SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda

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Es evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad de la PA, y creemos que esta es la causa de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios. Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al. en que la clasificación de la PA debía tener como base los factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. La nueva clasificación tenía que definir la gravedad únicamente sobre la base de factores determinantes de la evolución: la necrosis (peri) pancreática y el fallo orgánico (FO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>.Por último, alguna de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso en pancreatitis aguda grave (PAG) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> habían cambiado, y otras mostraban evidencias actuales que exigían una revisión y puesta al día al año 2012. En esta línea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta de la Pancreatitis Aguda de la SEMICYUC puso en marcha la actualización de las recomendaciones en PA ingresadas en medicina intensiva o en la UCI.El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la PA grave en medicina intensiva.Metodología y diseñoDescripción general del procesoEl comité organizador de la reedición de las recomendaciones en PA diseña el proyecto, la organización, los subcomités (en grupos de trabajo multidisciplinares, formados por especialistas de emergencias, digestivo, radiología, cirugía general e intensivistas), los términos de referencia y el desarrollo de un plan de adaptación y redacción de las recomendaciones. Así mismo, y con la colaboración de la SEMICYUC, se presenta la Conferencia de Consenso en el XLVICongreso Nacional de la SEMICYUC, Santander (España) 2012. Al final, y según normas de la Sociedad, se desarrolla una Reunión Internacional para la presentación oficial en Madrid el 30 de octubre de 2012.El grupo ha decidido utilizar las recomendaciones existentes sobre el tratamiento de la PAG y adaptarlas a las necesidades de la población diana, utilizando el método GRADE en la adaptación del American College of Chest Physicians (ACCP)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>, por su aplicabilidad y sencillez, aunque existen otras versiones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-14</a>. El método GRADE (tabla 1; podrá consultarla en la versión completa) clasifica las recomendaciones en:Grados de recomendaciónDe acuerdo con un balance entre beneficios, riesgos, costos y las posibles cargas de trabajo:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005">•Grado 1: recomendación fuerte.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010">•Grado 2: recomendación débil.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015">•Sin grado: no existe recomendación al respecto.</li></ul>Calidad de la evidenciaEl sistema clasifica la calidad de la evidencia, de acuerdo con factores que incluyen el diseño del estudio, la consistencia de los resultados y la inmediatez de la prueba, en:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020">•Evidencia A: más alta.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025">•Evidencia B: moderada.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030">•Evidencia C: baja.</li></ul>Revisión y análisis de la literaturaBúsqueda electrónica en MEDLINE, SCOPUS y EMBASE desde 2004 a septiembre de 2012 de literatura acerca de la PAG y todo lo relacionado con las preguntas planteadas.Desarrollo del consenso basado en la evidenciaEl Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la PAG y actualizarlas al 2012, utilizando el método GRADE.Guía y conflictos de interésNo se identificó ninguna limitación de conflictos.Definiciones y siglas empleadasVéase el documento completo on-line. Las definiciones de la enfermedad y las complicaciones están resumidas en cada capítulo y en las sucesivas tablas que se describen en este documento y en las Hojas de Ruta de la PA 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.1.a pregunta. Diagnóstico de la pancreatitis aguda en urgencias (versión resumida; versión completa on-line)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035">Recomendación 1. Diagnóstico de PA: deben estar presentes al menos 2de los siguientes criterios. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040">–Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis, síntoma considerado como el inicio de PA.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045">–Niveles de lipasa y/o amilasa en suero 3o más veces el valor normal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050">–Hallazgos característicos en la TC o en estudios ecográficos.</li></ul></li></ul>2.a pregunta. Clasificación de la pancreatitis aguda (versión completa)En un paciente con PA está demostrado que la identificación temprana de los signos de gravedad, durante los 3primeros días desde el ingreso, mejora el pronóstico y reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por esta razón es necesaria la clasificación rápida de la gravedad. Con este propósito, en 2012 se ha elaborado una nueva clasificación de las PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a> que se fundamenta en 2principios básicos fundamentales.En primer lugar, se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos. El uso de sistemas con puntuaciones multifactoriales (APACHEII, los criterios de Ranson, de Imrie-Glasgow, etc.) utilizados en la clasificación original de Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad clínica, clasificando de forma errónea la PA en un 30-40%. Por lo tanto, es importante la identificación de marcadores tempranos de FO persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075">15</a> y de los signos de alarma pancreática definidos más adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.En segundo lugar, la nueva clasificación define la gravedad únicamente sobre la base de factores determinantes de la evolución: la necrosis (peri) pancreática y el FO. Los tres FO más frecuentes y determinantes en la evolución son cardiovascular, renal y respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>. Para determinar la gravedad es suficiente la aparición de cualquiera de ellos.Las definiciones utilizadas para las categorías de gravedad en la nueva clasificación se basan en las características de los «determinantes locales» —necrosis (peri) pancreática ausente, estéril o infectada— y el «determinante sistémico» —insuficiencia de un órgano ausente, transitorio o persistente—, así como la posibilidad de interacción entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA. Otros datos clínicos o analíticos distintos a estos factores no se deben utilizar en la clasificación final de la PA.Definiciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055">•Pancreatitis aguda leve (PAL). Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis (peri) pancreática como de FO.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060">•Pancreatitis aguda moderada (PAM). Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o FO transitorio.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065">•Pancreatitis aguda grave (PAG). Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o FO persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070">•Pancreatitis aguda crítica (PAC). Se caracteriza por la presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO persistente.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075">•Fallo orgánico transitorio. Datos de FO que se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080">•Fallo orgánico persistente. Datos de FO que no se resuelven en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas.</li></ul>El autor de la nueva clasificación define como «transitorio» o «persistente» el FO que no se resuelve en menos o más de 48h, si bien creemos que es un límite demasiado largo para determinados FO y adoptamos la definición de la Sepsis Surviving Campaing<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>.Definición de fallo orgánico<ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085">•Hipotensión. Presión arterial sistólica (PAS) <90mmHg o disminución en 40mmHg de PAS basal, con signos de hipoperfusión tisular (lactato >3mmol/l); saturación de oxígeno venosa central (SvcO2)<70%.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090">•Fallo respiratorio. PaO2<60mmHg basal (sin O2 suplementario); o PaO2/FiO2<300mmHg.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095">•Fallo renal agudo. Incremento de la creatinina basal por 2 (AKI-2 o RIFLE-I) y/o disminución del flujo urinario (oliguria) <0,5ml/kg/h×12h.</li></ul>También se ha propuesto otra clasificación, que sugiere dividir las PA en 3categorías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18-22</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100">•Pancreatitis aguda leve. PA sin complicaciones locales ni fracaso orgánico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105">•Pancreatitis aguda moderada. PA con complicaciones locales sin fracaso orgánico.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110">•Pancreatitis aguda grave. La que presenta fracaso orgánico, con o sin complicaciones locales.</li></ul>Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>, preferimos la clasificación en 4niveles, ya que incide más en el peor pronóstico de la asociación de fracaso orgánico e infección pancreática, frente al fracaso orgánico sin infección pancreática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120">24,25</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115">Recomendación 2. Recomendamos no continuar empleando la clasificación de Atlanta para clasificar la PA. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120">Recomendación 3. Recomendamos emplear la clasificación de Petrov et al., que clasifica la PA en 4niveles, basada en la aparición o no de FO y complicaciones locales: PAL: ausencia de necrosis (peri) pancreática y sin FO; PAM: presencia de cualquier tipo de necrosis (peri) pancreática estéril o FO transitorio; PAG: presencia de cualquier grado de necrosis (peri) pancreática infectada o FO persistente, y PAC: presencia de necrosis (peri) pancreática infectada y FO persistente. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>3.a pregunta. Organización para el manejo integral de la pancreatitis aguda. Manejo protocolizado (versión completa)En los últimos años se han publicado diferentes guías de tratamiento para la PA. En todas ellas han participado profesionales de distintas especialidades médicas, han sido elaboradas de forma multidisciplinar, y muchas de ellas recomiendan que los pacientes con formas graves sean atendidos en hospitales con experiencia y que dispongan de un grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130">26-29</a>, siempre evitando el denominado síndrome de la «PA solitaria», definida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior. En España se dispone de las Hojas de Ruta (Pathways) de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura la gestión y la seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>.Aun así, no conocemos ningún estudio que compare el tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un tratamiento según el criterio clínico del médico responsable.Un estudio publicado muy recientemente indica que, de 49hospitales de referencia en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150">30</a>, únicamente 25 (51,02%) disponen de un protocolo estandarizado de tratamiento, aunque la gran mayoría están interesados en participar en un registro sobre PA. En otro estudio realizado en Gran Bretaña, Irlanda y Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155">31</a> solo el 23,2% de los centros disponen de un grupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA. Otros 2estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento de las medidas principales de las guías de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160">32,33</a>, aunque otro aprecie una notable mejoría<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>.En resumen, las sociedades médicas realizan guías de tratamiento multidisciplinares, recomiendan la elaboración de equipos especializados y la elaboración de protocolos de manejo para la PA, aunque no se haya medido su repercusión clínica. Además, el grado de cumplimiento a nivel internacional es escaso.Dado que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de diferentes ámbitos, con un curso complejo, prolongado y en ocasiones inesperado, recomendamos que los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de la PA, y que estos centros elaboren su protocolo, basado en las recomendaciones de las sociedades médicas.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125">Recomendación 4. Recomendamos que los pacientes con PAM, PAG y PAC sean tratados en centros con experiencia en PA, y que dispongan de grupos multidisciplinarios para el tratamiento de los pacientes con PA: urgencias, digestivo (con endoscopia experimentada), radiología (con tomografía computarizada [TC], radiología intervencionista), cirugía biliopancreática, medicina interna y medicina intensiva. De lo contrario, los enfermos con PAM, PAG y PAC se remitirán a otro centro especializado. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130">Recomendación 5. Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM, PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta (Pathways) de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA, basadas en las recomendaciones de las sociedades médicas y adecuadas a sus medios. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>4.a pregunta. Criterios de ingreso precoz en la unidad de cuidados intensivos: nuevos conceptos (versión completa)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135">–«Signos de alarma pancreática» versus los antiguos criterios precoces de gravedad. En salas de urgencias, digestivo, UCI y otras.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140">–Pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145">–Criterios de valoración e ingreso de la PAPG en la UCI.</li></ul>Es necesario señalar que la nueva clasificación es dinámica y evolutiva, por lo que la asignación de una categoría de gravedad (en particular PAG y PAC) es a posteriori. Esto es una desventaja potencial de la nueva clasificación, ya que es imposible diagnosticar PAM, PAG o PAC en el momento del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Por tanto, desde el punto de vista práctico introducimos el concepto de pancreatitis aguda potencialmente grave (PAPG). En resumen, definimos la PAPG como aquella PA que presenta uno o más fallos orgánicos (hipotensión arterial, insuficiencia respiratoria, renal) o signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> y es útil para el manejo inicial del paciente.Al mismo tiempo, algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a> nos indican qué pacientes pueden tener una evolución desfavorable y los denominamos como «signos de alarma». Los signos de alarma son aquellos datos o síntomas/signos en un paciente con PA que indican una posible evolución desfavorable, y pueden ser clínicos, radiológicos, analíticos o escalas pronósticas que se enumeraban en la clasificación de Atlanta.Los signos de alarma pancreática<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a> son:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150">•Clínicos: obesidad, edad, defensa abdominal, derrame pleural, alteración de conciencia.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155">•Analíticos: proteínaC reactiva (PCR) >150mg/l o elevación progresiva en 48h; hematocrito >44%, procalcitonina superior a 0,5ng/ml en las primeras 24h.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160">•Radiológicos: derrame pleural, líquido libre peritoneal.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165">•Escalas pronósticas: APACHEII>8; APACHE0>6; Ranson-Glasgow>3 puntos.</li></ul>Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la reanimación, principalmente en el aporte de volumen, lleva a un peor curso evolutivo de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175">35-42</a>. Es por ello que recomendamos la detección precoz de los pacientes con PA que estén desarrollando FO, para proceder a su reanimación con los mejores medios materiales y humanos, según la estructura de cada hospital. La reanimación de los pacientes con PA y FO debe ser precoz, dirigida por objetivos y evaluada continuamente. Dado que posponer el tratamiento empeora los resultados, y a día de hoy los marcadores clínicos, radiológicos y analíticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105">21</a>, sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento clínico y analítico protocolizado y periódico durante las primeras 72h, para detectar precozmente el FO e iniciar su tratamiento enérgico lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. Es decir, evitar el síndrome de «PA solitaria», término que define a los pacientes con una PA que ingresan en una sala hospitalaria y no son sometidos a un protocolo u Hoja de Ruta (Pathways) bien definida, quedando solitarios y abandonados en las primeras horas.El factor principal en la evolución de una PA es la aparición o no de FO, principalmente si persiste a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43-47</a>. Así, todos los pacientes con FO que no respondan a las medidas de soporte iniciales deberían ingresar en un servicio de medicina intensiva.El desarrollo de complicaciones infecciosas pancreáticas es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA, principalmente la necrosis infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19,43,45</a>. La aparición de infección pancreática sin FO presenta una morbimortalidad mucho menor que si se asocia a FO. Recomendamos vigilar estrechamente el curso que desarrolla e ingresar en medicina intensiva los casos de infección pancreática que se asocian a FO de forma rápida.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170">Recomendación 6. Sugerimos emplear la categoría de PAPG para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al inicio de la evolución, a la espera de que desarrolle fallo transitorio, persistente o infección pancreática. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175">Recomendación 7. Recomendamos la detección y tratamiento precoz de las PA que estén desarrollando FO para iniciar medidas invasivas de reanimación lo antes posible. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180">Recomendación 8. Recomendamos ingresar en un servicio de medicina intensiva a los pacientes que desarrollan FO y no respondan a las medidas iniciales de reanimación. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185">Recomendación 9. Recomendamos el ingreso en un servicio de medicina intensiva de aquellos pacientes que presenten complicaciones infecciosas pancreáticas que se asocian a FO. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li></ul>5.a pregunta. Biomarcadores. Marcadores inflamatorios y de infección (versión resumida; versión completa on-line)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190">–Recomendación 10. La determinación de PCR a las 48h del inicio de la sintomatología con un valor de corte de 150mg/l permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195">–Recomendación 11. La interleucina-6 (IL-6) es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24h del ingreso. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200">–Recomendación 12. La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24h de ingreso, con un valor de corte de 0,5ng/ml. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205">–Recomendación 13. La elevación de la procalcitonina con valores mayores de 1,8ng/ml en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser útil para diferenciar la necrosis pancreática estéril de la infectada. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>6.a pregunta. Papel de la radiología en la pancreatitis aguda. Diagnóstico de la necrosis infectada. Drenaje percutáneo (versión resumida; versión completa on-line)Papel de la radiología en la pancreatitis aguda<ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210">Recomendación 14. La TC abdominal con contraste intravenoso (i.v.) no está indicada en todos los pacientes con PA, solo en las PA clínicamente graves o en las inicialmente leves con mala evolución clínica. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215">Recomendación 15. Se consideran criterios de alarma grave de la PA: la existencia de necrosis pancreática (definida como la ausencia de realce glandular con contraste i.v. yodado) y/o la presencia de colecciones peripancreáticas (grado D y E de la clasificación por TC [CECT] de Balthazar). Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220">Recomendación 16. La TC abdominal con contraste i.v. se realizará en las primeras 24h en los casos de duda diagnóstica. Para la correcta valoración de la necrosis pancreática, lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72h del inicio del brote. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225">Recomendación 17. La resonancia magnética (RM) es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al contraste yodado o insuficiencia renal. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>Diagnóstico de la necrosis infectada. Punción-aspiración con aguja fina<ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230">–Recomendación 18. Cuando existe sospecha de infección de la necrosis pancreática y/o de las colecciones peripancreáticas se debe realizar punción-aspiración con aguja fina (PAAF) con fines diagnósticos, dirigida por ecografía o TC. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B)</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235">–Recomendación 19. Considerar que existe un 10% de falsos negativos de la PAAF, por lo que si la sospecha clínica de infección persiste debe repetirse la PAAF. Grado de recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>Drenaje percutáneo. Colecciones líquidas agudas/pseudoquistes<ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240">–Recomendación 20. Se aconseja drenar (drenaje interno-externo endoscópico o drenaje percutáneo): a) colecciones líquidas agudas o pseudoquistes infectados; b) si existe clínica de dolor u obstrucción biliar-digestiva. La elección de una u otra técnica está basada en características anatómicas de las colecciones, disponibilidad del personal que realiza la técnica y experiencia del mismo. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245">–Recomendación 21. La mayoría de guías y autores recomiendan solo drenar las colecciones líquidas agudas infectadas. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>Necrosis infectada<ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250">–Recomendación 22. En enfermos de alto riesgo quirúrgico se recomienda el drenaje percutáneo paliativo de la necrosis infectada previo a la cirugía. El objetivo del drenaje percutáneo no es la resección del tejido pancreático sino el control de la sepsis. Se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento más definitivo, ya que puede resultar de extrema utilidad estabilizar suficientemente pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de necrosectomía. A pesar de ello, hasta el 50% de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje percutáneo sobreviven sin necesidad de cirugía posterior. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>7.a pregunta. Antiproteasas e infusión regional arterial continua (versión resumida; versión completa on-line)¿Es la administración intravenosa continua de inhibidores de proteasas útil en el tratamiento de la PAG?¿Es útil la infusión intraarterial regional de los inhibidores de la proteasa y antibióticos para reducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la PAG?¿Son útiles los inhibidores de la proteasa/AINE para la prevención de la pancreatitis post-CPRE (PPC)?¿Es útil la perfusión arterial regional continua y la descompresión mediante laparotomía en la PAG con síndrome compartimental abdominal (SCA)?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255">–Recomendación 23. La administración endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones, aunque no recomendamos su uso generalizado. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260">–Recomendación 24. La administración intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibióticos en la fase temprana de la PAPG puede conducir a una disminución de la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas. En la actualidad se precisan más estudios para confirmar la eficacia. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265">–Recomendación 25. La administración endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene la PA post-CPRE (PPC). Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270">–Recomendación 26. Recomendamos la administración de indometacina por vía rectal tras la CPRE en los pacientes con alto riesgo. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>8.a pregunta. Control de la presión intraabdominal y actitudes ante el síndrome compartimental abdominal (versión resumida; versión completa on-line)ConceptoLa presión intraabdominal (PIA) es la presión dentro de la cavidad abdominal. Su valor normal en pacientes no críticos es subatmosférica (<0mmHg) y en pacientes críticos es <12mmHg. El aumento de la misma, o hipertensión intraabdominal (HIA) (PIA≥12mmHg), es ya conocida desde hace más de un siglo, y se sabe que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240">48-52</a>.El SCA se define como una PIA≥20mmHg mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones orgánicas, independientemente de la etiología<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265">53-60</a>. Incluso se han establecido valores de PIA predictores de FO y de mortalidad, y recomendaciones para optimizar tanto el tratamiento médico como el quirúrgico del SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305">61-64</a>.Se debe considerar tanto el valor de la PIA como el de la presión de perfusión abdominal (PPA), teniendo en cuenta que la PPA=PAM–PIA, siendo PAM la presión arterial media. El objetivo será conseguir una PPA de 50-60mmHg, y por debajo de esta cifra se diagnostica un SCA, si se asocia a disfunción orgánica.TratamientoConsiderando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA (50-60mmHg), podemos actuar mejorando la PAM y/o disminuyendo la PIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325">65,66</a> y, una vez finalizada la reposición, si es necesario, iniciaremos aminas vasoactivas.El descenso de la PIA se realizará mediante técnicas no quirúrgicas y/o técnicas quirúrgicas.Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA, se debe considerar el manejo quirúrgico. Entre las técnicas quirúrgicas se considerará el drenaje percutáneo (solo en los casos en que exista una gran cantidad de líquido libre intraabdominal)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335">67,68</a> y/o la laparotomía descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345">69,70</a>. Si se realiza cirugía descompresiva y no hay sospecha de necrosis infectada es importante no realizar necrosectomía para no producir necrosis infectada.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275">–Recomendación 27. La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG. Se medirá con el paciente en decúbito supino, al final de la espiración cada 6-8h y a través de la vejiga urinaria instilando un máximo de 25ml de solución salina isotónica, y se expresará en mmHg. Se considerará HIA con una PIA≥12mmHg sostenida o repetida y SCA con una PIA≥20mmHg sostenida y asociada a síndrome de disfunción multiorgánica (SDMO) de novo. Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de 50-60mmHg. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280">–Recomendación 28. El tratamiento del SCA en la PAPG consistirá en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285">–Recomendación 29. Dentro de las terapias no quirúrgicas para disminuir la PIA se considerará la aspiración del contenido intestinal por sondaje gástrico y/o rectal; administración de procinéticos (metoclopramida, eritromicina, neostigmina); sedación y relajación y disminución del tercer espacio con diuréticos y/o técnicas de reemplazo renal. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290">–Recomendación 30. Dentro de las terapias quirúrgicas para disminuir la PIA se considerará el drenaje percutáneo y/o la laparostomía descompresiva. Únicamente se actuará también sobre la región pancreática si se confirma la existencia de infección. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>9.a pregunta: Control del dolor y sedación (versión resumida; versión completa on-line)<ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295">–Recomendación 31. La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300">–Recomendación 32. Se debe realizar una valoración integral para identificar posibles intervenciones que reduzcan la progresión del daño pancreático o complicaciones. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305">–Recomendación 33. No existe una pauta analgésica de elección basada en la evidencia. Los fármacos deben elegirse en función de la intensidad del dolor, desde los analgésicos no opiáceos hasta los opiáceos. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310">–Recomendación 34. La analgesia controlada por el paciente (PCA) mediante bomba es una buena opción cuando el dolor es particularmente intenso y en el postoperatorio. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315">–Recomendación 35. En el caso de dolor no controlable con administración de opiáceos por vía endovenosa, la analgesia locorregional vía epidural puede ser una alternativa. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320">–Recomendación 36. La sedación puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia, de la ventilación mecánica o como tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica. No existe evidencia científica al respecto. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325">–Recomendación 37. Pueden existir otras modalidades de control de analgesia y sedación. Son precisos más estudios en analgesia y sedación en pacientes con PA. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>10.a pregunta. Reposición de la volemia y control hemodinámico. En paciente crítico sin ventilación mecánica y con ventilación mecánica. En salas generales y en unidades de cuidados intensivos (versión resumida; versión completa on-line)En pacientes con PAPG se recomienda la administración precoz de fluidos, fundamentalmente durante las primeras 72h, siendo las primeras 24h las más importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355">71,72</a>. Es probablemente más beneficiosa la administración progresiva, controlada y monitorizada que la agresiva, ampliamente recomendada en la mayoría de la guías de actuación, fundamentalmente en los pacientes con PAPG, inestables y con signos de hipoperfusión (SvcO2<70% o SvmO2<65%, lactato>4mmol/l, oliguria)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085">17</a>, así como con comorbilidades asociadas (pacientes con enfermedad cardiaca, renal y/o hepática)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365">73</a>. La administración de más de 3-4l de fluidos en las primeras 24h parece relacionarse con peor pronóstico, debido a mayor incidencia de insuficiencia respiratoria aguda y mayor necesidad de ingreso en UCI, ya sea por los efectos directos deletéreos de la infusión de fluidos, ya sea por tratarse probablemente de un paciente con PA complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180">36,73,74</a>.Con respecto al tipo de fluido, cristaloides versus coloides, no existe una recomendación general en PA, aunque se ha visto que soluciones cristaloides equilibradas (lactato de Ringer) consiguen controlar el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) de las PAPG, así como los niveles de PCR si lo comparamos con el suero salino fisiológico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195">39,75-78</a>.Los parámetros estándares estáticos clásicos de evaluación y los parámetros hemodinámicas funcionales se discuten ampliamente en la versión original.Mención especial tiene la interpretación de estos parámetros en pacientes con HIA, circunstancia relativamente frecuente en los pacientes con PAG o PAC. Se ha visto que la variación de presión de pulso (VPP), la variación de volumen sistólico (VVS), la variación sistólica de pulso (VSP), así como el volumen global al final de la diástole, se pueden considerar parámetros útiles para la valoración de la respuesta a fluidos en pacientes con HIA, teniendo en cuenta que los umbrales de respuesta que diferencian a respondedores y no respondedores pueden estar incrementados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395">79,80</a>. Se debe tener en cuenta la dificultad de interpretar la respuesta a fluidos tras la maniobra de elevación pasiva de las piernas en pacientes ventilados, con presiones intraabdominales por encima de 16mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405">81</a>.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330">–Recomendación 38. Se recomienda la administración precoz de fluidos en los pacientes con PAPG, inestables y con datos de hipoperfusión (saturación venosa central de O2<70% o saturación venosa mixta de O2<65%, lactato>4 mmol/l, diuresis<0,5ml/kg/h). Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335">–Recomendación 39. Preferiblemente cristaloides equilibrados, en una cantidad no superior a los 3-4l en las primeras 24h. Especial cuidado en la reanimación son los pacientes con pancreatitis más graves y/o mayores comorbilidades. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340">–Recomendación 40. Se recomienda no utilizar hidroxietil-almidones de peso molecular >200kDa y/o grado de sustitución >0,4 en los casos de shock y/o disfunción renal. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345">–Recomendación 41. Es importante monitorizar la administración de fluidos en los pacientes con PAPG, fundamentalmente en las primeras 72h. Es crucial predecir de forma fiable la respuesta a fluidos antes de la expansión con volumen. Parámetros estáticos clásicos de monitorización y valoración de respuesta a fluidos, como la presión venosa central (PVC), la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) y la presión arterial media (PAM) deben interpretarse con cuidado tanto en pacientes con ventilación mecánica como en respiración espontánea. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350">–Recomendación 42. La monitorización de parámetros dinámicos cuantifica la respuesta cardiaca ante variaciones de la precarga. La variación de volumen sistólico (VVS), así como la variación de la presión de pulso (VPP), han demostrado su utilidad como predictores de la respuesta a volumen en pacientes con ventilación mecánica y ritmo sinusal. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355">–Recomendación 43. Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la maniobra de elevación de las piernas como predictor de respuesta a volumen (incremento ≥10% del gasto cardiaco durante los primeros 60-90s de su realización) en pacientes críticos en respiración espontánea. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360">–Recomendación 44. La presencia de HIA, frecuente en este tipo de pacientes, obliga a interpretar con cuidado los parámetros estáticos y dinámicos, tanto en pacientes con ventilación mecánica como en respiración espontánea. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>11.a pregunta. Soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico con pancreatitis aguda potencialmente grave (versión resumida; versión completa on-line)Desde la última revisión sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410">82</a> ha habido pocas aportaciones pero muy valiosas. La PAPG y sus formas evolutivas, la PAG y la PAC, producen un SRIS que conduce a una situación de estrés altamente catabólica, hipermetabólica e hiperdinámica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,83,84</a>. El estado nutricional previo del paciente va a ser determinante en su evolución; así, la ingesta crónica de alcohol y la obesidad son factores independientes de gravedad.Actualmente, el concepto clásico del tratamiento de la PAPG —reposo intestinal e instaurar nutrición parenteral total—, limitado a revertir la situación catabólica, ha cambiado. Aparecen diversos estudios que demuestran una mayor morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad con este enfoque tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425">85,86</a>.Un estudio reciente de varios marcadores de funcionalismo intestinal concluye que la disfunción de la barrera intestinal es un hecho precoz en el curso de la PAPG y que se relaciona con la infección de la necrosis pancreática, aparición de fallo multiorgánico (FMO) y gravedad de la pancreatitis con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435">87</a>.Por todo ello, los datos emergentes sugieren que la ruta, tiempo, cantidad y composición de la nutrición artificial tienen como objetivo disminuir la secreción pancreática, tratar y/o prevenir la malnutrición asociada en una situación de estrés metabólico-catabólico grave, modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones locales y sistémicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440">88-91</a>. El apoyo nutricional se ha convertido en una de las intervenciones más importantes en el manejo de los pacientes con PAPG.Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365">Recomendación 45. El soporte nutricional especializado en la PAPG, tanto en sus formas de PAG y de PAC, debe iniciarse de forma precoz, en las primeras 48h tras la resucitación inicial. Grado recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370">Recomendación 46. La nutrición enteral por vía yeyunal es de elección sobre la nutrición parenteral. Grado recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375">Recomendación 47. La nutrición parenteral está indicada si hay imposibilidad de administrar nutrición enteral, si hay intolerancia a la misma o si esta da lugar a reagudización de la pancreatitis. Grado recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380">Recomendación 48. El aporte de nutrientes vía enteral o parenteral se realizará basándose en las recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Consenso SEMICYUC-SENPE (2011): aporte calórico de 25-30kcal/kg/día, sin sobrepasar un aporte >4g/kg/día de glucosa, aporte de lípidos de 0,7-1,5g/kg/día y aporte proteico de 1-1,8g/kg/día. Grado recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385">Recomendación 49. Son igualmente recomendables las dietas poliméricas y las oligoméricas. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390">Recomendación 50. Se sugiere evaluar la posibilidad de mantener un mínimo aporte de nutrientes por vía yeyunal, incluso en los pacientes con intolerancia a la nutrición yeyunal y que estén siendo tratados con nutrición parenteral. Grado de recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395">Recomendación 51. Se recomienda el uso de glutamina en pacientes con PAG que reciben nutrición parenteral. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400">Recomendación 52. No se recomienda el uso de prebióticos o probióticos en pacientes con PAPG. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>12.a pregunta. Papel de la endoscopia/ecoendoscopia digestiva en la pancreatitis aguda grave y crítica (versión resumida; versión completa on-line)Papel de la colangiografía pancreática retrógrada endoscópica y esfinterotomía endoscópica en la pancreatitis aguda biliarPapel de la endoscopia en el manejo de los pseudoquistes pancreáticosEndoscopia intervencionista. Papel de la endoscopia en el manejo de la necrosis pancreática infectadaEstudios recientes demuestran la eficacia de la necrosectomía endoscópica, que es una técnica eficaz pero que se debe realizar en centros especializados debido a que presenta complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460">92</a>, igual o menos que la quirúrgica; su seguridad es aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465">93</a>.Tanto el drenaje de colecciones pancreáticas guiado por endoscopia convencional como el guiado por ecoendoscopia pueden ser considerados métodos de drenaje de primera línea en colecciones que produzcan compresión extrínseca. Sin embargo, el drenaje guiado por ecoendoscopia ha de ser la primera opción en los casos en los que no exista compresión extrínseca.La necrosectomía endoscópica directa de la necrosis pancreática organizada puede ser una técnica que en manos expertas se muestra eficaz y presenta una seguridad aceptable comparándola con la cirugía. El drenaje endoscópico transmural es una opción perfectamente válida para los pacientes no candidatos a cirugía o a cualquier otro tipo de técnica de drenaje con colecciones de gran tamaño, con necrosis y/o sospecha de infección. En necrosis infectada no organizada, sin embargo, la cirugía sigue siendo la opción preferida.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405">Recomendación 53. Colangiografía pancreática retrógrada endoscópica y esfinterotomía endoscópica (CPRE-EE). Ante una PA de origen biliar con datos de colangitis es prioritaria la realización de una CPRE con drenaje de la vía biliar de forma urgente (primeras 24h). Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410">Recomendación 54. Ante una PA de origen biliar con obstrucción mantenida de la vía biliar puede ser beneficiosa la realización de una CPRE con limpieza de la vía biliar de forma precoz (primeras 72h). Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415">Recomendación 55. En pacientes con PA biliar con factores predictivos de gravedad, la realización de una CPRE urgente es controvertida si no hay datos de colangitis o de obstrucción biliar. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420">Recomendación 56. En pacientes con PA biliar leve o moderada sin colangitis ni obstrucción biliar persistente, la realización de una CPRE no reduce de forma significativa el riesgo de complicaciones ni de mortalidad. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425">Recomendación 57. En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72h y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva, deberá ser sometido a drenaje percutáneo transhepático de la vesícula o a cirugía de desobstrucción biliar en ese plazo de tiempo. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430">Recomendación 58. La realización de CPRE-EE es una alternativa a la colecistectomía como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con riesgo quirúrgico elevado o negativa a la cirugía. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435">Recomendación 59. Solo se considera indicado el drenaje de los pseudoquistes sintomáticos. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440">Recomendación 60. La vía de drenaje endoscópica es generalmente la de primera elección. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445">Recomendación 61. La utilización de ecoendoscopia limita la aparición de complicaciones de la técnica y es útil para el diagnóstico diferencial con otras lesiones quísticas pancreáticas. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450">Recomendación 62. La necrosis pancreática infectada o sintomática es indicación de tratamiento. El abordaje de la misma se realizará de forma escalonada con tratamiento médico, drenaje radiológico o con desbridamiento endoscópico o quirúrgico. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455">Recomendación 63. El momento ideal para llevar a cabo dicho tratamiento de una necrosis pancreática infectada o sintomática es pasadas al menos 3 o 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460">Recomendación 64. La necrosectomía endoscópica directa constituye una alternativa al desbridamiento quirúrgico cuando se realiza en centros especializados. Presenta niveles aceptables de eficacia, si bien no está exenta de morbimortalidad. La ecoendoscopia (USE) terapéutica/intervencionista se considerará como una opción para el manejo de pseudoquistes y/o abscesos sintomáticos o complicados, así como para la realización de necrosectomías en pacientes con necrosis infectadas y cuyo estado basal contraindique la opción quirúrgica. Resaltamos que, en caso de elegir esta opción terapéutica, debería realizarse en centros especialmente «dedicados» a esta patología y con un equipo multidisciplinario compuesto por endoscopistas expertos, cirujanos y radiólogos intervencionistas. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>13a pregunta. Profilaxis antibiótica en la pancreatitis aguda potencialmente grave (versión resumida; versión completa on-line)Antibióticos profilácticos en la pancreatitis aguda¿El tratamiento antibiótico juega un papel importante en el tratamiento de la PA?¿La PA con infección intraabdominal por hongos (IAH-IFI) tiene peor pronóstico en comparación con la infección intraabdominal bacteriana (IAB-IBI)?Papel del «tratamiento antifúngico temprano» (mal llamada profilaxis antifúngica)¿Cuál es el papel de la DDS en la PAG?¿Cuál es el próximo paso?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465">Recomendación 65. No se recomienda la utilización de antibióticos profilácticos en las PAG con o sin necrosis pancreática. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470">Recomendación 66. Es posible que el análisis individual de los pacientes pueda ser significativo para identificar potenciales candidatos que podrían obtener cierto beneficio con la profilaxis antibiótica. Grado de recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475">Recomendación 67. El papel del «tratamiento antifúngico temprano» (mal llamado profilaxis antifúngica) con fluconazol no está claro y precisa nuevos estudios. Pero una vez que se produce la infección fúngica debe utilizarse un antifúngico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto como sea posible, y por extensión se aplican los mismos criterios que en la PAG y la PAC con infección bacteriana. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480">Recomendación 68. El tratamiento antifúngico empírico iniciado sobre la base de hallazgos clínicos sin confirmación microbiológica no parece ser eficaz. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485">Recomendación 69. No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilización sistemática de la DDS en la PAPG. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li></ul>14.a pregunta. Hemofiltración en la pancreatitis aguda potencialmente grave. Acercamiento dinámico de las técnicas de depuración extrarrenal: hemofiltración precoz; hemodiafiltración de alto volumen (versión resumida; versión completa on-line)Inmunomodulación e intentos terapéuticos de control en el tratamiento de la pancreatitis aguda graveYa en los años setenta un grupo de pioneros sugirieron un cambio de estrategia en el planteamiento terapéutico «disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el páncreas», realizándose inicialmente mediante el lavado peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470">94-96</a>.La hemofiltración (HF) presenta algunas características que la hacen susceptible de ser usada para la eliminación de estas sustancias proinflamatorias, aunque existen datos contradictorios en la literatura respecto de la capacidad real de la HF para eliminar mediadores de la inflamación (TNF-alfa, IL-1, PAF, IL-6 y fracciones del complemento), ya que no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento tenga repercusión a nivel sistémico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485">97-100</a>. Sin embargo, existen datos consistentes a favor de un efecto beneficioso de la HF sobre la clínica y evolución de los pacientes con SRIS o FMO, contribuyendo de forma especial a la estabilización de los sistemas respiratorio y hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505">101-104</a>.Hemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave: experiencia clínicaHemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave: recomendaciones de uso en la actualidadDe lo comentado previamente se deduce que el uso de las TCRR como tratamiento específico inmunomodulador en la PAG se basa en argumentos atractivos, como son su efecto positivo sobre la función de determinados órganos, la posibilidad de inmunomodular la respuesta inflamatoria deteriorada, mantener la capacidad de defensa celular y dificultar el desarrollo de infecciones y, por último, la posibilidad de lograr un efecto positivo sobre el pronóstico de estos pacientes. En estos supuestos, el momento de inicio del tratamiento, la dosis de intercambio empleada y la frecuencia de cambio de los filtros pueden afectar a la eficacia del tratamiento. Sin embargo, en el momento actual debemos considerar que la experiencia acumulada aún no es suficiente ya que, aunque existen trabajos de experimentación bien diseñados con resultados positivos, la experiencia clínica se reduce a un pequeño grupo de series de casos de difícil valoración, 2estudios de casos-control con una metodología que no permite considerarlos concluyentes, y un estudio aleatorizado con escaso número de pacientes.Por último, la indicación se basa en el concepto de dinámico de aproximación de las TCRR al paciente crítico con PA, es decir, cómo y cuándo dosificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a>, cuándo y cómo iniciar las técnicas de depuración extrarrenal (TCDE) y cómo finalizar una TCDE en estos pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525">105</a>.Manejo del paciente con pancreatitis aguda grave y fracaso renal agudo. Recomendaciones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490">Recomendación 70. En el momento actual, con la experiencia clínica y experimental acumulada, la utilización de TCDE como tratamiento inmunomodulador en la PAPG tiene una recomendación favorable pero no concluyente. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495">Recomendación 71. Considerando el posible efecto beneficioso sobre la respuesta inmune del paciente y el curso de la enfermedad, la TCDE debería tener preferiblemente un inicio precoz. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500">Recomendación 72. Es necesario dotar de un sistema de seguridad renal a los pacientes con una PAPG mediante la creación de un protocolo de prevención, detección precoz y de manejo del fracaso renal agudo (FRA), tanto en la UCI como en salas generales. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505">Recomendación 73. Si el paciente con FRA presenta estabilidad hemodinámica y general, actualmente cualquier tratamiento que controle el medio interno (hemodiálisis intermitente [HDI], extendida o continua) podría ser utilizado para este fin, basado en la experiencia del equipo y en la infraestructura. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510">Recomendación 74. En los casos de fracaso renal agudo en el transcurso de una PAG con inestabilidad hemodinámica, de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patologías afines (no hay datos específicos en PAG), se recomienda utilizar TCDE. Aunque no existe el estudio definitivo, se desaconseja el uso de HDI en pacientes hemodinámicamente inestables. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515">Recomendación 75. La TCDE debería tener un inicio precoz en el transcurso del fracaso renal agudo. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520">Recomendación 76. Basándonos en el interés de utilizar los tratamientos coste-efectivos más eficientes, y con la finalidad de reducir las complicaciones de este tipo de terapias, sería muy útil una aproximación dinámica de las mismas, basándose en el tipo de paciente y en el momento evolutivo. Grado de recomendación fuerte (1), baja calidad de evidencia (C).</li></ul>15.a pregunta. Actitud quirúrgica ante la pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda crítica sin y con necrosis y sepsis pancreática (versión completa)Indicaciones de la cirugíaNecrosis estérilActualmente existe consenso sobre el manejo conservador de los pacientes con PA y necrosis estéril, que se basa en el tratamiento médico. En un estudio reciente a nivel nacional sobre pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530">106</a> se demuestra que la cirugía de las necrosis estériles se asocia a mayor mortalidad, y se aboga por un tratamiento conservador si no se demuestra infección pancreática o peripancreática.El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis estéril se basa en el tratamiento conservador. Sin embargo, tras el episodio agudo, un pequeño número de pacientes con necrosis no infectada se pueden beneficiar de un tratamiento quirúrgico:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525">•Pacientes que tras varias semanas de tratamiento conservador persisten con febrícula, letárgicos, con dolor abdominal recurrente, náuseas y/o vómitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral; estos pacientes típicamente presentan grandes cantidades de tejido necrótico retroperitoneal y con frecuencia ocultan infecciones en este tejido desvitalizado que son objetivadas tras su desbridamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535">107</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530">•Pacientes con ruptura posnecrótica del conducto pancreático principal, catalogados como síndrome del conducto pancreático roto (disconnected duct syndrome), con una clínica muy similar a la expuesta anteriormente, que pueden ser tributarios de tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540">108</a>.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535">•Oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis.</li></ul>Necrosis infectadaContrariamente a las controversias que se sucedieron respecto al tratamiento de la necrosis estéril, existe prácticamente unanimidad respecto al concepto de que los pacientes con necrosis infectada son tributarios de tratamiento quirúrgico.Han aparecido algunos artículos propugnando el tratamiento conservador, incluso en pacientes que presentaban necrosis pancreática infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545">109-112</a>. La mayor parte de estos trabajos se han realizado con pacientes que han rechazado la cirugía o que se consideró presentaban un muy alto riesgo quirúrgico. Un tratamiento antibiótico prolongado, ayudado ocasionalmente con drenajes percutáneos de colecciones intraabdominales, ayuda a obtener resultados aceptables.Puesto que las cifras de mortalidad para los pacientes sometidos a tratamiento conservador y que presentaban necrosis pancreática infectada resultaron muy altas, actualmente no se debe aconsejar, a no ser que los pacientes rechacen la cirugía o se consideren inoperables debido a una alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a>.Sin embargo existen datos recientes que pueden poner en duda esta afirmación. Stern et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570">114</a> apuntan que la bacteriología de la PAAF ya no condiciona tanto la actitud quirúrgica como la situación clínica y la repercusión parenquimatosa. Las opciones invasivas deben ir de menos a más, insistiendo en los abordajes endoscópicos y laparoscópicos frente a la laparotomía estándar de inicio, si la situación clínica lo permite. En suma, que ni una bacteriología positiva implica indicación quirúrgica, ni una negativa la descarta (hay falsos negativos), y lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en la TC.En resumen, los pacientes con necrosis infectada deben ser tratados quirúrgicamente basándonos sobre todo en su situación clínica. Una PAAF positiva o gas en la TC parecen no ser hoy por hoy sinónimos absolutos de tratamiento quirúrgico si el paciente clínicamente lo permite.Técnica quirúrgicaLa técnica quirúrgica para el tratamiento de la PA con necrosis infectada se basa en la necrosectomía, que implica el amplio desbridamiento de todo el tejido pancreático y peripancreático necrótico, preservando el máximo posible de tejido viable en un intento de evitar las fístulas pancreáticas secundarias y limitando en lo posible la lesión y/o la extirpación de los órganos vecinos.El trabajo de Rau et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575">115</a> comparando los resultados sobre la mortalidad, publicados en la literatura, entre la necrosectomía y drenaje por declive, la necrosectomía y lavados mediante técnica cerrada y la necrosectomía más relaparotomía programada y abdomen abierto o cierre temporal del abdomen, ofrece una mortalidad para las diferentes técnicas del 42, del 20 y del 21%, respectivamente.Estas técnicas no han podido ser estudiadas mediante estudios aleatorizados y bien controlados, por lo que no existe una clara indicación de un procedimiento sobre otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580">116</a>. En este caso, la experiencia del equipo quirúrgico, el manejo adecuado de estos pacientes sometidos a abdomen abierto, cierre temporal o lavados continuos por parte del equipo de enfermería que los controla, constituyen los ejes principales para decidir una técnica u otra.Recientemente, Bradley y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a> publicaron que el abdomen abierto debe reservarse para los pacientes con PA y necrosis infectada que presentan extensas colecciones que sobrepasan la celda pancreática y alcanzan todo el espacio retroperitoneal por detrás del colon.Probablemente es en estos casos donde el valor de la PIA adquiere más relevancia. Los pacientes que Bradley y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565">113</a> describen son, sin duda alguna, pacientes que presentan valores elevados de presión abdominal, frecuentemente son enfermos con una necrosis universal no confinada al páncreas y son seguramente aquellos a los que se debería tratar mediante un cierre temporal del abdomen; proceder al cierre convencional de la laparotomía constituye un claro factor predisponerte al desarrollo de un SCA, con fatales consecuencias.Si el paciente está estable a la hora de realizar la cirugía pancreática, se puede realizar una colecistectomía. Si se interviene al paciente en situación inestable y existe plastrón vesicular, no se actuaría sobre la vesícula, realizándose únicamente la necrosectomía.Momento de la indicación quirúrgicaLa necrosis pancreática es un proceso dinámico que presenta 2fases bien diferenciadas: fase precoz y fase tardía. Las evidencias concluyentes que hicieron desestimar la cirugía de la necrosis estéril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,117</a> indican que el mejor momento para indicar la necrosectomía es la fase tardía de la enfermedad, es decir, la fase en que la infección de la necrosis es habitual (con frecuencia tras 3 o 4semanas del inicio del cuadro)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>.En la fase precoz o inicial (primeras 2semanas tras el inicio del cuadro) la indicación quirúrgica solo debería establecerse en los siguientes casos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540">•Casos de FMO y duda diagnóstica entre PAPG e isquemia mesentérica o perforación de víscera hueca.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545">•Casos de isquemia intestinal o perforación secundarios a la extensión y/o compresión producidos por la necrosis pancreática, ya sea a nivel del intestino delgado o del colon.</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550">•Aparición de SCA en los primeros días, realizando cirugía descompresiva sin necrosectomía.</li></ul>En todos los pacientes con PAG o PAC, la PIA debe ser registrada de forma habitual en busca del desarrollo de un SCA que podría obligar a cirugía descompresiva.Nuevas técnicas quirúrgicasLa necrosectomía pancreática mínimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595">119</a> se ha desarrollado siguiendo 2filosofías absolutamente opuestas. Por una parte existe un grupo de cirujanos que defiende la mínimamente invasiva como un método complementario de la necrosectomía abierta, útil para el tratamiento de las colecciones residuales tras un tratamiento quirúrgico convencional; a este manejo se le ha denominado step-down<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>.Por otra parte, existe otro grupo que defiende el step-up<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>, que relega a la necrosectomía abierta a un segundo plano tras el fracaso de una técnica mínimamente invasiva.La ruta transgástrica descrita por Baron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a> está inspirada en el clásico tratamiento quirúrgico de los pseudoquistes pancreáticos retrogástricos. Mediante esta vía se ha conseguido desbridar la necrosis pancreática con éxito; sin embargo, precisa de una localización específica de la necrosis: encapsulación y licuefacción de la zona de necrosis situada en el saco menor y, por tanto, delimitada por el estómago, el duodeno y el colon transverso: walled off pancreatic necrosis.El acceso retroperitoneal descrito por el grupo de Carter et al. en Glasgow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605">121</a> es una adaptación de la lumbotomía clásica para el desbridamiento de la necrosis pancreática infectada localizada básicamente en el lado izquierdo del abdomen.El estudio aleatorizado y controlado realizado en Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a> comparando necrosectomía abierta frente a una técnica tipo step-up (drenaje percutáneo y, si no es suficiente, necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva) demuestra que el 35% de los pacientes pueden ser tratados únicamente con drenaje percutáneo, y el resto precisa de la combinación de drenaje percutáneo y necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva. Existe un menor número de complicaciones (69% para la necrosectomía abierta frente al 40% para el step-up), pero no se consiguió demostrar de forma significativa una menor mortalidad (19 vs 16%).La utilización de los catéteres percutáneos guiados radiológicamente se considera una técnica «puente» hasta un tratamiento más definitivo; puede resultar de extrema utilidad para estabilizar suficientemente pacientes demasiado graves para tolerar cualquier tipo de necrosectomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590">118</a>. Esta técnica no ha sido comparada con el desbridamiento quirúrgico, pero en una revisión sistemática de la literatura sobre la utilidad del drenaje percutáneo como técnica única en el tratamiento de la necrosis pancreática se halló un 55,7% de pacientes en los que fue suficiente el uso de drenajes y no precisaron necrosectomía quirúrgica.De todas estas nuevas técnicas parece desprenderse un nuevo mensaje: la necrosectomía en sí misma podría ser menos importante que obtener un drenaje adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600">120</a>.Actualmente las técnicas endoscópicas, con algunas excepciones, no han conseguido demostrar aún su superioridad frente a las convencionales; sin embargo, el futuro de las técnicas mínimamente invasivas en el tratamiento de los pacientes con necrosis pancreática infectada es prometedor, en cuanto aumente la experiencia en su manejo y aparezca la nueva tecnología que puede precisarse para obtener un mejor resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575">115,122</a>.Conclusiones<ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555">Recomendación 77. Cirugía. Indicaciones: necrosis infectada más deterioro clínico; no evidencia de necrosis infectada, pero mala evolución clínica; isquemia intestinal o perforación de víscera hueca secundarias a necrosis pancreática; oclusión intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organización de la necrosis. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560">Recomendación 78. Cirugía. Técnica: necrosectomía amplia+drenaje±cierre temporal. Grado de recomendación débil (2), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565">Recomendación 79. Cirugía. Momento de la cirugía: a partir de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG, siempre y cuando la situación del paciente lo permita. Grado de recomendación fuerte (1), moderada calidad de evidencia (B).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570">Recomendación 80. Cirugía. Nuevas técnicas quirúrgicas: mínimamente invasivas, combinadas o no con drenaje percutáneo; retroperitoneal y transgástrica. Grado de recomendación débil (2), baja calidad de evidencia (C).</li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575">Recomendación 81. Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso orgánico, la indicación actual es la necrosectomía quirúrgica. La actuación mediante opciones menos invasivas radiológicas o endoscópicas está sin determinar. Ante un paciente con necrosis infectada y sin fracaso orgánico, se pueden emplear técnicas radiológicas o endoscópicas. Si el curso no es favorable, se recurrirá a necrosectomía quirúrgica. Grado de recomendación fuerte (1), alta calidad de evidencia (A).</li></ul>16.a pregunta. Costes del manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente con pancreatitis aguda potencialmente grave (versión resumida: versión completa on-line)Los trabajos de valoración económica de los pacientes con PA son escasos. La «poca evidencia», es decir, el reducido número de trabajos realizados sobre este tema, nos inclina a no realizar ninguna recomendación sobre este aspecto.Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:25 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres91383" "titulo" => array:6 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Participantes" 3 => "Niveles de evidencia y grados de recomendación" 4 => "Elaboración de las recomendaciones" 5 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec78569" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres91384" "titulo" => array:6 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Participants" 3 => "Levels of evidence and grades of recommendation" 4 => "Drawing up the recommendations" 5 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec78568" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Justificación de la Conferencia de Consenso" ] 5 => array:3 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Metodología y diseño" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Descripción general del proceso" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Grados de recomendación" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Calidad de la evidencia" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Revisión y análisis de la literatura" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Desarrollo del consenso basado en la evidencia" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Guía y conflictos de interés" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Definiciones y siglas empleadas" ] ] ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "1. pregunta. Diagnóstico de la pancreatitis aguda en urgencias (versión resumida; versión completa on-line)" ] 7 => array:3 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "2. pregunta. Clasificación de la pancreatitis aguda (versión completa)" "secciones" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Definiciones" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Definición de fallo orgánico" ] ] ] ] ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "3. pregunta. Organización para el manejo integral de la pancreatitis aguda. Manejo protocolizado (versión completa)" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "4. pregunta. Criterios de ingreso precoz en la unidad de cuidados intensivos: nuevos conceptos (versión completa)" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "5. pregunta. Biomarcadores. 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Acercamiento dinámico de las técnicas de depuración extrarrenal: hemofiltración precoz; hemodiafiltración de alto volumen (versión resumida; versión completa on-line)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0190" "titulo" => "Inmunomodulación e intentos terapéuticos de control en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0195" "titulo" => "Hemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave: experiencia clínica" "secciones" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0200" "titulo" => "Hemofiltración en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave: recomendaciones de uso en la actualidad" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0205" "titulo" => "Manejo del paciente con pancreatitis aguda grave y fracaso renal agudo. Recomendaciones" ] ] ] 20 => array:3 [ "identificador" => "sec0210" "titulo" => "15. pregunta. Actitud quirúrgica ante la pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda crítica sin y con necrosis y sepsis pancreática (versión completa)" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0215" "titulo" => "Indicaciones de la cirugía" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0220" "titulo" => "Necrosis estéril" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0225" "titulo" => "Necrosis infectada" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0230" "titulo" => "Técnica quirúrgica" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0235" "titulo" => "Momento de la indicación quirúrgica" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "sec0240" "titulo" => "Nuevas técnicas quirúrgicas" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0245" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 21 => array:2 [ "identificador" => "sec0250" "titulo" => "16. pregunta. 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El objetivo ha sido revisar dichas recomendaciones y actualizarlas, para uniformizar el manejo integral de la pancreatitis aguda potencialmente grave en la UCI. ParticipantesMédicos intensivistas nacionales e internacionales, radiólogos, cirujanos, gastroenterólogos, médicos de los servicios de urgencias y otros médicos implicados en el tratamiento de la pancreatitis aguda. Niveles de evidencia y grados de recomendaciónSe ha seguido el método GRADE para su elaboración. Elaboración de las recomendacionesLa elección de jurados y vocales se realizó mediante convocatoria pública. Se ha realizado la revisión bibliográfica desde 2004 hasta la actualidad, y se han elaborado 16 bloques de preguntas sobre el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI. Primeramente se han trabajado las preguntas por grupos, para posteriormente elaborar un documento único. Dicho documento se ha discutido y consensuado por vía informática, en el Congreso de la SEMICYUC, y finalmente en la Conferencia de Consenso realizada expresamente para su elaboración. ConclusionesSe han descrito 82recomendaciones para el manejo de la pancreatitis aguda en la UCI. De ellas destacaríamos la nueva clasificación de la pancreatitis aguda basada en determinantes evolutivos, las nuevas técnicas quirúrgicas y las recomendaciones nutricionales.Nota. En este resumen solamente se enumeran las 84recomendaciones de los 16bloques de preguntas, excepto los bloques de mayor relevancia e impacto por su novedad o porque modifican el manejo habitual.El documento completo, en versión española e inglesa, referencias bibliográficas, tablas y relación de autores se puede consultar on-line (material adicional): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007)." ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "ObjectiveSignificant changes in the management of acute pancreatitis have taken place since the 2004 Pamplona Consensus Conference. The objective of this conference has been the revision and updating of the Conference recommendations, in order to unify the integral management of potentially severe acute pancreatitis in an ICU. ParticipantsSpanish and international intensive medicine physicians, radiologists, surgeons, gastroenterologists, emergency care physicians and other physicians involved in the treatment of acute pancreatitis. Levels of evidence and grades of recommendationThe GRADE method has been used for drawing them up. Drawing up the recommendationsThe selection of the committee members was performed by means of a public announcement. The bibliography has been revised from 2004 to the present day and 16 blocks of questions on acute pancreatitis in a ICU have been drawn up. Firstly, all the questions according to groups have been drawn up in order to prepare one document. This document has been debated and agreed upon by computer at the SEMICYUC Congress and lastly at the Consensus Conference which was held with the sole objective of drawing up these recommendations. ConclusionsEighty two recommendations for acute pancreatitis management in an ICU have been presented. Of these 84recommendations, we would emphasize the new determinants-based classification of acute pancreatitis severity, new surgical techniques and nutritional recommendations.Note. This summary only lists the 84recommendations of the 16questions blocks except blocks greater relevance and impact of its novelty or because they modify the current management.The full document, in Spanish and English, references, tables and list of authors is available on-line (additional material): http://dx.doi.org/10.1016/j.medin.2013.01.007)." ] ] "NotaPie" => array:2 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "Podrá consultar la versión completa de este manuscrito en Med Intensiva. 2013 en la sección de material adicional, que se incluye en la versión electrónica de este mismo número. Disponible en: www.elsevier.es/medicina-intensiva. 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Cómo y cuándo indicar TDE en pacientes con AKI. En: Herrera Gutierrez M, Maynar Moliner J, Sánchez-Izquierdo Riera JA (editores). Nefrorrapid: Una guía de respuesta rápida para el manejo del paciente crítico con disfunción renal aguda o sometido a depuración extracorpórea. 1.a ed. Editorial Ergon; 2012. p. 79-83." ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMoa0908821" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "362" "paginaInicial" => "1491" "paginaFinal" => "1502" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 5 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "6" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Improving the treatment of necrotizing pancreatitis — A step up" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1056/NEJMe1001835" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "N Engl J Med" "fecha" => "2010" "volumen" => "362" "paginaInicial" => "1535" "paginaFinal" => "1537" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 6 => array:3 [ "identificador" => "bib0035" "etiqueta" => "7" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Hoja de Ruta de los cuidados clínicos para la pancreatitis aguda: recomendaciones para el manejo anticipado multidisciplinar (clinical pathways)" "autores" => array:1 [ 0 => array:3 [ …3] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1016/j.medin.2012.02.014" "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Med Intensiva" "fecha" => "2012" "volumen" => "36" "paginaInicial" => "351" "paginaFinal" => "357" "link" => array:1 [ …1] "itemHostRev" => array:3 [ …3] ] ] ] ] ] ] 7 => array:3 [ "identificador" => "bib0040" "etiqueta" => "8" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ …2] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:2 [ "doi" => "10.1097/SLA.0b013e318256f778" "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "Ann Surg" "fecha" => "2012" "volumen" => "256" "paginaInicial" => "875" "paginaFinal" => "880" "link" => array:1 [ …1] ] ] ] ] ] ] 8 => array:3 [ "identificador" => "bib0045" "etiqueta" => "9" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Recomendaciones de la 7.a Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. 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Documento de consenso

