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sino tambi&#233;n para analizar su variabilidad y los cambios inducidos por el tratamiento aplicado&#46; Algunos&#44; como la medida y la rentabilidad del gasto card&#237;aco&#44; son bien conocidos&#44; y otros&#44; como la estimaci&#243;n de las presiones de llenado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#44; lo son menos&#44; al ser conceptos introducidos en los &#250;ltimos a&#241;os y que se estiman mediante t&#233;cnicas ecocardiogr&#225;ficas&#44; aparentemente complejas&#44; como Doppler tisular&#44; velocidad de propagaci&#243;n del Doppler color en modo M o flujos de venas pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es ofrecer una revisi&#243;n actualizada de estos m&#233;todos&#44; desde el punto de vista de la experiencia personal de los autores&#46; Para ello se analizan los art&#237;culos m&#225;s relevantes&#44; prestando atenci&#243;n especial a su modo pr&#225;ctico de realizaci&#243;n mediante esquemas&#46; No se analizar&#225;n los fundamentos te&#243;ricos en que se basan&#44; ya que pueden consultarse en los art&#237;culos originales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTIMACION DE LA PRESION CAPILAR PULMONAR</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; conocer la presi&#243;n pulmonar de enclavamiento es b&#225;sico como indicador de la precarga del ventr&#237;culo izquierdo y con fines diagn&#243;sticos&#44; al poder diferenciar entre las diferentes etiolog&#237;as del edema pulmonar&#46; Actualmente se puede afirmar que la presi&#243;n capilar pulmonar &#40;PCP&#41;&#44; como imagen de la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#44; puede estimarse de forma fiable mediante par&#225;metros de funci&#243;n diast&#243;lica obtenidos con ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; A continuaci&#243;n se detalla el modo de obtenci&#243;n y el valor de los principales par&#225;metros usados para este prop&#243;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Flujo de llenado mitral<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante la di&#225;stole&#44; el llenado ventricular izquierdo se explora mediante Doppler pulsado &#40;Pw&#41;&#44; colocando el volumen de muestra a nivel de los bordes libres de los velos mitrales&#44; preferentemente en planos apicales&#46; En sujetos en ritmo sinusal&#44; se obtiene un registro que consta de 2 ondas&#58; onda E&#44; de llenado r&#225;pido protodiast&#243;lico&#44; y onda A&#44; dependiente de la contracci&#243;n auricular&#46; Asimismo colocando el cursor del Pw entre la v&#225;lvula mitral y el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; en plano apical de 5 c&#225;maras y usando de gu&#237;a el Doppler color&#44; se obtiene el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica &#40;TRIV&#41;&#46; Su duraci&#243;n se mide entre el artefacto de cierre del flujo a&#243;rtico y el de inicio del flujo mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#237;picamente&#44; la curva de flujo de llenado mitral normal en un sujeto de mediana edad presenta una onda E ligeramente mayor que la onda A&#44; relaci&#243;n E&#47;A &#62; 1&#44; tiempo de desaceleraci&#243;n &#40;TD&#41; de la onda E en torno a 180 ms y TRIV de unos 90 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada momento del llenado diast&#243;lico&#44; la velocidad que representa la onda manifiesta el gradiente de presi&#243;n instant&#225;nea que se establece entre la aur&#237;cula y el ventr&#237;culo izquierdos&#44; de acuerdo con la ecuaci&#243;n de Bernouilli&#46; El patr&#243;n de flujo mitral nos aporta una informaci&#243;n global e inespec&#237;fica de la funci&#243;n diast&#243;lica&#44; resultado de la interacci&#243;n entre el estado de la relajaci&#243;n ventricular&#44; la elasticidad ventricular y el valor de la presi&#243;n auricular izquierda&#46; Por ello la morfolog&#237;a de la curva se modifica en diferentes circunstancias&#44; como las condiciones hemodin&#225;micas&#44; la frecuencia card&#237;aca y la edad&#46; Sus caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n de los patrones de llenado en relaci&#243;n con el grado de disfunci&#243;n diast&#243;lica se resumen en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Registro con Doppler pulsado que muestra el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica &#40;TRIV&#41;&#44; los patrones de llenado ventricular desde un llenado normal &#40;1&#41; y de relajaci&#243;n inadecuado &#40;2&#41;&#44; el patr&#243;n restrictivo &#40;3&#41; y su relaci&#243;n con el ECG&#46; Un patr&#243;n de relajaci&#243;n inadecuado &#40;2&#41; se caracteriza por una disminuci&#243;n de la velocidad de la onda E&#44; un incremento de la velocidad de la onda A&#44; relaci&#243;n E&#47;A &#60; 1&#44; y una prolongaci&#243;n del tiempo de desaceleraci&#243;n &#40;TD&#41; de la onda E y del TRIV&#46; La disminuci&#243;n de la elasticidad ventricular produce un aumento de la presi&#243;n auricular izquierda que conlleva un patr&#243;n de llenado inverso al anterior&#44; llamado patr&#243;n restrictivo &#40;3&#41;&#44; con aumento de la velocidad de E&#44; disminuci&#243;n de A y un acortamiento del TD y TRIV &#40;3&#41;&#46; En la transici&#243;n progresiva entre el patr&#243;n de relajaci&#243;n anormal o retardada y el patr&#243;n restrictivo&#44; el flujo mitral puede tener una morfolog&#237;a &#34;seudonormal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de la curva de velocidad de flujo de llenado mitral es t&#233;cnicamente muy simple&#44; reproducible y f&#225;cil de realizar a la cabecera del enfermo&#46; En la Cl&#237;nica Mayo&#44; Nishimura et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> estudiaron la relaci&#243;n entre estos par&#225;metros y la presi&#243;n de llenado en 2 grupos de pacientes&#58; 42 con disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica izquierda &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93; &#60; 40&#37;&#41; y 55 con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#46; En este contexto cl&#237;nico&#44; la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda est&#225; inversamente relacionada con el TD de la onda E &#40;r &#61; 0&#44;73&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; y directamente con la relaci&#243;n E&#47;A &#40;r &#61; 