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estado ap&#225;tico&#44; coma vigil&#44; coma alfa&#44; muerte neocortical e inconsciencia permanente<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de los EV pueden ser resumidas en dos apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Agudas&#44; ya sea traum&#225;ticas o no traum&#225;ticas&#44; como sucede en la anoxia cerebral&#44; encefalopat&#237;a metab&#243;lica o por otras causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Cr&#243;nicas&#44; por enfermedades degenerativas del sistema nervioso central o por procesos malformativos encef&#225;licos &#40;en ni&#241;os&#41;&#44; en las cuales se puede plantear la indicaci&#243;n de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en un momento dado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dificultades para definir el nivel de conciencia de un EVP&#44; junto a que su diagn&#243;stico est&#233; basado en la cl&#237;nica&#44; hace que el tiempo de observaci&#243;n desempe&#241;e un papel relevante&#46; Sin embargo&#44; este tiempo ha sido muy controvertido&#44; desde las 2 semanas seg&#250;n Hansiota hasta el a&#241;o seg&#250;n Bricolo y el grupo de S&#232;vres<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado&#44; hasta ahora&#44; que la interpretaci&#243;n de las exploraciones complementarias en estos casos puede ser de ayuda para el establecimiento de un diagn&#243;stico diferencial ante un estado de coma&#44; un s&#237;ndrome de cautiverio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">locked-in syndrome</span>&#41;&#44; una respuesta neurol&#243;gica m&#237;nima <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;minimally responsive &#91;Min-R&#93;&#41;</span> o muerte encef&#225;lica&#44; pero probablemente no va a servir para confirmar con certeza que se est&#225; ante una evoluci&#243;n hacia un EV permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de aqu&#237; surge un gran n&#250;mero de preguntas&#58; &#191;el diagn&#243;stico es err&#243;neo o incorrecto&#63;&#44; &#191;tenemos certeza sobre la predicci&#243;n del pron&#243;stico de la evoluci&#243;n de los casos concretos&#63;&#44; &#191;se puede hacer una valoraci&#243;n del grado de conciencia perceptiva en estos pacientes&#63;&#44; &#191;cu&#225;les han de ser los niveles m&#225;s apropiados de tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Clark en su libro <span class="elsevierStyleItalic">El derecho de elegir</span> escrib&#237;a&#58; &#34;Si no puedo ser un hombre&#44; me niego a ser un &#233;xito de la medicina&#34;&#46; Es indudable que siempre hay que mantener el respeto&#44; la dignidad y la higiene personal&#44; y al mismo tiempo otorgar un papel esencial a la familia como interlocutor v&#225;lido para la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stica y el pron&#243;stico del caso concreto&#46; Todo ello siempre en ausencia de un testamento vital o de poderes prolongados a un fiduciario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo en esta l&#237;nea de valoraci&#243;n&#44; aparece otro gran n&#250;mero de preguntas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Son personas dignas de cuidados o son estados tales que la vida no merece ser vivida&#63; Aunque todo el mundo acepta que un EVP no debe confundirse con la muerte encef&#225;lica&#44; no cabe duda de que en estos pacientes se ha llegado a un &#34;punto de no retorno&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Existe una certeza moral suficiente para tomar una decisi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;C&#243;mo debemos considerar la calidad de vida de estos pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Qu&#233; restricciones terap&#233;uticas deben establecerse&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Se debe considerar la no hidrataci&#243;n y la no alimentaci&#243;n artificial&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de