SEMICYUC 2012. Recomendaciones para el manejo en cuidados intensivos de la pancreatitis aguda

SEMICYUC 2012. Recommendations for intensive care management of acute pancreatitis

E. Maraví Pomaa,

Autor para correspondencia

enrique.maravi.poma@hotmail.com

Autor para correspondencia.

, F. Zubia Olascoagab, M.S. Petrovc, S. Navarro Sotod, C. Laplaza Santosa, F. Morales Alavae, A. Darnell Martinf, B. Gorraiz Lópezg, F. Bolado Concejoh, M. Casi Villarroyai, M. Aizcorbe Garraldaj, E. Albeniz Arbizui, J.A. Sánchez-Izquierdo Rierak, J.P. Tirapu Leónl, L. Bordejé Lagunam, V. López Campsn, P. Marcos Neiram, E. Regidor Sanza, F. Jiménez Mendiorozo, autores/miembros del Grupo de Trabajo CC – Recomendaciones PAPG 2012, GTEI-SEMICYUC ◊

a Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España

b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Donostia, San Sebastián, España

c International Association of Pancreatology. Department of Surgery, The University of Auckland, Auckland, Nueva Zelanda

d Departamento de Cirugía, Hospital Universitario Consorci Sanitari Parc Taulí, UAB, Sabadell, Barcelona, España

e Departamento de Cuidados Críticos, Hospital Oncológico Dr. Julio Villacreses Colmont SOLCA, Portoviejo-Manabí, Ecuador

f Sección Radiología Abdominal, Hospital Clínic, Barcelona, España

g Servicio de Urgencias, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España

h Servicio Digestivo, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

i Servicio Digestivo, Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España

j Servicio de Cirugía, Complejo Hospitalario de Navarra (antiguo Hospital Virgen del Camino), Pamplona, España

k Unidad de Cuidados Intensivos, Sección Polivalente; Hospital 12 de Octubre, Madrid, España

l Unidad de Cuidados Intensivos, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

m Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España

n Unidad de Medicina Intensiva, Hospital de Sagunt, Sagunt, Valencia, España

o Servicio de Radiología Intervencionista, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, España