0&#44;49&#44; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; Cuando el TD es &#60; 180 ms&#44; se asocia a una PCP &#62;&#61; 20 mm con una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#46; Una relaci&#243;n E&#47;A &#62; 2 tiene baja sensibilidad &#40;52&#37;&#41; y alta especificidad &#40;100&#37;&#41;&#46; Desafortunadamente&#44; por su dependencia del estado de la relajaci&#243;n ventricular&#44; s&#243;lo fueron &#250;tiles en el grupo de disfunci&#243;n sist&#243;lica avanzada y en ritmo sinusal&#44; y carecieron de toda utilidad en el otro grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio viene a corroborar otros previos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> donde&#44; en pacientes con funci&#243;n sist&#243;lica normal&#44; ninguno de estos par&#225;metros muestra sensibilidad y especificidad aceptables para su uso cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos descritos carecen de utilidad si se analizan de forma aislada y no dentro del contexto cl&#237;nico donde se tenga en cuenta datos como la edad&#44; alteraciones del ritmo&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad y dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a bidimensional tambi&#233;n aporta otra informaci&#243;n&#44; como di&#225;metros ventriculares y de aur&#237;cula izquierda&#44; FE&#44; funci&#243;n valvular&#44; existencia de hipertrofia o movilidad del anillo mitral&#44; que deber&#225;n valorarse conjuntamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; un atleta o un hipertiroideo pueden tener un patr&#243;n de llenado que parezca un patr&#243;n restrictivo &#40;alta velocidad de onda E mayor que A y TD corto&#41; sin que por ello tenga presiones de llenado elevadas&#46; Err&#243;neamente&#44; podr&#237;a pensarse que ante un patr&#243;n de relajaci&#243;n inadecuada &#40;onda A mayor que onda E y TD alargado&#41; la PCP siempre es normal&#46; Esto es cierto en presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; pero no cuando la funci&#243;n sist&#243;lica del VI es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Flujo de venas pulmonares</p><p class="elsevierStylePara"> Para intentar corregir estas limitaciones se han descrito otros m&#233;todos mediante el an&#225;lisis del flujo de las venas pulmonares &#40;FVP&#41; aislado o en combinaci&#243;n con datos de la curva de llenado mitral&#46; &#201;ste se obtiene colocando la muestra del Pw en la vena pulmonar superior derecha&#44; que se visualiza en plano apical de 4 c&#225;maras y con ayuda del Doppler color para facilitar su localizaci&#243;n&#46; Un flujo normal muestra 2 ondas anter&#243;gradas&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y un flujo inverso dependiente de la contracci&#243;n auricular &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Patr&#243;n de llenado mitral normal que muestra la duraci&#243;n de la onda A &#40;Dur&#46; A&#41; &#40;1&#41;&#46; Doppler pulsado del flujo de vena pulmonar superior derecha &#40;FVP&#41; con ondas de flujo sist&#243;lico &#40;S&#41;&#44; diast&#243;lica &#40;D&#41; y retr&#243;grada de contracci&#243;n auricular&#44; que muestra su duraci&#243;n &#40;Dur&#46; A&#39;&#41; &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la velocidad del flujo sist&#243;lico anter&#243;grado con aumento del diast&#243;lico se asocia frecuentemente a un aumento de PCP&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular o disfunci&#243;n sist&#243;lica severa del ventr&#237;culo izquierdo puede encontrarse este hallazgo en presencia de PCP normal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; A la inversa&#44; en pacientes con funciones auricular y ventricular mantenidas&#44; el flujo sist&#243;lico puede estar conservado a&#250;n con PCP elevada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Rossvoll et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> estudiaron la diferencia de la duraci&#243;n entre la onda A mitral &#40;Dur A&#41; y el reverso de la onda A &#40;Dur A&#39;&#41; en venas pulmonares&#44; en 50 pacientes sometidos a cateterismo card&#237;aco&#44; la gran mayor&#237;a con enfermedad coronaria&#46; En personas sanas la duraci&#243;n de ambas ondas es casi igual&#46; Una mayor duraci&#243;n de esta &#250;ltima &#40;30 ms&#41; se asocia con una presi&#243;n telediast&#243;lica de VI &#62; 15 mmHg&#44; si bien el valor predictivo positivo es bajo&#44; lo que resta utilidad a esta medida&#46; En ese mismo art&#237;culo&#44; una fracci&#243;n sist&#243;lica del FVP &#40;velocidad onda sist&#243;lica&#47;velocidad onda sist&#243;lica &#43; velocidad onda diast&#243;lica&#41; &#60; 40&#37; se comportaba como un &#237;ndice fiable de presiones elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro par&#225;metro valorado ha sido la relaci&#243;n entre el TD de la onda diast&#243;lica del FVP y de la onda E de llenado mitral&#46; En 141 pacientes con infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; el par&#225;metro que mejor se correlaciona con la PCP es el TD diast&#243;lico&#44; y se encuentra una correlaci&#243;n negativa entre ambos&#46; Un valor &#190; 160 ms predice una PCP &#62;&#61; 18 mmHg con una sensibilidad y una especificidad pr&#243;ximas al 100&#37;&#44; y se afecta poco por el estado de la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En contraposici&#243;n&#44; un TD de onda E mitral &#190; 130 ms presentaba una pobre correlaci&#243;n con una sensibilidad alta &#40;86&#37;&#41; pero baja especificidad &#40;59&#37;&#41;&#44; lo que indirectamente corrobora su utilidad s&#243;lo en pacientes con baja FE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en estos estudios el FVP pudo obtenerse satisfactoriamente en la mayor&#237;a de los casos&#44; su principal limitaci&#243;n es la dificultad para identificar una buena curva que permita realizar mediciones precisas&#46; Ello se debe a que no siempre es posible que la muestra se mantenga estable en el interior de la vena pulmonar debido a los movimientos respiratorios&#44; especialmente en presencia de una aur&#237;cula izquierda dilatada o en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la PCP mediante los par&#225;metros obtenidos del an&#225;lisis del llenado mitral por Doppler pulsado se ve limitada porque aqu&#233;llos dependen de la relajaci&#243;n ventricular&#44; lo que