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Amato et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> demostraron una mejor&#237;a en la supervivencia en pacientes con SDRA&#44; en los que se practicaron t&#233;cnicas de apertura pulmonar a trav&#233;s del empleo de valores altos de PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se han desarrollado diversas t&#233;cnicas que aumentan de forma transitoria las presiones pulmonares destinadas a mejorar la hipoxemia de pacientes con SDRA<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; o a prevenir la formaci&#243;n de atelectasias en pacientes sometidos a anestesia general<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; estrategias conocidas con el nombre gen&#233;rico de <span class="elsevierStyleItalic">estrategias de reclutamiento alveolar</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Hasta hoy no existe consenso sobre cu&#225;l de estas estrategias es la m&#225;s adecuada para cada paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ni c&#243;mo determinar f&#225;cilmente al pie de la cama si &#233;stas producen reclutamiento pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es valorar el grado de variaci&#243;n en la oxigenaci&#243;n&#44; distensibilidad del sistema respiratorio &#40;Crs&#41; y en el volumen corriente &#40;V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41;&#44; despu&#233;s de la realizaci&#243;n de una maniobra de reclutamiento alveolar&#44; en una muestra de pacientes con SDRA temprano y severo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; con diagn&#243;stico de SDRA seg&#250;n la Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; de temprana evoluci&#243;n &#40;&#60; 3 d&#237;as&#41; e hipox&#233;mia severa &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#190; 150&#41; con PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y prolongada &#40;al menos 4 mediciones de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con intervalos no menores a 90 min entre cada una&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los criterios de exclusi&#243;n figuraron uno o m&#225;s de los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad menor a 18 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; definida como hipotensi&#243;n sostenida a pesar de expansi&#243;n con fluidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> evidencia cl&#237;nica y&#47;o radiol&#243;gica de barotrauma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> embarazo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> evidencia de hipertensi&#243;n endocraneana&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se tomaron en cuenta las recientes recomendaciones de mantener un V<span class="elsevierStyleInf">t</span> menor de 8 y mayor de 4 ml&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se utilizaron respiradores con microprocesador &#40;Servo 300 Siemens Sweden&#41; bajo el modo de ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n &#40;VCP&#41;&#44; con un valor de presi&#243;n control tal que se obtenga el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> predicho y normocapnia&#46; La frecuencia respiratoria se estableci&#243; entre 15 y 20 respiraciones&#47;min&#44; y el tiempo inspiratorio fue del 25&#37;&#46; Para asegurarnos que durante la realizaci&#243;n de una maniobra de reclutamiento&#44; el valor m&#225;ximo depresi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;presi&#243;n control m&#225;s PEEP&#41; no superara los 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; se coloc&#243; la alarma de la depresi&#243;n inspiratoria pico en dicho valor &#40;una vez alcanzado&#44; se cort&#243; el flujo inspiratorio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante todo el per&#237;odo de la prueba&#44; los pacientes estuvieron bajo los efectos de sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular&#46; En todos los pacientes se coloc&#243; un cat&#233;ter en la arteria radial de la mano no dominante a partir del que se control&#243; la presi&#243;n arterial de forma continua y se obtuvieron muestras de sangre para la medici&#243;n de los gases&#59; adem&#225;s&#44; todos los pacientes fueron controlados con oximetr&#237;a de pulso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la hora previa a la realizaci&#243;n de la prueba&#44; en todos los pacientes se llev&#243; a cabo un per&#237;odo de estabilizaci&#243;n y homogeneizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se coloc&#243; la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el 100&#37;&#44; la PEEP en 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el tiempo inspiratorio en el 50&#37;&#44; y se mantuvo el volumen minuto respiratorio igual al basal&#46; En ese momento&#44; se tomaron muestras de sangre para las mediciones basales de gases&#46; Luego de este per&#237;odo se realiz&#243; la maniobra de reclutamiento &#40;MR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de la maniobra de reclutamiento</p><p class="elsevierStylePara">A partir de una PEEP de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y un valor de presi&#243;n control que asegurase un V<span class="elsevierStyleInf">t</span> mayor de 4 y menor de 8 ml&#47;kg&#44; se increment&#243; la PEEP progresivamente de 5 en 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Cada nuevo &#34;escal&#243;n&#34; de PEEP se mantuvo durante 60 s&#59; la maniobra finaliz&#243; cuando se alcanz&#243; una PEEP de 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o una presi&#243;n m&#225;xima inspiratoria de 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; El &#34;&#250;ltimo escal&#243;n&#34; &#40;mayor valor de PEEP alcanzado&#41; se mantuvo durante 180 s&#46; El descenso de la PEEP al valor basal &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; se realiz&#243; en un solo paso &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Valor de PEEP utilizado&#58; la maniobra de reclutamiento es escalonada &#40;cada escal&#243;n es mantenido por 1 min o 20 rpm&#41; partiendo de PEEP &#61; 10 y finalizando cuando se alcanza una presi&#243;n inspiratoria pico &#61; 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o PEEP &#61; 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En el valor m&#225;ximo de PEEP se ventila por 3 min&#46; Despu&#233;s sigue la fase de deflaci&#243;n retomando al valor inicial de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso de detectar hipotensi&#243;n se disminuy&#243; la PEEP al &#34;escal&#243;n anterior&#34; y se administr&#243; soluci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;m&#225;ximo 500 ml&#41;&#44; teniendo en cuenta la condici&#243;n cl&#237;nica y el control hemodin&#225;mico&#46; Si persist&#237;a la hipotensi&#243;n&#44; el paciente se retirar&#237;a del protocolo&#46; Otras causas de finalizaci&#243;n precoz del estudio fueron la presencia de barotrauma y de arritmias que pusieran en peligro la vida del paciente durante el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la realizaci&#243;n de la maniobra era previsible que al aumentar la PEEP y mantener un l&#237;mite determinado de presi&#243;n&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> disminuyera&#44; por lo cual el valor de presi&#243;n control se mantuvo estable siempre y cuando el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> fuera mayor que 4 ml&#47;kg&#44; y si esto no ocurr&#237;a el valor de presi&#243;n control se