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definido como una posici&#243;n desde la que fuera imposible mejorar el bienestar de otro enfermo cr&#237;tico&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio asistenciales&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante esta realidad econ&#243;mica&#44; cabe recordar que el objetivo de los &#237;ndices de gravedad &#40;IG&#41; en ning&#250;n modo es medir la eficiencia en el sentido de Pareto&#44; como tampoco es &#233;ste el prop&#243;sito&#44; desde luego&#44; de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> pensados para poblaciones gen&#233;ricas hospitalarias &#173;enti&#233;ndase sistema GRD&#44; por ejemplo&#46; Al ser entonces dif&#237;cil la medici&#243;n de la eficiencia paretiana&#44; los IG&#44; desde la introducci&#243;n de la escala APACHE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se han orientado m&#225;s a la medici&#243;n de la efectividad &#40;IG enfocados a la mortalidad&#58; APACHE&#44; SAPS&#44; MPM&#44; PRISM&#46;&#46;&#46;&#41;&#59; con la evaluaci&#243;n de la calidad&#59; con el consumo de recursos &#40;cuantificaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; de los recursos tangibles particulares de cada enfermo cr&#237;tico &#91;TISS&#93; o tangibles e intangibles &#91;<span class="elsevierStyleItalic">nano electromechanical systems</span> &#91;NEMS&#93;&#41;&#44; con la satisfacci&#243;n del cliente &#40;calidad extr&#237;nseca&#41;&#59; con la aproximaci&#243;n al coste monetario &#40;intentando identificar tanto los costes directos como los indirectos&#41;&#59; e&#44; incluso&#44; la consideraci&#243;n del coste de oportunidad<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#59; entendido como el valor del sacrificio de la mejor alternativa de todas la desechadas o el valor del mejor uso alternativo que se renuncia tras llevar a cabo una elecci&#243;n&#58; un monitor para obtenci&#243;n de par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; por ejemplo&#44; en vez de un ventilador mec&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis macroecon&#243;mico &#173;puede afirmarse de manera categ&#243;rica que la MI tiene un inter&#233;s claro&#58; comporta m&#225;s del 1&#37; del PNB en Estados Unidos y alrededor del 0&#44;20&#37; en Espa&#241;a&#44; o 20 c&#233;ntimos de cada 100 euros gastados&#173; extra&#241;a que ninguna administraci&#243;n p&#250;blica en nuestro pa&#237;s&#44; estatal&#44; auton&#243;mica o municipal&#44; ha acordado&#44; sugerido o consensuado con quien correspondiese &#173;la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; por ejemplo&#173; la siguiente secuencia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros espec&#237;ficos de la MI se evaluar&#237;an idealmente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros podr&#237;an realmente evaluarse&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros se quieren evaluar y para qu&#233; &#40;o fijaci&#243;n de un objetivo&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> qu&#233; herramientas o instrumentos &#173;generales&#44; 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pueden &#34;navegar a la deriva en un mar de datos&#34;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; lo cual no necesariamente puede generar alg&#250;n tipo de valor&#46; Pero este hecho no ha de llamar la atenci&#243;n&#58; la mayor&#237;a de los hospitales no funciona seg&#250;n los criterios de pol&#237;tica de empresa&#44; por lo que los servicios asistenciales pueden desarrollar sistemas de evaluaci&#243;n particulares&#46; Frente a esta realidad&#44; extrapolable en menor o mayor medida a todos los pa&#237;ses del mundo&#44; de manera inevitable y m&#225;s por la motivaci&#243;n de los profesionales implicados en la MI que por intereses de las administraciones&#44; estos profesionales han contribuido al dise&#241;o&#44; desarrollo y la adaptaci&#243;n de los IG&#46; En otras palabras&#44; se han aplicado al margen de la secuencia de preguntas ya expuesta&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n de IG para evaluar la mortalidad&#44; aun siendo &#250;til&#44; comporta tanto limitaciones &#173;la no consideraci&#243;n de la calidad de vida&#44; por ejemplo&#173; como consecuencias no deseadas&#58; supervivientes en estado de malnutrici&#243;n o que requieren ingreso en centros de larga estancia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como cualquier instrumento o herramienta de gesti&#243;n&#44; los IG s&#243;lo se pueden usar bien si se sabe realmente para qu&#233; se utilizan&#44; y si es as&#237;&#44; antes hay que precisar conceptos tales como los de eficacia&#44; efectividad&#44; beneficio&#44; beneficio social&#44; coste de oportunidad&#44; coste monetario y&#44; por supuesto&#44; el concepto de eficiencia&#59; todos ellos ya expuestos en los foros de la SEMICYUC desde hace a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; De forma parecida&#44; los sistemas de informaci&#243;n para la gesti&#243;n utilizados en el sector sanitario han servido m&#225;s para generar datos en funci&#243;n de su capacidad que para generar informaci&#243;n al servicio de una estrategia o&#44; cuando menos&#44; al servicio de un objetivo necesariamente enfocado al logro de alguna ventaja competitiva en la l&#237;nea ya cl&#225;sica propuesta por Porter<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de amplia aceptaci&#243;n&#46; Al rev&#233;s de lo empresarialmente correcto&#44; la estrategia ha estado al servicio de los datos y no la informaci&#243;n al servicio de aqu&#233;lla&#59; lo cual favorecer&#237;a lo expuesto l&#237;neas arriba&#58; &#34;navegar a la deriva en un mar de datos&#34;&#46; Si esto ha sido as&#237;&#44; es inevitable que los IG produzcan una controversia a la hora de utilizarlos para realizar&#44; magna palabra&#44; una evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando nos alejamos del espacio estricto cl&#225;sico de la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; la evaluaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s complicada&#44; al encarar otras l&#237;neas de producto &#173;urgencias&#44; por ejemplo&#173; o&#44; si se prefiere&#44; otras competencias esenciales que conllevan un <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> diferente<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; &#191;C&#243;mo evaluar&#44; por ejemplo&#44; lo acertado o desacertado de la pr&#225;ctica m&#233;dica cuando la enfermedad va m&#225;s all&#225; de las fronteras f&#237;sicas de la UCI&#63; &#191;C&#243;mo evaluar&#44; por ejemplo&#44; la asistencia a un enfermo cr&#237;tico que desarrolla una sepsis grave y que se atiende en diferentes &#225;mbitos f&#237;sicos&#58; urgencias&#44; bloque quir&#250;rgico&#44; sala