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y la tasa de complicaciones superior al 0&#44;3&#37;&#46; En un registro multic&#233;ntrico europeo m&#225;s reciente se encontr&#243; una mortalidad del 0&#44;04&#37; y una tasa de incidencia de complicaciones superior al 0&#44;12&#37; en cerca de 40&#46;000 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estos 3 estudios citados el an&#225;lisis fue retrospectivo&#46; Peque&#241;os estudios prospectivos han comunicado tasas algo mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio m&#225;s reciente realizado en 4&#46;000 casos donde se realizaban m&#225;s de 2&#46;000 lavados broncoalveolares &#40;LBA&#41;&#44; as&#237; como otros procedimientos invasivos&#44; no se detect&#243; ning&#250;n episodio fatal y un n&#250;mero bajo de complicaciones mayores y menores &#40;0&#44;5 y 0&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en los Servicios de Medicina Intensiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la FBC se ha convertido en una herramienta indispensable para el adecuado manejo &#40;diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#41; de los pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su seguridad y utilidad&#44; en manos de un profesional adecuadamente entrenado y con las debidas precauciones&#44; ha derivado en un uso cada vez m&#225;s extendido&#44; incluso en pacientes cr&#237;ticos inestables ventilados mec&#225;nicamente y con requerimientos elevados de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Basado en las recomendaciones de la Sociedad Brit&#225;nica del T&#243;rax&#44; los SMI deben de poseer las facilidades adecuadas para llevar a cabo de manera programada y urgente la realizaci&#243;n de la FBC para procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los usos m&#225;s comunes y &#250;tiles de la FBC en los pacientes ventilados mec&#225;nicamente es en el diagn&#243;stico y tratamiento de episodios de colapso lobar que no han respondido a las medidas habituales&#44; como por ejemplo cambios posturales y fisioterapia respiratoria&#46; El &#233;xito se ha cifrado en el 79-89&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Es probable que sea una modalidad menos eficaz en pacientes que presentan atelectasias subsegmentarias o broncograma a&#233;reo en la radiolog&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de secreciones bronquiales retenidas puede obstruir las v&#237;as respiratorias principales y predisponer a la infecci&#243;n&#46; La aspiraci&#243;n dirigida&#44; junto con lavados con soluci&#243;n salina&#44; puede resultar muy efectiva para tratar esta complicaci&#243;n&#46; Del mismo modo&#44; algunos cuerpos extra&#241;os como la impactaci&#243;n de material alimentario tras una broncoaspiraci&#243;n o de fragmentos dentarios pueden ser f&#225;cilmente retirados mediante el uso de accesorios adaptados para la realizaci&#243;n de la FBC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de un m&#237;nimo sangrado endotraqueal es un hallazgo frecuente durante la aspiraci&#243;n traqueal rutinaria del paciente ventilado y puede ser consecuencia de erosiones en el epitelio traqueal&#46; Si el sangrado se vuelve persistente o excesivo la FBC puede identificar el origen y la extensi&#243;n de la hemorragia y ayudar a desarrollar las posibles estrategias de tratamiento&#46; Cuando lo que se produce es una hemorragia masiva la visualizaci&#243;n por la FBC puede resultar muy dificultosa y se prefieren otras t&#233;cnicas como el uso de FBC r&#237;gido y&#47;o la radiolog&#237;a vascular intervencionista que requieren la intervenci&#243;n de otros especialistas&#44; como cirujanos tor&#225;cicos&#44; neum&#243;logos y&#47;o radi&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a nosocomial es la infecci&#243;n intrahospitalaria m&#225;s frecuente en los SMI&#46; La FBC resulta de gran utilidad para la obtenci&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas dirigidas de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes ventilados para su diagn&#243;stico&#46; El diagn&#243;stico precoz&#44; particularmente en pacientes inmunodeprimidos y neutrop&#233;nicos&#44; es importante de cara a la respuesta terap&#233;utica tras la identificaci&#243;n etiol&#243;gica del pat&#243;geno causal&#46; La FBC permite el diagn&#243;stico etiol&#243;gico a trav&#233;s de la obtenci&#243;n de secreciones no contaminadas directamente de las v&#237;as respiratorias m&#225;s distales del &#225;rea afectada&#46; El procesamiento de las muestras en cultivos cuantitativos permite la diferenciaci&#243;n entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas principales para el diagn&#243;stico son la realizaci&#243;n de lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; y la obtenci&#243;n de una muestra con cepillo protegido&#46; Para la realizaci&#243;n del LBA se procede generalmente a la instilaci&#243;n de suero salino fisiol&#243;gico a temperatura ambiente&#46; Se emplean com&#250;nmente 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en bolos de 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; El volumen citado anteriormente var&#237;a de unas publicaciones a otras y depender&#225; de las condiciones cl&#237;nicas particulares del enfermo&#46; Por lo general&#44; se suele recuperar m&#225;s del 40&#37; del volumen instilado&#46; El cepillado bronquial con cat&#233;ter protegido es otra alternativa y en algunos casos puede aumentar la especificidad en comparaci&#243;n con el uso de LBA&#44; debido a que el riesgo de contaminaci&#243;n se minimiza si bien la muestra se obtiene de un &#225;rea m&#225;s localizada&#46; En contraposici&#243;n&#44; el LBA es m&#225;s sensible porque abarca un &#225;rea de par&#233;nquima pulmonar mucho mayor&#44; pero existe la posibilidad de contaminaci&#243;n del canal de trabajo&#46; Una forma de evitar y disminuir la citada contaminaci&#243;n es mediante la introducci&#243;n del FBC sin aspirar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso de t&#233;cnicas dirigidas en comparaci&#243;n con la obtenci&#243;n de muestras