la UCI surgen los dilemas&#58; &#191;se alarga la vida o se alarga el morir&#63;&#44; &#191;se est&#225; en el error de no haberle dejado morir en paz&#63;&#44; si no est&#225;n muertos&#44; &#191;hay que permitirles morir&#63;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Llimona<span class="elsevierStyleSup">7</span> escribi&#243;&#58; &#34;mientras morimos&#44; la muerte a&#250;n no est&#225;&#46; Cuando hemos dejado de vivir&#44; tan s&#243;lo hay un cad&#225;ver&#46;&#46;&#46; la muerte&#44; como realidad en s&#237;&#44; no existe&#34;&#46; &#34;Morir&#44; lo hacemos poco a poco&#44; generalmente&#46; Pero a pesar de la generalidad del morir&#44; cada morir es singular&#46; La muerte es gen&#233;rica&#44; pero el morir es espec&#237;fico de cada hombre que muere&#46;&#46;&#46; Todos somos iguales ante la muerte&#44; pero no delante del morir&#46;&#46;&#46; Podemos haber tenido experiencias sobre el morir&#44; en nosotros o en otros&#44; pero de la muerte no&#46; De la muerte solamente tiene experiencia aquel que muere&#46;&#46;&#46;&#34;&#46; &#34;Si solamente pens&#225;ramos en el cuerpo viviente como un agregado de &#243;rganos&#44; en &#233;stos como un agregado de c&#233;lulas&#44; y en &#233;stas como unos agregados de mol&#233;culas&#44; la cosa no tendr&#237;a mayor dificultad&#58; la muerte significar&#237;a la descomposici&#243;n de estos agregados&#46; Pero la muerte de un ser vivo es algo m&#225;s que esto&#58; es la desaparici&#243;n de un sujeto&#44; y si el ser vivo es racional&#44; es la desaparici&#243;n de un yo&#44; de una persona&#46;&#46;&#46;&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para conocer la magnitud del problema que generan los EVP en Espa&#241;a&#44; en 1998 se realiz&#243; una encuesta epidemiol&#243;gica en diferentes UCI para analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que constaba EV como diagn&#243;stico de alta de la UCI &#40;los centros participantes se relacionan en el anexo 1&#41;&#46; Los resultados se expresan con la media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; &#40;rango&#41;&#46; Participaron 18 unidades&#44; 16 de centros p&#250;blicos&#44; 10 &#40;56&#37;&#41; con docencia pregrado y 14 &#40;78&#37;&#41; con docencia posgrado&#46; Un centro fue excluido por falta de datos&#46; En total estaban representadas 277 camas de UCI&#44; con un volumen de actividad de 13&#46;618 altas en aquel a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060068tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El EV constaba como diagn&#243;stico en 127 informes de alta de UCI &#40;0&#44;9&#37; de las altas&#41;&#44; lo cual representa 7&#44;5 &#40;8&#41; &#40;1-33&#41; diagn&#243;sticos de EV por centro&#46; La estancia media en la UCI de estos casos fue de 30 &#40;15&#44;5&#41; &#40;13-66&#41; d&#237;as&#46; La mortalidad fue del 15&#44;7&#37; &#40;1&#44;2 &#91;1&#44;5&#93;&#41; &#91;0-5&#93; por centro&#41; en la UCI y del 55&#44;3&#37; &#40;3&#44;8 &#91;6&#93; &#91;0-22&#93; por centro&#41; en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas del EV fueron&#58; accidente cerebro-vascular hemorr&#225;gico en el 34&#37;&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico en el 31&#37;&#44; parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; en el 17&#37; y otras causas en el 18&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio llam&#243; la atenci&#243;n el establecimiento del diagn&#243;stico de EV en menos de 2 meses en todos los casos&#44; con algunos casos en menos de 15 d&#237;as&#46; Son datos que contrastan con las propuestas del trabajo de la Multi-Society Task Force on PVS de 1994<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en el cual se afirma que no habr&#225; recuperaci&#243;n de conciencia m&#225;s all&#225; de los 12 meses en pacientes traumatizados y m&#225;s all&#225; de los 3 meses en los no traumatizados&#46; Otro