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y a pesar de lo mucho que se ha debatido acerca del mejor m&#233;todo para estimar la precarga&#44; la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; es el m&#233;todo m&#225;s empleado para determinar la precarga a la cabecera del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han intentado m&#250;ltiples formas de determinar la precarga teniendo en cuenta los cambios din&#225;micos de la presi&#243;n arterial con la respiraci&#243;n&#46; Uno de los m&#233;todos utilizados ha sido el cambio de la presi&#243;n arterial asociado a una maniobra de Valsalva<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento en la presi&#243;n pleural asociado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con una maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso y&#44; por lo tanto&#44; las presiones de llenado del ventr&#237;culo derecho&#46; Los cambios c&#237;clicos de la presi&#243;n pleural producidos con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica inducen igualmente cambios en la presi&#243;n de pulso arterial&#44; y &#233;stos son m&#225;s pronunciados cuando el coraz&#243;n trabaja en la porci&#243;n m&#225;s inclinada de la curva de Frank-Starling que cuando ocurren en la porci&#243;n m&#225;s plana<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la presi&#243;n arterial relacionados con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; si son de suficiente magnitud&#44; son un signo de precarga inadecuada y pueden justificar la administraci&#243;n de volumen&#46; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> demostraron en pacientes sedados y ventilados mec&#225;nicamente que presentaban disfunci&#243;n ventricular asociada a la sepsis&#44; que los cambios respiratorios en la presi&#243;n de pulso arterial predec&#237;an mucho mejor el efecto de la expansi&#243;n de volumen sobre el gasto card&#237;aco que la POAP&#46; Uehara et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> midieron en 30 pacientes anestesiados&#44; para realizar una cirug&#237;a electiva a&#243;rtica&#44; la POAP y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica durante la realizaci&#243;n de una maniobra de Valsalva provocada mediante el mantenimiento de la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea en 30 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 10 segundos y posterior liberaci&#243;n&#44; y reportaron una buena correlaci&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;88&#41; entre la POAP y el cociente entre la presi&#243;n arterial sist&#243;lica al finalizar la maniobra de Valsalva &#40;PAS2&#41; y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en apnea antes de la maniobra &#40;PAS1&#41;&#44; de modo que se podr&#237;a calcular el valor de la POAP seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula&#58; POAP &#61; 20 x  &#40;PAS2&#47;PAS1&#41; - 4&#44;36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de validar dicha f&#243;rmula decidimos realizar un estudio que incluyera pacientes cr&#237;ticos con diferentes diagn&#243;sticos y que estuvieran en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en 5 Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia entre agosto del 2004 y junio del 2005&#46; Se estudi&#243; de manera prospectiva a 120 pacientes ingresados en las Unidades participantes&#46; Se incluyeron los pacientes de forma consecutiva si cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes que estuvieran en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y permanecieran con sedaci&#243;n profunda que ocasionara ausencia de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes deb&#237;an tener colocado&#44; por alguna condici&#243;n m&#233;dica que considerara el cl&#237;nico responsable&#44; un cat&#233;ter de arteria pulmonar y un cat&#233;ter arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la categor&#237;a diagn&#243;stica del siguiente modo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;empleo de inotr&#243;picos y&#47;o vasopresores&#41;&#44; posquir&#250;rgicos y otros diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Comit&#233; de &#201;tica de cada hospital aprob&#243; la realizaci&#243;n del estudio y los familiares de cada paciente consintieron la inclusi&#243;n de &#233;stos en el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; una medici&#243;n de la POAP al final de la espiraci&#243;n despu&#233;s de un per&#237;odo de apnea&#44; por un miembro del personal de la Unidad independiente del estudio&#46; Despu&#233;s un investigador del estudio procedi&#243; a realizar la maniobra de Valsalva del siguiente modo&#58; en ausencia de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; y bajo sedaci&#243;n profunda&#44; despu&#233;s de comprobar la estabilidad hemodin&#225;mica y la ausencia de arritmias&#44; se coloc&#243; al paciente en ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#44; se aument&#243; la presi&#243;n control hasta 30 mmHg por un tiempo m&#237;nimo de 10 segundos&#44; mediante la utilizaci&#243;n de una pausa inspiratoria sostenida&#44; y se procedi&#243; a registrar la presi&#243;n arterial sist&#243;lica antes &#40;PAS1&#41; y despu&#233;s &#40;PAS2&#41; de la maniobra de Valsalva&#46; Esta medici&#243;n se realiz&#243; una sola vez en cada uno de los pacientes incluidos en el estudio&#46; Se calcul&#243; la POAP de acuerdo con la f&#243;rmula anteriormente