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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital &#40;LTSV&#41; debe ser una decisi&#243;n cl&#237;nica meditada entre los equipos asistenciales y consensuada con el paciente&#44; o en su caso la familia&#44; para no iniciar o no incrementar o&#44; incluso&#44; retirar los tratamientos iniciados&#44; al anticipar que son f&#250;tiles y no conllevar&#225;n un beneficio significativo al paciente&#44; en el contexto de una &#233;tica de la responsabilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta el momento la mayor&#237;a de estudios existentes se basan en la LTSV aplicada durante el ingreso en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; a pacientes a los que&#44; tras un intento inicial terap&#233;utico&#44; se ha comprobado la futilidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la futilidad como aquella &#171;cualidad del acto m&#233;dico cuya aplicaci&#243;n a un enfermo est&#225; desaconsejada porque es cl&#237;nicamente ineficaz&#44; no mejora el pron&#243;stico&#44; los s&#237;ntomas o las enfermedades intercurrentes&#44; o porque previsiblemente produce perjuicios personales&#44; familiares&#44; econ&#243;micos o sociales&#44; desproporcionados al beneficio esperado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se est&#225; constatado que la decisi&#243;n de LTSV al ingreso tambi&#233;n existe&#46; Fern&#225;ndez et al&#46; ya describieron en el a&#241;o 2005 un peque&#241;o porcentaje del 1&#37; de pacientes con LTSV establecida ya en el momento del ingreso&#44; pero con diferente incidencia seg&#250;n los hospitales&#44; debido probablemente a diferencias estructurales y demogr&#225;ficas de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pero este estudio deja aspectos sin aclarar como cu&#225;les son los criterios que se utilizan para tomar esta decisi&#243;n&#44; y probablemente los criterios con que se llevan a cabo estas decisiones puedan presentar cierta variabilidad cl&#237;nica entre hospitales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; existe la posibilidad de limitar los tratamientos de soporte vital ya al ingreso en la UCI&#46; Entendida como la aceptaci&#243;n del ingreso con la limitaci&#243;n de algunos tratamientos de soporte vital o el establecimiento de tratamientos condicionados&#44; ya establecida desde el momento inicial&#44; pero a los que no se les deniega el ingreso en la UCI ante un posible&#44; aunque remoto&#44; beneficio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LTSV al ingreso debe ser el producto de una reflexi&#243;n m&#233;dica&#44; a poder ser consensuada con el paciente o su familia&#44; muy conveniente para definir los objetivos de la atenci&#243;n de los pacientes durante su estancia en la UCI&#44; lo cual &#233;ticamente esta justificado&#44; ya que preserva la no maleficencia al evitar mantener situaciones de obstinaci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica y se fundamenta en el respeto al principio de justicia distributiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es conocer cu&#225;l es la actuaci&#243;n en nuestros hospitales&#44; respecto a la LTSV previas al ingreso en UCI&#44; conocer con qu&#233; criterios se est&#225;n llevando a cabo&#44; actualmente&#44; estas decisiones cl&#237;nicas&#44; y evaluar si existen factores estructurales propios de cada centro&#44; que afecten a las decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la pr&#243;xima puesta en marcha de un estudio multic&#233;ntrico para evaluar los factores asociados a la LTSV en el momento del ingreso en UCI&#44; nos planteamos conocer previamente&#44; cu&#225;l era la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en la actualidad en las unidades de cuidados intensivos de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante la realizaci&#243;n de una encuesta de respuesta voluntaria&#44; para estudiar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los hospitales y los criterios de LTSV al ingreso que se utilizan en cada UCI&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta fue elaborada por una persona experta en bio&#233;tica y con experiencia en cuidados intensivos&#44; donde adem&#225;s de solicitar datos demogr&#225;ficos&#44; se ofrecieron varios criterios preestablecidos de LTSV&#44; basados en la pr&#225;ctica habitual y descritos en estudios cl&#237;nicos previos&#44; &#40;pudi&#233;ndose escoger uno o varios a la vez&#41; y se dej&#243; una opci&#243;n abierta&#44; para sugerir otros criterios&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la LTSV ya al ingreso como la limitaci&#243;n de inicio o aumento de alguna de las medidas de soporte vital tales como la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la depuraci&#243;n extrarrenal&#44; el soporte hemodin&#225;mico con drogas vasoactivas y la nutrici&#243;n artificial&#46; No incluimos como LTSV al ingreso la denegaci&#243;n de ingreso en UCI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envi&#243; la encuesta a 90 centros y se analizaron las siguientes variables&#58; tipo de titularidad del centro&#44; n&#250;mero de camas hospitalarias de cada centro&#44; n&#250;mero de camas de UCI&#44; y de semicr&#237;ticos &#40;en caso de disponer&#41;&#44; disponibilidad habitual de camas de UCI&#44; utilizaci&#243;n de criterios restrictivos de ingreso &#40;basados en edad&#44; comorbilidades previas&#44; y calidad de vida previa&#41;&#44; decisi&#243;n de criterios de LTSV ya al ingreso&#44; y tipo de criterio utilizado para decidirla&#46; Disponibilidad de gu&#237;a o recomendaciones de LTSV en el hospital&#44; y si dispon&#237;an de Comit&#233; de &#201;tica Asistencial &#40;CEA&#41;&#46; Tambi&#233;n se pregunt&#243; por la posibilidad de atender pacientes con LTSV en otras &#225;reas asistenciales fuera de UCI&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la decisi&#243;n de LTSV al ingreso se solicitaron cu&#225;les eran los criterios que influ&#237;an en la decisi&#243;n de LTSV&#44; pudi&#233;ndose contestar m&#225;s de un motivo&#58; edad&#59; portador