dato que llam&#243; la atenci&#243;n fue la elevada mortalidad intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 2001 se realiz&#243; un segundo estudio&#44; en esta ocasi&#243;n multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; para analizar la evoluci&#243;n neurol&#243;gica durante los primeros 6 meses despu&#233;s de padecer una PCR&#46; El criterio de inclusi&#243;n era que a las 6 h de la PCR segu&#237;an precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En este estudio participaron 10 UCI espa&#241;olas &#40;anexo 2&#41;&#46; Fueron incluidos 66 pacientes&#44; 6 &#40;1-16&#41; casos por centro&#44; de los cuales 44 eran varones &#40;67&#37;&#41;&#44; con una edad media de 64 &#40;14&#41; &#40;30-91&#41; a&#241;os y una puntuaci&#243;n APACHE II de 28 &#40;8&#41; &#40;9-47&#41;&#46; La causa de la PCR fue secundaria a un evento cardiovascular en 39 casos &#40;59&#37;&#41;&#44; pulmonar en 15 &#40;23&#37;&#41;&#44; neurol&#243;gico en 9 &#40;14&#37;&#41; y otras causas en 3 &#40;4&#37;&#41;&#46; Estas PCR se produjeron dentro de un centro hospitalario en 41 casos &#40;62&#37;&#41; y fueron presenciadas en 51 casos &#40;77&#37;&#41;&#46; El ritmo observado en el momento del inicio de la monitorizaci&#243;n fue&#58; asistolia en 31 casos &#40;47&#37;&#41;&#44; fibrilaci&#243;n ventricular en 19 &#40;28&#37;&#41;&#44; disociaci&#243;n electromec&#225;nica en 7 &#40;11&#37;&#41;&#44; taquicardia ventricular en 2 &#40;3&#37;&#41; y otros cambios de ritmo en 7 &#40;11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060068tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n neurol&#243;gica se pudo realizar correctamente a las 6 h del ingreso en la UCI&#44; momento de inclusi&#243;n del paciente en el estudio&#44; en 30 casos &#40;46&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; un despertar correcto escala de coma de Glasgow &#40;&#91;GCS&#93; de 15&#41; s&#243;lo en 2 de ellos &#40;3&#37;&#41;&#46; En 36 casos &#40;50&#37;&#41; la GCS era de 3 entre las 6 y las 24 primeras horas post-RCP&#46; La estancia media en la UCI fue de 14 &#40;25&#41; &#40;1-186&#41; d&#237;as y la hospitalaria de 28 &#40;40&#41; &#40;1-186&#41;&#46; La mortalidad fue del 53&#37; en la UCI &#40;35 fallecidos&#44; 9 &#91;32&#37;&#93; de ellos en muerte encef&#225;lica&#41; y del 71&#37; en el hospital &#40;47 fallecidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hubo 20 supervivientes m&#225;s all&#225; de los 3 meses desde la RCP&#44; y se le realiz&#243; una exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa&#46; De &#233;stos&#44; 4 pacientes &#40;20&#37;&#41; fueron trasladados a centros de cr&#243;nicos&#46; Dos casos &#40;10&#37;&#41; se diagnosticaron de EVP en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica a los 3 meses de la RCP&#44; 1 de ellos &#40;5&#37;&#41; falleci&#243; en el propio hospital a los 5 meses de su ingreso&#44; y el otro fue trasladado a un centro de cr&#243;nicos&#46; En ambos casos la causa de la PCR fue cardiovascular&#44; el tipo de ritmo card&#237;aco en uno fue una fibrilaci&#243;n ventricular y en el otro &#34;otros cambios de ritmo&#34;&#46; La parada fue presenciada en ambos y en uno se produjo dentro del propio hospital&#46; En los 2 pacientes se comprob&#243; una GCS de 3 en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica a las 6-24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron limitaciones del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41; en 39 pacientes &#40;59&#37;&#41;&#44; en 22 de ellos &#40;56&#37;&#41; en consenso con la familia&#46; En los 17 casos restantes &#40;44&#37;&#41; fue exclusivamente en com&#250;n acuerdo por el equipo asistencial&#44; sin intervenci&#243;n de la familia&#46; Las LET establecidas fueron&#58; no nueva RCP en 32 casos&#44; administraci&#243;n de drogas vasoactivas en 25&#44; di&#225;lisis en 15&#44; reintubaci&#243;n en 14&#44; traqueotom&#237;a