Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico

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Sin embargo, el uso inadecuado de los sedantes conlleva un riesgo de producir efectos adversos potencialmente graves<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010">2,3</a>. Por un lado, una sedoanalgesia insuficiente puede conducir a agitación grave que precipite isquemia miocárdica, mala adaptación al ventilador, auto-extubación o auto-retirada de catéteres, asociándose a un aumento de estancia en el servicio de medicina intensiva (SMI), un incremento en los costes, una mayor morbilidad e incluso mortalidad. Por otro lado, una sedación excesiva aumenta la duración de la VM y de la estancia en el SMI, incrementa el riesgo de complicaciones como la neumonía asociada a la VM o alteraciones neuromusculares, provoca la mayor realización de pruebas diagnósticas neurológicas con el consiguiente riesgo y coste, una mayor incidencia de alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020">4</a> e incluso mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025">5</a>. Además, la administración de dosis más altas de sedantes también supone un riesgo inherente de producir efectos adversos y tóxicos (hemodinámicos, gastrointestinales, infecciosos, metabólicos, cuadros de abstinencia, etc.)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Las discrepancias entre estudios, en relación con el rango óptimo de sedación recomendado, las variaciones en el método de evaluar la sedación o las diferencias en la frecuencia de evaluación hacen que la incidencia de sedación inapropiada sea difícil de precisar. No obstante, la incidencia de sedación subóptima publicada oscila entre el 1 y el 75% de los pacientes estudiados, siendo la sobresedación más frecuente que la infrasedación, con una frecuencia estimada entre el 33 y el 57% de las evaluaciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030">6</a>. En el SMI, un objetivo de sedación deseable es conseguir que el paciente esté tranquilo, confortable, que despierte fácilmente, sea cooperador y comunicativo, capaz de interaccionar con el personal sanitario o familiares, y mantenga el ciclo normal vigilia-sueño. No obstante, algunos enfermos, por su situación clínica, pueden requerir niveles de sedación más profundos (p.ej., por hipertensión intracraneal o síndrome de distrés respiratorio agudo)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035">7,8</a>.Para prevenir los efectos deletéreos de la infrasedación o la sobresedación, la administración de sedantes y analgésicos debería hacerse mediante un protocolo de actuación, precisando un objetivo claro de sedoanalgesia, según la situación del paciente, definido al inicio del tratamiento y revisado de forma periódica. En este punto, es muy importante la colaboración del personal de enfermería, ya que factores sociales, personales y profesionales a menudo influyen en la interpretación individual de las necesidades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045">9</a>. Hay que tener en cuenta que las necesidades del enfermo varían según las circunstancias clínicas, y los objetivos terapéuticos pueden cambiar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050">10</a>.Los sedantes se deben ajustar a las necesidades individuales del paciente, administrando la dosis mínima necesaria para conseguir el objetivo. En el intento de optimizar la sedoanalgesia, al seleccionar el fármaco adecuado es importante considerar las características específicas de cada agente, como su farmacocinética o los posibles efectos adversos. Además, debe tenerse en cuenta que en el paciente crítico se producen una serie de alteraciones en la farmacocinética y farmacodinamia, derivadas del aumento del volumen de distribución, disminución o aumento de las proteínas a las que se unen, posible alteración de receptores, fallo orgánico, etc., que modifican los efectos de los fármacos sedantes y analgésicos.Teóricamente, el fármaco ideal debería tener un rápido inicio de acción, un perfil farmacocinético y farmacodinámico predecible y permitir, una vez suspendido, una rápida recuperación de las facultades físicas y cognitivas del paciente. Actualmente, los sedantes más frecuentemente administrados en los SMI son las benzodiazepinas y el propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005">1</a>. Las características de las benzodiazepinas, como el inicio y la duración de acción, la distribución, la potencia y la presencia o ausencia de metabolitos activos, son variables. Se aconseja precaución cuando estos agentes se administran mediante infusión continua, debido a la posible acumulación del fármaco o de sus metabolitos activos, lo que puede causar una inadvertida