de manera directa resulta a&#250;n un tema controvertido y es importante remarcar que la obtenci&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas por medio de LBA o cepillado protegido parece ser un procedimiento relativamente seguro&#44; r&#225;pido de realizar&#44; que no produce complicaciones en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> y en donde la visualizaci&#243;n directa de las secreciones nos puede ayudar en el diagn&#243;stico y diferenciaci&#243;n de neumon&#237;a y&#47;o traqueobronquitis asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de biopsias transbronquiales puede ser&#44; en ocasiones&#44; necesaria para el diagn&#243;stico histol&#243;gico de enfermedades del par&#233;nquima pulmonar con etiolog&#237;a incierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el paciente ventilado hay un riesgo significativo de aparici&#243;n de neumot&#243;rax &#40;10&#37;&#41; y hemorragia &#40;aproximadamente un 5&#37;&#41; y el diagn&#243;stico histol&#243;gico definitivo solo se puede lograr en aproximadamente un tercio de los casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico de las lesiones&#44; que se producen por inhalaci&#243;n aguda de humo relativamente frecuentes en los SMI&#44; la FBC urgente detecta edema e hiperemia de la mucosa&#44; inflamaci&#243;n en la regi&#243;n subgl&#243;tica y la presencia de part&#237;culas de carb&#243;n en las v&#237;as a&#233;reas&#44; lo que indica una lesi&#243;n severa&#44; anticipando la necesidad de intubaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intubaci&#243;n orotraqueal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC es una herramienta muy &#250;til en situaciones de intubaci&#243;n dif&#237;cil en las que la presencia de variaciones anat&#243;micas&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; la movilidad reducida de la cabeza y del cuello&#44; la protecci&#243;n en fracturas cervicales y la di&#225;tesis hemorr&#225;gica severa hacen que la intubaci&#243;n convencional con laringoscopio no resulte apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la intubaci&#243;n por FBC solo es necesaria en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes &#40;0&#44;07 a 3&#44;4&#37;&#41; ingresados en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a oral es la preferida para la intubaci&#243;n traqueal ya que permite la colocaci&#243;n de un tubo endotraqueal de mayor di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46; El di&#225;metro externo de la mayor&#237;a de las FBC var&#237;a entre los 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;ultra fino&#41; y los 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;la mayor&#237;a de las FBC de adultos tienen una medida de alrededor de 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; La mayor&#237;a de las FBC pasan a trav&#233;s de un tubo endotraqueal de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y es el preferido para la intubaci&#243;n en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El uso de FBC pedi&#225;trico tambi&#233;n puede ser utilizado para intubaciones nasotraqueales al ser m&#225;s flexible pero tiene el problema de la falta de rigidez que provoca en numerosas ocasiones que se dirija al es&#243;fago&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Facilitaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una traqueotom&#237;a percut&#225;nea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC constituye una medida de seguridad que se ha recomendado para la realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Su uso ayuda a prevenir complicaciones como la lesi&#243;n en la pared posterior de la tr&#225;quea&#44; neumot&#243;rax&#44; enfisema subcut&#225;neo o falsa v&#237;a notificados con m&#233;todos percut&#225;neos ciegos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Una de las ventajas fundamentales de la gu&#237;a endosc&#243;pica se basa en la visualizaci&#243;n directa de la punci&#243;n traqueal&#44; permitiendo la correcci&#243;n de la posici&#243;n de la punci&#243;n durante el procedimiento de las punciones paramediales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica permite&#44; adem&#225;s&#44; detectar cualquier posici&#243;n anormal de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a y lesiones que pueden producirse durante su inserci&#243;n&#44; adem&#225;s de alteraciones como edema&#44; erosi&#243;n traqueal o traqueomalacia tras intubaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de traumatismos en la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traqueobronquiales afectan a un 2&#44;8&#37; de las heridas penetrantes en el t&#243;rax y muertes accidentales&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de las lesiones traqueobronquiales van a depender fundamentalmente de la extensi&#243;n y localizaci&#243;n de la fuga a&#233;rea&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos son sugerentes pero el uso de la FBC representa la manera m&#225;s r&#225;pida y segura de diagn&#243;stico de lesi&#243;n traum&#225;tica en la v&#237;a a&#233;rea tras un traumatismo tor&#225;cico&#46; El uso de la FBC para el diagn&#243;stico precoz y seguimiento de la lesi&#243;n en caso de actitud conservadora resulta fundamental para asegurar un adecuado manejo del paciente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Precauciones y controles de seguridad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en los SMI deben ser considerados de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones durante el proceso de realizaci&#243;n de una FBC&#44; tal y como establece la Sociedad Brit&#225;nica del T&#243;rax con un grado de recomendaci&#243;n &#171;B&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de una FBC es fundamental conocer la fisiolog&#237;a de la ventilaci&#243;n y las modificaciones que se producen en la misma con la aplicaci&#243;n de la presi&#243;n positiva durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De igual modo&#44; resulta imprescindible que el m&#233;dico conozca los distintos tipos