Recomendaciones de la 6.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto

array:19 ["pii" => "13053474" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:544-55" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 4936 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 122 "HTML" => 4112 "PDF" => 702 ] ] "itemSiguiente" => array:15 [ "pii" => "13053475" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:556-9" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 2715 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 142 "HTML" => 1828 "PDF" => 745 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "¿Cómo analizar artículos sobre tests diagnósticos en medicina intensiva? El caso del fracaso de la extubación debido a edema laríngeo" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "556" "paginaFinal" => "559" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "How should articles on diagnostic tests in intensive care medicine be analyzed? The case of extubation failure due to laryngeal edema" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R Fernández Fernández" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Fernández Fernández" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053475?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053475/v0_201212111626/es/main.assets" ] "itemAnterior" => array:15 [ "pii" => "13053473" "issn" => "02105691" "estado" => "S300" "fechaPublicacion" => "2003-10-01" "documento" => "article" "crossmark" => 0 "subdocumento" => "fla" "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:541-3" "abierto" => array:3 [ "ES" => true "ES2" => true "LATM" => true ] "gratuito" => true "lecturas" => array:2 [ "total" => 1909 "formatos" => array:3 [ "EPUB" => 136 "HTML" => 1142 "PDF" => 631 ] ] "es" => array:9 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Atención especializada al paciente crítico. Una contribución a la perspectiva sobre la especialidad en medicina intensiva" "tienePdf" => "es" "tieneTextoCompleto" => "es" "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "541" "paginaFinal" => "543" ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Specialized care of the critically-ill patient. A contribution to the approach to the specialty in intensive" ] ] "contieneTextoCompleto" => array:1 [ "es" => true ] "contienePdf" => array:1 [ "es" => true ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "R Abizanda i Campos" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "Iniciales" => "R" "apellidos" => "Abizanda i Campos" ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053473?idApp=WMIE" "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053473/v0_201212111625/es/main.assets" ] "es" => array:11 [ "idiomaDefecto" => true "titulo" => "Recomendaciones de la 6.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto" "tieneTextoCompleto" => true "paginas" => array:1 [ 0 => array:2 [ "paginaInicial" => "544" "paginaFinal" => "555" ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ "autoresLista" => "MA de la Cal, J Latour, M de los Reyes, E Palencia" "autores" => array:4 [ 0 => array:3 [ "Iniciales" => "MA" "apellidos" => "de la Cal" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] ] ] 1 => array:3 [ "Iniciales" => "J" "apellidos" => "Latour" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] ] ] 2 => array:3 [ "Iniciales" => "M" "apellidos" => "de los Reyes" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] ] ] 3 => array:3 [ "Iniciales" => "E" "apellidos" => "Palencia" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "afiliaciones" => array:4 [ 0 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.\u{A0}" "etiqueta" => "a" "identificador" => "affa" ] 1 => array:3 [ "entidad" => "Hospital de Elche. Elche. Alicante. España." "etiqueta" => "b" "identificador" => "affb" ] 2 => array:3 [ "entidad" => "Instituto de Cardiología. Madrid." "etiqueta" => "c" "identificador" => "affc" ] 3 => array:3 [ "entidad" => "Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España." "etiqueta" => "d" "identificador" => "affd" ] ] ] ] "titulosAlternativos" => array:1 [ "en" => array:1 [ "titulo" => "Recommendations of the VI Consensus Conference of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Persistent postanoxic vegetative state in adults" ] ] "textoCompleto" => " INTRODUCCIÓNEl ámbito de esta Conferencia de Consenso (CC) es el estado vegetativo (EV) persistente de etiología anóxica en el adulto.Los problemas que se plantean en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con los enfermos recuperados de parada cardiorrespiratoria (PCR) que pueden evolucionar hacia un EV persistente son: a) el tratamiento de la fase aguda, las causas del episodio anóxico y la morbilidad asociada; b) el tratamiento que pueda prevenir la evolución del coma postanóxico hacia la muerte, el EV persistente o la discapacidad; c) la estimación precoz del pronóstico del paciente con encefalopatía postanóxica, y d) la toma de decisiones de acuerdo con el pronóstico de los enfermos.Se ha considerado que la CC tiene como finalidad ofrecer recomendaciones que ayuden a tomar decisiones sobre la atención a los enfermos en coma postanóxico, con riesgo de evolucionar a EV persistente. JUSTIFICACIÓN DE LA CONFERENCIA DE CONSENSOEl EV persistente es un problema de gran magnitud que se ha incrementado en los últimos años debido a la generalización en nuestro medio de la resucitación cardiopulmonar (RCP) de los sujetos que han sufrido una PCR, muchos de los cuales padecen encefalopatía postanóxica de gravedad y duración variables. El EV persistente se sitúa en el extremo de mayor gravedad y duración de la encefalopatía postanóxica.Los pacientes que sufren una PCR con frecuencia ingresan en las UCI tras la RCP. Por ello, es en estas unidades donde se diagnostican y tratan inicialmente la mayoría de los enfermos con encefalopatía postanóxica grave.En 1998 se realizó una encuesta en diferentes UCI de España para analizar las características de los pacientes en los que el EV figuraba como diagnóstico de alta. Participaron 18 UCI de 16 de centros públicos; 10 (56%) con docencia de pregrado y 14 (78%) con docencia de posgrado. En total estaban representadas 277 camas de UCI, con un volumen de actividad de 13.618 altas en aquel año. El diagnóstico de EV constaba en 127 informes de alta (el 0,9% de las altas). La estancia media en UCI de estos enfermos fue de 30 días. La mortalidad en la UCI fue del 15,7% y en el hospital del 55,3%. Las etiologías responsables del EV fueron: accidente cerebrovascular hemorrágico (34%), traumatismo craneoencefálico (31%), PCR (17%) y otras causas (18%)1.Los pacientes con encefalopatía postanóxica grave generan una importante carga asistencial y consumo de recursos materiales y humanos tanto en la UCI como fuera de ella, pero además provocan sufrimiento familiar. Estos factores, unidos a la gravedad del pronóstico en muchos pacientes en términos de recuperación sin graves discapacidades, hacen que la toma de decisiones en el tratamiento de estos enfermos plantee problemas, tanto clínicos como éticos y legales. Existe una gran variabilidad en el proceso asistencial de los pacientes con encefalopatía postanóxica grave, motivada por distintos factores: a) la confusión terminológica existente; b) las lagunas actuales en el conocimiento de esta enfermedad; c) los conflictos éticos que produce su abordaje, y d) la inseguridad jurídica que perciben los profesionales en la toma de decisiones.En los últimos años se han realizado avances en la prevención y en la estimación precoz del pronóstico de la encefalopatía postanóxica, se han esclarecido diversas actuaciones desde el punto de vista ético y han aparecido normas legislativas que pueden modificar algunos aspectos importantes de los cuidados que se ofrecen a estos enfermos. Todo ello justifica plenamente el sentido y la oportunidad de la CC. MÉTODO PreguntasLa CC de la SEMICYUC sobre EV persistente postanoxia en UCI en el adulto pretendió inicialmente responder a dos preguntas genéricas: 1. ¿Cuándo puede establecerse que existe una situación de EV persistente? 2. ¿Qué actitud debe tomarse ante un EV persistente?Los miembros del jurado estimaron que la primera pregunta genérica debía ser sustituida por "¿Cómo se puede prevenir y pronosticar la evolución desfavorable de la encefalopatía postanóxica?", ya que este enunciado responde de modo más preciso al objetivo implícito de los organizadores de la CC, al contenido de las ponencias y al interés de los destinatarios de las recomendaciones. El enunciado de la segunda pregunta se mantuvo como estaba previsto. OrganizaciónLa estructura organizativa y la distribución de funciones en la CC se hicieron de acuerdo con el documento previamente aprobado por la SEMICYUC2. En síntesis, el Comité Organizador (apéndice 1) fue el responsable de elegir las preguntas que debían ser respondidas, los ponentes, las ponencias y los miembros del jurado.Los ponentes (apéndice 1) fueron elegidos entre expertos en las diferentes disciplinas relacionadas con las preguntas de la CC. El jurado fue mixto, con personas expertas y no expertas en el tema de la CC. La presentación de las ponencias (apéndice 1) y su discusión posterior estuvo abierta al público. Posteriormente, el jurado presentó unas conclusiones provisionales a las personas asistentes.La redacción del documento completo por el jurado fue enviada para su comentario a los miembros del comité organizador, a los ponentes y a los asistentes a la CC que expresaron su deseo de revisar el documento final antes de su publicación.Gradación de la evidencia y de las recomendacionesLa naturaleza de los temas tratados en la CC exigió diferenciar entre los que podían abordarse con un método basado en la lectura crítica de la bibliografía con gradación de la evidencia y los que tenían que abordarse con otra metodología. En este último caso, las recomendaciones sobre los aspectos éticos y jurídicos se basaron en la percepción del jurado sobre los contenidos de las ponencias presentadas y de la discusión generada durante la CC. Para los aspectos relacionados con el pronóstico de la encefalopatía postanóxica, la prevención del EV persistente, el diagnóstico del EV persistente y las intervenciones sociales se han seguido los criterios popularizados por el American College of Cardiology (tabla 1) para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendación3. Se solicitó a todos los ponentes que presentaran sus ponencias usando la metodología descrita.<img src="64v27n08-13053474tab01.gif"></img> RECOMENDACIONES1. Se recomienda usar las definiciones y los criterios diagnósticos generalmente aceptados en la bibliografía Durante la CC se ha reconocido que la confusión terminológica existente es un grave inconveniente para aproximarse al problema del EV persistente. Por dicho motivo, en el apéndice 2 se presentan las definiciones de términos que son, en la medida de lo posible, definiciones operativas, es decir, aplicables a la cabecera del enfermo.Los errores diagnósticos entre EV4 y EV persistente5 son relativamente frecuentes. La encuesta llevada a cabo en las UCI de los hospitales españoles y hecha pública en la reunión de la CC1 confirma que éste también puede ser un problema habitual en nuestro medio.Una confusión observada con frecuencia en la CC ha sido la de EV persistente y EV permanente. Conviene enfatizar que el EV persistente es un diagnóstico, mientras que el EV permanente se define como un pronóstico. El EV persistente es aquel que perdura durante un tiempo definido previamente, en cierta medida arbitrariamente (habitualmente un mes). El EV permanente es aquel cuya irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza clínica, y las posibilidades de recuperar la conciencia son extremadamente raras. Como en cualquier otra situación clínica el término de irreversibilidad se basa en probabilidades y no en certezas.2. El diagnóstico de EV es clínico y no precisa ninguna exploración complementariaEl EV es una condición clínica de completa inconsciencia (ausencia de reconocimiento) de uno mismo y del medio, acompañada de ciclos sueño-vigilia, con preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico y el hipotálamo6,7. El EV puede diagnosticarse utilizando los siguientes criterios: No hay evidencia de conciencia de uno mismo o del medio ni capacidad de interacción con otras personas. No hay evidencia de respuestas voluntarias, reproducibles, intencionadas o sostenibles ante estímulos visuales, auditivos, táctiles o nociceptivos. No hay evidencia de comprensión o expresión del lenguaje. Hay fases intermitentes de vigilia, con presencia de ciclos sueño-vigilia. Las funciones autonómicas del tronco encefálico y del hipotálamo están suficientemente preservadas para permitir la supervivencia con cuidados médicos y de enfermería. Existe incontinencia fecal y urinaria. Los reflejos de los pares craneales (fotomotor, corneal, oculocefálico, oculovestibular, nauseoso, tusígeno) y los reflejos espinales se encuentran conservados en forma variable.3. El diagnóstico de EV debe ser establecido por un médico que, en virtud de su formación y experiencia, sea competente en la valoración de la función neurológicaEl diagnóstico de EV puede establecerse con un alto grado de seguridad en la mayoría de los pacientes adultos después de la práctica de exploraciones neurológicas cuidadosas y repetidas. El médico intensivista, en virtud de su formación y de su práctica asistencial, está capacitado para llevar a cabo el diagnóstico de EV. Cuando lo estime oportuno deberá solicitar el concurso de otros especialistas. Con frecuencia el diagnóstico de EV se hace de modo multidisciplinario.Es aconsejable llevar a cabo la valoración clínica del EV de una manera estructurada8, atendiendo de manera sistemática a los tres grandes sistemas sensoriales (visual, auditivo y somático) y al sistema motor. A este respecto, son útiles las siguientes orientaciones: Fijación visual: los pacientes en EV pueden ocasionalmente dirigir la mirada hacia estímulos visuales o auditivos, e incluso realizar algún seguimiento de objetos que atraviesan su campo visual. Sin embargo, cualquier exploración visual del entorno por parte del paciente debe despertar sospechas de que existe algún grado de conciencia. Reflejo de amenaza: los pacientes en EV no tienen reflejo de amenaza (cierre de los párpados ante un estímulo visual directo y agresivo). Este reflejo requiere un procesamiento cortical complejo. Su presencia implica un reconocimiento de la amenaza, aunque no presupone conciencia de uno mismo. Respuestas motoras: deben valorarse cuidadosamente y a menudo requieren una observación repetida y prolongada. Se deben dar instrucciones o pedir respuestas que no sean ambiguas y no ofrezcan confusión con reacciones reflejas o movimientos espontáneos coincidentes: cerrar los ojos, mirar a un lado, elevar una extremidad, sacar la lengua. Movilidad del enfermo: el EV no implica inmovilidad del enfermo, ya que los movimientos espontáneos o inducidos por estímulos son frecuentes. En ausencia de movimientos, se debe sospechar la existencia de otras lesiones: síndrome de enclaustramiento, lesión medular, polineuropatías.4. Para estimar el pronóstico a largo plazo del EV secundario a anoxia cerebral se recomienda realizar potenciales evocados somatosensoriales y/o electroencefalograma y exploración física a partir del tercer día (grado de recomendación I; nivel de evidencia B). Los resultados de estas pruebas, realizadas apropiadamente, tienen una elevada especificidad, aunque moderada sensibilidadLos estudios sobre el pronóstico de los enfermos en coma postanóxico utilizan la Escala Pronóstica de Glasgow9 (tabla 2). En general, se tiende a diferenciar dos categorías: buena o mala evolución. Por mala evolución se entenderá en este texto la evolución del coma postanóxico hacia EV persistente o muerte (niveles 1 y 2 de la Escala Pronóstica de Glasgow).<img src="64v27n08-13053474tab02.gif"></img>En una reciente revisión sistemática10 se ha evaluado la exactitud global para establecer un mal pronóstico (Escala Pronóstica de Glasgow: puntuación 1 y 2) de las diferentes pruebas que han mostrado una especificidad del 100% (ausencia de resultados falsos positivos) en el coma postanóxico en enfermos adultos. Los períodos de seguimiento de los enfermos de los estudios incluidos variaron entre un mes y más de 3 meses. Los resultados se expresan en la tabla 3.<img src="64v27n08-13053474tab03.gif"></img>En los estudios incluidos que comunicaron la evolución a los 6 meses de los enfermos que presentaron ausencia de potenciales evocados somatosensoriales en la primera semana y que persistían en EV al cabo de un mes (187) el 96% había fallecido a los 6 meses y el 4% permanecía en EV.La ausencia al tercer día de reflejo fotomotor, la ausencia de respuesta motora al dolor o la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales son útiles para establecer el mal pronóstico de la encefalopatía postanóxica. No obstante, se recomienda realizar, siempre que sea posible, los potenciales evocados somatosensoriales porque son menos susceptibles a cambios relacionados con las alteraciones metabólicas o con la administración de fármacos. Estos resultados son concordantes con otras revisiones sistemáticas publicadas (tabla 4).<img src="64v27n08-13053474tab04.gif"></img>La indicación y la interpretación de cualquiera de las pruebas enunciadas deben tener en cuenta el intervalo entre la anoxia y la realización de las mismas; además deben efectuarse correctamente. Para ello es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones11: a) la predicción evolutiva mediante potenciales evocados somatosensoriales y EEG no debe hacerse antes de las primeras 72 h del inicio del coma, porque tanto las variables clínicas como las neurofisiológicas fluctúan durante los primeros 3 días y a partir de entonces se estabilizan; b) es importante que los potenciales evocados somatosensoriales sean interpretados por un experto y preferiblemente más de uno; c) si hay sospecha clínica de lesión focal añadida habrá que tenerlo en cuenta a la hora de interpretar el registro, ya que esta lesión puede modificar el valor pronóstico de los potenciales evocados somatosensoriales, y d) ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras estimulación de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones periféricas, medulares o centrales distintas a las postanóxicas.5. La ausencia de reflejo fotomotor al tercer día, la ausencia de respuesta motora al dolor al tercer día y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales deben considerarse elementos suficientes para orientar el tratamiento de los enfermos, incluyendo la decisión de limitar el esfuerzo terapéutico (grado de recomendación IIa; nivel de evidencia C)La alta especificad de los resultados de estas exploraciones permite la toma de decisiones basadas en un elevado nivel de certidumbre, similar o superior a la estimación del pronóstico a los 12 meses de los enfermos que permanecen en EV durante 3 o 6 meses12. Otros signos clínicos, como la respuesta extensora al dolor al tercer día o el estado epiléptico y/o mioclónico, son asimismo signos altamente específicos, pero no alcanzan el 100% en todos los estudios13.6. En los enfermos en coma postanóxico que no presentan las alteraciones descritas en los potenciales evocados somatosensoriales, en el reflejo fotomotor o en la reacción motora al dolor, el pronóstico de la encefalopatía postanóxica se debe fundamentar en la duración del EV (grado de recomendación I; nivel de evidencia B) Existe cierta variabilidad en las recomendaciones para establecer una duración del EV que permita estimar con alto grado de certeza la mala evolución de los enfermos en coma postanóxico. Los tiempos de espera que se han recomendado para establecer el pronóstico de los enfermos en EV representan estimaciones prudenciales y no deben ser tomados, dado su carácter operativo, como categorías absolutas e irrefutables. Sirvan de ejemplo las variaciones expresadas en las distintas recomendaciones de sociedades científicas de reconocida solvencia: desde 3 meses hasta 6-12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y, por tanto, pronosticar que el EV persistente será permanente6,7,14-17.En un adulto con EV persistente de un mes de evolución, la probabilidad de recuperación de la conciencia al año del episodio de anoxia cerebral ha sido estimada en un 11% con grave discapacidad, un 3% con discapacidad moderada y un 1% con mínima discapacidad. En esta estimación no se ha valorado el efecto de otras exploraciones neurológicas (exploración clínica, pruebas neurofisiológicas) sobre estas probabilidades6.7. Para estimar el pronóstico a largo plazo de la encefalopatía postanóxica no se recomienda realizar resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía axial computarizada (TAC), tomografía por emisión de positrones (PET), tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) ni pruebas bioquímicas específicas (grado de recomendación III; nivel de evidencia tipo B)Pruebas de imagen Diversos hallazgos de técnicas de imagen como TAC, RMN, PET y SPECT han mostrado asociación con la evolución de las lesiones en pacientes en coma postanóxico o EV persistente; sin embargo, su capacidad de discriminación no es suficiente para la toma de decisiones a escala individual.Pruebas bioquímicasSe han realizado diversos estudios para explorar el valor pronóstico de algunos marcadores bioquímicos en el líquido cefalorraquídeo o en sangre periférica (CK-BB, LDH, GOT, enolasa neurona específica, S-100). Debido al pequeño número de pacientes estudiados y a las limitaciones metodológicas de los estudios, los resultados no son lo suficientemente exactos y fiables para tomar decisiones sobre la discontinuidad del tratamiento18.8. Se recomienda ante toda parada cardíaca alertar precozmente a los sistemas de emergencias médicas, iniciar precozmente las maniobras de soporte vital básico y realizar desfibrilación precoz, si está indicada, con el fin de prevenir el mal pronóstico de la encefalopatía postanóxica (grado de recomendación IIb; nivel de evidencia B)La posibilidad de sobrevivir a una PCR disminuye entre un 7 y un 10% por cada minuto en que no hay flujo sanguíneo, de manera que con paros cardíacos mayores de 12 min sólo sobrevive a largo plazo del 2 al 5% de los pacientes. Por ello, tanto la organización en la asistencia a la PCR, como los retrasos en la aplicación de la RCP y la calidad de la misma influyen en la supervivencia con buena calidad de vida a largo plazo19-23.En PCR extrahospitalarias se ha demostrado que la reducción de los tiempos de demora en iniciar la asistencia y en practicar la desfibrilación mejora el pronóstico de los enfermos. El soporte vital avanzado antes de los 8 min desde el inicio del paro cardíaco también mejora el pronóstico de estos enfermos.No se ha demostrado la utilidad de los dispositivos mecánicos para mejorar el flujo sanguíneo durante la resucitación, así como la de los fármacos alternativos o a dosis distintas de los indicados en las recomendaciones internacionales.9. Se recomienda la inducción de hipotermia moderada precoz (temperatura de 33 ± 1 °C tan pronto como sea factible, incluso antes del ingreso en el hospital, y en todo caso en las primeras 4 h tras la recuperación del pulso) en los enfermos que han sufrido paro cardíaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y permanecen en coma tras la resucitación (grado de recomendación I; nivel de evidencia A). En los otros tipos de PCR se valorará la aplicación de dicha medida (grado de recomendación IIb; nivel de evidencia C) Tras la restauración de la circulación espontánea se han ensayado distintos métodos farmacológicos y físicos, para mejorar la recuperación neurológica de los pacientes que permanecen en coma inmediatamente después del paro cardíaco. Entre los medios que no han demostrado eficacia se encuentran: la administración de barbitúricos, de antagonistas del calcio y de antiinflamatorios, así como la inducción de hipertensión o la denominada "resucitación hipoxémica".Dos ensayos clínicos controlados recientes han demostrado que la inducción de hipotermia moderada mejora la recuperación neurológica en un subgrupo de pacientes reanimados tras sufrir paro cardíaco24-26.En el estudio multicéntrico realizado en Europa24,25 se incluyó a 275 pacientes adultos que habían presentado paro cardíaco presenciado debido a fibrilación o taquicardia ventricular. Se excluyó a los enfermos que presentaron hipotensión profunda y mantenida o hipoxemia mantenida después de la resucitación. La instauración de hipotermia moderada (33 °C) durante 24 h consiguió un resultado neurológico favorable (Escala Pronóstica de Glasgow: puntuación 4 y 5) a los 6 meses en el 55% de los tratados, frente a un 39% en los controles. El incremento relativo del beneficio fue del 40% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 10-70%); el número necesario de pacientes que hubo que tratar para conseguir un desenlace favorable fue de 7 (IC del 95%: 4-25). La mortalidad a los 6 meses fue del 41% en el grupo tratado con hipotermia y del 55% en el grupo tratado con normotermia. Esta diferencia de mortalidad se produjo durante la estancia hospitalaria.En el segundo estudio26, llevado a cabo en Australia, se incluyó a 77 enfermos recuperados de paro cardíaco ocurrido fuera del hospital y encontrados en fibrilación ventricular. Se excluyó a los pacientes que permanecieron en shock después de la resucitación. Los pacientes incluidos en el estudio fueron asignados de forma seudoaleatoria (según el día del mes) a recibir tratamiento estándar o hipotermia moderada (33 °C) iniciada durante el traslado al hospital y mantenida durante 12 h. El 49% de los que recibieron hipotermia y el 26% de los tratados en normotermia tuvieron una buena recuperación (p = 0,046).Se requieren nuevos estudios para valorar la eficacia y la seguridad de la hipotermia en los enfermos en los que el ritmo inicial encontrado es asistolia o actividad eléctrica sin pulso.La hipotermia inducida puede predisponer a la aparición de trastornos hidroelectrolíticos, hipotensión, arritmias, infecciones y alteraciones de la coagulación, por lo que su práctica se llevará a cabo siguiendo protocolos estrictos de tratamiento de los enfermos.En estos ensayos clínicos la hipotermia se ha inducido mediante métodos de enfriamiento externo. Existe evidencia más limitada de la eficacia y seguridad de los métodos de enfriamiento interno; las ventajas e inconvenientes, y los costes relativos de unos y otros métodos deberán aclararse en el futuro.10. Los niveles de asistencia que se prescriban al paciente con encefalopatía postanóxica