Recomendaciones de la 7ª Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva

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Mucho más llamativa es la diferencia respecto a datos extranjeros, donde la incidencia de infecciones y de la mortalidad está entre el 8% y 12%4.La controversia sobre la antibioterapia anticipada se acentúa desde los datos de un ensayo que ha comparado el tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol frente a placebo, donde se pone en cuestión la utilidad de los antibióticos en la prevención de la infección tardía5.En definitiva, ¿es necesario consensuar los conocimientos actuales sobre PAG para mejorar este panorama? Creemos que sí, y esto justifica una Conferencia de Consenso, que se llevó a cabo en Pamplona, el 11 y 12 de marzo de 2004El problema clínico que se quiere analizar es: a) el diagnóstico y estratificación de la gravedad de la PA antes del ingreso en UCI; b) el manejo integral en UCI; c) el tratamiento preventivo de la "sepsis pancreática", antibióticos y otras alternativas y d) las indicaciones quirúrgicas de la PAG. Para ello se han agrupado los problemas en cuatro bloques, organizados en otros tantos Grupos de Trabajo, cada uno con sus ponentes, moderadores, jurados y vocales:1) Diagnóstico, criterios precoces de gravedad; criterios de ingreso en UCI; criterios radiológicos de gravedad y de necrosis pancreática.2) Medidas más relevantes y aplicables en el tratamiento del paciente con PAG en UCI: monitorización y soporte hemodinámico; soporte nutricional de los enfermos en UCI; colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE).3) Tratamiento actual de la PAG: profilaxis antibiótica anticipada, antibióticos sistémicos, antibióticos locales; nutrición enteral precoz; tratamiento de la sepsis pancreática; alternativas a los antibióticos, antiproteasas e inmunoterapia en PAG; hemofiltración; radiología intervensionista.4) Actitud quirúrgica ante la PAG con necrosis y sepsis pancreática: momento quirúrgico; técnicas quirúrgicas y manejo quirúrgico en la sepsis pancreática. DEFINICIONESLas definiciones de la enfermedad y de sus complicaciones quedan resumidas en las tablas 1 y 2, tomadas en parte de la Conferencia de Atlanta 19926. La relación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica con la sepsis pancreática y la disfunción multiorgánica se expresan en la figura 1, donde la PAG es a la pancreatitis lo que la sepsis grave es a la sepsis7. Figura 1. Relación entre el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS); PAG: pancreatitis aguda grave. MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LAS EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACIÓNSe eligió el método propuesto por el Centro de Medicina Basada en la evidencia de Oxford- Inglaterra8, que se muestra en las tablas 3, 4 y 5. 1er BLOQUE DE PREGUNTAS DIAGNOSTICO, CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD Y DE INGRESO EN PAG EN UCI Diagnóstico y criterios precoces de gravedadUna vez que un paciente acude a un centro hospitalario con dolor abdominal que se identifica como PA, el objetivo inmediato es la clasificación como leve o grave (PAG)9-14. El manejo y la evolución de esta última dependerán de la identificación temprana de la necrosis pancreática (PAN)15-17. La extensión de la necrosis pancreática y extrapancreática, la contaminación bacteriana del tejido necrosado, el estado clínico del paciente y el manejo intensivo son factores que influyen en la evolución de la necrosis pancreática18,19. Actualmente la mortalidad hospitalaria de la PAG permanece entre el 5% y el 12% en la literatura4. En España la mortalidad media es del 31%2, pero existe una amplia variabilidad entre centros; así, se han comunicado valores del 18%3 y 19%20, similares a la media española21, del 48%22 y hasta el 61% o más23-31.La evolución de la PAN varía según sea la extensión de la necrosis, la aparición de infección secundaria y el tipo de intervención quirúrgica15,17. La mortalidad global de las PAN está alrededor del 30%-40%32. Sin embargo la mortalidad de la PAN-estéril varía entre el 0% y el 11%33,34, mientras que la de la necrosis pancreática infectada es del 40%, pudiendo llegar hasta el 70%35. Hasta hace unos años dicha mortalidad estaba asociada a la primera fase de la enfermedad, como consecuencia de la potente cascada inflamatoria propia de la PAG, especialmente si no se maneja adecuadamente en fases tempranas de la evolución36,37. En este sentido está demostrada la influencia positiva de la Medicina Intensiva o del soporte intensivo en la reducción de la mortalidad38. En la actualidad la mortalidad se asocia casi exclusivamente a las complicaciones sépticas de la fase tardía39.Por tanto, la actuación inicial ante un enfermo con PAG precisa una valoración temprana de la gravedad. El objetivo es conseguir que la mortalidad de la PAG sea del 8%-10% y de la PAN ≤ 30%, que es la media española2.Necesidad de criterios precoces de gravedadSe consideran "criterios precoces de gravedad" los que se pueden detectar en las primeras 24 h de evolución. Sin embargo, como en la mayoría de los estudios los criterios de gravedad se refieren a las primeras 48 h de hospitalización, se aceptó finalmente este criterio en la Conferencia de Consenso.A diferencia de otras causas de abdomen agudo, un rasgo característico de la PA es su evolución imprevisible. Existen, sin embargo, varias razones por las que se necesita disponer de un sistema de valoración pronóstica objetiva y temprana:1) La identificación precoz de las complicaciones potencialmente letales permite la aplicación de las adecuadas medidas de monitorización y tratamiento general del fallo orgánico.2) La identificación de los pacientes que necesiten ser trasladados a centros especializados.3) Por otra parte, recientemente se han introducido en la práctica clínica algunas medidas terapéuticas específicas, como la CPRE y la papilotomía en casos de PAG biliar o la antibioterapia profiláctica en PAN. Es lógico pensar que cuanto más tempranamente se inicien, mayor será el beneficio.4) Para realizar comparaciones de diferentes series y tratamientos es importante clasificar el número de pacientes con una probable forma grave, basados en índices o factores pronósticos.El marcador pronóstico ideal sería aquel que tuviera: a) alta sensibilidad con un cociente de verosimilitud positivo > 10 y negativo < 0,1 (exactitud); b) eficacia en las primeras 24-48 horas (precocidad); c) rapidez en su determinación (< 4 horas); d) disponibilidad en todos los hospitales; e) fiabilidad, es decir reproducibilidad independiente del observador y f) bajo coste. Ninguno de los medios de valoración pronóstica actualmente disponibles cumple todas estas condiciones.Factores clínicos, previos a la crisis pancreática, que influyen en la gravedadLa edad avanzada, las enfermedades asociadas en el momento del brote agudo y la etiología posoperatoria y post-CPRE son factores asociados con una mayor gravedad. La obesidad, caracterizada objetivamente por un índice de masa corporal > 30 kg/m2 (peso en kg/altura en metros al cuadrado) es un factor pronóstico fiable de evolución complicada40. Obesidad (considerada como índice masa corporal > 30 kg/m2). La obesidad es un factor de mal pronóstico o buen predictor de gravedad. Nivel de evidencia: 1a. Grado de Recomendación: A. Edad. En una serie española los pacientes mayores de 55 años con PAG fallecían en mayor proporción41. La mortalidad es mayor en los ancianos42,43, especialmente los mayores de 70 años44,45. Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendación: A. Etiología. Las PA acaecidas tras la realización de una CPRE, o como consecuencia de una intervención quirúrgica20, tienen peor pronóstico46,47. Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendación: C.La valoración clínica a pie de cama es rápida y sencilla, pero está sometida a la subjetividad del explorador y no es útil para los estudios de investigación. Se ha adjudicado valor pronóstico a algunos hechos clínicos aislados como la existencia de fiebre, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografía de tórax (derrame pleural o infiltrados), intensidad del dolor abdominal a la palpación, masa abdominal, ascitis y signos de Grey-Turner o Cullen (equimosis en flancos o periumbilical). La mayoría de estos signos se presentan en un porcentaje reducido de enfermos o tardan en aparecer.La aplicación en el momento del ingreso de un índice elaborado con datos clínicos predice adecuadamente la evolución en PA leve y es mejor que los índices multifactoriales (Ranson o Glasgow). En la PAG los resultados son menos brillantes pero mejoran a las 24 horas; a las 48 horas son similares a los criterios multifactoriales48. Teniendo en cuenta los resultados de 8 estudios publicados en la literatura, la valoración clínica sólo tiene el 39% de sensibilidad al ingreso, pero exhibe una excelente especificidad (93%)49.Criterios clínicos pronósticos de gravedad La evaluación clínica en las primeras 24 horas de ingreso es poco fiable. Los parámetros como tensión arterial, frecuencia respiratoria, temperatura, leucocitosis, dolor, diuresis horaria, presentan alta especificidad pero baja sensibilidad aunque mejora a las 48 h. La presencia inicial de fallo multiorgánico (pulmonar, circulatorio, renal, etc.) identifica inicialmente la gravedad, aunque sólo se presenta en principio en un 50% de las PAG que evolucionarán posteriormente con complicaciones. Nivel de evidencia: 1b. Grado de Recomendación: A.Sistemas multifactoriales "tradicionales" de gravedadLos más utilizados en la práctica son los Criterios de Ranson50,51 y Glasgow52-54. Los 11 criterios de Ranson, simplificados a 9 y validados para Europa por el grupo de Glasgow (Criterios de Imrie) tienen un poder de predicción de un 70%-80%. Los criterios de Ranson, los de Imrie y otros parámetros multifactoriales55: a) pueden servir para detectar formas leves (< 3 puntos) pero "no son útiles" para predecir gravedad; b) se requieren 48 h para completar todos los criterios, por lo que no son útiles para una valoración inicial y c) el punto de corte de gravedad de los criterios de Ranson y Glasgow-Imrie es > 3 puntos54. Nivel de evidencia: 1b. Grado de Recomendación: A.Sistemas generales de gravedad Tras la evaluación de un sistema general de cuantificación de gravedad en enfermedades agudas como el APACHE-II, y dada su eficacia y amplia difusión en los pacientes de Medicina Intensiva, se aplicaron también estos índices para evaluar la gravedad de las PA56-58. Además, pueden utilizarse como medida de monitorización de gravedad, durante la evolución del enfermo en UCI, donde las variaciones del APACHE pueden indicar: mejoría del cuadro, progresión de la enfermedad y/o inicio de la sepsis. Por todo ello, el APACHE es el sistema multifactorial más utilizado en los estudios terapéuticos recientes56, confirmado en estudios españoles24-30.La combinación de APACHE-II con un índice de obesidad (1 punto si el índice de masa corporal es 25-30 y 2 puntos si es > 30) mejora la precisión para establecer el pronóstico, lo que se llama APACHE O59. El APACHE II (> 8 puntos) o el APACHE O (> 6 puntos) tienen un bajo valor predictivo positivo (VPP) al ingreso y no predice las complicaciones locales. Presenta como principal ventaja que su eficacia a las 24 h es similar a la de los sistemas tradicionales a las 48 h. Por tanto, si se usa un sistema de valoración multifactorial, actualmente el mejor es el APACHE II calculado en las primeras 24 horas56. Es útil como predictor de la evolución o de una posible sepsis cuando se utiliza diariamente24-30,57. Nivel de evidencia: 1b. Marcadores inflamatoriosValoración general Estos marcadores discriminan ade cuadamente las formas graves de las leves en fase temprana. Son necesarios estudios comparativos de marcadores clínicos, pancreáticos e inflamatorios, para determinar su utilidad clínica. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Deben resolverse los problemas técnicos para su aplicación a la práctica clínica. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.Marcadores biológicosHan sido considerados en la Conferencia de Consenso como los más prometedores los siguientes18. Elastasa polimorfonuclear (E-PMN). Se trata de un indicador de la respuesta inflamatoria mediada por células o de la activación de los neutrófilos y es un buen marcador temprano de gravedad60-62. Es útil para discriminar formas graves, aunque existen problemas técnicos para su aplicación de forma generalizada. El corte discriminante de PAG con E-PMN es 250 µg/dl en el momento del ingreso y > 300 µg/dl al cabo de 24 horas60. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Proteína C reactiva. Es un reactante de fase aguda sintetizado en el hígado, de aparición posterior a los mediadores sintetizados por neutrófilos o macrófagos. Es buen marcador pronóstico pero tarda 48 h en alcanzar el pico. Su determinación es sencilla y está disponible en todos los laboratorios47-49. Es la prueba estándar y se ha convertido en un buen discriminador entre enfermedad leve y grave a las 48 h después del inicio de los síntomas56,62,63. El principal problema radica en que el pico aparece sobre las 48-72 h de evolución y los valores de corte sugeridos por los autores varían desde 80 mg/l a 210 mg/l. Actualmente se acepta un punto de corte de 150 mg/l64-68. Agrupando 584 brotes de PA descritos en 9 trabajos, la PCR ofrece 80% de sensibilidad, 75% de especificidad, 67% de valor predictivo positivo (VPP) y 86% de valor predictivo negativo (VPN)49. La PCR sérica fue el primer marcador estudiado como diferenciador entre formas graves y leves de PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/l. Aunque se utiliza desde hace muchos años, en la actualidad sigue siendo el gold standard en la valoración del pronóstico de la gravedad en PA y como marcador comparativo para estudios de gravedad63,69,70. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. La determinación de PCR antes de las 48 h puede ser útil. De acuerdo con un estudio donde se compara el porcentaje de seguridad en comparación con interleucinas la "PCR medida al día-2 del inicio" es tan buena como la interleucina 6 (IL-6) y superior a IL-1ß, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). "En el día-1 (antes de las 48 h), sólo la IL-1ß e IL-8 eran ligeramente superiores a la PCR". Todos ellos son marcadores bien cotejados como factores pronósticos de gravedad durante la fase temprana de la PA"71. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Marcadores de infección de la necrosis pancreática: procalcitonina e IL-8. Predecir la infección secundaria pancreática es otro de los objetivos en el manejo inicial de estos pacientes, pero en la actualidad es difícil. Un estudio español mostró que únicamente la puntuación APACHE II y los niveles de PCR evolutivos se relacionaban con el desarrollo de infección pancreática, donde la persistencia de estos factores con un punto de corte mayor de 9 puntos (insuficiencia de órganos) y > 125 mg/dl (inflamación persistente), respectivamente, durante 10 días o más, define el subgrupo de pacientes con elevado riesgo de presentar infección pancreática72. Este subgrupo es el que obliga a poner en práctica técnicas específicas de diagnóstico o indicación de intervención quirúrgica. No existen más estudios en este sentido y no podemos recomendar ninguna prueba biológica ni multifactorial en esta línea.La técnica estándar para el diagnóstico de necrosis infectada es la punción dirigida por tomografía computarizada (TC) o ecografía para examen bacteriológico.Sin embargo, la sugerencia del valor de la procalcitonina (PCT) y de IL-8, métodos no-invasivos, con este objetivo diagnóstico fue muy bien acogida73 aunque hay estudios discrepantes74. Habrá que esperar la publicación de resultados recientemente comunicados por el grupo de Bettina Rau, donde elevan el nivel de corte de la PCT a ≥ 4,0 ng/ml con una sensibilidad del 63% y especificidad del 90%. (Rau B, Kemppainen E, Gumb A, Uhl W, Büchler K, Wegscheider K, et al. Clinical value of Procalcitonin (PCT) in predicting Infectious complications and overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis: A Prospective International Multicenter Study). Quizá debe ser el de mayor rigor metodológico y cuyas conclusiones pueden ser útiles para fijar el valor de la PCT en la sepsis pancreática. No se recomienda la determinación rutinaria de la PCT como indicador de sepsis pancreática hasta que no exista mayor evidencia. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. Marcadores de activación de las proteasas. Péptidos de activación. Recientemente, se ha prestado una atención especial al valor pronóstico de los niveles urinarios del péptido de activación del tripsinógeno (TAP)75, y del péptido de la activación de la carboxipeptidasa ß (CAPAP)76. Ambas sustancias reflejan el grado de activación de proenzimas, que se considera el fenómeno más temprano en el desarrollo de la PA. Si bien el VPN de ambas determinaciones es muy elevado, el VPP es más discreto77 aunque apreciablemente mejor con CAPAP. Este hecho, junto a una técnica de determinación más sencilla, hace que el CAPAP deba ser tenido en cuenta como un marcador de gravedad potencialmente útil. Los valores en el primer día tras la aparición de síntomas del TAP (punto de corte en 50 nmol/l) y del CAPAP (punto de corte 50 nmol/l) en orina reflejan el grado de activación de proenzimas, lo que se considera el fenómeno más precoz en el desarrollo de la PA. La predicción de gravedad mediante la determinación de estos marcadores en orina han mostrado resultados iniciales alentadores76. Nivel de evidencia: 2a. Grado de Recomendación: B. Deben resolverse los problemas técnicos de la determinación del TAP y del CAPAP para su aplicación a la práctica clínica y necesitan mayor desarrollo para su confirmación definitiva. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. Otras pruebas diagnósticas que se han usado para valorar la severidad han sido IL-873, IL-6 y, TNF, pero su falta de disponibilidad y la complejidad en su determinación, han hecho difícil su empleo en la práctica diaria. Criterios radiológicos precoces de gravedadLa TC con contraste intravenoso completa la clasificación radiológica y la extensión de la necrosis78. Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes con criterios de gravedad entre los 3 y 10 días tras el comienzo de los síntomas79-84.No hay datos publicados sobre el valor de la TC en las primeras 24 horas del ingreso, ni para el diagnóstico de la necrosis o sobre la predicción de la gravedad, por lo que no se aconseja el uso rutinario de la TC en las primeras 24 horas del ingreso de estos pacientes. El grupo de Badalona lo aconseja en las primeras 48 horas85,86.La TC simple (TC sin contraste radiológico intravenoso) identifica las lesiones morfológicas del páncreas en Grados A, B, C, D y E. Las dos últimas categorías son sinónimo de gravedad79,80,87.La constatación de áreas de hipoperfusión en la TC con contraste intravenoso, "sin resalte radiológico", se correlaciona bien con necrosis pancreática. De acuerdo con la extensión de la necrosis se establecen tres niveles de gravedad radiológica: menos del 30%, entre 30%-50% y mayor del 50% de necrosis glandular. La mortalidad es máxima, cercana al 100% en el tercer grupo81-88.Con estas dos pruebas radiológicas, TC simple y TC con contraste intravenoso, se configura el denominado "índice de gravedad de la PA", según el cual a cada grupo con TC simple y TC con contraste intravenoso se dan y suman los puntos que corresponde (tablas 6 y 7), dando una puntuación total de 0-10 puntos79,82,83. Las PA leves puntúan menos de 3 puntos (relacionada con una mortalidad inferior al 4%), las PAG entre 4-6 puntos y un tercer grupo de gravedad, las PAG con necrosis pancreática con 7-10 puntos, donde la morbilidad y mortalidad es alrededor del 17%-42%, llegando al 92%. Dicha escala tiene una sensibilidad del 77% y especificidad del 92%79, llegando en algunos estudios a una sensibilidad del 100% si se realiza entre el cuarto y décimo día de iniciado el cuadro clínico de PA89-94. Existe una serie de hechos en la PA que dan lugar a errores diagnósticos en la valoración de la necrosis pancreática, entre las que destacamos la solicitud muy temprana de la exploración con TC dinámica83,85,87,95, y las pequeñas colecciones de líquido peritoneal que aparece en TC simple, que aunque se describen como un criterio sencillo y precoz de gravedad de PA no se valoran correctamente al no utilizar la TC con contraste intravenoso96,97. Debe realizarse TC helicoidal con medio de contraste intravenoso (también denominada TC-dinámico) a todos los pacientes con PAG en las primeras 72 horas desde el inicio de los síntomas. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B. Se consideran criterios de gravedad radiológica de la PA la existencia de necrosis pancreática (definida como la falta de realce del tejido pancreático tras la administración de contraste yodado endovenoso en la TC) y/o la existencia de colecciones líquidas agudas extrapancreáticas (Grado D y E de la clasificación por TC de Balthazar)97. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.Sin embargo, muchos grupos de estudio de la pancreatitis sólo reconocen como diagnósticas de necrosis pancreática las áreas de ausencia de realce en la TC > 30% de la glándula pancreática o de diámetro > 3 cm83. La TC en las primeras 24 h98 permite hacer una primera clasificación radiológica que detecta las formas leves, e indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia. Para completar la clasificación radiológica y conocer un factor pronóstico tan importante como la extensión de la necrosis, se debe realizar o repetir una TC con contraste entre las 72 o 120 horas91,93. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B. La resonancia magnética (RM)99 es una alternativa fiable a la TC para realizar un seguimiento repetde la necrosis y las colecciones; y pacientes con alergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Criterios de ingreso en UCILos pacientes estables diagnosticados de PA con criterios de "gravedad" precoces presentan una alta tasa de complicaciones (tabla 8). Estos pacientes con PAG necesitan una estrecha monitorización (incluyendo presión venosa central, diuresis, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y oxigenación) y un manejo adecuado, por lo que se ingresarán en áreas hospitalarias donde se garanticen sus necesidades de monitorización y tratamiento. En esta línea, las UCI han contribuido al mejor pronóstico de estos pacientes18,30,38,88,98,100,101. Incluso algunos pacientes con necrosis pancreática infectada pueden ser tratados médicamente en la UCI101. En el momento de elegir el tratamiento102, no sólo debe primar el hallazgo microbiológico de infección, sino el estado clínico del paciente. Este razonamiento es defendido por muchos autores37-39, porque permite postergar la intervención quirúrgica a fases más tardías, intentando llevar la evolución hacia el absceso pancreático, cuyo pronóstico y abordaje quirúrgico es mejor. Los pacientes que muestran un progresivo deterioro orgánico, aunque no precisen soporte ventilatorio, deben ingresar en UCI. Cada Centro debe consensuar un protocolo interdisciplinario en el que participen las especialidades implicadas: Urgencias, Digestivo (con endoscopistas experimentados), Laboratorio, Radiología (con TC las 24 horas del día de todo el año), Cirugía y Medicina Intensiva. Las PAG con necrosis pancreática deben ser manejadas en una UCI con experiencia en estos enfermos. Es recomendable, tan pronto como sea posible, derivar a centros especializados los pacientes con PAG. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendación: B.2.º BLOQUE DE PREGUNTAS ¿CUÁLES SON LAS MEDIDAS MÁS RELEVANTES Y APLICABLES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PAG EN UCI? Ingreso precoz en UCI Creemos que es conveniente aclarar que las recomendaciones del grupo anterior se refieren al ¿dónde se deben manejar las PAG?, y las que siguen se dirigen al ¿dónde deben remitirse los pacientes con PAG?, que son parecidas pero no iguales. Por tanto, las recomendaciones van en función de los estudios revisados al caso103.El tratamiento de la PAG exige el manejo de un equipo multidisciplinario (urgencias, digestólogos, cirujanos, radiólogos, intensivistas)103,104. El tratamiento inicial de las PAG es conservador y es de gran importancia el control precoz en UCI para prevenir, detectar precozmente y tratar de forma adecuada las complicaciones tanto sistémicas como locales33,39,105-107. La mortalidad ha disminuido en la primera fase de la PAG gracias a una mejor estratificación de la gravedad y a un mejor soporte de cuidados intensivos105-107. Los enfermos con PAG tendrán que remitirse lo más rápido posible a centros especializados, con equipo multidisciplinario de especialistas (urgencias, digestólogos, endoscopistas experimentados, cirujanos e intensivistas) que dispongan de recursos complementarios (CPRE, TC, técnicas de drenaje y cirugía biliopancreática). Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. No deberían tratarse PAG en hospitales que no garanticen un tratamiento integral105,106,107. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Todos los enfermos con PAG deben ser tratados lo más precozmente posible en unidades (de críticos) que permitan una monitorización adecuada y la aplicación del soporte sistémico necesario. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Control del dolor y sedaciónLos estudios sobre el tratamiento analgésico en la PAG son escasos y por lo general antiguos. Las evidencias de que los opiáceos (morfina y pentazocina) incrementan la presión de las vías biliares son experimentales y los estudios realizados en humanos poco reproducibles y realizados la mayoría de ellos en pacientes sin problemas pancreáticos. La meperidina tiene menor impacto sobre las vías biliares y pancreáticas pero su respuesta analgésica es menor, más variable y se ha asociado con mayor cardiotoxicidad, neurotoxicidad y morbilidad (náuseas, vómitos, mareos y vértigos)108-112. La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PAG. No existen estudios que demuestren la mayor efectividad de unos fármacos respecto a otros. Los fármacos deben elegirse de forma escalonada, en función de la intensidad del dolor, desde los analgésicos no opiáceos hasta la morfina. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. En el caso de dolor no controlable con opiáceos la analgesia locorregional puede ser una alternativa. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia o de la ventilación mecánica o como tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. No existe ningún estudio específico de ninguno de ellos, en el tratamiento de la PAG. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.La inyección intramuscular de un análogo de la somatostatina tipo lantreotido 3 mg113 protege contra el dolor recidivante que aparece tras el inicio de la alimentación oral en pacientes con PAG necrotizante, hecho que se observa en el 35% de estos enfermos, pero todavía queda por confirmar en estudios en fase III114. Reposición de la volemia y control hemodinámicoEn las primeras horas de la PAG hay una alteración de la volemia y electrolitos por una disminución del volumen circulante por secuestro de líquidos en un tercer espacio (retroperitoneo principalmente), sin olvidar la disminución de la ingesta de líquidos previo al ingreso en el hospital, las pérdidas por vómitos y aspiración por sonda nasogástrica, y una redistribución de la volemia que conduce a una hemoconcentración que se ha correlacionado con necrosis pancreática115,116. La reposición rápida del volumen intravascular permite corregir la hemoconcentración. Valores de hematocrito entre el 30%-35% se consideran óptimos para la perfusión del parénquima pancreático115. La presencia de hipoxemia en la PAG incrementa la hipoxia tisular117. Los fenómenos inflamatorios que se suceden en la PAG se asocian con importante redistribución vascular que conduce al desarrollo del síndrome compartimental intrabdominal118. La medición de la presión intrabdominal, a través de catéter vesical, es indicador pronóstico de la evolución del síndrome compartimental que se desarrolla en la PAG119-122. La normalización rápida del volumen intravascular y de la PaO2 reduce el riesgo de extensión de la necrosis pancreática y la aparición de fallo multiorgánico. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Se deben monitorizar los signos vitales de la función respiratoria, circulatoria y renal así como la presión intrabdominal118,119,212,122. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Soporte nutricionalEl aporte nutricional es un componente del soporte de los pacientes con PAG123. Las PAG son entidades hipermetabólicas e hipercatabólicas que inducen el desarrollo rápido de una malnutrición calórico-proteica por lo que la nutrición artificial debe iniciarse de forma precoz124.Los objetivos de la nutrición artificial son: disminuir la secreción pancreática (reposo pancreático), tratar la malnutrición asociada y/o prevenir la malnutrición en una situación de necesidades nutricionales aumentadas, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones sistémicas124,125. Se debe utilizar la nutrición total parenteral (NTP) cuando estamos en presencia de complicaciones locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, absceso pancreático, obstrucción intestinal, fístulas digestivas) y sistémicas graves (shock, disfunción multiorgánica), la vía gastrointestinal no es permeable, la nutrición enteral no es tolerada, casos en los que la nutrición enteral total (NET) aumente el dolor abdominal, ascitis o un incremento de las amilasas, y cuando no se cubren las necesidades calóricas del paciente, en cuyo caso se complementarán la NET y NTP en "nutrición mixta"126. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Se recomienda iniciar la nutrición artificial (NTP, NET y nutrición mixta) en la PAG de forma precoz (en las primeras 72 horas). No se recomienda nutrición artificial en la PA que no sea grave127. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Existe todavía controversia sobre cuál es la mejor ruta de aporte nutricional, aunque datos recientes indican que siempre que sea posible debería utilizarse el tubo digestivo para nutrir a los pacientes con PAG. Inicialmente se ha utilizado NTP para nutrir a los pacientes con PAG habiéndose demostrado en estudios no controlados su capacidad para disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas128-130. Recientemente se ha demostrado que la administración de NET precoz mediante sonda nasoyeyunal es igual de efectiva con menor coste, buena tolerancia y reducción de la respuesta inflamatoria y de las complicaciones infecciosas tardías131. Una revisión de los dos estudios publicados en la que se comparan ambas formas de administrar la nutrición en pacientes con PAG ha concluido que, aunque existe una tendencia hacia la reducción de un resultado adverso cuando se emplea la vía enteral, son necesarios más estudios bien diseñados para afirmar la superioridad de esta vía sobre la parenteral132. Por último, si no se alcanza el aporte calórico adecuado con la NET-yeyunal, se debe completar con nutrición parenteral de forma mixta, sin abandonarla, para no perder sus posibles beneficios sobre la inmunomodulación y descenso del SIRS, mantenimiento del trofismo intestinal y su barrera, y prevención de la translocación bacteriana133.La nutrición enteral en la PAG puede contribuir al reposo pancreático si se realiza de acuerdo con las siguientes condiciones134,135: la infusión yeyunal no supone un estímulo para la secreción pancreática; ésta se estimula por la presencia de nutrientes en el estómago o en el duodeno. Las dietas ricas en grasa producen un mayor estímulo pancreático, y el contenido en proteínas de la dieta no supone cambios significativos en la secreción enzimática pancreática.En los pacientes que requieran cirugía puede colocarse un catéter de yeyunostomía para utilizarlo como vía de administración de la dieta. En los casos que no precisen tratamiento quirúrgico debe recurrirse a otros métodos para la inserción de una vía yeyunal. Entre los diferentes métodos descritos, la técnica endoscópica es la más recomendable ya que permite una valoración directa de la cavidad gástrica y del marco duodenal, que pueden encontrarse distorsionados por el proceso inflamatorio pancreático. Existe otra variante y es la que mejor puede ser empleada en una UCI, mediante la inserción manual bajo control radiológico (con el intensificador de imagen de que muchas UCI disponen), previa estimulación de la fase II de la motilina intestinal con eritromicina intravenosa136.El empleo de una sonda de doble luz, que hace posible la infusión yeyunal de la dieta al mismo tiempo que puede monitorizarse la cantidad y el aspecto del drenado gástrico mediante la luz intragástrica, facilita la tolerancia a la nutrición enteral en estos pacientes136,137. La vía de elección preferente de la nutrición artificial en la PAG es la NET mediante la utilización de sonda nasoyeyunal o transpilórica. Nivel de evidencia: 2b. Grado de recomendación: B. En la NET se recomienda el uso de nutrición elemental, porque los aminoácidos no aumentan la secreción pancreática, pero las proteínas sí126. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. NET-yeyunal y ausencia de peristaltismo intestinalLa auscultación de ruidos intestinales indica la presencia de peristaltismo. No obstante lo contrario, que la ausencia de ruidos auscultatorios intestinales implica la inexistencia de peristaltismo, es incorrecto. Esto es aplicable especialmente a los pacientes en situación grave y sometidos a diversos tratamientos (analgesia, sedación, ventilación mecánica, etc.) que pueden afectar a la intensidad del tránsito intestinal. La presencia de íleo parcial, limitado a estómago e intestino grueso, es frecuente en los pacientes graves en los que, no obstante, puede mantenerse la capacidad funcional del intestino delgado permitiendo el empleo de nutrición enteral.Por lo tanto, la ausencia de auscultación de ruidos peristálticos no contraindica, por sí sola, la aplicación de nutrición enteral y ésta puede ser aplicada si se lleva a cabo de forma transpilórica, preferentemente tras el ángulo de Treitz. Es necesario prestar atención a la situación general del paciente (hemodinámica, respiratoria) y la exploración abdominal (¿hay distensión abdominal asociada?) para analizar con todos los datos la contraindicación o no de nutrición enteral.En cualquier caso, el inicio de la nutrición enteral en los pacientes con PAG, siempre a través de una sonda transpilórica, debe ser cauteloso y obliga a la valoración permanente para detectar signos de intolerancia a la dieta (distensión abdominal, aumento de la amilasemia) o el desarrollo de complicaciones (shock, aumento de la presión intraabdominal) que pudieran hacer recomendable la suspensión transitoria de la nutrición enteral. En caso de ausencia de peristaltismo intestinal se puede utilizar la NET yeyunal, siempre en pequeñas cantidades, para no perder los beneficios de la NET. Como no se van a alcanzar los requerimientos nutricionales, se debe completar con NPT (nutrición mixta)126. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. Los nutrientes a elegir para cada una de las formas de administración (enteral o parenteral) serán los recomendadas por la ESPEN para la PAG126: aporte calórico 25-35 kcal/kg/día; Aporte proteico 1,2-1,5 g/kg/día; hidratos de carbono 3-6 g/kg/día; lípidos hasta 2 g/kg/día126,138,139. Nivel de evidencia: 2. Grado de recomendación: B. Colangiografía pancreática retrógrada endoscópicaLa etiología biliar es una de las más frecuentes de PAG1. Existen ensayos clínicos aleatorizados que apoyan la realización de la CPRE y esfinterostomía endoscópica en pacientes con PAG de etiología biliar, diagnosticada en base a criterios ecográficos y analíticos140-145. En presencia de litiasis biliar con datos de colangitis o ictericia obstructiva en una PAG debe practicarse de forma urgente, en 48-72 horas, desobstrucción de la vía biliar, mediante CPRE seguido de esfinterotomía y extracción de cálculos. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72 horas y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser sometido a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo. Nivel de evidencia: 1a. Grado de recomendación: A. Los expertos de esta conferencia de consenso consideran que durante dicha intervención quirúrgica sobre la vía biliar no debe actuarse sobre el páncreas. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D.3.º BLOQUE DE PREGUNTAS ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO ACTUAL DE LA PAG? Profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda grave Antibióticos sistémicos Entre un 30% y un 70% de los pacientes con PAG asociada a necrosis presentan una infección bacteriana de la necrosis pancreática. La tasa de infección se correlaciona con la magnitud de la necrosis y se asocia con un incremento de la mortalidad4. Diferentes estudios que han utilizado antibióticos sistémicos como profilaxis de la infección pancreática, han demostrado una reducción significativa en la incidencia de infección de la necrosis pancreática, de la incidencia de sepsis y de la mortalidad3,45,146-151, cuando se administra de forma precoz y con una duración como mínimo de 14 días y mientras persistan las complicaciones o la PCR se mantenga por encima de 120 mg/dl3. Sin embargo, no todos los estudios publicados demuestran esta reducción significativa5,152,153 y existen problemas metodológicos y de tamaño de muestra que dificultan la interpretación de los mismos, además de problemas achacables a su uso, como las infecciones emergentes154,155. En el momento actual existe un debate abierto sobre la utilidad de la profilaxis antibiótica156,157. Tanto es así que está en marcha un ensayo internacional doble ciego sobre la eficacia del meropenem en PAG con necrosis pancreática158 y estamos a la espera del resultado para decidir definitivamente si la profilaxis antibiótica es o no es eficaz en la prevención de la sepsis pancreática causante de la mayor parte de las muertes en la PAG. Recientemente se ha publicado un estudio multicéntrico doble ciego con ciprofloxacino más metronidazol5, donde se afirma que la profilaxis antibiótica no demuestra beneficio alguno en la prevención de la infección de la necrosis pancreática. Sin embargo, los autores apuntan en la discusión que "hace falta un tamaño de muestra más grande para conocer si la profilaxis antibiótica previene la mortalidad, la necrosis pancreática, el shock y la insuficiencia renal aguda". Como los resultados de ambos grupos de tratamiento no difieren en los desenlaces, los datos de este estudio dan fuerte evidencia que el tratamiento antibiótico on demand (a solicitud, por exigencia, o a indicación) puede ser tan efectivo como la profilaxis antibiótica en su serie de pacientes. Estudian 114 pacientes, de los que 76 presentan necrosis no hay diferencias en cuanto a mortalidad y tasa de infecciones, pero se permite, ante la sospecha de infección pancreática o extrapancreática, añadir otro antibiótico al tratamiento, circunstancia que se produce tardíamente en 16 de los 58 pacientes con antibiótico (verum) (28%), y en 26 de los 56 pacientes con placebo el cambio es precoz (46%). En el subgrupo de PAG con necrosis recibieron antibiótico d e rescate en el 36,5% del grupo verum (grupo con el antibiótico a ensayo), y en el 57% del grupo placebo. Estos sobrecruzamientos imponen dudas metodológicas importantes, por lo que no se pueden sacar conclusiones importantes.Los antibióticos utilizados en estos estudios son cefuroxima147, meropenem151,158, imipenem45,146,48, quinolonas asociadas al metronidazol5,153 y otros150,159,160. No se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos en la PA leve. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilización sistemática de antibióticos profilácticos. Por el momento y a la espera del ensayo clínico en marcha158, sólo en los pacientes con PAG y evidencia de necrosis pancreática se recomienda la utilización de antibióticos sistémicos para disminuir la incidencia de infección y la mortalidad. Los datos no son concluyentes dados los problemas metodológicos de los estudios publicados hasta la actualidad, y el nivel de evidencia es negativo (se añade el signo -, para indicar que no proporciona una respuesta concluyente) (tabla 3). Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomendación: D. Los antibióticos que se recomiendan para la profilaxis son los que se han analizado en los estudios revisados, principalmente: carbapenems (meropenem e imipenem) y quinolonas asociadas a metronidazol. Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomendación: D. La duración del tratamiento antibiótico sistémico profiláctico3 sería hasta 14 días o más si persisten las complicaciones locales o sistémicas no-sépticas o si la PCR se mantiene > 120 mg/dl. Nivel de evidencia: 2c. Grado de recomendación: B.Antibióticos locales. Descontaminación digestiva selectivaUna alternativa al uso profiláctico de los antibióticos en la PAG es la descontaminación digestiva selectiva (DDS)161-165, recientemente puesta al día166. Sólo un estudio multicéntrico ha demostrado una disminución en la tasa de infección pancreática por gramnegativos y también de la mortalidad con la utilización de la DDS162. No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilización sistemática de la DDS en la PAG. Nivel de evidencia: 2b (-). Grado de recomendación: D. Nutrición enteral precoz, como prevención de la translocación bacteriana intestinal Este tema ya se ha tratado cuando se han hecho las recomendaciones detalladas sobre nutrición. Se aconseja el inicio de la nutrición enteral de forma precoz y por sonda nasoyeyunal. Nivel de evidencia: 2b. Grado de recomendación: B. HemofiltraciónEl fracaso renal en la PAG es signo de mal pronóstico167. En el momento actual168,169, y con la experiencia experimental170-173 y clínica acumulada41,174-177, la utilización de técnicas continuas de reemplazo renal como tratamiento inmunomodulador en la PAG no es todavía un tratamiento que se pueda recomendar. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. En los casos de fracaso renal agudo en el transcurso de una PAG, de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patologías afines (no hay datos específicos en PAG), se recomienda utilizar técnicas continuas de reemplazo renal178,179. Nivel de evidencia: 2a. Grado de recomendación: B. Tratamiento de la sepsis pancreática No existe indicación para la utilización de somatostatina u octreotido180-183, antiproteasas -gabexate-184,185, bloqueadores anti TNF-αy tratamiento inmunomodulador -infliximab, lexipafant-186 en la PAG, ni gabexate mesilato a partir del quinto día. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. El manejo intensivo se completa con la adición de las novedades terapéuticas, como la drotrecogina alfa (rh-APC activada), indicada en PAG con sepsis grave, con 2 o más fallos orgánicos, administrada en perfusión IV continua de 24 µg/kg/h durante un total de 96 h187-189, siempre asociados al mejor tratamiento estándar de la sepsis grave en intensivos (reposición de volumen, nutrición entero-yeyunal precoz y dosis bajas de corticoides en el shock dependiente de vasopresores). Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomendación: A. Papel de la radiología intervencionista en la PAG Colecciones líquidas agudas intraabdominalesLas colecciones líquidas agudas de la PAG no deben drenarse si son asintomáticas y el paciente está estable. Si se sospecha infección o si las colecciones son sintomáticas (producen dolor u obstrucción mecánica de órganos adyacentes) deben aspirarse, sin dejar drenaje180,191. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Sospecha de infección o sepsis pancreática (ver también, Cirugía: sepsis pancreática) Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las colecciones peripancreáticas se debe realizar punción con aguja fina con fines diagnósticos, dirigida por ecografía o TC191-196. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendación: A. Si el cultivo de la muestra aspirada es negativo se debe hacer tratamiento conservador33,190,197. Nivel de evidencia: 3b. Grado de recomendación: B. Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elección es la cirugía198,199. Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomendación: A. No obstante, en enfermos de alto riesgo se recomienda drenaje percutáneo paliativo previo a la cirugía o en pacientes de elevado riesgo quirúrgico200-202. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Absceso pancreático Tratamiento primario: no existe consenso y no se constata acuerdo en la literatura203-210. Se recomienda la utilización del drenaje percutáneo tras la cirugía211 y como tratamiento paliativo previo a la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico con el fin de mejorar la sepsis antes de la cirugía212,213. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. Pseudoquiste pancreáticoNo hay ensayos clínicos para una recomendación definitiva213,214. Se aconseja tratamiento conservador209,215-217. En caso de ser sintomático, inicialmente drenarlo percutáneamente y solo cirugía218,219: a) si la PAG es de origen biliar; b) si está situado adyacente al páncreas con presencia de necrosis; c) si es de difícil acceso para el drenaje percutáneo y d) fallo terapéutico o complicación posdrenaje percutáneo. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C. 4.º BLOQUE DE PREGUNTAS ¿QUÉ ACTITUD QUIRÚRGICA SE TOMA ANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSIS PANCREÁTICA? Cirugía Necrosis Para contestar a esta cuestión vamos a dividir el tiempo de evolución de la pancreatitis en dos períodos; el primero durante el cual la PAG se manifiesta por un estado clínico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), que puede incluso acompañarse de disfunción multiorgánica, pero durante el cual no existe infección pancreática (necrosis estéril); y un segundo período en el que puede existir infección de la glándula pancreática (necrosis infectada). No trataremos en este apartado del abordaje quirúrgico del absceso pancreático ni de las complicaciones locales (hemorragia intraabdominal) o tardías como el pseudoquiste. Tampoco se hará referencia a tratamiento quirúrgico tardío de la litiasis biliar, aunque pueda ser causa de PAG, expuestos en una monografía al efecto220,221. Precisar el tiempo en el que puede aparecer infección del tejido necrótico es difícil, siendo en general considerado como alrededor de dos semanas222. Cuanto menor sea ese tiempo es más probable la ausencia de infección. La actitud quirúrgica ante la necrosis estéril se ha modificado sustancialmente en los últimos 20 años223, cambiando la opinión sobre la necesidad de tratamiento quirúrgico precoz224,225 en aquellos pacientes con más de tres días de tratamiento que persistían con fracaso multiorgánico (con necesidad de ventilación mecánica, aminas vasoactivas o hemodiálisis).Los ensayos clínicos que han estudiado la actitud quirúrgica en la necrosis estéril, demuestran un aumento en la mortalidad de los pacientes intervenidos precozmente33,190,226,227, así Gotzinger et al228 en un análisis retrospectivo de 250 pacientes recopilados en 16 años, demuestran que los pacientes intervenidos antes de la tercera semana del inicio de la pancreatitis tienen una mortalidad superior a los intervenidos más tardíamente (46% frente a 25%; p < 0,001). En otro estudio de diseño similar Hartwig et al229 demuestran igualmente una reducción significativa de la mortalidad en aquellos pacientes intervenidos tardíamente con respecto a los intervenidos en las primeras 72 horas. En otro estudio, no comparativo, Büchler et al39 abogan por el tratamiento conservador frente al tratamiento quirúrgico. Finalmente, Mier et al230 iniciaron un estudio randomizado de cirugía precoz (antes de las 72 horas del ingreso) frente a cirugía tras 12 días de evolución de la enfermedad. El estudio fue suspendido al comprobar una disminución no significativa de la mortalidad en los pacientes operados tardíamente (58% frente a 27% OR: 3,4; p: no significativo) en una serie total de 36 pacientes.En la actualidad se preconiza el tratamiento conservador de los pacientes con necrosis pancreática estéril, tanto por ensayos clínicos referidos como por la opinión de expertos231-234. Durante los primeros 7 días de evolución, existe evidencia de que el tratamiento quirúrgico sobre la necrosis pancreática empeora el pronóstico. Nivel de evidencia: 1a. Grado de recomendación: A. Como ya se concluyó previamente (apartado de CPRE), conviene repetir que, aquellos pacientes que presenten datos de colangitis o ictericia obstructiva deben ser sometidos de forma urgente (en 48-72 horas) a desobstrucción de la vía biliar, mediante colangio-pancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE)140-143,235,236. Grado de evidencia: 1b. Nivel de recomendación: A. Asimismo, en los centros donde no se disponga en menos de 72 horas de CPRE y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser sometido a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo. Grado de evidencia: 1a. Nivel de recomendación: A. Por último, repetimos que los expertos de esta conferencia de consenso consideran que durante dicha intervención en vía biliar no debe actuarse sobre el páncreas. Grado de evidencia: 5. Nivel de recomendación: D. Sepsis pancreática. Actitud quirúrgica (ver también, Radiología y sospecha de infección)A partir del séptimo día de evolución, y de manera más precisa a partir de la segunda semana desde el inicio de la PAG, ante cualquier manifestación de disfunción orgánica, no explicada por otros motivos, debe realizarse una punción-aspiración con aguja fina de las colecciones pancreáticas, guiada por TC o ecografía196. A partir de séptimo día de evolución de la PA, si el paciente presenta datos de disfunción orgánica debe realizarse o repetir punción-aspiración con aguja fina, bajo control radiológico con TC o ecografía196. Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es positivo la actitud debe ser quirúrgica18,39,196,223,233,237-242. La mortalidad de pacientes no intervenidos está próxima al 100%249. Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendación: A. Si la tinción de Gram o el cultivo del material extraído es negativo, no hay evidencia en contra ni a favor del tratamiento quirúrgico, por lo que debe considerarse el estado clínico del paciente, favoreciendo la actitud quirúrgica si el área de necrosis pancreática es superior al 50% de la glándula244. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendación: D. La intervención quirúrgica en PAG con necrosis no-infectada ¿Cuál es el momento idóneo para la intervención quirúrgica en una PAN sin constatación de infección? La indicación quirúrgica viene dada cuando la PAG no mejora, a pesar de un manejo intensivo. Se ha intentado cuantificar la ausencia de respuesta clínica o analítica: por ejemplo, cuando persiste el fallo multiorgánico, con una elevación persistente > 7,3 de Sequential Organ Failure Assessment (SOFA); la necesidad de medicación adrenérgica para mantener la tensión arterial; la progresión de fracaso multiorgánico (FMO) > de 1 más allá de la primera semana; aumento del APACHE II > 16 puntos después de 3-5 días de UCI; el desarrollo de un abdomen agudo o aumento del íleo paralítico. O cuando se asocia un aumento progresivo de la PCR, alteraciones metabólicas, o una PCT persistente elevada ≥ 4,0 ng/ml38,39,242,245,246. Por tanto, existe indicación quirúrgica cuando no hay respuesta al tratamiento de UCI durante 4-5 días. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: C.Hay algunas descripciones de pequeñas series de casos en los que se ha llevado a cabo una actitud conservadora o mínimamente invasiva para el tratamiento de necrosis infectada200,247.No existe un acuerdo sobre el tipo de técnica quirúrgica que debe ser usada en la necrosis infectada248. La elección de la técnica quirúrgica debe basarse en la experiencia de cada equipo quirúrgico237. Entre las técnicas quirúrgicas debe evitarse la resección pancreática parcial o completa, puesto que el proceso no se limita al páncreas y la técnica se acompaña de un elevado índice de complicaciones y mortalidad249. Igualmente, los resultados con necrosectomía con drenaje256 por declive parecen ser peores que con las otras técnicas con mortalidad cercana al 40%.La necrosectomía consiste en la extirpación del parénquima pancreático necrótico y todas las estructuras peripancreáticas necrosadas. Puede realizarse junto a lavados y cierre de la celda pancreática251, con laparotosmía242,252 o con cierre temporal253,254. Con las tres técnicas la mortalidad se sitúa alrededor del 20% si bien no hay estudios que comparen las diferentes técnicas y además las series de pacientes son relativamente cortas por lo que no puede afirmarse la superioridad de una sobre otra. En necrosis infectada248,249, las técnicas quirúrgicas con mejores resultados son la necrosectomía más lavado250,251, la necrosectomía más laparostomía239,242,243,252 y la necrosectomía más cierre temporal253,254. No hay evidencia de superioridad en ninguna de las tres. Todas estas técnicas presentan mejores resultados que la pancreatectomía aislada o necrosectomía con drenaje por declive. Nivel de evidencia: 2b. Grado de Recomendación: B. APÉNDICE Y AGRADECIMIENTOS Nuestro agradecimiento a la Junta Directiva de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) por depositar su confianza a los organizadores -UCI del Hospital Virgen del Camino de Pamplona-, ponentes, jurados, moderadores y vocales-asistentes, que con su esfuerzo verdaderamente desinteresado, puede salir a la luz las recomendaciones. 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El objetivo es consensuar el diagnóstico y tratamiento en una UCI, con todas las Sociedades implicadas y ofrecer unas recomendaciones que uniformicen el manejo integral de las PAG. Ámbito. Español. Pamplona, 11 y 12 de marzo de 2004. Participantes. Intensivistas nacionales, gastroenterólogos de la Asociación Española de Gastroenterología (AEGE) y Club Español Biliopancreático (CEBP), cirujanos de la Asociación Española de Cirugía, Sección de Infección Quirúrgica (IQ-AEC), radiólogos de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), y Sección de Imagen Abdominal (SEDIA) y miembros de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Niveles de evidencia y grados de recomendación. Se eligieron las escalas del Oxford Centre for Evidence based Medicine. Elaboración de las recomendaciones. Se realizó una convocatoria pública en la que se discutieron todos los temas previamente seleccionados, que se distribuyeron en 4 bloques de preguntas: 1.ª ¿Diagnóstico, criterios precoces de gravedad y de ingreso de las PAG en UCI?. 2.ª ¿Cuáles son las medidas más relevantes y aplicables en el tratamiento del paciente con PAG en UCI?. 3.ª ¿Cuál es el tratamiento actual de la PAG?. 4.ª ¿Qué actitud quirúrgica se debe adoptar ante la PAG con necrosis no-infectada y la sepsis pancreática? Tras la discusión pública el Jurado elaboró un documento de recomendaciones. Este documento fue enviado para su comentario a los miembros del Comité Organizador, a los ponentes y a los asistentes a la Conferencia de Consenso. Por último, las recomendaciones fueron de nuevo discutidas en una sesión pública y abierta en el Congreso Nacional de la SEMICYUC. Conclusiones. Recomendaciones en PAG entre las que destacamos: la disminución de la mortalidad de la PAG depende de la estratificación temprana de las formas graves a la puerta del hospital, durante las primeras 48-96 horas y del ingreso precoz en Intensivos. Los pacientes que muestran un progresivo deterioro orgánico, aunque no precisen soporte ventilatorio, deben ingresar en UCI. Cada Centro debe consensuar un protocolo interdisciplinario. Los antibióticos como profilaxis no tienen una base de evidencia potente sólo estarían indicados en las formas necrotizantes y a la espera de un nuevo ensayo doble-ciego con meropenem en marcha. El tratamiento quirúrgico se indica en la necrosis pancreática infectada o absceso identificadas por radiología o punción radiodirigida. El manejo de las formas estériles debe ser conservador." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Objective. Severe acute pancreatitis (SAP) has not been studied from the point of view of Intensive Medicine and even less its integral management. The objective is to reach a consensus on the diagnosis and treatment in an ICU with all the societies involved and to offer some recommendations that make the integral management of SAP uniform. Scope. Spanish. He took place in Pamplona, the 11-12 March 2004. Participants. National Intensivists, Gastroenterologists of the Spanish Association of Gastroenterology (AEGE) and Biliopancreatic Spanish Club (CEBP), Surgeons of the Spanish Association of Surgery, Surgical Infection Section (IQ-AEC), Radiologists of the Spanish Society of Medical Radiology (SERAM), and Abdominal Image Section (SEDIA) as well as member of the Spanish Society of Urgency and Emergency Medicine (SEMES). Evidence levels and recommendation grades. The Oxford Centre for Evidence based Medicine scales were chosen. Elaboration of the recommendations. A public examination session was called in which all the previously selected subjects were discussed. They were distributed into 4 blocks of questions: 1) Diagnostic, Early Severity criteria and Admission of SAP in the ICU? 2) What are the most relevant and applicable measures in the treatment of the patients with SAP in the ICU? 3) What is the present treatment of SAP? 4) What surgical attitude should be adopted in the face of SAP with non-infected necrosis and pancreatic sepsis? After the public discussion, the Jury elaborated a recommendations document. This document was sent to the members of the Organizing Committee, to the speakers and those attending the consensus Conference for their comments. Finally, the recommendations were discussed again in a public and open session in the National Congress of SEMICYUC. Conclusions. Recommendations in SAP, among which we emphasize: Decrease in mortality of SAP depends on the early stratifying of the serious forms to the hospital door, during the first 48-96 hours and early admission in Intensive Care. Patient who have a progressive organic deterioration, although they do not require ventilatory support, should be admitted to the ICU. Each Center should agree on an interdisciplinary protocol. Antibiotics as prophylaxis do not have a strong evidence base. They would only be indicated in necrotizing forms and while waiting for a new on-going double blind clinical trial with meropenem. Surgical treatment is indicated in infected pancreatic necrosis or abscess, identified by radiology or radioguided puncture. 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Estadísticas

