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acu&#241;ado por Vilfredo Pareto en 1897 y expresado originariamente como lecci&#243;n magistral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los tiempos de Florence Naitingale&#44; y de una u otra forma&#44; ambos conceptos han condicionado siempre la atenci&#243;n del enfermo cr&#237;tico &#40;EC&#41; o&#44; si se prefiere&#44; de la MI&#46; A diferencia de las Ciencias de la Salud&#44; que evolucionan y se actualizan a&#241;o tras a&#241;o&#44; muchos conceptos cl&#225;sicos de econom&#237;a permanecen vigentes&#44; no pierden actualidad e incluso ganan importancia&#59; la eficiencia es uno de ellos y sobre &#233;l se centra este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En econom&#237;a quiz&#225; no haya un concepto aparentemente m&#225;s sencillo que el de &#171;eficiencia&#187; y&#44; al mismo tiempo&#44; quiz&#225; tambi&#233;n sea este el t&#233;rmino m&#225;s dif&#237;cil de conceptualizar&#46; En su m&#225;s amplia acepci&#243;n es la relaci&#243;n entre fines y medios o el grado de efectividad alcanzado en relaci&#243;n con el coste monetario o la maximizaci&#243;n de la utilidad o la relaci&#243;n entre los beneficios y los costes monetarios resultante de aplicar un procedimiento diagn&#243;stico&#44; por ejemplo un cat&#233;ter de presi&#243;n intracraneal&#44; o terap&#233;utico&#44; por ejemplo una modalidad de tratamiento sustitutivo renal&#46; Por lo expuesto&#44; puede aceptarse con fines pr&#225;cticos que se logra ser eficiente cuando con iguales medios se obtienen mejores resultados o cuando con menos medios se obtienen los mismos o cuando el objetivo propuesto se alcanza al coste monetario m&#237;nimo o cuando con unos recursos determinados se obtenga la m&#225;xima productividad&#46; Pero lo expuesto&#44; aunque v&#225;lido a fines pr&#225;cticos&#44; es excesivamente simple&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos conformamos con que la eficiencia hace referencia a la obtenci&#243;n de algo con menos recursos o la obtenci&#243;n de m&#225;s con los mismos recursos el concepto parece sencillo&#44; pero si no nos conformamos con tan poco y queremos profundizar un poco en uno de los conceptos fundamentales de la econom&#237;a nos enfrentamos a algo ciertamente dif&#237;cil&#46; Y si&#44; aun siendo conocedores de la MI&#44; tratamos de analizar la eficiencia en relaci&#243;n con el EC surge un verdadero reto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> Pareto conceptualiz&#243; acad&#233;micamente la eficiencia el concepto ha permanecido invariable&#46; Tiene lugar la &#171;eficiencia en el sentido de Pareto&#187; o la &#171;eficiencia en el intercambio&#187; cuando no es posible asignar de otra forma los bienes y mejorar el bienestar de alguna persona sin empeorar el de ninguna otra o bien&#44; expresado de otro modo&#44; un &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; es un m&#225;ximo de bienestar definido como una posici&#243;n desde la que es imposible mejorar el bienestar de cualquiera&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s&#46; As&#237; pues&#44; se alcanzar&#237;a la eficiencia cuando ya no se pudiera aumentar m&#225;s el bienestar de una comunidad mediante el traslado de recursos de una organizaci&#243;n a otra y cuando tuviera lugar la producci&#243;n m&#225;xima de aquellos bienes y servicios que permitan la satisfacci&#243;n del mayor n&#250;mero posible de necesidades&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de establecer comparaciones entre distintas situaciones econ&#243;micas hace necesario establecer alg&#250;n criterio de comparaci&#243;n&#58; una asignaci&#243;n de recursos es mejor que otra cuando en el cambio de una a otra alguien mejora y nadie empeora&#46; Cuando se est&#225; en una situaci&#243;n en que no es posible encontrar ning&#250;n cambio que permita que alguien mejore sin que nadie empeore estar&#237;amos entonces ante el referido &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; &#40;o tambi&#233;n una asignaci&#243;n eficiente en el sentido de Pareto&#41;&#46; Para Varian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se cumple el &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; cuando no existe ninguna otra asignaci&#243;n que permita a todo el mundo disfrutar al menos del mismo bienestar y que mejore estrictamente el de algunas personas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC&#44; y como no podr&#237;a esperarse otra cosa&#44; no pueden citarse ejemplos de &#171;eficiencia en el sentido de Pareto&#187;&#46; Aunque socialmente la &#250;nica eficiencia posible es la relacionada con los planteamientos cl&#225;sicos de Pareto&#44; se aceptan&#44; no obstante&#44; diferentes tipos de eficiencia que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> que ahora se exponen y que se adaptan a la atenci&#243;n del EC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; o eficiencia &#171;en la combinaci&#243;n de productos&#187;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de eficiencia ocurre cuando se produce una maximizaci&#243;n del excedente agregado del productor y del consumidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o cuando se produce una p&#233;rdida neta de excedente total&#44; es decir&#44; del productor y del consumidor&#44; d&#225;ndose entonces la p&#233;rdida irrecuperable de la eficiencia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC y exponiendo un ejemplo limitado a un Servicio de Medicina Intensiva cl&#225;sico &#40;SMI&#41; tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; cuando se utilizaran al 100&#37; el conocimiento profesional y los recursos del SMI solo para atender al EC sin utilizar un solo recurso adicional&#44; sin producirse externalidades negativas &#40;traslado de un EC por c&#243;digo &#171;ictus&#187;&#44; por ejemplo&#41; y los resultados asistenciales fueran aceptables&#46; Se conseguir&#237;a&#44; entonces&#44; que todo lo que se financia &#40;profesionales y recursos&#41; repercutiese