Papel de los biomarcadores en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio inmediato del trasplante pulmonar

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Según el registro de la International Society for Heart and Lung Transplantation<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a> en el 2009 se realizaron 3.272 trasplantes, y durante el primer mes la mayor tasa de mortalidad era la causada por disfunción primaria del injerto (DPI), con un 27,1%, seguida por infecciones (20,1%), y casi un 4% presentaron rechazo agudo.Así pues, los receptores de un trasplante de pulmón tienen un alto riesgo de presentar numerosas complicaciones durante el postoperatorio inmediato como la DPI, el rechazo agudo del injerto o la aparición de infecciones, como ya se ha comentado. El síntoma más frecuente y común en todas estas entidades clínicas es la insuficiencia respiratoria aguda (IRA). Por este motivo, el diagnóstico diferencial entre cada una de estas entidades puede ser enormemente difícil y tener importantes consecuencias ya que su tratamiento es, en algunos aspectos, completamente diferente; así, en presencia de rechazo agudo, será necesario aumentar los niveles de inmunosupresión; en presencia de DPI, disminuirlos; y ante la aparición de infecciones, iniciar tratamiento antibiótico. De hecho, si bien el diagnóstico de DPI es fundamentalmente clínico, la diferenciación entre rechazo e infección requiere a menudo del estudio anatomopatológico de las muestras obtenidas mediante una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial. No obstante, su uso se encuentra limitado ya que se trata de una técnica invasiva con complicaciones potenciales que pueden llegar a ser graves, sobre todo en pacientes con IRA grave.A pesar de la existencia de medidas preventivas para el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010">2</a>, como la optimización de la preservación pulmonar, minimizar el tiempo de isquemia y la evitación del barotrauma durante el mantenimiento del donante pulmonar, una vez la lesión está establecida, su tratamiento será similar al de pacientes con síndrome de distrés respiratorio. No obstante, se considera adecuada una supervivencia del 80% en el primer año postrasplante, y de un 50% a los 5 años de seguimiento.El hecho de que el pulmón esté en contacto directo con el exterior, entre otros factores, favorece que el trasplantado requiera altos niveles de inmunosupresión, a pesar de lo cual se mantienen tasas elevadas de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Con la intención de mejorar y anticipar el diagnóstico de estas enfermedades se ha investigado la utilidad de diferentes biomarcadores. Definimos «biomarcador» como una característica que puede ser objetivamente medida y evaluada como un indicador de procesos biológicos normales, procesos patológicos o respuestas farmacológicas a una intervención terapéutica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>. Un biomarcador ideal sería aquel que fuera obtenido de manera rápida, de una muestra lo menos invasiva posible y que no precisara una conservación dificultosa y fuera de fácil manipulación. Además, debería ser sensible, reproductible, predictivo y coste-efectivo. La ausencia de marcadores biológicos que puedan predecir la aparición temprana de la enfermedad, la progresión y la gravedad han tenido un impacto negativo en la identificación y desarrollo de tratamientos farmacológicos eficaces dirigidos a la mejora de la morbimortalidad en pacientes críticos.Se han estudiado numerosos biomarcadores que puedan ser de utilidad para el diagnóstico diferencial de la IRA postrasplante. Sin embargo, su uso en la práctica clínica diaria se encuentra muy limitado, ya que la evidencia disponible es escasa. El presente artículo propone una revisión clínica de la evidencia disponible sobre la utilidad de los diferentes biomarcadores en el diagnóstico diferencial de la IRA en el postoperatorio inmediato del trasplante de pulmón.Disfunción primaria del injertoLa DPI es un tipo de lesión pulmonar aguda que se produce en el periodo postrasplante inmediato y que ha sido definida, según el Consenso de la International Society for Heart and Lung Transplantation, como hipoxemia de aparición en las primeras 72h tras el trasplante de pulmón e infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Presenta una prevalencia muy variable que oscila entre el 10-40%<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,7</a> y su aparición tiene importancia pronóstica, asociándose a un aumento de la morbimortalidad intraUCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030">6,8,9</a>. A nivel clínico, la DPI se ha asociado casi exclusivamente con lesiones isquémicas que se producen durante la conservación y posterior reperfusión del pulmón, aunque factores relacionados con el mantenimiento del donante podrían desempeñar un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>. En cuanto a su fisiopatología, se caracteriza por un aumento de la concentración de los biomarcadores inflamatorios y de disfunción endotelial y epitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,12</a>. Por este motivo, se ha analizado la utilidad de diferentes biomarcadores en el diagnóstico de esta entidad, teniendo en cuenta el grado de DPI (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia>CitoquinasLas citoquinas son proteínas de bajo peso molecular que son secretadas por varias células de respuesta inmune. Desempeñan un papel clave en la inflamación y en la regulación de la respuesta inmune. Se han realizado varios estudios para analizar la utilidad de la determinación de citoquinas en el diagnóstico de DPI. En este sentido, se ha demostrado que niveles elevados de interleuquina 8 en el periodo inmediato postrasplante se correlacionan significativamente con el posterior desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. Por otro lado, se han analizado los cambios en la expresión de varias citoquinas y quimiocinas durante el postrasplante inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070">14</a>, observándose un aumento en los niveles plasmáticos de monocyte chemotactic protein-1 (MCP-1) e IP-10, una proteína inducida por interferón gamma (IFN-γ), implicada en reclutamiento de monocitos y linfocitos en aquellos pacientes que desarrollaron DPI. Estos resultados sugieren que la activación inducida por IFN-γ de los macrófagos, y la atracción de los monocitos y las células T efectoras podría tener un papel importante en la patogénesis de la DPI. De hecho, existen datos que demuestran que IP-10 podría ser un factor importante en la lesión del injerto postrasplante cardíaco y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15–19</a>. Por otra parte, la concentración de interleuquina 6 (IL-6), tanto en LBA como en plasma, medida tras las primeras horas del trasplante, está directamente relacionada con el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100">20</a>. De igual manera, concentraciones elevadas de interleuquina 8 en LBA del donante favorecen el desarrollo de DPI y condicionan un mayor tiempo de ventilación mecánica en el receptor del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>.Receptor for advanced glycation end productsTambién se ha evaluado la utilidad del receptor for advanced glycation end products (RAGE) en el diagnóstico de la DPI postrasplante de pulmón. Se trata de un marcador de daño alveolar de células tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a> y es, a su vez, un receptor de la familia de las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>. RAGE está presente en varios tejidos, expresándose en concentraciones bajas en tejidos sanos. Su sobrerregulación se ha asociado con varias patologías, desde aterosclerosis a Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>. Si bien la función que ejerce en el pulmón aún no está clara, RAGE se considera un marcador de gravedad de lesión pulmonar aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24–26</a>. En pacientes trasplantados de pulmón, se ha descrito la existencia de una correlación positiva entre los valores de RAGE en el LBA del donante y la posterior aparición de DPI en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135">27</a>. Del mismo modo, se ha observado una asociación entre concentraciones plasmáticas aumentadas a las 6 y 24h postrasplante pulmonar y el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Por otro lado, se ha descrito que la concentración de RAGE a nivel plasmático 4h posperfusión del injerto podría tener importancia pronóstica asociándose concentraciones elevadas de RAGE en plasma a un incremento de tiempo de ventilación mecánica y estancia en UCI postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145">29</a>.P-selectinaOtro de los biomarcadores propuestos para anticipar la DPI ha sido la P-selectina, un marcador de activación plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150">30–33</a>. Estudios previos han demostrado que la adherencia de los neutrófilos al endotelio vascular pulmonar, diapédesis, y la infiltración en la pared del vaso es un punto clave en el desarrollo de la DPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170">34,35</a>. En este sentido, las plaquetas están involucradas en el secuestro y activación de los neutrófilos y su movilización hacia el espacio intersticial y alveolar. En pacientes trasplantados de pulmón con DPI, los niveles de P-selectina en muestras plasmáticas se han correlacionado con la aparición de DPI grado iii<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>.Proteína secretada por las células de ClaraOtro biomarcador propuesto es la proteína secretada por las células de Clara, cuya función parece ser la de participar en la reparación y protección del epitelio respiratorio, detoxificación de toxinas y producción de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180">36</a>. Se ha identificado una relación positiva entre valores plasmáticos de una proteína secretada (Clara cell secretory protein) de las células de Clara postrasplante inmediato y el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. Estos resultados apoyan la importancia del daño epitelial en la génesis de la DPI.Proteína C e inhibidor del activador del plasminógenoOtro de los biomarcadores propuestos son la proteína C y el inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1), sobre los cuales se ha realizado un estudio multicéntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190">38</a> en 6 centros, con 128 pacientes, y se demostró que una disminución de proteína C y un aumento de PAI-1, previo al trasplante, y a las 6, 24, 48 y 72h tras el trasplante, estaba asociado con el desarrollo de DPI grado iii, demostrando así la importancia de los marcadores de coagulación para el desarrollo de DPI.Rechazo agudoEl rechazo agudo es también una complicación frecuente en el periodo del postoperatorio inmediato del trasplante de pulmón. Se estima que su incidencia es del 36% en el primer año postrasplante y, comparado con otros órganos, el pulmón parece tener más riesgo de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Además, la aparición de rechazo agudo puede tener importantes consecuencias en el pronóstico de estos enfermos, ya que el tratamiento de los episodios de rechazo agudo con inmunosupresores aumenta el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195">39</a>. Como se ha apuntado anteriormente, las características clínicas de la enfermedad son muy superponibles a las de otras complicaciones que ocurren durante el mismo periodo y esto dificulta su diagnóstico. Hasta la fecha, su diagnóstico se basa en técnicas de broncoscopia, con biopsia transbronquial. De hecho, son muy pocos los biomarcadores en los que se ha analizado su utilidad en el diagnóstico de esta entidad (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>).<elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia>TioredoxinaAlgunos estudios han analizado la utilidad de la tioredoxina, una proteína que regula el metabolismo oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a> y que presenta efectos antiinflamatorios en varios tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205">41</a>. Resultados de estudios iniciales en modelos experimentales mostraron la existencia de una asociación entre la aparición de rechazo agudo del injerto y niveles elevados de esta proteína<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210">42</a>. Más recientemente se han estudiado los niveles de esta proteína en muestras de LBA y en muestras histológicas, obtenidas por biopsia transbronquial, de pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215">43</a>. Los resultados han mostrado un incremento de la concentración de tioredoxina en el LBA de aquellos pacientes que presentaban criterios histológicos de rechazo agudo del injerto.PepsinaLa pepsina es una enzima que hidroliza las proteínas en el estómago. Así pues, cuando se encuentra en muestras respiratorias es un marcador de aspiración de contenido gástrico. Se ha analizado la concentración de pepsina en el LBA de pacientes trasplantados de pulmón, observando mayores concentraciones de pepsina en aquellos pacientes que presentaron rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220">44</a>. Estos resultados sugirieron que no solo existen causas inmunológicas que condicionan la aparición de rechazo agudo, sino que también la existencia de agresiones directas sobre el órgano trasplantado, como las microaspiraciones de contenido gástrico, podrían favorecer su posterior aparición.CitoquinasLa interleuquina 16 es un ligando del receptor CD4, que participa en la presentación de antígeno. Se sabe que los linfocitos T CD4+ están implicados en el desarrollo de rechazo agudo, y que la interleuquina 16 puede inhibir la actividad de este complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>. Se ha observado que su concentración disminuye en los episodios de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225">45</a>, al igual que los niveles de TGF-β en células sanguíneas CD4 y CD8 positivas. Por el contrario, los niveles de interferón-γ el factor de necrosis tumoral (TNF)-α aumentaban en este mismo tipo de células en el LBA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230">46</a>, lo que sugiere una acción sinérgica de ambas moléculas, activando así el desarrollo de rechazo agudo mediante la activación de células epiteliales y demostrando que los episodios de rechazo agudo están asociados a la disminución de niveles de citoquinas de tipo Th3 (TGF-β) y a un aumento de citoquinas proinflamatorias de tipo Th1, (IFN-γ y TNF-α).InfecciónA pesar de la experiencia en el campo del trasplante pulmonar, marcada por los avances en nuevas técnicas quirúrgicas y la aparición de nuevos fármacos inmunosupresores, las posibles infecciones que el receptor pueda desarrollar en el postoperatorio son una causa importante de morbimortalidad. Este problema es especialmente importante en el postoperatorio inmediato, ya que es cuando el riesgo de rechazo agudo es mayor y, por lo tanto, se precisarían niveles mayores de inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235">47</a>. Además, el paciente se encuentra dentro del ámbito hospitalario con un mayor riesgo de aparición de infecciones nosocomiales. En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los principales biomarcadores que se relacionan con la aparición de los diferentes procesos infecciosos.<elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia>CitoquinasSe ha analizado la utilidad de la determinación de la concentración de IL-6 e interleuquina 10 en el diagnóstico de la infección por Citomegalovirus (CMV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. Los resultados mostraron un aumento en la concentración de IL-6 en plasma y en LBA en pacientes colonizados por CMV. Sin embargo, la enorme variabilidad observada en la concentración de IL-6 entre los distintos pacientes hacía difícil determinar su utilidad como marcador para predecir la aparición de infección por CMV. De manera opuesta, no se observó ninguna correlación con los niveles de Interleuquina 10.Antígeno galactomananoOtro de los patógenos que pueden colonizar el injerto en este mismo periodo es Aspergillus spp. Aproximadamente entre el 6-16% de pacientes podrían estar colonizados por Aspergillus y algunos estudios muestran que un 9% de las muertes postrasplante es debida a Aspergillosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a>. En los últimos años, la detección del antígeno galactomanano en pacientes hematológicos ha demostrado ser una técnica fiable para establecer un diagnóstico precoz de la infección por Aspergillus<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Dicha detección puede realizarse tanto en muestras de LBA como en suero, pero la determinación en este último genera más falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. En un estudio con 60 muestras de LBA postrasplante, 8 de las cuales se diagnosticaron de Aspergillosis invasiva, según los criterios del European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Group para el diagnóstico de enfermedades fúngicas invasivas y criterios radiológicos, se estableció un valor de 1,5 de densidad óptica en los resultados como el mejor punto de corte para el diagnóstico de esta entidad, con un 100% de sensibilidad y un 90% de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Sin embargo, los autores señalan que la falta de un estándar para la técnica broncoscópica es una limitación importante que debe ser tenida en cuenta a la hora de interpretar estos resultados.ProcalcitoninaLa procalcitonina (PCT) es un péptido de 116 aminoácidos que, en circunstancias normales, se produce y secreta en el tiroides como precursor de la calcitonina. El inductor básico de la PCT es el liposacárido de la pared bacteriana. Por el contrario, la secreción de PCT no se estimula o lo es a niveles muy bajos por infecciones víricas y procesos autoinmunes. Además, las concentraciones de PCT parecen tener una estrecha relación con la gravedad de la infección respiratoria de origen bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a>.En pacientes trasplantados de pulmón, se ha analizado la concentración plasmática de PCT en el contexto de las infecciones causadas por Pseudomonas aeruginosa y Pneumocystis jirovecii. Se ha demostrado que la concentración de PCT aumentaba con la presencia de ambas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260">52</a>s sugiriendo que la determinación de su concentración podría ser de utilidad a la hora de diferenciar entre rechazo agudo o infección<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a>.Además, recientemente, se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a> que niveles seriados de PCT se correlacionan con la presencia de complicaciones infecciosas.Limitaciones de los estudios realizadosExisten diferentes limitaciones en los estudios realizados que dificultan la interpretación de los resultados obtenidos. En primer lugar, el bajo número de pacientes incluidos en los diferentes estudios publicados. En segundo lugar, los pacientes incluidos en los diferentes estudios son muy heterogéneos, hecho que también dificulta la extrapolación de los resultados obtenidos. Finalmente, también, existen diferencias en la recogida y el procesado de las muestras, lo que pone de manifiesto la necesidad de estandarización de dichos procesos. Por todo ello, es importante remarcar que, hasta la fecha, no se ha descrito un biomarcador ideal que sea de ayuda en el diagnóstico diferencial de la IRA postrasplante.Futuras líneas de investigaciónLas nuevas técnicas de diagnóstico más sensibles y rápidas podrían permitir tener un diagnóstico efectivo y una cuantificación precisa de la concentración de un determinado biomarcador. En este sentido, la metabolómica permite la valoración total de metabolitos en un organismo y representa una valoración global del estado bioquímico y fisiológico del paciente. La detección de estos marcadores se puede realizar en diferentes muestras (fluidos, tipos celulares y tejidos). Los pacientes críticos podrían beneficiarse de estas técnicas, ya que es un hecho frecuente que padezcan algún tipo de desregulación metabólica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275">55</a>.Otro aspecto que pudiera ser de interés es la investigación con microARN, la cual está demostrando tener numerosas aplicaciones como por ejemplo en la detección precoz de cáncer de pulmón o artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280">56–58</a>. Se trata de moléculas pequeñas, no codificantes, pero con importancia en la regulación de la expresión génica. Los microARN están implicados en la regulación del desarrollo del sistema inmunitario y la proliferación celular. Por estos motivos, recientemente se ha analizado la relación existente entre la aparición de rechazo renal y hepático y distintos tipos de microARN. Los resultados del estudio mostraron una asociación entre ciertos tipos de microARNA y rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295">59</a>. Sin embargo, hasta la fecha, los estudios existentes en el campo del trasplante incluyen muy pocos pacientes y se han centrado sobre todo en estos tipos de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300">60,61</a>.ConclusionesEl éxito de un trasplante pulmonar depende en gran parte de su manejo más inmediato. Por este motivo, es necesaria una monitorización estrecha de la evolución del injerto desde el postrasplante inmediato, para poder anticipar cualquier problema que pueda influir en su evolución posterior. En este contexto, el análisis de los diferentes biomarcadores que ayudasen en el diagnóstico diferencial de la IRA postrasplante debería tener un papel muy importante. Si bien algunos estudios demuestran resultados esperanzadores, hasta la fecha no se ha descrito la existencia de ningún biomarcador ideal que permita mejorar sustancialmente el manejo y pronóstico de estos pacientes. El uso de nuevas técnicas, como el análisis del microARN, podría aportar nuevas evidencias a este nivel.