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Algunas regiones pulmonares est&#225;n relativamente bien aireadas y participan en el intercambio gaseoso&#44; mientras que otras se encuentran colapsadas&#44; ya sea por contenido inflamatorio en el interior de los alv&#233;olos ya por aumento de presi&#243;n intersticial y del peso del tejido pulmonar&#46; De esta forma&#44; en las zonas pulmonares dependientes&#44; en dec&#250;bito supino a nivel dorsal&#44; hay peor aireaci&#243;n que en las no dependientes&#44; a nivel esternal&#46; Esto conduce a un llenado alveolar muy heterog&#233;neo&#46; Gran parte de la investigaci&#243;n en el tratamiento del SDRA se ha dirigido a establecer estrategias de ventilaci&#243;n protectora basadas en el uso de vol&#250;menes corrientes bajos&#44; que han mostrado un aumento de supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Sin embargo&#44; ese volumen puede favorecer el colapso alveolar progresivo&#44; por apertura y cierre c&#237;clico&#44; lo cual aumenta la lesi&#243;n pulmonar&#46; La aplicaci&#243;n de presi&#243;n positiva al final de la espiraci&#243;n &#40;PEEP&#41; puede estabilizar el alv&#233;olo&#44; al evitar la repetici&#243;n continua de apertura y colapso del par&#233;nquima&#46; En funci&#243;n de la evidencia disponible&#44; se han observado a lo largo de los a&#241;os modificaciones en los par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica pautados&#44; con el uso de un menor volumen corriente y un nivel mayor de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Mientras que en el c&#225;lculo del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> existe m&#225;s consenso&#44; resulta menos conocido qu&#233; niveles de PEEP deben aplicarse de forma individual&#46; Se han realizado varios ensayos analizando el empleo de PEEP alta o baja en pacientes con SDRA&#44; que sugieren que una PEEP elevada se asocia con aumento de supervivencia en los pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; Por otro lado&#44; un nivel de PEEP excesivo puede agravar el da&#241;o al distender regiones que ya estaban abiertas y dar lugar a efectos hemodin&#225;micos adversos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Para lograr &#171;abrir el pulm&#243;n y mantenerlo abierto&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> se emplean asociadas a la PEEP las maniobras de reclutamiento alveolar &#40;RA&#41;&#44; cuya eficacia sigue en debate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Definici&#243;n y fisiopatolog&#237;a</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RA se define como la reexpansi&#243;n de &#225;reas pulmonares previamente colapsadas mediante un incremento breve y controlado de la presi&#243;n transpulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Est&#225; dirigido a crear y mantener una situaci&#243;n libre de colapso con el fin de aumentar el volumen al final de la espiraci&#243;n y mejorar el intercambio gaseoso&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos trabajos experimentales desde los a&#241;os 70 en los que se estudia la relaci&#243;n del volumen y presi&#243;n dentro del alv&#233;olo con su forma y tama&#241;o&#44; y c&#243;mo afectan los cambios de volumen a la estructura alveolar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Day et al&#46;&#44; en 1952&#44; aplicaron diferentes niveles de presi&#243;n para revertir atelectasias en pulmones animales&#44; y observaron que las presiones bajas no son eficaces aunque se mantengan durante un tiempo prolongado&#44; mientras que las presiones elevadas s&#237; logran abrir el pulm&#243;n pero resultan da&#241;inas si persisten en el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Concluyeron que para abrir un pulm&#243;n atelect&#225;sico se debe superar un m&#237;nimo de presi&#243;n&#44; y para hacerlo de forma segura es necesario controlar con exactitud la duraci&#243;n de la aplicaci&#243;n de dicha presi&#243;n&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El RA&#44; por tanto&#44; tiene 2 componentes fundamentales&#58; el nivel de presi&#243;n aplicado y el tiempo durante el que se mantiene<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#46; El aumento de presi&#243;n transpulmonar&#44; m&#225;s exactamente transalveolar&#44; dar&#225; lugar a la apertura de las unidades alveolares terminales seg&#250;n su presi&#243;n cr&#237;tica&#44; siendo muy variable seg&#250;n su localizaci&#243;n&#46; Se ha observado que la presi&#243;n cr&#237;tica de apertura es baja en regiones no dependientes&#44; alta en las dependientes e intermedia en los territorios lim&#237;trofes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; Se considera que&#44; seg&#250;n la teor&#237;a del &#171;pulm&#243;n abierto&#187;&#44; toda la masa pulmonar podr&#237;a ser reabierta en la fase precoz del SDRA si se aplica la presi&#243;n transalveolar suficiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Seg&#250;n modelos matem&#225;ticos y experimentales para conseguir un reclutamiento completo es necesario aplicar presiones en v&#237;a a&#233;rea mayores de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En algunos estudios las maniobras de RA se hacen guiadas por estudio radiol&#243;gico con TAC&#46; Gattinoni et al&#46; estudiaron la relaci&#243;n entre el