hospitalaria&#44; UCI&#63; Tambi&#233;n&#44; y en el mismo sentido&#44; &#191;c&#243;mo se evaluar&#237;a la pr&#225;ctica de la MI si se gestionase por procesos&#63; &#191;O c&#243;mo evaluar los resultados de la MI a largo plazo&#63;&#44; &#191;hemos de considerar&#44; por ejemplo&#44; los efectos neurol&#243;gicos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">12</span> como una mala praxis o como una secuela inevitable&#63; Y en relaci&#243;n con el coste&#44; &#191;c&#243;mo evaluar el coste monetario real de un enfermo cr&#237;tico&#63;&#44; &#191;a qui&#233;n se le asigna el coste monetario de la muerte oculta&#63;&#44; &#191;c&#243;mo se deber&#237;an imputar los costes en la gradaci&#243;n asistencial&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el sector sanitario&#44; el SMI es probablemente el lugar en el que se generan m&#225;s datos &#173;no necesariamente informaci&#243;n&#173; y&#44; adem&#225;s&#44; de mejor validez&#46; Si bien es clara la insuficiencia de los GRD para ser aplicados como sistema de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> v&#225;lido en MI &#40;por si quedara alguna duda Barrientos<span class="elsevierStyleSup">13</span> lo reafirma recientemente&#41;&#44; s&#237; son suficientes los IG para generar informaci&#243;n&#44; pero s&#243;lo si se aplican con un cierto sentido y al servicio de un objetivo concreto y muy bien establecido&#46; En este mismo sentido&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> &#40;BM&#41; o evaluaci&#243;n comparativa puede contribuir a obtener informaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n se debe utilizarse bien&#44; lo cual exige un cierto conocimiento empresarial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un art&#237;culo publicado recientemente por Rosenberg et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> nos induce a plantear esta reflexi&#243;n&#46; En esencia&#44; el art&#237;culo contempla un estudio prospectivo de cohortes &#173;como no pod&#237;a ser de otro modo y siendo&#44; entonces&#44; 2b el m&#225;ximo nivel de evidencia esperado&#173;&#44; que abarca a 4&#46;579 pacientes ingresados en una UCI m&#233;dica de un hospital terciario de Estados Unidos &#40;University of Michigan Medical Center&#41;&#44; identifica 3 &#225;reas de procedencia&#44; sala&#44; urgencias y otro centro hospitalario&#44; y utiliza la escala APACHE III para ajustar a los enfermos por <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> &#40;medici&#243;n diaria del APS&#41; y el TISS para cuantificar los recursos por enfermo&#46; Se usan 3 modelos predictivos&#58; uno&#44; no ajustado&#59; otro&#44; parcialmente ajustado por edad&#44; sexo&#44; comorbilidad y diagn&#243;stico&#59; y el tercero completamente ajustado por <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span> &#40;regresi&#243;n log&#237;stica&#41;&#46; En comparaci&#243;n con los ingresos que proceden de urgencias y de sala&#44; los pacientes que proceden de otro centro muestran una estancia en la UCI y en el hospital claramente superior&#58; otro centro &#40;7&#44;9&#47;17 d&#237;as&#41;&#44; sala &#40;6&#44;3&#47;21 d&#237;as&#41; y urgencias &#40;4&#44;2&#47;10 d&#237;as&#41;&#46; En cuanto a la mortalidad y el porcentaje de reingresos&#44; los pacientes que se trasladan muestran cifras claramente superiores en ambos &#237;ndices&#46; Otro resultado interesante&#44; que los autores extrapolan&#44; es el siguiente&#58; un hospital con un 25&#37; de ingresos cr&#237;ticos procedente de otro hospital conlleva 1&#44;4 fallecimientos m&#225;s por cada 100 admisiones que un hospital que no atiende traslados&#46; El estudio concluye afirmando que los enfermos que proceden de otro hospital pueden afectar a la eficiencia y la calidad &#40;la procedencia del enfermo es un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria&#41;&#44; que el BM no es adecuado para recoger la gravedad impl&#237;cita en los enfermos que se trasladan&#44; y quiz&#225; de manera algo sorprendente desde una doble perspectiva&#44; m&#233;dica y econ&#243;mica&#44; se concluye tambi&#233;n que los centros de referencia pueden sentirse incentivados para rechazar enfermos que podr&#237;an beneficiarse de su traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; pues&#44; el art&#237;culo pone de manifiesto una realidad relacionada con los traslados y extrapolable a otros SMI de Estados Unidos y de muchos otros pa&#237;ses &#173;enti&#233;ndase extrapolable la realidad de trasladar&#44; no la validez externa de los resultados del estudio en cuesti&#243;n&#46; En el art&#237;culo destacan 3 aspectos&#58; uno&#44; en relaci&#243;n con la calidad&#44; otro en relaci&#243;n con los traslados y el tercero respecto al BM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la calidad&#44; en el estudio de Rosenberg et al se investiga el posible sesgo de los an&#225;lisis de calidad cuando se comparan resultados en una poblaci&#243;n que incluye un porcentaje significativo de pacientes &#40;25&#37;&#41; procedente de otro centro&#46; Para poder establecer conclusiones relacionadas con la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial de la forma m&#225;s exacta posible deben valorarse todas las acciones que constituyen un proceso&#44; con especial atenci&#243;n a los ajustes que valoran las diferencias en el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#46; Rosenberg et al no tienen en cuenta en su an&#225;lisis la secuencia de preguntas formulada en el inicio de esta reflexi&#243;n u otra similar&#59; es un ejemplo de utilizaci&#243;n de IG y de BM sin definir bien previamente el objetivo&#46; En consonancia&#44; ser&#237;a al menos cuestionable la conclusi&#243;n relacionada con que la procedencia del ingreso sea un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los traslados&#44; no se explican las razones que motivaron el traslado de los enfermos cr&#237;ticos&#44; lo cual es importante porque el lugar de procedencia de los pacientes admitidos en la UCI es un factor pron&#243;stico sustancial&#46; Los pacientes transferidos desde plantas de hospitalizaci&#243;n convencional y especialmente desde otros centros tienen un peor pron&#243;stico que los que ingresan directamente en las UCI desde los servicios de Urgencias&#46; Estudios previos ponen de manifiesto este hecho y sus posibles implicaciones en la evaluaci&#243;n de la calidad<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Atribuir los peores resultados de estos pacientes a una mala calidad asistencial de las unidades receptoras sin considerar las caracter&#237;sticas propias de este subgrupo de pacientes ser&#237;a una conclusi&#243;n excesiva&#46; Aunque los motivos que originan el traslado pueden ser muy variados y en ocasiones obedecer a razones no m&#233;dicas &#40;por ej&#46;&#44; cobertura financiera o voluntad