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una vez acabada la carrera de medicina&#44; es pasar una evaluaci&#243;n externa que acredite los conocimientos y habilidades para poder ejercer la medicina y entrar en la residencia&#46; Esta evaluaci&#243;n realizada por una agencia externa a las facultades se conoce como United States Medical Licensing Examination<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;USMLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tiene 3 componentes&#44; ciencias b&#225;sicas o Step 1&#44; practica supervisada de medicina o Step 2 que incluye un examen te&#243;rico y una ECOE y el Step 3&#44; que da el acceso a la pr&#225;ctica independiente de la medicina y se centra en el manejo de pacientes&#46; La nota final es apto o no apto junto con el percentil alcanzado&#46; Estas 3 etapas se pueden realizar independientemente una de otra&#44; en centros acreditados y abiertos todo el a&#241;o&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez superado el USMLE&#44; el periodo de formaci&#243;n se escalona de manera secuencial en 3 etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de medicina interna&#44; con una duraci&#243;n de 3 a&#241;os&#59; al finalizar el m&#233;dico puede iniciar el trabajo como internista o m&#233;dico de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de especialidad&#44; con una duraci&#243;n de 2 a 4 a&#241;os&#44; permite trabajar como especialista&#46; En cuidados intensivos se suele combinar con neumolog&#237;a&#59; paralelamente se pueden cursar m&#225;ster en salud p&#250;blica&#44; epidemiolog&#237;a&#44; educaci&#243;n m&#233;dica&#44; gerencia o doctorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de subespecialidad de duraci&#243;n de 2 a&#241;os que permite una supraespecializaci&#243;n&#59; es posible realizar varias supraespecializaciones&#46; Este perfil se busca en las unidades y hospitales universitarios de gran prestigio&#46; La investigaci&#243;n es uno de los ejes de esta &#250;ltima etapa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar la primera etapa y luego ir pasando de una a otra requiere al aspirante entrar en contacto con varios hospitales &#40;v&#237;a Electronic Residency Application System<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y que incluye cartas de recomendaci&#243;n&#44; carta de presentaci&#243;n&#44; curr&#237;culo&#41;&#44; que el futuro residente crea que le pueden interesar para su formaci&#243;n&#59; si el hospital&#44; una vez analizada la documentaci&#243;n aportada&#44; lo cree conveniente le llamar&#225; para una entrevista&#46; Finalmente cada hospital expone una lista con sus prioridades&#44; y cuando casan con las del residente&#44; este podr&#225; incorporarse a trabajar en el hospital seleccionado&#46; Este mecanismo de evaluaci&#243;n&#44; petici&#243;n de entrevista y selecci&#243;n final se repite en todas las etapas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; es decir&#44; los hospitales tienen un papel activo en seleccionar a los m&#233;dicos que se van a formar en &#233;l&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de ingreso para licenciados de facultades fuera de los Estados Unidos son iguales a los de los licenciados de Estados Unidos&#46; En el a&#241;o 2011&#44; 24&#46;245 licenciados de facultades fuera de Estados Unidos iniciaron el proceso&#44; y 7&#46;023 consiguieron puestos de residencia&#46; No se conoce si alg&#250;n espa&#241;ol obtuvo las certificaciones necesarias el mismo a&#241;o&#44; y si alguien lo hizo el n&#250;mero es residual&#44; por lo que Espa&#241;a no aparece en las estad&#237;sticas oficiales&#46; Es un dato curioso&#44; sin una explicaci&#243;n clara y de alg&#250;n modo preocupante&#44; Alemania envi&#243; 94 licenciados&#44; y Reino Unido&#44; 85&#46; Los &#250;ltimos 10 a&#241;os han tenido tendencias similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo se organiza el trabajo durante la residencia&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer d&#237;a de trabajo la inmersi&#243;n cl&#237;nica es total&#44; se espera de los residentes que eval&#250;en pacientes y establezcan planes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos debi&#233;ndose resaltar que son los &#250;nicos que pueden escribir &#243;rdenes m&#233;dicas en el historial del paciente de forma aut&#243;noma&#59; los m&#233;dicos adjuntos act&#250;an como facilitadores y supervisores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos asistenciales tienen como unidad b&#225;sica uno