deben basarse en la valoración del pronóstico, teniendo en cuenta la estimación de la reversibilidad de su situación neurológica y la morbilidad asociada, así como en la voluntad anticipada o instrucciones previas del paciente y la opinión de familiares u otras personas vinculadas al enfermo. El tratamiento que se dé a un paciente en EV no debe establecerse bajo la consideración de que los niveles de asistencia contienen diferencias explícitas indiscutibles e irrebatiblesLas medidas de soporte vital necesarias serán de obligado cumplimiento durante la fase precoz del diagnóstico de coma postanóxico, mientras existan dudas razonables sobre su pronóstico. Una vez que éste ha sido claramente establecido existe la posibilidad de limitar el esfuerzo terapéutico27 considerando la proporcionalidad de las intervenciones respecto a la situación general del paciente y su pronóstico global. No sólo se deberá tener en cuenta el pronóstico de la encefalopatía postanóxica, sino también el de la morbilidad asociada28-30. Los cuidados de dignidad personal e higiene se deberán mantener en todas las circunstancias.No existe un tratamiento específico para el EV persistente que haya demostrado la reversibilidad del proceso. Por eso, el tratamiento de estos pacientes dependerá casi exclusivamente de las medidas de soporte vital, todas ellas invasivas. Tradicionalmente las intervenciones de soporte vital se han clasificado en12: a) las que precisen máxima tecnología (ventilación mecánica, reanimación cardiopulmonar, marcapasos, técnicas de circulación asistida, sistemas de depuración extrarrenal, etc.); b) los tratamientos farmacológicos para las complicaciones (fármacos vasoactivos, derivados sanguíneos, diuréticos, etc.), además de antibióticos y oxigenación suplementaria (previa traqueotomía), y c) la nutrición, ya sea enteral (previa sonda nasogástrica o gastrostomía) o parenteral, y la hidratación. Sin embargo, en la actualidad, a la luz de los datos científicos existentes, no se puede establecer una diferenciación explícita tajante por niveles asistenciales en las intervenciones de soporte vital en pacientes con EV persistente, ya que la retirada de cualquier nivel de asistencia descrito lleva a la muerte del enfermo en un plazo más o menos prolongado.No existe actualmente ninguna directriz profesional sobre EV persistente que permita la decisión unilateral del médico de limitar el tratamiento de soporte vital basándose en argumentos de futilidad o de recursos sociosanitarios existentes. Sin embargo, en situación irreversible confirmada, sin tratamiento curativo, es posible su limitación; además, ésta tiene justificación ética suficiente y parece legítimo pensar en ella27.La asistencia que se prescriba al enfermo en EV deberá tener en cuenta siempre diversos aspectos, con arreglo al siguiente orden jerárquico: a) la evaluación médica de la irreversibilidad de su estado neurológico y la morbilidad asociada al proceso, incluyendo las secuelas y disfunciones que pudiera acarrear y la comorbilidad existente; b) la voluntad anticipada del paciente, considerado capaz para decidir sobre su salud y calidad de vida deseada que incluye tanto consentir como rechazar potenciales intervenciones28,31,32 cuando esté registrada en documento o haya sido expresada ante testigos; c) las opiniones de familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho, que deberán manifestarse siempre en el "mayor beneficio" del paciente28,32, y d) otras razones de interés sociosanitario con relevancia en el caso concreto.El tratamiento que se aplique al paciente con encefalopatía postanóxica no tendrá como fin último la prolongación abusiva del proceso del morir humano. Esta actuación, en sí misma, constituye "obstinación terapéutica", y puede llegar a ser maleficente, injusta y, probablemente, sin respaldo ético en consonancia con la "buena práctica clínica" (lex artis)29,33,34.11. Se recomienda que los centros sanitarios elaboren de manera pluridisciplinaria protocolos de actuación ante situaciones de coma postanóxico/EV, o en su defecto que adopten por consenso las recomendaciones solventes de determinadas sociedades científicas sobre este tema y otras materias afinesLa experiencia limitada que existe en España en la elaboración de estos protocolos 35 se ha considerado útil, sobre todo para discernir criterios clínicos de actuación, deliberar entre los profesionales implicados en la asistencia a estos enfermos, distribuir responsabilidades en los centros sanitarios y, finalmente, auxiliar en la toma de decisiones respecto a dichos pacientes.12. Se recomienda que el equipo asistencial, debidamente coordinado, establezca desde el inicio del cuadro de coma postanóxico/EV una relación de diálogo continuado con los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hechoSe les proporcionará toda la información necesaria y suficiente para que comprendan la situación clínica presente y la previsible a corto o largo plazo. Es preciso hacerles partícipes de los límites de la medicina y de la sobrecarga emocional y física que habrán de soportar.La información dada siempre será veraz, inequívoca y expresada en términos asequibles28,32. Además, el lenguaje empleado evitará el uso de palabras que puedan inducir a la desconfianza respecto de la actuación clínica, que lleven a una mayor confusión o a generar falsas esperanzas de curación del paciente. Se hará especial hincapié en la ausencia de dolor y sufrimiento, en su falta absoluta de conciencia y en la inexistencia de sensaciones de hambre o sed.13. Se deben registrar en la historia clínica las decisiones adoptadas por el equipo asistencial, así como las voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente y las opiniones de familiares y allegadosSe deberá registrar en la historia clínica: a) las decisiones médicas y las actuaciones del resto del equipo asistencial (enfermeros, psicólogo, trabajador social) que sean relevantes. De manera destacada figurarán las sucesivas valoraciones neurológicas y neurofisiológicas del paciente; b) las instrucciones previas o voluntad expresada con anterioridad por el paciente, si la hubiera (en este caso, se acreditará con el documento correspondiente); c) las opiniones y deseos de los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho, sobre todo las que fueran transmitidas al médico responsable; d) en caso de conflictos de decisión, la petición de consulta al Comité de Ética Asistencial del centro o a expertos cualificados en el tema, pero ajenos al suceso, y e) cualquier otra consideración relativa al enfermo que pudiera incidir en su evolución clínica (p. ej., consejo jurídico, orden legal). Esta práctica constituye un hábito recomendable, una medida de calidad asistencial y una seguridad jurídica ante eventuales reclamaciones.14. Cuando se considere la limitación del esfuerzo terapéutico, se recomienda la búsqueda de acuerdos entre los criterios médicos y los deseos y preferencias del paciente o de sus representantes legales. En casos de desacuerdo entre las decisiones médicas y la opinión de los familiares respecto a la limitación de intervenciones de soporte vital, se consultará el problema al Comité de Ética Asistencial de la institución, si lo hubiera, o a un experto ajeno al casoLa decisión adoptada por el comité de ética asistencial o el experto, ponderada y justificada de forma conveniente, deberá tomarse teniendo en cuenta a todas las partes. Esa opinión no puede ser vinculante ya que el comité de ética asistencial es un órgano consultivo.En un paciente afectado de EV no se debe subordinar, condicionar o postergar una decisión médica correcta de limitación del esfuerzo terapéutico: a) al interés particular de familiares; b) a motivaciones económicas exclusivas derivadas del caso, y c) a la existencia de procesos judiciales en curso que tengan que ver con el enfermo, con el equipo asistencial, con la institución o con personas ajenas.15. No existe normativa legal ni jurisprudencia específica en España sobre el tema central de esta CC. No obstante, las actitudes de retirada de medidas de soporte vital cuentan con base jurídica suficiente para avalarlasNo existen unas normas jurídicas precisas que sirvan de pauta a los médicos para decidir sobre la adopción o no de determinadas medidas terapéuticas o para la retirada de cualesquiera de ellas. En nuestro ordenamiento jurídico, en relación con la actividad médica, únicamente están previstas normas a las que podríamos denominar "principios generales", que sirven como directrices pero que no establecen pautas de actuación para el día a día.La opinión mayoritaria manifestada y asumida en la CC fue la siguiente: llegado el caso, si procediera realizar actuaciones de retirar o no iniciar medidas de soporte vital que hayan sido correctamente indicadas, éstas pueden ser llevadas a cabo dentro del marco jurídico actual, que hace posible su aplicación. Sin embargo, se expresaron opiniones minoritarias que advirtieron del riesgo, remoto pero posible, de que algún juez pudiera llamar a declarar al médico responsable por haber efectuado limitación del esfuerzo terapéutico en estos casos.<hr></hr>APÉNDICE 1. COMITÉ ORGANIZADOR Presidente: Lluís María Cabré (Hospital de Barcelona). Secretarios: Miguel Nolla, Rosa María Gracia (Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona). Expertos: Emilio Alted (Hospital 12 de Octubre. Madrid), Francisco Baigorri (Corporació Sanitaria Parc Taulí Sabadell), Luis Marruecos (Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona). Ponentes J.M. Grau (Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona): "Criterios clínicos para establecer el diagnóstico del EV persistente". I. Ferrer (Ciutat Sanitària Universitària de Bellvitge. L'Hospitalet de Llobregat. Barcelona): "EV persistente postanoxia en UCI. Criterios neuropatológicos". J. Ruscadella (Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona): "EV persistente. Contribución neurorradiológica". F. Lomeña (Hospital Clínic. Barcelona): "¿Cómo puede establecerse que existe una situación de EV persistente? Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico". J. Paniagua, M. Piñero (Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada): "Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico de EV persistente. Estudios electrofisiológicos". F.J de Latorre (Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona): "Factores predictivos de supervivencia durante la resucitación cardiopulmonar". C. Tormo (Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia): "EV persistente postanoxia en UCI. Papel se la neuroprotección". C. Bouza (AETS. Instituto de Salud Carlos III. Madrid): "Medidas de soporte vital en un paciente en EV persistente". G. Cantarell (Corporació Sanitària Parc Taulí. Sabadell. Barcelona): "Medidas de soporte en un paciente en EV persistente: soporte vegetativo y cuidados mínimos". M. Casado (Observatori de Bioética i Pret. Barcelona): "EV persistente: aspectos éticos". S. Torres (Centre Geriàtric. Institut Municipal d'Assistència Sanitària. Barcelona): "¿Qué actitud debe tomarse ante un EV persistente? Aspectos socio-familiares". M. Corcoy (Cátedra de Derecho Penal. Universidad de Barcelona): "Aspectos jurídicos de la limitación del esfuerzo terapéutico". J. Aguirre (Juzgado de Instrucción n.o 1 de Barcelona): "Aspectos jurídicos: connotaciones especiales de los pacientes en EV persistente según su causa desencadenante". Jurado Presidente: Miguel A. de la Cal (Hospital Universitario de Getafe). Miembros: Jaime Latour (Hospital de Elche); Eduardo Palencia (Hospital Gregorio Marañón. Madrid); Manuel de los Reyes (Instituto Cardiología. Madrid).APÉNDICE 2. GLOSARIO DE TÉRMINOSGlosario de términos clínicos Coma anóxico (o postanóxico): estado de coma secundario a un episodio discreto de isquemia cerebral global. Es una forma grave de encefalopatía postanóxica. El coma se diagnostica de forma operativa cuando un paciente, tras estimulación sensorial máxima, cumple los 3 siguientes criterios: no obedece órdenes, no abre los ojos y no pronuncia palabras comprensibles (Escala de Coma de Glasgow < 9: motor < 6; ocular = 1; verbal < 3). Algunos pacientes en coma secundario a lesiones protuberanciales presentan elevación palpebral espontánea por contracción tónica de los elevadores de los párpados, que no es voluntaria, no se produce en respuesta a estímulos ni forma parte de ciclos sueño-vigilia. Sólo si se cumplen estas condiciones se puede hablar de coma en un sujeto que permanece con los ojos abiertos39. Encefalopatía anóxica (o postanóxica) o daño cerebral postanóxico: cualquier alteración de la función encefálica clínicamente evidente, achacable a un episodio discreto de isquemia cerebral global (consecutivo a un paro cardíaco o una hipotensión profunda y recortada). Se trata de un término amplio e impreciso, que abarca desde los grados más leves de encefalopatía hasta el coma y el EV, por lo que a veces se emplea junto con el término un calificativo (p. ej., "encefalopatía postanóxica grave"). Estado de mínima conciencia: se incluye en esta definición a un subgrupo de pacientes con alteración grave del nivel de conciencia que no cumple criterios de coma ni de EV. Dichos pacientes presentan alguna evidencia discernible de conciencia. La definición y los criterios diagnósticos del estado de mínima conciencia se basan en consenso de expertos40.El estado de mínima conciencia es una condición en la que la conciencia se halla gravemente alterada, pero en la que existen evidencias mínimas del reconocimiento de uno mismo o del medio. La diferenciación entre comportamientos reflejos o conscientes es habitualmente difícil, pues requiere observaciones repetidas de profesionales con experiencia y conocimiento sobre la materia. Dichos comportamientos conscientes son habitualmente esporádicos e inconsistentes. Los siguientes comportamientos, demostrables de forma reproducible o sostenida, avalan la existencia de algún grado de conciencia: a) obedecer órdenes sencillas; b) respuestas verbales o gestuales sí/no (independientemente de que sean o no correctas); c) verbalización inteligible; d) comportamiento intencionado, incluyendo movimientos o conductas afectivas que ocurren en relación con estímulos ambientales relevantes y no se deben a actividad refleja, por ejemplo risa o llanto apropiados en respuesta a estímulos visuales o lingüísticos con contenido emocional, pero no en respuesta a contenidos neutros; vocalizaciones o gestos que se producen en respuesta directa al contenido lingüístico de las preguntas; búsqueda, localización, seguimiento o alcance de objetos con las extremidades; tacto o sujeción de objetos, de manera que (el tocar o aprehender) se acomoda al tamaño y forma de los mismos, y movimientos de seguimiento visual o de fijación sostenida, que se producen en relación directa a estímulos en movimiento. Estado vegetativo: la Conferencia reconoce la validez de las definiciones y criterios diagnósticos existentes al respecto. La Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State6, y la American Academy of Neurology7 han definido el EV de la siguiente manera: "El EV es una condición clínica de completa inconsciencia (ausencia de reconocimiento) de uno mismo y del medio, acompañada de la presencia de ciclos sueño-vigilia, con preservación parcial o completa de las funciones autonómicas del tronco encefálico y del hipotálamo." (Los criterios diagnósticos se han descrito en el texto.)El EV persistente puede definirse como un EV presente durante algunas semanas (p. ej., un mes después del episodio lesivo, traumático o anóxico), o presente por lo menos durante un mes en los casos de enfermedades degenerativas, metabólicas o congénitas.El EV permanente implica un estado irreversible; es una valoración pronóstica que, como todas en medicina, se basa en probabilidades y no en certezas. El EV persistente se considera permanente cuando el diagnóstico de irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza clínica, siendo las posibilidades de recuperar la conciencia extremadamente raras6. Guías de práctica clínica/protocolos clínicos: se definen como un conjunto de recomendaciones, actualizadas y desarrolladas sistemáticamente, sobre los procedimientos diagnósticos que se deben utilizar ante todo paciente con un determinado cuadro clínico, o sobre la actitud terapéutica más adecuada ante un diagnóstico clínico o un problema de salud.Glosario de términos epidemiológicos Cociente de probabilidad (likelihood ratio [LR]): se define como la probabilidad de un determinado resultado del test en los enfermos dividido por la probabilidad de ese mismo resultado en no enfermos. Indica en qué medida el resultado del test apoya la presencia de enfermedad (cociente de probabilidad mayor de 1) o su ausencia (cociente de probabilidad menor de 1). Especificidad: es la proporción (o el porcentaje) de personas sin la enfermedad que tienen un resultado del test negativo. Indica la capacidad del test para detectar individuos sin enfermedad. Un test muy específico es el que tiene pocos falsos positivos. Metaanálisis: es una técnica estadística que permite integrar los resultados de distintos estudios en un único estimador, dando más peso a los resultados de los estudios más grandes. Nivel de evidencia: en la lógica de probabilidades, grado de certidumbre, es decir de conocimiento seguro y claro de algo. Número necesario a tratar (NNT): indica el número de individuos a los que hay que tratar para evitar un episodio adicional (que se hubiera producido si no se hubiera administrado el tratamiento). Se calcula como:NNT = 1/RAR Revisión sistemática: es una revisión en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemáticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo con unos criterios predeterminados. Riesgo: también llamado incidencia acumulada. Es la probabilidad de desarrollar un evento/enfermedad durante un período determinado. Se calcula a partir de una cohorte de individuos, mediante la expresión:<img src="64v27n08-13053474tab05.gif"></img> Reducción relativa del riesgo (RRR): indica el efecto de la intervención en términos relativos (como porcentaje). Se puede calcular mediante la fórmula:<img src="64v27n08-13053474tab06.gif"></img> Reducción absoluta del riesgo (RAR): indica el impacto de la intervención en términos absolutos:RAR = (Riesgo del grupo control Riesgo del grupo basal) Sensibilidad: es la proporción (o el porcentaje) de pacientes realmente enfermos que tienen un resultado del test positivo. Indica la capacidad del test para detectar a los enfermos. Un test muy sensible es el que tiene pocos falsos negativos.Glosario de términos éticos y legales Calidad de vida: es la percepción subjetiva de un individuo de vivir en condiciones dignas. Capacidad: calificación ética y jurídica del estado psicológico de un individuo por el que se le reconoce apto, aquí y ahora, con suficiente inteligencia y voluntad para tomar decisiones concretas sobre aspectos básicos de su vida y poder ejercitar con ello los derechos fundamentales que tiene reconocidos como persona. El termino jurídico correspondiente es "capacidad de obrar de hecho o natural". En el ámbito de la bioética también se ha denominado competencia. Comité de ética asistencial: institución surgida en los hospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral. El método propio de los comités de ética asistencial es la deliberación. Se trata de una deliberación conjunta de personas con diferentes formaciones y perspectivas, en orden a enriquecer el análisis del caso y permitir la toma de decisiones más prudentes. Los comités de ética asistencial no tienen carácter ejecutivo sino meramente consultivo; ofrecen a quien les consulta su punto de vista, con el propósito de ayudarle en su proceso de toma de decisiones41. Consentimiento informado: modelo de relación clínica que consiste en un proceso comunicativo y deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente capaz, en cuyo curso toman conjuntamente decisiones acerca de la manera más adecuada de abordar un problema de salud. Criterio del mayor beneficio: es el criterio propio de las decisiones de sustitución. Cuando alguien decide por otro que no está en condiciones de hacerlo y que no ha expresado de modo fehaciente e inequívoco su voluntad, debe regirse por el criterio del beneficio de aquel por quien decide. Deber de socorro: el llamado "deber de socorro" tiene su correlato ético-jurídico en la expectativa de cualquier persona que se halle en situación de peligro de ser atendida por un tercero. En las sociedades avanzadas forma parte de un ineludible deber de cooperación, surgido del tácito pacto de convivencia en comunidad que se convierte en exigible jurídicamente. Decisiones de representación o sustitución: son aquellas decisiones sanitarias que afectan a la salud o la vida de un paciente incompetente o incapacitado, y que otras personas toman en su lugar. Deliberación (deliberación moral): proceso de ponderación de los factores que intervienen en un acto o situación concretos, a fin de buscar su solución óptima o, cuando esto no es posible, la menos lesiva. La deliberación puede ser individual o colectiva. Se delibera sobre lo que permite diferentes actuaciones con el fin de buscar la más adecuada. No siempre se consigue que todo el mundo acepte una actuación como la más adecuada. Tras la deliberación, pues, resulta posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de acción diferentes. Eficiencia: optimización de la relación entre los beneficios aportados por una intervención y los recursos utilizados (uso racional). Equidad: criterio según el cual los recursos se distribuyen de forma que lleguen a todos por igual, o en caso de desigualdad tengan preferencia los más desfavorecidos. Ética (deliberación moral): término de origen griego que significa estudio de las costumbres o hábitos de los seres humanos. Actualmente se refiere al estudio filosófico de los juicios morales, más atento a los problemas formales de fundamentación y coherencia lógica que a las cuestiones de contenido. El nivel "de máximos" se rige por los principios bioéticos de autonomía y beneficencia; el "de mínimos" por los principios de no maleficencia y justicia. Futilidad: término muy ambiguo y concepto realmente confuso. Corresponde al termino inglés futility y se ha sugerido emplear en español "inutilidad". Característica atribuida a un tratamiento médico que se considera inútil porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas y, por tanto, no pueden utilizarse como argumento para la decisión clínica. Se ha considerado que esta definición atiende a dos aspectos: uno cuantitativo (altas probabilidades de fracasar) y otro cualitativo (beneficio para el paciente). Historia clínica: conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y evolución clínica de un paciente durante su proceso asistencial. Información clínica: todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla. Instrucciones previas: declaraciones que una persona competente afirma para sí en referencia a sus preferencias, fines y valores, anticipando su voluntad sobre un posible futuro de incapacidad para tomar decisiones respecto a su atención sanitaria o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de sus órganos. Intervención sanitaria: toda actuación realizada con fines preventivos, diagnósticos, terapéuticos, rehabilitadores o de investigación.Lex artis: el derecho acepta como norma o ley lo que la ciencia determina en cada momento como actuación correcta. Por tanto, acepta como conducta médica correcta aquella que la medicina tiene por tal. Eso significa que la medicina debe definir en cada momento los criterios científicos generales de actuación o de buena práctica clínica. A esto se le llama lex artis. Pero dada la diversidad de situaciones clínicas, de pacientes y de contextos sanitarios, es imprescindible establecer criterios prudentes de actuación en determinadas circunstancias, es decir, en cada caso concreto; por eso la lex artis siempre debe ser ad hoc42 Limitación del esfuerzo terapéutico: es la decisión de restringir o cancelar algún tipo de medidas cuando se percibe una desproporción entre los fines y los medios terapéuticos, con el objetivo de no caer en la obstinación terapéutica. Manipulación: forma de influencia intencionada en las decisiones de otro mediante la distorsión, el sesgo o la falsificación deliberada de la información necesaria para tomar dichas decisiones o mediante la inducción de procesos mentales que pueden alterar o condicionar el desarrollo normal del procedimiento de decisión. Matar/dejar morir. Matar: toda acción u omisión que produce la muerte del paciente, porque no existe en ese momento otra causa concomitante e inevitable necesaria y suficiente que tienda a producirla por sí misma. Dejar morir: toda acción u omisión que permite que otra causa concomitante e inevitable necesaria y suficiente produzca (no impida) la muerte del individuo. Médico responsable: profesional que tiene a su cargo el cuidado médico del paciente, con el carácter de interlocutor principal en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que también participan en su asistencia. Moral (deliberación moral): término de origen latino para designar el estudio de las costumbres o hábitos de vida de los seres humanos. Etimológicamente, pues, significa lo mismo que ética. Con el tiempo, sin embargo, han pasado a ser términos complementarios, de tal modo que la moral suele definirse como el estudio de las costumbres o hábitos de vida, tanto en su realidad empírica (moral descriptiva) como en su dimensión prescriptiva (moral normativa), a diferencia de la ética, que se ocupa con preferencia de las cuestiones de fundamento. No inicio o retirada de tratamiento: decisión de descartar el uso de una intervención medica, ya sea no recurriendo a ella (no inicio) o renunciando a ella (retirada) cuando no está cumpliendo con los objetivos terapéuticos perseguidos. Obstinación terapéutica: la utilización de medios tecnológicos para prolongar artificialmente la vida biológica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal. Habitualmente se alude a "encarnizamiento" o "ensañamiento", términos que prejuzgan crueldad o sevicia; o también a "furor", que refleja un exceso de intensidad. Sin embargo, el término más aconsejable es distanasia. Orden de no reanimación: instrucción o toma de decisión para que no se empleen maniobras de resucitación cardiopulmonar. Posición de garante: es un concepto jurídico cuyo contenido exige a personas determinadas el deber de evitar resultados lesivos (mediante acciones u omisiones, según los casos). El médico, por sus conocimientos y actuación asistencial, en muchas ocasiones está en posición de