del paciente&#41;&#44; en la mayor&#237;a de los casos es debido a la necesidad de una atenci&#243;n m&#225;s compleja&#46; Es evidente&#44; como se demuestra tambi&#233;n en el estudio&#44; que en general estos pacientes son m&#225;s graves&#44; llevan m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n&#44; muchas veces no han respondido a tratamientos convencionales o requieren de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de alta tecnolog&#237;a y complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tercer aspecto&#44; relacionado con el BM&#44; Rosenberg et al concluyen que la utilizaci&#243;n de BM que valoran exclusivamente el resultado de un proceso &#40;estancia&#44; mortalidad y reingresos&#41;&#44; aun utilizando los modelos pron&#243;sticos m&#225;s desarrollados&#44; puede llevar a sesgos importantes en la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial&#46; En cualquier caso&#44; Rosenberg et al interpretan el BM de manera singular&#44; al afirmar que no existen m&#233;todos de BM cl&#237;nico que consideren el &#225;rea de procedencia de los enfermos cr&#237;ticos &#40;EC&#41; y&#44; especialmente&#44; las consecuencias de los traslados de un hospital a otro&#46; Cabe decir aqu&#237; que no indagan&#44; quiz&#225;&#44; en la posibilidad de que pudiera haber soluciones y adem&#225;s que la afirmaci&#243;n de que la utilizaci&#243;n del BM &#40;evaluaci&#243;n comparativa&#41; como medida de calidad asistencial en la evaluaci&#243;n de resultados puede penalizar injustamente a las instituciones con un elevado porcentaje de pacientes transferidos &#40;14 muertes&#47;1&#46;000 ingresos&#41; si en el proceso de evaluaci&#243;n no se consideran la procedencia del ingreso&#44; lo que&#44; a nuestro modesto entender&#44; es un craso error&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BM hace referencia a la proposici&#243;n de metas por parte de una empresa sobre la base de comparaciones y evaluaciones entre sus resultados y las mejores del sector&#46; El BM es &#250;til para mejorar la ventaja competitiva&#44; y puede emplearse en relaci&#243;n con un producto&#44; un servicio &#40;la pr&#225;ctica de la MI&#44; por ejemplo&#41;&#44; una actividad &#40;la gesti&#243;n del traslado de los EC&#44; por ejemplo&#41;&#44; una funci&#243;n&#44; un proceso &#40;la gesti&#243;n de la sepsis&#44; por ejemplo&#41;&#44; una pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> se relaciona con el mejor valor conocido de un par&#225;metro espec&#237;fico&#59; hay que diferenciarlo del concepto de &#34;est&#225;ndar&#34;&#44; o un valor a alcanzar&#44; pero no necesariamente el mejor posible&#46; El BM es una herramienta que permite evaluar un proceso e identificar las mejores pr&#225;cticas&#44; por lo que no se enfoca &#173;en l&#237;nea con los planteamientos propios y m&#225;s tradicionales de la &#34;mejora continua de la calidad&#34;&#173; sobre los resultados que se sit&#250;an por debajo de un umbral o de un est&#225;ndar preestablecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BM cl&#237;nico se ha utilizado como herramienta de calidad asistencial en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare<span class="elsevierStyleSup">18</span> lo han incorporado como instrumento para llevar a cabo procesos de acreditaci&#243;n hospitalaria&#46; Tambi&#233;n&#44; el BM ha demostrado ser &#250;til tambi&#233;n en la revaloraci&#243;n de procesos&#44; ya que permite identificar la manera de reducir costes y mejorar la atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras palabras&#44; el BM es una herramienta empresarial al servicio de quien la quiera utilizar y para lo que se quiera usar&#59; si en algo no se ha aplicado &#173;por ej&#46;&#44; en el tema relacionado con los traslados&#173; es por la sencilla raz&#243;n de que nadie lo quiso hacer&#44; no por deficiencias de la herramienta en s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe contrapesar las conclusiones de Rosenberg et al con lo expuesto por Andersen et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en un estudio multic&#233;ntrico tambi&#233;n reciente&#58; en los enfermos que se trasladaban &#40;el 96&#37; de 1&#46;572 pacientes&#41; de un hospital a otro &#40;en este caso para realizar angioplastia o fibrinolisis&#41; no se alteraba en ning&#250;n modo su pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; estos autores se&#241;alan que el traslado se realizaba en un tiempo inferior a las 2 h&#44; debido a que todos eran enfermos con s&#237;ndrome coronario agudo con segmento ST elevado&#46; En otras palabras&#44; aun sin citarlo de manera expl&#237;cita&#44; en este estudio se utiliza un <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> relacionado directamente con la garant&#237;a de la calidad del traslado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> comprender&#237;a lo siguiente&#58; un m&#233;dico siempre acompa&#241;a al paciente&#44; la ambulancia siempre incluye un equipo de soporte vital y el paciente es trasladado directamente a la sala de hemodin&#225;mica&#46; &#191;Por qu&#233; no podr&#237;an utilizarse <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> parecidos para trasladar enfermos cr&#237;ticos de hospitales de diferente nivel&#59; lo cual&#44; obviamente&#44; no incluir&#237;a un tiempo inferior a 2 h&#63; Rossenberg et al no informan en su trabajo de las condiciones del traslado&#44; pero es bien conocido que si bien la medicina estadounidense es puntera en tecnolog&#237;a&#44; no es el sistema norteamericano &#40;en el que el 24&#37; del presupuesto sanitario se corresponde con el coste administrativo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#41; un modelo precisamente de integraci&#243;n o de garant&#237;a de la equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay duda de la importancia de la gesti&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> en medicina en general y en MI en particular&#46; Sin embargo&#44; aunque si bien la gesti&#243;n basada en el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> es ilimitada&#44; existen l&#237;mites mayores de los que se supon&#237;an desde finales de los setenta a principios de los noventa&#46; Efectivamente Lezzoni<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; al analizar con el que probablemente es el menos imperfecto de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span>&#44; el MedisGroups<span class="elsevierStyleSup">23</span> &#40;el MedisGroups<span class="elsevierStyleSup">TM</span> no se ha utilizado debido a su complejidad y a su elevado coste&#41;&#44; establece los l&#237;mites de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> e identifica variables que condicionan el pron&#243;stico del enfermo que se escapan de tales sistemas&#46; En esta