Comparación de la angioplastia primaria en centros de referencia con la fibrinolisis en el infarto agudo de miocardio
Primary angioplasty in referral centers versus fibrinolysis in acute myocardial infarction
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A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349:733-42.</p><p class="elsevierStylePara"> Antecedentes: Diferentes ensayos clínicos han mostrado que, en los enfermos con infarto agudo de miocardio, la angioplastia primaria reduce la incidencia de reinfarto precoz<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Este efecto se mantiene a los 6 y a los 12 meses. La aplicabilidad de estos resultados depende, entre otros factores, de la disponibilidad de recursos con capacidad para realizar angioplastia urgente. La mayor parte de los hospitales no dispone de esos recursos. Por ello, es importante identificar las estrategias de transporte de enfermos que pueden hacer de la angioplastia una alternativa posible y beneficiosa.</p><p class="elsevierStylePara"> Objetivo: Comparar la eficacia (muerte, reinfarto no fatal o accidente cerebrovascular a los 30 días) de dos estrategias para el tratamiento del infarto agudo de miocardio: transferencia a hospitales para realizar angioplastia primaria o fibrinolisis <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Diseño: Ensayo clínico con asignación aleatoria.</p><p class="elsevierStylePara">El diseño completo del estudio ha sido publicado en extenso<span class="elsevierStyleSup">2</span>.</p><p class="elsevierStylePara"> Lugar: Un total de 29 centros en Dinamarca, cinco de ellos con posibilidad de realizar angioplastia.</p><p class="elsevierStylePara"> Período de estudio: de diciembre de 1997 a octubre de 2001.</p><p class="elsevierStylePara"> Pacientes (tabla 1 y fig. 1)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055526tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055526tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de inclusión: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Edad ≥ 18 años. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Presencia de dolor torácico de duración ≥ 30 min y < 12 h. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> elevación acumulativa del segmento ST ≥ 4 mm en ≥ 2 derivaciones consecutivas.</p><p class="elsevierStylePara">Criterios de exclusión: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Contraindicación para fibrinolisis. <span class="elsevierStyleItalic"> 2.</span> Bloqueo completo de rama izquierda. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Infarto agudo de miocardio y tratamiento fibrinolítico en los 30 días previos a la aleatorización. <span class="elsevierStyleItalic">4.</span> Ausencia de pulso en arterias femorales. <span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Cirugía de <span class="elsevierStyleItalic"> bypass</span> coronario previa. <span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Insuficiencia renal con creatinina sérica > 2,83 mg/dl. <span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Diabetes mellitus en tratamiento con metformina. <span class="elsevierStyleItalic">8.</span> Enfermedad cardíaca de etiología no isquémica. <span class="elsevierStyleItalic">9.</span> Enfermedad no cardíaca con expectativa de supervivencia < 12 meses. <span class="elsevierStyleItalic">10.</span> Alto riesgo en el traslado hospitalario a causa de shock cardiogénico o insuficiencia cardíaca grave (presión arterial sistólica persistentemente ≤ 65 mmHg), arritmias graves persistentes o necesidad de ventilación mecánica.</p><p class="elsevierStylePara"> Intervenciones que se comparan</p><p class="elsevierStylePara">Grupo ACTP: <span class="elsevierStyleItalic"> 1.</span> Aspirina, 300 mg i.v. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Bloqueadores beta i.v. a dosis equivalente a 20 mg de metroprolol. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Traslado al centro de referencia más próximo para realización de cateterismo (las características del transporte se detallan en el texto). <span class="elsevierStyleItalic">5.</span> Heparina no fraccionada 10.000 U i.v. inicialmente y durante el procedimiento la dosis adicional necesaria para alcanzar un tiempo parcial de tromboplastina de 350-450 s. <span class="elsevierStyleItalic">6.</span> Angioplastia de la arteria relacionada con el infarto agudo (en el texto se describe el protocolo de actuación para angioplastia y <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>) sin actuar sobre el resto de las arterias coronarias. <span class="elsevierStyleItalic">7.</span> Ticlopidina (500 mg/día) o clopidogrel (75 mg/día) durante un mes cuando se colocó <span class="elsevierStyleItalic">stent</span>.</p><p class="elsevierStylePara">Se emplearon antagonistas de los receptores de la glucoproteína plaquetaria IIb/IIIa a juicio del médico responsable.</p><p class="elsevierStylePara">Grupo fibrinolisis: <span class="elsevierStyleItalic">1.</span> Aspirina, 300 mg p.o. <span class="elsevierStyleItalic">2.</span> Bloqueadores beta i.v. a dosis equivalente a 20 mg de metroprolol. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Alteplasa: bolo de 15 mg e infusión de 0,75 mg/kg en 30 min, seguido de infusión de 0,5 mg/kg durante 60 min. <span class="elsevierStyleItalic">3.</span> Heparina no fraccionada, 5.000 U en bolo y perfusión continua durante 48 h, manteniendo tiempo parcial de tromboplastina de 70-90 s.</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de rescate en el caso de isquemia recurrente o reinfarto fue, en el grupo de fibrinolisis, repetir la fibrinolisis antes de considerar la angioplastia de rescate, mientras que en el grupo angioplastia fue repetir nuevamente la angioplastia.</p><p class="elsevierStylePara"> Asignación aleatoria. Sí. Oculta.