en la mejor asistencia posible de un EC&#44; cumpliendo as&#237; con la maximizaci&#243;n tanto del productor &#40;enti&#233;ndase SMI&#41; como del consumidor &#40;enti&#233;ndase EC&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observe el lector que la eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; ser&#237;a ampliamente aceptada tanto por los profesionales como por la comunidad&#44; pero atenci&#243;n a la matizaci&#243;n&#58; &#161;no necesariamente por aquel gestor que no aceptara que&#44; desde una perspectiva econ&#243;mica&#44; como mejor se sirve a la sociedad es optimizando el conocimiento y los recursos&#33;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar este tipo de eficiencia el m&#233;todo econ&#243;mico adecuado ser&#237;a el an&#225;lisis coste-efectividad&#46; La unidad de medici&#243;n del beneficio no es el dinero&#44; sino los efectos sobre la salud&#46; Precisamente por esto su aplicaci&#243;n en sanidad puede ser factible y en relaci&#243;n con el EC y las emergencias tambi&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque cabe decir que este an&#225;lisis puede averiguar cu&#225;l es la alternativa mejor solo en t&#233;rminos relativos &#40;efectividad relativa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de eficiencia ocurre cuando se alcanza el coste m&#237;nimo de obtener un nivel dado de producci&#243;n o servicio con una combinaci&#243;n concreta de factores de producci&#243;n&#46; Existir&#237;a ineficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; si se pudiera reducir al menos el consumo de un factor sin que se incremente el uso de otros factores&#44; que se combinan en una proporci&#243;n dada&#44; y sin que var&#237;en las cantidades producidas&#46; Dicho de otra forma&#44; la ineficiencia t&#233;cnica existir&#237;a si se pudiera aumentar al menos una producci&#243;n sin que disminuyan otras producciones y sin que aumente el consumo de los factores que se usan en una proporci&#243;n dada&#46; En definitiva&#44; se parte de una proporci&#243;n concreta de factores &#40;o tecnolog&#237;a&#41; cuyo coste se minimiza o cuya producci&#243;n se maximiza&#46; Por tanto&#44; la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; es un proceso tecnol&#243;gico que se concentra b&#225;sicamente en los procesos productivos y en la organizaci&#243;n de las tareas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; cuando su sistema de producci&#243;n &#40;el SMI&#41; operara de manera eficiente en t&#233;rminos de &#171;costes monetarios&#187;&#44; de cantidad de producci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; n&#250;mero de EC atendidos adecuadamente en una unidad de cuidados intensivos &#91;UCI&#93;&#41; y de calidad percibida &#40;por ejemplo&#44; &#237;ndice de satisfacci&#243;n de los familiares de los EC en cuanto a informaci&#243;n recibida&#41;&#46; Un ejemplo aclaratorio&#58; en ausencia de contraindicaciones&#44; el empleo del antibi&#243;tico A versus el antibi&#243;tico B ahorrar&#237;a dinero pero tanto la calidad asistencial &#40;EC&#41; como la percibida &#40;familiares en el ejemplo&#41; no se ver&#237;an afectadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observe el lector en este caso que la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; ser&#237;a&#44; por lo expuesto&#44; ampliamente aceptada tanto por los profesionales y por la comunidad como tambi&#233;n por el gestor&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar este tipo de eficiencia el m&#233;todo econ&#243;mico adecuado ser&#237;a el an&#225;lisis coste-beneficio&#46; La unidad de medici&#243;n&#44; tanto del coste como del beneficio&#44; es monetaria&#46; Precisamente por esto su aplicaci&#243;n en sanidad es dif&#237;cil&#46; En principio&#44; se llevar&#237;a a cabo este an&#225;lisis cuando se quisiera medir el beneficio neto de un determinado programa o de una determinada acci&#243;n&#44; como el caso sobre 2 supuestos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; hace referencia a la mejora de los resultados relacionada con las adecuadas profesionalidad y motivaci&#243;n de las personas&#46; Una forma de ineficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; se fundamentar&#237;a en el comportamiento de los individuos&#46; Estos&#44; en lugar de minimizar los costes&#44; podr&#237;an maximizar su propia utilidad&#44; bien limitando su esfuerzo o bien utilizando m&#225;s factores de producci&#243;n de los necesarios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; se centra&#44; por tanto&#44; en la conducta de las personas cuyos comportamientos condicionan el volumen de factores de producci&#243;n empleados&#46; Estos comportamientos tienen especial relevancia en situaciones de monopolio &#40;no competitividad&#41; o en el &#225;mbito del sector p&#250;blico de la econom&#237;a &#40;como&#44; por ejemplo&#44; el sector sanitario&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187;&#44; por ejemplo&#44; cuando los profesionales sanitarios de un SMI estuvieran realmente motivados y se orientaran m&#225;s al cumplimiento de los intereses del servicio &#40;por extensi&#243;n del hospital&#41; que no los individuales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;Y&#187;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;Y&#187; se refiere al grado de explotaci&#243;n de la empresa de las oportunidades del entorno&#46; Una empresa puede ser t&#233;cnicamente eficiente pero no lograr la eficiencia &#171;Y&#187; si no atiende esas oportunidades&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC un SMI puede no lograr la eficiencia &#171;Y&#187;&#44; por ejemplo&#44; si no colaborara con los c&#243;digos de emergencia &#171;infarto&#187;&#44; &#171;ictus&#187; o &#171;politraumatismo&#187;&#46; Un SMI puede ser t&#233;cnicamente eficiente pero ignorar al mismo tiempo las oportunidades que ofrece a&#41; el entorno &#40;los mencionados c&#243;digos&#44; la atenci&#243;n del EC a nivel extrahospitalario&#41; o b&#41; el mismo hospital &#40;el