o 2 residentes de primer a&#241;o con 10 pacientes cada uno y un residente de segundo o tercer a&#241;o&#59; la asistencia a pie de cama gira alrededor de estos equipos&#46; Los m&#233;dicos adjuntos tienen obligaci&#243;n de pasar visita con ellos cada d&#237;a&#46; No es infrecuente que algunos m&#233;dicos adjuntos sean m&#233;dicos de la comunidad que ingresan a sus pacientes desde sus cl&#237;nicas&#44; lo cual refuerza el papel central de los residentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad cl&#237;nica se reparte simult&#225;neamente entre las salas de hospitalizaci&#243;n&#44; las consultas externas y urgencias&#46; Este esquema se mantiene durante todo el tiempo de formaci&#243;n&#44; variando el tipo de servicios en los que se desenvuelven&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guardias de medicina interna est&#225;n cubiertas en su totalidad por residentes&#46; Un equipo de 2 residentes de primer a&#241;o m&#225;s uno de segundo o tercero puede llegar a cubrir todos los pacientes de medicina interna y sus subespecialidades ingresados en un hospital y realizar los ingresos y evaluaciones de nuevos pacientes desde urgencias&#46; Los m&#233;dicos adjuntos realizan sus guardias en bloques de una a 2 semanas durante los cuales pueden ser localizados a trav&#233;s del tel&#233;fono&#44; y resolver el tema v&#237;a telef&#243;nica o telem&#225;tica o bien acudir al hospital&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de cuidados intensivos que tienen programas reconocidos de entrenamiento para residentes de segundo ciclo &#40;o &#171;fellows&#187; como se les conoce en ingl&#233;s&#41;&#44; la independencia es todav&#237;a mayor&#44; la unidad est&#225; supervisada por un adjunto pero las decisiones cl&#237;nicas recaen en su mayor&#237;a en el &#171;fellow&#187; y su equipo de residentes&#46; Los residentes son en su mayor&#237;a de medicina interna seguidos en frecuencia por medicina de urgencias&#44; anestesia y en ocasiones de residentes de segundo ciclo de otras especialidades&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta segunda etapa de formaci&#243;n especializada la investigaci&#243;n incrementa su importancia&#44; y debe servir para lanzar la carrera acad&#233;mica del residente de medicina intensiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la subespecialidad normalmente existe un periodo en el que carga asistencial es a&#250;n mayor&#44; muchas de ellas dejan de estar reguladas por el Acreditation Council for Graduate Medical Education<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ACGME&#41; y los &#171;fellows&#187; suelen estar de guardia localizable todos los d&#237;as del a&#241;o&#46; A este nivel y a pesar de continuar en periodo de formaci&#243;n&#44; muchos &#171;fellows&#187; reciben contratos laborales como m&#233;dicos adjuntos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todas las etapas de formaci&#243;n&#44; los m&#233;dicos residentes y los &#171;fellows&#187; tienen la responsabilidad de seguir y visitar a sus pacientes dados de alta en la UCI&#44; tanto en las salas de hospitalizaci&#243;n como en consultas externas ambulatorias o incluso atendiendo a sus consultas telef&#243;nicas&#59; en caso de regresar al hospital &#40;urgencias o ingresados en salas normales&#41; vuelven a retomar su contacto con ellos y se responsabilizan de su atenci&#243;n&#46; En la especializaci&#243;n de medicina intensiva&#44; este tr&#237;pode formado por UCI&#47;consulta externa&#47;sala normal asegura no solo la continuidad asistencial del paciente&#44; sino tambi&#233;n la mejora en formaci&#243;n del residente al darle una visi&#243;n transversal de la enfermedad y del enfermo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las competencias a alcanzar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de entrenamiento est&#225;n determinados por el ACGME y el American Board of Internal Medicine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ABIM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se rigen en torno a 6 competencias b&#225;sicas&#58; cuidado de pacientes&#44; conocimiento te&#243;rico&#44; profesionalismo&#44; aprendizaje y mejoras basado en la pr&#225;ctica&#44; habilidades interpersonales y comunicativas&#46; La forma de conseguir estas metas se deja en manos de los programas de residencia&#44; y los que no lo consiguen o lo hacen incumpliendo las normas y directrices son cerrados&#46; En la p&#225;gina <a href="http://www.acgme.