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un total de 1&#46;548 pacientes posquir&#250;rgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que fueron asignados a recibir un tratamiento para mantener un control estricto de la glucemia entre 80-110 mg&#47;dl&#44; o para mantener una glucemia entre 180-200 mg&#47;dl&#46; En el grupo con control estricto de glucemia se redujo significativamente la mortalidad en Cuidados Intensivos &#40;4&#44;6&#37; frente a 8&#37;&#44; p &#60; 0&#44;04&#41; y la mortalidad hospitalaria &#40;7&#44;2&#37; frente a 10&#44;9&#37;&#44; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; siendo sobre todo destacable la reducci&#243;n de la mortalidad entre los pacientes que permanecieron m&#225;s de 5 d&#237;as en UCI &#40;16&#44;8&#37; frente a 26&#44;3&#37;&#44; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s tambi&#233;n se redujo el n&#250;mero de pacientes que requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica m&#225;s de 14 d&#237;as &#40;7&#44;5&#37; frente a 11&#44;9&#37;&#44; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; el fracaso renal que precis&#243; di&#225;lisis &#40;4&#44;8&#37; frente a 8&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; la septicemia en UCI &#40;4&#44;2&#37; frente a 7&#44;8&#37;&#44; p &#61; 0&#44;003&#41; y la polineuropat&#237;a del enfermo cr&#237;tico &#40;28&#44;7&#37; frente a 51&#44;9&#37;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas que conlleva el control estricto de la glucemia es que aumenta la frecuencia de hipoglucemia&#44; sobre todo en pacientes m&#233;dicos&#46; En los dos grandes estudios realizados por Van Den Berghe&#44; controlando la glucemia con el mismo protocolo&#44; presentaron alg&#250;n episodio de hipoglucemia &#40;&#60; 40 mg&#47;dl&#41; el 5&#44;1&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el 18&#44;7&#37; de los pacientes m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">6</span> han reportado una frecuencia de hipoglucemia &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41; del 6&#44;9&#37; en pacientes quir&#250;rgicos y m&#233;dicos&#44; empleando protocolos de tratamiento con insulina dirigidos a mantener una glucemia entre 81 y 144 mg&#47;dl&#46; Desarrollar protocolos de perfusi&#243;n de insulina aumenta la eficiencia y la seguridad en el control gluc&#233;mico en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar y comparar los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina se tiene que tener en cuenta la seguridad y la eficacia de esos protocolos&#46; La seguridad se valora mediante el estudio de los episodios de hipoglucemia que se han analizado&#44; bien en forma de porcentaje de glucemias que son menores de 40-45 mg&#47;dl&#44; bien en forma de porcentaje de pacientes que han presentado alg&#250;n episodio de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de los diversos protocolos se ha expresado en forma de glucemia media o en forma de porcentaje de glucemias en un determinado rango te-rap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Ning&#250;n estudio ha reportado la eficacia de un determinado protocolo de infusi&#243;n de insulina analizando el tiempo que el paciente ha permanecido con valores de glucemia dentro de un determinado rango&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y la seguridad de un protocolo de administraci&#243;n de insulina continua en enfermos cr&#237;ticos para mantener glucemias entre 100-140 mg&#47;dl&#46; La eficacia se analiz&#243;&#44; adem&#225;s de por el tradicional porcentaje de glucemias en el rango 100-140 mg&#47;dl y de la glucemia media&#44; mediante el c&#225;lculo del n&#250;mero de horas diarias que el paciente manten&#237;a la glucemia en el rango antes mencionado&#46; La seguridad se midi&#243; mediante el an&#225;lisis del n&#250;mero de episodios de hipoglucemia &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41;&#44; el porcentaje de pacientes que presentaron hipoglucemia y el porcentaje de glucemias &#60; 45 mg&#47;dl&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PACIENTES Y M&#201;TODO</span><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y observacional&#44; realizado en una UCI de 23 camas de adultos que admite enfermos m&#233;dicos&#44; politraumatizados&#44; coronarios y posquir&#250;rgicos &#40;excepto cirug&#237;a card&#237;aca&#41; y tiene un relaci&#243;n enfermera&#58;paciente de 1&#58;2 o 1&#58;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante dos meses se incluyeron en el estudio todos los pacientes que no tuvieran dieta oral &#40;en cuyo caso la insulina se administraba en bolos&#41;&#44; y que presentaran dos glucemias consecutivas mayores de 140 mg&#47;dl y separadas por 4-6 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de cetoacidosis diab&#233;tica y&#47;o glucemia inicial &#62; 400 mg&#47;dl estaba previsto un manejo inicial seg&#250;n el criterio del m&#233;dico responsable para&#44; posteriormente&#44; comenzar con perfusi&#243;n de insulina seg&#250;n el protocolo una vez que la glucemia fuera &#60; 400 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente sal&#237;a del estudio cuando no necesitaba insulina en perfusi&#243;n para mantener glucemias &#60; 140 mg&#47;dl o cuando iniciaba dieta oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los siguientes datos&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; antecedente de diabetes&#44; tratamiento antidiab&#233;tico previo&#44; APACHE II al ingreso y patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso en UCI&#46; Diariamente se recogieron todos los valores de las determinaciones de glucemias y la hora a la que se realiz&#243; cada una de ellas&#46; Se continu&#243; la recogida de datos hasta que finaliz&#243; el tratamiento con perfusi&#243;n