referida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58; POAP &#61; 20 x &#40;PAS2&#47;PAS1&#41; - 4&#44;36&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; el &#237;ndice de correlaci&#243;n de Pearson entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y el valor calculado a trav&#233;s del cambio en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica antes y despu&#233;s de la maniobra de Valsalva&#46; Para valorar la concordancia entre las mediciones obtenidas con cada uno se utiliz&#243; el m&#233;todo de Bland Altman<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; para lo cual se construy&#243; un gr&#225;fico que representa la diferencia entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada con la f&#243;rmula del cambio de presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el eje de ordenadas&#44; frente a la media de ambos valores de presi&#243;n en el eje de abscisas&#46; Se estableci&#243; un valor de p &#60; 0&#44;05 como estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 120 pacientes incluidos se clasificaron en tres categor&#237;as diagn&#243;sticas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;n &#61; 72&#41;&#44; posquir&#250;rgicos &#40;n &#61; 21&#41; y otros diagn&#243;sticos &#40;n &#61; 27&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n de estudio se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el total de la muestra 40 pacientes estaban recibiendo soporte inotr&#243;pico y vasopresor&#44; 24 estaban recibiendo solamente soporte vasopresor&#44; 8 estaban recibiendo s&#243;lo soporte inotr&#243;pico y 4 estaban recibiendo un vasodilatador venoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n paciente fue necesario suspender la maniobra de Valsalva por hipotensi&#243;n o cualquier otra complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se analiz&#243; la totalidad de la poblaci&#243;n de estudio&#44; se encontr&#243; una correlaci&#243;n lineal muy baja entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la estimada con la f&#243;rmula del cambio de presi&#243;n arterial durante la maniobra de Valsalva &#40;r &#61; 0&#44;44&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;28 a 0&#44;57&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se encontr&#243; una correlaci&#243;n mayor en el subgrupo de pacientes posquir&#250;rgicos &#40;r &#61; 0&#44;52&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;10 a 0&#44;77&#44; p &#61; 0&#44;016&#41; y en el subgrupo de otros diagn&#243;sticos &#40;r &#61; 0&#44;62&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30 a 0&#44;81&#44; p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al total de la poblaci&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;44&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;28 a 0&#44;57&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al subgrupo de pacientes posquir&#250;rgicos &#40;r &#61; 0&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;10-0&#44;77&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al subgrupo de pacientes de la categor&#237;a de otros diagn&#243;sticos &#40;r &#61; 0&#44;62&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30 a 0&#44;81&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; POAP&#58; presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 4 se muestra el gr&#225;fico de Bland y Altman en el total de la poblaci&#243;n&#46; La diferencia media entre la POAP medida y la calculada fue de 2&#44;2 mmHg con un intervalo de confianza amplio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman que representa la concordancia entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada en el grupo total de los pacientes&#46; La l&#237;nea continua representa la diferencia media &#40;2&#44;2 mmHg&#41; y las discontinuas son los l&#237;mites del intervalo de confianza del 95&#37; &#40;-8&#44;1 y 12&#44;5 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las figuras 5 y 6 muestran los gr&#225;ficos de Bland y Altman en las subpoblaciones de pacientes posquir&#250;rgicos y de pacientes de otros diagn&#243;sticos&#46; La diferencia media fue de 0&#44;20 mmHg en los pacientes posquir&#250;rgicos y de 1&#44;80 mmHg en los de otros diagn&#243;sticos&#44; pero en ambas poblaciones los intervalos de confianza del 95&#37; fueron muy amplios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 5&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman</span><span class="elsevierStyleItalic">que representa la concordancia entre</span><span class="elsevierStyleItalic">la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria</span><span class="elsevierStyleItalic">pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada</span><span class="elsevierStyleItalic">en el grupo de pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La l&#237;nea continua representa la diferencia</span><span class="elsevierStyleItalic">media &#40;0&#44;20 mmHg&#41; y las discontinuas</span><span class="elsevierStyleItalic">son los l&#237;mites del intervalo de confianza</span><span class="elsevierStyleItalic">del 95&#37; &#40;-12&#44;2 y 12&#44;6 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 6&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman que representa la concordancia entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada en el grupo de pacientes de otra categor&#237;a diagn&#243;stica&#46; La l&#237;nea continua representa la diferencia