y modelos de ventiladores que han de manejarse&#44; as&#237; como las interconexiones paciente-ventilador&#46; La mayor&#237;a de los microprocesadores modernos incluidos en los ventiladores actuales controlan el volumen corriente y la ventilaci&#243;n minuto&#46; La reducci&#243;n del di&#225;metro de la tr&#225;quea al introducir la FBC puede producir hipoxemia&#44; como fen&#243;meno m&#225;s grave&#44; acompa&#241;ado de hipoventilaci&#243;n alveolar y atrapamiento a&#233;reo debido al incremento de la presi&#243;n positiva intr&#237;nseca al final de la espiraci&#243;n &#40;auto PEEP&#41;&#46; La FBC puede generar presiones intratraqueales entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de hasta un 40&#37; por debajo de los valores basales&#44; por la reducci&#243;n del volumen corriente y de la PEEP&#46; Esta ca&#237;da de la P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es usualmente transitoria y se revierte r&#225;pidamente en la mayor&#237;a de los casos&#46; Cuando se realiza una FBC durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica el di&#225;metro interior del tubo endotraqueal debe tener un m&#237;nimo de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s que el di&#225;metro exterior de la FBC para mantener el suministro adecuado de volumen y minimizar el desarrollo de la auto PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenaci&#243;n del paciente en ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede conseguirse mediante el uso de ox&#237;geno inspirado al 100&#37; durante los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min previos a la realizaci&#243;n de la FBC&#46; Es asimismo importante mantener la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno al 100&#37; durante el procedimiento y en el per&#237;odo de recuperaci&#243;n inmediata&#46; Existen dispositivos de conexi&#243;n de la FBC al tubo endotraqueal con un diafragma perforado que permite una ventilaci&#243;n continua junto con el mantenimiento de la PEEP&#46; Esto es particularmente importante cuando se realiza una FBC en pacientes con hipoxemia severa por lesi&#243;n aguda pulmonar &#40;LAP&#41; o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC puede causar un aumento de la presi&#243;n intracraneal en algunos pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral se suele mantener en rangos aceptables en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; a 132 pacientes mostr&#243; que el uso de la FBC conlleva un riesgo bajo en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acreditaci&#243;n y competencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; mediante el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda &#40;GT-IRA&#41; y Enfermedades Infecciosas &#40;GTEI&#41;&#44; tiene como objetivo promover el conocimiento y los est&#225;ndares de calidad de la pr&#225;ctica de la FBC en todos los especialistas de Medicina Intensiva&#46; Despu&#233;s de realizar las consultas del caso y siguiendo la experiencia en estos procesos de otras Sociedades Internacionales ha desarrollado un proceso de acreditaci&#243;n para todos los practicantes de la FBC&#46; Al establecer un est&#225;ndar e invitar a los especialistas en Medicina Intensiva y otras especialidades afines a obtener la acreditaci&#243;n&#44; se intenta promover el aprendizaje y elevar la calidad de las prestaciones de los especialistas en el enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de las diferencias en la pr&#225;ctica y en el aprendizaje de la FBC entre los diferentes centros y nuestro prop&#243;sito no es establecer criterios r&#237;gidos del aprendizaje y de la pr&#225;ctica sino instituir los requerimientos m&#237;nimos esenciales para la formaci&#243;n y para la realizaci&#243;n de los estudios en el paciente cr&#237;ticamente enfermo y proponer estas capacidades a disposici&#243;n de las diferentes Sociedades M&#233;dicas&#46; La acreditaci&#243;n es un proceso voluntario y busca promover un est&#225;ndar que dar&#225; normas sobre el aprendizaje de la FBC y sobre la calidad del Servicio de Medicina Intensiva para promover dichas habilidades&#46; La SEMICYUC se ha propuesto como objetivo&#44; a trav&#233;s de un comit&#233; de expertos&#44; acreditar la formaci&#243;n de los profesionales en la FBC y a las unidades correspondientes que soliciten ser sometidos al proceso de acreditaci&#243;n&#46; El proceso de acreditaci&#243;n busca estimular las buenas pr&#225;cticas de aprendizaje y de calidad en la formaci&#243;n&#46; Tanto el especialista en Medicina Intensiva como otros especialistas m&#233;dicos y los pacientes se beneficiar&#225;n del nivel de compromiso y de control que la acreditaci&#243;n conlleva y del aprendizaje y el entrenamiento que involucra este proceso&#46; La acreditaci&#243;n ser&#225; reconocida por la SEMICYUC y otras especialidades&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formaci&#243;n en fibrobroncoscopia en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no existen programas espec&#237;ficos de formaci&#243;n para la realizaci&#243;n de FBC en el paciente cr&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha formulado y publicado una lista completa de las competencias requeridas en la FBC para m&#233;dicos intensivistas a trav&#233;s del proyecto CoBaTRICE &#40;capacitaci&#243;n basada en competencias en Medicina Intensiva en Europa&#41; liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y en el que ha participado la SEMICYUC&#46; La misi&#243;n del proyecto es la de desarrollar un programa de formaci&#243;n aceptado a nivel europeo&#44; basado en el desarrollo de competencias y con el fin principal de armonizar la formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El objetivo del proyecto CoBaTrICE se basa en homogeneizar las habilidades y la capacitaci&#243;n de los especialistas en Medicina Intensiva y garantizar un est&#225;ndar com&#250;n de competencias cl&#237;nicas&#46; Este programa incluye el conjunto de conocimientos&#44; habilidades&#44; conductas y actitudes que se requieren para cada una de las 102 