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con una importante afecci&#243;n sist&#233;mica y ausencia de la cl&#225;sica esplenomegalia&#44; lo que dificulta su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describimos el caso de un ni&#241;o en el que el desarrollo de una enfermedad meningoc&#243;cica grave pudo haber contribuido a la reactivaci&#243;n de una leishmaniasis latente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 6 a&#241;os de edad con antecedentes asm&#225;ticos&#44; correctamente vacunado&#44; que ingres&#243; en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; en estado de shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con anterioridad se encontraba asintom&#225;tico y 24 h antes comenz&#243; con fiebre&#44; v&#243;mitos y deterioro del estado general&#44; por lo que acudi&#243; al hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n se apreciaba un mal estado general&#44; decaimiento con tendencia al sue&#241;o&#44; temperatura axilar de 38&#44;2 &#186;C&#44; petequias y equimosis diseminadas por el tronco y las extremidades&#44; frecuencia card&#237;aca de 150 lat&#47;min con ritmo de galope sin soplos&#44; mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; presi&#243;n arterial de 130&#47;65 mmHg&#44; respiraci&#243;n taquipneica a 60 respiraciones&#47;min&#44; saturaci&#243;n transcut&#225;nea de ox&#237;geno de 98&#37; con suplemento de ox&#237;geno por sonda nasofar&#237;ngea a un flujo de 1&#44;5 l&#47;min&#44; abdomen blando sin megalias&#44; y signos men&#237;ngeos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ex&#225;menes complementarios realizados a su ingreso muestran un hemograma con 19&#46;800 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con desviaci&#243;n izquierda&#44; Hb 11&#44;3 g&#47;dl&#44; hematocrito 33&#44;4&#37; y plaquetas 305&#46;000&#47;&#956;l&#46; Bioqu&#237;mica&#58; urea 28 mg&#47;dl&#44; creatinina 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; glucosa 100 mg&#47;dl&#44; sodio 139 mmol&#47;l&#44; potasio 3&#44;3 mmol&#47;l&#44; calcio 7&#44;2 mg&#47;dl&#46; Coagulaci&#243;n&#58; actividad de protrombina 38&#37;&#44; tiempo cefalina 73 s&#44; fibrin&#243;geno 140 mg&#47;dl&#44; antitrombina III 52&#37;&#44; d&#237;meros D 5 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a arterial&#58; pH 7&#44;21&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 43&#44;3 mmHg&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 33 mmHg&#59; CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H 19&#44;4 mEq&#47;l&#59; EB &#173;6&#44;9 mEq&#47;l&#46; Valor de la prote&#237;na C reactiva de 2&#44;53 mg&#47;dl&#44; interleucina 6 de 1&#46;022 pg&#47;ml &#40;0-20&#41;&#44; factor de necrosis tumoral de 852 pg&#47;ml &#40;0-30&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax no revel&#243; alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso se inici&#243; tratamiento del shock con expansores de volumen y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; antibioterapia con cefotaxima&#44; as&#237; como tratamiento sustitutivo con hemoderivados y medidas generales de soporte intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al segundo d&#237;a de estancia en nuestra unidad se aisl&#243; en hemocultivo <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> grupo B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al tercer d&#237;a presentaba signos compatibles con insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba una dilataci&#243;n de la silueta card&#237;aca y edema agudo de pulm&#243;n &#40;EAP&#41;&#59; la ecocardiograf&#237;a en modo 2D-M-Doppler revel&#243; una dilataci&#243;n importante de las cavidades izquierdas y derechas con funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo muy disminuida&#44; fracci&#243;n de acortamiento del 20&#37;&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 42&#37; y un discreto reflujo pulmonar&#46; Los d&#237;as siguientes evolucion&#243; favorablemente del cuadro de shock s&#233;ptico&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; ICC y EAP&#44; y el estado general mejor&#243;&#44; aunque manten&#237;a la