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la normalidad fisiol&#243;gica y la estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Como normalidad fisiol&#243;gica definimos aquellos par&#225;metros que definen el estado correcto u &#243;ptimo de una funci&#243;n&#46; De esta forma&#44; es normal tener una temperatura corporal de 36 &#176;C en reposo&#46; Pero tambi&#233;n es normal tener una temperatura de 38 &#176;C durante una infecci&#243;n gripal&#46; Generalmente este concepto de normalidad se asocia a la idea de que es algo bueno o beneficioso para el paciente&#46; Cuando hablamos de normalidad como funci&#243;n estad&#237;stica nos referimos al valor que probabil&#237;sticamente vamos a encontrar con m&#225;s frecuencia cuando observemos a pacientes en determinada condici&#243;n&#44; independientemente del juicio de valor sobre si ello es beneficioso o no&#46; Llevado al extremo&#44; podr&#237;amos concluir que la presi&#243;n arterial sist&#243;lica estad&#237;sticamente normal en pacientes con infecciones muy graves en el momento del ingreso en la UCI es de 90 mmHg&#46; En este caso es evidente que el concepto de normalidad estad&#237;stica puede ser completamente diferente del concepto de normalidad fisiol&#243;gica o de &#34;bondad&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras estos preliminares&#44; emplearemos el an&#225;lisis de un art&#237;culo&#44; recientemente publicado en una de las mejores revistas internacionales de medicina intensiva&#44; como modelo para revisar los aspectos que se deben evaluar cuando se habla de tests diagn&#243;sticos&#46; El trabajo de Yann de Bast et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> eval&#250;a la utilidad del test de la fuga del neumotaponamiento del tubo endotraqueal para detectar qu&#233; pacientes fracasar&#225;n en la extubaci&#243;n debido a un edema lar&#237;ngeo&#46; Los autores estudian a 76 pacientes intubados durante m&#225;s de 12 h&#44; de los cuales el 11&#37; requiri&#243; reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46; Los pacientes que requirieron intubaci&#243;n hab&#237;an presentado una fuga de aire menor que los otros &#40;el 9 frente al 35&#37; del Vt insuflado por el ventilador&#41;&#46; El mejor punto de corte con valor diagn&#243;stico fue una fuga del 15&#44;5&#37;&#46; Los pacientes con fuga a&#233;rea elevada &#40;definida como &#62; 15&#44;5&#37;&#41; requirieron reintubaci&#243;n en el 3&#37; de los casos&#44; comparado con el 24&#37; en el grupo de fuga a&#233;rea baja&#46; La sensibilidad del test fue del 75&#37;&#59; la especificidad&#44; del 72&#44;1&#37;&#59; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; del 25&#37;&#59; el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; del 96&#44;1&#37;&#44; y se clasific&#243; correctamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">accuracy</span> en ingl&#233;s&#41; el 72&#44;4&#37;&#46; Los autores concluyen que la fuga a&#233;rea alrededor del tubo endotraqueal superior al 15&#44;5&#37; puede usarse como cribado para limitar el riesgo de reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Razonablemente es de esperar que&#44; tras la lectura de un art&#237;culo publicado en una revista de prestigio y con revisi&#243;n por iguales&#44; los m&#233;dicos pudi&#233;ramos suscribir las conclusiones de los autores sin tener que hacer ning&#250;n esfuerzo cr&#237;tico adicional&#46; El objetivo del presente trabajo es recordar cu&#225;n ilusoria es tal presunci&#243;n y c&#243;mo ayudar a los lectores a juzgar m&#225;s correctamente la bibliograf&#237;a biom&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando evaluamos cr&#237;ticamente un estudio sobre tests diagn&#243;sticos deber&#237;amos ser capaces de contestar a una serie de preguntas sobre la validez intr&#237;nseca del estudio para&#44; posteriormente&#44; plantear si los resultados adem&#225;s de v&#225;lidos son extrapolables a un paciente concreto o&#44; por lo menos&#44; al grueso de nuestra actividad cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma esquem&#225;tica se aplicar&#225;n estas cuestiones extendidas a trav&#233;s de la medicina basada en la