EC en el Servicio de Urgencias&#44; la atenci&#243;n hospitalaria del enfermo subcr&#237;tico&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;del trabajo&#187;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;del trabajo&#187; ocurre cuando las personas adscritas a un centro de responsabilidad trabajan de manera eficiente atendiendo m&#225;s el coste marginal que el coste medio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC la eficiencia &#171;del trabajo&#187; tendr&#237;a lugar&#44; por ejemplo&#44; cuando el ratio de enfermer&#237;a&#47;EC en una UCI fuera de 1&#58;1 para tratar enfermos bajo aislamiento&#44; de 1&#58;2 para tratar un EC y de 1&#58;3 o superior para tratar enfermos subcr&#237;ticos o poscr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el concepto de &#171;coste medio&#187; es claro&#44; cabe recordar aqu&#237; el concepto de &#171;coste marginal&#187; o el incremento del coste total resultante de incrementar la producci&#243;n de un bien o la prestaci&#243;n de un servicio &#40;la atenci&#243;n del EC&#44; por ejemplo&#41; en una unidad adicional&#46; Dado que por definici&#243;n los costes fijos no var&#237;an con la producci&#243;n&#44; los costes marginales se refieren al cambio en los costes variables totales cuando var&#237;a la producci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; &#40;o tasa interna de rendimiento&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; se relaciona con la tasa de rendimiento de una unidad de inversi&#243;n en comparaci&#243;n con el rendimiento de una cantidad equiparable de inversi&#243;n alternativa&#46; Definici&#243;n dif&#237;cil en apariencia&#44; este tipo de eficiencia se puede expresar de forma menos acad&#233;mica pero m&#225;s sencilla&#58; cuando una alternativa se asocia a un mayor rendimiento que otra&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC la eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; tendr&#237;a lugar&#44; por ejemplo&#44; cuando un paciente con disfunci&#243;n org&#225;nica hep&#225;tica se atendiera en una UCI general o en una UCI monogr&#225;fica de enfermedad hep&#225;tica&#46; Mientras que la efectividad ser&#237;a la misma&#44; el rendimiento de una UCI general ser&#237;a mayor tanto por costes marginales como por econom&#237;as de escala y por econom&#237;as de alcance&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobradamente demostrada la efectividad de la MI y aceptando la casi imposibilidad de alcanzar el &#243;ptimo de Pareto&#44; hemos tratado de exponer que resulta posible aproximarse a la eficiencia en el &#225;mbito del EC&#46; Podr&#237;a pensarse que el planteamiento es te&#243;rico o acad&#233;mico&#44; pero no&#59; solo es necesario identificar bien el tipo de eficiencia y precisar a cu&#225;l espec&#237;ficamente nos referimos&#46; Obviamente no es f&#225;cil&#44; pero si posible&#46; Hemos de ser conscientes que conocer&#44; de verdad&#44; los costes monetarios en MI es muy dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a> en parte al no haber una metodolog&#237;a uniforme al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Y es&#44; asimismo&#44; muy dif&#237;cil la evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SMI de Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor y en ausencia de una gu&#237;a &#40;en las &#250;ltimas gu&#237;as de organizaci&#243;n del SMI no se consideran aspectos relacionados con los costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> hemos intentado generar informaci&#243;n para conocer la gravedad del EC&#44; su diagn&#243;stico preciso&#44; su coste monetario y&#44; tambi&#233;n&#44; los costes de oportunidad asociados&#46; As&#237; nos aproximar&#237;amos a la eficiencia&#46; Para ellos se han recogido las variables que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> de manera individualizada para cada EC&#46; Los resultados se han presentado preliminarmente en la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y en la SEEYUC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> pero lo importante en este caso es mostrar una herramienta que&#44; aunque muy laboriosa&#44; nos permite conocer mejor la gravedad&#44; los diagn&#243;sticos precisos y los costes monetarios y de oportunidad&#46; Y nos permitimos observar que hemos precisado a&#250;n m&#225;s el diagn&#243;stico del EC con la incorporaci&#243;n de los NANDA ya que estos son diferentes de los diagn&#243;sticos m&#233;dicos&#46; Y&#44; en la misma l&#237;nea&#44; hemos incorporado los NIC para tanto conocer mejor el consumo de recursos como para ajustar los grupos relacionados con el diagn&#243;stico&#46; En t&#233;rminos de eficiencia creemos que al &#171;case mix&#187; de la MI habr&#237;a que a&#241;adirle el &#171;case mix&#187; espec&#237;fico de la enfermer&#237;a intensiva que se relaciona con la asistencia continua del EC&#46; Este &#171;case-mix&#187; espec&#237;fico a&#241;ade m&#225;s complejidad al EC&#46; Cabe se&#241;alar que esa complejidad extra no tiene por qu&#233; correlacionarse con m&#225;s gravedad al haber tanto NANDA como NIC que no necesariamente reflejan gravedad pero si complejidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MI ha hecho un gran esfuerzo para favorecer el an&#225;lisis de la eficiencia&#44; especialmente con la elaboraci&#243;n de sistemas de &#171;case mix&#187; espec&#237;ficos &#40;basados en la gravedad&#44; en las disfunciones org&#225;nicas&#44; en el consumo de recursos&#44; etc&#46;&#41;&#44; y&#44; desde los tiempos de Florence Nightingale&#44; con la concentraci&#243;n de los EC en &#225;reas especializadas que hemos convenido en llamar UCI&#46; Sin restarle importancia&#44; quiz&#225; ese gran esfuerzo ha servido para definir instrumentos de medici&#243;n y para lograr la efectividad&#46; Al menos en Espa&#241;a y bajo la SEMICYUC como sociedad cient&#237;fica podr&#237;amos afirmar sin temor a equivocarnos que el esfuerzo ha logrado que&#58; a&#41; la MI sea efectiva&#44; b&#41; que se haya obtenido ventaja