de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los dos meses previos a la implantaci&#243;n del protocolo&#44; y dado que el personal de enfermer&#237;a era el encargado de aplicarlo de forma aut&#243;noma&#44; se realizaron charlas con grupos de 2-5 personas&#46; En esas reuniones se explic&#243; de forma pr&#225;ctica el funcionamiento del protocolo y se les permiti&#243; familiarizarse con &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las glucemias se midieron con tiras MediSense Optium Plus&#44; utilizando una muestra de sangre capilar o de sangre arterial obtenida a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se detectaba un paciente que cumpl&#237;a los criterios de inclusi&#243;n se le administraba un bolo &#250;nico de insulina cristalina&#44; y a la vez se iniciaba la perfusi&#243;n intravenosa continua de insulina cristalina con el objetivo de mantener una glucemia entre 100 y 140 mg&#47;dl&#46; Tanto la dosis de bolo como la perfusi&#243;n inicial se ajustaron en funci&#243;n del nivel de glucemia&#44; de acuerdo con el esquema que se presenta en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusi&#243;n continua de acuerdo a la glucemia</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n continua de insulina se prepar&#243; para una concentraci&#243;n de 1 unidad cada 4 cc de suero salino isot&#243;nico &#40;25 UI en 100 cc suero salino isot&#243;nico&#41;&#46; Si por alg&#250;n motivo era necesario realizar restricci&#243;n de volumen se prepararon 50 UI en 100 cc de suero salino isot&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar la perfusi&#243;n continua de insulina se realizaron mediciones horarias de glucemia&#44; y el ajuste de la dosis horaria de insulina se hizo teniendo en cuenta el valor de la glucemia&#44; la variaci&#243;n de la glucemia respecto de la anterior medici&#243;n y la dosis horaria de insulina que el paciente estaba recibiendo&#46; En la tabla 2 se presenta el esquema seguido para ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina seg&#250;n el nivel de glucemia y la diferencia con la determinaci&#243;n previa</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Duraci&#243;n del tratamiento con perfusi&#243;n de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de glucemia del paciente indic&#243; la frecuencia de monitorizaci&#243;n de la misma del siguiente modo&#58; si la glucemia era inferior a 75 mg&#47;dl se realiz&#243; una determinaci&#243;n cada 30 minutos hasta que &#233;sta fue mayor de 100 mg&#47;dl&#59; si la glucemia estaba entre 75 y 99 mg&#47;dl se realizaron mediciones horarias&#59; si la glucemia era de 100 a 140 mg&#47;dl primero se llevaron a cabo mediciones horarias&#44; despu&#233;s&#44; cuando la glucemia se manten&#237;a entre 100 y 140 mg&#47;dl durante tres mediciones consecutivas sin que se hubiera modificado la dosis horaria de insulina&#44; se pas&#243; a realizar mediciones cada dos horas&#44; y finalmente si durante las siguientes dos mediciones consecutivas la glucemia continuaba entre 100 y 140 mg&#47;dl se pas&#243; a realizar mediciones cada 4 horas&#59; cuando la glucemia era superior a 140 mg&#47;dl se llevaron a cabo mediciones cada dos horas&#44; o cada hora&#44; si se hab&#237;a realizado alguno de los ajustes de la dosis de insulina marcados con asterisco en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante una medici&#243;n de glucemia inferior a 50 mg&#47;dl se suspendi&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; se administraron 50 cc de suero glucosado al 50&#37; en 15 minutos y&#44; transcurridos 30 minutos&#44; se midi&#243; la glucemia&#46; Cuando la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se reinici&#243; la perfusi&#243;n de insulina a la mitad de la dosis previa&#46; Ante una medici&#243;n de glucemia de 50 a 74 mg&#47;dl se suspendi&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; se administraron 15 cc de suero glucosado al 50&#37; en 15 minutos y se midi&#243; la glucemia transcurridos 30 minutos&#46; Cuando la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se reinici&#243; la perfusi&#243;n de insulina al 75&#37; de la dosis previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente era trasladado fuera de la UCI para realizar una prueba diagn&#243;stica de corta duraci&#243;n &#40;tomograf&#237;a axial computarizada &#91;TAC&#93;&#41; se suspendieron la perfusi&#243;n de insulina y la dieta durante el traslado&#44; y al regresar a la UCI se midi&#243; la glucemia para ajustar la dosis de insulina&#46; Si el traslado era para realizar una prueba de larga duraci&#243;n &#40;resonancia magn&#233;tica nuclear &#91;RMN&#93; o arteriograf&#237;a&#41; se suspendi&#243; la insulina y la dieta enteral o parenteral&#44; en el caso de que tuviera&#44; y se administr&#243; suero glucosado al 10&#37; a 42 ml&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de que el paciente dejara de tolerar la dieta enteral se suspendi&#243; la insulina y se inici&#243; suero glucosado al 10&#37; a 42 ml&#47;hora durante tres horas&#46; Si a las tres horas la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se suspendi&#243; el suero glucosado y se realizaron mediciones horarias de glucemia para ajustar la dosis de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos recogidos se introdujeron en una base de datos de Excel&#46; Se calcul&#243; la glucemia media diaria para cada paciente&#46; Se agruparon los valores de glucemia en distintos tramos &#40;100-140 mg&#47;dl&#44; 141160 mg&#47;dl&#44; etc&#46;&#41;&#44; calcul&#225;ndose el porcentaje de glucemias realizadas que estaban en cada tramo&#46; Por &#250;ltimo&#44; se analizaron el n&#250;mero de horas que el paciente estaba en cada tramo de glucemia&#46; Para ello&#44; como no siempre es preciso realizar glucemia horaria&#44; hubo que estimar