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;acgme&#46;org</a> se pueden encontrar detalles de cada una de las competencias&#44; y su desarrollo a lo largo de los diferentes periodos de formaci&#243;n&#46; Si hay una caracter&#237;stica sobresaliente de las residencias en Estados Unidos es el binomio independencia y supervisi&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La responsabilidad cl&#237;nica en los diversos &#225;mbitos en los que se mueven los pacientes facilita lo que se ha llamado &#171;aprendizaje y mejora basado en la pr&#225;ctica&#187;&#46; Este permite establecer estad&#237;sticas de supervivencia o cumplimiento de las pr&#225;cticas preventivas&#44; el an&#225;lisis de posibles errores m&#233;dicos junto con la mortalidad y morbilidad de los pacientes que uno lleva&#46; Estas actividades se plasman en reuniones donde los residentes analizan los datos comentados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las habilidades de comunicaci&#243;n y relaci&#243;n interpersonal se cultivan a trav&#233;s del trabajo en equipo y m&#250;ltiples conferencias y clases preparadas por los residentes&#46; Como se ha explicado el equipo de residentes es el eje de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el hospital&#46; Como &#250;nicos m&#233;dicos con capacidad de escribir ordenes en las historias cl&#237;nicas han de comunicarse con el resto de componentes de un equipo multidisciplinario que incluye enfermeras&#44; enfermeras practicantes o &#171;nurse practitioners&#187;&#44; trabajadoras sociales&#44; ayudantes m&#233;dicos&#44; farmac&#233;uticos&#44; fisioterapeutas y m&#233;dicos de otras especialidades para poder tomar las decisiones correctas&#46; Las habilidades comunicativas toman especial importancia en una sociedad tan diversa como la estadounidense con pacientes de diferentes religiones&#44; razas&#44; lenguas y condici&#243;n social&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento m&#233;dico se refuerza mediante sesiones did&#225;cticas diarias de una hora a las que se invita a expertos locales&#44; nacionales e internacionales para tratar temas relevantes a la especialidad&#46; Las bibliotecas digitales est&#225;n al alcance de todos los residentes en cualquier momento&#44; y son consultadas con frecuencia antes de las presentaciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n cl&#237;nica y b&#225;sica est&#225;n unidas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los adjuntos en el hospital&#46; Este modelo facilita la conexi&#243;n de los residentes a diferentes programas de investigaci&#243;n&#59; normalmente se elegir&#225; a un mentor que supervisar&#225; y guiar&#225; los esfuerzos del residente en este campo&#46; Se espera de ellos que publiquen art&#237;culos cient&#237;ficos y presenten sus hallazgos en conferencias nacionales e internacionales&#44; a la vez que el residente sabe que esta actividad se le valorar&#225; en sus peticiones de trabajo y formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la profesionalidad se exige no solo en el &#225;mbito hospitalario sino tambi&#233;n social&#46; Por ejemplo&#44; un m&#233;dico que sea condenado por un delito de conducci&#243;n temeraria o por alcoholemia perder&#225; casi con toda seguridad su licencia para el ejercicio de la medicina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n permanente es otra de las caracter&#237;sticas del periodo de residencia&#46; La evaluaci&#243;n continuada tiene lugar a diario durante los pases de visita&#44; el pase de guardia donde se presentan todos los ingresos y casos a diagnosticar&#44; mediante evaluaciones anuales y de final de residencia y examen de especialidad&#59; solo pasando todas estas evaluaciones se obtiene el t&#237;tulo de especialista a trav&#233;s del American Board of Internal Medicine y el American Board of Medical Specialties<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Como se puede ver&#44; las diferentes &#225;reas a evaluar est&#225;n interrelacionadas a trav&#233;s de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como m&#237;nimo una vez al a&#241;o se re&#250;nen con el jefe del programa de residencia para evaluar su progreso&#46; Aquellos residentes que no cumplen con las expectativas pueden ser desde expulsados a colocados en periodo de pruebas para remediar sus deficiencias&#46; Estos periodos de prueba son una sanci&#243;n seria que acompa&#241;ara al residente durante toda su carrera profesional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Las unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos se pueden encontrar todos los modelos de hospitales posibles desde hospitales comunitarios elementales a hospitales universitarios dotados de las m&#225;s modernas tecnolog&#237;as&#44; con programas de investigaci&#243;n punteros en todos los campos&#44; junto a campus universitarios donde se imparte la formaci&#243;n recurriendo a los m&#233;todos m&#225;s actuales de transferencia del conocimiento y entrenamiento&#46; En este panorama se pueden encontrar unidades de cuidados intensivos de la m&#225;s diversa &#237;ndole&#58; desde unidades elementales llevadas por enfermeras y gestionadas mediante telemedicina&#44; otras por internistas&#44; hasta las unidades m&#225;s sofisticadas &#40;tercera generaci&#243;n&#41; centradas solo en poblaciones espec&#237;ficas de pacientes como los trasplantes &#40;por ejemplo&#44; cardiolog&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del m&#233;dico intensivista var&#237;a seg&#250;n el tipo de UCI&#46; En las unidades de hospitales secundarios generalmente el m&#233;dico intensivista es un trabajador aut&#243;nomo que posee su propia cl&#237;nica de medicina interna&#44; neumolog&#237;a u otra subespecialidad en la comunidad y negocia un contrato con el hospital para organizar la unidad y ofertar consulta experta a los m&#233;dicos de la comunidad que ingresan a sus pacientes en el hospital&#46; En los hospitales terciarios universitarios suelen estar contratados por la universidad&#46; Su empleo est&#225; ligado a la productividad acad&#233;mica y combinan la supervisi&#243;n de los residentes con la investigaci&#243;n cient&#237;fica&#46; Una distribuci&#243;n tipo ser&#237;a 70&#37; del a&#241;o dedicado a la investigaci&#243;n y 30&#37; a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Suele haber un solo adjunto supervisando a los residentes cada 2 semanas&#46; Aparte de su papel en la UCI tambi&#233;n atienden cl&#237;nicas de pacientes ambulatorios en medicina interna&#44; neumolog&#237;a u otra subespecialidad&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y el entrenamiento de los m&#233;dicos residentes de medicina intensiva en Estados Unidos&#44; y en general de las especialidades m&#233;dicas&#44; difieren profundamente de los de los pa&#237;ses de la UE&#44; y especialmente de Espa&#241;a&#59; estas diferencias se deben en parte a la necesidad de dar cobertura a modelos sanitarios diferentes pero tambi&#233;n a diferencias culturales con prioridades diferentes&#46; El modelo de formaci&#243;n en Estados Unidos tiene aspectos muy positivos como es la empleabilidad en sus distintos escalones formativos&#44; as&#237; como una asistencia muy personalizada&#44; con continuidad en todos los escalones asistenciales&#59; la incorporaci&#243;n de diversas dimensiones asistenciales en las actividades cl&#237;nicas y evaluativas &#40;por ejemplo&#44; seguridad del paciente&#44; comunicaci&#243;n&#41; es otra caracter&#237;stica sobresaliente&#59; finalmente&#44; la incorporaci&#243;n progresiva de la investigaci&#243;n en el curr&#237;culo formativo le da una dimensi&#243;n cient&#237;fica imprescindible para aquellos que desean continuar con una carrera universitaria&#46; Los hospitales se esfuerzan por buscar a los mejores candidatos para su residencia&#44; por el beneficio y prestigio que conlleva&#44; el residente sabe que solo con un trabajo basado en la calidad y el esfuerzo propio podr&#225; ir avanzando en sus etapas formativas&#46; El modelo de trabajo de las plantillas de m&#233;dicos intensivistas permite combinar eficazmente la actividad cl&#237;nica&#44; la investigadora y la docente&#59; finalmente&#44; la movilidad de las plantillas hace que permanentemente exista un flujo de renovaci&#243;n en estos servicios cada vez con m&#225;s demanda&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creo que la promoci&#243;n de la formaci&#243;n de intensivistas espa&#241;oles en Estados Unidos puede ayudar a generar un nuevo est&#237;mulo a esta especialidad en Espa&#241;a&#44; donde siempre ha sido pionera en la innovaci&#243;n y en la adaptaci&#243;n a las necesidades de una sociedad en permanente cambio&#46;</p></span></span>"
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Punto de vista
Aspectos a conocer de la medicina intensiva en Estados Unidos
Aspects worth knowing about intensive care medicine in the United States
R. Vázquez Guillamet
Pulmonary & Critical Care Department, University of New Mexico, Albuquerque, Nuevo México, Estados Unidos