l&#237;nea&#44; al analizar una enfermedad bien delimitada &#40;la relacionada con la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; fundamentalmente&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y valvulopat&#237;a card&#237;aca&#41; y circunscrita al estado de Nueva York&#44; Hannan et al<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> y Dziuban et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> observaron c&#243;mo algunas variables independientes escapaban a cualquier control&#59; tales variables eran importantes a la hora de condicionar la mortalidad&#44; y &#233;sta era una variable dependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; pues&#44; los l&#237;mites no est&#225;n en el BM&#59; los l&#237;mites est&#225;n en las carencias de los IG y&#44; tambi&#233;n&#44; en la imaginaci&#243;n de los investigadores y gestores para generar <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> que permitan ajustar el impacto que sobre la estancia media y la mortalidad tiene&#44; por ejemplo&#44; el traslado&#46; Probablemente&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> relacionados con el traslado tendr&#237;an que considerar las condiciones en que &#233;ste se realiza&#44; qui&#233;nes son los responsables&#44; los factores demogr&#225;ficos y temporales &#40;horario y calendario&#41;&#44; y si el paciente es quir&#250;rgico o no&#46; &#191;Puede un paciente operado&#44; por ejemplo&#44; de una duodenopancrectom&#237;a y en estado de shock ser trasladado de un hospital a otro&#63;&#46;&#46;&#46; Aunque no haya &#237;ndices que lo recojan&#44; es obvio que la disposici&#243;n del intensivista y del cirujano receptores no ser&#237;a positiva&#46; Sin embargo&#44; los resultados que se miden deber&#237;an necesariamente siempre estar en consonancia con los objetivos corporativos&#44; que llevan impl&#237;cito un presupuesto para su desarrollo y que podr&#237;an tambi&#233;n incorporar expl&#237;citamente que el hospital ofrece a la comunidad el servicio de aceptar enfermos cr&#237;ticos&#46; As&#237;&#44; el incentivo negativo para la aceptaci&#243;n de esos ingresos se convierte en positivo&#46; As&#237;&#44; parecer&#237;a importante establecer que los SMI deben funcionar en el marco de una estructura hospitalaria con objetivos estrat&#233;gicos claros y definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MI espa&#241;ola re&#250;ne un capital intelectual extraordinario&#44; pero este capital humano&#44; que no es atractivo de momento para la administraci&#243;n y que incluye el conocimiento de los IG&#44; no est&#225; al servicio de una estrategia corporativa o de una administraci&#243;n&#44; por lo que resulta muy dif&#237;cil llevar a cabo evaluaciones&#46; Creemos que podr&#237;an aunarse esfuerzos desde la SEMICYUC para consensuar&#44; primero&#44; qu&#233; se quiere medir y c&#243;mo&#46; Posteriormente&#44; acordar con las diferentes administraciones&#44; vender el producto y hacer entender que realmente la MI es un problema macroecon&#243;mico y que quienes mejor pueden evaluar su ejercicio son los profesionales directamente implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma manera que resultar&#237;a inconcebible&#44; por ejemplo&#44; que los colegios prescindieran de las calificaciones&#44; el deporte competitivo de las puntuaciones o las acciones burs&#225;tiles de los precios&#44; no ser&#237;a correcto que los profesionales implicados en la MI no quisieran medir&#44; evaluar y comparar &#40;BM&#41; de alguna manera lo que hacen<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En definitiva&#44; el BM&#44; como los IG y como cualquier otro instrumento al servicio de un objetivo&#44; son &#250;tiles en la medida que se conozcan&#44; se utilicen bien y sirvan a un objetivo claramente definido y un sistema de evaluaci&#243;n tambi&#233;n bien definido&#46; Mientras que en MI los IG y el BM&#44; &#233;ste en menor medida&#44; se conocen y se utilizan bien&#44; no siempre el objetivo est&#225; definido y no se siempre se sabe qu&#233; es lo que realmente se quiere evaluar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; es obligado reconocer que estamos culturalmente inmersos en una medicina contraria a la evaluaci&#243;n y en una medicina caracterizada por una realidad que de manera magistral conceptualiza y estructura Martin<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#34;nuestro mundo es imperfecto&#34;&#44; pero algunos pol&#237;ticos no aceptan que esto sea as&#237; al evaluar a los m&#233;dicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inevitablemente&#44; &#34;todos actuamos siempre bajo alg&#250;n tipo de influencia&#34;&#44; teniendo que aceptar que los profesionales de la MI no somos la excepci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> &#34;necesidad de una perspectiva global&#34;&#44; que no se da en nuestro pa&#237;s&#44; por que no se enfoca la asistencia al contexto del enfermo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> &#34;libertad de acci&#243;n&#34;&#44; que queda necesariamente coartada por los pol&#237;ticos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> &#34;necesidad de discriminar entre lo importante y lo urgente&#34;&#44; lo que inevitablemente en pol&#237;tica est&#225; sujeto a variables no siempre l&#243;gicas&#44; y en pol&#237;tica sanitaria a&#250;n m&#225;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> &#34;el empleo del tiempo&#44; aprender a dar tiempo al tiempo&#34;&#44; lo cual es especialmente dif&#237;cil en MI&#44; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> &#34;disponibilidad de recursos y decisiones sobre su uso&#34;&#59; lo que en MI conlleva m&#250;ltiples costes de oportunidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> &#34;necesidad y deseo&#34;&#44; muchas veces es dif&#237;cil discernir entre una cosa u otra en MI&#44; pudi&#233;ndose utilizar&#44; por ejemplo&#44; un IG m&#225;s por un deseo particular que por una necesidad real&#46; La realidad descrita por Martin concuerda mucho con la MI&#44; condiciona su desarrollo y&#44; tambi&#233;n&#44; todo lo que se relacione con su evaluaci&#243;n&#46; De hecho&#44; Martin amplifica lo que San Agust&#237;n pens&#243; hace unos 1&#46;600 a&#241;os y que se ajusta a la MI&#58; &#34;Empezar&#233;&#44; mi Dios y Creador m&#237;o&#44; declarando que yo ignoro de d&#243;nde vine a esta vida&#44; y dudo qu&#233; nombre le cuadra mejor&#44; si el de vida que muere o el de muerte que vive&#34;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p>"
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Acerca de la evaluación del ejercicio de la medicina intensiva
On evaluating the practice of intensive care medicine
J. Ruiza, MC. Martínb
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Sagrat Cor. Barcelona.
