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junto a disfunci&#243;n renal tratada con diur&#233;ticos&#44; alb&#250;mina y paracentesis terap&#233;uticas seriadas&#46; Era portadora de una cirrosis hep&#225;tica secundaria a un s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#44; en estadio funcional C-10 de la clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#44; y una puntuaci&#243;n de 15&#44;3 del Model for End-Stage Liver Disease &#40;MELD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica m&#225;s destacable pretrasplante mostraba una creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;46 mg&#47;dl&#44; urea de 73 mg&#47;dl y sodio de 118 mEq&#47;l&#44; con anemia cr&#243;nica de 8&#44;3 g&#47;dl y actividad de protrombina del 34&#37; &#40;en tratamiento con dicumar&#237;nicos&#41;&#44; sin trombopenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue sometida a un trasplante hep&#225;tico ortot&#243;pico en nuestro centro que transcurri&#243; sin incidencias anest&#233;sicas a excepci&#243;n de una coagulopat&#237;a intraoperatoria&#44; por lo que se le transfundieron 6&#46;667 ml de sangre y 5&#46;400 ml de plasma durante el procedimiento&#44; con lo que se obtuvo un balance positivo de 1&#46;687 ml durante la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica a su ingreso en la unidad consist&#237;a en urea de 56 mg&#47;dl&#44; creatinina de 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; sodio 142 mEq&#47;l&#44; potasio 3&#44;9 mEq&#47;l&#44; hemoglobina 10 g&#47;dl&#44; plaquetas 72&#46;000 U&#47;l y las siguientes pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#58; FV 24&#37;&#44; GOT 435 U&#47;l&#44; GPT 374 U&#47;l&#44; FA 50 U&#47;l&#44; GGT 24 U&#47;l&#44; bilirrubina total 8 mg&#47;dl &#40;conjugada 2&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#44; alb&#250;mina 2&#44;8 g&#47;dl&#44; amonio 15 mmol&#47;l y lactato 2&#44;7 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras su ingreso se mantuvo inicialmente hipotensa&#44; y requiri&#243; aporte de volumen y hemoderivados&#46; Tras la estabilizaci&#243;n y la retirada de sedantes se comprob&#243; un bajo nivel de conciencia que retrasa la extubaci&#243;n&#44; que se realiz&#243; a las 6 h&#44; una vez conseguidas una oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n adecuadas&#59; la paciente permaneci&#243; obnubilada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el inicio present&#243; oliguria&#44; por lo que se instaur&#243; hemofiltraci&#243;n venovenosa continua el segundo d&#237;a&#46; El tercer d&#237;a persist&#237;a en situaci&#243;n de bajo nivel de conciencia&#59; en la exploraci&#243;n destacaban una rigidez generalizada y dificultad para contactar con el medio&#46; Por este motivo&#44; y pese a que no presentaba <span class="elsevierStyleItalic">flapping</span> y que el amonio era normal&#44; se comienza con medidas antiencefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Se realiza una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal que muestra m&#250;ltiples lesiones hipoatenuadas en la regi&#243;n occipital en probable relaci&#243;n con infartos lacunares&#44; sin edema cerebral asociado&#46; Unas horas despu&#233;s de realizar la TC la enferma empeora respiratoriamente por retenci&#243;n de secreciones&#59; requiri&#243; reintubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El cuarto d&#237;a postoperatorio comenz&#243; con fiebre secundaria a una neumon&#237;a basal derecha&#59; en el aspirado bronquial se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span>&#46; El octavo d&#237;a postoperatorio&#44; y tras retirar la sedaci&#243;n&#44; se comprob&#243; que la paciente persist&#237;a con bajo nivel de conciencia&#59; en la exploraci&#243;n destacaba una p&#233;rdida de fuerza generalizada&#44; con rigidez acentuada de los cuatro miembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a und&#233;cimo se comprob&#243; que estaba consciente&#44; pero persist&#237;a con muy poca fuerza&#46; Se realiz&#243; control de los valores de hormonas tiroideas&#44; que resultaron normales&#46; El duod&#233;cimo d&#237;a del postoperatorio se realiz&#243; una traqueostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El decimotercer d&#237;a present&#243; signos sugestivos de rechazo agudo&#44; que respondieron a un ciclo corto de corticoides&#46; A partir del d&#237;a decimocuarto la paciente volvi&#243; a presentar signos de infecci&#243;n activa&#59; se cultiv&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> Candida krusei</span> en orina y en secreci&#243;n bronquial&#44; para lo que ven&#237;a recibiendo