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y los resultados favorables de su aplicaci&#243;n en este contexto se han ido publicando a lo largo de las &#250;ltimas tres d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre el beneficio cl&#237;nico del BIC en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto se han confirmado en trabajos m&#225;s recientes&#44; en la llamada &#34;era de la reperfusi&#243;n&#34;&#46; En efecto&#44; la asociaci&#243;n de BIC y reperfusi&#243;n en estas situaciones ha demostrado ser de utilidad&#46; As&#237; como en pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto el tratamiento trombol&#237;tico aislado parece de muy dudosa eficacia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el estudio GUSTO I se vio que la asociaci&#243;n de BIC y tromb&#243;lisis mejoraba los resultados a medio y largo plazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> se apreciaron mejores resultados con la asociaci&#243;n de tromb&#243;lisis y contrapulsaci&#243;n&#44; al compararlo con pacientes que recibieron s&#243;lo tratamiento trombol&#237;tico&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con muy altos porcentajes de utilizaci&#243;n de BIC&#44; se consiguieron los mejores resultados a medio y largo plazo al asociar la contrapulsaci&#243;n con alguna t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> &#40;AHA&#47;ACC&#41; en sus &#250;ltimas Gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">7</span> deja claras las indicaciones clase I &#40;condiciones en las que existe evidencia y&#47;o acuerdo general de que un procedimiento o un tratamiento es &#250;til y eficaz&#41; para el BIC en el infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico como medida de soporte hasta la revascularizaci&#243;n&#44; la complicaci&#243;n mec&#225;nica hasta la correcci&#243;n quir&#250;rgica y eventual revascularizaci&#243;n&#44; las arritmias ventriculares recurrentes con inestabilidad hemodin&#225;mica en fase aguda&#44; y la angina postinfarto refractaria al tratamiento convencional y hasta una eventual revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pues bien&#44; a pesar de todas estas evidencias y recomendaciones&#44; conocemos poco respecto a porcentajes de utilizaci&#243;n&#44; complicaciones y resultados del BIC en el contexto del IAM&#46; Algunos de esos datos son totalmente desconocidos en nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#250;ltimo a&#241;o se han publicado dos art&#237;culos que&#44; basados en dos grandes registros&#44; ofrecen algunos datos respecto a la utilizaci&#243;n del BIC en el IAM pero&#44; sobre todo&#44; ponen de manifiesto lo poco estandarizado que est&#225; el uso de este ya viejo recurso terap&#233;utico&#46; Stone et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> utilizan el <span class="elsevierStyleItalic">Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry</span>&#44; en el que 250 centros registran m&#225;s de 20&#46;000 pacientes a los que se realiz&#243; contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica&#44; para constatar que el BIC se utiliza como soporte hemodin&#225;mico en una muy amplia variedad de situaciones en el IAM&#46; Chen et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> utilizan el <span class="elsevierStyleItalic"> National Registry of Myocadial Infarction</span> &#40;NRMI 2&#41;&#44; para analizar m&#225;s de 12&#46;000 pacientes de 750 instituciones en los que se utiliza BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46; Observan que la utilizaci&#243;n del BIC var&#237;a mucho de unos hospitales a otros y&#44; adem&#225;s&#44; demuestran que la mortalidad entre los pacientes en los que se utiliza el BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto es significativamente menor en los hospitales con alto volumen de utilizaci&#243;n&#44; al compararla con la de aquellos otros con escaso n&#250;mero de balones implantados al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los pacientes con contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica del Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; s&#243;lo el 49&#37; ten&#237;a alguna de las indicaciones clase I de la AHA&#47;ACC&#46; Por otra parte&#44; al ser un estudio retrospectivo que incluye s&#243;lo pacientes en los que se utiliz&#243; esta t&#233;cnica&#44; desconocemos en cu&#225;ntos del total de sus pacientes con alguna indicaci&#243;n clase I no se coloc&#243; BIC y cu&#225;les fueron los motivos para no utilizarlo&#46; El hecho de que en este registro no lleguen al 50&#37; los casos de colocaci&#243;n de BIC con indicaci&#243;n clase I&#44; suscita en el mismo n&#250;mero de la revista un editorial de Low cuyas conclusiones compartimos&#46; Low analiza si el BIC se utiliza mucho