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las infecciones pulmonares con afectaci&#243;n pleural secundaria tienen una mayor morbilidad y&#44; probablemente&#44; una mayor mortalidad&#46; La evoluci&#243;n de un derrame pleural produce la formaci&#243;n de dep&#243;sitos de fibrina con secuestro y loculaci&#243;n de l&#237;quido infectado&#46; El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos sist&#233;micos y drenaje del l&#237;quido pleural&#44; bien mediante colocaci&#243;n de un tubo en la cavidad tor&#225;cica&#44; bien mediante tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toracotom&#237;a o la toracoscopia asistida por v&#237;deo ser&#237;an el tratamiento definitivo&#44; pero el uso de estas t&#233;cnicas est&#225; limitado por los riesgos quir&#250;rgicos&#44; el coste y la disponibilidad de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Las indicaciones de los diferentes tratamientos de los derrames paraneum&#243;nicos han sido revisadas teniendo en cuenta la mejor &#34;evidencia disponible&#34;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os cincuenta se describi&#243; por primera vez la instilaci&#243;n intrapleural de fibrinol&#237;ticos con el objetivo de disolver los trombos de fibrina y mejorar el drenaje del l&#237;quido intrapleural&#46; Desde esta primera descripci&#243;n se han publicado numerosos estudios observacionales&#44; y pocos ensayos cl&#237;nicos&#44; que han mostrado que la administraci&#243;n de urocinasa o estreptocinasa intrapleural se asocia con una mejor&#237;a en algunas variables cl&#237;nicas o radiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha publicado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que eval&#250;e la influencia de esta estrategia sobre desenlaces cl&#237;nicos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; evaluar el efecto de la administraci&#243;n intrapleural de estreptocinasa sobre la necesidad de cirug&#237;a en pacientes con derrame pleural paraneum&#243;nico complicado y empiema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o&#58; ensayo cl&#237;nico con asignaci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lugar&#58; Departamento de Medicina Interna de un hospital de Ciudad del Cabo &#40;Sud&#225;frica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Per&#237;odo de estudio&#58;  diciembre de 2000 a marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes &#40;tabla 2 y fig&#46; 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</span> pacientes con infecci&#243;n pulmonar y derrame pleural con caracter&#237;sticas de empiema &#40;pus en el drenaje pleural&#41; o de derrame paraneum&#243;nico complicado &#40;pH menor de 7&#44;0&#59; o pH menor de 7&#44;2 y evidencia de derrame loculado en la radiograf&#237;a de t&#243;rax o en la ecografia tor&#225;cica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Edad &#60; 16 a&#241;os&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Traumatismo grave&#44; hemorragia o accidente cerebrovascular recientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 3&#46;</span> Alteraciones de la coagulaci&#243;n o tratamiento anticoagulante&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Administraci&#243;n de estreptoquinasa en los 2 a&#241;os previos&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 5&#46;</span> Posibilidad de supervivencia menor de 6 meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 6&#46;</span> Drenajes pleurales previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intervenciones que se comparan&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo estreptocinasa&#58;</span> instilaci&#243;n a trav&#233;s de drenaje pleural de 100 cc de suero  salino con 250&#46;000 unidades de estreptocinasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo soluci&#243;n salina&#58;</span> instilaci&#243;n a trav&#233;s de drenaje pleural de 100 cc de suero salino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la inyecci&#243;n&#44; se lava el drenaje tor&#225;cico con 20 cc de suero salino y se mantiene &#34;clampado&#34; durante 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n se realiz&#243; una vez al d&#237;a hasta que el d&#233;bito por el drenaje pleural fuese menor de 100 ml&#47;d&#237;a o hasta un m&#225;ximo de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asignaci&#243;n aleatoria&#58;  s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enmascaramiento&#58;  s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales&#58; respuesta exitosa al tratamiento definida por todos los siguientes par&#225;metros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> desaparici&#243;n o normalizaci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos de infecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> temperatura axilar &#8804;  37&#186; C durante 24 horas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> radiograf&#237;a de t&#243;rax sin o con m&#237;nima patolog&#237;a pulmonar y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> drenaje pleural &#60; 100 ml&#47;24 h o drenaje retirado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#58; s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales  &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#44; definida como persistencia o empeoramiento de los signos de sepsis o ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nica o radiol&#243;gica al d&#237;a 7&#44; fue 9&#37; en el grupo estreptocinasa y 45 &#37; en el grupo soluci&#243;n salina&#58; NNT 3 &#40;IC 95&#37;&#58; 2 a 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Falleci&#243; un enfermo en cada grupo durante su estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Informaci&#243;n