de enfermedad cr&#243;nica severa&#59; limitaci&#243;n funcional previa&#59; recuperable del proceso agudo pero con calidad de vida inaceptablemente pobre &#40;futilidad cualitativa&#41;&#59; por respeto a voluntades anticipadas del paciente&#59; por estimar una probabilidad de supervivencia hospitalaria nula&#59; por anticipar irreversibilidad proceso actual en las primeras 24 h y otros&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las encuestas fueron contestadas por un m&#233;dico especialista en medicina intensiva &#40;no especialmente experto en Bio&#233;tica ni en temas &#233;ticos&#41;&#44; que a modo de representante del equipo respondi&#243; haciendo referencia a la pr&#225;ctica habitual en su hospital&#44; evitando su opini&#243;n personal&#46; De acuerdo con la legislaci&#243;n vigente&#44; los datos obtenidos de las encuestas se manejaron por los investigadores manteniendo la confidencialidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables continuas y como porcentaje para las categ&#243;ricas&#46; Se compararon los resultados en el grupo de pacientes con LTSV y sin ella mediante la prueba de la &#171;t&#187; de Student para las variables continuas y la prueba de chi cuadrado para las variables categ&#243;ricas&#46; Se establece un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en un valor de p&#60;0&#44;05&#46; Los resultados obtenidos de las encuestas se analizaron con el programa SPSS 15&#46;0 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Statistical Package for Social Sciences&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contestaron 45 hospitales &#40;50&#37;&#41;&#44; siendo solo 43 las encuestas totalmente evaluables&#46; La gran mayor&#237;a de los hospitales son de financiaci&#243;n p&#250;blica &#40;86 y el 14&#37; son de financiaci&#243;n privada&#41;&#46; La media de camas hospitalarias es de 632&#44; siendo la variabilidad muy amplia &#40;DE de 327 camas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 40 hospitales &#40;93&#37; de las encuestas&#41; consideran la posibilidad de ingresar pacientes en la UCI con alguna LTSV previa&#44; y solo en 3 hospitales no ingresan pacientes en UCI si tienen alguna orden de LTSV&#46; La mayor&#237;a de centros &#40;77&#37;&#41; dicen disponer de camas de UCI libres con frecuencia y la mayor&#237;a tambi&#233;n siguen criterios restrictivos de ingreso en UCI &#40;79&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; la existencia de unidades de semicr&#237;ticos a&#250;n es poco frecuente&#44; ya que solo disponen de ellas el 31&#37; de los hospitales&#46; La encuesta refleja que en 25 hospitales &#40;un 58&#37;&#41; existe la posibilidad de hacer LTSV en otras &#225;reas del hospital&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los criterios para indicar LTSV al ingreso &#40;se pod&#237;an marcar varios a la vez&#44; por cada centro&#41; los m&#225;s frecuentes son&#58; la presencia de una enfermedad cr&#243;nica severa previa &#40;95&#37;&#41;&#44; el respeto a las voluntades anticipadas del paciente &#40;95&#37;&#41;&#44; la limitaci&#243;n funcional previa &#40;85&#37;&#41;&#44; y la futilidad cualitativa &#40;82&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede ver el n&#250;mero de criterios por los que se rige cada centro para decidir LTSV&#46; La mayor&#237;a de los centros &#40;86&#37;&#41; marc&#243; m&#225;s de 4 criterios a la vez&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando las variables recogidas&#44; observamos que la disponibilidad de camas en UCI&#44; y la utilizaci&#243;n de criterios restrictivos de ingreso se asociaron estad&#237;sticamente al ingreso o no ingreso de pacientes con LTSV&#44; pero no as&#237; el resto de factores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al analizar si el tama&#241;o del hospital o el disponer de mayor n&#250;mero de camas de UCI se asociaban a mayor disposici&#243;n a ingresar pacientes con LTSV&#44; no se encontr&#243; asociaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sugieren que la LTSV ya al ingreso&#44; referida por los profesionales de pacientes cr&#237;ticos&#44; es una caracter&#237;stica generalizada entre los hospitales que contestaron la encuesta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que idealmente estas decisiones deben ser deliberadas&#44; tomadas en consenso por el equipo asistencial y con consentimiento del paciente y&#47;o sus representantes legales&#44; tal y como nuestra sociedad cient&#237;fica ya defini&#243; en las Recomendaciones de LTSV del paciente cr&#237;tico en el 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no siempre es as&#237;&#44; se conoce que entre un 12 y 19&#37; de los casos la decisi&#243;n la toma el equipo de guardia antes del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio previo se describi&#243; una incidencia de LTSV en el momento del ingreso del 1&#37; de todos los ingresos en UCI&#44; con una supervivencia hospitalaria del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo que indica que&#44; a pesar de la LTSV&#44; estos pacientes consiguen una cierta supervivencia hospitalaria&#46; Es en este peque&#241;o porcentaje de casos donde existe la necesidad de reflexionar sobre los objetivos que se esperan de cada ingreso&#44; desde el momento inicial&#46; Esta decisi&#243;n la suele tomar el m&#233;dico de guardia de forma individual en muchas ocasiones&#44; con el consenso del paciente o la familia&#44; y&#44; no solo basada en la futilidad fisiol&#243;gica de los tratamientos&#44; sino en la futilidad cualitativa fundamentada en una &#233;tica de la responsabilidad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto implica una reflexi&#243;n sobre si deben tomarse como v&#225;lidos los mismos criterios que se utilizan para la LTSV durante el ingreso en UCI&#46; La respuesta de la mayor&#237;a de nuestros hospitales es que la decisi&#243;n se basa en la anticipaci&#243;n de futilidad fisiol&#243;gica&#44; sustentada en la parte t&#233;cnica&#44; seg&#250;n la medicina basada en la evidencia&#46; Pero vemos que tambi&#233;n las decisiones se