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su n&#250;mero e interferir en sus funciones normales&#44; lo que genera secundariamente miopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; anemia&#44; trombopenia y pancreatitis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 58 a&#241;os&#44; al&#233;rgica al cotrimoxazol&#44; diagnosticada 2 a&#241;os antes como portadora de VIH&#46; Desde un a&#241;o antes de su ingreso comenz&#243; tratamiento con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;ddI y d4T&#41; y un inhibidor de proteasa &#40;nelfinavir&#41;&#46; En el &#250;ltimo control&#44; 4 meses antes de su ingreso&#44; permanec&#237;a con carga viral elevada por lo que se le aument&#243; la dosis de los antirretrovirales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente acudi&#243; al Servicio de Urgencias por v&#243;mitos y malestar general&#44; que se atribuyeron a la medicaci&#243;n anti-VIH por lo que se decidi&#243; suspenderla&#46; La anal&#237;tica realizada no mostr&#243; alteraci&#243;n alguna&#44; por lo que fue dada de alta al domicilio&#46; En esa oportunidad no se le realiz&#243; gasometr&#237;a&#46; Cuarenta y ocho horas m&#225;s tarde ingres&#243; en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por bajo nivel de conciencia &#40;escala de coma de Glasgow &#91;GCS&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> 7 puntos&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;90&#47;60 mmHg&#41; e importante aumento del trabajo respiratorio por lo que se la intuba y conecta a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 40&#37; y presi&#243;n positiva a final de la espiraci&#243;n &#91;PEEP&#93; 0&#41;&#46; En la exploraci&#243;n destacaban una hepatomegalia y edemas&#46; En la anal&#237;tica de sangre se encontraron los siguientes hallazgos&#58; pH&#44; 6&#44;77&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 21 mmHg&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 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carga viral&#44; 199 copias&#47;ml&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba atelectasias segmentarias bibasales &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En la tomograf&#237;a computarizada de abdomen se apreciaba hepatomegalia hipodensa&#44; esteatosis y m&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre en ambas gotieras y en la pelvis&#59; el p&#225;ncreas&#44; los ri&#241;ones&#44; el bazo y las suprarrenales eran normales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062429tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax tras la intubaci&#243;n y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se observan &#225;reas de atelectasia bibasales&#46; El coraz&#243;n es de tama&#241;o normal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062429tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Tomograf&#237;a computarizada abdominal&#46; Hepatomegalia hipointensa con esteatosis&#46; Importante distensi&#243;n g&#225;strica&#46; M&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre en ambas gotieras y en la pelvis&#46; El p&#225;ncreas&#44; los ri&#241;ones&#44; el bazo y las gl&#225;ndulas suprarrenales no muestran alteraciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso se monitoriz&#243; la presi&#243;n venosa central&#44; 15 mmHg&#44; y se comenz&#243; la reanimaci&#243;n con fluidoterapia&#44; con coloides y cristaloides&#44; aminas vasoactivas y bicarbonato&#59; la enferma permaneci&#243; en shock y en anuria&#46; Los cultivos de sangre&#44; orina&#44; aspirado traqueal y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo fueron negativos&#46; La acidosis l&#225;ctica que presentaba la paciente permaneci&#243; con los mismos valores&#46; La enferma falleci&#243; en situaci&#243;n de shock refractario y fracaso multiorg&#225;nico &#40;respiratorio&#44; hemodin&#225;mico&#44; renal&#44; hematol&#243;gico&#41; a las 20 horas del ingreso en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La acidosis l&#225;ctica relacionada con la administraci&#243;n de antirretrovirales es una entidad recientemente descrita en la literatura que se asocia funda mentalmente al tratamiento inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente asociados a este s&#237;ndrome son&#44; de mayor a menor frecuencia&#44; ddC&#44; ddI&#44; d4T&#44; 3TC&#44; Azt y abacavir<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de hiperlactacidemia entre los pacientes que reciben terapia antirretroviral var&#237;a entre 9 y 16&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y la incidencia&#44; entre 8 y 21&#37; &#40;1&#44;7-25&#44;2 casos&#47;1&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o de tratamiento antirretroviral&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; S&#243;lo el 1&#37; de los pacientes con