febr&#237;cula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al s&#233;ptimo d&#237;a del ingreso comenz&#243; con picos febriles y dolor en los miembros inferiores&#44; por lo que se retir&#243; el cat&#233;ter venoso central y se realizaron nuevos cultivos&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a Doppler y gammagraf&#237;a de miembros inferiores&#44; sin que se encontrara el foco del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 10 d&#237;as de estancia en la UCIP fue trasladado a la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde permaneci&#243; durante 11 d&#237;as m&#225;s con un buen estado general y febr&#237;cula&#46; En los &#250;ltimos 2 d&#237;as comenz&#243; de forma brusca con un cuadro cl&#237;nico caracterizado por fiebre elevada&#44; adenopat&#237;as m&#250;ltiples cervicales&#44; axilares e inguinales&#44; que aumentaron r&#225;pidamente de tama&#241;o&#44; taquipnea intensa&#44; gingivoestomatitis&#44; algias generalizadas y deterioro de su estado general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reingresa en UCIP por insuficiencia respiratoria motivada por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior secundaria a adenopat&#237;as cervicales de gran tama&#241;o y EAP&#46; En la exploraci&#243;n destacaba un exantema maculopapuloso confluente generalizado con adenopat&#237;as m&#250;ltiples&#44; hepatomegalia de 2 cm y bazo normal&#46; El hemograma revel&#243; pancitopenia&#44; y una nueva ecograf&#237;a abdominal no evidenci&#243; esplenomegalia&#46; Precis&#243; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; as&#237; como soporte inotr&#243;pico-vasoactivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41; revel&#243; su infiltraci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal en una dosis diaria de 3 mg&#47;kg los d&#237;as 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; y 10&#46; Evolucion&#243; de manera favorable&#44; por lo que fue extubado a los 3 d&#237;as de iniciar el tratamiento espec&#237;fico&#59; el cuadro de fiebre y pancitopenia remiti&#243; progresivamente&#46; El resto de los estudios diagn&#243;sticos realizados&#44; incluidos estudio de inmunidad y serolog&#237;a para el VIH&#44; fueron negativos&#46; El aspirado de MO de control realizado 16 d&#237;as despu&#233;s de finalizado el tratamiento mostr&#243; una MO libre de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#46; En el momento actual se encuentra asintom&#225;tico y se realizan controles cl&#237;nicos y anal&#237;ticos semestrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; la irrupci&#243;n del VIH en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#44; end&#233;micos para la leishmaniasis&#44; ha producido importantes cambios en la epidemiolog&#237;a&#44; el curso cl&#237;nico y la respuesta al tratamiento&#46; En estos pa&#237;ses&#44; la mayor parte de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se producen en adultos infectados por el VIH&#46; En estos pacientes se plantea la siguiente cuesti&#243;n&#58; &#191;es la leishmaniasis una infecci&#243;n latente reactivada por la inmunodepresi&#243;n o una primoinfecci&#243;n en un paciente inmunodeprimido&#63;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de infecciones asintom&#225;ticas u oligoasintom&#225;ticas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se conoce desde hace tiempo y se ha demostrado en repetidas ocasiones&#46; En el momento actual se sabe que los casos cl&#237;nicos no suponen m&#225;s que un peque&#241;o porcentaje del total de las infecciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; lo cual nos plantea dificultades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas en muchos de estos casos que pasan desapercibidos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece un hecho irrefutable que la mayor&#237;a de las coinfecciones aparecen en individuos con un importante deterioro inmunol&#243;gico&#46; La resistencia e inmunidad contra la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> a&#250;n no se comprende bien y el desarrollo o no de la enfermedad depender&#225; de la naturaleza y la magnitud de la respuesta inmunol&#243;gica celular del hu&#233;sped&#46; En