competencias de CoBaTrICE&#46; Est&#225; dividido en 13 secciones&#58; 12 dominios m&#225;s las ciencias b&#225;sicas&#46; Dentro de cada secci&#243;n se presenta el programa para cada competencia y despu&#233;s de cada secci&#243;n se muestra el programa global para esa secci&#243;n&#46; En el dominio 5 &#40;Practical procedures&#41;&#44; en su apartado 5&#46;6&#44; se describe los conocimientos e indicaciones para la realizaci&#243;n de la FBC y la obtenci&#243;n de muestras en el paciente sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el American College of Critical Care Medicine &#40;ACCM&#41; ha elaborado est&#225;ndares y recomendaciones sobre algunos aspectos de los cuidados intensivos&#44; incluyendo los organizativos&#44; de gesti&#243;n y mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en Europa&#44; el proyecto HERMES &#40;Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists&#41; establece los aspectos m&#225;s relevantes de pacientes cr&#237;ticos y considera el nivel de competencia de la FBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un documento de est&#225;ndares y recomendaciones que deben seguirse en la Unidad de Cuidados Intensivos que fue publicado en el a&#241;o 2010 por el Ministerio de Sanidad y que cont&#243; con un dise&#241;o multidisciplinar recogido por diferentes sociedades cient&#237;ficas por el que se establecen las competencias para el uso de la FBC por parte de los m&#233;dicos intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se considera que entre las competencias de los m&#233;dicos intensivistas debe figurar no solo el aprendizaje de las indicaciones de la FBC en el paciente cr&#237;tico sino tambi&#233;n la habilidad y la aptitud para la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los estudios por FBC&#46; Esto plantea problemas de educaci&#243;n y entrenamiento&#44; de acreditaci&#243;n&#44; experiencia acumulada y evaluaci&#243;n continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los conocimientos deben adquirirse a trav&#233;s de un adiestramiento dirigido por un profesional competente&#44; independientemente de su especialidad&#44; pero con experiencia en la t&#233;cnica y situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMICYUC se ha propuesto como objetivo&#44; a trav&#233;s de un comit&#233; de expertos&#44; acreditar la formaci&#243;n o aportar para ello un curr&#237;culum&#44; as&#237; como las unidades con capacidad para formar en las distintas t&#233;cnicas y niveles&#46; No existe en el momento actual una evidencia clara de la literatura para indicar de qu&#233; manera se deben de adquirir o mantener las habilidades necesarias para llevar a cabo la FBC de modo independiente por m&#233;dicos especialistas en Medicina Intensiva&#46; La capacitaci&#243;n debe llevarse a cabo bajo la supervisi&#243;n directa de un broncoscopista experto&#46; Seg&#250;n diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a> el n&#250;mero de procedimientos recomendados durante el entrenamiento es variable&#46; A la hora de adquirir estas habilidades pueden variar de persona a persona&#46; El tiempo necesario para adquirir las habilidades necesarias para su realizaci&#243;n puede variar entre diferentes profesionales&#44; pero&#44; en general&#44; cuantos m&#225;s procedimientos se lleven a cabo bajo la supervisi&#243;n de profesionales de alto nivel mejor ser&#225; la adquisici&#243;n de las habilidades que se esperan lograr&#46; Por lo tanto&#44; es deseable maximizar el n&#250;mero de procedimientos llevados a cabo durante el periodo de entrenamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; con el fin de que los broncoscopistas entrenados mantengan la competencia&#44; es obligatorio que contin&#250;en realizando activamente la FBC&#46; Idealmente&#44; el n&#250;mero recomendado es de 20-50 procedimientos llevados a cabo anualmente para mantener la competencia&#44; pero seg&#250;n diferentes publicaciones son 12 procedimientos&#47;a&#241;o los recomendados como est&#225;ndar m&#237;nimo requerido para mantener las habilidades necesarias&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">3&#46; Estridor o sibilancias localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Par&#225;lisis fr&#233;nica unilateral de causa no explicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&#46; S&#237;ndrome de vena cava superior o par&#225;lisis de cuerda vocal de causa no conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Da&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea despu&#233;s de la inhalaci&#243;n de gases t&#243;xicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Sospecha de rotura de la v&#237;a a&#233;rea despu&#233;s de traumatismo tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Sospecha de f&#237;stula broncopleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Seguimiento postoperatorio del trasplante de pulm&#243;n y cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Estudio microbiol&#243;gico en la sospecha de infecciones oportunistas y &#40;en casos seleccionados&#41; de neumon&#237;as por pat&#243;genos comunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; Pacientes inmunocomprometidos con nuevos infiltrados pulmonares y para el seguimiento en la resoluci&#243;n de infecci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">12&#46; Obtenci&#243;n de material en el estudio de la enfermedad intersticial difusa del pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">13&#46; Problemas asociados al tubo endotraqueal &#40;da&#241;o del tubo&#44; obstrucci&#243;n del tubo&#44; colocaci&#243;n inadecuada&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">14&#46; Evaluaci&#243;n de la evoluci&#243;n de la intubaci&#243;n prolongada y la traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Artículo especial
Situación actual de la realización de fibrobroncoscopias en los Servicios de Medicina Intensiva
Current status of fibreoptic bronchoscopy in intensive care medicine
I. Martin-Loechesa,
Autor para correspondencia
drmartinloeches@mail.com

Autor para correspondencia.