garante respecto a su paciente. Principios éticos34,43:Autonomía: se deben respetar las preferencias de las personas capaces y se debe promover activamente la expresión de dichas preferencias. Se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar aspectos de la propia vida y muerte.Beneficencia: se debe hacer o promover el bien hacia las personas respetando los ideales de vida buena de cada una de ellas. Así como no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite, tampoco se puede hacer el bien en contra de su voluntad.No maleficencia: No se debe hacer o promover daño deliberadamente. Recoge la clásica consigna latina de la ética médica primum non nocere, extraída del viejo aforismo hipocrático "favorecer, o al menos no perjudicar" y su contenido viene definido en buena medida por la lex artis.Justicia: deben distribuirse de forma equitativa entre los miembros de una sociedad las cargas y los beneficios. Las diferencias sólo se pueden justificar si van en beneficio de todos o de los más desfavorecidos. De entre los varios sentidos del término justicia conmutativa, distributiva, legal, social se suele emplear este último para establecer los criterios de distribución de los recursos limitados. Prudencia (deliberación moral): es la virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales, o al menos razonables, en condiciones de incertidumbre. Las decisiones prudentes no son ciertas pero sí aspiran a ser razonables; por eso han de ser el resultado de un proceso de deliberación. Diferentes personas pueden tomar ante un mismo hecho decisiones distintas, que no por ello dejen de ser prudentes. También se entiende por prudencia la virtud de valorar en cada situación clínica los riesgos de actuar o no actuar. La prudencia pone un límite a nuestros actos basándose en el riesgo de infligir mayores daños de los que tratamos de paliar. Recursos sanitarios: medios gestionados por profesionales sanitarios y destinados a producir beneficio o mejorar el bienestar de los pacientes. Responsabilidad ética y legal: asumir una responsabilidad ética implica el permanente respeto a los principios éticos que rigen el ejercicio profesional43-45. En este sentido, se trata de una categoría previa y superior a la mera responsabilidad legal, que se satisface con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida y de los mandatos de las leyes civiles, penales y administrativas. Soporte vital: incluye toda intervención médica, técnica, procedimiento o medicación que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte, esté o no dirigido dicho tratamiento contra la enfermedad de base o el proceso biológico causal. Tratamiento ordinario: es el que presenta algunas de estas posibles características: abundante, no invasivo, barato, disponible, habitual en ese medio, de bajo riesgo, tecnología simple, temporal, etc. Tradicionalmente se solía diferenciar del tratamiento extraordinario, que tendría las características opuestas (escaso, invasivo, caro, tecnología avanzada, etc.). Tratamiento proporcionado: es el que mantiene un balance adecuado entre los costes o cargas y los beneficios, en función de los objetivos perseguidos. Lo contrario es un tratamiento desproporcionado. Tutela familiar: capacidad de la familia para asumir la defensa de los derechos del paciente, siempre que éste delegue o esté incapacitado para ello." "pdfFichero" => "64v27n08a13053474pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:6 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "TABLA 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab01.gif" "imagenAlto" => 403 "imagenAncho" => 435 "imagenTamanyo" => 19926 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Grados de recomendación y niveles de evidencia3" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "TABLA 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab02.gif" "imagenAlto" => 314 "imagenAncho" => 435 "imagenTamanyo" => 16413 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Escala pronóstica de Glasgow9" ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "TABLA 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab03.gif" "imagenAlto" => 223 "imagenAncho" => 681 "imagenTamanyo" => 14235 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Predicción de la mala evolución en el coma postanóxico10" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "TABLA 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab04.gif" "imagenAlto" => 454 "imagenAncho" => 677 "imagenTamanyo" => 26505 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Metaanálisis sobre el valor pronóstico en el coma postanóxico de las exploraciones neurofisiológicas9" ] ] 4 => array:6 [ "identificador" => "tbl5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab05.gif" "imagenAlto" => 60 "imagenAncho" => 517 "imagenTamanyo" => 3321 ] ] ] ] ] ] 5 => array:6 [ "identificador" => "tbl6" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab06.gif" "imagenAlto" => 65 "imagenAncho" => 505 "imagenTamanyo" => 3337 ] ] ] ] ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:45 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Estado vegetativo persistente postanoxia en UCI [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Supl 1)." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estado vegetativo persistente postanoxia en UCI [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Supl 1)." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Cabré L" 1 => "Nolla M." ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib2" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Memoria de SEMICYUC, 1997." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Memoria de SEMICYUC, 1997." "idioma" => "pt" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Conferencias de Consenso de la SEMICYUC." ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib3" "etiqueta" => "3" "referencia" => array:1 [ 0 => array:1 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "http://www.acc.org/clinical/manual/manual_index.htm." ] ] ] ] ] ] ] ] 3 => array:3 [ "identificador" => "bib4" "etiqueta" => "4" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Misdiagnosis of the vegetative state: retrospective study in a rehabilitation unit." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "Andrews K" 1 => "Murphy L" 2 => "Munday R" 3 => "Littlewood C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1996" "volumen" => "313" "paginaInicial" => "13" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8664760" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib5" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Childs NL" 1 => "Mercer WN" 2 => "Childs HW." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurology" "fecha" => "1993" "volumen" => "43" "paginaInicial" => "1465" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8350997" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib6" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medical aspects of the persistent vegetative state (first part)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The Multi-Society Task Force on PVS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199405263302107" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "330" "paginaInicial" => "1499" "paginaFinal" => "508" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7818633" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib7" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Practice parameters: assessment and management of patients in the persistent vegetative state. Neurology 1995;45:1015-8. [Texto completo disponible en Internet: http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines.cfm] [consultado 28/01/2003]." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Practice parameters: assessment and management of patients in the persistent vegetative state. Neurology 1995;45:1015-8. [Texto completo disponible en Internet: http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines.cfm] [consultado 28/01/2003]." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology." ] ] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib8" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The permanent vegetative state: practical guidance on diagnosis and management." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Wade DT" 1 => "Johnston C." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "BMJ" "fecha" => "1999" "volumen" => "319" "paginaInicial" => "841" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10496834" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib9" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Assessment of outcome after severe brain damage." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Jennett B" 1 => "Bond M." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1975" "volumen" => "1" "paginaInicial" => "480" "paginaFinal" => "4" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2893908" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 9 => array:3 [ "identificador" => "bib10" "etiqueta" => "10" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Zandbergen EG.J" 1 => "de Haan RJ" 2 => "Stoutenbeek CP" 3 => "Koelman JHT.M" 4 => "Hijdra A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/S0140-6736(98)04076-8" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Lancet" "fecha" => "1998" "volumen" => "352" "paginaInicial" => "1808" "paginaFinal" => "12" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851380" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 10 => array:3 [ "identificador" => "bib11" "etiqueta" => "11" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico de estado vegetativo persistente (EVP). Estudios electrofisiológicos [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Suppl 1)." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico de estado vegetativo persistente (EVP). Estudios electrofisiológicos [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Suppl 1)." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Paniagua-Soto J" 1 => "Piñero-Benítez M." ] ] ] ] ] ] ] ] 11 => array:3 [ "identificador" => "bib12" "etiqueta" => "12" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Medical aspects of the persistent vegetative state (second part)." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The Multi-Society Task Force on PVS." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJM199406023302206" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "1994" "volumen" => "330" "paginaInicial" => "1572" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8177248" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 12 => array:3 [ "identificador" => "bib13" "etiqueta" => "13" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:6 [ 0 => "Levy DE" 1 => "Caronna JJ" 2 => "Singer BH" 3 => "Lapinski RH" 4 => "Frydman H" 5 => "Plum F." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1985" "volumen" => "253" "paginaInicial" => "1420" "paginaFinal" => "6" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3968772" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 13 => array:3 [ "identificador" => "bib14" "etiqueta" => "14" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "American Medical Association Medical Futility in End-of-Life Care Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Council on Ethical and Judician Affairs." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1999" "volumen" => "281" "paginaInicial" => "937" "paginaFinal" => "41" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10078492" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 14 => array:3 [ "identificador" => "bib15" "etiqueta" => "15" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine's Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Med" "fecha" => "1997" "volumen" => "25" "paginaInicial" => "887" "paginaFinal" => "91" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9187612" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 15 => array:3 [ "identificador" => "bib16" "etiqueta" => "16" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Legal and ethical issues in feeding permanently unconscious patients." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Position of the American Dietetic Association." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Am Diet Assoc" "fecha" => "1995" "volumen" => "95" "paginaInicial" => "231" "paginaFinal" => "5" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7852693" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 16 => array:3 [ "identificador" => "bib17" "etiqueta" => "17" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Treatment decisions for patients in persistent vegetative state. London: BMA, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment decisions for patients in persistent vegetative state. London: BMA, 1996." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "British Medical Association." ] ] ] ] ] ] ] ] 17 => array:3 [ "identificador" => "bib18" "etiqueta" => "18" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Zandbergen EG.J" 1 => "de Haan RJ" 2 => "Hijdra A." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1007/s001340101076" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Intensive Care Med" "fecha" => "2001" "volumen" => "27" "paginaInicial" => "1661" "paginaFinal" => "7" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11685309" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 18 => array:3 [ "identificador" => "bib19" "etiqueta" => "19" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Cardiac arrest and resuscitation: a tale of 29 cities." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Eisenberg MS" 1 => "Cummins RO" 2 => "Damon S" 3 => "Larsen MP" 4 => "Hearne TR." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Emerg Med" "fecha" => "1990" "volumen" => "19" "paginaInicial" => "179" "paginaFinal" => "86" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2301797" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 19 => array:3 [ "identificador" => "bib20" "etiqueta" => "20" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions: a logistic regression survival model." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "Valenzuela TD" 1 => "Roe DJ" 2 => "Cretin S" 3 => "Spaite DW" 4 => "Larsen MP." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Circulation" "fecha" => "1997" "volumen" => "96" "paginaInicial" => "3308" "paginaFinal" => "13" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9396421" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "bib21" "etiqueta" => "21" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program: OPALS study phase II. Ontario Prehospital Advanced Life Support." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Stiell IG" 1 => "Wells GA" 2 => "Field BJ" 3 => "Spaite DW" 4 => "de Maio VJ" 5 => "Ward R" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1999" "volumen" => "281" "paginaInicial" => "1175" "paginaFinal" => "81" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199426" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 21 => array:3 [ "identificador" => "bib22" "etiqueta" => "22" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services: the Utstein style applied to a midsized urban/suburban area." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Bottiger BW" 1 => "Grabner C" 2 => "Bauer H" 3 => "Bode C" 4 => "Weber T" 5 => "Motsch J" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Heart" "fecha" => "1999" "volumen" => "82" "paginaInicial" => "674" "paginaFinal" => "9" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573491" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 22 => array:3 [ "identificador" => "bib23" "etiqueta" => "23" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Cobb LA" 1 => "Fahrenbruch CE" 2 => "Walsh TR" 3 => "Copass MK" 4 => "Olsufka M" 5 => "Breskin M" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "JAMA" "fecha" => "1999" "volumen" => "281" "paginaInicial" => "1182" "paginaFinal" => "8" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199427" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 23 => array:3 [ "identificador" => "bib24" "etiqueta" => "24" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa012689" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "549" "paginaFinal" => "56" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856793" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 24 => array:3 [ "identificador" => "bib25" "etiqueta" => "25" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Efecto de la hipotermia moderada sobre el pronóstico de la encefalopatía anóxica posparada cardíaca." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicina Intensiva" "fecha" => "2002" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "471" "paginaFinal" => "3" ] ] ] ] ] ] 25 => array:3 [ "identificador" => "bib26" "etiqueta" => "26" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Bernard SA" 1 => "Gray TW" 2 => "Buist MD" 3 => "Jones BM" 4 => "Silvester W" 5 => "Gutteridge G" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa003289" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2002" "volumen" => "346" "paginaInicial" => "557" "paginaFinal" => "63" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856794" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 26 => array:3 [ "identificador" => "bib27" "etiqueta" => "27" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Limitación del esfuerzo terapéutico en medicina intensiva." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Cabré L" 1 => "Solsona F" 2 => "y grupo de Trabajo de Bioética de la SEMICYUC." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Medicina Intensiva" "fecha" => "2002" "volumen" => "26" "paginaInicial" => "304" "paginaFinal" => "11" ] ] ] ] ] ] 27 => array:3 [ "identificador" => "bib28" "etiqueta" => "28" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Convention on Human Rights and Biomedicine. ETS n.o 164." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Convention on Human Rights and Biomedicine. ETS n.o 164." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine." ] ] ] ] ] ] ] ] 28 => array:3 [ "identificador" => "bib29" "etiqueta" => "29" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Briarcliff Manor: Hastings Center, 1987." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Briarcliff Manor: Hastings Center, 1987." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of the dying: a report." ] ] ] ] ] ] ] ] 29 => array:3 [ "identificador" => "bib30" "etiqueta" => "30" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Deciding to forego life-sustaining treatment: a report on the ethical, medical, and legal issues in treatment decisions. Washington: Government Printing Office, 1983." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Deciding to forego life-sustaining treatment: a report on the ethical, medical, and legal issues in treatment decisions. Washington: Government Printing Office, 1983." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "President's Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research." ] ] ] ] ] ] ] ] 30 => array:3 [ "identificador" => "bib31" "etiqueta" => "31" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "BOE n.o 102 de 29 de abril." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "BOE n.o 102 de 29 de abril." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ley 14/1986" 1 => "de 25 de abri.l" 2 => "General de Sanidad." ] ] ] ] ] ] ] ] 31 => array:3 [ "identificador" => "bib32" "etiqueta" => "32" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "BOE n.o 274, de 15 de noviembre." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "BOE n.o 274, de 15 de noviembre." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Ley 41/2002" 1 => "de 14 de noviembr.e" 2 => "Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Información y Documentación Clínica." ] ] ] ] ] ] ] ] 32 => array:3 [ "identificador" => "bib33" "etiqueta" => "33" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The Goals of medicine: setting new priorities." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:4 [ "tituloSerie" => "The Hastings Center Report (Suppl)" "fecha" => "1996" "paginaInicial" => "S1" "paginaFinal" => "27" ] ] ] ] ] ] 33 => array:3 [ "identificador" => "bib34" "etiqueta" => "34" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Principios de ética biomédica (4.a ed. traducida). Barcelona: Masson, 1999." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Principios de ética biomédica (4.a ed. traducida). Barcelona: Masson, 1999." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Beauchamp TL" 1 => "Childress JF." ] ] ] ] ] ] ] ] 34 => array:3 [ "identificador" => "bib35" "etiqueta" => "35" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Orientacions per l'atenció de pacients en estat vegetatiu. Sabadell: Corporació Sanitària del Parc Taulí, 1996." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Orientacions per l'atenció de pacients en estat vegetatiu. Sabadell: Corporació Sanitària del Parc Taulí, 1996." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Comitè d'Ètica Assistencial." ] ] ] ] ] ] ] ] 35 => array:3 [ "identificador" => "bib36" "etiqueta" => "36" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Prognosis in anoxic and traumatic coma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "Attia J" 1 => "Cook DJ." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Crit Care Clin" "fecha" => "1998" "volumen" => "14" "paginaInicial" => "497" "paginaFinal" => "511" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9700444" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 36 => array:3 [ "identificador" => "bib37" "etiqueta" => "37" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Value of a revised EEG coma scale for prognosis after cerebral anoxia and diffuse head injury." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Synek VM." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Clin Electroencephalogr" "fecha" => "1990" "volumen" => "21" "paginaInicial" => "25" "paginaFinal" => "30" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2297945" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 37 => array:3 [ "identificador" => "bib38" "etiqueta" => "38" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The role of evoked potentials in anoxic-ischemic coma and severe brain trauma." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "Rothstein TL." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Clin Neurophysiol" "fecha" => "2000" "volumen" => "17" "paginaInicial" => "486" "paginaFinal" => "97" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11085552" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 38 => array:3 [ "identificador" => "bib39" "etiqueta" => "39" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "rd ed. Boston: Little, Brown and Company" "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "The localization of lesion causing coma." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Libro" => array:4 [ "titulo" => "rd ed. Boston: Little, Brown and Company" "fecha" => "1996" "paginaInicial" => "565" "paginaFinal" => "95" ] ] ] ] ] ] 39 => array:3 [ "identificador" => "bib40" "etiqueta" => "40" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "The minimally conscious state: definition and diagnostic criteria." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:7 [ 0 => "Giacino JT" 1 => "Ashwal S" 2 => "Childs N" 3 => "Cranford R" 4 => "Jennett B" 5 => "Katz DI" 6 => "et al." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Neurology" "fecha" => "2002" "volumen" => "58" "paginaInicial" => "349" "paginaFinal" => "53" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11839831" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 40 => array:3 [ "identificador" => "bib41" "etiqueta" => "41" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Comités de ética asistencial. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Comités de ética asistencial. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Sarabia J" 1 => "De los Reyes M" 2 => "editores." ] ] ] ] ] ] ] ] 41 => array:3 [ "identificador" => "bib42" "etiqueta" => "42" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Implicaciones bioéticas y legales. En: Íñiguez A, editor. Terapéutica cardiovascular. Madrid: Medicina STM Editores, 2003." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Implicaciones bioéticas y legales. En: Íñiguez A, editor. Terapéutica cardiovascular. Madrid: Medicina STM Editores, 2003." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "De los Reyes M" 1 => "Bandrés F." ] ] ] ] ] ] ] ] 42 => array:3 [ "identificador" => "bib43" "etiqueta" => "43" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "referenciaCompleta" => "Ética en la práctica clínica. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud y Editorial Triacastela, 2003." "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ética en la práctica clínica. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud y Editorial Triacastela, 2003." "idioma" => "es" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "Gracia D" 1 => "Júdez J" 2 => "editores." ] ] ] ] ] ] ] ] 43 => array:3 [ "identificador" => "bib44" "etiqueta" => "44" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Ethics manual. 4th ed." "idioma" => "en" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "American College of Physicians." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Intern Med" "fecha" => "1998" "volumen" => "128" "paginaInicial" => "576" "paginaFinal" => "94" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518406" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 44 => array:3 [ "identificador" => "bib45" "etiqueta" => "45" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:1 [ 0 => "La profesión médica en el nuevo milenio: estatutos para la regulación de la práctica médica (versión en español)." ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)" "fecha" => "2002" "volumen" => "118" "paginaInicial" => "704" "paginaFinal" => "6" ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] ] "idiomaDefecto" => "es" "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053474/v0_201212111626/es/main.assets" "Apartado" => array:4 [ "identificador" => "471" "tipo" => "SECCION" "es" => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de la SEMICYUC" "idiomaDefecto" => true ] "idiomaDefecto" => "es" ] "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053474/v0_201212111626/es/64v27n08a13053474pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/" "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053474?idApp=WMIE"]