provoca que solamente sean fiables en caso de funci&#243;n sist&#243;lica deprimida&#46; Adem&#225;s&#44; en presencia de fibrilaci&#243;n auricular&#44; PR largo o taquicardia&#44; los &#237;ndices descritos no pueden realizarse&#44; por lo que recientemente se han propuesto otros nuevos basados en la velocidad de propagaci&#243;n &#40;VP&#41; del Doppler color en modo M y en el Doppler tisular&#44; que son menos dependientes de la precarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler color en modo M</p><p class="elsevierStylePara"> Para su registro en plano apical de 4 c&#225;maras&#44; se analiza la se&#241;al del Doppler color del llenado mitral&#44; ajustando la profundidad para incluir todo el ventr&#237;culo izquierdo desde la v&#225;lvula mitral hasta el &#225;pex &#40;unos 4&#44;5 cm&#41;&#46; Tras hacer <span class="elsevierStyleItalic">zoom</span> de la zona&#44; se alinea el cursor del modo M en el centro de la se&#241;al de color&#46; Se obtiene una onda que corresponde a la propagaci&#243;n del Doppler color en modo M&#44; que de forma casi instant&#225;nea alcanza el &#225;pex del VI en personas con relajaci&#243;n normal&#46; Con la imagen congelada&#44; la VP se mide como la pendiente de la l&#237;nea que separa el primer <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> del flujo diast&#243;lico precoz &#40;transici&#243;n azul&#47;rojo&#41; desde el anillo mitral hasta el &#225;pex &#40;normal &#62; 60 cm&#47;s&#41;&#46; Te&#243;ricamente tambi&#233;n se podr&#237;a medir como la pendiente de cualquiera de las l&#237;neas de isovelocidad&#44; para lo cual es &#250;til modificar la l&#237;nea de base del Doppler color &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Representaci&#243;n del llenado mitral normal &#40;1&#41; y su relaci&#243;n con el Doppler color en modo M &#40;VP&#41; que muestra la forma de medir la pendiente del flujo de propagaci&#243;n &#40;l&#237;nea discontinua&#41; &#40;2&#41;&#46; VM&#58; v&#225;lvula mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la VP es independiente de la presi&#243;n auricular media y est&#225; altamente correlacionada con la tau<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que puede usarse como un estimador de la relajaci&#243;n ventricular&#46; Por tanto&#44; una VP deprimida &#40;&#60; 40-50 cm&#47;s&#41;&#44; se asocia a un retraso de la relajaci&#243;n&#44; y en su presencia&#44; un patr&#243;n de llenado mitral de apariencia normal corresponde realmente a un patr&#243;n seudonormalizado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 45 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Massachusetts General Hospital&#44; se estudi&#243; la utilidad del cociente entre la velocidad pico de la onda E en el flujo mitral y la VP &#40;E&#47;VP&#41; para estimar la PCP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Tras describir las caracter&#237;sticas de esta relaci&#243;n en pacientes con PCP normal&#44; disfunci&#243;n de VI y uso de diur&#233;ticos&#44; se encontr&#243; que un valor de E&#47;VP &#62; 2&#44;5 predice con aceptable valor predictivo una PCP &#62; 15 mmHg &#40;r &#61; 0&#44;80&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y su valor puede estimarse mediante PCP &#61; 5&#44;27 x &#91;E&#47;VP&#93; &#43; 4&#44;6 &#40;SEE 3&#44;1 mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; su utilidad disminuye en presencia de fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en casos que presentan funci&#243;n sist&#243;lica ventricular normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Moller et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> estudiaron la utilidad de E&#47;VP como predictor de insuficiencia card&#237;aca y mortalidad intrahospitalaria en un grupo de 110 pacientes con IAM&#46; Una E&#47;VP &#8805; 1&#44;5 se asoci&#243; a mayores grados de insuficiencia card&#237;aca y un TD de la onda E &#60; 140 ms&#44; a mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Basado en la relaci&#243;n establecida por la ecuaci&#243;n de Weiss<span class="elsevierStyleSup">17</span> entre la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#44; el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica y la relajaci&#243;n ventricular estimada por VP&#44; estudiamos la utilidad de estos par&#225;metros en 54 pacientes&#44; portadores de un cat&#233;ter de Swan-Ganz e ingresados en la UCI del Hospital Yag&#252;e de Burgos&#46; La edad media fue de 64 &#177; 13 a&#241;os&#44; un 48&#37; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La mayor&#237;a&#44; en ritmo sinusal y con aminas simpaticomim&#233;ticas&#46; El grupo estaba formado mayoritariamente por pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; politraumatismo&#44; postoperatorio de cirug&#237;a vascular&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo y sepsis&#46; El par&#225;metro combinado 1&#46;000&#47;&#40;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; se correlaciona fuertemente con la PCP&#44; independientemente de la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular&#44; seg&#250;n la ecuaci&#243;n de regresi&#243;n PCP &#61; 4&#44;5 x 1&#46;000&#47;&#40;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; &#173; 9&#46; Un valor &#62; 5&#44;5 de este par&#225;metro discrimina entre PCP mayor o menor de 15 mmHg en el 96&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; De modo pr&#225;ctico&#44; un TRIV &#60; 80 ms en presencia de FE baja indica descompensaci&#243;n&#46; Pese a las caracter&#237;sticas de los enfermos&#44; solamente 12 &#40;18&#37;&#41; de los 66 pacientes que fueron incluidos al inicio presentaron im&#225;genes no adecuadas para su an&#225;lisis&#44; por mala ventana ecocardiogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler tisular</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia el coraz&#243;n&#44; &#233;stos se reflejan al chocar contra las estructuras card&#237;acas&#46; Al igual que ocurre con los hemat&#237;es&#44; los tejidos m&#243;viles como el miocardio reflejan se&#241;ales Doppler de baja velocidad que pueden registrarse si el ecocardi&#243;grafo usado dispone de Doppler de muy baja velocidad &#40;Doppler tisular&#41;&#46; La colocaci&#243;n de la muestra de Doppler pulsado&#44; generalmente en la porci&#243;n lateral del anillo mitral en plano apical de 4 