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En cuanto a los pacientes que&#44; a pesar de estar tratados con f&#225;rmacos vasoactivos y&#47;o inotropos y estar normotensos&#44; mantienen un trastorno de perfusi&#243;n o fallo de alg&#250;n &#243;rgano&#44; se consideraron en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio epidemiol&#243;gico reciente mostr&#243; un aumento en EE&#46;UU&#46; del 8&#44;5&#37; en la incidencia anual de shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este aumento parece estar condicionado por la mayor edad de los pacientes&#44; el aumento de la invasi&#243;n e instrumentaci&#243;n m&#233;dica&#44; la inmunosupresi&#243;n de la quimioterapia&#44; trasplantes&#44; alta incidencia de sida y el incremento de resistencias a los antimicrobianos&#46; A pesar de la incorporaci&#243;n de nuevos tratamientos&#44; la mortalidad permanece alta&#44; alrededor del 50&#37;-60&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; el tratamiento de la sepsis grave y del shock s&#233;ptico lo podemos dividir en control de la infecci&#243;n&#44; estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tratamiento espec&#237;fico de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria y tratamiento de la disfunci&#243;n hormonal&#46; A pesar de ser la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tras el control de la infecci&#243;n&#44; la parte m&#225;s habitual del tratamiento de la sepsis grave y que m&#225;s reuniones de expertos y art&#237;culos de revisi&#243;n ha generado<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; algunos aspectos fundamentales como los objetivos terap&#233;uticos&#44; modos de monitorizaci&#243;n y el inicio y&#47;o cantidad de volumen y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; se encuentran en debate permanente &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Esquema de tratamiento de la sepsis grave&#46; AT III&#58; antitrombina III&#59; PCA&#58; prote&#237;na C activada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> OBJETIVOS TERAP&#201;UTICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os ochenta se preconiz&#243; maximizar algunos par&#225;metros hemodin&#225;micos y metab&#243;licos&#44; como el transporte de ox&#237;geno &#40;TO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; con el objetivo de mejorar la supervivencia de distintos grupos de pacientes cr&#237;ticos&#44; incluidos los s&#233;pticos&#46; Shoemaker et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> propusieron valores de &#237;ndice card&#237;aco &#62; 4&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#237;ndice de TO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 600 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; e &#237;ndice de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 170 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; encontrando mayor supervivencia en aquellos pacientes cr&#237;ticos en los que se consegu&#237;a alcanzar estas metas&#46; Hayes et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> estudiaron la supervivencia en un grupo de pacientes cr&#237;ticos cuyo tratamiento estaba enfocado a maximizar los indicadores metab&#243;licos&#44; encontrando mayor supervivencia en el grupo control&#46; En sus conclusiones estos autores sugirieron que el empleo de dosis elevadas de f&#225;rmacos inotr&#243;picos puede tener efectos delet&#233;reos&#44; a pesar de mantener valores normales o supranormales de TO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Gattinoni et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> valoraron la mortalidad&#44; morbilidad y d&#237;as de estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en 762 pacientes cr&#237;ticos distribuidos aleatoriamente en tres grupos seg&#250;n el objetivo terap&#233;utico&#58; uno para conseguir un &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41; normal &#40;2&#44;5-3&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;grupo control&#41;&#44; el segundo dirigido a maximizar el IC &#40;&#62; 4&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y el tercero a optimizar la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno &#40;SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#40;&#62; 70&#37;&#41;&#46; No encontraron diferencia significativa de supervivencia en los pacientes en los que se consiguieron niveles supranormales de IC o de SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; Rivers et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> compararon en pacientes con shock s&#233;ptico la eficacia de optimizar precozmente valores hemodin&#225;micos y metab&#243;licos con un tratamiento est&#225;ndar&#46; Los pacientes ingresaron en la UCI tras 6 horas en Urgencias en las que en el grupo de tratamiento se deb&#237;a de alcanzar los siguientes objetivos&#58; presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; entre 8 y 12 mmHg&#44; mediante un aporte de volumen&#44; vasopresores hasta conseguir presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; superior a 65 mmHg&#44; vasodilatadores si la PAM era superior a 90 mmHg&#44; correcci&#243;n del hematocrito hasta alcanzar un 30&#37; y&#44; si la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; medida en la aur&#237;cula derecha&#41; era inferior al 70&#37;&#44; se utilizaba dobutamina hasta conseguir los niveles de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> deseados&#46; Con esta estrategia&#44; el 99&#37; de los pacientes con tratamiento optimizado consiguieron los mencionados objetivos y presentaron una mortalidad hospitalaria del 30&#44;5&#37;&#44; significativamente menor que los tratados de forma est&#225;ndar&#44; que fue del 46&#44;5&#37;&#46; Algunas cr&#237;ticas vertidas sobre este estudio han se&#241;alado diferencias en la mortalidad del grupo placebo comparadas con las publicadas en otros estudios similares&#44; en la reposici&#243;n de volumen&#44; en el tiempo de estancia en el &#225;rea de urgencias entre los grupos&#44; y en la utilizaci&#243;n de transfusiones de hemat&#237;es&#44; factor con impacto negativo en el pron&#243;stico de pacientes s&#233;pticos seg&#250;n otros estudios publicados con anterioridad&#46; Pero es importante rese&#241;ar la asociaci&#243;n en las series estudiadas entre inicio tard&#237;o del tratamiento y fracaso del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#44;11</span> o&#44; por el contrario&#44; efectos beneficiosos del tratamiento si se aplica de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;12</span>&#46; S&#243;lo dos estudios<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> incluyen pacientes exclusivamente s&#233;pticos&#44; otros tres pacientes cr&#237;ticos mixtos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span> y dos estudios pacientes quir&#250;rgicos&#46; De los dos estudios en pacientes s&#233;pticos uno no encuentra diferencia en cuanto a supervivencia y otro s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; el primer objetivo debe ser lograr una presi&#243;n arterial normal&#46; De forma arbitraria&#44; bas&#225;ndose en estudios experimentales&#44; se ha considerado que la presi&#243;n de perfusi&#243;n es adecuada a partir de una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 90 mmHg o una PAM de 60 mmHg&#46; La PAM valora mejor la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; por lo que es preferible a la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46; Una PAM por encima de 60 mmHg asegura habitualmente la perfusi&#243;n tisular&#46; La perfusi&#243;n tisular es igual de adecuada con PAM entre 60 mmHg y 85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente se debe asegurar una precarga &#34;adecuada&#34;&#44; con el objeto de mejorar el gasto card&#237;aco&#46; La medici&#243;n de presiones de llenado &#40;presiones en la aur&#237;cula derecha&#44; PVC&#41; o presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar &#40;PAPo&#41; proporciona&#44; adem&#225;s de una referencia de la precarga y de la volemia eficaz&#44; un l&#237;mite de seguridad en el aporte de l&#237;quidos en la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado en la pr&#225;ctica diaria la PAPo como indicador de la precarga del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Sin embargo&#44; entre la PAPo&#44; la presi&#243;n en la aur&#237;cula izquierda &#40;PAI&#41; y la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PTDVI&#41; puede haber obst&#225;culos y&#47;o alteraciones que impidan esta equivalencia&#46; As&#237;&#44; circunstancias como la colocaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter de arteria pulmonar en zona I o II de West&#44; aumento de &#225;reas con zona I o II por hipovolemia&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; elevada &#40;o auto-PEEP&#41;&#44; lesiones como la obstrucci&#243;n de las venas pulmonares&#44; la afectaci&#243;n mitral y a&#243;rtica&#44; y el aumento de la presi&#243;n tor&#225;cica o intraabdominal&#44; provocan mediciones de precarga err&#243;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PAPo se utiliza como presi&#243;n l&#237;mite de seguridad al considerarse una aproximaci&#243;n a la presi&#243;n hidrost&#225;tica capilar pulmonar &#40;PCP&#41;&#44; factor decisivo en la producci&#243;n del edema pulmonar&#46; La PAPo es la medida de la presi&#243;n en las venas pulmonares que&#44; con frecuencia&#44; puede corresponder con la PAI y&#44; en condiciones normales&#44; se corresponde con la PTDVI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La PAPo es una estimaci&#243;n a la baja de la PCP&#44; de tal forma que ambas presiones s&#243;lo son superponibles cuando las resistencias venosas pulmonares son&#44; pr&#225;cticamente&#44; nulas&#46; Al contrario de lo que ocurre en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; las resistencias venosas contribuyen en un 40&#37; a las resistencias totales pulmonares y esta proporci&#243;n aumenta en situaciones de sepsis e hipoxia&#44; que cursan con intensa venoconstricci&#243;n pulmonar&#46; Garr et al determinaron en 1967 la siguiente ecuaci&#243;n que relaciona la PAPo con la PCP&#58; PCP &#61; PAPo &#43; 0&#44;4 &#40;PAP media-PAPo&#41;&#46; Esta relaci&#243;n entre PCP y PAPo&#44; que en individuos sanos no representa una diferencia superior a 2-3 mmHg&#44; en pacientes graves con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; secundario a sepsis puede llegar a ser &#8805; 10 mmHg&#44; ya que el componente venoso puede llegar a representar m&#225;s del 60&#37; del valor total de las resistencias vasculares pulmonares<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de las presiones como gu&#237;a de seguridad en el aporte de l&#237;quidos y como valoraci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n card&#237;aca necesitan de un gran conocimiento de la t&#233;cnica para saber interpretar los datos obtenidos&#44; destreza en la realizaci&#243;n de la misma cumpliendo un riguroso protocolo