sobre costes&#58; no consta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Financiaci&#243;n del estudio&#58;  beca de instituciones suizas y sudafricanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones de los autores&#58; La administraci&#243;n intrapleural de estreptocinasa disminuye la necesidad de cirug&#237;a y aumenta la posibilidad del &#233;xito del tratamiento en los pacientes con empiema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones de los revisores&#58;  Las conclusiones de los autores est&#225;n fundamentadas en los resultados&#46; No obstante&#44; el peque&#241;o tama&#241;o muestral de este estudio posibilita que variaciones m&#237;nimas en la incidencia de los desenlaces puedan modificar las conclusiones&#46; Este estudio es el primer ensayo cl&#237;nico donde se eval&#250;a el efecto de la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos en enfermos con empiema sobre desenlaces de inter&#233;s cl&#237;nico &#40;respuesta al tratamiento&#44; necesidad de cirug&#237;a y mortalidad&#41;&#46; La disminuci&#243;n significativa de la necesidad de cirug&#237;a al s&#233;ptimo d&#237;a posiblemente est&#233; relacionada con la alta tasa de cirug&#237;a en el grupo tratado con soluci&#243;n salina &#40;45&#37; frente a un 30&#37; en estudios previos&#41;&#46; Esta diferencia es quiz&#225; debida a los criterios que los autores establecen para el tratamiento quir&#250;rgico&#58; persistencia de los signos de sepsis o falta de mejor&#237;a radiol&#243;gica&#44; cuando en los estudios previos la indicaci&#243;n quir&#250;rgica requer&#237;a la presencia conjunta de los dos criterios previamente citados&#46; Tambi&#233;n puede influir en la alta tasa de cirug&#237;a el largo intervalo de tiempo entre la aparici&#243;n de s&#237;ntomas y el drenaje pleural&#44; 30 d&#237;as &#40;este dato ha sido confirmado en comunicaci&#243;n personal con los autores&#41;&#44; que favorecer&#237;a la fibrosis pleural y la loculaci&#243;n&#46; Los prometedores resultados de este estudio se pueden confirmar pr&#243;ximamente cuando se publiquen los resultados de un estudio multic&#233;ntrico brit&#225;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Multicentre Intrapleural Sepsis Trial</span>&#41; que incluir&#225; a 450 pacientes con infecci&#243;n pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Esta secci&#243;n est&#225; 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Estreptocinasa intrapleural para el empiema y los derrames paraneumónicos
Intrapleural streptokinase for empyema and parapneumonic effusion
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las infecciones pulmonares con afectaci&#243;n pleural secundaria tienen una mayor morbilidad y&#44; probablemente&#44; una mayor mortalidad&#46; La evoluci&#243;n de un derrame pleural produce la formaci&#243;n de dep&#243;sitos de fibrina con secuestro y loculaci&#243;n de l&#237;quido infectado&#46; El tratamiento consiste en la administraci&#243;n de antibi&#243;ticos sist&#233;micos y drenaje del l&#237;quido pleural&#44; bien mediante colocaci&#243;n de un tubo en la cavidad tor&#225;cica&#44; bien mediante tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La toracotom&#237;a o la toracoscopia asistida por v&#237;deo ser&#237;an el tratamiento definitivo&#44; pero el uso de estas t&#233;cnicas est&#225; limitado por los riesgos quir&#250;rgicos&#44; el coste y la disponibilidad de cirug&#237;a tor&#225;cica&#46; Las indicaciones de los diferentes tratamientos de los derrames paraneum&#243;nicos han sido revisadas teniendo en cuenta la mejor &#34;evidencia disponible&#34;<span class="elsevierStyleSup">1</span> &#40;tabla 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os cincuenta se describi&#243; por primera vez la instilaci&#243;n intrapleural de fibrinol&#237;ticos con el objetivo de disolver los trombos de fibrina y mejorar el drenaje del l&#237;quido intrapleural&#46; Desde esta primera descripci&#243;n se han publicado numerosos estudios observacionales&#44; y pocos ensayos cl&#237;nicos&#44; que han mostrado que la administraci&#243;n de urocinasa o estreptocinasa intrapleural se asocia con una mejor&#237;a en algunas variables cl&#237;nicas o radiol&#243;gicas<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Sin embargo&#44; no se ha publicado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que eval&#250;e la influencia de esta estrategia sobre desenlaces cl&#237;nicos de inter&#233;s&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Objetivo&#58; evaluar el efecto de la administraci&#243;n intrapleural de estreptocinasa sobre la necesidad de cirug&#237;a en pacientes con derrame pleural paraneum&#243;nico complicado y empiema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Dise&#241;o&#58; ensayo cl&#237;nico con asignaci&#243;n aleatoria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Lugar&#58; Departamento de Medicina Interna de un hospital de Ciudad del Cabo &#40;Sud&#225;frica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Per&#237;odo de estudio&#58;  diciembre de 2000 a marzo de 2003&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Pacientes &#40;tabla 2 y fig&#46; 1&#41;&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab03.