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en la cual los pacientes se encuentran en un ambiente extra&#241;o o desconocido&#44; que les priva de sus interacciones y sensaciones habituales&#44; mientras les asaltan constantemente est&#237;mulos sensoriales extra&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Por este motivo&#44; se considera que el ambiente propio de la UCI afecta psicol&#243;gicamente a los pacientes de un modo negativo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; tienen que abandonar&#44; al menos temporalmente&#44; los roles que previamente desempe&#241;aban &#40;familia&#44; trabajo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span> y adoptar un rol pasivo y dependiente hacia el equipo m&#233;dico del hospital y las m&#225;quinas y equipamiento que les rodean&#46; Como consecuencia&#44; puede ser dif&#237;cil lograr y mantener la identidad y la integraci&#243;n social de estas personas que no se encuentran en un ambiente familiar&#44; y que&#44; a menudo&#44; escuchan conversaciones sobre ellos pero que no les incluyen<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; pese a que cabr&#237;a esperar que&#44; superado el per&#237;odo cr&#237;tico&#44; el traslado de la UCI a una sala de cuidados generales fuera considerado como un paso positivo en el proceso de recuperaci&#243;n de los pacientes&#44; tambi&#233;n en este caso pueden aparecer temores producidos por la alteraci&#243;n de las rutinas y&#47;o los procedimientos de monitorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que pueden afectar su estado emocional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; las reacciones psicol&#243;gicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distr&#233;s muchos meses despu&#233;s del alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; llegando a constituir un trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;PTSD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos basamos en el modelo biopsicosocial<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; resulta relevante la detecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de este tipo de problemas manifestados por los pacientes&#44; ya que se considera necesario un abordaje integral de los mismos que incluye tanto la atenci&#243;n de las necesidades f&#237;sicas&#44; como de las psicol&#243;gicas por parte de un equipo multidisciplinario&#44; formado por profesionales de distintas &#225;reas de la Salud que aportan un abordaje t&#233;cnico diferente pero complementario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo se centra en la revisi&#243;n y descripci&#243;n de los diferentes problemas psicol&#243;gicos y las necesidades manifestadas por los pacientes que precisan&#44; como parte del proceso de tratamiento y control de la recuperaci&#243;n&#44; ser ingresados en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INGRESO EN EL HOSPITAL&#58; ANSIEDAD PREQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El ingreso en un hospital puede provocar sentimientos de estr&#233;s y ansiedad en muchos pacientes&#44; especialmente en aquellos a los que se les va a realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica importante&#46; La ansiedad prequir&#250;gica experimentada por estos pacientes puede causar problemas fisiol&#243;gicos que lleven a una curaci&#243;n m&#225;s lenta de las heridas&#44; una disminuci&#243;n de la respuesta inmune y un incremento del riesgo de infecciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; puede exacerbar el dolor experimentado en el postoperatorio&#44; da&#241;ar significativamente el bienestar psicol&#243;gico y la cooperaci&#243;n con las actividades de autocuidado<span class="elsevierStyleSup">1</span> y propiciar una recuperaci&#243;n m&#225;s lenta y dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Moix<span class="elsevierStyleSup">2</span> se&#241;ala que en relaci&#243;n con la influencia de la ansiedad prequir&#250;rgica en la recuperaci&#243;n postquir&#250;rgica pueden intervenir tanto mecanismos conductuales como fisiol&#243;gicos&#46; Respecto a los conductuales&#44; indica la posibilidad de que los pacientes m&#225;s ansiosos manifiesten m&#225;s quejas y reciban por ello m&#225;s analg&#233;sicos&#44; expresen de forma m&#225;s acusada sus preocupaciones sobre su estado y retrasen&#44; de este modo&#44; la decisi&#243;n de los m&#233;dicos respecto al alta&#44; sigan peor las instrucciones de los m&#233;dicos y tarden m&#225;s en recuperarse&#44; etc&#46; En cuanto a los mecanismos fisiol&#243;gicos&#44; seg&#250;n Moix<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; partiendo de que la ansiedad corre paralela a una activaci&#243;n fisiol&#243;gica de los sistemas auton&#243;mico&#44; neuroendocrino e inmunitario&#44; se podr&#237;a decir que la ansiedad afecta a la recuperaci&#243;n a trav&#233;s de esta activaci&#243;n&#44; y aunque todav&#237;a son pocas las investigaciones que han intentado comprobar esta hip&#243;tesis&#44; esta autora sostiene que los resultados hallados parecen corroborarla&#46; Asimismo&#44; se&#241;ala que la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas psicol&#243;gicas al paciente quir&#250;rgico parecen ser efectivas para reducir la ansiedad prequir&#250;rgica y facilitar la recuperaci&#243;n&#44; pudiendo emplearse t&#233;cnicas cognitivas&#44; conductuales&#44; informativas o combinadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ansiedad&#44; estr&#233;s&#44; depresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome de cuidados intensivos tras el ingreso</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras determinados tipos de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; los pacientes pasan rutinariamente el postoperatorio inmediato en una UCI&#44; donde pueden manifestar diversas alteraciones psicol&#243;gicas&#46; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> destaca la ansiedad&#44; el estr&#233;s y la desesperaci&#243;n como los principales des&#243;rdenes afectivos manifestados por los pacientes cr&#237;ticos ingresados en una UCI&#44; siendo su necesidad primaria la sensaci&#243;n de seguridad&#46; Adem&#225;s&#44; afirma que las drogas sedantes desempe&#241;an un rol importante en la aparici&#243;n de los estados confusionales &#40;desorientaci&#243;n y alteraciones perceptivas como ilusiones&#44; delirios&#44; alucinaciones visuales y t&#225;ctiles&#44; etc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fenner y Michels<span class="elsevierStyleSup">11</span> llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron&#44; durante las primeras 48 horas de su ingreso en la UCI&#44; a 134 pacientes que hab&#237;an sufrido un infarto de miocardio agudo&#46; Para ello emplearon el inventario del autoinforme Lista de S&#237;ntomas-90-Revisado &#40;SCL-90-R&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los resultados mostraron&#44; en pacientes con un nivel social bajo&#44; puntuaciones elevadas en las escalas de somatizaci&#243;n&#44; depresi&#243;n y ansiedad&#44; siendo tambi&#233;n elevado el &#237;ndice de severidad global&#44; tomado como una medida del distr&#233;s psicol&#243;gico global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su estancia en la UCI pueden exacerbar los sentimientos de ansiedad producidos por la intervenci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; disparar las anomal&#237;as psicol&#243;gicas conocidas como &#171;s&#237;ndrome de cuidados intensivos&#187;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; cuyos s&#237;ntomas consisten en una fluctuaci&#243;n de los niveles de conciencia&#44; pobre orientaci&#243;n&#44; ilusiones y alucinaciones&#44; anomal&#237;as en el comportamiento que incluyen agresi&#243;n&#44; pasividad y negativismo y alteraciones de la memoria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span>&#44; los cuales pueden llegar a incrementar la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los mecanismos patog&#233;nicos del s&#237;ndrome&#47;delirio UCI todav&#237;a no se comprenden bien y contin&#250;a siendo un problema controvertido&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo del s&#237;ndrome parece depender de una compleja interacci&#243;n entre los problemas psicol&#243;gicos previos de los pacientes&#44; el trauma psicol&#243;gico infligido por la enfermedad&#44; el estr&#233;s inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de la UCI<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> se&#241;ala la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevenci&#243;n de estas alteraciones&#44; ya que pueden ayudar a mantener la orientaci&#243;n de los mismos durante su estancia en la UCI&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n pueden verse afectados por la situaci&#243;n&#44; por lo que ser&#237;a conveniente realizar una valoraci&#243;n de sus necesidades y alteraciones psicol&#243;gicas con el objetivo de proporcionarles un apoyo adecuado que les permita ofrecer este tipo de ayuda a los pacientes&#44; aunque estas cuestiones relacionadas espec&#237;ficamente con los familiares o cuidadores primarios de los pacientes ingresados en una UCI no sean tratadas en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos&#58; estresores y necesidades psicosociales de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El ambiente de la UCI puede resultar extra&#241;o o desconocido para los pacientes&#44; priv&#225;ndoles de sus interacciones y sensaciones habituales&#44; mientras les asaltan constantemente est&#237;mulos sensoriales extra&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span> que pueden afectarles de un modo negativo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente&#44; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> destaca la deprivaci&#243;n sensorial&#44; definida como una reducci&#243;n en la cualidad o cantidad de estimulaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; identifica 5 tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento anormal&#58; una reducci&#243;n en la cantidad y variedad de estimulaci&#243;n&#44; peque&#241;as variaciones en los est&#237;mulos&#44; ruido excesivo&#44; aislamiento f&#237;sico y social y restricciones de movimiento&#46; Respecto del ruido&#44; la autora identifica las alarmas&#44; los equipos de aspiraci&#243;n dejados en funcionamiento tras su utilizaci&#243;n y los tel&#233;fonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes&#46; Adem&#225;s las conversaciones del equipo de la UCI tambi&#233;n se han considerado una fuente de ruido y confusi&#243;n&#44; ya que como no es posible valorar adecuadamente su nivel de conciencia&#44; puede que lleguen a entender parcialmente esas conversaciones y les produzcan miedo y ansiedad&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de ciertos ruidos &#171;normales&#187;&#44; como la televisi&#243;n&#44; la radio&#44; el tr&#225;fico&#44; conversaciones con amigos&#44; etc&#46;&#44; pueden ser identificados como causa de estr&#233;s por algunos pacientes&#46; Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sue&#241;o de los pacientes&#44; que puede convertirse en otro tipo de estresor&#46; No obstante&#44; aunque estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la UCI&#44; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> afirma que el dolor es lo que m&#225;s