de medidas &#40;calibraci&#243;n&#44; calidad de trazados&#44; ausencia de artefactos y posici&#243;n correcta del cat&#233;ter&#41;&#44; y conocer los factores externos que pueden influir sobre el cero de referencia o presi&#243;n transmural&#44; como son el aumento de las presiones tanto en el t&#243;rax como en el abdomen&#44; haciendo las correcciones pertinentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comienzo del aporte de volumen&#44; la monitorizaci&#243;n debe realizarse a trav&#233;s de la PVC&#46; Aunque esta medici&#243;n representa &#250;nicamente la presi&#243;n de aur&#237;cula derecha y&#44; normalmente&#44; la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo derecho&#44; la interrelaci&#243;n de ambos ventr&#237;culos&#44; sobre todo en los casos de disfunci&#243;n cardiovascular&#44; justifica su uso&#46; La curva de funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho alcanza su <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> con presiones entre 8 y 12 mmHg&#44; los intentos de aumentar el gasto card&#237;aco sobrepasando este nivel son in&#250;tiles ya que el coraz&#243;n izquierdo s&#243;lo es capaz de bombear lo que recibe del ventr&#237;culo derecho&#44; y adem&#225;s el exceso de l&#237;quido suele producir efectos indeseables<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por otra parte&#44; un aumento de presiones conlleva una dilataci&#243;n de las c&#225;maras derechas y una reducci&#243;n de la compliancia del ventr&#237;culo izquierdo por el fen&#243;meno de interdependencia&#46; As&#237; se limita de forma importante la necesidad de utilizar el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Cuando no se alcanzan los objetivos es conveniente insertar un cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; porque cualquier patolog&#237;a del ventr&#237;culo derecho modifica su curva de funci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se est&#225;n desarrollando otros m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de la precarga y la volemia&#44; distintos a la determinaci&#243;n de presiones de llenado&#44; que se pueden considerar complementarios&#46; Los avances en ecocardiograf&#237;a doppler&#44; sobre todo con sonda transesof&#225;gica &#40;ECO-TE&#41; y el c&#225;lculo de vol&#250;menes mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n transpulmonar simple &#40;PiCOO&#41;&#44; se est&#225;n demostrando &#250;tiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a doppler &#40;ECO&#41; facilita no s&#243;lo im&#225;genes estructurales del coraz&#243;n y grandes vasos&#44; sino tambi&#233;n informaci&#243;n funcional&#44; derivada de c&#225;lculos de las dimensiones &#40;&#225;reas&#41; de las cavidades card&#237;acas en distintos momentos del ciclo card&#237;aco&#44; del an&#225;lisis del flujo transvalvular y de los di&#225;metros de los grandes vasos&#46; Con la ECO no podemos medir presiones directamente&#44; pero se han descrito varias f&#243;rmulas producidas del an&#225;lisis de la regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple entre los par&#225;metros derivados de los flujos transmitral y venoso pulmonar&#44; obtenidos por doppler&#44; y las distintas presiones de llenado medidas con cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Varios estudios de metodolog&#237;a diversa han sido publicados con la intenci&#243;n de ofrecer una forma f&#225;cil y fiable de calcular las distintas presiones de llenado&#44; obteniendo elevadas correlaciones &#40;0&#44;85-0&#44;95&#41;&#44; tanto con ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ECO-TT&#41; como con ECO-TE&#46; Estudios realizados en pacientes s&#233;pticos han demostrado la eficacia de la ECO en su manejo hemodin&#225;mico&#44; tanto en la valoraci&#243;n de la precarga&#44; de la contractilidad y de la compliancia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; as&#237; como la respuesta al aporte de volumen mediante exploraciones repetidas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de PiCCO permite monitorizar de forma continua el gasto card&#237;aco&#44; la variabilidad de la presi&#243;n de pulso y del volumen sist&#243;lico&#46; As&#237; mismo&#44; estima de forma intermitente la gravedad del edema pulmonar&#44; el volumen intrator&#225;cico intravascular y el de las cavidades card&#237;acas&#44; dos medidas relacionadas con la precarga ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n sucesiva del edema pulmonar &#40;ELW&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> extravascular lung water</span>&#41; durante la administraci&#243;n de fluidos en el enfermo cr&#237;tico fue utilizada hace m&#225;s de una d&#233;cada por Mitchel et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos investigadores demostraron el efecto beneficioso de su utilizaci&#243;n disminuyendo la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de la estancia en UCI en un grupo de enfermos cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos medidas volum&#233;tricas que se pueden medir con el PiCCO&#44; el volumen tor&#225;cico intravascular y el volumen card&#237;aco telediast&#243;lico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">global end-diastolic volume</span>&#41; han mostrado m&#225;s fiabilidad para estimar la precarga ventricular que las medidas de presi&#243;n habitualmente utilizadas en la cl&#237;nica &#40;PVC y PAPo&#41;&#46; Recientemente&#44; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> han investigado la utilidad del volumen card&#237;aco telediast&#243;lico para estimar la precarga ventricular compar&#225;ndola con la PVC en un grupo de enfermos con shock s&#233;ptico&#46; Estos investigadores concluyen que en los enfermos en shock s&#233;ptico&#44; y al contrario de lo que sucede con la PVC&#44; el volumen card&#237;aco telediast&#243;lico es un indicador fiable de la precarga ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n con el PiCCO nos permite conocer de forma continua dos medidas&#44; la variabilidad de la presi&#243;n de pulso y la variabilidad del volumen sist&#243;lico&#44; que pueden ser especialmente &#250;tiles para detectar aquellos enfermos en los que se puede esperar un aumento del gasto card&#237;aco en respuesta a la administraci&#243;n de fluidos intravenosos&#44; lo que algunos autores denominan estado &#34;precarga-dependiente&#34;&#46; La utilidad de estas medidas ha sido &#250;nicamente investigada en enfermos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes s&#233;pticos el gasto card&#237;aco se encuentra aumentado normalmente&#44; pero al inicio del cuadro&#44; y tard&#237;amente se puede encontrar disminuido&#46; El objetivo del aporte de volumen es aumentar el gasto card&#237;aco y la mayor&#237;a de las veces es suficiente&#46; Los valores de 2&#44;5-3 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de &#237;ndice card&#237;aco se consideran suficientes&#44; ya que en estudios cl&#237;nicos se ha demostrado la ineficacia de forzar el tratamiento para la consecuci&#243;n de &#237;ndices card&#237;acos superiores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente que la monitorizaci&#243;n del gasto card&#237;aco sea continua y para ello se ha utilizado un cat&#233;ter de arteria pulmonar con termodiluci&#243;n&#46; Si est&#225; canalizada una arteria sist&#233;mica se puede calcular el gasto card&#237;aco continuo mediante el an&#225;lisis del contorno de la presi&#243;n de pulso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Si el enfermo est&#225; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; es posible la determinaci&#243;n del gasto card&#237;aco continuo mediante t&#233;cnica de reinhalaci&#243;n parcial del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basada en el principio indirecto de Fick &#40;NICO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; o mediante la medida del volumen latido por sonda eco-doppler esof&#225;gica &#40;HEMOSONIC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sonda de ecograf&#237;a-doppler esof&#225;gica &#40;HEMOSONIC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; permite una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica m&#237;nimamente invasiva mediante la medici&#243;n continua del di&#225;metro y del flujo a&#243;rtico&#46; La obtenci&#243;n continua del volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41;&#44; del gasto card&#237;aco y de una serie de par&#225;metros derivados de la morfolog&#237;a de la onda de flujo a&#243;rtico permiten&#44; te&#243;ricamente&#44; tener una idea de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente &#40;precarga&#44; contractilidad y resistencias vasculares sist&#233;micas&#41;&#44; facilitando de este modo la detecci&#243;n inmediata de cambios hemodin&#225;micos&#44; el tratamiento precoz y la evaluaci&#243;n en tiempo real de la respuesta al mismo&#46; Las mediciones de gasto card&#237;aco obtenidas mediante esta sonda se correlacionan aceptablemente con otras t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n y su empleo intraoperatorio en pacientes quir&#250;rgicos conlleva un aumento en la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones de este sistema de monitorizaci&#243;n son fundamentalmente las arritmias card&#237;acas y las malformaciones o dificultades que impidan la inserci&#243;n de la sonda a trav&#233;s del es&#243;fago&#46; Asimismo&#44; se requiere un per&#237;odo m&#237;nimo de aprendizaje para que las mediciones obtenidas sean fiables&#44; aunque este per&#237;odo de entrenamiento no es mucho mayor que el de otras t&#233;cnicas convencionales de monitorizaci&#243;n&#46; Queda a&#250;n por determinar la utilidad pr&#225;ctica de esta t&#233;cnica en los pacientes de UCI y concretamente en los s&#233;pticos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PERFUSI&#211;N&#47;OXIGENACI&#211;N TISULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los objetivos hemodin&#225;micos antes citados&#44; aunque imprescindible&#44; no asegura una adecuada perfusi&#243;n y oxigenaci&#243;n tisular&#46; De forma indirecta y f&#225;cil podemos valorar en la cl&#237;nica el estado de perfusi&#243;n mediante la diuresis horaria&#44; el relleno capilar&#44; la temperatura de la piel&#44; la existencia de livideces o el estado mental del paciente&#46; La utilidad de la SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como &#237;ndice de perfusi&#243;n global no ha sido demostrada&#44; siendo m&#225;s bien un &#237;ndice de los cambios del gasto card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinaci&#243;n de &#225;cido l&#225;ctico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de &#225;cido l&#225;ctico est&#225;n aumentados con frecuencia en los pacientes s&#233;pticos y&#44; sin embargo&#44; este hallazgo se considera inespec&#237;fico&#46; Adem&#225;s de aumentar como consecuencia de la hipoxia celular y metabolismo anaerobio&#44; otros factores como el hipermetabolismo&#44; el d&#233;ficit de piruvato deshidrogenasa