la glucemia en las horas en las que no se realiz&#243;&#46; Dado que el aporte de glucosa e insulina era continuo&#44; esta estimaci&#243;n pudo hacerse sabiendo la glucemia anterior&#44; la posterior y el n&#250;mero de horas entre ellas&#46; Tras calcular lo que sub&#237;a o bajaba la glucemia cada hora&#44; se estim&#243;&#44; una a una&#44; la glucemia que habr&#237;a tenido en aquellas horas en las que no se realiz&#243;&#44; seg&#250;n se muestra en el ejemplo de la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; M&#233;todo de estimaci&#243;n de glucemias</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 50 pacientes &#40;35 hombres y 15 mujeres&#41; con una edad media de 53&#44;6 a&#241;os &#40;DE 18&#44;8&#41; y un APACHE II medio de 16 &#40;DE 6&#44;9&#41;&#46; Doce &#40;24&#37;&#41; pacientes ten&#237;an antecedentes de diabetes mellitus &#40;tres en tratamiento s&#243;lo con dieta&#44; 7 con antidiab&#233;ticos orales y dos con insulina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de ingreso en UCI fue&#58; politraumatismo &#40;n &#61;19&#41;&#44; posoperatorio complicado &#40;n &#61; 8&#41;&#44; neurocirug&#237;a &#40;n &#61; 7&#41;&#44; sepsis &#40;n &#61; 5&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;n &#61; 5&#41;&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; reagudizada &#40;n &#61; 3&#41; y otros &#40;n &#61; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente tuvo glucemia &#62; 400 mg&#47;dl&#44; por lo que todos los pacientes comenzaron el tratamiento con insulina seg&#250;n se indicaba en el protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n de insulina se mantuvo una media de 15&#44;6 d&#237;as &#40;DE&#58; 12&#41; con un m&#225;ximo de 53 d&#237;as &#40;1&#46;245 horas&#41;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento con perfusi&#243;n de insulina puede verse en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de determinaciones de glucemia por d&#237;a fue de 10&#44;3 &#40;DE&#58; 2&#44;5&#41;&#44; es decir&#44; una glucemia cada 2&#44;3 horas de media&#46; La glucemia media fue de 133 mg&#47;dl&#46; La figura 2 representa la distribuci&#243;n de la glucemia media de cada d&#237;a&#44; as&#237; como la glucemia media m&#225;xima y m&#237;nima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Valor de la glucemia media de cada d&#237;a &#40;puntos&#41;&#44; as&#237; como de la glucemia m&#225;xima y m&#237;nima &#40;l&#237;neas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se muestra la distribuci&#243;n de las 8&#46;111 determinaciones de glucemia que se realizaron&#46; El 55&#44;5&#37; y el 64&#44;7&#37; de las glucemias estuvo entre 100140 mg&#47;dl y 80-140 mg&#47;dl respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; Distribuci&#243;n en rangos de las glucemias realizadas</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo dos de las 8&#46;111 determinaciones de glucemia realizadas fueron menores de 45 mg&#47;dl&#46; Estas dos determinaciones se registraron en dos pacientes distintos&#44; lo que representa un 4&#37; de pacientes que presentaron un episodio de hipoglucemia severa y un 0&#37; de pacientes con m&#225;s de un episodio de glucemia menor de 45 mg&#47;dl&#46; Ninguno de estos dos episodios tuvo repercusi&#243;n cl&#237;nica en los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron un total de 17&#46;768 horas de perfusi&#243;n de insulina&#46; En la tabla 5 se presentan estas horas distribuidas en tramos seg&#250;n los valores de glucemia&#46; El 63&#44;9&#37; y el 70&#44;1&#37; de las horas los pacientes mantuvieron glucemias de 100-140 mg&#47;dl y 80-140 mg&#47;dl respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; Distribuci&#243;n de las horas de mantenimiento de la glucemia en cada rango de valores</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Tras los resultados del estudio de Van Den Berghe et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> en pacientes quir&#250;rgicos&#44; este mismo grupo realiz&#243; un segundo estudio en 1&#46;200 pacientes m&#233;dicos que mostr&#243; que el control estricto de la glucemia no redujo la mortalidad en el total de pacientes&#44; pero s&#237; lo hizo en el subgrupo de 767 pacientes con una estancia en UCI de tres o m&#225;s d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En este subgrupo de pacientes tambi&#233;n se redujo la morbilidad &#40;afectaci&#243;n renal del 8&#37; frente al 13&#37;&#44; p &#61; 0&#44;049&#59; enfermedad neuromuscular del 39&#37; frente al 50&#37;&#44; p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; Los pacientes con control estricto de glucemias tuvieron una probabilidad mayor de ser destetados y dados de alta&#44; tanto de UCI como del hospital&#46; El efecto se asoci&#243; con los niveles de glucosa alcanzados y no con la dosis de insulina empleada&#46; A la vista de estos resultados permitir glucemias en torno a 200 mg&#47;dl&#44; como est&#225;bamos haciendo hasta ahora&#44; parece que va a tener que modificarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para un adecuado manejo de la insulina en perfusi&#243;n continua ha de establecerse alg&#250;n tipo de protocolo&#46; Kanji et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> mostraron que la aplicaci&#243;n de protocolos de perfusi&#243;n de insulina mejora la eficiencia y la seguridad del control gluc&#233;mico&#46; En este estudio&#44; aplicando un protocolo&#44; se alcanz&#243; antes el rango adecuado de glucemia &#40;11&#44;3 &#177; 7&#44;9 frente a 16&#44;4 &#177; 12&#44;6 horas&#59; p &#61; 0&#44;028&#41;&#44; se mantuvo m&#225;s tiempo en dicho rango &#40;11&#44;5 &#177; 3&#44;7 frente a 7&#44;1 &#177; 5&#44;0 horas&#47;d&#237;a&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y se redujo significativamente la incidencia de hipoglucemia