preocupa a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novaes et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> correlacionaron estresores f&#237;sicos y psicol&#243;gicos presentes en la UCI con diferentes variables demogr&#225;ficas&#46; Seleccionaron aleatoriamente a 50 pacientes de la UCI&#44; los cuales deb&#237;an cumplir ciertos requisitos&#58; estar conscientes&#44; permanecer en la UCI durante un per&#237;odo de tiempo superior a 24 horas e inferior a una semana&#44; tener m&#225;s de 18 a&#241;os y aceptar participar en la investigaci&#243;n&#46; Los resultados extra&#237;dos a partir de las puntuaciones de los pacientes en la escala de estresores ambientales de la UCI &#40;ICUESS&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span> mostraron que &#171;tener dolor&#187; fue considerado el principal estresor&#44; seguido de la &#171;incapacidad para dormir&#187; y &#171;tener tubos en la nariz o la boca&#187;&#44; lo cual limita la comunicaci&#243;n y la capacidad de comer&#44; y a&#241;ade estr&#233;s a las privaciones ya experimentadas por los pacientes&#46; El &#171;sentimiento de no tener control de uno mismo&#187; fue considerado el cuarto estresor&#44; siendo el primero desde el punto de vista psicol&#243;gico&#46; Seg&#250;n los autores&#44; esta falta de independencia puede generar angustia y sensaci&#243;n de desamparo&#44; y podr&#237;a ser considerada la principal causa de inestabilidad psicol&#243;gica en este contexto&#46; El quinto estresor mencionado por los pacientes entre los m&#225;s importantes fue el &#171;estado de verse atado por los tubos&#187;&#44; situaci&#243;n que se contradice con el estado natural de libertad de movimiento&#46; Adem&#225;s&#44; Novaes et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> identificaron una de las necesidades m&#225;s importantes de estos pacientes&#58; &#171;saber qu&#233; est&#225; pasando&#187;&#46; Muchos de ellos consideraron que no estaban recibiendo explicaciones sobre el tratamiento y no saber qu&#233; iba a pasar se convert&#237;a en un estresor&#44; por lo que los autores consideran que cuando los pacientes se encuentran conscientes y bien adaptados prefieren conocer y participar en todas las decisiones del equipo m&#233;dico&#46; Respecto a la relaci&#243;n entre la puntuaci&#243;n total de estr&#233;s de cada paciente con las variables demogr&#225;ficas&#44; no se hallaron correlaciones estad&#237;sticamente significativas con el sexo&#44; el nivel de educaci&#243;n&#44; el tratamiento &#40;cl&#237;nico o quir&#250;rgico&#41;&#44; ni con la gravedad de la enfermedad valorada mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation</span> &#40;APACHE II&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En funci&#243;n de estos resultados&#44; los autores concluyen que las intervenciones deben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pacientes y la promoci&#243;n de una atm&#243;sfera en la que sea posible el descanso&#44; con menos luces&#44; ruido y las menores interrupciones posibles&#46; Respecto a la falta de control de s&#237; mismo&#44; consideran que se debe ofrecer asistencia psicol&#243;gica a los pacientes&#44; as&#237; como una mayor cantidad de informaci&#243;n sobre el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar&#44; que les permita participar y sentirse involucrados en el proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; Hupcey<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; para tratar de describir las necesidades psicosociales de los pacientes cr&#237;ticos&#44; realiz&#243; un estudio en el que participaron 45 pacientes ingresados en una UCI m&#233;dica o quir&#250;rgica durante un m&#237;nimo de tres d&#237;as&#46; Los datos fueron recogidos mediante la grabaci&#243;n de entrevistas no estructuradas con los pacientes una vez que se encontraban estabilizados en la UCI o inmediatamente despu&#233;s de su traslado a la sala de cuidados generales&#46; Los resultados mostraron que la necesidad m&#225;s importante para los pacientes fue &#171;sentirse seguro&#187;&#44; y que la percepci&#243;n de seguridad de los mismos pod&#237;a verse influenciada por los familiares y los amigos&#44; el equipo de la UCI&#44; las creencias religiosas y la sensaci&#243;n de saber&#44; la recuperaci&#243;n del control&#44; la esperanza y la confianza&#46; Adem&#225;s&#44; la autora concluye que los pacientes describen sentimientos de distr&#233;s cuando no se sienten seguros&#44; por lo que la intervenci&#243;n debe dirigirse a promover los sentimientos de seguridad en los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centr&#225;ndose en el sue&#241;o&#44; Nicol&#225;s et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> desarrollaron un estudio en el que se planteron como objetivos describir c&#243;mo perciben los pacientes quir&#250;rgicos su sue&#241;o nocturno en una UCI&#44; comparar la percepci&#243;n subjetiva de los pacientes con el registro realizado por enfermer&#237;a y analizar el grado de acuerdo entre ambas valoraciones&#46; Los participantes&#44; 104 pacientes postquir&#250;rgicos con una estancia en la UCI de entre 24 y 48 horas&#44; completaron el cuestionario de sue&#241;o de Richards-Campbell<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; cuyos &#237;tems fueron construidos en forma de una escala an&#225;loga visual graduada de 0 &#40;peor sue&#241;o&#41; a 100 &#40;sue&#241;o &#243;ptimo&#41;&#46; Tambi&#233;n se recopilaron los comentarios de 96 pacientes en los que reflejaban las causas por las cuales pensaban que su descanso no hab&#237;a sido adecuado&#46; El per&#237;odo de sue&#241;o nocturno se consider&#243; desde las 23 horas hasta las 7 horas de la ma&#241;ana siguiente&#46; Los resultados mostraron que el 27&#44;89&#37; de los pacientes valoraron su sue&#241;o en la UCI como bueno&#44; el 46&#44;15&#37; como regular y el 25&#44;96&#37; como malo&#44; y comparando esta valoraci&#243;n con la que hicieron respecto a su patr&#243;n de sue&#241;o previo&#44; el 54&#44;8&#37; consideraron que durmieron peor en la UCI&#44; el 32&#44;7&#37; igual y el 12&#44;5&#37; mejor&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las puntuaciones totales en el cuestionario y la edad&#44; sexo y tipo de cirug&#237;a de los pacientes&#44; as&#237; como tampoco con la frecuencia de realizaci&#243;n de cuidados&#46; En relaci&#243;n con el tipo de analgesia administrada a los pacientes&#44; los que recibieron analgesia no opi&#225;cea valoraron peor su sue&#241;o que los que fueron tratados con opi&#225;ceos mediante analgesia controlada por el paciente&#44; endovenosa o epidural&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Respecto a la valoraci&#243;n realizada por enfermer&#237;a&#44; describieron que el sue&#241;o hab&#237;a sido bueno en el 38&#44;61&#37; de los pacientes&#44; regular en el 49&#44;51&#37;&#44; y malo en el 11&#44;88&#37;&#46; El an&#225;lisis de varianza realizado mostr&#243; un acuerdo relativo entre las valoraciones del sue&#241;o llevadas a cabo por los pacientes y las de enfermer&#237;a&#46; Los autores concluyen que se puede afirmar que el perfil de sue&#241;o de los pacientes de la UCI analizada se ha caracterizado por ser ligero&#44; con despertares frecuentes y que generalmente cuando se despertaban o les despertaban les costaba relativamente poco volver a dormirse&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados indican que los pacientes quir&#250;rgicos perciben que el sue&#241;o nocturno en la UCI es insuficiente&#44; coincidiendo la valoraci&#243;n realizada por enfermer&#237;a con la de los mismos en bastantes ocasiones&#44; y cuando exist&#237;a discrepancia&#44; la enfermer&#237;a sobreestimaba el sue&#241;o del paciente&#46; Entre los factores se&#241;alados por los pacientes como causantes de su mal descanso destacan el ruido&#44; el dolor y las incomodidades debidas a la postura&#44; la presencia de tubos&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como a la preocupaci&#243;n por la propia enfermedad&#44; siendo todas estas cuestiones susceptibles de ser mejoradas&#44; seg&#250;n los autores del estudio&#44; mediante una buena coordinaci&#243;n entre los distintos miembros del equipo multidisciplinar<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha citado como otro factor estresante&#44; recogido en la literatura revisada&#44; la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse como consecuencia de las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n empleadas&#44; lo cual puede producirles sentimientos de rabia y des&#225;nimo&#44; que a su vez pueden reducir la interacci&#243;n con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la participaci&#243;n activa del paciente en su recuperaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las dificultades para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Los intentos de comunicaci&#243;n no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos&#44; caus&#225;ndoles sentimientos de frustraci&#243;n&#44; despersonalizaci&#243;n e inseguridad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Magnus y Turkington<span class="elsevierStyleSup">20</span> realizaron un estudio en el que participaron 9 miembros de equipos multidisciplinarios &#40;enfermer&#237;a&#44; m&#233;dicos y fisioterapeutas&#41; y 8 pacientes trasladados a la sala de cuidados generales tras un ingreso en UCI superior a 8 d&#237;as&#46; En primer lugar&#44; los pacientes y los miembros del equipo multidisciplinar valoraron la facilidad de comunicarse en la UCI mediante una escala de 1 &#40;dif&#237;cil&#41; a 5 &#40;f&#225;cil&#41; puntos&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; una entrevista semiestructurada con ambos grupos para conocer sus percepciones y experiencias de comunicaci&#243;n en la UCI&#46; Los resultados mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la facilidad de comunicaci&#243;n valorada por los pacientes y el equipo multidisciplinar&#44; siendo valorada como m&#225;s dif&#237;cil por los pacientes&#46; El an&#225;lisis de las respuestas a las preguntas semiestructuradas permiti&#243; identificar 7 categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Respuestas emocionales negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Respuestas emocionales positivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Ayudantes de la comunicaci&#243;n &#40;familiares y estrategias para la comunicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Barreras para la comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Insights</span> reflejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Informaci&#243;n recibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Roles &#40;referente &#250;nicamente al equipo multidisciplinar&#44; cuyos miembros afirmaron que el manejo de la comunicaci&#243;n era un rol que deb&#237;a ser desempe&#241;ado bien por el personal de enfermer&#237;a junto con un logopeda&#44; bien por un logopeda&#44; o por todo el equipo multidisciplinar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las autoras concluyeron que estos resultados resaltaban el impacto de las dificultades en la comunicaci&#243;n&#44; siendo necesaria una coherencia en el cuidado de pacientes con dificultades de comunicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; identificaron la importancia de un entrenamiento