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&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials</span> &#91;CENTRAL&#93;&#41; &#40;n&#250;mero 3&#44; 2003&#41;&#44; que contiene el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Respiratory Infections</span> &#91;ARI&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Group</span>&#41;&#59; MEDLINE &#40;enero 1966 hasta septiembre 2003&#41;&#59; EMBASE &#40;enero 1990 hasta septiembre 2003&#41;&#59; en las actas de las reuniones cient&#237;ficas y las listas de referencias de art&#237;culos desde enero de 1984 a diciembre de 2002&#46; Tambi&#233;n se estableci&#243; contacto con los investigadores del &#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CRITERIOS DE SELECCION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ensayos con asignaci&#243;n aleatoria que evaluaran el efecto de la profilaxis antibi&#243;tica sobre las infecciones de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en pacientes adultos ingresados en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RECOPILACION Y ANALISIS DE DATOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al menos dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">En total se incluyeron 36 ensayos que supon&#237;an un total de 6&#46;922 pacientes&#46; Hubo diferencias en los antibi&#243;ticos utilizados&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el riesgo de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en los grupos control&#46; En 17 ensayos &#40;que inclu&#237;an 4&#46;295 pacientes&#41; que evaluaron una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos y antibi&#243;tico por v&#237;a sist&#233;mica&#44; las tasas de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en el grupo control fueron del 36&#37; y del 29&#37;&#44; respectivamente&#46; Hubo una reducci&#243;n significativa tanto de las infecciones de las v&#237;as respiratorias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 0&#44;35&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#58; 0&#44;29 a 0&#44;41&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; como de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;78&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;68 a 0&#44;89&#41; &#40;fig&#46; 2&#41; en el grupo de tratamiento&#46; En promedio fue necesario tratar 5 pacientes para prevenir una infecci&#243;n y 21 pacientes para evitar una muerte&#46; En 17 ensayos &#40;que inclu&#237;an 2&#46;664 pacientes&#41; que evaluaron los antibi&#243;ticos t&#243;picos solamente &#40;o que comparaban antibi&#243;ticos t&#243;picos m&#225;s antibi&#243;ticos por v&#237;a sist&#233;mica frente a antibi&#243;ticos por v&#237;a sist&#233;mica solamente&#41;&#44; las tasas de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en el grupo control fueron del 30&#37; y del 26&#37;&#44; respectivamente&#46; Hubo una reducci&#243;n significativa de las infecciones de las v&#237;as respiratorias &#40;OR &#61; 0&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43 a 0&#44;63&#41; pero no de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;81 a 1&#44;16&#41; en el grupo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075603fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Efecto sobre las infecciones respiratorias de la profilaxis antibi&#243;tica local y sist&#233;mica frente a ninguna profilaxis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075603fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Efecto sobre la mortalidad de la profilaxis antibi&#243;tica local y sist&#233;mica frente a ninguna profilaxis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IMPLICACIONES PARA LA PRACTICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica indica que un protocolo que combina antibi&#243;ticos t&#243;picos y por v&#237;a sist&#233;mica reduce la aparici&#243;n de infecci&#243;n del tracto respiratorio y la mortalidad&#46; Estos resultados se obtuvieron inicialmente en un metaan&#225;lisis de pacientes individuales<span class="elsevierStyleSup">1</span> que ahora se ha actualizado con los datos presentados en los ensayos publicados entre 1999 y 2003&#46; La eficacia del tratamiento expresada en t&#233;rminos del n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar para prevenir una infecci&#243;n y una muerte es sustancial&#58; 5 y 21&#44; respectivamente&#46; Aunque 