Recommendations of the 7th consensus conference of the SEMICYUC. Severe acute pancreatitis in Intensive Medicine

E. Maraví Pomaa, I. Jiménez Urraa, J. Gener Raxarchb, F. Zubia Olascoagac, M. Pérez Mateod, JD. Casas Curtoe, JC. Montejo Gonzálezf, A. García de Lorenzog, V. López Campsh, E. Fernández Mondéjari, F. Álvarez Lermaj, J. Vallés Daunisk, P. Olaechea Astigarragal, E. Domínguez Muñozm, JMª Tellado Rodríguezn, I. Landa Garcíao, J. Lafuente Martínezp, C. Villalba Martínq, J. Sesma Sánchezr

a UCI. Hospital Virgen del Camino. Pamplona.

b UCI. Hospital Germans Trías i Pujol. Badalona.

c UCI. Centro Hospitalario Donostia. San Sebastián.

d Asociación Española de Gastroenterología (AEGE) y Club Español Biliopancreático (CEBP): Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante.

e Servicio de Radiología. Hospital Germans Trías i Pujol. Badalona.

f UCI. Hospital 12 Octubre. Madrid.

g UCI. Formación Médica Continuada. Hospital U. La Paz. Madrid.

h UCI. Hospital de Sagunto. Valencia.

i UCI. Hospital de Rehabilitación y Traumatología. Granada.

j UCI. Hospital del Mar. Barcelona.

k UCI. Hospital Parc Taulí. Sabadell.

l UCI. Hospital de Galdácano. Vizcaya.

m Asociación Española de Gastroenterología (AEGE) y Club Español Biliopancreático (CEBP): Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario. Santiago de Compostela.

n Servicio de Cirugía General. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.

o Servicio de Cirugía. H. U. 12 de Octubre. Madrid.

p Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM) y Sociedad Española de Diagnóstico por la Imagen del Abdomen (SEDIA): Servicio de Radiología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid.

q Servicio de Radiodiagnóstico. Complejo Hospitalario Universitario. Santiago de Compostela.

r Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Urgencias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. España.