Estadísticas

Recommendations of the VI Consensus Conference of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units. Persistent postanoxic vegetative state in adults

MA. de la Cala, J. Latourb, M. de los Reyesc, E. Palenciad

a Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.

b Hospital de Elche. Elche. Alicante. España.

c Instituto de Cardiología. Madrid.

d Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España.

Leído

2328

Veces
se ha leído el artículo

575

Total PDF

1753

Total HTML

Compartir estadísticas

 array:19 [
  "pii" => "13053474"
  "issn" => "02105691"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2003-10-01"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "fla"
  "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:544-55"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 4936
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 122
      "HTML" => 4112
      "PDF" => 702
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:15 [
    "pii" => "13053475"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-10-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:556-9"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 2715
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 142
        "HTML" => 1828
        "PDF" => 745
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "&#191;C&#243;mo analizar art&#237;culos sobre tests diagn&#243;sticos en medicina intensiva&#63; El caso del fracaso de la extubaci&#243;n debido a edema lar&#237;ngeo"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "556"
          "paginaFinal" => "559"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "How should articles on diagnostic tests in intensive care medicine be analyzed&#63; The case of extubation failure due to laryngeal edema"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R Fern&#225;ndez Fern&#225;ndez"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez Fern&#225;ndez"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053475?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053475/v0_201212111626/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:15 [
    "pii" => "13053473"
    "issn" => "02105691"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2003-10-01"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2003;27:541-3"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 1909
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 136
        "HTML" => 1142
        "PDF" => 631
      ]
    ]
    "es" => array:9 [
      "idiomaDefecto" => true
      "titulo" => "Atenci&#243;n especializada al paciente cr&#237;tico&#46; Una contribuci&#243;n a la perspectiva sobre la especialidad en medicina intensiva"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "541"
          "paginaFinal" => "543"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Specialized care of the critically-ill patient&#46; A contribution to the approach to the specialty in intensive"
        ]
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "R Abizanda i Campos"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "Iniciales" => "R"
              "apellidos" => "Abizanda i Campos"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053473?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053473/v0_201212111625/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:11 [
    "idiomaDefecto" => true
    "titulo" => "Recomendaciones de la 6&#46;a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC&#46; Estado vegetativo persistente postanoxia en el adulto"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "544"
        "paginaFinal" => "555"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:3 [
        "autoresLista" => "MA de la Cal, J Latour, M de los Reyes, E Palencia"
        "autores" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "Iniciales" => "MA"
            "apellidos" => "de la Cal"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
                "identificador" => "affa"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:3 [
            "Iniciales" => "J"
            "apellidos" => "Latour"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
                "identificador" => "affb"
              ]
            ]
          ]
          2 => array:3 [
            "Iniciales" => "M"
            "apellidos" => "de los Reyes"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
                "identificador" => "affc"
              ]
            ]
          ]
          3 => array:3 [
            "Iniciales" => "E"
            "apellidos" => "Palencia"
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
                "identificador" => "affd"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:4 [
          0 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid. España.\u{A0}"
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">a</span>"
            "identificador" => "affa"
          ]
          1 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital de Elche. Elche. Alicante. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">b</span>"
            "identificador" => "affb"
          ]
          2 => array:3 [
            "entidad" => "Instituto de Cardiología. Madrid."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">c</span>"
            "identificador" => "affc"
          ]
          3 => array:3 [
            "entidad" => "Hospital Gregorio Marañón. Madrid. España."
            "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">d</span>"
            "identificador" => "affd"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Recommendations of the VI Consensus Conference of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units&#46; Persistent postanoxic vegetative state in adults"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El &#225;mbito de esta Conferencia de Consenso &#40;CC&#41; es el estado vegetativo &#40;EV&#41; persistente de etiolog&#237;a an&#243;xica en el adulto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los problemas que se plantean en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; con los enfermos recuperados de parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; que pueden evolucionar hacia un EV persistente son&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> el tratamiento de la fase aguda&#44; las causas del episodio an&#243;xico y la morbilidad asociada&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> el tratamiento que pueda prevenir la evoluci&#243;n del coma postan&#243;xico hacia la muerte&#44; el EV persistente o la discapacidad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la estimaci&#243;n precoz del pron&#243;stico del paciente con encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la toma de decisiones de acuerdo con el pron&#243;stico de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado que la CC tiene como finalidad ofrecer recomendaciones que ayuden a tomar decisiones sobre la atenci&#243;n a los enfermos en coma postan&#243;xico&#44; con riesgo de evolucionar a EV persistente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> JUSTIFICACI&#211;N DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO</p><p class="elsevierStylePara">El EV persistente es un problema de gran magnitud que se ha incrementado en los &#250;ltimos a&#241;os debido a la generalizaci&#243;n en nuestro medio de la resucitaci&#243;n cardiopulmonar &#40;RCP&#41; de los sujetos que han sufrido una PCR&#44; muchos de los cuales padecen encefalopat&#237;a postan&#243;xica de gravedad y duraci&#243;n variables&#46; El EV persistente se sit&#250;a en el extremo de mayor gravedad y duraci&#243;n de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes que sufren una PCR con frecuencia ingresan en las UCI tras la RCP&#46; Por ello&#44; es en estas unidades donde se diagnostican y tratan inicialmente la mayor&#237;a de los enfermos con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 1998 se realiz&#243; una encuesta en diferentes UCI de Espa&#241;a para analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que el EV figuraba como diagn&#243;stico de alta&#46; Participaron 18 UCI de 16 de centros p&#250;blicos&#59; 10 &#40;56&#37;&#41; con docencia de pregrado y 14 &#40;78&#37;&#41; con docencia de posgrado&#46; En total estaban representadas 277 camas de UCI&#44; con un volumen de actividad de 13&#46;618 altas en aquel a&#241;o&#46; El diagn&#243;stico de EV constaba en 127 informes de alta &#40;el 0&#44;9&#37; de las altas&#41;&#46; La estancia media en UCI de estos enfermos fue de 30 d&#237;as&#46; La mortalidad en la UCI fue del 15&#44;7&#37; y en el hospital del 55&#44;3&#37;&#46; Las etiolog&#237;as responsables del EV fueron&#58; accidente cerebrovascular hemorr&#225;gico &#40;34&#37;&#41;&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico &#40;31&#37;&#41;&#44; PCR &#40;17&#37;&#41; y otras causas &#40;18&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave generan una importante carga asistencial y consumo de recursos materiales y humanos tanto en la UCI como fuera de ella&#44; pero adem&#225;s provocan sufrimiento familiar&#46; Estos factores&#44; unidos a la gravedad del pron&#243;stico en muchos pacientes en t&#233;rminos de recuperaci&#243;n sin graves discapacidades&#44; hacen que la toma de decisiones en el tratamiento de estos enfermos plantee problemas&#44; tanto cl&#237;nicos como &#233;ticos y legales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe una gran variabilidad en el proceso asistencial de los pacientes con encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave&#44; motivada por distintos factores&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la confusi&#243;n terminol&#243;gica existente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las lagunas actuales en el conocimiento de esta enfermedad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> los conflictos &#233;ticos que produce su abordaje&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> la inseguridad jur&#237;dica que perciben los profesionales en la toma de decisiones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han realizado avances en la prevenci&#243;n y en la estimaci&#243;n precoz del pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; se han esclarecido diversas actuaciones desde el punto de vista &#233;tico y han aparecido normas legislativas que pueden modificar algunos aspectos importantes de los cuidados que se ofrecen a estos enfermos&#46; Todo ello justifica plenamente el sentido y la oportunidad de la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara"> Preguntas</p><p class="elsevierStylePara">La CC de la SEMICYUC sobre EV persistente postanoxia en UCI en el adulto pretendi&#243; inicialmente responder a dos preguntas gen&#233;ricas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> &#191;Cu&#225;ndo puede establecerse que existe una situaci&#243;n de EV persistente&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Qu&#233; actitud debe tomarse ante un EV persistente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Los miembros del jurado estimaron que la primera pregunta gen&#233;rica deb&#237;a ser sustituida por &#34;&#191;C&#243;mo se puede prevenir y pronosticar la evoluci&#243;n desfavorable de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#63;&#34;&#44; ya que este enunciado responde de modo m&#225;s preciso al objetivo impl&#237;cito de los organizadores de la CC&#44; al contenido de las ponencias y al inter&#233;s de los destinatarios de las recomendaciones&#46; El enunciado de la segunda pregunta se mantuvo como estaba previsto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Organizaci&#243;n</p><p class="elsevierStylePara">La estructura organizativa y la distribuci&#243;n de funciones en la CC se hicieron de acuerdo con el documento previamente aprobado por la SEMICYUC<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; En s&#237;ntesis&#44; el Comit&#233; Organizador &#40;ap&#233;ndice 1&#41; fue el responsable de elegir las preguntas que deb&#237;an ser respondidas&#44; los ponentes&#44; las ponencias y los miembros del jurado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ponentes &#40;ap&#233;ndice 1&#41; fueron elegidos entre expertos en las diferentes disciplinas relacionadas con las preguntas de la CC&#46; El jurado fue mixto&#44; con personas expertas y no expertas en el tema de la CC&#46; La presentaci&#243;n de las ponencias &#40;ap&#233;ndice 1&#41; y su discusi&#243;n posterior estuvo abierta al p&#250;blico&#46; Posteriormente&#44; el jurado present&#243; unas conclusiones provisionales a las personas asistentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La redacci&#243;n del documento completo por el jurado fue enviada para su comentario a los miembros del comit&#233; organizador&#44; a los ponentes y a los asistentes a la CC que expresaron su deseo de revisar el documento final antes de su publicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Gradaci&#243;n de la evidencia y de las recomendaciones</p><p class="elsevierStylePara">La naturaleza de los temas tratados en la CC exigi&#243; diferenciar entre los que pod&#237;an abordarse con un m&#233;todo basado en la lectura cr&#237;tica de la bibliograf&#237;a con gradaci&#243;n de la evidencia y los que ten&#237;an que abordarse con otra metodolog&#237;a&#46; En este &#250;ltimo caso&#44; las recomendaciones sobre los aspectos &#233;ticos y jur&#237;dicos se basaron en la percepci&#243;n del jurado sobre los contenidos de las ponencias presentadas y de la discusi&#243;n generada durante la CC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para los aspectos relacionados con el pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; la prevenci&#243;n del EV persistente&#44; el diagn&#243;stico del EV persistente y las intervenciones sociales se han seguido los criterios popularizados por el American College of Cardiology &#40;tabla 1&#41; para establecer los niveles de evidencia y los grados de recomendaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Se solicit&#243; a todos los ponentes que presentaran sus ponencias usando la metodolog&#237;a descrita&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> RECOMENDACIONES</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Se recomienda usar las definiciones y los criterios diagn&#243;sticos generalmente aceptados en la bibliograf&#237;a</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la CC se ha reconocido que la confusi&#243;n terminol&#243;gica existente es un grave inconveniente para aproximarse al problema del EV persistente&#46; Por dicho motivo&#44; en el ap&#233;ndice 2 se presentan las definiciones de t&#233;rminos que son&#44; en la medida de lo posible&#44; definiciones operativas&#44; es decir&#44; aplicables a la cabecera del enfermo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los errores diagn&#243;sticos entre EV<span class="elsevierStyleSup">4</span> y EV persistente<span class="elsevierStyleSup">5</span> son relativamente frecuentes&#46; La encuesta llevada a cabo en las UCI de los hospitales espa&#241;oles y hecha p&#250;blica en la reuni&#243;n de la CC<span class="elsevierStyleSup">1</span> confirma que &#233;ste tambi&#233;n puede ser un problema habitual en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una confusi&#243;n observada con frecuencia en la CC ha sido la de EV persistente y EV permanente&#46; Conviene enfatizar que el EV persistente es un diagn&#243;stico&#44; mientras que el EV permanente se define como un pron&#243;stico&#46; El EV persistente es aquel que perdura durante un tiempo definido previamente&#44; en cierta medida arbitrariamente &#40;habitualmente un mes&#41;&#46; El EV permanente es aquel cuya irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza cl&#237;nica&#44; y las posibilidades de recuperar la conciencia son extremadamente raras&#46; Como en cualquier otra situaci&#243;n cl&#237;nica el t&#233;rmino de irreversibilidad se basa en probabilidades y no en certezas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> El diagn&#243;stico de EV es cl&#237;nico y no precisa ninguna exploraci&#243;n complementaria</p><p class="elsevierStylePara">El EV es una condici&#243;n cl&#237;nica de completa inconsciencia &#40;ausencia de reconocimiento&#41; de uno mismo y del medio&#44; acompa&#241;ada de ciclos sue&#241;o-vigilia&#44; con preservaci&#243;n parcial o completa de las funciones auton&#243;micas del tronco encef&#225;lico y el hipot&#225;lamo<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#46; El EV puede diagnosticarse utilizando los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de conciencia de uno mismo o del medio ni capacidad de interacci&#243;n con otras personas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de respuestas voluntarias&#44; reproducibles&#44; intencionadas o sostenibles ante est&#237;mulos visuales&#44; auditivos&#44; t&#225;ctiles o nociceptivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No hay evidencia de comprensi&#243;n o expresi&#243;n del lenguaje&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Hay fases intermitentes de vigilia&#44; con presencia de ciclos sue&#241;o-vigilia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las funciones auton&#243;micas del tronco encef&#225;lico y del hipot&#225;lamo est&#225;n suficientemente preservadas para permitir la supervivencia con cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Existe incontinencia fecal y urinaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los reflejos de los pares craneales &#40;fotomotor&#44; corneal&#44; oculocef&#225;lico&#44; oculovestibular&#44; nauseoso&#44; tus&#237;geno&#41; y los reflejos espinales se encuentran conservados en forma variable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">3&#46;</span> El diagn&#243;stico de EV debe ser establecido por un m&#233;dico que&#44; en virtud de su formaci&#243;n y experiencia&#44; sea competente en la valoraci&#243;n de la funci&#243;n neurol&#243;gica</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de EV puede establecerse con un alto grado de seguridad en la mayor&#237;a de los pacientes adultos despu&#233;s de la pr&#225;ctica de exploraciones neurol&#243;gicas cuidadosas y repetidas&#46; El m&#233;dico intensivista&#44; en virtud de su formaci&#243;n y de su pr&#225;ctica asistencial&#44; est&#225; capacitado para llevar a cabo el diagn&#243;stico de EV&#46; Cuando lo estime oportuno deber&#225; solicitar el concurso de otros especialistas&#46; Con frecuencia el diagn&#243;stico de EV se hace de modo multidisciplinario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es aconsejable llevar a cabo la valoraci&#243;n cl&#237;nica del EV de una manera estructurada<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; atendiendo de manera sistem&#225;tica a los tres grandes sistemas sensoriales &#40;visual&#44; auditivo y som&#225;tico&#41; y al sistema motor&#46; A este respecto&#44; son &#250;tiles las siguientes orientaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Fijaci&#243;n visual</span>&#58; los pacientes en EV pueden ocasionalmente dirigir la mirada hacia est&#237;mulos visuales o auditivos&#44; e incluso realizar alg&#250;n seguimiento de objetos que atraviesan su campo visual&#46; Sin embargo&#44; cualquier exploraci&#243;n visual del entorno por parte del paciente debe despertar sospechas de que existe alg&#250;n grado de conciencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Reflejo de amenaza</span>&#58; los pacientes en EV no tienen reflejo de amenaza &#40;cierre de los p&#225;rpados ante un est&#237;mulo visual directo y agresivo&#41;&#46; Este reflejo requiere un procesamiento cortical complejo&#46; Su presencia implica un reconocimiento de la amenaza&#44; aunque no presupone conciencia de uno mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Respuestas motoras</span>&#58; deben valorarse cuidadosamente y a menudo requieren una observaci&#243;n repetida y prolongada&#46; Se deben dar instrucciones o pedir respuestas que no sean ambiguas y no ofrezcan confusi&#243;n con reacciones reflejas o movimientos espont&#225;neos coincidentes&#58; cerrar los ojos&#44; mirar a un lado&#44; elevar una extremidad&#44; sacar la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; <span class="elsevierStyleItalic">Movilidad del enfermo</span>&#58; el EV no implica inmovilidad del enfermo&#44; ya que los movimientos espont&#225;neos o inducidos por est&#237;mulos son frecuentes&#46; En ausencia de movimientos&#44; se debe sospechar la existencia de otras lesiones&#58; s&#237;ndrome de enclaustramiento&#44; lesi&#243;n medular&#44; polineuropat&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Para estimar el pron&#243;stico a largo plazo del EV secundario a anoxia cerebral se recomienda realizar potenciales evocados somatosensoriales y&#47;o electroencefalograma y exploraci&#243;n f&#237;sica a partir del tercer d&#237;a &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia B&#41;&#46; Los resultados de estas pruebas&#44; realizadas apropiadamente&#44; tienen una elevada especificidad&#44; aunque moderada sensibilidad</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre el pron&#243;stico de los enfermos en coma postan&#243;xico utilizan la Escala Pron&#243;stica de Glasgow<span class="elsevierStyleSup">9</span> &#40;tabla 2&#41;&#46; En general&#44; se tiende a diferenciar dos categor&#237;as&#58; buena o mala evoluci&#243;n&#46; Por mala evoluci&#243;n se entender&#225; en este texto la evoluci&#243;n del coma postan&#243;xico hacia EV persistente o muerte &#40;niveles 1 y 2 de la Escala Pron&#243;stica de Glasgow&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En una reciente revisi&#243;n sistem&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">10</span> se ha evaluado la exactitud global para establecer un mal pron&#243;stico &#40;Escala Pron&#243;stica de Glasgow&#58; puntuaci&#243;n 1 y 2&#41; de las