9 de 17 ensayos utilizaron un r&#233;gimen id&#233;ntico&#44; incluida la polimixina&#44; la tobramicina y la anfotericina t&#243;picas&#44; junto con cefotaxima por v&#237;a sist&#233;mica&#44; esta revisi&#243;n no permite recomendar un &#250;nico r&#233;gimen&#46; Por otra parte&#44; el uso de una profilaxis que eval&#250;a los antibi&#243;ticos t&#243;picos no est&#225; garantizado por los datos disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los que han sido esc&#233;pticos acerca de la efectividad de la profilaxis antibi&#243;tica&#44; principalmente en funci&#243;n de un efecto perjudicial en cuanto a la resistencia a los antibi&#243;ticos&#44; deben considerar cuidadosamente los resultados de esta revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone en la actualidad de nueva informaci&#243;n importante de un ensayo aleatorio grande que ha sido el primero en estar dise&#241;ado para evaluar de manera adecuada la aparici&#243;n de resistencia a los antibi&#243;ticos&#44; y que ha mostrado que ning&#250;n paciente se infect&#243; con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistentes a la meticilina&#44; solamente el 1&#37; se infect&#243; con enterococos resistentes a la vancomicina y la frecuencia de infecci&#243;n por bacilos ent&#233;ricos gramnegativos resistentes a ceftazidima&#44; ciprofloxacino&#44; imipenem&#44; polimixina E o tobramicina fue del 16&#37; en los pacientes tratados con antibi&#243;ticos y del 26&#37; en los pacientes del grupo control<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que los datos insuficientes sobre la eficacia en relaci&#243;n con los costes y con la resistencia a los antibi&#243;ticos deber&#237;an estimular la investigaci&#243;n futura en lugar de evitar la adopci&#243;n de una intervenci&#243;n aparentemente eficaz&#46; Hasta este momento&#44; el impacto de la profilaxis antibi&#243;tica en los costes se ha evaluado solamente en pocas ocasiones y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; de una manera inadecuada &#40;el an&#225;lisis se bas&#243; esencialmente en comparaciones de duraci&#243;n de estancias hospitalarias y el c&#225;lculo de los gastos debido al uso de antibi&#243;ticos&#41;&#46; Por otra parte&#44; es probable que un an&#225;lisis econ&#243;mico adecuado sea dif&#237;cil en un entorno sumamente especializado como la UCI&#44; dado que es dif&#237;cil cuantificar la contribuci&#243;n relativa de los procedimientos individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACION</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre la profilaxis antibi&#243;tica realizado hasta el presente es considerable&#44; y proporciona poder estad&#237;stico suficiente para detectar un efecto moderado pero valioso del tratamiento sobre la mortalidad&#46; Seg&#250;n esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la combinaci&#243;n de los antibi&#243;ticos t&#243;picos y sist&#233;micos debe ser la norma contra la cual deben probarse nuevos tratamientos&#46; Un paso l&#243;gico pr&#243;ximo para los ensayos futuros parece ser la comparaci&#243;n de este protocolo con un r&#233;gimen basado en un antibi&#243;tico por v&#237;a sist&#233;mica solamente&#59; as&#237; 6 ensayos incluidos en esta revisi&#243;n eligieron esto como dise&#241;o del estudio&#46; Sin embargo&#44; no es probable que uno o m&#225;s ensayos convencionales grandes puedan satisfacer las inquietudes de los que temen que la resistencia a los antibi&#243;ticos pueda aparecer como consecuencia del uso generalizado de los mismos&#46; El ensayo reciente realizado por de Jonge et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha demostrado ahora que los ensayos con dise&#241;o innovador son posibles y que permiten una evaluaci&#243;n m&#225;s fiable de la aparici&#243;n de la resistencia a los antibi&#243;ticos&#46; Se espera que los ensayos futuros sigan el ejemplo del de Jonge que se centra en la mortalidad y la infecci&#243;n como puntos finales principales&#46; Entre tanto&#44; es posible que un an&#225;lisis sistem&#225;tico de la calidad y la fiabilidad de los datos existentes sobre la resistencia sea importante para obtener una visi&#243;n m&#225;s integral del rendimiento del tratamiento&#59; en las actualizaciones futuras de este tema se tratar&#225; de concentrarse en ese punto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Comentario&#58;  