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ES EL SOPORTE VITAL&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El soporte vital se define&#44; seg&#250;n el Hastings Center<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; como &#34;toda intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; t&#233;cnica&#44; procedimiento o medicaci&#243;n que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte&#44; est&#233; o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biol&#243;gico causal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; MEDIDAS INCLUYE EL SOPORTE VITAL&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la definici&#243;n previa&#44; el soporte vital incluye aquellas medidas que prolongan la vida biol&#243;gica y&#44; en algunas circunstancias&#44; proporcionan el tiempo necesario para la recuperaci&#243;n de los pacientes pero <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no revierten la enfermedad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable que el prototipo de las medidas de soporte vital lo constituyen procedimientos como las t&#233;cnicas de circulaci&#243;n asistida&#44; los sistemas de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; depuraci&#243;n extrarrenal o la utilizaci&#243;n de derivados sangu&#237;neos o sustancias vasoactivas&#46; Sin embargo&#44; de forma casi universal se acepta que en la definici&#243;n de soporte vital se incluyen tambi&#233;n otras medidas aparentemente menos complejas&#44; desde un punto de vista tecnol&#243;gico&#44; o menos costosas&#44; como ciertos tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; citost&#225;ticos&#44; antibi&#243;ticos y diur&#233;ticos&#44; as&#237; como la nutrici&#243;n y la hidrataci&#243;n artificiales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MARCO GENERAL PARA LA TOMA DE DECISIONES SOBRE SOPORTE VITAL</p><p class="elsevierStylePara">Medidas de soporte vital&#58; intervenciones m&#233;dicas</p><p class="elsevierStylePara"> Independientemente de su coste y complejidad t&#233;cnica&#44; todas las intervenciones de soporte vital son intervenciones m&#233;dicas invasivas&#44; si bien el grado de invasi&#243;n o agresi&#243;n es diferente&#44; y como tales&#44; poseen beneficios pero tambi&#233;n imponen cargas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Los beneficios son numerosos&#59; los riesgos son tambi&#233;n evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo de las intervenciones m&#233;dicas</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de cualquier tratamiento m&#233;dico es beneficiar al paciente restaurando o manteniendo su salud tanto como sea posible&#44; intentando lograr el m&#225;ximo beneficio con el m&#237;nimo da&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Prolongar la vida biol&#243;gica a cualquier precio sin tener en cuenta su calidad ni las cargas del tratamiento no es uno de los fines de la medicina<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; De este concepto se deriva&#44; por tanto&#44; que desde el punto de vista de las indicaciones no hay obligaci&#243;n de prolongar la vida biol&#243;gica independientemente de la obligaci&#243;n de cumplir&#44; al menos&#44; alg&#250;n otro de los fines de la medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elementos en la toma de decisiones</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de aplicar o no un tratamiento m&#233;dico&#44; incluida&#44; por supuesto&#44; una intervenci&#243;n de soporte vital&#44; asienta en una pregunta b&#225;sica&#58; &#191;este tratamiento beneficia al paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta a esta pregunta&#44; crucial pero no siempre sencilla&#44; requiere un proceso que depende de tres componentes esenciales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> la evaluaci&#243;n realista&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la enfermedad y del tratamiento&#44; de los objetivos que se pretendan lograr con dicho tratamiento o intervenci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las consecuencias previsibles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> las preferencias del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INTERVENCIONES DE SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE</p><p class="elsevierStylePara">No hay tratamiento espec&#237;fico efectivo para el paciente en EVP por lo que su manejo depender&#225; casi exclusivamente de las intervenciones de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#46; Dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#44; no todas estas medidas ser&#225;n necesarias&#46; Algunas intervenciones nunca ser&#225;n requeridas&#44; pero en cambio otras ser&#225;n imprescindibles para prolongar la vida biol&#243;gica en una situaci&#243;n en la que el fallecimiento es el resultado predecible o inevitable de la condici&#243;n m&#233;dica del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque es posible la aparici&#243;n de complicaciones que requieran otras intervenciones&#44; en general&#44; y adem&#225;s de los cuidados b&#225;sicos y los ejercicios de movilizaci&#243;n pasiva&#44; en los pacientes en EVP suelen ser necesarios<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Alimentaci&#243;n parenteral o enteral&#44; por sonda nasog&#225;strica&#44; gastrostom&#237;a o yeyunostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hidrataci&#243;n por v&#237;a venosa o enteral&#44; por sonda nasog&#225;strica&#44; gastrostom&#237;a o yeyunostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Tratamiento de procesos infecciosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Directrices profesionales</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso en el proceso de la toma de decisiones terap&#233;uticas sobre soporte vital en un paciente en situaci&#243;n de EVP exige su correcta identificaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es requisito indispensable que el diagn&#243;stico sea correcto&#44; consistente y seguro y basado en rigurosos criterios&#44; de manera que tenga un elevado grado de certeza pues todas las decisiones terap&#233;uticas se basar&#225;n en &#233;l&#46; El pron&#243;stico requiere de tres piezas adicionales de informaci&#243;n&#58; la etiolog&#237;a&#44; la edad del paciente y la duraci&#243;n&#46; En el caso que nos ocupa nos referimos a adultos en situaci&#243;n de EVP secundario a anoxia cerebral y sobre el que la literatura indica de forma un&#225;nime que<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento activo&#44; con las medidas de soporte vital necesarias&#44; es obligado en la fase temprana del diagn&#243;stico o en caso de duda sobre su certeza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Posteriormente y cuando el diagn&#243;stico de EVP ha sido claramente establecido&#44; los profesionales tienen la responsabilidad de discutir con la familia o los representantes las probabilidades pron&#243;sticas del paciente y&#44; junto a