b Servicio de Medicina Intensiva. Centro Médico Delfos. Barcelona. España.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara">Si bien no existen discrepancias acerca de la utilidad social y la efectividad de la medicina intensiva &#40;MI&#41;&#44; ser&#237;a err&#243;neo afirmar que esta especialidad sea eficiente en el sentido de Pareto&#58; eficiencia paretiana&#44; entendida &#233;sta como aquella situaci&#243;n en la que no es posible encontrar ning&#250;n cambio que permita que alguien mejore sin que nadie empeore<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#59; o entendida tambi&#233;n cuando cada uno de los agentes disfruta del mayor bienestar posible&#44; dadas las utilidades de los dem&#225;s<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Aplicado este concepto econ&#243;mico&#44; tan cl&#225;sico como indiscutible&#44; al &#225;mbito de la MI&#44; se lograr&#237;a aqu&#237; la eficiencia paretiana cuando no fuera posible asignar de otra forma los bienes y mejorar el bienestar de alg&#250;n enfermo cr&#237;tico sin empeorar el de otro&#44; o se obtuviese un m&#225;ximo de bienestar &#40;&#243;ptimo de Pareto&#41; definido como una posici&#243;n desde la que fuera imposible mejorar el bienestar de otro enfermo cr&#237;tico&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio asistenciales&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s enfermos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ante esta realidad econ&#243;mica&#44; cabe recordar que el objetivo de los &#237;ndices de gravedad &#40;IG&#41; en ning&#250;n modo es medir la eficiencia en el sentido de Pareto&#44; como tampoco es &#233;ste el prop&#243;sito&#44; desde luego&#44; de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> pensados para poblaciones gen&#233;ricas hospitalarias &#173;enti&#233;ndase sistema GRD&#44; por ejemplo&#46; Al ser entonces dif&#237;cil la medici&#243;n de la eficiencia paretiana&#44; los IG&#44; desde la introducci&#243;n de la escala APACHE<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; se han orientado m&#225;s a la medici&#243;n de la efectividad &#40;IG enfocados a la mortalidad&#58; APACHE&#44; SAPS&#44; MPM&#44; PRISM&#46;&#46;&#46;&#41;&#59; con la evaluaci&#243;n de la calidad&#59; con el consumo de recursos &#40;cuantificaci&#243;n&#44; por ejemplo&#44; de los recursos tangibles particulares de cada enfermo cr&#237;tico &#91;TISS&#93; o tangibles e intangibles &#91;<span class="elsevierStyleItalic">nano electromechanical systems</span> &#91;NEMS&#93;&#41;&#44; con la satisfacci&#243;n del cliente &#40;calidad extr&#237;nseca&#41;&#59; con la aproximaci&#243;n al coste monetario &#40;intentando identificar tanto los costes directos como los indirectos&#41;&#59; e&#44; incluso&#44; la consideraci&#243;n del coste de oportunidad<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#59; entendido como el valor del sacrificio de la mejor alternativa de todas la desechadas o el valor del mejor uso alternativo que se renuncia tras llevar a cabo una elecci&#243;n&#58; un monitor para obtenci&#243;n de par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; por ejemplo&#44; en vez de un ventilador mec&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el an&#225;lisis macroecon&#243;mico &#173;puede afirmarse de manera categ&#243;rica que la MI tiene un inter&#233;s claro&#58; comporta m&#225;s del 1&#37; del PNB en Estados Unidos y alrededor del 0&#44;20&#37; en Espa&#241;a&#44; o 20 c&#233;ntimos de cada 100 euros gastados&#173; extra&#241;a que ninguna administraci&#243;n p&#250;blica en nuestro pa&#237;s&#44; estatal&#44; auton&#243;mica o municipal&#44; ha acordado&#44; sugerido o consensuado con quien correspondiese &#173;la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; por ejemplo&#173; la siguiente secuencia&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros espec&#237;ficos de la MI se evaluar&#237;an idealmente&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros podr&#237;an realmente evaluarse&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> qu&#233; par&#225;metros se quieren evaluar y para qu&#233; &#40;o fijaci&#243;n de un objetivo&#41;&#59; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> qu&#233; herramientas o instrumentos &#173;generales&#44; espec&#237;ficos de la MI&#44; o ambos&#173; est&#225;n disponibles para su utilizaci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> qui&#233;nes tienen el <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> para utilizar esos instrumentos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> qui&#233;nes utilizar&#225;n esos instrumentos&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> c&#243;mo se har&#225; la evaluaci&#243;n global &#40;lo cual va m&#225;s all&#225; de evaluar meramente el objetivo&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podr&#237;a llamar la atenci&#243;n&#44; sin embargo&#44; que los IG&#44; de hecho sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> espec&#237;ficos de la MI&#44; se han utilizado durante m&#225;s de 20 a&#241;os de manera libre y en funci&#243;n de intereses obviamente leg&#237;timos&#44; pero ajenos a los intereses del hospital como corporaci&#243;n y&#44; por ende&#44; necesariamente entrecruzados&#59; por lo que los servicios de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41; pueden &#34;navegar a la deriva en un mar de datos&#34;<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; lo cual no necesariamente puede generar alg&#250;n tipo de valor&#46; Pero este hecho no ha de llamar la atenci&#243;n&#58; la mayor&#237;a de los hospitales no funciona seg&#250;n los criterios de pol&#237;tica de empresa&#44; por lo que los servicios asistenciales pueden desarrollar sistemas de evaluaci&#243;n particulares&#46; Frente a esta realidad&#44; extrapolable en menor o mayor medida a todos los pa&#237;ses del mundo&#44; de manera inevitable y m&#225;s por la motivaci&#243;n de los profesionales implicados en la MI que por intereses de las administraciones&#44; estos profesionales han contribuido al dise&#241;o&#44; desarrollo y la adaptaci&#243;n de los IG&#46; En otras palabras&#44; se han aplicado al margen de la secuencia de preguntas ya expuesta&#46; Por otra parte&#44; la utilizaci&#243;n de IG para evaluar la mortalidad&#44; aun siendo &#250;til&#44; comporta tanto limitaciones &#173;la no consideraci&#243;n de la calidad de vida&#44; por ejemplo&#173; como consecuencias no deseadas&#58; supervivientes en estado de malnutrici&#243;n o que requieren ingreso en centros de larga estancia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Como cualquier instrumento o herramienta de gesti&#243;n&#44; los IG s&#243;lo se pueden usar bien si se sabe realmente para qu&#233; se utilizan&#44; y si es as&#237;&#44; antes hay que precisar conceptos tales como los de eficacia&#44; efectividad&#44; beneficio&#44; beneficio social&#44; coste de oportunidad&#44; coste monetario y&#44; por supuesto&#44; el concepto de eficiencia&#59; todos ellos ya expuestos en los foros de la SEMICYUC desde hace a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; De forma parecida&#44; los sistemas de informaci&#243;n para la gesti&#243;n utilizados en el sector sanitario han servido m&#225;s para generar datos en funci&#243;n de su capacidad que para generar informaci&#243;n al servicio de una estrategia o&#44; cuando menos&#44; al servicio de un objetivo necesariamente enfocado al