en 14&#44; antibi&#243;ticos en 13&#44; transfusiones en 11&#44; nutrici&#243;n parenteral en 10&#44; nutrici&#243;n enteral en 9&#44; reingreso en la UCI en 9&#44; gastrostom&#237;a en 8&#44; cirug&#237;a en 8 y ventilaci&#243;n mec&#225;nica en 5&#46; La mortalidad del grupo de pacientes con LET fue del 92&#37; &#40;36 casos&#41;&#44; mientras que en el grupo sin LET fue del 37&#37; &#40;10 casos&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; De los 2 casos de EVP&#44; en 1 se establecieron LET&#46; De los 36 pacientes en los cuales se comprob&#243; una GCS de 3 entre las 6 y las 24 primeras horas post-RCP&#44; se establecieron LET en 23 &#40;64&#37;&#41; y su mortalidad fue del 87&#37; &#40;20 casos&#44; 17 en la UCI&#41;&#44; en los 13 casos del grupo sin LET la mortalidad fue del 62&#37; &#40;8 casos&#44; 6 en la UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista neurol&#243;gico presentaron convulsiones dentro de las primeras 6 h post-RCP 9 casos &#40;14&#37;&#41;&#44; mioclon&#237;as 17 &#40;26&#37;&#41;&#44; las pupilas permanecieron con midriasis o anisocoria en 18 casos &#40;34&#37;&#41;&#44; no hab&#237;an recuperado el reflejo corneal 17 &#40;26&#37;&#41; --en este grupo se observ&#243; una mortalidad mayor &#40;94&#37;&#59; 16&#47;17 casos sin recuperaci&#243;n del reflejo corneal frente a 60&#37;&#44; 29&#47;48 casos con recuperaci&#243;n del reflejo corneal&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;--&#44; y no hab&#237;an recuperado reflejo pupilar 9 casos &#40;14&#37;&#41;&#59; todos fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo que recuper&#243; el reflejo pupilar la mortalidad fue del 64&#37; &#40;36&#47;56 casos&#41;&#46; Los 2 casos de EVP recuperaron ambos dentro de las primeras 6 h reflejos&#44; y 1 de ellos present&#243; mioclon&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; sedaci&#243;n durante las primeras 24 h post-RCP en 34 pacientes &#40;52&#37;&#41;&#46; Los medicamentos m&#225;s usados fueron&#58; midazolam en 19 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#44; propofol en 14 &#40;21&#37;&#41;&#44; opi&#225;ceos en 11 &#40;17&#37;&#41; y relajantes musculares en 8 &#40;12&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 13 electroencefalogramas que se consideraron significativos de EVP en 9 casos y todos ellos valorados como sugestivos de EVP dentro de los primeros 5 d&#237;as post-RCP&#46; Tambi&#233;n se realizaron 8 tomograf&#237;as computarizadas&#44; 1 de ellas valorada como sugestiva de EVP a las 24 h de la RCP&#46; Tan s&#243;lo se ha efectuado un tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fotones simples y una resonancia magn&#233;tica en estos casos&#46; En ninguno de ellos el estudio se interpret&#243; como significativo de EVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos de ambos estudios lleva a la necesidad de reconsiderar las recomendaciones para el diagn&#243;stico de certeza de EVP&#44; revisar si existe evidencia cient&#237;fica sobre pruebas diagn&#243;sticas instrumentales &#250;tiles para dicho diagn&#243;stico y qu&#233; actitud debe tomar el m&#233;dico intensivista ante esta posible eventualidad&#44; que no deja de ser una secuela de una intervenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello se consider&#243; conveniente el planteamiento de estas dos preguntas para la Conferencia de Consenso&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> &#191;Cu&#225;ndo puede establecerse que existe una situaci&#243;n de EVP&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Qu&#233; actitud debe tomarse ante un EVP&#63;</p>"
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Estado vegetativo persistente postanoxia en la Unidad de Cuidados Intensivos
Persistent vegetative state secondary to anoxia in the Intensive Care Unit
L. Cabré-Pericasa, M. Nolla Salasb
a Servicio de Medicina Intensiva. SCIAS Hospital de Barcelona. Barcelona.