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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> JUSTIFICACI&#211;N DE LA CONFERENCIA DE CONSENSO</span></p><p class="elsevierStylePara">La situaci&#243;n actual de la pancreatitis aguda grave &#40;PAG&#41; en las UCI de Espa&#241;a es preocupante<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Los criterios tanto de estratificaci&#243;n&#44; diagn&#243;stico de la necrosis pancre&#225;tica y de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; espa&#241;olas no son uniformes&#46; Esta situaci&#243;n se constata al observar una mortalidad elevada y variable entre las PAG incluidas en la base de datos de ENVIN-UCI de 1997 a 2000&#46; De los 16&#46;927 pacientes incluidos en esta base de datos&#44; se extrajeron 199 &#40;1&#44;18&#37;&#41; pacientes con diagn&#243;stico de PAG&#46; La mortalidad cruda de estos enfermos fue 31&#37; y la mortalidad relacionada con complicaciones s&#233;pticas 45&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; muy superiores a la media registrada en la literatura nacional&#44; 29&#44;7&#37; y 14&#44;9&#37; respectivamente<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Mucho m&#225;s llamativa es la diferencia respecto a datos extranjeros&#44; donde la incidencia de infecciones y de la mortalidad est&#225; entre el 8&#37; y 12&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La controversia sobre la antibioterapia anticipada se acent&#250;a desde los datos de un ensayo que ha comparado el tratamiento con ciprofloxacino y metronidazol frente a placebo&#44; donde se pone en cuesti&#243;n la utilidad de los antibi&#243;ticos en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En definitiva&#44; &#191;es necesario consensuar los conocimientos actuales sobre PAG para mejorar este panorama&#63; Creemos que s&#237;&#44; y esto justifica una Conferencia de Consenso&#44; que se llev&#243; a cabo en Pamplona&#44; el 11 y 12 de marzo de 2004</p><p class="elsevierStylePara">El problema cl&#237;nico que se quiere analizar es&#58; a&#41; el diagn&#243;stico y estratificaci&#243;n de la gravedad de la PA antes del ingreso en UCI&#59; b&#41; el manejo integral en UCI&#59; c&#41; el tratamiento preventivo de la &#34;sepsis pancre&#225;tica&#34;&#44; antibi&#243;ticos y otras alternativas y d&#41; las indicaciones quir&#250;rgicas de la PAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Para ello se han agrupado los problemas en cuatro bloques&#44; organizados en otros tantos Grupos de Trabajo&#44; cada uno con sus ponentes&#44; moderadores&#44; jurados y vocales&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; Diagn&#243;stico&#44; criterios precoces de gravedad&#59; criterios de ingreso en UCI&#59; criterios radiol&#243;gicos de gravedad y de necrosis pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; Medidas m&#225;s relevantes y aplicables en el tratamiento del paciente con PAG en UCI&#58; monitorizaci&#243;n y soporte hemodin&#225;mico&#59; soporte nutricional de los enfermos en UCI&#59; colangiopancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Tratamiento actual de la PAG&#58; profilaxis antibi&#243;tica anticipada&#44; antibi&#243;ticos sist&#233;micos&#44; antibi&#243;ticos locales&#59; nutrici&#243;n enteral precoz&#59; tratamiento de la sepsis pancre&#225;tica&#59; alternativas a los antibi&#243;ticos&#44; antiproteasas e inmunoterapia en PAG&#59; hemofiltraci&#243;n&#59; radiolog&#237;a intervensionista&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Actitud quir&#250;rgica ante la PAG con necrosis y sepsis pancre&#225;tica&#58; momento quir&#250;rgico&#59; t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y manejo quir&#250;rgico en la sepsis pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DEFINICIONES</span></p><p class="elsevierStylePara">Las definiciones de la enfermedad y de sus complicaciones quedan resumidas en las tablas 1 y 2&#44; tomadas en parte de la Conferencia de Atlanta 1992<span class="elsevierStyleSup">6</span>&#46; La relaci&#243;n entre el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica con la sepsis pancre&#225;tica y la disfunci&#243;n multiorg&#225;nica se expresan en la figura 1&#44; donde la PAG es a la pancreatitis lo que la sepsis grave es a la sepsis<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic">Figura 1&#46; Relaci&#243;n entre el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41;&#59; PAG&#58; pancreatitis aguda grave&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> M&#201;TODO DE EVALUACI&#211;N DE LAS EVIDENCIAS Y GRADOS DE RECOMENDACI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">Se eligi&#243; el m&#233;todo propuesto por el Centro de Medicina Basada en la evidencia de Oxford- Inglaterra<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; que se muestra en las tablas 3&#44; 4 y 5&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 1<span class="elsevierStyleSup">er</span> BLOQUE DE PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DIAGNOSTICO&#44; CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDAD Y DE INGRESO EN PAG EN UCI</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Diagn&#243;stico y criterios precoces de gravedad</span></p><p class="elsevierStylePara">Una vez que un paciente acude a un centro hospitalario con dolor abdominal que se identifica como PA&#44; el objetivo inmediato es la clasificaci&#243;n como leve o grave &#40;PAG&#41;<span class="elsevierStyleSup">9-14</span>&#46; El manejo y la evoluci&#243;n de esta &#250;ltima depender&#225;n de la identificaci&#243;n temprana de la necrosis pancre&#225;tica &#40;PAN&#41;<span class="elsevierStyleSup">15-17</span>&#46; La extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica y extrapancre&#225;tica&#44; la contaminaci&#243;n bacteriana del tejido necrosado&#44; el estado cl&#237;nico del paciente y el manejo intensivo son factores que influyen en la evoluci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Actualmente la mortalidad hospitalaria de la PAG permanece entre el 5&#37; y el 12&#37; en la literatura<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46; En Espa&#241;a la mortalidad media es del 31&#37;<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero existe una amplia variabilidad entre centros&#59; as&#237;&#44; se han comunicado valores del 18&#37;<span class="elsevierStyleSup">3</span> y 19&#37;<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; similares a la media espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#44; del 48&#37;<span class="elsevierStyleSup">22</span> y hasta el 61&#37; o m&#225;s<span class="elsevierStyleSup">23-31</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La evoluci&#243;n de la PAN var&#237;a seg&#250;n sea la extensi&#243;n de la necrosis&#44; la aparici&#243;n de infecci&#243;n secundaria y el tipo de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">15&#44;17</span>&#46; La mortalidad global de las PAN est&#225; alrededor del 30&#37;-40&#37;<span class="elsevierStyleSup">32</span>&#46; Sin embargo la mortalidad de la PAN-est&#233;ril var&#237;a entre el 0&#37; y el 11&#37;<span class="elsevierStyleSup">33&#44;34</span>&#44; mientras que la de la necrosis pancre&#225;tica infectada es del 40&#37;&#44; pudiendo llegar hasta el 70&#37;<span class="elsevierStyleSup">35</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Hasta hace unos a&#241;os dicha mortalidad estaba asociada a la primera fase de la enfermedad&#44; como consecuencia de la potente cascada inflamatoria propia de la PAG&#44; especialmente si no se maneja adecuadamente en fases tempranas de la evoluci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">36&#44;37</span>&#46; En este sentido est&#225; demostrada la influencia positiva de la Medicina Intensiva o del soporte intensivo en la reducci&#243;n de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">38</span>&#46; En la actualidad la mortalidad se asocia casi exclusivamente a las complicaciones s&#233;pticas de la fase tard&#237;a<span class="elsevierStyleSup">39</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por tanto&#44; la actuaci&#243;n inicial ante un enfermo con PAG precisa una valoraci&#243;n temprana de la gravedad&#46; El objetivo es conseguir que la mortalidad de la PAG sea del 8&#37;-10&#37; y de la PAN &#8804;  30&#37;&#44; que es la media espa&#241;ola<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Necesidad de criterios precoces de gravedad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Se consideran &#34;criterios precoces de gravedad&#34; los que se pueden detectar en las primeras 24 h de evoluci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; como en la mayor&#237;a de los estudios los criterios de gravedad se refieren a las primeras 48 h de hospitalizaci&#243;n&#44; se acept&#243; finalmente este criterio en la Conferencia de Consenso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de otras causas de abdomen agudo&#44; un rasgo caracter&#237;stico de la PA es su evoluci&#243;n imprevisible&#46; Existen&#44; sin embargo&#44; varias razones por las que se necesita disponer de un sistema de valoraci&#243;n pron&#243;stica objetiva y temprana&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#41; La identificaci&#243;n precoz de las complicaciones potencialmente letales permite la aplicaci&#243;n de las adecuadas medidas de monitorizaci&#243;n y tratamiento general del fallo org&#225;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#41; La identificaci&#243;n de los pacientes que necesiten ser trasladados a centros especializados&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#41; Por otra parte&#44; recientemente se han introducido en la pr&#225;ctica cl&#237;nica algunas medidas terap&#233;uticas espec&#237;ficas&#44; como la CPRE y la papilotom&#237;a en casos de PAG biliar o la antibioterapia profil&#225;ctica en PAN&#46; Es l&#243;gico pensar que cuanto m&#225;s tempranamente se inicien&#44; mayor ser&#225; el beneficio&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#41; Para realizar comparaciones de diferentes series y tratamientos es importante clasificar el n&#250;mero de pacientes con una probable forma grave&#44; basados en &#237;ndices o factores pron&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El marcador pron&#243;stico ideal ser&#237;a aquel que tuviera&#58; a&#41; alta sensibilidad con un cociente de verosimilitud positivo &#62; 10 y negativo &#60; 0&#44;1 &#40;exactitud&#41;&#59; b&#41; eficacia en las primeras 24-48 horas &#40;precocidad&#41;&#59; c&#41; rapidez en su determinaci&#243;n &#40;&#60; 4 horas&#41;&#59; d&#41; disponibilidad en todos los hospitales&#59; e&#41; fiabilidad&#44; es decir reproducibilidad independiente del observador y f&#41; bajo coste&#46; Ninguno de los medios de valoraci&#243;n pron&#243;stica actualmente disponibles cumple todas estas condiciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Factores cl&#237;nicos&#44; previos a la crisis pancre&#225;tica&#44; que influyen en la gravedad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">La edad avanzada&#44; las enfermedades asociadas en el momento del brote agudo y la etiolog&#237;a posoperatoria y post-CPRE son factores asociados con una mayor gravedad&#46; La obesidad&#44; caracterizada objetivamente por un &#237;ndice de masa corporal &#62; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span> &#40;peso en kg&#47;altura en metros al cuadrado&#41; es un factor pron&#243;stico fiable de evoluci&#243;n complicada<span class="elsevierStyleSup">40</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Obesidad &#40;considerada como &#237;ndice masa corporal &#62; 30 kg&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#41;&#46; La obesidad es un factor de mal pron&#243;stico o buen predictor de gravedad&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1a&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Edad&#46;</span> En una serie espa&#241;ola los pacientes mayores de 55 a&#241;os con PAG fallec&#237;an en mayor proporci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">41</span>&#46; <span class="elsevierStyleItalic">La mortalidad es mayor en los ancianos<span class="elsevierStyleSup">42&#44;43</span>&#44; especialmente los mayores de 70 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">44&#44;45</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Etiolog&#237;a&#46; Las PA acaecidas tras la realizaci&#243;n de una CPRE&#44; o como consecuencia de una intervenci&#243;n quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#44; tienen peor pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">46&#44;47</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4<span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Grado de Recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La valoraci&#243;n cl&#237;nica a pie de cama es r&#225;pida y sencilla&#44; pero est&#225; sometida a la subjetividad del explorador y no es &#250;til para los estudios de investigaci&#243;n&#46; Se ha adjudicado valor pron&#243;stico a algunos hechos cl&#237;nicos aislados como la existencia de fiebre&#44; taquipnea&#44; tetania&#44; alteraciones en la radiograf&#237;a de t&#243;rax &#40;derrame pleural o infiltrados&#41;&#44; intensidad del dolor abdominal a la palpaci&#243;n&#44; masa abdominal&#44; ascitis y signos de Grey-Turner o Cullen &#40;equimosis en flancos o periumbilical&#41;&#46; La mayor&#237;a de estos signos se presentan en un porcentaje reducido de enfermos o tardan en aparecer&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La aplicaci&#243;n en el momento del ingreso de un &#237;ndice elaborado con datos cl&#237;nicos predice adecuadamente la evoluci&#243;n en PA leve y es mejor que los &#237;ndices multifactoriales &#40;Ranson o Glasgow&#41;&#46; En la PAG los resultados son menos brillantes pero mejoran a las 24 horas&#59; a las 48 horas son similares a los criterios multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">48</span>&#46; Teniendo en cuenta los resultados de 8 estudios publicados en la literatura&#44; la valoraci&#243;n cl&#237;nica s&#243;lo tiene el 39&#37; de sensibilidad al ingreso&#44; pero exhibe una excelente especificidad &#40;93&#37;&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Criterios cl&#237;nicos pron&#243;sticos de gravedad</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La evaluaci&#243;n cl&#237;nica en las primeras 24 horas de ingreso es poco fiable&#46; Los par&#225;metros como tensi&#243;n arterial&#44; frecuencia respiratoria&#44; temperatura&#44; leucocitosis&#44; dolor&#44; diuresis horaria&#44; presentan alta especificidad pero baja sensibilidad aunque mejora a las 48 h&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La presencia inicial de fallo multiorg&#225;nico &#40;pulmonar&#44; circulatorio&#44; renal&#44; etc&#46;&#41; identifica inicialmente la gravedad&#44; aunque s&#243;lo se presenta en principio en un 50&#37; de las PAG que evolucionar&#225;n posteriormente con complicaciones&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sistemas multifactoriales &#34;tradicionales&#34; de gravedad</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Los m&#225;s utilizados en la pr&#225;ctica son los Criterios de Ranson<span class="elsevierStyleSup">50&#44;51</span> y Glasgow<span class="elsevierStyleSup">52-54</span>&#46; Los 11 criterios de Ranson&#44; simplificados a 9 y validados para Europa por el grupo de Glasgow &#40;Criterios de Imrie&#41; tienen un poder de predicci&#243;n de un 70&#37;-80&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los criterios de Ranson&#44; los de Imrie y otros par&#225;metros multifactoriales<span class="elsevierStyleSup">55</span>&#58; a&#41; pueden servir para detectar formas leves &#40;&#60; 3 puntos&#41; pero &#34;no son &#250;tiles&#34; para predecir gravedad&#59; b&#41; se requieren 48 h para completar todos los criterios&#44; por lo que no son &#250;tiles para una valoraci&#243;n inicial y c&#41; el punto de corte de gravedad de los criterios de Ranson y Glasgow-Imrie es &#62; 3 puntos<span class="elsevierStyleSup">54</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Sistemas generales de gravedad</span></span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras la evaluaci&#243;n de un sistema general de cuantificaci&#243;n de gravedad en enfermedades agudas como el APACHE-II&#44; y dada su eficacia y amplia difusi&#243;n en los pacientes de Medicina Intensiva&#44; se aplicaron tambi&#233;n estos &#237;ndices para evaluar la gravedad de las PA<span class="elsevierStyleSup">56-58</span>&#46; Adem&#225;s&#44; pueden utilizarse como medida de monitorizaci&#243;n de gravedad&#44; durante la evoluci&#243;n del enfermo en UCI&#44; donde las variaciones del APACHE pueden indicar&#58; mejor&#237;a del cuadro&#44; progresi&#243;n de la enfermedad y&#47;o inicio de la sepsis&#46; Por todo ello&#44; el APACHE es el sistema multifactorial m&#225;s utilizado en los estudios terap&#233;uticos recientes<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#44; confirmado en estudios espa&#241;oles<span class="elsevierStyleSup">24-30</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La combinaci&#243;n de APACHE-II con un &#237;ndice de obesidad &#40;1 punto si el &#237;ndice de masa corporal es 25-30 y 2 puntos si es &#62; 30&#41; mejora la precisi&#243;n para establecer el pron&#243;stico&#44; lo que se llama APACHE O<span class="elsevierStyleSup">59</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> El APACHE II &#40;&#62; 8 puntos&#41; o el APACHE O &#40;&#62; 6 puntos&#41; tienen un bajo valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; al ingreso y no predice las complicaciones locales&#46; Presenta como principal ventaja que su eficacia a las 24 h es similar a la de los sistemas tradicionales a las 48 h&#46; Por tanto&#44; si se usa un sistema de valoraci&#243;n multifactorial&#44; actualmente el mejor es el APACHE II calculado en las primeras 24 horas<span class="elsevierStyleSup">56</span>&#46; Es &#250;til como predictor de la evoluci&#243;n o de una posible sepsis cuando se utiliza diariamente<span class="elsevierStyleSup">24-30&#44;57</span>&#46; Nivel de evidencia&#58; 1b&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Marcadores inflamatorios</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Valoraci&#243;n general</span></span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Estos marcadores discriminan ade cuadamente las formas graves de las leves en fase temprana&#46; Son necesarios estudios comparativos de marcadores cl&#237;nicos&#44; pancre&#225;ticos e inflamatorios&#44; para determinar su utilidad cl&#237;nica&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Deben resolverse los problemas t&#233;cnicos para su aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Marcadores biol&#243;gicos</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Han sido considerados en la Conferencia de Consenso como los m&#225;s prometedores los siguientes<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Elastasa polimorfonuclear &#40;E-PMN&#41;&#46;</span> Se trata de un indicador de la respuesta inflamatoria mediada por c&#233;lulas o de la activaci&#243;n de los neutr&#243;filos y es un buen marcador temprano de gravedad<span class="elsevierStyleSup">60-62</span>&#46; Es &#250;til para discriminar formas graves&#44; aunque existen problemas t&#233;cnicos para su aplicaci&#243;n de forma generalizada&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> El corte discriminante de PAG con E-PMN es 250 &#181;g&#47;dl en el momento del ingreso y &#62; 300 &#181;g&#47;dl al cabo de 24 horas<span class="elsevierStyleSup">60</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Prote&#237;na