evidencia al art&#237;culo en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;SON V&#193;LIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Para ello hay que analizar hasta qu&#233; punto los autores seleccionaron adecuadamente la muestra a estudio &#40;como aproximaci&#243;n a la totalidad de la poblaci&#243;n en riesgo&#41;&#59; si no se desviaron o sesgaron en la aplicaci&#243;n del test que se somete a estudio y si analizaron correctamente el resultado desde el punto de vista cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Hubo una comparaci&#243;n ciega e independiente con un est&#225;ndar de referencia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso el concepto de comparaci&#243;n ciega requerir&#237;a que quien diagnosticara el edema lar&#237;ngeo no conociera el resultado del test de fuga a&#233;rea&#46; El concepto de independiente supone que la realizaci&#243;n de la laringoscopia no dependa del resultado del test de fuga a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores refieren que los resultados del test de la fuga a&#233;rea no fueron dados a conocer a los m&#233;dicos que atend&#237;an a los pacientes y&#44; por tanto&#44; no pod&#237;an verse influidos en el diagn&#243;stico de referencia del edema lar&#237;ngeo&#46; Es interesante destacar que el test no pretend&#237;a diagnosticar el edema lar&#237;ngeo&#44; sino s&#243;lo aquel de suficiente gravedad como para requerir reintubaci&#243;n&#46; En este punto&#44; el diagn&#243;stico de edema lar&#237;ngeo se confirmaba por laringoscopia en el momento de reintubar&#44; pudiendo separar claramente a los pacientes que hab&#237;an fracasado s&#243;lo por edema lar&#237;ngeo y lo que lo hab&#237;an hecho por otras causas&#46; Los autores especifican que &#34;los pacientes que requer&#237;an intubaci&#243;n por otros motivos&#44; como retenci&#243;n de secreciones bronquiales o deterioro del estado general&#44; no se consideraba que tuvieran edema lar&#237;ngeo&#34;&#46; No obstante&#44; no parece descabellado pensar que algunos de los pacientes con edema lar&#237;ngeo tambi&#233;n tuvieran broncoplej&#237;a u otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Incluy&#243; la muestra de pacientes una variedad similar a la que se aplicar&#237;a el test en la pr&#225;ctica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto ya encontramos la primera discrepancia con la mayor&#237;a de estudios en este campo&#46; Los autores incluyen a pacientes en postoperatorio reciente &#40;&#60; 48 h&#41; y a otros con intubaci&#243;n m&#225;s prolongada&#46; Es conocido que los pacientes ventilados durante &#60; 48 h tienen una incidencia muy baja de problemas postextubaci&#243;n&#44; como confirma este estudio&#44; con una incidencia de reintubaci&#243;n del 5&#37;&#44; y ninguno de ellos por edema lar&#237;ngeo&#46; Atendiendo a ello&#44; ser&#237;a m&#225;s f&#225;cil extraer conclusiones s&#243;lo a partir del grupo de pacientes intubados por &#62; 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Influy&#243; el resultado del test a estudio en la determinaci&#243;n o no del est&#225;ndar de referencia&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya se ha comentado&#44; parece que el enmascaramiento del test fue suficiente para no influir en el diagn&#243;stico de fracaso de la extubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;CU&#193;LES SON LOS RESULTADOS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidas las limitaciones en cuanto al impacto de la selecci&#243;n de la poblaci&#243;n en la validez del test&#44; deber&#237;amos analizar cu&#225;l es el poder diagn&#243;stico real del test&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se han presentado las <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span>&#44; sensibilidad y especificidad&#44; o por lo menos se dispone de los datos para poder calcularlas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Loa autores aportan la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el VPP y el VPN del test para la poblaci&#243;n total estudiada&#46; Incluso plantean c&#243;mo podr&#237;an cambiar tales par&#225;metros dependiendo del punto de corte