ellos&#44; determinar el grado apropiado de tratamiento atendiendo a las circunstancias espec&#237;ficas de cada caso y observando&#44; adem&#225;s&#44; que si se conocen los deseos&#44; valores y preferencias del paciente&#44; &#233;stos deben respetarse<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6-8&#44;11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en EVP tienen los mismos derechos &#233;ticos y legales que cualquier otro paciente por lo que&#44; situados en el marco general previamente enunciado&#44; el objetivo de proporcionar una intervenci&#243;n de soporte vital a un individuo en situaci&#243;n de EVP no ha de ser meramente el mantenimiento de una vida biol&#243;gica&#46; Si se admite esta premisa&#44; la limitaci&#243;n de los niveles asistenciales es perfectamente razonable en el caso de los pacientes en EVP pues los pacientes inconscientes no deben ser sometidos a procedimientos o tratamientos que no les sean beneficiosos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de los beneficios de un tratamiento es subjetiva y&#44; por tanto&#44; el proceso de la toma de decisiones exige identificar los beneficios y cargas desde la perspectiva del paciente&#44; es decir&#44; sus preferencias&#46; Nuestro sistema sanitario reconoce y sanciona legalmente el derecho de los individuos adultos y competentes a tomar decisiones con respecto a su salud&#44; derecho que el paciente puede ejercer directamente o a trav&#233;s de sus representantes&#44; papel que en nuestra sociedad suele pertenecer a la familia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; el EVP plantea el enorme problema de la imposibilidad de que el propio enfermo pueda determinar qu&#233; considera puede ser o no beneficioso o cu&#225;l es su mejor inter&#233;s&#44; por lo que se exigen unas mayores cautelas y seguridades en la toma de decisiones m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span>&#46; Como indica el documento <span class="elsevierStyleItalic">Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine&#39;s Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en estos pacientes existe la posibilidad de limitar ciertas medidas de soporte vital al considerarlas inapropiadas tras la completa consideraci&#243;n de todos los factores implicados&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#44; y previo acuerdo con la familia o representantes del paciente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n esta y otras instituciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;8&#44;10&#44;12&#44;15</span>&#44; los factores a considerar para la limitaci&#243;n de las medidas de soporte vital a un paciente en EVP son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La evaluaci&#243;n de la mejor evidencia cl&#237;nica disponible acerca del diagn&#243;stico y pron&#243;stico del paciente&#59; algunas sociedades cient&#237;ficas como la British Medical Association<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> recomiendan la inclusi&#243;n de la opini&#243;n de un especialista independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La estimaci&#243;n anticipada de los posibles beneficios y cargas del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La consideraci&#243;n de las preferencias del paciente&#44; si se conocen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La discusi&#243;n sensible y considerada con los familiares sobre los posibles objetivos a lograr y la proporcionalidad de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diversas sociedades m&#233;dicas y otros organismos<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7&#44;8</span> reconocen que tanto los pacientes&#44; mediante directivas anticipadas&#44; como sus representantes tienen el derecho a terminar toda forma de tratamiento en pacientes adultos en EVP confirmado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos documentos&#44; como el de la Multi-Society Task Force on PSV<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; establecen diversos niveles asistenciales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> m&#225;xima tecnolog&#237;a&#44; tratamiento de rescate&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; di&#225;lisis&#44; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> medicaciones habituales&#58; antibi&#243;ticos y ox&#237;geno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#59; y recomiendan la reducci&#243;n progresiva del tratamiento&#44; pasando del nivel 1 al 3 en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente&#46; La mayor&#237;a&#44; sin embargo&#44; no hace una diferenciaci&#243;n expl&#237;cita entre las intervenciones de soporte vital&#44; con la excepci&#243;n de la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n artificial&#44; sino que dejan la consideraci&#243;n de la proporcionalidad del tratamiento al proceso de evaluaci&#243;n de los objetivos y logros posibles en cada caso concreto por parte de los profesionales y su discusi&#243;n con la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y COSTES ECONOMICOS&#46; DISTRIBUCION DE RECURSOS</p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a no ha considerado de forma expl&#237;cita&#44; en el contexto de los pacientes en EVP&#44; la limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital por raz&#243;n de criterios de equidad en la distribuci&#243;n de los recursos sanitarios&#46; No hay ning&#250;n documento en el que la limitaci&#243;n terap&#233;utica se permita con el argumento del coste econ&#243;mico o la escasez de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y FUTILIDAD</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los pacientes en situaci&#243;n de EVP no se dispone de ninguna directriz profesional que permita la decisi&#243;n unilateral del profesional para limitar el tratamiento sobre la base de un juicio de futilidad y de hecho&#44; alguna de ellas&#44; como la publicada en 1997 por la Society of Critical Care Medicine<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; indica de forma expl&#237;cita que &#34;el tratamiento intensivo no puede ser limitado en un paciente en EVP en base a un juicio de futilidad&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; numerosos autores y sociedades cient&#237;ficas&#44; a trav&#233;s de documentos profesionales consensuados&#44; reconocen que en el caso del estado vegetativo permanente los tratamientos de soporte vital tan s&#243;lo prolongan el proceso de la muerte y no cumplen con los fines de la medicina por lo que establecen su posible limitaci&#243;n&#44; bien en forma de omisi&#243;n o de retirada&#44; como leg&#237;tima y &#233;ticamente aceptable<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6-13&#44;15&#44;16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Saber con certeza cu&#225;ndo un EVP se transforma en estado vegetativo permanente es complicado&#46; Las recomendaciones de algunas sociedades cient&#237;ficas&#44; como la British Medical