This meta-analysis evaluates selective decontamination of the digestive tract &#40;SDD&#41; in 36 randomised controlled trials &#40;RCTs&#41; including 6&#44;922 adult patients admitted to medical&#47;surgical intensive care units &#40;ICUs&#41;&#46; The two most recent RCTs from Germany<span class="elsevierStyleSup">1</span> and The Netherlands<span class="elsevierStyleSup">2</span> both of large sample size show an absolute mortality reduction of 8&#37;&#44; and are included in the meta-analysis&#46; This meta-analysis is the second update of the first meta-analysis conducted by the Cochrane in 1993 including 22 RCTs in 4&#44;142 patients<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; The first update was published 5 years later and comprised of 5&#44;727 patients in 33 RCTs<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; These data confirm SDD as the only evidence-based-medicine manoeuvre that prevents both infectious morbidity and mortality&#46; The availability of two large RCTs and one meta-analysis with unequivocal results and a very low risk of bias provide level 1 evidence with a Grade A recommendation&#46; The other 4 manoeuvres that reduce mortality on ICU&#44; low tidal volume&#44; activated protein C&#44; intensive insulin and steroids&#44; have Grade B recommendation as there is only one RCT for each&#46; Additionally&#44; SDD can be applied in all types of ICU patients&#44; the other only in particular subsets&#46; Finally&#44; SDD has been shown to contribute to the solution of antimicrobial resistance<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; a major issue for this century&#46; The Italian authors of this latest Cochrane Library meta-analysis have applied a well-recognised methodology including the validity of the RCTs&#44; the effect size and confidence intervals&#59; the homogeneity of results&#44; safety&#44; feasibility and costs&#46; Publication bias is unlikely to have influenced the results of the meta-analysis for two reasons&#46; Efforts were made to trace unpublished RCTs&#44; and practically all RCTs on their own fail to show a statistically significant reduction in mortality&#46; Additionally&#44; the funnel plot for overall mortality reduction in ICU patients receiving enteral and parenteral antimicrobials does not provide publication bias&#46; The <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> for pneumonia and mortality were not statistically significantly modified by the presence or absence of concealed randomisation or by blinded outcome adjudication&#46; The internal validity is one of the highest&#46; The effect of SDD on lower airway infections and mortality is huge with an odds ratio for pneumonia of 0&#46;35 &#40;95&#37; confidence interval 0&#46;29 to 0&#46;41&#41;&#44; and mortality of 0&#46;78 &#40;95&#37; confidence interval 0&#46;68 to 0&#46;89&#41;&#46; This large effect size is combined with small confidence intervals&#46; There was homogeneity for mortality and despite heterogeneity in the effect size of the reduction of pneumonia&#44; all RCTs evaluating enteral and parenteral antimicrobials reduce the incidence of pneumonia&#46; SDD is a safe method as the existent data on antimicrobial resistance does not provide a potential link between SDD and antimicrobial resistance&#46; The Dutch RCT<span class="elsevierStyleSup">2</span> with resistance as primary endpoint reports that SDD does not lead to resistance amongst aerobic Gram-negative bacilli but&#44; even better&#44; the addition of enteral polymyxin&#47;tobramycin to the parenteral antimicrobials reduces resistance compared with the parenteral antibiotic only&#46; A previous RCT demonstrates that enteral antimicrobials control extended spectrum beta-lactamase producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Antimicrobial resistance&#44; being a long term issue&#44; has been evaluated in 8 SDD studies monitoring antimicrobial resistance between 2 and 7 years&#44; and bacterial resistance associated with SDD has not been a clinical problem&#46; The feasibility of SDD is high as taking regular surveillance swabs and applying paste and suspension is easy to implement<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Fair enough&#44; the cost effectiveness of SDD is not yet properly assessed&#44; but&#44; costs can hardly be a major concern for a