grave &#40;&#60; 40 mg&#47;dl&#41; &#40;4 frente al 16&#37;&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n sobre protocolos de perfusi&#243;n de insulina en pacientes cr&#237;ticos concluye que los protocolos din&#225;micos&#44; que tengan en cuenta las dos &#250;ltimas glucemias &#40;no s&#243;lo la &#250;ltima&#41; y la cantidad de unidades de insulina que se est&#225;n perfundiendo&#44; son generalmente mejores en t&#233;rminos de control de glucemia y de seguridad al reducir los episodios de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nuestro protocolo se ajusta a ese perfil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal complicaci&#243;n de un ajuste estricto de las glucemias es el riesgo de hipoglucemia&#44; con una frecuencia que ha llegado a ser del 18&#44;7&#37; en los pacientes m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La elecci&#243;n en nuestro estudio de unos l&#237;mites de glucemia de 100-140 mg&#47;dl&#44; pretende minimizar el riesgo de hipoglucemia grave y&#44; adem&#225;s&#44; permite ser m&#225;s conservador en espera de que los distintos estudios que se est&#225;n llevando a cabo determinen el rango &#243;ptimo de glucemia y el tipo de pacientes a los que se debe aplicar un control m&#225;s estricto&#46; Adem&#225;s el rango elegido entra dentro del recomendado en algunos tipos de patolog&#237;as como shock s&#233;ptico &#40;&#60; 150 mg&#47;dl&#41; y lesiones cerebrales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro protocolo de perfusi&#243;n de insulina se ha mostrado seguro&#46; Aunque se produjeron dos episodios de hipoglucemia grave &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41;&#44; lo que representa el 4&#37; de los pacientes&#44; ninguno de estos dos pacientes present&#243; m&#225;s de un episodio y en ninguno hubo repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; Esto representa el 0&#44;01&#37; de las horas con hipoglucemia severa y el 0&#44;02&#37; de las glucemias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de perfusi&#243;n de insulina estudiado permiti&#243; mantener al paciente el 63&#44;9&#37; de las horas con glucemia 100-140 mg&#47;dl y el 70&#44;1&#37; entre 80-140 mg&#47;dl&#46; Los datos muestran que hay m&#225;s salidas de rango por encima &#40;16&#44;1&#37; de 141-160 mg&#47;dl&#41; que por debajo &#40;6&#44;2&#37; de 80-99 mg&#47;dl&#41;&#46; Esto puede deberse a dos motivos principales&#58; en primer lugar a que se recogieron datos desde que se inici&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; por lo que todo paciente est&#225; hipergluc&#233;mico al inicio de tratamiento&#44; y en segundo lugar a que la frecuencia de monitorizaci&#243;n de la glucemia fue distinta si la glucemia era &#62; 140 mg&#47;dl &#40;glucemia cada dos horas&#41; o si era &#60; 100 mg&#47;dl &#40;glucemia cada hora&#41;&#46; El objetivo de esta distinta monitorizaci&#243;n pretend&#237;a&#44; a priori&#44; minimizar las hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El total de glucemias realizadas diariamente sigue siendo alto &#40;10&#44;3 glucemias al d&#237;a&#41; y m&#225;s si tenemos en cuenta que se mantuvo la perfusi&#243;n durante varios d&#237;as &#40;15&#44;6 de media&#41;&#46; Esto supone una carga de enfermer&#237;a evidente pero&#44; mientras no se disponga de monitorizaci&#243;n continua de glucemia intersticial subcut&#225;nea &#40;tipo MlniMed CGMS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o GlucoDay<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; no existe otra alternativa&#46; Distanciar m&#225;s las glucemias conllevar&#237;a un peor control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina que hasta la fecha se han publicado tienen distinta frecuencia de monitorizaci&#243;n de glucemia&#46; Unas son fijas cada 1-4 horas y otras son din&#225;micas&#44; variando seg&#250;n el valor de la glucemia&#44; como es nuestro caso&#46; Hasta ahora&#44; para comparar la eficacia de los distintos protocolos&#44; se ha utilizado la glucemia media de cada d&#237;a y el porcentaje de glucemias realizadas que se encuentran en un determinado intervalo de glucemia&#46; Comparar este porcentaje de glucemias entre dos protocolos con distinta frecuencia de monitorizaci&#243;n puede ser dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluar&#44; tal y como nosotros proponemos en este estudio&#44; las horas reales que cada paciente ha mantenido un determinado rango de glucemia aporta m&#225;s datos que el simple estudio del porcentaje de glucemias dentro del rango adecuado&#44; y permite hacer comparaciones entre cualquier protocolo de perfusi&#243;n de insulina&#44; independientemente de cada cu&#225;nto tiempo se haya monitorizado la glucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Futuros estudios deber&#225;n establecer el rango de glucemia m&#225;s adecuado a cada tipo de pacientes&#44; el modo de reajustar de forma segura los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina a dicho rango y de realizar comparaciones entre estos protocolos de la forma m&#225;s objetiva y reproducible posible&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; I&#46; Salaverr&#237;a Garz&#243;n&#46; C&#47; Ladera de los almendros&#44; 18&#44; portal A&#44; 2&#186; E&#46; 28032 Madrid&#46; Correo electr&#243;nico&#58; ignaciosalaverria&#64;gmail&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 8-III-2007&#46;</p>"
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Evaluación de un protocolo de perfusión continua de insulina en enfermos críticos
Implementation and evaluation of a protocol for continuous insulin perfusion in critical patients
I. Salaverría Garzóna, MM. Cruz Acquaronia, A. Raigal Cañoa, A. Alonso Garcíaa, P. Sánchez Rodrígueza
a Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. España.