c&#225;maras&#44; permite cuantificar la velocidad de esta zona del miocardio&#46; La misma informaci&#243;n puede obtenerse colocando la muestra en el septo&#44; cuando haya alteraciones regionales de la contractilidad por isquemia o necrosis que afecten a la movilidad de la cara lateral&#46; El registro presenta una onda sist&#243;lica anter&#243;grada&#44; seguida de una imagen en espejo del llenado mitral&#44; con una onda E y una onda A &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Registro con Doppler tisular pulsado en el anillo mitral que muestra ondas sist&#243;lica &#40;S&#41; anter&#243;grada&#44; E y A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisular &#40;Ea&#41; se correlaciona con la relajaci&#243;n ventricular y es relativamente independiente de la precarga&#46; El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral &#40;E&#47;Ea&#41; muestra elevadas correlaciones con la PCP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; valores &#62; 15 predicen una PCP &#62; 15 mmHg pr&#225;cticamente siempre &#40;PCP &#61; 1&#44;24 &#91;E&#47;Ea &#43; 1&#44;9&#93;&#41;&#46; Valores &#60; 8 se asocian con valores normales de la PCP&#46; No obstante&#44; los valores de E&#47;Ea entre 8 y 15 tienen valores predictivos bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad cl&#237;nica de los par&#225;metros descritos &#40;resumidos en la tabla 1&#41; depende de 2 factores&#58; por un lado&#44; de la experiencia y el conocimiento t&#233;cnico de la persona que realiza la exploraci&#243;n y&#44; por otro&#44; de tener presentes los mecanismos fisiol&#243;gicos que interrelacionan los datos obtenidos por Doppler con las propiedades diast&#243;licas del VI&#44; las condiciones de carga y sus variaciones en diferentes situaciones etiol&#243;gicas o la respuesta al tratamiento aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Pese a ello&#44; creemos que datos como la relaci&#243;n E&#47;A&#44; TRIV o TD no s&#243;lo pueden obtenerse con facilidad&#44; sino que forman parte del protocolo rutinario que se realiza en un estudio ecocardiogr&#225;fico b&#225;sico&#44; como lo son obtener el tama&#241;o de las diferentes c&#225;maras card&#237;acas o el estado de la funci&#243;n sist&#243;lica o valvular&#46; Otros datos que incluyen FVP&#44; o par&#225;metros combinados&#44; pueden usarse en aquellos casos en que el patr&#243;n de llenado mitral presente alguna de las limitaciones se&#241;aladas anteriormente&#46; Debemos recordar que todos ellos se obtienen por ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; a la cabecera del paciente&#44; de forma r&#225;pida y pueden repetirse cuantas veces sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el &#225;nimo de comparar los &#237;ndices descritos en el mismo grupo de enfermos&#44; recientemente<span class="elsevierStyleSup">20</span> hemos publicado los datos obtenidos en 70 pacientes ingresados en la UCI del hospital de Burgos y controlados con cat&#233;ter de Swan-Ganz&#46; Los datos m&#225;s relevantes se resumen a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pese a que el 70&#37; se encontraba en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; solamente 5 pacientes fueron excluidos por mala ventana ecocardiogr&#225;fica y 4&#44; por otras razones t&#233;cnicas&#46; &#218;nicamente el TD del FVP&#44; aunque es un buen estimador de la PCP&#44; present&#243; dificultades de registro y s&#243;lo se obtuvo en 36 &#40;59&#37;&#41; de los 61 pacientes finalmente analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los &#237;ndices que combinan par&#225;metros de flujo transmitral&#44; especialmente TRIV&#44; con par&#225;metros relacionados con la relajaci&#243;n &#40;E&#47;VP&#44; E&#47;Ea o 1&#46;000&#47;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; proporcionan la mejor estimaci&#243;n de la PCP&#46; Lo mismo ocurre para reflejar los cambios inducidos por el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En pacientes con funci&#243;n sist&#243;lica normal&#44; los &#237;ndices que utilizan la velocidad de propagaci&#243;n del Doppler color modo-M obtienen la mejor correlaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las principales limitaciones de estos estudios son el n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; sus muy diferentes caracter&#237;sticas y la controversia ya cl&#225;sica de la relaci&#243;n entre la presi&#243;n pulmonar de enclavamiento y la presi&#243;n auricular izquierda y su utilidad como indicador de la precarga ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente podemos obtener la informaci&#243;n hemodin&#225;mica que se precisa para el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos&#44; de forma no invasiva&#44; mediante eco-Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de la funci&#243;n diast&#243;lica son reproducibles&#44; fiables y pueden estimar la PCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; Mart&#237;n de Frutos Herranz por la realizaci&#243;n de los dibujos&#46;</p>"
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Estimación de las presiones de llenado de ventrículo izquierdo por ecocardiografía Doppler en pacientes críticos
Estimation of left ventricular filling pressures by Doppler echocardiography in critically ill patients
JM. Ayuelaa, F. González Vilchezb
a Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital General Yagüe. Burgos. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"> INTRODUCCI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El papel de la ecocardiografia como m&#233;todo diagn&#243;stico est&#225; claramente asentado&#44; con unas indicaciones precisas en situaciones de urgencia o en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y dada la necesidad de vigilancia hemodin&#225;mica continua en muchos enfermos en medicina intensiva y las controversias actuales en el uso del cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; se ha fijado la atenci&#243;n en la utilidad de la ecocardiograf&#237;a Doppler para determinar los &#237;ndices de funci&#243;n sist&#243;lica y diast&#243;lica de ventr&#237;culo izquierdo&#44; susceptibles de ser usados para controlar el sistema cardiovascular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En un art&#237;culo reciente<span class="elsevierStyleSup">2</span> se analiza la utilidad de diferentes m&#233;todos ecocardiogr&#225;ficos para obtener medidas hemodin&#225;micas no s&#243;lo susceptibles de ser utilizadas con fines diagn&#243;sticos puntuales&#44; sino tambi&#233;n para analizar su variabilidad y los cambios inducidos por el tratamiento aplicado&#46; Algunos&#44; como la medida y la rentabilidad del gasto card&#237;aco&#44; son bien conocidos&#44; y otros&#44; como la estimaci&#243;n de las presiones de llenado por ecocardiograf&#237;a Doppler&#44; lo son menos&#44; al ser conceptos introducidos en los &#250;ltimos a&#241;os y que se estiman mediante t&#233;cnicas ecocardiogr&#225;ficas&#44; aparentemente complejas&#44; como Doppler tisular&#44; velocidad de propagaci&#243;n del Doppler color en modo M o flujos de venas pulmonares&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo del presente trabajo es ofrecer una revisi&#243;n actualizada de estos m&#233;todos&#44; desde el punto de vista de la experiencia personal de los autores&#46; Para ello se analizan los art&#237;culos m&#225;s relevantes&#44; prestando atenci&#243;n especial a su modo pr&#225;ctico de realizaci&#243;n mediante esquemas&#46; No se analizar&#225;n los fundamentos te&#243;ricos en que se basan&#44; ya que pueden consultarse en los art&#237;culos originales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTIMACION DE LA PRESION CAPILAR PULMONAR</p><p class="elsevierStylePara">En un paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; conocer la presi&#243;n pulmonar de enclavamiento es b&#225;sico como indicador de la precarga del ventr&#237;culo izquierdo y con fines diagn&#243;sticos&#44; al poder diferenciar entre las diferentes etiolog&#237;as del edema pulmonar&#46; Actualmente se puede afirmar que la presi&#243;n capilar pulmonar &#40;PCP&#41;&#44; como imagen de la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#44; puede estimarse de forma fiable mediante par&#225;metros de funci&#243;n diast&#243;lica obtenidos con ecocardiograf&#237;a Doppler&#46; A continuaci&#243;n se detalla el modo de obtenci&#243;n y el valor de los principales par&#225;metros usados para este prop&#243;sito&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Flujo de llenado mitral<span class="elsevierStyleSup">3</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante la di&#225;stole&#44; el llenado ventricular izquierdo se explora mediante Doppler pulsado &#40;Pw&#41;&#44; colocando el volumen de muestra a nivel de los bordes libres de los velos mitrales&#44; preferentemente en planos apicales&#46; En sujetos en ritmo sinusal&#44; se obtiene un registro que consta de 2 ondas&#58; onda E&#44; de llenado r&#225;pido protodiast&#243;lico&#44; y onda A&#44; dependiente de la contracci&#243;n auricular&#46; Asimismo colocando el cursor del Pw entre la v&#225;lvula mitral y el tracto de salida del ventr&#237;culo izquierdo&#44; en plano apical de 5 c&#225;maras y usando de gu&#237;a el Doppler color&#44; se obtiene el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica &#40;TRIV&#41;&#46; Su duraci&#243;n se mide entre el artefacto de cierre del flujo a&#243;rtico y el de inicio del flujo mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> T&#237;picamente&#44; la curva de flujo de llenado mitral normal en un sujeto de mediana edad presenta una onda E ligeramente mayor que la onda A&#44; relaci&#243;n E&#47;A &#62; 1&#44; tiempo de desaceleraci&#243;n &#40;TD&#41; de la onda E en torno a 180 ms y TRIV de unos 90 ms&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cada momento del llenado diast&#243;lico&#44; la velocidad que representa la onda manifiesta el gradiente de presi&#243;n instant&#225;nea que se establece entre la aur&#237;cula y el ventr&#237;culo izquierdos&#44; de acuerdo con la ecuaci&#243;n de Bernouilli&#46; El patr&#243;n de flujo mitral nos aporta una informaci&#243;n global e inespec&#237;fica de la funci&#243;n diast&#243;lica&#44; resultado de la interacci&#243;n entre el estado de la relajaci&#243;n ventricular&#44; la elasticidad ventricular y el valor de la presi&#243;n auricular izquierda&#46; Por ello la morfolog&#237;a de la curva se modifica en diferentes circunstancias&#44; como las condiciones hemodin&#225;micas&#44; la frecuencia card&#237;aca y la edad&#46; Sus caracter&#237;sticas y la evoluci&#243;n de los patrones de llenado en relaci&#243;n con el grado de disfunci&#243;n diast&#243;lica se resumen en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Registro con Doppler pulsado que muestra el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica &#40;TRIV&#41;&#44; los patrones de llenado ventricular desde un llenado normal &#40;1&#41; y de relajaci&#243;n inadecuado &#40;2&#41;&#44; el patr&#243;n restrictivo &#40;3&#41; y su relaci&#243;n con el ECG&#46; Un patr&#243;n de relajaci&#243;n inadecuado &#40;2&#41; se caracteriza por una disminuci&#243;n de la velocidad de la onda E&#44; un incremento de la velocidad de la onda A&#44; relaci&#243;n E&#47;A &#60; 1&#44; y una prolongaci&#243;n del tiempo de desaceleraci&#243;n &#40;TD&#41; de la onda E y del TRIV&#46; La disminuci&#243;n de la elasticidad ventricular produce un aumento de la presi&#243;n auricular izquierda que conlleva un patr&#243;n de llenado inverso al anterior&#44; llamado patr&#243;n restrictivo &#40;3&#41;&#44; con aumento de la velocidad de E&#44; disminuci&#243;n de A y un acortamiento del TD y TRIV &#40;3&#41;&#46; En la transici&#243;n progresiva entre el patr&#243;n de relajaci&#243;n anormal o retardada y el patr&#243;n restrictivo&#44; el flujo mitral puede tener una morfolog&#237;a &#34;seudonormal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de la curva de velocidad de flujo de llenado mitral es t&#233;cnicamente muy simple&#44; reproducible y f&#225;cil de realizar a la cabecera del enfermo&#46; En la Cl&#237;nica Mayo&#44; Nishimura et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> estudiaron la relaci&#243;n entre estos par&#225;metros y la presi&#243;n de llenado en 2 grupos de pacientes&#58; 42 con disfunci&#243;n ventricular sist&#243;lica izquierda &#40;fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#91;FE&#93; &#60; 40&#37;&#41; y 55 con miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#46; En este contexto cl&#237;nico&#44; la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda est&#225; inversamente relacionada con el TD de la onda E &#40;r &#61; 0&#44;73&#44; p &#60; 0&#44;001&#41; y directamente con la relaci&#243;n E&#47;A &#40;r &#61; 0&#44;49&#44; p &#61; 0&#44;004&#41;&#46; Cuando el TD es &#60; 180 ms&#44; se asocia a una PCP &#62;&#61; 20 mm con una sensibilidad y especificidad del 100&#37;&#46; Una relaci&#243;n E&#47;A &#62; 2 tiene baja sensibilidad &#40;52&#37;&#41; y alta especificidad &#40;100&#37;&#41;&#46; Desafortunadamente&#44; por su dependencia del estado de la relajaci&#243;n ventricular&#44; s&#243;lo fueron &#250;tiles en el grupo de disfunci&#243;n sist&#243;lica avanzada y en ritmo sinusal&#44; y carecieron de toda utilidad en el otro grupo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Este estudio viene a corroborar otros previos<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> donde&#44; en pacientes con funci&#243;n sist&#243;lica normal&#44; ninguno de estos par&#225;metros muestra sensibilidad y especificidad aceptables para su uso cl&#237;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos descritos carecen de utilidad si se analizan de forma aislada y no dentro del contexto cl&#237;nico donde se tenga en cuenta datos como la edad&#44; alteraciones del ritmo&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; etiolog&#237;a de la enfermedad y dem&#225;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a bidimensional tambi&#233;n aporta otra informaci&#243;n&#44; como di&#225;metros ventriculares y de aur&#237;cula izquierda&#44; FE&#44; funci&#243;n valvular&#44; existencia de hipertrofia o movilidad del anillo mitral&#44; que deber&#225;n valorarse conjuntamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; un atleta o un hipertiroideo pueden tener un patr&#243;n de llenado que parezca un patr&#243;n restrictivo &#40;alta velocidad de onda E mayor que A y TD corto&#41; sin que por ello tenga presiones de llenado elevadas&#46; Err&#243;neamente&#44; podr&#237;a pensarse que ante un patr&#243;n de relajaci&#243;n inadecuada &#40;onda A mayor que onda E y TD alargado&#41; la PCP siempre es normal&#46; Esto es cierto en presencia de disfunci&#243;n sist&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#44; pero no cuando la funci&#243;n sist&#243;lica del VI es normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Flujo de venas pulmonares</p><p class="elsevierStylePara"> Para intentar corregir estas limitaciones se han descrito otros m&#233;todos mediante el an&#225;lisis del flujo de las venas pulmonares &#40;FVP&#41; aislado o en combinaci&#243;n con datos de la curva de llenado mitral&#46; &#201;ste se obtiene colocando la muestra del Pw en la vena pulmonar superior derecha&#44; que se visualiza en plano apical de 4 c&#225;maras y con ayuda del Doppler color para facilitar su localizaci&#243;n&#46; Un flujo normal muestra 2 ondas anter&#243;gradas&#44; sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y un flujo inverso dependiente de la contracci&#243;n auricular &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Patr&#243;n de llenado mitral normal que muestra la duraci&#243;n de la onda A &#40;Dur&#46; A&#41; &#40;1&#41;&#46; Doppler pulsado del flujo de vena pulmonar superior derecha &#40;FVP&#41; con ondas de flujo sist&#243;lico &#40;S&#41;&#44; diast&#243;lica &#40;D&#41; y retr&#243;grada de contracci&#243;n auricular&#44; que muestra su duraci&#243;n &#40;Dur&#46; A&#39;&#41; &#40;2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La disminuci&#243;n de la velocidad del flujo sist&#243;lico anter&#243;grado con aumento del diast&#243;lico se asocia frecuentemente a un aumento de PCP&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con fibrilaci&#243;n auricular o disfunci&#243;n sist&#243;lica severa del ventr&#237;culo izquierdo puede encontrarse este hallazgo en presencia de PCP normal<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#46; A la inversa&#44; en pacientes con funciones auricular y ventricular mantenidas&#44; el flujo sist&#243;lico puede estar conservado a&#250;n con PCP elevada<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Rossvoll et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> estudiaron la diferencia de la duraci&#243;n entre la onda A mitral &#40;Dur A&#41; y el reverso de la onda A &#40;Dur A&#39;&#41; en venas pulmonares&#44; en 50 pacientes sometidos a cateterismo card&#237;aco&#44; la gran mayor&#237;a con enfermedad coronaria&#46; En personas sanas la duraci&#243;n de ambas ondas es casi igual&#46; Una mayor duraci&#243;n de esta &#250;ltima &#40;30 ms&#41; se asocia con una presi&#243;n telediast&#243;lica de VI &#62; 15 mmHg&#44; si bien el valor predictivo positivo es bajo&#44; lo que resta utilidad a esta medida&#46; En ese mismo art&#237;culo&#44; una fracci&#243;n sist&#243;lica del FVP &#40;velocidad onda sist&#243;lica&#47;velocidad onda sist&#243;lica &#43; velocidad onda diast&#243;lica&#41; &#60; 40&#37; se comportaba como un &#237;ndice fiable de presiones elevadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otro par&#225;metro valorado ha sido la relaci&#243;n entre el TD de la onda diast&#243;lica del FVP y de la onda E de llenado mitral&#46; En 141 pacientes con infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#44; el par&#225;metro que mejor se correlaciona con la PCP es el TD diast&#243;lico&#44; y se encuentra una correlaci&#243;n negativa entre ambos&#46; Un valor &#190; 160 ms predice una PCP &#62;&#61; 18 mmHg con una sensibilidad y una especificidad pr&#243;ximas al 100&#37;&#44; y se afecta poco por el estado de la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; En contraposici&#243;n&#44; un TD de onda E mitral &#190; 130 ms presentaba una pobre correlaci&#243;n con una sensibilidad alta &#40;86&#37;&#41; pero baja especificidad &#40;59&#37;&#41;&#44; lo que indirectamente corrobora su utilidad s&#243;lo en pacientes con baja FE&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en estos estudios el FVP pudo obtenerse satisfactoriamente en la mayor&#237;a de los casos&#44; su principal limitaci&#243;n es la dificultad para identificar una buena curva que permita realizar mediciones precisas&#46; Ello se debe a que no siempre es posible que la muestra se mantenga estable en el interior de la vena pulmonar debido a los movimientos respiratorios&#44; especialmente en