porcentaje de pulm&#243;n potencialmente reclutable &#40;medido por TAC&#41; y los efectos cl&#237;nicos y fisiol&#243;gicos de distintos niveles de PEEP en 68 pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Observaron que el porcentaje de pulm&#243;n potencialmente reclutable var&#237;a mucho de un paciente a otro&#44; siendo como media del 13<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#37;&#44; y que dicho par&#225;metro se relaciona con la respuesta a la PEEP&#44; por lo que resultar&#237;a muy beneficioso conocer la capacidad de reclutamiento del pulm&#243;n antes de pautar los par&#225;metros de ventilaci&#243;n&#46; Los pacientes con mayor tejido reclutable ten&#237;an peor oxigenaci&#243;n y complianza&#44; mayor espacio muerto y mayor mortalidad&#46; Sin embargo&#44; no es posible saber a pie de cama la capacidad de reclutamiento de un paciente concreto&#46; Costa et al&#46; realizaron un algoritmo basado en la tomograf&#237;a de impedancia para estimar el colapso alveolar reclutable y la hiperdistensi&#243;n&#44; similar al observado con TAC pero sin necesidad de trasladar al enfermo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Con dicho algoritmo se titulaba la PEEP de forma individual&#46; Otros trabajos han analizado la curva presi&#243;n-volumen y en especial la hist&#233;resis de la misma como predictora de la capacidad de reclutamiento del pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;18</span></a>&#46; Se ha observado que el reclutamiento ocurre a lo largo de toda la curva de presi&#243;n-volumen&#44; incluso por encima del punto superior de inflexi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En s&#237; misma&#44; la hist&#233;resis refleja el volumen reclutado&#59; por lo que&#44; a mayor hist&#233;resis de la curva&#44; m&#225;s capacidad de RA existir&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionado con el empleo de pruebas complementarias de imagen&#44; Tomicic et al&#46; diferencian el reclutamiento anat&#243;mico del funcional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; El primero hace referencia al tejido en el que se logra revertir el colapso&#44; que se puede evaluar con TAC&#46; El funcional se relaciona con la mejor&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span> intrapulmonar&#46; El hecho de airear zonas pulmonares que previamente estaban colapsadas no indica que de forma directa mejore el intercambio gaseoso&#44; puesto que durante un reclutamiento parcial parte de la perfusi&#243;n de esas unidades puede ser desplazada hacia otras colapsadas y quedar contrarrestados ambos efectos&#46; El aumento de la oxigenaci&#243;n depender&#225; de los cambios en la relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n que se produzcan&#46; Independientemente del efecto sobre la oxigenaci&#243;n&#44; se considera que el RA&#44; al aumentar el tejido aireado&#44; contribuye a minimizar la heterogeneidad del pulm&#243;n y evitar la apertura y cierre c&#237;clicos&#44; lo que puede prevenir la lesi&#243;n pulmonar asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">C&#243;mo se hace el reclutamiento alveolar</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica empleada para realizar el RA y los resultados derivados de su aplicaci&#243;n son muy heterog&#233;neos entre los distintos estudios&#44; tanto en la modalidad como en el momento y tiempo en que se aplican &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se pueden emplear tanto modos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&#44; como otras alternativas&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a las modalidades de ventilaci&#243;n convencional&#44; pueden separarse en 4 grandes grupos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#8211;22</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">CPAP mantenida&#58; se alcanza una presi&#243;n determinada durante 20-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; habitualmente 35-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0&#46; La combinaci&#243;n m&#225;s com&#250;n es la aplicaci&#243;n de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#46; Durante ese tiempo&#44; se debe dejar en 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O la presi&#243;n de soporte para evitar barotrauma&#46; Se trata de la t&#233;cnica m&#225;s empleada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;30</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspiros&#58; aumento de volumen corriente o PEEP durante una o varias respiraciones&#44; ajust&#225;ndolos para alcanzar una presi&#243;n meseta espec&#237;fica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#8211;33</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Suspiro prolongado&#58; considera la interacci&#243;n entre la presi&#243;n y el tiempo&#46; Se trata de un aumento progresivo de la PEEP junto con disminuci&#243;n del volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> durante un tiempo m&#225;s prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n en presi&#243;n control&#44; manteniendo un delta de presi&#243;n &#40;habitualmente 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#41; que garantice un volumen corriente&#44; con incrementos progresivos de PEEP&#46; Algunos autores llegan a realizar las denominadas maniobras