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ayudar al mejor cuidado de los enfermos&#46; Se debe intentar resumir en &#34;&#191;qu&#233; me quedo para mis pacientes&#63;&#34;&#46; No pretendo con esto simplificar el cuerpo de doctrina de lo que entendemos por lectura cr&#237;tica de un art&#237;culo&#44; y que est&#225; muy bien resumido por Guyatt et al<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio que nos ocupa de Ferrer et al concluye que en los pacientes que no toleran la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea cuando llegan a la fase de retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; si se procede a su extubaci&#243;n y se utiliza VNI&#44; se reduce el tiempo de ventilaci&#243;n invasiva&#46; Concretamente&#44; los autores encuentran que el grupo de estudio &#40;con VNI&#44; n &#61; 21&#41; est&#225; con ventilaci&#243;n invasiva 9&#44;5 &#40;8&#44;3&#41; d&#237;as&#44; mientras que el grupo control &#40;sin VNI&#44; n &#61; 22&#41; est&#225; 20&#44;1 &#40;13&#44;1&#41; d&#237;as&#44; 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Los autores nos explicaron que las extubaciones accidentales ten&#237;an 2 comportamientos muy distintos&#44; dependiendo de la fase de sustituci&#243;n artificial de la ventilaci&#243;n&#46; Se reintub&#243; al 81&#44;5&#37; de los pacientes que ten&#237;an requerimientos totales de ventilaci&#243;n y fueron extubados de forma accidental&#46; Sin embargo&#44; se reintub&#243; s&#243;lo a un 15&#44;6&#37; de los pacientes que estaban en fase de retirada de la ventilaci&#243;n y que fueron extubados de forma accidental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; pensamos de los falsos negativos de la prueba del tubo en T&#63; En la evaluaci&#243;n de una prueba cl&#237;nica se debe analizar los casos falsos positivos y los falsos negativos&#46; De los pacientes que superan la prueba del tubo en T &#40;consiguen respirar de forma espont&#225;nea durante unos 30 min&#41; y son extubados&#44; casi el 15&#37; tiene que ser reintubado&#46; Estos son los falsos positivos&#46; Los falsos negativos son los pacientes que muestran cambios en los par&#225;metros que se consideran como &#34;no tolerancia a la prueba&#34; durante el per&#237;odo de prueba del tubo en T&#44; y que en el caso de ser extubados mantienen la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; sin precisar reintubaci&#243;n&#46; De este grupo de pacientes no se tiene informaci&#243;n&#44; dado que no toleran la prueba y son reconectados al ventilador&#46; Pero es probable que un porcentaje de ellos tolerara la respiraci&#243;n espont&#225;nea si fuese extubado&#46; Con la descripci&#243;n de lo que ser&#237;a un falso negativo para la prueba del tubo en T no queremos sugerir que el m&#233;todo correcto del estudio para comprobar el efecto beneficioso de la t&#233;cnica de VNI en el fracaso de la extubaci&#243;n sea que el grupo control sean los pacientes extubados y el grupo de estudio&#44; los pacientes extubados tratados con VNI&#46; S&#243;lo pretendemos aportar una posible reflexi&#243;n te&#243;rica de las limitaciones de la utilizaci&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos para la predicci&#243;n de la capacidad ventilatoria en situaci&#243;n de demandas ventilatorias elevadas&#44; como puede ser el movimiento parad&#243;jico toracoabdominal&#46; Concretamente&#44; Ferrer et al describen en el suplemento <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> los par&#225;metros cl&#237;nicos que se consideran habitualmente como intolerancia cl&#237;nica&#46; Lo que no es habitual es que se especifique que un solo criterio justifica que se considere fracaso de la tolerancia a la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; En el dise&#241;o de este estudio concreto&#44; es muy importante esta decisi&#243;n dado que un paciente concreto asignado al grupo con VNI que s&#243;lo tenga diaforesis&#44; taquipnea o respiraci&#243;n parad&#243;jica puede evolucionar bien una vez extubado&#46; En cambio&#44; si a este mismo paciente se lo asigna a VM mientras fracase en un solo criterio&#44; ese &#250;nico criterio le imposibilita salir de la ventilaci&#243;n invasiva y puede justificar en parte los 10 d&#237;as m&#225;s de ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; nos gustar&#237;a entender del art&#237;culo de Ferrer et al&#63; Este estudio sugiere que si extubamos a un paciente que ha mejorado del proceso que condicion&#243; su insuficiencia respiratoria aguda y fracasa en la prueba del tubo en T y utilizamos VNI&#44; no lo tendremos que reintubar&#46; Del total de los 21 pacientes del grupo de VNI&#44; s&#243;lo se reintub&#243; a 3 &#40;14&#37;&#41;&#46; El dato que sorprende es que el tiempo medio de duraci&#243;n de la VNI en el grupo de pacientes que no toleraron la respiraci&#243;n