apropiado y unos m&#233;todos adecuados para proporcionar informaci&#243;n y hacerlo en el momento oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n y manejo de s&#237;ntomas por parte del personal de enfermer&#237;a de la Unidad de Cuidados Intensivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios se centran en la valoraci&#243;n de los criterios que utiliza el equipo de la UCI &#40;principalmente enfermer&#237;a&#41; para detectar este tipo de alteraciones en los pacientes&#44; as&#237; como las estrategias que llevan a cabo para aliviarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Price<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; relacionado con el cuidado psicol&#243;gico de los pacientes de la UCI&#44; se valoraron las experiencias de 12 enfermeras que trabajaban en estas Unidades&#44; con las necesidades psicol&#243;gicas de los pacientes mediante una entrevista semiestructurada&#46; El an&#225;lisis de los datos dio lugar al desarrollo de 6 categor&#237;as sobre cuestiones de cuidado psicol&#243;gico&#58; a&#41; efectos en los pacientes &#40;las participantes resaltaron los efectos f&#237;sicos y emocionales de los pacientes durante su estancia en la UCI&#44; que se manifestaron a trav&#233;s de estados de depresi&#243;n y agitaci&#243;n&#47;ansiedad&#41;&#59; b&#41; factores ambientales &#40;la deprivaci&#243;n sensorial&#44; el ruido excesivo o repentino y la luz&#44; los cuales&#44; en opini&#243;n de las participantes&#44; podr&#237;an ser evitados&#41;&#59; c&#41; educaci&#243;n y actitudes de las enfermeras &#40;las participantes sintieron que las enfermeras son&#44; generalmente&#44; poco capaces de reconocer y tratar las necesidades psicol&#243;gicas de los pacientes y que las actitudes del personal pueden afectar al cuidado psicol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n consideraron que la formaci&#243;n en la UCI tend&#237;a a focalizarse en los aspectos t&#233;cnicos del cuidado&#44; dejando pocas oportunidades de explorar las necesidades psicol&#243;gicas&#41;&#59; d&#41; factores que afectan a la valoraci&#243;n psicol&#243;gica &#40;las participantes consideraron que los m&#233;todos de valoraci&#243;n &#91;instrumentos espec&#237;ficos&#93; y la informaci&#243;n proporcionada por los familiares ayudaban en la valoraci&#243;n&#44; mientras que el estado emocional del paciente y los factores dependientes del personal tend&#237;an a entorpecerla&#41;&#59; e&#41; factores que afectan la comunicaci&#243;n &#40;las participantes creyeron que la comunicaci&#243;n es importante tanto para pacientes conscientes como inconscientes y que una buena comunicaci&#243;n podr&#237;a mejorar el s&#237;ndrome UCI&#41;&#59; f&#41; efectos de la familia &#40;se enfatiz&#243; la importancia de los familiares en comunicarse con el paciente y tranquilizarle&#44; y las participantes consideraron que era positivo involucrar a los familiares en el cuidado&#41;&#46; Las implicaciones para la pr&#225;ctica propuestas por la autora de este estudio incluir&#237;an la consideraci&#243;n del importante rol de los familiares&#44; as&#237; como la necesidad de mejorar la comunicaci&#243;n y la concienciaci&#243;n del equipo de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta l&#237;nea de investigaci&#243;n Moser et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> se propusieron identificar los indicadores cl&#237;nicos que la enfermer&#237;a de la UCI considera atributos definitorios de la ansiedad en los pacientes cr&#237;ticos&#44; y esbozar las intervenciones que realizan para aliviar la ansiedad en estos pacientes&#46; Para alcanzar estos objetivos&#44; los autores enviaron por correo un instrumento desarrollado por ellos mismos &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Nurse Anxiety Identification and Management Survey</span>&#41; a 2&#46;500 profesionales de enfermer&#237;a que trabajaban en &#225;reas de cuidados cr&#237;ticos&#44; de los cuales 593 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de respuesta 31&#44;6&#37;&#41; lo completaron y devolvieron&#46; El an&#225;lisis de los datos mostr&#243; que&#44; respecto a la valoraci&#243;n de la ansiedad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; los participantes identificaron 70 indicadores&#44; que fueron agrupados en 4 categor&#237;as&#58; a&#41; indicadores f&#237;sicos&#47;fisiol&#243;gicos &#40;signos y s&#237;ntomas del sistema cardiovascular&#44; respiratorio&#44; gastrointestinal&#44; sistema nervioso aut&#243;nomo y dolor&#41;&#59; b&#41; indicadores comportamentales &#40;agitaci&#243;n&#47; tensi&#243;n&#44; falta de cooperaci&#243;n con el cuidado y cambios en la expresi&#243;n verbal&#41;&#59; c&#41; indicadores psicol&#243;gicos&#47;cognitivos &#40;alteraciones cognitivas&#44; expresi&#243;n de ansiedad de los pacientes y pensamientos negativos&#41;&#59; d&#41; indicadores sociales &#40;b&#250;squeda de consuelo&#44; necesidad de atenci&#243;n o compa&#241;&#237;a&#44; o interacciones limitadas&#41;&#46; En cuanto a las estrategias utilizadas por el personal de enfermer&#237;a para manejar la ansiedad detectada en los pacientes&#44; informaron del uso de 61 estrategias que posteriormente fueron agrupadas en tres categor&#237;as&#58; a&#41; t&#233;cnicas de cuidado &#40;intervenci&#243;n m&#233;dica o farmacol&#243;gica&#44; confort f&#237;sico&#47;ambiental&#44; empat&#237;a en el contacto f&#237;sico&#44; valoraci&#243;n de las causas de la ansiedad e incremento de la sensaci&#243;n de control de los pacientes&#41;&#59; b&#41; mejora del conocimiento y la comunicaci&#243;n &#40;proporcionar informaci&#243;n&#44; comunicaci&#243;n y establecer una relaci&#243;n enfermer&#237;a-paciente positiva&#41;&#59; c&#41; apoyo &#40;proporcionar apoyo emocional&#44; alentar el apoyo de la familia&#44; la presencia del personal de enfermer&#237;a y proporcionar apoyo espiritual&#41;&#46; De este modo&#44; seg&#250;n los autores del estudio&#44; los resultados revelan que el personal de enfermer&#237;a de cuidados cr&#237;ticos identific&#243; una amplia variedad de indicadores de la ansiedad&#44; lo cual dificulta la realizaci&#243;n de una descripci&#243;n fidedigna de las caracter&#237;sticas de la ansiedad de estos pacientes&#44; argumentando que es probable que tanto la diversidad de manifestaciones de la ansiedad en los pacientes cr&#237;ticos&#44; como la ausencia de un lenguaje com&#250;n y de instrumentos de medida estandarizados&#44; contribuyan a la obtenci&#243;n de estos resultados&#44; por lo que consideran necesaria la adopci&#243;n y uso consistente de este tipo de herramientas por parte del equipo cl&#237;nico&#44; as&#237; como el desarrollo de nuevas investigaciones que comparen la valoraci&#243;n de ansiedad realizada por enfermer&#237;a&#44; psic&#243;logos y los propios pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRASLADO A LA SALA DE CUIDADOS GENERALES&#58; ANSIEDAD POR TRASLADO</span></p><p class="elsevierStylePara">El traslado de la UCI a una sala de cuidados generales no siempre es percibido como un paso positivo&#44; y a menudo provoca temor tanto en los pacientes como en los familiares&#46; Seg&#250;n Coyle<span class="elsevierStyleSup">7</span> la evidencia sugiere que el alta de &#225;reas de cuidado especializado puede ser realmente tan traum&#225;tica como el ingreso&#44; fen&#243;meno conocido como ansiedad por traslado&#44; desplazamiento&#44; etc&#46;&#44; el cual puede aparecer en los pacientes&#44; especialmente cuando se alteran o se cesan las rutinas&#44; los ambientes y&#47;o los procedimientos de monitorizaci&#243;n invasivos sin que se les proporcione una explicaci&#243;n adecuada o se les prepare para ello&#46; Un traslado repentino&#44; que puede ser debido entre otras causas al ingreso urgente de otros enfermos graves&#44; no da a los pacientes la oportunidad de prepararse adecuadamente para el traslado&#44; y esta situaci&#243;n puede exacerbar los sentimientos de abandono&#44; p&#233;rdida e inseguridad&#44; de modo que experimentan miedo por las implicaciones de su enfermedad&#44; as&#237; como por la anticipaci&#243;n de abandonar la seguridad de la UCI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> McKinney y Deeny<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en su estudio con 6 pacientes entrevistados antes y despu&#233;s del traslado de una UCI hallaron resultados que apoyar&#237;an estas afirmaciones&#46; Antes del traslado los participantes manifestaron un deseo de normalidad&#44; e identificaron la ausencia del equipo de la UCI como el componente m&#225;s negativo del traslado&#46; Los autores concluyen que la experiencia de la UCI parece tener un impacto despu&#233;s del traslado&#44; as&#237; como que el traslado de estas Unidades puede ser problem&#225;tico para algunos pacientes&#44; por lo que consideran necesario mantener una continuidad en los pacientes en recuperaci&#243;n de una enfermedad cr&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> tambi&#233;n entrevist&#243; mediante un instrumento semiestructurado a 6 pacientes ingresados en una UCI durante 4 d&#237;as como m&#237;nimo&#44; tras su traslado a una sala de cuidados generales&#46; El traslado hab&#237;a sido planeado como parte del proceso de recuperaci&#243;n de la enfermedad cr&#237;tica de los participantes&#44; sin embargo fue considerado como una experiencia traum&#225;tica por los pacientes&#44; quienes la percibieron como confusa&#44; estresante y agotadora&#46; Concretamente&#44; el an&#225;lisis de los datos permiti&#243; identificar tres temas principales tras agrupar las respuestas de los pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Retraimiento&#44; que incluy&#243; sentimientos de indiferencia respecto al traslado&#44; ausencia de recuerdos o conocimiento sobre los sucesos como consecuencia de la ambig&#252;edad y ausencia de recuerdos o conocimiento como un mecanismo de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Resignaci&#243;n&#44; sentimientos de los pacientes de estar inmersos en un sistema y una cadena de eventos sobre los cuales tienen escaso o ning&#250;n control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Mezcla de emociones&#44; consideraci&#243;n tanto de aspectos positivos &#40;el traslado de la UCI significa que se ha producido una mejor&#237;a de la enfermedad&#41;&#44; como negativos respecto al traslado por parte de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> concluye que se podr&#237;a argumentar que los pacientes no estaban preparados para algunos de los sentimientos evocados por el traslado&#46; Los aspectos psicol&#243;gicos de los pacientes concernientes al traslado de la UCI a la sala son complejos&#44; y a menudo se entrecruzan con diferentes emociones conflictivas&#46; Por ello&#44; seg&#250;n Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> se debe preparar al paciente para el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A este respecto&#44; McKinney y Melby<span class="elsevierStyleSup">21</span> exponen que la literatura existente parece apoyar la idea de que una buena preparaci&#243;n y una intervenci&#243;n temprana podr&#237;a facilitar el traslado de los pacientes desde la UCI a las salas de cuidado general&#44; pudiendo realizarse programas de ense&#241;anza previos al traslado&#44; as&#237; como proporcionar informaci&#243;n escrita sobre el mismo con el