toman respetando las voluntades del paciente&#44; y teniendo en cuenta sobretodo el estado funcional previo y posterior esperado&#44; criterios que directamente est&#225;n relacionados con la futilidad cualitativa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que nuestra muestra de hospitales es heterog&#233;nea en cuanto al n&#250;mero de camas disponibles&#44; la mayor&#237;a de UCI dispone habitualmente de camas vac&#237;as lo que probablemente facilita las decisiones de LTSV ya al ingreso y que en su ausencia posiblemente no se ingresar&#237;an&#46; Un estudio muy reciente evidencia que en los pacientes con deterioro s&#250;bito existe una clara asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de camas disponibles de UCI y el ingreso en la UCI y los objetivos de los cuidados de los pacientes&#44; pero no con la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este sentido tambi&#233;n Colmenero refiere que por el ritual de falta de camas&#44; el ingreso de un paciente en el servicio de medicina intensiva puede afectar potencialmente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por lo que una limitaci&#243;n de nuestro estudio podr&#237;a ser esta disponibilidad de camas en el momento de la encuesta&#44; y que probablemente variar&#237;a en circunstancias de UCI sin disponibilidad de camas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta disponibilidad de camas para ingresos&#44; las respuestas a la encuesta objetivan que se utilizan criterios restrictivos&#44; lo que indicar&#237;a que a pesar de ingresar pacientes con mayor edad&#44; con m&#225;s comorbilidades y con LTSV al ingreso&#44; seguimos bas&#225;ndonos en criterios de justicia social y eficiencia de recursos en los ingresos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No incluimos en nuestra encuesta preguntas sobre las altas precoces o prematuras&#44; que tambi&#233;n se han relacionado con peor evoluci&#243;n en planta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y si ello podr&#237;a considerarse alg&#250;n tipo de LTSV&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos si existen muchas diferencias&#44; en el momento actual&#44; en los criterios de ingreso utilizados entre hospitales y si estas diferencias podr&#237;an condicionar una mayor o menor proporci&#243;n de pacientes con LTSV en el momento del ingreso&#44; aunque probablemente s&#237; interfieran en las decisiones de limitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra encuesta pregunt&#243; por el uso de criterios restrictivos de ingreso basados en edad&#44; comorbilidades y calidad de vida previa&#46; El 79&#37; de los hospitales refieren utilizar criterios restrictivos&#44; por lo que la muestra de hospitales es bastante homog&#233;nea en cuanto a criterios de ingreso &#40;definidos de forma global como restrictivos y no restrictivos&#41;&#46; Probablemente si tuvi&#233;ramos m&#225;s datos sobre los criterios de ingreso que utilizan en todas las UCI de Espa&#241;a&#44; se podr&#237;a garantizar mejor la homogeneidad en cuanto a la LTSV de ingreso y su relaci&#243;n con los criterios de ingreso&#46; Consideramos que puede ser una limitaci&#243;n del estudio&#44; el hecho de que no hemos caracterizado suficientemente en la encuesta el perfil de los pacientes que ingresan con LTSV y los criterios de ingreso en las UCI&#44; y que tambi&#233;n podr&#237;an ser interesantes de conocer&#44; para valorar qu&#233; perfil de pacientes y que criterios de ingreso en UCI se asocian m&#225;s a LTSV al ingreso&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; parece que seg&#250;n los resultados de nuestra encuesta&#44; en las decisiones de LTSV al ingreso en UCI&#44; no interfiere la disponibilidad de camas de semicr&#237;ticos&#44; ni la posibilidad de disponer de otras &#225;reas hospitalarias en las que ingresar pacientes con soportes vitales en fase paliativa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos confirman que la mayor&#237;a de hospitales respeta el principio &#233;tico de autonom&#237;a&#44; y siguen las voluntades anticipadas de los pacientes&#44; lo que demuestra cambios evolutivos desde el paternalismo hacia el respeto de la autonom&#237;a sustentado en las voluntades anticipadas&#46; Lo que desconocemos es la incidencia de voluntades anticipadas escritas&#44; que sabemos que es todav&#237;a a d&#237;a de hoy muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados de nuestra encuesta se deriva que la futilidad no se valora solo desde un estricto punto de vista t&#233;cnico&#59; sino que tambi&#233;n se relaciona con cuestiones &#233;ticas&#46; La &#233;tica m&#233;dica fundamenta la futilidad con principios tales como el respeto a la autonom&#237;a del paciente&#44; la beneficencia y la no maleficencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; esta es la primera encuesta de opini&#243;n en este tema&#44; y da luz sobre los criterios que se est&#225;n siguiendo a la hora de realizar la LTSV al ingreso&#46; Parece que&#44; sin haber llegado a&#250;n a un consenso previo entre los profesionales de las sociedades m&#233;dicas&#44; el conocimiento cient&#237;fico de los m&#233;dicos y el sentido com&#250;n abogan por establecer unos criterios m&#237;nimos universalizables&#44; que pueden estar basados en la presencia de enfermedades cr&#243;nicas previas severas&#44; limitaci&#243;n funcional previa&#44; y futilidad cualitativa &#40;proceso actual reversible&#44; pero calidad de vida inaceptablemente pobre&#41;&#44; a&#250;n y con todas las limitaciones que de estos criterios se puedan derivar&#46; Ello coincidir&#237;a con otra encuesta de opini&#243;n sobre la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico de los profesionales de medicina intensiva que sugiri&#243; que a los profesionales les cuesta m&#225;s interrumpir que no iniciar tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que anticipar la futilidad de los soportes vitales es acorde a esta manera de proceder&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra encuesta no difieren&#44; en lo importante&#44; respecto a los estudios