elegido seg&#250;n el objetivo cl&#237;nico&#46; Si el objetivo cl&#237;nico fuera reducir el riesgo de mantener innecesariamente la intubaci&#243;n prolongada podr&#237;amos usar un test de fuga con el punto de corte en s&#243;lo un 1&#37;&#44; pero entonces la sensibilidad caer&#237;a al 25&#37;&#44; es decir&#44; s&#243;lo detectar&#237;amos la cuarta parte de pacientes en que la extubaci&#243;n fracasara por edema lar&#237;ngeo&#46; Si nuestro objetivo fuera minimizar el riesgo de fracaso de la extubaci&#243;n&#44; podr&#237;amos elevar el punto de corte hasta el 23&#37; de fuga&#44; pero entonces el VPP ser&#237;a s&#243;lo del 47&#37;&#44; es decir&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes ser&#237;an incorrectamente diagnosticados de edema lar&#237;ngeo&#44; sin padecerlo&#44; y probablemente no fueran extubados&#46; El punto de equilibrio de igualar unos y otros lo aporta matem&#225;ticamente la curva ROC en el citado punto de corte del 15&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra forma de expresar los resultados que aporta otro tipo de informaci&#243;n son las <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span> &#40;LR&#41;&#44; que tienen en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; la probabilidad existente de que se produzca el desenlace cl&#237;nico y c&#243;mo ello afecta a la fiabilidad del test&#46; Los par&#225;metros habituales de VPP y VPN son altamente dependientes de la frecuencia con que se presenta la enfermedad en estudio&#46; En la tabla 1 se muestra una simulaci&#243;n en la que un test con las mismas sensibilidad y especificidad muestra grandes cambios en VPP y VPN cuando la prevalencia de la enfermedad pasa del 50 al 9&#37;&#46; Con los datos del estudio&#44; se pueden calcular en forma de tabla de 2 &#215;2 las posibilidades de que un test positivo o negativo se asocie con edema lar&#237;ngeo o no &#40;tabla 2&#41;&#46; Igualmente se pueden calcular estos par&#225;metros s&#243;lo en el grupo de intubados &#62; 48 h&#44; probablemente con m&#225;s significado cl&#237;nico&#44; como ya se ha explicado &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos&#44; la conclusi&#243;n es que&#44; en los enfermos intubados &#62; 48 h&#44; un test de fuga a&#233;rea &#60; 15&#44;5&#37; es 2&#44;25 veces m&#225;s probable en pacientes que requerir&#225;n reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo que en los que no lo presentar&#225;n&#46; Por el contrario&#44; un test de fuga a&#233;rea &#8805; 15&#44;5&#37; es tres veces &#40;la inversa de 0&#44;38&#41; m&#225;s probable en pacientes que no precisen reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46; Para ponerlo en perspectiva&#44; se suele requerir una LR&#40;&#43;&#41; &#62; 5 y LR&#40;&#173;&#41; &#60; 0&#44;10 para que un test se considere realmente &#250;til para tomar decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;ME AYUDAR&#193;N LOS RESULTADOS A CUIDAR A MIS PACIENTES&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se describen los m&#233;todos suficientemente para ser replicados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de la t&#233;cnica de la fuga a&#233;rea s&#237; es suficiente para que cualquier lector pueda llevarla a cabo en sus pacientes sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Ser&#225;n satisfactorias la reproducibilidad del test y su interpretaci&#243;n en mi &#225;mbito&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; los resultados de este estudio habr&#237;an de poderse reproducir en cualquier UCI medicoquir&#250;rgica est&#225;ndar&#44; teniendo en cuenta la descripci&#243;n de los medios y el perfil de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Son aplicables los resultados a mis pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto es donde m&#225;s frecuentemente los cl&#237;nicos erramos al trasladar directamente los resultados de los estudios a nuestros pacientes&#44; sin evaluar exactamente en qu&#233; se parecen los pacientes estudiados a los nuestros&#46; Generalmente intentamos la comparaci&#243;n contrastando las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes en la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Seg&#250;n esto&#44; la mayor&#237;a de los pacientes de una UCI media parecer&#237;an comparables en cuando a gravedad &#40;SAPSII 24-41&#41;&#44; volumen corriente&#44; PEEP y di&#225;metro del tubo endotraqueal&#46; No obstante&#44; para poder saber si estos pacientes se parecen a los nuestros debemos comparar otros aspectos&#44; principalmente la evoluci&#243;n&#44; y es aqu&#237; donde este trabajo presenta mayores dificultades&#46; Es destacable que en pacientes con intubaci&#243;n &#62; 48 h el &#237;ndice de reintubaciones sea del 30&#37; &#40;12&#47;38&#41; cuando en la mayor&#237;a de series recientes oscila entre el 15 y el 20&#37;&#46; Pero todav&#237;a m&#225;s sorprendente es que en ellos la principal causa de reintubaci&#243;n sea el edema lar&#237;ngeo&#44; con un 66&#37; &#40;8&#47;12&#41;&#44; cuando los propios autores reconocen que el promedio suele ser entre el 15 y el 19&#37;&#46; S&#243;lo en una serie de pacientes seleccionados con traumatismo la incidencia fue superior &#40;38&#37;&#41; pero todav&#237;a menos de la mitad que en el presente estudio&#46; Tampoco parece un perfil habitual de pacientes que el 80&#37; de los enfermos que present&#243; estridor precisara reintubaci&#243;n&#44; sugiriendo una casi nula respuesta al tratamiento&#46; Aunque no dispongamos de la respuesta que aclare por qu&#233; los pacientes de este estudio presentaron tanta incidencia de edema lar&#237;ngeo&#44; esto impide extrapolar los resultados a nuestra poblaci&#243;n si en el problema cl&#237;nico que se examina hay tantas diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Pueden estos resultados cambiar mi tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Incluso aceptando la conclusi&#243;n m&#225;s prudente del estudio&#44; es decir&#44; que los pacientes con una fuga a&#233;rea muy elevada est&#225;n a salvo de presentar edema lar&#237;ngeo&#44; no podemos dejar de tenerlos vigilados&#44; puesto que siguen presentando riesgo de precisar reintubaci&#243;n por otros motivos&#46; Tampoco los pacientes con fuga a&#233;rea peque&#241;a ver&#225;n alterado su tratamiento&#44; dado que la mayor&#237;a no sufrir&#225;n edema lar&#237;ngeo y no ser&#237;a razonable no extubarlos&#46; &#218;nicamente si existiera una alternativa terap&#233;utica entre el test y el desarrollo de fracaso ventilatorio podr&#237;amos sugerir tratarlos a todos postextubaci&#243;n&#44; siempre y cuando los riesgos asociados a dicho tratamiento fueran m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Evolucionar&#225;n mejor mis pacientes con el test&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras no se prevea un cambio en el tratamiento no es anticipable que la evoluci&#243;n de nuestros pacientes vaya a ser mejor con la inclusi&#243;n del test de fuga a&#233;rea en la atenci&#243;n rutinaria de los pacientes sometidos a intubaci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; cabe recordar que al enfrentarnos a un art&#237;culo sobre tests diagn&#243;sticos en medicina intensiva debemos evaluar no s&#243;lo su validez metodol&#243;gica como herramienta&#44; sino tambi&#233;n su aplicabilidad en tanto que las poblaciones de pacientes o la experiencia de los investigadores puedan ser claramente comparables con nuestra realidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nota aclaratoria final Como expresi&#243;n de las posibilidades de existir errores incluso tras revisiones por pares exquisitas&#44; se ha detectado un error en el art&#237;culo original&#46; En &#233;l se cita la inclusi&#243;n de 76 pacientes&#44; cuando la suma total en el diagrama muestra 77 episodios&#46; La diferencia radica en el grupo de ventilaci&#243;n &#62; 48 h y nivel bajo de fuga&#46;</p>"
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¿Cómo analizar artículos sobre tests diagnósticos en medicina intensiva? El caso del fracaso de la extubación debido a edema laríngeo
How should articles on diagnostic tests in intensive care medicine be analyzed? The case of extubation failure due to laryngeal edema
R. Fernández Fernándeza
a Centro de Críticos. Hospital de Sabadell. Corporación Sanitaria­Instituto Universitario Parc Taulí. Sabadell. Barcelona. España.