o poco en el IAM y concluye que quiz&#225; se utiliza demasiado poco en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico y demasiado en otras situaciones de IAM en las que no hay tanta evidencia de beneficio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">too few and too many</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Registro NRMI 2<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; el porcentaje medio de utilizaci&#243;n en todos sus pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto fue del 35&#37;&#44; pero con cifras muy variables entre los distintos hospitales&#59; los porcentajes medios oscilaban entre el 30&#37;&#44; en los hospitales considerados de baja utilizaci&#243;n&#44; y el 50&#37; en los hospitales de m&#225;s alto volumen de implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios de reperfusi&#243;n GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">12</span> y GUSTO-III<span class="elsevierStyleSup">13</span> de los a&#241;os 90&#44; los porcentajes de utilizaci&#243;n del BIC en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto no llegaban al 25&#37;&#44; y esto teniendo en cuenta que en este tipo de ensayos se es m&#225;s exigente en cuanto a utilizaci&#243;n de recursos terap&#233;uticos&#46; Por el contrario&#44; porcentajes mayores de utilizaci&#243;n se consiguieron en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;50&#37;&#41; y en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;86&#37;&#41;&#44; al recomendarse fuertemente la t&#233;cnica como parte del tratamiento en los pacientes reclutados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; los datos publicados en cuanto a utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto son muy escasos o nulos&#46; El Registro PRIAMHO II<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con m&#225;s de 6&#46;000 pacientes con IAM de 58 hospitales espa&#241;oles&#44; ofrece cifras medias de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico del 9&#44;5&#37; y una utilizaci&#243;n del BIC del 1&#44;3&#37; del total de IAM &#40;1&#44;7&#37; considerando los 27 centros que lo utilizaron alguna vez&#41;&#44; lo que podr&#237;a suponer una utilizaci&#243;n del procedimiento en torno a un 12&#37; de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podemos decir que&#44; con los escasos datos de que disponemos&#44; los porcentajes de utilizaci&#243;n de la contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto son bajos&#44; especialmente en nuestro medio&#44; y con gran variabilidad entre los distintos centros&#46; Todo ello a pesar de la demostrada utilidad cl&#237;nica de este recurso y de las recomendaciones en las Gu&#237;as terap&#233;uticas en uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quiz&#225;s&#44; una de las posibles limitaciones para su empleo ha sido el hecho de tratarse de una t&#233;cnica cruenta&#44; que precisa un cierto entrenamiento para su implantaci&#243;n&#44; cuidados de mantenimiento durante su empleo&#44; y que se asocia a complicaciones&#46; Sin embargo&#44; con las mejoras en los equipos y t&#233;cnicas de inserci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y con la progresiva experiencia de los operadores&#44; las temidas complicaciones vasculares se han ido reduciendo&#46; El reciente Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span> da una cifra de complicaciones mayores &#40;hemorragia grave&#44; isquemia grave o muerte&#41; del 2&#44;9&#37;&#44; en los pacientes en que se utiliz&#243; el BIC por <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#59; el porcentaje de muerte atribuida directamente a la t&#233;cnica fue del 0&#44;05&#37;&#46; En esta t&#233;cnica&#44; como en otras&#44; la llamada &#34;curva de aprendizaje&#34; puede tambi&#233;n tener que ver con los resultados&#46; Y&#44; en este sentido&#44; son interesantes los datos del estudio de Chen et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; al comprobar que&#44; entre todos los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto tratados con BIC&#44; la mortalidad es menor en los centros con mayor volumen de implantaci&#243;n&#46; Estos datos son concordantes con otros estudios publicados respecto a resultados de t&#233;cnicas cardiovasculares&#44; como la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea y la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; en los que se aprecia en los distintos hospitales una relaci&#243;n directa entre volumen de procedimientos y resultados m&#225;s favorables<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ahora bien&#44; hemos de insistir en que&#44; en los estudios m&#225;s recientes publicados en la llamada &#34;era de la reperfusi&#243;n&#34;&#44; el beneficio de esta t&#233;cnica se obtiene al