previos que objetivan que las variables que tienen m&#225;s peso para decidir las LTSV una vez ingresados en la UCI son indicadores que&#44; de forma indirecta o directa&#44; cuantifican la gravedad del proceso como son el NEMS y el APACHE II o la calidad de vida previa&#44; ingresar por patolog&#237;a m&#233;dica&#44; y el tener m&#225;s de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Saralegui et al&#44; en un estudio sobre limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital tras el ingreso en UCI&#44; tambi&#233;n objetivaron que la futilidad&#44; el pron&#243;stico y la pobre calidad de vida son las diferentes razones para limitar tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio multic&#233;ntrico franc&#233;s que eval&#250;a la mortalidad bajo decisiones de LTSV en departamentos de urgencias mostr&#243; que los pacientes mayores de 80 a&#241;os con c&#225;ncer metast&#225;tico o limitaci&#243;n funcional previa fueron los que mayoritariamente se definieron como LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este estudio el criterio de futilidad cualitativa&#44; a diferencia de los resultados de nuestra encuesta&#44; no apareci&#243; como un criterio principal&#46; El estudio SUPPORT ya plante&#243; la necesidad de hablar con el paciente y familia acerca de las directrices anticipadas de cara a mejorar las decisiones del final de vida&#44; y la toma de decisiones&#44; aunque&#44; seg&#250;n refieren&#44; eran muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados de nuestra encuesta&#58; la edad&#44; la irreversibilidad previsible en las primeras 24 h&#44; y prever una nula supervivencia son factores de menor consideraci&#243;n y ocupan un segundo orden de prioridad&#46; Entre las posibilidades ofrecidas en la encuesta para decidir la LTSV&#44; la que menos se utiliza en la mayor&#237;a de hospitales es la anticipaci&#243;n de irreversibilidad en las primeras 24 h&#59; ello indica la necesidad de tener un intervalo mayor de tiempo antes de plantear la LTSV&#44; lo que denota una mayor prudencia por parte de los m&#233;dicos ante esta toma de decisiones&#46; El &#250;nico estudio en nuestro conocimiento que ha objetivado futilidad fisiol&#243;gica es el de Cabr&#233; et al&#46; en el que demuestran una mortalidad del 100&#37; en los pacientes con las siguientes condiciones&#58; SOFA m&#225;ximo &#62;15&#44; SOFA m&#237;nimo &#62;10&#44; edad &#62;60 a&#241;os y deterioro en los primeros 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser muy frecuente la disposici&#243;n al ingreso de pacientes con LTSV en UCI en este estudio&#44; llama la atenci&#243;n que solo una minor&#237;a de los centros &#40;12&#37;&#41; dispone de una Gu&#237;a de recomendaciones de LTSV en su hospital&#46; No se conoce la situaci&#243;n actual en Espa&#241;a respecto al n&#250;mero de hospitales con protocolos expl&#237;citos sobre LTSV&#44; aunque empiezan a aparecer UCI preocupadas por incorporar protocolos de LTSV ya no como gu&#237;as de recomendaciones&#44; sino como registros de la misma en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; tener una gu&#237;a de LTSV y&#47;o la posibilidad de consultar al CEA no se relacion&#243; con una mayor disponibilidad al ingreso de pacientes con LTSV en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos de nuestra encuesta que el ingreso de pacientes con LTSV en las UCI est&#225; generalizado y que se decide basado en futilidad desde una posici&#243;n m&#233;dica objetivable&#44; pero tambi&#233;n atendiendo a implicaciones &#233;ticas y morales&#46; Y tambi&#233;n constatamos la penetraci&#243;n de las consideraciones &#233;ticas a la hora de atender a los pacientes en nuestros hospitales y la profundidad del calado de estos comportamientos bio&#233;ticos en el quehacer cotidiano del profesional intensivista&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camas por hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">632 &#177; 327&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Unidad de Semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Camas por U&#46; de Semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9 &#177; 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad habitual de camas de UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">33 &#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad de gu&#237;a LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios restrictivos ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34 &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con LTSV al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de LTSV en otras &#225;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingresan AVC y Coronarios en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad de CEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">39 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad de gu&#237;a de LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios restrictivos de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Camas disponibles en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con LTSV fuera de UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existencia de gu&#237;a de LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponen de semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ingresan ictus y coronarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Peque&#241;os &#40;&#60; 400 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medianos &#40;400-800 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grandes &#40;&#62;800 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">UCI peque&#241;a &#40;&#8804;17 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Original
Criterios para limitar los tratamientos de soporte vital al ingreso en unidad de cuidados intensivos: resultados de una encuesta multicéntrica nacional
Life-sustaining treatment limitation criteria upon admission to the intensive care unit: results of a Spanish national multicenter survey
O. Rubioa,
Autor para correspondencia
Orubio@althaia.cat

Autor para correspondencia.