de m&#225;ximo reclutamiento&#44; que alcanzan presiones mucho m&#225;s elevadas pero de forma gradual&#44; y que en algunos casos se siguen de un descenso paulatino de presi&#243;n que sirve para pautar la PEEP &#243;ptima individual despu&#233;s de reclutar el pulm&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Relacionado tambi&#233;n con la ventilaci&#243;n controlada por presi&#243;n&#44; se estudia la ventilaci&#243;n con &#171;pulm&#243;n abierto&#187; o apertura pulmonar&#44; que se basa en la realizaci&#243;n precoz de maniobras de reclutamiento pulmonar&#44; pautar suficiente PEEP para abrir el mayor n&#250;mero posible de alv&#233;olos y ventilar con la menor presi&#243;n de distensi&#243;n pulmonar posible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39&#8211;41</span></a>&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Otras t&#233;cnicas</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n de alta frecuencia&#58; comparada con los modos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica convencional&#44; la alta frecuencia da lugar a presiones medias en la v&#237;a a&#233;rea m&#225;s elevadas&#44; lo que limita el cierre c&#237;clico alveolar y aumenta el volumen pulmonar al final de la espiraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>&#46; Algunos trabajos han estudiado la combinaci&#243;n de ventilaci&#243;n de alta frecuencia con maniobras de CPAP mantenida para potenciar su efecto en el RA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n l&#237;quida&#58; desde un punto de vista puramente te&#243;rico&#44; el relleno parcial de los pulmones con perfluorocarbono dar&#225; lugar al reclutamiento progresivo del par&#233;nquima&#44; comenzando en las zonas dependientes&#46; Se ha estudiado en animales la distribuci&#243;n de l&#237;quido y gas con distintas presiones de ventilaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; En pacientes no se ha observado mejor&#237;a usando esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ventilaci&#243;n en dec&#250;bito prono&#58; el dec&#250;bito prono var&#237;a la distribuci&#243;n del gradiente de presi&#243;n transpulmonar&#44; y da lugar a un llenado alveolar m&#225;s homog&#233;neo&#59; sin embargo no var&#237;a sustancialmente la perfusi&#243;n&#44; por lo que se produce una mejor relaci&#243;n ventilaci&#243;n-perfusi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; En s&#237; mismo&#44; el prono puede considerarse como una forma de reclutamiento&#46; Si adem&#225;s se utiliza alguna de las t&#233;cnicas comentadas de ventilaci&#243;n convencional&#44; se producir&#225; una expansi&#243;n m&#225;s uniforme de las presiones aplicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33&#44;46&#44;47</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Heterogeneidad de los estudios</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen m&#250;ltiples estudios&#44; tanto en animales como en pacientes&#44; que aplican distintas t&#233;cnicas para el RA&#44; con protocolos muy dispares&#46; Los estudios resultan tan heterog&#233;neos en cuanto a las maniobras realizadas&#44; tipo de paciente&#44; par&#225;metros etc&#46;&#44; que resulta imposible comparar entre s&#237; distintas t&#233;cnicas de reclutamiento&#46; Constantin et al&#46; compararon CPAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s con suspiro prolongado&#44; y observaron que la segunda maniobra aumentaba en mayor medida la oxigenaci&#243;n y consegu&#237;a reclutar m&#225;s tejido pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; Mahmoud y Ammar compararon tambi&#233;n CPAP mantenida con suspiro prolongado&#44; encontrando mejores resultados y tolerancia con el suspiro prolongado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a>&#46; Badet et al&#46; aplicaron en 12 pacientes con SDRA y ventilaci&#243;n protectora 3 formas distintas de RA despu&#233;s de analizar la PEEP &#243;ptima&#58; ventilaci&#243;n con ese nivel de PEEP&#44; a&#241;adiendo insuflaci&#243;n mantenida y suspiros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Observaron un mayor aumento de oxigenaci&#243;n y complianza est&#225;tica con la tercera modalidad&#44; al a&#241;adir suspiros&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os se est&#225; observando en trabajos experimentales que realizar las maniobras de reclutamiento de forma m&#225;s lenta y progresiva&#44; subiendo la presi&#243;n a lo largo de varios pasos o en forma de rampa hasta llegar al objetivo&#44; ofrece mejores resultados y menor afectaci&#243;n hemodin&#225;mica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a>&#46; En pacientes&#44; la ventilaci&#243;n por presi&#243;n con incrementos y decrementos de la presi&#243;n sigue esa misma l&#237;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma ideal&#44; las maniobras de reclutamiento deber&#237;an realizarse con el paciente sedorrelajado&#44; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100&#37; y con estabilidad hemodin&#225;mica&#46; En el metaan&#225;lisis realizado por Fan et al&#46; se observa que esos factores a menudo no se cumplen o no quedan recogidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46; Tampoco existen trabajos en los que se describa el porcentaje de pacientes con SDRA en los que se aplica RA&#46; Todos