Association<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#44; exigen un per&#237;odo de entre 6 y 12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y la posibilidad de evaluar si el mantenimiento de las medidas de soporte vital act&#250;a en el mejor inter&#233;s del paciente&#46; En cambio&#44; otras<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9&#44;10</span> se&#241;alan que&#44; aunque no de forma absoluta&#44; la experiencia cl&#237;nica y la literatura m&#233;dica apoyan que a los tres meses un EVP casi siempre es permanente y&#44; por tanto&#44; irreversible&#44; por lo que la decisi&#243;n de limitar el esfuerzo terap&#233;utico en base a un criterio de futilidad podr&#237;a plantearse a partir de ese momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">POSIBLES PROBLEMAS Y LIMITACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Error en la toma decisiones</p><p class="elsevierStylePara">Es sabido lo complejo de la adecuada valoraci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica de los pacientes en coma postan&#243;xico y la enorme variabilidad encontrada en la literatura&#44; aunque desde que en 1994 la Multi Society Task Force on PSV<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> estableciese un consenso unificado sobre el EVP&#44; se han reducido notablemente las posibilidades de arbitrariedad e inconsistencia en el establecimiento del diagn&#243;stico y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a pesar de que hoy se cuenta con excelentes herramientas metodol&#243;gicas e informaci&#243;n&#44; la posibilidad de una toma de decisiones err&#243;nea es a&#250;n notable<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12&#44;14&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; por los inevitables l&#237;mites de la certeza diagn&#243;stica y pron&#243;stica que reducen el grado de certeza disponible&#46; La literatura ha demostrado que existen errores diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> pues el diagn&#243;stico del EVP a&#250;n es fundamentalmente cl&#237;nico y observacional<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11-13</span>&#46; Por eso&#44; tal y como la literatura se&#241;ala de forma un&#225;nime&#44; el diagn&#243;stico de EVP requiere tiempo&#44; al menos un mes desde el episodio an&#243;xico&#44; lo que no siempre se interpreta correctamente sin asumir que hasta ese momento existe la posibilidad de un diagn&#243;stico incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; porque similares incertidumbres se plantean en torno al pron&#243;stico&#46; Todav&#237;a no se ha logrado establecer con precisi&#243;n&#44; claridad y un grado de evidencia aceptable el pron&#243;stico del coma an&#243;xico-isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico es importante hacer hincapi&#233; en que el EVP es una definici&#243;n operativa que no necesariamente supone permanencia o irreversibilidad<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;24</span>&#46; Sin embargo&#44; este hecho no siempre se interpreta correctamente&#44; en gran medida&#44; por efecto de la ambig&#252;edad del t&#233;rmino&#46; La definici&#243;n de persistente es desafortunada e induce a confusi&#243;n porque es f&#225;cil entender persistente como permanente&#44; de hecho son sin&#243;nimos en castellano&#44; es decir&#44; como un resultado final y no como una descripci&#243;n del estado presente neg&#225;ndosele&#44; por tanto&#44; toda posibilidad de recuperaci&#243;n&#46; Parece verificado que los pacientes en situaci&#243;n de EVP presentan un potencial de recuperaci&#243;n limitado pero que a&#250;n existe<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;14&#44;25</span>&#46; Si el pron&#243;stico no se basa en datos cient&#237;ficamente correctos cuando se establece la presunci&#243;n de mala evoluci&#243;n e irreversibilidad y no se proporciona tratamiento&#44; es evidente que se favorecer&#225; que dicha presunci&#243;n de mala evoluci&#243;n se cumpla&#58; el pron&#243;stico es pobre&#44; por lo tanto no se proporciona tratamiento&#44; por lo tanto el pron&#243;stico es pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; por efecto de la ambig&#252;edad terminol&#243;gica&#46; Es indudable que ninguno de los t&#233;rminos empleado para la descripci&#243;n del estado de los pacientes &#173;postanoxia&#44; vegetativo&#44; persistente&#173; facilita una actitud positiva de los profesionales frente al tratamiento&#44; sino todo lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflictos con los familiares acerca de los objetivos del tratamiento y la proporcionalidad de las intervenciones</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones se producen por la discrepancia entre los profesionales y la familia&#44; tanto en los objetivos como en los posibles beneficios de una intervenci&#243;n&#46; Los conflictos pueden ser de dos tipos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los familiares desean suspender el tratamiento mientras los profesionales no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los familiares insisten en mantener todo el esfuerzo terap&#233;utico en contra de la opini&#243;n de los profesionales&#46; Estos &#250;ltimos parecen ser los m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la mayor&#237;a de los casos en que se demanda un tratamiento que el profesional considera sin valor terap&#233;utico obedece a tres razones fundamentales&#58; las dificultades de nuestra sociedad para aceptar el concepto de muerte y&#44; por tanto&#44; los l&#237;mites de la medicina&#59; la diferencia entre los valores y creencias de los profesionales y las familias&#44; y la falta de una adecuada informaci&#243;n y comunicaci&#243;n en la relaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto es importante hacer varias consideraciones respecto a los pacientes en EVP&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El EVP supone una enorme carga&#44; tanto emocional como f&#237;sica&#44; para los familiares de un paciente&#46; Se trata de una situaci&#243;n dif&#237;cilmente comprensible y aceptable y por ello pueden surgir conflictos entre los profesionales y los representantes del paciente&#44; especialmente cuando se decide limitar el esfuerzo terap&#233;utico con el argumento de que &#34;la vida en ese estado ya no tiene sentido ni valor&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aunque el resultado de distintos estudios indica que s&#243;lo un m&#237;nimo porcentaje de la poblaci&#243;n norteamericana desear&#237;a recibir medidas de soporte vital en una situaci&#243;n de deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#44; no se debe asumir que se conocen y entienden los objetivos de las familias o representantes de un paciente grave o en EVP<span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Debe evitarse la demostrada heterogeneidad presente en las decisiones en torno a la asistencia al final de la vida y la limitaci&#243;n de intervenciones de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">30-32</span> y