C reactiva&#46;</span> Es un reactante de fase aguda sintetizado en el h&#237;gado&#44; de aparici&#243;n posterior a los mediadores sintetizados por neutr&#243;filos o macr&#243;fagos&#46; Es buen marcador pron&#243;stico pero tarda 48 h en alcanzar el pico&#46; Su determinaci&#243;n es sencilla y est&#225; disponible en todos los laboratorios<span class="elsevierStyleSup">47-49</span>&#46; Es la prueba est&#225;ndar y se ha convertido en un buen discriminador entre enfermedad leve y grave a las 48 h despu&#233;s del inicio de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">56&#44;62&#44;63</span>&#46; El principal problema radica en que el pico aparece sobre las 48-72 h de evoluci&#243;n y los valores de corte sugeridos por los autores var&#237;an desde 80 mg&#47;l a 210 mg&#47;l&#46; Actualmente se acepta un punto de corte de 150 mg&#47;l<span class="elsevierStyleSup">64-68</span>&#46; Agrupando 584 brotes de PA descritos en 9 trabajos&#44; la PCR ofrece 80&#37; de sensibilidad&#44; 75&#37; de especificidad&#44; 67&#37; de valor predictivo positivo &#40;VPP&#41; y 86&#37; de valor predictivo negativo &#40;VPN&#41;<span class="elsevierStyleSup">49</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La PCR s&#233;rica fue el primer marcador estudiado como diferenciador entre formas graves y leves de PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg&#47;l&#46; Aunque se utiliza desde hace muchos a&#241;os&#44; en la actualidad sigue siendo el</span> gold standard <span class="elsevierStyleItalic"> en la valoraci&#243;n del pron&#243;stico de la gravedad en PA y como marcador comparativo para estudios de gravedad</span><span class="elsevierStyleSup">63&#44;69&#44;70</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La determinaci&#243;n de PCR antes de las 48 h puede ser &#250;til&#46; De acuerdo con un estudio donde se compara el porcentaje de seguridad en comparaci&#243;n con interleucinas la &#34;PCR medida al d&#237;a-2 del inicio&#34; es tan buena como la interleucina 6 &#40;IL-6&#41; y superior a IL-1&#223;&#44; IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa &#40;TNF-</span>&#945;<span class="elsevierStyleItalic">&#41;&#46; &#34;En el d&#237;a-1 &#40;antes de las 48 h&#41;&#44; s&#243;lo la IL-1&#223; e IL-8 eran ligeramente superiores a la PCR&#34;&#46; Todos ellos son marcadores bien cotejados como factores pron&#243;sticos de gravedad durante la fase temprana de la PA&#34;</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">71</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Marcadores de infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#58; procalcitonina e IL-8&#46;</span> Predecir la infecci&#243;n secundaria pancre&#225;tica es otro de los objetivos en el manejo inicial de estos pacientes&#44; pero en la actualidad es dif&#237;cil&#46; Un estudio espa&#241;ol mostr&#243; que &#250;nicamente la puntuaci&#243;n APACHE II y los niveles de PCR evolutivos se relacionaban con el desarrollo de infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; donde la persistencia de estos factores con un punto de corte mayor de 9 puntos &#40;insuficiencia de &#243;rganos&#41; y &#62; 125 mg&#47;dl &#40;inflamaci&#243;n persistente&#41;&#44; respectivamente&#44; durante 10 d&#237;as o m&#225;s&#44; define el subgrupo de pacientes con elevado riesgo de presentar infecci&#243;n pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">72</span>&#46; Este subgrupo es el que obliga a poner en pr&#225;ctica t&#233;cnicas espec&#237;ficas de diagn&#243;stico o indicaci&#243;n de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#46; No existen m&#225;s estudios en este sentido y no podemos recomendar ninguna prueba biol&#243;gica ni multifactorial en esta l&#237;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La t&#233;cnica est&#225;ndar para el diagn&#243;stico de necrosis infectada es la punci&#243;n dirigida por tomograf&#237;a computarizada &#40;TC&#41; o ecograf&#237;a para examen bacteriol&#243;gico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; la sugerencia del valor de la procalcitonina &#40;PCT&#41; y de IL-8&#44; m&#233;todos no-invasivos&#44; con este objetivo diagn&#243;stico fue muy bien acogida<span class="elsevierStyleSup">73</span> aunque hay estudios discrepantes<span class="elsevierStyleSup">74</span>&#46; Habr&#225; que esperar la publicaci&#243;n de resultados recientemente comunicados por el grupo de Bettina Rau&#44; donde elevan el nivel de corte de la PCT a &#8805; 4&#44;0 ng&#47;ml con una sensibilidad del 63&#37; y especificidad del 90&#37;&#46; &#40;Rau B&#44; Kemppainen E&#44; Gumb A&#44; Uhl W&#44; B&#252;chler K&#44; Wegscheider K&#44; et al&#46; Clinical value of Procalcitonin &#40;PCT&#41; in predicting Infectious complications and overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis&#58; A Prospective International Multicenter Study&#41;&#46; Quiz&#225; debe ser el de mayor rigor metodol&#243;gico y cuyas conclusiones pueden ser &#250;tiles para fijar el valor de la PCT en la sepsis pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No se recomienda la determinaci&#243;n rutinaria de la PCT como indicador de sepsis pancre&#225;tica hasta que no exista mayor evidencia&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Marcadores de activaci&#243;n de las proteasas&#46; P&#233;ptidos de activaci&#243;n&#46;</span> Recientemente&#44; se ha prestado una atenci&#243;n especial al valor pron&#243;stico de los niveles urinarios del p&#233;ptido de activaci&#243;n del tripsin&#243;geno &#40;TAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">75</span>&#44; y del p&#233;ptido de la activaci&#243;n de la carboxipeptidasa &#223; &#40;CAPAP&#41;<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46; Ambas sustancias reflejan el grado de activaci&#243;n de proenzimas&#44; que se considera el fen&#243;meno m&#225;s temprano en el desarrollo de la PA&#46; Si bien el VPN de ambas determinaciones es muy elevado&#44; el VPP es m&#225;s discreto<span class="elsevierStyleSup">77</span> aunque apreciablemente mejor con CAPAP&#46; Este hecho&#44; junto a una t&#233;cnica de determinaci&#243;n m&#225;s sencilla&#44; hace que el CAPAP deba ser tenido en cuenta como un marcador de gravedad potencialmente &#250;til&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los valores en el primer d&#237;a tras la aparici&#243;n de s&#237;ntomas del TAP &#40;punto de corte en 50 nmol&#47;l&#41; y del CAPAP &#40;punto de corte 50 nmol&#47;l&#41; en orina reflejan el grado de activaci&#243;n de proenzimas&#44; lo que se considera el fen&#243;meno m&#225;s precoz en el desarrollo de la PA&#46; La predicci&#243;n de gravedad mediante la determinaci&#243;n de estos marcadores en orina han mostrado resultados iniciales alentadores<span class="elsevierStyleSup">76</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2a&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Deben resolverse los problemas t&#233;cnicos de la determinaci&#243;n del TAP y del CAPAP para su aplicaci&#243;n a la pr&#225;ctica cl&#237;nica y necesitan mayor desarrollo para su confirmaci&#243;n definitiva&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Otras pruebas diagn&#243;sticas que se han usado para valorar la severidad han sido IL-8<span class="elsevierStyleSup">73</span>&#44; IL-6 y&#44; TNF&#44; pero su falta de disponibilidad y la complejidad en su determinaci&#243;n&#44; han hecho dif&#237;cil su empleo en la pr&#225;ctica diaria&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Criterios radiol&#243;gicos precoces de gravedad</span></p><p class="elsevierStylePara">La TC con contraste intravenoso completa la clasificaci&#243;n radiol&#243;gica y la extensi&#243;n de la necrosis<span class="elsevierStyleSup">78</span>&#46; Debe someterse a esta prueba a todos los pacientes con criterios de gravedad entre los 3 y 10 d&#237;as tras el comienzo de los s&#237;ntomas<span class="elsevierStyleSup">79-84</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No hay datos publicados sobre el valor de la TC en las primeras 24 horas del ingreso&#44; ni para el diagn&#243;stico de la necrosis o sobre la predicci&#243;n de la gravedad&#44; por lo que no se aconseja el uso rutinario de la TC en las primeras 24 horas del ingreso de estos pacientes&#46; El grupo de Badalona lo aconseja en las primeras 48 horas<span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La TC simple &#40;TC sin contraste radiol&#243;gico intravenoso&#41; identifica las lesiones morfol&#243;gicas del p&#225;ncreas en Grados A&#44; B&#44; C&#44; D y E&#46; Las dos &#250;ltimas categor&#237;as son sin&#243;nimo de gravedad<span class="elsevierStyleSup">79&#44;80&#44;87</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La constataci&#243;n de &#225;reas de hipoperfusi&#243;n en la TC con contraste intravenoso&#44; &#34;sin resalte radiol&#243;gico&#34;&#44; se correlaciona bien con necrosis pancre&#225;tica&#46; De acuerdo con la extensi&#243;n de la necrosis se establecen tres niveles de gravedad radiol&#243;gica&#58; menos del 30&#37;&#44; entre 30&#37;-50&#37; y mayor del 50&#37; de necrosis glandular&#46; La mortalidad es m&#225;xima&#44; cercana al 100&#37; en el tercer grupo<span class="elsevierStyleSup">81-88</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con estas dos pruebas radiol&#243;gicas&#44; TC simple y TC con contraste intravenoso&#44; se configura el denominado &#34;&#237;ndice de gravedad de la PA&#34;&#44; seg&#250;n el cual a cada grupo con TC simple y TC con contraste intravenoso se dan y suman los puntos que corresponde &#40;tablas 6 y 7&#41;&#44; dando una puntuaci&#243;n total de 0-10 puntos<span class="elsevierStyleSup">79&#44;82&#44;83</span>&#46; Las PA leves punt&#250;an menos de 3 puntos &#40;relacionada con una mortalidad inferior al 4&#37;&#41;&#44; las PAG entre 4-6 puntos y un tercer grupo de gravedad&#44; las PAG con necrosis pancre&#225;tica con 7-10 puntos&#44; donde la morbilidad y mortalidad es alrededor del 17&#37;-42&#37;&#44; llegando al 92&#37;&#46; Dicha escala tiene una sensibilidad del 77&#37; y especificidad del 92&#37;<span class="elsevierStyleSup">79</span>&#44; llegando en algunos estudios a una sensibilidad del 100&#37; si se realiza entre el cuarto y d&#233;cimo d&#237;a de iniciado el cuadro cl&#237;nico de PA<span class="elsevierStyleSup">89-94</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"> Existe una serie de hechos en la PA que dan lugar a errores diagn&#243;sticos en la valoraci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; entre las que destacamos la solicitud muy temprana de la exploraci&#243;n con TC din&#225;mica<span class="elsevierStyleSup">83&#44;85&#44;87&#44;95</span>&#44; y las peque&#241;as colecciones de l&#237;quido peritoneal que aparece en TC simple&#44; que aunque se describen como un criterio sencillo y precoz de gravedad de PA no se valoran correctamente al no utilizar la TC con contraste intravenoso<span class="elsevierStyleSup">96&#44;97</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Debe realizarse TC helicoidal con medio de contraste intravenoso &#40;tambi&#233;n denominada TC-din&#225;mico&#41; a todos los pacientes con PAG en las primeras 72 horas desde el inicio de los s&#237;ntomas&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se consideran criterios de gravedad radiol&#243;gica de la PA la existencia de necrosis pancre&#225;tica &#40;definida como la falta de realce del tejido pancre&#225;tico tras la administraci&#243;n de contraste yodado endovenoso en la TC&#41; y&#47;o la existencia de colecciones l&#237;quidas agudas extrapancre&#225;ticas &#40;Grado D y E de la clasificaci&#243;n por TC de Balthazar&#41;<span class="elsevierStyleSup">97</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Sin embargo&#44; muchos grupos de estudio de la pancreatitis s&#243;lo reconocen como diagn&#243;sticas de necrosis pancre&#225;tica las &#225;reas de ausencia de realce en la TC &#62; 30&#37; de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica o de di&#225;metro &#62; 3 cm<span class="elsevierStyleSup">83</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La TC en las primeras 24 h<span class="elsevierStyleSup">98</span> permite hacer una primera clasificaci&#243;n radiol&#243;gica que detecta las formas leves&#44; e indica los casos potencialmente graves que requieren mayor vigilancia&#46; Para completar la clasificaci&#243;n radiol&#243;gica y conocer un factor pron&#243;stico tan importante como la extensi&#243;n de la necrosis&#44; se debe realizar o repetir una TC con contraste entre las 72 o 120 horas<span class="elsevierStyleSup">91&#44;93</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41;<span class="elsevierStyleSup">99</span> es una alternativa fiable a la TC para realizar un seguimiento repetde la necrosis y las colecciones&#59; y pacientes con alergia a los contrastes yodados o insuficiencia renal&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Criterios de ingreso en UCI</span></p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes estables diagnosticados de PA con criterios de &#34;gravedad&#34; precoces presentan una alta tasa de complicaciones &#40;tabla 8&#41;&#46; Estos pacientes con PAG necesitan una estrecha monitorizaci&#243;n &#40;incluyendo presi&#243;n venosa central&#44; diuresis&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; frecuencia respiratoria&#44; tensi&#243;n arterial y oxigenaci&#243;n&#41; y un manejo adecuado&#44; por lo que se ingresar&#225;n en &#225;reas hospitalarias donde se garanticen sus necesidades de monitorizaci&#243;n y tratamiento&#46; En esta l&#237;nea&#44; las UCI han contribuido al mejor pron&#243;stico de estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">18&#44;30&#44;38&#44;88&#44;98&#44;100&#44;101</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"> Incluso algunos pacientes con necrosis pancre&#225;tica infectada pueden ser tratados m&#233;dicamente en la UCI<span class="elsevierStyleSup">101</span>&#46; En el momento de elegir el tratamiento<span class="elsevierStyleSup">102</span>&#44; no s&#243;lo debe primar el hallazgo microbiol&#243;gico de infecci&#243;n&#44; sino el estado cl&#237;nico del paciente&#46; Este razonamiento es defendido por muchos autores<span class="elsevierStyleSup">37-39</span>&#44; porque permite postergar la intervenci&#243;n quir&#250;rgica a fases m&#225;s tard&#237;as&#44; intentando llevar la evoluci&#243;n hacia el absceso pancre&#225;tico&#44; cuyo pron&#243;stico y abordaje quir&#250;rgico es mejor&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los pacientes que muestran un progresivo deterioro org&#225;nico&#44; aunque no precisen soporte ventilatorio&#44; deben ingresar en UCI&#46; Cada Centro debe consensuar un protocolo interdisciplinario en el que participen las especialidades implicadas&#58; Urgencias&#44; Digestivo &#40;con endoscopistas experimentados&#41;&#44; Laboratorio&#44; Radiolog&#237;a &#40;con TC las 24 horas del d&#237;a de todo el a&#241;o&#41;&#44; Cirug&#237;a y Medicina Intensiva&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Las PAG con necrosis pancre&#225;tica deben ser manejadas en una UCI con experiencia en estos enfermos&#46; Es recomendable&#44; tan pronto como sea posible&#44; derivar a centros especializados los pacientes con PAG&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">2&#46;&#186; BLOQUE DE PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;CU&#193;LES SON LAS MEDIDAS M&#193;S RELEVANTES Y APLICABLES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PAG EN UCI&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ingreso precoz en UCI</span></p><p class="elsevierStylePara"> Creemos que es conveniente aclarar que las recomendaciones del grupo anterior se refieren al &#191;d&#243;nde se deben manejar las PAG&#63;&#44; y las que siguen se dirigen al &#191;d&#243;nde deben remitirse los pacientes con PAG&#63;&#44; que son parecidas pero no iguales&#46; Por tanto&#44; las recomendaciones van en funci&#243;n de los estudios revisados al caso<span class="elsevierStyleSup">103</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El tratamiento de la PAG exige el manejo de un equipo multidisciplinario &#40;urgencias&#44; digest&#243;logos&#44; cirujanos&#44; radi&#243;logos&#44; intensivistas&#41;<span class="elsevierStyleSup">103&#44;104</span>&#46; El tratamiento inicial de las PAG es conservador y es de gran importancia el control precoz en UCI para prevenir&#44; detectar precozmente y tratar de forma adecuada las complicaciones tanto sist&#233;micas como locales<span class="elsevierStyleSup">33&#44;39&#44;105-107</span>&#46; La mortalidad ha disminuido en la primera fase de la PAG gracias a una mejor estratificaci&#243;n de la gravedad y a un mejor soporte de cuidados intensivos<span class="elsevierStyleSup">105-107</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los enfermos con PAG tendr&#225;n que remitirse lo m&#225;s r&#225;pido posible a centros especializados&#44; con equipo multidisciplinario de especialistas &#40;urgencias&#44; digest&#243;logos&#44; endoscopistas experimentados&#44; cirujanos e intensivistas&#41; que dispongan de recursos complementarios &#40;CPRE&#44; TC&#44; t&#233;cnicas de drenaje y cirug&#237;a biliopancre&#225;tica&#41;&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No deber&#237;an tratarse PAG en hospitales que no garanticen un tratamiento integral<span class="elsevierStyleSup">105&#44;106&#44;107</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Todos los enfermos con PAG deben ser tratados lo m&#225;s precozmente posible en unidades &#40;de cr&#237;ticos&#41; que permitan una monitorizaci&#243;n adecuada y la aplicaci&#243;n del soporte sist&#233;mico necesario&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Control del dolor y sedaci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">Los estudios sobre el tratamiento analg&#233;sico en la PAG son escasos y por lo general antiguos&#46; Las evidencias de que los opi&#225;ceos &#40;morfina y pentazocina&#41; incrementan la presi&#243;n de las v&#237;as biliares son experimentales y los estudios realizados en humanos poco reproducibles y realizados la mayor&#237;a de ellos en pacientes sin problemas pancre&#225;ticos&#46; La meperidina tiene menor impacto sobre las v&#237;as biliares y pancre&#225;ticas pero su respuesta analg&#233;sica es menor&#44; m&#225;s variable y se ha asociado con mayor cardiotoxicidad&#44; neurotoxicidad y morbilidad &#40;n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; mareos y v&#233;rtigos&#41;<span class="elsevierStyleSup">108-112</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PAG&#46; No existen estudios que demuestren la mayor efectividad de unos f&#225;rmacos respecto a otros&#46; Los f&#225;rmacos deben elegirse de forma escalonada&#44; en funci&#243;n de la intensidad del dolor&#44; desde los analg&#233;sicos no opi&#225;ceos hasta la morfina&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En el caso de dolor no controlable con opi&#225;ceos la analgesia locorregional puede ser una alternativa&#46; Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La sedaci&#243;n puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia o de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o como tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46; No existe ning&#250;n estudio espec&#237;fico de ninguno de ellos&#44; en el tratamiento de la PAG&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La inyecci&#243;n intramuscular de un an&#225;logo de la somatostatina tipo lantreotido 3 mg<span class="elsevierStyleSup">113</span> protege contra el dolor recidivante que aparece tras el inicio de la alimentaci&#243;n