manoeuvre of &#164;6 a day that reduces pneumonia by 65&#37; and mortality by 22&#37; without antimicrobial resistance emerging in unselected ICU patients<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Why is SDD not widely used&#63; For the single reason of &#39;primacy of opinion over evidence&#39; as recently illustrated by the Canadian guidelines for the prevention of pneumonia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; SDD was not granted a recommendation by a panel of 11 experts&#44; due to their low scoring for safety and costs of SDD&#46; The Canadian panel believes that SDD is unsafe in terms of antimicrobial resistance and is a high cost strategy&#46; These conclusions are not based on evidence from RCTs but on the opinion of the panel&#44; i&#46;e&#46;&#44; the lowest level of evidence&#46; Finally&#44; can we remind the readers of <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> that on average for every 5 patients who do not receive SDD one extra patient develops a pneumonia and that there is one extra death every 21 patients in units which do not administer SDD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> REFERENCES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 1&#46;</span> Krueger WA&#44; Lenhart FP&#44; Neeser G&#44; Ruckdeschel G&#44; Schreckhase H&#44; Eissner HJ&#44; et al&#46; Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections&#44; organ dysfunctions&#44; and mortality in critically ill surgical patients&#46; A prospective&#44; stratified&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled clinical trial&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2002&#59; 166&#58;1029-37&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 2&#46;</span> De Jonge E&#44; Schultz MJ&#44; Spanjaard L&#44; Bossuyt PMM&#44; Vroom MB&#44; Dankert J et al&#46; Effects of selective decontamination of the digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care&#58; a randomised controlled trial&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;1011-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 3&#46;</span> Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists&#39; Collaborative Group&#46; Meta-analysis of randomized controlled trials of selective decontamination of the digestive tract&#46; BMJ&#46; 1993&#59;307&#58;525-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 4&#46;</span> D&#39;Amico R&#44; Pifferi S&#44; Leonetti C&#44; Torri V&#44; Tinazzi A&#44; Liberti A on behalf of the study investigators&#46; Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients&#58; systematic review of randomized controlled trials&#46; BMJ&#46; 1998&#59;316&#58;1275-85&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 5&#46;</span> Brun Buisson C&#44; Legrand P&#44; Rauss A&#44; Richard C&#44; Montravers F&#44; Besbes M&#44; et al&#46; Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant Gram-negative bacilli&#46; Ann Intern Med&#46; 1989&#59;110&#58;873-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 6&#46;</span> Collard HR&#44; Saint S&#46; Preventive practices for ventilator-associated pneumonia&#46; In&#58; Shojania KG&#44; Duncan BW&#44; McDonald KM&#44; Wachter RM&#44; editors&#46; Making Health Care Safer&#58; A Critical Analysis of Patient Safety Practices&#46; Evidence Report&#47;Technology Assessment No 43&#46; Agency for Healthcare Research and Quality publication 01-E058&#46; Rockville&#44; MD&#58; Agency for Healthcare Research and Quality&#59; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 7&#46;</span> Dodek P&#44; Keenan S&#44; Cook D&#44; Heyland D&#44; Jacka M&#44; Hand L&#44; et al&#46; Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia&#46; Ann Intern Med&#46; 2004&#59;141&#58;305-13&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> H&#46;K&#46;F&#46; VAN SAENE<br></br> Dept&#46; Med&#46; Microbiology&#46; University of Liverpool&#46; UK&#46;</p>"
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Profilaxis antibiótica para la reducción de las infecciones de las vías respiratorias y la mortalidad en adultos que reciben cuidados intensivos
Antibiotic prophylaxis to reduce respiratory tract infections and mortality in adults receiving intensive care