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una vez acabada la carrera de medicina&#44; es pasar una evaluaci&#243;n externa que acredite los conocimientos y habilidades para poder ejercer la medicina y entrar en la residencia&#46; Esta evaluaci&#243;n realizada por una agencia externa a las facultades se conoce como United States Medical Licensing Examination<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;USMLE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Tiene 3 componentes&#44; ciencias b&#225;sicas o Step 1&#44; practica supervisada de medicina o Step 2 que incluye un examen te&#243;rico y una ECOE y el Step 3&#44; que da el acceso a la pr&#225;ctica independiente de la medicina y se centra en el manejo de pacientes&#46; La nota final es apto o no apto junto con el percentil alcanzado&#46; Estas 3 etapas se pueden realizar independientemente una de otra&#44; en centros acreditados y abiertos todo el a&#241;o&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez superado el USMLE&#44; el periodo de formaci&#243;n se escalona de manera secuencial en 3 etapas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de medicina interna&#44; con una duraci&#243;n de 3 a&#241;os&#59; al finalizar el m&#233;dico puede iniciar el trabajo como internista o m&#233;dico de familia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de especialidad&#44; con una duraci&#243;n de 2 a 4 a&#241;os&#44; permite trabajar como especialista&#46; En cuidados intensivos se suele combinar con neumolog&#237;a&#59; paralelamente se pueden cursar m&#225;ster en salud p&#250;blica&#44; epidemiolog&#237;a&#44; educaci&#243;n m&#233;dica&#44; gerencia o doctorado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Residencia de subespecialidad de duraci&#243;n de 2 a&#241;os que permite una supraespecializaci&#243;n&#59; es posible realizar varias supraespecializaciones&#46; Este perfil se busca en las unidades y hospitales universitarios de gran prestigio&#46; La investigaci&#243;n es uno de los ejes de esta &#250;ltima etapa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;5</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Iniciar la primera etapa y luego ir pasando de una a otra requiere al aspirante entrar en contacto con varios hospitales &#40;v&#237;a Electronic Residency Application System<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> y que incluye cartas de recomendaci&#243;n&#44; carta de presentaci&#243;n&#44; curr&#237;culo&#41;&#44; que el futuro residente crea que le pueden interesar para su formaci&#243;n&#59; si el hospital&#44; una vez analizada la documentaci&#243;n aportada&#44; lo cree conveniente le llamar&#225; para una entrevista&#46; Finalmente cada hospital expone una lista con sus prioridades&#44; y cuando casan con las del residente&#44; este podr&#225; incorporarse a trabajar en el hospital seleccionado&#46; Este mecanismo de evaluaci&#243;n&#44; petici&#243;n de entrevista y selecci&#243;n final se repite en todas las etapas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#44; es decir&#44; los hospitales tienen un papel activo en seleccionar a los m&#233;dicos que se van a formar en &#233;l&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de ingreso para licenciados de facultades fuera de los Estados Unidos son iguales a los de los licenciados de Estados Unidos&#46; En el a&#241;o 2011&#44; 24&#46;245 licenciados de facultades fuera de Estados Unidos iniciaron el proceso&#44; y 7&#46;023 consiguieron puestos de residencia&#46; No se conoce si alg&#250;n espa&#241;ol obtuvo las certificaciones necesarias el mismo a&#241;o&#44; y si alguien lo hizo el n&#250;mero es residual&#44; por lo que Espa&#241;a no aparece en las estad&#237;sticas oficiales&#46; Es un dato curioso&#44; sin una explicaci&#243;n clara y de alg&#250;n modo preocupante&#44; Alemania envi&#243; 94 licenciados&#44; y Reino Unido&#44; 85&#46; Los &#250;ltimos 10 a&#241;os han tenido tendencias similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">&#191;C&#243;mo se organiza el trabajo durante la residencia&#63;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el primer d&#237;a de trabajo la inmersi&#243;n cl&#237;nica es total&#44; se espera de los residentes que eval&#250;en pacientes y establezcan planes diagn&#243;sticos y terap&#233;uticos debi&#233;ndose resaltar que son los &#250;nicos que pueden escribir &#243;rdenes m&#233;dicas en el historial del paciente de forma aut&#243;noma&#59; los m&#233;dicos adjuntos act&#250;an como facilitadores y supervisores&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los equipos