y la disminuci&#243;n del aclaramiento hep&#225;tico&#44; pueden aumentarlo&#44; y todos ellos se pueden dar en la sepsis grave&#46; El cociente l&#225;ctico&#47;pir&#250;vico mayor de 15 es m&#225;s adecuado que la determinaci&#243;n aislada de &#225;cido l&#225;ctico para diferenciar la hiperlactacidemia por hipoxia&#44; del aumento de la gluc&#243;lisis aer&#243;bica en situaciones de gran estr&#233;s metab&#243;lico&#44; como es la sepsis grave&#46; A pesar de su inespecificidad&#44; la persistencia de niveles altos de lactato ha sido descrito como un buen marcador pron&#243;stico metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de los niveles de &#225;cido l&#225;ctico en 62 pacientes con sepsis grave&#46; Se comparan los grupos de supervivencia y se observa diferencia significativa de los niveles de &#225;cido l&#225;ctico a las 12 horas&#46; Med Intensiva 1997&#59;21S&#58;22&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitorizaci&#243;n regional de ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara">La inexistencia de un trastorno en la perfusi&#243;n global no descarta la presencia de alteraciones regionales &#40;disoxia regional&#41;&#44; por lo que su conocimiento ser&#237;a de gran ayuda para prevenir la disfunci&#243;n org&#225;nica&#46; La monitorizaci&#243;n de la perfusi&#243;n espl&#225;cnica ha sido el objetivo de la monitorizaci&#243;n regional de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por ser la mucosa intestinal&#44; debido a su caracter&#237;stica vascularizaci&#243;n&#44; muy sensible a la inestabilidad hemodin&#225;mica y propensa al desequilibrio entre la oferta y la demanda de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Por otra parte&#44; su alta actividad metab&#243;lica&#44; la importante actividad inmunol&#243;gica y su funci&#243;n &#34;barrera&#34; se ha relacionado con el origen del fallo multi&#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercapnia tisular es un fen&#243;meno universal de los tejidos hip&#243;xicos por hipoperfusi&#243;n durante los estados de shock&#46; La tonometr&#237;a g&#225;strica consiste en la monitorizaci&#243;n del pH de la pared g&#225;strica mediante su determinaci&#243;n a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n de Henderson-Hasselbalch&#46; Su utilizaci&#243;n como indicador temprano de disoxia regional y predictor de mortalidad ha sido referenciado en la bibliograf&#237;a&#44; pero sin embargo no se ha demostrado su utilidad como gu&#237;a de tratamiento en el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Capnograf&#237;a sublingual</span></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha determinado que el descenso de flujo sangu&#237;neo a nivel sublingual es paralelo al observado en el territorio mesent&#233;rico en situaci&#243;n de shock&#44; y que la determinaci&#243;n de PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sublingual &#40;P<span class="elsevierStyleInf">SL</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se correlaciona significativamente con la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la mucosa g&#225;strica&#46; La facilidad de abordaje y determinaci&#243;n hace que sea una t&#233;cnica no invasiva&#44; y ha despertado gran atenci&#243;n como t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n de la disoxia regional&#46; Se ha mostrado como un buen indicador pron&#243;stico&#44; sobre todo la diferencia entre la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sublingual y la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial medidas simult&#225;neamente &#40;P<span class="elsevierStyleInf">SL</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Su utilizaci&#243;n como objetivo terap&#233;utico&#44; al igual que la tonometr&#237;a g&#225;strica&#44; en los pacientes con shock s&#233;ptico no ha sido demostrada en estudios cl&#237;nicos amplios&#44; pero la facilidad de utilizaci&#243;n y la ausencia de algunas de las limitaciones de la tonometr&#237;a g&#225;strica aumentan sus expectativas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de tratamiento coinciden en que el primer paso debe ser una administraci&#243;n de volumen precoz e intensa&#46; Posteriormente&#44; si no se consigue normalizar la presi&#243;n arterial&#44; se debe administrar un f&#225;rmaco vasoconstrictor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Volumen</span></p><p class="elsevierStylePara"> Analizando el estudio de Rivers et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> se observa que la administraci&#243;n de l&#237;quidos fue superior en el grupo optimizado &#40;&#43; 1&#44;5 l de media&#41;&#46; Por tanto&#44; una r&#225;pida e intensa administraci&#243;n de volumen contribuye a la disminuci&#243;n de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera inc&#243;gnita es determinar qu&#233; tipo de l&#237;quidos se debe utilizar&#44; cristaloides o coloides&#46; Desgraciadamente en el trabajo de Rivers el tipo de l&#237;quido se dej&#243; a criterio del investigador&#46; Ambos tipos de soluciones son utilizadas en la actualidad&#44; no existiendo diferencia significativa a favor de ninguno de los dos tipos en los trabajos publicados<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Aunque no se han comunicado diferencias en los resultados entre coloides y cristaloides&#44; la administraci&#243;n de los primeros necesita de 2 a 4 veces menos volumen que los segundos&#44; con el consiguiente ahorro de tiempo de infusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En cuanto al suero salino hipert&#243;nico no existen pruebas por ahora que justifiquen su utilizaci&#243;n en el shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en shock s&#233;ptico se aconseja mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g&#47;dl &#40;28&#37;-30&#37; de hematocrito&#41;&#44; no aconsejando transfundir hasta los 7 g&#47;dl si no existen problemas en el TO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Por encima de esta cifra no se han demostrado ventajas y s&#237; complicaciones derivadas del aumento de la viscosidad e inmunodepresi&#243;n&#46; Durante la administraci&#243;n de l&#237;quidos se espera un descenso de la hemoglobina de entre 1 y 3 g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los vol&#250;menes deben administrarse de forma r&#225;pida&#44; en forma de &#34;carga&#34; cada 15-30 minutos&#46; Para los cristaloides el volumen de las cargas se recomienda de 500 ml&#44; de los que s&#243;lo permanecen el 10&#37;-20&#37; en el compartimento intravascular a partir de la primera hora&#46; Por otra parte&#44; los coloides se administrar&#225;n mediante cargas de 250 ml&#46; Un litro de coloide aumenta el volumen plasm&#225;tico de 700 a 1&#46;000 ml&#44; de los que el 40&#37; se mantienen intravascularmente a las 24 horas&#46; Durante las 24 primeras horas las necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros&#44; de los cuales una gran parte se alojar&#225; en el intersticio&#44; sobre todo si lo que se ha administrado son cristaloides<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras cada carga debe monitorizarse el objetivo terap&#233;utico &#40;PAM&#44; signos de hipoperfusi&#243;n&#44; SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; gasto card&#237;aco&#41; y el nivel alcanzado en las presiones l&#237;mites de seguridad &#40;PVC&#44; PAPo&#41;&#46; La infusi&#243;n de l&#237;quidos tiene como objetivo restaurar la presi&#243;n de flujo normal&#44; lo que se debe conseguir con una PAM entre 65-75 mmHg&#46; La PVC como gu&#237;a de la administraci&#243;n de l&#237;quidos debe llevarse hasta un valor l&#237;mite de 12 mmHg en ventilaci&#243;n espont&#225;nea y en pacientes ventilados mec&#225;nicamente hasta 15 mmHg&#44; por la supraestimaci&#243;n derivada del aumento de presi&#243;n transmural&#46; La PAPo hasta 18 mm Hg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Es interesante tener en cuenta que muchos pacientes tendr&#225;n una patolog&#237;a abdominal&#44; quir&#250;rgica o no&#44; que aumente la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41;&#46; Es obligatorio ante esta situaci&#243;n medir la PIA mediante una sencilla t&#233;cnica a trav&#233;s de la sonda vesical&#44; porque si est&#225; aumentada&#44; parte de esa presi&#243;n se transmite al t&#243;rax disminuyendo el retorno venoso&#44; la precarga&#44; el gasto card&#237;aco y la PAM&#44; y supraestimando la precarga y el gradiente hidrost&#225;tico transcapilar por las cifras de PVC y PAPo&#44; ya que eleva la presi&#243;n cero de referencia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por tanto tendremos que tener en cuenta esta supraestimaci&#243;n y aumentar el nivel de seguridad de la presi&#243;n de llenado e incluir otros par&#225;metros complementarios como el &#237;ndice de volumen telediast&#243;lico global&#44; medido mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n transpulmonar<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Vasopresores</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la adecuada repleci&#243;n de volumen&#44; y si no se ha conseguido el objetivo de perfusi&#243;n deseado&#44; el siguiente escal&#243;n debe ser la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos con efecto vasoconstrictor&#44; siendo aconsejable realizar la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial de forma invasiva<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La utilizaci&#243;n de un f&#225;rmaco vasoconstrictor induce a pensar en su potencial efecto delet&#233;reo sobre la distribuci&#243;n de flujo&#44; concretamente a nivel mesent&#233;rico y renal&#46; As&#237;&#44; a pie de cama manejamos el principio de utilizar ampliamente el volumen y la menor dosis de noradrenalina que nos permita conseguir una PAM &#62; 65 mmHg&#46; Sin embargo&#44; se han publicado estudios no controlados que no encuentran efectos desfavorables con el tratamiento de noradrenalina en pacientes s&#233;pticos graves<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La noradrenalina es una catecolamina natural con un potente efecto &#946;-adren&#233;rgico y un pronunciado efecto &#223;-adren&#233;rgico&#46; Por tanto&#44; es un potente vasoconstrictor que eleva la presi&#243;n arterial y la poscarga card&#237;aca&#44; y aumenta la contractilidad card&#237;aca sin importantes variaciones de la frecuencia card&#237;aca&#46; Es un f&#225;rmaco de probada eficacia&#44; solo o acompa&#241;ado de otros vasoactivos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Las dosis son muy variables&#44; desde 0&#44;01 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> a 3&#44;3 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; aunque las dosis medias oscilan entre 0&#44;2 y 1&#44;3 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; La noradrenalina aumenta las resistencias vasculares perif&#233;ricas y la PAM&#44; con peque&#241;os cambios sobre la frecuencia card&#237;aca y el gasto card&#237;aco&#46; El efecto sobre el gasto