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&#40;<span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials</span> &#91;CENTRAL&#93;&#41; &#40;n&#250;mero 3&#44; 2003&#41;&#44; que contiene el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Infecciones Respiratorias Agudas &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Acute Respiratory Infections</span> &#91;ARI&#93; <span class="elsevierStyleItalic">Group</span>&#41;&#59; MEDLINE &#40;enero 1966 hasta septiembre 2003&#41;&#59; EMBASE &#40;enero 1990 hasta septiembre 2003&#41;&#59; en las actas de las reuniones cient&#237;ficas y las listas de referencias de art&#237;culos desde enero de 1984 a diciembre de 2002&#46; Tambi&#233;n se estableci&#243; contacto con los investigadores del &#225;rea&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> CRITERIOS DE SELECCION</span></p><p class="elsevierStylePara"> Ensayos con asignaci&#243;n aleatoria que evaluaran el efecto de la profilaxis antibi&#243;tica sobre las infecciones de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en pacientes adultos ingresados en la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RECOPILACION Y ANALISIS DE DATOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Al menos dos revisores extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS PRINCIPALES</span></p><p class="elsevierStylePara">En total se incluyeron 36 ensayos que supon&#237;an un total de 6&#46;922 pacientes&#46; Hubo diferencias en los antibi&#243;ticos utilizados&#44; las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; el riesgo de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en los grupos control&#46; En 17 ensayos &#40;que inclu&#237;an 4&#46;295 pacientes&#41; que evaluaron una combinaci&#243;n de antibi&#243;ticos t&#243;picos y antibi&#243;tico por v&#237;a sist&#233;mica&#44; las tasas de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en el grupo control fueron del 36&#37; y del 29&#37;&#44; respectivamente&#46; Hubo una reducci&#243;n significativa tanto de las infecciones de las v&#237;as respiratorias &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#91;OR&#93; &#61; 0&#44;35&#59; intervalo de confianza del 95&#37; &#91;IC 95&#37;&#93;&#58; 0&#44;29 a 0&#44;41&#41; &#40;fig&#46; 1&#41; como de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;78&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;68 a 0&#44;89&#41; &#40;fig&#46; 2&#41; en el grupo de tratamiento&#46; En promedio fue necesario tratar 5 pacientes para prevenir una infecci&#243;n y 21 pacientes para evitar una muerte&#46; En 17 ensayos &#40;que inclu&#237;an 2&#46;664 pacientes&#41; que evaluaron los antibi&#243;ticos t&#243;picos solamente &#40;o que comparaban antibi&#243;ticos t&#243;picos m&#225;s antibi&#243;ticos por v&#237;a sist&#233;mica frente a antibi&#243;ticos por v&#237;a sist&#233;mica solamente&#41;&#44; las tasas de infecci&#243;n de las v&#237;as respiratorias y la mortalidad en el grupo control fueron del 30&#37; y del 26&#37;&#44; respectivamente&#46; Hubo una reducci&#243;n significativa de las infecciones de las v&#237;as respiratorias &#40;OR &#61; 0&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;43 a 0&#44;63&#41; pero no de la mortalidad &#40;OR &#61; 0&#44;97&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;81 a 1&#44;16&#41; en el grupo de tratamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075603fig01.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Efecto sobre las infecciones respiratorias de la profilaxis antibi&#243;tica local y sist&#233;mica frente a ninguna profilaxis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v29n04-13075603fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 2&#46; Efecto sobre la mortalidad de la profilaxis antibi&#243;tica local y sist&#233;mica frente a ninguna profilaxis&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IMPLICACIONES PARA LA PRACTICA</span></p><p class="elsevierStylePara"> Esta revisi&#243;n sistem&#225;tica indica que un protocolo que combina antibi&#243;ticos t&#243;picos y por v&#237;a sist&#233;mica reduce la aparici&#243;n de infecci&#243;n del tracto respiratorio y la mortalidad&#46; Estos resultados se obtuvieron inicialmente en un metaan&#225;lisis de pacientes individuales<span class="elsevierStyleSup">1</span> que ahora se ha actualizado con los datos presentados en los ensayos publicados entre 1999 y 2003&#46; La eficacia del tratamiento expresada en t&#233;rminos del n&#250;mero de pacientes que es