objetivo de ayudar a los pacientes a interpretarlo como un paso positivo&#44; y aumentar tanto la sensaci&#243;n de control como de capacidad para afrontar la nueva situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ALTA HOSPITALARIA&#58; TRASTORNO POR ESTR&#201;S POSTRAUM&#193;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como se&#241;ala Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; las reacciones psicol&#243;gicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distr&#233;s muchos meses despu&#233;s del alta hospitalaria&#46; Concretamente&#44; pueden aparecer cambios en la personalidad&#44; p&#233;rdida de habilidades sociales&#44; disfunciones sexuales&#44; alteraciones en la imagen corporal&#44; pesadillas y deprivaci&#243;n de sue&#241;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> flashbacks</span>&#44; etc&#46; Todo ello podr&#237;a llegar a constituir un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de determinar la incidencia y severidad de los s&#237;ntomas relacionados con el diagn&#243;stico de PTSD en pacientes que hab&#237;an estado ingresados en una UCI&#44; Cuthbertson et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> realizaron un estudio en el que evaluaron a 78 pacientes tres meses despu&#233;s del alta de la UCI&#46; Contactaron telef&#243;nicamente con los pacientes&#44; quienes completaron el <span class="elsevierStyleItalic">Davidson trauma scale</span> &#40;DTS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; una escala que incluye la evaluaci&#243;n de los grupos de s&#237;ntomas principales del PTSD &#40;pensamientos intrusivos&#44; evitaciones e hiperactivaci&#243;n&#41;&#46; El an&#225;lisis de los datos mostr&#243; que el 14&#37; de los pacientes cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos del PTSD&#46; La puntuaci&#243;n total de la escala no se correlacion&#243; con el sexo&#44; la duraci&#243;n de la estancia en la UCI ni la gravedad de la enfermedad &#40;APACHE II&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero se hall&#243; una relaci&#243;n negativa de la misma con la edad&#44; y positiva con la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica requerida durante la estancia en la Unidad&#46; Esta puntuaci&#243;n total tambi&#233;n se relacion&#243; con el hecho de que el paciente hubiera visitado a su m&#233;dico de cabecera o a profesionales de salud mental debido a problemas de distr&#233;s psicol&#243;gico previos al ingreso en la UCI&#46; Los autores concluyen que los resultados obtenidos sugieren que un gran n&#250;mero de pacientes sufren s&#237;ntomas psicol&#243;gicos severos y debilitantes tras una enfermedad cr&#237;tica&#44; los cuales pueden no ser identificados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#44; y por tanto no se les ofrece una ayuda psicol&#243;gica adecuada&#46; Adem&#225;s&#44; consideran importante la identificaci&#243;n de los estresores presentes antes del ingreso en UCI&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n del ambiente de recuperaci&#243;n de los individuos &#40;por ejemplo dolor o p&#233;rdida de trabajo&#41;&#44; ya que los pacientes con estos factores de riesgo&#44; y probablemente aquellos con altas puntuaciones en la escala DTS en el momento del alta hospitalaria&#44; deber&#237;an ser seguidos para evaluar el posible desarrollo de un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kvale et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> recopilaron los recuerdos que ten&#237;an 136 pacientes 7-8 meses despu&#233;s del alta de la UCI a trav&#233;s de una entrevista semiestructurada&#46; El 57&#37; de los mismos afirm&#243; tener alg&#250;n recuerdo sobre su estancia en la Unidad&#44; aunque &#250;nicamente pudo manifestar los recuerdos desagradables el 49&#37;&#46; El 69&#37; de pacientes entrevistados estuvo ventilado artificialmente un tiempo durante su estancia y&#44; aunque ten&#237;an menos recuerdos que el 31&#37; restante&#44; que no hab&#237;an sido ventilados artificialmente&#44; eran m&#225;s desagradables&#46; Las experiencias m&#225;s frecuentemente recordadas por estos pacientes incluyeron alucinaciones&#44; p&#233;rdida de control&#44; problemas de comunicaci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n traqueal&#44; etc&#46;&#44; siendo el dolor la experiencia m&#225;s desagradable recordada por los pacientes no ventilados mec&#225;nicamente&#46; La duraci&#243;n de la estancia no pareci&#243; influir en el grado de recuerdo en el seguimiento&#46; La mayor&#237;a de los pacientes estuvieron despiertos al menos un tiempo durante su estancia en la UCI&#44; y aunque recibieron informaci&#243;n sobre su estado en repetidas ocasiones por parte de m&#233;dicos y enfermer&#237;a&#44; s&#243;lo el 16&#37; record&#243; haber recibido este tipo de informaci&#243;n cuando se les entrevist&#243; 7-8 meses despu&#233;s&#44; lo cual&#44; seg&#250;n los autores&#44; demostrar&#237;a que la informaci&#243;n proporcionada a los pacientes aparentemente despiertos en la UCI es pobremente recordada&#44; y que probablemente necesitar&#237;an informaci&#243;n tras el alta de la misma que les permitiera adquirir una visi&#243;n realista de la recuperaci&#243;n&#46; Kvale et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> se&#241;alan como un punto d&#233;bil del estudio no haber valorado espec&#237;ficamente el PTSD&#44; la depresi&#243;n o la ansiedad&#44; con lo cual&#44; aunque identificaron dos pacientes que en la entrevista presentaban recuerdos o <span class="elsevierStyleItalic">flashbacks</span> que interfer&#237;an en sus vidas&#44; no pudieron establecer un diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; los resultados del estudio realizado por Russell<span class="elsevierStyleSup">12</span> indican que algunos de los problemas psicol&#243;gicos experimentados tras el alta de la UCI podr&#237;an haberse prevenido mediante una mejor comunicaci&#243;n entre el equipo de la Unidad y los pacientes&#46; En esta investigaci&#243;n participaron 298 pacientes&#44; de los cuales 212 completaron un cuestionario que les fue remitido por correspondencia&#44; y 86 fueron entrevistados para conocer sus recuerdos sobre la estancia en una UCI&#46; En ambos casos hab&#237;an transcurrido 6 meses desde el alta de la Unidad&#46; El an&#225;lisis de la informaci&#243;n proporcionada por los participantes mostr&#243; que mientras algunos pacientes eran capaces de describir sus recuerdos v&#237;vidamente&#44; otros presentaban recuerdos distorsionados&#46; Los recuerdos de los pacientes inclu&#237;an una pobre comunicaci&#243;n&#44; ausencia de intimidad&#44; miedo&#44; dolor&#44; ruido&#44; etc&#46;&#44; los cuales&#44; seg&#250;n Russell<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; podr&#237;an ser potencialmente causantes de problemas psicol&#243;gicos despu&#233;s del alta de la UCI&#46; Por este motivo&#44; ser&#237;a necesario realizar un seguimiento de los pacientes con el fin de detectar alteraciones&#44; como un PTSD&#44; que de otro modo no ser&#237;an reconocidas ni tratadas adecuadamente&#46; Adem&#225;s&#44; los datos indicaron que los pacientes identificaron la falta de una comunicaci&#243;n adecuada como un estresor&#44; el cual no s&#243;lo caus&#243; ansiedad durante la estancia del paciente en la UCI&#44; sino que tambi&#233;n contribuy&#243; a una peor recuperaci&#243;n despu&#233;s del alta&#46; En este sentido&#44; la autora sostiene que se podr&#237;a afirmar que proporcionar una informaci&#243;n adecuada no s&#243;lo disminuir&#237;a los sentimientos de ansiedad&#44; sino que tambi&#233;n favorecer&#237;a que los pacientes se involucraran en la toma de decisiones sobre su cuidado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del an&#225;lisis de revisi&#243;n realizado se desprende que&#44; dentro del proceso de tratamiento y recuperaci&#243;n de una enfermedad cr&#237;tica&#44; hay diversos momentos en los que se podr&#237;a llevar a cabo una intervenci&#243;n para el tratamiento de las alteraciones emocionales manifestadas por los pacientes&#44; pero adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de valoraciones previas podr&#237;a ser &#250;til en el sentido de que podr&#237;an ayudar a detectar el riesgo de desarrollar alg&#250;n tipo de trastorno con posterioridad e intentar prevenirlo&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio de Cuthbertson<span class="elsevierStyleSup">24</span> se hall&#243; una relaci&#243;n positiva entre el distr&#233;s psicol&#243;gico de los pacientes previo al ingreso en la UCI y el desarrollo de un PTSD tres meses despu&#233;s del alta de la Unidad&#44; lo cual lleva a plantearse si hubiera sido apropiado tratar el distr&#233;s manifestado con anterioridad al ingreso en la Unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de s&#237;ntesis planteamos las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El estado emocional previo al ingreso en la UCI de los pacientes parece influir sobre el proceso de recuperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Durante la estancia en la UCI los pacientes pueden desarrollar diversas alteraciones emocionales &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome de cuidados intensivos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El traslado a una sala de cuidados generales una vez superado el per&#237;odo cr&#237;tico puede provocar ansiedad en los pacientes&#44; motivada por el abandono de un ambiente en el que se ha realizado un control continuo de su estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El impacto emocional de este proceso puede estar presente en los pacientes incluso meses despu&#233;s del alta hospitalaria&#44; llegando a desarrollar un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; En funci&#243;n de esta evidencia se considera necesaria la integraci&#243;n de profesionales en atenci&#243;n psicol&#243;gica en el equipo multidisciplinar de cuidados de la UCI para la atenci&#243;n integral del paciente&#44; puesto que cuentan con una formaci&#243;n que les dota de las herramientas necesarias para la intervenci&#243;n en los diferentes momentos del proceso descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Este estudio ha sido realizado gracias al apoyo de la Sociedad Valenciana para el Estudio y Tratamiento del Dolor &#40;FUNDOLOR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46; G&#243;mez Carretero&#46;<br></br> Av&#46; De la Plana&#44; 20&#44; pta 3&#46;<br></br> 46460 Valencia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;Pgomez212f&#64;cv&#46;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> Pgomez212f&#64;cv&#46;gva&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 6-IX-2006&#46;</p>"
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Alteraciones emocionales y necesidades psicológicas de pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos
Emotional disorders and psychological needs of patients in an Intensive Care Unit
P. Gómez-Carreteroa, V. Monsalveb, JF. Sorianoc, J. de Andrésd
a Investigación. FUNDOLOR.
b Unidad Multidisciplinar para el Tratamiento del Dolor.
c Departamento de Personalidad, Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Facultad de Psicología de Valencia.
d Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Unidad Multidisciplinar del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. España.