presencia de una aur&#237;cula izquierda dilatada o en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la PCP mediante los par&#225;metros obtenidos del an&#225;lisis del llenado mitral por Doppler pulsado se ve limitada porque aqu&#233;llos dependen de la relajaci&#243;n ventricular&#44; lo que provoca que solamente sean fiables en caso de funci&#243;n sist&#243;lica deprimida&#46; Adem&#225;s&#44; en presencia de fibrilaci&#243;n auricular&#44; PR largo o taquicardia&#44; los &#237;ndices descritos no pueden realizarse&#44; por lo que recientemente se han propuesto otros nuevos basados en la velocidad de propagaci&#243;n &#40;VP&#41; del Doppler color en modo M y en el Doppler tisular&#44; que son menos dependientes de la precarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler color en modo M</p><p class="elsevierStylePara"> Para su registro en plano apical de 4 c&#225;maras&#44; se analiza la se&#241;al del Doppler color del llenado mitral&#44; ajustando la profundidad para incluir todo el ventr&#237;culo izquierdo desde la v&#225;lvula mitral hasta el &#225;pex &#40;unos 4&#44;5 cm&#41;&#46; Tras hacer <span class="elsevierStyleItalic">zoom</span> de la zona&#44; se alinea el cursor del modo M en el centro de la se&#241;al de color&#46; Se obtiene una onda que corresponde a la propagaci&#243;n del Doppler color en modo M&#44; que de forma casi instant&#225;nea alcanza el &#225;pex del VI en personas con relajaci&#243;n normal&#46; Con la imagen congelada&#44; la VP se mide como la pendiente de la l&#237;nea que separa el primer <span class="elsevierStyleItalic">aliasing</span> del flujo diast&#243;lico precoz &#40;transici&#243;n azul&#47;rojo&#41; desde el anillo mitral hasta el &#225;pex &#40;normal &#62; 60 cm&#47;s&#41;&#46; Te&#243;ricamente tambi&#233;n se podr&#237;a medir como la pendiente de cualquiera de las l&#237;neas de isovelocidad&#44; para lo cual es &#250;til modificar la l&#237;nea de base del Doppler color &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 3&#46; Representaci&#243;n del llenado mitral normal &#40;1&#41; y su relaci&#243;n con el Doppler color en modo M &#40;VP&#41; que muestra la forma de medir la pendiente del flujo de propagaci&#243;n &#40;l&#237;nea discontinua&#41; &#40;2&#41;&#46; VM&#58; v&#225;lvula mitral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha demostrado que la VP es independiente de la presi&#243;n auricular media y est&#225; altamente correlacionada con la tau<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; por lo que puede usarse como un estimador de la relajaci&#243;n ventricular&#46; Por tanto&#44; una VP deprimida &#40;&#60; 40-50 cm&#47;s&#41;&#44; se asocia a un retraso de la relajaci&#243;n&#44; y en su presencia&#44; un patr&#243;n de llenado mitral de apariencia normal corresponde realmente a un patr&#243;n seudonormalizado<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En 45 pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos del Massachusetts General Hospital&#44; se estudi&#243; la utilidad del cociente entre la velocidad pico de la onda E en el flujo mitral y la VP &#40;E&#47;VP&#41; para estimar la PCP<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Tras describir las caracter&#237;sticas de esta relaci&#243;n en pacientes con PCP normal&#44; disfunci&#243;n de VI y uso de diur&#233;ticos&#44; se encontr&#243; que un valor de E&#47;VP &#62; 2&#44;5 predice con aceptable valor predictivo una PCP &#62; 15 mmHg &#40;r &#61; 0&#44;80&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#44; y su valor puede estimarse mediante PCP &#61; 5&#44;27 x &#91;E&#47;VP&#93; &#43; 4&#44;6 &#40;SEE 3&#44;1 mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; su utilidad disminuye en presencia de fibrilaci&#243;n auricular<span class="elsevierStyleSup">15</span> y en casos que presentan funci&#243;n sist&#243;lica ventricular normal&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Moller et al<span class="elsevierStyleSup">16</span> estudiaron la utilidad de E&#47;VP como predictor de insuficiencia card&#237;aca y mortalidad intrahospitalaria en un grupo de 110 pacientes con IAM&#46; Una E&#47;VP &#8805; 1&#44;5 se asoci&#243; a mayores grados de insuficiencia card&#237;aca y un TD de la onda E &#60; 140 ms&#44; a mayor mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Basado en la relaci&#243;n establecida por la ecuaci&#243;n de Weiss<span class="elsevierStyleSup">17</span> entre la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda&#44; el tiempo de relajaci&#243;n isovolum&#233;trica y la relajaci&#243;n ventricular estimada por VP&#44; estudiamos la utilidad de estos par&#225;metros en 54 pacientes&#44; portadores de un cat&#233;ter de Swan-Ganz e ingresados en la UCI del Hospital Yag&#252;e de Burgos&#46; La edad media fue de 64 &#177; 13 a&#241;os&#44; un 48&#37; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; La mayor&#237;a&#44; en ritmo sinusal y con aminas simpaticomim&#233;ticas&#46; El grupo estaba formado mayoritariamente por pacientes con insuficiencia card&#237;aca&#44; politraumatismo&#44; postoperatorio de cirug&#237;a vascular&#44; s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo y sepsis&#46; El par&#225;metro combinado 1&#46;000&#47;&#40;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; se correlaciona fuertemente con la PCP&#44; independientemente de la funci&#243;n sist&#243;lica ventricular&#44; seg&#250;n la ecuaci&#243;n de regresi&#243;n PCP &#61; 4&#44;5 x 1&#46;000&#47;&#40;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; &#173; 9&#46; Un valor &#62; 5&#44;5 de este par&#225;metro discrimina entre PCP mayor o menor de 15 mmHg en el 96&#37; de los casos<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46; De modo pr&#225;ctico&#44; un TRIV &#60; 80 ms en presencia de FE baja indica descompensaci&#243;n&#46; Pese a las caracter&#237;sticas de los enfermos&#44; solamente 12 &#40;18&#37;&#41; de los 66 pacientes que fueron incluidos al inicio presentaron im&#225;genes no adecuadas para su an&#225;lisis&#44; por mala ventana ecocardiogr&#225;fica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Doppler tisular</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se dirige el haz de ultrasonidos hacia el coraz&#243;n&#44; &#233;stos se reflejan al chocar contra las estructuras card&#237;acas&#46; Al