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres231391" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec217891" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres231392" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec217892" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Disfunción primaria del injerto" "secciones" => array:5 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Citoquinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Receptor for advanced glycation end products" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "P-selectina" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Proteína secretada por las células de Clara" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Proteína C e inhibidor del activador del plasminógeno" ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Rechazo agudo" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Tioredoxina" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Pepsina" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Citoquinas" ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Infección" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Citoquinas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Antígeno galactomanano" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Procalcitonina" ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Limitaciones de los estudios realizados" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Futuras líneas de investigación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0095" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-11-06" "fechaAceptado" => "2013-01-06" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec217891" "palabras" => array:3 [ 0 => "Biomarcadores" 1 => "Trasplante pulmonar" 2 => "Insuficiencia respiratoria aguda" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec217892" "palabras" => array:3 [ 0 => "Biomarkers" 1 => "Lung trasplant" 2 => "Acute respiratory failure" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Los receptores de un trasplante pulmonar tienen un alto riesgo de presentar numerosas complicaciones durante el postoperatorio inmediato, como la disfunción primaria del injerto, el rechazo agudo del injerto o las infecciones. El síntoma más común será la presencia de insuficiencia respiratoria aguda, y el uso de biomarcadores podría ser de gran utilidad para establecer un diagnóstico precoz de estas entidades.Hasta la fecha, se han estudiado diferentes biomarcadores, pero ninguno ha demostrado ser el gold estándar en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda.En este artículo se expone una revisión de los diversos biomarcadores que han sido estudiados en este campo." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "Lung transplant recipients are at high risk of suffering many complications during the immediate postoperative period, such as primary graft dysfunction, acute graft rejection or infection. The most common symptom is the presence of acute respiratory failure, and the use of biomarkers could be useful for establishing an early diagnosis of these conditions.Different biomarkers have been studied, but none have proven to be the gold standard in the differential diagnosis of acute respiratory failure.This paper offers a review of the different biomarkers that have been studied in this field." ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "DPI: disfunción primaria del injerto; IL-6: interleuquina 6; IL-8: interleuquina 8; IP-10: proteína inducida por interferón; LBA: lavado broncoalveolar; MCP1: monocyte chemotactic protein-1; PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno; RAGE: receptor for advanced glycation end products; UCI: unidad de cuidados intensivos." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hoffman et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoquinas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (receptores +25 control) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">En casos de DPI, MCP1 e IP-10 aumentaban \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Moreno I et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumento de IL-6 en LBA y plasma en DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Almenar et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-8 en LBA donante y correlación con DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Christie et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="3" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">RAGE</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">317 (7 centros) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones elevadas a las 6 y 24h post trasplante en DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pelaez et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">LBA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones aumentadas en donante condiciona desarrollo de DPI en receptor \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Calfee et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor pronóstico de estancia en UCI y tiempo de ventilación mecánica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Kawut et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">P-selectina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">81 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones elevadas tras 72h del trasplante en DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Diamond et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2011 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína secretada por célula de Clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">104 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Celulas de Clara \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones elevadas a las 6h del trasplante en DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Christie et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Proteína C e inhibidor del activador del plasminógeno \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">128 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Concentraciones disminuidas de proteína C y elevadas de PAI-1 tras trasplante en asociación con DPI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab346893.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales biomarcadores estudiados en el campo de la disfunción primaria del injerto" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "IFN-γ: interferón gamma; IL-16: interleuquina 16; TGF-β: factor de crecimiento transformante beta; TNF- α: factor de necrosis tumoral alfa." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Patel et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Tioredoxina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta en presencia de rechazo agudo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Stovold et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pepsina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Aumenta en presencia de rechazo agudo e inflamación \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Laan et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " rowspan="2" align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Citoquinas</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de IL-16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hodge et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma y Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Disminución de TGF-βAumento de IFN-γ TNF-α \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab346895.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales biomarcadores estudiados en el rechazo agudo" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "AI: aspergilosis invasiva; CMV: citomegalovirus; IL-6: interleuquina 6." "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Año \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zedtwitz-Liebenstein et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">111 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IL-6 aumenta en presencia de CMV \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Pasqualotto et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2010 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Antígeno galactomanano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">60 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Establecimiento de punto de corte en 1,5 para discriminación entre presencia de AI \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Zeglen et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procalcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Correlación con presencia de Pseudomonas aeruginosa y Pneumocystis jirovecii \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Suberviola et al. \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2012 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Procalcitonina \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plasma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Utilidad de procalcitonina como marcador diagnóstico en presencia de infecciones \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab346894.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "Principales biomarcadores estudiados en presencia de Infección" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:61 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-eighth adult lung and heart-lung transplant report--2011" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 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Revisión