diferentes pruebas que han mostrado una especificidad del 100&#37; &#40;ausencia de resultados falsos positivos&#41; en el coma postan&#243;xico en enfermos adultos&#46; Los per&#237;odos de seguimiento de los enfermos de los estudios incluidos variaron entre un mes y m&#225;s de 3 meses&#46; Los resultados se expresan en la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En los estudios incluidos que comunicaron la evoluci&#243;n a los 6 meses de los enfermos que presentaron ausencia de potenciales evocados somatosensoriales en la primera semana y que persist&#237;an en EV al cabo de un mes &#40;187&#41; el 96&#37; hab&#237;a fallecido a los 6 meses y el 4&#37; permanec&#237;a en EV&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ausencia al tercer d&#237;a de reflejo fotomotor&#44; la ausencia de respuesta motora al dolor o la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales son &#250;tiles para establecer el mal pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#46; No obstante&#44; se recomienda realizar&#44; siempre que sea posible&#44; los potenciales evocados somatosensoriales porque son menos susceptibles a cambios relacionados con las alteraciones metab&#243;licas o con la administraci&#243;n de f&#225;rmacos&#46; Estos resultados son concordantes con otras revisiones sistem&#225;ticas publicadas &#40;tabla 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La indicaci&#243;n y la interpretaci&#243;n de cualquiera de las pruebas enunciadas deben tener en cuenta el intervalo entre la anoxia y la realizaci&#243;n de las mismas&#59; adem&#225;s deben efectuarse correctamente&#46; Para ello es aconsejable tener en cuenta las siguientes recomendaciones<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la predicci&#243;n evolutiva mediante potenciales evocados somatosensoriales y EEG no debe hacerse antes de las primeras 72 h del inicio del coma&#44; porque tanto las variables cl&#237;nicas como las neurofisiol&#243;gicas fluct&#250;an durante los primeros 3 d&#237;as y a partir de entonces se estabilizan&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> b&#41;</span> es importante que los potenciales evocados somatosensoriales sean interpretados por un experto y preferiblemente m&#225;s de uno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> si hay sospecha cl&#237;nica de lesi&#243;n focal a&#241;adida habr&#225; que tenerlo en cuenta a la hora de interpretar el registro&#44; ya que esta lesi&#243;n puede modificar el valor pron&#243;stico de los potenciales evocados somatosensoriales&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> ante una ausencia bilateral de respuestas corticales tras estimulaci&#243;n de ambos nervios medianos debemos asegurarnos de que no son consecuencia de lesiones perif&#233;ricas&#44; medulares o centrales distintas a las postan&#243;xicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">5&#46;</span> La ausencia de reflejo fotomotor al tercer d&#237;a&#44; la ausencia de respuesta motora al dolor al tercer d&#237;a y la ausencia bilateral del componente N20 de los potenciales evocados somatosensoriales deben considerarse elementos suficientes para orientar el tratamiento de los enfermos&#44; incluyendo la decisi&#243;n de limitar el esfuerzo terap&#233;utico &#40;grado de recomendaci&#243;n IIa&#59; nivel de evidencia C&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La alta especificad de los resultados de estas exploraciones permite la toma de decisiones basadas en un elevado nivel de certidumbre&#44; similar o superior a la estimaci&#243;n del pron&#243;stico a los 12 meses de los enfermos que permanecen en EV durante 3 o 6 meses<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otros signos cl&#237;nicos&#44; como la respuesta extensora al dolor al tercer d&#237;a o el estado epil&#233;ptico y&#47;o miocl&#243;nico&#44; son asimismo signos altamente espec&#237;ficos&#44; pero no alcanzan el 100&#37; en todos los estudios<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">6&#46;</span> En los enfermos en coma postan&#243;xico que no presentan las alteraciones descritas en los potenciales evocados somatosensoriales&#44; en el reflejo fotomotor o en la reacci&#243;n motora al dolor&#44; el pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica se debe fundamentar en la duraci&#243;n del EV &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia B&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe cierta variabilidad en las recomendaciones para establecer una duraci&#243;n del EV que permita estimar con alto grado de certeza la mala evoluci&#243;n de los enfermos en coma postan&#243;xico&#46; Los tiempos de espera que se han recomendado para establecer el pron&#243;stico de los enfermos en EV representan estimaciones prudenciales y no deben ser tomados&#44; dado su car&#225;cter operativo&#44; como categor&#237;as absolutas e irrefutables&#46; Sirvan de ejemplo las variaciones expresadas en las distintas recomendaciones de sociedades cient&#237;ficas de reconocida solvencia&#58; desde 3 meses hasta 6-12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y&#44; por tanto&#44; pronosticar que el EV persistente ser&#225; permanente<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;14-17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un adulto con EV persistente de un mes de evoluci&#243;n&#44; la probabilidad de recuperaci&#243;n de la conciencia al a&#241;o del episodio de anoxia cerebral ha sido estimada en un 11&#37; con grave discapacidad&#44; un 3&#37; con discapacidad moderada y un 1&#37; con m&#237;nima discapacidad&#46; En esta estimaci&#243;n no se ha valorado el efecto de otras exploraciones neurol&#243;gicas &#40;exploraci&#243;n cl&#237;nica&#44; pruebas neurofisiol&#243;gicas&#41; sobre estas probabilidades<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">7&#46;</span> Para estimar el pron&#243;stico a largo plazo de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica no se recomienda realizar resonancia magn&#233;tica nuclear &#40;RMN&#41;&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41;&#44; tomograf&#237;a por emisi&#243;n de positrones &#40;PET&#41;&#44; tomograf&#237;a computarizada por emisi&#243;n de fot&#243;n &#250;nico &#40;SPECT&#41; ni pruebas bioqu&#237;micas espec&#237;ficas &#40;grado de recomendaci&#243;n III&#59; nivel de evidencia tipo B&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Pruebas de imagen</p><p class="elsevierStylePara"> Diversos hallazgos de t&#233;cnicas de imagen &#173;como TAC&#44; RMN&#44; PET y SPECT&#173; han mostrado asociaci&#243;n con la evoluci&#243;n de las lesiones en pacientes en coma postan&#243;xico o EV persistente&#59; sin embargo&#44; su capacidad de discriminaci&#243;n no es suficiente para la toma de decisiones a escala individual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pruebas bioqu&#237;micas</p><p class="elsevierStylePara">Se han realizado diversos estudios para explorar el valor pron&#243;stico de algunos marcadores bioqu&#237;micos en el l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo o en sangre perif&#233;rica &#40;CK-BB&#44; LDH&#44; GOT&#44; enolasa neurona espec&#237;fica&#44; S-100&#41;&#46; Debido al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes estudiados y a las limitaciones metodol&#243;gicas de los estudios&#44; los resultados no son lo suficientemente exactos y fiables para tomar decisiones sobre la discontinuidad del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">8&#46;</span> Se recomienda ante toda parada card&#237;aca alertar precozmente a los sistemas de emergencias m&#233;dicas&#44; iniciar precozmente las maniobras de soporte vital b&#225;sico y realizar desfibrilaci&#243;n precoz&#44; si est&#225; indicada&#44; con el fin de prevenir el mal pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica &#40;grado de recomendaci&#243;n IIb&#59; nivel de evidencia B&#41;</p><p class="elsevierStylePara">La posibilidad de sobrevivir a una PCR disminuye entre un 7 y un 10&#37; por cada minuto en que no hay flujo sangu&#237;neo&#44; de manera que con paros card&#237;acos mayores de 12 min s&#243;lo sobrevive a largo plazo del 2 al 5&#37; de los pacientes&#46; Por ello&#44; tanto la organizaci&#243;n en la asistencia a la PCR&#44; como los retrasos en la aplicaci&#243;n de la RCP y la calidad de la misma influyen en la supervivencia con buena calidad de vida a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">19-23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En PCR extrahospitalarias se ha demostrado que la reducci&#243;n de los tiempos de demora en iniciar la asistencia y en practicar la desfibrilaci&#243;n mejora el pron&#243;stico de los enfermos&#46; El soporte vital avanzado antes de los 8 min desde el inicio del paro card&#237;aco tambi&#233;n mejora el pron&#243;stico de estos enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se ha demostrado la utilidad de los dispositivos mec&#225;nicos para mejorar el flujo sangu&#237;neo durante la resucitaci&#243;n&#44; as&#237; como la de los f&#225;rmacos alternativos o a dosis distintas de los indicados en las recomendaciones internacionales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">9&#46;</span> Se recomienda la inducci&#243;n de hipotermia moderada precoz &#40;temperatura de 33 &#177; 1 &#176;C tan pronto como sea factible&#44; incluso antes del ingreso en el hospital&#44; y en todo caso en las primeras 4 h tras la recuperaci&#243;n del pulso&#41; en los enfermos que han sufrido paro card&#237;aco por fibrilaci&#243;n ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y permanecen en coma tras la resucitaci&#243;n &#40;grado de recomendaci&#243;n I&#59; nivel de evidencia A&#41;&#46; En los otros tipos de PCR se valorar&#225; la aplicaci&#243;n de dicha medida &#40;grado de recomendaci&#243;n IIb&#59; nivel de evidencia C&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras la restauraci&#243;n de la circulaci&#243;n espont&#225;nea se han ensayado distintos m&#233;todos farmacol&#243;gicos y f&#237;sicos&#44; para mejorar la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica de los pacientes que permanecen en coma inmediatamente despu&#233;s del paro card&#237;aco&#46; Entre los medios que no han demostrado eficacia se encuentran&#58; la administraci&#243;n de barbit&#250;ricos&#44; de antagonistas del calcio y de antiinflamatorios&#44; as&#237; como la inducci&#243;n de hipertensi&#243;n o la denominada &#34;resucitaci&#243;n hipox&#233;mica&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dos ensayos cl&#237;nicos controlados recientes han demostrado que la inducci&#243;n de hipotermia moderada mejora la recuperaci&#243;n neurol&#243;gica en un subgrupo de pacientes reanimados tras sufrir paro card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">24-26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio multic&#233;ntrico realizado en Europa<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> se incluy&#243; a 275 pacientes adultos que hab&#237;an presentado paro card&#237;aco presenciado debido a fibrilaci&#243;n o taquicardia ventricular&#46; Se excluy&#243; a los enfermos que presentaron hipotensi&#243;n profunda y mantenida o hipoxemia mantenida despu&#233;s de la resucitaci&#243;n&#46; La instauraci&#243;n de hipotermia moderada &#40;33 &#176;C&#41; durante 24 h consigui&#243; un resultado neurol&#243;gico favorable &#40;Escala Pron&#243;stica de Glasgow&#58; puntuaci&#243;n 4 y 5&#41; a los 6 meses en el 55&#37; de los tratados&#44; frente a un 39&#37; en los controles&#46; El incremento relativo del beneficio fue del 40&#37; &#40;intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#58; 10-70&#37;&#41;&#59; el n&#250;mero necesario de pacientes que hubo que tratar para conseguir un desenlace favorable fue de 7 &#40;IC del 95&#37;&#58; 4-25&#41;&#46; La mortalidad a los 6 meses fue del 41&#37; en el grupo tratado con hipotermia y del 55&#37; en el grupo tratado con normotermia&#46; Esta diferencia de mortalidad se produjo durante la estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el segundo estudio<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#44; llevado a cabo en Australia&#44; se incluy&#243; a 77 enfermos recuperados de paro card&#237;aco ocurrido fuera del hospital y encontrados en fibrilaci&#243;n ventricular&#46; Se excluy&#243; a los pacientes que permanecieron en shock despu&#233;s de la resucitaci&#243;n&#46; Los pacientes incluidos en el estudio fueron asignados de forma seudoaleatoria &#40;seg&#250;n el d&#237;a del mes&#41; a recibir tratamiento est&#225;ndar o hipotermia moderada &#40;33 &#176;C&#41; iniciada durante el traslado al hospital y mantenida durante 12 h&#46; El 49&#37; de los que recibieron hipotermia y el 26&#37; de los tratados en normotermia tuvieron una buena recuperaci&#243;n &#40;p &#61; 0&#44;046&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se requieren nuevos estudios para valorar la eficacia y la seguridad de la hipotermia en los enfermos en los que el ritmo inicial encontrado es asistolia o actividad el&#233;ctrica sin pulso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipotermia inducida puede predisponer a la aparici&#243;n de trastornos hidroelectrol&#237;ticos&#44; hipotensi&#243;n&#44; arritmias&#44; infecciones y alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; por lo que su pr&#225;ctica se llevar&#225; a cabo siguiendo protocolos estrictos de tratamiento de los enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En estos ensayos cl&#237;nicos la hipotermia se ha inducido mediante m&#233;todos de enfriamiento externo&#46; Existe evidencia m&#225;s limitada de la eficacia y seguridad de los m&#233;todos de enfriamiento interno&#59; las ventajas e inconvenientes&#44; y los costes relativos de unos y otros m&#233;todos deber&#225;n aclararse en el futuro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">10&#46;</span> Los niveles de asistencia que se prescriban al paciente con encefalopat&#237;a postan&#243;xica deben basarse en la valoraci&#243;n del pron&#243;stico&#44; teniendo en cuenta la estimaci&#243;n de la reversibilidad de su situaci&#243;n neurol&#243;gica y la morbilidad asociada&#44; as&#237; como en la voluntad anticipada o instrucciones previas del paciente y la opini&#243;n de familiares u otras personas vinculadas al enfermo&#46; El tratamiento que se d&#233; a un paciente en EV no debe establecerse bajo la consideraci&#243;n de que los niveles de asistencia contienen diferencias expl&#237;citas indiscutibles e irrebatibles</p><p class="elsevierStylePara">Las medidas de soporte vital necesarias ser&#225;n de obligado cumplimiento durante la fase precoz del diagn&#243;stico de coma postan&#243;xico&#44; mientras existan dudas razonables sobre su pron&#243;stico&#46; Una vez que &#233;ste ha sido claramente establecido existe la posibilidad de limitar el esfuerzo terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">27</span> considerando la proporcionalidad de las intervenciones respecto a la situaci&#243;n general del paciente y su pron&#243;stico global&#46; No s&#243;lo se deber&#225; tener en cuenta el pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#44; sino tambi&#233;n el de la morbilidad asociada<span class="elsevierStyleSup">28-30</span>&#46; Los cuidados de dignidad personal e higiene se deber&#225;n mantener en todas las circunstancias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe un tratamiento espec&#237;fico para el EV persistente que haya demostrado la reversibilidad del proceso&#46; Por eso&#44; el tratamiento de estos pacientes depender&#225; casi exclusivamente de las medidas de soporte vital&#44; todas ellas invasivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tradicionalmente las intervenciones de soporte vital se han clasificado en<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las que precisen m&#225;xima tecnolog&#237;a &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; marcapasos&#44; t&#233;cnicas de circulaci&#243;n asistida&#44; sistemas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; etc&#46;&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> los tratamientos farmacol&#243;gicos para las complicaciones &#40;f&#225;rmacos vasoactivos&#44; derivados sangu&#237;neos&#44; diur&#233;ticos&#44; etc&#46;&#41;&#44; adem&#225;s de antibi&#243;ticos y oxigenaci&#243;n suplementaria &#40;previa traqueotom&#237;a&#41;&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> la nutrici&#243;n&#44; ya sea enteral &#40;previa sonda nasog&#225;strica o gastrostom&#237;a&#41; o parenteral&#44; y la hidrataci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; en la actualidad&#44; a la luz de los datos cient&#237;ficos existentes&#44; no se puede establecer una diferenciaci&#243;n expl&#237;cita tajante por niveles asistenciales en las intervenciones de soporte vital en pacientes con EV persistente&#44; ya que la retirada de cualquier nivel de asistencia descrito lleva a la muerte del enfermo en un plazo m&#225;s o menos prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe actualmente ninguna directriz profesional sobre EV persistente que permita la decisi&#243;n unilateral del m&#233;dico de limitar el tratamiento de soporte vital bas&#225;ndose en argumentos de futilidad o de recursos sociosanitarios existentes&#46; Sin embargo&#44; en situaci&#243;n irreversible confirmada&#44; sin tratamiento curativo&#44; es posible su limitaci&#243;n&#59; adem&#225;s&#44; &#233;sta tiene justificaci&#243;n &#233;tica suficiente y parece leg&#237;timo pensar en ella<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La asistencia que se prescriba al enfermo en EV deber&#225; tener en cuenta siempre diversos aspectos&#44; con arreglo al siguiente orden jer&#225;rquico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> la evaluaci&#243;n m&#233;dica de la irreversibilidad de su estado neurol&#243;gico y la morbilidad asociada al proceso&#44; incluyendo las secuelas y disfunciones que pudiera acarrear y la comorbilidad existente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> la voluntad anticipada del paciente&#44; considerado capaz para decidir sobre su salud y calidad de vida deseada &#173;que incluye tanto consentir como rechazar potenciales intervenciones<span class="elsevierStyleSup">28&#44;31&#44;32</span>&#173; cuando est&#233; registrada en documento o haya sido expresada ante testigos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las opiniones de familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho&#44; que deber&#225;n manifestarse siempre en el &#34;mayor beneficio&#34; del paciente<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> otras razones de inter&#233;s sociosanitario con relevancia en el caso concreto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento que se aplique al paciente con encefalopat&#237;a postan&#243;xica no tendr&#225; como fin &#250;ltimo la prolongaci&#243;n abusiva del proceso del morir humano&#46; Esta actuaci&#243;n&#44; en s&#237; misma&#44; constituye &#34;obstinaci&#243;n terap&#233;utica&#34;&#44; y puede llegar a ser maleficente&#44; injusta y&#44; probablemente&#44; sin respaldo &#233;tico en consonancia con la &#34;buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#34; <span class="elsevierStyleItalic">&#40;lex artis&#41;</span><span class="elsevierStyleSup">29&#44;33&#44;34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">11&#46;</span> Se recomienda que los centros sanitarios elaboren de manera pluridisciplinaria protocolos de actuaci&#243;n ante situaciones de coma postan&#243;xico&#47;EV&#44; o en su defecto que adopten por consenso las recomendaciones solventes de determinadas sociedades cient&#237;ficas sobre este tema y otras materias afines</p><p class="elsevierStylePara">La experiencia limitada que existe en Espa&#241;a en la elaboraci&#243;n de estos protocolos <span class="elsevierStyleSup">35</span> se ha considerado &#250;til&#44; sobre todo para discernir criterios cl&#237;nicos de actuaci&#243;n&#44; deliberar entre los profesionales implicados en la asistencia a estos enfermos&#44; distribuir responsabilidades en los centros sanitarios y&#44; finalmente&#44; auxiliar en la toma de decisiones respecto a dichos pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">12&#46;</span> Se recomienda que el equipo asistencial&#44; debidamente coordinado&#44; establezca desde el inicio del cuadro de coma postan&#243;xico&#47;EV una relaci&#243;n de di&#225;logo continuado con los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho</p><p class="elsevierStylePara">Se les proporcionar&#225; toda la informaci&#243;n necesaria y suficiente para que comprendan la situaci&#243;n cl&#237;nica presente y la previsible a corto o largo plazo&#46; Es preciso hacerles part&#237;cipes de los l&#237;mites de la medicina y de la sobrecarga emocional y f&#237;sica que habr&#225;n de soportar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n dada siempre ser&#225; veraz&#44; inequ&#237;voca y expresada en t&#233;rminos asequibles<span class="elsevierStyleSup">28&#44;32</span>&#46; Adem&#225;s&#44; el lenguaje empleado evitar&#225; el uso de palabras que puedan inducir a la desconfianza respecto de la actuaci&#243;n cl&#237;nica&#44; que lleven a una mayor confusi&#243;n o a generar falsas esperanzas de curaci&#243;n del paciente&#46; Se har&#225; especial hincapi&#233; en la ausencia de dolor y sufrimiento&#44; en su falta absoluta de conciencia y en la inexistencia de sensaciones de hambre o sed&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">13&#46;</span> Se deben registrar en la historia cl&#237;nica las decisiones adoptadas por el equipo asistencial&#44; as&#237; como las voluntades anticipadas o instrucciones previas del paciente y las opiniones de familiares<br></br> y allegados</p><p class="elsevierStylePara">Se deber&#225; registrar en la historia cl&#237;nica&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> las