, J.M. Sánchezb, R. Fernándeza
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Sant Joan de Déu, Manresa, Barcelona, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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a pacientes a los que&#44; tras un intento inicial terap&#233;utico&#44; se ha comprobado la futilidad del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando la futilidad como aquella &#171;cualidad del acto m&#233;dico cuya aplicaci&#243;n a un enfermo est&#225; desaconsejada porque es cl&#237;nicamente ineficaz&#44; no mejora el pron&#243;stico&#44; los s&#237;ntomas o las enfermedades intercurrentes&#44; o porque previsiblemente produce perjuicios personales&#44; familiares&#44; econ&#243;micos o sociales&#44; desproporcionados al beneficio esperado&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se est&#225; constatado que la decisi&#243;n de LTSV al ingreso tambi&#233;n existe&#46; Fern&#225;ndez et al&#46; ya describieron en el a&#241;o 2005 un peque&#241;o porcentaje del 1&#37; de pacientes con LTSV establecida ya en el momento del ingreso&#44; pero con diferente incidencia seg&#250;n los hospitales&#44; debido probablemente a diferencias estructurales y demogr&#225;ficas de cada centro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Pero este estudio deja aspectos sin aclarar como cu&#225;les son los criterios que se utilizan para tomar esta decisi&#243;n&#44; y probablemente los criterios con que se llevan a cabo estas decisiones puedan presentar cierta variabilidad cl&#237;nica entre hospitales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; existe la posibilidad de limitar los tratamientos de soporte vital ya al ingreso en la UCI&#46; Entendida como la aceptaci&#243;n del ingreso con la limitaci&#243;n de algunos tratamientos de soporte vital o el establecimiento de tratamientos condicionados&#44; ya establecida desde el momento inicial&#44; pero a los que no se les deniega el ingreso en la UCI ante un posible&#44; aunque remoto&#44; beneficio&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La LTSV al ingreso debe ser el producto de una reflexi&#243;n m&#233;dica&#44; a poder ser consensuada con el paciente o su familia&#44; muy conveniente para definir los objetivos de la atenci&#243;n de los pacientes durante su estancia en la UCI&#44; lo cual &#233;ticamente esta justificado&#44; ya que preserva la no maleficencia al evitar mantener situaciones de obstinaci&#243;n diagn&#243;stica o terap&#233;utica y se fundamenta en el respeto al principio de justicia distributiva&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio es conocer cu&#225;l es la actuaci&#243;n en nuestros hospitales&#44; respecto a la LTSV previas al ingreso en UCI&#44; conocer con qu&#233; criterios se est&#225;n llevando a cabo&#44; actualmente&#44; estas decisiones cl&#237;nicas&#44; y evaluar si existen factores estructurales propios de cada centro&#44; que afecten a las decisiones cl&#237;nicas&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el contexto de la pr&#243;xima puesta en marcha de un estudio multic&#233;ntrico para evaluar los factores asociados a la LTSV en el momento del ingreso en UCI&#44; nos planteamos conocer previamente&#44; cu&#225;l era la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual en la actualidad en las unidades de cuidados intensivos de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Decidimos conocer la pr&#225;ctica cl&#237;nica mediante la realizaci&#243;n de una encuesta de respuesta voluntaria&#44; para estudiar las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas de los hospitales y los criterios de LTSV al ingreso que se utilizan en cada UCI&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta fue elaborada por una persona experta en bio&#233;tica y con experiencia en cuidados intensivos&#44; donde adem&#225;s de solicitar datos demogr&#225;ficos&#44; se ofrecieron varios criterios preestablecidos de LTSV&#44; basados en la pr&#225;ctica habitual y descritos en estudios cl&#237;nicos previos&#44; &#40;pudi&#233;ndose escoger uno o varios a la vez&#41; y se dej&#243; una opci&#243;n abierta&#44; para sugerir otros criterios&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se defini&#243; la LTSV ya al ingreso como la limitaci&#243;n de inicio o aumento de alguna de las medidas de soporte vital tales como la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la depuraci&#243;n extrarrenal&#44; el soporte hemodin&#225;mico con drogas vasoactivas y la nutrici&#243;n artificial&#46; No incluimos como LTSV al ingreso la denegaci&#243;n de ingreso en UCI&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se envi&#243; la encuesta a 90 centros y se analizaron las siguientes variables&#58; tipo de titularidad del centro&#44; n&#250;mero de camas hospitalarias de cada centro&#44; n&#250;mero de camas de UCI&#44; y de semicr&#237;ticos &#40;en caso de disponer&#41;&#44; disponibilidad habitual de camas de UCI&#44; utilizaci&#243;n de criterios restrictivos de ingreso &#40;basados en edad&#44; comorbilidades previas&#44; y calidad de vida previa&#41;&#44; decisi&#243;n de criterios de LTSV ya al ingreso&#44; y tipo de criterio utilizado para decidirla&#46; Disponibilidad de gu&#237;a o recomendaciones de LTSV en el hospital&#44; y si dispon&#237;an de Comit&#233; de &#201;tica Asistencial &#40;CEA&#41;&#46; Tambi&#233;n se pregunt&#243; por la posibilidad de atender pacientes con LTSV en otras &#225;reas asistenciales fuera de UCI&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En lo que se refiere a la decisi&#243;n de LTSV al ingreso se solicitaron cu&#225;les eran los criterios que influ&#237;an en la decisi&#243;n de LTSV&#44; pudi&#233;ndose contestar m&#225;s de un motivo&#58; edad&#59; portador de enfermedad cr&#243;nica severa&#59; limitaci&#243;n funcional previa&#59; recuperable del proceso agudo pero con calidad de vida inaceptablemente pobre &#40;futilidad cualitativa&#41;&#59; por respeto a voluntades anticipadas del paciente&#59; por estimar una probabilidad de supervivencia hospitalaria nula&#59; por anticipar irreversibilidad proceso actual en las primeras 24 h y otros&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las encuestas