media &#40;1&#44;80 mmHg&#41; y las discontinuas son los l&#237;mites del intervalo de confianza del 95&#37; &#40;-7&#44;4 y 10&#44;9 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han ideado m&#250;ltiples medios para tratar de reemplazar el cat&#233;ter de arteria pulmonar tanto en su funci&#243;n de instrumento de medida del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; como en la de estimador de la precarga ventricular<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos din&#225;micos que relacionan los cambios de la presi&#243;n arterial con el ciclo respiratorio han sido usados para estimar la precarga y predecir la respuesta a la sobrecarga de volumen&#46; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> establecieron que el cambio de la presi&#243;n de pulso &#40;Pp&#41; durante el ciclo respiratorio predice mucho mejor el aumento del &#237;ndice card&#237;aco tras la sobrecarga de volumen que la variaci&#243;n producida en la POAP&#46; Estos autores midieron los cambios en la Pp durante el ciclo respiratorio en 40 pacientes ventilados mec&#225;nicamente que presentaban fallo circulatorio debido a sepsis&#46; Los cambios en la Pp se calcularon como la diferencia entre la Pp m&#225;xima y la Pp m&#237;nima durante un ciclo respiratorio dividida por la media de los dos valores y lo expresaron en porcentaje&#46; Tras una sobrecarga de volumen con 500 ml de hidroxietilstarch al 6&#37; hubo 16 &#40;40&#37;&#41; pacientes que presentaron un aumento del &#237;ndice card&#237;aco &#8805; 15&#37;&#44; en tanto que en el resto de los pacientes el cambio en el &#237;ndice card&#237;aco tras la sobrecarga de volumen fue inferior al 15&#37;&#46; Una diferencia en la Pp del 13&#37; antes de la sobrecarga de volumen discrimin&#243; a los pacientes que respondieron a la sobrecarga con un aumento del &#237;ndice card&#237;aco &#8805; 15&#37;&#44; con una sensibilidad del 94&#37; y una especificidad del 96&#37;&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC de la diferencia en la Pp para predecir la respuesta a la sobrecarga de volumen fue 0&#44;98&#44; en tanto que para la POAP fue de 0&#44;40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de la presi&#243;n arterial despu&#233;s de una maniobra de Valsalva ha sido utilizado en algunos estudios como una forma de estimar la precarga ventricular&#46; Uehara et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> utilizaron el cambio en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica durante una maniobra de Valsalva como forma para predecir la POAP en 30 pacientes anestesiados para una cirug&#237;a programada de aorta abdominal que no recib&#237;an ning&#250;n tipo de soporte vasopresor&#46; Calcularon la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de presi&#243;n arterial como el cociente entre la presi&#243;n arterial sist&#243;lica m&#237;nima y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica m&#225;xima y encontraron una correlaci&#243;n lineal de 0&#44;88 entre los valores de esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> y los de POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; La diferencia entre la POAP medida y la predicha seg&#250;n la f&#243;rmula que ten&#237;a en consideraci&#243;n la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de presi&#243;n arterial fue de -0&#44;04 mmHg &#40;IC 95&#37;&#58; -3&#44;28 a 3&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Weilenmann et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> midieron el cociente entre la amplitud de pulso arterial al final y al principio de una maniobra de Valsalva en 42 pacientes a los que se realiz&#243; un cateterismo card&#237;aco antes de una potencial cirug&#237;a card&#237;aca&#44; y analizaron la correlaci&#243;n lineal entre los valores de POAP medidos con un cat&#233;ter de arteria pulmonar y los valores de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de amplitud de pulso&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n entre los valores de POAP y de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de amplitud de pulso fue de 0&#44;75&#44; y un valor de la <span class="elsevierStyleItalic"> ratio</span> de amplitud de pulso superior a 0&#44;70 predijo que la POAP era superior a 15 mmHg con una sensibilidad de 91&#37; y una especificidad de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sharma et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> analizaron en 57 pacientes&#44; a los que se estaba realizando un cateterismo card&#237;aco electivo&#44; si un sistema no invasivo que mide el cambio de presi&#243;n arterial producido durante una maniobra de Valsalva era mejor estimador de la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PTVI&#41; que la medida de la POAP con el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Existi&#243; una buena correlaci&#243;n lineal entre los valores medidos con el sistema no invasivo y los valores de PTVI &#40;0&#44;86&#41;&#44; y entre los valores de la POAP y los de PTVI &#40;0&#44;81&#41;&#44; pero la capacidad predictiva fue superior con el m&#233;todo no invasivo de medici&#243;n de la variaci&#243;n de presi&#243;n arterial&#44; pues en un 86&#37; de las mediciones la diferencia entre los valores de PTVI y los medidos con el sistema no invasivo fue &#8804; 4 mmHg&#44; en tanto que s&#243;lo el 41&#37; de las mediciones de POAP se diferenciaron &#8804; 4 mmHg de los valores de PTVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de la presi&#243;n intrator&#225;cica secundaria a la maniobra de Valsalva tiene efectos diferentes en la funci&#243;n card&#237;aca&#58; el volumen sist&#243;lico de ambos ventr&#237;culos decrece por la disminuci&#243;n del retorno venoso y el incremento en el flujo sangu&#237;neo de los pulmones a la aur&#237;cula izquierda produce una respuesta neurohormonal que est&#225; relacionada con los cambios en la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta que los estudios anteriormente mencionados que utilizaron la maniobra de Valsalva para predecir la POAP se realizaron en pacientes que no estaban en Unidades de Cuidados Intensivos y no recib&#237;an ning&#250;n tipo de soporte inotr&#243;pico o vasopresor&#44; decidimos realizar un estudio dentro del contexto de pacientes de Cuidados Intensivos que requirieran ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter de arteria pulmonar por alguna indicaci&#243;n&#46; Los resultados de nuestro estudio muestran que la correlaci&#243;n entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la POAP calculada seg&#250;n la f&#243;rmula que tiene en cuenta las presiones arteriales sist&#243;licas antes y despu&#233;s de una maniobra de Valsalva no es adecuada&#46; Sin embargo&#44; al hacer el an&#225;lisis por subgrupos encontramos que en los pacientes que no tienen soporte vasopresor e inotr&#243;pico la correlaci&#243;n lineal entre ambas medidas es estad&#237;sticamente significativa&#44; en concordancia con los resultados de otros autores<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones por las cuales no hubo correlaci&#243;n en los pacientes incluidos en la categor&#237;a diagn&#243;stica de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> pueden ser varias&#58; la mayor respuesta neurohormonal en los pacientes que tienen inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; o la mayor presencia de patolog&#237;a pulmonar que no pudiera reflejar la verdadera POAP y la estimaci&#243;n de la misma&#46; Por otra parte&#44; la estimaci&#243;n de las presiones de llenado en los paciente con soporte vasopresor puede resultar complicada&#59; Nouira et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> mostraron en modelos animales que las presiones de llenado cl&#225;sicas como la POAP y la presi&#243;n de aur&#237;cula derecha son sobreestimadas en este tipo de poblaci&#243;n&#44; y que las medidas din&#225;micas son superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos concluir que en los pacientes que no tienen inestabilidad hemodin&#225;mica hay una buena correlaci&#243;n entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada por la variaci&#243;n de la presi&#243;n arterial al realizar una maniobra de Valsalva&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica nuestros resultados muestran que hay una pobre correlaci&#243;n lineal y no recomendamos su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; D&#46; Yepes G&#243;mez&#46;<br></br> Carrera 29D&#35; 7&#170;&#46;  <br></br> 120 APTO 502 Medell&#237;n&#46; Colombia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;dyepesmx&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs"> dyepesmx&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 15-III-2007&#46;</p>"
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Evaluación no invasiva de la presión de oclusión de la arteria pulmonar en el paciente crítico mecánicamente ventilado
Non-invasive evaluation of pulmonary artery occlusion pressure in critically ill patients with mechanical ventilation
D. Yepesa, J. Bejaranob, R. Panessoc, M. Granadosd
a Departamento Medicina Crítica. Universidad Pontificia Bolivariana y Clínica CES. Medellín. Colombia.
b Departamento Medicina Crítica. Universidad Pontificia Bolivariana. Medellín. Colombia.
c Departamento Medicina Crítica. Clínica Las Américas. Medellín. Colombia.
d Unidad Cuidados Intensivos. Fundación Clínica Valle de Lili. Cali. Colombia.
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    "textoCompleto" => "<p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> INTRODUCCI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara"> Durante muchos a&#241;os se ha utilizado el cat&#233;ter de arteria pulmonar para medir y optimizar el gasto card&#237;aco de los pacientes cr&#237;ticos&#46; En Estados Unidos se colocan anualmente 1&#46;000&#46;000 de cat&#233;teres<span class="elsevierStyleSup">1</span>&#46; Existi&#243; una gran controversia acerca de la eficacia de su uso tras la publicaci&#243;n de un estudio no randomizado que sugiri&#243; un aumento de la mortalidad asociada al empleo del cat&#233;ter de arteria pulmonar<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; pero este incremento de la mortalidad no se ha demostrado en ensayos cl&#237;nicos con asignaci&#243;n aleatoria realizados recientemente<span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cat&#233;ter de arteria pulmonar contin&#250;a siendo usado por los cl&#237;nicos en las Unidades de Cuidados Intensivos en la creencia de que proporciona una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica precisa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La estimaci&#243;n de la precarga es un elemento importante en la valoraci&#243;n del paciente inestable hemodin&#225;micamente&#44; y a pesar de lo mucho que se ha debatido acerca del mejor m&#233;todo para estimar la