espont&#225;nea durante 2 h fue s&#243;lo de 2 d&#237;as &#40;43 h&#59; rango&#44; 5-113&#41;&#44; teniendo en cuenta que en el m&#233;todo consta que se utiliz&#243; la VNI de forma continua&#44; al menos en las primeras 24 h&#46; Tambi&#233;n sorprende que la tasa de reintubaci&#243;n del grupo control sea del 27&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es destacable la diferencia de mortalidad de los grupos&#44; dado que la aleatorizaci&#243;n se hace cuando ha mejorado la causa que produjo la insuficiencia respiratoria aguda&#44; que es la primera premisa antes de realizar la prueba del tubo en T para la retirada de la ventilaci&#243;n&#46; Concretamente&#44; la mortalidad es del 41&#37; en el grupo control y del 10&#37; en el grupo VNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para terminar&#44; es innegable que esta t&#233;cnica de VNI es &#250;til en la sustituci&#243;n artificial de la ventilaci&#243;n&#46; La evidencia muestra que es eficaz&#44; sin ninguna duda&#44; en la acidosis respiratoria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se est&#225; intentando&#44; en varias situaciones cl&#237;nicas&#44; definir otros grupos de pacientes que se puedan beneficiar de esta t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n es seguro&#44; y muy importante&#44; que para que la t&#233;cnica sea eficaz es imprescindible disponer del personal suficiente&#44; con formaci&#243;n&#44; habilidades e inter&#233;s&#44; adem&#225;s de un protocolo con el m&#237;nimo de incumplimientos&#46; Seguramente &#233;ste es el caso de los 2 grupos cl&#237;nicos que han colaborado en este interesante art&#237;culo&#46;</p>"
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Ventilación no invasiva en el fracaso del weaning
Noninvasive mechanical ventilation in weaning failure
S. Benito Valesa
a Departamento de Medicina Interna y Urgencias. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universitat Autònoma de Barcelona. Barcelona. España.
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ayudar al mejor cuidado de los enfermos&#46; Se debe intentar resumir en &#34;&#191;qu&#233; me quedo para mis pacientes&#63;&#34;&#46; No pretendo con esto simplificar el cuerpo de doctrina de lo que entendemos por lectura cr&#237;tica de un art&#237;culo&#44; y que est&#225; muy bien resumido por Guyatt et al<span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio que nos ocupa de Ferrer et al concluye que en los pacientes que no toleran la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea cuando llegan a la fase de retirada de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; si se procede a su extubaci&#243;n y se utiliza VNI&#44; se reduce el tiempo de ventilaci&#243;n invasiva&#46; Concretamente&#44; los autores encuentran que el grupo de estudio &#40;con VNI&#44; n &#61; 21&#41; est&#225; con ventilaci&#243;n invasiva 9&#44;5 &#40;8&#44;3&#41; d&#237;as&#44; mientras que el grupo control &#40;sin VNI&#44; n &#61; 22&#41; est&#225; 20&#44;1 &#40;13&#44;1&#41; d&#237;as&#44; es decir&#44; se cumple el objetivo principal del estudio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; hab&#237;amos aprendimos sobre este tema y qu&#233; hab&#237;amos le&#237;do en <span class="elsevierStyleItalic"> JAMA</span>&#63;<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span> Keenan et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> concluyeron que&#44; contrariamente a sus expectativas&#44; la VNI no evitaba la reintubaci&#243;n de los pacientes extubados de forma programada en los que empeoraba su situaci&#243;n respiratoria antes de las 48 h&#46; El 79&#37; de los pacientes en el grupo tratado con VNI &#40;n &#61; 39&#41; y el 69&#37; de los pacientes en el grupo con tratamiento convencional &#40;n &#61; 42&#41; precisaron reintubaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante esta situaci&#243;n de disparidad entre las 2 publicaciones&#44; se nos ocurren algunas reflexiones y refrescar alg&#250;n dato&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; aprendimos de Betbese et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> sobre la autoextubaci&#243;n&#63; Los autores nos explicaron que las extubaciones accidentales ten&#237;an 2 comportamientos muy distintos&#44; dependiendo de la fase de sustituci&#243;n artificial de la ventilaci&#243;n&#46; Se reintub&#243; al 81&#44;5&#37; de los pacientes que ten&#237;an requerimientos totales de ventilaci&#243;n y fueron extubados de forma accidental&#46; Sin embargo&#44; se reintub&#243; s&#243;lo a un 15&#44;6&#37; de los pacientes que estaban en fase de retirada de la ventilaci&#243;n y que fueron extubados de forma accidental&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; pensamos de los falsos negativos de la prueba del tubo en T&#63; En la evaluaci&#243;n de una prueba