sobresedación, el desarrollo de fenómenos de tolerancia en cuestión de horas o días, y cuadros de abstinencia tras el uso prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015">3,8</a>. El propofol es el sedante preferido cuando se desea un rápido despertar o en pacientes neurológicos, ya que puede permitir realizar evaluaciones neurológicas intermitentes. Sin embargo, su uso a largo plazo o en dosis elevadas también puede asociarse a efectos adversos (hipertrigliceridemia, síndrome de infusión del propofol)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015">3</a>.Los fármacos α2-agonistas, como la clonidina y la dexmedetomidina (DEX), poseen efectos sedantes y analgésicos, y en algunas circunstancias son una alternativa a los sedantes mencionados hasta ahora (benzodiazepinas, propofol). Diversos autores han demostrado la eficacia de ambos agentes en el paciente crítico, obteniendo niveles de sedoanalgesia adecuados que permiten reducir dosis de otros sedantes y analgésicos e incluso acortar tiempos de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11-14</a>. La DEX, desde el año 1999, está disponible en Estados Unidos y en otros países americanos para la sedación de pacientes ventilados, y es uno de los fármacos más recomendados en sus guías<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075">15,16</a>. Sin embargo, hasta el 2011 no ha sido aprobada por la European Medicines Agency (EMA), primer paso para su comercialización en España. La experiencia acumulada con su empleo nos permite hacer una serie de sugerencias sobre su nicho actual en la sedoanalgesia del paciente crítico.Características farmacológicas de la dexmedetomidinaLa DEX es un agonista selectivo de los receptores α2-adrenérgicos, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, con una selectividad aproximadamente 7-8 veces mayor que la clonidina y una afinidad α2:α1 de 1.600:1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,17,18</a>. Produce un efecto sedante y ansiolítico mediante la estimulación presináptica de los receptores α2-adrenérgicos a nivel del locus coeruleus y también tiene un efecto analgésico. Además, su acción a otros niveles, como los receptores de imidazolina, se ha relacionado con los efectos neuroprotectores observados a nivel experimental.Tras su administración intravenosa (i.v.), el inicio de acción de la DEX se produce en unos 15-30min y las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente una hora después del inicio de la infusión i.v. continua. Es un agente altamente lipofílico y se distribuye rápidamente por los tejidos siendo la vida media de distribución de unos 6min y la vida media de eliminación de unas 2-3h. Se une altamente a proteínas, siendo la fracción libre del 6%, y su volumen de distribución es relativamente grande (1,33-2,1l/kg). Se metaboliza a nivel hepático por biotransformación en el sistema enzimático P450, principalmente por el CYP 2A6, y posterior conjugación con glucurónido. Los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por la orina y el 5-13% por las heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,17,18</a>.Respecto a la dosificación del fármaco, inicialmente se administraba una dosis de carga i.v. de hasta 1μg/kg en unos 10min. Durante la administración de la dosis de carga de DEX puede aparecer hipotensión pero también, como respuesta al inicial efecto vasoconstrictor periférico del fármaco a dosis altas, puede resultar hipertensión transitoria, que normalmente se resuelve sin intervención. También se han descrito episodios clínicamente significativos de bradicardia y paro sinusal tras la administración en bolo o infusión rápida. Actualmente, en la sedoanalgesia de pacientes críticos y para limitar estos posibles efectos adversos no se aconseja el uso de dosis de carga. En pacientes intubados se recomienda empezar con una infusión de aproximadamente 0,7μg/kg/h i.v. para luego ir ajustando en función del nivel de sedoanalgesia deseado y la respuesta del paciente. Después de ajustar la dosis, no se alcanzará un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrida una hora. El rango de dosis recomendado oscila entre 0,2-1,5μg/kg/h i.v.