oral en pacientes con PAG necrotizante&#44; hecho que se observa en el 35&#37; de estos enfermos&#44; pero todav&#237;a queda por confirmar en estudios en fase III<span class="elsevierStyleSup">114</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Reposici&#243;n de la volemia y control hemodin&#225;mico</span></p><p class="elsevierStylePara">En las primeras horas de la PAG hay una alteraci&#243;n de la volemia y electrolitos por una disminuci&#243;n del volumen circulante por secuestro de l&#237;quidos en un tercer espacio &#40;retroperitoneo principalmente&#41;&#44; sin olvidar la disminuci&#243;n de la ingesta de l&#237;quidos previo al ingreso en el hospital&#44; las p&#233;rdidas por v&#243;mitos y aspiraci&#243;n por sonda nasog&#225;strica&#44; y una redistribuci&#243;n de la volemia que conduce a una hemoconcentraci&#243;n que se ha correlacionado con necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">115&#44;116</span>&#46; La reposici&#243;n r&#225;pida del volumen intravascular permite corregir la hemoconcentraci&#243;n&#46; Valores de hematocrito entre el 30&#37;-35&#37; se consideran &#243;ptimos para la perfusi&#243;n del par&#233;nquima pancre&#225;tico<span class="elsevierStyleSup">115</span>&#46; La presencia de hipoxemia en la PAG incrementa la hipoxia tisular<span class="elsevierStyleSup">117</span>&#46; Los fen&#243;menos inflamatorios que se suceden en la PAG se asocian con importante redistribuci&#243;n vascular que conduce al desarrollo del s&#237;ndrome compartimental intrabdominal<span class="elsevierStyleSup">118</span>&#46; La medici&#243;n de la presi&#243;n intrabdominal&#44; a trav&#233;s de cat&#233;ter vesical&#44; es indicador pron&#243;stico de la evoluci&#243;n del s&#237;ndrome compartimental que se desarrolla en la PAG<span class="elsevierStyleSup">119-122</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La normalizaci&#243;n r&#225;pida del volumen intravascular y de la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> reduce el riesgo de extensi&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica y la aparici&#243;n de fallo multiorg&#225;nico&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se deben monitorizar los signos vitales de la funci&#243;n respiratoria&#44; circulatoria y renal as&#237; como la presi&#243;n intrabdominal</span><span class="elsevierStyleSup">118&#44;119&#44;212&#44;122</span><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Soporte nutricional</span></p><p class="elsevierStylePara">El aporte nutricional es un componente del soporte de los pacientes con PAG<span class="elsevierStyleSup">123</span>&#46; Las PAG son entidades hipermetab&#243;licas e hipercatab&#243;licas que inducen el desarrollo r&#225;pido de una malnutrici&#243;n cal&#243;rico-proteica por lo que la nutrici&#243;n artificial debe iniciarse de forma precoz<span class="elsevierStyleSup">124</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los objetivos de la nutrici&#243;n artificial son&#58; disminuir la secreci&#243;n pancre&#225;tica &#40;reposo pancre&#225;tico&#41;&#44; tratar la malnutrici&#243;n asociada y&#47;o prevenir la malnutrici&#243;n en una situaci&#243;n de necesidades nutricionales aumentadas&#44; modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones sist&#233;micas<span class="elsevierStyleSup">124&#44;125</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se debe utilizar la nutrici&#243;n total parenteral &#40;NTP&#41; cuando estamos en presencia de complicaciones locales &#40;hemorragia digestiva&#44; necrosis infectada&#44; absceso pancre&#225;tico&#44; obstrucci&#243;n intestinal&#44; f&#237;stulas digestivas&#41; y sist&#233;micas graves &#40;shock&#44; disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#41;&#44; la v&#237;a gastrointestinal no es permeable&#44; la nutrici&#243;n enteral no es tolerada&#44; casos en los que la nutrici&#243;n enteral total &#40;NET&#41; aumente el dolor abdominal&#44; ascitis o un incremento de las amilasas&#44; y cuando no se cubren las necesidades cal&#243;ricas del paciente&#44; en cuyo caso se complementar&#225;n la NET y NTP en &#34;nutrici&#243;n mixta&#34;<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se recomienda iniciar la nutrici&#243;n artificial &#40;NTP&#44; NET y nutrici&#243;n mixta&#41; en la PAG de forma precoz &#40;en las primeras 72 horas&#41;&#46; No se recomienda nutrici&#243;n artificial en la PA que no sea grave<span class="elsevierStyleSup">127</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Existe todav&#237;a controversia sobre cu&#225;l es la mejor ruta de aporte nutricional&#44; aunque datos recientes indican que siempre que sea posible deber&#237;a utilizarse el tubo digestivo para nutrir a los pacientes con PAG&#46; Inicialmente se ha utilizado NTP para nutrir a los pacientes con PAG habi&#233;ndose demostrado en estudios no controlados su capacidad para disminuir la mortalidad y las complicaciones asociadas<span class="elsevierStyleSup">128-130</span>&#46; Recientemente se ha demostrado que la administraci&#243;n de NET precoz mediante sonda nasoyeyunal es igual de efectiva con menor coste&#44; buena tolerancia y reducci&#243;n de la respuesta inflamatoria y de las complicaciones infecciosas tard&#237;as<span class="elsevierStyleSup">131</span>&#46; Una revisi&#243;n de los dos estudios publicados en la que se comparan ambas formas de administrar la nutrici&#243;n en pacientes con PAG ha concluido que&#44; aunque existe una tendencia hacia la reducci&#243;n de un resultado adverso cuando se emplea la v&#237;a enteral&#44; son necesarios m&#225;s estudios bien dise&#241;ados para afirmar la superioridad de esta v&#237;a sobre la parenteral<span class="elsevierStyleSup">132</span>&#46; Por &#250;ltimo&#44; si no se alcanza el aporte cal&#243;rico adecuado con la NET-yeyunal&#44; se debe completar con nutrici&#243;n parenteral de forma mixta&#44; sin abandonarla&#44; para no perder sus posibles beneficios sobre la inmunomodulaci&#243;n y descenso del SIRS&#44; mantenimiento del trofismo intestinal y su barrera&#44; y prevenci&#243;n de la translocaci&#243;n bacteriana<span class="elsevierStyleSup">133</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La nutrici&#243;n enteral en la PAG puede contribuir al reposo pancre&#225;tico si se realiza de acuerdo con las siguientes condiciones<span class="elsevierStyleSup">134&#44;135</span>&#58; la infusi&#243;n yeyunal no supone un est&#237;mulo para la secreci&#243;n pancre&#225;tica&#59; &#233;sta se estimula por la presencia de nutrientes en el est&#243;mago o en el duodeno&#46; Las dietas ricas en grasa producen un mayor est&#237;mulo pancre&#225;tico&#44; y el contenido en prote&#237;nas de la dieta no supone cambios significativos en la secreci&#243;n enzim&#225;tica pancre&#225;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los pacientes que requieran cirug&#237;a puede colocarse un cat&#233;ter de yeyunostom&#237;a para utilizarlo como v&#237;a de administraci&#243;n de la dieta&#46; En los casos que no precisen tratamiento quir&#250;rgico debe recurrirse a otros m&#233;todos para la inserci&#243;n de una v&#237;a yeyunal&#46; Entre los diferentes m&#233;todos descritos&#44; la t&#233;cnica endosc&#243;pica es la m&#225;s recomendable ya que permite una valoraci&#243;n directa de la cavidad g&#225;strica y del marco duodenal&#44; que pueden encontrarse distorsionados por el proceso inflamatorio pancre&#225;tico&#46; Existe otra variante y es la que mejor puede ser empleada en una UCI&#44; mediante la inserci&#243;n manual bajo control radiol&#243;gico &#40;con el intensificador de imagen de que muchas UCI disponen&#41;&#44; previa estimulaci&#243;n de la fase II de la motilina intestinal con eritromicina intravenosa<span class="elsevierStyleSup">136</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El empleo de una sonda de doble luz&#44; que hace posible la infusi&#243;n yeyunal de la dieta al mismo tiempo que puede monitorizarse la cantidad y el aspecto del drenado g&#225;strico mediante la luz intrag&#225;strica&#44; facilita la tolerancia a la nutrici&#243;n enteral en estos pacientes<span class="elsevierStyleSup">136&#44;137</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La v&#237;a de elecci&#243;n preferente de la nutrici&#243;n artificial en la PAG es la NET mediante la utilizaci&#243;n de sonda nasoyeyunal o transpil&#243;rica&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En la NET se recomienda el uso de nutrici&#243;n elemental&#44; porque los amino&#225;cidos no aumentan la secreci&#243;n pancre&#225;tica&#44; pero las prote&#237;nas s&#237;<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> NET-yeyunal y ausencia de peristaltismo intestinal</span></p><p class="elsevierStylePara">La auscultaci&#243;n de ruidos intestinales indica la presencia de peristaltismo&#46; No obstante lo contrario&#44; que la ausencia de ruidos auscultatorios intestinales implica la inexistencia de peristaltismo&#44; es incorrecto&#46; Esto es aplicable especialmente a los pacientes en situaci&#243;n grave y sometidos a diversos tratamientos &#40;analgesia&#44; sedaci&#243;n&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; etc&#46;&#41; que pueden afectar a la intensidad del tr&#225;nsito intestinal&#46; La presencia de &#237;leo parcial&#44; limitado a est&#243;mago e intestino grueso&#44; es frecuente en los pacientes graves en los que&#44; no obstante&#44; puede mantenerse la capacidad funcional del intestino delgado permitiendo el empleo de nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por lo tanto&#44; la ausencia de auscultaci&#243;n de ruidos perist&#225;lticos no contraindica&#44; por s&#237; sola&#44; la aplicaci&#243;n de nutrici&#243;n enteral y &#233;sta puede ser aplicada si se lleva a cabo de forma transpil&#243;rica&#44; preferentemente tras el &#225;ngulo de Treitz&#46; Es necesario prestar atenci&#243;n a la situaci&#243;n general del paciente &#40;hemodin&#225;mica&#44; respiratoria&#41; y la exploraci&#243;n abdominal &#40;&#191;hay distensi&#243;n abdominal asociada&#63;&#41; para analizar con todos los datos la contraindicaci&#243;n o no de nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En cualquier caso&#44; el inicio de la nutrici&#243;n enteral en los pacientes con PAG&#44; siempre a trav&#233;s de una sonda transpil&#243;rica&#44; debe ser cauteloso y obliga a la valoraci&#243;n permanente para detectar signos de intolerancia a la dieta &#40;distensi&#243;n abdominal&#44; aumento de la amilasemia&#41; o el desarrollo de complicaciones &#40;shock&#44; aumento de la presi&#243;n intraabdominal&#41; que pudieran hacer recomendable la suspensi&#243;n transitoria de la nutrici&#243;n enteral&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En caso de ausencia de peristaltismo intestinal se puede utilizar la NET yeyunal&#44; siempre en peque&#241;as cantidades&#44; para no perder los beneficios de la NET&#46; Como no se van a alcanzar los requerimientos nutricionales&#44; se debe completar con NPT &#40;nutrici&#243;n mixta&#41;<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los nutrientes a elegir para cada una de las formas de administraci&#243;n &#40;enteral o parenteral&#41; ser&#225;n los recomendadas por la ESPEN para la PAG<span class="elsevierStyleSup">126</span>&#58; aporte cal&#243;rico 25-35 kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; Aporte proteico 1&#44;2-1&#44;5 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; hidratos de carbono 3-6 g&#47;kg&#47;d&#237;a&#59; l&#237;pidos hasta 2 g&#47;kg&#47;d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">126&#44;138&#44;139</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Colangiograf&#237;a pancre&#225;tica retr&#243;grada endosc&#243;pica</span></p><p class="elsevierStylePara">La etiolog&#237;a biliar es una de las m&#225;s frecuentes de PAG<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Existen ensayos cl&#237;nicos aleatorizados que apoyan la realizaci&#243;n de la CPRE y esfinterostom&#237;a endosc&#243;pica en pacientes con PAG de etiolog&#237;a biliar&#44; diagnosticada en base a criterios ecogr&#225;ficos y anal&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">140-145</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En presencia de litiasis biliar con datos de colangitis o ictericia obstructiva en una PAG debe practicarse de forma urgente&#44; en 48-72 horas&#44; desobstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; mediante CPRE seguido de esfinterotom&#237;a y extracci&#243;n de c&#225;lculos&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72 horas y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva&#44; deber&#225; ser sometido a cirug&#237;a de desobstrucci&#243;n biliar en ese plazo de tiempo&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1a&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los expertos de esta conferencia de consenso consideran que durante dicha intervenci&#243;n quir&#250;rgica sobre la v&#237;a biliar no debe actuarse sobre el p&#225;ncreas&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold">3&#46;&#186; BLOQUE DE PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;CU&#193;L ES EL TRATAMIENTO ACTUAL DE LA PAG&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Profilaxis antibi&#243;tica en la pancreatitis aguda grave</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Antibi&#243;ticos sist&#233;micos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Entre un 30&#37; y un 70&#37; de los pacientes con PAG asociada a necrosis presentan una infecci&#243;n bacteriana de la necrosis pancre&#225;tica&#46; La tasa de infecci&#243;n se correlaciona con la magnitud de la necrosis y se asocia con un incremento de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Diferentes estudios que han utilizado antibi&#243;ticos sist&#233;micos como profilaxis de la infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; han demostrado una reducci&#243;n significativa en la incidencia de infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; de la incidencia de sepsis y de la mortalidad<span class="elsevierStyleSup">3&#44;45&#44;146-151</span>&#44; cuando se administra de forma precoz y con una duraci&#243;n como m&#237;nimo de 14 d&#237;as y mientras persistan las complicaciones o la PCR se mantenga por encima de 120 mg&#47;dl<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Sin embargo&#44; no todos los estudios publicados demuestran esta reducci&#243;n significativa<span class="elsevierStyleSup">5&#44;152&#44;153</span> y existen problemas metodol&#243;gicos y de tama&#241;o de muestra que dificultan la interpretaci&#243;n de los mismos&#44; adem&#225;s de problemas achacables a su uso&#44; como las infecciones emergentes<span class="elsevierStyleSup">154&#44;155</span>&#46; En el momento actual existe un debate abierto sobre la utilidad de la profilaxis antibi&#243;tica<span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span>&#46; Tanto es as&#237; que est&#225; en marcha un ensayo internacional doble ciego sobre la eficacia del meropenem en PAG con necrosis pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">158</span> y estamos a la espera del resultado para decidir definitivamente si la profilaxis antibi&#243;tica es o no es eficaz en la prevenci&#243;n de la sepsis pancre&#225;tica causante de la mayor parte de las muertes en la PAG&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Recientemente se ha publicado un estudio multic&#233;ntrico doble ciego con ciprofloxacino m&#225;s metronidazol<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; donde se afirma que la profilaxis antibi&#243;tica no demuestra beneficio alguno en la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; los autores apuntan en la discusi&#243;n que &#34;hace falta un tama&#241;o de muestra m&#225;s grande para conocer si la profilaxis antibi&#243;tica previene la mortalidad&#44; la necrosis pancre&#225;tica&#44; el shock y la insuficiencia renal aguda&#34;&#46; Como los resultados de ambos grupos de tratamiento no difieren en los desenlaces&#44; los datos de este estudio dan fuerte evidencia que el tratamiento antibi&#243;tico <span class="elsevierStyleItalic">on demand</span> &#40;a solicitud&#44; por exigencia&#44; o a indicaci&#243;n&#41; puede ser tan efectivo como la profilaxis antibi&#243;tica en su serie de pacientes&#46; Estudian 114 pacientes&#44; de los que 76 presentan necrosis no hay diferencias en cuanto a mortalidad y tasa de infecciones&#44; pero se permite&#44; ante la sospecha de infecci&#243;n pancre&#225;tica o extrapancre&#225;tica&#44; a&#241;adir otro antibi&#243;tico al tratamiento&#44; circunstancia que se produce tard&#237;amente en 16 de los 58 pacientes con antibi&#243;tico &#40;verum&#41; &#40;28&#37;&#41;&#44; y en 26 de los 56 pacientes con placebo el cambio es precoz &#40;46&#37;&#41;&#46; En el subgrupo de PAG con necrosis recibieron antibi&#243;tico d e rescate en el 36&#44;5&#37; del grupo verum &#40;grupo con el antibi&#243;tico a ensayo&#41;&#44; y en el 57&#37; del grupo placebo&#46; Estos sobrecruzamientos imponen dudas metodol&#243;gicas importantes&#44; por lo que no se pueden sacar conclusiones importantes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los antibi&#243;ticos utilizados en estos estudios son cefuroxima<span class="elsevierStyleSup">147</span>&#44; meropenem<span class="elsevierStyleSup">151&#44;158</span>&#44; imipenem<span class="elsevierStyleSup">45&#44;146&#44;48</span>&#44; quinolonas asociadas al metronidazol<span class="elsevierStyleSup">5&#44;153</span> y otros<span class="elsevierStyleSup">150&#44;159&#44;160</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No se recomienda la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en la PA leve&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos&#46; Por el momento y a la espera del ensayo cl&#237;nico en marcha<span class="elsevierStyleSup">158</span>&#44; s&#243;lo en los pacientes con PAG y evidencia de necrosis pancre&#225;tica se recomienda la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos sist&#233;micos para disminuir la incidencia de infecci&#243;n y la mortalidad&#46; Los datos no son concluyentes dados los problemas metodol&#243;gicos de los estudios publicados hasta la actualidad&#44; y el nivel de evidencia es negativo &#40;se a&#241;ade el signo -&#44; para indicar que no proporciona una respuesta concluyente&#41; &#40;tabla 3&#41;&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1a &#40;-&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Los antibi&#243;ticos que se recomiendan para la profilaxis son los que se han analizado en los estudios revisados&#44; principalmente&#58; carbapenems &#40;meropenem e imipenem&#41; y quinolonas asociadas a metronidazol&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1a &#40;-&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La duraci&#243;n del tratamiento antibi&#243;tico sist&#233;mico profil&#225;ctico<span class="elsevierStyleSup">3</span> ser&#237;a hasta 14 d&#237;as o m&#225;s si persisten las complicaciones locales o sist&#233;micas no-s&#233;pticas o si la PCR se mantiene &#62; 120 mg&#47;dl&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleItalic">Antibi&#243;ticos locales&#46; Descontaminaci&#243;n digestiva selectiva</span></span></p><p class="elsevierStylePara">Una alternativa al uso profil&#225;ctico de los antibi&#243;ticos en la PAG es la descontaminaci&#243;n digestiva selectiva &#40;DDS&#41;<span class="elsevierStyleSup">161-165</span>&#44; recientemente puesta al d&#237;a<span class="elsevierStyleSup">166</span>&#46; S&#243;lo un estudio multic&#233;ntrico ha demostrado una disminuci&#243;n en la tasa de infecci&#243;n pancre&#225;tica