aun m&#225;s cuando&#44; como sucede en el caso de los pacientes en EVP&#44; en la toma de decisiones entran en juego consideraciones acerca de la calidad y el valor de la vida<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8-10&#44;13&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diferentes grupos han estudiado este problema y recomiendan que&#44; para evitar y resolver los posibles conflictos&#44; es b&#225;sico que ante un paciente en EVP se establezca un buen proceso de comunicaci&#243;n&#44; deliberaci&#243;n y negociaci&#243;n con los familiares y representantes acerca de los posibles objetivos a lograr y la proporcionalidad de las intervenciones&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de normas de actuaci&#243;n institucionales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;13&#44;15&#44;26&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que la familia demande un tratamiento que el profesional considere no indicado y las discrepancias sean irresolubles&#44; el profesional puede argumentar objeci&#243;n de conciencia pero&#44; en este caso&#44; tiene la obligaci&#243;n de asegurar que otro profesional o instituci&#243;n&#44; en su caso&#44; se har&#225; cargo del paciente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n artificiales</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se plantea la limitaci&#243;n o retirada de una o varias medidas de soporte vital las m&#225;s controvertidas son&#44; sin duda alguna&#44; la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n artificiales&#46; La controversia se debe fundamentalmente a dos elementos&#46; De un lado&#44; cuando se suspenden la muerte suele sobrevenir en 10-14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De otro&#44; la nutrici&#243;n tiene en la cultura occidental un enorme valor simb&#243;lico como reflejo m&#225;ximo de la atenci&#243;n e incluso de la felicidad de las personas&#46; Los profesionales participan de este simbolismo y apelan al sentimiento de desatenci&#243;n que supondr&#237;a no aplicar estas medidas a pesar de que los pacientes en EVP no tienen hambre ni sed<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y de que se han demostrado claramente tanto sus escasas posibilidades de &#233;xito&#44; cuando la condici&#243;n o enfermedad de base no es susceptible de tratamiento&#44; como sus riesgos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido y quiz&#225; a&#250;n es relativamente dif&#237;cil convencer a los profesionales de que la hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n artificiales son intervenciones m&#233;dicas de soporte vital y&#44; como tales&#44; deben basarse en indicaciones correctas y pueden ser limitadas&#46; De hecho&#44; la literatura pone de manifiesto esta dificultad al estudiar las actitudes de los profesionales ya que se ha constatado que se muestran mucho m&#225;s reacios a la retirada de la alimentaci&#243;n artificial que de otras medidas&#44; como el uso de antibi&#243;ticos&#44; en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">35-39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; aunque no se cuenta con datos espec&#237;ficos sobre la actitud de los profesionales ante los pacientes en EVP&#44; los resultados de un estudio sobre limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico realizado en 6 Unidades de Cuidados Intensivos y recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">32</span> muestran la menor tendencia a la retirada de la nutrici&#243;n artificial frente a otras medidas de soporte vital &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060076tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Esta actitud parece tener poco soporte racional<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;3&#44;19&#44;32&#44;34</span> y cuando menos sorprende ya que no parece coincidir con las preferencias de los pacientes&#46; Diversos estudios realizados en EE&#46;UU&#46; han mostrado que s&#243;lo un m&#237;nimo porcentaje de pacientes desear&#237;a nutrici&#243;n enteral por un per&#237;odo prolongado en caso de deterioro neurol&#243;gico&#46; En un estudio publicado en 1998&#44; Murphy y Santilli<span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron que de 287 pacientes ancianos &#40;media 77 a&#241;os&#44; rango&#58; 60 y 99 a&#241;os&#41; s&#243;lo 13 &#40;4&#44;5&#37;&#41; desear&#237;an nutrici&#243;n enteral prolongada en caso de deterioro cognitivo significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en el estudio no se hace referencia expl&#237;cita a una situaci&#243;n de EVP&#44; es posible suponer que&#44; si se hubiera hecho&#44; el n&#250;mero de pacientes hubiese sido a&#250;n menor&#46; Resultados similares se han obtenido en otros estudios&#46; Es probable que la poblaci&#243;n espa&#241;ola tenga una opini&#243;n similar al respecto&#44; aunque por ahora se desconoce&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad parece que se ha alcanzado cierto grado de consenso y se acepta que todos los tratamientos m&#233;dicos&#44; incluidas la nutrici&#243;n enteral y la hidrataci&#243;n por v&#237;a intravenosa&#44; pueden limitarse una vez el diagn&#243;stico de EVP sea confirmado como irrefutable y&#44; por tanto&#44; la condici&#243;n de p&#233;rdida de conciencia considerada como irreversible &#40;estado vegetativo permanente&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;7&#44;9&#44;10&#44;15&#44;34</span>&#46; Sin embargo&#44; algunas sociedades sostienen su especial consideraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la British Medical Association&#44; si bien reconoce el car&#225;cter de tratamiento m&#233;dico de estas medidas&#44; impone una serie de salvaguardias adicionales para su retirada en el caso de pacientes cuyo fallecimiento no es inminente y cuyos deseos previos no son conocidos&#44; entre las que se incluye la revisi&#243;n por un profesional cualificado y no implicado en el tratamiento del paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Seg&#250;n consta adem&#225;s en este documento en Inglaterra&#44; Gales y el Norte de Irlanda la propuesta de retirada de la nutrici&#243;n y la hidrataci&#243;n en un paciente en EVP requiere consejo jur&#237;dico y en ciertos casos incluso una orden legal&#46; Exige&#44; adem&#225;s&#44; la puesta en marcha de los mecanismos necesarios que permitan identificar todos los casos de retirada de forma que pueda evaluarse lo apropiado de la medida<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras asociaciones cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">36</span> consideran obligado su mantenimiento a excepci&#243;n de que el paciente hubiese expresado previamente sus deseos de retirada&#46;</p>"
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Medidas de soporte vital en un paciente en estado vegetativo persistente
Life support in the patient in a persistent vegetative state
C. Bouza-Álvareza
a nstituto de Salud Carlos III. Madrid. España.