competitiva tanto en costes &#40;econom&#237;as de escala y econom&#237;as de alcance&#41; como en diferenciaci&#243;n &#40;manejo de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; por ejemplo&#41; y c&#41; seamos profesionales del conocimiento del EC&#46; Sin embargo&#44; el esfuerzo no se ha orientado lo suficiente a la elaboraci&#243;n de registros y de estudios para conocer&#44; de verdad&#44; el coste monetario del EC y para poder evaluar los resultados&#59; adem&#225;s&#44; las aproximaciones al &#171;benchmarking&#187; externo &#40;evaluaci&#243;n comparativa&#41; no han exigido que los elementos objeto de comparaci&#243;n sean siempre correctos&#46; Y tampoco ning&#250;n esfuerzo ha favorecido la evaluaci&#243;n interna y externa de resultados al seguir siendo muy alta la variabilidad cl&#237;nica intra e inter SMI&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas y las conferencias de consenso&#44; plet&#243;ricas de utilidad y libres de conflictos de intereses&#44; no disminuyen demasiado la variabilidad cl&#237;nica&#46; La utilizaci&#243;n de protocolos en el tratamiento de la sepsis grave&#44; por ejemplo&#44; es &#250;til para mejorar la asistencia pero no necesariamente para reducir simult&#225;neamente los costes monetarios &#40;&#161;nada menos que 5&#46;882 d&#243;lares por caso&#33;&#41; al ser cuestionable la metodolog&#237;a para poder afirmarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra opini&#243;n ser&#237;a que la atenci&#243;n del EC tendr&#237;a que incorporar&#44; adem&#225;s de mantener el nivel de efectividad actual y de seguir siendo competitivos de doble manera &#40;en costes y en diferenciaci&#243;n&#41;&#44; la consideraci&#243;n de los tipos referidos de eficiencia&#44; el ajuste del &#171;case-mix&#187;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> asistencial con la medicina prehospitalaria&#44; la multidisciplinariedad del conocimiento y su gesti&#243;n que incluir&#237;a las rondas conjuntas de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el asentamiento de la seguridad cl&#237;nica&#44; la monitorizaci&#243;n remota inter-SMI para compartir conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> y la incorporaci&#243;n del &#171;case mix&#187; espec&#237;fico de la enfermer&#237;a&#46; Es importante continuar con esfuerzos como el realizado por Sarmiento et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos esos esfuerzos nos aproximan&#44; sin duda&#44; a la eficiencia de Pareto pero no son suficientes&#46; Podemos&#44; as&#237;&#44; identificar alternativas &#40;tipos de eficiencia&#41; y utilizarlas&#46; Los profesionales del EC no sabemos todav&#237;a c&#243;mo lograr la eficiencia pero&#44; parad&#243;jicamente&#44; tampoco sabemos subsistir sin perseguirla o sin intentar alcanzarla&#46; De hecho&#44; desde la Guerra de Crimea la historia de la atenci&#243;n del EC ha ido asociada a la b&#250;squeda continua de la eficiencia&#46; Y probablemente con esto&#44; que no es poco&#44; nos tengamos que conformar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Ruiz Moreno&#58; Ediciones Rol&#44; Barcelona&#46; Derechos de autor&#46; Editorial Elsevier&#44; Barcelona&#46; Derechos de autor&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t">Eficiencia de Pareto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Eficiencia econ&#243;mica &#40;o eficiencia en la combinaci&#243;n de productos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cuantitativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cualitativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad &#40;intra-UCI y hospitalaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grupos relacionados con el diagn&#243;stico AP-GRD 25&#46;0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Principal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Terap&#233;uticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Variables de &#171;case-mix&#187;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con procedimientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VMI&#44; VMnI&#44; traqueostom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemodiafiltraci&#243;n&#44; NPT&#44; presi&#243;n intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n intracraneal&#44; doppler transcraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivos&#44; aislamiento&#44; hemoderivados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cateterismo cardiaco&#44; determinaci&#243;n del gasto cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocat&#233;ter&#44; pericardiocentesis&#44; soporte vital avanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrogastroscopia&#44; fibrobroncoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con enfermedades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&#44; acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Enfermedad oncol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Escalas de gravedad&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; MPM 24&#160;h&#44; MPM c&#225;ncer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Portsmouth-POSSUM</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">SOFA&#44; LODS</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">N&#46;&#176; de disfunciones cl&#237;nicas</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Agudas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cr&#243;nicas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Editorial
Eficiencia y enfermo crítico
Efficiency and the critical patient
J. Ruiz Moreno
Servicio de Medicina Intensiva, Capio – Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, España