Papel de los biomarcadores en el diagnóstico diferencial de la insuficiencia respiratoria aguda en el postoperatorio inmediato del trasplante pulmonar

Role of biomarkers in the differential diagnosis of acute respiratory failure in the immediate postoperative period of lung transplantation

L. Ruanoa,b,

Autor para correspondencia

laura.ruano@vhir.org

Autor para correspondencia.

, J. Sacanella,c, A. Romana,b,d, J. Relloa,b,c

a Vall d’Hebron Institute of Research, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España

b Centro de Investigaciones Biomédicas en Red (CIBERES), Mallorca, España

c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

d Servicio de Neumología, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España

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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos 20 a&#241;os&#44; el trasplante pulmonar se ha convertido en un procedimiento establecido para alargar la esperanza de vida y mejorar la calidad de vida en pacientes con patolog&#237;a pulmonar avanzada&#46; Seg&#250;n el registro de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Heart and Lung Transplantation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> en el 2009 se realizaron 3&#46;272 trasplantes&#44; y durante el primer mes la mayor tasa de mortalidad era la causada por disfunci&#243;n primaria del injerto &#40;DPI&#41;&#44; con un 27&#44;1&#37;&#44; seguida por infecciones &#40;20&#44;1&#37;&#41;&#44; y casi un 4&#37; presentaron rechazo agudo&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">As&#237; pues&#44; los receptores de un trasplante de pulm&#243;n tienen un alto riesgo de presentar numerosas complicaciones durante el postoperatorio inmediato como la DPI&#44; el rechazo agudo del injerto o la aparici&#243;n de infecciones&#44; como ya se ha comentado&#46; El s&#237;ntoma m&#225;s frecuente y com&#250;n en todas estas entidades cl&#237;nicas es la insuficiencia respiratoria aguda &#40;IRA&#41;&#46; Por este motivo&#44; el diagn&#243;stico diferencial entre cada una de estas entidades puede ser enormemente dif&#237;cil y tener importantes consecuencias ya que su tratamiento es&#44; en algunos aspectos&#44; completamente diferente&#59; as&#237;&#44; en presencia de rechazo agudo&#44; ser&#225; necesario aumentar los niveles de inmunosupresi&#243;n&#59; en presencia de DPI&#44; disminuirlos&#59; y ante la aparici&#243;n de infecciones&#44; iniciar tratamiento antibi&#243;tico&#46; De hecho&#44; si bien el diagn&#243;stico de DPI es fundamentalmente cl&#237;nico&#44; la diferenciaci&#243;n entre rechazo e infecci&#243;n requiere a menudo del estudio anatomopatol&#243;gico de las muestras obtenidas mediante una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial&#46; No obstante&#44; su uso se encuentra limitado ya que se trata de una t&#233;cnica invasiva con complicaciones potenciales que pueden llegar a ser graves&#44; sobre todo en pacientes con IRA grave&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la existencia de medidas preventivas para el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; como la optimizaci&#243;n de la preservaci&#243;n pulmonar&#44; minimizar el tiempo de isquemia y la evitaci&#243;n del barotrauma durante el mantenimiento del donante pulmonar&#44; una vez la lesi&#243;n est&#225; establecida&#44; su tratamiento ser&#225; similar al de pacientes con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio&#46; No obstante&#44; se considera adecuada una supervivencia del 80&#37; en el primer a&#241;o postrasplante&#44; y de un 50&#37; a los 5 a&#241;os de seguimiento&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de que el pulm&#243;n est&#233; en contacto directo con el exterior&#44; entre otros factores&#44; favorece que el trasplantado requiera altos niveles de inmunosupresi&#243;n&#44; a pesar de lo cual se mantienen tasas elevadas de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la intenci&#243;n de mejorar y anticipar el diagn&#243;stico de estas enfermedades se ha investigado la utilidad de diferentes biomarcadores&#46; Definimos &#171;biomarcador&#187; como una caracter&#237;stica que puede ser objetivamente medida y evaluada como un indicador de procesos biol&#243;gicos normales&#44; procesos patol&#243;gicos o respuestas farmacol&#243;gicas a una intervenci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Un biomarcador ideal ser&#237;a aquel que fuera obtenido de manera r&#225;pida&#44; de una muestra lo menos invasiva posible y que no precisara una conservaci&#243;n dificultosa y fuera de f&#225;cil manipulaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; deber&#237;a ser sensible&#44; reproductible&#44; predictivo y coste-efectivo&#46; La ausencia de marcadores biol&#243;gicos que puedan predecir la aparici&#243;n temprana de la enfermedad&#44; la progresi&#243;n y la gravedad han tenido un impacto negativo en la identificaci&#243;n y desarrollo de tratamientos farmacol&#243;gicos eficaces dirigidos a la mejora de la morbimortalidad en pacientes cr&#237;ticos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han estudiado numerosos biomarcadores que puedan ser de utilidad para el diagn&#243;stico diferencial de la IRA postrasplante&#46; Sin embargo&#44; su uso en la pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria se encuentra muy limitado&#44; ya que la evidencia disponible es escasa&#46; El presente art&#237;culo propone una revisi&#243;n cl&#237;nica de la evidencia disponible sobre la utilidad de los diferentes biomarcadores en el diagn&#243;stico diferencial de la IRA en el postoperatorio inmediato del trasplante de pulm&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Disfunci&#243;n primaria del injerto</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DPI es un tipo de lesi&#243;n pulmonar aguda que se produce en el periodo postrasplante inmediato y que ha sido definida&#44; seg&#250;n el Consenso de la <span class="elsevierStyleItalic">International Society for Heart and Lung Transplantation</span>&#44; como hipoxemia de aparici&#243;n en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el trasplante de pulm&#243;n e infiltrados pulmonares en la radiograf&#237;a de t&#243;rax<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Presenta una prevalencia muy variable que oscila entre el 10-40&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a> y su aparici&#243;n tiene importancia pron&#243;stica&#44; asoci&#225;ndose a un aumento de la morbimortalidad intraUCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;8&#44;9</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> A nivel cl&#237;nico&#44; la DPI se ha asociado casi exclusivamente con lesiones isqu&#233;micas que se producen durante la conservaci&#243;n y posterior reperfusi&#243;n del pulm&#243;n&#44; aunque factores relacionados con el mantenimiento del donante podr&#237;an desempe&#241;ar un papel importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46; En cuanto a su fisiopatolog&#237;a&#44; se caracteriza por un aumento de la concentraci&#243;n de los biomarcadores inflamatorios y de disfunci&#243;n endotelial y epitelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por este motivo&#44; se ha analizado la utilidad de diferentes biomarcadores en el diagn&#243;stico de esta entidad&#44; teniendo en cuenta el grado de DPI &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citoquinas</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las citoquinas son prote&#237;nas de bajo peso molecular que son secretadas por varias c&#233;lulas de respuesta inmune&#46; Desempe&#241;an un papel clave en la inflamaci&#243;n y en la regulaci&#243;n de la respuesta inmune&#46; Se han realizado varios estudios para analizar la utilidad de la determinaci&#243;n de citoquinas en el diagn&#243;stico de DPI&#46; En este sentido&#44; se ha demostrado que niveles elevados de interleuquina 8 en el periodo inmediato postrasplante se correlacionan significativamente con el posterior desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por otro lado&#44; se han analizado los cambios en la expresi&#243;n de varias citoquinas y quimiocinas durante el postrasplante inmediato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; observ&#225;ndose un aumento en los niveles plasm&#225;ticos de <span class="elsevierStyleItalic">monocyte