asociarla con alg&#250;n procedimiento revascularizador&#46; Ya en el estudio GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">12</span> se vio una marcada reducci&#243;n de mortalidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#44; mediante un tratamiento agresivo con contrapulsaci&#243;n y revascularizaci&#243;n precoz&#46; En el Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span> se realiz&#243; coronariograf&#237;a en el 97&#37; de los pacientes con BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#44; y en el 81&#37; se practic&#243; alg&#250;n procedimiento revascularizador&#44; obteniendo una supervivencia hospitalaria del 61&#37;&#46; Por otra parte&#44; en este Registro qued&#243; claro que la mortalidad era superior en los pacientes con BIC pero sin procedimiento revascularizador&#44; resultando que la revascularizaci&#243;n era un predictor independiente de supervivencia en estos pacientes&#46; Tambi&#233;n en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> las tasas m&#225;s bajas de mortalidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto se obten&#237;an en los pacientes con BIC y revascularizados &#40;39&#37;&#41;&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; a igualdad de porcentajes en la utilizaci&#243;n de BIC&#44; los mejores resultados se obten&#237;an al asociar revascularizaci&#243;n precoz&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el Registro NRMI 2<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y entre todos los pacientes en los que se utiliz&#243; BIC&#44; la mortalidad media variaba entre el 50&#37; y el 75&#37;&#44; seg&#250;n se hiciera o no revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; queda claro que en los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto a los que se coloca un BIC es obligado intentar cuanto antes un procedimiento revascularizador&#46; Pensamos que el BIC es un recurso que deber&#237;a estar disponible en todos los centros que reciben y tratan infartos de miocardio&#46; De esta forma&#44; aun en centros sin disponibilidad para realizar coronariograf&#237;a y revascularizaci&#243;n&#44; se podr&#225; implantar este soporte hemodin&#225;mico y transferir a los pacientes a hospitales de superior nivel con mayores garant&#237;as&#46; En este sentido&#44; un reciente art&#237;culo de Canabal et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> muestra la experiencia positiva en un centro sin disponibilidad de cirug&#237;a cardiovascular&#44; que tiene una tasa media de implantaci&#243;n de 18 balones al a&#241;o&#44; y traslada a sus pacientes con contrapulsaci&#243;n a otro centro de referencia&#44; con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que&#44; con los pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico en los que pensamos realizar una t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n inminente o tienen una complicaci&#243;n mec&#225;nica que programamos abordar quir&#250;rgicamente&#44; hemos de ser m&#225;s generosos en la indicaci&#243;n de este recurso terap&#233;utico&#44; pues est&#225; claramente infrautilizado en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero tambi&#233;n nos gustar&#237;a dejar claro que la contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica no es un tratamiento en s&#237; mismo para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46; Es s&#243;lo una excelente terap&#233;utica coadyuvante para los pacientes que van a beneficiarse de alguna de las estrategias de reperfusi&#243;n o a solucionar quir&#250;rgicamente alguna complicaci&#243;n mec&#225;nica postinfarto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quienes nos enfrentamos a diario a este tipo de enfermos&#44; sabemos que un porcentaje alto de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto lo vemos en pacientes de mayor edad&#44; como fase final de su enfermedad coronaria&#44; con infartos y revascularizaciones previas&#44; con m&#225;s comorbilidad&#44; patolog&#237;a vascular en extremidades inferiores&#44; diabetes y malos lechos vasculares&#44; todo lo cual anima poco a adoptar actitudes agresivas en ellos&#46; Por tanto&#44; quiz&#225; el primer paso ser&#237;a reconocer cu&#225;ndo estamos ante la etapa final de una enfermedad donde nada podemos ofrecer&#44; para que en ning&#250;n caso este recurso se convierta s&#243;lo en un utensilio m&#225;s para paliar nuestra propia impotencia terap&#233;utica&#46;</p>"
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Contrapulsación intraaórtica en el shock cardiogénico postinfarto. ¿Un recurso infrautilizado?
Intra-aortic counterpulsation in postinfarction cardiogenic shock: an underutilized resource?
JM. San José-Garagarzaa, J. Gutiérrez-Morlotea
a Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.