estos factores dificultan en gran medida las conclusiones acerca de la utilidad de las maniobras de RA en los pacientes con SDRA&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Variabilidad de respuesta a las maniobras de reclutamiento</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La respuesta al RA es variable en funci&#243;n de diversos factores individuales del paciente y de las caracter&#237;sticas del SDRA&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Origen del SDRA&#58; se han encontrado diferencias entre el SDRA de origen pulmonar o extrapulmonar&#44; observando m&#225;s eficacia en el extrapulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;31&#44;35&#44;52</span></a>&#46; Este efecto parece ser secundario a una menor afectaci&#243;n al menos de inicio intra-alveolar&#44; con predominio de edema intersticial&#44; lo que parece asociarse a mayor capacidad de reclutamiento&#46; Sin embargo&#44; la ocupaci&#243;n del interior del alv&#233;olo como suceder&#237;a&#44; por ejemplo&#44; en una neumon&#237;a da lugar a que exista menos tejido reclutable&#46; Borges et al&#46; por el contrario encuentran una capacidad de reclutamiento similar independientemente de la causa del SDRA al realizar maniobras de m&#225;ximo reclutamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tiempo de evoluci&#243;n&#58; algunos autores postulan que solo ser&#237;a eficaz reclutar en fase precoz de la lesi&#243;n pulmonar&#44; ya que de forma m&#225;s tard&#237;a el deterioro de la elasticidad impide revertir el colapso y aumenta el riesgo de barotrauma<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Postura del enfermo&#58; este factor como se ha comentado tiene gran influencia en la respuesta&#44; siendo mejor en dec&#250;bito prono&#44; que podr&#237;a ser considerada en si misma una maniobra de RA al aumentar la presi&#243;n transpulmonar en la regi&#243;n dorsal y mejorar el intercambio gaseoso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46&#44;52</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento con f&#225;rmacos vasoactivos al modificar el gasto cardiaco&#44; la distribuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo pulmonar y el intercambio gaseoso tambi&#233;n puede te&#243;ricamente modificar la respuesta al RA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de expansi&#243;n de la caja tor&#225;cica&#58; Grasso et al&#46; observaron que las maniobras de RA no eran eficaces en aquellos pacientes con limitaci&#243;n para la expansi&#243;n de la caja tor&#225;cica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica previos&#58; la ventilaci&#243;n con vol&#250;menes <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> bajos pueden originar cierre alveolar&#44; lo cual podr&#237;a compensarse con un nivel de PEEP adecuado&#46; Se ha observado que el uso de volumen <span class="elsevierStyleItalic">tidal</span> y especialmente de PEEP m&#225;s elevados previamente al RA se asocian con una menor respuesta al mismo&#44; puesto que probablemente se parte de un pulm&#243;n ya reclutado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;53&#44;54</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">7&#46;</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica posteriores&#58; tan importante resulta la t&#233;cnica de reclutamiento como la estrategia de ventilaci&#243;n mec&#225;nica que se siga posteriormente&#44; en especial el nivel de PEEP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Indicaciones</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la pr&#225;ctica habitual&#44; las maniobras de RA se llevan a cabo en situaci&#243;n de hipoxemia severa&#44; como medida de rescate&#44; por lo que habitualmente se trata de pacientes con SDRA&#46; No existe evidencia sobre cu&#225;ndo deben aplicarse&#44; en qu&#233; momentos concretos y con qu&#233; frecuencia&#46; En algunos estudios se ha llevado a cabo de forma sistem&#225;tica&#44; mientras que en otros &#250;nicamente cuando se consideraba que el pulm&#243;n se hab&#237;a &#171;desreclutado&#187;&#44; fundamentalmente despu&#233;s de desconectar al paciente del respirador por cualquier motivo&#44; por ejemplo la aspiraci&#243;n de secreciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias de m&#225;ximo reclutamiento y la teor&#237;a del pulm&#243;n abierto abogan por la aplicaci&#243;n precoz de protocolos de ventilaci&#243;n a lo largo de diversas fases para lograr desde el inicio una apertura pulmonar adecuada y una ventilaci&#243;n mec&#225;nica con par&#225;metros individualizados&#44; en especial en lo referente a la PEEP &#243;ptima que se obtenga a partir de pruebas decrementales tras el RA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#8211;38</span></a>&#46; De esta forma&#44; el RA no solo intenta revertir una situaci&#243;n puntual de hipoxemia&#44; sino que forma parte de un conjunto de medidas para reducir el da&#241;o pulmonar asociado a ventilaci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fuera del contexto de Medicina Intensiva&#44; el RA tiene un importante papel en el quir&#243;fano&#46; Las maniobras de RA pueden ser beneficiosas para abrir &#225;reas de atelectasia relacionadas con la anestesia&#44; especialmente en pacientes obesos&#44; y durante el postoperatorio inmediato de algunas