card&#237;aco en los pacientes puede ser variable&#44; dependiendo de que predomine el aumento de la poscarga o el efecto inotropo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en otros tipos de shock&#44; en los que la noradrenalina tiene un marcado efecto vasoconstrictor renal en detrimento de la perfusi&#243;n renal&#44; en la sepsis grave&#44; al normalizar la resistencia vascular&#44; mejora el flujo renal y el nivel de filtraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En pacientes en shock s&#233;ptico en los que la noradrenalina corrige la hipotensi&#243;n&#44; no se han encontrado efectos perjudiciales sobre la perfusi&#243;n y oxigenaci&#243;n intestinal&#44; mejorando los par&#225;metros si se asocia a dobutamina<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; De esta forma se considera a la noradrenalina como un f&#225;rmaco vasoconstrictor seguro en los pacientes s&#233;pticos debidamente replecionados de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adrenalina no se debe utilizar a no ser que fracasen otros agentes vasoconstrictores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La dopamina es el precursor natural de la noradrenalina&#44; tiene m&#250;ltiples efectos cl&#237;nicos dosis-dependientes&#44; seg&#250;n los receptores sobre los que act&#250;e&#46; Se ha descrito alteraci&#243;n de la circulaci&#243;n espl&#225;cnica&#46; Tambi&#233;n tiene efectos sobre la prolactina y las hormonas tiroideas&#44; que pueden tener repercusi&#243;n sobre la respuesta sist&#233;mica a la agresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por estas razones&#44; y sobre todo porque la noradrenalina posee mayor efecto terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; la primera elecci&#243;n de vasoconstrictor en la sepsis debe ser la noradrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os ha tomado relevancia la utilizaci&#243;n de vasopresina como vasopresor&#46; Es un f&#225;rmaco utilizado ampliamente en otras indicaciones&#44; como la diabetes ins&#237;pida y las varices esof&#225;gicas&#44; siendo etiquetado de f&#225;rmaco seguro&#46; No tiene efectos metab&#243;licos directos&#44; pero por la relaci&#243;n con el eje hipotal&#225;mico-hipofisario-adrenal&#44; es secretagogo de hormona adrenocorticotr&#243;pica &#40;ACTH&#41; y aumenta finalmente los niveles de cortisol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre la efectividad de la vasopresina en el shock s&#233;ptico son escasos y se limitan a estudios observacionales&#44; en los que se emplea la vasopresina como tratamiento de rescate en pacientes catecolamin-dependientes&#44; consiguiendo mejor&#237;a de la presi&#243;n arterial e incremento de la diuresis&#46; Las cifras de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 44&#37; y el 85&#37;&#44; dif&#237;cil de comparar pues se trata de estadios de shock muy tard&#237;os&#46; S&#243;lo existen tres estudios aleatorios y controlados con un total de 44 casos&#46; Dos de ellos compararon la vasopresina con la noradrenalina y en el tercero se sustituy&#243; la noradrenalina por vasopresina a dosis altas&#44; sin encontrar beneficio en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Tambi&#233;n se han publicado series de casos de pacientes en shock s&#233;ptico en estadios avanzados tratados con derivados sint&#233;ticos de la vasopresina&#44; como la terlipresina o la desmopresina con resultados prometedores&#46; Por otra parte&#44; se han descrito con el tratamiento conjunto de noradrenalina y vasopresina frecuentes lesiones isqu&#233;micas de la piel&#44; principalmente en los dedos&#44; el tronco y en la mucosa de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta que no se realice un estudio bien dise&#241;ado y con adecuada muestra de pacientes&#44; no sabremos cu&#225;l es el lugar de la vasopresina en el tratamiento del shock s&#233;ptico&#46; Mientras tanto&#44; dado su papel en la fisiopatolog&#237;a del shock s&#233;ptico y los indicios favorables actualmente disponibles como tratamiento&#44; se podr&#237;a utilizar en pacientes dependientes de altas dosis de noradrenalina como medida de rescate y en perfusi&#243;n continua a dosis de 0&#44;01-0&#44;04 unidades&#47; min&#44; para evitar efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Inotropos</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n card&#237;aca suele estar afectada en la sepsis grave&#44; pero el gasto card&#237;aco se mantiene en valores normales o altos por mecanismos de compensaci&#243;n como la dilataci&#243;n ventricular y la disminuci&#243;n de la poscarga&#46; Habitualmente&#44; la reposici&#243;n de l&#237;quidos es suficiente para normalizar el gasto card&#237;aco y el tratamiento con noradrenalina no lo modifica sustancialmente&#46; Sin embargo&#44; en el caso de encontrar valores bajos de gasto card&#237;aco &#40;&#60; 2&#44;5 l&#47;min&#41; se recomienda a&#241;adir al tratamiento f&#225;rmacos inotropos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dobutamina&#44; el f&#225;rmaco inotr&#243;pico m&#225;s utilizado&#44; es una amina simpaticomim&#233;tica que act&#250;a&#44; principalmente&#44; aumentando la contractilidad cardiaca mediante la estimulaci&#243;n &#223;-adren&#233;rgica&#46; Perif&#233;ricamente tiene efectos &#223;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; que son contrapuestos&#44; resultando ligeramente vasodilatadora&#46; Puede inducir taquicardia y arritmias&#46; Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la dobutamina en el shock s&#233;ptico al conseguir aumentar el gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito su efecto beneficioso a nivel del lecho espl&#225;cnico&#44; sola o en combinaci&#243;n con la noradrenalina&#46; La dosis de administraci&#243;n var&#237;a entre 2 y 28 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad card&#237;aca y en la regulaci&#243;n del tono vascular normal&#44; ya que intervienen en la s&#237;ntesis de catecolaminas end&#243;genas&#44; en la s&#237;ntesis y funci&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos y en el bloqueo de los receptores de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#46; Los s&#237;ntomas de su d&#233;ficit&#44; la insuficiencia suprarrenal&#44; son inespec&#237;ficos&#44; particularmente en pacientes graves y as&#237;&#44; el cuadro hemodin&#225;mico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock s&#233;ptico&#46; Los pacientes s&#233;pticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administraci&#243;n de l&#237;quidos y son dependientes de vasopresores&#46; En nuestra UCI se realiz&#243; un estudio en el que se revisaron 34 autopsias de fallecidos por shock s&#233;ptico encontr&#225;ndose alteraciones de las gl&#225;ndulas suprarrenales en 22 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#44; siendo la necrosis suprarrenal la lesi&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Annane et al han se&#241;alado una importante incidencia de disfunci&#243;n suprarrenal &#40;76&#37;&#41; en su estudio sobre 300 pacientes en shock s&#233;ptico&#46; Por esta raz&#243;n&#44; es preciso asegurar una funci&#243;n suprarrenal adecuada capaz de satisfacer las necesidades de cortisol y&#44; de lo contrario&#44; iniciar un tratamiento sustitutivo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El shock s&#233;ptico es un estado de hipoperfusi&#243;n grave de etiolog&#237;a infecciosa que se define por la presencia de hipotensi&#243;n arterial&#46; El patr&#243;n hemodin&#225;mico es normalmente hiperdin&#225;mico&#44; aunque en su evoluci&#243;n puede presentarse como hipodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para guiar el tratamiento se establecen unos objetivos de perfusi&#243;n global hemodin&#225;micos y metab&#243;licos de los que se consideran especialmente &#250;tiles la presi&#243;n arterial&#44; el gasto card&#237;aco&#44; el &#225;cido l&#225;ctico y la diuresis&#46; Actualmente&#44; no disponemos del m&#233;todo id&#243;neo de monitorizaci&#243;n de la disoxia regional con validez cl&#237;nica pr&#225;ctica&#46; La monitorizaci&#243;n de las presiones de llenado&#44; la PVC y la PAPo&#44; nos facilita la consecuci&#243;n de los objetivos&#44; proporcionando unos valores de presi&#243;n l&#237;mites de seguridad para evitar el edema pulmonar&#46; Otros par&#225;metros como los vol&#250;menes&#44; junto con las presiones de llenado&#44; nos informan verazmente del estado de precarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito la utilidad de las variaciones de determinados par&#225;metros &#40;volumen ventricular&#44; presi&#243;n de pulso y volumen sist&#243;lico&#41;&#44; en relaci&#243;n con el ciclo respiratorio&#44; con el objeto de identificar a los &#34;no respondedores&#34; a la administraci&#243;n de volumen e iniciar en ellos los vasoactivos precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento hemodin&#225;mico se inicia con aporte de l&#237;quidos de forma intensa y precoz hasta conseguir una PAM que &#34;garantice&#34; la perfusi&#243;n tisular&#46; Posteriormente&#44; si no se obtiene este objetivo&#44; se inician los vasopresores&#44; preferentemente la noradrenalina&#46; Es conveniente la monitorizaci&#243;n continua del gasto card&#237;aco con cualquiera de las t&#233;cnicas disponibles a fin de detectar precozmente su descenso e iniciar el tratamiento con dobutamina &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Criterios de shock s&#233;ptico&#46; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa de ox&#237;geno&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PEEP&#58; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#59; PIA&#58; presi&#243;n intraabdominal&#59; PAPo&#58; presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar&#59; GC&#58; gasto card&#237;aco&#59; ECO&#58; ecocardiograf&#237;a&#59; PiCOO&#58; termodiluci&#243;n transpulmonar simple&#59; VS&#58; volumen sist&#243;lico&#59; IC&#58; &#237;ndice card&#237;aco&#59; VM&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; CAP&#58; cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia suprarrenal es muy frecuente en estos pacientes y su implicaci&#243;n en la funci&#243;n cardiovascular obliga a diagnosticarla y tratarla&#46;</p>"
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Shock séptico
Septic shock
F. Valenzuela Sáncheza, R. Bohollo de Austriaa, I. Monge Garcíaa, A. Gil Canoa
a Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital del SAS de Jerez. Jerez de la Frontera. Cádiz. España.