aumento de lactato plasm&#225;tico tiene hiperlactacidemia grave<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes que presentan estos enfermos son fatiga &#40;41&#37;&#41;&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y dolor abdominal &#40;50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; Este s&#237;ndrome se asocia frecuentemente a hepatopat&#237;a &#40;65&#37;&#41;&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas de 1&#44;5-2&#44;5 veces el l&#237;mite superior de la normalidad y esteatosis hep&#225;tica confirmada por biopsia &#40;92&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se puede observar neuropat&#237;a&#44; miopat&#237;a&#44; lipodistrofia&#44; osteopenia&#44; pancreatitis&#44; anemia&#44; trombopenia&#44; neutropenia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; El tiempo medio de aparici&#243;n de los s&#237;ntomas desde el inicio del tratamiento var&#237;a entre 1 y 36 meses<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aproximadamente el 40&#37; ingresa en la UCI&#59; la mortalidad es del 33 al 57&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones por las que s&#243;lo una minor&#237;a de los enfermos tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos nucle&#243;sidos desarrolla esta enfermedad son todav&#237;a desconocidas&#46; Entre los factores de riesgo se han se&#241;alado la insuficiencia renal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 70 ml&#47;min&#41; y el recuento de linfocitos T CD4&#43; bajo &#40;&#60; 200 cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; antes de iniciar la terapia anti-VIH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n se ha se&#241;alado que las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 a&#241;os tienen mayor susceptibilidad para desarrollar este s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor de lactato s&#233;rico es el factor m&#225;s fuertemente asociado a la mortalidad&#46; El valor medio de &#225;cido l&#225;ctico reportado en la literatura es 10&#44;5 mmol&#47;l &#40;rango 2&#44;4-168&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los CD4&#43; y la carga viral son tambi&#233;n factores independientemente asociados a la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis l&#225;ctica que aparece en estos enfermos se ha atribuido a la deleci&#243;n de la mayor parte del ADN mitocondrial hep&#225;tico &#40;49&#37; del genoma mitocondrial&#41; que incluye la deleci&#243;n en los genes de la nicotinamida adenina dinucle&#243;tido deshidrogenasa&#44; la citocromo-oxidasa y el trifosfato de adenosina deshidrogenasa&#46; Esta mutaci&#243;n en la mitocondria por bloqueo del enzima ADN polimerasa gamma causa toxicidad mitocondrial y&#44; por tanto&#44; d&#233;ficit de s&#237;ntesis de trifosfato de adenosina en el coraz&#243;n&#44; los m&#250;sculos&#44; el p&#225;ncreas&#44; los nervios&#44; el ri&#241;&#243;n&#44; el h&#237;gado&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se diagnostica este s&#237;ndrome&#44; se debe suspender la terapia antirretroviral&#46; Las combinaciones de inhibidores de proteasa pueden ser una alternativa para los que precisen continuar el tratamiento&#46; Se ha recomendado el uso de tiamina&#44; riboflavina&#44; L-carnitina&#44; vitamina C y otros antioxidantes&#44; aunque no se ha comprobado su beneficio<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las UCI el tratamiento es de soporte&#46; La hemodiafiltraci&#243;n con bicarbonato se ha utilizado en pacientes con fallo renal&#46; El aclaramiento del lactato es menor del 3&#37;&#44; por lo que esta t&#233;cnica es insuficiente para depurar la elevada producci&#243;n de lactato&#46; El NaHCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> y Carbicarb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tambi&#233;n se han utilizado como tampones en experimentos con animales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El dicloroacetato facilita la oxidaci&#243;n del lactato&#44; con lo que disminuye la morbilidad en formas cong&#233; nitas y adquiridas de acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Ninguna de estas alternativas se ha mostrado consistentemente eficaz&#46; En la actualidad&#44; el control de rutina de los valores plasm&#225;ticos de &#225;cido l&#225;ctico en el seguimiento de los pacientes que siguen terapia con antirretrovirales es la &#250;nica medida eficaz para detec tar y prevenir las formas m&#225;s graves de esta enfermedad&#46;</p>"
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Acidosis láctica y terapia anti-VIH: una asociación infrecuente
Lactic acidosis and human immunodeficiency virus therapy: an infrequent association
L. MARQUÉSa, C. CALLEJAa, F. TABOADAa, LA. COFIÑOa, B. QUINDÓSa, V. ESPAÑOLa
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Asturias. España.