b Hospital de l'Esperit Sant. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. Institut de Recerca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
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estado ap&#225;tico&#44; coma vigil&#44; coma alfa&#44; muerte neocortical e inconsciencia permanente<span class="elsevierStyleSup">2-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas de los EV pueden ser resumidas en dos apartados&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Agudas&#44; ya sea traum&#225;ticas o no traum&#225;ticas&#44; como sucede en la anoxia cerebral&#44; encefalopat&#237;a metab&#243;lica o por otras causas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Cr&#243;nicas&#44; por enfermedades degenerativas del sistema nervioso central o por procesos malformativos encef&#225;licos &#40;en ni&#241;os&#41;&#44; en las cuales se puede plantear la indicaci&#243;n de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en un momento dado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dificultades para definir el nivel de conciencia de un EVP&#44; junto a que su diagn&#243;stico est&#233; basado en la cl&#237;nica&#44; hace que el tiempo de observaci&#243;n desempe&#241;e un papel relevante&#46; Sin embargo&#44; este tiempo ha sido muy controvertido&#44; desde las 2 semanas seg&#250;n Hansiota hasta el a&#241;o seg&#250;n Bricolo y el grupo de S&#232;vres<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha comprobado&#44; hasta ahora&#44; que la interpretaci&#243;n de las exploraciones complementarias en estos casos puede ser de ayuda para el establecimiento de un diagn&#243;stico diferencial ante un estado de coma&#44; un s&#237;ndrome de cautiverio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">locked-in syndrome</span>&#41;&#44; una respuesta neurol&#243;gica m&#237;nima <span class="elsevierStyleItalic"> &#40;minimally responsive &#91;Min-R&#93;&#41;</span> o muerte encef&#225;lica&#44; pero probablemente no va a servir para confirmar con certeza que se est&#225; ante una evoluci&#243;n hacia un EV permanente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A partir de aqu&#237; surge un gran n&#250;mero de preguntas&#58; &#191;el diagn&#243;stico es err&#243;neo o incorrecto&#63;&#44; &#191;tenemos certeza sobre la predicci&#243;n del pron&#243;stico de la evoluci&#243;n de los casos concretos&#63;&#44; &#191;se puede hacer una valoraci&#243;n del grado de conciencia perceptiva en estos pacientes&#63;&#44; &#191;cu&#225;les han de ser los niveles m&#225;s apropiados de tratamiento&#63;</p><p class="elsevierStylePara">B&#46; Clark en su libro <span class="elsevierStyleItalic">El derecho de elegir</span> escrib&#237;a&#58; &#34;Si no puedo ser un hombre&#44; me niego a ser un &#233;xito de la medicina&#34;&#46; Es indudable que siempre hay que mantener el respeto&#44; la dignidad y la higiene personal&#44; y al mismo tiempo otorgar un papel esencial a la familia como interlocutor v&#225;lido para la informaci&#243;n cl&#237;nica&#44; diagn&#243;stica y el pron&#243;stico del caso concreto&#46; Todo ello siempre en ausencia de un testamento vital o de poderes prolongados a un fiduciario&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Siguiendo en esta l&#237;nea de valoraci&#243;n&#44; aparece otro gran n&#250;mero de preguntas&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Son personas dignas de cuidados o son estados tales que la vida no merece ser vivida&#63; Aunque todo el mundo acepta que un EVP no debe confundirse con la muerte encef&#225;lica&#44; no cabe duda de que en estos pacientes se ha llegado a un &#34;punto de no retorno&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Existe una certeza moral suficiente para tomar una decisi&#243;n&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;C&#243;mo debemos considerar la calidad de vida de estos pacientes&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Qu&#233; restricciones terap&#233;uticas deben establecerse&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; &#191;Se