por gramnegativos y tambi&#233;n de la mortalidad con la utilizaci&#243;n de la DDS<span class="elsevierStyleSup">162</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de la DDS en la PAG&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2b &#40;-&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Nutrici&#243;n enteral precoz&#44; como prevenci&#243;n de la translocaci&#243;n bacteriana intestinal</span></p><p class="elsevierStylePara"> Este tema ya se ha tratado cuando se han hecho las recomendaciones detalladas sobre nutrici&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se aconseja el inicio de la nutrici&#243;n enteral de forma precoz y por sonda nasoyeyunal&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Hemofiltraci&#243;n</span></p><p class="elsevierStylePara">El fracaso renal en la PAG es signo de mal pron&#243;stico<span class="elsevierStyleSup">167</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En el momento actual<span class="elsevierStyleSup">168&#44;169</span>&#44; y con la experiencia experimental<span class="elsevierStyleSup">170-173</span> y cl&#237;nica acumulada<span class="elsevierStyleSup">41&#44;174-177</span>&#44; la utilizaci&#243;n de t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal como tratamiento inmunomodulador en la PAG no es todav&#237;a un tratamiento que se pueda recomendar&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En los casos de fracaso renal agudo en el transcurso de una PAG&#44; de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patolog&#237;as afines &#40;no hay datos espec&#237;ficos en PAG&#41;&#44; se recomienda utilizar t&#233;cnicas continuas de reemplazo renal<span class="elsevierStyleSup">178&#44;179</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2a&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Tratamiento de la sepsis pancre&#225;tica</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No existe indicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de somatostatina u octreotido<span class="elsevierStyleSup">180-183</span>&#44; antiproteasas -gabexate-<span class="elsevierStyleSup">184&#44;185</span>&#44; bloqueadores anti TNF-</span>&#945;<span class="elsevierStyleItalic">y tratamiento inmunomodulador -infliximab&#44; lexipafant-</span><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleSup">186</span> en la PAG&#44; ni gabexate mesilato a partir del quinto d&#237;a&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> El manejo intensivo se completa con la adici&#243;n de las novedades terap&#233;uticas&#44; como la drotrecogina alfa &#40;rh-APC activada&#41;&#44; indicada en PAG con sepsis grave&#44; con 2 o m&#225;s fallos org&#225;nicos&#44; administrada en perfusi&#243;n IV continua de 24 &#181;g&#47;kg&#47;h durante un total de 96 h<span class="elsevierStyleSup">187-189</span>&#44; siempre asociados al mejor tratamiento est&#225;ndar de la sepsis grave en intensivos &#40;reposici&#243;n de volumen&#44; nutrici&#243;n entero-yeyunal precoz y dosis bajas de corticoides en el shock dependiente de vasopresores&#41;&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Papel de la radiolog&#237;a intervencionista en la PAG</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Colecciones l&#237;quidas agudas intraabdominales</span></p><p class="elsevierStylePara">Las colecciones l&#237;quidas agudas de la PAG no deben drenarse si son asintom&#225;ticas y el paciente est&#225; estable&#46; Si se sospecha infecci&#243;n o si las colecciones son sintom&#225;ticas &#40;producen dolor u obstrucci&#243;n mec&#225;nica de &#243;rganos adyacentes&#41; deben aspirarse&#44; sin dejar drenaje<span class="elsevierStyleSup">180&#44;191</span>&#46; Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Sospecha de infecci&#243;n o sepsis pancre&#225;tica &#40;ver tambi&#233;n&#44; Cirug&#237;a&#58; sepsis pancre&#225;tica&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Cuando existe sospecha de infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica y&#47;o de las colecciones peripancre&#225;ticas se debe realizar punci&#243;n con aguja fina con fines diagn&#243;sticos&#44; dirigida por ecograf&#237;a o TC<span class="elsevierStyleSup">191-196</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Si el cultivo de la muestra aspirada es negativo se debe hacer tratamiento conservador<span class="elsevierStyleSup">33&#44;190&#44;197</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 3b&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo el tratamiento de elecci&#243;n es la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">198&#44;199</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1c&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> No obstante&#44; en enfermos de alto riesgo se recomienda drenaje percut&#225;neo paliativo previo a la cirug&#237;a o en pacientes de elevado riesgo quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">200-202</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Absceso pancre&#225;tico</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tratamiento primario&#58; no existe consenso y no se constata acuerdo en la literatura<span class="elsevierStyleSup">203-210</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se recomienda la utilizaci&#243;n del drenaje percut&#225;neo tras la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">211</span> y como tratamiento paliativo previo a la cirug&#237;a en pacientes de alto riesgo quir&#250;rgico con el fin de mejorar la sepsis antes de la cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">212&#44;213</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Pseudoquiste pancre&#225;tico</span></p><p class="elsevierStylePara">No hay ensayos cl&#237;nicos para una recomendaci&#243;n definitiva<span class="elsevierStyleSup">213&#44;214</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Se aconseja tratamiento conservador<span class="elsevierStyleSup">209&#44;215-217</span>&#46; En caso de ser sintom&#225;tico&#44; inicialmente drenarlo percut&#225;neamente y solo cirug&#237;a<span class="elsevierStyleSup">218&#44;219</span>&#58; a&#41; si la PAG es de origen biliar&#59; b&#41; si est&#225; situado adyacente al p&#225;ncreas con presencia de necrosis&#59; c&#41; si es de dif&#237;cil acceso para el drenaje percut&#225;neo y d&#41; fallo terap&#233;utico o complicaci&#243;n posdrenaje percut&#225;neo&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> 4&#46;&#186; BLOQUE DE PREGUNTAS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> &#191;QU&#201; ACTITUD QUIR&#218;RGICA SE TOMA ANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSIS PANCRE&#193;TICA&#63;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Cirug&#237;a</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Necrosis</span></p><p class="elsevierStylePara"> Para contestar a esta cuesti&#243;n vamos a dividir el tiempo de evoluci&#243;n de la pancreatitis en dos per&#237;odos&#59; el primero durante el cual la PAG se manifiesta por un estado cl&#237;nico de s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SIRS&#41;&#44; que puede incluso acompa&#241;arse de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica&#44; pero durante el cual no existe infecci&#243;n pancre&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;necrosis est&#233;ril&#41;</span>&#59; y un segundo per&#237;odo en el que puede existir infecci&#243;n de la gl&#225;ndula pancre&#225;tica <span class="elsevierStyleItalic">&#40;necrosis infectada&#41;</span>&#46; No trataremos en este apartado del abordaje quir&#250;rgico del absceso pancre&#225;tico ni de las complicaciones locales &#40;hemorragia intraabdominal&#41; o tard&#237;as como el pseudoquiste&#46; Tampoco se har&#225; referencia a tratamiento quir&#250;rgico tard&#237;o de la litiasis biliar&#44; aunque pueda ser causa de PAG&#44; expuestos en una monograf&#237;a al efecto<span class="elsevierStyleSup">220&#44;221</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Precisar el tiempo en el que puede aparecer infecci&#243;n del tejido necr&#243;tico es dif&#237;cil&#44; siendo en general considerado como alrededor de dos semanas<span class="elsevierStyleSup">222</span>&#46; Cuanto menor sea ese tiempo es m&#225;s probable la ausencia de infecci&#243;n&#46; La actitud quir&#250;rgica ante la necrosis est&#233;ril se ha modificado sustancialmente en los &#250;ltimos 20 a&#241;os<span class="elsevierStyleSup">223</span>&#44; cambiando la opini&#243;n sobre la necesidad de tratamiento quir&#250;rgico precoz<span class="elsevierStyleSup">224&#44;225</span> en aquellos pacientes con m&#225;s de tres d&#237;as de tratamiento que persist&#237;an con fracaso multiorg&#225;nico &#40;con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; aminas vasoactivas o hemodi&#225;lisis&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los ensayos cl&#237;nicos que han estudiado la actitud quir&#250;rgica en la necrosis est&#233;ril&#44; demuestran un aumento en la mortalidad de los pacientes intervenidos precozmente<span class="elsevierStyleSup">33&#44;190&#44;226&#44;227</span>&#44; as&#237; Gotzinger et al<span class="elsevierStyleSup">228</span> en un an&#225;lisis retrospectivo de 250 pacientes recopilados en 16 a&#241;os&#44; demuestran que los pacientes intervenidos antes de la tercera semana del inicio de la pancreatitis tienen una mortalidad superior a los intervenidos m&#225;s tard&#237;amente &#40;46&#37; frente a 25&#37;&#59; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46; En otro estudio de dise&#241;o similar Hartwig et al<span class="elsevierStyleSup">229</span> demuestran igualmente una reducci&#243;n significativa de la mortalidad en aquellos pacientes intervenidos tard&#237;amente con respecto a los intervenidos en las primeras 72 horas&#46; En otro estudio&#44; no comparativo&#44; B&#252;chler et al<span class="elsevierStyleSup">39</span> abogan por el tratamiento conservador frente al tratamiento quir&#250;rgico&#46; Finalmente&#44; Mier et al<span class="elsevierStyleSup">230</span> iniciaron un estudio randomizado de cirug&#237;a precoz &#40;antes de las 72 horas del ingreso&#41; frente a cirug&#237;a tras 12 d&#237;as de evoluci&#243;n de la enfermedad&#46; El estudio fue suspendido al comprobar una disminuci&#243;n no significativa de la mortalidad en los pacientes operados tard&#237;amente &#40;58&#37; frente a 27&#37; OR&#58; 3&#44;4&#59; p&#58; no significativo&#41; en una serie total de 36 pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la actualidad se preconiza el tratamiento conservador de los pacientes con necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril&#44; tanto por ensayos cl&#237;nicos referidos como por la opini&#243;n de expertos<span class="elsevierStyleSup">231-234</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Durante los primeros 7 d&#237;as de evoluci&#243;n&#44; existe evidencia de que el tratamiento quir&#250;rgico sobre la necrosis pancre&#225;tica empeora el pron&#243;stico&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 1a&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Como ya se concluy&#243; previamente &#40;apartado de CPRE&#41;&#44; conviene repetir que&#44; aquellos pacientes que presenten datos de colangitis o ictericia obstructiva deben ser sometidos de forma urgente &#40;en 48-72 horas&#41; a desobstrucci&#243;n de la v&#237;a biliar&#44; mediante colangio-pancreatograf&#237;a retr&#243;grada endosc&#243;pica &#40;CPRE&#41;<span class="elsevierStyleSup">140-143&#44;235&#44;236</span>&#46;</span> Grado de evidencia&#58; 1b&#46; Nivel de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Asimismo&#44; en los centros donde no se disponga en menos de 72 horas de CPRE y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva&#44; deber&#225; ser sometido a cirug&#237;a de desobstrucci&#243;n biliar en ese plazo de tiempo&#46;</span> Grado de evidencia&#58; 1a&#46; Nivel de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Por &#250;ltimo&#44; repetimos que los expertos de esta conferencia de consenso consideran que durante dicha intervenci&#243;n en v&#237;a biliar no debe actuarse sobre el p&#225;ncreas&#46;</span> Grado de evidencia&#58; 5&#46; Nivel de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Sepsis pancre&#225;tica&#46; Actitud quir&#250;rgica &#40;ver tambi&#233;n&#44; Radiolog&#237;a y sospecha de infecci&#243;n&#41;</span></p><p class="elsevierStylePara">A partir del s&#233;ptimo d&#237;a de evoluci&#243;n&#44; y de manera m&#225;s precisa a partir de la segunda semana desde el inicio de la PAG&#44; ante cualquier manifestaci&#243;n de disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; no explicada por otros motivos&#44; debe realizarse una punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina de las colecciones pancre&#225;ticas&#44; guiada por TC o ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">196</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> A partir de s&#233;ptimo d&#237;a de evoluci&#243;n de la PA&#44; si el paciente presenta datos de disfunci&#243;n org&#225;nica debe realizarse o repetir punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina&#44; bajo control radiol&#243;gico con TC o ecograf&#237;a<span class="elsevierStyleSup">196</span>&#46; Si la tinci&#243;n de Gram o el cultivo del material extra&#237;do es positivo la actitud debe ser quir&#250;rgica<span class="elsevierStyleSup">18&#44;39&#44;196&#44;223&#44;233&#44;237-242</span>&#46; La mortalidad de pacientes no intervenidos est&#225; pr&#243;xima al 100&#37;<span class="elsevierStyleSup">249</span>&#46;</span> Grado de evidencia&#58; 1c&#46; Nivel de recomendaci&#243;n&#58; A&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Si la tinci&#243;n de Gram o el cultivo del material extra&#237;do es negativo&#44; no hay evidencia en contra ni a favor del tratamiento quir&#250;rgico&#44; por lo que debe considerarse el estado cl&#237;nico del paciente&#44; favoreciendo la actitud quir&#250;rgica si el &#225;rea de necrosis pancre&#225;tica es superior al 50&#37; de la gl&#225;ndula<span class="elsevierStyleSup">244</span>&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 5&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; D&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> La intervenci&#243;n quir&#250;rgica en PAG con necrosis no-infectada</span></p><p class="elsevierStylePara"> &#191;Cu&#225;l es el momento id&#243;neo para la intervenci&#243;n quir&#250;rgica en una PAN sin constataci&#243;n de infecci&#243;n&#63; La indicaci&#243;n quir&#250;rgica viene dada cuando la PAG no mejora&#44; a pesar de un manejo intensivo&#46; Se ha intentado cuantificar la ausencia de respuesta cl&#237;nica o anal&#237;tica&#58; por ejemplo&#44; cuando persiste el fallo multiorg&#225;nico&#44; con una elevaci&#243;n persistente &#62; 7&#44;3 de <span class="elsevierStyleItalic">Sequential Organ Failure Assessment</span> &#40;SOFA&#41;&#59; la necesidad de medicaci&#243;n adren&#233;rgica para mantener la tensi&#243;n arterial&#59; la progresi&#243;n de fracaso multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; &#62; de 1 m&#225;s all&#225; de la primera semana&#59; aumento del APACHE II &#62; 16 puntos despu&#233;s de 3-5 d&#237;as de UCI&#59; el desarrollo de un abdomen agudo o aumento del &#237;leo paral&#237;tico&#46; O cuando se asocia un aumento progresivo de la PCR&#44; alteraciones metab&#243;licas&#44; o una PCT persistente elevada &#8805; 4&#44;0 ng&#47;ml<span class="elsevierStyleSup">38&#44;39&#44;242&#44;245&#44;246</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Por tanto&#44; existe indicaci&#243;n quir&#250;rgica cuando no hay respuesta al tratamiento de UCI durante 4-5 d&#237;as&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 4&#46; Grado de recomendaci&#243;n&#58; C&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay algunas descripciones de peque&#241;as series de casos en los que se ha llevado a cabo una actitud conservadora o m&#237;nimamente invasiva para el tratamiento de necrosis infectada<span class="elsevierStyleSup">200&#44;247</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">No existe un acuerdo sobre el tipo de t&#233;cnica quir&#250;rgica que debe ser usada en la necrosis infectada<span class="elsevierStyleSup">248</span>&#46; La elecci&#243;n de la t&#233;cnica quir&#250;rgica debe basarse en la experiencia de cada equipo quir&#250;rgico<span class="elsevierStyleSup">237</span>&#46; Entre las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas debe evitarse la resecci&#243;n pancre&#225;tica parcial o completa&#44; puesto que el proceso no se limita al p&#225;ncreas y la t&#233;cnica se acompa&#241;a de un elevado &#237;ndice de complicaciones y mortalidad<span class="elsevierStyleSup">249</span>&#46; Igualmente&#44; los resultados con necrosectom&#237;a con drenaje<span class="elsevierStyleSup">256</span> por declive parecen ser peores que con las otras t&#233;cnicas con mortalidad cercana al 40&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La necrosectom&#237;a consiste en la extirpaci&#243;n del par&#233;nquima pancre&#225;tico necr&#243;tico y todas las estructuras peripancre&#225;ticas necrosadas&#46; Puede realizarse junto a lavados y cierre de la celda pancre&#225;tica<span class="elsevierStyleSup">251</span>&#44; con laparotosm&#237;a<span class="elsevierStyleSup">242&#44;252</span> o con cierre temporal<span class="elsevierStyleSup">253&#44;254</span>&#46; Con las tres t&#233;cnicas la mortalidad se sit&#250;a alrededor del 20&#37; si bien no hay estudios que comparen las diferentes t&#233;cnicas y adem&#225;s las series de pacientes son relativamente cortas por lo que no puede afirmarse la superioridad de una sobre otra&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> En necrosis infectada<span class="elsevierStyleSup">248&#44;249</span>&#44; las t&#233;cnicas quir&#250;rgicas con mejores resultados son la necrosectom&#237;a m&#225;s lavado<span class="elsevierStyleSup">250&#44;251</span>&#44; la necrosectom&#237;a m&#225;s laparostom&#237;a<span class="elsevierStyleSup">239&#44;242&#44;243&#44;252</span> y la necrosectom&#237;a m&#225;s cierre temporal<span class="elsevierStyleSup">253&#44;254</span>&#46; No hay evidencia de superioridad en ninguna de las tres&#46; Todas estas t&#233;cnicas presentan mejores resultados que la pancreatectom&#237;a aislada o necrosectom&#237;a con drenaje por declive&#46;</span> Nivel de evidencia&#58; 2b&#46; Grado de Recomendaci&#243;n&#58; B&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AP&#201;NDICE Y AGRADECIMIENTOS</span></p><p class="elsevierStylePara"> Nuestro agradecimiento a la Junta Directiva de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; por depositar su confianza a los organizadores -UCI del Hospital Virgen del Camino de Pamplona-&#44; ponentes&#44; jurados&#44; moderadores y vocales-asistentes&#44; que con su esfuerzo verdaderamente desinteresado&#44; puede salir a la luz las recomendaciones&#46;</p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"> </p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p><p class="elsevierStylePara"></p>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/S0210-5691(05)74245-5

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2024 Septiembre	180	97	277
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2024 Julio	106	75	181
2024 Junio	118	69	187
2024 Mayo	121	84	205
2024 Abril	136	71	207
2024 Marzo	106	55	161
2024 Febrero	95	75	170
2024 Enero	156	75	231
2023 Diciembre	159	72	231
2023 Noviembre	162	64	226
2023 Octubre	208	88	296
2023 Septiembre	158	60	218
2023 Agosto	148	31	179
2023 Julio	173	68	241
2023 Junio	170	30	200
2023 Mayo	38	21	59

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