chemotactic protein-1</span> &#40;MCP-1&#41; e IP-10&#44; una prote&#237;na inducida por interfer&#243;n gamma &#40;IFN-&#947;&#41;&#44; implicada en reclutamiento de monocitos y linfocitos en aquellos pacientes que desarrollaron DPI&#46; Estos resultados sugieren que la activaci&#243;n inducida por IFN-&#947; de los macr&#243;fagos&#44; y la atracci&#243;n de los monocitos y las c&#233;lulas T efectoras podr&#237;a tener un papel importante en la patog&#233;nesis de la DPI&#46; De hecho&#44; existen datos que demuestran que IP-10 podr&#237;a ser un factor importante en la lesi&#243;n del injerto postrasplante card&#237;aco y renal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#8211;19</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por otra parte&#44; la concentraci&#243;n de interleuquina 6 &#40;IL-6&#41;&#44; tanto en LBA como en plasma&#44; medida tras las primeras horas del trasplante&#44; est&#225; directamente relacionada con el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; De igual manera&#44; concentraciones elevadas de interleuquina 8 en LBA del donante favorecen el desarrollo de DPI y condicionan un mayor tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el receptor del trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Receptor for advanced glycation end products</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha evaluado la utilidad del <span class="elsevierStyleItalic">receptor for advanced glycation end products</span> &#40;RAGE&#41; en el diagn&#243;stico de la DPI postrasplante de pulm&#243;n&#46; Se trata de un marcador de da&#241;o alveolar de c&#233;lulas tipo I<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> y es&#44; a su vez&#44; un receptor de la familia de las inmunoglobulinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> RAGE est&#225; presente en varios tejidos&#44; expres&#225;ndose en concentraciones bajas en tejidos sanos&#46; Su sobrerregulaci&#243;n se ha asociado con varias patolog&#237;as&#44; desde aterosclerosis a Alzheimer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Si bien la funci&#243;n que ejerce en el pulm&#243;n a&#250;n no est&#225; clara&#44; RAGE se considera un marcador de gravedad de lesi&#243;n pulmonar aguda<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#8211;26</span></a>&#46; En pacientes trasplantados de pulm&#243;n&#44; se ha descrito la existencia de una correlaci&#243;n positiva entre los valores de RAGE en el LBA del donante y la posterior aparici&#243;n de DPI en el receptor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Del mismo modo&#44; se ha observado una asociaci&#243;n entre concentraciones plasm&#225;ticas aumentadas a las 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postrasplante pulmonar y el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Por otro lado&#44; se ha descrito que la concentraci&#243;n de RAGE a nivel plasm&#225;tico 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posperfusi&#243;n del injerto podr&#237;a tener importancia pron&#243;stica asoci&#225;ndose concentraciones elevadas de RAGE en plasma a un incremento de tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica y estancia en UCI postrasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">P-selectina</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los biomarcadores propuestos para anticipar la DPI ha sido la P-selectina&#44; un marcador de activaci&#243;n plaquetaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#8211;33</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Estudios previos han demostrado que la adherencia de los neutr&#243;filos al endotelio vascular pulmonar&#44; diap&#233;desis&#44; y la infiltraci&#243;n en la pared del vaso es un punto clave en el desarrollo de la DPI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; En este sentido&#44; las plaquetas est&#225;n involucradas en el secuestro y activaci&#243;n de los neutr&#243;filos y su movilizaci&#243;n hacia el espacio intersticial y alveolar&#46; En pacientes trasplantados de pulm&#243;n con DPI&#44; los niveles de P-selectina en muestras plasm&#225;ticas se han correlacionado con la aparici&#243;n de DPI grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na secretada por las c&#233;lulas de Clara</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro biomarcador propuesto es la prote&#237;na secretada por las c&#233;lulas de Clara&#44; cuya funci&#243;n parece ser la de participar en la reparaci&#243;n y protecci&#243;n del epitelio respiratorio&#44; detoxificaci&#243;n de toxinas y producci&#243;n de surfactante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Se ha identificado una relaci&#243;n positiva entre valores plasm&#225;ticos de una prote&#237;na secretada &#40;<span class="elsevierStyleItalic">Clara cell secretory protein</span>&#41; de las c&#233;lulas de Clara postrasplante inmediato y el desarrollo de DPI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Estos resultados apoyan la importancia del da&#241;o epitelial en la g&#233;nesis de la DPI&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Prote&#237;na C e inhibidor del activador del plasmin&#243;geno</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los biomarcadores propuestos son la prote&#237;na C y el inhibidor del activador del plasmin&#243;geno &#40;PAI-1&#41;&#44; sobre los cuales se ha realizado un estudio multic&#233;ntrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> en 6 centros&#44; con 128 pacientes&#44; y se demostr&#243; que una disminuci&#243;n de prote&#237;na C y un aumento de PAI-1&#44; previo al trasplante&#44; y a las 6&#44; 24&#44; 48 y 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras el trasplante&#44; estaba asociado con el desarrollo de DPI grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span>&#44; demostrando as&#237; la importancia de los marcadores de coagulaci&#243;n para el desarrollo de DPI&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Rechazo agudo</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El rechazo agudo es tambi&#233;n una complicaci&#243;n frecuente en el periodo del postoperatorio inmediato del trasplante de pulm&#243;n&#46; Se estima que su incidencia es del 36&#37; en el primer a&#241;o postrasplante y&#44; comparado con otros &#243;rganos&#44; el pulm&#243;n parece tener m&#225;s riesgo de rechazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la aparici&#243;n de rechazo agudo puede tener importantes consecuencias en el pron&#243;stico de estos enfermos&#44; ya que el tratamiento de los episodios de rechazo agudo con inmunosupresores aumenta el riesgo de infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Como se ha apuntado anteriormente&#44; las caracter&#237;sticas cl&#237;nicas de la enfermedad son muy superponibles a las de otras complicaciones que ocurren durante el mismo periodo y esto dificulta su diagn&#243;stico&#46; Hasta la fecha&#44; su diagn&#243;stico se basa en t&#233;cnicas de broncoscopia&#44; con biopsia transbronquial&#46; De hecho&#44; son muy pocos los biomarcadores en los que se ha analizado su utilidad en el diagn&#243;stico de esta entidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tioredoxina</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han analizado la utilidad de la tioredoxina&#44; una prote&#237;na que regula el metabolismo oxidativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a> y que presenta efectos antiinflamatorios en varios tejidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a>&#46; Resultados de estudios iniciales en modelos experimentales mostraron la existencia de una asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n de rechazo agudo del injerto y niveles elevados de esta prote&#237;na<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> M&#225;s recientemente se han estudiado los niveles de esta prote&#237;na en muestras de LBA y en muestras histol&#243;gicas&#44; obtenidas por biopsia transbronquial&#44; de pacientes trasplantados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46; Los resultados han mostrado un incremento de la concentraci&#243;n de tioredoxina en el LBA de aquellos pacientes que presentaban criterios histol&#243;gicos de rechazo agudo del injerto&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pepsina</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La