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acu&#241;ado por Vilfredo Pareto en 1897 y expresado originariamente como lecci&#243;n magistral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde los tiempos de Florence Naitingale&#44; y de una u otra forma&#44; ambos conceptos han condicionado siempre la atenci&#243;n del enfermo cr&#237;tico &#40;EC&#41; o&#44; si se prefiere&#44; de la MI&#46; A diferencia de las Ciencias de la Salud&#44; que evolucionan y se actualizan a&#241;o tras a&#241;o&#44; muchos conceptos cl&#225;sicos de econom&#237;a permanecen vigentes&#44; no pierden actualidad e incluso ganan importancia&#59; la eficiencia es uno de ellos y sobre &#233;l se centra este art&#237;culo&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En econom&#237;a quiz&#225; no haya un concepto aparentemente m&#225;s sencillo que el de &#171;eficiencia&#187; y&#44; al mismo tiempo&#44; quiz&#225; tambi&#233;n sea este el t&#233;rmino m&#225;s dif&#237;cil de conceptualizar&#46; En su m&#225;s amplia acepci&#243;n es la relaci&#243;n entre fines y medios o el grado de efectividad alcanzado en relaci&#243;n con el coste monetario o la maximizaci&#243;n de la utilidad o la relaci&#243;n entre los beneficios y los costes monetarios resultante de aplicar un procedimiento diagn&#243;stico&#44; por ejemplo un cat&#233;ter de presi&#243;n intracraneal&#44; o terap&#233;utico&#44; por ejemplo una modalidad de tratamiento sustitutivo renal&#46; Por lo expuesto&#44; puede aceptarse con fines pr&#225;cticos que se logra ser eficiente cuando con iguales medios se obtienen mejores resultados o cuando con menos medios se obtienen los mismos o cuando el objetivo propuesto se alcanza al coste monetario m&#237;nimo o cuando con unos recursos determinados se obtenga la m&#225;xima productividad&#46; Pero lo expuesto&#44; aunque v&#225;lido a fines pr&#225;cticos&#44; es excesivamente simple&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si nos conformamos con que la eficiencia hace referencia a la obtenci&#243;n de algo con menos recursos o la obtenci&#243;n de m&#225;s con los mismos recursos el concepto parece sencillo&#44; pero si no nos conformamos con tan poco y queremos profundizar un poco en uno de los conceptos fundamentales de la econom&#237;a nos enfrentamos a algo ciertamente dif&#237;cil&#46; Y si&#44; aun siendo conocedores de la MI&#44; tratamos de analizar la eficiencia en relaci&#243;n con el EC surge un verdadero reto&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde que a finales del siglo <span class="elsevierStyleSmallCaps">xix</span> Pareto conceptualiz&#243; acad&#233;micamente la eficiencia el concepto ha permanecido invariable&#46; Tiene lugar la &#171;eficiencia en el sentido de Pareto&#187; o la &#171;eficiencia en el intercambio&#187; cuando no es posible asignar de otra forma los bienes y mejorar el bienestar de alguna persona sin empeorar el de ninguna otra o bien&#44; expresado de otro modo&#44; un &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; es un m&#225;ximo de bienestar definido como una posici&#243;n desde la que es imposible mejorar el bienestar de cualquiera&#44; alterando la producci&#243;n o el intercambio&#44; sin perjudicar el bienestar de los dem&#225;s&#46; As&#237; pues&#44; se alcanzar&#237;a la eficiencia cuando ya no se pudiera aumentar m&#225;s el bienestar de una comunidad mediante el traslado de recursos de una organizaci&#243;n a otra y cuando tuviera lugar la producci&#243;n m&#225;xima de aquellos bienes y servicios que permitan la satisfacci&#243;n del mayor n&#250;mero posible de necesidades&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necesidad de establecer comparaciones entre distintas situaciones econ&#243;micas hace necesario establecer alg&#250;n criterio de comparaci&#243;n&#58; una asignaci&#243;n de recursos es mejor que otra cuando en el cambio de una a otra alguien mejora y nadie empeora&#46; Cuando se est&#225; en una situaci&#243;n en que no es posible encontrar ning&#250;n cambio que permita que alguien mejore sin que nadie empeore estar&#237;amos entonces ante el referido &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; &#40;o tambi&#233;n una asignaci&#243;n eficiente en el sentido de Pareto&#41;&#46; Para Varian<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se cumple el &#171;&#243;ptimo de Pareto&#187; cuando no existe ninguna otra asignaci&#243;n que permita a todo el mundo disfrutar al menos del mismo bienestar y que mejore estrictamente el de algunas personas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC&#44; y como no podr&#237;a esperarse otra cosa&#44; no pueden citarse ejemplos de &#171;eficiencia en el sentido de Pareto&#187;&#46; Aunque socialmente la &#250;nica eficiencia posible es la relacionada con los planteamientos cl&#225;sicos de Pareto&#44; se aceptan&#44; no obstante&#44; diferentes tipos de eficiencia que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> que ahora se exponen y que se adaptan a la atenci&#243;n del EC&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; o eficiencia &#171;en la combinaci&#243;n de productos&#187;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de eficiencia ocurre cuando se produce una maximizaci&#243;n del excedente agregado del productor y del consumidor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> o cuando se produce una p&#233;rdida neta de excedente total&#44; es decir&#44; del productor y del consumidor&#44; d&#225;ndose entonces la p&#233;rdida irrecuperable de la eficiencia&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC y exponiendo un ejemplo limitado a un Servicio de Medicina Intensiva cl&#225;sico &#40;SMI&#41; tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; cuando se utilizaran al 100&#37; el conocimiento profesional y los recursos del SMI solo para atender al EC sin utilizar un solo recurso adicional&#44; sin producirse externalidades negativas &#40;traslado de un EC por c&#243;digo &#171;ictus&#187;&#44; por ejemplo&#41; y los resultados asistenciales fueran aceptables&#46; Se conseguir&#237;a&#44; entonces&#44; que todo lo que se financia &#40;profesionales y recursos&#41; repercutiese en la mejor asistencia posible de un EC&#44; cumpliendo as&#237; con la maximizaci&#243;n tanto del productor &#40;enti&#233;ndase SMI&#41; como del consumidor &#40;enti&#233;ndase EC&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observe