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el conocimiento del papel central de la infecci&#243;n del p&#225;ncreas y las mejoras en las t&#233;cnicas de intervenci&#243;n quir&#250;rgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la confecci&#243;n de la Hoja de Ruta &#40;HR&#47;Pathways&#41; de la PA en medicina intensiva &#40;UCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> constatamos que la clasificaci&#243;n de Atlanta 92 no cumpl&#237;a con su cometido&#46; Es evidente la falta de uniformidad en los criterios de gravedad de la PA&#44; y creemos que esta es la causa de los distintos porcentajes de la mortalidad de todos los estudios&#46; Al mismo tiempo coincidimos con Petrov et al&#46; en que la clasificaci&#243;n de la PA deb&#237;a tener como base los factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos&#46; La nueva clasificaci&#243;n ten&#237;a que definir la gravedad &#250;nicamente sobre la base de factores determinantes de la evoluci&#243;n&#58; la necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica y el fallo org&#225;nico &#40;FO&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; alguna de las recomendaciones de la Conferencia de Consenso en pancreatitis aguda grave &#40;PAG&#41; de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41; 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> hab&#237;an cambiado&#44; y otras mostraban evidencias actuales que exig&#237;an una revisi&#243;n y puesta al d&#237;a al a&#241;o 2012&#46; En esta l&#237;nea el Grupo de Estudio de las Hojas de Ruta de la Pancreatitis Aguda de la SEMICYUC puso en marcha la actualizaci&#243;n de las recomendaciones en PA ingresadas en medicina intensiva o en la UCI&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este nuevo proyecto es dar a conocer las recomendaciones actuales y revisadas sobre el manejo de la PA grave en medicina intensiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Metodolog&#237;a y dise&#241;o</span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n general del proceso</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comit&#233; organizador de la reedici&#243;n de las recomendaciones en PA dise&#241;a el proyecto&#44; la organizaci&#243;n&#44; los subcomit&#233;s &#40;en grupos de trabajo multidisciplinares&#44; formados por especialistas de emergencias&#44; digestivo&#44; radiolog&#237;a&#44; cirug&#237;a general e intensivistas&#41;&#44; los t&#233;rminos de referencia y el desarrollo de un plan de adaptaci&#243;n y redacci&#243;n de las recomendaciones&#46; As&#237; mismo&#44; y con la colaboraci&#243;n de la SEMICYUC&#44; se presenta la Conferencia de Consenso en el XLVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Congreso Nacional de la SEMICYUC&#44; Santander &#40;Espa&#241;a&#41; 2012&#46; Al final&#44; y seg&#250;n normas de la Sociedad&#44; se desarrolla una Reuni&#243;n Internacional para la presentaci&#243;n oficial en Madrid el 30 de octubre de 2012&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo ha decidido utilizar las recomendaciones existentes sobre el tratamiento de la PAG y adaptarlas a las necesidades de la poblaci&#243;n diana&#44; utilizando el m&#233;todo GRADE en la adaptaci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">American College of Chest Physicians</span> &#40;ACCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#44; por su aplicabilidad y sencillez&#44; aunque existen otras versiones posteriores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46; El m&#233;todo GRADE &#40;tabla 1&#59; podr&#225; consultarla en la versi&#243;n completa&#41; clasifica las recomendaciones en&#58;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Grados de recomendaci&#243;n</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De acuerdo con un balance entre beneficios&#44; riesgos&#44; costos y las posibles cargas de trabajo&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 1&#58;</span> recomendaci&#243;n fuerte&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Grado 2&#58;</span> recomendaci&#243;n d&#233;bil&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sin grado&#58;</span> no existe recomendaci&#243;n al respecto&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Calidad de la evidencia</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema clasifica la calidad de la evidencia&#44; de acuerdo con factores que incluyen el dise&#241;o del estudio&#44; la consistencia de los resultados y la inmediatez de la prueba&#44; en&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia A&#58;</span> m&#225;s alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia B&#58;</span> moderada&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Evidencia C&#58;</span> baja&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Revisi&#243;n y an&#225;lisis de la literatura</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">B&#250;squeda electr&#243;nica en MEDLINE&#44; SCOPUS y EMBASE desde 2004 a septiembre de 2012 de literatura acerca de la PAG y todo lo relacionado con las preguntas planteadas&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Desarrollo del consenso basado en la evidencia</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Grupo de trabajo decide utilizar las Recomendaciones de Pamplona 2004 sobre el tratamiento de la PAG y actualizarlas al 2012&#44; utilizando el m&#233;todo GRADE&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Gu&#237;a y conflictos de inter&#233;s</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se identific&#243; ninguna limitaci&#243;n de conflictos&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones y siglas empleadas</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">V&#233;ase el documento completo on-line&#46; Las definiciones de la enfermedad y las complicaciones est&#225;n resumidas en cada cap&#237;tulo y en las sucesivas tablas que se describen en este documento y en las Hojas de Ruta de la PA 2011<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">1&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Diagn&#243;stico de la pancreatitis aguda en urgencias &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 1&#46;</span> Diagn&#243;stico de PA&#58; deben estar presentes al menos 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>de los siguientes criterios&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dolor abdominal sugestivo de pancreatitis&#44; s&#237;ntoma considerado como el inicio de PA&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Niveles de lipasa y&#47;o amilasa en suero 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>o m&#225;s veces el valor normal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallazgos caracter&#237;sticos en la TC o en estudios ecogr&#225;ficos&#46;</p></li></ul></p></li></ul></p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">2&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Clasificaci&#243;n de la pancreatitis aguda &#40;versi&#243;n completa&#41;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un paciente con PA est&#225; demostrado que la identificaci&#243;n temprana de los signos de gravedad&#44; durante los 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>primeros d&#237;as desde el ingreso&#44; mejora el pron&#243;stico y reduce la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por esta raz&#243;n es necesaria la clasificaci&#243;n r&#225;pida de la gravedad&#46; Con este prop&#243;sito&#44; en 2012 se ha elaborado una nueva clasificaci&#243;n de las PA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> que se fundamenta en 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>principios b&#225;sicos fundamentales&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En primer lugar&#44; se basa en factores reales de gravedad en lugar de factores predictivos&#46; El uso de sistemas con puntuaciones multifactoriales &#40;APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span>&#44; los criterios de Ranson&#44; de Imrie-Glasgow&#44; etc&#46;&#41; utilizados en la clasificaci&#243;n original de Atlanta dificulta y tiene escasa aplicabilidad cl&#237;nica&#44; clasificando de forma err&#243;nea la PA en un 30-40&#37;&#46; Por lo tanto&#44; es importante la identificaci&#243;n de marcadores tempranos de FO persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y de los signos de alarma pancre&#225;tica definidos m&#225;s adelante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En segundo lugar&#44; la nueva clasificaci&#243;n define la gravedad &#250;nicamente sobre la base de factores determinantes de la evoluci&#243;n&#58; la necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica y el FO&#46; Los tres FO m&#225;s frecuentes y determinantes en la evoluci&#243;n son cardiovascular&#44; renal y respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Para determinar la gravedad es suficiente la aparici&#243;n de cualquiera de ellos&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las definiciones utilizadas para las categor&#237;as de gravedad en la nueva clasificaci&#243;n se basan en las caracter&#237;sticas de los &#171;determinantes locales&#187; &#8212;necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica ausente&#44; est&#233;ril o infectada&#8212; y el &#171;determinante sist&#233;mico&#187; &#8212;insuficiencia de un &#243;rgano ausente&#44; transitorio o persistente&#8212;&#44; as&#237; como la posibilidad de interacci&#243;n entre los factores determinantes durante el mismo episodio de PA&#46; Otros datos cl&#237;nicos o anal&#237;ticos distintos a estos factores no se deben utilizar en la clasificaci&#243;n final de la PA&#46;</p><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definiciones</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda leve</span> &#40;PAL&#41;&#46; Se caracteriza por la ausencia tanto de la necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica como de FO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda moderada</span> &#40;PAM&#41;&#46; Se caracteriza por la presencia de cualquier tipo de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica est&#233;ril o FO transitorio&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda grave</span> &#40;PAG&#41;&#46; Se caracteriza por la presencia de cualquier grado de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica infectada o FO persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda cr&#237;tica</span> &#40;PAC&#41;&#46; Se caracteriza por la presencia de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica infectada y FO persistente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo org&#225;nico transitorio&#46;</span> Datos de FO que <span class="elsevierStyleItalic">se resuelven</span> en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo org&#225;nico persistente&#46;</span> Datos de FO que <span class="elsevierStyleItalic">no se resuelven</span> en un periodo corto de tiempo tras aplicar las medidas de soporte adecuadas&#46;</p></li></ul></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El autor de la nueva clasificaci&#243;n define como &#171;transitorio&#187; o &#171;persistente&#187; el FO que no se resuelve en menos o m&#225;s de 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; si bien creemos que es un l&#237;mite demasiado largo para determinados FO y adoptamos la definici&#243;n de la <span class="elsevierStyleItalic">Sepsis Surviving Campaing</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n de fallo org&#225;nico</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0030"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Hipotensi&#243;n&#46;</span> Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#40;PAS&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg o disminuci&#243;n en 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de PAS basal&#44; con signos de hipoperfusi&#243;n tisular &#40;lactato &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#41;&#59; saturaci&#243;n de ox&#237;geno venosa central &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo respiratorio&#46;</span> PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg basal &#40;sin O<span class="elsevierStyleInf">2</span> suplementario&#41;&#59; o PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fallo renal agudo&#46;</span> Incremento de la creatinina basal por 2 &#40;AKI-2 o RIFLE-<span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#41; y&#47;o disminuci&#243;n del flujo urinario &#40;oliguria&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#215;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li></ul></p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se ha propuesto otra clasificaci&#243;n&#44; que sugiere dividir las PA en 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>categor&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18-22</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0035"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda leve&#46;</span> PA sin complicaciones locales ni fracaso org&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda moderada&#46;</span> PA con complicaciones locales sin fracaso org&#225;nico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Pancreatitis aguda grave&#46;</span> La que presenta fracaso org&#225;nico&#44; con o sin complicaciones locales&#46;</p></li></ul></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque ambas clasificaciones presentan similitudes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; preferimos la clasificaci&#243;n en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles&#44; ya que incide m&#225;s en el peor pron&#243;stico de la asociaci&#243;n de fracaso org&#225;nico e infecci&#243;n pancre&#225;tica&#44; frente al fracaso org&#225;nico sin infecci&#243;n pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0040"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 2&#46;</span> Recomendamos no continuar empleando la clasificaci&#243;n de Atlanta para clasificar la PA&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 3&#46;</span> Recomendamos emplear la clasificaci&#243;n de Petrov et al&#46;&#44; que clasifica la PA en 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>niveles&#44; basada en la aparici&#243;n o no de FO y complicaciones locales&#58; PAL&#58; ausencia de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica y sin FO&#59; PAM&#58; presencia de cualquier tipo de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica est&#233;ril o FO transitorio&#59; PAG&#58; presencia de cualquier grado de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica infectada o FO persistente&#44; y PAC&#58; presencia de necrosis &#40;peri&#41; pancre&#225;tica infectada y FO persistente&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">3&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Organizaci&#243;n para el manejo integral de la pancreatitis aguda&#46; Manejo protocolizado &#40;versi&#243;n completa&#41;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado diferentes gu&#237;as de tratamiento para la PA&#46; En todas ellas han participado profesionales de distintas especialidades m&#233;dicas&#44; han sido elaboradas de forma multidisciplinar&#44; y muchas de ellas recomiendan que los pacientes con formas graves sean atendidos en hospitales con experiencia y que dispongan de un grupo multidisciplinar para el abordaje de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>&#44; siempre evitando el denominado s&#237;ndrome de la &#171;PA solitaria&#187;&#44; definida como aquella PA abandonada en una sala y sin vigilancia posterior&#46; En Espa&#241;a se dispone de las Hojas de Ruta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pathways&#41;</span> de la PA con un enfoque multidisciplinar que asegura la gesti&#243;n y la seguridad del paciente que ingresa con una PA al hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; no conocemos ning&#250;n estudio que compare el tratamiento protocolizado y multidisciplinar de la PA con un tratamiento seg&#250;n el criterio cl&#237;nico del m&#233;dico responsable&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio publicado muy recientemente indica que&#44; de 49<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hospitales de referencia en Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; &#250;nicamente 25 &#40;51&#44;02&#37;&#41; disponen de un protocolo estandarizado de tratamiento&#44; aunque la gran mayor&#237;a est&#225;n interesados en participar en un registro sobre PA&#46; En otro estudio realizado en Gran Breta&#241;a&#44; Irlanda y Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> solo el 23&#44;2&#37; de los centros disponen de un grupo multidisciplinar para el tratamiento de la PA&#46; Otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios indican un grado muy bajo de cumplimiento de las medidas principales de las gu&#237;as de tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32&#44;33</span></a>&#44; aunque otro aprecie una notable mejor&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; las sociedades m&#233;dicas realizan gu&#237;as de tratamiento multidisciplinares&#44; recomiendan la elaboraci&#243;n de equipos especializados y la elaboraci&#243;n de protocolos de manejo para la PA&#44; aunque no se haya medido su repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; Adem&#225;s&#44; el grado de cumplimiento a nivel internacional es escaso&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que la PA es una entidad en la que intervienen especialistas de diferentes &#225;mbitos&#44; con un curso complejo&#44; prolongado y en ocasiones inesperado&#44; recomendamos que los pacientes con formas complicadas de PA sean derivados a centros con grupos multidisciplinarios para el manejo de la PA&#44; y que estos centros elaboren su protocolo&#44; basado en las recomendaciones de las sociedades m&#233;dicas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0045"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 4&#46;</span> Recomendamos que los pacientes con PAM&#44; PAG y PAC sean tratados en centros con experiencia en PA&#44; y que dispongan de grupos multidisciplinarios para el tratamiento de los pacientes con PA&#58; urgencias&#44; digestivo &#40;con endoscopia experimentada&#41;&#44; radiolog&#237;a &#40;con tomograf&#237;a computarizada &#91;TC&#93;&#44; radiolog&#237;a intervencionista&#41;&#44; cirug&#237;a biliopancre&#225;tica&#44; medicina interna y medicina intensiva&#46; De lo contrario&#44; los enfermos con PAM&#44; PAG y PAC se remitir&#225;n a otro centro especializado&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></span></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 5&#46;</span> Recomendamos que los centros que traten pacientes con PAM&#44; PAG y PAC elaboren Hojas de Ruta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pathways&#41;</span> de manejo multidisciplinar para el tratamiento de la PA&#44; basadas en las recomendaciones de las sociedades m&#233;dicas y adecuadas a sus medios&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">4&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Criterios de ingreso precoz en la unidad de cuidados intensivos&#58; nuevos conceptos &#40;versi&#243;n completa&#41;</span><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0050"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;Signos de alarma pancre&#225;tica&#187; versus los antiguos criterios precoces de gravedad&#46; En salas de urgencias&#44; digestivo&#44; UCI y otras&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pancreatitis aguda potencialmente grave &#40;PAPG&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de valoraci&#243;n e ingreso de la PAPG en la UCI&#46;</p></li></ul></p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es necesario se&#241;alar que la nueva clasificaci&#243;n es din&#225;mica y evolutiva&#44; por lo que la asignaci&#243;n de una categor&#237;a de gravedad &#40;en particular PAG y PAC&#41; es a posteriori&#46; Esto es una desventaja potencial de la nueva clasificaci&#243;n&#44; ya que es imposible diagnosticar PAM&#44; PAG o PAC en el momento del ingreso hospitalario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Por tanto&#44; desde el punto de vista pr&#225;ctico introducimos el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">pancreatitis aguda potencialmente grave</span> &#40;PAPG&#41;&#46; En resumen&#44; definimos la PAPG como aquella PA que presenta uno o m&#225;s fallos org&#225;nicos &#40;hipotensi&#243;n arterial&#44; insuficiencia respiratoria&#44; renal&#41; o signos de alarma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y es &#250;til para el manejo inicial del paciente&#46;</p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mismo tiempo&#44; algunos de los criterios de gravedad publicados anteriormente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> nos indican qu&#233; pacientes pueden tener una evoluci&#243;n desfavorable y los denominamos como &#171;signos de alarma&#187;&#46; Los signos de alarma son aquellos datos o s&#237;ntomas&#47;signos en un paciente con PA que indican una posible evoluci&#243;n desfavorable&#44; y pueden ser cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos&#44; anal&#237;ticos o escalas pron&#243;sticas que se enumeraban en la clasificaci&#243;n de Atlanta&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los signos de alarma pancre&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> son&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0055"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Cl&#237;nicos&#58;</span> obesidad&#44; edad&#44; defensa abdominal&#44; derrame pleural&#44; alteraci&#243;n de conciencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Anal&#237;ticos&#58;</span> prote&#237;na<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva &#40;PCR&#41; &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l o elevaci&#243;n progresiva en 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; hematocrito &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>44&#37;&#44; procalcitonina superior a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0160"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Radiol&#243;gicos&#58;</span> derrame pleural&#44; l&#237;quido libre peritoneal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0165"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Escalas pron&#243;sticas&#58;</span> APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8&#59; APACHE<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#59; Ranson-Glasgow<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 puntos&#46;</p></li></ul></p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay cada vez mayor evidencia de que el retardo en la reanimaci&#243;n&#44; principalmente en el aporte de volumen&#44; lleva a un peor curso evolutivo de la PA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35-42</span></a>&#46; Es