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y los resultados favorables de su aplicaci&#243;n en este contexto se han ido publicando a lo largo de las &#250;ltimas tres d&#233;cadas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los datos sobre el beneficio cl&#237;nico del BIC en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto se han confirmado en trabajos m&#225;s recientes&#44; en la llamada &#34;era de la reperfusi&#243;n&#34;&#46; En efecto&#44; la asociaci&#243;n de BIC y reperfusi&#243;n en estas situaciones ha demostrado ser de utilidad&#46; As&#237; como en pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto el tratamiento trombol&#237;tico aislado parece de muy dudosa eficacia<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#44; en el estudio GUSTO I se vio que la asociaci&#243;n de BIC y tromb&#243;lisis mejoraba los resultados a medio y largo plazo<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Tambi&#233;n en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> se apreciaron mejores resultados con la asociaci&#243;n de tromb&#243;lisis y contrapulsaci&#243;n&#44; al compararlo con pacientes que recibieron s&#243;lo tratamiento trombol&#237;tico&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">6</span>&#44; con muy altos porcentajes de utilizaci&#243;n de BIC&#44; se consiguieron los mejores resultados a medio y largo plazo al asociar la contrapulsaci&#243;n con alguna t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n precoz&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La <span class="elsevierStyleItalic">American Heart Association&#47;American College of Cardiology</span> &#40;AHA&#47;ACC&#41; en sus &#250;ltimas Gu&#237;as<span class="elsevierStyleSup">7</span> deja claras las indicaciones clase I &#40;condiciones en las que existe evidencia y&#47;o acuerdo general de que un procedimiento o un tratamiento es &#250;til y eficaz&#41; para el BIC en el infarto agudo de miocardio &#40;IAM&#41;&#58; el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico como medida de soporte hasta la revascularizaci&#243;n&#44; la complicaci&#243;n mec&#225;nica hasta la correcci&#243;n quir&#250;rgica y eventual revascularizaci&#243;n&#44; las arritmias ventriculares recurrentes con inestabilidad hemodin&#225;mica en fase aguda&#44; y la angina postinfarto refractaria al tratamiento convencional y hasta una eventual revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pues bien&#44; a pesar de todas estas evidencias y recomendaciones&#44; conocemos poco respecto a porcentajes de utilizaci&#243;n&#44; complicaciones y resultados del BIC en el contexto del IAM&#46; Algunos de esos datos son totalmente desconocidos en nuestro entorno&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el &#250;ltimo a&#241;o se han publicado dos art&#237;culos que&#44; basados en dos grandes registros&#44; ofrecen algunos datos respecto a la utilizaci&#243;n del BIC en el IAM pero&#44; sobre todo&#44; ponen de manifiesto lo poco estandarizado que est&#225; el uso de este ya viejo recurso terap&#233;utico&#46; Stone et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> utilizan el <span class="elsevierStyleItalic">Benchmark Counterpulsation Outcomes Registry</span>&#44; en el que 250 centros registran m&#225;s de 20&#46;000 pacientes a los que se realiz&#243; contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica&#44; para constatar que el BIC se utiliza como soporte hemodin&#225;mico en una muy amplia variedad de situaciones en el IAM&#46; Chen et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> utilizan el <span class="elsevierStyleItalic"> National Registry of Myocadial Infarction</span> &#40;NRMI 2&#41;&#44; para analizar m&#225;s de 12&#46;000 pacientes de 750 instituciones en los que se utiliza BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46; Observan que la utilizaci&#243;n del BIC var&#237;a mucho de unos hospitales a otros y&#44; adem&#225;s&#44; demuestran que la mortalidad entre los pacientes en los que se utiliza el BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto es significativamente menor en los hospitales con alto volumen de utilizaci&#243;n&#44; al compararla con la de aquellos otros con escaso n&#250;mero de balones implantados al a&#241;o&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Entre los pacientes con contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica del Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; s&#243;lo el 49&#37; ten&#237;a alguna de las indicaciones clase I de la AHA&#47;ACC&#46; Por otra parte&#44; al ser un estudio retrospectivo que incluye s&#243;lo pacientes en los que se utiliz&#243; esta t&#233;cnica&#44; desconocemos en cu&#225;ntos del total de sus pacientes con alguna indicaci&#243;n clase I no se coloc&#243; BIC y cu&#225;les fueron los motivos para no utilizarlo&#46; El hecho de que en este registro no lleguen al 50&#37; los casos de colocaci&#243;n de BIC con indicaci&#243;n clase I&#44; suscita en el mismo n&#250;mero de la revista un editorial de Low cuyas