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En cuanto a los pacientes que&#44; a pesar de estar tratados con f&#225;rmacos vasoactivos y&#47;o inotropos y estar normotensos&#44; mantienen un trastorno de perfusi&#243;n o fallo de alg&#250;n &#243;rgano&#44; se consideraron en situaci&#243;n de shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un estudio epidemiol&#243;gico reciente mostr&#243; un aumento en EE&#46;UU&#46; del 8&#44;5&#37; en la incidencia anual de shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46; Este aumento parece estar condicionado por la mayor edad de los pacientes&#44; el aumento de la invasi&#243;n e instrumentaci&#243;n m&#233;dica&#44; la inmunosupresi&#243;n de la quimioterapia&#44; trasplantes&#44; alta incidencia de sida y el incremento de resistencias a los antimicrobianos&#46; A pesar de la incorporaci&#243;n de nuevos tratamientos&#44; la mortalidad permanece alta&#44; alrededor del 50&#37;-60&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente&#44; el tratamiento de la sepsis grave y del shock s&#233;ptico lo podemos dividir en control de la infecci&#243;n&#44; estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tratamiento espec&#237;fico de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; modulaci&#243;n de la respuesta inflamatoria y tratamiento de la disfunci&#243;n hormonal&#46; A pesar de ser la estabilizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; tras el control de la infecci&#243;n&#44; la parte m&#225;s habitual del tratamiento de la sepsis grave y que m&#225;s reuniones de expertos y art&#237;culos de revisi&#243;n ha generado<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; algunos aspectos fundamentales como los objetivos terap&#233;uticos&#44; modos de monitorizaci&#243;n y el inicio y&#47;o cantidad de volumen y f&#225;rmacos vasoactivos&#44; se encuentran en debate permanente &#40;fig&#46; 1&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Esquema de tratamiento de la sepsis grave&#46; AT III&#58; antitrombina III&#59; PCA&#58; prote&#237;na C activada&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> OBJETIVOS TERAP&#201;UTICOS</span></p><p class="elsevierStylePara">A finales de los a&#241;os ochenta se preconiz&#243; maximizar algunos par&#225;metros hemodin&#225;micos y metab&#243;licos&#44; como el transporte de ox&#237;geno &#40;TO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; y el consumo de ox&#237;geno &#40;VO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#44; con el objetivo de mejorar la supervivencia de distintos grupos de pacientes cr&#237;ticos&#44; incluidos los s&#233;pticos&#46; Shoemaker et al<span class="elsevierStyleSup">6</span> propusieron valores de &#237;ndice card&#237;aco &#62; 4&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; &#237;ndice de TO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 600 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; e &#237;ndice de VO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#62; 170 ml&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; encontrando mayor supervivencia en aquellos pacientes cr&#237;ticos en los que se consegu&#237;a alcanzar estas metas&#46; Hayes et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> estudiaron la supervivencia en un grupo de pacientes cr&#237;ticos cuyo tratamiento estaba enfocado a maximizar los indicadores metab&#243;licos&#44; encontrando mayor supervivencia en el grupo control&#46; En sus conclusiones estos autores sugirieron que el empleo de dosis elevadas de f&#225;rmacos inotr&#243;picos puede tener efectos delet&#233;reos&#44; a pesar de mantener valores normales o supranormales de TO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Gattinoni et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> valoraron la mortalidad&#44; morbilidad y d&#237;as de estancia en una Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; en 762 pacientes cr&#237;ticos distribuidos aleatoriamente en tres grupos seg&#250;n el objetivo terap&#233;utico&#58; uno para conseguir un &#237;ndice card&#237;aco &#40;IC&#41; normal &#40;2&#44;5-3&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; &#40;grupo control&#41;&#44; el segundo dirigido a maximizar el IC &#40;&#62; 4&#44;5 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41; y el tercero a optimizar la saturaci&#243;n venosa mixta de ox&#237;geno &#40;SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; &#40;&#62; 70&#37;&#41;&#46; No encontraron diferencia significativa de supervivencia en los pacientes en los que se consiguieron niveles supranormales de IC o de SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente&#44; Rivers et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> compararon en pacientes con shock s&#233;ptico la eficacia de optimizar precozmente valores hemodin&#225;micos y metab&#243;licos con un tratamiento est&#225;ndar&#46; Los pacientes ingresaron en la UCI tras 6 horas en Urgencias en las que en el grupo de tratamiento se deb&#237;a de alcanzar los siguientes objetivos&#58; presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41; entre 8 y 12 mmHg&#44; mediante un aporte de volumen&#44; vasopresores hasta conseguir presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; superior a 65 mmHg&#44; vasodilatadores si la PAM era superior a 90 mmHg&#44; correcci&#243;n del hematocrito hasta alcanzar un 30&#37; y&#44; si la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; medida en la aur&#237;cula derecha&#41; era inferior al 70&#37;&#44; se utilizaba dobutamina hasta conseguir los niveles de SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span> deseados&#46; Con esta estrategia&#44; el 99&#37; de los pacientes con tratamiento optimizado consiguieron los mencionados objetivos y presentaron una mortalidad hospitalaria del 30&#44;5&#37;&#44; significativamente menor que los tratados de forma est&#225;ndar&#44; que fue del 46&#44;5&#37;&#46; Algunas cr&#237;ticas vertidas sobre este estudio han se&#241;alado diferencias en la mortalidad del grupo placebo comparadas con las publicadas en otros estudios similares&#44; en la reposici&#243;n de volumen&#44; en el tiempo de estancia en el &#225;rea de urgencias entre los grupos&#44; y en la utilizaci&#243;n de transfusiones de hemat&#237;es&#44; factor con impacto negativo en el pron&#243;stico de pacientes s&#233;pticos seg&#250;n otros estudios publicados con anterioridad&#46; Pero es importante rese&#241;ar la asociaci&#243;n en las series estudiadas entre inicio tard&#237;o del tratamiento y fracaso del tratamiento<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;10&#44;11</span> o&#44; por el contrario&#44; efectos beneficiosos del tratamiento si se aplica de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">6&#44;9&#44;12</span>&#46; S&#243;lo dos estudios<span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span> incluyen pacientes exclusivamente s&#233;pticos&#44; otros tres pacientes cr&#237;ticos mixtos<span class="elsevierStyleSup">7&#44;8&#44;11</span> y dos estudios pacientes quir&#250;rgicos&#46; De los dos estudios en pacientes s&#233;pticos uno no encuentra diferencia en cuanto a supervivencia y otro s&#237;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> B&#225;sicamente&#44; el primer objetivo debe ser lograr una presi&#243;n arterial normal&#46; De forma arbitraria&#44; bas&#225;ndose en estudios experimentales&#44; se ha considerado que la presi&#243;n de perfusi&#243;n es adecuada a partir de una presi&#243;n arterial sist&#243;lica de 90 mmHg o una PAM de 60 mmHg&#46; La PAM valora mejor la presi&#243;n de perfusi&#243;n&#44; por lo que es preferible a la presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#46; Una PAM por encima de 60 mmHg asegura habitualmente la perfusi&#243;n tisular&#46; La perfusi&#243;n tisular es igual de adecuada con PAM entre 60 mmHg y 85 mmHg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Inicialmente se debe asegurar una precarga &#34;adecuada&#34;&#44; con el objeto de mejorar el gasto card&#237;aco&#46; La medici&#243;n de presiones de llenado &#40;presiones en la aur&#237;cula derecha&#44; PVC&#41; o presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar &#40;PAPo&#41; proporciona&#44; adem&#225;s de una referencia de la precarga y de la volemia eficaz&#44; un l&#237;mite de seguridad en el aporte de l&#237;quidos en la resucitaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se ha considerado en la pr&#225;ctica diaria la PAPo como indicador de la precarga del ventr&#237;culo izquierdo&#46; Sin embargo&#44; entre la PAPo&#44; la presi&#243;n en la aur&#237;cula izquierda &#40;PAI&#41; y la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PTDVI&#41; puede haber obst&#225;culos y&#47;o alteraciones que impidan esta equivalencia&#46; As&#237;&#44; circunstancias como la colocaci&#243;n de la punta del cat&#233;ter de arteria pulmonar en zona I o II de West&#44; aumento de &#225;reas con zona I o II por hipovolemia&#44; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; elevada &#40;o auto-PEEP&#41;&#44; lesiones como la obstrucci&#243;n de las venas pulmonares&#44; la afectaci&#243;n mitral y a&#243;rtica&#44; y el aumento de la presi&#243;n tor&#225;cica o intraabdominal&#44; provocan mediciones de precarga err&#243;neas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La PAPo se utiliza como presi&#243;n l&#237;mite de seguridad al considerarse una aproximaci&#243;n a la presi&#243;n hidrost&#225;tica capilar pulmonar &#40;PCP&#41;&#44; factor decisivo en la producci&#243;n del edema pulmonar&#46; La PAPo es la medida de la presi&#243;n en las venas pulmonares que&#44; con frecuencia&#44; puede corresponder con la PAI y&#44; en condiciones normales&#44; se corresponde con la PTDVI<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#46; La PAPo es una estimaci&#243;n a la baja de la PCP&#44; de tal forma que ambas presiones s&#243;lo son superponibles cuando las resistencias venosas pulmonares son&#44; pr&#225;cticamente&#44; nulas&#46; Al contrario de lo que ocurre en la circulaci&#243;n sist&#233;mica&#44; las resistencias venosas contribuyen en un 40&#37; a las resistencias totales pulmonares y esta proporci&#243;n aumenta en situaciones de sepsis e hipoxia&#44; que cursan con intensa venoconstricci&#243;n pulmonar&#46; Garr et al determinaron en 1967 la siguiente ecuaci&#243;n que relaciona la PAPo con la PCP&#58; PCP &#61; PAPo &#43; 0&#44;4 &#40;PAP media-PAPo&#41;&#46; Esta relaci&#243;n entre PCP y PAPo&#44; que en individuos sanos no representa una diferencia superior a 2-3 mmHg&#44; en pacientes graves con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41; secundario a sepsis puede llegar a ser &#8805; 10 mmHg&#44; ya que el componente venoso puede llegar a representar m&#225;s del 60&#37; del valor total de las resistencias vasculares pulmonares<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de las presiones como gu&#237;a de seguridad en el aporte de l&#237;quidos y como valoraci&#243;n de los par&#225;metros de funci&#243;n card&#237;aca necesitan de un gran conocimiento de la t&#233;cnica para saber interpretar los datos obtenidos&#44; destreza en la realizaci&#243;n de la misma cumpliendo un riguroso protocolo de medidas &#40;calibraci&#243;n&#44; calidad de trazados&#44; ausencia de artefactos y posici&#243;n correcta del cat&#233;ter&#41;&#44; y conocer los factores externos que pueden influir sobre el cero de referencia o presi&#243;n transmural&#44; como