precarga&#44; la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; es el m&#233;todo m&#225;s empleado para determinar la precarga a la cabecera del paciente cr&#237;tico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han intentado m&#250;ltiples formas de determinar la precarga teniendo en cuenta los cambios din&#225;micos de la presi&#243;n arterial con la respiraci&#243;n&#46; Uno de los m&#233;todos utilizados ha sido el cambio de la presi&#243;n arterial asociado a una maniobra de Valsalva<span class="elsevierStyleSup">5-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento en la presi&#243;n pleural asociado con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con una maniobra de Valsalva disminuye el retorno venoso y&#44; por lo tanto&#44; las presiones de llenado del ventr&#237;culo derecho&#46; Los cambios c&#237;clicos de la presi&#243;n pleural producidos con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica inducen igualmente cambios en la presi&#243;n de pulso arterial&#44; y &#233;stos son m&#225;s pronunciados cuando el coraz&#243;n trabaja en la porci&#243;n m&#225;s inclinada de la curva de Frank-Starling que cuando ocurren en la porci&#243;n m&#225;s plana<span class="elsevierStyleSup">11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los cambios en la presi&#243;n arterial relacionados con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; si son de suficiente magnitud&#44; son un signo de precarga inadecuada y pueden justificar la administraci&#243;n de volumen&#46; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> demostraron en pacientes sedados y ventilados mec&#225;nicamente que presentaban disfunci&#243;n ventricular asociada a la sepsis&#44; que los cambios respiratorios en la presi&#243;n de pulso arterial predec&#237;an mucho mejor el efecto de la expansi&#243;n de volumen sobre el gasto card&#237;aco que la POAP&#46; Uehara et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> midieron en 30 pacientes anestesiados&#44; para realizar una cirug&#237;a electiva a&#243;rtica&#44; la POAP y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica durante la realizaci&#243;n de una maniobra de Valsalva provocada mediante el mantenimiento de la presi&#243;n en la v&#237;a a&#233;rea en 30 cm H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 10 segundos y posterior liberaci&#243;n&#44; y reportaron una buena correlaci&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;88&#41; entre la POAP y el cociente entre la presi&#243;n arterial sist&#243;lica al finalizar la maniobra de Valsalva &#40;PAS2&#41; y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica en apnea antes de la maniobra &#40;PAS1&#41;&#44; de modo que se podr&#237;a calcular el valor de la POAP seg&#250;n la siguiente f&#243;rmula&#58; POAP &#61; 20 x  &#40;PAS2&#47;PAS1&#41; - 4&#44;36&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Con el objetivo de validar dicha f&#243;rmula decidimos realizar un estudio que incluyera pacientes cr&#237;ticos con diferentes diagn&#243;sticos y que estuvieran en ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> PACIENTES Y M&#201;TODOS</span></p><p class="elsevierStylePara">El estudio se llev&#243; a cabo en 5 Unidades de Cuidados Intensivos de Colombia entre agosto del 2004 y junio del 2005&#46; Se estudi&#243; de manera prospectiva a 120 pacientes ingresados en las Unidades participantes&#46; Se incluyeron los pacientes de forma consecutiva si cumpl&#237;an los siguientes criterios&#58;</p><p class="elsevierStylePara">1&#46; Pacientes que estuvieran en ventilaci&#243;n mec&#225;nica controlada y permanecieran con sedaci&#243;n profunda que ocasionara ausencia de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#46;</p><p class="elsevierStylePara">2&#46; Los pacientes deb&#237;an tener colocado&#44; por alguna condici&#243;n m&#233;dica que considerara el cl&#237;nico responsable&#44; un cat&#233;ter de arteria pulmonar y un cat&#233;ter arterial&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los pacientes fueron clasificados de acuerdo con la categor&#237;a diagn&#243;stica del siguiente modo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;empleo de inotr&#243;picos y&#47;o vasopresores&#41;&#44; posquir&#250;rgicos y otros diagn&#243;sticos&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El Comit&#233; de &#201;tica de cada hospital aprob&#243; la realizaci&#243;n del estudio y los familiares de cada paciente consintieron la inclusi&#243;n de &#233;stos en el mismo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">A todos los pacientes se les realiz&#243; una medici&#243;n de la POAP al final de la espiraci&#243;n despu&#233;s de un per&#237;odo de apnea&#44; por un miembro del personal de la Unidad independiente del estudio&#46; Despu&#233;s un investigador del estudio procedi&#243; a realizar la maniobra de Valsalva del siguiente modo&#58; en ausencia de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; y bajo sedaci&#243;n profunda&#44; despu&#233;s de comprobar la estabilidad hemodin&#225;mica y la ausencia de arritmias&#44; se coloc&#243; al paciente en ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#44; se aument&#243; la presi&#243;n control hasta 30 mmHg por un tiempo m&#237;nimo de 10 segundos&#44; mediante la utilizaci&#243;n de una pausa inspiratoria sostenida&#44; y se procedi&#243; a registrar la presi&#243;n arterial sist&#243;lica antes &#40;PAS1&#41; y despu&#233;s &#40;PAS2&#41; de la maniobra de Valsalva&#46; Esta medici&#243;n se realiz&#243; una sola vez en cada uno de los pacientes incluidos en el estudio&#46; Se calcul&#243; la POAP de acuerdo con la f&#243;rmula anteriormente referida<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#58; POAP &#61; 20 x &#40;PAS2&#47;PAS1&#41; - 4&#44;36&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> An&#225;lisis estad&#237;stico</span></p><p class="elsevierStylePara">Se calcul&#243; el &#237;ndice de correlaci&#243;n de Pearson entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y el valor calculado a trav&#233;s del cambio en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica antes y despu&#233;s de la maniobra de Valsalva&#46; Para valorar la concordancia entre las mediciones obtenidas con cada uno se utiliz&#243; el m&#233;todo de Bland Altman<span class="elsevierStyleSup">13</span>&#44; para lo cual se construy&#243; un gr&#225;fico que representa la diferencia entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada con la f&#243;rmula del cambio de presi&#243;n arterial sist&#243;lica en el eje de ordenadas&#44; frente a la media de ambos valores de presi&#243;n en el eje de abscisas&#46; Se estableci&#243; un valor de p &#60; 0&#44;05 como estad&#237;sticamente significativo&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> RESULTADOS</span></p><p class="elsevierStylePara">Los 120 pacientes incluidos se clasificaron en tres categor&#237;as diagn&#243;sticas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> &#40;n &#61; 72&#41;&#44; posquir&#250;rgicos &#40;n &#61; 21&#41; y otros diagn&#243;sticos &#40;n &#61; 27&#41;&#46; Las caracter&#237;sticas de la poblaci&#243;n de estudio se muestran en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">En el total de la muestra 40 pacientes estaban recibiendo soporte inotr&#243;pico y vasopresor&#44; 24 estaban recibiendo solamente soporte vasopresor&#44; 8 estaban recibiendo s&#243;lo soporte inotr&#243;pico y 4 estaban recibiendo un vasodilatador venoso&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En ning&#250;n paciente fue necesario suspender la maniobra de Valsalva por hipotensi&#243;n o cualquier otra complicaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Cuando se analiz&#243; la totalidad de la poblaci&#243;n de estudio&#44; se encontr&#243; una correlaci&#243;n lineal muy baja entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la estimada con la f&#243;rmula del cambio de presi&#243;n arterial durante la maniobra de Valsalva &#40;r &#61; 0&#44;44&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;28 a 0&#44;57&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41; &#40;fig&#46; 1&#41;&#46; Se encontr&#243; una correlaci&#243;n mayor en el subgrupo de pacientes posquir&#250;rgicos &#40;r &#61; 0&#44;52&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;10 a 0&#44;77&#44; p &#61; 0&#44;016&#41; y en el subgrupo de otros diagn&#243;sticos &#40;r &#61; 0&#44;62&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30 a 0&#44;81&#44; p &#61; 0&#44;001&#41; &#40;figs&#46; 2 y 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig02.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 1&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al total de la poblaci&#243;n &#40;r &#61; 0&#44;44&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;28 a 0&#44;57&#59; p &#61; 0&#44;0001&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 2&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al subgrupo de pacientes posquir&#250;rgicos &#40;r &#61; 0&#44;52&#59; IC 95&#37;&#58; 0&#44;10-0&#44;77&#59; p &#60; 0&#44;05&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig04.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 3&#46; Correlaci&#243;n entre la presi&#243;n de enclavamiento pulmonar medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada a trav&#233;s de la diferencia en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica con la maniobra de Valsalva&#46; Estos datos corresponden al subgrupo de pacientes de la categor&#237;a de otros diagn&#243;sticos &#40;r &#61; 0&#44;62&#44; IC 95&#37;&#58; 0&#44;30 a 0&#44;81&#44; p &#61; 0&#44;001&#41;&#46; POAP&#58; presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">En la figura 4 se muestra el gr&#225;fico de Bland y Altman en el total de la poblaci&#243;n&#46; La diferencia media entre la POAP medida y la calculada fue de 2&#44;2 mmHg con un intervalo de confianza amplio&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 4&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman que representa la concordancia entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada en el grupo total de los pacientes&#46; La l&#237;nea continua representa la diferencia media &#40;2&#44;2 mmHg&#41; y las discontinuas son los l&#237;mites del intervalo de confianza del 95&#37; &#40;-8&#44;1 y 12&#44;5 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara">Las figuras 5 y 6 muestran los gr&#225;ficos de Bland y Altman en las subpoblaciones de pacientes posquir&#250;rgicos y de pacientes de otros diagn&#243;sticos&#46; La diferencia media fue de 0&#44;20 mmHg en los pacientes posquir&#250;rgicos y de 1&#44;80 mmHg en los de otros diagn&#243;sticos&#44; pero en ambas poblaciones los intervalos de confianza del 95&#37; fueron muy amplios&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig06.