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ES EL SOPORTE VITAL&#63;</p><p class="elsevierStylePara">El soporte vital se define&#44; seg&#250;n el Hastings Center<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; como &#34;toda intervenci&#243;n m&#233;dica&#44; t&#233;cnica&#44; procedimiento o medicaci&#243;n que se administra a un paciente para retrasar el momento de la muerte&#44; est&#233; o no dicho tratamiento dirigido hacia la enfermedad de base o el proceso biol&#243;gico causal&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#191;QU&#201; MEDIDAS INCLUYE EL SOPORTE VITAL&#63;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n la definici&#243;n previa&#44; el soporte vital incluye aquellas medidas que prolongan la vida biol&#243;gica y&#44; en algunas circunstancias&#44; proporcionan el tiempo necesario para la recuperaci&#243;n de los pacientes pero <span class="elsevierStyleItalic">per se</span> no revierten la enfermedad del paciente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es indudable que el prototipo de las medidas de soporte vital lo constituyen procedimientos como las t&#233;cnicas de circulaci&#243;n asistida&#44; los sistemas de oxigenaci&#243;n extracorp&#243;rea&#44; la reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; depuraci&#243;n extrarrenal o la utilizaci&#243;n de derivados sangu&#237;neos o sustancias vasoactivas&#46; Sin embargo&#44; de forma casi universal se acepta que en la definici&#243;n de soporte vital se incluyen tambi&#233;n otras medidas aparentemente menos complejas&#44; desde un punto de vista tecnol&#243;gico&#44; o menos costosas&#44; como ciertos tratamientos farmacol&#243;gicos&#44; citost&#225;ticos&#44; antibi&#243;ticos y diur&#233;ticos&#44; as&#237; como la nutrici&#243;n y la hidrataci&#243;n artificiales<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">MARCO GENERAL PARA LA TOMA DE DECISIONES SOBRE SOPORTE VITAL</p><p class="elsevierStylePara">Medidas de soporte vital&#58; intervenciones m&#233;dicas</p><p class="elsevierStylePara"> Independientemente de su coste y complejidad t&#233;cnica&#44; todas las intervenciones de soporte vital son intervenciones m&#233;dicas invasivas&#44; si bien el grado de invasi&#243;n o agresi&#243;n es diferente&#44; y como tales&#44; poseen beneficios pero tambi&#233;n imponen cargas<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Los beneficios son numerosos&#59; los riesgos son tambi&#233;n evidentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo de las intervenciones m&#233;dicas</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo primario de cualquier tratamiento m&#233;dico es beneficiar al paciente restaurando o manteniendo su salud tanto como sea posible&#44; intentando lograr el m&#225;ximo beneficio con el m&#237;nimo da&#241;o<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span>&#46; Prolongar la vida biol&#243;gica a cualquier precio sin tener en cuenta su calidad ni las cargas del tratamiento no es uno de los fines de la medicina<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46; De este concepto se deriva&#44; por tanto&#44; que desde el punto de vista de las indicaciones no hay obligaci&#243;n de prolongar la vida biol&#243;gica independientemente de la obligaci&#243;n de cumplir&#44; al menos&#44; alg&#250;n otro de los fines de la medicina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Elementos en la toma de decisiones</p><p class="elsevierStylePara">La decisi&#243;n de aplicar o no un tratamiento m&#233;dico&#44; incluida&#44; por supuesto&#44; una intervenci&#243;n de soporte vital&#44; asienta en una pregunta b&#225;sica&#58; &#191;este tratamiento beneficia al paciente&#63;</p><p class="elsevierStylePara">La respuesta a esta pregunta&#44; crucial pero no siempre sencilla&#44; requiere un proceso que depende de tres componentes esenciales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> la evaluaci&#243;n realista&#44; en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas de la enfermedad y del tratamiento&#44; de los objetivos que se pretendan lograr con dicho tratamiento o intervenci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> las consecuencias previsibles&#44; y <span class="elsevierStyleItalic"> c&#41;</span> las preferencias del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">INTERVENCIONES DE SOPORTE VITAL EN EL PACIENTE EN ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE</p><p class="elsevierStylePara">No hay tratamiento espec&#237;fico efectivo para el paciente en EVP por lo que su manejo depender&#225; casi exclusivamente de las intervenciones de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#46; Dadas las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de los pacientes&#44; no todas estas medidas ser&#225;n necesarias&#46; Algunas intervenciones nunca ser&#225;n requeridas&#44; pero en cambio otras ser&#225;n imprescindibles para prolongar la vida biol&#243;gica en una situaci&#243;n en la que el fallecimiento es el resultado predecible o inevitable de la condici&#243;n m&#233;dica del paciente<span class="elsevierStyleSup">1-3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque es posible la aparici&#243;n de complicaciones que requieran otras intervenciones&#44; en general&#44; y adem&#225;s de los cuidados b&#225;sicos y los ejercicios de movilizaci&#243;n pasiva&#44; en los pacientes en EVP suelen ser necesarios<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 1&#46;</span> Alimentaci&#243;n parenteral o enteral&#44; por sonda nasog&#225;strica&#44; gastrostom&#237;a o yeyunostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> Hidrataci&#243;n por v&#237;a venosa o enteral&#44; por sonda nasog&#225;strica&#44; gastrostom&#237;a o yeyunostom&#237;a&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Tratamiento de procesos infecciosos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Directrices profesionales</p><p class="elsevierStylePara">El primer paso en el proceso de la toma de decisiones terap&#233;uticas sobre soporte vital en un paciente en situaci&#243;n de EVP exige su correcta identificaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico y pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">3-14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es requisito indispensable que el diagn&#243;stico sea correcto&#44; consistente y seguro y basado en rigurosos criterios&#44; de manera que tenga un elevado grado de certeza pues todas las decisiones terap&#233;uticas se basar&#225;n en &#233;l&#46; El pron&#243;stico requiere de tres piezas adicionales de informaci&#243;n&#58; la etiolog&#237;a&#44; la edad del paciente y la duraci&#243;n&#46; En el caso que nos ocupa nos referimos a adultos en situaci&#243;n de EVP secundario a anoxia cerebral y sobre el que la literatura indica de forma un&#225;nime que<span class="elsevierStyleSup">3-13</span>&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El tratamiento activo&#44; con las medidas de soporte vital necesarias&#44; es obligado en la fase temprana del diagn&#243;stico o en caso de duda sobre su certeza&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Posteriormente y cuando el diagn&#243;stico de EVP ha sido claramente establecido&#44; los profesionales tienen la responsabilidad de discutir con la familia o los representantes las