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Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; &#193;lvarez Lerma&#46; UCI&#46; Hospital del Mar&#46; Barcelona&#46; J&#46; Rello&#46; UCI&#46; Hospital Universitario Juan XXIII&#46; Tarragona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres objeto de esta conferencia de consenso se definen como todos los dispositivos intravenosos centrales insertados percut&#225;neamente&#44; tanto por un acceso perif&#233;rico &#40;vena bas&#237;lica o cef&#225;lica&#41; como por uno central &#40;vena subclavia&#44; yugular interna&#44; axilar o femoral&#41; y de corta duraci&#243;n&#44; los cuales se fijan en menos de 30 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se incluyen en esta conferencia los dispositivos de larga duraci&#243;n &#40;Hickman&#44; Broviac&#44; etc&#46;&#41; ni las c&#225;nulas cortas intravenosas&#44; los cat&#233;teres arteriales&#44; los cat&#233;teres de Swan-Ganz o los electrocat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACI&#211;N EN NUESTRO MEDIO</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n relativa a la frecuencia de las infecciones relacionadas con cat&#233;teres en nuestro medio es muy confusa y variable&#44; debido a la diversidad metodol&#243;gica de los estudios que aportan los datos&#46; La participaci&#243;n de los grupos espa&#241;oles en el estudio de estas infecciones ha sido importante&#46; Se requieren propuestas consensuadas que definan unos indicadores de vigilancia epidemiol&#243;gica de las infecciones relacionadas con los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara">Flebitis &#40;vena perif&#233;rica&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Induraci&#243;n o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y&#47;o en el trayecto del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n del punto de entrada</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cl&#237;nicamente documentada&#58; signos locales de infecci&#243;n en el punto de entrada del cat&#233;ter&#59; enrojecimiento&#44; induraci&#243;n&#44; calor y salida de material purulento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Microbiol&#243;gicamente documentada&#58; signos locales de infecci&#243;n en el punto de entrada del cat&#233;ter m&#225;s un cultivo del punto de entrada del cat&#233;ter&#44; pero sin bacteriemia concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Colonizaci&#243;n del cat&#233;ter&#58; aislamiento significativo en punta de cat&#233;ter &#40;cultivo cuantitativo o semicuantitativo&#41; o en la conexi&#243;n sin que existan signos cl&#237;nicos de infecci&#243;n en el punto de entrada del acceso vascular ni signos cl&#237;nicos de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;BRC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden diferenciar 4 situaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con el cat&#233;ter &#40;diagn&#243;stico tras su retirada&#41;&#58; aislamiento del mismo microorganismo &#40;especie e id&#233;ntico antibiograma&#41; en el hemocultivo extra&#237;do de una vena perif&#233;rica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del cat&#233;ter en un paciente con cuadro cl&#237;nico de sepsis y sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#46; En caso de estafilococos coagulasa negativos &#40;ECN&#41; se exigir&#225; el aislamiento del microorganismo&#44; al menos&#44; en 2 frascos de hemocultivo perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con el cat&#233;ter &#40;diagn&#243;stico sin retirada de la l&#237;nea venosa&#41;&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; en el que se a&#237;sla el mismo microorganismo en hemocultivos simult&#225;neos cuantitativos en una proporci&#243;n superior o igual a 5&#58;1 en las muestras extra&#237;das a trav&#233;s de cat&#233;ter respecto a las obtenidas por venopunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; probablemente relacionada con cat&#233;ter&#44; en ausencia de cultivo de cat&#233;ter&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; con hemocultivo positivo&#44; en el que desaparece la sintomatolog&#237;a a las 48 h de la retirada de la l&#237;nea venosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con los l&#237;quidos de infusi&#243;n&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; con aislamiento del mismo microorganismo en el l&#237;quido de infusi&#243;n y en el hemocultivo extra&#237;do percut&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis s&#233;ptica&#44; la endocarditis y las met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> EST&#193;NDARES</p><p class="elsevierStylePara"> Como par&#225;metro est&#225;ndar de vigilancia para los estudios epidemiol&#243;gicos se acepta el seguimiento&#44; en los servicios de medicina intensiva&#44; de las BRC y se excluye el seguimiento de las bacteriemias primarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para que todos los estudios sean comparables se propone utilizar&#44; como medida de frecuencia&#44; las BRC por 1&#46;000 d&#237;as de pacientes con CVC&#46; Este indicador de infecci&#243;n ha sido recomendado previamente por los grupos de trabajo GTEI-SEMICYUC &#40;Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias&#41; y GEIH-SEIMC &#40;Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Hospitalaria de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#41;&#44; e incluye como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Numerador&#58; los nuevos episodios de BRC &#40;excluidas las bacteriemias primarias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Denominador&#58; el n&#250;mero de d&#237;as que los pacientes eran portadores de uno o m&#225;s CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Est&#225;ndares&#58; el valor est&#225;ndar&#44; que se recomienda para este indicador&#44; es el de menos de 6 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de CVC en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CAT&#201;TER</p><p class="elsevierStylePara">Las BRC prolongan la estancia e incrementan los costes en la UCI&#46; En los distintos trabajos publicados hay grandes discrepancias en los resultados&#44; con una mortalidad atribuible a las BRC que oscila entre &#60; 5&#37; y el 35&#37;&#46; Por ello&#44; es necesario efectuar estudios epidemiol&#243;gicos&#44; ajustados por la gravedad de base&#44; mediante un an&#225;lisis multivariable o estudios de casos y controles&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;les son la etiopatogenia&#44; los factores de riesgo y el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> R&#46; Mart&#237;n&#46; Microbiolog&#237;a&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; Barcenilla&#46; Medicina Intensiva&#46; Hospital Arnau de Vilanova&#46; Lleida&#46; SEMYCIUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> E&#46; Bouza&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> A&#46; Pascual&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Virgen de la Macarena&#46; Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Li&#241;ares&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Bouza&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se recomienda la identificaci&#243;n de los microorganismos relacionados con la