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la normalidad fisiol&#243;gica y la estad&#237;stica<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Como normalidad fisiol&#243;gica definimos aquellos par&#225;metros que definen el estado correcto u &#243;ptimo de una funci&#243;n&#46; De esta forma&#44; es normal tener una temperatura corporal de 36 &#176;C en reposo&#46; Pero tambi&#233;n es normal tener una temperatura de 38 &#176;C durante una infecci&#243;n gripal&#46; Generalmente este concepto de normalidad se asocia a la idea de que es algo bueno o beneficioso para el paciente&#46; Cuando hablamos de normalidad como funci&#243;n estad&#237;stica nos referimos al valor que probabil&#237;sticamente vamos a encontrar con m&#225;s frecuencia cuando observemos a pacientes en determinada condici&#243;n&#44; independientemente del juicio de valor sobre si ello es beneficioso o no&#46; Llevado al extremo&#44; podr&#237;amos concluir que la presi&#243;n arterial sist&#243;lica estad&#237;sticamente normal en pacientes con infecciones muy graves en el momento del ingreso en la UCI es de 90 mmHg&#46; En este caso es evidente que el concepto de normalidad estad&#237;stica puede ser completamente diferente del concepto de normalidad fisiol&#243;gica o de &#34;bondad&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras estos preliminares&#44; emplearemos el an&#225;lisis de un art&#237;culo&#44; recientemente publicado en una de las mejores revistas internacionales de medicina intensiva&#44; como modelo para revisar los aspectos que se deben evaluar cuando se habla de tests diagn&#243;sticos&#46; El trabajo de Yann de Bast et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> eval&#250;a la utilidad del test de la fuga del neumotaponamiento del tubo endotraqueal para detectar qu&#233; pacientes fracasar&#225;n en la extubaci&#243;n debido a un edema lar&#237;ngeo&#46; Los autores estudian a 76 pacientes intubados durante m&#225;s de 12 h&#44; de los cuales el 11&#37; requiri&#243; reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46; Los pacientes que requirieron intubaci&#243;n hab&#237;an presentado una fuga de aire menor que los otros &#40;el 9 frente al 35&#37; del Vt insuflado por el ventilador&#41;&#46; El mejor punto de corte con valor diagn&#243;stico fue una fuga del 15&#44;5&#37;&#46; Los pacientes con fuga a&#233;rea elevada &#40;definida como &#62; 15&#44;5&#37;&#41; requirieron reintubaci&#243;n en el 3&#37; de los casos&#44; comparado con el 24&#37; en el grupo de fuga a&#233;rea baja&#46; La sensibilidad del test fue del 75&#37;&#59; la especificidad&#44; del 72&#44;1&#37;&#59; el valor predictivo positivo &#40;VPP&#41;&#44; del 25&#37;&#59; el valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;&#44; del 96&#44;1&#37;&#44; y se clasific&#243; correctamente &#40;<span class="elsevierStyleItalic">accuracy</span> en ingl&#233;s&#41; el 72&#44;4&#37;&#46; Los autores concluyen que la fuga a&#233;rea alrededor del tubo endotraqueal superior al 15&#44;5&#37; puede usarse como cribado para limitar el riesgo de reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Razonablemente es de esperar que&#44; tras la lectura de un art&#237;culo publicado en una revista de prestigio y con revisi&#243;n por iguales&#44; los m&#233;dicos pudi&#233;ramos suscribir las conclusiones de los autores sin tener que hacer ning&#250;n esfuerzo cr&#237;tico adicional&#46; El objetivo del presente trabajo es recordar cu&#225;n ilusoria es tal presunci&#243;n y c&#243;mo ayudar a los lectores a juzgar m&#225;s correctamente la bibliograf&#237;a biom&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando evaluamos cr&#237;ticamente un estudio sobre tests diagn&#243;sticos deber&#237;amos ser capaces de contestar a una serie de preguntas sobre la validez intr&#237;nseca del estudio para&#44; posteriormente&#44; plantear si los resultados adem&#225;s de v&#225;lidos son extrapolables a un paciente concreto o&#44; por lo menos&#44; al grueso de nuestra actividad cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De forma esquem&#225;tica se aplicar&#225;n estas