logro de alguna ventaja competitiva en la l&#237;nea ya cl&#225;sica propuesta por Porter<span class="elsevierStyleSup">10</span> y de amplia aceptaci&#243;n&#46; Al rev&#233;s de lo empresarialmente correcto&#44; la estrategia ha estado al servicio de los datos y no la informaci&#243;n al servicio de aqu&#233;lla&#59; lo cual favorecer&#237;a lo expuesto l&#237;neas arriba&#58; &#34;navegar a la deriva en un mar de datos&#34;&#46; Si esto ha sido as&#237;&#44; es inevitable que los IG produzcan una controversia a la hora de utilizarlos para realizar&#44; magna palabra&#44; una evaluaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando nos alejamos del espacio estricto cl&#225;sico de la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; la evaluaci&#243;n es a&#250;n m&#225;s complicada&#44; al encarar otras l&#237;neas de producto &#173;urgencias&#44; por ejemplo&#173; o&#44; si se prefiere&#44; otras competencias esenciales que conllevan un <span class="elsevierStyleItalic">know-how</span> diferente<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46; &#191;C&#243;mo evaluar&#44; por ejemplo&#44; lo acertado o desacertado de la pr&#225;ctica m&#233;dica cuando la enfermedad va m&#225;s all&#225; de las fronteras f&#237;sicas de la UCI&#63; &#191;C&#243;mo evaluar&#44; por ejemplo&#44; la asistencia a un enfermo cr&#237;tico que desarrolla una sepsis grave y que se atiende en diferentes &#225;mbitos f&#237;sicos&#58; urgencias&#44; bloque quir&#250;rgico&#44; sala hospitalaria&#44; UCI&#63; Tambi&#233;n&#44; y en el mismo sentido&#44; &#191;c&#243;mo se evaluar&#237;a la pr&#225;ctica de la MI si se gestionase por procesos&#63; &#191;O c&#243;mo evaluar los resultados de la MI a largo plazo&#63;&#44; &#191;hemos de considerar&#44; por ejemplo&#44; los efectos neurol&#243;gicos a largo plazo<span class="elsevierStyleSup">12</span> como una mala praxis o como una secuela inevitable&#63; Y en relaci&#243;n con el coste&#44; &#191;c&#243;mo evaluar el coste monetario real de un enfermo cr&#237;tico&#63;&#44; &#191;a qui&#233;n se le asigna el coste monetario de la muerte oculta&#63;&#44; &#191;c&#243;mo se deber&#237;an imputar los costes en la gradaci&#243;n asistencial&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el sector sanitario&#44; el SMI es probablemente el lugar en el que se generan m&#225;s datos &#173;no necesariamente informaci&#243;n&#173; y&#44; adem&#225;s&#44; de mejor validez&#46; Si bien es clara la insuficiencia de los GRD para ser aplicados como sistema de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> v&#225;lido en MI &#40;por si quedara alguna duda Barrientos<span class="elsevierStyleSup">13</span> lo reafirma recientemente&#41;&#44; s&#237; son suficientes los IG para generar informaci&#243;n&#44; pero s&#243;lo si se aplican con un cierto sentido y al servicio de un objetivo concreto y muy bien establecido&#46; En este mismo sentido&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> &#40;BM&#41; o evaluaci&#243;n comparativa puede contribuir a obtener informaci&#243;n&#44; pero tambi&#233;n se debe utilizarse bien&#44; lo cual exige un cierto conocimiento empresarial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un art&#237;culo publicado recientemente por Rosenberg et al<span class="elsevierStyleSup">14</span> nos induce a plantear esta reflexi&#243;n&#46; En esencia&#44; el art&#237;culo contempla un estudio prospectivo de cohortes &#173;como no pod&#237;a ser de otro modo y siendo&#44; entonces&#44; 2b el m&#225;ximo nivel de evidencia esperado&#173;&#44; que abarca a 4&#46;579 pacientes ingresados en una UCI m&#233;dica de un hospital terciario de Estados Unidos &#40;University of Michigan Medical Center&#41;&#44; identifica 3 &#225;reas de procedencia&#44; sala&#44; urgencias y otro centro hospitalario&#44; y utiliza la escala APACHE III para ajustar a los enfermos por <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> &#40;medici&#243;n diaria del APS&#41; y el TISS para cuantificar los recursos por enfermo&#46; Se usan 3 modelos predictivos&#58; uno&#44; no ajustado&#59; otro&#44; parcialmente ajustado por edad&#44; sexo&#44; comorbilidad y diagn&#243;stico&#59; y el tercero completamente ajustado por <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span> &#40;regresi&#243;n log&#237;stica&#41;&#46; En comparaci&#243;n con los ingresos que proceden de urgencias y de sala&#44; los pacientes que proceden de otro centro muestran una estancia en la UCI y en el hospital claramente superior&#58; otro centro &#40;7&#44;9&#47;17 d&#237;as&#41;&#44; sala &#40;6&#44;3&#47;21 d&#237;as&#41; y urgencias &#40;4&#44;2&#47;10 d&#237;as&#41;&#46; En cuanto a la mortalidad y el porcentaje de reingresos&#44; los pacientes que se trasladan muestran cifras claramente superiores en ambos &#237;ndices&#46; Otro resultado interesante&#44; que los autores extrapolan&#44; es el siguiente&#58; un hospital con un 25&#37; de ingresos cr&#237;ticos procedente de otro hospital conlleva 1&#44;4 fallecimientos m&#225;s por cada 100 admisiones que un hospital que no atiende traslados&#46; El estudio concluye afirmando que los enfermos que proceden de otro hospital pueden afectar a la eficiencia y la calidad &#40;la procedencia del enfermo es un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria&#41;&#44; que el BM no es adecuado para recoger la gravedad impl&#237;cita en los enfermos que se trasladan&#44; y quiz&#225; de manera algo sorprendente desde una doble perspectiva&#44; m&#233;dica y econ&#243;mica&#44; se concluye tambi&#233;n que los centros de referencia pueden sentirse incentivados para rechazar enfermos que podr&#237;an beneficiarse de su traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; pues&#44; el art&#237;culo pone de manifiesto una realidad relacionada con los traslados y extrapolable a otros SMI de Estados Unidos y de muchos otros pa&#237;ses &#173;enti&#233;ndase extrapolable la realidad de trasladar&#44; no la validez externa de los resultados del estudio en cuesti&#243;n&#46; En el art&#237;culo destacan 3 aspectos&#58; uno&#44; en relaci&#243;n con la calidad&#44; otro en relaci&#243;n con los traslados y el tercero respecto al BM&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En relaci&#243;n con la calidad&#44; en el estudio de Rosenberg et al se investiga el posible sesgo de los an&#225;lisis de calidad cuando se comparan resultados en una poblaci&#243;n que incluye un porcentaje significativo de pacientes &#40;25&#37;&#41; procedente de otro centro&#46; Para poder establecer conclusiones relacionadas con la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial de la forma m&#225;s exacta posible deben valorarse todas las acciones que constituyen un proceso&#44; con especial atenci&#243;n a los ajustes que valoran las diferencias en el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#46; Rosenberg et al no tienen en cuenta en su an&#225;lisis la secuencia de preguntas formulada en el inicio de esta reflexi&#243;n u otra similar&#59; es un ejemplo de utilizaci&#243;n de IG y de BM sin definir bien previamente el objetivo&#46; En consonancia&#44; ser&#237;a al menos cuestionable la conclusi&#243;n relacionada con que la procedencia del ingreso sea un factor predictivo independiente de mortalidad hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Respecto a los traslados&#44; no se explican las razones que motivaron el traslado de los enfermos cr&#237;ticos&#44; lo cual es