infecci&#243;n asociada al cat&#233;ter y la determinaci&#243;n de su g&#233;nero&#44; especie&#44; biotipo y antibiotipo&#46; Las t&#233;cnicas de identidad molecular quedan reservadas para estudios de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; S&#243;lo deben enviarse a microbiolog&#237;a para cultivo los cat&#233;teres procedentes de los pacientes con signos y s&#237;ntomas de infecci&#243;n&#46; Los cultivos sistem&#225;ticos de vigilancia no se consideran indicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un est&#225;ndar v&#225;lido en el uso cotidiano&#46; La t&#233;cnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera una alternativa adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No deben realizarse cultivos cualitativos de cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los procedimientos cuantitativos&#44; que se basan en el desprendimiento de bacterias por medio de ultrasonidos &#40;sonicaci&#243;n&#41;&#44; se deben comparar con otros m&#233;todos antes de convertirse en un est&#225;ndar equivalente de los anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes en los que se retira el cat&#233;ter por sospecha de sepsis se deben tomar exclusivamente hemocultivos de sangre perif&#233;rica&#46; Es recomendable mantener la cifra de 3 hemocultivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes en los que se pretende conservar el cat&#233;ter&#44; se recomienda el estudio semicuantitativo de conexi&#243;n y piel por su alto valor predictivo negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes cr&#237;ticos con sospecha de sepsis&#44; la tinci&#243;n de Gram y&#47;o naranja de acridina de piel y conexi&#243;n permiten&#44; por su valor predictivo negativo&#44; ofrecer una informaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida para la toma de decisiones&#46; Los resultados deben confirmarse con el cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre&#44; tomada por el cat&#233;ter y por una vena perif&#233;rica&#44; son un procedimiento recomendable en la investigaci&#243;n de la sepsis relacionada con el cat&#233;ter en las v&#237;as que se desean conservar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Una alternativa v&#225;lida para el estudio de la infecci&#243;n relacionada con el cat&#233;ter es la tinci&#243;n de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el cat&#233;ter y posteriormente lisadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La diferencia en el tiempo de crecimiento de los hemocultivos ordinarios&#44; tomados por cat&#233;ter y vena perif&#233;rica y procesados por m&#233;todos automatizados&#44; es un procedimiento que precisa m&#225;s estudios para su validaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada con el cat&#233;ter&#44; en situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; demandan una atenci&#243;n de urgencia por parte del microbi&#243;logo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tercer bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;les son las medidas profil&#225;cticas m&#225;s relevantes y aplicables&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> A&#46; Rodr&#237;guez-Noriega&#46; Microbiolog&#237;a&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Ib&#225;&#241;ez&#46; Medicina Intensiva&#46; C&#46;A&#46; Son Dureta&#46; Palma de Mallorca&#46; SEMICYUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> S&#46; Ruiz Santana&#46; UCI&#46; Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#46; Las Palmas de Gran Canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> A&#46; Trilla&#46; Servicio de Epidemiolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico de Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">P&#46; Jim&#233;nez Vilches&#46; UCI&#46; Hospital Nuestra Se&#241;ora de Valme&#46; Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Ruiz Santana&#46; UCI&#46; Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#46; Las Palmas de Gran Canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PERSONAL RESPONSABLE DEL CUIDADO DE LOS CAT&#201;TERES INTRAVENOSOS</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La formaci&#243;n inicial y continuada&#44; as&#237; como la adecuaci&#243;n num&#233;rica del personal al n&#250;mero y complejidad de los pacientes&#44; son elementos fundamentales para la prevenci&#243;n de las infecciones por cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En cada unidad deben existir protocolos escritos de todos los procedimientos relacionados con la prevenci&#243;n de las infecciones&#46; Debe realizarse una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de su cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INSERCI&#211;N DE LOS CAT&#201;TERES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El sitio de inserci&#243;n preferente es la vena subclavia&#46; La yugular&#44; la femoral y la axilar son alternativas v&#225;lidas&#44; pero con un mayor riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los procedimientos de tunelizaci&#243;n&#44; que retardan la colonizaci&#243;n&#44; no han evidenciado una disminuci&#243;n de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se debe evitar la inserci&#243;n en una zona pr&#243;xima a fuentes de infecci&#243;n que impliquen riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El procedimiento de inserci&#243;n se puede hacer a la cabecera del paciente mediante una t&#233;cnica est&#233;ril y precauci&#243;n de m&#225;xima barrera&#58; bata&#44; mascarilla&#44; guantes&#44; gorro y un entallado quir&#250;rgico amplio de la zona con pa&#241;os est&#233;riles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La desinfecci&#243;n de la piel se puede hacer con clorhexidina&#44; alcohol al 75&#37; o povidona yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Una vez implantado el cat&#233;ter&#44; la zona de inserci&#243;n se puede cubrir con gasas est&#233;riles&#46; Si se usan ap&#243;sitos pl&#225;sticos&#44; &#233;stos deben ser de material transparente y transpirable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante asegurar una buena fijaci&#243;n del cat&#233;ter que evite la movilizaci&#243;n del punto de inserci&#243;n&#46; Se debe asegurar que esta fijaci&#243;n no impida la inspecci&#243;n visual del punto de inserci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADO DE LOS CAT&#201;TERES UNA VEZ INSERTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es muy importante la visualizaci&#243;n diaria del punto de inserci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No se recomienda el uso de pomadas con antibi&#243;ticos o mupirocina ni de esponjas de clorhexidina para proteger el punto de inserci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cambiar los ap&#243;sitos si se aprecia exudaci&#243;n en el punto de inserci&#243;n o si el paciente suda profusamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se recomienda usar el m&#237;nimo de puertos o conexiones que sean esenciales para el correcto manejo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Asignar una luz exclusiva para la nutrici&#243;n parenteral&#46; Mantenerla sellada cuando no est&#233; en uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las conexiones que no est&#233;n en uso deben mantenerse