cuestiones extendidas a trav&#233;s de la medicina basada en la evidencia al art&#237;culo en cuesti&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;SON V&#193;LIDOS LOS RESULTADOS DEL ESTUDIO&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Para ello hay que analizar hasta qu&#233; punto los autores seleccionaron adecuadamente la muestra a estudio &#40;como aproximaci&#243;n a la totalidad de la poblaci&#243;n en riesgo&#41;&#59; si no se desviaron o sesgaron en la aplicaci&#243;n del test que se somete a estudio y si analizaron correctamente el resultado desde el punto de vista cl&#237;nicamente relevante&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Hubo una comparaci&#243;n ciega e independiente con un est&#225;ndar de referencia&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso el concepto de comparaci&#243;n ciega requerir&#237;a que quien diagnosticara el edema lar&#237;ngeo no conociera el resultado del test de fuga a&#233;rea&#46; El concepto de independiente supone que la realizaci&#243;n de la laringoscopia no dependa del resultado del test de fuga a&#233;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los autores refieren que los resultados del test de la fuga a&#233;rea no fueron dados a conocer a los m&#233;dicos que atend&#237;an a los pacientes y&#44; por tanto&#44; no pod&#237;an verse influidos en el diagn&#243;stico de referencia del edema lar&#237;ngeo&#46; Es interesante destacar que el test no pretend&#237;a diagnosticar el edema lar&#237;ngeo&#44; sino s&#243;lo aquel de suficiente gravedad como para requerir reintubaci&#243;n&#46; En este punto&#44; el diagn&#243;stico de edema lar&#237;ngeo se confirmaba por laringoscopia en el momento de reintubar&#44; pudiendo separar claramente a los pacientes que hab&#237;an fracasado s&#243;lo por edema lar&#237;ngeo y lo que lo hab&#237;an hecho por otras causas&#46; Los autores especifican que &#34;los pacientes que requer&#237;an intubaci&#243;n por otros motivos&#44; como retenci&#243;n de secreciones bronquiales o deterioro del estado general&#44; no se consideraba que tuvieran edema lar&#237;ngeo&#34;&#46; No obstante&#44; no parece descabellado pensar que algunos de los pacientes con edema lar&#237;ngeo tambi&#233;n tuvieran broncoplej&#237;a u otras complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Incluy&#243; la muestra de pacientes una variedad similar a la que se aplicar&#237;a el test en la pr&#225;ctica&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto ya encontramos la primera discrepancia con la mayor&#237;a de estudios en este campo&#46; Los autores incluyen a pacientes en postoperatorio reciente &#40;&#60; 48 h&#41; y a otros con intubaci&#243;n m&#225;s prolongada&#46; Es conocido que los pacientes ventilados durante &#60; 48 h tienen una incidencia muy baja de problemas postextubaci&#243;n&#44; como confirma este estudio&#44; con una incidencia de reintubaci&#243;n del 5&#37;&#44; y ninguno de ellos por edema lar&#237;ngeo&#46; Atendiendo a ello&#44; ser&#237;a m&#225;s f&#225;cil extraer conclusiones s&#243;lo a partir del grupo de pacientes intubados por &#62; 48 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Influy&#243; el resultado del test a estudio en la determinaci&#243;n o no del est&#225;ndar de referencia&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Como ya se ha comentado&#44; parece que el enmascaramiento del test fue suficiente para no influir en el diagn&#243;stico de fracaso de la extubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;CU&#193;LES SON LOS RESULTADOS&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez conocidas las limitaciones en cuanto al impacto de la selecci&#243;n de la poblaci&#243;n en la validez del test&#44; deber&#237;amos analizar cu&#225;l es el poder diagn&#243;stico real del test&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se han presentado las <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span>&#44; sensibilidad y especificidad&#44; o por lo menos se dispone de los datos para poder calcularlas&#63;</p><p class="elsevierStylePara">Loa autores aportan la sensibilidad&#44; la especificidad&#44; el VPP y el VPN del test para