, A. Artigasa, F. Gordob, J.M. Añónc, A. Rodríguezd, LL. Blancha, J. Cuñate
a CIBER Enfermedades Respiratorias, Servicio de Medicina Intensiva, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí, Institut Universitari Parc Taulí, Hospital de Sabadell, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
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y la tasa de complicaciones superior al 0&#44;3&#37;&#46; En un registro multic&#233;ntrico europeo m&#225;s reciente se encontr&#243; una mortalidad del 0&#44;04&#37; y una tasa de incidencia de complicaciones superior al 0&#44;12&#37; en cerca de 40&#46;000 procedimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; En estos 3 estudios citados el an&#225;lisis fue retrospectivo&#46; Peque&#241;os estudios prospectivos han comunicado tasas algo mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en un estudio m&#225;s reciente realizado en 4&#46;000 casos donde se realizaban m&#225;s de 2&#46;000 lavados broncoalveolares &#40;LBA&#41;&#44; as&#237; como otros procedimientos invasivos&#44; no se detect&#243; ning&#250;n episodio fatal y un n&#250;mero bajo de complicaciones mayores y menores &#40;0&#44;5 y 0&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">M&#233;todos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos en los Servicios de Medicina Intensiva &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de la FBC se ha convertido en una herramienta indispensable para el adecuado manejo &#40;diagn&#243;stico y terap&#233;utico&#41; de los pacientes ingresados en los Servicios de Medicina Intensiva &#40;SMI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Su seguridad y utilidad&#44; en manos de un profesional adecuadamente entrenado y con las debidas precauciones&#44; ha derivado en un uso cada vez m&#225;s extendido&#44; incluso en pacientes cr&#237;ticos inestables ventilados mec&#225;nicamente y con requerimientos elevados de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Basado en las recomendaciones de la Sociedad Brit&#225;nica del T&#243;rax&#44; los SMI deben de poseer las facilidades adecuadas para llevar a cabo de manera programada y urgente la realizaci&#243;n de la FBC para procedimientos diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los usos m&#225;s comunes y &#250;tiles de la FBC en los pacientes ventilados mec&#225;nicamente es en el diagn&#243;stico y tratamiento de episodios de colapso lobar que no han respondido a las medidas habituales&#44; como por ejemplo cambios posturales y fisioterapia respiratoria&#46; El &#233;xito se ha cifrado en el 79-89&#37; de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#8211;13</span></a>&#46; Es probable que sea una modalidad menos eficaz en pacientes que presentan atelectasias subsegmentarias o broncograma a&#233;reo en la radiolog&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de secreciones bronquiales retenidas puede obstruir las v&#237;as respiratorias principales y predisponer a la infecci&#243;n&#46; La aspiraci&#243;n dirigida&#44; junto con lavados con soluci&#243;n salina&#44; puede resultar muy efectiva para tratar esta complicaci&#243;n&#46; Del mismo modo&#44; algunos cuerpos extra&#241;os como la impactaci&#243;n de material alimentario tras una broncoaspiraci&#243;n o de fragmentos dentarios pueden ser f&#225;cilmente retirados mediante el uso de accesorios adaptados para la realizaci&#243;n de la FBC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La aparici&#243;n de un m&#237;nimo sangrado endotraqueal es un hallazgo frecuente durante la aspiraci&#243;n traqueal rutinaria del paciente ventilado y puede ser consecuencia de erosiones en el epitelio traqueal&#46; Si el sangrado se vuelve persistente o excesivo la FBC puede identificar el origen y la extensi&#243;n de la hemorragia y ayudar a desarrollar las posibles estrategias de tratamiento&#46; Cuando lo que se produce es una hemorragia masiva la visualizaci&#243;n por la FBC puede resultar muy dificultosa y se prefieren otras t&#233;cnicas como el uso de FBC r&#237;gido y&#47;o la radiolog&#237;a vascular intervencionista que requieren la intervenci&#243;n de otros especialistas&#44; como cirujanos tor&#225;cicos&#44; neum&#243;logos y&#47;o radi&#243;logos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La neumon&#237;a nosocomial es la infecci&#243;n intrahospitalaria m&#225;s frecuente en los SMI&#46; La FBC resulta de gran utilidad para la obtenci&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas dirigidas de la v&#237;a a&#233;rea en pacientes ventilados para su diagn&#243;stico&#46; El diagn&#243;stico precoz&#44; particularmente en pacientes inmunodeprimidos y neutrop&#233;nicos&#44; es importante de cara a la respuesta terap&#233;utica tras la identificaci&#243;n etiol&#243;gica del pat&#243;geno causal&#46; La FBC permite el diagn&#243;stico etiol&#243;gico a trav&#233;s de la obtenci&#243;n de secreciones no contaminadas directamente de las v&#237;as respiratorias m&#225;s distales del &#225;rea afectada&#46; El procesamiento de las muestras en cultivos cuantitativos permite la diferenciaci&#243;n entre colonizaci&#243;n e infecci&#243;n&#46; Las t&#233;cnicas principales para el diagn&#243;stico son la realizaci&#243;n de lavado broncoalveolar &#40;LBA&#41; y la obtenci&#243;n de una muestra con cepillo protegido&#46; Para la realizaci&#243;n del LBA se procede generalmente a la instilaci&#243;n de suero salino fisiol&#243;gico a temperatura ambiente&#46; Se emplean com&#250;nmente 150-200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml en bolos de 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#46; El volumen citado anteriormente var&#237;a de unas publicaciones a otras y depender&#225; de las condiciones cl&#237;nicas particulares del enfermo&#46; Por lo general&#44; se suele recuperar m&#225;s del 40&#37; del volumen instilado&#46; El cepillado bronquial con cat&#233;ter protegido es otra alternativa y en algunos casos puede aumentar la especificidad en comparaci&#243;n con el uso de LBA&#44; debido a que el riesgo de contaminaci&#243;n se minimiza si bien la muestra se obtiene de un &#225;rea m&#225;s localizada&#46; En contraposici&#243;n&#44; el LBA es m&#225;s sensible porque abarca un &#225;rea de par&#233;nquima pulmonar mucho mayor&#44; pero existe la posibilidad de contaminaci&#243;n del canal de trabajo&#46; Una forma de evitar y disminuir la citada contaminaci&#243;n es mediante la introducci&#243;n del FBC sin aspirar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; El