por ello que recomendamos la detecci&#243;n precoz de los pacientes con PA que est&#233;n desarrollando FO&#44; para proceder a su reanimaci&#243;n con los mejores medios materiales y humanos&#44; seg&#250;n la estructura de cada hospital&#46; La reanimaci&#243;n de los pacientes con PA y FO debe ser precoz&#44; dirigida por objetivos y evaluada continuamente&#46; Dado que posponer el tratamiento empeora los resultados&#44; y a d&#237;a de hoy los marcadores cl&#237;nicos&#44; radiol&#243;gicos y anal&#237;ticos al ingreso presentan baja sensibilidad y especificidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; sugerimos que los pacientes con PA reciban un seguimiento cl&#237;nico y anal&#237;tico protocolizado y peri&#243;dico durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; para detectar precozmente el FO e iniciar su tratamiento en&#233;rgico lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Es decir&#44; evitar el s&#237;ndrome de &#171;PA solitaria&#187;&#44; t&#233;rmino que define a los pacientes con una PA que ingresan en una sala hospitalaria y no son sometidos a un protocolo u Hoja de Ruta <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Pathways&#41;</span> bien definida&#44; quedando solitarios y abandonados en las primeras horas&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El factor principal en la evoluci&#243;n de una PA es la aparici&#243;n o no de FO&#44; principalmente si persiste a lo largo del tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43-47</span></a>&#46; As&#237;&#44; todos los pacientes con FO que no respondan a las medidas de soporte iniciales deber&#237;an ingresar en un servicio de medicina intensiva&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de complicaciones infecciosas pancre&#225;ticas es el segundo factor primordial en el curso evolutivo de la PA&#44; principalmente la necrosis infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;43&#44;45</span></a>&#46; La aparici&#243;n de infecci&#243;n pancre&#225;tica sin FO presenta una morbimortalidad mucho menor que si se asocia a FO&#46; Recomendamos vigilar estrechamente el curso que desarrolla e ingresar en medicina intensiva los casos de infecci&#243;n pancre&#225;tica que se asocian a FO de forma r&#225;pida&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0060"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0170"><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 6&#46;</span> Sugerimos emplear la categor&#237;a de PAPG para las PA que desarrollan FO o un signo de alarma al inicio de la evoluci&#243;n&#44; a la espera de que desarrolle fallo transitorio&#44; persistente o infecci&#243;n pancre&#225;tica&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0175"><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 7&#46;</span> Recomendamos la detecci&#243;n y tratamiento precoz de las PA que est&#233;n desarrollando FO para iniciar medidas invasivas de reanimaci&#243;n lo antes posible&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0180"><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 8&#46;</span> Recomendamos ingresar en un servicio de medicina intensiva a los pacientes que desarrollan FO y no respondan a las medidas iniciales de reanimaci&#243;n&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0185"><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 9&#46;</span> Recomendamos el ingreso en un servicio de medicina intensiva de aquellos pacientes que presenten complicaciones infecciosas pancre&#225;ticas que se asocian a FO&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">5&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Biomarcadores&#46; Marcadores inflamatorios y de infecci&#243;n &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0065"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0190"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 10&#46;</span> La determinaci&#243;n de PCR a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio de la sintomatolog&#237;a con un valor de corte de 150<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;l permite identificar de forma precoz a los pacientes que pueden desarrollar PA en sus formas complicadas&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0195"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 11&#46;</span> La interleucina-6 &#40;IL-6&#41; es un predictor fiable y precoz de gravedad en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del ingreso&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0200"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 12&#46;</span> La procalcitonina es un marcador precoz de gravedad en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso&#44; con un valor de corte de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0205"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 13&#46;</span> La elevaci&#243;n de la procalcitonina con valores mayores de 1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng&#47;ml en la fase evolutiva de la pancreatitis puede ser &#250;til para diferenciar la necrosis pancre&#225;tica est&#233;ril de la infectada&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">6&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Papel de la radiolog&#237;a en la pancreatitis aguda&#46; Diagn&#243;stico de la necrosis infectada&#46; Drenaje percut&#225;neo &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de la radiolog&#237;a en la pancreatitis aguda</span><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0070"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0210"><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 14&#46;</span> La TC abdominal con contraste intravenoso &#40;i&#46;v&#46;&#41; no est&#225; indicada en todos los pacientes con PA&#44; solo en las PA cl&#237;nicamente graves o en las inicialmente leves con mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0215"><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 15&#46;</span> Se consideran criterios de alarma grave de la PA&#58; la existencia de necrosis pancre&#225;tica &#40;definida como la ausencia de realce glandular con contraste i&#46;v&#46; yodado&#41; y&#47;o la presencia de colecciones peripancre&#225;ticas &#40;grado D y E de la clasificaci&#243;n por TC &#91;CECT&#93; de Balthazar&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0220"><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 16&#46;</span> La TC abdominal con contraste i&#46;v&#46; se realizar&#225; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en los casos de duda diagn&#243;stica&#46; Para la correcta valoraci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; lo ideal es realizar la TC a partir de las 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del inicio del brote&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0225"><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 17&#46;</span> La resonancia magn&#233;tica &#40;RM&#41; es una buena alternativa a la TC en pacientes con alergia al contraste yodado o insuficiencia renal&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Diagn&#243;stico de la necrosis infectada&#46; Punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina</span><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0075"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0230"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 18&#46;</span> Cuando existe sospecha de infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica y&#47;o de las colecciones peripancre&#225;ticas se debe realizar punci&#243;n-aspiraci&#243;n con aguja fina &#40;PAAF&#41; con fines diagn&#243;sticos&#44; dirigida por ecograf&#237;a o TC&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0235"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 19&#46;</span> Considerar que existe un 10&#37; de falsos negativos de la PAAF&#44; por lo que si la sospecha cl&#237;nica de infecci&#243;n persiste debe repetirse la PAAF&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Drenaje percut&#225;neo&#46; Colecciones l&#237;quidas agudas&#47;pseudoquistes</span><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0080"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0240"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 20&#46;</span> Se aconseja drenar &#40;drenaje interno-externo endosc&#243;pico o drenaje percut&#225;neo&#41;&#58; a&#41; colecciones l&#237;quidas agudas o pseudoquistes infectados&#59; b&#41; si existe cl&#237;nica de dolor u obstrucci&#243;n biliar-digestiva&#46; La elecci&#243;n de una u otra t&#233;cnica est&#225; basada en caracter&#237;sticas anat&#243;micas de las colecciones&#44; disponibilidad del personal que realiza la t&#233;cnica y experiencia del mismo&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0245"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 21&#46;</span> La mayor&#237;a de gu&#237;as y autores recomiendan solo drenar las colecciones l&#237;quidas agudas infectadas&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necrosis infectada</span><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0085"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0250"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 22&#46;</span> En enfermos de alto riesgo quir&#250;rgico se recomienda el drenaje percut&#225;neo paliativo de la necrosis infectada previo a la cirug&#237;a&#46; El objetivo del drenaje percut&#225;neo no es la resecci&#243;n del tejido pancre&#225;tico sino el control de la sepsis&#46; Se considera una t&#233;cnica &#171;puente&#187; hasta un tratamiento m&#225;s definitivo&#44; ya que puede resultar de extrema utilidad estabilizar suficientemente pacientes demasiados graves para tolerar cualquier tipo de necrosectom&#237;a&#46; A pesar de ello&#44; hasta el 50&#37; de pacientes con necrosis infectada tratados con drenaje percut&#225;neo sobreviven sin necesidad de cirug&#237;a posterior&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">7&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Antiproteasas e infusi&#243;n regional arterial continua &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es la administraci&#243;n intravenosa continua de inhibidores de proteasas &#250;til en el tratamiento de la PAG&#63;</p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es &#250;til la infusi&#243;n intraarterial regional de los inhibidores de la proteasa y antibi&#243;ticos para reducir la tasa de mortalidad y la frecuencia de las complicaciones infecciosas de la PAG&#63;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Son &#250;tiles los inhibidores de la proteasa&#47;AINE para la prevenci&#243;n de la pancreatitis post-CPRE &#40;PPC&#41;&#63;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Es &#250;til la perfusi&#243;n arterial regional continua y la descompresi&#243;n mediante laparotom&#237;a en la PAG con s&#237;ndrome compartimental abdominal &#40;SCA&#41;&#63;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0090"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0255"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 23&#46;</span> La administraci&#243;n endovenosa de los inhibidores de las proteasas en la PAPG puede reducir la mortalidad y la frecuencia de complicaciones&#44; aunque no recomendamos su uso generalizado&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0260"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 24&#46;</span> La administraci&#243;n intraarterial local de inhibidores de la proteasa y antibi&#243;ticos en la fase temprana de la PAPG puede conducir a una disminuci&#243;n de la tasa de mortalidad y de las complicaciones infecciosas&#46; En la actualidad se precisan m&#225;s estudios para confirmar la eficacia&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0265"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 25&#46;</span> La administraci&#243;n endovenosa de inhibidores de la proteasa no previene la PA post-CPRE &#40;PPC&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0270"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 26&#46;</span> Recomendamos la administraci&#243;n de indometacina por v&#237;a rectal tras la CPRE en los pacientes con alto riesgo&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">8&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Control de la presi&#243;n intraabdominal y actitudes ante el s&#237;ndrome compartimental abdominal &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Concepto</span><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presi&#243;n intraabdominal &#40;PIA&#41; es la presi&#243;n dentro de la cavidad abdominal&#46; Su valor normal en pacientes no cr&#237;ticos es subatmosf&#233;rica &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y en pacientes cr&#237;ticos es &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; El aumento de la misma&#44; o hipertensi&#243;n intraabdominal &#40;HIA&#41; &#40;PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; es ya conocida desde hace m&#225;s de un siglo&#44; y se sabe que puede provocar alteraciones en la funcionalidad del organismo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48-52</span></a>&#46;</p><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCA se define como una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg mantenida y asociada a nueva o nuevas disfunciones org&#225;nicas&#44; independientemente de la etiolog&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53-60</span></a>&#46; Incluso se han establecido valores de PIA predictores de FO y de mortalidad&#44; y recomendaciones para optimizar tanto el tratamiento m&#233;dico como el quir&#250;rgico del SCA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">61-64</span></a>&#46;</p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe considerar tanto el valor de la PIA como el de la <span class="elsevierStyleItalic">presi&#243;n de perfusi&#243;n abdominal</span> &#40;PPA&#41;&#44; teniendo en cuenta que la PPA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PIA&#44; siendo PAM la presi&#243;n arterial media&#46; El objetivo ser&#225; conseguir una PPA de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; y por debajo de esta cifra se diagnostica un SCA&#44; si se asocia a disfunci&#243;n org&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Tratamiento</span><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Considerando que nuestro objetivo es conseguir una correcta PPA &#40;50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; podemos actuar mejorando la PAM y&#47;o disminuyendo la PIA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">65&#44;66</span></a> y&#44; una vez finalizada la reposici&#243;n&#44; si es necesario&#44; iniciaremos aminas vasoactivas&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El descenso de la PIA se realizar&#225; mediante t&#233;cnicas no quir&#250;rgicas y&#47;o t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si no se consigue disminuir la PIA y optimizar la PPA&#44; se debe considerar el manejo quir&#250;rgico&#46; Entre las <span class="elsevierStyleItalic">t&#233;cnicas quir&#250;rgicas</span> se considerar&#225; el drenaje percut&#225;neo &#40;solo en los casos en que exista una gran cantidad de l&#237;quido libre intraabdominal&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;68</span></a> y&#47;o la laparotom&#237;a descompresiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;70</span></a>&#46; Si se realiza cirug&#237;a descompresiva y no hay sospecha de necrosis infectada es importante no realizar necrosectom&#237;a para no producir necrosis infectada&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0095"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0275"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 27&#46;</span> La PIA debe medirse en todos los pacientes afectos de PAPG&#46; Se medir&#225; con el paciente en dec&#250;bito supino&#44; al final de la espiraci&#243;n cada 6-8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a trav&#233;s de la vejiga urinaria instilando un m&#225;ximo de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de soluci&#243;n salina isot&#243;nica&#44; y se expresar&#225; en mmHg&#46; Se considerar&#225; HIA con una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sostenida o repetida y SCA con una PIA<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg sostenida y asociada a s&#237;ndrome de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;SDMO&#41; <span class="elsevierStyleItalic">de novo&#46;</span> Ante episodios de HIA y desarrollo del SCA tendremos como objetivo conseguir una PPA de 50-60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0280"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 28&#46;</span> El tratamiento del SCA en la PAPG consistir&#225; en incrementar la PAM o disminuir la PIA para mejorar la PPA&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0285"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 29&#46;</span> Dentro de las terapias no quir&#250;rgicas para disminuir la PIA se considerar&#225; la aspiraci&#243;n del contenido intestinal por sondaje g&#225;strico y&#47;o rectal&#59; administraci&#243;n de procin&#233;ticos &#40;metoclopramida&#44; eritromicina&#44; neostigmina&#41;&#59; sedaci&#243;n y relajaci&#243;n y disminuci&#243;n del tercer espacio con diur&#233;ticos y&#47;o t&#233;cnicas de reemplazo renal&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0290"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 30&#46;</span> Dentro de las terapias quir&#250;rgicas para disminuir la PIA se considerar&#225; el drenaje percut&#225;neo y&#47;o la laparostom&#237;a descompresiva&#46; &#218;nicamente se actuar&#225; tambi&#233;n sobre la regi&#243;n pancre&#225;tica si se confirma la existencia de infecci&#243;n&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">9&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#58; Control del dolor y sedaci&#243;n &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0100"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0295"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 31&#46;</span> La analgesia es fundamental en el tratamiento de la PA&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0300"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 32&#46;</span> Se debe realizar una valoraci&#243;n integral para identificar posibles intervenciones que reduzcan la progresi&#243;n del da&#241;o pancre&#225;tico o complicaciones&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0305"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 33&#46;</span> No existe una pauta analg&#233;sica de elecci&#243;n basada en la evidencia&#46; Los f&#225;rmacos deben elegirse en funci&#243;n de la intensidad del dolor&#44; desde los analg&#233;sicos no opi&#225;ceos hasta los opi&#225;ceos&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0310"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 34&#46;</span> La analgesia controlada por el paciente &#40;PCA&#41; mediante bomba es una buena opci&#243;n cuando el dolor es particularmente intenso y en el postoperatorio&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0315"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 35&#46;</span> En el caso de dolor no controlable con administraci&#243;n de opi&#225;ceos por v&#237;a endovenosa&#44; la analgesia locorregional v&#237;a epidural puede ser una alternativa&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0320"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 36&#46;</span> La sedaci&#243;n puede utilizarse como coadyuvante de la analgesia&#44; de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica o como tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46; No existe evidencia cient&#237;fica al respecto&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0325"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 37&#46;</span> Pueden existir otras modalidades de control de analgesia y sedaci&#243;n&#46; Son precisos m&#225;s estudios en analgesia y sedaci&#243;n en pacientes con PA&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">10&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Reposici&#243;n de la volemia y control hemodin&#225;mico&#46; En paciente cr&#237;tico sin ventilaci&#243;n mec&#225;nica y con ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En salas generales y en unidades de cuidados intensivos &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con PAPG se recomienda la administraci&#243;n precoz de fluidos&#44; fundamentalmente durante las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; siendo las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h las m&#225;s importantes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71&#44;72</span></a>&#46; Es probablemente m&#225;s beneficiosa la administraci&#243;n progresiva&#44; controlada y monitorizada que la agresiva&#44; ampliamente recomendada en la mayor&#237;a de la gu&#237;as de actuaci&#243;n&#44; fundamentalmente en los pacientes con PAPG&#44; inestables y con signos de hipoperfusi&#243;n &#40;SvcO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; o SvmO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#44; lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; oliguria&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; as&#237; como con comorbilidades asociadas &#40;pacientes con enfermedad cardiaca&#44; renal y&#47;o hep&#225;tica&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La administraci&#243;n de m&#225;s de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de fluidos en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h parece relacionarse con peor pron&#243;stico&#44; debido a mayor incidencia de insuficiencia respiratoria aguda y mayor necesidad de ingreso en UCI&#44; ya sea por los efectos directos delet&#233;reos de la infusi&#243;n de fluidos&#44; ya sea por tratarse probablemente de un paciente con PA complicada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;73&#44;74</span></a>&#46;</p><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto al tipo de fluido&#44; cristaloides versus coloides&#44; no existe una recomendaci&#243;n general en PA&#44; aunque se ha visto que soluciones cristaloides equilibradas &#40;lactato de Ringer&#41; consiguen controlar el s&#237;ndrome de respuesta inflamatoria sist&#233;mica &#40;SRIS&#41; de las PAPG&#44; as&#237; como los niveles de PCR si lo comparamos con el suero salino fisiol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#44;75-78</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros est&#225;ndares est&#225;ticos cl&#225;sicos</span> de evaluaci&#243;n y los <span class="elsevierStyleItalic">par&#225;metros hemodin&#225;micas funcionales</span> se discuten ampliamente en la versi&#243;n original&#46;</p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Menci&#243;n especial tiene la interpretaci&#243;n de estos par&#225;metros en <span class="elsevierStyleItalic">pacientes con