permanentemente selladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No est&#225; justificado cambiar por sistema de forma peri&#243;dica los cat&#233;teres intravasculares como m&#233;todo para prevenir las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuando la inserci&#243;n inicial se hace en una situaci&#243;n de emergencia y no se ha podido asegurar una t&#233;cnica est&#233;ril&#44; se recomienda el cambio del cat&#233;ter intravascular a las 48 h y su implantaci&#243;n en otro lugar diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> PREVENCI&#211;N DE LA COLONIZACI&#211;N DE LAS CONEXIONES Y DE LA INFECCI&#211;N INTRALUMINAL</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuanto mayor es el tiempo de implantaci&#243;n de un cat&#233;ter&#44; mayor es el papel de las conexiones y de la v&#237;a intraluminal en la incidencia de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Evitar la colonizaci&#243;n externa de las conexiones es la medida m&#225;s eficaz para evitar las infecciones&#44; por v&#237;a intraluminal&#44; de los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Para evitar la colonizaci&#243;n externa se debe reducir al m&#237;nimo imprescindible la manipulaci&#243;n de las conexiones y mantenerlas protegidas con gasas impregnadas en povidona yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Lavar las manos y mantenerlas as&#233;pticas&#44; as&#237; como las superficies externas de las conexiones antes de cualquier manipulaci&#243;n&#44; y usar guantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Mantener las manos as&#233;pticas con soluciones alcoh&#243;licas &#40;gel o espuma&#41; ha demostrado ser una eficaz y pr&#225;ctica alternativa al lavado repetido de manos&#46; La localizaci&#243;n ideal de los dispensadores de estas soluciones alcoh&#243;licas debe ser a pie de cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En las UCI&#44; donde las manipulaciones son m&#225;s frecuentes&#44; se deben cambiar los equipos de los sueros cada 72 h&#46; Los equipos utilizados para transfusiones sangu&#237;neas y soluciones lip&#237;dicas &#40;propofol&#44; anfotericina&#44; etc&#46;&#41; se cambiar&#225;n cada 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">NUEVAS CONEXIONES Y NUEVOS CAT&#201;TERES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los nuevos dise&#241;os de conexiones&#44; que interponen una barrera antis&#233;ptica interna entre los sistemas de infusi&#243;n y la luz del cat&#233;ter &#40;Conection Shield II&#44; con espuma de povidona o Segur-Lock con c&#225;mara de alcohol yodado al 3&#37;&#41;&#44; y los que utilizan tapones de inyecci&#243;n&#44; a&#250;n est&#225;n siendo sometidos a una evaluaci&#243;n cr&#237;tica&#46; Ambos han demostrado su eficaz protecci&#243;n de la infecci&#243;n intraluminal en modelos animales y en algunos estudios no suficientemente contrastados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Estas conexiones podr&#237;an ser &#250;tiles en cat&#233;teres&#44; sometidos a muchas manipulaciones o de m&#225;s de 2 semanas de duraci&#243;n cuando las tasas de infecci&#243;n sean elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Existen nuevos cat&#233;teres impregnados con antibi&#243;ticos o antis&#233;pticos &#40;cat&#233;teres con clorhexidina-sulfadiazina &#91;CS&#93; y con rifampicina-minociclina &#91;RM&#93;&#41; que han demostrado su eficacia en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aunque a&#250;n no es posible hacer recomendaciones definitivas para su uso&#44; la evidencia existente permite aconsejar su empleo en aquellos centros en los que las tasas de infecci&#243;n sean superiores a las de los centros de su entorno&#46; Adem&#225;s&#44; se debe hacer un esfuerzo para optimizar todas las precauciones en la inserci&#243;n y el cuidado posterior de los cat&#233;teres&#44; as&#237; como los programas de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante recordar que la duraci&#243;n de la actividad antibacteriana de los cat&#233;teres con CS es de una semana&#44; y la de los RM es de dos&#46; Su valor preventivo m&#225;s all&#225; de estos per&#237;odos es muy dudoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Como norma general es muy importante que cada unidad establezca un sistema de vigilancia permanente para conocer los &#237;ndices de infecci&#243;n dentro de su propia instituci&#243;n&#44; para activar todos los programas de prevenci&#243;n si fuese necesario&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuarto bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;C&#243;mo deben tratarse las infecciones relacionadas con un cat&#233;ter&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> F&#46; Gudiol Munt&#233;&#46; Enfermedades Infecciosas&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Tomasa&#46; Medicina Intensiva&#46; Hospital Germans Trias i Pujol&#46; Badalona&#46; SEMICYUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> J&#46;A&#46; Capdevila&#46; Medicina Interna&#46; Hospital Matar&#243;&#46; Matar&#243;&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> J&#46;A&#46; Capdevila&#46; Medicina Interna&#46; Hospital Matar&#243;&#46; Matar&#243;&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Vall&#233;s&#46; UCI&#46; Hospital Parc Taul&#237;-Sabadell&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Fort&#250;n&#46; Servicio de Enfermedades Infecciosas&#46; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; A efectos de las consideraciones terap&#233;uticas de la infecci&#243;n por cat&#233;ter se considera como enfermo cr&#237;tico al paciente afectado de una sepsis grave y&#47;o shock s&#233;ptico&#44; independientemente de su ubicaci&#243;n o no en una unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;ndo se debe cambiar un cat&#233;ter&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El cat&#233;ter deber&#225; retirarse cuando existan signos de sepsis grave y&#47;o shock s&#233;ptico&#44; infecci&#243;n supurada del punto de entrada o del t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; tromboflebitis s&#233;ptica y&#47;o complicaciones infecciosas a distancia&#46; La presencia de una cardiopat&#237;a valvular o una pr&#243;tesis intravascular tambi&#233;n hace aconsejable la retirada del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La retirada de un cat&#233;ter infectado o supuestamente infectado es la principal maniobra diagn&#243;stica y terap&#233;utica en estas situaciones&#46; No obstante&#44; en la actualidad disponemos de m&#233;todos alternativos que permiten diagnosticar y tratar la infecci&#243;n de un cat&#233;ter central sin su retirada previa y&#44; con ello&#44; evitar retiradas indeseadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los cat&#233;teres largos de corta duraci&#243;n infectados pueden mantenerse s&#243;lo cuando el microorganismo causal sea un estafilococo plasmacoagulasa negativo&#44; un <span class="elsevierStyleItalic"> Corynebacterium</span> no perteneciente al grupo JK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; jeikeium</span>&#41; o un estreptococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#173;</span> El recambio de un cat&#233;ter sobre gu&#237;a &#40;t&#233;cnica de Seldinguer&#41; puede ser un procedimiento