son el aumento de las presiones tanto en el t&#243;rax como en el abdomen&#44; haciendo las correcciones pertinentes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al comienzo del aporte de volumen&#44; la monitorizaci&#243;n debe realizarse a trav&#233;s de la PVC&#46; Aunque esta medici&#243;n representa &#250;nicamente la presi&#243;n de aur&#237;cula derecha y&#44; normalmente&#44; la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo derecho&#44; la interrelaci&#243;n de ambos ventr&#237;culos&#44; sobre todo en los casos de disfunci&#243;n cardiovascular&#44; justifica su uso&#46; La curva de funci&#243;n del ventr&#237;culo derecho alcanza su <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span> con presiones entre 8 y 12 mmHg&#44; los intentos de aumentar el gasto card&#237;aco sobrepasando este nivel son in&#250;tiles ya que el coraz&#243;n izquierdo s&#243;lo es capaz de bombear lo que recibe del ventr&#237;culo derecho&#44; y adem&#225;s el exceso de l&#237;quido suele producir efectos indeseables<span class="elsevierStyleSup">15</span>&#46; Por otra parte&#44; un aumento de presiones conlleva una dilataci&#243;n de las c&#225;maras derechas y una reducci&#243;n de la compliancia del ventr&#237;culo izquierdo por el fen&#243;meno de interdependencia&#46; As&#237; se limita de forma importante la necesidad de utilizar el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Cuando no se alcanzan los objetivos es conveniente insertar un cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; porque cualquier patolog&#237;a del ventr&#237;culo derecho modifica su curva de funci&#243;n ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se est&#225;n desarrollando otros m&#233;todos de monitorizaci&#243;n de la precarga y la volemia&#44; distintos a la determinaci&#243;n de presiones de llenado&#44; que se pueden considerar complementarios&#46; Los avances en ecocardiograf&#237;a doppler&#44; sobre todo con sonda transesof&#225;gica &#40;ECO-TE&#41; y el c&#225;lculo de vol&#250;menes mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n transpulmonar simple &#40;PiCOO&#41;&#44; se est&#225;n demostrando &#250;tiles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La ecocardiograf&#237;a doppler &#40;ECO&#41; facilita no s&#243;lo im&#225;genes estructurales del coraz&#243;n y grandes vasos&#44; sino tambi&#233;n informaci&#243;n funcional&#44; derivada de c&#225;lculos de las dimensiones &#40;&#225;reas&#41; de las cavidades card&#237;acas en distintos momentos del ciclo card&#237;aco&#44; del an&#225;lisis del flujo transvalvular y de los di&#225;metros de los grandes vasos&#46; Con la ECO no podemos medir presiones directamente&#44; pero se han descrito varias f&#243;rmulas producidas del an&#225;lisis de la regresi&#243;n lineal m&#250;ltiple entre los par&#225;metros derivados de los flujos transmitral y venoso pulmonar&#44; obtenidos por doppler&#44; y las distintas presiones de llenado medidas con cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Varios estudios de metodolog&#237;a diversa han sido publicados con la intenci&#243;n de ofrecer una forma f&#225;cil y fiable de calcular las distintas presiones de llenado&#44; obteniendo elevadas correlaciones &#40;0&#44;85-0&#44;95&#41;&#44; tanto con ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica &#40;ECO-TT&#41; como con ECO-TE&#46; Estudios realizados en pacientes s&#233;pticos han demostrado la eficacia de la ECO en su manejo hemodin&#225;mico&#44; tanto en la valoraci&#243;n de la precarga&#44; de la contractilidad y de la compliancia del ventr&#237;culo izquierdo&#44; as&#237; como la respuesta al aporte de volumen mediante exploraciones repetidas<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La utilizaci&#243;n de PiCCO permite monitorizar de forma continua el gasto card&#237;aco&#44; la variabilidad de la presi&#243;n de pulso y del volumen sist&#243;lico&#46; As&#237; mismo&#44; estima de forma intermitente la gravedad del edema pulmonar&#44; el volumen intrator&#225;cico intravascular y el de las cavidades card&#237;acas&#44; dos medidas relacionadas con la precarga ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La determinaci&#243;n sucesiva del edema pulmonar &#40;ELW&#58; <span class="elsevierStyleItalic"> extravascular lung water</span>&#41; durante la administraci&#243;n de fluidos en el enfermo cr&#237;tico fue utilizada hace m&#225;s de una d&#233;cada por Mitchel et al<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46; Estos investigadores demostraron el efecto beneficioso de su utilizaci&#243;n disminuyendo la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y de la estancia en UCI en un grupo de enfermos cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las dos medidas volum&#233;tricas que se pueden medir con el PiCCO&#44; el volumen tor&#225;cico intravascular y el volumen card&#237;aco telediast&#243;lico &#40;<span class="elsevierStyleItalic">global end-diastolic volume</span>&#41; han mostrado m&#225;s fiabilidad para estimar la precarga ventricular que las medidas de presi&#243;n habitualmente utilizadas en la cl&#237;nica &#40;PVC y PAPo&#41;&#46; Recientemente&#44; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> han investigado la utilidad del volumen card&#237;aco telediast&#243;lico para estimar la precarga ventricular compar&#225;ndola con la PVC en un grupo de enfermos con shock s&#233;ptico&#46; Estos investigadores concluyen que en los enfermos en shock s&#233;ptico&#44; y al contrario de lo que sucede con la PVC&#44; el volumen card&#237;aco telediast&#243;lico es un indicador fiable de la precarga ventricular&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La monitorizaci&#243;n con el PiCCO nos permite conocer de forma continua dos medidas&#44; la variabilidad de la presi&#243;n de pulso y la variabilidad del volumen sist&#243;lico&#44; que pueden ser especialmente &#250;tiles para detectar aquellos enfermos en los que se puede esperar un aumento del gasto card&#237;aco en respuesta a la administraci&#243;n de fluidos intravenosos&#44; lo que algunos autores denominan estado &#34;precarga-dependiente&#34;&#46; La utilidad de estas medidas ha sido &#250;nicamente investigada en enfermos en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes s&#233;pticos el gasto card&#237;aco se encuentra aumentado normalmente&#44; pero al inicio del cuadro&#44; y tard&#237;amente se puede encontrar disminuido&#46; El objetivo del aporte de volumen es aumentar el gasto card&#237;aco y la mayor&#237;a de las veces es suficiente&#46; Los valores de 2&#44;5-3 l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de &#237;ndice card&#237;aco se consideran suficientes&#44; ya que en estudios cl&#237;nicos se ha demostrado la ineficacia de forzar el tratamiento para la consecuci&#243;n de &#237;ndices card&#237;acos superiores<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Es conveniente que la monitorizaci&#243;n del gasto card&#237;aco sea continua y para ello se ha utilizado un cat&#233;ter de arteria pulmonar con termodiluci&#243;n&#46; Si est&#225; canalizada una arteria sist&#233;mica se puede calcular el gasto card&#237;aco continuo mediante el an&#225;lisis del contorno de la presi&#243;n de pulso<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#46; Si el enfermo est&#225; en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; es posible la determinaci&#243;n del gasto card&#237;aco continuo mediante t&#233;cnica de reinhalaci&#243;n parcial del CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> basada en el principio indirecto de Fick &#40;NICO<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; o mediante la medida del volumen latido por sonda eco-doppler esof&#225;gica &#40;HEMOSONIC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La sonda de ecograf&#237;a-doppler esof&#225;gica &#40;HEMOSONIC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; permite una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica m&#237;nimamente invasiva mediante la medici&#243;n continua del di&#225;metro y del flujo a&#243;rtico&#46; La obtenci&#243;n continua del volumen sist&#243;lico &#40;VS&#41;&#44; del gasto card&#237;aco y de una serie de par&#225;metros derivados de la morfolog&#237;a de la onda de flujo a&#243;rtico permiten&#44; te&#243;ricamente&#44; tener una idea de la situaci&#243;n hemodin&#225;mica del paciente &#40;precarga&#44; contractilidad y resistencias vasculares sist&#233;micas&#41;&#44; facilitando de este modo la detecci&#243;n inmediata de cambios hemodin&#225;micos&#44; el tratamiento precoz y la evaluaci&#243;n en tiempo real de la respuesta al mismo&#46; Las mediciones de gasto card&#237;aco obtenidas mediante esta sonda se correlacionan aceptablemente con otras t&#233;cnicas de monitorizaci&#243;n y su empleo intraoperatorio en pacientes quir&#250;rgicos conlleva un aumento en la supervivencia<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las principales limitaciones de este sistema de monitorizaci&#243;n son fundamentalmente las arritmias card&#237;acas y las malformaciones o dificultades que impidan la inserci&#243;n de la sonda a trav&#233;s del es&#243;fago&#46; Asimismo&#44; se requiere un per&#237;odo m&#237;nimo de aprendizaje para que las mediciones obtenidas sean fiables&#44; aunque este per&#237;odo de entrenamiento no es mucho mayor que el de otras t&#233;cnicas convencionales de monitorizaci&#243;n&#46; Queda a&#250;n por determinar la utilidad pr&#225;ctica de esta t&#233;cnica en los pacientes de UCI y concretamente en los s&#233;pticos graves&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PERFUSI&#211;N&#47;OXIGENACI&#211;N TISULAR</span></p><p class="elsevierStylePara">La obtenci&#243;n de los objetivos hemodin&#225;micos antes citados&#44; aunque imprescindible&#44; no asegura una adecuada perfusi&#243;n y oxigenaci&#243;n tisular&#46; De forma indirecta y f&#225;cil podemos valorar en la cl&#237;nica el estado de perfusi&#243;n mediante la diuresis horaria&#44; el relleno capilar&#44; la temperatura de la piel&#44; la existencia de livideces o el estado mental del paciente&#46; La utilidad de la SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span> como &#237;ndice de perfusi&#243;n global no ha sido demostrada&#44; siendo m&#225;s bien un &#237;ndice de los cambios del gasto card&#237;aco&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Determinaci&#243;n de &#225;cido l&#225;ctico</span></p><p class="elsevierStylePara">Los niveles de &#225;cido l&#225;ctico est&#225;n aumentados con frecuencia en los pacientes s&#233;pticos y&#44; sin embargo&#44; este hallazgo se considera inespec&#237;fico&#46; Adem&#225;s de aumentar como consecuencia de la hipoxia celular y metabolismo anaerobio&#44; otros factores como el hipermetabolismo&#44; el d&#233;ficit de piruvato deshidrogenasa y la disminuci&#243;n del aclaramiento hep&#225;tico&#44; pueden aumentarlo&#44; y todos ellos se pueden dar en la sepsis grave&#46; El cociente l&#225;ctico&#47;pir&#250;vico