HIA</span>&#44; circunstancia relativamente frecuente en los pacientes con PAG o PAC&#46; Se ha visto que la variaci&#243;n de presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41;&#44; la variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41;&#44; la variaci&#243;n sist&#243;lica de pulso &#40;VSP&#41;&#44; as&#237; como el volumen global al final de la di&#225;stole&#44; se pueden considerar par&#225;metros &#250;tiles para la valoraci&#243;n de la respuesta a fluidos en pacientes con HIA&#44; teniendo en cuenta que los umbrales de respuesta que diferencian a respondedores y no respondedores pueden estar incrementados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0395"><span class="elsevierStyleSup">79&#44;80</span></a>&#46; Se debe tener en cuenta la dificultad de interpretar la respuesta a fluidos tras la maniobra de elevaci&#243;n pasiva de las piernas en pacientes ventilados&#44; con presiones intraabdominales por encima de 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81</span></a>&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0105"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0330"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 38&#46;</span> Se recomienda la administraci&#243;n precoz de fluidos en los pacientes con PAPG&#44; inestables y con datos de hipoperfusi&#243;n &#40;saturaci&#243;n venosa central de O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>70&#37; o saturaci&#243;n venosa mixta de O<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>65&#37;&#44; lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 mmol&#47;l&#44; diuresis<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0335"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 39&#46;</span> Preferiblemente cristaloides equilibrados&#44; en una cantidad no superior a los 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Especial cuidado en la reanimaci&#243;n son los pacientes con pancreatitis m&#225;s graves y&#47;o mayores comorbilidades&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0340"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 40&#46;</span> Se recomienda no utilizar hidroxietil-almidones de peso molecular &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kDa y&#47;o grado de sustituci&#243;n &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4 en los casos de shock y&#47;o disfunci&#243;n renal&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0345"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 41&#46;</span> Es importante monitorizar la administraci&#243;n de fluidos en los pacientes con PAPG&#44; fundamentalmente en las primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Es crucial predecir de forma fiable la respuesta a fluidos antes de la expansi&#243;n con volumen&#46; Par&#225;metros est&#225;ticos cl&#225;sicos de monitorizaci&#243;n y valoraci&#243;n de respuesta a fluidos&#44; como la presi&#243;n venosa central &#40;PVC&#41;&#44; la presi&#243;n de oclusi&#243;n de la arteria pulmonar &#40;POAP&#41; y la presi&#243;n arterial media &#40;PAM&#41; deben interpretarse con cuidado tanto en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica como en respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0350"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 42&#46;</span> La monitorizaci&#243;n de par&#225;metros din&#225;micos cuantifica la respuesta cardiaca ante variaciones de la precarga&#46; La variaci&#243;n de volumen sist&#243;lico &#40;VVS&#41;&#44; as&#237; como la variaci&#243;n de la presi&#243;n de pulso &#40;VPP&#41;&#44; han demostrado su utilidad como predictores de la respuesta a volumen en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica y ritmo sinusal&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0355"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 43&#46;</span> Numerosos estudios han demostrado la utilidad de la maniobra de elevaci&#243;n de las piernas como predictor de respuesta a volumen &#40;incremento &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#37; del gasto cardiaco durante los primeros 60-90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s de su realizaci&#243;n&#41; en pacientes cr&#237;ticos en respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0360"><span class="elsevierStyleLabel">&#8211;</span><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 44&#46;</span> La presencia de HIA&#44; frecuente en este tipo de pacientes&#44; obliga a interpretar con cuidado los par&#225;metros est&#225;ticos y din&#225;micos&#44; tanto en pacientes con ventilaci&#243;n mec&#225;nica como en respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">11&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Soporte nutricional y metab&#243;lico especializado del paciente cr&#237;tico con pancreatitis aguda potencialmente grave &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la &#250;ltima revisi&#243;n sobre el tema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a> ha habido pocas aportaciones pero muy valiosas&#46; La PAPG y sus formas evolutivas&#44; la PAG y la PAC&#44; producen un SRIS que conduce a una situaci&#243;n de estr&#233;s altamente catab&#243;lica&#44; hipermetab&#243;lica e hiperdin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;83&#44;84</span></a>&#46; El estado nutricional previo del paciente va a ser determinante en su evoluci&#243;n&#59; as&#237;&#44; la ingesta cr&#243;nica de alcohol y la obesidad son factores independientes de gravedad&#46;</p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; el concepto cl&#225;sico del tratamiento de la PAPG &#8212;reposo intestinal e instaurar nutrici&#243;n parenteral total&#8212;&#44; limitado a revertir la situaci&#243;n catab&#243;lica&#44; ha cambiado&#46; Aparecen diversos estudios que demuestran una mayor morbilidad y un mayor riesgo de mortalidad con este enfoque tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85&#44;86</span></a>&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un estudio reciente de varios marcadores de funcionalismo intestinal concluye que la disfunci&#243;n de la barrera intestinal es un hecho precoz en el curso de la PAPG y que se relaciona con la infecci&#243;n de la necrosis pancre&#225;tica&#44; aparici&#243;n de fallo multiorg&#225;nico &#40;FMO&#41; y gravedad de la pancreatitis con un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87</span></a>&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; los datos emergentes sugieren que la ruta&#44; tiempo&#44; cantidad y composici&#243;n de la nutrici&#243;n artificial tienen como objetivo disminuir la secreci&#243;n pancre&#225;tica&#44; tratar y&#47;o prevenir la malnutrici&#243;n asociada en una situaci&#243;n de estr&#233;s metab&#243;lico-catab&#243;lico grave&#44; modular la respuesta inflamatoria y prevenir el desarrollo de infecciones locales y sist&#233;micas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">88-91</span></a>&#46; El apoyo nutricional se ha convertido en una de las intervenciones m&#225;s importantes en el manejo de los pacientes con PAPG&#46;</p><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Recomendaciones</span><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0110"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0365"><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 45&#46;</span> El soporte nutricional especializado en la PAPG&#44; tanto en sus formas de PAG y de PAC&#44; debe iniciarse de forma precoz&#44; en las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tras la resucitaci&#243;n inicial&#46; Grado recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0370"><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 46&#46;</span> La nutrici&#243;n enteral por v&#237;a yeyunal es de elecci&#243;n sobre la nutrici&#243;n parenteral&#46; Grado recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0375"><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 47&#46;</span> La nutrici&#243;n parenteral est&#225; indicada si hay imposibilidad de administrar nutrici&#243;n enteral&#44; si hay intolerancia a la misma o si esta da lugar a reagudizaci&#243;n de la pancreatitis&#46; Grado recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0380"><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 48&#46;</span> El aporte de nutrientes v&#237;a enteral o parenteral se realizar&#225; bas&#225;ndose en las recomendaciones para el soporte nutricional y metab&#243;lico especializado del paciente cr&#237;tico&#46; Consenso SEMICYUC-SENPE &#40;2011&#41;&#58; aporte cal&#243;rico de 25-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kcal&#47;kg&#47;d&#237;a&#44; sin sobrepasar un aporte &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a de glucosa&#44; aporte de l&#237;pidos de 0&#44;7-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a y aporte proteico de 1-1&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g&#47;kg&#47;d&#237;a&#46; Grado recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0385"><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 49&#46;</span> Son igualmente recomendables las dietas polim&#233;ricas y las oligom&#233;ricas&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0390"><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 50&#46;</span> Se sugiere evaluar la posibilidad de mantener un m&#237;nimo aporte de nutrientes por v&#237;a yeyunal&#44; incluso en los pacientes con intolerancia a la nutrici&#243;n yeyunal y que est&#233;n siendo tratados con nutrici&#243;n parenteral&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0395"><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 51&#46;</span> Se recomienda el uso de glutamina en pacientes con PAG que reciben nutrici&#243;n parenteral&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0400"><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 52&#46;</span> No se recomienda el uso de prebi&#243;ticos o probi&#243;ticos en pacientes con PAPG&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">12&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Papel de la endoscopia&#47;ecoendoscopia digestiva en la pancreatitis aguda grave y cr&#237;tica &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de la colangiograf&#237;a pancre&#225;tica retr&#243;grada endosc&#243;pica y esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica en la pancreatitis aguda biliar</span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel de la endoscopia en el manejo de los pseudoquistes pancre&#225;ticos</span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Endoscopia intervencionista&#46; Papel de la endoscopia en el manejo de la necrosis pancre&#225;tica infectada</span><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudios recientes demuestran la eficacia de la necrosectom&#237;a endosc&#243;pica&#44; que es una t&#233;cnica eficaz pero que se debe realizar en centros especializados debido a que presenta complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">92</span></a>&#44; igual o menos que la quir&#250;rgica&#59; su seguridad es aceptable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93</span></a>&#46;</p><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tanto el drenaje de colecciones pancre&#225;ticas guiado por endoscopia convencional como el guiado por ecoendoscopia pueden ser considerados m&#233;todos de drenaje de primera l&#237;nea en colecciones que produzcan compresi&#243;n extr&#237;nseca&#46; Sin embargo&#44; el drenaje guiado por ecoendoscopia ha de ser la primera opci&#243;n en los casos en los que no exista compresi&#243;n extr&#237;nseca&#46;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosectom&#237;a endosc&#243;pica directa de la necrosis pancre&#225;tica organizada puede ser una t&#233;cnica que en manos expertas se muestra eficaz y presenta una seguridad aceptable compar&#225;ndola con la cirug&#237;a&#46; El drenaje endosc&#243;pico transmural es una opci&#243;n perfectamente v&#225;lida para los pacientes no candidatos a cirug&#237;a o a cualquier otro tipo de t&#233;cnica de drenaje con colecciones de gran tama&#241;o&#44; con necrosis y&#47;o sospecha de infecci&#243;n&#46; En necrosis infectada no organizada&#44; sin embargo&#44; la cirug&#237;a sigue siendo la opci&#243;n preferida&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0115"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0405"><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 53&#46;</span> Colangiograf&#237;a pancre&#225;tica retr&#243;grada endosc&#243;pica y esfinterotom&#237;a endosc&#243;pica &#40;CPRE-EE&#41;&#46; Ante una PA de origen biliar con datos de colangitis es prioritaria la realizaci&#243;n de una CPRE con drenaje de la v&#237;a biliar de forma urgente &#40;primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0410"><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 54&#46;</span> Ante una PA de origen biliar con obstrucci&#243;n mantenida de la v&#237;a biliar puede ser beneficiosa la realizaci&#243;n de una CPRE con limpieza de la v&#237;a biliar de forma precoz &#40;primeras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0415"><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 55&#46;</span> En pacientes con PA biliar con factores predictivos de gravedad&#44; la realizaci&#243;n de una CPRE urgente es controvertida si no hay datos de colangitis o de obstrucci&#243;n biliar&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0420"><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 56&#46;</span> En pacientes con PA biliar leve o moderada sin colangitis ni obstrucci&#243;n biliar persistente&#44; la realizaci&#243;n de una CPRE no reduce de forma significativa el riesgo de complicaciones ni de mortalidad&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0425"><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 57&#46;</span> En los centros donde no se disponga de CPRE en las primeras 48-72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y el paciente presente datos de colangitis o ictericia obstructiva&#44; deber&#225; ser sometido a drenaje percut&#225;neo transhep&#225;tico de la ves&#237;cula o a cirug&#237;a de desobstrucci&#243;n biliar en ese plazo de tiempo&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0430"><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 58&#46;</span> La realizaci&#243;n de CPRE-EE es una alternativa a la colecistectom&#237;a como profilaxis de nuevos episodios de PA biliar en pacientes con riesgo quir&#250;rgico elevado o negativa a la cirug&#237;a&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0435"><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 59&#46;</span> Solo se considera indicado el drenaje de los pseudoquistes sintom&#225;ticos&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0440"><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 60&#46;</span> La v&#237;a de drenaje endosc&#243;pica es generalmente la de primera elecci&#243;n&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0445"><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 61&#46;</span> La utilizaci&#243;n de ecoendoscopia limita la aparici&#243;n de complicaciones de la t&#233;cnica y es &#250;til para el diagn&#243;stico diferencial con otras lesiones qu&#237;sticas pancre&#225;ticas&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0450"><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 62&#46;</span> La necrosis pancre&#225;tica infectada o sintom&#225;tica es indicaci&#243;n de tratamiento&#46; El abordaje de la misma se realizar&#225; de forma escalonada con tratamiento m&#233;dico&#44; drenaje radiol&#243;gico o con desbridamiento endosc&#243;pico o quir&#250;rgico&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0455"><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 63&#46;</span> El momento ideal para llevar a cabo dicho tratamiento de una necrosis pancre&#225;tica infectada o sintom&#225;tica es pasadas al menos 3 o 4 semanas desde el inicio de la pancreatitis&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0460"><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 64&#46;</span> La necrosectom&#237;a endosc&#243;pica directa constituye una alternativa al desbridamiento quir&#250;rgico cuando se realiza en centros especializados&#46; Presenta niveles aceptables de eficacia&#44; si bien no est&#225; exenta de morbimortalidad&#46; La ecoendoscopia &#40;USE&#41; terap&#233;utica&#47;intervencionista se considerar&#225; como una opci&#243;n para el manejo de pseudoquistes y&#47;o abscesos sintom&#225;ticos o complicados&#44; as&#237; como para la realizaci&#243;n de necrosectom&#237;as en pacientes con necrosis infectadas y cuyo estado basal contraindique la opci&#243;n quir&#250;rgica&#46; Resaltamos que&#44; en caso de elegir esta opci&#243;n terap&#233;utica&#44; deber&#237;a realizarse en centros especialmente &#171;dedicados&#187; a esta patolog&#237;a y con un equipo multidisciplinario compuesto por endoscopistas expertos&#44; cirujanos y radi&#243;logos intervencionistas&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span></span></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">13<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Profilaxis antibi&#243;tica en la pancreatitis aguda potencialmente grave &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en la pancreatitis aguda</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;El tratamiento antibi&#243;tico juega un papel importante en el tratamiento de la PA&#63;</p><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;La PA con infecci&#243;n intraabdominal por hongos &#40;IAH-IFI&#41; tiene peor pron&#243;stico en comparaci&#243;n con la infecci&#243;n intraabdominal bacteriana &#40;IAB-IBI&#41;&#63;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Papel del &#171;tratamiento antif&#250;ngico temprano&#187; &#40;mal llamada profilaxis antif&#250;ngica&#41;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el papel de la DDS en la PAG&#63;</p><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;Cu&#225;l es el pr&#243;ximo paso&#63;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0120"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0465"><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 65&#46;</span> No se recomienda la utilizaci&#243;n de antibi&#243;ticos profil&#225;cticos en las PAG con o sin necrosis pancre&#225;tica&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0470"><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 66&#46;</span> Es posible que el an&#225;lisis individual de los pacientes pueda ser significativo para identificar potenciales candidatos que podr&#237;an obtener cierto beneficio con la profilaxis antibi&#243;tica&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0475"><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 67&#46;</span> El papel del &#171;tratamiento antif&#250;ngico temprano&#187; &#40;mal llamado profilaxis antif&#250;ngica&#41; con fluconazol no est&#225; claro y precisa nuevos estudios&#46; Pero una vez que se produce la infecci&#243;n f&#250;ngica debe utilizarse un antif&#250;ngico de mayor espectro que el fluconazol tan pronto como sea posible&#44; y por extensi&#243;n se aplican los mismos criterios que en la PAG y la PAC con infecci&#243;n bacteriana&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0480"><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 68&#46;</span> El tratamiento antif&#250;ngico emp&#237;rico iniciado sobre la base de hallazgos cl&#237;nicos sin confirmaci&#243;n microbiol&#243;gica no parece ser eficaz&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0485"><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 69&#46;</span> No hay datos concluyentes en la actualidad en cuanto a recomendar la utilizaci&#243;n sistem&#225;tica de la DDS en la PAPG&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">14&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Hemofiltraci&#243;n en la pancreatitis aguda potencialmente grave&#46; Acercamiento din&#225;mico de las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#58; hemofiltraci&#243;n precoz&#59; hemodiafiltraci&#243;n de alto volumen &#40;versi&#243;n resumida&#59; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Inmunomodulaci&#243;n e intentos terap&#233;uticos de control en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave</span><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ya en los a&#241;os setenta un grupo de pioneros sugirieron un cambio de estrategia en el planteamiento terap&#233;utico &#171;disminuir o atenuar el proceso inflamatorio en el p&#225;ncreas&#187;&#44; realiz&#225;ndose inicialmente mediante el lavado peritoneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0470"><span class="elsevierStyleSup">94-96</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hemofiltraci&#243;n &#40;HF&#41; presenta algunas caracter&#237;sticas que la hacen susceptible de ser usada para la eliminaci&#243;n de estas sustancias proinflamatorias&#44; aunque existen datos contradictorios en la literatura respecto de la capacidad real de la HF para eliminar mediadores de la inflamaci&#243;n &#40;TNF-alfa&#44; IL-1&#44; PAF&#44; IL-6 y fracciones del complemento&#41;&#44; ya que no siempre se ha podido demostrar que este aclaramiento tenga repercusi&#243;n a nivel sist&#233;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">97-100</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen datos consistentes a favor de un efecto beneficioso de la HF sobre la cl&#237;nica y evoluci&#243;n de los pacientes con SRIS o FMO&#44; contribuyendo de forma especial a la estabilizaci&#243;n de los sistemas respiratorio y hemodin&#225;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101-104</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemofiltraci&#243;n en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave&#58; experiencia cl&#237;nica</span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemofiltraci&#243;n en el tratamiento de la pancreatitis aguda grave&#58; recomendaciones de uso en la actualidad</span><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De lo comentado previamente se deduce que el uso de las TCRR como tratamiento espec&#237;fico inmunomodulador en la PAG se basa en argumentos atractivos&#44; como son su efecto positivo sobre la funci&#243;n de determinados &#243;rganos&#44; la posibilidad de inmunomodular la respuesta inflamatoria deteriorada&#44; mantener la capacidad de defensa celular y dificultar el desarrollo de infecciones y&#44; por &#250;ltimo&#44; la posibilidad de lograr un efecto positivo sobre el pron&#243;stico de estos pacientes&#46; En estos supuestos&#44; el momento de inicio del tratamiento&#44; la dosis de intercambio empleada y la frecuencia de cambio de los filtros pueden afectar a la eficacia del tratamiento&#46; Sin embargo&#44; en el momento actual debemos considerar que la experiencia acumulada a&#250;n no es suficiente ya que&#44; aunque