el caso de una respuesta inmunitaria ineficaz&#44; el macr&#243;fago es incapaz de eliminar o inhibir el crecimiento del par&#225;sito&#44; produci&#233;ndose la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en los pacientes con sepsis se produce inicialmente un incremento en la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; pero si el estado s&#233;ptico persiste se produce un cambio hacia la liberaci&#243;n de mediadores antiinflamatorios que llevan a un estado de inmunodepresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; bas&#225;ndonos en el curso cl&#237;nico de la enfermedad y la normalidad inicial de los hemogramas&#44; y aunque no podemos descartar que en nuestro paciente la sepsis no apareciera en la fase prodr&#243;mica de una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; creemos que fue la inmunodepresi&#243;n provocada por el estado s&#233;ptico de nuestro paciente la causa de la reactivaci&#243;n de una leishmaniasis latente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se producen infecciones simult&#225;neas en un mismo paciente&#44; la historia natural de cada enfermedad puede cambiar en presencia de la otra&#46; Adem&#225;s&#44; este hecho empeora el pron&#243;stico e incrementa el riesgo de mortalidad&#46; En pacientes inmunodeprimidos&#44; la presentaci&#243;n de la forma visceral es&#44; a menudo&#44; at&#237;pica&#44; con una importante afecci&#243;n sist&#233;mica y ausencia de la cl&#225;sica esplenomegalia&#44; por lo que el diagn&#243;stico puede ser dif&#237;cil&#44; como ocurri&#243; en nuestro paciente&#46; Para ello se utilizan t&#233;cnicas de serolog&#237;a que detectan anticuerpos&#44; aunque tienen grandes limitaciones en el diagn&#243;stico&#44; por las reacciones cruzadas con otros par&#225;sitos y por la variabilidad de la tasa de anticuerpos seg&#250;n la edad y el estado inmunol&#243;gico del paciente&#59; de hecho&#44; en fases iniciales de la enfermedad&#44; en ni&#241;os de corta edad y en inmunodeprimidos&#44; con frecuencia son negativas&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica suele ser necesario recurrir a pruebas invasivas&#59; la m&#225;s utilizada en nuestro pa&#237;s es la punci&#243;n-aspiraci&#243;n de MO&#46; La tinci&#243;n de Giemsa permite su visualizaci&#243;n en el 60-80&#37; de las ocasiones&#44; por lo que su negatividad tampoco excluye el diagn&#243;stico&#46; En nuestro caso&#44; el diagn&#243;stico fue realizado mediante este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; estudios realizados durante la pasada d&#233;cada en ni&#241;os demostraron que la anfotericina B liposomal&#44; en comparaci&#243;n con los antimoniales&#44; ofrece mejores resultados&#44; cursos m&#225;s cortos de tratamiento&#44; costes m&#225;s bajos de hospitalizaci&#243;n y menos efectos secundarios&#44; por lo que algunos autores la consideran de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento con anfotericina B liposomal el estado general de nuestro paciente mejor&#243; r&#225;pidamente&#44; con desaparici&#243;n de la fiebre y normalizaci&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas y de la funci&#243;n de la MO&#44; as&#237; como ausencia del par&#225;sito en el control de aspirado de MO realizado 16 d&#237;as despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#46; No se observaron efectos secundarios hep&#225;ticos&#44; card&#237;acos o renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso sugiere la necesidad de realizar un estudio microbiol&#243;gico exhaustivo&#44; que incluya pat&#243;genos no usuales&#44; ante la presencia de fiebre persistente tras una sepsis meningoc&#243;cica&#46;</p>"
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Sepsis meningocócica y leishmaniasis visceral. Una coinfección infrecuente
Meningococcal sepsis and visceral leishmaniasis. An infrequent coinfection
R. Montiel Crespoa, S. Quintero Oteroa, F. Rubio Quiñonesa, A. Hernández Gonzáleza, R. Ladines Castellob, L. Delgadoc
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
b Servicio de Hematología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
c Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. España.