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en la cual los pacientes se encuentran en un ambiente extra&#241;o o desconocido&#44; que les priva de sus interacciones y sensaciones habituales&#44; mientras les asaltan constantemente est&#237;mulos sensoriales extra&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span>&#46; Por este motivo&#44; se considera que el ambiente propio de la UCI afecta psicol&#243;gicamente a los pacientes de un modo negativo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Adem&#225;s&#44; tienen que abandonar&#44; al menos temporalmente&#44; los roles que previamente desempe&#241;aban &#40;familia&#44; trabajo&#44; etc&#46;&#41;<span class="elsevierStyleSup">3&#44;6</span> y adoptar un rol pasivo y dependiente hacia el equipo m&#233;dico del hospital y las m&#225;quinas y equipamiento que les rodean&#46; Como consecuencia&#44; puede ser dif&#237;cil lograr y mantener la identidad y la integraci&#243;n social de estas personas que no se encuentran en un ambiente familiar&#44; y que&#44; a menudo&#44; escuchan conversaciones sobre ellos pero que no les incluyen<span class="elsevierStyleSup">4&#44;6</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; pese a que cabr&#237;a esperar que&#44; superado el per&#237;odo cr&#237;tico&#44; el traslado de la UCI a una sala de cuidados generales fuera considerado como un paso positivo en el proceso de recuperaci&#243;n de los pacientes&#44; tambi&#233;n en este caso pueden aparecer temores producidos por la alteraci&#243;n de las rutinas y&#47;o los procedimientos de monitorizaci&#243;n<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#44; que pueden afectar su estado emocional&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del mismo modo&#44; las reacciones psicol&#243;gicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distr&#233;s muchos meses despu&#233;s del alta hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; llegando a constituir un trastorno por estr&#233;s postraum&#225;tico &#40;PTSD&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si nos basamos en el modelo biopsicosocial<span class="elsevierStyleSup">9</span>&#44; resulta relevante la detecci&#243;n&#44; evaluaci&#243;n y tratamiento de este tipo de problemas manifestados por los pacientes&#44; ya que se considera necesario un abordaje integral de los mismos que incluye tanto la atenci&#243;n de las necesidades f&#237;sicas&#44; como de las psicol&#243;gicas por parte de un equipo multidisciplinario&#44; formado por profesionales de distintas &#225;reas de la Salud que aportan un abordaje t&#233;cnico diferente pero complementario&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este trabajo se centra en la revisi&#243;n y descripci&#243;n de los diferentes problemas psicol&#243;gicos y las necesidades manifestadas por los pacientes que precisan&#44; como parte del proceso de tratamiento y control de la recuperaci&#243;n&#44; ser ingresados en una UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INGRESO EN EL HOSPITAL&#58; ANSIEDAD PREQUIR&#218;RGICA</span></p><p class="elsevierStylePara">El ingreso en un hospital puede provocar sentimientos de estr&#233;s y ansiedad en muchos pacientes&#44; especialmente en aquellos a los que se les va a realizar una intervenci&#243;n quir&#250;rgica importante&#46; La ansiedad prequir&#250;gica experimentada por estos pacientes puede causar problemas fisiol&#243;gicos que lleven a una curaci&#243;n m&#225;s lenta de las heridas&#44; una disminuci&#243;n de la respuesta inmune y un incremento del riesgo de infecciones<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Adem&#225;s&#44; puede exacerbar el dolor experimentado en el postoperatorio&#44; da&#241;ar significativamente el bienestar psicol&#243;gico y la cooperaci&#243;n con las actividades de autocuidado<span class="elsevierStyleSup">1</span> y propiciar una recuperaci&#243;n m&#225;s lenta y dif&#237;cil<span class="elsevierStyleSup">10</span>&#46; Moix<span class="elsevierStyleSup">2</span> se&#241;ala que en relaci&#243;n con la influencia de la ansiedad prequir&#250;rgica en la recuperaci&#243;n postquir&#250;rgica pueden intervenir tanto mecanismos conductuales como fisiol&#243;gicos&#46; Respecto a los conductuales&#44; indica la posibilidad de que los pacientes m&#225;s ansiosos manifiesten m&#225;s quejas y reciban por ello m&#225;s analg&#233;sicos&#44; expresen de forma m&#225;s acusada sus preocupaciones sobre su estado y retrasen&#44; de este modo&#44; la decisi&#243;n de los m&#233;dicos respecto al alta&#44; sigan peor las instrucciones de los m&#233;dicos y tarden m&#225;s en recuperarse&#44; etc&#46; En cuanto a los mecanismos fisiol&#243;gicos&#44; seg&#250;n Moix<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; partiendo de que la ansiedad corre paralela a una activaci&#243;n fisiol&#243;gica de los sistemas auton&#243;mico&#44; neuroendocrino e inmunitario&#44; se podr&#237;a decir que la ansiedad afecta a la recuperaci&#243;n a trav&#233;s de esta activaci&#243;n&#44; y aunque todav&#237;a son pocas las investigaciones que han intentado comprobar esta hip&#243;tesis&#44; esta autora sostiene que los resultados hallados parecen corroborarla&#46; Asimismo&#44; se&#241;ala que la aplicaci&#243;n de t&#233;cnicas psicol&#243;gicas al paciente quir&#250;rgico parecen ser efectivas para reducir la ansiedad prequir&#250;rgica y facilitar la recuperaci&#243;n&#44; pudiendo emplearse t&#233;cnicas cognitivas&#44; conductuales&#44; informativas o combinadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INGRESO EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ansiedad&#44; estr&#233;s&#44; depresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome de cuidados intensivos tras el ingreso</span></p><p class="elsevierStylePara"> Tras determinados tipos de intervenci&#243;n quir&#250;rgica&#44; los pacientes pasan rutinariamente el postoperatorio inmediato en una UCI&#44; donde pueden manifestar diversas alteraciones psicol&#243;gicas&#46; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> destaca la ansiedad&#44; el estr&#233;s y la desesperaci&#243;n como los principales des&#243;rdenes afectivos manifestados por los pacientes cr&#237;ticos ingresados en una UCI&#44; siendo su necesidad primaria la sensaci&#243;n de seguridad&#46; Adem&#225;s&#44; afirma que las drogas sedantes desempe&#241;an un rol importante en la aparici&#243;n de los estados confusionales &#40;desorientaci&#243;n y alteraciones perceptivas como ilusiones&#44; delirios&#44; alucinaciones visuales y t&#225;ctiles&#44; etc&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Fenner y Michels<span class="elsevierStyleSup">11</span> llevaron a cabo un estudio en el que evaluaron&#44; durante las primeras 48 horas de su ingreso en la UCI&#44; a 134 pacientes que hab&#237;an sufrido un infarto de miocardio agudo&#46; Para ello emplearon el inventario del autoinforme Lista de S&#237;ntomas-90-Revisado &#40;SCL-90-R&#41;<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#46; Los resultados mostraron&#44; en pacientes con un nivel social bajo&#44; puntuaciones elevadas en las escalas de somatizaci&#243;n&#44; depresi&#243;n y ansiedad&#44; siendo tambi&#233;n elevado el &#237;ndice de severidad global&#44; tomado como una medida del distr&#233;s psicol&#243;gico global&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las vivencias experimentadas por los pacientes durante su estancia en la UCI pueden exacerbar los sentimientos de ansiedad producidos por la intervenci&#243;n y&#44; consecuentemente&#44; disparar las anomal&#237;as psicol&#243;gicas conocidas como &#171;s&#237;ndrome de cuidados intensivos&#187;<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#44; cuyos s&#237;ntomas consisten en una fluctuaci&#243;n de los niveles de conciencia&#44; pobre orientaci&#243;n&#44; ilusiones y alucinaciones&#44; anomal&#237;as en el comportamiento que incluyen agresi&#243;n&#44; pasividad y negativismo y alteraciones de la memoria<span class="elsevierStyleSup">8&#44;13</span>&#44; los cuales pueden llegar a incrementar la duraci&#243;n de la estancia hospitalaria<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Los mecanismos patog&#233;nicos del s&#237;ndrome&#47;delirio UCI todav&#237;a no se comprenden bien y contin&#250;a siendo un problema controvertido&#46; Sin embargo&#44; el desarrollo del s&#237;ndrome parece depender de una compleja interacci&#243;n entre los problemas psicol&#243;gicos previos de los pacientes&#44; el trauma psicol&#243;gico infligido por la enfermedad&#44; el estr&#233;s inducido por el ambiente y el tratamiento y cuidado de la UCI<span class="elsevierStyleSup">14</span>&#46; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> se&#241;ala la importancia de valorar a los familiares y amigos de los pacientes como un recurso en la prevenci&#243;n de estas alteraciones&#44; ya que pueden ayudar a mantener la orientaci&#243;n de los mismos durante su estancia en la UCI&#46; No obstante&#44; tambi&#233;n pueden verse afectados por la situaci&#243;n&#44; por lo que ser&#237;a conveniente realizar una valoraci&#243;n de sus necesidades y alteraciones psicol&#243;gicas con el objetivo de proporcionarles un apoyo adecuado que les permita ofrecer este tipo de ayuda a los pacientes&#44; aunque estas cuestiones relacionadas espec&#237;ficamente con los familiares o cuidadores primarios de los pacientes ingresados en una UCI no sean tratadas en esta revisi&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Ambiente de la Unidad de Cuidados Intensivos&#58; estresores y necesidades psicosociales de los pacientes</span></p><p class="elsevierStylePara">El ambiente de la UCI puede resultar extra&#241;o o desconocido para los pacientes&#44; priv&#225;ndoles de sus interacciones y sensaciones habituales&#44; mientras les asaltan constantemente est&#237;mulos sensoriales extra&#241;os<span class="elsevierStyleSup">1&#44;3&#44;4</span> que pueden afectarles de un modo negativo<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Entre los estresores presentes en este tipo de ambiente&#44; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> destaca la deprivaci&#243;n sensorial&#44; definida como una reducci&#243;n en la cualidad o cantidad de estimulaci&#243;n&#46; Asimismo&#44; identifica 5 tipos de alteraciones ambientales que pueden conducir a un comportamiento anormal&#58; una reducci&#243;n en la cantidad y variedad de estimulaci&#243;n&#44; peque&#241;as variaciones en los est&#237;mulos&#44; ruido excesivo&#44; aislamiento f&#237;sico y social y restricciones de movimiento&#46; Respecto del ruido&#44; la autora identifica las alarmas&#44; los equipos de aspiraci&#243;n dejados en funcionamiento tras su utilizaci&#243;n y los tel&#233;fonos como factores que contribuyen al malestar de los pacientes&#46; Adem&#225;s las conversaciones del equipo de la UCI tambi&#233;n se han considerado una fuente de ruido y confusi&#243;n&#44; ya que como no es posible valorar adecuadamente su nivel de conciencia&#44; puede que lleguen a entender parcialmente esas conversaciones y les produzcan miedo y ansiedad&#46; Por otro lado&#44; la ausencia de ciertos ruidos &#171;normales&#187;&#44; como la televisi&#243;n&#44; la radio&#44; el tr&#225;fico&#44; conversaciones con amigos&#44; etc&#46;&#44; pueden ser identificados como causa de estr&#233;s por algunos pacientes&#46; Estos niveles de ruido pueden tener un impacto significativo en la cantidad y calidad del sue&#241;o de los pacientes&#44; que puede convertirse