pepsina es una enzima que hidroliza las prote&#237;nas en el est&#243;mago&#46; As&#237; pues&#44; cuando se encuentra en muestras respiratorias es un marcador de aspiraci&#243;n de contenido g&#225;strico&#46; Se ha analizado la concentraci&#243;n de pepsina en el LBA de pacientes trasplantados de pulm&#243;n&#44; observando mayores concentraciones de pepsina en aquellos pacientes que presentaron rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Estos resultados sugirieron que no solo existen causas inmunol&#243;gicas que condicionan la aparici&#243;n de rechazo agudo&#44; sino que tambi&#233;n la existencia de agresiones directas sobre el &#243;rgano trasplantado&#44; como las microaspiraciones de contenido g&#225;strico&#44; podr&#237;an favorecer su posterior aparici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citoquinas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interleuquina 16 es un ligando del receptor CD4&#44; que participa en la presentaci&#243;n de ant&#237;geno&#46; Se sabe que los linfocitos T CD4&#43; est&#225;n implicados en el desarrollo de rechazo agudo&#44; y que la interleuquina 16 puede inhibir la actividad de este complejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Se ha observado que su concentraci&#243;n disminuye en los episodios de rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#44; al igual que los niveles de TGF-&#946; en c&#233;lulas sangu&#237;neas CD4 y CD8 positivas&#46; Por el contrario&#44; los niveles de interfer&#243;n-&#947; el factor de necrosis tumoral &#40;TNF&#41;-&#945; aumentaban en este mismo tipo de c&#233;lulas en el LBA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#44; lo que sugiere una acci&#243;n sin&#233;rgica de ambas mol&#233;culas&#44; activando as&#237; el desarrollo de rechazo agudo mediante la activaci&#243;n de c&#233;lulas epiteliales y demostrando que los episodios de rechazo agudo est&#225;n asociados a la disminuci&#243;n de niveles de citoquinas de tipo Th3 &#40;TGF-&#946;&#41; y a un aumento de citoquinas proinflamatorias de tipo Th1&#44; &#40;IFN-&#947; y TNF-&#945;&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Infecci&#243;n</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de la experiencia en el campo del trasplante pulmonar&#44; marcada por los avances en nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas y la aparici&#243;n de nuevos f&#225;rmacos inmunosupresores&#44; las posibles infecciones que el receptor pueda desarrollar en el postoperatorio son una causa importante de morbimortalidad&#46; Este problema es especialmente importante en el postoperatorio inmediato&#44; ya que es cuando el riesgo de rechazo agudo es mayor y&#44; por lo tanto&#44; se precisar&#237;an niveles mayores de inmunosupresi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el paciente se encuentra dentro del &#225;mbito hospitalario con un mayor riesgo de aparici&#243;n de infecciones nosocomiales&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestran los principales biomarcadores que se relacionan con la aparici&#243;n de los diferentes procesos infecciosos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Citoquinas</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha analizado la utilidad de la determinaci&#243;n de la concentraci&#243;n de IL-6 e interleuquina 10 en el diagn&#243;stico de la infecci&#243;n por Citomegalovirus &#40;CMV&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Los resultados mostraron un aumento en la concentraci&#243;n de IL-6 en plasma y en LBA en pacientes colonizados por CMV&#46; Sin embargo&#44; la enorme variabilidad observada en la concentraci&#243;n de IL-6 entre los distintos pacientes hac&#237;a dif&#237;cil determinar su utilidad como marcador para predecir la aparici&#243;n de infecci&#243;n por CMV&#46; De manera opuesta&#44; no se observ&#243; ninguna correlaci&#243;n con los niveles de Interleuquina 10&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Ant&#237;geno galactomanano</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro de los pat&#243;genos que pueden colonizar el injerto en este mismo periodo es <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> spp&#46; Aproximadamente entre el 6-16&#37; de pacientes podr&#237;an estar colonizados por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span> y algunos estudios muestran que un 9&#37; de las muertes postrasplante es debida a Aspergillosis invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; la detecci&#243;n del ant&#237;geno galactomanano en pacientes hematol&#243;gicos ha demostrado ser una t&#233;cnica fiable para establecer un diagn&#243;stico precoz de la infecci&#243;n por <span class="elsevierStyleItalic">Aspergillus</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Dicha detecci&#243;n puede realizarse tanto en muestras de LBA como en suero&#44; pero la determinaci&#243;n en este &#250;ltimo genera m&#225;s falsos positivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> En un estudio con 60 muestras de LBA postrasplante&#44; 8 de las cuales se diagnosticaron de Aspergillosis invasiva&#44; seg&#250;n los criterios del <span class="elsevierStyleItalic">European Organization for Research and Treatment of Cancer&#47;Mycoses Study Group</span> para el diagn&#243;stico de enfermedades f&#250;ngicas invasivas y criterios radiol&#243;gicos&#44; se estableci&#243; un valor de 1&#44;5 de densidad &#243;ptica en los resultados como el mejor punto de corte para el diagn&#243;stico de esta entidad&#44; con un 100&#37; de sensibilidad y un 90&#37; de especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Sin embargo&#44; los autores se&#241;alan que la falta de un est&#225;ndar para la t&#233;cnica broncosc&#243;pica es una limitaci&#243;n importante que debe ser tenida en cuenta a la hora de interpretar estos resultados&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Procalcitonina</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La procalcitonina &#40;PCT&#41; es un p&#233;ptido de 116 amino&#225;cidos que&#44; en circunstancias normales&#44; se produce y secreta en el tiroides como precursor de la calcitonina&#46; El inductor b&#225;sico de la PCT es el liposac&#225;rido de la pared bacteriana&#46; Por el contrario&#44; la secreci&#243;n de PCT no se estimula o lo es a niveles muy bajos por infecciones v&#237;ricas y procesos autoinmunes&#46; Adem&#225;s&#44; las concentraciones de PCT parecen tener una estrecha relaci&#243;n con la gravedad de la infecci&#243;n respiratoria de origen bacteriano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes trasplantados de pulm&#243;n&#44; se ha analizado la concentraci&#243;n plasm&#225;tica de PCT en el contexto de las infecciones causadas por <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>&#46; Se ha demostrado que la concentraci&#243;n de PCT aumentaba con la presencia de ambas infecciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>s sugiriendo que la determinaci&#243;n de su concentraci&#243;n podr&#237;a ser de utilidad a la hora de diferenciar entre rechazo agudo o infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Adem&#225;s&#44; recientemente&#44; se ha demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> que niveles seriados de PCT se correlacionan con la presencia de complicaciones infecciosas&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Limitaciones de los estudios realizados</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diferentes limitaciones en los estudios realizados que dificultan la interpretaci&#243;n de los resultados obtenidos&#46; En primer lugar&#44; el bajo n&#250;mero de pacientes incluidos en los diferentes estudios publicados&#46; En segundo lugar&#44; los pacientes incluidos en los diferentes estudios son muy heterog&#233;neos&#44; hecho que tambi&#233;n dificulta la extrapolaci&#243;n de los resultados obtenidos&#46; Finalmente&#44; tambi&#233;n&#44; existen diferencias en la recogida y el procesado de las muestras&#44; lo que pone de manifiesto la necesidad de estandarizaci&#243;n de dichos procesos&#46; Por todo ello&#44; es importante remarcar que&#44; hasta la fecha&#44; no se ha descrito un biomarcador ideal que sea de ayuda en el diagn&#243;stico diferencial de la IRA postrasplante&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Futuras l&#237;neas de