aumentar&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediciones fisiol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se realizaron las siguientes mediciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> presi&#243;n m&#225;xima de la v&#237;a a&#233;rea &#40;valor de presi&#243;n control m&#225;s PEEPt&#41; y media a trav&#233;s del monitor del respirador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presi&#243;n arterial y frecuencia card&#237;aca a trav&#233;s del monitor central del paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> despu&#233;s de tomar una muestra de sangre del cat&#233;ter arterial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> distensibilidad del sistema respiratorio &#40;Crs&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#47;Ppt &#173; PEEPt</p><p class="elsevierStylePara">En donde V<span class="elsevierStyleInf">t</span> &#61; volumen ciclado&#44; Ppt &#61; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> plateau&#44;</span> PEEPt &#61; presi&#243;n espiratoria final del sistema&#59; para el c&#225;lculo de &#233;sta&#44; se midi&#243; el volumen corriente espirado a cada valor de presi&#243;n elegido&#46; El valor de presi&#243;n utilizado para el c&#225;lculo de la Crs fue el valor de presi&#243;n alcanzado al final de la inspiraci&#243;n menos la PEEPt&#46; El valor de PEEP medido y utilizado en todo momento fue la PEEP total &#40;PEEP extr&#237;nseca &#43; autoPEEP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Delta V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#58; &#40;DV<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; &#61; V<span class="elsevierStyleInf">t</span> inicial &#173; V<span class="elsevierStyleInf">t</span> final &#40;al mismo valor de presi&#243;n controlada &#40;PC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una medici&#243;n &#34;basal&#34; despu&#233;s del per&#237;odo de estabilizaci&#243;n y antes de la maniobra de reclutamiento&#44; la segunda o de &#34;m&#225;ximo reclutamiento&#34; en el per&#237;odo de mayor PEEP alcanzada y&#44; finalmente&#44; a los 30 min despu&#233;s de finalizada la maniobra&#44; denominando a esta &#250;ltima <span class="elsevierStyleItalic">posreclutamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como datos generales&#44; se registraron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sexo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tipo de SDRA&#44; ya sea de origen primario o secundario &#40;SDRAp o SDRAs&#44; respectivamente&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> puntuaci&#243;n de lesi&#243;n pulmonar aguda de Murray&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> APACHE II&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de sepsis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> enfermedad causal del SDRA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> peso te&#243;rico&#44; e <span class="elsevierStyleItalic"> i&#41;</span> complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se expresaron como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Los diferentes puntos hallados en el tiempo fueron evaluados a trav&#233;s del an&#225;lisis de Friedman con comparaciones m&#250;ltiples&#44; usando el m&#233;todo de Bonferroni&#46; Para la comparaci&#243;n entre pares se utiliz&#243; el test de Wilcoxon&#46; Consideramos como estad&#237;sticamente significativo&#44; una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consentimiento</p><p class="elsevierStylePara">Las maniobras de reclutamiento se emplean frecuentemente en este tipo de pacientes&#44; con publicaciones en los &#250;ltimos 10 a&#241;os que as&#237; lo acreditan&#46; As&#237;&#44; desde hace 5 a&#241;os&#44; nuestro grupo ha protocolizado la maniobra sola o combinada con el cambio de dec&#250;bito&#46; Actualmente&#44; esta estrategia se considera parte del tratamiento de rutina frente a pacientes con hipoxemia refractaria y estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Consultado en este contexto&#44; el departamento de investigaci&#243;n cl&#237;nica y bio&#233;tica de la instituci&#243;n consider&#243; que trat&#225;ndose de una maniobra de rutina no era necesario obtener consentimiento informado&#46; En todos los casos se inform&#243; verbalmente a los familiares sobre el tratamiento que se les estaba realizando y la existencia del protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Durante un per&#237;odo de 2 a&#241;os &#40;desde mayo de 1999 a mayo de 2001&#41; fueron incluidos de forma consecutiva 18 pacientes&#44; edad 44 &#40;18&#41; a&#241;os&#44; APACHE II de ingreso en la unidad de 15&#44;38 &#40;2&#44;45&#41;&#44; 11 pacientes con SDRAs y 7 con SDRAp&#44; puntuaci&#243;n de Murray 2&#44;88 &#40;0&#44;38&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban SDRA en etapa temprana de evoluci&#243;n&#44; con un promedio de 2&#44;22 &#40;0&#44;80&#41; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Mec&#225;nica pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">En la c&#250;spide de MR la presi&#243;n al final de la inspiraci&#243;n &#40;PC &#43; PEEPt&#41; lleg&#243; a 50&#44;39 &#40;6&#44;04&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; la presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea a 40&#44;11 &#40;4&#44;06&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la PEEP a 32&#44;22 &#40;3&#44;49&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> disminuy&#243; de 6&#44;79 &#40;0&#44;79&#41; ml&#47;kg &#40;basal&#41; a 4&#44;12 &#40;0&#44;92&#41; ml&#47;kg &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; y la Crs descendi&#243; significativamente &#40;basal&#58; 32&#44;50 &#91;10&#44;06&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O frente a Crs maniobra&#58; 19&#44;66 &#91;6&#44;15&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Terminada la maniobra &#40;valores basales de PC y PEEP&#41;&#44; la Crs mejor&#243; significativamente con respecto a la basal&#44; mejor&#237;a que se mantuvo a los 30 min de finalizada &#40;38&#44;07 &#91;11&#44;77&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con respecto a la Crs basal &#91;p &#60; 0&#44;01&#93;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Los datos obtenidos durante y al final de la maniobra se compararon con los datos basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Intercambio gaseoso</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la realizaci&#243;n de la MR&#44; la oxigenaci&#243;n empeor&#243; en 3 pacientes&#44; en uno no se modific&#243; y mejor&#243; en el resto&#46; Comparando todos los pacientes antes y durante la maniobra de reclutamiento la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mejor&#243; significativamente desde 110&#44;5 &#40;41&#44;1&#41; a 203&#44;2 &#40;104&#44;85&#41; mmHg &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalizada la maniobra y habiendo retornado a los valores basales de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en 17 de los 18 pacientes se observ&#243; mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y en 10 &#233;sta fue &#8805; 200 mmHg&#46; El promedio de mejor&#237;a general fue de 43&#44;4&#37; &#40;20&#44;8&#41; con respecto a los valores iniciales de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En la tabla 3 se muestra la evoluci&#243;n de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde la situaci&#243;n basal&#44; pico y de reposo posterior a la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto a los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> antes y despu&#233;s de la maniobra &#40;45&#44;61 &#91;9&#44;7&#93; frente a 46&#44;2 &#91;12&#44;2&#93; mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; durante la maniobra todos los pacientes mostraron un incremento de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;desde 45&#44;6 &#91;9&#44;7&#93; a 60&#44;2 &#91;13&#44;4&#93; mmHg &#91;p &#60; 0&#44;01&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variaciones del V<span class="elsevierStyleInf">t</span></p><p class="elsevierStylePara">Se midi&#243; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> desarrollado antes y despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento &#40;a igual valor de PEEPt y PC&#41;&#44; y se observ&#243; una ganancia de &#233;ste en todos los pacientes&#46; Por medio de un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal se observ&#243; que la cantidad de volumen reclutado despu&#233;s de la maniobra se relacion&#243; significativamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;044-0&#44;91&#41; con la ganancia de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2&#44;</span> cuya ecuaci&#243;n es&#58;</p><p class="elsevierStylePara">P &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#61; 50&#44;93 &#43; &#40;0&#44;478 &#215;dif&#46; V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Gr&#225;fico que muestra la relaci&#243;n positiva existente entre el aumento del volumen corriente y el aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; &#40;p &#61; 0&#44;03&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;044-0&#44;91&#41;&#44; despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes presentaron una disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 129&#44;9 &#40;23&#44;2&#41; mmHg a 114&#44;8 &#40;37&#44;1&#41; mmHg&#44; a expensas de una disminuci&#243;n marcada de &#233;sta en 5 pacientes &#40;80&#44;1 &#91;5&#44;47&#93; mmHg&#41; al llegar al pico de la maniobra&#44; que requiri&#243; expansi&#243;n con soluci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;500 ml en 3 pacientes y 250 ml en 2&#41;&#46; A los 30 min de finalizada la maniobra&#44; todos los pacientes recuperaron la presi&#243;n arterial&#46; No hubo necesidad de retirar del protocolo a ning&#250;n paciente ni agregar soporte inotr&#243;pico&#46; Los controles radiol&#243;gicos a las 6 y 24 h posteriores a la finalizaci&#243;n de la prueba no revelaron la presencia de barotrauma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la mortalidad no fue objeto de esta investigaci&#243;n&#44; de los 18 pacientes estudiados 6 fallecieron&#44; el resto fueron dados de alta hospitalaria&#44; lo que representa un 33&#44;33&#37; de mortalidad&#44; que se ubica por debajo de las cifras conocidas para igual gravedad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo investigamos una nueva forma de optimizar la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con hipoxemia grave secundaria a SDRA en etapa temprana de evoluci&#243;n&#44; utilizando una maniobra de reclutamiento agresiva por un breve per&#237;odo de tiempo&#46; Los hallazgos m&#225;s importantes fueron una sensible mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mantenida despu&#233;s de 30 min de la finalizaci&#243;n de la maniobra&#44; que coincide con una mejor&#237;a en la Crs y la ausencia de complicaciones graves&#46; Estos resultados son coincidentes con experiencias previas&#46; El estudio realizado por Lim et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> revel&#243; los efectos beneficiosos de la aplicaci&#243;n de valores crecientes de PEEP sobre la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con SDRA&#46; A diferencia de nuestra muestra de pacientes&#44; la anterior conten&#237;a pacientes en diferentes estadios evolutivos del SDRA &#40;entre los d&#237;as 1 y 18&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n predominio de pacientes con SDRA de origen primario&#46; Tusman et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> obtuvieron resultados similares con valores crecientes de PEEP en pacientes sin da&#241;o pulmonar durante anestesia general&#46; Medoff et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> reportaron el caso de una paciente con hipoxemia cr&#237;tica y sepsis que mejor&#243; despu&#233;s de una maniobra de reclutamiento agresiva&#46; Si bien los valores de PEEP y presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea utilizados en nuestros pacientes fueron altos&#44; &#233;stos coinciden con observaciones recientes que indican que en el SDRA se necesitan valores altos de presi&#243;n para abrir &#225;reas pulmonares colapsadas<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Gattinoni et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en un estudio de pacientes con SDRA y control tomogr&#225;fico sugieren que es necesario alcanzar presiones meseta de 46 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para airear las regiones pulmonares m&#225;s declives y por lo tanto m&#225;s colapsadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n al mecanismo causante de la mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; los elementos que nos orientan a pensar que es debido a reclutamiento alveolar&#44; son 2&#58; la mejor&#237;a de la Crs y el aumento del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> a un mismo valor de presi&#243;n control&#44; ambos mantenidos despu&#233;s de 30 min de finalizada la maniobra sin realizar cambios en el modo ventilatorio con respecto al basal&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una mejor&#237;a de la Crs en condiciones similares a la de este estudio por Lim et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; sin embargo no hay datos en la bibliograf&#237;a que convaliden el aumento del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> como expresi&#243;n de reclutamiento alveolar&#46; Por otro lado&#44; el efecto beneficioso detectado podr&#237;a ser debido al empleo de una PEEP moderada&#44; de hecho los estudios de Villagr&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> y de Richard et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> sugieren que con el empleo de valores altos de PEEP las maniobras de reclutamiento no ser&#237;an necesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como demostraron Rothen et al<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la alta concentraci&#243;n de ox&#237;geno en el gas inspirado predispone a la recurrencia de atelectasias despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento&#44; nosotros utilizamos una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de uno con el criterio de evitar riesgos en caso de shock o intolerancia a la maniobra&#46; En nuestro estudio no hubo pacientes que presentaran ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni de la Crs&#44; comparando el estado basal con el posterior a la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 3 pacientes se registr&#243; una ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el momento de mayor presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; que coincidi&#243; con hipercapnia&#46; Se ha postulado que la hipercapnia es una causa posible de alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n durante la MR<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; sin embargo&#44; la hipercapnia moderada&#44; como la que se encontr&#243; en estos