en otro tipo de estresor&#46; No obstante&#44; aunque estos estresores se hallen presentes en el ambiente propio de la UCI&#44; Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span> afirma que el dolor es lo que m&#225;s preocupa a los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Novaes et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> correlacionaron estresores f&#237;sicos y psicol&#243;gicos presentes en la UCI con diferentes variables demogr&#225;ficas&#46; Seleccionaron aleatoriamente a 50 pacientes de la UCI&#44; los cuales deb&#237;an cumplir ciertos requisitos&#58; estar conscientes&#44; permanecer en la UCI durante un per&#237;odo de tiempo superior a 24 horas e inferior a una semana&#44; tener m&#225;s de 18 a&#241;os y aceptar participar en la investigaci&#243;n&#46; Los resultados extra&#237;dos a partir de las puntuaciones de los pacientes en la escala de estresores ambientales de la UCI &#40;ICUESS&#41;<span class="elsevierStyleSup">15</span> mostraron que &#171;tener dolor&#187; fue considerado el principal estresor&#44; seguido de la &#171;incapacidad para dormir&#187; y &#171;tener tubos en la nariz o la boca&#187;&#44; lo cual limita la comunicaci&#243;n y la capacidad de comer&#44; y a&#241;ade estr&#233;s a las privaciones ya experimentadas por los pacientes&#46; El &#171;sentimiento de no tener control de uno mismo&#187; fue considerado el cuarto estresor&#44; siendo el primero desde el punto de vista psicol&#243;gico&#46; Seg&#250;n los autores&#44; esta falta de independencia puede generar angustia y sensaci&#243;n de desamparo&#44; y podr&#237;a ser considerada la principal causa de inestabilidad psicol&#243;gica en este contexto&#46; El quinto estresor mencionado por los pacientes entre los m&#225;s importantes fue el &#171;estado de verse atado por los tubos&#187;&#44; situaci&#243;n que se contradice con el estado natural de libertad de movimiento&#46; Adem&#225;s&#44; Novaes et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> identificaron una de las necesidades m&#225;s importantes de estos pacientes&#58; &#171;saber qu&#233; est&#225; pasando&#187;&#46; Muchos de ellos consideraron que no estaban recibiendo explicaciones sobre el tratamiento y no saber qu&#233; iba a pasar se convert&#237;a en un estresor&#44; por lo que los autores consideran que cuando los pacientes se encuentran conscientes y bien adaptados prefieren conocer y participar en todas las decisiones del equipo m&#233;dico&#46; Respecto a la relaci&#243;n entre la puntuaci&#243;n total de estr&#233;s de cada paciente con las variables demogr&#225;ficas&#44; no se hallaron correlaciones estad&#237;sticamente significativas con el sexo&#44; el nivel de educaci&#243;n&#44; el tratamiento &#40;cl&#237;nico o quir&#250;rgico&#41;&#44; ni con la gravedad de la enfermedad valorada mediante el <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology And Chronic Health Evaluation</span> &#40;APACHE II&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46; En funci&#243;n de estos resultados&#44; los autores concluyen que las intervenciones deben ir dirigidas hacia el alivio del dolor de los pacientes y la promoci&#243;n de una atm&#243;sfera en la que sea posible el descanso&#44; con menos luces&#44; ruido y las menores interrupciones posibles&#46; Respecto a la falta de control de s&#237; mismo&#44; consideran que se debe ofrecer asistencia psicol&#243;gica a los pacientes&#44; as&#237; como una mayor cantidad de informaci&#243;n sobre el tratamiento por parte de un equipo multidisciplinar&#44; que les permita participar y sentirse involucrados en el proceso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; Hupcey<span class="elsevierStyleSup">17</span>&#44; para tratar de describir las necesidades psicosociales de los pacientes cr&#237;ticos&#44; realiz&#243; un estudio en el que participaron 45 pacientes ingresados en una UCI m&#233;dica o quir&#250;rgica durante un m&#237;nimo de tres d&#237;as&#46; Los datos fueron recogidos mediante la grabaci&#243;n de entrevistas no estructuradas con los pacientes una vez que se encontraban estabilizados en la UCI o inmediatamente despu&#233;s de su traslado a la sala de cuidados generales&#46; Los resultados mostraron que la necesidad m&#225;s importante para los pacientes fue &#171;sentirse seguro&#187;&#44; y que la percepci&#243;n de seguridad de los mismos pod&#237;a verse influenciada por los familiares y los amigos&#44; el equipo de la UCI&#44; las creencias religiosas y la sensaci&#243;n de saber&#44; la recuperaci&#243;n del control&#44; la esperanza y la confianza&#46; Adem&#225;s&#44; la autora concluye que los pacientes describen sentimientos de distr&#233;s cuando no se sienten seguros&#44; por lo que la intervenci&#243;n debe dirigirse a promover los sentimientos de seguridad en los pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Centr&#225;ndose en el sue&#241;o&#44; Nicol&#225;s et al<span class="elsevierStyleSup">18</span> desarrollaron un estudio en el que se planteron como objetivos describir c&#243;mo perciben los pacientes quir&#250;rgicos su sue&#241;o nocturno en una UCI&#44; comparar la percepci&#243;n subjetiva de los pacientes con el registro realizado por enfermer&#237;a y analizar el grado de acuerdo entre ambas valoraciones&#46; Los participantes&#44; 104 pacientes postquir&#250;rgicos con una estancia en la UCI de entre 24 y 48 horas&#44; completaron el cuestionario de sue&#241;o de Richards-Campbell<span class="elsevierStyleSup">19</span>&#44; cuyos &#237;tems fueron construidos en forma de una escala an&#225;loga visual graduada de 0 &#40;peor sue&#241;o&#41; a 100 &#40;sue&#241;o &#243;ptimo&#41;&#46; Tambi&#233;n se recopilaron los comentarios de 96 pacientes en los que reflejaban las causas por las cuales pensaban que su descanso no hab&#237;a sido adecuado&#46; El per&#237;odo de sue&#241;o nocturno se consider&#243; desde las 23 horas hasta las 7 horas de la ma&#241;ana siguiente&#46; Los resultados mostraron que el 27&#44;89&#37; de los pacientes valoraron su sue&#241;o en la UCI como bueno&#44; el 46&#44;15&#37; como regular y el 25&#44;96&#37; como malo&#44; y comparando esta valoraci&#243;n con la que hicieron respecto a su patr&#243;n de sue&#241;o previo&#44; el 54&#44;8&#37; consideraron que durmieron peor en la UCI&#44; el 32&#44;7&#37; igual y el 12&#44;5&#37; mejor&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre las puntuaciones totales en el cuestionario y la edad&#44; sexo y tipo de cirug&#237;a de los pacientes&#44; as&#237; como tampoco con la frecuencia de realizaci&#243;n de cuidados&#46; En relaci&#243;n con el tipo de analgesia administrada a los pacientes&#44; los que recibieron analgesia no opi&#225;cea valoraron peor su sue&#241;o que los que fueron tratados con opi&#225;ceos mediante analgesia controlada por el paciente&#44; endovenosa o epidural&#44; siendo esta diferencia estad&#237;sticamente significativa&#46; Respecto a la valoraci&#243;n realizada por enfermer&#237;a&#44; describieron que el sue&#241;o hab&#237;a sido bueno en el 38&#44;61&#37; de los pacientes&#44; regular en el 49&#44;51&#37;&#44; y malo en el 11&#44;88&#37;&#46; El an&#225;lisis de varianza realizado mostr&#243; un acuerdo relativo entre las valoraciones del sue&#241;o llevadas a cabo por los pacientes y las de enfermer&#237;a&#46; Los autores concluyen que se puede afirmar que el perfil de sue&#241;o de los pacientes de la UCI analizada se ha caracterizado por ser ligero&#44; con despertares frecuentes y que generalmente cuando se despertaban o les despertaban les costaba relativamente poco volver a dormirse&#46; Adem&#225;s&#44; los resultados indican que los pacientes quir&#250;rgicos perciben que el sue&#241;o nocturno en la UCI es insuficiente&#44; coincidiendo la valoraci&#243;n realizada por enfermer&#237;a con la de los mismos en bastantes ocasiones&#44; y cuando exist&#237;a discrepancia&#44; la enfermer&#237;a sobreestimaba el sue&#241;o del paciente&#46; Entre los factores se&#241;alados por los pacientes como causantes de su mal descanso destacan el ruido&#44; el dolor y las incomodidades debidas a la postura&#44; la presencia de tubos&#44; etc&#46;&#44; as&#237; como a la preocupaci&#243;n por la propia enfermedad&#44; siendo todas estas cuestiones susceptibles de ser mejoradas&#44; seg&#250;n los autores del estudio&#44; mediante una buena coordinaci&#243;n entre los distintos miembros del equipo multidisciplinar<span class="elsevierStyleSup">18</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Tambi&#233;n se ha citado como otro factor estresante&#44; recogido en la literatura revisada&#44; la dificultad de este tipo de pacientes para comunicarse como consecuencia de las t&#233;cnicas de ventilaci&#243;n empleadas&#44; lo cual puede producirles sentimientos de rabia y des&#225;nimo&#44; que a su vez pueden reducir la interacci&#243;n con los familiares y cuidadores y tener un impacto en cuanto a la participaci&#243;n activa del paciente en su recuperaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; las dificultades para comunicarse con los pacientes pueden resultar frustrantes para los miembros del equipo multidisciplinar responsables de su cuidado<span class="elsevierStyleSup">20</span>&#46; Los intentos de comunicaci&#243;n no verbal de estos pacientes tampoco suelen ser exitosos&#44; caus&#225;ndoles sentimientos de frustraci&#243;n&#44; despersonalizaci&#243;n e inseguridad<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Magnus y Turkington<span class="elsevierStyleSup">20</span> realizaron un estudio en el que participaron 9 miembros de equipos multidisciplinarios &#40;enfermer&#237;a&#44; m&#233;dicos y fisioterapeutas&#41; y 8 pacientes trasladados a la sala de cuidados generales tras un ingreso en UCI superior a 8 d&#237;as&#46; En primer lugar&#44; los pacientes y los miembros del equipo multidisciplinar valoraron la facilidad de comunicarse en la UCI mediante una escala de 1 &#40;dif&#237;cil&#41; a 5 &#40;f&#225;cil&#41; puntos&#46; A continuaci&#243;n&#44; se realiz&#243; una entrevista semiestructurada con ambos grupos para conocer sus percepciones y experiencias de comunicaci&#243;n en la UCI&#46; Los resultados mostraron diferencias estad&#237;sticamente significativas respecto a la facilidad de comunicaci&#243;n valorada por los pacientes y el equipo multidisciplinar&#44; siendo valorada como m&#225;s dif&#237;cil por los pacientes&#46; El an&#225;lisis de las respuestas a las preguntas semiestructuradas permiti&#243; identificar 7 categor&#237;as&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Respuestas emocionales negativas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Respuestas emocionales positivas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Ayudantes de la comunicaci&#243;n &#40;familiares y estrategias para la comunicaci&#243;n&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; Barreras para la comunicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; <span class="elsevierStyleItalic">Insights</span> reflejos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">6&#46; Informaci&#243;n recibida&#46;</p><p class="elsevierStylePara">7&#46; Roles &#40;referente &#250;nicamente al equipo multidisciplinar&#44; cuyos miembros afirmaron que el manejo de la comunicaci&#243;n era un rol que deb&#237;a ser desempe&#241;ado bien por el personal de enfermer&#237;a junto con un logopeda&#44; bien por un logopeda&#44; o por todo el equipo multidisciplinar&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las autoras