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A pesar de los decepcionantes resultados iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, la tenacidad de hematólogos e intensivistas ha resultado en una mejora paulatina del pronóstico a lo largo de los años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Pero, a pesar de esta tendencia, las cifras de mortalidad siguen siendo lo suficientemente elevadas como para que la actitud terapéutica con estos enfermos siga siendo motivo de debate.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los grandes problemas alrededor de estos pacientes es el derivado de la aparición de un fallo respiratorio. La insuficiencia respiratoria es la principal causa de admisión de los pacientes hematológicos en las UCI en la práctica totalidad de las series publicadas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>. La aparición de este fallo orgánico, que va necesariamente asociada a la necesidad de ventilación mecánica (VM), se asocia a un mayor riesgo de muerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Aunque es difícil discriminar si la elevada mortalidad del paciente hematológico sometido a ventilación es consecuencia del fallo respiratorio o se debe a la ventilación por sí misma (con todo lo que conlleva de sedación, soporte hemodinámico, etc.), no hay factor más adverso en esta población que la intubación y la conexión a un ventilador.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La VM no invasiva se ha ganado por méritos propios un lugar en el manejo de estos enfermos. La aparición a principios de siglo de estudios que demostraban que esta forma de ventilación era capaz de evitar intubaciones en el paciente inmunodeprimido<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,7</span></a> supuso un cambio en la actitud de los médicos responsables del cuidado de estos pacientes. En estos últimos años la aplicación de la ventilación no invasiva en el paciente hematológico con fallo respiratorio se ha convertido en un estándar de tratamiento e incluso ha llegado más allá de las puertas de la UCI, convirtiéndose en uno de los servicios que los intensivistas pueden ofrecer a los enfermos ingresados en las plantas de hospitalización convencional. Aún más importante, el empleo de ventilación no invasiva es de manera indiscutible uno de los factores asociados a la mejora de la supervivencia de esta población de pacientes críticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero la ventilación no invasiva no está exenta de problemas. Entre ellos, la limitación en la aplicación de presiones que dificultan la aireación de zonas consolidadas del pulmón que pueden tener presiones de apertura muy elevadas. Este hecho puede explicar la elevada tasa de fracasos de la ventilación no invasiva en esta población, que oscila entre el 40 y el 70% en las diferentes series publicadas. Esta cifra es sensiblemente superior a las tasas comunicadas en los pacientes con edema agudo de pulmón de causa hidrostática o en pacientes con agudización de un fallo respiratorio crónico (un 6 y un 12%, respectivamente)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9,10</span></a>. La explicación a esta diferencia radica en las causas de fallo respiratorio en los pacientes hematológicos, principalmente neumonía y/o síndrome del distrés respiratorio agudo, y en las controvertidas indicaciones de la ventilación no invasiva en estos contextos.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El artículo publicado por Belenguer-Muncharaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en este número <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Intensiva</span> ilustra perfectamente todos los aspectos discutidos hasta ahora. En una revisión de la experiencia de su centro en pacientes hematológicos con fallo respiratorio encuentran una elevada mortalidad en aquellos sometidos a ventilación invasiva y un efecto beneficioso de la VM no invasiva, incluso a pesar de una tasa de fracaso del 40%. También, de manera congruente con otros trabajos, aquellos pacientes en los que la ventilación no invasiva fracasa y son intubados tienen una mayor mortalidad.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados también trasladan el debate al límite actual del conocimiento en el tema: ¿Compensa la potencial disminución en mortalidad obtenida en los pacientes en los que la ventilación no invasiva es exitosa el peor pronóstico de aquellos que tienen que ser intubados tras el fracaso de la ventilación no invasiva? En la serie presentada, donde la mortalidad de los pacientes con ventilación invasiva de inicio es del 100%, no hay duda. Agrupando datos de series más grandes esta mortalidad está en torno al 70% frente a una mortalidad de aproximadamente un 80% en los pacientes con fracaso de la ventilación no invasiva<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,13</span></a>. Hay que tener en cuenta que estos últimos suelen tener una gravedad menor que los intubados de manera electiva, por lo que, una vez ajustada por gravedad, la diferencia en la mortalidad es aún mayor.