fueron contestadas por un m&#233;dico especialista en medicina intensiva &#40;no especialmente experto en Bio&#233;tica ni en temas &#233;ticos&#41;&#44; que a modo de representante del equipo respondi&#243; haciendo referencia a la pr&#225;ctica habitual en su hospital&#44; evitando su opini&#243;n personal&#46; De acuerdo con la legislaci&#243;n vigente&#44; los datos obtenidos de las encuestas se manejaron por los investigadores manteniendo la confidencialidad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se muestran como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar &#40;DE&#41; para las variables continuas y como porcentaje para las categ&#243;ricas&#46; Se compararon los resultados en el grupo de pacientes con LTSV y sin ella mediante la prueba de la &#171;t&#187; de Student para las variables continuas y la prueba de chi cuadrado para las variables categ&#243;ricas&#46; Se establece un nivel de significaci&#243;n estad&#237;stica en un valor de p&#60;0&#44;05&#46; Los resultados obtenidos de las encuestas se analizaron con el programa SPSS 15&#46;0 <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Statistical Package for Social Sciences&#41;&#46;</span></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contestaron 45 hospitales &#40;50&#37;&#41;&#44; siendo solo 43 las encuestas totalmente evaluables&#46; La gran mayor&#237;a de los hospitales son de financiaci&#243;n p&#250;blica &#40;86 y el 14&#37; son de financiaci&#243;n privada&#41;&#46; La media de camas hospitalarias es de 632&#44; siendo la variabilidad muy amplia &#40;DE de 327 camas&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 40 hospitales &#40;93&#37; de las encuestas&#41; consideran la posibilidad de ingresar pacientes en la UCI con alguna LTSV previa&#44; y solo en 3 hospitales no ingresan pacientes en UCI si tienen alguna orden de LTSV&#46; La mayor&#237;a de centros &#40;77&#37;&#41; dicen disponer de camas de UCI libres con frecuencia y la mayor&#237;a tambi&#233;n siguen criterios restrictivos de ingreso en UCI &#40;79&#37;&#41;&#46; Por el contrario&#44; la existencia de unidades de semicr&#237;ticos a&#250;n es poco frecuente&#44; ya que solo disponen de ellas el 31&#37; de los hospitales&#46; La encuesta refleja que en 25 hospitales &#40;un 58&#37;&#41; existe la posibilidad de hacer LTSV en otras &#225;reas del hospital&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los criterios para indicar LTSV al ingreso &#40;se pod&#237;an marcar varios a la vez&#44; por cada centro&#41; los m&#225;s frecuentes son&#58; la presencia de una enfermedad cr&#243;nica severa previa &#40;95&#37;&#41;&#44; el respeto a las voluntades anticipadas del paciente &#40;95&#37;&#41;&#44; la limitaci&#243;n funcional previa &#40;85&#37;&#41;&#44; y la futilidad cualitativa &#40;82&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> se puede ver el n&#250;mero de criterios por los que se rige cada centro para decidir LTSV&#46; La mayor&#237;a de los centros &#40;86&#37;&#41; marc&#243; m&#225;s de 4 criterios a la vez&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Analizando las variables recogidas&#44; observamos que la disponibilidad de camas en UCI&#44; y la utilizaci&#243;n de criterios restrictivos de ingreso se asociaron estad&#237;sticamente al ingreso o no ingreso de pacientes con LTSV&#44; pero no as&#237; el resto de factores &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Al analizar si el tama&#241;o del hospital o el disponer de mayor n&#250;mero de camas de UCI se asociaban a mayor disposici&#243;n a ingresar pacientes con LTSV&#44; no se encontr&#243; asociaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 4</a> respectivamente&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados sugieren que la LTSV ya al ingreso&#44; referida por los profesionales de pacientes cr&#237;ticos&#44; es una caracter&#237;stica generalizada entre los hospitales que contestaron la encuesta&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que idealmente estas decisiones deben ser deliberadas&#44; tomadas en consenso por el equipo asistencial y con consentimiento del paciente y&#47;o sus representantes legales&#44; tal y como nuestra sociedad cient&#237;fica ya defini&#243; en las Recomendaciones de LTSV del paciente cr&#237;tico en el 2008<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no siempre es as&#237;&#44; se conoce que entre un 12 y 19&#37; de los casos la decisi&#243;n la toma el equipo de guardia antes del ingreso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio previo se describi&#243; una incidencia de LTSV en el momento del ingreso del 1&#37; de todos los ingresos en UCI&#44; con una supervivencia hospitalaria del 12&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; lo que indica que&#44; a pesar de la LTSV&#44; estos pacientes consiguen una cierta supervivencia hospitalaria&#46; Es en este peque&#241;o porcentaje de casos donde existe la necesidad de reflexionar sobre los objetivos que se esperan de cada ingreso&#44; desde el momento inicial&#46; Esta decisi&#243;n la suele tomar el m&#233;dico de guardia de forma individual en muchas ocasiones&#44; con el consenso del paciente o la familia&#44; y&#44; no solo basada en la futilidad fisiol&#243;gica de los tratamientos&#44; sino en la futilidad cualitativa fundamentada en una &#233;tica de la responsabilidad&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo esto implica una reflexi&#243;n sobre si deben tomarse como v&#225;lidos los mismos criterios que se utilizan para la LTSV durante el ingreso en UCI&#46; La respuesta de la mayor&#237;a de nuestros hospitales es que la decisi&#243;n se basa en la anticipaci&#243;n de futilidad fisiol&#243;gica&#44; sustentada en la parte t&#233;cnica&#44; seg&#250;n la medicina basada en la evidencia&#46; Pero vemos que tambi&#233;n las decisiones se toman respetando las voluntades del paciente&#44; y teniendo en cuenta sobretodo el estado funcional previo y posterior esperado&#44; criterios que directamente est&#225;n relacionados con la futilidad cualitativa&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que nuestra muestra de hospitales es heterog&#233;nea en cuanto al n&#250;mero de camas disponibles&#44; la