importante porque el lugar de procedencia de los pacientes admitidos en la UCI es un factor pron&#243;stico sustancial&#46; Los pacientes transferidos desde plantas de hospitalizaci&#243;n convencional y especialmente desde otros centros tienen un peor pron&#243;stico que los que ingresan directamente en las UCI desde los servicios de Urgencias&#46; Estudios previos ponen de manifiesto este hecho y sus posibles implicaciones en la evaluaci&#243;n de la calidad<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; Atribuir los peores resultados de estos pacientes a una mala calidad asistencial de las unidades receptoras sin considerar las caracter&#237;sticas propias de este subgrupo de pacientes ser&#237;a una conclusi&#243;n excesiva&#46; Aunque los motivos que originan el traslado pueden ser muy variados y en ocasiones obedecer a razones no m&#233;dicas &#40;por ej&#46;&#44; cobertura financiera o voluntad del paciente&#41;&#44; en la mayor&#237;a de los casos es debido a la necesidad de una atenci&#243;n m&#225;s compleja&#46; Es evidente&#44; como se demuestra tambi&#233;n en el estudio&#44; que en general estos pacientes son m&#225;s graves&#44; llevan m&#225;s tiempo de evoluci&#243;n&#44; muchas veces no han respondido a tratamientos convencionales o requieren de t&#233;cnicas diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas de alta tecnolog&#237;a y complejidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tercer aspecto&#44; relacionado con el BM&#44; Rosenberg et al concluyen que la utilizaci&#243;n de BM que valoran exclusivamente el resultado de un proceso &#40;estancia&#44; mortalidad y reingresos&#41;&#44; aun utilizando los modelos pron&#243;sticos m&#225;s desarrollados&#44; puede llevar a sesgos importantes en la evaluaci&#243;n de la calidad asistencial&#46; En cualquier caso&#44; Rosenberg et al interpretan el BM de manera singular&#44; al afirmar que no existen m&#233;todos de BM cl&#237;nico que consideren el &#225;rea de procedencia de los enfermos cr&#237;ticos &#40;EC&#41; y&#44; especialmente&#44; las consecuencias de los traslados de un hospital a otro&#46; Cabe decir aqu&#237; que no indagan&#44; quiz&#225;&#44; en la posibilidad de que pudiera haber soluciones y adem&#225;s que la afirmaci&#243;n de que la utilizaci&#243;n del BM &#40;evaluaci&#243;n comparativa&#41; como medida de calidad asistencial en la evaluaci&#243;n de resultados puede penalizar injustamente a las instituciones con un elevado porcentaje de pacientes transferidos &#40;14 muertes&#47;1&#46;000 ingresos&#41; si en el proceso de evaluaci&#243;n no se consideran la procedencia del ingreso&#44; lo que&#44; a nuestro modesto entender&#44; es un craso error&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BM hace referencia a la proposici&#243;n de metas por parte de una empresa sobre la base de comparaciones y evaluaciones entre sus resultados y las mejores del sector&#46; El BM es &#250;til para mejorar la ventaja competitiva&#44; y puede emplearse en relaci&#243;n con un producto&#44; un servicio &#40;la pr&#225;ctica de la MI&#44; por ejemplo&#41;&#44; una actividad &#40;la gesti&#243;n del traslado de los EC&#44; por ejemplo&#41;&#44; una funci&#243;n&#44; un proceso &#40;la gesti&#243;n de la sepsis&#44; por ejemplo&#41;&#44; una pr&#225;ctica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> se relaciona con el mejor valor conocido de un par&#225;metro espec&#237;fico&#59; hay que diferenciarlo del concepto de &#34;est&#225;ndar&#34;&#44; o un valor a alcanzar&#44; pero no necesariamente el mejor posible&#46; El BM es una herramienta que permite evaluar un proceso e identificar las mejores pr&#225;cticas&#44; por lo que no se enfoca &#173;en l&#237;nea con los planteamientos propios y m&#225;s tradicionales de la &#34;mejora continua de la calidad&#34;&#173; sobre los resultados que se sit&#250;an por debajo de un umbral o de un est&#225;ndar preestablecido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El BM cl&#237;nico se ha utilizado como herramienta de calidad asistencial en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Organizaciones como la Joint Commission on Accreditation of Healthcare<span class="elsevierStyleSup">18</span> lo han incorporado como instrumento para llevar a cabo procesos de acreditaci&#243;n hospitalaria&#46; Tambi&#233;n&#44; el BM ha demostrado ser &#250;til tambi&#233;n en la revaloraci&#243;n de procesos&#44; ya que permite identificar la manera de reducir costes y mejorar la atenci&#243;n sanitaria<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En otras palabras&#44; el BM es una herramienta empresarial al servicio de quien la quiera utilizar y para lo que se quiera usar&#59; si en algo no se ha aplicado &#173;por ej&#46;&#44; en el tema relacionado con los traslados&#173; es por la sencilla raz&#243;n de que nadie lo quiso hacer&#44; no por deficiencias de la herramienta en s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cabe contrapesar las conclusiones de Rosenberg et al con lo expuesto por Andersen et al<span class="elsevierStyleSup">20</span> en un estudio multic&#233;ntrico tambi&#233;n reciente&#58; en los enfermos que se trasladaban &#40;el 96&#37; de 1&#46;572 pacientes&#41; de un hospital a otro &#40;en este caso para realizar angioplastia o fibrinolisis&#41; no se alteraba en ning&#250;n modo su pron&#243;stico&#46; Sin embargo&#44; estos autores se&#241;alan que el traslado se realizaba en un tiempo inferior a las 2 h&#44; debido a que todos eran enfermos con s&#237;ndrome coronario agudo con segmento ST elevado&#46; En otras palabras&#44; aun sin citarlo de manera expl&#237;cita&#44; en este estudio se utiliza un <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> relacionado directamente con la garant&#237;a de la calidad del traslado&#46; El <span class="elsevierStyleItalic">benchmark</span> comprender&#237;a lo siguiente&#58; un m&#233;dico siempre acompa&#241;a al paciente&#44; la ambulancia siempre incluye un equipo de soporte vital y el paciente es trasladado directamente a la sala de hemodin&#225;mica&#46; &#191;Por qu&#233; no podr&#237;an utilizarse <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> parecidos para trasladar enfermos cr&#237;ticos de hospitales de diferente nivel&#59; lo cual&#44; obviamente&#44; no incluir&#237;a un tiempo inferior a 2 h&#63; Rossenberg et al no informan en su trabajo de las condiciones del traslado&#44; pero es bien conocido que si bien la medicina estadounidense es puntera en tecnolog&#237;a&#44; no es el sistema norteamericano &#40;en el que el 24&#37; del presupuesto sanitario se corresponde con el coste administrativo<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#41; un modelo precisamente de integraci&#243;n o de garant&#237;a de la equidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay duda de la importancia de la gesti&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> en medicina en general y en MI en particular&#46; Sin embargo&#44; aunque si bien la gesti&#243;n basada en el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> es ilimitada&#44; existen l&#237;mites mayores de los que se supon&#237;an desde finales de los setenta a principios de los noventa&#46; Efectivamente Lezzoni<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; al analizar con el que probablemente es el menos imperfecto de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic"> case-mix</span>&#44; el MedisGroups<span