intervenciones con alto riesgo de complicaciones respiratorias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al analizar los resultados del RA cabe destacar que la mayor&#237;a de los trabajos realizados no especifican qu&#233; criterios consideran como respuesta positiva a las maniobras de RA&#44; sino que &#250;nicamente describen una mejor&#237;a variable de la oxigenaci&#243;n&#46; Grasso et al&#46; clasificaron como respondedores a aquellos pacientes en los que aumentaba al menos un 50&#37; la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al terminar la maniobra de RA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; mientras que en los trabajos de Villagr&#225; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a> y Girgis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> se consider&#243; como respuesta una mejor&#237;a mucho menor&#44; del 20&#37;&#46; Se ha descrito que&#44; con FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> del 100&#37;&#44; si PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>400 o la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> es mayor de 350 existe un reclutamiento m&#225;ximo&#44; con una masa de tejido pulmonar colapsado menor del 5&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Algunos estudios se centran&#44; m&#225;s que en resultados relacionados con la oxigenaci&#243;n&#44; en t&#233;rminos de mec&#225;nica pulmonar&#59; analizando el efecto del RA sobre par&#225;metros como la complianza&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Numerosos estudios han observado una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n al emplear maniobras de RA&#44; tanto en experimentaci&#243;n b&#225;sica con animales en los que se produce lesi&#243;n pulmonar con distintas t&#233;cnicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#44; como en trabajos realizados en pacientes con SDRA<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25&#44;27&#8211;38&#44;58</span></a>&#46; Sin embargo&#44; algunos trabajos no han observado ese efecto beneficioso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de la oxigenaci&#243;n suele ser breve&#44; y en algunos estudios se ha observado que el efecto desaparece incluso a los 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; siendo lo m&#225;s frecuente hasta 3-6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s&#46; De Matos et al&#46; pautaron en 51 pacientes con SDRA severo ventilaci&#243;n por presi&#243;n seg&#250;n la teor&#237;a de pulm&#243;n abierto&#44; con t&#233;cnicas de m&#225;ximo reclutamiento&#44; y observaron que los beneficios en el intercambio gaseoso y mec&#225;nica respiratoria se prolongaban durante varios d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Los autores consideran que la presi&#243;n alcanzada de forma cl&#225;sica durante las maniobras de RA&#44; de 40-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&#44; es insuficiente para reairear el colapso pulmonar en el SDRA severo&#44; por lo que deber&#237;a ser reconsiderada la capacidad de RA con t&#233;cnicas m&#225;s &#171;agresivas&#187; pero de forma gradual&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El trabajo de Amato et al&#46; objetiv&#243; un descenso de mortalidad en el grupo de pacientes que recibi&#243; maniobras de RA en el seno de una estrategia de ventilaci&#243;n protectora&#44; por lo que dicho resultado debe estar relacionado con el conjunto de medidas adoptadas y no directamente con el RA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; No se ha evidenciado que el aumento de la oxigenaci&#243;n que sucede al aplicar RA se acompa&#241;e de efectos sobre desenlaces cl&#237;nicos relevantes&#46; No hay diferencias en cuanto a duraci&#243;n de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; estancia hospitalaria o mortalidad al realizar esta t&#233;cnica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Efectos secundarios</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El aumento de presi&#243;n transpulmonar se acompa&#241;a en ocasiones de efectos adversos&#44; los m&#225;s frecuentemente descritos son hipotensi&#243;n y desaturaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46; En los estudios que han incluido monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica invasiva m&#225;s completa&#44; se describe disminuci&#243;n del gasto cardiaco&#44; del volumen sist&#243;lico y de la precarga&#44; junto con aumento de la frecuencia cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36&#44;41</span></a>&#46; La monitorizaci&#243;n invasiva de la presi&#243;n arterial es insuficiente para valorar todos los cambios hemodin&#225;micos que se producen con las maniobras de reclutamiento&#44; ya que incluso puede aumentar de forma transitoria&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras complicaciones son el barotrauma&#44; arritmias&#44; hipoventilaci&#243;n y acidosis&#44; e incluso se ha considerado que pueda producirse traslocaci&#243;n bacteriana desde el interior del alv&#233;olo&#44; aunque existen resultados contrarios en distintos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46; En general&#44; estos efectos suelen ser breves y de poca importancia&#44; por lo que no suele ser necesario un cambio en la estrategia de