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un total de 1&#46;548 pacientes posquir&#250;rgicos ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#44; que fueron asignados a recibir un tratamiento para mantener un control estricto de la glucemia entre 80-110 mg&#47;dl&#44; o para mantener una glucemia entre 180-200 mg&#47;dl&#46; En el grupo con control estricto de glucemia se redujo significativamente la mortalidad en Cuidados Intensivos &#40;4&#44;6&#37; frente a 8&#37;&#44; p &#60; 0&#44;04&#41; y la mortalidad hospitalaria &#40;7&#44;2&#37; frente a 10&#44;9&#37;&#44; p &#61; 0&#44;01&#41;&#44; siendo sobre todo destacable la reducci&#243;n de la mortalidad entre los pacientes que permanecieron m&#225;s de 5 d&#237;as en UCI &#40;16&#44;8&#37; frente a 26&#44;3&#37;&#44; p &#61; 0&#44;01&#41;&#46; Adem&#225;s tambi&#233;n se redujo el n&#250;mero de pacientes que requirieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica m&#225;s de 14 d&#237;as &#40;7&#44;5&#37; frente a 11&#44;9&#37;&#44; p &#61; 0&#44;003&#41;&#44; el fracaso renal que precis&#243; di&#225;lisis &#40;4&#44;8&#37; frente a 8&#44;2&#37;&#44; p &#61; 0&#44;007&#41;&#44; la septicemia en UCI &#40;4&#44;2&#37; frente a 7&#44;8&#37;&#44; p &#61; 0&#44;003&#41; y la polineuropat&#237;a del enfermo cr&#237;tico &#40;28&#44;7&#37; frente a 51&#44;9&#37;&#44; p &#60; 0&#44;001&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Uno de los problemas que conlleva el control estricto de la glucemia es que aumenta la frecuencia de hipoglucemia&#44; sobre todo en pacientes m&#233;dicos&#46; En los dos grandes estudios realizados por Van Den Berghe&#44; controlando la glucemia con el mismo protocolo&#44; presentaron alg&#250;n episodio de hipoglucemia &#40;&#60; 40 mg&#47;dl&#41; el 5&#44;1&#37; de los pacientes quir&#250;rgicos<span class="elsevierStyleSup">4</span> y el 18&#44;7&#37; de los pacientes m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; Otros autores<span class="elsevierStyleSup">6</span> han reportado una frecuencia de hipoglucemia &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41; del 6&#44;9&#37; en pacientes quir&#250;rgicos y m&#233;dicos&#44; empleando protocolos de tratamiento con insulina dirigidos a mantener una glucemia entre 81 y 144 mg&#47;dl&#46; Desarrollar protocolos de perfusi&#243;n de insulina aumenta la eficiencia y la seguridad en el control gluc&#233;mico en pacientes cr&#237;ticos<span class="elsevierStyleSup">7</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para evaluar y comparar los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina se tiene que tener en cuenta la seguridad y la eficacia de esos protocolos&#46; La seguridad se valora mediante el estudio de los episodios de hipoglucemia que se han analizado&#44; bien en forma de porcentaje de glucemias que son menores de 40-45 mg&#47;dl&#44; bien en forma de porcentaje de pacientes que han presentado alg&#250;n episodio de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La eficacia de los diversos protocolos se ha expresado en forma de glucemia media o en forma de porcentaje de glucemias en un determinado rango te-rap&#233;utico<span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span>&#46; Ning&#250;n estudio ha reportado la eficacia de un determinado protocolo de infusi&#243;n de insulina analizando el tiempo que el paciente ha permanecido con valores de glucemia dentro de un determinado rango&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia y la seguridad de un protocolo de administraci&#243;n de insulina continua en enfermos cr&#237;ticos para mantener glucemias entre 100-140 mg&#47;dl&#46; La eficacia se analiz&#243;&#44; adem&#225;s de por el tradicional porcentaje de glucemias en el rango 100-140 mg&#47;dl y de la glucemia media&#44; mediante el c&#225;lculo del n&#250;mero de horas diarias que el paciente manten&#237;a la glucemia en el rango antes mencionado&#46; La seguridad se midi&#243; mediante el an&#225;lisis del n&#250;mero de episodios de hipoglucemia &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41;&#44; el porcentaje de pacientes que presentaron hipoglucemia y el porcentaje de glucemias &#60; 45 mg&#47;dl&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">PACIENTES Y M&#201;TODO</span><p class="elsevierStylePara">Se trata de un estudio prospectivo y observacional&#44; realizado en una UCI de 23 camas de adultos que admite enfermos m&#233;dicos&#44; politraumatizados&#44; coronarios y posquir&#250;rgicos &#40;excepto cirug&#237;a card&#237;aca&#41; y tiene un relaci&#243;n enfermera&#58;paciente de 1&#58;2 o 1&#58;3&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante dos meses se incluyeron en el estudio todos los pacientes que no tuvieran dieta oral &#40;en cuyo caso la insulina se administraba en bolos&#41;&#44; y que presentaran dos glucemias consecutivas mayores de 140 mg&#47;dl y separadas por 4-6 horas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En caso de cetoacidosis diab&#233;tica y&#47;o glucemia inicial &#62; 400 mg&#47;dl estaba previsto un manejo inicial seg&#250;n el criterio del m&#233;dico responsable para&#44; posteriormente&#44; comenzar con perfusi&#243;n de insulina seg&#250;n el protocolo una vez que la glucemia fuera &#60; 400 mg&#47;dl&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El paciente sal&#237;a del estudio cuando no necesitaba insulina en perfusi&#243;n para mantener glucemias &#60; 140 mg&#47;dl o cuando iniciaba dieta oral&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se registraron los siguientes datos&#58; edad&#44; g&#233;nero&#44; antecedente de diabetes&#44; tratamiento antidiab&#233;tico previo&#44; APACHE II al ingreso y patolog&#237;a que motiv&#243; el ingreso en UCI&#46; Diariamente se recogieron todos los valores de las determinaciones de glucemias y la hora a la que se realiz&#243; cada una de ellas&#46; Se continu&#243; la recogida de datos hasta que finaliz&#243; el tratamiento con perfusi&#243;n de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Durante los dos meses previos a la implantaci&#243;n del protocolo&#44; y dado que el personal de enfermer&#237;a