aceptable cuando existe sospecha de infecci&#243;n del cat&#233;ter y se quiere mantener el mismo acceso vascular&#46; No obstante&#44; su indicaci&#243;n debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de infecci&#243;n y deber&#225; efectuarse con una cobertura antibi&#243;tica adecuada&#46; El recambio sobre gu&#237;a est&#225; siempre contraindicado si existen signos locales de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se demuestra <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> que el cat&#233;ter extra&#237;do estaba infectado&#44; se aconseja retirar el nuevo cat&#233;ter e insertar otro en un lugar diferente&#44; siempre que el recambio no hubiera sido realizado con una cobertura antibi&#243;tica adecuada&#46; No existen evidencias sobre el tiempo que debe transcurrir entre la retirada de un cat&#233;ter y la inserci&#243;n de uno nuevo en un lugar diferente&#44; ni sobre si hay que realizar una cobertura antibi&#243;tica profil&#225;ctica al colocar un nuevo cat&#233;ter por sospecha de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;C&#243;mo se debe tratar una infecci&#243;n por cat&#233;ter&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ante la sospecha de una infecci&#243;n por cat&#233;ter deber&#225; iniciarse un tratamiento emp&#237;rico&#44; siempre que el paciente est&#233; cr&#237;tico &#40;sepsis grave y&#47;o shock&#41;&#44; inestable con signos de fracaso org&#225;nico&#44; existan signos locales de infecci&#243;n supurada&#44; neutropenia u otra inmunodepresi&#243;n grave&#46; Ante un paciente valvular o con pr&#243;tesis intravascular deber&#225; valorarse&#44; de forma individualizada&#44; el riesgo de no iniciar una cobertura antibi&#243;tica&#46; En ausencia de estas circunstancias cl&#237;nicas&#44; el tratamiento puede demorarse hasta la obtenci&#243;n de los resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento emp&#237;rico &#40;tabla 1&#41; deber&#225; tener en cuenta la epidemiolog&#237;a de cada hospital y las peculiaridades del paciente&#46; Se recomienda administrar un glucop&#233;ptido &#40;asociado o no a un aminogluc&#243;sido o aztreonam&#41; cuando se desee cobertura frente a estafilococos resistentes a la meticilina&#46; La cobertura emp&#237;rica de <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudonomas aeruginosa</span> en la sepsis asociada a cat&#233;ter no es habitualmente necesaria&#44; excepto en los pacientes inmunodeprimidos&#44; en especial en los neutrop&#233;nicos&#44; o en los programas de hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#46; El tratamiento antibi&#243;tico deber&#225; adaptarse posteriormente a los resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En cuanto a la bacteriemia por ECN &#40;tabla 2&#41;&#44; si el paciente se encuentra en situaci&#243;n cr&#237;tica &#40;sepsis grave o shock s&#233;ptico&#41; o si presenta factores de riesgo &#40;inmunodepresi&#243;n grave&#44; pr&#243;tesis intravasculares&#41;&#44; siempre debe ser tratado con antibi&#243;ticos&#46; Si es una bacteriemia complicada &#40;endocarditis&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#44; met&#225;stasis s&#233;ptica&#41;&#44; se tratar&#225; durante 4 semanas tras retirar el cat&#233;ter&#59; si es una bacteriemia no complicada&#44; se tratar&#225; durante 5-7 d&#237;as tras retirar el cat&#233;ter&#59; si se desea mantener el cat&#233;ter&#44; se tratar&#225; durante 2 semanas &#40;asimismo&#44; es aconsejable tratar localmente el cat&#233;ter&#41;&#46; Si el paciente no se encuentra en situaci&#243;n cr&#237;tica y no presenta factores de riesgo&#44; se retirar&#225; el cat&#233;ter y se mantendr&#225; en observaci&#243;n&#44; sin antibi&#243;ticos&#44; excepto cuando se trate de una bacteriemia complicada&#59; en este caso se administrar&#225;n antibi&#243;ticos durante 4 semanas tras retirar el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el caso de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus aureus</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; el cat&#233;ter se retirar&#225; siempre y el paciente ser&#225; tratado siempre con antibi&#243;ticos&#46; La duraci&#243;n del tratamiento depender&#225; de si la bacteriemia es complicada &#40;duraci&#243;n de 4-6 semanas&#41; o no lo es &#40;duraci&#243;n de 2 semanas&#41;&#46; Si persiste la bacteriemia m&#225;s all&#225; de 72 h o se sospecha evoluci&#243;n desfavorable&#44; se practicar&#225; ECO transesof&#225;gico para descartar una endocarditis y prolongar la duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento de la bacteriemia&#44; asociada a cat&#233;ter central de corta duraci&#243;n por bacilos gramnegativos conlleva la retirada del cat&#233;ter y la utilizaci&#243;n de antibioterapia espec&#237;fica durante 10-14 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los casos de candidemia &#40;o fungemia&#41; asociada a cat&#233;ter&#44; es necesaria su retirada y mantener el tratamiento antif&#250;ngico durante&#44; al menos&#44; 14 d&#237;as tras el &#250;ltimo hemocultivo positivo&#46; 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Conclusiones de la conferencia de consenso en infecciones por catéter
Conclusions of the consensus conference on catheter-related infections
J. Arizaa, C. Leónb, A. Rodriguez Noriegaa, E. Fernández Mondéjarb
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Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; &#193;lvarez Lerma&#46; UCI&#46; Hospital del Mar&#46; Barcelona&#46; J&#46; Rello&#46; UCI&#46; Hospital Universitario Juan XXIII&#46; Tarragona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">Los cat&#233;teres objeto de esta conferencia de consenso se definen como todos los dispositivos intravenosos centrales insertados percut&#225;neamente&#44; tanto por un acceso perif&#233;rico &#40;vena bas&#237;lica o cef&#225;lica&#41; como por uno central &#40;vena subclavia&#44; yugular interna&#44; axilar o femoral&#41; y de corta duraci&#243;n&#44; los cuales se fijan en menos de 30 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No se incluyen en esta conferencia los dispositivos de larga duraci&#243;n &#40;Hickman&#44; Broviac&#44; etc&#46;&#41; ni las c&#225;nulas cortas intravenosas&#44; los cat&#233;teres arteriales&#44; los cat&#233;teres de Swan-Ganz o los electrocat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara">SITUACI&#211;N EN NUESTRO MEDIO</p><p class="elsevierStylePara">La informaci&#243;n relativa a la frecuencia de las infecciones relacionadas con cat&#233;teres en nuestro medio es muy confusa y variable&#44; debido a la diversidad metodol&#243;gica de los estudios que aportan los datos&#46; La participaci&#243;n de los grupos espa&#241;oles en el estudio de estas infecciones ha sido importante&#46; Se requieren propuestas consensuadas que definan unos indicadores de vigilancia epidemiol&#243;gica de las infecciones relacionadas con los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DEFINICIONES</p><p class="elsevierStylePara">Flebitis &#40;vena perif&#233;rica&#41;</p><p class="elsevierStylePara"> Induraci&#243;n o eritema con calor y dolor en el punto de entrada y&#47;o en el trayecto del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Infecci&#243;n del punto de