la poblaci&#243;n total estudiada&#46; Incluso plantean c&#243;mo podr&#237;an cambiar tales par&#225;metros dependiendo del punto de corte elegido seg&#250;n el objetivo cl&#237;nico&#46; Si el objetivo cl&#237;nico fuera reducir el riesgo de mantener innecesariamente la intubaci&#243;n prolongada podr&#237;amos usar un test de fuga con el punto de corte en s&#243;lo un 1&#37;&#44; pero entonces la sensibilidad caer&#237;a al 25&#37;&#44; es decir&#44; s&#243;lo detectar&#237;amos la cuarta parte de pacientes en que la extubaci&#243;n fracasara por edema lar&#237;ngeo&#46; Si nuestro objetivo fuera minimizar el riesgo de fracaso de la extubaci&#243;n&#44; podr&#237;amos elevar el punto de corte hasta el 23&#37; de fuga&#44; pero entonces el VPP ser&#237;a s&#243;lo del 47&#37;&#44; es decir&#44; m&#225;s de la mitad de los pacientes ser&#237;an incorrectamente diagnosticados de edema lar&#237;ngeo&#44; sin padecerlo&#44; y probablemente no fueran extubados&#46; El punto de equilibrio de igualar unos y otros lo aporta matem&#225;ticamente la curva ROC en el citado punto de corte del 15&#44;5&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otra forma de expresar los resultados que aporta otro tipo de informaci&#243;n son las <span class="elsevierStyleItalic">likelihood ratios</span> &#40;LR&#41;&#44; que tienen en cuenta&#44; adem&#225;s&#44; la probabilidad existente de que se produzca el desenlace cl&#237;nico y c&#243;mo ello afecta a la fiabilidad del test&#46; Los par&#225;metros habituales de VPP y VPN son altamente dependientes de la frecuencia con que se presenta la enfermedad en estudio&#46; En la tabla 1 se muestra una simulaci&#243;n en la que un test con las mismas sensibilidad y especificidad muestra grandes cambios en VPP y VPN cuando la prevalencia de la enfermedad pasa del 50 al 9&#37;&#46; Con los datos del estudio&#44; se pueden calcular en forma de tabla de 2 &#215;2 las posibilidades de que un test positivo o negativo se asocie con edema lar&#237;ngeo o no &#40;tabla 2&#41;&#46; Igualmente se pueden calcular estos par&#225;metros s&#243;lo en el grupo de intubados &#62; 48 h&#44; probablemente con m&#225;s significado cl&#237;nico&#44; como ya se ha explicado &#40;tabla 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n08-13053475tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Con estos datos&#44; la conclusi&#243;n es que&#44; en los enfermos intubados &#62; 48 h&#44; un test de fuga a&#233;rea &#60; 15&#44;5&#37; es 2&#44;25 veces m&#225;s probable en pacientes que requerir&#225;n reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo que en los que no lo presentar&#225;n&#46; Por el contrario&#44; un test de fuga a&#233;rea &#8805; 15&#44;5&#37; es tres veces &#40;la inversa de 0&#44;38&#41; m&#225;s probable en pacientes que no precisen reintubaci&#243;n por edema lar&#237;ngeo&#46; Para ponerlo en perspectiva&#44; se suele requerir una LR&#40;&#43;&#41; &#62; 5 y LR&#40;&#173;&#41; &#60; 0&#44;10 para que un test se considere realmente &#250;til para tomar decisiones cl&#237;nicas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;ME AYUDAR&#193;N LOS RESULTADOS A CUIDAR A MIS PACIENTES&#63;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Se describen los m&#233;todos suficientemente para ser replicados&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La descripci&#243;n de la t&#233;cnica de la fuga a&#233;rea s&#237; es suficiente para que cualquier lector pueda llevarla a cabo en sus pacientes sin problemas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Ser&#225;n satisfactorias la reproducibilidad del test y su interpretaci&#243;n en mi &#225;mbito&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En principio&#44; los resultados de este estudio habr&#237;an de poderse reproducir en cualquier UCI medicoquir&#250;rgica est&#225;ndar&#44; teniendo en cuenta la descripci&#243;n de los medios y el perfil de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Son aplicables los resultados a mis pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto es donde m&#225;s frecuentemente los cl&#237;nicos erramos al trasladar directamente los resultados de los estudios