concluyeron que estos resultados resaltaban el impacto de las dificultades en la comunicaci&#243;n&#44; siendo necesaria una coherencia en el cuidado de pacientes con dificultades de comunicaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; identificaron la importancia de un entrenamiento apropiado y unos m&#233;todos adecuados para proporcionar informaci&#243;n y hacerlo en el momento oportuno&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Valoraci&#243;n y manejo de s&#237;ntomas por parte del personal de enfermer&#237;a de la Unidad de Cuidados Intensivos</span></p><p class="elsevierStylePara"> Varios estudios se centran en la valoraci&#243;n de los criterios que utiliza el equipo de la UCI &#40;principalmente enfermer&#237;a&#41; para detectar este tipo de alteraciones en los pacientes&#44; as&#237; como las estrategias que llevan a cabo para aliviarlas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el estudio de Price<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#44; relacionado con el cuidado psicol&#243;gico de los pacientes de la UCI&#44; se valoraron las experiencias de 12 enfermeras que trabajaban en estas Unidades&#44; con las necesidades psicol&#243;gicas de los pacientes mediante una entrevista semiestructurada&#46; El an&#225;lisis de los datos dio lugar al desarrollo de 6 categor&#237;as sobre cuestiones de cuidado psicol&#243;gico&#58; a&#41; efectos en los pacientes &#40;las participantes resaltaron los efectos f&#237;sicos y emocionales de los pacientes durante su estancia en la UCI&#44; que se manifestaron a trav&#233;s de estados de depresi&#243;n y agitaci&#243;n&#47;ansiedad&#41;&#59; b&#41; factores ambientales &#40;la deprivaci&#243;n sensorial&#44; el ruido excesivo o repentino y la luz&#44; los cuales&#44; en opini&#243;n de las participantes&#44; podr&#237;an ser evitados&#41;&#59; c&#41; educaci&#243;n y actitudes de las enfermeras &#40;las participantes sintieron que las enfermeras son&#44; generalmente&#44; poco capaces de reconocer y tratar las necesidades psicol&#243;gicas de los pacientes y que las actitudes del personal pueden afectar al cuidado psicol&#243;gico&#46; Adem&#225;s&#44; tambi&#233;n consideraron que la formaci&#243;n en la UCI tend&#237;a a focalizarse en los aspectos t&#233;cnicos del cuidado&#44; dejando pocas oportunidades de explorar las necesidades psicol&#243;gicas&#41;&#59; d&#41; factores que afectan a la valoraci&#243;n psicol&#243;gica &#40;las participantes consideraron que los m&#233;todos de valoraci&#243;n &#91;instrumentos espec&#237;ficos&#93; y la informaci&#243;n proporcionada por los familiares ayudaban en la valoraci&#243;n&#44; mientras que el estado emocional del paciente y los factores dependientes del personal tend&#237;an a entorpecerla&#41;&#59; e&#41; factores que afectan la comunicaci&#243;n &#40;las participantes creyeron que la comunicaci&#243;n es importante tanto para pacientes conscientes como inconscientes y que una buena comunicaci&#243;n podr&#237;a mejorar el s&#237;ndrome UCI&#41;&#59; f&#41; efectos de la familia &#40;se enfatiz&#243; la importancia de los familiares en comunicarse con el paciente y tranquilizarle&#44; y las participantes consideraron que era positivo involucrar a los familiares en el cuidado&#41;&#46; Las implicaciones para la pr&#225;ctica propuestas por la autora de este estudio incluir&#237;an la consideraci&#243;n del importante rol de los familiares&#44; as&#237; como la necesidad de mejorar la comunicaci&#243;n y la concienciaci&#243;n del equipo de la UCI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En esta l&#237;nea de investigaci&#243;n Moser et al<span class="elsevierStyleSup">3</span> se propusieron identificar los indicadores cl&#237;nicos que la enfermer&#237;a de la UCI considera atributos definitorios de la ansiedad en los pacientes cr&#237;ticos&#44; y esbozar las intervenciones que realizan para aliviar la ansiedad en estos pacientes&#46; Para alcanzar estos objetivos&#44; los autores enviaron por correo un instrumento desarrollado por ellos mismos &#40;el <span class="elsevierStyleItalic">Critical Care Nurse Anxiety Identification and Management Survey</span>&#41; a 2&#46;500 profesionales de enfermer&#237;a que trabajaban en &#225;reas de cuidados cr&#237;ticos&#44; de los cuales 593 &#40;<span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de respuesta 31&#44;6&#37;&#41; lo completaron y devolvieron&#46; El an&#225;lisis de los datos mostr&#243; que&#44; respecto a la valoraci&#243;n de la ansiedad de los pacientes cr&#237;ticos&#44; los participantes identificaron 70 indicadores&#44; que fueron agrupados en 4 categor&#237;as&#58; a&#41; indicadores f&#237;sicos&#47;fisiol&#243;gicos &#40;signos y s&#237;ntomas del sistema cardiovascular&#44; respiratorio&#44; gastrointestinal&#44; sistema nervioso aut&#243;nomo y dolor&#41;&#59; b&#41; indicadores comportamentales &#40;agitaci&#243;n&#47; tensi&#243;n&#44; falta de cooperaci&#243;n con el cuidado y cambios en la expresi&#243;n verbal&#41;&#59; c&#41; indicadores psicol&#243;gicos&#47;cognitivos &#40;alteraciones cognitivas&#44; expresi&#243;n de ansiedad de los pacientes y pensamientos negativos&#41;&#59; d&#41; indicadores sociales &#40;b&#250;squeda de consuelo&#44; necesidad de atenci&#243;n o compa&#241;&#237;a&#44; o interacciones limitadas&#41;&#46; En cuanto a las estrategias utilizadas por el personal de enfermer&#237;a para manejar la ansiedad detectada en los pacientes&#44; informaron del uso de 61 estrategias que posteriormente fueron agrupadas en tres categor&#237;as&#58; a&#41; t&#233;cnicas de cuidado &#40;intervenci&#243;n m&#233;dica o farmacol&#243;gica&#44; confort f&#237;sico&#47;ambiental&#44; empat&#237;a en el contacto f&#237;sico&#44; valoraci&#243;n de las causas de la ansiedad e incremento de la sensaci&#243;n de control de los pacientes&#41;&#59; b&#41; mejora del conocimiento y la comunicaci&#243;n &#40;proporcionar informaci&#243;n&#44; comunicaci&#243;n y establecer una relaci&#243;n enfermer&#237;a-paciente positiva&#41;&#59; c&#41; apoyo &#40;proporcionar apoyo emocional&#44; alentar el apoyo de la familia&#44; la presencia del personal de enfermer&#237;a y proporcionar apoyo espiritual&#41;&#46; De este modo&#44; seg&#250;n los autores del estudio&#44; los resultados revelan que el personal de enfermer&#237;a de cuidados cr&#237;ticos identific&#243; una amplia variedad de indicadores de la ansiedad&#44; lo cual dificulta la realizaci&#243;n de una descripci&#243;n fidedigna de las caracter&#237;sticas de la ansiedad de estos pacientes&#44; argumentando que es probable que tanto la diversidad de manifestaciones de la ansiedad en los pacientes cr&#237;ticos&#44; como la ausencia de un lenguaje com&#250;n y de instrumentos de medida estandarizados&#44; contribuyan a la obtenci&#243;n de estos resultados&#44; por lo que consideran necesaria la adopci&#243;n y uso consistente de este tipo de herramientas por parte del equipo cl&#237;nico&#44; as&#237; como el desarrollo de nuevas investigaciones que comparen la valoraci&#243;n de ansiedad realizada por enfermer&#237;a&#44; psic&#243;logos y los propios pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> TRASLADO A LA SALA DE CUIDADOS GENERALES&#58; ANSIEDAD POR TRASLADO</span></p><p class="elsevierStylePara">El traslado de la UCI a una sala de cuidados generales no siempre es percibido como un paso positivo&#44; y a menudo provoca temor tanto en los pacientes como en los familiares&#46; Seg&#250;n Coyle<span class="elsevierStyleSup">7</span> la evidencia sugiere que el alta de &#225;reas de cuidado especializado puede ser realmente tan traum&#225;tica como el ingreso&#44; fen&#243;meno conocido como ansiedad por traslado&#44; desplazamiento&#44; etc&#46;&#44; el cual puede aparecer en los pacientes&#44; especialmente cuando se alteran o se cesan las rutinas&#44; los ambientes y&#47;o los procedimientos de monitorizaci&#243;n invasivos sin que se les proporcione una explicaci&#243;n adecuada o se les prepare para ello&#46; Un traslado repentino&#44; que puede ser debido entre otras causas al ingreso urgente de otros enfermos graves&#44; no da a los pacientes la oportunidad de prepararse adecuadamente para el traslado&#44; y esta situaci&#243;n puede exacerbar los sentimientos de abandono&#44; p&#233;rdida e inseguridad&#44; de modo que experimentan miedo por las implicaciones de su enfermedad&#44; as&#237; como por la anticipaci&#243;n de abandonar la seguridad de la UCI<span class="elsevierStyleSup">21</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> McKinney y Deeny<span class="elsevierStyleSup">22</span>&#44; en su estudio con 6 pacientes entrevistados antes y despu&#233;s del traslado de una UCI hallaron resultados que apoyar&#237;an estas afirmaciones&#46; Antes del traslado los participantes manifestaron un deseo de normalidad&#44; e identificaron la ausencia del equipo de la UCI como el componente m&#225;s negativo del traslado&#46; Los autores concluyen que la experiencia de la UCI parece tener un impacto despu&#233;s del traslado&#44; as&#237; como que el traslado de estas Unidades puede ser problem&#225;tico para algunos pacientes&#44; por lo que consideran necesario mantener una continuidad en los pacientes en recuperaci&#243;n de una enfermedad cr&#237;tica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> tambi&#233;n entrevist&#243; mediante un instrumento semiestructurado a 6 pacientes ingresados en una UCI durante 4 d&#237;as como m&#237;nimo&#44; tras su traslado a una sala de cuidados generales&#46; El traslado hab&#237;a sido planeado como parte del proceso de recuperaci&#243;n de la enfermedad cr&#237;tica de los participantes&#44; sin embargo fue considerado como una experiencia traum&#225;tica por los pacientes&#44; quienes la percibieron como confusa&#44; estresante y agotadora&#46; Concretamente&#44; el an&#225;lisis de los datos permiti&#243; identificar tres temas principales tras agrupar las respuestas de los pacientes&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Retraimiento&#44; que incluy&#243; sentimientos de indiferencia respecto al traslado&#44; ausencia de recuerdos o conocimiento sobre los sucesos como consecuencia de la ambig&#252;edad y ausencia de recuerdos o conocimiento como un mecanismo de afrontamiento&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Resignaci&#243;n&#44; sentimientos de los pacientes de estar inmersos en un sistema y una cadena de eventos sobre los cuales tienen escaso o ning&#250;n control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; Mezcla de emociones&#44; consideraci&#243;n tanto de aspectos positivos &#40;el traslado de la UCI significa que se ha producido una mejor&#237;a de la enfermedad&#41;&#44; como negativos respecto al traslado por parte de los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> concluye que se podr&#237;a argumentar que los pacientes no estaban preparados para algunos de los sentimientos evocados por el traslado&#46; Los aspectos psicol&#243;gicos de los pacientes concernientes al traslado de la UCI a la sala son complejos&#44; y a menudo se entrecruzan con diferentes emociones conflictivas&#46; Por ello&#44; seg&#250;n Odell<span class="elsevierStyleSup">23</span> se debe preparar al paciente para el traslado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A este respecto&#44; McKinney y Melby<span class="elsevierStyleSup">21</span> exponen que la literatura existente parece apoyar la idea de que una buena preparaci&#243;n y una intervenci&#243;n temprana podr&#237;a