uso de t&#233;cnicas dirigidas en comparaci&#243;n con la obtenci&#243;n de muestras de manera directa resulta a&#250;n un tema controvertido y es importante remarcar que la obtenci&#243;n de muestras microbiol&#243;gicas por medio de LBA o cepillado protegido parece ser un procedimiento relativamente seguro&#44; r&#225;pido de realizar&#44; que no produce complicaciones en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;19</span></a> y en donde la visualizaci&#243;n directa de las secreciones nos puede ayudar en el diagn&#243;stico y diferenciaci&#243;n de neumon&#237;a y&#47;o traqueobronquitis asociada a la ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La obtenci&#243;n de biopsias transbronquiales puede ser&#44; en ocasiones&#44; necesaria para el diagn&#243;stico histol&#243;gico de enfermedades del par&#233;nquima pulmonar con etiolog&#237;a incierta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; En el paciente ventilado hay un riesgo significativo de aparici&#243;n de neumot&#243;rax &#40;10&#37;&#41; y hemorragia &#40;aproximadamente un 5&#37;&#41; y el diagn&#243;stico histol&#243;gico definitivo solo se puede lograr en aproximadamente un tercio de los casos&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el diagn&#243;stico de las lesiones&#44; que se producen por inhalaci&#243;n aguda de humo relativamente frecuentes en los SMI&#44; la FBC urgente detecta edema e hiperemia de la mucosa&#44; inflamaci&#243;n en la regi&#243;n subgl&#243;tica y la presencia de part&#237;culas de carb&#243;n en las v&#237;as a&#233;reas&#44; lo que indica una lesi&#243;n severa&#44; anticipando la necesidad de intubaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Intubaci&#243;n orotraqueal</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC es una herramienta muy &#250;til en situaciones de intubaci&#243;n dif&#237;cil en las que la presencia de variaciones anat&#243;micas&#44; la obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; la movilidad reducida de la cabeza y del cuello&#44; la protecci&#243;n en fracturas cervicales y la di&#225;tesis hemorr&#225;gica severa hacen que la intubaci&#243;n convencional con laringoscopio no resulte apropiada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; A pesar de ello&#44; la intubaci&#243;n por FBC solo es necesaria en un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes &#40;0&#44;07 a 3&#44;4&#37;&#41; ingresados en los SMI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;9&#44;23</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La v&#237;a oral es la preferida para la intubaci&#243;n traqueal ya que permite la colocaci&#243;n de un tubo endotraqueal de mayor di&#225;metro<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;22</span></a>&#46; El di&#225;metro externo de la mayor&#237;a de las FBC var&#237;a entre los 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;ultra fino&#41; y los 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm &#40;la mayor&#237;a de las FBC de adultos tienen una medida de alrededor de 6&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm&#41;&#46; La mayor&#237;a de las FBC pasan a trav&#233;s de un tubo endotraqueal de 7&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm y es el preferido para la intubaci&#243;n en pacientes adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; El uso de FBC pedi&#225;trico tambi&#233;n puede ser utilizado para intubaciones nasotraqueales al ser m&#225;s flexible pero tiene el problema de la falta de rigidez que provoca en numerosas ocasiones que se dirija al es&#243;fago&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Facilitaci&#243;n para la realizaci&#243;n de una traqueotom&#237;a percut&#225;nea</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC constituye una medida de seguridad que se ha recomendado para la realizaci&#243;n de la traqueotom&#237;a percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Su uso ayuda a prevenir complicaciones como la lesi&#243;n en la pared posterior de la tr&#225;quea&#44; neumot&#243;rax&#44; enfisema subcut&#225;neo o falsa v&#237;a notificados con m&#233;todos percut&#225;neos ciegos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; Una de las ventajas fundamentales de la gu&#237;a endosc&#243;pica se basa en la visualizaci&#243;n directa de la punci&#243;n traqueal&#44; permitiendo la correcci&#243;n de la posici&#243;n de la punci&#243;n durante el procedimiento de las punciones paramediales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica permite&#44; adem&#225;s&#44; detectar cualquier posici&#243;n anormal de la c&#225;nula de traqueotom&#237;a y lesiones que pueden producirse durante su inserci&#243;n&#44; adem&#225;s de alteraciones como edema&#44; erosi&#243;n traqueal o traqueomalacia tras intubaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Evaluaci&#243;n de traumatismos en la v&#237;a a&#233;rea</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las lesiones traqueobronquiales afectan a un 2&#44;8&#37; de las heridas penetrantes en el t&#243;rax y muertes accidentales&#46; Las manifestaciones cl&#237;nicas de las lesiones traqueobronquiales van a depender fundamentalmente de la extensi&#243;n y localizaci&#243;n de la fuga a&#233;rea&#46; Los hallazgos cl&#237;nicos y radiol&#243;gicos son sugerentes pero el uso de la FBC representa la manera m&#225;s r&#225;pida y segura de diagn&#243;stico de lesi&#243;n traum&#225;tica en la v&#237;a a&#233;rea tras un traumatismo tor&#225;cico&#46; El uso de la FBC para el diagn&#243;stico precoz y seguimiento de la lesi&#243;n en caso de actitud conservadora resulta fundamental para asegurar un adecuado manejo del paciente&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Precauciones y controles de seguridad</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en los SMI deben ser considerados de alto riesgo para el desarrollo de complicaciones durante el proceso de realizaci&#243;n de una FBC&#44; tal y como establece la Sociedad Brit&#225;nica del T&#243;rax con un grado de recomendaci&#243;n &#171;B&#187;&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la realizaci&#243;n de una FBC es fundamental conocer la fisiolog&#237;a de la ventilaci&#243;n y las modificaciones que se producen en la misma con la aplicaci&#243;n de la presi&#243;n positiva durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; De igual modo&#44; resulta imprescindible que el m&#233;dico conozca los