ventilaci&#243;n&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha observado que cuando se realizan maniobras de insuflaci&#243;n mantenida se producen m&#225;s efectos secundarios que con otras t&#233;cnicas&#46; En el caso de las maniobras con ventilaci&#243;n por presi&#243;n parece que existen menos casos de barotrauma y de efectos hemodin&#225;micos adversos&#44; a pesar de que se alcanzan presiones mucho mayores en la v&#237;a a&#233;rea&#44; ya que se aplican de forma m&#225;s progresiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">52</span></a>&#46; Gil Cano et al&#46; analizaron la incidencia de barotrauma en 100 pacientes ventilados con estrategia de apertura pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Los autores describieron neumot&#243;rax en 7 pacientes y enfisema subcut&#225;neo en 2&#44; todos los cuales presentaban SDRA primario&#46; No fue necesario cambiar de par&#225;metros de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con la evidencia actual disponible&#44; las maniobras de RA no pueden ser recomendadas de forma general en los pacientes con SDRA que se encuentran en situaci&#243;n cl&#237;nica estable&#46; Producen habitualmente una mejor&#237;a de la oxigenaci&#243;n&#44; variable y transitoria&#44; sin efectos beneficiosos sobre la mortalidad&#46; El potencial efecto del RA depende de m&#250;ltiples factores&#44; tanto del paciente como de los par&#225;metros de ventilaci&#243;n antes y despu&#233;s de su aplicaci&#243;n&#44; siendo fundamental el nivel de PEEP pautado tras la maniobra que impida el &#171;desreclutamiento&#187;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las maniobras de RA m&#225;s recientes&#44; que alcanzan presiones en v&#237;a a&#233;rea m&#225;s elevadas de forma progresiva&#44; pueden ser &#250;tiles durante el curso de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica para buscar la PEEP &#243;ptima&#59; sin embargo&#44; se desconoce si el empleo de dicho par&#225;metro se acompa&#241;a de desenlaces cl&#237;nicos beneficiosos&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes no respondedores no deber&#237;a intentarse de forma repetida la realizaci&#243;n de maniobras de RA&#44; ya que no est&#225;n exentas de efectos adversos&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciber de Enfermedades Respiratorias&#44; FIS PI11&#47;02791</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Autor &#40;a&#241;o&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">T&#233;cnica de reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Momento de reclutamiento&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Resultados principales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Efectos adversos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Amato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> &#40;1998&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">53 &#40;RA en 29 pacientes&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dentro de estrategia protectora&#44; maniobras reclutamiento&#58; CPAP 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Frecuentemente&#44; al inicio del protocolo y despu&#233;s de desconexiones del respirador &#40;m&#225;ximo una maniobra al d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso de mortalidad en el grupo de ventilaci&#243;n protectoraMayor tasa de destete&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lapinsky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30-45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta oxigenaci&#243;n de forma breve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grasso et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a> &#40;2002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O CPAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora la oxigenaci&#243;n solo en pacientes con SDRA en fase precoz y sin afectaci&#243;n de la pared tor&#225;cica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso de PAm y gasto cardiaco en los no respondedores&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Brower et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">72&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP 35-40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">D&#237;as alternos maniobras RA&#47;maniobras <span class="elsevierStyleItalic">&#171;sham&#187;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a leve de la saturaci&#243;n de forma muy breve&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Mayor ca&#237;da de la PAUn barotrauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dhyr et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s 2 veces&#44; con 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> min entre ambas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Despu&#233;s de aspiraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Remonta la ca&#237;da de oxigenaci&#243;n que se produce al aspirar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Oczenski et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> &#40;2004&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">30&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Una vez&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento muy breve de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;menor de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Girgis