pacientes&#44; respirando ox&#237;geno puro&#44; afecta muy poco a la ca&#237;da de la oxigenaci&#243;n cuando los valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son mayores a 100-150 mmHg&#46; Por otro lado&#44; es posible que una redistribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo provocada por la MR en ausencia de reclutamiento alveolar cause <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intrapulmonar y disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros pacientes presentaron una disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial durante la realizaci&#243;n de la maniobra y 5 de ellos requirieron expansi&#243;n con soluci&#243;n fisiol&#243;gica durante los minutos que dur&#243; el pico de la MR&#44; que se recuper&#243; una vez finalizada &#233;sta&#46; La ausencia de hipotensi&#243;n sostenida en estos pacientes probablemente se deba al estricto criterio de ingreso y a la ausencia de hipovolemia no tratada&#46; Fort et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> coinciden con nuestros resultados&#44; y aseguran que presiones en la v&#237;a a&#233;rea mayores a 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O han sido bien toleradas por un per&#237;odo mayor a 48 h en pacientes con SDRA&#46; Si bien la MR no provoc&#243; signos importantes de da&#241;o hemodin&#225;mico o pulmonar&#44; creemos que se requieren estudios con pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s sensibles que detecten efectos nocivos de las MR sobre el coraz&#243;n y los pulmones antes de aconsejar su uso generalizado en pacientes con SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida la diferencia de comportamiento frente a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de pacientes con SDRA primario frente a SDRA secundario<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;22&#44;23</span>&#59; sin embargo&#44; nosotros no hallamos en la etapa temprana de SDRA diferencia alguna entre ellos&#59; ambos se beneficiaron por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio fue no haber diferenciado la distensibilidad de la pared tor&#225;cica de la pulmonar&#44; ya que es posible que ello influya en la capacidad de lograr reclutamiento&#46; Grasso et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> han observado que los pacientes con SDRA en etapa temprana de la enfermedad que se beneficiaron de la MR&#44; son aquellos que tienen una mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica normal y un alto potencial de reclutamiento pulmonar indicado por bajos valores de distensibilidad pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hoy no hay acuerdo en cu&#225;l es el valor &#243;ptimo de PEEP a utilizar en pacientes con SDRA&#44; algunos autores preconizan el uso de valores altos de PEEP&#44; por encima del punto de inflexi&#243;n de la curva presi&#243;n&#47;volumen&#44; para evitar el desreclutamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;17</span> o el colapso c&#237;clico de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otros autores&#44; en cambio&#44; sugieren la utilizaci&#243;n de valores m&#225;s bajos&#44; por ejemplo&#44; en el ARDS Network<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el valor de PEEP utilizado fue arbitrario bas&#225;ndose en una escala de necesidad de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de PEEP eran sostenidos a&#250;n con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> iguales a 0&#44;7&#41;&#46; Este &#250;ltimo criterio fue el empleado en el momento de realizar nuestro estudio y es la causa por la cual el protocolo se inicia con valores de PEEP de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Recientemente&#44; Hickling<span class="elsevierStyleSup">26</span> postula&#44; en un modelo matem&#225;tico de SDRA&#44; aplicando incrementos progresivos de PEEP y luego descenso&#44; que la PEEP &#243;ptima deber&#237;a titularse en base a la Crs&#44; durante la fase de descensos de PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que en nuestro estudio exista un defecto en el dise&#241;o&#44; que fue colocar un valor bajo de PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#41; al final de la maniobra &#40;posreclutamiento&#41;&#44; ya que es bien conocido que las unidades alveolares recientemente reclutadas son m&#225;s inestables<span class="elsevierStyleSup">27</span> y por esto se sugiere una PEEP elevada una vez realizada una maniobra de apertura<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; sin embargo&#44; a la hora de un dise&#241;o comparativo en-tre antes y despu&#233;s de una intervenci&#243;n terap&#233;utica las condiciones de medici&#243;n deber&#237;an ser iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Villagr&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en un trabajo similar al nuestro&#44; no encontraron mejor&#237;a significativa en la oxigenaci&#243;n despu&#233;s de una MR&#46; Este comportamiento diferente en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a deberse al hecho que en el estudio de Villagr&#225; et al tanto las presiones alcanzadas como la duraci&#243;n de la MR fueron menores al nuestro y a que la mayor&#237;a de sus pacientes presentaban SDRA de origen pulmonar&#44; en quienes la maniobra podr&#237;a ser menos efectiva&#46; Coincidentemente con nuestro estudio&#44; describen una correlaci&#243;n positiva entre la mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n y la Crs&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados obtenidos&#44; concluimos que la maniobra de reclutamiento aplicada a pacientes con SDRA temprano&#44; es beneficiosa para lograr una mejor&#237;a significativa y prolongada de la oxigenaci&#243;n&#46; Los cambios en la Crs nos permiten sugerir la existencia de reclutamiento y la correlaci&#243;n entre la mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y la diferencia de V<span class="elsevierStyleInf">t</span> hace suponer que el c&#225;lculo del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> antes y despu&#233;s de una maniobra de reclutamiento&#44; podr&#237;a ser una herramienta &#250;til para evaluar r&#225;pidamente la eficiencia de una estrategia de apertura pulmonar&#46; Esta herramienta deber&#237;a ser validada por medio de t&#233;cnicas de medici&#243;n del volumen pulmonar total&#44; como la tomograf&#237;a computarizada o la plestimograf&#237;a por impedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin bien ninguno de nuestros pacientes present&#243; shock persistente o barotrauma durante la maniobra&#44; ambos son indicadores tard&#237;os de da&#241;o hemodin&#225;mico o pulmonar relacionado con la MR&#46; Consideramos que antes de aconsejar el uso generalizado de las MR en pacientes con SDRA&#44; deben realizarse estudios m&#225;s sensibles&#44; capaces de diagnosticar tempranamente cualquier da&#241;o relacionado con la maniobra&#44; as&#237; como determinar el impacto de &#233;stas en la evoluci&#243;n final de la enfermedad&#46;</p>"
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Efectos fisiológicos de una maniobra de reclutamiento alveolar escalonada en pacientes con SDRA en etapa precoz
Physiological effects of a scaled alveolar recruitment maneuver in patients with early-stage acute respiratory distress syndrome
JE. San Romána, SE. Giannasia, R. Ávilaa, F. Saldarinia, M. Permana, M. Buteraa, A. Gallesioa
a Servicio de Terapia Intensiva Adultos. Hospital Italiano de Buenos Aires. Buenos Aires. Argentina.