el lector que la eficiencia &#171;econ&#243;mica&#187; ser&#237;a ampliamente aceptada tanto por los profesionales como por la comunidad&#44; pero atenci&#243;n a la matizaci&#243;n&#58; &#161;no necesariamente por aquel gestor que no aceptara que&#44; desde una perspectiva econ&#243;mica&#44; como mejor se sirve a la sociedad es optimizando el conocimiento y los recursos&#33;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar este tipo de eficiencia el m&#233;todo econ&#243;mico adecuado ser&#237;a el an&#225;lisis coste-efectividad&#46; La unidad de medici&#243;n del beneficio no es el dinero&#44; sino los efectos sobre la salud&#46; Precisamente por esto su aplicaci&#243;n en sanidad puede ser factible y en relaci&#243;n con el EC y las emergencias tambi&#233;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; aunque cabe decir que este an&#225;lisis puede averiguar cu&#225;l es la alternativa mejor solo en t&#233;rminos relativos &#40;efectividad relativa&#41;&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este tipo de eficiencia ocurre cuando se alcanza el coste m&#237;nimo de obtener un nivel dado de producci&#243;n o servicio con una combinaci&#243;n concreta de factores de producci&#243;n&#46; Existir&#237;a ineficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; si se pudiera reducir al menos el consumo de un factor sin que se incremente el uso de otros factores&#44; que se combinan en una proporci&#243;n dada&#44; y sin que var&#237;en las cantidades producidas&#46; Dicho de otra forma&#44; la ineficiencia t&#233;cnica existir&#237;a si se pudiera aumentar al menos una producci&#243;n sin que disminuyan otras producciones y sin que aumente el consumo de los factores que se usan en una proporci&#243;n dada&#46; En definitiva&#44; se parte de una proporci&#243;n concreta de factores &#40;o tecnolog&#237;a&#41; cuyo coste se minimiza o cuya producci&#243;n se maximiza&#46; Por tanto&#44; la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; es un proceso tecnol&#243;gico que se concentra b&#225;sicamente en los procesos productivos y en la organizaci&#243;n de las tareas&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; cuando su sistema de producci&#243;n &#40;el SMI&#41; operara de manera eficiente en t&#233;rminos de &#171;costes monetarios&#187;&#44; de cantidad de producci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; n&#250;mero de EC atendidos adecuadamente en una unidad de cuidados intensivos &#91;UCI&#93;&#41; y de calidad percibida &#40;por ejemplo&#44; &#237;ndice de satisfacci&#243;n de los familiares de los EC en cuanto a informaci&#243;n recibida&#41;&#46; Un ejemplo aclaratorio&#58; en ausencia de contraindicaciones&#44; el empleo del antibi&#243;tico A versus el antibi&#243;tico B ahorrar&#237;a dinero pero tanto la calidad asistencial &#40;EC&#41; como la percibida &#40;familiares en el ejemplo&#41; no se ver&#237;an afectadas&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observe el lector en este caso que la eficiencia &#171;t&#233;cnica&#187; ser&#237;a&#44; por lo expuesto&#44; ampliamente aceptada tanto por los profesionales y por la comunidad como tambi&#233;n por el gestor&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para evaluar este tipo de eficiencia el m&#233;todo econ&#243;mico adecuado ser&#237;a el an&#225;lisis coste-beneficio&#46; La unidad de medici&#243;n&#44; tanto del coste como del beneficio&#44; es monetaria&#46; Precisamente por esto su aplicaci&#243;n en sanidad es dif&#237;cil&#46; En principio&#44; se llevar&#237;a a cabo este an&#225;lisis cuando se quisiera medir el beneficio neto de un determinado programa o de una determinada acci&#243;n&#44; como el caso sobre 2 supuestos antibi&#243;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; hace referencia a la mejora de los resultados relacionada con las adecuadas profesionalidad y motivaci&#243;n de las personas&#46; Una forma de ineficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; se fundamentar&#237;a en el comportamiento de los individuos&#46; Estos&#44; en lugar de minimizar los costes&#44; podr&#237;an maximizar su propia utilidad&#44; bien limitando su esfuerzo o bien utilizando m&#225;s factores de producci&#243;n de los necesarios&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187; se centra&#44; por tanto&#44; en la conducta de las personas cuyos comportamientos condicionan el volumen de factores de producci&#243;n empleados&#46; Estos comportamientos tienen especial relevancia en situaciones de monopolio &#40;no competitividad&#41; o en el &#225;mbito del sector p&#250;blico de la econom&#237;a &#40;como&#44; por ejemplo&#44; el sector sanitario&#41;&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC tendr&#237;a lugar la eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187;&#44; por ejemplo&#44; cuando los profesionales sanitarios de un SMI estuvieran realmente motivados y se orientaran m&#225;s al cumplimiento de los intereses del servicio &#40;por extensi&#243;n del hospital&#41; que no los individuales&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;Y&#187;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;Y&#187; se refiere al grado de explotaci&#243;n de la empresa de las oportunidades del entorno&#46; Una empresa puede ser t&#233;cnicamente eficiente pero no lograr la eficiencia &#171;Y&#187; si no atiende esas oportunidades&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC un SMI puede no lograr la eficiencia &#171;Y&#187;&#44; por ejemplo&#44; si no colaborara con los c&#243;digos de emergencia &#171;infarto&#187;&#44; &#171;ictus&#187; o &#171;politraumatismo&#187;&#46; Un SMI puede ser t&#233;cnicamente eficiente pero ignorar al mismo tiempo las oportunidades que ofrece a&#41; el entorno &#40;los mencionados c&#243;digos&#44; la atenci&#243;n del EC a nivel extrahospitalario&#41; o b&#41; el mismo hospital &#40;el EC en el Servicio de Urgencias&#44; la atenci&#243;n hospitalaria del enfermo subcr&#237;tico&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;del