mayor&#237;a de UCI dispone habitualmente de camas vac&#237;as lo que probablemente facilita las decisiones de LTSV ya al ingreso y que en su ausencia posiblemente no se ingresar&#237;an&#46; Un estudio muy reciente evidencia que en los pacientes con deterioro s&#250;bito existe una clara asociaci&#243;n entre el n&#250;mero de camas disponibles de UCI y el ingreso en la UCI y los objetivos de los cuidados de los pacientes&#44; pero no con la mortalidad hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En este sentido tambi&#233;n Colmenero refiere que por el ritual de falta de camas&#44; el ingreso de un paciente en el servicio de medicina intensiva puede afectar potencialmente a otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Por lo que una limitaci&#243;n de nuestro estudio podr&#237;a ser esta disponibilidad de camas en el momento de la encuesta&#44; y que probablemente variar&#237;a en circunstancias de UCI sin disponibilidad de camas&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de esta disponibilidad de camas para ingresos&#44; las respuestas a la encuesta objetivan que se utilizan criterios restrictivos&#44; lo que indicar&#237;a que a pesar de ingresar pacientes con mayor edad&#44; con m&#225;s comorbilidades y con LTSV al ingreso&#44; seguimos bas&#225;ndonos en criterios de justicia social y eficiencia de recursos en los ingresos&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No incluimos en nuestra encuesta preguntas sobre las altas precoces o prematuras&#44; que tambi&#233;n se han relacionado con peor evoluci&#243;n en planta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y si ello podr&#237;a considerarse alg&#250;n tipo de LTSV&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desconocemos si existen muchas diferencias&#44; en el momento actual&#44; en los criterios de ingreso utilizados entre hospitales y si estas diferencias podr&#237;an condicionar una mayor o menor proporci&#243;n de pacientes con LTSV en el momento del ingreso&#44; aunque probablemente s&#237; interfieran en las decisiones de limitaci&#243;n&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra encuesta pregunt&#243; por el uso de criterios restrictivos de ingreso basados en edad&#44; comorbilidades y calidad de vida previa&#46; El 79&#37; de los hospitales refieren utilizar criterios restrictivos&#44; por lo que la muestra de hospitales es bastante homog&#233;nea en cuanto a criterios de ingreso &#40;definidos de forma global como restrictivos y no restrictivos&#41;&#46; Probablemente si tuvi&#233;ramos m&#225;s datos sobre los criterios de ingreso que utilizan en todas las UCI de Espa&#241;a&#44; se podr&#237;a garantizar mejor la homogeneidad en cuanto a la LTSV de ingreso y su relaci&#243;n con los criterios de ingreso&#46; Consideramos que puede ser una limitaci&#243;n del estudio&#44; el hecho de que no hemos caracterizado suficientemente en la encuesta el perfil de los pacientes que ingresan con LTSV y los criterios de ingreso en las UCI&#44; y que tambi&#233;n podr&#237;an ser interesantes de conocer&#44; para valorar qu&#233; perfil de pacientes y que criterios de ingreso en UCI se asocian m&#225;s a LTSV al ingreso&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; parece que seg&#250;n los resultados de nuestra encuesta&#44; en las decisiones de LTSV al ingreso en UCI&#44; no interfiere la disponibilidad de camas de semicr&#237;ticos&#44; ni la posibilidad de disponer de otras &#225;reas hospitalarias en las que ingresar pacientes con soportes vitales en fase paliativa&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros datos confirman que la mayor&#237;a de hospitales respeta el principio &#233;tico de autonom&#237;a&#44; y siguen las voluntades anticipadas de los pacientes&#44; lo que demuestra cambios evolutivos desde el paternalismo hacia el respeto de la autonom&#237;a sustentado en las voluntades anticipadas&#46; Lo que desconocemos es la incidencia de voluntades anticipadas escritas&#44; que sabemos que es todav&#237;a a d&#237;a de hoy muy infrecuente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los resultados de nuestra encuesta se deriva que la futilidad no se valora solo desde un estricto punto de vista t&#233;cnico&#59; sino que tambi&#233;n se relaciona con cuestiones &#233;ticas&#46; La &#233;tica m&#233;dica fundamenta la futilidad con principios tales como el respeto a la autonom&#237;a del paciente&#44; la beneficencia y la no maleficencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro conocimiento&#44; esta es la primera encuesta de opini&#243;n en este tema&#44; y da luz sobre los criterios que se est&#225;n siguiendo a la hora de realizar la LTSV al ingreso&#46; Parece que&#44; sin haber llegado a&#250;n a un consenso previo entre los profesionales de las sociedades m&#233;dicas&#44; el conocimiento cient&#237;fico de los m&#233;dicos y el sentido com&#250;n abogan por establecer unos criterios m&#237;nimos universalizables&#44; que pueden estar basados en la presencia de enfermedades cr&#243;nicas previas severas&#44; limitaci&#243;n funcional previa&#44; y futilidad cualitativa &#40;proceso actual reversible&#44; pero calidad de vida inaceptablemente pobre&#41;&#44; a&#250;n y con todas las limitaciones que de estos criterios se puedan derivar&#46; Ello coincidir&#237;a con otra encuesta de opini&#243;n sobre la limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico de los profesionales de medicina intensiva que sugiri&#243; que a los profesionales les cuesta m&#225;s interrumpir que no iniciar tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; por lo que anticipar la futilidad de los soportes vitales es acorde a esta manera de proceder&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de nuestra encuesta no difieren&#44; en lo importante&#44; respecto a los estudios previos que objetivan que las variables que tienen m&#225;s peso para decidir las LTSV una vez ingresados en la UCI son indicadores que&#44; de forma indirecta o directa&#44; cuantifican la gravedad del proceso como son el NEMS y el APACHE II o la calidad de vida previa&#44; ingresar por patolog&#237;a m&#233;dica&#44; y el tener m&#225;s de 80 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Saralegui