asistenciales tienen como unidad b&#225;sica uno o 2 residentes de primer a&#241;o con 10 pacientes cada uno y un residente de segundo o tercer a&#241;o&#59; la asistencia a pie de cama gira alrededor de estos equipos&#46; Los m&#233;dicos adjuntos tienen obligaci&#243;n de pasar visita con ellos cada d&#237;a&#46; No es infrecuente que algunos m&#233;dicos adjuntos sean m&#233;dicos de la comunidad que ingresan a sus pacientes desde sus cl&#237;nicas&#44; lo cual refuerza el papel central de los residentes&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actividad cl&#237;nica se reparte simult&#225;neamente entre las salas de hospitalizaci&#243;n&#44; las consultas externas y urgencias&#46; Este esquema se mantiene durante todo el tiempo de formaci&#243;n&#44; variando el tipo de servicios en los que se desenvuelven&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las guardias de medicina interna est&#225;n cubiertas en su totalidad por residentes&#46; Un equipo de 2 residentes de primer a&#241;o m&#225;s uno de segundo o tercero puede llegar a cubrir todos los pacientes de medicina interna y sus subespecialidades ingresados en un hospital y realizar los ingresos y evaluaciones de nuevos pacientes desde urgencias&#46; Los m&#233;dicos adjuntos realizan sus guardias en bloques de una a 2 semanas durante los cuales pueden ser localizados a trav&#233;s del tel&#233;fono&#44; y resolver el tema v&#237;a telef&#243;nica o telem&#225;tica o bien acudir al hospital&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las unidades de cuidados intensivos que tienen programas reconocidos de entrenamiento para residentes de segundo ciclo &#40;o &#171;fellows&#187; como se les conoce en ingl&#233;s&#41;&#44; la independencia es todav&#237;a mayor&#44; la unidad est&#225; supervisada por un adjunto pero las decisiones cl&#237;nicas recaen en su mayor&#237;a en el &#171;fellow&#187; y su equipo de residentes&#46; Los residentes son en su mayor&#237;a de medicina interna seguidos en frecuencia por medicina de urgencias&#44; anestesia y en ocasiones de residentes de segundo ciclo de otras especialidades&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante esta segunda etapa de formaci&#243;n especializada la investigaci&#243;n incrementa su importancia&#44; y debe servir para lanzar la carrera acad&#233;mica del residente de medicina intensiva&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la subespecialidad normalmente existe un periodo en el que carga asistencial es a&#250;n mayor&#44; muchas de ellas dejan de estar reguladas por el Acreditation Council for Graduate Medical Education<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ACGME&#41; y los &#171;fellows&#187; suelen estar de guardia localizable todos los d&#237;as del a&#241;o&#46; A este nivel y a pesar de continuar en periodo de formaci&#243;n&#44; muchos &#171;fellows&#187; reciben contratos laborales como m&#233;dicos adjuntos&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante todas las etapas de formaci&#243;n&#44; los m&#233;dicos residentes y los &#171;fellows&#187; tienen la responsabilidad de seguir y visitar a sus pacientes dados de alta en la UCI&#44; tanto en las salas de hospitalizaci&#243;n como en consultas externas ambulatorias o incluso atendiendo a sus consultas telef&#243;nicas&#59; en caso de regresar al hospital &#40;urgencias o ingresados en salas normales&#41; vuelven a retomar su contacto con ellos y se responsabilizan de su atenci&#243;n&#46; En la especializaci&#243;n de medicina intensiva&#44; este tr&#237;pode formado por UCI&#47;consulta externa&#47;sala normal asegura no solo la continuidad asistencial del paciente&#44; sino tambi&#233;n la mejora en formaci&#243;n del residente al darle una visi&#243;n transversal de la enfermedad y del enfermo&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Las competencias a alcanzar</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los requerimientos de entrenamiento est&#225;n determinados por el ACGME y el American Board of Internal Medicine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;ABIM&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a>&#46; Se rigen en torno a 6 competencias b&#225;sicas&#58; cuidado de pacientes&#44; conocimiento te&#243;rico&#44; profesionalismo&#44; aprendizaje y mejoras basado en la pr&#225;ctica&#44; habilidades interpersonales y comunicativas&#46; La forma de conseguir estas metas se deja en manos de los programas de residencia&#44; y los que no lo consiguen o lo hacen incumpliendo las normas