conclusiones compartimos&#46; Low analiza si el BIC se utiliza mucho o poco en el IAM y concluye que quiz&#225; se utiliza demasiado poco en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico y demasiado en otras situaciones de IAM en las que no hay tanta evidencia de beneficio &#40;<span class="elsevierStyleItalic">too few and too many</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el Registro NRMI 2<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#44; el porcentaje medio de utilizaci&#243;n en todos sus pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto fue del 35&#37;&#44; pero con cifras muy variables entre los distintos hospitales&#59; los porcentajes medios oscilaban entre el 30&#37;&#44; en los hospitales considerados de baja utilizaci&#243;n&#44; y el 50&#37; en los hospitales de m&#225;s alto volumen de implantaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los estudios de reperfusi&#243;n GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">12</span> y GUSTO-III<span class="elsevierStyleSup">13</span> de los a&#241;os 90&#44; los porcentajes de utilizaci&#243;n del BIC en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto no llegaban al 25&#37;&#44; y esto teniendo en cuenta que en este tipo de ensayos se es m&#225;s exigente en cuanto a utilizaci&#243;n de recursos terap&#233;uticos&#46; Por el contrario&#44; porcentajes mayores de utilizaci&#243;n se consiguieron en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> &#40;50&#37;&#41; y en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">6</span> &#40;86&#37;&#41;&#44; al recomendarse fuertemente la t&#233;cnica como parte del tratamiento en los pacientes reclutados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En nuestro medio&#44; los datos publicados en cuanto a utilizaci&#243;n de esta t&#233;cnica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto son muy escasos o nulos&#46; El Registro PRIAMHO II<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#44; con m&#225;s de 6&#46;000 pacientes con IAM de 58 hospitales espa&#241;oles&#44; ofrece cifras medias de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico del 9&#44;5&#37; y una utilizaci&#243;n del BIC del 1&#44;3&#37; del total de IAM &#40;1&#44;7&#37; considerando los 27 centros que lo utilizaron alguna vez&#41;&#44; lo que podr&#237;a suponer una utilizaci&#243;n del procedimiento en torno a un 12&#37; de los casos de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; podemos decir que&#44; con los escasos datos de que disponemos&#44; los porcentajes de utilizaci&#243;n de la contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto son bajos&#44; especialmente en nuestro medio&#44; y con gran variabilidad entre los distintos centros&#46; Todo ello a pesar de la demostrada utilidad cl&#237;nica de este recurso y de las recomendaciones en las Gu&#237;as terap&#233;uticas en uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quiz&#225;s&#44; una de las posibles limitaciones para su empleo ha sido el hecho de tratarse de una t&#233;cnica cruenta&#44; que precisa un cierto entrenamiento para su implantaci&#243;n&#44; cuidados de mantenimiento durante su empleo&#44; y que se asocia a complicaciones&#46; Sin embargo&#44; con las mejoras en los equipos y t&#233;cnicas de inserci&#243;n en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; y con la progresiva experiencia de los operadores&#44; las temidas complicaciones vasculares se han ido reduciendo&#46; El reciente Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span> da una cifra de complicaciones mayores &#40;hemorragia grave&#44; isquemia grave o muerte&#41; del 2&#44;9&#37;&#44; en los pacientes en que se utiliz&#243; el BIC por <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#59; el porcentaje de muerte atribuida directamente a la t&#233;cnica fue del 0&#44;05&#37;&#46; En esta t&#233;cnica&#44; como en otras&#44; la llamada &#34;curva de aprendizaje&#34; puede tambi&#233;n tener que ver con los resultados&#46; Y&#44; en este sentido&#44; son interesantes los datos del estudio de Chen et al<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; al comprobar que&#44; entre todos los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic"> shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto tratados con BIC&#44; la mortalidad es menor en los centros con mayor volumen de implantaci&#243;n&#46; Estos datos son concordantes con otros estudios publicados respecto a resultados de t&#233;cnicas cardiovasculares&#44; como la angioplastia coronaria transluminal percut&#225;nea y la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n&#44; en los que se aprecia en los distintos hospitales una relaci&#243;n directa entre volumen de procedimientos y resultados m&#225;s favorables<span class="elsevierStyleSup">15&#44; 16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Ahora bien&#44; hemos de insistir en que&#44; en los estudios m&#225;s recientes publicados en la llamada &#34;era de la reperfusi&#243;n&#34;&#44; el beneficio de esta t&#233;cnica se obtiene