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Amato et al<span class="elsevierStyleSup">5</span> demostraron una mejor&#237;a en la supervivencia en pacientes con SDRA&#44; en los que se practicaron t&#233;cnicas de apertura pulmonar a trav&#233;s del empleo de valores altos de PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la &#250;ltima d&#233;cada&#44; se han desarrollado diversas t&#233;cnicas que aumentan de forma transitoria las presiones pulmonares destinadas a mejorar la hipoxemia de pacientes con SDRA<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#44; o a prevenir la formaci&#243;n de atelectasias en pacientes sometidos a anestesia general<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; estrategias conocidas con el nombre gen&#233;rico de <span class="elsevierStyleItalic">estrategias de reclutamiento alveolar</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Hasta hoy no existe consenso sobre cu&#225;l de estas estrategias es la m&#225;s adecuada para cada paciente<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#44; ni c&#243;mo determinar f&#225;cilmente al pie de la cama si &#233;stas producen reclutamiento pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente estudio es valorar el grado de variaci&#243;n en la oxigenaci&#243;n&#44; distensibilidad del sistema respiratorio &#40;Crs&#41; y en el volumen corriente &#40;V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41;&#44; despu&#233;s de la realizaci&#243;n de una maniobra de reclutamiento alveolar&#44; en una muestra de pacientes con SDRA temprano y severo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">PACIENTES Y M&#201;TODO</p><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron pacientes adultos mayores de 18 a&#241;os de edad&#44; con diagn&#243;stico de SDRA seg&#250;n la Conferencia del Consenso Americano-Europeo de SDRA<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; de temprana evoluci&#243;n &#40;&#60; 3 d&#237;as&#41; e hipox&#233;mia severa &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#190; 150&#41; con PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; y prolongada &#40;al menos 4 mediciones de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con intervalos no menores a 90 min entre cada una&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los criterios de exclusi&#243;n figuraron uno o m&#225;s de los siguientes&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad menor a 18 a&#241;os&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presencia de inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; definida como hipotensi&#243;n sostenida a pesar de expansi&#243;n con fluidos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> evidencia cl&#237;nica y&#47;o radiol&#243;gica de barotrauma&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> embarazo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> evidencia de hipertensi&#243;n endocraneana&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de insuficiencia card&#237;aca&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para la ventilaci&#243;n mec&#225;nica se tomaron en cuenta las recientes recomendaciones de mantener un V<span class="elsevierStyleInf">t</span> menor de 8 y mayor de 4 ml&#47;kg<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Se utilizaron respiradores con microprocesador &#40;Servo 300 Siemens Sweden&#41; bajo el modo de ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n &#40;VCP&#41;&#44; con un valor de presi&#243;n control tal que se obtenga el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> predicho y normocapnia&#46; La frecuencia respiratoria se estableci&#243; entre 15 y 20 respiraciones&#47;min&#44; y el tiempo inspiratorio fue del 25&#37;&#46; Para asegurarnos que durante la realizaci&#243;n de una maniobra de reclutamiento&#44; el valor m&#225;ximo depresi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea &#40;presi&#243;n control m&#225;s PEEP&#41; no superara los 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; se coloc&#243; la alarma de la depresi&#243;n inspiratoria pico en dicho valor &#40;una vez alcanzado&#44; se cort&#243; el flujo inspiratorio&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante todo el per&#237;odo de la prueba&#44; los pacientes estuvieron bajo los efectos de sedaci&#243;n profunda y relajaci&#243;n muscular&#46; En todos los pacientes se coloc&#243; un cat&#233;ter en la arteria radial de la mano no dominante a partir del que se control&#243; la presi&#243;n arterial de forma continua y se obtuvieron muestras de sangre para la medici&#243;n de los gases&#59; adem&#225;s&#44; todos los pacientes fueron controlados con oximetr&#237;a de pulso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la hora previa a la realizaci&#243;n de la prueba&#44; en todos los pacientes se llev&#243; a cabo un per&#237;odo de estabilizaci&#243;n y homogeneizaci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; se coloc&#243; la FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en el 100&#37;&#44; la PEEP en 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el tiempo inspiratorio en el 50&#37;&#44; y se mantuvo el volumen minuto respiratorio igual al basal&#46; En ese momento&#44; se tomaron muestras de sangre para las mediciones basales de gases&#46; Luego de este per&#237;odo se realiz&#243; la maniobra de reclutamiento &#40;MR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Descripci&#243;n de la maniobra de reclutamiento</p><p class="elsevierStylePara">A partir de una PEEP de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y un valor de presi&#243;n control que asegurase un V<span class="elsevierStyleInf">t</span> mayor de 4 y menor de 8 ml&#47;kg&#44; se increment&#243; la PEEP progresivamente de 5 en 5 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Cada nuevo &#34;escal&#243;n&#34; de PEEP se mantuvo durante 60 s&#59; la maniobra finaliz&#243; cuando se alcanz&#243; una PEEP de 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o una presi&#243;n m&#225;xima inspiratoria de 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; El &#34;&#250;ltimo escal&#243;n&#34; &#40;mayor valor de PEEP alcanzado&#41; se mantuvo durante 180 s&#46; El descenso de la PEEP al valor basal &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41;&#44; se realiz&#243; en un solo paso &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Valor de PEEP utilizado&#58; la maniobra de reclutamiento es escalonada &#40;cada escal&#243;n es mantenido por 1 min o 20 rpm&#41; partiendo de PEEP &#61; 10 y finalizando cuando se alcanza una presi&#243;n inspiratoria pico &#61; 60 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O o PEEP &#61; 35 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; En el valor m&#225;ximo de PEEP se ventila por 3 min&#46; Despu&#233;s sigue la fase de deflaci&#243;n retomando al valor inicial de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En caso de detectar hipotensi&#243;n se disminuy&#243; la PEEP al &#34;escal&#243;n anterior&#34; y se administr&#243; soluci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;m&#225;ximo 500 ml&#41;&#44; teniendo en cuenta la condici&#243;n cl&#237;nica y el control hemodin&#225;mico&#46; Si persist&#237;a la hipotensi&#243;n&#44; el paciente se retirar&#237;a del protocolo&#46; Otras causas de finalizaci&#243;n precoz del estudio fueron la presencia de barotrauma y de arritmias que pusieran en peligro la vida del paciente durante el procedimiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la realizaci&#243;n de la maniobra era previsible que al aumentar la PEEP y mantener un l&#237;mite determinado de presi&#243;n&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> disminuyera&#44; por lo cual el valor de