distintos tipos y modelos de ventiladores que han de manejarse&#44; as&#237; como las interconexiones paciente-ventilador&#46; La mayor&#237;a de los microprocesadores modernos incluidos en los ventiladores actuales controlan el volumen corriente y la ventilaci&#243;n minuto&#46; La reducci&#243;n del di&#225;metro de la tr&#225;quea al introducir la FBC puede producir hipoxemia&#44; como fen&#243;meno m&#225;s grave&#44; acompa&#241;ado de hipoventilaci&#243;n alveolar y atrapamiento a&#233;reo debido al incremento de la presi&#243;n positiva intr&#237;nseca al final de la espiraci&#243;n &#40;auto PEEP&#41;&#46; La FBC puede generar presiones intratraqueales entre 10 y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de H<span class="elsevierStyleInf">2</span>O con disminuci&#243;n de la presi&#243;n arterial de ox&#237;geno &#40;P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; de hasta un 40&#37; por debajo de los valores basales&#44; por la reducci&#243;n del volumen corriente y de la PEEP&#46; Esta ca&#237;da de la P<span class="elsevierStyleInf">a</span>O<span class="elsevierStyleInf">2</span> es usualmente transitoria y se revierte r&#225;pidamente en la mayor&#237;a de los casos&#46; Cuando se realiza una FBC durante la ventilaci&#243;n mec&#225;nica el di&#225;metro interior del tubo endotraqueal debe tener un m&#237;nimo de 2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm m&#225;s que el di&#225;metro exterior de la FBC para mantener el suministro adecuado de volumen y minimizar el desarrollo de la auto PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La preoxigenaci&#243;n del paciente en ventilaci&#243;n mec&#225;nica puede conseguirse mediante el uso de ox&#237;geno inspirado al 100&#37; durante los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min previos a la realizaci&#243;n de la FBC&#46; Es asimismo importante mantener la fracci&#243;n inspirada de ox&#237;geno al 100&#37; durante el procedimiento y en el per&#237;odo de recuperaci&#243;n inmediata&#46; Existen dispositivos de conexi&#243;n de la FBC al tubo endotraqueal con un diafragma perforado que permite una ventilaci&#243;n continua junto con el mantenimiento de la PEEP&#46; Esto es particularmente importante cuando se realiza una FBC en pacientes con hipoxemia severa por lesi&#243;n aguda pulmonar &#40;LAP&#41; o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La FBC puede causar un aumento de la presi&#243;n intracraneal en algunos pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico&#46; Sin embargo&#44; la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral se suele mantener en rangos aceptables en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Una revisi&#243;n sistem&#225;tica que incluy&#243; a 132 pacientes mostr&#243; que el uso de la FBC conlleva un riesgo bajo en pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Acreditaci&#243;n y competencia</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#44; mediante el Grupo de Trabajo de Insuficiencia Respiratoria Aguda &#40;GT-IRA&#41; y Enfermedades Infecciosas &#40;GTEI&#41;&#44; tiene como objetivo promover el conocimiento y los est&#225;ndares de calidad de la pr&#225;ctica de la FBC en todos los especialistas de Medicina Intensiva&#46; Despu&#233;s de realizar las consultas del caso y siguiendo la experiencia en estos procesos de otras Sociedades Internacionales ha desarrollado un proceso de acreditaci&#243;n para todos los practicantes de la FBC&#46; Al establecer un est&#225;ndar e invitar a los especialistas en Medicina Intensiva y otras especialidades afines a obtener la acreditaci&#243;n&#44; se intenta promover el aprendizaje y elevar la calidad de las prestaciones de los especialistas en el enfermo cr&#237;tico&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Somos conscientes de las diferencias en la pr&#225;ctica y en el aprendizaje de la FBC entre los diferentes centros y nuestro prop&#243;sito no es establecer criterios r&#237;gidos del aprendizaje y de la pr&#225;ctica sino instituir los requerimientos m&#237;nimos esenciales para la formaci&#243;n y para la realizaci&#243;n de los estudios en el paciente cr&#237;ticamente enfermo y proponer estas capacidades a disposici&#243;n de las diferentes Sociedades M&#233;dicas&#46; La acreditaci&#243;n es un proceso voluntario y busca promover un est&#225;ndar que dar&#225; normas sobre el aprendizaje de la FBC y sobre la calidad del Servicio de Medicina Intensiva para promover dichas habilidades&#46; La SEMICYUC se ha propuesto como objetivo&#44; a trav&#233;s de un comit&#233; de expertos&#44; acreditar la formaci&#243;n de los profesionales en la FBC y a las unidades correspondientes que soliciten ser sometidos al proceso de acreditaci&#243;n&#46; El proceso de acreditaci&#243;n busca estimular las buenas pr&#225;cticas de aprendizaje y de calidad en la formaci&#243;n&#46; Tanto el especialista en Medicina Intensiva como otros especialistas m&#233;dicos y los pacientes se beneficiar&#225;n del nivel de compromiso y de control que la acreditaci&#243;n conlleva y del aprendizaje y el entrenamiento que involucra este proceso&#46; La acreditaci&#243;n ser&#225; reconocida por la SEMICYUC y otras especialidades&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Formaci&#243;n en fibrobroncoscopia en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; no existen programas espec&#237;ficos de formaci&#243;n para la realizaci&#243;n de FBC en el paciente cr&#237;tico&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha formulado y publicado una lista completa de las competencias requeridas en la FBC para m&#233;dicos intensivistas a trav&#233;s del proyecto CoBaTRICE &#40;capacitaci&#243;n basada en competencias en Medicina Intensiva en Europa&#41; liderado por la Sociedad Europea de Medicina Intensiva y en el que ha participado la SEMICYUC&#46; La misi&#243;n del proyecto es la de desarrollar un programa de formaci&#243;n aceptado a nivel europeo&#44; basado en el desarrollo de competencias y con el fin principal de armonizar la formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; El objetivo del proyecto CoBaTrICE se basa en homogeneizar las habilidades y la capacitaci&#243;n de los especialistas en Medicina Intensiva y garantizar un est&#225;ndar com&#250;n de competencias cl&#237;nicas&#46; Este programa incluye el conjunto de conocimientos&#44; habilidades&#44; conductas y actitudes que se requieren para cada una de las 102 competencias de CoBaTrICE&#46; Est&#225; dividido