et al&#44; en un estudio sobre limitaci&#243;n de tratamientos de soporte vital tras el ingreso en UCI&#44; tambi&#233;n objetivaron que la futilidad&#44; el pron&#243;stico y la pobre calidad de vida son las diferentes razones para limitar tratamientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un reciente estudio multic&#233;ntrico franc&#233;s que eval&#250;a la mortalidad bajo decisiones de LTSV en departamentos de urgencias mostr&#243; que los pacientes mayores de 80 a&#241;os con c&#225;ncer metast&#225;tico o limitaci&#243;n funcional previa fueron los que mayoritariamente se definieron como LTSV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En este estudio el criterio de futilidad cualitativa&#44; a diferencia de los resultados de nuestra encuesta&#44; no apareci&#243; como un criterio principal&#46; El estudio SUPPORT ya plante&#243; la necesidad de hablar con el paciente y familia acerca de las directrices anticipadas de cara a mejorar las decisiones del final de vida&#44; y la toma de decisiones&#44; aunque&#44; seg&#250;n refieren&#44; eran muy infrecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los resultados de nuestra encuesta&#58; la edad&#44; la irreversibilidad previsible en las primeras 24 h&#44; y prever una nula supervivencia son factores de menor consideraci&#243;n y ocupan un segundo orden de prioridad&#46; Entre las posibilidades ofrecidas en la encuesta para decidir la LTSV&#44; la que menos se utiliza en la mayor&#237;a de hospitales es la anticipaci&#243;n de irreversibilidad en las primeras 24 h&#59; ello indica la necesidad de tener un intervalo mayor de tiempo antes de plantear la LTSV&#44; lo que denota una mayor prudencia por parte de los m&#233;dicos ante esta toma de decisiones&#46; El &#250;nico estudio en nuestro conocimiento que ha objetivado futilidad fisiol&#243;gica es el de Cabr&#233; et al&#46; en el que demuestran una mortalidad del 100&#37; en los pacientes con las siguientes condiciones&#58; SOFA m&#225;ximo &#62;15&#44; SOFA m&#237;nimo &#62;10&#44; edad &#62;60 a&#241;os y deterioro en los primeros 5 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ser muy frecuente la disposici&#243;n al ingreso de pacientes con LTSV en UCI en este estudio&#44; llama la atenci&#243;n que solo una minor&#237;a de los centros &#40;12&#37;&#41; dispone de una Gu&#237;a de recomendaciones de LTSV en su hospital&#46; No se conoce la situaci&#243;n actual en Espa&#241;a respecto al n&#250;mero de hospitales con protocolos expl&#237;citos sobre LTSV&#44; aunque empiezan a aparecer UCI preocupadas por incorporar protocolos de LTSV ya no como gu&#237;as de recomendaciones&#44; sino como registros de la misma en la historia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; No obstante&#44; tener una gu&#237;a de LTSV y&#47;o la posibilidad de consultar al CEA no se relacion&#243; con una mayor disponibilidad al ingreso de pacientes con LTSV en nuestro estudio&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Concluimos de nuestra encuesta que el ingreso de pacientes con LTSV en las UCI est&#225; generalizado y que se decide basado en futilidad desde una posici&#243;n m&#233;dica objetivable&#44; pero tambi&#233;n atendiendo a implicaciones &#233;ticas y morales&#46; Y tambi&#233;n constatamos la penetraci&#243;n de las consideraciones &#233;ticas a la hora de atender a los pacientes en nuestros hospitales y la profundidad del calado de estos comportamientos bio&#233;ticos en el quehacer cotidiano del profesional intensivista&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Titularidad p&#250;blica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37 &#40;86&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Camas por UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">19 &#177;11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Camas por hospital&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">632 &#177; 327&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Unidad de Semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13 &#40;31&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Camas por U&#46; de Semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9 &#177; 7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponibilidad habitual de camas de UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33 &#40;77&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disponibilidad de gu&#237;a LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Criterios restrictivos ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">34 &#40;79&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pacientes con LTSV al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">40 &#40;93&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Posibilidad de LTSV en otras &#225;reas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingresan AVC y Coronarios en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">38 &#40;88&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disponibilidad de CEA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">39 &#40;90&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disponibilidad de gu&#237;a de LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Criterios restrictivos de ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Camas disponibles en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pacientes con LTSV fuera de UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">24&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Existencia de gu&#237;a de LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disponen de semicr&#237;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">32&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ingresan ictus y coronarios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Peque&#241;os &#40;&#60; 400 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Medianos &#40;400-800 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&#46;<span class="elsevierStyleSup">o</span> LTSV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">UCI peque&#241;a &#40;&#8804;17 camas&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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