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con una importante afecci&#243;n sist&#233;mica y ausencia de la cl&#225;sica esplenomegalia&#44; lo que dificulta su diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Describimos el caso de un ni&#241;o en el que el desarrollo de una enfermedad meningoc&#243;cica grave pudo haber contribuido a la reactivaci&#243;n de una leishmaniasis latente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">CASO CL&#205;NICO</p><p class="elsevierStylePara">Se trata de un var&#243;n de 6 a&#241;os de edad con antecedentes asm&#225;ticos&#44; correctamente vacunado&#44; que ingres&#243; en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos Pedi&#225;tricos &#40;UCIP&#41; en estado de shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con anterioridad se encontraba asintom&#225;tico y 24 h antes comenz&#243; con fiebre&#44; v&#243;mitos y deterioro del estado general&#44; por lo que acudi&#243; al hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la exploraci&#243;n se apreciaba un mal estado general&#44; decaimiento con tendencia al sue&#241;o&#44; temperatura axilar de 38&#44;2 &#186;C&#44; petequias y equimosis diseminadas por el tronco y las extremidades&#44; frecuencia card&#237;aca de 150 lat&#47;min con ritmo de galope sin soplos&#44; mala perfusi&#243;n perif&#233;rica&#44; presi&#243;n arterial de 130&#47;65 mmHg&#44; respiraci&#243;n taquipneica a 60 respiraciones&#47;min&#44; saturaci&#243;n transcut&#225;nea de ox&#237;geno de 98&#37; con suplemento de ox&#237;geno por sonda nasofar&#237;ngea a un flujo de 1&#44;5 l&#47;min&#44; abdomen blando sin megalias&#44; y signos men&#237;ngeos positivos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ex&#225;menes complementarios realizados a su ingreso muestran un hemograma con 19&#46;800 leucocitos&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span> con desviaci&#243;n izquierda&#44; Hb 11&#44;3 g&#47;dl&#44; hematocrito 33&#44;4&#37; y plaquetas 305&#46;000&#47;&#956;l&#46; Bioqu&#237;mica&#58; urea 28 mg&#47;dl&#44; creatinina 0&#44;8 mg&#47;dl&#44; glucosa 100 mg&#47;dl&#44; sodio 139 mmol&#47;l&#44; potasio 3&#44;3 mmol&#47;l&#44; calcio 7&#44;2 mg&#47;dl&#46; Coagulaci&#243;n&#58; actividad de protrombina 38&#37;&#44; tiempo cefalina 73 s&#44; fibrin&#243;geno 140 mg&#47;dl&#44; antitrombina III 52&#37;&#44; d&#237;meros D 5 mg&#47;dl&#46; Gasometr&#237;a arterial&#58; pH 7&#44;21&#59; PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 43&#44;3 mmHg&#59; PO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 33 mmHg&#59; CO<span class="elsevierStyleInf">3</span>H 19&#44;4 mEq&#47;l&#59; EB &#173;6&#44;9 mEq&#47;l&#46; Valor de la prote&#237;na C reactiva de 2&#44;53 mg&#47;dl&#44; interleucina 6 de 1&#46;022 pg&#47;ml &#40;0-20&#41;&#44; factor de necrosis tumoral de 852 pg&#47;ml &#40;0-30&#41;&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax no revel&#243; alteraciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso se inici&#243; tratamiento del shock con expansores de volumen y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; antibioterapia con cefotaxima&#44; as&#237; como tratamiento sustitutivo con hemoderivados y medidas generales de soporte intensivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al segundo d&#237;a de estancia en nuestra unidad se aisl&#243; en hemocultivo <span class="elsevierStyleItalic">Neisseria meningitidis</span> grupo B&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al tercer d&#237;a presentaba signos compatibles con insuficiencia card&#237;aca congestiva &#40;ICC&#41; y en la radiograf&#237;a de t&#243;rax se observaba una dilataci&#243;n de la silueta card&#237;aca y edema agudo de pulm&#243;n &#40;EAP&#41;&#59; la ecocardiograf&#237;a en modo 2D-M-Doppler revel&#243; una dilataci&#243;n importante de las cavidades izquierdas y derechas con funci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo muy disminuida&#44; fracci&#243;n de acortamiento del 20&#37;&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 42&#37; y un discreto reflujo pulmonar&#46; Los d&#237;as siguientes evolucion&#243; favorablemente del cuadro de shock s&#233;ptico&#44; coagulaci&#243;n intravascular diseminada&#44; ICC y EAP&#44; y el estado general mejor&#243;&#44; aunque