debe considerar la no hidrataci&#243;n y la no alimentaci&#243;n artificial&#63;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#225;mbito de la UCI surgen los dilemas&#58; &#191;se alarga la vida o se alarga el morir&#63;&#44; &#191;se est&#225; en el error de no haberle dejado morir en paz&#63;&#44; si no est&#225;n muertos&#44; &#191;hay que permitirles morir&#63;</p><p class="elsevierStylePara">J&#46; Llimona<span class="elsevierStyleSup">7</span> escribi&#243;&#58; &#34;mientras morimos&#44; la muerte a&#250;n no est&#225;&#46; Cuando hemos dejado de vivir&#44; tan s&#243;lo hay un cad&#225;ver&#46;&#46;&#46; la muerte&#44; como realidad en s&#237;&#44; no existe&#34;&#46; &#34;Morir&#44; lo hacemos poco a poco&#44; generalmente&#46; Pero a pesar de la generalidad del morir&#44; cada morir es singular&#46; La muerte es gen&#233;rica&#44; pero el morir es espec&#237;fico de cada hombre que muere&#46;&#46;&#46; Todos somos iguales ante la muerte&#44; pero no delante del morir&#46;&#46;&#46; Podemos haber tenido experiencias sobre el morir&#44; en nosotros o en otros&#44; pero de la muerte no&#46; De la muerte solamente tiene experiencia aquel que muere&#46;&#46;&#46;&#34;&#46; &#34;Si solamente pens&#225;ramos en el cuerpo viviente como un agregado de &#243;rganos&#44; en &#233;stos como un agregado de c&#233;lulas&#44; y en &#233;stas como unos agregados de mol&#233;culas&#44; la cosa no tendr&#237;a mayor dificultad&#58; la muerte significar&#237;a la descomposici&#243;n de estos agregados&#46; Pero la muerte de un ser vivo es algo m&#225;s que esto&#58; es la desaparici&#243;n de un sujeto&#44; y si el ser vivo es racional&#44; es la desaparici&#243;n de un yo&#44; de una persona&#46;&#46;&#46;&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para conocer la magnitud del problema que generan los EVP en Espa&#241;a&#44; en 1998 se realiz&#243; una encuesta epidemiol&#243;gica en diferentes UCI para analizar las caracter&#237;sticas de los pacientes en los que constaba EV como diagn&#243;stico de alta de la UCI &#40;los centros participantes se relacionan en el anexo 1&#41;&#46; Los resultados se expresan con la media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar &#91;DE&#93;&#41; &#40;rango&#41;&#46; Participaron 18 unidades&#44; 16 de centros p&#250;blicos&#44; 10 &#40;56&#37;&#41; con docencia pregrado y 14 &#40;78&#37;&#41; con docencia posgrado&#46; Un centro fue excluido por falta de datos&#46; En total estaban representadas 277 camas de UCI&#44; con un volumen de actividad de 13&#46;618 altas en aquel a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060068tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">El EV constaba como diagn&#243;stico en 127 informes de alta de UCI &#40;0&#44;9&#37; de las altas&#41;&#44; lo cual representa 7&#44;5 &#40;8&#41; &#40;1-33&#41; diagn&#243;sticos de EV por centro&#46; La estancia media en la UCI de estos casos fue de 30 &#40;15&#44;5&#41; &#40;13-66&#41; d&#237;as&#46; La mortalidad fue del 15&#44;7&#37; &#40;1&#44;2 &#91;1&#44;5&#93;&#41; &#91;0-5&#93; por centro&#41; en la UCI y del 55&#44;3&#37; &#40;3&#44;8 &#91;6&#93; &#91;0-22&#93; por centro&#41; en el hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las causas del EV fueron&#58; accidente cerebro-vascular hemorr&#225;gico en el 34&#37;&#44; traumatismo craneoencef&#225;lico en el 31&#37;&#44; parada cardiorrespiratoria &#40;PCR&#41; en el 17&#37; y otras causas en el 18&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este estudio llam&#243; la atenci&#243;n el establecimiento del diagn&#243;stico de EV en menos de 2 meses en todos los casos&#44; con algunos casos en menos de 15 d&#237;as&#46; Son datos que contrastan con las propuestas del trabajo de la Multi-Society Task Force on PVS de 1994<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#44; en el cual se afirma que no habr&#225; recuperaci&#243;n de conciencia m&#225;s all&#225; de los 12 meses en pacientes traumatizados y m&#225;s all&#225; de los 3 meses