cl&#237;nica se debe analizar los casos falsos positivos y los falsos negativos&#46; De los pacientes que superan la prueba del tubo en T &#40;consiguen respirar de forma espont&#225;nea durante unos 30 min&#41; y son extubados&#44; casi el 15&#37; tiene que ser reintubado&#46; Estos son los falsos positivos&#46; Los falsos negativos son los pacientes que muestran cambios en los par&#225;metros que se consideran como &#34;no tolerancia a la prueba&#34; durante el per&#237;odo de prueba del tubo en T&#44; y que en el caso de ser extubados mantienen la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#44; sin precisar reintubaci&#243;n&#46; De este grupo de pacientes no se tiene informaci&#243;n&#44; dado que no toleran la prueba y son reconectados al ventilador&#46; Pero es probable que un porcentaje de ellos tolerara la respiraci&#243;n espont&#225;nea si fuese extubado&#46; Con la descripci&#243;n de lo que ser&#237;a un falso negativo para la prueba del tubo en T no queremos sugerir que el m&#233;todo correcto del estudio para comprobar el efecto beneficioso de la t&#233;cnica de VNI en el fracaso de la extubaci&#243;n sea que el grupo control sean los pacientes extubados y el grupo de estudio&#44; los pacientes extubados tratados con VNI&#46; S&#243;lo pretendemos aportar una posible reflexi&#243;n te&#243;rica de las limitaciones de la utilizaci&#243;n de par&#225;metros cl&#237;nicos para la predicci&#243;n de la capacidad ventilatoria en situaci&#243;n de demandas ventilatorias elevadas&#44; como puede ser el movimiento parad&#243;jico toracoabdominal&#46; Concretamente&#44; Ferrer et al describen en el suplemento <span class="elsevierStyleItalic">on-line</span> los par&#225;metros cl&#237;nicos que se consideran habitualmente como intolerancia cl&#237;nica&#46; Lo que no es habitual es que se especifique que un solo criterio justifica que se considere fracaso de la tolerancia a la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; En el dise&#241;o de este estudio concreto&#44; es muy importante esta decisi&#243;n dado que un paciente concreto asignado al grupo con VNI que s&#243;lo tenga diaforesis&#44; taquipnea o respiraci&#243;n parad&#243;jica puede evolucionar bien una vez extubado&#46; En cambio&#44; si a este mismo paciente se lo asigna a VM mientras fracase en un solo criterio&#44; ese &#250;nico criterio le imposibilita salir de la ventilaci&#243;n invasiva y puede justificar en parte los 10 d&#237;as m&#225;s de ventilaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Qu&#233; nos gustar&#237;a entender del art&#237;culo de Ferrer et al&#63; Este estudio sugiere que si extubamos a un paciente que ha mejorado del proceso que condicion&#243; su insuficiencia respiratoria aguda y fracasa en la prueba del tubo en T y utilizamos VNI&#44; no lo tendremos que reintubar&#46; Del total de los 21 pacientes del grupo de VNI&#44; s&#243;lo se reintub&#243; a 3 &#40;14&#37;&#41;&#46; El dato que sorprende es que el tiempo medio de duraci&#243;n de la VNI en el grupo de pacientes que no toleraron la respiraci&#243;n espont&#225;nea durante 2 h fue s&#243;lo de 2 d&#237;as &#40;43 h&#59; rango&#44; 5-113&#41;&#44; teniendo en cuenta que en el m&#233;todo consta que se utiliz&#243; la VNI de forma continua&#44; al menos en las primeras 24 h&#46; Tambi&#233;n sorprende que la tasa de reintubaci&#243;n del grupo control sea del 27&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n es destacable la diferencia de mortalidad de los grupos&#44; dado que la aleatorizaci&#243;n se hace cuando ha mejorado la causa que produjo la insuficiencia respiratoria aguda&#44; que es la primera premisa antes de realizar la prueba del tubo en T para la retirada de la ventilaci&#243;n&#46; Concretamente&#44; la mortalidad es del 41&#37; en el grupo control y del 10&#37; en el grupo VNI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para terminar&#44; es innegable que esta t&#233;cnica de VNI es &#250;til en la sustituci&#243;n artificial de la ventilaci&#243;n&#46; La evidencia muestra que es eficaz&#44; sin ninguna duda&#44; en la acidosis respiratoria<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; Adem&#225;s&#44; se est&#225; intentando&#44; en varias situaciones cl&#237;nicas&#44; definir otros grupos de pacientes que se puedan beneficiar de esta t&#233;cnica&#46; Tambi&#233;n es seguro&#44; y muy importante&#44; que para que la t&#233;cnica sea eficaz es imprescindible disponer del personal suficiente&#44; con formaci&#243;n&#44; habilidades e inter&#233;s&#44; adem&#225;s de un protocolo con el m&#237;nimo de incumplimientos&#46; Seguramente &#233;ste es el caso de los 2 grupos cl&#237;nicos que han colaborado en este interesante art&#237;culo&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2023 Agosto 48 24 72
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