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 5&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman</span><span class="elsevierStyleItalic">que representa la concordancia entre</span><span class="elsevierStyleItalic">la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria</span><span class="elsevierStyleItalic">pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada</span><span class="elsevierStyleItalic">en el grupo de pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span><span class="elsevierStyleItalic">La l&#237;nea continua representa la diferencia</span><span class="elsevierStyleItalic">media &#40;0&#44;20 mmHg&#41; y las discontinuas</span><span class="elsevierStyleItalic">son los l&#237;mites del intervalo de confianza</span><span class="elsevierStyleItalic">del 95&#37; &#40;-12&#44;2 y 12&#44;6 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n07-13110702fig07.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> Figura 6&#46; Gr&#225;fico de Bland y Altman que representa la concordancia entre la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; medida y la calculada en el grupo de pacientes de otra categor&#237;a diagn&#243;stica&#46; La l&#237;nea continua representa la diferencia media &#40;1&#44;80 mmHg&#41; y las discontinuas son los l&#237;mites del intervalo de confianza del 95&#37; &#40;-7&#44;4 y 10&#44;9 mmHg&#41;&#46;</span></p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> DISCUSI&#211;N</span></p><p class="elsevierStylePara">En los &#250;ltimos a&#241;os se han ideado m&#250;ltiples medios para tratar de reemplazar el cat&#233;ter de arteria pulmonar tanto en su funci&#243;n de instrumento de medida del gasto card&#237;aco<span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span>&#44; como en la de estimador de la precarga ventricular<span class="elsevierStyleSup">6-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los m&#233;todos din&#225;micos que relacionan los cambios de la presi&#243;n arterial con el ciclo respiratorio han sido usados para estimar la precarga y predecir la respuesta a la sobrecarga de volumen&#46; Michard et al<span class="elsevierStyleSup">12</span> establecieron que el cambio de la presi&#243;n de pulso &#40;Pp&#41; durante el ciclo respiratorio predice mucho mejor el aumento del &#237;ndice card&#237;aco tras la sobrecarga de volumen que la variaci&#243;n producida en la POAP&#46; Estos autores midieron los cambios en la Pp durante el ciclo respiratorio en 40 pacientes ventilados mec&#225;nicamente que presentaban fallo circulatorio debido a sepsis&#46; Los cambios en la Pp se calcularon como la diferencia entre la Pp m&#225;xima y la Pp m&#237;nima durante un ciclo respiratorio dividida por la media de los dos valores y lo expresaron en porcentaje&#46; Tras una sobrecarga de volumen con 500 ml de hidroxietilstarch al 6&#37; hubo 16 &#40;40&#37;&#41; pacientes que presentaron un aumento del &#237;ndice card&#237;aco &#8805; 15&#37;&#44; en tanto que en el resto de los pacientes el cambio en el &#237;ndice card&#237;aco tras la sobrecarga de volumen fue inferior al 15&#37;&#46; Una diferencia en la Pp del 13&#37; antes de la sobrecarga de volumen discrimin&#243; a los pacientes que respondieron a la sobrecarga con un aumento del &#237;ndice card&#237;aco &#8805; 15&#37;&#44; con una sensibilidad del 94&#37; y una especificidad del 96&#37;&#46; El &#225;rea bajo la curva ROC de la diferencia en la Pp para predecir la respuesta a la sobrecarga de volumen fue 0&#44;98&#44; en tanto que para la POAP fue de 0&#44;40&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El cambio de la presi&#243;n arterial despu&#233;s de una maniobra de Valsalva ha sido utilizado en algunos estudios como una forma de estimar la precarga ventricular&#46; Uehara et al<span class="elsevierStyleSup">8</span> utilizaron el cambio en la presi&#243;n arterial sist&#243;lica durante una maniobra de Valsalva como forma para predecir la POAP en 30 pacientes anestesiados para una cirug&#237;a programada de aorta abdominal que no recib&#237;an ning&#250;n tipo de soporte vasopresor&#46; Calcularon la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de presi&#243;n arterial como el cociente entre la presi&#243;n arterial sist&#243;lica m&#237;nima y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica m&#225;xima y encontraron una correlaci&#243;n lineal de 0&#44;88 entre los valores de esta <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> y los de POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; La diferencia entre la POAP medida y la predicha seg&#250;n la f&#243;rmula que ten&#237;a en consideraci&#243;n la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de presi&#243;n arterial fue de -0&#44;04 mmHg &#40;IC 95&#37;&#58; -3&#44;28 a 3&#44;20&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Weilenmann et al<span class="elsevierStyleSup">9</span> midieron el cociente entre la amplitud de pulso arterial al final y al principio de una maniobra de Valsalva en 42 pacientes a los que se realiz&#243; un cateterismo card&#237;aco antes de una potencial cirug&#237;a card&#237;aca&#44; y analizaron la correlaci&#243;n lineal entre los valores de POAP medidos con un cat&#233;ter de arteria pulmonar y los valores de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de amplitud de pulso&#46; El coeficiente de correlaci&#243;n entre los valores de POAP y de la <span class="elsevierStyleItalic">ratio</span> de amplitud de pulso