antif&#250;ngicos por presencia del microorganismo en la secreci&#243;n bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo un deterioro hemodin&#225;mico mantenido&#44; sin respuesta a las medidas habituales de sost&#233;n&#44; que provoc&#243; el fallecimiento en el d&#237;a decimos&#233;ptimo del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo cirr&#243;tico presenta con frecuencia hiponatremia marcada en relaci&#243;n con la diluci&#243;n por los edemas y la ascitis que presenta en el per&#237;odo previo al trasplante&#44; cuando la situaci&#243;n general ya est&#225; deteriorada&#44; as&#237; como con la terapia de paracentesis a la que se les somete y al tratamiento diur&#233;tico mantenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La r&#225;pida correcci&#243;n de esta hiponatremia puede causar en algunas ocasiones un da&#241;o cerebral conocido como mielinolisis central pontina&#44; que consiste en una desmielinizaci&#243;n de la sustancia protuberancial&#59; esta desmielinizaci&#243;n tambi&#233;n puede producirse en otros territorios de la sustancia blanca&#44; lo que se conoce como mielinolisis extrapontina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo fisiopatol&#243;gico que la causa parece ser el reajuste osm&#243;tico del propio tejido cerebral para protegerse del edema que supone la r&#225;pida correcci&#243;n de la hiponatremia&#46; La cl&#237;nica es muy variable y se manifiesta como cambios agudos en el estado mental que comprenden desde alteraciones leves del nivel de conciencia&#44; que se engloban como grados variables de encefalopat&#237;a&#44; hasta coma profundo&#44; y casi siempre se acompa&#241;a de p&#233;rdida de fuerza generalizada&#44; esp&#225;stica y sim&#233;trica&#44; y puede ocurrir par&#225;lisis de pares craneales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio inmediato del trasplante hep&#225;tico&#44; es dif&#237;cil de reconocer&#44; a menos que exista una alta sospecha cl&#237;nica&#44; por lo que se atribuyen a la encefalopat&#237;a hep&#225;tica trastornos del nivel de conciencia que en realidad pueden corresponder a otras causas de muy variado origen&#44; incluidas las vasculares&#44; metab&#243;licas y farmacol&#243;gicas&#46; De hecho&#44; muchos estudios denominan encefalopat&#237;a difusa a los casos de disminuci&#243;n del nivel de conciencia en los que no se ha podido demostrar una causa que lo justifique&#44; como es frecuente en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; y que en la serie de Moreno et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> alcanza un 26&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los estudios cl&#237;nicos atribuyen una incidencia de mielinolisis menor del 2&#37; como causa de deterioro neurol&#243;gico en el postrasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; la verdadera incidencia parece ser mayor&#44; como lo demuestran los estudios necr&#243;psicos&#46; Esto podr&#237;a deberse a que este s&#237;ndrome en ocasiones pasa inadvertido y es catalogado como trastorno del nivel de conciencia de modo gen&#233;rico o encefalopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones&#44; un cuadro convulsivo es el &#250;nico dato con el que contamos para su sospecha inicial y&#44; como demostraron Estol et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en un estudio necr&#243;psico en 21 pacientes que desarrollaron convulsiones en el postoperatorio del trasplante hep&#225;tico&#44; la mielinolisis fue el desencadenante de ellas en el 18&#37; y la principal causa documentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la cl&#237;nica habitual en el cuadro establecido es el s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">locked-in</span>&#44; el inicio puede consistir &#250;nicamente en bajo nivel de conciencia&#44; convulsiones o bradipnea<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; signos cl&#237;nicos que deben inducirnos a su sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos documentados con necropsia nos muestran que la aparici&#243;n de los signos compatibles con mielinolisis suceden cuando los incrementos en los valores de sodio en el per&#237;odo perioperatorio alcanzan los 20-32 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; incrementos similares a los que ocurrieron en este caso&#44; concretamente de 24 mEq&#47;l en las 5 h que dur&#243; la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; y las t&#233;cnicas de imagen recomendadas son la TC y preferentemente la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; mucho m&#225;s sensible para la evaluaci&#243;n de las lesiones de la sustancia