decisiones m&#233;dicas y las actuaciones del resto del equipo asistencial &#40;enfermeros&#44; psic&#243;logo&#44; trabajador social&#41; que sean relevantes&#46; De manera destacada figurar&#225;n las sucesivas valoraciones neurol&#243;gicas y neurofisiol&#243;gicas del paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las instrucciones previas o voluntad expresada con anterioridad por el paciente&#44; si la hubiera &#40;en este caso&#44; se acreditar&#225; con el documento correspondiente&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> las opiniones y deseos de los familiares u otras personas vinculadas al enfermo por razones de hecho&#44; sobre todo las que fueran transmitidas al m&#233;dico responsable&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> en caso de conflictos de decisi&#243;n&#44; la petici&#243;n de consulta al Comit&#233; de &#201;tica Asistencial del centro o a expertos cualificados en el tema&#44; pero ajenos al suceso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> cualquier otra consideraci&#243;n relativa al enfermo que pudiera incidir en su evoluci&#243;n cl&#237;nica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; consejo jur&#237;dico&#44; orden legal&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Esta pr&#225;ctica constituye un h&#225;bito recomendable&#44; una medida de calidad asistencial y una seguridad jur&#237;dica ante eventuales reclamaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">14&#46;</span> Cuando se considere la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#44; se recomienda la b&#250;squeda de acuerdos entre los criterios m&#233;dicos y los deseos y preferencias del paciente o de sus representantes legales&#46; En casos de desacuerdo entre las decisiones m&#233;dicas y la opini&#243;n de los familiares respecto a la limitaci&#243;n de intervenciones de soporte vital&#44; se consultar&#225; el problema al Comit&#233; de &#201;tica Asistencial de la instituci&#243;n&#44; si lo hubiera&#44; o a un experto ajeno al caso</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n adoptada por el comit&#233; de &#233;tica asistencial o el experto&#44; ponderada y justificada de forma conveniente&#44; deber&#225; tomarse teniendo en cuenta a todas las partes&#46; Esa opini&#243;n no puede ser vinculante ya que el comit&#233; de &#233;tica asistencial es un &#243;rgano consultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente afectado de EV no se debe subordinar&#44; condicionar o postergar una decisi&#243;n m&#233;dica correcta de limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> al inter&#233;s particular de familiares&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> a motivaciones econ&#243;micas exclusivas derivadas del caso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> a la existencia de procesos judiciales en curso que tengan que ver con el enfermo&#44; con el equipo asistencial&#44; con la instituci&#243;n o con personas ajenas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">15&#46;</span> No existe normativa legal ni jurisprudencia espec&#237;fica en Espa&#241;a sobre el tema central de esta CC&#46; No obstante&#44; las actitudes de retirada de medidas de soporte vital cuentan con base jur&#237;dica suficiente para avalarlas</p><p class="elsevierStylePara">No existen unas normas jur&#237;dicas precisas que sirvan de pauta a los m&#233;dicos para decidir sobre la adopci&#243;n o no de determinadas medidas terap&#233;uticas o para la retirada de cualesquiera de ellas&#46; En nuestro ordenamiento jur&#237;dico&#44; en relaci&#243;n con la actividad m&#233;dica&#44; &#250;nicamente est&#225;n previstas normas a las que podr&#237;amos denominar &#34;principios generales&#34;&#44; que sirven como directrices pero que no establecen pautas de actuaci&#243;n para el d&#237;a a d&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La opini&#243;n mayoritaria manifestada y asumida en la CC fue la siguiente&#58; llegado el caso&#44; si procediera realizar actuaciones de retirar o no iniciar medidas de soporte vital que hayan sido correctamente indicadas&#44; &#233;stas pueden ser llevadas a cabo dentro del marco jur&#237;dico actual&#44; que hace posible su aplicaci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; se expresaron opiniones minoritarias que advirtieron del riesgo&#44; remoto pero posible&#44; de que alg&#250;n juez pudiera llamar a declarar al m&#233;dico responsable por haber efectuado limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en estos casos&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara">AP&#201;NDICE 1&#46; COMIT&#201; ORGANIZADOR</p><p class="elsevierStylePara"> Presidente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Llu&#237;s Mar&#237;a Cabr&#233;</span> &#40;Hospital de Barcelona&#41;&#46; Secretarios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Miguel Nolla</span>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rosa Mar&#237;a Gracia</span> &#40;Hospital Universitari Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#41;&#46; Expertos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Emilio Alted</span> &#40;Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Francisco Baigorri</span> &#40;Corporaci&#243; Sanitaria Parc Taul&#237; Sabadell&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Luis Marruecos</span> &#40;Hospital Santa Creu i Sant Pau&#46; Barcelona&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ponentes</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> J&#46;M&#46; Grau</span> &#40;Hospital Santa Creu i Sant Pau&#46; Barcelona&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> &#34;Criterios cl&#237;nicos para establecer el diagn&#243;stico del EV persistente&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">I&#46; Ferrer</span> &#40;Ciutat Sanit&#224;ria Universit&#224;ria de Bellvitge&#46; L&#39;Hospitalet de Llobregat&#46; Barcelona&#41;&#58; &#34;EV persistente postanoxia en UCI&#46; Criterios neuropatol&#243;gicos&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Ruscadella</span> &#40;Hospital Santa Creu i Sant Pau&#46; Barcelona&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> &#34;EV persistente&#46; Contribuci&#243;n neurorradiol&#243;gica&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">F&#46; Lome&#241;a</span> &#40;Hospital Cl&#237;nic&#46; Barcelona&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#58;</span> &#34;&#191;C&#243;mo puede establecerse que existe una situaci&#243;n de EV persistente&#63; Exploraciones complementarias que apoyan el diagn&#243;stico&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Paniagua&#44; M&#46; Pi&#241;ero</span> &#40;Hospital Universitario Virgen de las Nieves&#46; Granada&#41;&#58; &#34;Exploraciones complementarias que apoyan el diagn&#243;stico de EV persistente&#46; Estudios electrofisiol&#243;gicos&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">F&#46;J de Latorre</span> &#40;Hospital Universitari Vall d&#39;Hebron&#46; Barcelona&#41;&#58; &#34;Factores predictivos de supervivencia durante la resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Tormo</span> &#40;Hospital Universitario Dr&#46; Peset&#46; Valencia&#41;&#58; &#34;EV persistente postanoxia en UCI&#46; Papel se la neuroprotecci&#243;n&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; Bouza</span> &#40;AETS&#46; Instituto de Salud Carlos III&#46; Madrid&#41;&#58; &#34;Medidas de soporte vital en un paciente en EV persistente&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">G&#46; Cantarell</span> &#40;Corporaci&#243; Sanit&#224;ria Parc Taul&#237;&#46; Sabadell&#46; Barcelona&#41;&#58; &#34;Medidas de soporte en un paciente en EV persistente&#58; soporte vegetativo y cuidados m&#237;nimos&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; Casado</span> &#40;Observatori de Bio&#233;tica i Pret&#46; Barcelona&#41;&#58; &#34;EV persistente&#58; aspectos &#233;ticos&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; Torres</span> &#40;Centre Geri&#224;tric&#46; Institut Municipal d&#39;Assist&#232;ncia Sanit&#224;ria&#46; Barcelona&#41;&#58; &#34;&#191;Qu&#233; actitud debe tomarse ante un EV persistente&#63; Aspectos socio-familiares&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">M&#46; Corcoy</span> &#40;C&#225;tedra de Derecho Penal&#46; Universidad de Barcelona&#41;&#58; &#34;Aspectos jur&#237;dicos de la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&#34;&#46; <span class="elsevierStyleItalic">J&#46; Aguirre</span> &#40;Juzgado de Instrucci&#243;n n&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> 1 de Barcelona&#41;&#58; &#34;Aspectos jur&#237;dicos&#58; connotaciones especiales de los pacientes en EV persistente seg&#250;n su causa desencadenante&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Jurado</p><p class="elsevierStylePara"> Presidente&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Miguel A&#46; de la Cal</span> &#40;Hospital Universitario de Getafe&#41;&#46; Miembros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Jaime Latour</span> &#40;Hospital de Elche&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> Eduardo Palencia</span> &#40;Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">Manuel de los Reyes</span> &#40;Instituto Cardiolog&#237;a&#46; Madrid&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">AP&#201;NDICE 2&#46; GLOSARIO DE T&#201;RMINOS</p><p class="elsevierStylePara">Glosario de t&#233;rminos cl&#237;nicos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Coma an&#243;xico &#40;o postan&#243;xico&#41;</span>&#58; estado de coma secundario a un episodio discreto de isquemia cerebral global&#46; Es una forma grave de encefalopat&#237;a postan&#243;xica&#46; El coma se diagnostica de forma operativa cuando un paciente&#44; tras estimulaci&#243;n sensorial m&#225;xima&#44; cumple los 3 siguientes criterios&#58; no obedece &#243;rdenes&#44; no abre los ojos y no pronuncia palabras comprensibles &#40;Escala de Coma de Glasgow &#60; 9&#58; motor &#60; 6&#59; ocular &#61; 1&#59; verbal &#60; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos pacientes en coma secundario a lesiones protuberanciales presentan elevaci&#243;n palpebral espont&#225;nea por contracci&#243;n t&#243;nica de los elevadores de los p&#225;rpados&#44; que no es voluntaria&#44; no se produce en respuesta a est&#237;mulos ni forma parte de ciclos sue&#241;o-vigilia&#46; S&#243;lo si se cumplen estas condiciones se puede hablar de coma en un sujeto que permanece con los ojos abiertos<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Encefalopat&#237;a an&#243;xica &#40;o postan&#243;xica&#41; o da&#241;o cerebral postan&#243;xico</span>&#58; cualquier alteraci&#243;n de la funci&#243;n encef&#225;lica cl&#237;nicamente evidente&#44; achacable a un episodio discreto de isquemia cerebral global &#40;consecutivo a un paro card&#237;aco o una hipotensi&#243;n profunda y recortada&#41;&#46; Se trata de un t&#233;rmino amplio e impreciso&#44; que abarca desde los grados m&#225;s leves de encefalopat&#237;a hasta el coma y el EV&#44; por lo que a veces se emplea junto con el t&#233;rmino un calificativo &#40;p&#46; ej&#46;&#44; &#34;encefalopat&#237;a postan&#243;xica grave&#34;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estado de m&#237;nima conciencia&#58;</span> se incluye en esta definici&#243;n a un subgrupo de pacientes con alteraci&#243;n grave del nivel de conciencia que no cumple criterios de coma ni de EV&#46; Dichos pacientes presentan alguna evidencia discernible de conciencia&#46; La definici&#243;n y los criterios diagn&#243;sticos del estado de m&#237;nima conciencia se basan en consenso de expertos<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estado de m&#237;nima conciencia es una condici&#243;n en la que la conciencia se halla gravemente alterada&#44; pero en la que existen evidencias m&#237;nimas del reconocimiento de uno mismo o del medio&#46; La diferenciaci&#243;n entre comportamientos reflejos o conscientes es habitualmente dif&#237;cil&#44; pues requiere observaciones repetidas de profesionales con experiencia y conocimiento sobre la materia&#46; Dichos comportamientos conscientes son habitualmente espor&#225;dicos e inconsistentes&#46; Los siguientes comportamientos&#44; demostrables de forma reproducible o sostenida&#44; avalan la existencia de alg&#250;n grado de conciencia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> obedecer &#243;rdenes sencillas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> respuestas verbales o gestuales s&#237;&#47;no &#40;independientemente de que sean o no correctas&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> verbalizaci&#243;n inteligible&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> comportamiento intencionado&#44; incluyendo movimientos o conductas afectivas que ocurren en relaci&#243;n con est&#237;mulos ambientales relevantes y no se deben a actividad refleja&#44; por ejemplo risa o llanto apropiados en respuesta a est&#237;mulos visuales o ling&#252;&#237;sticos con contenido emocional&#44; pero no en respuesta a contenidos neutros&#59; vocalizaciones o gestos que se producen en respuesta directa al contenido ling&#252;&#237;stico de las preguntas&#59; b&#250;squeda&#44; localizaci&#243;n&#44; seguimiento o alcance de objetos con las extremidades&#59; tacto o sujeci&#243;n de objetos&#44; de manera que &#40;el tocar o aprehender&#41; se acomoda al tama&#241;o y forma de los mismos&#44; y movimientos de seguimiento visual o de fijaci&#243;n sostenida&#44; que se producen en relaci&#243;n directa a est&#237;mulos en movimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Estado vegetativo</span>&#58; la Conferencia reconoce la validez de las definiciones y criterios diagn&#243;sticos existentes al respecto&#46; La Multisociety Task Force on Persistent Vegetative State<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; y la American Academy of Neurology<span class="elsevierStyleSup">7</span> han definido el EV de la siguiente manera&#58; &#34;El EV es una condici&#243;n cl&#237;nica de completa inconsciencia &#40;ausencia de reconocimiento&#41; de uno mismo y del medio&#44; acompa&#241;ada de la presencia de ciclos sue&#241;o-vigilia&#44; con preservaci&#243;n parcial o completa de las funciones auton&#243;micas del tronco encef&#225;lico y del hipot&#225;lamo&#46;&#34; &#40;Los criterios diagn&#243;sticos se han descrito en el texto&#46;&#41;</p><p class="elsevierStylePara">El EV persistente puede definirse como un EV presente durante algunas semanas &#40;p&#46; ej&#46;&#44; un mes despu&#233;s del episodio lesivo&#44; traum&#225;tico o an&#243;xico&#41;&#44; o presente por lo menos durante un mes en los casos de enfermedades degenerativas&#44; metab&#243;licas o cong&#233;nitas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El EV permanente implica un estado irreversible&#59; es una valoraci&#243;n pron&#243;stica que&#44; como todas en medicina&#44; se basa en probabilidades y no en certezas&#46; El EV persistente se considera permanente cuando el diagn&#243;stico de irreversibilidad puede establecerse con un alto grado de certeza cl&#237;nica&#44; siendo las posibilidades de recuperar la conciencia extremadamente raras<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica&#47;protocolos cl&#237;nicos</span>&#58; se definen como un conjunto de recomendaciones&#44; actualizadas y desarrolladas sistem&#225;ticamente&#44; sobre los procedimientos diagn&#243;sticos que se deben utilizar ante todo paciente con un determinado cuadro cl&#237;nico&#44; o sobre la actitud terap&#233;utica m&#225;s adecuada ante un diagn&#243;stico cl&#237;nico o un problema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Glosario de t&#233;rminos epidemiol&#243;gicos</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cociente de probabilidad &#40;<span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratio</span> &#91;LR&#93;&#41;</span>&#58; se define como la probabilidad de un determinado resultado del test en los enfermos dividido por la probabilidad de ese mismo resultado en no enfermos&#46; Indica en qu&#233; medida el resultado del test apoya la presencia de enfermedad &#40;cociente de probabilidad mayor de 1&#41; o su ausencia &#40;cociente de probabilidad menor de 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Especificidad</span>&#58; es la proporci&#243;n &#40;o el porcentaje&#41; de personas sin la enfermedad que tienen un resultado del test negativo&#46; Indica la capacidad del test para detectar individuos sin enfermedad&#46; Un test muy espec&#237;fico es el que tiene pocos falsos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Metaan&#225;lisis</span>&#58; es una t&#233;cnica estad&#237;stica que permite integrar los resultados de distintos estudios en un &#250;nico estimador&#44; dando m&#225;s peso a los resultados de los estudios m&#225;s grandes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Nivel de evidencia</span>&#58; en la l&#243;gica de probabilidades&#44; grado de certidumbre&#44; es decir de conocimiento seguro y claro de algo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> N&#250;mero necesario a tratar &#40;NNT&#41;</span>&#58; indica el n&#250;mero de individuos a los que hay que tratar para evitar un episodio adicional &#40;que se hubiera producido si no se hubiera administrado el tratamiento&#41;&#46; Se calcula como&#58;</p><p class="elsevierStylePara">NNT &#61; 1&#47;RAR</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Revisi&#243;n sistem&#225;tica</span>&#58; es una revisi&#243;n en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistem&#225;ticamente identificada&#44; criticada y resumida de acuerdo con unos criterios predeterminados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Riesgo</span>&#58; tambi&#233;n llamado incidencia acumulada&#46; Es la probabilidad de desarrollar un evento&#47;enfermedad durante un per&#237;odo determinado&#46; Se calcula a partir de una cohorte de individuos&#44; mediante la expresi&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reducci&#243;n relativa del riesgo &#40;RRR&#41;</span>&#58; indica el efecto de la intervenci&#243;n en t&#233;rminos relativos &#40;como porcentaje&#41;&#46; Se puede calcular mediante la f&#243;rmula&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053474tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reducci&#243;n absoluta del riesgo &#40;RAR&#41;</span>&#58; indica el impacto de la intervenci&#243;n en t&#233;rminos absolutos&#58;</p><p class="elsevierStylePara">RAR &#61; &#40;Riesgo del grupo control &#173; Riesgo del grupo basal&#41;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Sensibilidad</span>&#58; es la proporci&#243;n &#40;o el porcentaje&#41; de pacientes realmente enfermos que tienen un resultado del test positivo&#46; Indica la capacidad del test para detectar a los enfermos&#46; Un test muy sensible es el que tiene pocos falsos negativos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Glosario de t&#233;rminos &#233;ticos y legales</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Calidad de vida</span>&#58; es la percepci&#243;n subjetiva de un individuo de vivir en condiciones dignas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Capacidad</span>&#58; calificaci&#243;n &#233;tica y jur&#237;dica del estado psicol&#243;gico de un individuo por el que se le reconoce apto&#44; aqu&#237; y ahora&#44; con suficiente inteligencia y voluntad para tomar decisiones concretas sobre aspectos b&#225;sicos de su vida y poder ejercitar con ello los derechos fundamentales que tiene reconocidos como persona&#46; El termino jur&#237;dico correspondiente es &#34;capacidad de obrar de hecho o natural&#34;&#46; En el &#225;mbito de la bio&#233;tica tambi&#233;n se ha denominado competencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Comit&#233; de &#233;tica asistencial</span>&#58; instituci&#243;n surgida en los hospitales a fin de ayudar a todo el que lo solicite en la toma de decisiones complejas desde el punto de vista moral&#46; El m&#233;todo propio de los comit&#233;s de &#233;tica asistencial es la deliberaci&#243;n&#46; Se trata de una deliberaci&#243;n conjunta de personas con diferentes formaciones y perspectivas&#44; en orden a enriquecer el an&#225;lisis del caso y permitir la toma de decisiones m&#225;s prudentes&#46; Los comit&#233;s de &#233;tica asistencial no tienen car&#225;cter ejecutivo sino meramente consultivo&#59; ofrecen a quien les consulta su punto de vista&#44; con el prop&#243;sito de ayudarle en su proceso de toma de decisiones<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Consentimiento informado</span>&#58; modelo de relaci&#243;n cl&#237;nica que consiste en un proceso comunicativo y deliberativo entre el profesional sanitario y el paciente capaz&#44; en cuyo curso toman conjuntamente decisiones acerca de la manera m&#225;s adecuada de abordar un problema de salud&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Criterio del mayor beneficio</span>&#58; es el criterio propio de las decisiones de sustituci&#243;n&#46; Cuando alguien decide por otro que no est&#225; en condiciones de hacerlo y que no ha expresado de modo fehaciente e inequ&#237;voco su voluntad&#44; debe regirse por el criterio del beneficio de aquel por quien decide&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Deber de socorro</span>&#58; el llamado &#34;deber de socorro&#34; tiene su correlato &#233;tico-jur&#237;dico en la expectativa de cualquier persona que se halle en situaci&#243;n de peligro de ser atendida por un tercero&#46; En las sociedades avanzadas forma parte de un ineludible deber de cooperaci&#243;n&#44; surgido del t&#225;cito pacto de convivencia en comunidad que se convierte en exigible jur&#237;dicamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Decisiones de representaci&#243;n o sustituci&#243;n</span>&#58; son aquellas decisiones sanitarias que afectan a la salud o la vida de