entrada</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cl&#237;nicamente documentada&#58; signos locales de infecci&#243;n en el punto de entrada del cat&#233;ter&#59; enrojecimiento&#44; induraci&#243;n&#44; calor y salida de material purulento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Microbiol&#243;gicamente documentada&#58; signos locales de infecci&#243;n en el punto de entrada del cat&#233;ter m&#225;s un cultivo del punto de entrada del cat&#233;ter&#44; pero sin bacteriemia concomitante&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Colonizaci&#243;n del cat&#233;ter&#58; aislamiento significativo en punta de cat&#233;ter &#40;cultivo cuantitativo o semicuantitativo&#41; o en la conexi&#243;n sin que existan signos cl&#237;nicos de infecci&#243;n en el punto de entrada del acceso vascular ni signos cl&#237;nicos de sepsis&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Bacteriemia relacionada con el cat&#233;ter &#40;BRC&#41;</p><p class="elsevierStylePara">Se pueden diferenciar 4 situaciones&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con el cat&#233;ter &#40;diagn&#243;stico tras su retirada&#41;&#58; aislamiento del mismo microorganismo &#40;especie e id&#233;ntico antibiograma&#41; en el hemocultivo extra&#237;do de una vena perif&#233;rica y en un cultivo cuantitativo o semicuantitativo de la punta del cat&#233;ter en un paciente con cuadro cl&#237;nico de sepsis y sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#46; En caso de estafilococos coagulasa negativos &#40;ECN&#41; se exigir&#225; el aislamiento del microorganismo&#44; al menos&#44; en 2 frascos de hemocultivo perif&#233;ricos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con el cat&#233;ter &#40;diagn&#243;stico sin retirada de la l&#237;nea venosa&#41;&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; en el que se a&#237;sla el mismo microorganismo en hemocultivos simult&#225;neos cuantitativos en una proporci&#243;n superior o igual a 5&#58;1 en las muestras extra&#237;das a trav&#233;s de cat&#233;ter respecto a las obtenidas por venopunci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; probablemente relacionada con cat&#233;ter&#44; en ausencia de cultivo de cat&#233;ter&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; con hemocultivo positivo&#44; en el que desaparece la sintomatolog&#237;a a las 48 h de la retirada de la l&#237;nea venosa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Bacteriemia &#40;o fungemia&#41; relacionada con los l&#237;quidos de infusi&#243;n&#58; cuadro cl&#237;nico de sepsis&#44; sin otro foco aparente de infecci&#243;n&#44; con aislamiento del mismo microorganismo en el l&#237;quido de infusi&#243;n y en el hemocultivo extra&#237;do percut&#225;neamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones</p><p class="elsevierStylePara">Las complicaciones graves de la BRC son la trombosis s&#233;ptica&#44; la endocarditis y las met&#225;stasis s&#233;pticas a distancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> EST&#193;NDARES</p><p class="elsevierStylePara"> Como par&#225;metro est&#225;ndar de vigilancia para los estudios epidemiol&#243;gicos se acepta el seguimiento&#44; en los servicios de medicina intensiva&#44; de las BRC y se excluye el seguimiento de las bacteriemias primarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para que todos los estudios sean comparables se propone utilizar&#44; como medida de frecuencia&#44; las BRC por 1&#46;000 d&#237;as de pacientes con CVC&#46; Este indicador de infecci&#243;n ha sido recomendado previamente por los grupos de trabajo GTEI-SEMICYUC &#40;Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias&#41; y GEIH-SEIMC &#40;Grupo de Estudio de la Infecci&#243;n Hospitalaria de la Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#41;&#44; e incluye como&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Numerador&#58; los nuevos episodios de BRC &#40;excluidas las bacteriemias primarias&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Denominador&#58; el n&#250;mero de d&#237;as que los pacientes eran portadores de uno o m&#225;s CVC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Est&#225;ndares&#58; el valor est&#225;ndar&#44; que se recomienda para este indicador&#44; es el de menos de 6 episodios por 1&#46;000 d&#237;as de CVC en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">IMPACTO DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON EL CAT&#201;TER</p><p class="elsevierStylePara">Las BRC prolongan la estancia e incrementan los costes en la UCI&#46; En los distintos trabajos publicados hay grandes discrepancias en los resultados&#44; con una mortalidad atribuible a las BRC que oscila entre &#60; 5&#37; y el 35&#37;&#46; Por ello&#44; es necesario efectuar estudios epidemiol&#243;gicos&#44; ajustados por la gravedad de base&#44; mediante un an&#225;lisis multivariable o estudios de casos y controles&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Segundo bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;les son la etiopatogenia&#44; los factores de riesgo y el diagn&#243;stico microbiol&#243;gico&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> R&#46; Mart&#237;n&#46; Microbiolog&#237;a&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">F&#46; Barcenilla&#46; Medicina Intensiva&#46; Hospital Arnau de Vilanova&#46; Lleida&#46; SEMYCIUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> E&#46; Bouza&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> A&#46; Pascual&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Virgen de la Macarena&#46; Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Li&#241;ares&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46;</p><p class="elsevierStylePara">E&#46; Bouza&#46; Servicio de Microbiolog&#237;a&#46; Hospital Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se recomienda la identificaci&#243;n de los microorganismos relacionados con la infecci&#243;n asociada al cat&#233;ter y la determinaci&#243;n de su g&#233;nero&#44; especie&#44; biotipo y antibiotipo&#46; Las t&#233;cnicas de identidad molecular quedan reservadas para estudios de investigaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; S&#243;lo deben enviarse a microbiolog&#237;a para cultivo los cat&#233;teres procedentes de los pacientes con signos y s&#237;ntomas de infecci&#243;n&#46; Los cultivos sistem&#225;ticos de vigilancia no se consideran indicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El procedimiento semicuantitativo de Maki sigue siendo un est&#225;ndar v&#225;lido en el uso cotidiano&#46; La t&#233;cnica cuantitativa de Bruin Buisson se considera una alternativa adecuada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No deben realizarse cultivos cualitativos de cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los procedimientos cuantitativos&#44; que se basan en el desprendimiento de bacterias por medio de ultrasonidos &#40;sonicaci&#243;n&#41;&#44; se deben comparar con otros m&#233;todos antes de convertirse en un est&#225;ndar equivalente de los anteriores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes en los que se retira el cat&#233;ter por sospecha de sepsis se deben tomar exclusivamente hemocultivos de sangre perif&#233;rica&#46; Es recomendable mantener la cifra de 3 hemocultivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes en los que se pretende conservar el cat&#233;ter&#44; se recomienda el estudio semicuantitativo de conexi&#243;n y piel por su alto valor predictivo negativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los pacientes cr&#237;ticos con sospecha de sepsis&#44; la tinci&#243;n de Gram y&#47;o naranja de acridina de piel y conexi&#243;n permiten&#44; por su valor predictivo negativo&#44; ofrecer una informaci&#243;n m&#225;s r&#225;pida para la toma de decisiones&#46; Los resultados deben confirmarse con el cultivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los hemocultivos cuantitativos diferenciales de sangre&#44; tomada por el cat&#233;ter y por una vena perif&#233;rica&#44; son un procedimiento recomendable en la investigaci&#243;n de la sepsis relacionada con el cat&#233;ter en las v&#237;as que se desean conservar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Una alternativa v&#225;lida para el estudio de la infecci&#243;n relacionada con el cat&#233;ter es la tinci&#243;n de Gram y naranja de acridina de muestras de sangre aspiradas por el cat&#233;ter y posteriormente lisadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La diferencia en el tiempo de crecimiento de los hemocultivos ordinarios&#44; tomados por cat&#233;ter y vena perif&#233;rica y procesados por m&#233;todos automatizados&#44; es un procedimiento que precisa m&#225;s estudios para su validaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las muestras de los pacientes con sepsis grave relacionada con el cat&#233;ter&#44; en situaci&#243;n cr&#237;tica&#44; demandan una atenci&#243;n de urgencia por parte del microbi&#243;logo&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Tercer bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;Cu&#225;les son las medidas profil&#225;cticas m&#225;s relevantes y aplicables&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> A&#46; Rodr&#237;guez-Noriega&#46; Microbiolog&#237;a&#46; Hospital 12 de Octubre&#46; Madrid&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Ib&#225;&#241;ez&#46; Medicina Intensiva&#46; C&#46;A&#46; Son Dureta&#46; Palma de Mallorca&#46; SEMICYUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> S&#46; Ruiz Santana&#46; UCI&#46; Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#46; Las Palmas de Gran Canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> A&#46; Trilla&#46; Servicio de Epidemiolog&#237;a&#46; Hospital Cl&#237;nico de Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">P&#46; Jim&#233;nez Vilches&#46; UCI&#46; Hospital Nuestra Se&#241;ora de Valme&#46; Sevilla&#46;</p><p class="elsevierStylePara">S&#46; Ruiz Santana&#46; UCI&#46; Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#46; Las Palmas de Gran Canaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PERSONAL RESPONSABLE DEL CUIDADO DE LOS CAT&#201;TERES INTRAVENOSOS</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La formaci&#243;n inicial y continuada&#44; as&#237; como la adecuaci&#243;n num&#233;rica del personal al n&#250;mero y complejidad de los pacientes&#44; son elementos fundamentales para la prevenci&#243;n de las infecciones por cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En cada unidad deben existir protocolos escritos de todos los procedimientos relacionados con la prevenci&#243;n de las infecciones&#46; Debe realizarse una evaluaci&#243;n peri&#243;dica de su cumplimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INSERCI&#211;N DE LOS CAT&#201;TERES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El sitio de inserci&#243;n preferente es la vena subclavia&#46; La yugular&#44; la femoral y la axilar son alternativas v&#225;lidas&#44; pero con un mayor riesgo de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los procedimientos de tunelizaci&#243;n&#44; que retardan la colonizaci&#243;n&#44; no han evidenciado una disminuci&#243;n de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se debe evitar la inserci&#243;n en una zona pr&#243;xima a fuentes de infecci&#243;n que impliquen riesgo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El procedimiento de inserci&#243;n se puede hacer a la cabecera del paciente mediante una t&#233;cnica est&#233;ril y precauci&#243;n de m&#225;xima barrera&#58; bata&#44; mascarilla&#44; guantes&#44; gorro y un entallado quir&#250;rgico amplio de la zona con pa&#241;os est&#233;riles&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La desinfecci&#243;n de la piel se puede hacer con clorhexidina&#44; alcohol al 75&#37; o povidona yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Una vez implantado el cat&#233;ter&#44; la zona de inserci&#243;n se puede cubrir con gasas est&#233;riles&#46; Si se usan ap&#243;sitos pl&#225;sticos&#44; &#233;stos deben ser de material transparente y transpirable&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante asegurar una buena fijaci&#243;n del cat&#233;ter que evite la movilizaci&#243;n del punto de inserci&#243;n&#46; Se debe asegurar que esta fijaci&#243;n no impida la inspecci&#243;n visual del punto de inserci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CUIDADO DE LOS CAT&#201;TERES UNA VEZ INSERTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es muy importante la visualizaci&#243;n diaria del punto de inserci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No se recomienda el uso de pomadas con antibi&#243;ticos o mupirocina ni de esponjas de clorhexidina para proteger el punto de inserci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cambiar los ap&#243;sitos si se aprecia exudaci&#243;n en el punto de inserci&#243;n o si el paciente suda profusamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Se recomienda usar el m&#237;nimo de puertos o conexiones que sean esenciales para el correcto manejo del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Asignar una luz exclusiva para la nutrici&#243;n parenteral&#46; Mantenerla sellada cuando no est&#233; en uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las conexiones que no est&#233;n en uso deben mantenerse permanentemente selladas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No est&#225; justificado cambiar por sistema de forma peri&#243;dica los cat&#233;teres intravasculares como m&#233;todo para prevenir las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuando la inserci&#243;n inicial se hace en una situaci&#243;n de emergencia y no se ha podido asegurar una t&#233;cnica est&#233;ril&#44; se recomienda el cambio del cat&#233;ter intravascular a las 48 h y su implantaci&#243;n en otro lugar diferente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> PREVENCI&#211;N DE LA COLONIZACI&#211;N DE LAS CONEXIONES Y DE LA INFECCI&#211;N INTRALUMINAL</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Cuanto mayor es el tiempo de implantaci&#243;n de un cat&#233;ter&#44; mayor es el papel de las conexiones y de la v&#237;a intraluminal en la incidencia de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Evitar la colonizaci&#243;n externa de las conexiones es la medida m&#225;s eficaz para evitar las infecciones&#44; por v&#237;a intraluminal&#44; de los cat&#233;teres&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Para evitar la colonizaci&#243;n