y directrices son cerrados&#46; En la p&#225;gina <a href="http://www.acgme.org/">http&#58;&#47;&#47;www&#46;acgme&#46;org</a> se pueden encontrar detalles de cada una de las competencias&#44; y su desarrollo a lo largo de los diferentes periodos de formaci&#243;n&#46; Si hay una caracter&#237;stica sobresaliente de las residencias en Estados Unidos es el binomio independencia y supervisi&#243;n&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La responsabilidad cl&#237;nica en los diversos &#225;mbitos en los que se mueven los pacientes facilita lo que se ha llamado &#171;aprendizaje y mejora basado en la pr&#225;ctica&#187;&#46; Este permite establecer estad&#237;sticas de supervivencia o cumplimiento de las pr&#225;cticas preventivas&#44; el an&#225;lisis de posibles errores m&#233;dicos junto con la mortalidad y morbilidad de los pacientes que uno lleva&#46; Estas actividades se plasman en reuniones donde los residentes analizan los datos comentados&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las habilidades de comunicaci&#243;n y relaci&#243;n interpersonal se cultivan a trav&#233;s del trabajo en equipo y m&#250;ltiples conferencias y clases preparadas por los residentes&#46; Como se ha explicado el equipo de residentes es el eje de la pr&#225;ctica cl&#237;nica en el hospital&#46; Como &#250;nicos m&#233;dicos con capacidad de escribir ordenes en las historias cl&#237;nicas han de comunicarse con el resto de componentes de un equipo multidisciplinario que incluye enfermeras&#44; enfermeras practicantes o &#171;nurse practitioners&#187;&#44; trabajadoras sociales&#44; ayudantes m&#233;dicos&#44; farmac&#233;uticos&#44; fisioterapeutas y m&#233;dicos de otras especialidades para poder tomar las decisiones correctas&#46; Las habilidades comunicativas toman especial importancia en una sociedad tan diversa como la estadounidense con pacientes de diferentes religiones&#44; razas&#44; lenguas y condici&#243;n social&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento m&#233;dico se refuerza mediante sesiones did&#225;cticas diarias de una hora a las que se invita a expertos locales&#44; nacionales e internacionales para tratar temas relevantes a la especialidad&#46; Las bibliotecas digitales est&#225;n al alcance de todos los residentes en cualquier momento&#44; y son consultadas con frecuencia antes de las presentaciones&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La investigaci&#243;n cl&#237;nica y b&#225;sica est&#225;n unidas a la pr&#225;ctica cl&#237;nica de los adjuntos en el hospital&#46; Este modelo facilita la conexi&#243;n de los residentes a diferentes programas de investigaci&#243;n&#59; normalmente se elegir&#225; a un mentor que supervisar&#225; y guiar&#225; los esfuerzos del residente en este campo&#46; Se espera de ellos que publiquen art&#237;culos cient&#237;ficos y presenten sus hallazgos en conferencias nacionales e internacionales&#44; a la vez que el residente sabe que esta actividad se le valorar&#225; en sus peticiones de trabajo y formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; la profesionalidad se exige no solo en el &#225;mbito hospitalario sino tambi&#233;n social&#46; Por ejemplo&#44; un m&#233;dico que sea condenado por un delito de conducci&#243;n temeraria o por alcoholemia perder&#225; casi con toda seguridad su licencia para el ejercicio de la medicina&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evaluaci&#243;n permanente es otra de las caracter&#237;sticas del periodo de residencia&#46; La evaluaci&#243;n continuada tiene lugar a diario durante los pases de visita&#44; el pase de guardia donde se presentan todos los ingresos y casos a diagnosticar&#44; mediante evaluaciones anuales y de final de residencia y examen de especialidad&#59; solo pasando todas estas evaluaciones se obtiene el t&#237;tulo de especialista a trav&#233;s del American Board of Internal Medicine y el American Board of Medical Specialties<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;4</span></a>&#46; Como se puede ver&#44; las diferentes &#225;reas a evaluar est&#225;n interrelacionadas a trav&#233;s de la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Como m&#237;nimo una vez al a&#241;o se re&#250;nen con el jefe del programa de residencia para evaluar su progreso&#46; Aquellos residentes que no cumplen con las expectativas pueden ser desde expulsados a colocados en periodo de pruebas para remediar sus deficiencias&#46; Estos periodos de prueba son una sanci&#243;n seria que acompa&#241;ara al residente durante toda