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este sentido la próxima pregunta que deberá ser respondida por la investigación clínica se centra en la identificación de pacientes en los que sería preferible una intubación electiva y en una exquisita metodología del manejo de la ventilación no invasiva en esta población con fallo respiratorio. Dado el escaso número de pacientes por unidad y las dificultades inherentes a su manejo, a veces en situación límite, parece difícil plantear alguna estrategia basada en ensayos clínicos aleatorizados. Así pues, toda información adicional, como la presentada por Belenguer-Muncharaz et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, contribuye a perfilar las respuestas que necesitamos en la práctica clínica y, como todo trabajo de investigación bien realizado, a formular nuevas preguntas.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:13 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Withdrawing life support from mechanically ventilated recipients of bone marrow transplants: A case for evidence-based guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "G.D. Rubenfeld" 1 => "S.W. 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año/Mes | Html | Total | |
---|---|---|---|
2024 Noviembre | 7 | 12 | 19 |
2024 Octubre | 59 | 46 | 105 |
2024 Septiembre | 71 | 37 | 108 |
2024 Agosto | 97 | 38 | 135 |
2024 Julio | 74 | 46 | 120 |
2024 Junio | 115 | 87 | 202 |
2024 Mayo | 97 | 41 | 138 |
2024 Abril | 85 | 53 | 138 |
2024 Marzo | 75 | 29 | 104 |
2024 Febrero | 65 | 35 | 100 |
2024 Enero | 90 | 24 | 114 |
2023 Diciembre | 74 | 39 | 113 |
2023 Noviembre | 82 | 36 | 118 |
2023 Octubre | 51 | 34 | 85 |
2023 Septiembre | 83 | 36 | 119 |
2023 Agosto | 45 | 18 | 63 |
2023 Julio | 55 | 30 | 85 |
2023 Junio | 53 | 18 | 71 |
2023 Mayo | 57 | 38 | 95 |
2023 Abril | 44 | 27 | 71 |
2023 Marzo | 55 | 31 | 86 |
2023 Febrero | 59 | 33 | 92 |
2023 Enero | 81 | 28 | 109 |
2022 Diciembre | 56 | 56 | 112 |
2022 Noviembre | 62 | 45 | 107 |
2022 Octubre | 58 | 32 | 90 |
2022 Septiembre | 47 | 41 | 88 |
2022 Agosto | 58 | 57 | 115 |
2022 Julio | 39 | 36 | 75 |
2022 Junio | 49 | 34 | 83 |
2022 Mayo | 60 | 39 | 99 |
2022 Abril | 97 | 42 | 139 |
2022 Marzo | 53 | 50 | 103 |
2022 Febrero | 56 | 31 | 87 |
2022 Enero | 53 | 43 | 96 |
2021 Diciembre | 54 | 41 | 95 |
2021 Noviembre | 75 | 48 | 123 |
2021 Octubre | 74 | 61 | 135 |
2021 Septiembre | 62 | 45 | 107 |
2021 Agosto | 40 | 56 | 96 |
2021 Julio | 26 | 33 | 59 |
2021 Junio | 34 | 54 | 88 |
2021 Mayo | 36 | 51 | 87 |
2021 Abril | 106 | 67 | 173 |
2021 Marzo | 59 | 41 | 100 |
2021 Febrero | 123 | 32 | 155 |
2021 Enero | 61 | 24 | 85 |
2020 Diciembre | 62 | 40 | 102 |
2020 Noviembre | 60 | 46 | 106 |
2020 Octubre | 46 | 33 | 79 |
2020 Septiembre | 42 | 21 | 63 |
2020 Agosto | 32 | 18 | 50 |
2020 Julio | 40 | 34 | 74 |
2020 Junio | 33 | 14 | 47 |
2020 Mayo | 17 | 23 | 40 |
2020 Abril | 46 | 35 | 81 |
2020 Marzo | 33 | 18 | 51 |
2020 Febrero | 41 | 31 | 72 |
2020 Enero | 34 | 33 | 67 |
2019 Diciembre | 28 | 24 | 52 |
2019 Noviembre | 26 | 35 | 61 |
2019 Octubre | 31 | 25 | 56 |
2019 Septiembre | 31 | 30 | 61 |
2019 Agosto | 33 | 25 | 58 |
2019 Julio | 27 | 21 | 48 |
2019 Junio | 31 | 19 | 50 |
2019 Mayo | 48 | 38 | 86 |
2019 Abril | 33 | 20 | 53 |
2019 Marzo | 29 | 27 | 56 |
2019 Febrero | 34 | 43 | 77 |
2019 Enero | 31 | 26 | 57 |
2018 Diciembre | 41 | 37 | 78 |
2018 Noviembre | 97 | 65 | 162 |
2018 Octubre | 76 | 28 | 104 |
2018 Septiembre | 29 | 14 | 43 |
2018 Agosto | 41 | 16 | 57 |
2018 Julio | 25 | 14 | 39 |
2018 Junio | 42 | 16 | 58 |
2018 Mayo | 20 | 5 | 25 |
2018 Abril | 36 | 10 | 46 |
2018 Marzo | 30 | 6 | 36 |
2018 Febrero | 24 | 8 | 32 |
2018 Enero | 73 | 38 | 111 |
2017 Diciembre | 29 | 13 | 42 |
2017 Noviembre | 42 | 17 | 59 |
2017 Octubre | 30 | 7 | 37 |
2017 Septiembre | 27 | 13 | 40 |
2017 Agosto | 22 | 11 | 33 |
2017 Julio | 24 | 9 | 33 |
2017 Junio | 35 | 10 | 45 |
2017 Mayo | 29 | 13 | 42 |
2017 Abril | 30 | 10 | 40 |
2017 Marzo | 15 | 5 | 20 |
2017 Febrero | 16 | 3 | 19 |
2017 Enero | 22 | 10 | 32 |
2016 Diciembre | 40 | 16 | 56 |
2016 Noviembre | 48 | 24 | 72 |
2016 Octubre | 59 | 19 | 78 |
2016 Septiembre | 47 | 18 | 65 |
2016 Agosto | 44 | 12 | 56 |
2016 Julio | 33 | 18 | 51 |
2016 Junio | 1 | 0 | 1 |
2016 Abril | 1 | 0 | 1 |
2016 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2015 Diciembre | 2 | 0 | 2 |
2015 Febrero | 1 | 0 | 1 |
2014 Octubre | 1 | 0 | 1 |
2014 Julio | 1 | 0 | 1 |
2014 Junio | 1 | 0 | 1 |
2014 Abril | 6 | 0 | 6 |
2014 Marzo | 16 | 0 | 16 |
2014 Febrero | 10 | 0 | 10 |
2014 Enero | 14 | 0 | 14 |
2013 Diciembre | 11 | 0 | 11 |
2013 Noviembre | 8 | 0 | 8 |
2013 Octubre | 4 | 0 | 4 |