manten&#237;a la febr&#237;cula&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al s&#233;ptimo d&#237;a del ingreso comenz&#243; con picos febriles y dolor en los miembros inferiores&#44; por lo que se retir&#243; el cat&#233;ter venoso central y se realizaron nuevos cultivos&#44; tomograf&#237;a axial computarizada &#40;TAC&#41; craneal&#44; ecograf&#237;a abdominal&#44; ecocardiograf&#237;a Doppler y gammagraf&#237;a de miembros inferiores&#44; sin que se encontrara el foco del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras 10 d&#237;as de estancia en la UCIP fue trasladado a la planta de hospitalizaci&#243;n&#44; donde permaneci&#243; durante 11 d&#237;as m&#225;s con un buen estado general y febr&#237;cula&#46; En los &#250;ltimos 2 d&#237;as comenz&#243; de forma brusca con un cuadro cl&#237;nico caracterizado por fiebre elevada&#44; adenopat&#237;as m&#250;ltiples cervicales&#44; axilares e inguinales&#44; que aumentaron r&#225;pidamente de tama&#241;o&#44; taquipnea intensa&#44; gingivoestomatitis&#44; algias generalizadas y deterioro de su estado general&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Reingresa en UCIP por insuficiencia respiratoria motivada por obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior secundaria a adenopat&#237;as cervicales de gran tama&#241;o y EAP&#46; En la exploraci&#243;n destacaba un exantema maculopapuloso confluente generalizado con adenopat&#237;as m&#250;ltiples&#44; hepatomegalia de 2 cm y bazo normal&#46; El hemograma revel&#243; pancitopenia&#44; y una nueva ecograf&#237;a abdominal no evidenci&#243; esplenomegalia&#46; Precis&#243; intubaci&#243;n y ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; as&#237; como soporte inotr&#243;pico-vasoactivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio de m&#233;dula &#243;sea &#40;MO&#41; revel&#243; su infiltraci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; por lo que se instaur&#243; tratamiento con anfotericina B liposomal en una dosis diaria de 3 mg&#47;kg los d&#237;as 0&#44; 1&#44; 2&#44; 3&#44; 4&#44; y 10&#46; Evolucion&#243; de manera favorable&#44; por lo que fue extubado a los 3 d&#237;as de iniciar el tratamiento espec&#237;fico&#59; el cuadro de fiebre y pancitopenia remiti&#243; progresivamente&#46; El resto de los estudios diagn&#243;sticos realizados&#44; incluidos estudio de inmunidad y serolog&#237;a para el VIH&#44; fueron negativos&#46; El aspirado de MO de control realizado 16 d&#237;as despu&#233;s de finalizado el tratamiento mostr&#243; una MO libre de <span class="elsevierStyleItalic"> Leishmania</span>&#46; En el momento actual se encuentra asintom&#225;tico y se realizan controles cl&#237;nicos y anal&#237;ticos semestrales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">COMENTARIO</p><p class="elsevierStylePara">En las &#250;ltimas 2 d&#233;cadas&#44; la irrupci&#243;n del VIH en los pa&#237;ses mediterr&#225;neos&#44; end&#233;micos para la leishmaniasis&#44; ha producido importantes cambios en la epidemiolog&#237;a&#44; el curso cl&#237;nico y la respuesta al tratamiento&#46; En estos pa&#237;ses&#44; la mayor parte de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se producen en adultos infectados por el VIH&#46; En estos pacientes se plantea la siguiente cuesti&#243;n&#58; &#191;es la leishmaniasis una infecci&#243;n latente reactivada por la inmunodepresi&#243;n o una primoinfecci&#243;n en un paciente inmunodeprimido&#63;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La existencia de infecciones asintom&#225;ticas u oligoasintom&#225;ticas por especies de <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> se conoce desde hace tiempo y se ha demostrado en repetidas ocasiones&#46; En el momento actual se sabe que los casos cl&#237;nicos no suponen m&#225;s que un peque&#241;o porcentaje del total de las infecciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; lo cual nos plantea dificultades diagn&#243;sticas y terap&#233;uticas en muchos de estos casos que pasan desapercibidos<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Parece un hecho irrefutable que la mayor&#237;a de las coinfecciones aparecen en individuos con un importante deterioro inmunol&#243;gico&#46; La resistencia e inmunidad contra la <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span> a&#250;n no se comprende bien y el desarrollo o no de la enfermedad depender&#225; de la naturaleza y la magnitud de la respuesta inmunol&#243;gica celular del hu&#233;sped&#46; En el caso de una respuesta inmunitaria ineficaz&#44; el macr&#243;fago es incapaz de eliminar o inhibir el crecimiento del par&#225;sito&#44; produci&#233;ndose la enfermedad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; en los pacientes con sepsis se produce inicialmente un incremento en la liberaci&#243;n de mediadores inflamatorios&#44; pero si el estado s&#233;ptico persiste se produce un cambio hacia la liberaci&#243;n de mediadores antiinflamatorios que llevan a un estado de inmunodepresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por todo ello&#44; bas&#225;ndonos en el curso cl&#237;nico de la enfermedad y la normalidad inicial de los hemogramas&#44; y aunque no podemos descartar que en nuestro paciente la sepsis no apareciera en la fase prodr&#243;mica de una infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Leishmania</span>&#44; creemos que fue la inmunodepresi&#243;n provocada por el estado s&#233;ptico de nuestro paciente la causa de la reactivaci&#243;n de una leishmaniasis latente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se producen infecciones simult&#225;neas en un mismo paciente&#44; la historia natural de cada enfermedad puede cambiar en presencia de la otra&#46; Adem&#225;s&#44; este hecho empeora el pron&#243;stico e incrementa el riesgo de mortalidad&#46; En pacientes inmunodeprimidos&#44; la presentaci&#243;n de la forma visceral es&#44; a menudo&#44; at&#237;pica&#44; con una importante afecci&#243;n sist&#233;mica y ausencia de la cl&#225;sica esplenomegalia&#44; por lo que el diagn&#243;stico puede ser dif&#237;cil&#44; como ocurri&#243; en nuestro paciente&#46; Para ello se utilizan t&#233;cnicas de serolog&#237;a que detectan anticuerpos&#44; aunque tienen grandes limitaciones en el diagn&#243;stico&#44; por las reacciones cruzadas con otros par&#225;sitos y por la variabilidad de la tasa de anticuerpos seg&#250;n la edad y el estado inmunol&#243;gico del paciente&#59; de hecho&#44; en fases iniciales de la enfermedad&#44; en ni&#241;os de corta edad y en inmunodeprimidos&#44; con frecuencia son negativas&#46; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica suele ser necesario recurrir a pruebas invasivas&#59; la m&#225;s utilizada en nuestro pa&#237;s es la punci&#243;n-aspiraci&#243;n de MO&#46; La tinci&#243;n de Giemsa permite su visualizaci&#243;n en el 60-80&#37; de las ocasiones&#44; por lo que su negatividad tampoco excluye el diagn&#243;stico&#46; En nuestro caso&#44; el diagn&#243;stico fue realizado mediante este m&#233;todo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cuanto al tratamiento&#44; estudios realizados durante la pasada d&#233;cada en ni&#241;os demostraron que la anfotericina B liposomal&#44; en comparaci&#243;n con los antimoniales&#44; ofrece mejores resultados&#44; cursos m&#225;s cortos de tratamiento&#44; costes m&#225;s bajos de hospitalizaci&#243;n y menos efectos secundarios&#44; por lo que algunos autores la consideran de elecci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4-6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras el inicio del tratamiento con anfotericina B liposomal el estado general de nuestro paciente mejor&#243; r&#225;pidamente&#44; con desaparici&#243;n de la fiebre y normalizaci&#243;n de las alteraciones anal&#237;ticas y de la funci&#243;n de la MO&#44; as&#237; como ausencia del par&#225;sito en el control de aspirado de MO realizado 16 d&#237;as despu&#233;s de finalizado el tratamiento&#46; No se observaron efectos secundarios hep&#225;ticos&#44; card&#237;acos o renales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Este caso sugiere la necesidad de realizar un estudio microbiol&#243;gico exhaustivo&#44; que incluya pat&#243;genos no usuales&#44; ante la presencia de fiebre persistente tras una sepsis meningoc&#243;cica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Abril 85 30 115
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2024 Febrero 41 44 85
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2023 Octubre 62 30 92
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