investigaci&#243;n</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las nuevas t&#233;cnicas de diagn&#243;stico m&#225;s sensibles y r&#225;pidas podr&#237;an permitir tener un diagn&#243;stico efectivo y una cuantificaci&#243;n precisa de la concentraci&#243;n de un determinado biomarcador&#46; En este sentido&#44; la metabol&#243;mica permite la valoraci&#243;n total de metabolitos en un organismo y representa una valoraci&#243;n global del estado bioqu&#237;mico y fisiol&#243;gico del paciente&#46; La detecci&#243;n de estos marcadores se puede realizar en diferentes muestras &#40;fluidos&#44; tipos celulares y tejidos&#41;&#46; Los pacientes cr&#237;ticos podr&#237;an beneficiarse de estas t&#233;cnicas&#44; ya que es un hecho frecuente que padezcan alg&#250;n tipo de desregulaci&#243;n metab&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto que pudiera ser de inter&#233;s es la investigaci&#243;n con microARN&#44; la cual est&#225; demostrando tener numerosas aplicaciones como por ejemplo en la detecci&#243;n precoz de c&#225;ncer de pulm&#243;n o artritis reumatoide<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56&#8211;58</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span> Se trata de mol&#233;culas peque&#241;as&#44; no codificantes&#44; pero con importancia en la regulaci&#243;n de la expresi&#243;n g&#233;nica&#46; Los microARN est&#225;n implicados en la regulaci&#243;n del desarrollo del sistema inmunitario y la proliferaci&#243;n celular&#46; Por estos motivos&#44; recientemente se ha analizado la relaci&#243;n existente entre la aparici&#243;n de rechazo renal y hep&#225;tico y distintos tipos de microARN&#46; Los resultados del estudio mostraron una asociaci&#243;n entre ciertos tipos de microARNA y rechazo agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta la fecha&#44; los estudios existentes en el campo del trasplante incluyen muy pocos pacientes y se han centrado sobre todo en estos tipos de trasplante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#233;xito de un trasplante pulmonar depende en gran parte de su manejo m&#225;s inmediato&#46; Por este motivo&#44; es necesaria una monitorizaci&#243;n estrecha de la evoluci&#243;n del injerto desde el postrasplante inmediato&#44; para poder anticipar cualquier problema que pueda influir en su evoluci&#243;n posterior&#46; En este contexto&#44; el an&#225;lisis de los diferentes biomarcadores que ayudasen en el diagn&#243;stico diferencial de la IRA postrasplante deber&#237;a tener un papel muy importante&#46; Si bien algunos estudios demuestran resultados esperanzadores&#44; hasta la fecha no se ha descrito la existencia de ning&#250;n biomarcador ideal que permita mejorar sustancialmente el manejo y pron&#243;stico de estos pacientes&#46; El uso de nuevas t&#233;cnicas&#44; como el an&#225;lisis del microARN&#44; podr&#237;a aportar nuevas evidencias a este nivel&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hoffman et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citoquinas</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25 &#40;receptores &#43;25 control&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En casos de DPI&#44; MCP1 e IP-10 aumentaban&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Moreno <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span> et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento de IL-6 en LBA y plasma en DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Almenar et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IL-8 en LBA donante y correlaci&#243;n con DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Christie et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " rowspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">RAGE</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">317 &#40;7 centros&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones elevadas a las 6 y 24h post trasplante en DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pelaez et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">LBA&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones aumentadas en donante condiciona desarrollo de DPI en receptor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Calfee et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Factor pron&#243;stico de estancia en UCI y tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Kawut et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">P-selectina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones elevadas tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trasplante en DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diamond et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2011&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;na secretada por c&#233;lula de Clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Celulas de Clara&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones elevadas a las 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del trasplante en DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Christie et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Prote&#237;na C e inhibidor del activador del plasmin&#243;geno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">128&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Concentraciones disminuidas de prote&#237;na C y elevadas de PAI-1 tras trasplante en asociaci&#243;n con DPI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patel et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2008&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tioredoxina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta en presencia de rechazo agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Stovold et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pepsina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">36&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta en presencia de rechazo agudo e inflamaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Laan et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2003&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " rowspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Citoquinas</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de IL-16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Hodge et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2007&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Plasma y Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disminuci&#243;n de TGF-&#946;Aumento de IFN-&#947; TNF-&#945;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Referencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">A&#241;o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Biomarcador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">N&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de muestra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zedtwitz-Liebenstein et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL-6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">111&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">IL-6 aumenta en presencia de CMV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Pasqualotto et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2010&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ant&#237;geno galactomanano&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lavado broncoalveolar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Establecimiento de punto de corte en 1&#44;5 para discriminaci&#243;n entre presencia de AI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Zeglen et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2009&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Correlaci&#243;n con presencia de <span class="elsevierStyleItalic">Pseudomonas aeruginosa</span> y <span class="elsevierStyleItalic">Pneumocystis jirovecii</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Suberviola et al&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">2012&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Procalcitonina&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">25&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Plasma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Utilidad de procalcitonina como marcador diagn&#243;stico en presencia de infecciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.01.005