necesario tratar para prevenir una infecci&#243;n y una muerte es sustancial&#58; 5 y 21&#44; respectivamente&#46; Aunque 9 de 17 ensayos utilizaron un r&#233;gimen id&#233;ntico&#44; incluida la polimixina&#44; la tobramicina y la anfotericina t&#243;picas&#44; junto con cefotaxima por v&#237;a sist&#233;mica&#44; esta revisi&#243;n no permite recomendar un &#250;nico r&#233;gimen&#46; Por otra parte&#44; el uso de una profilaxis que eval&#250;a los antibi&#243;ticos t&#243;picos no est&#225; garantizado por los datos disponibles&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los que han sido esc&#233;pticos acerca de la efectividad de la profilaxis antibi&#243;tica&#44; principalmente en funci&#243;n de un efecto perjudicial en cuanto a la resistencia a los antibi&#243;ticos&#44; deben considerar cuidadosamente los resultados de esta revisi&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; se dispone en la actualidad de nueva informaci&#243;n importante de un ensayo aleatorio grande que ha sido el primero en estar dise&#241;ado para evaluar de manera adecuada la aparici&#243;n de resistencia a los antibi&#243;ticos&#44; y que ha mostrado que ning&#250;n paciente se infect&#243; con <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> resistentes a la meticilina&#44; solamente el 1&#37; se infect&#243; con enterococos resistentes a la vancomicina y la frecuencia de infecci&#243;n por bacilos ent&#233;ricos gramnegativos resistentes a ceftazidima&#44; ciprofloxacino&#44; imipenem&#44; polimixina E o tobramicina fue del 16&#37; en los pacientes tratados con antibi&#243;ticos y del 26&#37; en los pacientes del grupo control<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se considera que los datos insuficientes sobre la eficacia en relaci&#243;n con los costes y con la resistencia a los antibi&#243;ticos deber&#237;an estimular la investigaci&#243;n futura en lugar de evitar la adopci&#243;n de una intervenci&#243;n aparentemente eficaz&#46; Hasta este momento&#44; el impacto de la profilaxis antibi&#243;tica en los costes se ha evaluado solamente en pocas ocasiones y&#44; lo que es m&#225;s importante&#44; de una manera inadecuada &#40;el an&#225;lisis se bas&#243; esencialmente en comparaciones de duraci&#243;n de estancias hospitalarias y el c&#225;lculo de los gastos debido al uso de antibi&#243;ticos&#41;&#46; Por otra parte&#44; es probable que un an&#225;lisis econ&#243;mico adecuado sea dif&#237;cil en un entorno sumamente especializado como la UCI&#44; dado que es dif&#237;cil cuantificar la contribuci&#243;n relativa de los procedimientos individuales&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACION</span></p><p class="elsevierStylePara">El n&#250;mero de ensayos cl&#237;nicos aleatorizados sobre la profilaxis antibi&#243;tica realizado hasta el presente es considerable&#44; y proporciona poder estad&#237;stico suficiente para detectar un efecto moderado pero valioso del tratamiento sobre la mortalidad&#46; Seg&#250;n esta revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; la combinaci&#243;n de los antibi&#243;ticos t&#243;picos y sist&#233;micos debe ser la norma contra la cual deben probarse nuevos tratamientos&#46; Un paso l&#243;gico pr&#243;ximo para los ensayos futuros parece ser la comparaci&#243;n de este protocolo con un r&#233;gimen basado en un antibi&#243;tico por v&#237;a sist&#233;mica solamente&#59; as&#237; 6 ensayos incluidos en esta revisi&#243;n eligieron esto como dise&#241;o del estudio&#46; Sin embargo&#44; no es probable que uno o m&#225;s ensayos convencionales grandes puedan satisfacer las inquietudes de los que temen que la resistencia a los antibi&#243;ticos pueda aparecer como consecuencia del uso generalizado de los mismos&#46; El ensayo reciente realizado por de Jonge et al<span class="elsevierStyleSup">2</span> ha demostrado ahora que los ensayos con dise&#241;o innovador son posibles y que permiten una evaluaci&#243;n m&#225;s fiable de la aparici&#243;n de la resistencia a los antibi&#243;ticos&#46; Se espera que los ensayos futuros sigan el ejemplo del de Jonge que se centra en la mortalidad y la infecci&#243;n como puntos finales principales&#46; Entre tanto&#44; es posible que un an&#225;lisis sistem&#225;tico de la calidad y la fiabilidad de los datos existentes sobre la resistencia sea importante para obtener una visi&#243;n m&#225;s