su carrera profesional&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Las unidades de cuidados intensivos en Estados Unidos</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Estados Unidos se pueden encontrar todos los modelos de hospitales posibles desde hospitales comunitarios elementales a hospitales universitarios dotados de las m&#225;s modernas tecnolog&#237;as&#44; con programas de investigaci&#243;n punteros en todos los campos&#44; junto a campus universitarios donde se imparte la formaci&#243;n recurriendo a los m&#233;todos m&#225;s actuales de transferencia del conocimiento y entrenamiento&#46; En este panorama se pueden encontrar unidades de cuidados intensivos de la m&#225;s diversa &#237;ndole&#58; desde unidades elementales llevadas por enfermeras y gestionadas mediante telemedicina&#44; otras por internistas&#44; hasta las unidades m&#225;s sofisticadas &#40;tercera generaci&#243;n&#41; centradas solo en poblaciones espec&#237;ficas de pacientes como los trasplantes &#40;por ejemplo&#44; cardiolog&#237;a&#41;&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El papel del m&#233;dico intensivista var&#237;a seg&#250;n el tipo de UCI&#46; En las unidades de hospitales secundarios generalmente el m&#233;dico intensivista es un trabajador aut&#243;nomo que posee su propia cl&#237;nica de medicina interna&#44; neumolog&#237;a u otra subespecialidad en la comunidad y negocia un contrato con el hospital para organizar la unidad y ofertar consulta experta a los m&#233;dicos de la comunidad que ingresan a sus pacientes en el hospital&#46; En los hospitales terciarios universitarios suelen estar contratados por la universidad&#46; Su empleo est&#225; ligado a la productividad acad&#233;mica y combinan la supervisi&#243;n de los residentes con la investigaci&#243;n cient&#237;fica&#46; Una distribuci&#243;n tipo ser&#237;a 70&#37; del a&#241;o dedicado a la investigaci&#243;n y 30&#37; a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; Suele haber un solo adjunto supervisando a los residentes cada 2 semanas&#46; Aparte de su papel en la UCI tambi&#233;n atienden cl&#237;nicas de pacientes ambulatorios en medicina interna&#44; neumolog&#237;a u otra subespecialidad&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formaci&#243;n y el entrenamiento de los m&#233;dicos residentes de medicina intensiva en Estados Unidos&#44; y en general de las especialidades m&#233;dicas&#44; difieren profundamente de los de los pa&#237;ses de la UE&#44; y especialmente de Espa&#241;a&#59; estas diferencias se deben en parte a la necesidad de dar cobertura a modelos sanitarios diferentes pero tambi&#233;n a diferencias culturales con prioridades diferentes&#46; El modelo de formaci&#243;n en Estados Unidos tiene aspectos muy positivos como es la empleabilidad en sus distintos escalones formativos&#44; as&#237; como una asistencia muy personalizada&#44; con continuidad en todos los escalones asistenciales&#59; la incorporaci&#243;n de diversas dimensiones asistenciales en las actividades cl&#237;nicas y evaluativas &#40;por ejemplo&#44; seguridad del paciente&#44; comunicaci&#243;n&#41; es otra caracter&#237;stica sobresaliente&#59; finalmente&#44; la incorporaci&#243;n progresiva de la investigaci&#243;n en el curr&#237;culo formativo le da una dimensi&#243;n cient&#237;fica imprescindible para aquellos que desean continuar con una carrera universitaria&#46; Los hospitales se esfuerzan por buscar a los mejores candidatos para su residencia&#44; por el beneficio y prestigio que conlleva&#44; el residente sabe que solo con un trabajo basado en la calidad y el esfuerzo propio podr&#225; ir avanzando en sus etapas formativas&#46; El modelo de trabajo de las plantillas de m&#233;dicos intensivistas permite combinar eficazmente la actividad cl&#237;nica&#44; la investigadora y la docente&#59; finalmente&#44; la movilidad de las plantillas hace que permanentemente exista un flujo de renovaci&#243;n en estos servicios cada vez con m&#225;s demanda&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creo que la promoci&#243;n de la formaci&#243;n de intensivistas espa&#241;oles en Estados Unidos puede ayudar a generar un nuevo est&#237;mulo a esta especialidad en Espa&#241;a&#44; donde siempre ha sido pionera en la innovaci&#243;n y en la adaptaci&#243;n a las necesidades de una sociedad en permanente cambio&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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2024 Agosto 395 95 490
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