class="elsevierStyleSup">23</span> &#40;el MedisGroups<span class="elsevierStyleSup">TM</span> no se ha utilizado debido a su complejidad y a su elevado coste&#41;&#44; establece los l&#237;mites de los sistemas de <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span> e identifica variables que condicionan el pron&#243;stico del enfermo que se escapan de tales sistemas&#46; En esta l&#237;nea&#44; al analizar una enfermedad bien delimitada &#40;la relacionada con la cirug&#237;a card&#237;aca&#44; fundamentalmente&#44; cardiopat&#237;a isqu&#233;mica y valvulopat&#237;a card&#237;aca&#41; y circunscrita al estado de Nueva York&#44; Hannan et al<span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span> y Dziuban et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> observaron c&#243;mo algunas variables independientes escapaban a cualquier control&#59; tales variables eran importantes a la hora de condicionar la mortalidad&#44; y &#233;sta era una variable dependiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> As&#237;&#44; pues&#44; los l&#237;mites no est&#225;n en el BM&#59; los l&#237;mites est&#225;n en las carencias de los IG y&#44; tambi&#233;n&#44; en la imaginaci&#243;n de los investigadores y gestores para generar <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> que permitan ajustar el impacto que sobre la estancia media y la mortalidad tiene&#44; por ejemplo&#44; el traslado&#46; Probablemente&#44; los <span class="elsevierStyleItalic">benchmarks</span> relacionados con el traslado tendr&#237;an que considerar las condiciones en que &#233;ste se realiza&#44; qui&#233;nes son los responsables&#44; los factores demogr&#225;ficos y temporales &#40;horario y calendario&#41;&#44; y si el paciente es quir&#250;rgico o no&#46; &#191;Puede un paciente operado&#44; por ejemplo&#44; de una duodenopancrectom&#237;a y en estado de shock ser trasladado de un hospital a otro&#63;&#46;&#46;&#46; Aunque no haya &#237;ndices que lo recojan&#44; es obvio que la disposici&#243;n del intensivista y del cirujano receptores no ser&#237;a positiva&#46; Sin embargo&#44; los resultados que se miden deber&#237;an necesariamente siempre estar en consonancia con los objetivos corporativos&#44; que llevan impl&#237;cito un presupuesto para su desarrollo y que podr&#237;an tambi&#233;n incorporar expl&#237;citamente que el hospital ofrece a la comunidad el servicio de aceptar enfermos cr&#237;ticos&#46; As&#237;&#44; el incentivo negativo para la aceptaci&#243;n de esos ingresos se convierte en positivo&#46; As&#237;&#44; parecer&#237;a importante establecer que los SMI deben funcionar en el marco de una estructura hospitalaria con objetivos estrat&#233;gicos claros y definidos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La MI espa&#241;ola re&#250;ne un capital intelectual extraordinario&#44; pero este capital humano&#44; que no es atractivo de momento para la administraci&#243;n y que incluye el conocimiento de los IG&#44; no est&#225; al servicio de una estrategia corporativa o de una administraci&#243;n&#44; por lo que resulta muy dif&#237;cil llevar a cabo evaluaciones&#46; Creemos que podr&#237;an aunarse esfuerzos desde la SEMICYUC para consensuar&#44; primero&#44; qu&#233; se quiere medir y c&#243;mo&#46; Posteriormente&#44; acordar con las diferentes administraciones&#44; vender el producto y hacer entender que realmente la MI es un problema macroecon&#243;mico y que quienes mejor pueden evaluar su ejercicio son los profesionales directamente implicados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">De la misma manera que resultar&#237;a inconcebible&#44; por ejemplo&#44; que los colegios prescindieran de las calificaciones&#44; el deporte competitivo de las puntuaciones o las acciones burs&#225;tiles de los precios&#44; no ser&#237;a correcto que los profesionales implicados en la MI no quisieran medir&#44; evaluar y comparar &#40;BM&#41; de alguna manera lo que hacen<span class="elsevierStyleSup">27</span>&#46; En definitiva&#44; el BM&#44; como los IG y como cualquier otro instrumento al servicio de un objetivo&#44; son &#250;tiles en la medida que se conozcan&#44; se utilicen bien y sirvan a un objetivo claramente definido y un sistema de evaluaci&#243;n tambi&#233;n bien definido&#46; Mientras que en MI los IG y el BM&#44; &#233;ste en menor medida&#44; se conocen y se utilizan bien&#44; no siempre el objetivo est&#225; definido y no se siempre se sabe qu&#233; es lo que realmente se quiere evaluar&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; es obligado reconocer que estamos culturalmente inmersos en una medicina contraria a la evaluaci&#243;n y en una medicina caracterizada por una realidad que de manera magistral conceptualiza y estructura Martin<span class="elsevierStyleSup">28</span>&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> &#34;nuestro mundo es imperfecto&#34;&#44; pero algunos pol&#237;ticos no aceptan que esto sea as&#237; al evaluar a los m&#233;dicos&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> inevitablemente&#44; &#34;todos actuamos siempre bajo alg&#250;n tipo de influencia&#34;&#44; teniendo que aceptar que los profesionales de la MI no somos la excepci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> &#34;necesidad de una perspectiva global&#34;&#44; que no se da en nuestro pa&#237;s&#44; por que no se enfoca la asistencia al contexto del enfermo&#44; <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> &#34;libertad de acci&#243;n&#34;&#44; que queda necesariamente coartada por los pol&#237;ticos&#44; <span class="elsevierStyleItalic">e&#41;</span> &#34;necesidad de discriminar entre lo importante y lo urgente&#34;&#44; lo que inevitablemente en pol&#237;tica est&#225; sujeto a variables no siempre l&#243;gicas&#44; y en pol&#237;tica sanitaria a&#250;n m&#225;s&#44; <span class="elsevierStyleItalic">f&#41;</span> &#34;el empleo del tiempo&#44; aprender a dar tiempo al tiempo&#34;&#44; lo cual es especialmente dif&#237;cil en MI&#44; <span class="elsevierStyleItalic">g&#41;</span> &#34;disponibilidad de recursos y decisiones sobre su uso&#34;&#59; lo que en MI conlleva m&#250;ltiples costes de oportunidad&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">h&#41;</span> &#34;necesidad y deseo&#34;&#44; muchas veces es dif&#237;cil discernir entre una cosa u otra en MI&#44; pudi&#233;ndose utilizar&#44; por ejemplo&#44; un IG m&#225;s por un deseo particular que por una necesidad real&#46; La realidad descrita por Martin concuerda mucho con la MI&#44; condiciona su desarrollo y&#44; tambi&#233;n&#44; todo lo que se relacione con su evaluaci&#243;n&#46; De hecho&#44; Martin amplifica lo que San Agust&#237;n pens&#243; hace unos 1&#46;600 a&#241;os y que se ajusta a la MI&#58; &#34;Empezar&#233;&#44; mi Dios y Creador m&#237;o&#44; declarando que yo ignoro de d&#243;nde vine a esta vida&#44; y dudo qu&#233; nombre le cuadra mejor&#44; si el de vida que muere o el de muerte que vive&#34;<span class="elsevierStyleSup">29</span>&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 5 15 20
2024 Octubre 40 53 93
2024 Septiembre 42 24 66
2024 Agosto 40 35 75
2024 Julio 26 26 52
2024 Junio 39 26 65
2024 Mayo 27 31 58
2024 Abril 30 35 65
2024 Marzo 34 29 63
2024 Febrero 26 29 55
2024 Enero 32 31 63
2023 Diciembre 21 33 54
2023 Noviembre 24 16 40
2023 Octubre 27 17 44
2023 Septiembre 26 26 52
2023 Agosto 14 12 26
2023 Julio 16 25 41
2023 Junio 20 11 31
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