en 13 secciones&#58; 12 dominios m&#225;s las ciencias b&#225;sicas&#46; Dentro de cada secci&#243;n se presenta el programa para cada competencia y despu&#233;s de cada secci&#243;n se muestra el programa global para esa secci&#243;n&#46; En el dominio 5 &#40;Practical procedures&#41;&#44; en su apartado 5&#46;6&#44; se describe los conocimientos e indicaciones para la realizaci&#243;n de la FBC y la obtenci&#243;n de muestras en el paciente sometido a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; el American College of Critical Care Medicine &#40;ACCM&#41; ha elaborado est&#225;ndares y recomendaciones sobre algunos aspectos de los cuidados intensivos&#44; incluyendo los organizativos&#44; de gesti&#243;n y mejora de la calidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; M&#225;s recientemente&#44; en Europa&#44; el proyecto HERMES &#40;Harmonised Education in Respiratory Medicine for European Specialists&#41; establece los aspectos m&#225;s relevantes de pacientes cr&#237;ticos y considera el nivel de competencia de la FBC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; existe un documento de est&#225;ndares y recomendaciones que deben seguirse en la Unidad de Cuidados Intensivos que fue publicado en el a&#241;o 2010 por el Ministerio de Sanidad y que cont&#243; con un dise&#241;o multidisciplinar recogido por diferentes sociedades cient&#237;ficas por el que se establecen las competencias para el uso de la FBC por parte de los m&#233;dicos intensivistas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; se considera que entre las competencias de los m&#233;dicos intensivistas debe figurar no solo el aprendizaje de las indicaciones de la FBC en el paciente cr&#237;tico sino tambi&#233;n la habilidad y la aptitud para la realizaci&#243;n e interpretaci&#243;n de los estudios por FBC&#46; Esto plantea problemas de educaci&#243;n y entrenamiento&#44; de acreditaci&#243;n&#44; experiencia acumulada y evaluaci&#243;n continuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los conocimientos deben adquirirse a trav&#233;s de un adiestramiento dirigido por un profesional competente&#44; independientemente de su especialidad&#44; pero con experiencia en la t&#233;cnica y situaciones cl&#237;nicas espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La SEMICYUC se ha propuesto como objetivo&#44; a trav&#233;s de un comit&#233; de expertos&#44; acreditar la formaci&#243;n o aportar para ello un curr&#237;culum&#44; as&#237; como las unidades con capacidad para formar en las distintas t&#233;cnicas y niveles&#46; No existe en el momento actual una evidencia clara de la literatura para indicar de qu&#233; manera se deben de adquirir o mantener las habilidades necesarias para llevar a cabo la FBC de modo independiente por m&#233;dicos especialistas en Medicina Intensiva&#46; La capacitaci&#243;n debe llevarse a cabo bajo la supervisi&#243;n directa de un broncoscopista experto&#46; Seg&#250;n diferentes sociedades cient&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a> el n&#250;mero de procedimientos recomendados durante el entrenamiento es variable&#46; A la hora de adquirir estas habilidades pueden variar de persona a persona&#46; El tiempo necesario para adquirir las habilidades necesarias para su realizaci&#243;n puede variar entre diferentes profesionales&#44; pero&#44; en general&#44; cuantos m&#225;s procedimientos se lleven a cabo bajo la supervisi&#243;n de profesionales de alto nivel mejor ser&#225; la adquisici&#243;n de las habilidades que se esperan lograr&#46; Por lo tanto&#44; es deseable maximizar el n&#250;mero de procedimientos llevados a cabo durante el periodo de entrenamiento&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asimismo&#44; con el fin de que los broncoscopistas entrenados mantengan la competencia&#44; es obligatorio que contin&#250;en realizando activamente la FBC&#46; Idealmente&#44; el n&#250;mero recomendado es de 20-50 procedimientos llevados a cabo anualmente para mantener la competencia&#44; pero seg&#250;n diferentes publicaciones son 12 procedimientos&#47;a&#241;o los recomendados como est&#225;ndar m&#237;nimo requerido para mantener las habilidades necesarias&#46;</p></span></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&#46; Investigaci&#243;n del origen de la hemoptisis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2&#46; Alteraciones de la radiograf&#237;a de t&#243;rax como aumento localizado de la densidad&#44; atelectasias o hiperlucencias localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">3&#46; Estridor o sibilancias localizadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">4&#46; Par&#225;lisis fr&#233;nica unilateral de causa no explicada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&#46; S&#237;ndrome de vena cava superior o par&#225;lisis de cuerda vocal de causa no conocida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">6&#46; Da&#241;o de la v&#237;a a&#233;rea despu&#233;s de la inhalaci&#243;n de gases t&#243;xicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">7&#46; Sospecha de rotura de la v&#237;a a&#233;rea despu&#233;s de traumatismo tor&#225;cico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">8&#46; Sospecha de f&#237;stula broncopleural&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">9&#46; Seguimiento postoperatorio del trasplante de pulm&#243;n y cardiopulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&#46; Estudio microbiol&#243;gico en la sospecha de infecciones oportunistas y &#40;en casos seleccionados&#41; de neumon&#237;as por pat&#243;genos comunes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">11&#46; Pacientes inmunocomprometidos con nuevos infiltrados pulmonares y para el seguimiento en la resoluci&#243;n de infecci&#243;n pulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12&#46; Obtenci&#243;n de material en el estudio de la enfermedad intersticial difusa del pulm&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">13&#46; Problemas asociados al tubo endotraqueal &#40;da&#241;o del tubo&#44; obstrucci&#243;n del tubo&#44; colocaci&#243;n inadecuada&#44; etc&#46;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">14&#46; Evaluaci&#243;n de la evoluci&#243;n de la intubaci&#243;n prolongada y la traqueotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Agosto 299 54 353
2024 Julio 249 94 343
2024 Junio 214 118 332
2024 Mayo 208 40 248
2024 Abril 214 51 265
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