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La definici&#243;n de este s&#237;ndrome fue publicada en 1994 por la Conferencia Consenso de expertos de diversos pa&#237;ses de Europa y Norteam&#233;rica&#44; la cual unific&#243; criterios y ha sido extensamente citada durante la &#250;ltima d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El SDRA se defini&#243; como un s&#237;ndrome inflamatorio caracterizado por un aumento de la permeabilidad capilar y asociado con una constelaci&#243;n de hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y patofisiol&#243;gicos que pueden o no estar relacionados con un incremento de la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Estos criterios&#44; sin embargo&#44; se basaron exclusivamente en la experiencia acumulada por informes y revisiones de casos cl&#237;nicos de a&#241;os anteriores&#46; Dichos criterios han sido adoptados con mucha popularidad debido a que son f&#225;ciles de obtener y utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo publicado recientemente por Esteban y sus colaboradores<span class="elsevierStyleSup">4</span> es el primer esfuerzo sistem&#225;tico que se realiza para validar los criterios cl&#237;nicos sugeridos en la Conferencia de Consenso Europea-Norteamericana<span class="elsevierStyleSup">3</span> con una correlaci&#243;n de los hallazgos histopatol&#243;gicos&#46; Los autores postulan que los estudios publicados hasta la fecha han clasificado a los pacientes con SDRA bas&#225;ndose exclusivamente en una combinaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; y que resulta fundamental determinar si estos pacientes realmente presentan cambios histopatol&#243;gicos de da&#241;o alveolar difuso &#40;DAD&#41; caracter&#237;sticos del SDRA&#46; Creemos que este art&#237;culo es de suma importancia por ser el primer intento sistem&#225;tico para estudiar este aspecto tan importante del SDRA y tambi&#233;n porque fue realizado por un grupo experimentado de cl&#237;nicos y pat&#243;logos en una poblaci&#243;n significativa de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio tambi&#233;n resulta muy relevante debido a la frecuencia del SDRA&#46; Se ha calculado que dicho s&#237;ndrome tiene una incidencia de 15&#46;3&#47;100&#44;000 por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los autores intentan identificar la proporci&#243;n de pacientes que habiendo sido diagnosticados de SDRA presentan hallazgos patol&#243;gicos consistentes con DAD&#46; Los hallazgos que corresponden al DAD han sido sugeridos como la contraparte histopatol&#243;gica al s&#237;ndrome cl&#237;nico de SDRA&#46; Es importante hacer notar que la revisi&#243;n hecha por Katzenstein y sus colaboradores<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1976 fue de 420 casos de DAD&#46; Todos los pacientes fueron tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y concentraciones altas de ox&#237;geno &#40;entre el 80&#37; y el 100&#37;&#41; durante un per&#237;odo que variaba desde unas horas hasta 32 d&#237;as&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes ten&#237;an una condici&#243;n predisponente y com&#250;nmente asociada al SDRA&#46; Es interesante hacer notar que adem&#225;s de refinar la descripci&#243;n de DAD&#44; Katzenstein<span class="elsevierStyleSup">6</span> enfatiza que esta condicion puede ser una reacci&#243;n no especifica del pulm&#243;n a muchos agentes da&#241;inos&#44; lo cual lo hace multifactorial&#44; y que no es un diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; sino que representa un concepto para entender la patog&#233;nesis de este proceso llamado SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de estudios histopatol&#243;gicos previos<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; Andr&#233;s Esteban y colaboradores hacen una importante diferenciaci&#243;n entre los pacientes con factores de riesgo pulmonar y aquellos con problemas extrapulmonares&#46; El informe recoge un total de 127 pacientes que reunieron todos los criterios cl&#237;nicos de la conferencia de consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;33&#37; de los pacientes a los que se le hizo autopsia en el Hospital Universitario de Getafe&#41;&#46; Ochenta y cuatro pacientes &#40;66&#37;&#41; tuvieron DAD y criterios cl&#237;nicos de SDRA&#46; La mediana de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva &#40;UTI&#41; fue de 5 d&#237;as &#40;intercuartiles de 1 a 12 d&#237;as&#41;&#44; la mediana de duraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue de 4 d&#237;as &#40;intercuartiles de 1 a 11 d&#237;as&#41; y la mediana hasta el tiempo de muerte de 3 d&#237;as &#40;intercuartiles 1 a 6 d&#237;as&#41;&#46; La sensibilidad de los criterios cl&#237;nicos fue de un 75&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 66&#37;-82&#37;&#41; y la especificidad fue de 84&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 79&#37;-88&#37;&#41;&#46; La sensibilidad fue superior en pacientes con problemas extrapulmonares en comparaci&#243;n con pacientes con problemas pulmonares &#40;61&#37; frente a 85&#37;&#41;&#44; mientras que la especificidad result&#243; similar entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuarenta y tres pacientes &#40;33&#37;&#41; tuvieron los criterios cl&#237;nicos pero no presentaron DAD en la autopsia&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes &#40;n &#61; 32&#44; 74&#37;&#41; tuvieron el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46; Finalmente&#44; los autores describen 28 pacientes con DAD en los pulmones pero sin criterios cl&#237;nicos de SDRA&#44; sin embargo&#44; 27 de estos 28 pacientes ten&#237;an alg&#250;n factor de riesgo para desarrollar SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esteban y sus colaboradores concluyen en su art&#237;culo que la sensibilidad y la especificidad de los criterios de la Conferencia de Consenso Europea-Norteamericana son moderados&#44; y que la definici&#243;n fue m&#225;s apropiada en los pacientes con factores de riesgo que eran extrapulmonares&#46; El grupo de Getafe tiene una enorme experiencia cl&#237;nica manejando pacientes con SDRA y ha contribuido de forma importante en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas al mejor entendimiento y manejo de los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Adem&#225;s&#44; los pat&#243;logos sometieron a los pulmones a un an&#225;lisis riguroso y sistem&#225;tico&#44; con una metodolog&#237;a previamente establecida y llegaron al diagn&#243;stico final de manera independiente&#44; y en caso de controversia&#44; se cont&#243; con la evaluaci&#243;n de un tercer pat&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos seguros de que este art&#237;culo ayudar&#225; a &#34;refinar&#34; la definici&#243;n del SDRA&#46; Este estudio nos ha ense&#241;ado que en este s&#237;ndrome multietiol&#243;gico&#44; los criterios cl&#237;nicos incluyen una gran proporci&#243;n de pacientes que no tienen la contraparte histopatol&#243;gica y un grupo de pacientes que tienen DAD sin cumplir los criterios de SDRA&#46; Desde el punto de vista metodol&#243;gico&#44; el reporte de Esteban y sus colaboradores es s&#243;lido&#46; A todas las familias de los pacientes que fallecieron en la UTI se les solicit&#243; autorizaci&#243;n para autopsia de sus seres queridos&#44; de esta forma se disminuye un poco el sesgo presente siempre en este tipo de estudio&#59; intensivistas que desconoc&#237;an los hallazgos de la autopsia revisaron los hallazgos cl&#237;nicos y decidieron si los pacientes ten&#237;an SDRA o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Cu&#225;les son las limitaciones del estudio&#63;</span> Como es reconocido por los autores se trata de un an&#225;lisis de la sensibilidad y especificidad de los criterios cl&#237;nicos &#250;nicamente en pacientes que fallecieron&#46; Esto es inevitable en un estudio basado en autopsias&#44; pero resulta relevante ya que aunque el SDRA tiene una elevada mortalidad de entre el 30&#37; al 50&#37;&#44; un elevado n&#250;mero de pacientes que sobrevive a un episodio de SDRA pudieran o no presentar cambios histopatol&#243;gicos de DAD&#46; Desafortunadamente los autores s&#243;lo pudieron realizar un an&#225;lisis retrospectivo de los datos cl&#237;nicos y hallazgos radiogr&#225;ficos para establecer el diagn&#243;stico de SDRA&#59; aunque los intensivistas desconoc&#237;an los hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; no podemos descartar que la sensibilidad y especificidad de los criterios del Consenso sea diferente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en comparaci&#243;n con el modelo aqu&#237; presentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que queremos considerar con mayor profundidad es que los criterios cl&#237;nicos tengan una pobre sensibilidad