un paciente incompetente o incapacitado&#44; y que otras personas toman en su lugar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Deliberaci&#243;n &#40;deliberaci&#243;n moral&#41;</span>&#58; proceso de ponderaci&#243;n de los factores que intervienen en un acto o situaci&#243;n concretos&#44; a fin de buscar su soluci&#243;n &#243;ptima o&#44; cuando esto no es posible&#44; la menos lesiva&#46; La deliberaci&#243;n puede ser individual o colectiva&#46; Se delibera sobre lo que permite diferentes actuaciones con el fin de buscar la m&#225;s adecuada&#46; No siempre se consigue que todo el mundo acepte una actuaci&#243;n como la m&#225;s adecuada&#46; Tras la deliberaci&#243;n&#44; pues&#44; resulta posible que dos personas lleguen a conclusiones distintas y que por tanto elijan cursos de acci&#243;n diferentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Eficiencia</span>&#58; optimizaci&#243;n de la relaci&#243;n entre los beneficios aportados por una intervenci&#243;n y los recursos utilizados &#40;uso racional&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Equidad</span>&#58; criterio seg&#250;n el cual los recursos se distribuyen de forma que lleguen a todos por igual&#44; o en caso de desigualdad tengan preferencia los m&#225;s desfavorecidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#201;tica &#40;deliberaci&#243;n moral&#41;</span>&#58; t&#233;rmino de origen griego que significa estudio de las costumbres o h&#225;bitos de los seres humanos&#46; Actualmente se refiere al estudio filos&#243;fico de los juicios morales&#44; m&#225;s atento a los problemas formales de fundamentaci&#243;n y coherencia l&#243;gica que a las cuestiones de contenido&#46; El nivel &#34;de m&#225;ximos&#34; se rige por los principios bio&#233;ticos de autonom&#237;a y beneficencia&#59; el &#34;de m&#237;nimos&#34; por los principios de no maleficencia y justicia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Futilidad</span>&#58; t&#233;rmino muy ambiguo y concepto realmente confuso&#46; Corresponde al termino ingl&#233;s <span class="elsevierStyleItalic">futility</span> y se ha sugerido emplear en espa&#241;ol &#34;inutilidad&#34;&#46; Caracter&#237;stica atribuida a un tratamiento m&#233;dico que se considera in&#250;til porque su objetivo para proveer un beneficio al paciente tiene altas probabilidades de fracasar y porque sus raras excepciones se valoran como azarosas y&#44; por tanto&#44; no pueden utilizarse como argumento para la decisi&#243;n cl&#237;nica&#46; Se ha considerado que esta definici&#243;n atiende a dos aspectos&#58; uno cuantitativo &#40;altas probabilidades de fracasar&#41; y otro cualitativo &#40;beneficio para el paciente&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Historia cl&#237;nica</span>&#58; conjunto de documentos que contienen los datos&#44; valoraciones e informaciones de cualquier &#237;ndole sobre la situaci&#243;n y evoluci&#243;n cl&#237;nica de un paciente durante su proceso asistencial&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Informaci&#243;n cl&#237;nica</span>&#58; todo dato&#44; cualquiera que sea su forma&#44; clase o tipo&#44; que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado f&#237;sico y la salud de una persona&#44; o la forma de preservarla&#44; cuidarla&#44; mejorarla o recuperarla&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Instrucciones previas</span>&#58; declaraciones que una persona competente afirma para s&#237; en referencia a sus preferencias&#44; fines y valores&#44; anticipando su voluntad sobre un posible futuro de incapacidad para tomar decisiones respecto a su atenci&#243;n sanitaria o&#44; una vez llegado el fallecimiento&#44; sobre el destino de su cuerpo o de sus &#243;rganos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Intervenci&#243;n sanitaria</span>&#58; toda actuaci&#243;n realizada con fines preventivos&#44; diagn&#243;sticos&#44; terap&#233;uticos&#44; rehabilitadores o de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Lex artis</span></span>&#58; el derecho acepta como norma o ley lo que la ciencia determina en cada momento como actuaci&#243;n correcta&#46; Por tanto&#44; acepta como conducta m&#233;dica correcta aquella que la medicina tiene por tal&#46; Eso significa que la medicina debe definir en cada momento los criterios cient&#237;ficos generales de actuaci&#243;n o de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; A esto se le llama <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>&#46; Pero dada la diversidad de situaciones cl&#237;nicas&#44; de pacientes y de contextos sanitarios&#44; es imprescindible establecer criterios prudentes de actuaci&#243;n en determinadas circunstancias&#44; es decir&#44; en cada caso concreto&#59; por eso la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span> siempre debe ser <span class="elsevierStyleItalic">ad hoc</span><span class="elsevierStyleSup">42</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico</span>&#58; es la decisi&#243;n de restringir o cancelar alg&#250;n tipo de medidas cuando se percibe una desproporci&#243;n entre los fines y los medios terap&#233;uticos&#44; con el objetivo de no caer en la obstinaci&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Manipulaci&#243;n</span>&#58; forma de influencia intencionada en las decisiones de otro mediante la distorsi&#243;n&#44; el sesgo o la falsificaci&#243;n deliberada de la informaci&#243;n necesaria para tomar dichas decisiones o mediante la inducci&#243;n de procesos mentales que pueden alterar o condicionar el desarrollo normal del procedimiento de decisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Matar&#47;dejar morir&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Matar</span></span>&#58; toda acci&#243;n u omisi&#243;n que produce la muerte del paciente&#44; porque no existe en ese momento otra causa concomitante e inevitable &#173;necesaria y suficiente&#173; que tienda a producirla por s&#237; misma&#46; <span class="elsevierStyleItalic"> Dejar morir</span>&#58; toda acci&#243;n u omisi&#243;n que permite que otra causa concomitante e inevitable &#173;necesaria y suficiente&#173; produzca &#40;no impida&#41; la muerte del individuo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#233;dico responsable</span>&#58; profesional que tiene a su cargo el cuidado m&#233;dico del paciente&#44; con el car&#225;cter de interlocutor principal en todo lo referente a su atenci&#243;n e informaci&#243;n durante el proceso asistencial&#44; sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que tambi&#233;n participan en su asistencia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Moral &#40;deliberaci&#243;n moral&#41;</span>&#58; t&#233;rmino de origen latino para designar el estudio de las costumbres o h&#225;bitos de vida de los seres humanos&#46; Etimol&#243;gicamente&#44; pues&#44; significa lo mismo que <span class="elsevierStyleItalic">&#233;tica</span>&#46; Con el tiempo&#44; sin embargo&#44; han pasado a ser t&#233;rminos complementarios&#44; de tal modo que la moral suele definirse como el estudio de las costumbres o h&#225;bitos de vida&#44; tanto en su realidad emp&#237;rica &#40;moral descriptiva&#41; como en su dimensi&#243;n prescriptiva &#40;moral normativa&#41;&#44; a diferencia de la &#233;tica&#44; que se ocupa con preferencia de las cuestiones de fundamento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> No inicio o retirada de tratamiento</span>&#58; decisi&#243;n de descartar el uso de una intervenci&#243;n medica&#44; ya sea no recurriendo a ella &#40;no inicio&#41; o renunciando a ella &#40;retirada&#41; cuando no est&#225; cumpliendo con los objetivos terap&#233;uticos perseguidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Obstinaci&#243;n terap&#233;utica</span>&#58; la utilizaci&#243;n de medios tecnol&#243;gicos para prolongar artificialmente la vida biol&#243;gica de un paciente con una enfermedad irreversible o terminal&#46; Habitualmente se alude a &#34;encarnizamiento&#34; o &#34;ensa&#241;amiento&#34;&#44; t&#233;rminos que prejuzgan crueldad o sevicia&#59; o tambi&#233;n a &#34;furor&#34;&#44; que refleja un exceso de intensidad&#46; Sin embargo&#44; el t&#233;rmino m&#225;s aconsejable es distanasia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Orden de no reanimaci&#243;n</span>&#58; instrucci&#243;n o toma de decisi&#243;n para que no se empleen maniobras de resucitaci&#243;n cardiopulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Posici&#243;n de garante</span>&#58; es un concepto jur&#237;dico cuyo contenido exige a personas determinadas el deber de evitar resultados lesivos &#40;mediante acciones u omisiones&#44; seg&#250;n los casos&#41;&#46; El m&#233;dico&#44; por sus conocimientos y actuaci&#243;n asistencial&#44; en muchas ocasiones est&#225; en posici&#243;n de garante respecto a su paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Principios &#233;ticos</span><span class="elsevierStyleSup">34&#44;43</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Autonom&#237;a</span>&#58;</span> se deben respetar las preferencias de las personas capaces y se debe promover activamente la expresi&#243;n de dichas preferencias&#46; Se identifica con la capacidad de tomar decisiones y de gestionar aspectos de la propia vida y muerte&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Beneficencia</span>&#58;</span> se debe hacer o promover el bien hacia las personas respetando los ideales de vida buena de cada una de ellas&#46; As&#237; como no puede hacerse el mal a otra persona aunque ella nos lo solicite&#44; tampoco se puede hacer el bien en contra de su voluntad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">No maleficencia</span>&#58;</span> No se debe hacer o promover da&#241;o deliberadamente&#46; Recoge la cl&#225;sica consigna latina de la &#233;tica m&#233;dica &#173;<span class="elsevierStyleItalic">primum non nocere</span>&#44; extra&#237;da del viejo aforismo hipocr&#225;tico &#34;favorecer&#44; o al menos no perjudicar&#34;&#173; y su contenido viene definido en buena medida por la <span class="elsevierStyleItalic">lex artis</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Justicia</span>&#58;</span> deben distribuirse de forma equitativa entre los miembros de una sociedad las cargas y los beneficios&#46; Las diferencias s&#243;lo se pueden justificar si van en beneficio de todos o de los m&#225;s desfavorecidos&#46; De entre los varios sentidos del t&#233;rmino justicia &#173;conmutativa&#44; distributiva&#44; legal&#44; social&#173; se suele emplear este &#250;ltimo para establecer los criterios de distribuci&#243;n de los recursos limitados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Prudencia &#40;deliberaci&#243;n moral&#41;</span>&#58; es la virtud intelectual que permite tomar decisiones racionales&#44; o al menos razonables&#44; en condiciones de incertidumbre&#46; Las decisiones prudentes no son ciertas pero s&#237; aspiran a ser razonables&#59; por eso han de ser el resultado de un proceso de deliberaci&#243;n&#46; Diferentes personas pueden tomar ante un mismo hecho decisiones distintas&#44; que no por ello dejen de ser prudentes&#46; Tambi&#233;n se entiende por prudencia la virtud de valorar en cada situaci&#243;n cl&#237;nica los riesgos de actuar o no actuar&#46; La prudencia pone un l&#237;mite a nuestros actos bas&#225;ndose en el riesgo de infligir mayores da&#241;os de los que tratamos de paliar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Recursos sanitarios</span>&#58; medios gestionados por profesionales sanitarios y destinados a producir beneficio o mejorar el bienestar de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Responsabilidad &#233;tica y legal</span>&#58; asumir una responsabilidad &#233;tica implica el permanente respeto a los principios &#233;ticos que rigen el ejercicio profesional<span class="elsevierStyleSup">43-45</span>&#46; En este sentido&#44; se trata de una categor&#237;a previa y superior a la mera responsabilidad legal&#44; que se satisface con el cumplimiento de las exigencias de diligencia debida y de los mandatos de las leyes civiles&#44; penales y administrativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Soporte vital</span>&#58; incluye toda intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; t&#233;cnica&#44; procedimiento o medicaci&#243;n que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte&#44; est&#233; o no dirigido dicho tratamiento contra la enfermedad de base o el proceso biol&#243;gico causal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento ordinario</span>&#58; es el que presenta algunas de estas posibles caracter&#237;sticas&#58; abundante&#44; no invasivo&#44; barato&#44; disponible&#44; habitual en ese medio&#44; de bajo riesgo&#44; tecnolog&#237;a simple&#44; temporal&#44; etc&#46; Tradicionalmente se sol&#237;a diferenciar del tratamiento extraordinario&#44; que tendr&#237;a las caracter&#237;sticas opuestas &#40;escaso&#44; invasivo&#44; caro&#44; tecnolog&#237;a avanzada&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento proporcionado</span>&#58; es el que mantiene un balance adecuado entre los costes o cargas y los beneficios&#44; en funci&#243;n de los objetivos perseguidos&#46; Lo contrario es un tratamiento desproporcionado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tutela familiar</span>&#58; capacidad de la familia para asumir la defensa de los derechos del paciente&#44; siempre que &#233;ste delegue o est&#233; incapacitado para ello&#46;</p>"
    "pdfFichero" => "64v27n08a13053474pdf001.pdf"
    "tienePdf" => true
    "multimedia" => array:6 [
      0 => array:8 [
        "identificador" => "tbl1"
        "etiqueta" => "TABLA 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab01.gif"
                  "imagenAlto" => 403
                  "imagenAncho" => 435
                  "imagenTamanyo" => 19926
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Grados de recomendaci&#243;n y niveles de evidencia3"
        ]
      ]
      1 => array:8 [
        "identificador" => "tbl2"
        "etiqueta" => "TABLA 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab02.gif"
                  "imagenAlto" => 314
                  "imagenAncho" => 435
                  "imagenTamanyo" => 16413
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Escala pron&#243;stica de Glasgow9"
        ]
      ]
      2 => array:8 [
        "identificador" => "tbl3"
        "etiqueta" => "TABLA 3"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab03.gif"
                  "imagenAlto" => 223
                  "imagenAncho" => 681
                  "imagenTamanyo" => 14235
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Predicci&#243;n de la mala evoluci&#243;n en el coma postan&#243;xico10"
        ]
      ]
      3 => array:8 [
        "identificador" => "tbl4"
        "etiqueta" => "TABLA 4"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab04.gif"
                  "imagenAlto" => 454
                  "imagenAncho" => 677
                  "imagenTamanyo" => 26505
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "Metaan&#225;lisis sobre el valor pron&#243;stico en el coma postan&#243;xico de las exploraciones neurofisiol&#243;gicas9"
        ]
      ]
      4 => array:6 [
        "identificador" => "tbl5"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab05.gif"
                  "imagenAlto" => 60
                  "imagenAncho" => 517
                  "imagenTamanyo" => 3321
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
      5 => array:6 [
        "identificador" => "tbl6"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a"
        "tabla" => array:1 [
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:1 [
              "tablaImagen" => array:1 [
                0 => array:4 [
                  "imagenFichero" => "64v27n08-13053474tab06.gif"
                  "imagenAlto" => 65
                  "imagenAncho" => 505
                  "imagenTamanyo" => 3337
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:1 [
          "bibliografiaReferencia" => array:45 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib1"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Estado vegetativo persistente postanoxia en UCI [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Supl 1)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estado vegetativo persistente postanoxia en UCI &#91;en prensa&#93;&#46; Medicina Intensiva 2003&#59;&#40;Supl 1&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Cabr&#233; L"
                            1 => "Nolla M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib2"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Memoria de SEMICYUC, 1997."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Memoria de SEMICYUC&#44; 1997&#46;"
                      "idioma" => "pt"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Conferencias de Consenso de la SEMICYUC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib3"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "http&#58;&#47;&#47;www&#46;acc&#46;org&#47;clinical&#47;manual&#47;manual&#95;index&#46;htm&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib4"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Misdiagnosis of the vegetative state&#58; retrospective study in a rehabilitation unit&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "Andrews K"
                            1 => "Murphy L"
                            2 => "Munday R"
                            3 => "Littlewood C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1996"
                        "volumen" => "313"
                        "paginaInicial" => "13"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8664760"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib5"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Accuracy of diagnosis of persistent vegetative state&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Childs NL"
                            1 => "Mercer WN"
                            2 => "Childs HW&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "1993"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "1465"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8350997"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib6"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Medical aspects of the persistent vegetative state &#40;first part&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Multi-Society Task Force on PVS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199405263302107"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "330"
                        "paginaInicial" => "1499"
                        "paginaFinal" => "508"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7818633"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib7"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Practice parameters: assessment and management of patients in the persistent vegetative state. Neurology 1995;45:1015-8. [Texto completo disponible en Internet: http://www.aan.com/professionals/practice/guidelines.cfm] [consultado 28/01/2003]."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Practice parameters&#58; assessment and management of patients in the persistent vegetative state&#46; Neurology 1995&#59;45&#58;1015-8&#46; &#91;Texto completo disponible en Internet&#58; http&#58;&#47;&#47;www&#46;aan&#46;com&#47;professionals&#47;practice&#47;guidelines&#46;cfm&#93; &#91;consultado 28&#47;01&#47;2003&#93;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Quality Standards Subcommitee of the American Academy of Neurology&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib8"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The permanent vegetative state&#58; practical guidance on diagnosis and management&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Wade DT"
                            1 => "Johnston C&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "319"
                        "paginaInicial" => "841"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10496834"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib9"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Assessment of outcome after severe brain damage&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Jennett B"
                            1 => "Bond M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1975"
                        "volumen" => "1"
                        "paginaInicial" => "480"
                        "paginaFinal" => "4"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2893908"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib10"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Systematic review of early prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Zandbergen EG&#46;J"
                            1 => "de Haan RJ"
                            2 => "Stoutenbeek CP"
                            3 => "Koelman JHT&#46;M"
                            4 => "Hijdra A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/S0140-6736(98)04076-8"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Lancet"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "352"
                        "paginaInicial" => "1808"
                        "paginaFinal" => "12"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9851380"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib11"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Exploraciones complementarias que apoyan el diagnóstico de estado vegetativo persistente (EVP). Estudios electrofisiológicos [en prensa]. Medicina Intensiva 2003;(Suppl 1)."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Exploraciones complementarias que apoyan el diagn&#243;stico de estado vegetativo persistente &#40;EVP&#41;&#46; Estudios electrofisiol&#243;gicos &#91;en prensa&#93;&#46; Medicina Intensiva 2003&#59;&#40;Suppl 1&#41;&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Paniagua-Soto J"