era el encargado de aplicarlo de forma aut&#243;noma&#44; se realizaron charlas con grupos de 2-5 personas&#46; En esas reuniones se explic&#243; de forma pr&#225;ctica el funcionamiento del protocolo y se les permiti&#243; familiarizarse con &#233;l&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Las glucemias se midieron con tiras MediSense Optium Plus&#44; utilizando una muestra de sangre capilar o de sangre arterial obtenida a trav&#233;s de un cat&#233;ter&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una vez que se detectaba un paciente que cumpl&#237;a los criterios de inclusi&#243;n se le administraba un bolo &#250;nico de insulina cristalina&#44; y a la vez se iniciaba la perfusi&#243;n intravenosa continua de insulina cristalina con el objetivo de mantener una glucemia entre 100 y 140 mg&#47;dl&#46; Tanto la dosis de bolo como la perfusi&#243;n inicial se ajustaron en funci&#243;n del nivel de glucemia&#44; de acuerdo con el esquema que se presenta en la tabla 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab01.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 1&#46; Ajuste de la dosis de insulina en bolo y en perfusi&#243;n continua de acuerdo a la glucemia</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n continua de insulina se prepar&#243; para una concentraci&#243;n de 1 unidad cada 4 cc de suero salino isot&#243;nico &#40;25 UI en 100 cc suero salino isot&#243;nico&#41;&#46; Si por alg&#250;n motivo era necesario realizar restricci&#243;n de volumen se prepararon 50 UI en 100 cc de suero salino isot&#243;nico&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Al iniciar la perfusi&#243;n continua de insulina se realizaron mediciones horarias de glucemia&#44; y el ajuste de la dosis horaria de insulina se hizo teniendo en cuenta el valor de la glucemia&#44; la variaci&#243;n de la glucemia respecto de la anterior medici&#243;n y la dosis horaria de insulina que el paciente estaba recibiendo&#46; En la tabla 2 se presenta el esquema seguido para ello&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab02.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 2&#46; Esquema de ajuste de la dosis horaria de insulina seg&#250;n el nivel de glucemia y la diferencia con la determinaci&#243;n previa</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361fig03.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 1&#46; Duraci&#243;n del tratamiento con perfusi&#243;n de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El nivel de glucemia del paciente indic&#243; la frecuencia de monitorizaci&#243;n de la misma del siguiente modo&#58; si la glucemia era inferior a 75 mg&#47;dl se realiz&#243; una determinaci&#243;n cada 30 minutos hasta que &#233;sta fue mayor de 100 mg&#47;dl&#59; si la glucemia estaba entre 75 y 99 mg&#47;dl se realizaron mediciones horarias&#59; si la glucemia era de 100 a 140 mg&#47;dl primero se llevaron a cabo mediciones horarias&#44; despu&#233;s&#44; cuando la glucemia se manten&#237;a entre 100 y 140 mg&#47;dl durante tres mediciones consecutivas sin que se hubiera modificado la dosis horaria de insulina&#44; se pas&#243; a realizar mediciones cada dos horas&#44; y finalmente si durante las siguientes dos mediciones consecutivas la glucemia continuaba entre 100 y 140 mg&#47;dl se pas&#243; a realizar mediciones cada 4 horas&#59; cuando la glucemia era superior a 140 mg&#47;dl se llevaron a cabo mediciones cada dos horas&#44; o cada hora&#44; si se hab&#237;a realizado alguno de los ajustes de la dosis de insulina marcados con asterisco en la tabla 2&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ante una medici&#243;n de glucemia inferior a 50 mg&#47;dl se suspendi&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; se administraron 50 cc de suero glucosado al 50&#37; en 15 minutos y&#44; transcurridos 30 minutos&#44; se midi&#243; la glucemia&#46; Cuando la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se reinici&#243; la perfusi&#243;n de insulina a la mitad de la dosis previa&#46; Ante una medici&#243;n de glucemia de 50 a 74 mg&#47;dl se suspendi&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; se administraron 15 cc de suero glucosado al 50&#37; en 15 minutos y se midi&#243; la glucemia transcurridos 30 minutos&#46; Cuando la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se reinici&#243; la perfusi&#243;n de insulina al 75&#37; de la dosis previa&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Si el paciente era trasladado fuera de la UCI para realizar una prueba diagn&#243;stica de corta duraci&#243;n &#40;tomograf&#237;a axial computarizada &#91;TAC&#93;&#41; se suspendieron la perfusi&#243;n de insulina y la dieta durante el traslado&#44; y al regresar a la UCI se midi&#243; la glucemia para ajustar la dosis de insulina&#46; Si el traslado era para realizar una prueba de larga duraci&#243;n &#40;resonancia magn&#233;tica nuclear &#91;RMN&#93; o arteriograf&#237;a&#41; se suspendi&#243; la insulina y la dieta enteral o parenteral&#44; en el caso de que tuviera&#44; y se administr&#243; suero glucosado al 10&#37; a 42 ml&#47;hora&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En el caso de que el paciente dejara de tolerar la dieta enteral se suspendi&#243; la insulina y se inici&#243; suero glucosado al 10&#37; a 42 ml&#47;hora durante tres horas&#46; Si a las tres horas la glucemia era superior a 100 mg&#47;dl se suspendi&#243; el suero glucosado y se realizaron mediciones horarias de glucemia para ajustar la dosis de insulina&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Todos los datos recogidos se introdujeron en una base de datos de Excel&#46; Se calcul&#243; la glucemia media diaria para cada paciente&#46; Se agruparon los valores de glucemia en distintos tramos &#40;100-140 mg&#47;dl&#44; 141160 mg&#47;dl&#44; etc&#46;&#41;&#44; calcul&#225;ndose el porcentaje de glucemias realizadas que estaban en cada tramo&#46; Por &#250;ltimo&#44; se analizaron el n&#250;mero de horas que el paciente estaba en cada tramo de glucemia&#46; Para ello&#44; como no siempre es preciso realizar glucemia horaria&#44; hubo que estimar la glucemia en las horas en las que no se realiz&#243;&#46; Dado que el aporte de glucosa e insulina era continuo&#44; esta estimaci&#243;n pudo hacerse sabiendo la glucemia anterior&#44; la posterior y el n&#250;mero de horas entre ellas&#46; Tras calcular lo que sub&#237;a o bajaba la glucemia cada hora&#44; se estim&#243;&#44; una a una&#44; la glucemia que habr&#237;a tenido en aquellas horas en las que no se realiz&#243;&#44; seg&#250;n se muestra en el ejemplo de la tabla 3&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab04.