</p><p class="elsevierStylePara">Los enfermos fueron estratificados según acudieran inicialmente a los centros de referencia para angioplastia o a los hospitales sin angioplastia.</p><p class="elsevierStylePara"> Enmascaramiento: la clasificación de los desenlaces fue realizada por un comité que no conocía la estrategia asignada a cada enfermo.</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales: combinado de muerte de cualquier causa, reinfarto no fatal, excluyendo los relacionados con el procedimiento, o accidente cerebrovascular que produjera un deterioro clínico significativo (incapacidad para realizar las actividades que efectuaba previamente) a los 30 días de la aleatorización.</p><p class="elsevierStylePara"> Análisis por intención de tratar: Sí.</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales (tablas 2 y 3)</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055526tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n09-13055526tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El estudio fue interrumpido en el tercer análisis intermedio al alcanzar las diferencias observadas la significación estadística preestablecida.</p><p class="elsevierStylePara">Los autores refieren que en todos los grupos recibieron aspirina el 96% de los enfermos; bloqueadores beta el 87% e inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) el 36%.</p><p class="elsevierStylePara">Los resultados no se modifican si se incluyen los reinfartos asociados al procedimiento.</p><p class="elsevierStylePara"> Durante el transporte interhospitalario se presentaron los siguientes efectos adversos: fibrilación auricular (n = 14); bloqueo auriculoventricular avanzado intermitente (n = 13); fibrilación ventricular (n = 8); fibrilación ventricular refractaria y muerte (n = 1).</p><p class="elsevierStylePara"> Información sobre costes: no consta.</p><p class="elsevierStylePara"> Financiación del estudio: The Danish Heart Foundation; the Danish Medical Research Council; Astra-Zeneca; Bristol-Myers Squibb, Cordis, Pfizer, Pharmacia-Upjohn, Boehringer Ingelhein, Guerbet.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los autores: una estrategia de transferencia de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST a centros con posibilidad de intervencionismo coronario para realización de angioplastia coronaria transluminal percutánea primaria es más eficaz que el empleo de fibrinolisis.</p><p class="elsevierStylePara"> Conclusiones de los revisores: las conclusiones de los autores están de acuerdo con los resultados del estudio y concuerdan con los resultados de un reciente metaanálisis<span class="elsevierStyleSup">1</span>. Sin embargo, se debe tener cautela en la generalización de los resultados debido al sistema de facilitación de la transferencia de estos pacientes al centro de referencia. Así, la mediana de tiempo de transferencia interhospitalaria en el presente estudio fue de 32 min y la mediana de tiempo entre la llegada al primer hospital y el inicio del traslado fue de 50 min. Resulta difícil obtener estos tiempos fuera del contexto de un ensayo clínico, por lo que es preciso crear un sistema muy eficiente de transferencia de estos pacientes a los centros de referencia para aplicar esta estrategia. A esta limitación en el tiempo de traslado se debe añadir que, en el presente estudio, el 63% de los pacientes potencialmente elegibles no pudieron ser aleatorizados, lo que indica la dificultad de la elección de los pacientes para realizar un traslado interhospitalario. En otro ensayo clínico con un objetivo similar<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la mortalidad a los 30 días en el grupo tratado con fibrinolisis fue del 10% y en el grupo transferido para angioplastia del 6,8% (p = 0,12).</p>" "pdfFichero" => "64v27n09a13055526pdf001.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:4 [ 0 => array:8 [ "identificador" => "tbl1" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n09-13055526tab01.gif" "imagenAlto" => 374 "imagenAncho" => 660 "imagenTamanyo" => 17193 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Características generales" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl2" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n09-13055526tab02.gif" "imagenAlto" => 480 "imagenAncho" => 659 "imagenTamanyo" => 19100 ] ] ] ] ] ] 2 => array:8 [ "identificador" => "tbl3" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n09-13055526tab03.gif" "imagenAlto" => 219 "imagenAncho" => 668 "imagenTamanyo" => 12265 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados a los 30 días en hospitales sin angioplastia" ] ] 3 => array:8 [ "identificador" => "tbl4" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "copyright" => "Elsevier España" "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:1 [ "tablaImagen" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagenFichero" => "64v27n09-13055526tab04.gif" "imagenAlto" => 215 "imagenAncho" => 665 "imagenTamanyo" => 11962 ] ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Resultados a los 30 días en hospitales con angioplastia" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "bibliografiaReferencia" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib1" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:3 [ "titulo" => "Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials." 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Información del artículo
ISSN: 02105691Idioma original: Español
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| 2024 Octubre | 41 | 55 | 96 |
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| 2024 Junio | 53 | 28 | 81 |
| 2024 Mayo | 41 | 30 | 71 |
| 2024 Abril | 48 | 28 | 76 |
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| 2024 Febrero | 60 | 54 | 114 |
| 2024 Enero | 49 | 37 | 86 |
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