en los pacientes con factores de riesgo pulmonares&#46; Esto se debe probablemente a que un elevado n&#250;mero de pacientes en este grupo presenta diagn&#243;stico primario de neumon&#237;a y cl&#237;nicamente hipoxia e infiltrados bilaterales&#46; De manera similar&#44; Patel y sus colaboradores reportaron 57 pacientes con SDRA&#44; que tuvieron biopsia pulmonar a cielo abierto&#46; El 17&#37; de sus pacientes fue diagnosticado histopatol&#243;gicamente de neumon&#237;a y s&#243;lo el 40&#37; de los pacientes ten&#237;an DAD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar&#44; que la causa m&#225;s com&#250;n de SDRA en los dos estudios grandes recientemente publicados por el ARDSnet<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> fue la neumon&#237;a&#46; Entre el 35&#37; y el 40&#37; de los pacientes que desarrollaron SDRA o da&#241;o pulmonar agudo en estos estudios que utilizaron los criterios cl&#237;nicos del consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span> tuvieron neumon&#237;a&#46; En el momento actual es muy dif&#237;cil saber si estos pacientes con neumon&#237;a y con SDRA y da&#241;o pulmonar agudo tuvieron o no DAD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Corresponder&#225;n estos pacientes que no tienen DAD al grupo de pacientes que tienen preservada su capacidad de eliminar l&#237;quido alveolar&#63;</span><span class="elsevierStyleSup">13</span> Sin embargo&#44; lo m&#225;s importante es preguntarse si desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; en el a&#241;o 2005&#44; es esencial saber si tienen DAD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Cu&#225;l es la implicaci&#243;n desde el punto de vista terap&#233;utico&#63;</span> Nuestra opini&#243;n es que actualmente no es indispensable saber si el paciente con neumon&#237;a tiene o no DAD&#44; probablemente porque no hay tratamiento espec&#237;fico para los diferentes tipos de SDRA&#44; salvo el tratamiento de soporte&#44; como la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva con vol&#250;menes bajos&#46; Sin embargo&#44; estamos de acuerdo con la recomendaci&#243;n de Esteban y sus colaboradores de utilizar medios diagn&#243;sticos agresivamente para descartar una infecci&#243;n pulmonar&#46; En el futuro&#44; cuando tengamos terapia espec&#237;fica para los diferentes tipos de SDRA&#44; el saber si el paciente tiene o no DAD&#44; probablemente tendr&#225; una mayor relevancia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mensaje clave de este estudio es que los criterios cl&#237;nicos tal vez no puedan identificar con precisi&#243;n a todos los pacientes con SDRA&#46; Aunque durante la &#250;ltima d&#233;cada la definici&#243;n de la Conferencia de Consenso fue muy &#250;til y extensamente utilizada&#44; creemos que ya &#34;rebas&#243;&#34; su utilidad&#46; Sabemos ahora que en un porcentaje significativo hay una discrepancia entre los criterios cl&#237;nicos y los hallazgos histopatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#44; y que hay un porcentaje significativo de variabilidad en la evaluaci&#243;n de la radiograf&#237;a de t&#243;rax usada en el diagn&#243;stico de SDRA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esto se&#241;ala la necesidad de desarrollar m&#225;s herramientas que nos permitan clasificar con validez a los pacientes con SDRA&#44; reevaluar la utilidad de la definici&#243;n de Consenso Americana-Europea y realizar una reclasificaci&#243;n cl&#237;nica e histopatol&#243;gica de todas las entidades que conforman el SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen las opiniones y sugerencias de la Dra&#46; C&#46; Farver del Departamento de Anatomopatolog&#237;a&#44; del Dr&#46; H&#46;P Wiedemann Jefe del Departamento de Neumolog&#237;a&#44; Alergia y Terapia Intensiva de la Cleveland Clinic Foundation&#44; del Dr&#46; A&#46; Anzueto de la Universidad de Texas en San Antonio y del Dr&#46; M&#46;A&#46; Matthay de la Universidad de California en San Francisco&#46;</p>"
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Validez de los criterios clínicos en el diagnóstico del síndrome de distrés respiratorio del adulto
Validity of clinical criteria in the diagnosis of the adult respiratory distress syndrome
E. Díaz-Guzmán Zavalaa, AC. Arroligab
a Departamento de Medicina Interna. Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.
b Cleveland Clinic Lerner College of Medicine.