probabilidades pron&#243;sticas del paciente y&#44; junto a ellos&#44; determinar el grado apropiado de tratamiento atendiendo a las circunstancias espec&#237;ficas de cada caso y observando&#44; adem&#225;s&#44; que si se conocen los deseos&#44; valores y preferencias del paciente&#44; &#233;stos deben respetarse<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6-8&#44;11-13</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes en EVP tienen los mismos derechos &#233;ticos y legales que cualquier otro paciente por lo que&#44; situados en el marco general previamente enunciado&#44; el objetivo de proporcionar una intervenci&#243;n de soporte vital a un individuo en situaci&#243;n de EVP no ha de ser meramente el mantenimiento de una vida biol&#243;gica&#46; Si se admite esta premisa&#44; la limitaci&#243;n de los niveles asistenciales es perfectamente razonable en el caso de los pacientes en EVP pues los pacientes inconscientes no deben ser sometidos a procedimientos o tratamientos que no les sean beneficiosos<span class="elsevierStyleSup">3&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n de los beneficios de un tratamiento es subjetiva y&#44; por tanto&#44; el proceso de la toma de decisiones exige identificar los beneficios y cargas desde la perspectiva del paciente&#44; es decir&#44; sus preferencias&#46; Nuestro sistema sanitario reconoce y sanciona legalmente el derecho de los individuos adultos y competentes a tomar decisiones con respecto a su salud&#44; derecho que el paciente puede ejercer directamente o a trav&#233;s de sus representantes&#44; papel que en nuestra sociedad suele pertenecer a la familia<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este sentido&#44; el EVP plantea el enorme problema de la imposibilidad de que el propio enfermo pueda determinar qu&#233; considera puede ser o no beneficioso o cu&#225;l es su mejor inter&#233;s&#44; por lo que se exigen unas mayores cautelas y seguridades en la toma de decisiones m&#233;dicas<span class="elsevierStyleSup">3&#44;18</span>&#46; Como indica el documento <span class="elsevierStyleItalic">Consensus statement of the Society of Critical Care Medicine&#39;s Ethics Committee regarding futile and other possibly inadvisable treatments</span><span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; en estos pacientes existe la posibilidad de limitar ciertas medidas de soporte vital al considerarlas inapropiadas tras la completa consideraci&#243;n de todos los factores implicados&#44; tanto m&#233;dicos como no m&#233;dicos&#44; y previo acuerdo con la familia o representantes del paciente<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Seg&#250;n esta y otras instituciones<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4&#44;8&#44;10&#44;12&#44;15</span>&#44; los factores a considerar para la limitaci&#243;n de las medidas de soporte vital a un paciente en EVP son&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La evaluaci&#243;n de la mejor evidencia cl&#237;nica disponible acerca del diagn&#243;stico y pron&#243;stico del paciente&#59; algunas sociedades cient&#237;ficas como la British Medical Association<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span> recomiendan la inclusi&#243;n de la opini&#243;n de un especialista independiente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La estimaci&#243;n anticipada de los posibles beneficios y cargas del tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La consideraci&#243;n de las preferencias del paciente&#44; si se conocen&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; La discusi&#243;n sensible y considerada con los familiares sobre los posibles objetivos a lograr y la proporcionalidad de las intervenciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diversas sociedades m&#233;dicas y otros organismos<span class="elsevierStyleSup">1-4&#44;7&#44;8</span> reconocen que tanto los pacientes&#44; mediante directivas anticipadas&#44; como sus representantes tienen el derecho a terminar toda forma de tratamiento en pacientes adultos en EVP confirmado&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Algunos documentos&#44; como el de la Multi-Society Task Force on PSV<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; establecen diversos niveles asistenciales&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> a&#41;</span> m&#225;xima tecnolog&#237;a&#44; tratamiento de rescate&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; di&#225;lisis&#44; reanimaci&#243;n cardiopulmonar&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> medicaciones habituales&#58; antibi&#243;ticos y ox&#237;geno&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> hidrataci&#243;n y nutrici&#243;n&#59; y recomiendan la reducci&#243;n progresiva del tratamiento&#44; pasando del nivel 1 al 3 en funci&#243;n de la evoluci&#243;n del paciente&#46; La mayor&#237;a&#44; sin embargo&#44; no hace una diferenciaci&#243;n expl&#237;cita entre las intervenciones de soporte vital&#44; con la excepci&#243;n de la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n artificial&#44; sino que dejan la consideraci&#243;n de la proporcionalidad del tratamiento al proceso de evaluaci&#243;n de los objetivos y logros posibles en cada caso concreto por parte de los profesionales y su discusi&#243;n con la familia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y COSTES ECONOMICOS&#46; DISTRIBUCION DE RECURSOS</p><p class="elsevierStylePara">La bibliograf&#237;a no ha considerado de forma expl&#237;cita&#44; en el contexto de los pacientes en EVP&#44; la limitaci&#243;n del tratamiento de soporte vital por raz&#243;n de criterios de equidad en la distribuci&#243;n de los recursos sanitarios&#46; No hay ning&#250;n documento en el que la limitaci&#243;n terap&#233;utica se permita con el argumento del coste econ&#243;mico o la escasez de recursos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">ESTADO VEGETATIVO PERSISTENTE Y FUTILIDAD</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de los pacientes en situaci&#243;n de EVP no se dispone de ninguna directriz profesional que permita la decisi&#243;n unilateral del profesional para limitar el tratamiento sobre la base de un juicio de futilidad y de hecho&#44; alguna de ellas&#44; como la publicada en 1997 por la Society of Critical Care Medicine<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; indica de forma expl&#237;cita que &#34;el tratamiento intensivo no puede ser limitado en un paciente en EVP en base a un juicio de futilidad&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por el contrario&#44; numerosos autores y sociedades cient&#237;ficas&#44; a trav&#233;s de documentos profesionales consensuados&#44; reconocen que en el caso del estado vegetativo permanente los tratamientos de soporte vital tan s&#243;lo prolongan el proceso de la muerte y no cumplen con los fines de la medicina por lo que establecen su posible limitaci&#243;n&#44; bien en forma de omisi&#243;n o de retirada&#44; como leg&#237;tima y &#233;ticamente aceptable<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6-13&#44;15&#44;16&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Saber con certeza cu&#225;ndo un EVP se transforma en estado vegetativo permanente es complicado&#46; Las recomendaciones de algunas sociedades cient&#237;ficas&#44; como