integral del rendimiento del tratamiento&#59; en las actualizaciones futuras de este tema se tratar&#225; de concentrarse en ese punto&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Comentario&#58;  This meta-analysis evaluates selective decontamination of the digestive tract &#40;SDD&#41; in 36 randomised controlled trials &#40;RCTs&#41; including 6&#44;922 adult patients admitted to medical&#47;surgical intensive care units &#40;ICUs&#41;&#46; The two most recent RCTs from Germany<span class="elsevierStyleSup">1</span> and The Netherlands<span class="elsevierStyleSup">2</span> both of large sample size show an absolute mortality reduction of 8&#37;&#44; and are included in the meta-analysis&#46; This meta-analysis is the second update of the first meta-analysis conducted by the Cochrane in 1993 including 22 RCTs in 4&#44;142 patients<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; The first update was published 5 years later and comprised of 5&#44;727 patients in 33 RCTs<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; These data confirm SDD as the only evidence-based-medicine manoeuvre that prevents both infectious morbidity and mortality&#46; The availability of two large RCTs and one meta-analysis with unequivocal results and a very low risk of bias provide level 1 evidence with a Grade A recommendation&#46; The other 4 manoeuvres that reduce mortality on ICU&#44; low tidal volume&#44; activated protein C&#44; intensive insulin and steroids&#44; have Grade B recommendation as there is only one RCT for each&#46; Additionally&#44; SDD can be applied in all types of ICU patients&#44; the other only in particular subsets&#46; Finally&#44; SDD has been shown to contribute to the solution of antimicrobial resistance<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; a major issue for this century&#46; The Italian authors of this latest Cochrane Library meta-analysis have applied a well-recognised methodology including the validity of the RCTs&#44; the effect size and confidence intervals&#59; the homogeneity of results&#44; safety&#44; feasibility and costs&#46; Publication bias is unlikely to have influenced the results of the meta-analysis for two reasons&#46; Efforts were made to trace unpublished RCTs&#44; and practically all RCTs on their own fail to show a statistically significant reduction in mortality&#46; Additionally&#44; the funnel plot for overall mortality reduction in ICU patients receiving enteral and parenteral antimicrobials does not provide publication bias&#46; The <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> for pneumonia and mortality were not statistically significantly modified by the presence or absence of concealed randomisation or by blinded outcome adjudication&#46; The internal validity is one of the highest&#46; The effect of SDD on lower airway infections and mortality is huge with an odds ratio for pneumonia of 0&#46;35 &#40;95&#37; confidence interval 0&#46;29 to 0&#46;41&#41;&#44; and mortality of 0&#46;78 &#40;95&#37; confidence interval 0&#46;68 to 0&#46;89&#41;&#46; This large effect size is combined with small confidence intervals&#46; There was homogeneity for mortality and despite heterogeneity in the effect size of the reduction of pneumonia&#44; all RCTs evaluating enteral and parenteral antimicrobials reduce the incidence of pneumonia&#46; SDD is a safe method as the existent data on antimicrobial resistance does not provide a potential link between SDD and antimicrobial resistance&#46; The Dutch RCT<span class="elsevierStyleSup">2</span> with resistance as primary endpoint reports that SDD does not lead to resistance amongst aerobic Gram-negative bacilli but&#44; even better&#44; the addition of enteral polymyxin&#47;tobramycin to the parenteral antimicrobials reduces resistance compared with the parenteral antibiotic only&#46; A previous RCT demonstrates that enteral antimicrobials control extended spectrum beta-lactamase producing <span class="elsevierStyleItalic">Klebsiella</span><span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Antimicrobial resistance&#44; being a long term issue&#44; has been evaluated in 8 SDD studies monitoring antimicrobial resistance between 2 and 7 years&#44; and bacterial resistance associated with SDD has not been a clinical problem&#46; The feasibility of SDD is high as taking regular surveillance