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La definici&#243;n de este s&#237;ndrome fue publicada en 1994 por la Conferencia Consenso de expertos de diversos pa&#237;ses de Europa y Norteam&#233;rica&#44; la cual unific&#243; criterios y ha sido extensamente citada durante la &#250;ltima d&#233;cada<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; El SDRA se defini&#243; como un s&#237;ndrome inflamatorio caracterizado por un aumento de la permeabilidad capilar y asociado con una constelaci&#243;n de hallazgos cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y patofisiol&#243;gicos que pueden o no estar relacionados con un incremento de la presi&#243;n de la aur&#237;cula izquierda<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#46; Estos criterios&#44; sin embargo&#44; se basaron exclusivamente en la experiencia acumulada por informes y revisiones de casos cl&#237;nicos de a&#241;os anteriores&#46; Dichos criterios han sido adoptados con mucha popularidad debido a que son f&#225;ciles de obtener y utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El art&#237;culo publicado recientemente por Esteban y sus colaboradores<span class="elsevierStyleSup">4</span> es el primer esfuerzo sistem&#225;tico que se realiza para validar los criterios cl&#237;nicos sugeridos en la Conferencia de Consenso Europea-Norteamericana<span class="elsevierStyleSup">3</span> con una correlaci&#243;n de los hallazgos histopatol&#243;gicos&#46; Los autores postulan que los estudios publicados hasta la fecha han clasificado a los pacientes con SDRA bas&#225;ndose exclusivamente en una combinaci&#243;n de criterios cl&#237;nicos&#44; y que resulta fundamental determinar si estos pacientes realmente presentan cambios histopatol&#243;gicos de da&#241;o alveolar difuso &#40;DAD&#41; caracter&#237;sticos del SDRA&#46; Creemos que este art&#237;culo es de suma importancia por ser el primer intento sistem&#225;tico para estudiar este aspecto tan importante del SDRA y tambi&#233;n porque fue realizado por un grupo experimentado de cl&#237;nicos y pat&#243;logos en una poblaci&#243;n significativa de pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El estudio tambi&#233;n resulta muy relevante debido a la frecuencia del SDRA&#46; Se ha calculado que dicho s&#237;ndrome tiene una incidencia de 15&#46;3&#47;100&#44;000 por a&#241;o<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Los autores intentan identificar la proporci&#243;n de pacientes que habiendo sido diagnosticados de SDRA presentan hallazgos patol&#243;gicos consistentes con DAD&#46; Los hallazgos que corresponden al DAD han sido sugeridos como la contraparte histopatol&#243;gica al s&#237;ndrome cl&#237;nico de SDRA&#46; Es importante hacer notar que la revisi&#243;n hecha por Katzenstein y sus colaboradores<span class="elsevierStyleSup">6</span> en 1976 fue de 420 casos de DAD&#46; Todos los pacientes fueron tratados con ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva y concentraciones altas de ox&#237;geno &#40;entre el 80&#37; y el 100&#37;&#41; durante un per&#237;odo que variaba desde unas horas hasta 32 d&#237;as&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes ten&#237;an una condici&#243;n predisponente y com&#250;nmente asociada al SDRA&#46; Es interesante hacer notar que adem&#225;s de refinar la descripci&#243;n de DAD&#44; Katzenstein<span class="elsevierStyleSup">6</span> enfatiza que esta condicion puede ser una reacci&#243;n no especifica del pulm&#243;n a muchos agentes da&#241;inos&#44; lo cual lo hace multifactorial&#44; y que no es un diagn&#243;stico <span class="elsevierStyleItalic">per se</span>&#44; sino que representa un concepto para entender la patog&#233;nesis de este proceso llamado SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A diferencia de estudios histopatol&#243;gicos previos<span class="elsevierStyleSup">7-9</span>&#44; Andr&#233;s Esteban y colaboradores hacen una importante diferenciaci&#243;n entre los pacientes con factores de riesgo pulmonar y aquellos con problemas extrapulmonares&#46; El informe recoge un total de 127 pacientes que reunieron todos los criterios cl&#237;nicos de la conferencia de consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span> &#40;33&#37; de los pacientes a los que se le hizo autopsia en el Hospital Universitario de Getafe&#41;&#46; Ochenta y cuatro pacientes &#40;66&#37;&#41; tuvieron DAD y criterios cl&#237;nicos de SDRA&#46; La mediana de estancia en la Unidad de Terapia Intensiva &#40;UTI&#41; fue de 5 d&#237;as &#40;intercuartiles de 1 a 12 d&#237;as&#41;&#44; la mediana de duraci&#243;n de ventilaci&#243;n mec&#225;nica fue de 4 d&#237;as &#40;intercuartiles de 1 a 11 d&#237;as&#41; y la mediana hasta el tiempo de muerte de 3 d&#237;as &#40;intercuartiles 1 a 6 d&#237;as&#41;&#46; La sensibilidad de los criterios cl&#237;nicos fue de un 75&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 66&#37;-82&#37;&#41; y la especificidad fue de 84&#37; &#40;IC 95&#37;&#44; 79&#37;-88&#37;&#41;&#46; La sensibilidad fue superior en pacientes con problemas extrapulmonares en comparaci&#243;n con pacientes con problemas pulmonares &#40;61&#37; frente a 85&#37;&#41;&#44; mientras que la especificidad result&#243; similar entre ambos grupos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Cuarenta y tres pacientes &#40;33&#37;&#41; tuvieron los criterios cl&#237;nicos pero no presentaron DAD en la autopsia&#46; La mayor&#237;a de estos pacientes &#40;n &#61; 32&#44; 74&#37;&#41; tuvieron el diagn&#243;stico de neumon&#237;a&#46; Finalmente&#44; los autores describen 28 pacientes con DAD en los pulmones pero sin criterios cl&#237;nicos de SDRA&#44; sin embargo&#44; 27 de estos 28 pacientes ten&#237;an alg&#250;n factor de riesgo para desarrollar SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Esteban y sus colaboradores concluyen en su art&#237;culo que la sensibilidad y la especificidad de los criterios de la Conferencia de Consenso Europea-Norteamericana son moderados&#44; y que la definici&#243;n fue m&#225;s apropiada en los pacientes con factores de riesgo que eran extrapulmonares&#46; El grupo de Getafe tiene una enorme experiencia cl&#237;nica manejando pacientes con SDRA y ha contribuido de forma importante en las &#250;ltimas dos d&#233;cadas al mejor entendimiento y manejo de los pacientes cr&#237;ticamente enfermos&#46; Adem&#225;s&#44; los pat&#243;logos sometieron a los pulmones a un an&#225;lisis riguroso y sistem&#225;tico&#44; con una metodolog&#237;a previamente establecida y llegaron al diagn&#243;stico final de manera independiente&#44; y en caso de controversia&#44; se cont&#243; con la evaluaci&#243;n de un tercer pat&#243;logo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Estamos seguros de que este art&#237;culo ayudar&#225; a &#34;refinar&#34; la definici&#243;n del SDRA&#46; Este estudio nos ha ense&#241;ado que en este s&#237;ndrome multietiol&#243;gico&#44; los criterios cl&#237;nicos incluyen una gran proporci&#243;n de pacientes que no tienen la contraparte histopatol&#243;gica y un grupo de pacientes que tienen DAD sin cumplir los criterios de SDRA&#46; Desde el punto de vista metodol&#243;gico&#44; el reporte de Esteban y sus colaboradores es s&#243;lido&#46; A todas las familias de los pacientes que fallecieron en la UTI se les solicit&#243; autorizaci&#243;n para autopsia de sus seres queridos&#44; de esta forma se disminuye un poco el sesgo presente siempre en este tipo de estudio&#59; intensivistas que desconoc&#237;an los hallazgos de la autopsia revisaron los hallazgos cl&#237;nicos y decidieron si los pacientes ten&#237;an SDRA o no&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Cu&#225;les son las limitaciones del estudio&#63;</span> Como es reconocido por los autores se trata de un an&#225;lisis de la sensibilidad y especificidad de los criterios cl&#237;nicos &#250;nicamente en pacientes que fallecieron&#46; Esto es inevitable en un estudio basado en autopsias&#44; pero resulta relevante ya que aunque el SDRA tiene una elevada mortalidad de entre el 30&#37; al 50&#37;&#44; un elevado n&#250;mero de pacientes que sobrevive a un episodio de SDRA pudieran o no presentar cambios histopatol&#243;gicos de DAD&#46; Desafortunadamente los autores s&#243;lo pudieron realizar un an&#225;lisis retrospectivo de los datos cl&#237;nicos y hallazgos radiogr&#225;ficos para establecer el diagn&#243;stico de SDRA&#59; aunque los intensivistas desconoc&#237;an los hallazgos histopatol&#243;gicos&#44; no podemos descartar que la sensibilidad y especificidad de los criterios del Consenso sea diferente en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en comparaci&#243;n con el modelo aqu&#237; presentado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Un