fue de 0&#44;75&#44; y un valor de la <span class="elsevierStyleItalic"> ratio</span> de amplitud de pulso superior a 0&#44;70 predijo que la POAP era superior a 15 mmHg con una sensibilidad de 91&#37; y una especificidad de 95&#37;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Sharma et al<span class="elsevierStyleSup">10</span> analizaron en 57 pacientes&#44; a los que se estaba realizando un cateterismo card&#237;aco electivo&#44; si un sistema no invasivo que mide el cambio de presi&#243;n arterial producido durante una maniobra de Valsalva era mejor estimador de la presi&#243;n telediast&#243;lica del ventr&#237;culo izquierdo &#40;PTVI&#41; que la medida de la POAP con el cat&#233;ter de arteria pulmonar&#46; Existi&#243; una buena correlaci&#243;n lineal entre los valores medidos con el sistema no invasivo y los valores de PTVI &#40;0&#44;86&#41;&#44; y entre los valores de la POAP y los de PTVI &#40;0&#44;81&#41;&#44; pero la capacidad predictiva fue superior con el m&#233;todo no invasivo de medici&#243;n de la variaci&#243;n de presi&#243;n arterial&#44; pues en un 86&#37; de las mediciones la diferencia entre los valores de PTVI y los medidos con el sistema no invasivo fue &#8804; 4 mmHg&#44; en tanto que s&#243;lo el 41&#37; de las mediciones de POAP se diferenciaron &#8804; 4 mmHg de los valores de PTVI&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El incremento de la presi&#243;n intrator&#225;cica secundaria a la maniobra de Valsalva tiene efectos diferentes en la funci&#243;n card&#237;aca&#58; el volumen sist&#243;lico de ambos ventr&#237;culos decrece por la disminuci&#243;n del retorno venoso y el incremento en el flujo sangu&#237;neo de los pulmones a la aur&#237;cula izquierda produce una respuesta neurohormonal que est&#225; relacionada con los cambios en la presi&#243;n arterial<span class="elsevierStyleSup">16</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Teniendo en cuenta que los estudios anteriormente mencionados que utilizaron la maniobra de Valsalva para predecir la POAP se realizaron en pacientes que no estaban en Unidades de Cuidados Intensivos y no recib&#237;an ning&#250;n tipo de soporte inotr&#243;pico o vasopresor&#44; decidimos realizar un estudio dentro del contexto de pacientes de Cuidados Intensivos que requirieran ventilaci&#243;n mec&#225;nica y la implantaci&#243;n de un cat&#233;ter de arteria pulmonar por alguna indicaci&#243;n&#46; Los resultados de nuestro estudio muestran que la correlaci&#243;n entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la POAP calculada seg&#250;n la f&#243;rmula que tiene en cuenta las presiones arteriales sist&#243;licas antes y despu&#233;s de una maniobra de Valsalva no es adecuada&#46; Sin embargo&#44; al hacer el an&#225;lisis por subgrupos encontramos que en los pacientes que no tienen soporte vasopresor e inotr&#243;pico la correlaci&#243;n lineal entre ambas medidas es estad&#237;sticamente significativa&#44; en concordancia con los resultados de otros autores<span class="elsevierStyleSup">8-10</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las razones por las cuales no hubo correlaci&#243;n en los pacientes incluidos en la categor&#237;a diagn&#243;stica de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> pueden ser varias&#58; la mayor respuesta neurohormonal en los pacientes que tienen inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; o la mayor presencia de patolog&#237;a pulmonar que no pudiera reflejar la verdadera POAP y la estimaci&#243;n de la misma&#46; Por otra parte&#44; la estimaci&#243;n de las presiones de llenado en los paciente con soporte vasopresor puede resultar complicada&#59; Nouira et al<span class="elsevierStyleSup">17</span> mostraron en modelos animales que las presiones de llenado cl&#225;sicas como la POAP y la presi&#243;n de aur&#237;cula derecha son sobreestimadas en este tipo de poblaci&#243;n&#44; y que las medidas din&#225;micas son superiores&#46;</p><p class="elsevierStylePara"> Podemos concluir que en los pacientes que no tienen inestabilidad hemodin&#225;mica hay una buena correlaci&#243;n entre la POAP medida con el cat&#233;ter de arteria pulmonar y la calculada por la variaci&#243;n de la presi&#243;n arterial al realizar una maniobra de Valsalva&#46; Sin embargo&#44; en pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica nuestros resultados muestran que hay una pobre correlaci&#243;n lineal y no recomendamos su uso&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleBold"> Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><br></br> Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p><hr></hr><p class="elsevierStylePara"> Correspondencia&#58; Dr&#46; D&#46; Yepes G&#243;mez&#46;<br></br> Carrera 29D&#35; 7&#170;&#46;  <br></br> 120 APTO 502 Medell&#237;n&#46; Colombia&#46;<br></br> Correo electr&#243;nico&#58; <a href="mailto&#58;dyepesmx&#64;yahoo&#46;com&#46;mx" class="elsevierStyleCrossRefs"> dyepesmx&#64;yahoo&#46;com&#46;mx</a></p><p class="elsevierStylePara"> Manuscrito aceptado el 15-III-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 216 71 287
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2024 Agosto 193 47 240
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2024 Junio 178 47 225
2024 Mayo 191 41 232
2024 Abril 193 44 237
2024 Marzo 153 43 196
2024 Febrero 163 59 222
2024 Enero 200 61 261
2023 Diciembre 152 44 196
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