externa se debe reducir al m&#237;nimo imprescindible la manipulaci&#243;n de las conexiones y mantenerlas protegidas con gasas impregnadas en povidona yodada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Lavar las manos y mantenerlas as&#233;pticas&#44; as&#237; como las superficies externas de las conexiones antes de cualquier manipulaci&#243;n&#44; y usar guantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Mantener las manos as&#233;pticas con soluciones alcoh&#243;licas &#40;gel o espuma&#41; ha demostrado ser una eficaz y pr&#225;ctica alternativa al lavado repetido de manos&#46; La localizaci&#243;n ideal de los dispensadores de estas soluciones alcoh&#243;licas debe ser a pie de cama&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En las UCI&#44; donde las manipulaciones son m&#225;s frecuentes&#44; se deben cambiar los equipos de los sueros cada 72 h&#46; Los equipos utilizados para transfusiones sangu&#237;neas y soluciones lip&#237;dicas &#40;propofol&#44; anfotericina&#44; etc&#46;&#41; se cambiar&#225;n cada 24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">NUEVAS CONEXIONES Y NUEVOS CAT&#201;TERES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los nuevos dise&#241;os de conexiones&#44; que interponen una barrera antis&#233;ptica interna entre los sistemas de infusi&#243;n y la luz del cat&#233;ter &#40;Conection Shield II&#44; con espuma de povidona o Segur-Lock con c&#225;mara de alcohol yodado al 3&#37;&#41;&#44; y los que utilizan tapones de inyecci&#243;n&#44; a&#250;n est&#225;n siendo sometidos a una evaluaci&#243;n cr&#237;tica&#46; Ambos han demostrado su eficaz protecci&#243;n de la infecci&#243;n intraluminal en modelos animales y en algunos estudios no suficientemente contrastados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Estas conexiones podr&#237;an ser &#250;tiles en cat&#233;teres&#44; sometidos a muchas manipulaciones o de m&#225;s de 2 semanas de duraci&#243;n cuando las tasas de infecci&#243;n sean elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Existen nuevos cat&#233;teres impregnados con antibi&#243;ticos o antis&#233;pticos &#40;cat&#233;teres con clorhexidina-sulfadiazina &#91;CS&#93; y con rifampicina-minociclina &#91;RM&#93;&#41; que han demostrado su eficacia en la prevenci&#243;n de las infecciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aunque a&#250;n no es posible hacer recomendaciones definitivas para su uso&#44; la evidencia existente permite aconsejar su empleo en aquellos centros en los que las tasas de infecci&#243;n sean superiores a las de los centros de su entorno&#46; Adem&#225;s&#44; se debe hacer un esfuerzo para optimizar todas las precauciones en la inserci&#243;n y el cuidado posterior de los cat&#233;teres&#44; as&#237; como los programas de educaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Es importante recordar que la duraci&#243;n de la actividad antibacteriana de los cat&#233;teres con CS es de una semana&#44; y la de los RM es de dos&#46; Su valor preventivo m&#225;s all&#225; de estos per&#237;odos es muy dudoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Como norma general es muy importante que cada unidad establezca un sistema de vigilancia permanente para conocer los &#237;ndices de infecci&#243;n dentro de su propia instituci&#243;n&#44; para activar todos los programas de prevenci&#243;n si fuese necesario&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Cuarto bloque de ponencias</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;C&#243;mo deben tratarse las infecciones relacionadas con un cat&#233;ter&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Jurados&#58;</span> F&#46; Gudiol Munt&#233;&#46; Enfermedades Infecciosas&#46; Ciudad Sanitaria de Bellvitge&#46; Hospitalet de Llobregat&#46; SEIMC&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A&#46; Tomasa&#46; Medicina Intensiva&#46; Hospital Germans Trias i Pujol&#46; Badalona&#46; SEMICYUC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Moderador&#58;</span> J&#46;A&#46; Capdevila&#46; Medicina Interna&#46; Hospital Matar&#243;&#46; Matar&#243;&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Ponentes&#58;</span> J&#46;A&#46; Capdevila&#46; Medicina Interna&#46; Hospital Matar&#243;&#46; Matar&#243;&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Vall&#233;s&#46; UCI&#46; Hospital Parc Taul&#237;-Sabadell&#46; Barcelona&#46;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Fort&#250;n&#46; Servicio de Enfermedades Infecciosas&#46; Hospital Ram&#243;n y Cajal&#46; Madrid&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; A efectos de las consideraciones terap&#233;uticas de la infecci&#243;n por cat&#233;ter se considera como enfermo cr&#237;tico al paciente afectado de una sepsis grave y&#47;o shock s&#233;ptico&#44; independientemente de su ubicaci&#243;n o no en una unidad de cuidados intensivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;ndo se debe cambiar un cat&#233;ter&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El cat&#233;ter deber&#225; retirarse cuando existan signos de sepsis grave y&#47;o shock s&#233;ptico&#44; infecci&#243;n supurada del punto de entrada o del t&#250;nel subcut&#225;neo&#44; tromboflebitis s&#233;ptica y&#47;o complicaciones infecciosas a distancia&#46; La presencia de una cardiopat&#237;a valvular o una pr&#243;tesis intravascular tambi&#233;n hace aconsejable la retirada del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La retirada de un cat&#233;ter infectado o supuestamente infectado es la principal maniobra diagn&#243;stica y terap&#233;utica en estas situaciones&#46; No obstante&#44; en la actualidad disponemos de m&#233;todos alternativos que permiten diagnosticar y tratar la infecci&#243;n de un cat&#233;ter central sin su retirada previa y&#44; con ello&#44; evitar retiradas indeseadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los cat&#233;teres largos de corta duraci&#243;n infectados pueden mantenerse s&#243;lo cuando el microorganismo causal sea un estafilococo plasmacoagulasa negativo&#44; un <span class="elsevierStyleItalic"> Corynebacterium</span> no perteneciente al grupo JK &#40;<span class="elsevierStyleItalic">C&#46; jeikeium</span>&#41; o un estreptococo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#173;</span> El recambio de un cat&#233;ter sobre gu&#237;a &#40;t&#233;cnica de Seldinguer&#41; puede ser un procedimiento aceptable cuando existe sospecha de infecci&#243;n del cat&#233;ter y se quiere mantener el mismo acceso vascular&#46; No obstante&#44; su indicaci&#243;n debe ser inversamente proporcional al grado de sospecha de infecci&#243;n y deber&#225; efectuarse con una cobertura antibi&#243;tica adecuada&#46; El recambio sobre gu&#237;a est&#225; siempre contraindicado si existen signos locales de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Si se demuestra <span class="elsevierStyleItalic">a posteriori</span> que el cat&#233;ter extra&#237;do estaba infectado&#44; se aconseja retirar el nuevo cat&#233;ter e insertar otro en un lugar diferente&#44; siempre que el recambio no hubiera sido realizado con una cobertura antibi&#243;tica adecuada&#46; No existen evidencias sobre el tiempo que debe transcurrir entre la retirada de un cat&#233;ter y la inserci&#243;n de uno