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su n&#250;mero e interferir en sus funciones normales&#44; lo que genera secundariamente miopat&#237;a&#44; neuropat&#237;a&#44; anemia&#44; trombopenia y pancreatitis<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">CASO CL&#205;NICO</span></p><p class="elsevierStylePara">Mujer de 58 a&#241;os&#44; al&#233;rgica al cotrimoxazol&#44; diagnosticada 2 a&#241;os antes como portadora de VIH&#46; Desde un a&#241;o antes de su ingreso comenz&#243; tratamiento con 2 inhibidores de la transcriptasa inversa &#40;ddI y d4T&#41; y un inhibidor de proteasa &#40;nelfinavir&#41;&#46; En el &#250;ltimo control&#44; 4 meses antes de su ingreso&#44; permanec&#237;a con carga viral elevada por lo que se le aument&#243; la dosis de los antirretrovirales&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La paciente acudi&#243; al Servicio de Urgencias por v&#243;mitos y malestar general&#44; que se atribuyeron a la medicaci&#243;n anti-VIH por lo que se decidi&#243; suspenderla&#46; La anal&#237;tica realizada no mostr&#243; alteraci&#243;n alguna&#44; por lo que fue dada de alta al domicilio&#46; En esa oportunidad no se le realiz&#243; gasometr&#237;a&#46; Cuarenta y ocho horas m&#225;s tarde ingres&#243; en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; por bajo nivel de conciencia &#40;escala de coma de Glasgow &#91;GCS&#93;<span class="elsevierStyleItalic">&#44;</span> 7 puntos&#41;&#44; hipotensi&#243;n &#40;90&#47;60 mmHg&#41; e importante aumento del trabajo respiratorio por lo que se la intuba y conecta a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> 40&#37; y presi&#243;n positiva a final de la espiraci&#243;n &#91;PEEP&#93; 0&#41;&#46; En la exploraci&#243;n destacaban una hepatomegalia y edemas&#46; En la anal&#237;tica de sangre se encontraron los siguientes hallazgos&#58; pH&#44; 6&#44;77&#59; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 21 mmHg&#59; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; 62 mmHg&#59; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span><span class="elsevierStyleSup">&#173;</span>&#44; 4 mEq&#47;l&#59; exceso de bases&#44; &#173;31&#44;6 mEq&#47;l&#59; hemoglobina&#44; 13 g&#47;dl&#59; leucocitos&#44; 25&#46;400&#47;ml &#40;83&#37; neutr&#243;filos&#41;&#59; plaquetas&#44; 169&#46;000&#47;ml&#59; urea&#44; 50 mg&#47;dl&#59; creatinina&#44; 2&#44;7 mg&#47;dl&#59; Na<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; 155 mEq&#47;l&#59; K<span class="elsevierStyleSup">&#43;</span>&#44; 2&#44;2 mEq&#47;l&#59; glucosa&#44; 33 mg&#47;dl&#59; bilirrubina&#44; 0&#44;8 mg&#47;dl&#59; GOT&#44; 68 U&#47;l&#59; GPT&#44; 30 U&#47;l&#59; tasa de protrombina&#44; 44&#37;&#59; fibrin&#243;geno&#44; 144 mg&#47;dl&#59; CK&#44; 397 U&#47;l&#59; CK-MB&#44; 123 U&#47;l&#59; troponina I&#44; 0&#44;15 ng&#47;ml&#59; etanol&#44; 5 mg&#47;dl&#59; amilasa&#44; 1&#46;493 U&#47;l&#59; &#225;cido l&#225;ctico&#44; 145&#44;6 mmol&#47;l &#40;rango normal 4&#44;5-19&#44;8&#41;&#59; CD4&#43;&#44; 95&#59; carga viral&#44; 199 copias&#47;ml&#46; La radiograf&#237;a de t&#243;rax mostraba atelectasias segmentarias bibasales &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; En la tomograf&#237;a computarizada de abdomen se apreciaba hepatomegalia hipodensa&#44; esteatosis y m&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre en ambas gotieras y en la pelvis&#59; el p&#225;ncreas&#44; los ri&#241;ones&#44; el bazo y las suprarrenales eran normales &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062429tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Radiograf&#237;a de t&#243;rax tras la intubaci&#243;n y la conexi&#243;n a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; Se