mayor de 15 es m&#225;s adecuado que la determinaci&#243;n aislada de &#225;cido l&#225;ctico para diferenciar la hiperlactacidemia por hipoxia&#44; del aumento de la gluc&#243;lisis aer&#243;bica en situaciones de gran estr&#233;s metab&#243;lico&#44; como es la sepsis grave&#46; A pesar de su inespecificidad&#44; la persistencia de niveles altos de lactato ha sido descrito como un buen marcador pron&#243;stico metab&#243;lico<span class="elsevierStyleSup">21</span> &#40;fig&#46; 2&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Evoluci&#243;n de los niveles de &#225;cido l&#225;ctico en 62 pacientes con sepsis grave&#46; Se comparan los grupos de supervivencia y se observa diferencia significativa de los niveles de &#225;cido l&#225;ctico a las 12 horas&#46; Med Intensiva 1997&#59;21S&#58;22&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Monitorizaci&#243;n regional de ox&#237;geno</span></p><p class="elsevierStylePara">La inexistencia de un trastorno en la perfusi&#243;n global no descarta la presencia de alteraciones regionales &#40;disoxia regional&#41;&#44; por lo que su conocimiento ser&#237;a de gran ayuda para prevenir la disfunci&#243;n org&#225;nica&#46; La monitorizaci&#243;n de la perfusi&#243;n espl&#225;cnica ha sido el objetivo de la monitorizaci&#243;n regional de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por ser la mucosa intestinal&#44; debido a su caracter&#237;stica vascularizaci&#243;n&#44; muy sensible a la inestabilidad hemodin&#225;mica y propensa al desequilibrio entre la oferta y la demanda de O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#46; Por otra parte&#44; su alta actividad metab&#243;lica&#44; la importante actividad inmunol&#243;gica y su funci&#243;n &#34;barrera&#34; se ha relacionado con el origen del fallo multi&#243;rgano&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La hipercapnia tisular es un fen&#243;meno universal de los tejidos hip&#243;xicos por hipoperfusi&#243;n durante los estados de shock&#46; La tonometr&#237;a g&#225;strica consiste en la monitorizaci&#243;n del pH de la pared g&#225;strica mediante su determinaci&#243;n a trav&#233;s de la ecuaci&#243;n de Henderson-Hasselbalch&#46; Su utilizaci&#243;n como indicador temprano de disoxia regional y predictor de mortalidad ha sido referenciado en la bibliograf&#237;a&#44; pero sin embargo no se ha demostrado su utilidad como gu&#237;a de tratamiento en el shock s&#233;ptico<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Capnograf&#237;a sublingual</span></p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha determinado que el descenso de flujo sangu&#237;neo a nivel sublingual es paralelo al observado en el territorio mesent&#233;rico en situaci&#243;n de shock&#44; y que la determinaci&#243;n de PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sublingual &#40;P<span class="elsevierStyleInf">SL</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; se correlaciona significativamente con la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la mucosa g&#225;strica&#46; La facilidad de abordaje y determinaci&#243;n hace que sea una t&#233;cnica no invasiva&#44; y ha despertado gran atenci&#243;n como t&#233;cnica de monitorizaci&#243;n de la disoxia regional&#46; Se ha mostrado como un buen indicador pron&#243;stico&#44; sobre todo la diferencia entre la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> sublingual y la PCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> arterial medidas simult&#225;neamente &#40;P<span class="elsevierStyleInf">SL</span>CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>-PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; Su utilizaci&#243;n como objetivo terap&#233;utico&#44; al igual que la tonometr&#237;a g&#225;strica&#44; en los pacientes con shock s&#233;ptico no ha sido demostrada en estudios cl&#237;nicos amplios&#44; pero la facilidad de utilizaci&#243;n y la ausencia de algunas de las limitaciones de la tonometr&#237;a g&#225;strica aumentan sus expectativas<span class="elsevierStyleSup">23</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRATAMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Las gu&#237;as de tratamiento coinciden en que el primer paso debe ser una administraci&#243;n de volumen precoz e intensa&#46; Posteriormente&#44; si no se consigue normalizar la presi&#243;n arterial&#44; se debe administrar un f&#225;rmaco vasoconstrictor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Volumen</span></p><p class="elsevierStylePara"> Analizando el estudio de Rivers et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> se observa que la administraci&#243;n de l&#237;quidos fue superior en el grupo optimizado &#40;&#43; 1&#44;5 l de media&#41;&#46; Por tanto&#44; una r&#225;pida e intensa administraci&#243;n de volumen contribuye a la disminuci&#243;n de mortalidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La primera inc&#243;gnita es determinar qu&#233; tipo de l&#237;quidos se debe utilizar&#44; cristaloides o coloides&#46; Desgraciadamente en el trabajo de Rivers el tipo de l&#237;quido se dej&#243; a criterio del investigador&#46; Ambos tipos de soluciones son utilizadas en la actualidad&#44; no existiendo diferencia significativa a favor de ninguno de los dos tipos en los trabajos publicados<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Aunque no se han comunicado diferencias en los resultados entre coloides y cristaloides&#44; la administraci&#243;n de los primeros necesita de 2 a 4 veces menos volumen que los segundos&#44; con el consiguiente ahorro de tiempo de infusi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En cuanto al suero salino hipert&#243;nico no existen pruebas por ahora que justifiquen su utilizaci&#243;n en el shock s&#233;ptico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes en shock s&#233;ptico se aconseja mantener niveles de hemoglobina entre 8-10 g&#47;dl &#40;28&#37;-30&#37; de hematocrito&#41;&#44; no aconsejando transfundir hasta los 7 g&#47;dl si no existen problemas en el TO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Por encima de esta cifra no se han demostrado ventajas y s&#237; complicaciones derivadas del aumento de la viscosidad e inmunodepresi&#243;n&#46; Durante la administraci&#243;n de l&#237;quidos se espera un descenso de la hemoglobina de entre 1 y 3 g&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los vol&#250;menes deben administrarse de forma r&#225;pida&#44; en forma de &#34;carga&#34; cada 15-30 minutos&#46; Para los cristaloides el volumen de las cargas se recomienda de 500 ml&#44; de los que s&#243;lo permanecen el 10&#37;-20&#37; en el compartimento intravascular a partir de la primera hora&#46; Por otra parte&#44; los coloides se administrar&#225;n mediante cargas de 250 ml&#46; Un litro de coloide aumenta el volumen plasm&#225;tico de 700 a 1&#46;000 ml&#44; de los que el 40&#37; se mantienen intravascularmente a las 24 horas&#46; Durante las 24 primeras horas las necesidades de aporte de volumen pueden oscilar entre 6 y 10 litros&#44; de los cuales una gran parte se alojar&#225; en el intersticio&#44; sobre todo si lo que se ha administrado son cristaloides<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tras cada carga debe monitorizarse el objetivo terap&#233;utico &#40;PAM&#44; signos de hipoperfusi&#243;n&#44; SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; gasto card&#237;aco&#41; y el nivel alcanzado en las presiones l&#237;mites de seguridad &#40;PVC&#44; PAPo&#41;&#46; La infusi&#243;n de l&#237;quidos tiene como objetivo restaurar la presi&#243;n de flujo normal&#44; lo que se debe conseguir con una PAM entre 65-75 mmHg&#46; La PVC como gu&#237;a de la administraci&#243;n de l&#237;quidos debe llevarse hasta un valor l&#237;mite de 12 mmHg en ventilaci&#243;n espont&#225;nea y en pacientes ventilados mec&#225;nicamente hasta 15 mmHg&#44; por la supraestimaci&#243;n derivada del aumento de presi&#243;n transmural&#46; La PAPo hasta 18 mm Hg<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Es interesante tener en cuenta que muchos pacientes tendr&#225;n una patolog&#237;a abdominal&#44; quir&#250;rgica o no&#44; que aumente la presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41;&#46; Es obligatorio ante esta situaci&#243;n medir la PIA mediante una sencilla t&#233;cnica a trav&#233;s de la sonda vesical&#44; porque si est&#225; aumentada&#44; parte de esa presi&#243;n se transmite al t&#243;rax disminuyendo el retorno venoso&#44; la precarga&#44; el gasto card&#237;aco y la PAM&#44; y supraestimando la precarga y el gradiente hidrost&#225;tico transcapilar por las cifras de PVC y PAPo&#44; ya que eleva la presi&#243;n cero de referencia<span class="elsevierStyleSup">24</span>&#46; Por tanto tendremos que tener en cuenta esta supraestimaci&#243;n y aumentar el nivel de seguridad de la presi&#243;n de llenado e incluir otros par&#225;metros complementarios como el &#237;ndice de volumen telediast&#243;lico global&#44; medido mediante la t&#233;cnica de termodiluci&#243;n transpulmonar<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Vasopresores</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la adecuada repleci&#243;n de volumen&#44; y si no se ha conseguido el objetivo de perfusi&#243;n deseado&#44; el siguiente escal&#243;n debe ser la utilizaci&#243;n de f&#225;rmacos con efecto vasoconstrictor&#44; siendo aconsejable realizar la monitorizaci&#243;n de la presi&#243;n arterial de forma invasiva<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La utilizaci&#243;n de un f&#225;rmaco vasoconstrictor induce a pensar en su potencial efecto delet&#233;reo sobre la distribuci&#243;n de flujo&#44; concretamente a nivel mesent&#233;rico y renal&#46; As&#237;&#44; a pie de cama manejamos el principio de utilizar ampliamente el volumen y la menor dosis de noradrenalina que nos permita conseguir una PAM &#62; 65 mmHg&#46; Sin embargo&#44; se han publicado estudios no controlados que no encuentran efectos desfavorables con el tratamiento de noradrenalina en pacientes s&#233;pticos graves<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La noradrenalina es una catecolamina natural con un potente efecto &#946;-adren&#233;rgico y un pronunciado efecto &#223;-adren&#233;rgico&#46; Por tanto&#44; es un potente vasoconstrictor que eleva la presi&#243;n arterial y la poscarga card&#237;aca&#44; y aumenta la contractilidad card&#237;aca sin importantes variaciones de la frecuencia card&#237;aca&#46; Es un f&#225;rmaco de probada eficacia&#44; solo o acompa&#241;ado de otros vasoactivos<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#46; Las dosis son muy variables&#44; desde 0&#44;01 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span> a 3&#44;3 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#44; aunque las dosis medias oscilan entre 0&#44;2 y 1&#44;3 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46; La noradrenalina aumenta las resistencias vasculares perif&#233;ricas y la PAM&#44; con