facilitar el traslado de los pacientes desde la UCI a las salas de cuidado general&#44; pudiendo realizarse programas de ense&#241;anza previos al traslado&#44; as&#237; como proporcionar informaci&#243;n escrita sobre el mismo con el objetivo de ayudar a los pacientes a interpretarlo como un paso positivo&#44; y aumentar tanto la sensaci&#243;n de control como de capacidad para afrontar la nueva situaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> ALTA HOSPITALARIA&#58; TRASTORNO POR ESTR&#201;S POSTRAUM&#193;TICO</span></p><p class="elsevierStylePara"> Como se&#241;ala Hewitt<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#44; las reacciones psicol&#243;gicas adversas experimentadas por los pacientes en estas Unidades pueden continuar causando distr&#233;s muchos meses despu&#233;s del alta hospitalaria&#46; Concretamente&#44; pueden aparecer cambios en la personalidad&#44; p&#233;rdida de habilidades sociales&#44; disfunciones sexuales&#44; alteraciones en la imagen corporal&#44; pesadillas y deprivaci&#243;n de sue&#241;o&#44; <span class="elsevierStyleItalic"> flashbacks</span>&#44; etc&#46; Todo ello podr&#237;a llegar a constituir un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de determinar la incidencia y severidad de los s&#237;ntomas relacionados con el diagn&#243;stico de PTSD en pacientes que hab&#237;an estado ingresados en una UCI&#44; Cuthbertson et al<span class="elsevierStyleSup">24</span> realizaron un estudio en el que evaluaron a 78 pacientes tres meses despu&#233;s del alta de la UCI&#46; Contactaron telef&#243;nicamente con los pacientes&#44; quienes completaron el <span class="elsevierStyleItalic">Davidson trauma scale</span> &#40;DTS&#41;<span class="elsevierStyleSup">25</span>&#44; una escala que incluye la evaluaci&#243;n de los grupos de s&#237;ntomas principales del PTSD &#40;pensamientos intrusivos&#44; evitaciones e hiperactivaci&#243;n&#41;&#46; El an&#225;lisis de los datos mostr&#243; que el 14&#37; de los pacientes cumpl&#237;an los criterios diagn&#243;sticos del PTSD&#46; La puntuaci&#243;n total de la escala no se correlacion&#243; con el sexo&#44; la duraci&#243;n de la estancia en la UCI ni la gravedad de la enfermedad &#40;APACHE II&#41;<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#44; pero se hall&#243; una relaci&#243;n negativa de la misma con la edad&#44; y positiva con la duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica requerida durante la estancia en la Unidad&#46; Esta puntuaci&#243;n total tambi&#233;n se relacion&#243; con el hecho de que el paciente hubiera visitado a su m&#233;dico de cabecera o a profesionales de salud mental debido a problemas de distr&#233;s psicol&#243;gico previos al ingreso en la UCI&#46; Los autores concluyen que los resultados obtenidos sugieren que un gran n&#250;mero de pacientes sufren s&#237;ntomas psicol&#243;gicos severos y debilitantes tras una enfermedad cr&#237;tica&#44; los cuales pueden no ser identificados en la pr&#225;ctica cl&#237;nica rutinaria&#44; y por tanto no se les ofrece una ayuda psicol&#243;gica adecuada&#46; Adem&#225;s&#44; consideran importante la identificaci&#243;n de los estresores presentes antes del ingreso en UCI&#44; as&#237; como la valoraci&#243;n del ambiente de recuperaci&#243;n de los individuos &#40;por ejemplo dolor o p&#233;rdida de trabajo&#41;&#44; ya que los pacientes con estos factores de riesgo&#44; y probablemente aquellos con altas puntuaciones en la escala DTS en el momento del alta hospitalaria&#44; deber&#237;an ser seguidos para evaluar el posible desarrollo de un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Kvale et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> recopilaron los recuerdos que ten&#237;an 136 pacientes 7-8 meses despu&#233;s del alta de la UCI a trav&#233;s de una entrevista semiestructurada&#46; El 57&#37; de los mismos afirm&#243; tener alg&#250;n recuerdo sobre su estancia en la Unidad&#44; aunque &#250;nicamente pudo manifestar los recuerdos desagradables el 49&#37;&#46; El 69&#37; de pacientes entrevistados estuvo ventilado artificialmente un tiempo durante su estancia y&#44; aunque ten&#237;an menos recuerdos que el 31&#37; restante&#44; que no hab&#237;an sido ventilados artificialmente&#44; eran m&#225;s desagradables&#46; Las experiencias m&#225;s frecuentemente recordadas por estos pacientes incluyeron alucinaciones&#44; p&#233;rdida de control&#44; problemas de comunicaci&#243;n&#44; aspiraci&#243;n traqueal&#44; etc&#46;&#44; siendo el dolor la experiencia m&#225;s desagradable recordada por los pacientes no ventilados mec&#225;nicamente&#46; La duraci&#243;n de la estancia no pareci&#243; influir en el grado de recuerdo en el seguimiento&#46; La mayor&#237;a de los pacientes estuvieron despiertos al menos un tiempo durante su estancia en la UCI&#44; y aunque recibieron informaci&#243;n sobre su estado en repetidas ocasiones por parte de m&#233;dicos y enfermer&#237;a&#44; s&#243;lo el 16&#37; record&#243; haber recibido este tipo de informaci&#243;n cuando se les entrevist&#243; 7-8 meses despu&#233;s&#44; lo cual&#44; seg&#250;n los autores&#44; demostrar&#237;a que la informaci&#243;n proporcionada a los pacientes aparentemente despiertos en la UCI es pobremente recordada&#44; y que probablemente necesitar&#237;an informaci&#243;n tras el alta de la misma que les permitiera adquirir una visi&#243;n realista de la recuperaci&#243;n&#46; Kvale et al<span class="elsevierStyleSup">26</span> se&#241;alan como un punto d&#233;bil del estudio no haber valorado espec&#237;ficamente el PTSD&#44; la depresi&#243;n o la ansiedad&#44; con lo cual&#44; aunque identificaron dos pacientes que en la entrevista presentaban recuerdos o <span class="elsevierStyleItalic">flashbacks</span> que interfer&#237;an en sus vidas&#44; no pudieron establecer un diagn&#243;stico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otro lado&#44; los resultados del estudio realizado por Russell<span class="elsevierStyleSup">12</span> indican que algunos de los problemas psicol&#243;gicos experimentados tras el alta de la UCI podr&#237;an haberse prevenido mediante una mejor comunicaci&#243;n entre el equipo de la Unidad y los pacientes&#46; En esta investigaci&#243;n participaron 298 pacientes&#44; de los cuales 212 completaron un cuestionario que les fue remitido por correspondencia&#44; y 86 fueron entrevistados para conocer sus recuerdos sobre la estancia en una UCI&#46; En ambos casos hab&#237;an transcurrido 6 meses desde el alta de la Unidad&#46; El an&#225;lisis de la informaci&#243;n proporcionada por los participantes mostr&#243; que mientras algunos pacientes eran capaces de describir sus recuerdos v&#237;vidamente&#44; otros presentaban recuerdos distorsionados&#46; Los recuerdos de los pacientes inclu&#237;an una pobre comunicaci&#243;n&#44; ausencia de intimidad&#44; miedo&#44; dolor&#44; ruido&#44; etc&#46;&#44; los cuales&#44; seg&#250;n Russell<span class="elsevierStyleSup">12</span>&#44; podr&#237;an ser potencialmente causantes de problemas psicol&#243;gicos despu&#233;s del alta de la UCI&#46; Por este motivo&#44; ser&#237;a necesario realizar un seguimiento de los pacientes con el fin de detectar alteraciones&#44; como un PTSD&#44; que de otro modo no ser&#237;an reconocidas ni tratadas adecuadamente&#46; Adem&#225;s&#44; los datos indicaron que los pacientes identificaron la falta de una comunicaci&#243;n adecuada como un estresor&#44; el cual no s&#243;lo caus&#243; ansiedad durante la estancia del paciente en la UCI&#44; sino que tambi&#233;n contribuy&#243; a una peor recuperaci&#243;n despu&#233;s del alta&#46; En este sentido&#44; la autora sostiene que se podr&#237;a afirmar que proporcionar una informaci&#243;n adecuada no s&#243;lo disminuir&#237;a los sentimientos de ansiedad&#44; sino que tambi&#233;n favorecer&#237;a que los pacientes se involucraran en la toma de decisiones sobre su cuidado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Del an&#225;lisis de revisi&#243;n realizado se desprende que&#44; dentro del proceso de tratamiento y recuperaci&#243;n de una enfermedad cr&#237;tica&#44; hay diversos momentos en los que se podr&#237;a llevar a cabo una intervenci&#243;n para el tratamiento de las alteraciones emocionales manifestadas por los pacientes&#44; pero adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de valoraciones previas podr&#237;a ser &#250;til en el sentido de que podr&#237;an ayudar a detectar el riesgo de desarrollar alg&#250;n tipo de trastorno con posterioridad e intentar prevenirlo&#46; Por ejemplo&#44; en el estudio de Cuthbertson<span class="elsevierStyleSup">24</span> se hall&#243; una relaci&#243;n positiva entre el distr&#233;s psicol&#243;gico de los pacientes previo al ingreso en la UCI y el desarrollo de un PTSD tres meses despu&#233;s del alta de la Unidad&#44; lo cual lleva a plantearse si hubiera sido apropiado tratar el distr&#233;s manifestado con anterioridad al ingreso en la Unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A modo de s&#237;ntesis planteamos las siguientes conclusiones&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; El estado emocional previo al ingreso en la UCI de los pacientes parece influir sobre el proceso de recuperaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Durante la estancia en la UCI los pacientes pueden desarrollar diversas alteraciones emocionales &#40;ansiedad&#44; depresi&#243;n&#44; s&#237;ndrome de cuidados intensivos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">3&#46; El traslado a una sala de cuidados generales una vez superado el per&#237;odo cr&#237;tico puede provocar ansiedad en los pacientes&#44; motivada por el abandono de un ambiente en el que se ha realizado un control continuo de su estado&#46;</p><p class="elsevierStylePara">4&#46; El impacto emocional de este proceso puede estar presente en los pacientes incluso meses despu&#233;s del alta hospitalaria&#44; llegando a desarrollar un PTSD&#46;</p><p class="elsevierStylePara">5&#46; En funci&#243;n de esta evidencia se considera necesaria la integraci&#243;n de profesionales en atenci&#243;n psicol&#243;gica en el equipo multidisciplinar de cuidados de la UCI para la atenci&#243;n integral del paciente&#44; puesto que cuentan con una formaci&#243;n que les dota de las herramientas necesarias para la intervenci&#243;n en los diferentes momentos del proceso descritos&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span></p><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Este estudio ha sido realizado gracias al apoyo de la Sociedad Valenciana para el Estudio y Tratamiento del Dolor &#40;FUNDOLOR&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; P&#46; G&#243;mez Carretero&#46;<br></br> Av&#46; De la Plana&#44; 20&#44; pta 3&#46;<br></br> 46460 Valencia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;Pgomez212f&#64;cv&#46;gva&#46;es" class="elsevierStyleCrossRefs"> Pgomez212f&#64;cv&#46;gva&#46;es</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 6-IX-2006&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 42 26 68
2024 Octubre 396 136 532
2024 Septiembre 334 87 421
2024 Agosto 251 95 346
2024 Julio 328 120 448
2024 Junio 420 125 545
2024 Mayo 474 92 566
2024 Abril 453 103 556
2024 Marzo 353 55 408
2024 Febrero 430 110 540
2024 Enero 498 60 558
2023 Diciembre 357 95 452
2023 Noviembre 516 58 574
2023 Octubre 699 79 778
2023 Septiembre 590 55 645
2023 Agosto 346 26 372
2023 Julio 356 38 394
2023 Junio 310 36 346
2023 Mayo 194 32 226
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