presi&#243;n control se mantuvo estable siempre y cuando el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> fuera mayor que 4 ml&#47;kg&#44; y si esto no ocurr&#237;a el valor de presi&#243;n control se aumentar&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Mediciones fisiol&#243;gicas</p><p class="elsevierStylePara">En todos los pacientes se realizaron las siguientes mediciones&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> presi&#243;n m&#225;xima de la v&#237;a a&#233;rea &#40;valor de presi&#243;n control m&#225;s PEEPt&#41; y media a trav&#233;s del monitor del respirador&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> presi&#243;n arterial y frecuencia card&#237;aca a trav&#233;s del monitor central del paciente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> despu&#233;s de tomar una muestra de sangre del cat&#233;ter arterial&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> d&#41;</span> distensibilidad del sistema respiratorio &#40;Crs&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#47;Ppt &#173; PEEPt</p><p class="elsevierStylePara">En donde V<span class="elsevierStyleInf">t</span> &#61; volumen ciclado&#44; Ppt &#61; presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic"> plateau&#44;</span> PEEPt &#61; presi&#243;n espiratoria final del sistema&#59; para el c&#225;lculo de &#233;sta&#44; se midi&#243; el volumen corriente espirado a cada valor de presi&#243;n elegido&#46; El valor de presi&#243;n utilizado para el c&#225;lculo de la Crs fue el valor de presi&#243;n alcanzado al final de la inspiraci&#243;n menos la PEEPt&#46; El valor de PEEP medido y utilizado en todo momento fue la PEEP total &#40;PEEP extr&#237;nseca &#43; autoPEEP&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Delta V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#58; &#40;DV<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; &#61; V<span class="elsevierStyleInf">t</span> inicial &#173; V<span class="elsevierStyleInf">t</span> final &#40;al mismo valor de presi&#243;n controlada &#40;PC&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realiz&#243; una medici&#243;n &#34;basal&#34; despu&#233;s del per&#237;odo de estabilizaci&#243;n y antes de la maniobra de reclutamiento&#44; la segunda o de &#34;m&#225;ximo reclutamiento&#34; en el per&#237;odo de mayor PEEP alcanzada y&#44; finalmente&#44; a los 30 min despu&#233;s de finalizada la maniobra&#44; denominando a esta &#250;ltima <span class="elsevierStyleItalic">posreclutamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como datos generales&#44; se registraron&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> edad&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> sexo&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> tipo de SDRA&#44; ya sea de origen primario o secundario &#40;SDRAp o SDRAs&#44; respectivamente&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> puntuaci&#243;n de lesi&#243;n pulmonar aguda de Murray&#59; <span class="elsevierStyleItalic"> e&#41;</span> APACHE II&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> presencia de sepsis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> enfermedad causal del SDRA&#59; <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> peso te&#243;rico&#44; e <span class="elsevierStyleItalic"> i&#41;</span> complicaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis estad&#237;stico</p><p class="elsevierStylePara">Las variables num&#233;ricas se expresaron como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#46; Los diferentes puntos hallados en el tiempo fueron evaluados a trav&#233;s del an&#225;lisis de Friedman con comparaciones m&#250;ltiples&#44; usando el m&#233;todo de Bonferroni&#46; Para la comparaci&#243;n entre pares se utiliz&#243; el test de Wilcoxon&#46; Consideramos como estad&#237;sticamente significativo&#44; una p &#60; 0&#44;05&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Consentimiento</p><p class="elsevierStylePara">Las maniobras de reclutamiento se emplean frecuentemente en este tipo de pacientes&#44; con publicaciones en los &#250;ltimos 10 a&#241;os que as&#237; lo acreditan&#46; As&#237;&#44; desde hace 5 a&#241;os&#44; nuestro grupo ha protocolizado la maniobra sola o combinada con el cambio de dec&#250;bito&#46; Actualmente&#44; esta estrategia se considera parte del tratamiento de rutina frente a pacientes con hipoxemia refractaria y estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Consultado en este contexto&#44; el departamento de investigaci&#243;n cl&#237;nica y bio&#233;tica de la instituci&#243;n consider&#243; que trat&#225;ndose de una maniobra de rutina no era necesario obtener consentimiento informado&#46; En todos los casos se inform&#243; verbalmente a los familiares sobre el tratamiento que se les estaba realizando y la existencia del protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> RESULTADOS</p><p class="elsevierStylePara"> Durante un per&#237;odo de 2 a&#241;os &#40;desde mayo de 1999 a mayo de 2001&#41; fueron incluidos de forma consecutiva 18 pacientes&#44; edad 44 &#40;18&#41; a&#241;os&#44; APACHE II de ingreso en la unidad de 15&#44;38 &#40;2&#44;45&#41;&#44; 11 pacientes con SDRAs y 7 con SDRAp&#44; puntuaci&#243;n de Murray 2&#44;88 &#40;0&#44;38&#41;&#46; Todos los pacientes presentaban SDRA en etapa temprana de evoluci&#243;n&#44; con un promedio de 2&#44;22 &#40;0&#44;80&#41; d&#237;as de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Mec&#225;nica pulmonar</p><p class="elsevierStylePara">En la c&#250;spide de MR la presi&#243;n al final de la inspiraci&#243;n &#40;PC &#43; PEEPt&#41; lleg&#243; a 50&#44;39 &#40;6&#44;04&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; la presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea a 40&#44;11 &#40;4&#44;06&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y la PEEP a 32&#44;22 &#40;3&#44;49&#41; cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> disminuy&#243; de 6&#44;79 &#40;0&#44;79&#41; ml&#47;kg &#40;basal&#41; a 4&#44;12 &#40;0&#44;92&#41; ml&#47;kg &#40;p &#60; 0&#44;01&#41; y la Crs descendi&#243; significativamente &#40;basal&#58; 32&#44;50 &#91;10&#44;06&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O frente a Crs maniobra&#58; 19&#44;66 &#91;6&#44;15&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; Terminada la maniobra &#40;valores basales de PC y PEEP&#41;&#44; la Crs mejor&#243; significativamente con respecto a la basal&#44; mejor&#237;a que se mantuvo a los 30 min de finalizada &#40;38&#44;07 &#91;11&#44;77&#93; ml&#47;cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con respecto a la Crs basal &#91;p &#60; 0&#44;01&#93;&#41; &#40;tabla 2&#41;&#46; Los datos obtenidos durante y al final de la maniobra se compararon con los datos basales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Intercambio gaseoso</p><p class="elsevierStylePara"> Durante la realizaci&#243;n de la MR&#44; la oxigenaci&#243;n empeor&#243; en 3 pacientes&#44; en uno no se modific&#243; y mejor&#243; en el resto&#46; Comparando todos los pacientes antes y durante la maniobra de reclutamiento la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mejor&#243; significativamente desde 110&#44;5 &#40;41&#44;1&#41; a 203&#44;2 &#40;104&#44;85&#41; mmHg &#40;p &#60; 0&#44;01&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalizada la maniobra y habiendo retornado a los valores basales de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; en 17 de los 18 pacientes se observ&#243; mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y en 10 &#233;sta fue &#8805; 200 mmHg&#46; El promedio de mejor&#237;a general fue de 43&#44;4&#37; &#40;20&#44;8&#41; con respecto a los valores iniciales de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; En la tabla 3 se muestra