blanca&#44; ya que puede identificar aquellas apenas percibidas o indetectables en la TC&#46; Miller et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en un estudio que incluy&#243; la realizaci&#243;n de TC y RM craneal ante y <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; junto con un estudio necr&#243;psico en pacientes con diagn&#243;stico de sospecha cl&#237;nica de mielinolisis&#44; demostraron la alta rentabilidad diagn&#243;stica de la RM en relaci&#243;n con la TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la TC mostr&#243; en nuestro caso lesiones sugestivas del cuadro&#44; posiblemente la RM hubiera dado un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; pero dada la inestabilidad de la paciente no se consider&#243; la posibilidad de su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso hubo sospecha cl&#237;nica&#44; pero no fue de inicio&#59; de hecho&#44; a pesar de que las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica mostraban un funcionamiento adecuado del nuevo &#243;rgano&#44; el cuadro inicial se atribuy&#243; a encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#44; por lo que se instaur&#243; un tratamiento dirigido a su correcci&#243;n&#46; La tetraparesia r&#237;gida que present&#243; m&#225;s tarde fue&#44; en cambio&#44; un dato decisivo en cuanto a la orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; a pesar de que la paciente no present&#243; par&#225;lisis de pares craneales&#44; si bien el da&#241;o neurol&#243;gico ya estaba establecido previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; opinamos que el control del medio interno en los pacientes cirr&#243;ticos con hiponatremia grave es fundamental en el per&#237;odo perioperatorio y que la sospecha cl&#237;nica de mielinolisis central pontina en el postoperatorio inmediato del trasplante hep&#225;tico debe incluir cualquier alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; 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Mielinolisis central pontina en trasplante hepático
Central pontine myelinolysis in a liver transplant recipient
G. Seller Péreza, ME. Herrera Gutiérreza, M. Lebrón Gallardoa, JF. Fernández Ortegaa, A. Muñoz Lópeza, R. Aragonés Manzanaresa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Complejo Hospitalario Hospital Universitario Carlos Haya. Málaga. España.
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junto a disfunci&#243;n renal tratada con diur&#233;ticos&#44; alb&#250;mina y paracentesis terap&#233;uticas seriadas&#46; Era portadora de una cirrosis hep&#225;tica secundaria a un s&#237;ndrome de Budd-Chiari&#44; en estadio funcional C-10 de la clasificaci&#243;n de Child-Pugh&#44; y una puntuaci&#243;n de 15&#44;3 del Model for End-Stage Liver Disease &#40;MELD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica m&#225;s destacable pretrasplante mostraba una creatinina plasm&#225;tica de 1&#44;46 mg&#47;dl&#44; urea de 73 mg&#47;dl y sodio de 118 mEq&#47;l&#44; con anemia cr&#243;nica de 8&#44;3 g&#47;dl y actividad de protrombina del 34&#37; &#40;en tratamiento con dicumar&#237;nicos&#41;&#44; sin trombopenia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Fue sometida a un trasplante hep&#225;tico ortot&#243;pico en nuestro centro que transcurri&#243; sin incidencias anest&#233;sicas a excepci&#243;n de una coagulopat&#237;a intraoperatoria&#44; por lo que se le transfundieron 6&#46;667 ml de sangre y 5&#46;400 ml de plasma durante el procedimiento&#44; con lo que se obtuvo un balance positivo de 1&#46;687 ml durante la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La anal&#237;tica a su ingreso en la unidad consist&#237;a en urea de 56 mg&#47;dl&#44; creatinina de 1&#44;1 mg&#47;dl&#44; sodio 142 mEq&#47;l&#44; potasio 3&#44;9 mEq&#47;l&#44; hemoglobina 10 g&#47;dl&#44; plaquetas 72&#46;000 U&#47;l y las siguientes pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica&#58; FV 24&#37;&#44; GOT 435 U&#47;l&#44; GPT 374 U&#47;l&#44; FA 50 U&#47;l&#44; GGT 24 U&#47;l&#44; bilirrubina total 8 mg&#47;dl &#40;conjugada 2&#44;6 mg&#47;dl&#41;&#44; alb&#250;mina 2&#44;8 g&#47;dl&#44; amonio 15 mmol&#47;l y lactato 2&#44;7 mmol&#47;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras su ingreso se mantuvo inicialmente hipotensa&#44; y requiri&#243; aporte de volumen y hemoderivados&#46; Tras la estabilizaci&#243;n y la retirada de sedantes se comprob&#243; un bajo nivel de conciencia que retrasa la extubaci&#243;n&#44; que se realiz&#243; a las 6 h&#44; una vez conseguidas una oxigenaci&#243;n y ventilaci&#243;n adecuadas&#59; la paciente permaneci&#243; obnubilada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde el inicio present&#243; oliguria&#44; por lo que se instaur&#243; hemofiltraci&#243;n venovenosa continua el segundo d&#237;a&#46; El tercer d&#237;a persist&#237;a en situaci&#243;n de bajo nivel de conciencia&#59; en la exploraci&#243;n destacaban una rigidez generalizada y dificultad para contactar con el medio&#46; Por este motivo&#44; y pese a que no presentaba <span class="elsevierStyleItalic">flapping</span> y que el amonio era normal&#44; se comienza con medidas antiencefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Se realiza una tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; craneal que muestra m&#250;ltiples lesiones hipoatenuadas en la regi&#243;n occipital en probable relaci&#243;n con infartos lacunares&#44; sin edema cerebral asociado&#46; Unas horas despu&#233;s de realizar la TC la enferma empeora respiratoriamente por retenci&#243;n de secreciones&#59; requiri&#243; reintubaci&#243;n orotraqueal y conexi&#243;n a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; El cuarto d&#237;a postoperatorio comenz&#243; con fiebre secundaria a una neumon&#237;a basal derecha&#59; en el aspirado bronquial se aisl&#243; <span class="elsevierStyleItalic">Candida krusei</span>&#46; El octavo d&#237;a postoperatorio&#44; y tras retirar la sedaci&#243;n&#44; se comprob&#243; que la paciente persist&#237;a con bajo nivel de conciencia&#59; en la exploraci&#243;n destacaba una p&#233;rdida de fuerza generalizada&#44; con rigidez acentuada de los cuatro miembros&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El d&#237;a und&#233;cimo se comprob&#243; que estaba consciente&#44; pero persist&#237;a con muy poca fuerza&#46; Se realiz&#243; control de los valores de hormonas tiroideas&#44; que resultaron normales&#46; El duod&#233;cimo d&#237;a del postoperatorio se realiz&#243; una traqueostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El decimotercer d&#237;a present&#243; signos sugestivos de rechazo agudo&#44; que respondieron a un ciclo corto de corticoides&#46; A partir del d&#237;a decimocuarto la paciente volvi&#243; a presentar signos de infecci&#243;n activa&#59; se cultiv&#243; <span class="elsevierStyleItalic"> Candida krusei</span> en orina y en secreci&#243;n bronquial&#44; para lo que ven&#237;a recibiendo antif&#250;ngicos por presencia del microorganismo en la secreci&#243;n bronquial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se produjo un deterioro hemodin&#225;mico mantenido&#44; sin respuesta a las medidas habituales de sost&#233;n&#44; que provoc&#243; el fallecimiento en el d&#237;a decimos&#233;ptimo del postoperatorio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> DISCUSI&#211;N</p><p class="elsevierStylePara">El enfermo cirr&#243;tico presenta con frecuencia hiponatremia marcada en relaci&#243;n con la diluci&#243;n por los edemas y la ascitis que presenta en el per&#237;odo previo al trasplante&#44; cuando la situaci&#243;n general ya est&#225; deteriorada&#44; as&#237; como con la terapia de paracentesis a la que se les somete y al tratamiento diur&#233;tico mantenido&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La r&#225;pida correcci&#243;n de esta hiponatremia puede causar en algunas ocasiones un da&#241;o cerebral conocido como mielinolisis central pontina&#44; que consiste en una desmielinizaci&#243;n de la sustancia protuberancial&#59; esta desmielinizaci&#243;n tambi&#233;n puede producirse en otros territorios de la sustancia blanca&#44; lo que se conoce como mielinolisis extrapontina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mecanismo fisiopatol&#243;gico que la causa parece ser el reajuste osm&#243;tico del propio tejido cerebral para protegerse del edema que supone la r&#225;pida correcci&#243;n de la hiponatremia&#46; La cl&#237;nica es muy variable y se manifiesta como cambios agudos en el estado mental que comprenden desde alteraciones leves del nivel de conciencia&#44; que se engloban como grados variables de encefalopat&#237;a&#44; hasta coma profundo&#44; y casi siempre se acompa&#241;a de p&#233;rdida de fuerza generalizada&#44; esp&#225;stica y sim&#233;trica&#44; y puede ocurrir par&#225;lisis de pares craneales<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el postoperatorio inmediato del trasplante hep&#225;tico&#44; es dif&#237;cil de reconocer&#44; a menos que exista una alta sospecha cl&#237;nica&#44; por lo que se atribuyen a la encefalopat&#237;a hep&#225;tica trastornos del nivel de conciencia que en realidad pueden corresponder a otras causas de muy variado origen&#44; incluidas las vasculares&#44; metab&#243;licas y farmacol&#243;gicas&#46; De