peque&#241;os cambios sobre la frecuencia card&#237;aca y el gasto card&#237;aco&#46; El efecto sobre el gasto card&#237;aco en los pacientes puede ser variable&#44; dependiendo de que predomine el aumento de la poscarga o el efecto inotropo positivo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al contrario que en otros tipos de shock&#44; en los que la noradrenalina tiene un marcado efecto vasoconstrictor renal en detrimento de la perfusi&#243;n renal&#44; en la sepsis grave&#44; al normalizar la resistencia vascular&#44; mejora el flujo renal y el nivel de filtraci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; En pacientes en shock s&#233;ptico en los que la noradrenalina corrige la hipotensi&#243;n&#44; no se han encontrado efectos perjudiciales sobre la perfusi&#243;n y oxigenaci&#243;n intestinal&#44; mejorando los par&#225;metros si se asocia a dobutamina<span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span>&#46; De esta forma se considera a la noradrenalina como un f&#225;rmaco vasoconstrictor seguro en los pacientes s&#233;pticos debidamente replecionados de volumen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La adrenalina no se debe utilizar a no ser que fracasen otros agentes vasoconstrictores<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La dopamina es el precursor natural de la noradrenalina&#44; tiene m&#250;ltiples efectos cl&#237;nicos dosis-dependientes&#44; seg&#250;n los receptores sobre los que act&#250;e&#46; Se ha descrito alteraci&#243;n de la circulaci&#243;n espl&#225;cnica&#46; Tambi&#233;n tiene efectos sobre la prolactina y las hormonas tiroideas&#44; que pueden tener repercusi&#243;n sobre la respuesta sist&#233;mica a la agresi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; Por estas razones&#44; y sobre todo porque la noradrenalina posee mayor efecto terap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">3-5</span>&#44; la primera elecci&#243;n de vasoconstrictor en la sepsis debe ser la noradrenalina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os ha tomado relevancia la utilizaci&#243;n de vasopresina como vasopresor&#46; Es un f&#225;rmaco utilizado ampliamente en otras indicaciones&#44; como la diabetes ins&#237;pida y las varices esof&#225;gicas&#44; siendo etiquetado de f&#225;rmaco seguro&#46; No tiene efectos metab&#243;licos directos&#44; pero por la relaci&#243;n con el eje hipotal&#225;mico-hipofisario-adrenal&#44; es secretagogo de hormona adrenocorticotr&#243;pica &#40;ACTH&#41; y aumenta finalmente los niveles de cortisol&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre la efectividad de la vasopresina en el shock s&#233;ptico son escasos y se limitan a estudios observacionales&#44; en los que se emplea la vasopresina como tratamiento de rescate en pacientes catecolamin-dependientes&#44; consiguiendo mejor&#237;a de la presi&#243;n arterial e incremento de la diuresis&#46; Las cifras de mortalidad en estos pacientes oscilan entre el 44&#37; y el 85&#37;&#44; dif&#237;cil de comparar pues se trata de estadios de shock muy tard&#237;os&#46; S&#243;lo existen tres estudios aleatorios y controlados con un total de 44 casos&#46; Dos de ellos compararon la vasopresina con la noradrenalina y en el tercero se sustituy&#243; la noradrenalina por vasopresina a dosis altas&#44; sin encontrar beneficio en la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#46; Tambi&#233;n se han publicado series de casos de pacientes en shock s&#233;ptico en estadios avanzados tratados con derivados sint&#233;ticos de la vasopresina&#44; como la terlipresina o la desmopresina con resultados prometedores&#46; Por otra parte&#44; se han descrito con el tratamiento conjunto de noradrenalina y vasopresina frecuentes lesiones isqu&#233;micas de la piel&#44; principalmente en los dedos&#44; el tronco y en la mucosa de la lengua&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta que no se realice un estudio bien dise&#241;ado y con adecuada muestra de pacientes&#44; no sabremos cu&#225;l es el lugar de la vasopresina en el tratamiento del shock s&#233;ptico&#46; Mientras tanto&#44; dado su papel en la fisiopatolog&#237;a del shock s&#233;ptico y los indicios favorables actualmente disponibles como tratamiento&#44; se podr&#237;a utilizar en pacientes dependientes de altas dosis de noradrenalina como medida de rescate y en perfusi&#243;n continua a dosis de 0&#44;01-0&#44;04 unidades&#47; min&#44; para evitar efectos secundarios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Inotropos</span></p><p class="elsevierStylePara">La funci&#243;n card&#237;aca suele estar afectada en la sepsis grave&#44; pero el gasto card&#237;aco se mantiene en valores normales o altos por mecanismos de compensaci&#243;n como la dilataci&#243;n ventricular y la disminuci&#243;n de la poscarga&#46; Habitualmente&#44; la reposici&#243;n de l&#237;quidos es suficiente para normalizar el gasto card&#237;aco y el tratamiento con noradrenalina no lo modifica sustancialmente&#46; Sin embargo&#44; en el caso de encontrar valores bajos de gasto card&#237;aco &#40;&#60; 2&#44;5 l&#47;min&#41; se recomienda a&#241;adir al tratamiento f&#225;rmacos inotropos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La dobutamina&#44; el f&#225;rmaco inotr&#243;pico m&#225;s utilizado&#44; es una amina simpaticomim&#233;tica que act&#250;a&#44; principalmente&#44; aumentando la contractilidad cardiaca mediante la estimulaci&#243;n &#223;-adren&#233;rgica&#46; Perif&#233;ricamente tiene efectos &#223;<span class="elsevierStyleInf">2</span> y &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#44; que son contrapuestos&#44; resultando ligeramente vasodilatadora&#46; Puede inducir taquicardia y arritmias&#46; Numerosos estudios han demostrado la eficacia de la dobutamina en el shock s&#233;ptico al conseguir aumentar el gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Tambi&#233;n se ha descrito su efecto beneficioso a nivel del lecho espl&#225;cnico&#44; sola o en combinaci&#243;n con la noradrenalina&#46; La dosis de administraci&#243;n var&#237;a entre 2 y 28 &#181;g kg<span class="elsevierStyleSup">-1</span>min<span class="elsevierStyleSup">-1</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Corticoides</span></p><p class="elsevierStylePara">Los corticoides tienen un importante papel en la contractilidad card&#237;aca y en la regulaci&#243;n del tono vascular normal&#44; ya que intervienen en la s&#237;ntesis de catecolaminas end&#243;genas&#44; en la s&#237;ntesis y funci&#243;n de los receptores adren&#233;rgicos y en el bloqueo de los receptores de la &#243;xido n&#237;trico sintetasa&#46; Los s&#237;ntomas de su d&#233;ficit&#44; la insuficiencia suprarrenal&#44; son inespec&#237;ficos&#44; particularmente en pacientes graves y as&#237;&#44; el cuadro hemodin&#225;mico de la insuficiencia suprarrenal puede ser superponible al shock s&#233;ptico&#46; Los pacientes s&#233;pticos con insuficiencia suprarrenal no responden adecuadamente a la administraci&#243;n de l&#237;quidos y son dependientes de vasopresores&#46; En nuestra UCI se realiz&#243; un estudio en el que se revisaron 34 autopsias de fallecidos por shock s&#233;ptico encontr&#225;ndose alteraciones de las gl&#225;ndulas suprarrenales en 22 pacientes &#40;67&#37;&#41;&#44; siendo la necrosis suprarrenal la lesi&#243;n m&#225;s frecuente&#46; Annane et al han se&#241;alado una importante incidencia de disfunci&#243;n suprarrenal &#40;76&#37;&#41; en su estudio sobre 300 pacientes en shock s&#233;ptico&#46; Por esta raz&#243;n&#44; es preciso asegurar una funci&#243;n suprarrenal adecuada capaz de satisfacer las necesidades de cortisol y&#44; de lo contrario&#44; iniciar un tratamiento sustitutivo<span class="elsevierStyleSup">26</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El shock s&#233;ptico es un estado de hipoperfusi&#243;n grave de etiolog&#237;a infecciosa que se define por la presencia de hipotensi&#243;n arterial&#46; El patr&#243;n hemodin&#225;mico es normalmente hiperdin&#225;mico&#44; aunque en su evoluci&#243;n puede presentarse como hipodin&#225;mico&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para guiar el tratamiento se establecen unos objetivos de perfusi&#243;n global hemodin&#225;micos y metab&#243;licos de los que se consideran especialmente &#250;tiles la presi&#243;n arterial&#44; el gasto card&#237;aco&#44; el &#225;cido l&#225;ctico y la diuresis&#46; Actualmente&#44; no disponemos del m&#233;todo id&#243;neo de monitorizaci&#243;n de la disoxia regional con validez cl&#237;nica pr&#225;ctica&#46; La monitorizaci&#243;n de las presiones de llenado&#44; la PVC y la PAPo&#44; nos facilita la consecuci&#243;n de los objetivos&#44; proporcionando unos valores de presi&#243;n l&#237;mites de seguridad para evitar el edema pulmonar&#46; Otros par&#225;metros como los vol&#250;menes&#44; junto con las presiones de llenado&#44; nos informan verazmente del estado de precarga&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se han descrito la utilidad de las variaciones de determinados par&#225;metros &#40;volumen ventricular&#44; presi&#243;n de pulso y volumen sist&#243;lico&#41;&#44; en relaci&#243;n con el ciclo respiratorio&#44; con el objeto de identificar a los &#34;no respondedores&#34; a la administraci&#243;n de volumen e iniciar en ellos los vasoactivos precozmente&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento hemodin&#225;mico se inicia con aporte de l&#237;quidos de forma intensa y precoz hasta conseguir una PAM que &#34;garantice&#34; la perfusi&#243;n tisular&#46; Posteriormente&#44; si no se obtiene este objetivo&#44; se inician los vasopresores&#44; preferentemente la noradrenalina&#46; Es conveniente la monitorizaci&#243;n continua del gasto card&#237;aco con cualquiera de las t&#233;cnicas disponibles a fin de detectar precozmente su descenso e iniciar el tratamiento con dobutamina &#40;fig&#46; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n03-13074192fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Criterios de shock s&#233;ptico&#46; PVC&#58; presi&#243;n venosa central&#59; SvO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; saturaci&#243;n venosa de ox&#237;geno&#59; PAM&#58; presi&#243;n arterial media&#59; PEEP&#58; presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n&#59; PIA&#58; presi&#243;n intraabdominal&#59; PAPo&#58; presiones de enclavamiento en la arteria pulmonar&#59; GC&#58; gasto card&#237;aco&#59; ECO&#58; ecocardiograf&#237;a&#59; PiCOO&#58; termodiluci&#243;n transpulmonar simple&#59; VS&#58; volumen sist&#243;lico&#59; IC&#58; &#237;ndice card&#237;aco&#59; VM&#58; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#59; CAP&#58; cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">La insuficiencia suprarrenal es muy frecuente en estos pacientes y su implicaci&#243;n en la funci&#243;n cardiovascular obliga a diagnosticarla y tratarla&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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