al asociarla con alg&#250;n procedimiento revascularizador&#46; Ya en el estudio GUSTO-I<span class="elsevierStyleSup">12</span> se vio una marcada reducci&#243;n de mortalidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#44; mediante un tratamiento agresivo con contrapulsaci&#243;n y revascularizaci&#243;n precoz&#46; En el Registro Benchmark<span class="elsevierStyleSup">8</span> se realiz&#243; coronariograf&#237;a en el 97&#37; de los pacientes con BIC por <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico&#44; y en el 81&#37; se practic&#243; alg&#250;n procedimiento revascularizador&#44; obteniendo una supervivencia hospitalaria del 61&#37;&#46; Por otra parte&#44; en este Registro qued&#243; claro que la mortalidad era superior en los pacientes con BIC pero sin procedimiento revascularizador&#44; resultando que la revascularizaci&#243;n era un predictor independiente de supervivencia en estos pacientes&#46; Tambi&#233;n en el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Registry</span><span class="elsevierStyleSup">5</span> las tasas m&#225;s bajas de mortalidad en el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto se obten&#237;an en los pacientes con BIC y revascularizados &#40;39&#37;&#41;&#46; En el <span class="elsevierStyleItalic">SHOCK Trial</span><span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; a igualdad de porcentajes en la utilizaci&#243;n de BIC&#44; los mejores resultados se obten&#237;an al asociar revascularizaci&#243;n precoz&#46; Por &#250;ltimo&#44; en el Registro NRMI 2<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; y entre todos los pacientes en los que se utiliz&#243; BIC&#44; la mortalidad media variaba entre el 50&#37; y el 75&#37;&#44; seg&#250;n se hiciera o no revascularizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; queda claro que en los pacientes en <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto a los que se coloca un BIC es obligado intentar cuanto antes un procedimiento revascularizador&#46; Pensamos que el BIC es un recurso que deber&#237;a estar disponible en todos los centros que reciben y tratan infartos de miocardio&#46; De esta forma&#44; aun en centros sin disponibilidad para realizar coronariograf&#237;a y revascularizaci&#243;n&#44; se podr&#225; implantar este soporte hemodin&#225;mico y transferir a los pacientes a hospitales de superior nivel con mayores garant&#237;as&#46; En este sentido&#44; un reciente art&#237;culo de Canabal et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> muestra la experiencia positiva en un centro sin disponibilidad de cirug&#237;a cardiovascular&#44; que tiene una tasa media de implantaci&#243;n de 18 balones al a&#241;o&#44; y traslada a sus pacientes con contrapulsaci&#243;n a otro centro de referencia&#44; con buenos resultados&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que&#44; con los pacientes en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico en los que pensamos realizar una t&#233;cnica de revascularizaci&#243;n inminente o tienen una complicaci&#243;n mec&#225;nica que programamos abordar quir&#250;rgicamente&#44; hemos de ser m&#225;s generosos en la indicaci&#243;n de este recurso terap&#233;utico&#44; pues est&#225; claramente infrautilizado en nuestro medio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Pero tambi&#233;n nos gustar&#237;a dejar claro que la contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtica no es un tratamiento en s&#237; mismo para el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto&#46; Es s&#243;lo una excelente terap&#233;utica coadyuvante para los pacientes que van a beneficiarse de alguna de las estrategias de reperfusi&#243;n o a solucionar quir&#250;rgicamente alguna complicaci&#243;n mec&#225;nica postinfarto&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Quienes nos enfrentamos a diario a este tipo de enfermos&#44; sabemos que un porcentaje alto de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico postinfarto lo vemos en pacientes de mayor edad&#44; como fase final de su enfermedad coronaria&#44; con infartos y revascularizaciones previas&#44; con m&#225;s comorbilidad&#44; patolog&#237;a vascular en extremidades inferiores&#44; diabetes y malos lechos vasculares&#44; todo lo cual anima poco a adoptar actitudes agresivas en ellos&#46; Por tanto&#44; quiz&#225; el primer paso ser&#237;a reconocer cu&#225;ndo estamos ante la etapa final de una enfermedad donde nada podemos ofrecer&#44; para que en ning&#250;n caso este recurso se convierta s&#243;lo en un utensilio m&#225;s para paliar nuestra propia impotencia terap&#233;utica&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 10 14 24
2024 Octubre 70 62 132
2024 Septiembre 54 29 83
2024 Agosto 57 33 90
2024 Julio 46 34 80
2024 Junio 69 23 92
2024 Mayo 41 24 65
2024 Abril 53 27 80
2024 Marzo 41 32 73
2024 Febrero 53 41 94
2024 Enero 48 36 84
2023 Diciembre 39 26 65
2023 Noviembre 52 29 81
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2023 Julio 24 26 50
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