<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; deber&#237;an pasar a formar parte del tratamiento sistem&#225;tico de esta afecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La colocaci&#243;n de un cat&#233;ter intraparenquimatoso no es pr&#225;ctica habitual&#44; pero en este grupo de enfermos seleccionados permitir&#237;a un tratamiento mucho m&#225;s agresivo de la HTEC asociada a la MBA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#237;an realizar estudios con series extensas de pacientes para concluir beneficio del tratamiento neurocr&#237;tico agresivo en la MBA<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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