                            1 => "Pi&#241;ero-Ben&#237;tez M&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib12"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Medical aspects of the persistent vegetative state &#40;second part&#41;&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Multi-Society Task Force on PVS&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJM199406023302206"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "1994"
                        "volumen" => "330"
                        "paginaInicial" => "1572"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8177248"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib13"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Predicting outcome from hypoxic-ischemic coma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "Levy DE"
                            1 => "Caronna JJ"
                            2 => "Singer BH"
                            3 => "Lapinski RH"
                            4 => "Frydman H"
                            5 => "Plum F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1985"
                        "volumen" => "253"
                        "paginaInicial" => "1420"
                        "paginaFinal" => "6"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3968772"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib14"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "American Medical Association Medical Futility in End-of-Life Care Report of the Council on Ethical and Judicial Affairs&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Council on Ethical and Judician Affairs&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "281"
                        "paginaInicial" => "937"
                        "paginaFinal" => "41"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10078492"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib15"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine&#39;s Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Ethics Committee of the Society of Critical Care Medicine&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Med"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "25"
                        "paginaInicial" => "887"
                        "paginaFinal" => "91"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9187612"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib16"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Legal and ethical issues in feeding permanently unconscious patients&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Position of the American Dietetic Association&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Am Diet Assoc"
                        "fecha" => "1995"
                        "volumen" => "95"
                        "paginaInicial" => "231"
                        "paginaFinal" => "5"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7852693"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib17"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Treatment decisions for patients in persistent vegetative state. London: BMA, 1996."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment decisions for patients in persistent vegetative state&#46; London&#58; BMA&#44; 1996&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "British Medical Association&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib18"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Systematic review of prediction of poor outcome in anoxic-ischaemic coma with biochemical markers of brain damage&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Zandbergen EG&#46;J"
                            1 => "de Haan RJ"
                            2 => "Hijdra A&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1007/s001340101076"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Intensive Care Med"
                        "fecha" => "2001"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "1661"
                        "paginaFinal" => "7"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11685309"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib19"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Cardiac arrest and resuscitation&#58; a tale of 29 cities&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Eisenberg MS"
                            1 => "Cummins RO"
                            2 => "Damon S"
                            3 => "Larsen MP"
                            4 => "Hearne TR&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Emerg Med"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "19"
                        "paginaInicial" => "179"
                        "paginaFinal" => "86"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2301797"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib20"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Estimating effectiveness of cardiac arrest interventions&#58; a logistic regression survival model&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "Valenzuela TD"
                            1 => "Roe DJ"
                            2 => "Cretin S"
                            3 => "Spaite DW"
                            4 => "Larsen MP&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Circulation"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "96"
                        "paginaInicial" => "3308"
                        "paginaFinal" => "13"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9396421"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib21"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Improved out-of-hospital cardiac arrest survival through the inexpensive optimization of an existing defibrillation program&#58; OPALS study phase II&#46; Ontario Prehospital Advanced Life Support&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Stiell IG"
                            1 => "Wells GA"
                            2 => "Field BJ"
                            3 => "Spaite DW"
                            4 => "de Maio VJ"
                            5 => "Ward R"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "281"
                        "paginaInicial" => "1175"
                        "paginaFinal" => "81"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199426"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib22"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Long term outcome after out-of-hospital cardiac arrest with physician staffed emergency medical services&#58; the Utstein style applied to a midsized urban&#47;suburban area&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Bottiger BW"
                            1 => "Grabner C"
                            2 => "Bauer H"
                            3 => "Bode C"
                            4 => "Weber T"
                            5 => "Motsch J"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Heart"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "82"
                        "paginaInicial" => "674"
                        "paginaFinal" => "9"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10573491"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib23"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Influence of cardiopulmonary resuscitation prior to defibrillation in patients with out-of-hospital ventricular fibrillation&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Cobb LA"
                            1 => "Fahrenbruch CE"
                            2 => "Walsh TR"
                            3 => "Copass MK"
                            4 => "Olsufka M"
                            5 => "Breskin M"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "JAMA"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "281"
                        "paginaInicial" => "1182"
                        "paginaFinal" => "8"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10199427"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib24"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa012689"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "346"
                        "paginaInicial" => "549"
                        "paginaFinal" => "56"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856793"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib25"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Efecto de la hipotermia moderada sobre el pron&#243;stico de la encefalopat&#237;a an&#243;xica posparada card&#237;aca&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicina Intensiva"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "471"
                        "paginaFinal" => "3"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib26"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Bernard SA"
                            1 => "Gray TW"
                            2 => "Buist MD"
                            3 => "Jones BM"
                            4 => "Silvester W"
                            5 => "Gutteridge G"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa003289"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "346"
                        "paginaInicial" => "557"
                        "paginaFinal" => "63"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11856794"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib27"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico en medicina intensiva&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Cabr&#233; L"
                            1 => "Solsona F"
                            2 => "y grupo de Trabajo de Bio&#233;tica de la SEMICYUC&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Medicina Intensiva"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "26"
                        "paginaInicial" => "304"
                        "paginaFinal" => "11"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib28"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Convention on Human Rights and Biomedicine. ETS n.o 164."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Convention on Human Rights and Biomedicine&#46; ETS n&#46;o 164&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Convention for the protection of human rights and dignity of the human being with regard to the application of biology and medicine&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib29"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Briarcliff Manor: Hastings Center, 1987."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Briarcliff Manor&#58; Hastings Center&#44; 1987&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Guidelines on the termination of life-sustaining treatment and the care of the dying&#58; a report&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib30"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Deciding to forego life-sustaining treatment: a report on the ethical, medical, and legal issues in treatment decisions. Washington: Government Printing Office, 1983."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Deciding to forego life-sustaining treatment&#58; a report on the ethical&#44; medical&#44; and legal issues in treatment decisions&#46; Washington&#58; Government Printing Office&#44; 1983&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "President&#39;s Commission for the Study of Ethical Problems in Medicine and Biomedical and Behavioral Research&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            30 => array:3 [
              "identificador" => "bib31"
              "etiqueta" => "31"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "BOE n.o 102 de 29 de abril."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "BOE n&#46;o 102 de 29 de abril&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ley 14&#47;1986"
                            1 => "de 25 de abri&#46;l"
                            2 => "General de Sanidad&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            31 => array:3 [
              "identificador" => "bib32"
              "etiqueta" => "32"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "BOE n.o 274, de 15 de noviembre."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "BOE n&#46;o 274&#44; de 15 de noviembre&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Ley 41&#47;2002"
                            1 => "de 14 de noviembr&#46;e"
                            2 => "B&#225;sica Reguladora de la Autonom&#237;a del Paciente y de Derechos y Obligaciones en Materia de Informaci&#243;n y Documentaci&#243;n Cl&#237;nica&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            32 => array:3 [
              "identificador" => "bib33"
              "etiqueta" => "33"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The Goals of medicine&#58; setting new priorities&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "The Hastings Center Report (Suppl)"
                        "fecha" => "1996"
                        "paginaInicial" => "S1"
                        "paginaFinal" => "27"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            33 => array:3 [
              "identificador" => "bib34"
              "etiqueta" => "34"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Principios de ética biomédica (4.a ed. traducida). Barcelona: Masson, 1999."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Principios de &#233;tica biom&#233;dica &#40;4&#46;a ed&#46; traducida&#41;&#46; Barcelona&#58; Masson&#44; 1999&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Beauchamp TL"
                            1 => "Childress JF&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            34 => array:3 [
              "identificador" => "bib35"
              "etiqueta" => "35"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Orientacions per l'atenció de pacients en estat vegetatiu. Sabadell: Corporació Sanitària del Parc Taulí, 1996."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Orientacions per l&#39;atenci&#243; de pacients en estat vegetatiu&#46; Sabadell&#58; Corporaci&#243; Sanit&#224;ria del Parc Taul&#237;&#44; 1996&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Comit&#232; d&#39;&#200;tica Assistencial&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            35 => array:3 [
              "identificador" => "bib36"
              "etiqueta" => "36"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Prognosis in anoxic and traumatic coma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "Attia J"
                            1 => "Cook DJ&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Crit Care Clin"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "14"
                        "paginaInicial" => "497"
                        "paginaFinal" => "511"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9700444"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            36 => array:3 [
              "identificador" => "bib37"
              "etiqueta" => "37"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Value of a revised EEG coma scale for prognosis after cerebral anoxia and diffuse head injury&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Synek VM&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Electroencephalogr"
                        "fecha" => "1990"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "25"
                        "paginaFinal" => "30"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2297945"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            37 => array:3 [
              "identificador" => "bib38"
              "etiqueta" => "38"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The role of evoked potentials in anoxic-ischemic coma and severe brain trauma&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "Rothstein TL&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Clin Neurophysiol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "17"
                        "paginaInicial" => "486"
                        "paginaFinal" => "97"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11085552"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            38 => array:3 [
              "identificador" => "bib39"
              "etiqueta" => "39"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "rd ed&#46; Boston&#58; Little&#44; Brown and Company"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "The localization of lesion causing coma&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Libro" => array:4 [
                        "titulo" => "rd ed&#46; Boston&#58; Little&#44; Brown and Company"
                        "fecha" => "1996"
                        "paginaInicial" => "565"
                        "paginaFinal" => "95"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            39 => array:3 [
              "identificador" => "bib40"
              "etiqueta" => "40"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "The minimally conscious state&#58; definition and diagnostic criteria&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:7 [
                            0 => "Giacino JT"
                            1 => "Ashwal S"
                            2 => "Childs N"
                            3 => "Cranford R"
                            4 => "Jennett B"
                            5 => "Katz DI"
                            6 => "et al&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Neurology"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "58"
                        "paginaInicial" => "349"
                        "paginaFinal" => "53"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11839831"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            40 => array:3 [
              "identificador" => "bib41"
              "etiqueta" => "41"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Comités de ética asistencial. Madrid: Asociación de Bioética Fundamental y Clínica, 2000."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Comit&#233;s de &#233;tica asistencial&#46; Madrid&#58; Asociaci&#243;n de Bio&#233;tica Fundamental y Cl&#237;nica&#44; 2000&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Sarabia J"
                            1 => "De los Reyes M"
                            2 => "editores&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            41 => array:3 [
              "identificador" => "bib42"
              "etiqueta" => "42"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Implicaciones bioéticas y legales. En: Íñiguez A, editor. Terapéutica cardiovascular. Madrid: Medicina STM Editores, 2003."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Implicaciones bio&#233;ticas y legales&#46; En&#58; &#205;&#241;iguez A&#44; editor&#46; Terap&#233;utica cardiovascular&#46; Madrid&#58; Medicina STM Editores&#44; 2003&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "De los Reyes M"
                            1 => "Bandr&#233;s F&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            42 => array:3 [
              "identificador" => "bib43"
              "etiqueta" => "43"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "referenciaCompleta" => "Ética en la práctica clínica. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud y Editorial Triacastela, 2003."
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "&#201;tica en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Madrid&#58; Fundaci&#243;n de Ciencias de la Salud y Editorial Triacastela&#44; 2003&#46;"
                      "idioma" => "es"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "Gracia D"
                            1 => "J&#250;dez J"
                            2 => "editores&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            43 => array:3 [
              "identificador" => "bib44"
              "etiqueta" => "44"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:3 [
                      "titulo" => "Ethics manual&#46; 4th ed&#46;"
                      "idioma" => "en"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "American College of Physicians&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Ann Intern Med"
                        "fecha" => "1998"
                        "volumen" => "128"
                        "paginaInicial" => "576"
                        "paginaFinal" => "94"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9518406"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            44 => array:3 [
              "identificador" => "bib45"
              "etiqueta" => "45"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "La profesi&#243;n m&#233;dica en el nuevo milenio&#58; estatutos para la regulaci&#243;n de la pr&#225;ctica m&#233;dica &#40;versi&#243;n en espa&#241;ol&#41;&#46;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin (Barc)"
                        "fecha" => "2002"
                        "volumen" => "118"
                        "paginaInicial" => "704"
                        "paginaFinal" => "6"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053474/v0_201212111626/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "471"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Recomendaciones de la SEMICYUC"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000002700000008/v0_201212111624/13053474/v0_201212111626/es/64v27n08a13053474pdf001.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/13053474?idApp=WMIE"
]

Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	6	6	12
2024 Octubre	83	51	134
2024 Septiembre	93	25	118
2024 Agosto	78	36	114
2024 Julio	98	37	135
2024 Junio	89	49	138
2024 Mayo	84	25	109
2024 Abril	85	40	125
2024 Marzo	148	27	175
2024 Febrero	155	42	197
2024 Enero	126	39	165
2023 Diciembre	128	43	171
2023 Noviembre	108	24	132
2023 Octubre	128	24	152
2023 Septiembre	113	34	147
2023 Agosto	63	12	75
2023 Julio	67	31	98
2023 Junio	76	15	91
2023 Mayo	25	15	40

Mostrar todo

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Indexada en:

Síguenos:

Suscribirse:

Estadísticas

Suscríbase a la newsletter