la British Medical Association<span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span>&#44; exigen un per&#237;odo de entre 6 y 12 meses para considerar la irreversibilidad del proceso y la posibilidad de evaluar si el mantenimiento de las medidas de soporte vital act&#250;a en el mejor inter&#233;s del paciente&#46; En cambio&#44; otras<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;9&#44;10</span> se&#241;alan que&#44; aunque no de forma absoluta&#44; la experiencia cl&#237;nica y la literatura m&#233;dica apoyan que a los tres meses un EVP casi siempre es permanente y&#44; por tanto&#44; irreversible&#44; por lo que la decisi&#243;n de limitar el esfuerzo terap&#233;utico en base a un criterio de futilidad podr&#237;a plantearse a partir de ese momento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">POSIBLES PROBLEMAS Y LIMITACIONES</p><p class="elsevierStylePara">Error en la toma decisiones</p><p class="elsevierStylePara">Es sabido lo complejo de la adecuada valoraci&#243;n diagn&#243;stica y pron&#243;stica de los pacientes en coma postan&#243;xico y la enorme variabilidad encontrada en la literatura&#44; aunque desde que en 1994 la Multi Society Task Force on PSV<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span> estableciese un consenso unificado sobre el EVP&#44; se han reducido notablemente las posibilidades de arbitrariedad e inconsistencia en el establecimiento del diagn&#243;stico y el pron&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; a pesar de que hoy se cuenta con excelentes herramientas metodol&#243;gicas e informaci&#243;n&#44; la posibilidad de una toma de decisiones err&#243;nea es a&#250;n notable<span class="elsevierStyleSup">3&#44;11&#44;12&#44;14&#44;20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En primer lugar&#44; por los inevitables l&#237;mites de la certeza diagn&#243;stica y pron&#243;stica que reducen el grado de certeza disponible&#46; La literatura ha demostrado que existen errores diagn&#243;sticos<span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span> pues el diagn&#243;stico del EVP a&#250;n es fundamentalmente cl&#237;nico y observacional<span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;11-13</span>&#46; Por eso&#44; tal y como la literatura se&#241;ala de forma un&#225;nime&#44; el diagn&#243;stico de EVP requiere tiempo&#44; al menos un mes desde el episodio an&#243;xico&#44; lo que no siempre se interpreta correctamente sin asumir que hasta ese momento existe la posibilidad de un diagn&#243;stico incierto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En segundo lugar&#44; porque similares incertidumbres se plantean en torno al pron&#243;stico&#46; Todav&#237;a no se ha logrado establecer con precisi&#243;n&#44; claridad y un grado de evidencia aceptable el pron&#243;stico del coma an&#243;xico-isqu&#233;mico<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al pron&#243;stico es importante hacer hincapi&#233; en que el EVP es una definici&#243;n operativa que no necesariamente supone permanencia o irreversibilidad<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;24</span>&#46; Sin embargo&#44; este hecho no siempre se interpreta correctamente&#44; en gran medida&#44; por efecto de la ambig&#252;edad del t&#233;rmino&#46; La definici&#243;n de persistente es desafortunada e induce a confusi&#243;n porque es f&#225;cil entender persistente como permanente&#44; de hecho son sin&#243;nimos en castellano&#44; es decir&#44; como un resultado final y no como una descripci&#243;n del estado presente neg&#225;ndosele&#44; por tanto&#44; toda posibilidad de recuperaci&#243;n&#46; Parece verificado que los pacientes en situaci&#243;n de EVP presentan un potencial de recuperaci&#243;n limitado pero que a&#250;n existe<span class="elsevierStyleSup">5-7&#44;14&#44;25</span>&#46; Si el pron&#243;stico no se basa en datos cient&#237;ficamente correctos cuando se establece la presunci&#243;n de mala evoluci&#243;n e irreversibilidad y no se proporciona tratamiento&#44; es evidente que se favorecer&#225; que dicha presunci&#243;n de mala evoluci&#243;n se cumpla&#58; el pron&#243;stico es pobre&#44; por lo tanto no se proporciona tratamiento&#44; por lo tanto el pron&#243;stico es pobre&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En tercer lugar&#44; por efecto de la ambig&#252;edad terminol&#243;gica&#46; Es indudable que ninguno de los t&#233;rminos empleado para la descripci&#243;n del estado de los pacientes &#173;postanoxia&#44; vegetativo&#44; persistente&#173; facilita una actitud positiva de los profesionales frente al tratamiento&#44; sino todo lo contrario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conflictos con los familiares acerca de los objetivos del tratamiento y la proporcionalidad de las intervenciones</p><p class="elsevierStylePara">En ocasiones se producen por la discrepancia entre los profesionales y la familia&#44; tanto en los objetivos como en los posibles beneficios de una intervenci&#243;n&#46; Los conflictos pueden ser de dos tipos&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los familiares desean suspender el tratamiento mientras los profesionales no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Los familiares insisten en mantener todo el esfuerzo terap&#233;utico en contra de la opini&#243;n de los profesionales&#46; Estos &#250;ltimos parecen ser los m&#225;s frecuentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En general&#44; la mayor&#237;a de los casos en que se demanda un tratamiento que el profesional considera sin valor terap&#233;utico obedece a tres razones fundamentales&#58; las dificultades de nuestra sociedad para aceptar el concepto de muerte y&#44; por tanto&#44; los l&#237;mites de la medicina&#59; la diferencia entre los valores y creencias de los profesionales y las familias&#44; y la falta de una adecuada informaci&#243;n y comunicaci&#243;n en la relaci&#243;n cl&#237;nica<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En este punto es importante hacer varias consideraciones respecto a los pacientes en EVP&#58;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; El EVP supone una enorme carga&#44; tanto emocional como f&#237;sica&#44; para los familiares de un paciente&#46; Se trata de una situaci&#243;n dif&#237;cilmente comprensible y aceptable y por ello pueden surgir conflictos entre los profesionales y los representantes del paciente&#44; especialmente cuando se decide limitar el esfuerzo terap&#233;utico con el argumento de que &#34;la vida en ese estado ya no tiene sentido ni valor&#34;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Aunque el resultado de distintos estudios indica que s&#243;lo un m&#237;nimo porcentaje de la poblaci&#243;n norteamericana desear&#237;a recibir medidas de soporte vital en una situaci&#243;n de deterioro cognitivo<span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span>&#44; no se debe asumir que se conocen y entienden los objetivos de las familias o representantes de un paciente grave o en EVP<span class="elsevierStyleSup">26&#44;29</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> &#173; Debe evitarse la demostrada heterogeneidad presente en las decisiones en torno a la asistencia al final de la vida y la limitaci&#243;n de intervenciones de soporte vital<span class="elsevierStyleSup">30-32</span> y aun