trabajo&#187;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;del trabajo&#187; ocurre cuando las personas adscritas a un centro de responsabilidad trabajan de manera eficiente atendiendo m&#225;s el coste marginal que el coste medio&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC la eficiencia &#171;del trabajo&#187; tendr&#237;a lugar&#44; por ejemplo&#44; cuando el ratio de enfermer&#237;a&#47;EC en una UCI fuera de 1&#58;1 para tratar enfermos bajo aislamiento&#44; de 1&#58;2 para tratar un EC y de 1&#58;3 o superior para tratar enfermos subcr&#237;ticos o poscr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mientras que el concepto de &#171;coste medio&#187; es claro&#44; cabe recordar aqu&#237; el concepto de &#171;coste marginal&#187; o el incremento del coste total resultante de incrementar la producci&#243;n de un bien o la prestaci&#243;n de un servicio &#40;la atenci&#243;n del EC&#44; por ejemplo&#41; en una unidad adicional&#46; Dado que por definici&#243;n los costes fijos no var&#237;an con la producci&#243;n&#44; los costes marginales se refieren al cambio en los costes variables totales cuando var&#237;a la producci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; &#40;o tasa interna de rendimiento&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; se relaciona con la tasa de rendimiento de una unidad de inversi&#243;n en comparaci&#243;n con el rendimiento de una cantidad equiparable de inversi&#243;n alternativa&#46; Definici&#243;n dif&#237;cil en apariencia&#44; este tipo de eficiencia se puede expresar de forma menos acad&#233;mica pero m&#225;s sencilla&#58; cuando una alternativa se asocia a un mayor rendimiento que otra&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con el EC la eficiencia &#171;marginal de la inversi&#243;n&#187; tendr&#237;a lugar&#44; por ejemplo&#44; cuando un paciente con disfunci&#243;n org&#225;nica hep&#225;tica se atendiera en una UCI general o en una UCI monogr&#225;fica de enfermedad hep&#225;tica&#46; Mientras que la efectividad ser&#237;a la misma&#44; el rendimiento de una UCI general ser&#237;a mayor tanto por costes marginales como por econom&#237;as de escala y por econom&#237;as de alcance&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sobradamente demostrada la efectividad de la MI y aceptando la casi imposibilidad de alcanzar el &#243;ptimo de Pareto&#44; hemos tratado de exponer que resulta posible aproximarse a la eficiencia en el &#225;mbito del EC&#46; Podr&#237;a pensarse que el planteamiento es te&#243;rico o acad&#233;mico&#44; pero no&#59; solo es necesario identificar bien el tipo de eficiencia y precisar a cu&#225;l espec&#237;ficamente nos referimos&#46; Obviamente no es f&#225;cil&#44; pero si posible&#46; Hemos de ser conscientes que conocer&#44; de verdad&#44; los costes monetarios en MI es muy dif&#237;cil<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a> en parte al no haber una metodolog&#237;a uniforme al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Y es&#44; asimismo&#44; muy dif&#237;cil la evaluaci&#243;n de resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el SMI de Capio-Hospital Universitari Sagrat Cor y en ausencia de una gu&#237;a &#40;en las &#250;ltimas gu&#237;as de organizaci&#243;n del SMI no se consideran aspectos relacionados con los costes&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a> hemos intentado generar informaci&#243;n para conocer la gravedad del EC&#44; su diagn&#243;stico preciso&#44; su coste monetario y&#44; tambi&#233;n&#44; los costes de oportunidad asociados&#46; As&#237; nos aproximar&#237;amos a la eficiencia&#46; Para ellos se han recogido las variables que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> de manera individualizada para cada EC&#46; Los resultados se han presentado preliminarmente en la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a> y en la SEEYUC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;22</span></a> pero lo importante en este caso es mostrar una herramienta que&#44; aunque muy laboriosa&#44; nos permite conocer mejor la gravedad&#44; los diagn&#243;sticos precisos y los costes monetarios y de oportunidad&#46; Y nos permitimos observar que hemos precisado a&#250;n m&#225;s el diagn&#243;stico del EC con la incorporaci&#243;n de los NANDA ya que estos son diferentes de los diagn&#243;sticos m&#233;dicos&#46; Y&#44; en la misma l&#237;nea&#44; hemos incorporado los NIC para tanto conocer mejor el consumo de recursos como para ajustar los grupos relacionados con el diagn&#243;stico&#46; En t&#233;rminos de eficiencia creemos que al &#171;case mix&#187; de la MI habr&#237;a que a&#241;adirle el &#171;case mix&#187; espec&#237;fico de la enfermer&#237;a intensiva que se relaciona con la asistencia continua del EC&#46; Este &#171;case-mix&#187; espec&#237;fico a&#241;ade m&#225;s complejidad al EC&#46; Cabe se&#241;alar que esa complejidad extra no tiene por qu&#233; correlacionarse con m&#225;s gravedad al haber tanto NANDA como NIC que no necesariamente reflejan gravedad pero si complejidad&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La MI ha hecho un gran esfuerzo para favorecer el an&#225;lisis de la eficiencia&#44; especialmente con la elaboraci&#243;n de sistemas de &#171;case mix&#187; espec&#237;ficos &#40;basados en la gravedad&#44; en las disfunciones org&#225;nicas&#44; en el consumo de recursos&#44; etc&#46;&#41;&#44; y&#44; desde los tiempos de Florence Nightingale&#44; con la concentraci&#243;n de los EC en &#225;reas especializadas que hemos convenido en llamar UCI&#46; Sin restarle importancia&#44; quiz&#225; ese gran esfuerzo ha servido para definir instrumentos de medici&#243;n y para lograr la efectividad&#46; Al menos en Espa&#241;a y bajo la SEMICYUC como sociedad cient&#237;fica podr&#237;amos afirmar sin temor a equivocarnos que el esfuerzo ha logrado que&#58; a&#41; la MI sea efectiva&#44; b&#41; que se haya obtenido ventaja competitiva tanto en costes &#40;econom&#237;as de escala y econom&#237;as de