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	19	10	29
2024 Octubre	96	56	152
2024 Septiembre	77	45	122
2024 Agosto	94	67	161
2024 Julio	81	35	116
2024 Junio	116	39	155
2024 Mayo	91	33	124
2024 Abril	94	32	126
2024 Marzo	103	32	135
2024 Febrero	94	34	128
2024 Enero	83	26	109
2023 Diciembre	84	32	116
2023 Noviembre	83	47	130
2023 Octubre	101	36	137
2023 Septiembre	100	40	140
2023 Agosto	74	22	96
2023 Julio	78	28	106
2023 Junio	82	27	109
2023 Mayo	130	45	175
2023 Abril	80	39	119
2023 Marzo	140	46	186
2023 Febrero	132	48	180
2023 Enero	103	29	132
2022 Diciembre	125	41	166
2022 Noviembre	140	38	178
2022 Octubre	146	35	181
2022 Septiembre	80	33	113
2022 Agosto	115	43	158
2022 Julio	70	37	107
2022 Junio	108	28	136
2022 Mayo	106	45	151
2022 Abril	160	39	199
2022 Marzo	198	55	253
2022 Febrero	207	43	250
2022 Enero	205	45	250
2021 Diciembre	127	48	175
2021 Noviembre	175	56	231
2021 Octubre	213	79	292
2021 Septiembre	104	39	143
2021 Agosto	93	60	153
2021 Julio	85	50	135
2021 Junio	92	37	129
2021 Mayo	124	57	181
2021 Abril	216	74	290
2021 Marzo	153	25	178
2021 Febrero	113	30	143
2021 Enero	120	36	156
2020 Diciembre	116	31	147
2020 Noviembre	136	26	162
2020 Octubre	183	40	223
2020 Septiembre	131	35	166
2020 Agosto	94	15	109
2020 Julio	79	25	104
2020 Junio	87	29	116
2020 Mayo	81	22	103
2020 Abril	87	44	131
2020 Marzo	54	18	72
2020 Febrero	206	34	240
2020 Enero	67	41	108
2019 Diciembre	91	26	117
2019 Noviembre	135	41	176
2019 Octubre	176	27	203
2019 Septiembre	131	30	161
2019 Agosto	106	24	130
2019 Julio	101	19	120
2019 Junio	75	24	99
2019 Mayo	129	25	154
2019 Abril	105	31	136
2019 Marzo	105	36	141
2019 Febrero	69	37	106
2019 Enero	72	30	102
2018 Diciembre	91	47	138
2018 Noviembre	124	84	208
2018 Octubre	74	22	96
2018 Septiembre	37	13	50
2018 Agosto	33	9	42
2018 Julio	38	15	53
2018 Junio	60	14	74
2018 Mayo	23	8	31
2018 Abril	54	6	60
2018 Marzo	41	9	50
2018 Febrero	37	8	45
2018 Enero	55	33	88
2017 Diciembre	36	9	45
2017 Noviembre	50	10	60
2017 Octubre	41	8	49
2017 Septiembre	46	11	57
2017 Agosto	30	16	46
2017 Julio	35	8	43
2017 Junio	37	23	60
2017 Mayo	36	16	52
2017 Abril	34	11	45
2017 Marzo	30	22	52
2017 Febrero	22	12	34
2017 Enero	37	12	49
2016 Diciembre	56	14	70
2016 Noviembre	49	25	74
2016 Octubre	84	21	105
2016 Septiembre	82	30	112
2016 Agosto	69	26	95
2016 Julio	31	21	52
2016 Mayo	2	0	2
2016 Abril	1	0	1
2016 Febrero	2	0	2
2015 Diciembre	2	0	2
2014 Octubre	2	0	2
2014 Septiembre	4	0	4
2014 Agosto	1	0	1
2014 Junio	1	0	1
2014 Mayo	1	0	1
2014 Abril	1	0	1

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