m&#225;s cuando&#44; como sucede en el caso de los pacientes en EVP&#44; en la toma de decisiones entran en juego consideraciones acerca de la calidad y el valor de la vida<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;8-10&#44;13&#44;15&#44;16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diferentes grupos han estudiado este problema y recomiendan que&#44; para evitar y resolver los posibles conflictos&#44; es b&#225;sico que ante un paciente en EVP se establezca un buen proceso de comunicaci&#243;n&#44; deliberaci&#243;n y negociaci&#243;n con los familiares y representantes acerca de los posibles objetivos a lograr y la proporcionalidad de las intervenciones&#44; as&#237; como la creaci&#243;n de normas de actuaci&#243;n institucionales<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;13&#44;15&#44;26&#44;32&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de que la familia demande un tratamiento que el profesional considere no indicado y las discrepancias sean irresolubles&#44; el profesional puede argumentar objeci&#243;n de conciencia pero&#44; en este caso&#44; tiene la obligaci&#243;n de asegurar que otro profesional o instituci&#243;n&#44; en su caso&#44; se har&#225; cargo del paciente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;10&#44;33</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n artificiales</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se plantea la limitaci&#243;n o retirada de una o varias medidas de soporte vital las m&#225;s controvertidas son&#44; sin duda alguna&#44; la hidrataci&#243;n y la alimentaci&#243;n artificiales&#46; La controversia se debe fundamentalmente a dos elementos&#46; De un lado&#44; cuando se suspenden la muerte suele sobrevenir en 10-14 d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; De otro&#44; la nutrici&#243;n tiene en la cultura occidental un enorme valor simb&#243;lico como reflejo m&#225;ximo de la atenci&#243;n e incluso de la felicidad de las personas&#46; Los profesionales participan de este simbolismo y apelan al sentimiento de desatenci&#243;n que supondr&#237;a no aplicar estas medidas a pesar de que los pacientes en EVP no tienen hambre ni sed<span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span> y de que se han demostrado claramente tanto sus escasas posibilidades de &#233;xito&#44; cuando la condici&#243;n o enfermedad de base no es susceptible de tratamiento&#44; como sus riesgos<span class="elsevierStyleSup">34</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ha sido y quiz&#225; a&#250;n es relativamente dif&#237;cil convencer a los profesionales de que la hidrataci&#243;n y alimentaci&#243;n artificiales son intervenciones m&#233;dicas de soporte vital y&#44; como tales&#44; deben basarse en indicaciones correctas y pueden ser limitadas&#46; De hecho&#44; la literatura pone de manifiesto esta dificultad al estudiar las actitudes de los profesionales ya que se ha constatado que se muestran mucho m&#225;s reacios a la retirada de la alimentaci&#243;n artificial que de otras medidas&#44; como el uso de antibi&#243;ticos&#44; en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">35-39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro pa&#237;s&#44; aunque no se cuenta con datos espec&#237;ficos sobre la actitud de los profesionales ante los pacientes en EVP&#44; los resultados de un estudio sobre limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico realizado en 6 Unidades de Cuidados Intensivos y recientemente publicado<span class="elsevierStyleSup">32</span> muestran la menor tendencia a la retirada de la nutrici&#243;n artificial frente a otras medidas de soporte vital &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n03-13060076tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"> Esta actitud parece tener poco soporte racional<span class="elsevierStyleSup">1&#44;2&#44;3&#44;19&#44;32&#44;34</span> y cuando menos sorprende ya que no parece coincidir con las preferencias de los pacientes&#46; Diversos estudios realizados en EE&#46;UU&#46; han mostrado que s&#243;lo un m&#237;nimo porcentaje de pacientes desear&#237;a nutrici&#243;n enteral por un per&#237;odo prolongado en caso de deterioro neurol&#243;gico&#46; En un estudio publicado en 1998&#44; Murphy y Santilli<span class="elsevierStyleSup">28</span> observaron que de 287 pacientes ancianos &#40;media 77 a&#241;os&#44; rango&#58; 60 y 99 a&#241;os&#41; s&#243;lo 13 &#40;4&#44;5&#37;&#41; desear&#237;an nutrici&#243;n enteral prolongada en caso de deterioro cognitivo significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Aunque en el estudio no se hace referencia expl&#237;cita a una situaci&#243;n de EVP&#44; es posible suponer que&#44; si se hubiera hecho&#44; el n&#250;mero de pacientes hubiese sido a&#250;n menor&#46; Resultados similares se han obtenido en otros estudios&#46; Es probable que la poblaci&#243;n espa&#241;ola tenga una opini&#243;n similar al respecto&#44; aunque por ahora se desconoce&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad parece que se ha alcanzado cierto grado de consenso y se acepta que todos los tratamientos m&#233;dicos&#44; incluidas la nutrici&#243;n enteral y la hidrataci&#243;n por v&#237;a intravenosa&#44; pueden limitarse una vez el diagn&#243;stico de EVP sea confirmado como irrefutable y&#44; por tanto&#44; la condici&#243;n de p&#233;rdida de conciencia considerada como irreversible &#40;estado vegetativo permanente&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;6&#44;7&#44;9&#44;10&#44;15&#44;34</span>&#46; Sin embargo&#44; algunas sociedades sostienen su especial consideraci&#243;n&#46; As&#237;&#44; por ejemplo&#44; la British Medical Association&#44; si bien reconoce el car&#225;cter de tratamiento m&#233;dico de estas medidas&#44; impone una serie de salvaguardias adicionales para su retirada en el caso de pacientes cuyo fallecimiento no es inminente y cuyos deseos previos no son conocidos&#44; entre las que se incluye la revisi&#243;n por un profesional cualificado y no implicado en el tratamiento del paciente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Seg&#250;n consta adem&#225;s en este documento en Inglaterra&#44; Gales y el Norte de Irlanda la propuesta de retirada de la nutrici&#243;n y la hidrataci&#243;n en un paciente en EVP requiere consejo jur&#237;dico y en ciertos casos incluso una orden legal&#46; Exige&#44; adem&#225;s&#44; la puesta en marcha de los mecanismos necesarios que permitan identificar todos los casos de retirada de forma que pueda evaluarse lo apropiado de la medida<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras asociaciones cient&#237;ficas<span class="elsevierStyleSup">36</span> consideran obligado su mantenimiento a excepci&#243;n de que el paciente hubiese expresado previamente sus deseos de retirada&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 58 13 71
2024 Octubre 664 53 717
2024 Septiembre 602 41 643
2024 Agosto 612 45 657
2024 Julio 562 44 606
2024 Junio 586 48 634
2024 Mayo 543 53 596
2024 Abril 528 45 573
2024 Marzo 403 45 448
2024 Febrero 402 53 455
2024 Enero 464 38 502
2023 Diciembre 381 40 421
2023 Noviembre 507 40 547
2023 Octubre 509 43 552
2023 Septiembre 508 33 541
2023 Agosto 366 18 384
2023 Julio 530 44 574
2023 Junio 460 16 476
2023 Mayo 209 18 227
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