la evoluci&#243;n de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> desde la situaci&#243;n basal&#44; pico y de reposo posterior a la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">No hubo diferencias en cuanto a los valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> antes y despu&#233;s de la maniobra &#40;45&#44;61 &#91;9&#44;7&#93; frente a 46&#44;2 &#91;12&#44;2&#93; mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; durante la maniobra todos los pacientes mostraron un incremento de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;desde 45&#44;6 &#91;9&#44;7&#93; a 60&#44;2 &#91;13&#44;4&#93; mmHg &#91;p &#60; 0&#44;01&#93;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Variaciones del V<span class="elsevierStyleInf">t</span></p><p class="elsevierStylePara">Se midi&#243; el V<span class="elsevierStyleInf">t</span> desarrollado antes y despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento &#40;a igual valor de PEEPt y PC&#41;&#44; y se observ&#243; una ganancia de &#233;ste en todos los pacientes&#46; Por medio de un an&#225;lisis de regresi&#243;n lineal se observ&#243; que la cantidad de volumen reclutado despu&#233;s de la maniobra se relacion&#243; significativamente &#40;p &#60; 0&#44;05&#59; intervalo de confianza &#91;IC&#93; del 95&#37;&#44; 0&#44;044-0&#44;91&#41; con la ganancia de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2&#44;</span> cuya ecuaci&#243;n es&#58;</p><p class="elsevierStylePara">P &#40;PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#61; 50&#44;93 &#43; &#40;0&#44;478 &#215;dif&#46; V<span class="elsevierStyleInf">t</span>&#41; &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v27n10-13055980tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Gr&#225;fico que muestra la relaci&#243;n positiva existente entre el aumento del volumen corriente y el aumento de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; &#40;p &#61; 0&#44;03&#59; IC del 95&#37;&#44; 0&#44;044-0&#44;91&#41;&#44; despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"> Complicaciones</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes presentaron una disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 129&#44;9 &#40;23&#44;2&#41; mmHg a 114&#44;8 &#40;37&#44;1&#41; mmHg&#44; a expensas de una disminuci&#243;n marcada de &#233;sta en 5 pacientes &#40;80&#44;1 &#91;5&#44;47&#93; mmHg&#41; al llegar al pico de la maniobra&#44; que requiri&#243; expansi&#243;n con soluci&#243;n fisiol&#243;gica &#40;500 ml en 3 pacientes y 250 ml en 2&#41;&#46; A los 30 min de finalizada la maniobra&#44; todos los pacientes recuperaron la presi&#243;n arterial&#46; No hubo necesidad de retirar del protocolo a ning&#250;n paciente ni agregar soporte inotr&#243;pico&#46; Los controles radiol&#243;gicos a las 6 y 24 h posteriores a la finalizaci&#243;n de la prueba no revelaron la presencia de barotrauma&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si bien la mortalidad no fue objeto de esta investigaci&#243;n&#44; de los 18 pacientes estudiados 6 fallecieron&#44; el resto fueron dados de alta hospitalaria&#44; lo que representa un 33&#44;33&#37; de mortalidad&#44; que se ubica por debajo de las cifras conocidas para igual gravedad<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">En este trabajo investigamos una nueva forma de optimizar la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con hipoxemia grave secundaria a SDRA en etapa temprana de evoluci&#243;n&#44; utilizando una maniobra de reclutamiento agresiva por un breve per&#237;odo de tiempo&#46; Los hallazgos m&#225;s importantes fueron una sensible mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> mantenida despu&#233;s de 30 min de la finalizaci&#243;n de la maniobra&#44; que coincide con una mejor&#237;a en la Crs y la ausencia de complicaciones graves&#46; Estos resultados son coincidentes con experiencias previas&#46; El estudio realizado por Lim et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> revel&#243; los efectos beneficiosos de la aplicaci&#243;n de valores crecientes de PEEP sobre la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con SDRA&#46; A diferencia de nuestra muestra de pacientes&#44; la anterior conten&#237;a pacientes en diferentes estadios evolutivos del SDRA &#40;entre los d&#237;as 1 y 18&#41;&#44; as&#237; como tambi&#233;n predominio de pacientes con SDRA de origen primario&#46; Tusman et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> obtuvieron resultados similares con valores crecientes de PEEP en pacientes sin da&#241;o pulmonar durante anestesia general&#46; Medoff et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> reportaron el caso de una paciente con hipoxemia cr&#237;tica y sepsis que mejor&#243; despu&#233;s de una maniobra de reclutamiento agresiva&#46; Si bien los valores de PEEP y presi&#243;n media en la v&#237;a a&#233;rea utilizados en nuestros pacientes fueron altos&#44; &#233;stos coinciden con observaciones recientes que indican que en el SDRA se necesitan valores altos de presi&#243;n para abrir &#225;reas pulmonares colapsadas<span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span>&#46; Gattinoni et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; en un estudio de pacientes con SDRA y control tomogr&#225;fico sugieren que es necesario alcanzar presiones meseta de 46 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O para airear las regiones pulmonares m&#225;s declives y por lo tanto m&#225;s colapsadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con relaci&#243;n al mecanismo causante de la mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; los elementos que nos orientan a pensar que es debido a reclutamiento alveolar&#44; son 2&#58; la mejor&#237;a de la Crs y el aumento del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> a un mismo valor de presi&#243;n control&#44; ambos mantenidos despu&#233;s de 30 min de finalizada la maniobra sin realizar cambios en el modo ventilatorio con respecto al basal&#46; Tambi&#233;n se encontr&#243; una mejor&#237;a de la Crs en condiciones similares a la de este estudio por Lim et al<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; sin embargo no hay datos en la bibliograf&#237;a que convaliden el aumento del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> como expresi&#243;n de reclutamiento alveolar&#46; Por otro lado&#44; el efecto beneficioso detectado podr&#237;a ser debido al empleo de una PEEP moderada&#44; de hecho los estudios de Villagr&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> y de Richard et al<span class="elsevierStyleSup">19</span> sugieren que con el empleo de valores altos de PEEP las maniobras de reclutamiento no ser&#237;an necesarias&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como demostraron Rothen et al<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; la alta concentraci&#243;n de ox&#237;geno en el gas inspirado predispone a la recurrencia de atelectasias despu&#233;s de la maniobra de reclutamiento&#44; nosotros utilizamos una FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de uno con el criterio de evitar riesgos en caso de shock o intolerancia a la maniobra&#46; En nuestro estudio no hubo pacientes que presentaran ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> ni de la Crs&#44; comparando el estado basal con el posterior a la maniobra&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 3 pacientes se registr&#243; una ca&#237;da de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante el momento de mayor presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea&#44; que coincidi&#243; con hipercapnia&#46; Se ha postulado que la hipercapnia es una causa posible de alteraci&#243;n de la oxigenaci&#243;n durante la MR<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#59; sin