alcance&#41; como en diferenciaci&#243;n &#40;manejo de la disfunci&#243;n org&#225;nica&#44; por ejemplo&#41; y c&#41; seamos profesionales del conocimiento del EC&#46; Sin embargo&#44; el esfuerzo no se ha orientado lo suficiente a la elaboraci&#243;n de registros y de estudios para conocer&#44; de verdad&#44; el coste monetario del EC y para poder evaluar los resultados&#59; adem&#225;s&#44; las aproximaciones al &#171;benchmarking&#187; externo &#40;evaluaci&#243;n comparativa&#41; no han exigido que los elementos objeto de comparaci&#243;n sean siempre correctos&#46; Y tampoco ning&#250;n esfuerzo ha favorecido la evaluaci&#243;n interna y externa de resultados al seguir siendo muy alta la variabilidad cl&#237;nica intra e inter SMI&#46; Las gu&#237;as cl&#237;nicas y las conferencias de consenso&#44; plet&#243;ricas de utilidad y libres de conflictos de intereses&#44; no disminuyen demasiado la variabilidad cl&#237;nica&#46; La utilizaci&#243;n de protocolos en el tratamiento de la sepsis grave&#44; por ejemplo&#44; es &#250;til para mejorar la asistencia pero no necesariamente para reducir simult&#225;neamente los costes monetarios &#40;&#161;nada menos que 5&#46;882 d&#243;lares por caso&#33;&#41; al ser cuestionable la metodolog&#237;a para poder afirmarlo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra opini&#243;n ser&#237;a que la atenci&#243;n del EC tendr&#237;a que incorporar&#44; adem&#225;s de mantener el nivel de efectividad actual y de seguir siendo competitivos de doble manera &#40;en costes y en diferenciaci&#243;n&#41;&#44; la consideraci&#243;n de los tipos referidos de eficiencia&#44; el ajuste del &#171;case-mix&#187;&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">continuum</span> asistencial con la medicina prehospitalaria&#44; la multidisciplinariedad del conocimiento y su gesti&#243;n que incluir&#237;a las rondas conjuntas de profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#44; el asentamiento de la seguridad cl&#237;nica&#44; la monitorizaci&#243;n remota inter-SMI para compartir conocimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#8211;27</span></a> y la incorporaci&#243;n del &#171;case mix&#187; espec&#237;fico de la enfermer&#237;a&#46; Es importante continuar con esfuerzos como el realizado por Sarmiento et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos esos esfuerzos nos aproximan&#44; sin duda&#44; a la eficiencia de Pareto pero no son suficientes&#46; Podemos&#44; as&#237;&#44; identificar alternativas &#40;tipos de eficiencia&#41; y utilizarlas&#46; Los profesionales del EC no sabemos todav&#237;a c&#243;mo lograr la eficiencia pero&#44; parad&#243;jicamente&#44; tampoco sabemos subsistir sin perseguirla o sin intentar alcanzarla&#46; De hecho&#44; desde la Guerra de Crimea la historia de la atenci&#243;n del EC ha ido asociada a la b&#250;squeda continua de la eficiencia&#46; Y probablemente con esto&#44; que no es poco&#44; nos tengamos que conformar&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Javier Ruiz Moreno&#58; Ediciones Rol&#44; Barcelona&#46; Derechos de autor&#46; Editorial Elsevier&#44; Barcelona&#46; Derechos de autor&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia econ&#243;mica &#40;o eficiencia en la combinaci&#243;n de productos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Eficiencia t&#233;cnica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia &#171;<span class="elsevierStyleSmallCaps">X</span>&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia &#171;Y&#187;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia del trabajo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Eficiencia marginal de la inversi&#243;n &#40;o tasa interna de rendimiento&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">&#205;ndices de actividad cl&#225;sicos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cuantitativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Cualitativos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mortalidad &#40;intra-UCI y hospitalaria&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Reingresos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Grupos relacionados con el diagn&#243;stico AP-GRD 25&#46;0</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Principal</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Secundarios</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>comorbilidades&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>complicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Procedimientos&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Diagn&#243;sticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Terap&#233;uticos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleBold">Variables de &#171;case-mix&#187;&#58;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con procedimientos</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>VMI&#44; VMnI&#44; traqueostom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hemodiafiltraci&#243;n&#44; NPT&#44; presi&#243;n intraabdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Presi&#243;n intracraneal&#44; doppler transcraneal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cultivos&#44; aislamiento&#44; hemoderivados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cateterismo cardiaco&#44; determinaci&#243;n del gasto cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Electrocat&#233;ter&#44; pericardiocentesis&#44; soporte vital avanzado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrogastroscopia&#44; fibrobroncoscopia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Limitaci&#243;n del esfuerzo terap&#233;utico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">Relacionadas con enfermedades</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Sepsis&#44; acidosis metab&#243;lica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">IV</span>&#44; MPM 24&#160;h&#44; MPM c&#225;ncer</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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