hecho que queremos considerar con mayor profundidad es que los criterios cl&#237;nicos tengan una pobre sensibilidad en los pacientes con factores de riesgo pulmonares&#46; Esto se debe probablemente a que un elevado n&#250;mero de pacientes en este grupo presenta diagn&#243;stico primario de neumon&#237;a y cl&#237;nicamente hipoxia e infiltrados bilaterales&#46; De manera similar&#44; Patel y sus colaboradores reportaron 57 pacientes con SDRA&#44; que tuvieron biopsia pulmonar a cielo abierto&#46; El 17&#37; de sus pacientes fue diagnosticado histopatol&#243;gicamente de neumon&#237;a y s&#243;lo el 40&#37; de los pacientes ten&#237;an DAD<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Hay que resaltar&#44; que la causa m&#225;s com&#250;n de SDRA en los dos estudios grandes recientemente publicados por el ARDSnet<span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span> fue la neumon&#237;a&#46; Entre el 35&#37; y el 40&#37; de los pacientes que desarrollaron SDRA o da&#241;o pulmonar agudo en estos estudios que utilizaron los criterios cl&#237;nicos del consenso<span class="elsevierStyleSup">3</span> tuvieron neumon&#237;a&#46; En el momento actual es muy dif&#237;cil saber si estos pacientes con neumon&#237;a y con SDRA y da&#241;o pulmonar agudo tuvieron o no DAD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Corresponder&#225;n estos pacientes que no tienen DAD al grupo de pacientes que tienen preservada su capacidad de eliminar l&#237;quido alveolar&#63;</span><span class="elsevierStyleSup">13</span> Sin embargo&#44; lo m&#225;s importante es preguntarse si desde el punto de vista pr&#225;ctico&#44; en el a&#241;o 2005&#44; es esencial saber si tienen DAD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> &#191;Cu&#225;l es la implicaci&#243;n desde el punto de vista terap&#233;utico&#63;</span> Nuestra opini&#243;n es que actualmente no es indispensable saber si el paciente con neumon&#237;a tiene o no DAD&#44; probablemente porque no hay tratamiento espec&#237;fico para los diferentes tipos de SDRA&#44; salvo el tratamiento de soporte&#44; como la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva con vol&#250;menes bajos&#46; Sin embargo&#44; estamos de acuerdo con la recomendaci&#243;n de Esteban y sus colaboradores de utilizar medios diagn&#243;sticos agresivamente para descartar una infecci&#243;n pulmonar&#46; En el futuro&#44; cuando tengamos terapia espec&#237;fica para los diferentes tipos de SDRA&#44; el saber si el paciente tiene o no DAD&#44; probablemente tendr&#225; una mayor relevancia cl&#237;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El mensaje clave de este estudio es que los criterios cl&#237;nicos tal vez no puedan identificar con precisi&#243;n a todos los pacientes con SDRA&#46; Aunque durante la &#250;ltima d&#233;cada la definici&#243;n de la Conferencia de Consenso fue muy &#250;til y extensamente utilizada&#44; creemos que ya &#34;rebas&#243;&#34; su utilidad&#46; Sabemos ahora que en un porcentaje significativo hay una discrepancia entre los criterios cl&#237;nicos y los hallazgos histopatol&#243;gicos<span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span>&#44; y que hay un porcentaje significativo de variabilidad en la evaluaci&#243;n de la radiograf&#237;a de t&#243;rax usada en el diagn&#243;stico de SDRA<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Esto se&#241;ala la necesidad de desarrollar m&#225;s herramientas que nos permitan clasificar con validez a los pacientes con SDRA&#44; reevaluar la utilidad de la definici&#243;n de Consenso Americana-Europea y realizar una reclasificaci&#243;n cl&#237;nica e histopatol&#243;gica de todas las entidades que conforman el SDRA&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> AGRADECIMIENTO</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores agradecen las opiniones y sugerencias de la Dra&#46; C&#46; Farver del Departamento de Anatomopatolog&#237;a&#44; del Dr&#46; H&#46;P Wiedemann Jefe del Departamento de Neumolog&#237;a&#44; Alergia y Terapia Intensiva de la Cleveland Clinic Foundation&#44; del Dr&#46; A&#46; Anzueto de la Universidad de Texas en San Antonio y del Dr&#46; M&#46;A&#46; Matthay de la Universidad de California en San Francisco&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Marzo 33 31 64
2024 Febrero 42 38 80
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