embargo&#44; la hipercapnia moderada&#44; como la que se encontr&#243; en estos pacientes&#44; respirando ox&#237;geno puro&#44; afecta muy poco a la ca&#237;da de la oxigenaci&#243;n cuando los valores de PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> son mayores a 100-150 mmHg&#46; Por otro lado&#44; es posible que una redistribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo provocada por la MR en ausencia de reclutamiento alveolar cause <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intrapulmonar y disminuci&#243;n de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Nuestros pacientes presentaron una disminuci&#243;n significativa de la presi&#243;n arterial durante la realizaci&#243;n de la maniobra y 5 de ellos requirieron expansi&#243;n con soluci&#243;n fisiol&#243;gica durante los minutos que dur&#243; el pico de la MR&#44; que se recuper&#243; una vez finalizada &#233;sta&#46; La ausencia de hipotensi&#243;n sostenida en estos pacientes probablemente se deba al estricto criterio de ingreso y a la ausencia de hipovolemia no tratada&#46; Fort et al<span class="elsevierStyleSup">21</span> coinciden con nuestros resultados&#44; y aseguran que presiones en la v&#237;a a&#233;rea mayores a 30 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O han sido bien toleradas por un per&#237;odo mayor a 48 h en pacientes con SDRA&#46; Si bien la MR no provoc&#243; signos importantes de da&#241;o hemodin&#225;mico o pulmonar&#44; creemos que se requieren estudios con pruebas diagn&#243;sticas m&#225;s sensibles que detecten efectos nocivos de las MR sobre el coraz&#243;n y los pulmones antes de aconsejar su uso generalizado en pacientes con SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conocida la diferencia de comportamiento frente a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica de pacientes con SDRA primario frente a SDRA secundario<span class="elsevierStyleSup">6&#44;10&#44;22&#44;23</span>&#59; sin embargo&#44; nosotros no hallamos en la etapa temprana de SDRA diferencia alguna entre ellos&#59; ambos se beneficiaron por igual&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una limitaci&#243;n de nuestro estudio fue no haber diferenciado la distensibilidad de la pared tor&#225;cica de la pulmonar&#44; ya que es posible que ello influya en la capacidad de lograr reclutamiento&#46; Grasso et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> han observado que los pacientes con SDRA en etapa temprana de la enfermedad que se beneficiaron de la MR&#44; son aquellos que tienen una mec&#225;nica de la pared tor&#225;cica normal y un alto potencial de reclutamiento pulmonar indicado por bajos valores de distensibilidad pulmonar&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hoy no hay acuerdo en cu&#225;l es el valor &#243;ptimo de PEEP a utilizar en pacientes con SDRA&#44; algunos autores preconizan el uso de valores altos de PEEP&#44; por encima del punto de inflexi&#243;n de la curva presi&#243;n&#47;volumen&#44; para evitar el desreclutamiento<span class="elsevierStyleSup">5&#44;14&#44;17</span> o el colapso c&#237;clico de la v&#237;a a&#233;rea<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Otros autores&#44; en cambio&#44; sugieren la utilizaci&#243;n de valores m&#225;s bajos&#44; por ejemplo&#44; en el ARDS Network<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; el valor de PEEP utilizado fue arbitrario bas&#225;ndose en una escala de necesidad de FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de PEEP eran sostenidos a&#250;n con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> iguales a 0&#44;7&#41;&#46; Este &#250;ltimo criterio fue el empleado en el momento de realizar nuestro estudio y es la causa por la cual el protocolo se inicia con valores de PEEP de 10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46; Recientemente&#44; Hickling<span class="elsevierStyleSup">26</span> postula&#44; en un modelo matem&#225;tico de SDRA&#44; aplicando incrementos progresivos de PEEP y luego descenso&#44; que la PEEP &#243;ptima deber&#237;a titularse en base a la Crs&#44; durante la fase de descensos de PEEP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es posible que en nuestro estudio exista un defecto en el dise&#241;o&#44; que fue colocar un valor bajo de PEEP &#40;10 cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#41; al final de la maniobra &#40;posreclutamiento&#41;&#44; ya que es bien conocido que las unidades alveolares recientemente reclutadas son m&#225;s inestables<span class="elsevierStyleSup">27</span> y por esto se sugiere una PEEP elevada una vez realizada una maniobra de apertura<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#59; sin embargo&#44; a la hora de un dise&#241;o comparativo en-tre antes y despu&#233;s de una intervenci&#243;n terap&#233;utica las condiciones de medici&#243;n deber&#237;an ser iguales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Villagr&#225; et al<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#44; en un trabajo similar al nuestro&#44; no encontraron mejor&#237;a significativa en la oxigenaci&#243;n despu&#233;s de una MR&#46; Este comportamiento diferente en la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> podr&#237;a deberse al hecho que en el estudio de Villagr&#225; et al tanto las presiones alcanzadas como la duraci&#243;n de la MR fueron menores al nuestro y a que la mayor&#237;a de sus pacientes presentaban SDRA de origen pulmonar&#44; en quienes la maniobra podr&#237;a ser menos efectiva&#46; Coincidentemente con nuestro estudio&#44; describen una correlaci&#243;n positiva entre la mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n y la Crs&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara">A partir de los resultados obtenidos&#44; concluimos que la maniobra de reclutamiento aplicada a pacientes con SDRA temprano&#44; es beneficiosa para lograr una mejor&#237;a significativa y prolongada de la oxigenaci&#243;n&#46; Los cambios en la Crs nos permiten sugerir la existencia de reclutamiento y la correlaci&#243;n entre la mejor&#237;a de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; y la diferencia de V<span class="elsevierStyleInf">t</span> hace suponer que el c&#225;lculo del V<span class="elsevierStyleInf">t</span> antes y despu&#233;s de una maniobra de reclutamiento&#44; podr&#237;a ser una herramienta &#250;til para evaluar r&#225;pidamente la eficiencia de una estrategia de apertura pulmonar&#46; Esta herramienta deber&#237;a ser validada por medio de t&#233;cnicas de medici&#243;n del volumen pulmonar total&#44; como la tomograf&#237;a computarizada o la plestimograf&#237;a por impedancia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin bien ninguno de nuestros pacientes present&#243; shock persistente o barotrauma durante la maniobra&#44; ambos son indicadores tard&#237;os de da&#241;o hemodin&#225;mico o pulmonar relacionado con la MR&#46; Consideramos que antes de aconsejar el uso generalizado de las MR en pacientes con SDRA&#44; deben realizarse estudios m&#225;s sensibles&#44; capaces de diagnosticar tempranamente cualquier da&#241;o relacionado con la maniobra&#44; as&#237; como determinar el impacto de &#233;stas en la evoluci&#243;n final de la enfermedad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 12 9 21
2024 Octubre 141 58 199
2024 Septiembre 152 34 186
2024 Agosto 186 47 233
2024 Julio 153 37 190
2024 Junio 120 48 168
2024 Mayo 114 31 145
2024 Abril 124 38 162
2024 Marzo 148 49 197
2024 Febrero 139 74 213
2024 Enero 183 58 241
2023 Diciembre 141 49 190
2023 Noviembre 187 83 270
2023 Octubre 226 69 295
2023 Septiembre 213 75 288
2023 Agosto 149 41 190
2023 Julio 138 52 190
2023 Junio 81 38 119
2023 Mayo 22 20 42
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