nuevo en un lugar diferente&#44; ni sobre si hay que realizar una cobertura antibi&#243;tica profil&#225;ctica al colocar un nuevo cat&#233;ter por sospecha de infecci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;C&#243;mo se debe tratar una infecci&#243;n por cat&#233;ter&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ante la sospecha de una infecci&#243;n por cat&#233;ter deber&#225; iniciarse un tratamiento emp&#237;rico&#44; siempre que el paciente est&#233; cr&#237;tico &#40;sepsis grave y&#47;o shock&#41;&#44; inestable con signos de fracaso org&#225;nico&#44; existan signos locales de infecci&#243;n supurada&#44; neutropenia u otra inmunodepresi&#243;n grave&#46; Ante un paciente valvular o con pr&#243;tesis intravascular deber&#225; valorarse&#44; de forma individualizada&#44; el riesgo de no iniciar una cobertura antibi&#243;tica&#46; En ausencia de estas circunstancias cl&#237;nicas&#44; el tratamiento puede demorarse hasta la obtenci&#243;n de los resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento emp&#237;rico &#40;tabla 1&#41; deber&#225; tener en cuenta la epidemiolog&#237;a de cada hospital y las peculiaridades del paciente&#46; Se recomienda administrar un glucop&#233;ptido &#40;asociado o no a un aminogluc&#243;sido o aztreonam&#41; cuando se desee cobertura frente a estafilococos resistentes a la meticilina&#46; La cobertura emp&#237;rica de <span class="elsevierStyleItalic"> Pseudonomas aeruginosa</span> en la sepsis asociada a cat&#233;ter no es habitualmente necesaria&#44; excepto en los pacientes inmunodeprimidos&#44; en especial en los neutrop&#233;nicos&#44; o en los programas de hemodi&#225;lisis peri&#243;dica&#46; El tratamiento antibi&#243;tico deber&#225; adaptarse posteriormente a los resultados microbiol&#243;gicos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En cuanto a la bacteriemia por ECN &#40;tabla 2&#41;&#44; si el paciente se encuentra en situaci&#243;n cr&#237;tica &#40;sepsis grave o shock s&#233;ptico&#41; o si presenta factores de riesgo &#40;inmunodepresi&#243;n grave&#44; pr&#243;tesis intravasculares&#41;&#44; siempre debe ser tratado con antibi&#243;ticos&#46; Si es una bacteriemia complicada &#40;endocarditis&#44; tromboflebitis s&#233;ptica&#44; met&#225;stasis s&#233;ptica&#41;&#44; se tratar&#225; durante 4 semanas tras retirar el cat&#233;ter&#59; si es una bacteriemia no complicada&#44; se tratar&#225; durante 5-7 d&#237;as tras retirar el cat&#233;ter&#59; si se desea mantener el cat&#233;ter&#44; se tratar&#225; durante 2 semanas &#40;asimismo&#44; es aconsejable tratar localmente el cat&#233;ter&#41;&#46; Si el paciente no se encuentra en situaci&#243;n cr&#237;tica y no presenta factores de riesgo&#44; se retirar&#225; el cat&#233;ter y se mantendr&#225; en observaci&#243;n&#44; sin antibi&#243;ticos&#44; excepto cuando se trate de una bacteriemia complicada&#59; en este caso se administrar&#225;n antibi&#243;ticos durante 4 semanas tras retirar el cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el caso de la bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">Stafilococcus aureus</span> &#40;tabla 3&#41;&#44; el cat&#233;ter se retirar&#225; siempre y el paciente ser&#225; tratado siempre con antibi&#243;ticos&#46; La duraci&#243;n del tratamiento depender&#225; de si la bacteriemia es complicada &#40;duraci&#243;n de 4-6 semanas&#41; o no lo es &#40;duraci&#243;n de 2 semanas&#41;&#46; Si persiste la bacteriemia m&#225;s all&#225; de 72 h o se sospecha evoluci&#243;n desfavorable&#44; se practicar&#225; ECO transesof&#225;gico para descartar una endocarditis y prolongar la duraci&#243;n del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055517tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento de la bacteriemia&#44; asociada a cat&#233;ter central de corta duraci&#243;n por bacilos gramnegativos conlleva la retirada del cat&#233;ter y la utilizaci&#243;n de antibioterapia espec&#237;fica durante 10-14 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En los casos de candidemia &#40;o fungemia&#41; asociada a cat&#233;ter&#44; es necesaria su retirada y mantener el tratamiento antif&#250;ngico durante&#44; al menos&#44; 14 d&#237;as tras el &#250;ltimo hemocultivo positivo&#46; El fluconazol a dosis de 400 mg&#47;d&#237;a es un tratamiento eficaz&#46; Se recomienda el uso de anfotericina B a dosis de&#44; al menos&#44; 0&#44;6 mg&#47;kg&#47;d&#237;a en los pacientes con neutropenia &#40;&#60; 500 c&#233;lulas&#47;ml&#41;&#44; en los que presenten infecci&#243;n por cepas resistentes a los azoles &#40;especialmente <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span> y <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; glabrata</span>&#41;&#44; en los que hayan recibido azoles en las semanas previas o en los que presenten inestabilidad hemodin&#225;mica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Ante un paciente con cultivo del cat&#233;ter positivo y hemocultivos negativos que persiste febril hay que buscar focos alternativos&#44; repetir los hemocultivos e instaurar un tratamiento&#46; Por el contrario&#44; si el paciente queda afebril tras la retirada del cat&#233;ter&#44; se aconseja no tratar y realizar un seguimiento estricto&#44; aunque los agentes causales sean <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> o <span class="elsevierStyleItalic">C&#46; albicans</span>&#44; ya que no existe evidencia cient&#237;fica de la actitud a adoptar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En el caso de infecci&#243;n en que se quiera optar por mantener el cat&#233;ter&#44; hay que tener presente que se debe de tratar tambi&#233;n el cat&#233;ter para evitar la recidiva de la infecci&#243;n y las complicaciones&#46; Una buena pauta para descontaminar un cat&#233;ter es utilizar la t&#233;cnica del <span class="elsevierStyleItalic">antibiotic-lock</span>&#44; que consiste en el sellado intermitente o continuo del cat&#233;ter con una concentraci&#243;n antibi&#243;tica apropiada en su interior durante un per&#237;odo prolongado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; No es recomendable el uso sistem&#225;tico de fibrinol&#237;ticos para tratar la infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las complicaciones de la infecci&#243;n por cat&#233;ter pueden ser locales y&#47;o generales&#46; Su enfoque terap&#233;utico no difiere del habitual en estas infecciones&#46; No obstante&#44; se recomienda la retirada del cat&#233;ter en todos los casos&#46; Por otra parte&#44; en caso de persistencia de hemocultivos positivos&#44; una vez instaurado un tratamiento adecuado es necesario efectuar una cuidadosa valoraci&#243;n cl&#237;nica del paciente para descartar focos alternativos y complicaciones metast&#225;sicas&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 7 5 12
2024 Octubre 161 61 222
2024 Septiembre 98 28 126
2024 Agosto 116 49 165
2024 Julio 108 35 143
2024 Junio 137 52 189
2024 Mayo 160 34 194
2024 Abril 151 47 198
2024 Marzo 136 34 170
2024 Febrero 142 39 181
2024 Enero 121 39 160
2023 Diciembre 98 31 129
2023 Noviembre 189 29 218
2023 Octubre 180 31 211
2023 Septiembre 190 45 235
2023 Agosto 169 20 189
2023 Julio 155 36 191
2023 Junio 215 22 237
2023 Mayo 23 22 45
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