swabs and applying paste and suspension is easy to implement<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Fair enough&#44; the cost effectiveness of SDD is not yet properly assessed&#44; but&#44; costs can hardly be a major concern for a manoeuvre of &#164;6 a day that reduces pneumonia by 65&#37; and mortality by 22&#37; without antimicrobial resistance emerging in unselected ICU patients<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; Why is SDD not widely used&#63; For the single reason of &#39;primacy of opinion over evidence&#39; as recently illustrated by the Canadian guidelines for the prevention of pneumonia<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46; SDD was not granted a recommendation by a panel of 11 experts&#44; due to their low scoring for safety and costs of SDD&#46; The Canadian panel believes that SDD is unsafe in terms of antimicrobial resistance and is a high cost strategy&#46; These conclusions are not based on evidence from RCTs but on the opinion of the panel&#44; i&#46;e&#46;&#44; the lowest level of evidence&#46; Finally&#44; can we remind the readers of <span class="elsevierStyleItalic">Medicina Intensiva</span> that on average for every 5 patients who do not receive SDD one extra patient develops a pneumonia and that there is one extra death every 21 patients in units which do not administer SDD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> REFERENCES</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 1&#46;</span> Krueger WA&#44; Lenhart FP&#44; Neeser G&#44; Ruckdeschel G&#44; Schreckhase H&#44; Eissner HJ&#44; et al&#46; Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections&#44; organ dysfunctions&#44; and mortality in critically ill surgical patients&#46; A prospective&#44; stratified&#44; randomized&#44; double-blind&#44; placebo-controlled clinical trial&#46; Am J Respir Crit Care Med&#46; 2002&#59; 166&#58;1029-37&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 2&#46;</span> De Jonge E&#44; Schultz MJ&#44; Spanjaard L&#44; Bossuyt PMM&#44; Vroom MB&#44; Dankert J et al&#46; Effects of selective decontamination of the digestive tract on mortality and acquisition of resistant bacteria in intensive care&#58; a randomised controlled trial&#46; Lancet&#46; 2003&#59;362&#58;1011-6&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 3&#46;</span> Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists&#39; Collaborative Group&#46; Meta-analysis of randomized controlled trials of selective decontamination of the digestive tract&#46; BMJ&#46; 1993&#59;307&#58;525-32&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 4&#46;</span> D&#39;Amico R&#44; Pifferi S&#44; Leonetti C&#44; Torri V&#44; Tinazzi A&#44; Liberti A on behalf of the study investigators&#46; Effectiveness of antibiotic prophylaxis in critically ill adult patients&#58; systematic review of randomized controlled trials&#46; BMJ&#46; 1998&#59;316&#58;1275-85&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 5&#46;</span> Brun Buisson C&#44; Legrand P&#44; Rauss A&#44; Richard C&#44; Montravers F&#44; Besbes M&#44; et al&#46; Intestinal decontamination for control of nosocomial multi-resistant Gram-negative bacilli&#46; Ann Intern Med&#46; 1989&#59;110&#58;873-81&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 6&#46;</span> Collard HR&#44; Saint S&#46; Preventive practices for ventilator-associated pneumonia&#46; In&#58; Shojania KG&#44; Duncan BW&#44; McDonald KM&#44; Wachter RM&#44; editors&#46; Making Health Care Safer&#58; A Critical Analysis of Patient Safety Practices&#46; Evidence Report&#47;Technology Assessment No 43&#46; Agency for Healthcare Research and Quality publication 01-E058&#46; Rockville&#44; MD&#58; Agency for Healthcare Research and Quality&#59; 2001&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 7&#46;</span> Dodek P&#44; Keenan S&#44; Cook D&#44; Heyland D&#44; Jacka M&#44; Hand L&#44; et al&#46; Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia&#46; Ann Intern Med&#46; 2004&#59;141&#58;305-13&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> H&#46;K&#46;F&#46; VAN SAENE<br></br> Dept&#46; Med&#46; Microbiology&#46; University of Liverpool&#46; UK&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Noviembre 45 18 63
2024 Octubre 299 59 358
2024 Septiembre 234 28 262
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