existen trabajos de experimentaci&#243;n bien dise&#241;ados con resultados positivos&#44; la experiencia cl&#237;nica se reduce a un peque&#241;o grupo de series de casos de dif&#237;cil valoraci&#243;n&#44; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>estudios de casos-control con una metodolog&#237;a que no permite considerarlos concluyentes&#44; y un estudio aleatorizado con escaso n&#250;mero de pacientes&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la indicaci&#243;n se basa en el concepto de din&#225;mico de aproximaci&#243;n de las TCRR al paciente cr&#237;tico con PA&#44; es decir&#44; c&#243;mo y cu&#225;ndo dosificar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; cu&#225;ndo y c&#243;mo iniciar las t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal &#40;TCDE&#41; y c&#243;mo finalizar una TCDE en estos pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0525"><span class="elsevierStyleSup">105</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Manejo del paciente con pancreatitis aguda grave y fracaso renal agudo&#46; Recomendaciones</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0125"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0490"><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 70&#46;</span> En el momento actual&#44; con la experiencia cl&#237;nica y experimental acumulada&#44; la utilizaci&#243;n de TCDE como tratamiento inmunomodulador en la PAPG tiene una recomendaci&#243;n favorable pero no concluyente&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0495"><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 71&#46;</span> Considerando el posible efecto beneficioso sobre la respuesta inmune del paciente y el curso de la enfermedad&#44; la TCDE deber&#237;a tener preferiblemente un inicio precoz&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0500"><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 72&#46;</span> Es necesario dotar de un sistema de seguridad renal a los pacientes con una PAPG mediante la creaci&#243;n de un protocolo de prevenci&#243;n&#44; detecci&#243;n precoz y de manejo del fracaso renal agudo &#40;FRA&#41;&#44; tanto en la UCI como en salas generales&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0505"><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 73&#46;</span> Si el paciente con FRA presenta estabilidad hemodin&#225;mica y general&#44; actualmente cualquier tratamiento que controle el medio interno &#40;hemodi&#225;lisis intermitente &#91;HDI&#93;&#44; extendida o continua&#41; podr&#237;a ser utilizado para este fin&#44; basado en la experiencia del equipo y en la infraestructura&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0510"><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 74&#46;</span> En los casos de fracaso renal agudo en el transcurso de una PAG con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; de acuerdo con la experiencia acumulada en otras patolog&#237;as afines &#40;no hay datos espec&#237;ficos en PAG&#41;&#44; se recomienda utilizar TCDE&#46; Aunque no existe el estudio definitivo&#44; se desaconseja el uso de HDI en pacientes hemodin&#225;micamente inestables&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0515"><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 75&#46;</span> La TCDE deber&#237;a tener un inicio precoz en el transcurso del fracaso renal agudo&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0520"><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 76&#46;</span> Bas&#225;ndonos en el inter&#233;s de utilizar los tratamientos coste-efectivos m&#225;s eficientes&#44; y con la finalidad de reducir las complicaciones de este tipo de terapias&#44; ser&#237;a muy &#250;til una aproximaci&#243;n din&#225;mica de las mismas&#44; bas&#225;ndose en el tipo de paciente y en el momento evolutivo&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0210" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">15&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Actitud quir&#250;rgica ante la pancreatitis aguda grave o pancreatitis aguda cr&#237;tica sin y con necrosis y sepsis pancre&#225;tica &#40;versi&#243;n completa&#41;</span><span id="sec0215" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones de la cirug&#237;a</span><span id="sec0220" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necrosis est&#233;ril</span><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existe consenso sobre el manejo conservador de los pacientes con PA y necrosis est&#233;ril&#44; que se basa en el tratamiento m&#233;dico&#46; En un estudio reciente a nivel nacional sobre pacientes intervenidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a> se demuestra que la cirug&#237;a de las necrosis est&#233;riles se asocia a mayor mortalidad&#44; y se aboga por un tratamiento conservador si no se demuestra infecci&#243;n pancre&#225;tica o peripancre&#225;tica&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo actual de los pacientes con PA y necrosis est&#233;ril se basa en el tratamiento conservador&#46; Sin embargo&#44; tras el episodio agudo&#44; un peque&#241;o n&#250;mero de pacientes con necrosis no infectada se pueden beneficiar de un tratamiento quir&#250;rgico&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0130"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0525"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes que tras varias semanas de tratamiento conservador persisten con febr&#237;cula&#44; let&#225;rgicos&#44; con dolor abdominal recurrente&#44; n&#225;useas y&#47;o v&#243;mitos e hiperamilasemia tras intentos de reintroducir la dieta oral&#59; estos pacientes t&#237;picamente presentan grandes cantidades de tejido necr&#243;tico retroperitoneal y con frecuencia ocultan infecciones en este tejido desvitalizado que son objetivadas tras su desbridamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0530"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con ruptura posnecr&#243;tica del conducto pancre&#225;tico principal&#44; catalogados como s&#237;ndrome del conducto pancre&#225;tico roto <span class="elsevierStyleItalic">&#40;disconnected duct syndrome&#41;</span>&#44; con una cl&#237;nica muy similar a la expuesta anteriormente&#44; que pueden ser tributarios de tratamiento quir&#250;rgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">108</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0535"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Oclusi&#243;n intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organizaci&#243;n de la necrosis&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0225" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Necrosis infectada</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Contrariamente a las controversias que se sucedieron respecto al tratamiento de la necrosis est&#233;ril&#44; existe pr&#225;cticamente unanimidad respecto al concepto de que los pacientes con necrosis infectada son tributarios de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Han aparecido algunos art&#237;culos propugnando el tratamiento conservador&#44; incluso en pacientes que presentaban necrosis pancre&#225;tica infectada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0545"><span class="elsevierStyleSup">109-112</span></a>&#46; La mayor parte de estos trabajos se han realizado con pacientes que han rechazado la cirug&#237;a o que se consider&#243; presentaban un muy alto riesgo quir&#250;rgico&#46; Un tratamiento antibi&#243;tico prolongado&#44; ayudado ocasionalmente con drenajes percut&#225;neos de colecciones intraabdominales&#44; ayuda a obtener resultados aceptables&#46;</p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puesto que las cifras de mortalidad para los pacientes sometidos a tratamiento conservador y que presentaban necrosis pancre&#225;tica infectada resultaron muy altas&#44; actualmente no se debe aconsejar&#44; a no ser que los pacientes rechacen la cirug&#237;a o se consideren inoperables debido a una alta comorbilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo existen datos recientes que pueden poner en duda esta afirmaci&#243;n&#46; Stern et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> apuntan que la bacteriolog&#237;a de la PAAF ya no condiciona tanto la actitud quir&#250;rgica como la situaci&#243;n cl&#237;nica y la repercusi&#243;n parenquimatosa&#46; Las opciones invasivas deben ir de menos a m&#225;s&#44; insistiendo en los abordajes endosc&#243;picos y laparosc&#243;picos frente a la laparotom&#237;a est&#225;ndar de inicio&#44; si la situaci&#243;n cl&#237;nica lo permite&#46; En suma&#44; que ni una bacteriolog&#237;a positiva implica indicaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; ni una negativa la descarta &#40;hay falsos negativos&#41;&#44; y lo mismo ocurre con el hallazgo de gas en la TC&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los pacientes con necrosis infectada deben ser tratados quir&#250;rgicamente bas&#225;ndonos sobre todo en su situaci&#243;n cl&#237;nica&#46; Una PAAF positiva o gas en la TC parecen no ser hoy por hoy sin&#243;nimos absolutos de tratamiento quir&#250;rgico si el paciente cl&#237;nicamente lo permite&#46;</p></span></span><span id="sec0230" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">T&#233;cnica quir&#250;rgica</span><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica quir&#250;rgica para el tratamiento de la PA con necrosis infectada se basa en la necrosectom&#237;a&#44; que implica el amplio desbridamiento de todo el tejido pancre&#225;tico y peripancre&#225;tico necr&#243;tico&#44; preservando el m&#225;ximo posible de tejido viable en un intento de evitar las f&#237;stulas pancre&#225;ticas secundarias y limitando en lo posible la lesi&#243;n y&#47;o la extirpaci&#243;n de los &#243;rganos vecinos&#46;</p><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Rau et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> comparando los resultados sobre la mortalidad&#44; publicados en la literatura&#44; entre la necrosectom&#237;a y drenaje por declive&#44; la necrosectom&#237;a y lavados mediante t&#233;cnica cerrada y la necrosectom&#237;a m&#225;s relaparotom&#237;a programada y abdomen abierto o cierre temporal del abdomen&#44; ofrece una mortalidad para las diferentes t&#233;cnicas del 42&#44; del 20 y del 21&#37;&#44; respectivamente&#46;</p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estas t&#233;cnicas no han podido ser estudiadas mediante estudios aleatorizados y bien controlados&#44; por lo que no existe una clara indicaci&#243;n de un procedimiento sobre otro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; En este caso&#44; la experiencia del equipo quir&#250;rgico&#44; el manejo adecuado de estos pacientes sometidos a abdomen abierto&#44; cierre temporal o lavados continuos por parte del equipo de enfermer&#237;a que los controla&#44; constituyen los ejes principales para decidir una t&#233;cnica u otra&#46;</p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente&#44; Bradley y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> publicaron que el abdomen abierto debe reservarse para los pacientes con PA y necrosis infectada que presentan extensas colecciones que sobrepasan la celda pancre&#225;tica y alcanzan todo el espacio retroperitoneal por detr&#225;s del colon&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Probablemente es en estos casos donde el valor de la PIA adquiere m&#225;s relevancia&#46; Los pacientes que Bradley y Dexter<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a> describen son&#44; sin duda alguna&#44; pacientes que presentan valores elevados de presi&#243;n abdominal&#44; frecuentemente son enfermos con una necrosis universal no confinada al p&#225;ncreas y son seguramente aquellos a los que se deber&#237;a tratar mediante un cierre temporal del abdomen&#59; proceder al cierre convencional de la laparotom&#237;a constituye un claro factor predisponerte al desarrollo de un SCA&#44; con fatales consecuencias&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el paciente est&#225; estable a la hora de realizar la cirug&#237;a pancre&#225;tica&#44; se puede realizar una colecistectom&#237;a&#46; Si se interviene al paciente en situaci&#243;n inestable y existe plastr&#243;n vesicular&#44; no se actuar&#237;a sobre la ves&#237;cula&#44; realiz&#225;ndose &#250;nicamente la necrosectom&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0235" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Momento de la indicaci&#243;n quir&#250;rgica</span><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosis pancre&#225;tica es un proceso din&#225;mico que presenta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fases bien diferenciadas&#58; fase precoz y fase tard&#237;a&#46; Las evidencias concluyentes que hicieron desestimar la cirug&#237;a de la necrosis est&#233;ril<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;117</span></a> indican que el mejor momento para indicar la necrosectom&#237;a es la fase tard&#237;a de la enfermedad&#44; es decir&#44; la fase en que la infecci&#243;n de la necrosis es habitual &#40;con frecuencia tras 3 o 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas del inicio del cuadro&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la fase precoz o inicial &#40;primeras 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas tras el inicio del cuadro&#41; la indicaci&#243;n quir&#250;rgica solo deber&#237;a establecerse en los siguientes casos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0135"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0540"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos de FMO y duda diagn&#243;stica entre PAPG e isquemia mesent&#233;rica o perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0545"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casos de isquemia intestinal o perforaci&#243;n secundarios a la extensi&#243;n y&#47;o compresi&#243;n producidos por la necrosis pancre&#225;tica&#44; ya sea a nivel del intestino delgado o del colon&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0550"><span class="elsevierStyleLabel">&#8226;</span><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aparici&#243;n de SCA en los primeros d&#237;as&#44; realizando cirug&#237;a descompresiva sin necrosectom&#237;a&#46;</p></li></ul></p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los pacientes con PAG o PAC&#44; la PIA debe ser registrada de forma habitual en busca del desarrollo de un SCA que podr&#237;a obligar a cirug&#237;a descompresiva&#46;</p></span><span id="sec0240" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas</span><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La necrosectom&#237;a pancre&#225;tica m&#237;nimamente invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119</span></a> se ha desarrollado siguiendo 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>filosof&#237;as absolutamente opuestas&#46; Por una parte existe un grupo de cirujanos que defiende la m&#237;nimamente invasiva como un m&#233;todo complementario de la necrosectom&#237;a abierta&#44; &#250;til para el tratamiento de las colecciones residuales tras un tratamiento quir&#250;rgico convencional&#59; a este manejo se le ha denominado <span class="elsevierStyleItalic">step-down</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte&#44; existe otro grupo que defiende el <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; que relega a la necrosectom&#237;a abierta a un segundo plano tras el fracaso de una t&#233;cnica m&#237;nimamente invasiva&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ruta transg&#225;strica descrita por Baron<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a> est&#225; inspirada en el cl&#225;sico tratamiento quir&#250;rgico de los pseudoquistes pancre&#225;ticos retrog&#225;stricos&#46; Mediante esta v&#237;a se ha conseguido desbridar la necrosis pancre&#225;tica con &#233;xito&#59; sin embargo&#44; precisa de una localizaci&#243;n espec&#237;fica de la necrosis&#58; encapsulaci&#243;n y licuefacci&#243;n de la zona de necrosis situada en el saco menor y&#44; por tanto&#44; delimitada por el est&#243;mago&#44; el duodeno y el colon transverso&#58; <span class="elsevierStyleItalic">walled off pancreatic necrosis</span>&#46;</p><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El acceso retroperitoneal descrito por el grupo de Carter et al&#46; en Glasgow<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0605"><span class="elsevierStyleSup">121</span></a> es una adaptaci&#243;n de la lumbotom&#237;a cl&#225;sica para el desbridamiento de la necrosis pancre&#225;tica infectada localizada b&#225;sicamente en el lado izquierdo del abdomen&#46;</p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio aleatorizado y controlado realizado en Holanda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> comparando <span class="elsevierStyleItalic">necrosectom&#237;a abierta</span> frente a una t&#233;cnica tipo <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span> &#40;drenaje percut&#225;neo y&#44; si no es suficiente&#44; necrosectom&#237;a retroperitoneal m&#237;nimamente invasiva&#41; demuestra que el 35&#37; de los pacientes pueden ser tratados &#250;nicamente con drenaje percut&#225;neo&#44; y el resto precisa de la combinaci&#243;n de drenaje percut&#225;neo y necrosectom&#237;a retroperitoneal m&#237;nimamente invasiva&#46; Existe un menor n&#250;mero de complicaciones &#40;69&#37; para la necrosectom&#237;a abierta frente al 40&#37; para el <span class="elsevierStyleItalic">step-up</span>&#41;&#44; pero no se consigui&#243; demostrar de forma significativa una menor mortalidad &#40;19 vs 16&#37;&#41;&#46;</p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de los cat&#233;teres percut&#225;neos guiados radiol&#243;gicamente se considera una t&#233;cnica &#171;puente&#187; hasta un tratamiento m&#225;s definitivo&#59; puede resultar de extrema utilidad para estabilizar suficientemente pacientes demasiado graves para tolerar cualquier tipo de necrosectom&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46; Esta t&#233;cnica no ha sido comparada con el desbridamiento quir&#250;rgico&#44; pero en una revisi&#243;n sistem&#225;tica de la literatura sobre la utilidad del drenaje percut&#225;neo como t&#233;cnica &#250;nica en el tratamiento de la necrosis pancre&#225;tica se hall&#243; un 55&#44;7&#37; de pacientes en los que fue suficiente el uso de drenajes y no precisaron necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De todas estas nuevas t&#233;cnicas parece desprenderse un nuevo mensaje&#58; la necrosectom&#237;a en s&#237; misma podr&#237;a ser menos importante que obtener un drenaje adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">120</span></a>&#46;</p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente las t&#233;cnicas endosc&#243;picas&#44; con algunas excepciones&#44; no han conseguido demostrar a&#250;n su superioridad frente a las convencionales&#59; sin embargo&#44; el futuro de las t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas en el tratamiento de los pacientes con necrosis pancre&#225;tica infectada es prometedor&#44; en cuanto aumente la experiencia en su manejo y aparezca la nueva tecnolog&#237;a que puede precisarse para obtener un mejor resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115&#44;122</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0245" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0140"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0555"><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 77&#46;</span> Cirug&#237;a&#46; Indicaciones&#58; necrosis infectada m&#225;s deterioro cl&#237;nico&#59; no evidencia de necrosis infectada&#44; pero mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#59; isquemia intestinal o perforaci&#243;n de v&#237;scera hueca secundarias a necrosis pancre&#225;tica&#59; oclusi&#243;n intestinal o estenosis biliar como consecuencia de la organizaci&#243;n de la necrosis&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0560"><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 78&#46;</span> Cirug&#237;a&#46; T&#233;cnica&#58; necrosectom&#237;a amplia<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>drenaje<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cierre temporal&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0565"><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 79&#46;</span> Cirug&#237;a&#46; Momento de la cirug&#237;a&#58; a partir de las 3-4 semanas de inicio de la PAPG&#44; siempre y cuando la situaci&#243;n del paciente lo permita&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; moderada calidad de evidencia &#40;B&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0570"><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 80&#46;</span> Cirug&#237;a&#46; Nuevas t&#233;cnicas quir&#250;rgicas&#58; m&#237;nimamente invasivas&#44; combinadas o no con drenaje percut&#225;neo&#59; retroperitoneal y transg&#225;strica&#46; Grado de recomendaci&#243;n d&#233;bil &#40;2&#41;&#44; baja calidad de evidencia &#40;C&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0575"><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Recomendaci&#243;n 81&#46;</span> Ante un paciente con necrosis infectada y fracaso org&#225;nico&#44; la indicaci&#243;n actual es la necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#46; La actuaci&#243;n mediante opciones menos invasivas radiol&#243;gicas o endosc&#243;picas est&#225; sin determinar&#46; Ante un paciente con necrosis infectada y sin fracaso org&#225;nico&#44; se pueden emplear t&#233;cnicas radiol&#243;gicas o endosc&#243;picas&#46; Si el curso no es favorable&#44; se recurrir&#225; a necrosectom&#237;a quir&#250;rgica&#46; Grado de recomendaci&#243;n fuerte &#40;1&#41;&#44; alta calidad de evidencia &#40;A&#41;&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0250" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">16&#46;<span class="elsevierStyleSup">a</span> pregunta&#46; Costes del manejo en la unidad de cuidados intensivos del paciente con pancreatitis aguda potencialmente grave &#40;versi&#243;n resumida&#58; versi&#243;n completa on-line&#41;</span><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los trabajos de valoraci&#243;n econ&#243;mica de los pacientes con PA son escasos&#46; La &#171;poca evidencia&#187;&#44; es decir&#44; el reducido n&#250;mero de trabajos realizados sobre este tema&#44; nos inclina a no realizar ninguna recomendaci&#243;n sobre este aspecto&#46;</p></span><span id="sec0255" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.01.007

Datos actualizados diariamente

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2024 Octubre	785	159	944
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2024 Agosto	683	156	839
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2013 Octubre	454	0	454
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