en los no traumatizados&#46; Otro dato que llam&#243; la atenci&#243;n fue la elevada mortalidad intrahospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el 2001 se realiz&#243; un segundo estudio&#44; en esta ocasi&#243;n multic&#233;ntrico y prospectivo&#44; para analizar la evoluci&#243;n neurol&#243;gica durante los primeros 6 meses despu&#233;s de padecer una PCR&#46; El criterio de inclusi&#243;n era que a las 6 h de la PCR segu&#237;an precisando ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En este estudio participaron 10 UCI espa&#241;olas &#40;anexo 2&#41;&#46; Fueron incluidos 66 pacientes&#44; 6 &#40;1-16&#41; casos por centro&#44; de los cuales 44 eran varones &#40;67&#37;&#41;&#44; con una edad media de 64 &#40;14&#41; &#40;30-91&#41; a&#241;os y una puntuaci&#243;n APACHE II de 28 &#40;8&#41; &#40;9-47&#41;&#46; La causa de la PCR fue secundaria a un evento cardiovascular en 39 casos &#40;59&#37;&#41;&#44; pulmonar en 15 &#40;23&#37;&#41;&#44; neurol&#243;gico en 9 &#40;14&#37;&#41; y otras causas en 3 &#40;4&#37;&#41;&#46; Estas PCR se produjeron dentro de un centro hospitalario en 41 casos &#40;62&#37;&#41; y fueron presenciadas en 51 casos &#40;77&#37;&#41;&#46; El ritmo observado en el momento del inicio de la monitorizaci&#243;n fue&#58; asistolia en 31 casos &#40;47&#37;&#41;&#44; fibrilaci&#243;n ventricular en 19 &#40;28&#37;&#41;&#44; disociaci&#243;n electromec&#225;nica en 7 &#40;11&#37;&#41;&#44; taquicardia ventricular en 2 &#40;3&#37;&#41; y otros cambios de ritmo en 7 &#40;11&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060068tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La exploraci&#243;n neurol&#243;gica se pudo realizar correctamente a las 6 h del ingreso en la UCI&#44; momento de inclusi&#243;n del paciente en el estudio&#44; en 30 casos &#40;46&#37;&#41;&#46; Se observ&#243; un despertar correcto escala de coma de Glasgow &#40;&#91;GCS&#93; de 15&#41; s&#243;lo en 2 de ellos &#40;3&#37;&#41;&#46; En 36 casos &#40;50&#37;&#41; la GCS era de 3 entre las 6 y las 24 primeras horas post-RCP&#46; La estancia media en la UCI fue de 14 &#40;25&#41; &#40;1-186&#41; d&#237;as y la hospitalaria de 28 &#40;40&#41; &#40;1-186&#41;&#46; La mortalidad fue del 53&#37; en la UCI &#40;35 fallecidos&#44; 9 &#91;32&#37;&#93; de ellos en muerte encef&#225;lica&#41; y del 71&#37; en el hospital &#40;47 fallecidos&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hubo 20 supervivientes m&#225;s all&#225; de los 3 meses desde la RCP&#44; y se le realiz&#243; una exploraci&#243;n neurol&#243;gica completa&#46; De &#233;stos&#44; 4 pacientes &#40;20&#37;&#41; fueron trasladados a centros de cr&#243;nicos&#46; Dos casos &#40;10&#37;&#41; se diagnosticaron de EVP en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica a los 3 meses de la RCP&#44; 1 de ellos &#40;5&#37;&#41; falleci&#243; en el propio hospital a los 5 meses de su ingreso&#44; y el otro fue trasladado a un centro de cr&#243;nicos&#46; En ambos casos la causa de la PCR fue cardiovascular&#44; el tipo de ritmo card&#237;aco en uno fue una fibrilaci&#243;n ventricular y en el otro &#34;otros cambios de ritmo&#34;&#46; La parada fue presenciada en ambos y en uno se produjo dentro del propio hospital&#46; En los 2 pacientes se comprob&#243; una GCS de 3 en la exploraci&#243;n neurol&#243;gica a las 6-24 h&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se establecieron limitaciones del esfuerzo terap&#233;utico &#40;LET&#41; en 39 pacientes &#40;59&#37;&#41;&#44; en 22 de ellos &#40;56&#37;&#41; en consenso con la familia&#46; En los 17 casos restantes &#40;44&#37;&#41; fue exclusivamente en com&#250;n acuerdo por el equipo asistencial&#44; sin intervenci&#243;n de la familia&#46; Las LET establecidas fueron&#58; no nueva RCP en 32 casos&#44; administraci&#243;n de drogas vasoactivas en 25&#44; di&#225;lisis en 15&#44; reintubaci&#243;n en 14&#44; traqueotom&#237;a en 14&#44; antibi&#243;ticos en 13&#44; transfusiones en 11&#44; nutrici&#243;n parenteral en 10&#44; nutrici&#243;n