igual que ocurre con los hemat&#237;es&#44; los tejidos m&#243;viles como el miocardio reflejan se&#241;ales Doppler de baja velocidad que pueden registrarse si el ecocardi&#243;grafo usado dispone de Doppler de muy baja velocidad &#40;Doppler tisular&#41;&#46; La colocaci&#243;n de la muestra de Doppler pulsado&#44; generalmente en la porci&#243;n lateral del anillo mitral en plano apical de 4 c&#225;maras&#44; permite cuantificar la velocidad de esta zona del miocardio&#46; La misma informaci&#243;n puede obtenerse colocando la muestra en el septo&#44; cuando haya alteraciones regionales de la contractilidad por isquemia o necrosis que afecten a la movilidad de la cara lateral&#46; El registro presenta una onda sist&#243;lica anter&#243;grada&#44; seguida de una imagen en espejo del llenado mitral&#44; con una onda E y una onda A &#40;fig&#46; 4&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 4&#46; Registro con Doppler tisular pulsado en el anillo mitral que muestra ondas sist&#243;lica &#40;S&#41; anter&#243;grada&#44; E y A&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler tisular &#40;Ea&#41; se correlaciona con la relajaci&#243;n ventricular y es relativamente independiente de la precarga&#46; El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral y la velocidad E del anillo lateral mitral &#40;E&#47;Ea&#41; muestra elevadas correlaciones con la PCP<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; valores &#62; 15 predicen una PCP &#62; 15 mmHg pr&#225;cticamente siempre &#40;PCP &#61; 1&#44;24 &#91;E&#47;Ea &#43; 1&#44;9&#93;&#41;&#46; Valores &#60; 8 se asocian con valores normales de la PCP&#46; No obstante&#44; los valores de E&#47;Ea entre 8 y 15 tienen valores predictivos bajos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilidad cl&#237;nica de los par&#225;metros descritos &#40;resumidos en la tabla 1&#41; depende de 2 factores&#58; por un lado&#44; de la experiencia y el conocimiento t&#233;cnico de la persona que realiza la exploraci&#243;n y&#44; por otro&#44; de tener presentes los mecanismos fisiol&#243;gicos que interrelacionan los datos obtenidos por Doppler con las propiedades diast&#243;licas del VI&#44; las condiciones de carga y sus variaciones en diferentes situaciones etiol&#243;gicas o la respuesta al tratamiento aplicado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n01-13058222tab05.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Pese a ello&#44; creemos que datos como la relaci&#243;n E&#47;A&#44; TRIV o TD no s&#243;lo pueden obtenerse con facilidad&#44; sino que forman parte del protocolo rutinario que se realiza en un estudio ecocardiogr&#225;fico b&#225;sico&#44; como lo son obtener el tama&#241;o de las diferentes c&#225;maras card&#237;acas o el estado de la funci&#243;n sist&#243;lica o valvular&#46; Otros datos que incluyen FVP&#44; o par&#225;metros combinados&#44; pueden usarse en aquellos casos en que el patr&#243;n de llenado mitral presente alguna de las limitaciones se&#241;aladas anteriormente&#46; Debemos recordar que todos ellos se obtienen por ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; a la cabecera del paciente&#44; de forma r&#225;pida y pueden repetirse cuantas veces sea necesario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el &#225;nimo de comparar los &#237;ndices descritos en el mismo grupo de enfermos&#44; recientemente<span class="elsevierStyleSup">20</span> hemos publicado los datos obtenidos en 70 pacientes ingresados en la UCI del hospital de Burgos y controlados con cat&#233;ter de Swan-Ganz&#46; Los datos m&#225;s relevantes se resumen a continuaci&#243;n&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Pese a que el 70&#37; se encontraba en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; solamente 5 pacientes fueron excluidos por mala ventana ecocardiogr&#225;fica y 4&#44; por otras razones t&#233;cnicas&#46; &#218;nicamente el TD del FVP&#44; aunque es un buen estimador de la PCP&#44; present&#243; dificultades de registro y s&#243;lo se obtuvo en 36 &#40;59&#37;&#41; de los 61 pacientes finalmente analizados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los &#237;ndices que combinan par&#225;metros de flujo transmitral&#44; especialmente TRIV&#44; con par&#225;metros relacionados con la relajaci&#243;n &#40;E&#47;VP&#44; E&#47;Ea o 1&#46;000&#47;&#91;2 x TRIV&#93; &#43; VP&#41; proporcionan la mejor estimaci&#243;n de la PCP&#46; Lo mismo ocurre para reflejar los cambios inducidos por el tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; En pacientes con funci&#243;n sist&#243;lica normal&#44; los &#237;ndices que utilizan la velocidad de propagaci&#243;n del Doppler color modo-M obtienen la mejor correlaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Las principales limitaciones de estos estudios son el n&#250;mero de pacientes incluidos&#44; sus muy diferentes caracter&#237;sticas y la controversia ya cl&#225;sica de la relaci&#243;n entre la presi&#243;n pulmonar de enclavamiento y la presi&#243;n auricular izquierda y su utilidad como indicador de la precarga ventricular izquierda&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> CONCLUSIONES</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente podemos obtener la informaci&#243;n hemodin&#225;mica que se precisa para el tratamiento de los pacientes cr&#237;ticos&#44; de forma no invasiva&#44; mediante eco-Doppler&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos de la funci&#243;n diast&#243;lica son reproducibles&#44; fiables y pueden estimar la PCP&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> AGRADECIMIENTO</p><p class="elsevierStylePara">Al Dr&#46; Mart&#237;n de Frutos Herranz por la realizaci&#243;n de los dibujos&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 104 12 116
2024 Octubre 3262 181 3443
2024 Septiembre 3580 172 3752
2024 Agosto 2748 165 2913
2024 Julio 3052 182 3234
2024 Junio 2591 177 2768
2024 Mayo 2657 199 2856
2024 Abril 2491 168 2659
2024 Marzo 2177 159 2336
2024 Febrero 2240 152 2392
2024 Enero 2899 211 3110
2023 Diciembre 2029 182 2211
2023 Noviembre 2681 173 2854
2023 Octubre 2819 242 3061
2023 Septiembre 2728 227 2955
2023 Agosto 2257 191 2448
2023 Julio 1940 146 2086
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2023 Mayo 1841 69 1910
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