a nuestros pacientes&#44; sin evaluar exactamente en qu&#233; se parecen los pacientes estudiados a los nuestros&#46; Generalmente intentamos la comparaci&#243;n contrastando las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes en la inclusi&#243;n en el estudio&#46; Seg&#250;n esto&#44; la mayor&#237;a de los pacientes de una UCI media parecer&#237;an comparables en cuando a gravedad &#40;SAPSII 24-41&#41;&#44; volumen corriente&#44; PEEP y di&#225;metro del tubo endotraqueal&#46; No obstante&#44; para poder saber si estos pacientes se parecen a los nuestros debemos comparar otros aspectos&#44; principalmente la evoluci&#243;n&#44; y es aqu&#237; donde este trabajo presenta mayores dificultades&#46; Es destacable que en pacientes con intubaci&#243;n &#62; 48 h el &#237;ndice de reintubaciones sea del 30&#37; &#40;12&#47;38&#41; cuando en la mayor&#237;a de series recientes oscila entre el 15 y el 20&#37;&#46; Pero todav&#237;a m&#225;s sorprendente es que en ellos la principal causa de reintubaci&#243;n sea el edema lar&#237;ngeo&#44; con un 66&#37; &#40;8&#47;12&#41;&#44; cuando los propios autores reconocen que el promedio suele ser entre el 15 y el 19&#37;&#46; S&#243;lo en una serie de pacientes seleccionados con traumatismo la incidencia fue superior &#40;38&#37;&#41; pero todav&#237;a menos de la mitad que en el presente estudio&#46; Tampoco parece un perfil habitual de pacientes que el 80&#37; de los enfermos que present&#243; estridor precisara reintubaci&#243;n&#44; sugiriendo una casi nula respuesta al tratamiento&#46; Aunque no dispongamos de la respuesta que aclare por qu&#233; los pacientes de este estudio presentaron tanta incidencia de edema lar&#237;ngeo&#44; esto impide extrapolar los resultados a nuestra poblaci&#243;n si en el problema cl&#237;nico que se examina hay tantas diferencias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#191;Pueden estos resultados cambiar mi tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Incluso aceptando la conclusi&#243;n m&#225;s prudente del estudio&#44; es decir&#44; que los pacientes con una fuga a&#233;rea muy elevada est&#225;n a salvo de presentar edema lar&#237;ngeo&#44; no podemos dejar de tenerlos vigilados&#44; puesto que siguen presentando riesgo de precisar reintubaci&#243;n por otros motivos&#46; Tampoco los pacientes con fuga a&#233;rea peque&#241;a ver&#225;n alterado su tratamiento&#44; dado que la mayor&#237;a no sufrir&#225;n edema lar&#237;ngeo y no ser&#237;a razonable no extubarlos&#46; &#218;nicamente si existiera una alternativa terap&#233;utica entre el test y el desarrollo de fracaso ventilatorio podr&#237;amos sugerir tratarlos a todos postextubaci&#243;n&#44; siempre y cuando los riesgos asociados a dicho tratamiento fueran m&#237;nimos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Evolucionar&#225;n mejor mis pacientes con el test&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Mientras no se prevea un cambio en el tratamiento no es anticipable que la evoluci&#243;n de nuestros pacientes vaya a ser mejor con la inclusi&#243;n del test de fuga a&#233;rea en la atenci&#243;n rutinaria de los pacientes sometidos a intubaci&#243;n endotraqueal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En resumen&#44; cabe recordar que al enfrentarnos a un art&#237;culo sobre tests diagn&#243;sticos en medicina intensiva debemos evaluar no s&#243;lo su validez metodol&#243;gica como herramienta&#44; sino tambi&#233;n su aplicabilidad en tanto que las poblaciones de pacientes o la experiencia de los investigadores puedan ser claramente comparables con nuestra realidad cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nota aclaratoria final Como expresi&#243;n de las posibilidades de existir errores incluso tras revisiones por pares exquisitas&#44; se ha detectado un error en el art&#237;culo original&#46; En &#233;l se cita la inclusi&#243;n de 76 pacientes&#44; cuando la suma total en el diagrama muestra 77 episodios&#46; La diferencia radica en el grupo de ventilaci&#243;n &#62; 48 h y nivel bajo de fuga&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Junio 72 26 98
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