et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres veces para hacer posteriormente descensos progresivos de PEEP y buscar el nivel &#243;ptimo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejor&#237;a de la relaci&#243;n PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Meade et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> &#40;2008&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">983&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">CPAP mantenida 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; dentro de estrategia de ventilaci&#243;n con pulm&#243;n abierto&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al inicio y despu&#233;s de las desconexiones &#40;hasta 4 al d&#237;a&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso mortalidad no significativo&#46; Mejora end-points secundarios relacionados con hipoxemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No hay aumento significativo de barotrauma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pelosi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> &#40;1999&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres suspiros consecutivos&#47;minuto a 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O de presi&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">plateau</span>&#44; durante una hora&#44; con ventilaci&#243;n protectora&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protocolo de ventilaci&#243;n con varias fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y volumen pulmonar al final de la espiraci&#243;n&#59; desciende PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; mayor efecto en el SDRA extrapulmonar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Patroniti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a> &#40;2002&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspiros&#58; CPAP 20&#37;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>que la presi&#243;n pico o al menos 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O en presi&#243;n soporte 3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s cada min&#44; durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protocolo de ventilaci&#243;n con varias fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta oxigenaci&#243;n&#44; volumen pulmonar y complianza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pelosi et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> &#40;2003&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tres suspiros 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O cada min durante 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con ventilaci&#243;n en dec&#250;bito prono&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Protocolo de ventilaci&#243;n con varias fases&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta volumen al final de la espiraci&#243;n&#44; la PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y se reduce <span class="elsevierStyleItalic">shunt</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lim et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> &#40;2001&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">En 3 pasos se reduce Vt &#40;8 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41; y se sube PEEP &#40;10 a 25&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Dos veces consecutivas con un minuto de intervalo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumenta PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y complianza est&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Borges et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> &#40;2006&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobras de m&#225;ximo reclutamiento en presi&#243;n-control&#44; guiado por TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Aumento PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; relaci&#243;n inversa con el porcentaje de par&#233;nquima colapsado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Descenso transitorio del gasto cardiaco sin repercusi&#243;n cl&#237;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">De Matos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Maniobras de m&#225;ximo reclutamiento en presi&#243;n-control&#44; guiado por TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al ingreso&#44; y despu&#233;s si descend&#237;a el Vt un 20&#37; o se desconectaba del respirador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de forma mantenida y se reduce el tejido pulmonar no aireado medido por TAC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ninguno significativo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Monge Garc&#237;a et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> &#40;2012&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">21&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumento progresivo de PEEP hasta 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">No especificado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Aumenta distensibilidad y PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#47;FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Descenso del gasto cardiaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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