observan &#225;reas de atelectasia bibasales&#46; El coraz&#243;n es de tama&#241;o normal&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v28n05-13062429tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Tomograf&#237;a computarizada abdominal&#46; Hepatomegalia hipointensa con esteatosis&#46; Importante distensi&#243;n g&#225;strica&#46; M&#237;nima cantidad de l&#237;quido libre en ambas gotieras y en la pelvis&#46; El p&#225;ncreas&#44; los ri&#241;ones&#44; el bazo y las gl&#225;ndulas suprarrenales no muestran alteraciones&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">A su ingreso se monitoriz&#243; la presi&#243;n venosa central&#44; 15 mmHg&#44; y se comenz&#243; la reanimaci&#243;n con fluidoterapia&#44; con coloides y cristaloides&#44; aminas vasoactivas y bicarbonato&#59; la enferma permaneci&#243; en shock y en anuria&#46; Los cultivos de sangre&#44; orina&#44; aspirado traqueal y l&#237;quido cefalorraqu&#237;deo fueron negativos&#46; La acidosis l&#225;ctica que presentaba la paciente permaneci&#243; con los mismos valores&#46; La enferma falleci&#243; en situaci&#243;n de shock refractario y fracaso multiorg&#225;nico &#40;respiratorio&#44; hemodin&#225;mico&#44; renal&#44; hematol&#243;gico&#41; a las 20 horas del ingreso en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">La acidosis l&#225;ctica relacionada con la administraci&#243;n de antirretrovirales es una entidad recientemente descrita en la literatura que se asocia funda mentalmente al tratamiento inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos de los nucle&#243;sidos&#46; Los f&#225;rmacos m&#225;s frecuentemente asociados a este s&#237;ndrome son&#44; de mayor a menor frecuencia&#44; ddC&#44; ddI&#44; d4T&#44; 3TC&#44; Azt y abacavir<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La prevalencia de hiperlactacidemia entre los pacientes que reciben terapia antirretroviral var&#237;a entre 9 y 16&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span> y la incidencia&#44; entre 8 y 21&#37; &#40;1&#44;7-25&#44;2 casos&#47;1&#46;000 habitantes&#47;a&#241;o de tratamiento antirretroviral&#41;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; S&#243;lo el 1&#37; de los pacientes con aumento de lactato plasm&#225;tico tiene hiperlactacidemia grave<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los s&#237;ntomas m&#225;s frecuentes que presentan estos enfermos son fatiga &#40;41&#37;&#41;&#44; astenia&#44; p&#233;rdida de peso&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos y dolor abdominal &#40;50&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; Este s&#237;ndrome se asocia frecuentemente a hepatopat&#237;a &#40;65&#37;&#41;&#44; elevaci&#243;n de las transaminasas de 1&#44;5-2&#44;5 veces el l&#237;mite superior de la normalidad y esteatosis hep&#225;tica confirmada por biopsia &#40;92&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se puede observar neuropat&#237;a&#44; miopat&#237;a&#44; lipodistrofia&#44; osteopenia&#44; pancreatitis&#44; anemia&#44; trombopenia&#44; neutropenia<span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span>&#46; El tiempo medio de aparici&#243;n de los s&#237;ntomas desde el inicio del tratamiento var&#237;a entre 1 y 36 meses<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Aproximadamente el 40&#37; ingresa en la UCI&#59; la mortalidad es del 33 al 57&#37;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones por las que s&#243;lo una minor&#237;a de los enfermos tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa an&#225;logos nucle&#243;sidos desarrolla esta enfermedad son todav&#237;a desconocidas&#46; Entre los factores de riesgo se han se&#241;alado la insuficiencia renal &#40;aclaramiento de creatinina &#60; 70 ml&#47;min&#41; y el recuento de linfocitos T CD4&#43; bajo &#40;&#60; 200 cel&#47;mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; antes de iniciar la terapia anti-VIH<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n se ha se&#241;alado que las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 a&#241;os tienen mayor susceptibilidad para desarrollar este s&#237;ndrome<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El valor de lactato s&#233;rico es el factor m&#225;s fuertemente asociado a la mortalidad&#46; El valor medio de &#225;cido l&#225;ctico reportado en la literatura es 10&#44;5 mmol&#47;l &#40;rango 2&#44;4-168&#41;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Los CD4&#43; y la carga viral son tambi&#233;n factores independientemente asociados a la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La acidosis l&#225;ctica que aparece en estos enfermos se ha atribuido a la deleci&#243;n de la mayor parte del ADN mitocondrial hep&#225;tico &#40;49&#37; del genoma mitocondrial&#41; que incluye la deleci&#243;n en los genes de la nicotinamida adenina dinucle&#243;tido deshidrogenasa&#44; la citocromo-oxidasa y el trifosfato de adenosina deshidrogenasa&#46; Esta mutaci&#243;n en la mitocondria por bloqueo del enzima ADN polimerasa gamma causa toxicidad mitocondrial y&#44; por tanto&#44; d&#233;ficit de s&#237;ntesis de trifosfato de adenosina en el coraz&#243;n&#44; los m&#250;sculos&#44; el p&#225;ncreas&#44; los nervios&#44; el ri&#241;&#243;n&#44; el h&#237;gado&#44; etc&#46;<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuando se diagnostica este s&#237;ndrome&#44; se debe suspender la terapia antirretroviral&#46; Las combinaciones de inhibidores de proteasa pueden ser una alternativa para los que precisen continuar el tratamiento&#46; Se ha recomendado el uso de tiamina&#44; riboflavina&#44; L-carnitina&#44; vitamina C y otros antioxidantes&#44; aunque no se ha comprobado su beneficio<span class="elsevierStyleSup">1&#44;7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En las UCI el tratamiento es de soporte&#46; La hemodiafiltraci&#243;n con bicarbonato se ha utilizado en pacientes con fallo renal&#46; El aclaramiento del lactato es menor del 3&#37;&#44; por lo que esta t&#233;cnica es insuficiente para depurar la elevada producci&#243;n de lactato&#46; El NaHCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> y Carbicarb<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> tambi&#233;n se han utilizado como tampones en experimentos con animales<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; El dicloroacetato facilita la oxidaci&#243;n del lactato&#44; con lo que disminuye la morbilidad en formas cong&#233; nitas y adquiridas de acidosis l&#225;ctica<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#46; Ninguna de estas alternativas se ha mostrado consistentemente eficaz&#46; En la actualidad&#44; el control de rutina de los valores plasm&#225;ticos de &#225;cido l&#225;ctico en el seguimiento de los pacientes que siguen terapia con antirretrovirales es la &#250;nica medida eficaz para detec tar y prevenir las formas m&#225;s graves de esta enfermedad&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 20 10 30
2024 Octubre 177 47 224
2024 Septiembre 110 22 132
2024 Agosto 177 44 221
2024 Julio 206 29 235
2024 Junio 191 23 214
2024 Mayo 172 19 191
2024 Abril 131 30 161
2024 Marzo 101 24 125
2024 Febrero 152 40 192
2024 Enero 170 44 214
2023 Diciembre 186 26 212
2023 Noviembre 157 21 178
2023 Octubre 145 23 168
2023 Septiembre 119 37 156
2023 Agosto 116 10 126
2023 Julio 105 28 133
2023 Junio 49 18 67
2023 Mayo 19 14 33
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