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de inclusi&#243;n&#58;</span> pacientes con infecci&#243;n pulmonar y derrame pleural con caracter&#237;sticas de empiema &#40;pus en el drenaje pleural&#41; o de derrame paraneum&#243;nico complicado &#40;pH menor de 7&#44;0&#59; o pH menor de 7&#44;2 y evidencia de derrame loculado en la radiograf&#237;a de t&#243;rax o en la ecografia tor&#225;cica&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Criterios de exclusi&#243;n&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> Edad &#60; 16 a&#241;os&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> Traumatismo grave&#44; hemorragia o accidente cerebrovascular recientes&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 3&#46;</span> Alteraciones de la coagulaci&#243;n o tratamiento anticoagulante&#46;<br></br><span class="elsevierStyleItalic">4&#46;</span> Administraci&#243;n de estreptoquinasa en los 2 a&#241;os previos&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 5&#46;</span> Posibilidad de supervivencia menor de 6 meses&#46; <span class="elsevierStyleItalic"><br></br> 6&#46;</span> Drenajes pleurales previos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Intervenciones que se comparan&#58;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo estreptocinasa&#58;</span> instilaci&#243;n a trav&#233;s de drenaje pleural de 100 cc de suero  salino con 250&#46;000 unidades de estreptocinasa&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">Grupo soluci&#243;n salina&#58;</span> instilaci&#243;n a trav&#233;s de drenaje pleural de 100 cc de suero salino&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Tras la inyecci&#243;n&#44; se lava el drenaje tor&#225;cico con 20 cc de suero salino y se mantiene &#34;clampado&#34; durante 2 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La administraci&#243;n se realiz&#243; una vez al d&#237;a hasta que el d&#233;bito por el drenaje pleural fuese menor de 100 ml&#47;d&#237;a o hasta un m&#225;ximo de 7 d&#237;as&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Asignaci&#243;n aleatoria&#58;  s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Enmascaramiento&#58;  s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Desenlaces principales&#58; respuesta exitosa al tratamiento definida por todos los siguientes par&#225;metros&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> desaparici&#243;n o normalizaci&#243;n de los signos y s&#237;ntomas cl&#237;nicos de infecci&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> temperatura axilar &#8804;  37&#186; C durante 24 horas&#59; <span class="elsevierStyleItalic">c&#41;</span> radiograf&#237;a de t&#243;rax sin o con m&#237;nima patolog&#237;a pulmonar y <span class="elsevierStyleItalic">d&#41;</span> drenaje pleural &#60; 100 ml&#47;24 h o drenaje retirado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">An&#225;lisis por intenci&#243;n de tratar&#58; s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Resultados principales  &#40;tabla 3&#41;<span class="elsevierStyleBold">&#58;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n02-13072996tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">La necesidad de tratamiento quir&#250;rgico&#44; definida como persistencia o empeoramiento de los signos de sepsis o ausencia de mejor&#237;a cl&#237;nica o radiol&#243;gica al d&#237;a 7&#44; fue 9&#37; en el grupo estreptocinasa y 45 &#37; en el grupo soluci&#243;n salina&#58; NNT 3 &#40;IC 95&#37;&#58; 2 a 9&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Falleci&#243; un enfermo en cada grupo durante su estancia hospitalaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Informaci&#243;n sobre costes&#58; no consta&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Financiaci&#243;n del estudio&#58;  beca de instituciones suizas y sudafricanas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones de los autores&#58; La administraci&#243;n intrapleural de estreptocinasa disminuye la necesidad de cirug&#237;a y aumenta la posibilidad del &#233;xito del tratamiento en los pacientes con empiema&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Conclusiones de los revisores&#58;  Las conclusiones de los autores est&#225;n fundamentadas en los resultados&#46; No obstante&#44; el peque&#241;o tama&#241;o muestral de este estudio posibilita que variaciones m&#237;nimas en la incidencia de los desenlaces puedan modificar las conclusiones&#46; Este estudio es el primer ensayo cl&#237;nico donde se eval&#250;a el efecto de la administraci&#243;n de fibrinol&#237;ticos en enfermos con empiema sobre desenlaces de inter&#233;s cl&#237;nico &#40;respuesta al tratamiento&#44; necesidad de cirug&#237;a y mortalidad&#41;&#46; La disminuci&#243;n significativa de la necesidad de cirug&#237;a al s&#233;ptimo d&#237;a posiblemente est&#233; relacionada con la alta tasa de cirug&#237;a en el grupo tratado con soluci&#243;n salina &#40;45&#37; frente a un 30&#37; en estudios previos&#41;&#46; Esta diferencia es quiz&#225; debida a los criterios que los autores establecen para el tratamiento quir&#250;rgico&#58; persistencia de los signos de sepsis o falta de mejor&#237;a radiol&#243;gica&#44; cuando en los estudios previos la indicaci&#243;n quir&#250;rgica requer&#237;a la presencia conjunta de los dos criterios previamente citados&#46; Tambi&#233;n puede influir en la alta tasa de cirug&#237;a el largo intervalo de tiempo entre la aparici&#243;n de s&#237;ntomas y el drenaje pleural&#44; 30 d&#237;as &#40;este dato ha sido confirmado en comunicaci&#243;n personal con los autores&#41;&#44; que favorecer&#237;a la fibrosis pleural y la loculaci&#243;n&#46; Los prometedores resultados de este estudio se pueden confirmar pr&#243;ximamente cuando se publiquen los resultados de un estudio multic&#233;ntrico brit&#225;nico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Multicentre Intrapleural Sepsis Trial</span>&#41; que incluir&#225; a 450 pacientes con infecci&#243;n pleural&#46;</p><p class="elsevierStylePara">&#42;Esta secci&#243;n est&#225; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 28 15 43
2024 Octubre 213 71 284
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