hecho&#44; muchos estudios denominan encefalopat&#237;a difusa a los casos de disminuci&#243;n del nivel de conciencia en los que no se ha podido demostrar una causa que lo justifique&#44; como es frecuente en nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#44; y que en la serie de Moreno et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> alcanza un 26&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A pesar de que los estudios cl&#237;nicos atribuyen una incidencia de mielinolisis menor del 2&#37; como causa de deterioro neurol&#243;gico en el postrasplante hep&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#44; la verdadera incidencia parece ser mayor&#44; como lo demuestran los estudios necr&#243;psicos&#46; Esto podr&#237;a deberse a que este s&#237;ndrome en ocasiones pasa inadvertido y es catalogado como trastorno del nivel de conciencia de modo gen&#233;rico o encefalopat&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones&#44; un cuadro convulsivo es el &#250;nico dato con el que contamos para su sospecha inicial y&#44; como demostraron Estol et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> en un estudio necr&#243;psico en 21 pacientes que desarrollaron convulsiones en el postoperatorio del trasplante hep&#225;tico&#44; la mielinolisis fue el desencadenante de ellas en el 18&#37; y la principal causa documentada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la cl&#237;nica habitual en el cuadro establecido es el s&#237;ndrome <span class="elsevierStyleItalic">locked-in</span>&#44; el inicio puede consistir &#250;nicamente en bajo nivel de conciencia&#44; convulsiones o bradipnea<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; signos cl&#237;nicos que deben inducirnos a su sospecha&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los casos documentados con necropsia nos muestran que la aparici&#243;n de los signos compatibles con mielinolisis suceden cuando los incrementos en los valores de sodio en el per&#237;odo perioperatorio alcanzan los 20-32 mEq&#47;l<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span>&#44; incrementos similares a los que ocurrieron en este caso&#44; concretamente de 24 mEq&#47;l en las 5 h que dur&#243; la cirug&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; y las t&#233;cnicas de imagen recomendadas son la TC y preferentemente la resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;&#44; mucho m&#225;s sensible para la evaluaci&#243;n de las lesiones de la sustancia blanca&#44; ya que puede identificar aquellas apenas percibidas o indetectables en la TC&#46; Miller et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en un estudio que incluy&#243; la realizaci&#243;n de TC y RM craneal ante y <span class="elsevierStyleItalic">post mortem</span>&#44; junto con un estudio necr&#243;psico en pacientes con diagn&#243;stico de sospecha cl&#237;nica de mielinolisis&#44; demostraron la alta rentabilidad diagn&#243;stica de la RM en relaci&#243;n con la TC&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque la TC mostr&#243; en nuestro caso lesiones sugestivas del cuadro&#44; posiblemente la RM hubiera dado un diagn&#243;stico m&#225;s preciso&#44; pero dada la inestabilidad de la paciente no se consider&#243; la posibilidad de su realizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este caso hubo sospecha cl&#237;nica&#44; pero no fue de inicio&#59; de hecho&#44; a pesar de que las pruebas de funci&#243;n hep&#225;tica mostraban un funcionamiento adecuado del nuevo &#243;rgano&#44; el cuadro inicial se atribuy&#243; a encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#44; por lo que se instaur&#243; un tratamiento dirigido a su correcci&#243;n&#46; La tetraparesia r&#237;gida que present&#243; m&#225;s tarde fue&#44; en cambio&#44; un dato decisivo en cuanto a la orientaci&#243;n diagn&#243;stica&#44; a pesar de que la paciente no present&#243; par&#225;lisis de pares craneales&#44; si bien el da&#241;o neurol&#243;gico ya estaba establecido previamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Finalmente&#44; opinamos que el control del medio interno en los pacientes cirr&#243;ticos con hiponatremia grave es fundamental en el per&#237;odo perioperatorio y que la sospecha cl&#237;nica de mielinolisis central pontina en el postoperatorio inmediato del trasplante hep&#225;tico debe incluir cualquier alteraci&#243;n del nivel de conciencia&#44; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Julio 112 58 170
2024 Junio 133 36 169
2024 Mayo 95 46 141
2024 Abril 119 40 159
2024 Marzo 147 36 183
2024 Febrero 112 38 150
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