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 3&#46; M&#233;todo de estimaci&#243;n de glucemias</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">RESULTADOS</span><p class="elsevierStylePara">Se incluyeron 50 pacientes &#40;35 hombres y 15 mujeres&#41; con una edad media de 53&#44;6 a&#241;os &#40;DE 18&#44;8&#41; y un APACHE II medio de 16 &#40;DE 6&#44;9&#41;&#46; Doce &#40;24&#37;&#41; pacientes ten&#237;an antecedentes de diabetes mellitus &#40;tres en tratamiento s&#243;lo con dieta&#44; 7 con antidiab&#233;ticos orales y dos con insulina&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El diagn&#243;stico de ingreso en UCI fue&#58; politraumatismo &#40;n &#61;19&#41;&#44; posoperatorio complicado &#40;n &#61; 8&#41;&#44; neurocirug&#237;a &#40;n &#61; 7&#41;&#44; sepsis &#40;n &#61; 5&#41;&#44; neumon&#237;a &#40;n &#61; 5&#41;&#44; enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41; reagudizada &#40;n &#61; 3&#41; y otros &#40;n &#61; 3&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Ning&#250;n paciente tuvo glucemia &#62; 400 mg&#47;dl&#44; por lo que todos los pacientes comenzaron el tratamiento con insulina seg&#250;n se indicaba en el protocolo&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La perfusi&#243;n de insulina se mantuvo una media de 15&#44;6 d&#237;as &#40;DE&#58; 12&#41; con un m&#225;ximo de 53 d&#237;as &#40;1&#46;245 horas&#41;&#46; La duraci&#243;n del tratamiento con perfusi&#243;n de insulina puede verse en la figura 1&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La media de determinaciones de glucemia por d&#237;a fue de 10&#44;3 &#40;DE&#58; 2&#44;5&#41;&#44; es decir&#44; una glucemia cada 2&#44;3 horas de media&#46; La glucemia media fue de 133 mg&#47;dl&#46; La figura 2 representa la distribuci&#243;n de la glucemia media de cada d&#237;a&#44; as&#237; como la glucemia media m&#225;xima y m&#237;nima&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361fig05.jpg"></img></p><p class="elsevierStylePara">Figura 2&#46; Valor de la glucemia media de cada d&#237;a &#40;puntos&#41;&#44; as&#237; como de la glucemia m&#225;xima y m&#237;nima &#40;l&#237;neas&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">En la tabla 4 se muestra la distribuci&#243;n de las 8&#46;111 determinaciones de glucemia que se realizaron&#46; El 55&#44;5&#37; y el 64&#44;7&#37; de las glucemias estuvo entre 100140 mg&#47;dl y 80-140 mg&#47;dl respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab06.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 4&#46; Distribuci&#243;n en rangos de las glucemias realizadas</p><p class="elsevierStylePara">S&#243;lo dos de las 8&#46;111 determinaciones de glucemia realizadas fueron menores de 45 mg&#47;dl&#46; Estas dos determinaciones se registraron en dos pacientes distintos&#44; lo que representa un 4&#37; de pacientes que presentaron un episodio de hipoglucemia severa y un 0&#37; de pacientes con m&#225;s de un episodio de glucemia menor de 45 mg&#47;dl&#46; Ninguno de estos dos episodios tuvo repercusi&#243;n cl&#237;nica en los pacientes&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Se recogieron un total de 17&#46;768 horas de perfusi&#243;n de insulina&#46; En la tabla 5 se presentan estas horas distribuidas en tramos seg&#250;n los valores de glucemia&#46; El 63&#44;9&#37; y el 70&#44;1&#37; de las horas los pacientes mantuvieron glucemias de 100-140 mg&#47;dl y 80-140 mg&#47;dl respectivamente&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><img src="64v31n09-13113361tab07.gif"></img></p><p class="elsevierStylePara">TABLA 5&#46; Distribuci&#243;n de las horas de mantenimiento de la glucemia en cada rango de valores</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">DISCUSI&#211;N</span><p class="elsevierStylePara">Tras los resultados del estudio de Van Den Berghe et al<span class="elsevierStyleSup">4</span> en pacientes quir&#250;rgicos&#44; este mismo grupo realiz&#243; un segundo estudio en 1&#46;200 pacientes m&#233;dicos que mostr&#243; que el control estricto de la glucemia no redujo la mortalidad en el total de pacientes&#44; pero s&#237; lo hizo en el subgrupo de 767 pacientes con una estancia en UCI de tres o m&#225;s d&#237;as<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; En este subgrupo de pacientes tambi&#233;n se redujo la morbilidad &#40;afectaci&#243;n renal del 8&#37; frente al 13&#37;&#44; p &#61; 0&#44;049&#59; enfermedad neuromuscular del 39&#37; frente al 50&#37;&#44; p &#61; 0&#44;017&#41;&#46; Los pacientes con control estricto de glucemias tuvieron una probabilidad mayor de ser destetados y dados de alta&#44; tanto de UCI como del hospital&#46; El efecto se asoci&#243; con los niveles de glucosa alcanzados y no con la dosis de insulina empleada&#46; A la vista de estos resultados permitir glucemias en torno a 200 mg&#47;dl&#44; como est&#225;bamos haciendo hasta ahora&#44; parece que va a tener que modificarse&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Para un adecuado manejo de la insulina en perfusi&#243;n continua ha de establecerse alg&#250;n tipo de protocolo&#46; Kanji et al<span class="elsevierStyleSup">7</span> mostraron que la aplicaci&#243;n de protocolos de perfusi&#243;n de insulina mejora la eficiencia y la seguridad del control gluc&#233;mico&#46; En este estudio&#44; aplicando un protocolo&#44; se alcanz&#243; antes el rango adecuado de glucemia &#40;11&#44;3 &#177; 7&#44;9 frente a 16&#44;4 &#177; 12&#44;6 horas&#59; p &#61; 0&#44;028&#41;&#44; se mantuvo m&#225;s tiempo en dicho rango &#40;11&#44;5 &#177; 3&#44;7 frente a 7&#44;1 &#177; 5&#44;0 horas&#47;d&#237;a&#59; p &#60; 0&#44;001&#41; y se redujo significativamente la incidencia de hipoglucemia grave &#40;&#60; 40 mg&#47;dl&#41; &#40;4 frente al 16&#37;&#59; p &#61; 0&#44;046&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Una reciente revisi&#243;n sobre protocolos de perfusi&#243;n de insulina en pacientes cr&#237;ticos concluye que los protocolos din&#225;micos&#44; que tengan en cuenta las dos &#250;ltimas glucemias &#40;no s&#243;lo la &#250;ltima&#41; y la cantidad de unidades de insulina que se est&#225;n perfundiendo&#44; son generalmente mejores en t&#233;rminos de control de glucemia y de seguridad al reducir los episodios de hipoglucemia<span class="elsevierStyleSup">8</span>&#46; Nuestro protocolo se ajusta a ese perfil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">La principal complicaci&#243;n de un ajuste estricto de las glucemias es el riesgo de hipoglucemia&#44; con una frecuencia que ha llegado a ser del 18&#44;7&#37; en los pacientes m&#233;dicos<span class="elsevierStyleSup">5</span>&#46; La elecci&#243;n en nuestro estudio de unos l&#237;mites de glucemia de 100-140 mg&#47;dl&#44; pretende minimizar el riesgo de hipoglucemia grave y&#44; adem&#225;s&#44; permite ser m&#225;s conservador en espera de que los distintos estudios que se est&#225;n llevando a cabo determinen el rango &#243;ptimo de glucemia y el tipo de pacientes a los que se debe aplicar un control m&#225;s estricto&#46; Adem&#225;s el rango elegido entra dentro del recomendado en algunos tipos de patolog&#237;as como shock s&#233;ptico &#40;&#60; 150 mg&#47;dl&#41; y lesiones cerebrales<span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Nuestro protocolo de perfusi&#243;n de insulina se ha mostrado seguro&#46; Aunque se produjeron dos episodios de hipoglucemia grave &#40;&#60; 45 mg&#47;dl&#41;&#44; lo que representa el 4&#37; de los pacientes&#44; ninguno de estos dos pacientes present&#243; m&#225;s de un episodio y en ninguno hubo repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; Esto representa el 0&#44;01&#37; de las horas con hipoglucemia severa y el 0&#44;02&#37; de las glucemias realizadas&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El protocolo de perfusi&#243;n de insulina estudiado permiti&#243; mantener al paciente el 63&#44;9&#37; de las horas con glucemia 100-140 mg&#47;dl y el 70&#44;1&#37; entre 80-140 mg&#47;dl&#46; Los datos muestran que hay m&#225;s salidas de rango por encima &#40;16&#44;1&#37; de 141-160 mg&#47;dl&#41; que por debajo &#40;6&#44;2&#37; de 80-99 mg&#47;dl&#41;&#46; Esto puede deberse a dos motivos principales&#58; en primer lugar a que se recogieron datos desde que se inici&#243; la perfusi&#243;n de insulina&#44; por lo que todo paciente est&#225; hipergluc&#233;mico al inicio de tratamiento&#44; y en segundo lugar a que la frecuencia de monitorizaci&#243;n de la glucemia fue distinta si la glucemia era &#62; 140 mg&#47;dl &#40;glucemia cada dos horas&#41; o si era &#60; 100 mg&#47;dl &#40;glucemia cada hora&#41;&#46; El objetivo de esta distinta monitorizaci&#243;n pretend&#237;a&#44; a priori&#44; minimizar las hipoglucemias&#46;</p><p class="elsevierStylePara">El total de glucemias realizadas diariamente sigue siendo alto &#40;10&#44;3 glucemias al d&#237;a&#41; y m&#225;s si tenemos en cuenta que se mantuvo la perfusi&#243;n durante varios d&#237;as &#40;15&#44;6 de media&#41;&#46; Esto supone una carga de enfermer&#237;a evidente pero&#44; mientras no se disponga de monitorizaci&#243;n continua de glucemia intersticial subcut&#225;nea &#40;tipo MlniMed CGMS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o GlucoDay<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; no existe otra alternativa&#46; Distanciar m&#225;s las glucemias conllevar&#237;a un peor control&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina que hasta la fecha se han publicado tienen distinta frecuencia de monitorizaci&#243;n de glucemia&#46; Unas son fijas cada 1-4 horas y otras son din&#225;micas&#44; variando seg&#250;n el valor de la glucemia&#44; como es nuestro caso&#46; Hasta ahora&#44; para comparar la eficacia de los distintos protocolos&#44; se ha utilizado la glucemia media de cada d&#237;a y el porcentaje de glucemias realizadas que se encuentran en un determinado intervalo de glucemia&#46; Comparar este porcentaje de glucemias entre dos protocolos con distinta frecuencia de monitorizaci&#243;n puede ser dif&#237;cil&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Evaluar&#44; tal y como nosotros proponemos en este estudio&#44; las horas reales que cada paciente ha mantenido un determinado rango de glucemia aporta m&#225;s datos que el simple estudio del porcentaje de glucemias dentro del rango adecuado&#44; y permite hacer comparaciones entre cualquier protocolo de perfusi&#243;n de insulina&#44; independientemente de cada cu&#225;nto tiempo se haya monitorizado la glucemia&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Futuros estudios deber&#225;n establecer el rango de glucemia m&#225;s adecuado a cada tipo de pacientes&#44; el modo de reajustar de forma segura los diversos protocolos de perfusi&#243;n de insulina a dicho rango y de realizar comparaciones entre estos protocolos de la forma m&#225;s objetiva y reproducible posible&#46;</p><span class="elsevierStyleSectionTitle">Declaraci&#243;n de conflicto de intereses</span><p class="elsevierStylePara">Los autores han declarado no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46; Correspondencia&#58; Dr&#46; I&#46; Salaverr&#237;a Garz&#243;n&#46; C&#47; Ladera de los almendros&#44; 18&#44; portal A&#44; 2&#186; E&#46; 28032 Madrid&#46; Correo electr&#243;nico&#58; ignaciosalaverria&#64;gmail&#46;com</p><p class="elsevierStylePara">Manuscrito aceptado el 8-III-2007&#46;</p>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Octubre 869 79 948
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2024 Julio 940 105 1045
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2024 Mayo 940 74 1014
2024 Abril 1130 65 1195
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2023 Noviembre 1185 53 1238
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