enteral en 9&#44; reingreso en la UCI en 9&#44; gastrostom&#237;a en 8&#44; cirug&#237;a en 8 y ventilaci&#243;n mec&#225;nica en 5&#46; La mortalidad del grupo de pacientes con LET fue del 92&#37; &#40;36 casos&#41;&#44; mientras que en el grupo sin LET fue del 37&#37; &#40;10 casos&#41;&#44; p &#60; 0&#44;001&#46; De los 2 casos de EVP&#44; en 1 se establecieron LET&#46; De los 36 pacientes en los cuales se comprob&#243; una GCS de 3 entre las 6 y las 24 primeras horas post-RCP&#44; se establecieron LET en 23 &#40;64&#37;&#41; y su mortalidad fue del 87&#37; &#40;20 casos&#44; 17 en la UCI&#41;&#44; en los 13 casos del grupo sin LET la mortalidad fue del 62&#37; &#40;8 casos&#44; 6 en la UCI&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Desde un punto de vista neurol&#243;gico presentaron convulsiones dentro de las primeras 6 h post-RCP 9 casos &#40;14&#37;&#41;&#44; mioclon&#237;as 17 &#40;26&#37;&#41;&#44; las pupilas permanecieron con midriasis o anisocoria en 18 casos &#40;34&#37;&#41;&#44; no hab&#237;an recuperado el reflejo corneal 17 &#40;26&#37;&#41; --en este grupo se observ&#243; una mortalidad mayor &#40;94&#37;&#59; 16&#47;17 casos sin recuperaci&#243;n del reflejo corneal frente a 60&#37;&#44; 29&#47;48 casos con recuperaci&#243;n del reflejo corneal&#44; p &#60; 0&#44;05&#41;--&#44; y no hab&#237;an recuperado reflejo pupilar 9 casos &#40;14&#37;&#41;&#59; todos fallecieron&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el grupo que recuper&#243; el reflejo pupilar la mortalidad fue del 64&#37; &#40;36&#47;56 casos&#41;&#46; Los 2 casos de EVP recuperaron ambos dentro de las primeras 6 h reflejos&#44; y 1 de ellos present&#243; mioclon&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se utiliz&#243; sedaci&#243;n durante las primeras 24 h post-RCP en 34 pacientes &#40;52&#37;&#41;&#46; Los medicamentos m&#225;s usados fueron&#58; midazolam en 19 pacientes &#40;29&#37;&#41;&#44; propofol en 14 &#40;21&#37;&#41;&#44; opi&#225;ceos en 11 &#40;17&#37;&#41; y relajantes musculares en 8 &#40;12&#37;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se realizaron 13 electroencefalogramas que se consideraron significativos de EVP en 9 casos y todos ellos valorados como sugestivos de EVP dentro de los primeros 5 d&#237;as post-RCP&#46; Tambi&#233;n se realizaron 8 tomograf&#237;as computarizadas&#44; 1 de ellas valorada como sugestiva de EVP a las 24 h de la RCP&#46; Tan s&#243;lo se ha efectuado un tomograf&#237;a por emisi&#243;n de fotones simples y una resonancia magn&#233;tica en estos casos&#46; En ninguno de ellos el estudio se interpret&#243; como significativo de EVP&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El an&#225;lisis de los datos de ambos estudios lleva a la necesidad de reconsiderar las recomendaciones para el diagn&#243;stico de certeza de EVP&#44; revisar si existe evidencia cient&#237;fica sobre pruebas diagn&#243;sticas instrumentales &#250;tiles para dicho diagn&#243;stico y qu&#233; actitud debe tomar el m&#233;dico intensivista ante esta posible eventualidad&#44; que no deja de ser una secuela de una intervenci&#243;n m&#233;dica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por ello se consider&#243; conveniente el planteamiento de estas dos preguntas para la Conferencia de Consenso&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> &#191;Cu&#225;ndo puede establecerse que existe una situaci&#243;n de EVP&#63;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> &#191;Qu&#233; actitud debe tomarse ante un EVP&#63;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 10 12 22
2024 Octubre 75 39 114
2024 Septiembre 65 25 90
2024 Agosto 75 31 106
2024 Julio 60 26 86
2024 Junio 99 36 135
2024 Mayo 59 37 96
2024 Abril 97 36 133
2024 Marzo 66 41 107
2024 Febrero 58 41 99
2024 Enero 72 25 97
2023 Diciembre 83 29 112
2023 Noviembre 81 40 121
2023 Octubre 88 23 111
2023 Septiembre 67 29 96
2023 Agosto 32 24 56
2023 Julio 48 20 68
2023 Junio 31 8 39
2023 Mayo 31 24 55
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