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,17</a>.La calidad de la sedación inducida por DEX difiere de la producida por otros sedantes, como las benzodiazepinas o el propofol, que actúan sobre el receptor GABA. La administración de DEX produce un nivel de sedación en el que el paciente puede abrir los ojos a la estimulación verbal, obedecer órdenes sencillas y cooperar en los cuidados de enfermería o realización de algunos procedimientos pero, al cesar el estímulo, el enfermo vuelve a dormirse y retorna al nivel de sedación previo. La sedación inducida por DEX se asocia a un patrón respiratorio y cambios EEG en consonancia con el sueño natural.La administración i.v. de DEX es generalmente bien tolerada cuando se utiliza para sedación de pacientes con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070">14,17,19-28</a> y también durante la realización de determinados procedimientos diagnósticos o terapéuticos en pacientes no intubados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,29,30</a>. La hipotensión y la bradicardia son los efectos adversos más frecuentes, aunque generalmente se resuelven sin intervención. Cuando esta es necesaria, se aconseja disminuir o detener la infusión de DEX, elevar las extremidades inferiores, aumentar el aporte de volumen y, si es preciso, utilizar vasopresores. El uso de agentes anticolinérgicos también debe ser considerado en pacientes con bradicardia extrema. Sin embargo, al minimizar la respuesta simpática, el empleo juicioso de la DEX podría tener un particular beneficio en algunos pacientes; por ejemplo, los ingresados con VM y alto riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100">20,21,31</a>.Aunque la DEX puede inhibir el vaciado gástrico y el tiempo de tránsito gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160">32</a>, de momento no se han descrito complicaciones asociadas en pacientes críticos. Los efectos sobre el flujo sanguíneo cerebral son dispares entre diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165">33</a>. En ensayos animales se ha observado una disminución del flujo sanguíneo cerebral; sin embargo, un estudio en voluntarios sanos mostró una reducción dependiente de la dosis tanto del flujo sanguíneo cerebral como del consumo metabólico cerebral manteniendo el acoplamiento entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170">34</a>. La DEX no tiene efecto sobre la función adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175">35</a> ni causa depresión respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110">22</a>.En animales se ha observado cierto grado de tolerancia a los efectos hipnóticos de la DEX tras su administración prolongada, aunque este hecho no parece tener relevancia clínica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090">18</a>; no obstante, es posible que, al aumentar su uso, este tipo de situaciones aparezca con mayor frecuencia. Teóricamente, un posible problema con el uso prolongado de DEX podría ser la aparición de síntomas de abstinencia con hipertensión o agitación de rebote. Aunque se ha descrito algún caso aislado de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,36</a>, la incidencia es menor que con clonidina, y en la mayoría de los estudios no se ha observado este fenómeno a pesar de la retirada brusca del fármaco en la mayor parte de estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090">18,19,23,28</a>. No obstante, para prevenirlo, se ha sugerido una reducción gradual de la dosis.Aunque el coste del fármaco es superior al de otros sedantes, diferentes análisis farmacoeconómicos realizados en pacientes con VM que recibieron sedación durante más de 24h mostraron que la DEX se asociaba significativamente con menores costes que el midazolam. Esto se debió principalmente a una reducción de los costes relacionados con una menor estancia, una reducción del tiempo de VM y una disminución en la incidencia y la duración del delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185">37,38</a>.Indicaciones de la dexmedetomidina en el paciente críticoA partir de la información disponible en la actualidad, las posibles indicaciones de uso de la DEX, como estrategia de sedoanalgesia, estarían relacionadas con:Sedación de corta duración (<72h)La DEX, por sus mencionadas características farmacocinéticas y farmacodinámicas (semivida más corta que otros α2-agonistas como la clonidina, no metabolitos activos ni poder acumulativo, efectos ansiolíticos, sedantes y analgésicos sin provocar depresión respiratoria ni efectos de rebote al suspender su administración), puede ser útil para la sedación de corta duración. Sería una alternativa a fármacos como el propofol y el remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035">7</a>. En los estudios realizados, en general, se ha observado un tiempo de extubación similar pero con un menor requerimiento de opiáceos o sedantes de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085">17,20,21,39</a>. La DEX también disminuye los escalofríos en el postoperatorio.Pacientes posquirúrgicos con necesidades previstas de ventilación mecánica de pocas horasAquí incluiríamos enfermos postoperados de cirugía cardiaca no complicada o cirugías de larga duración. El efecto sedante y ansiolítico de la DEX permitiría mantener al paciente confortable hasta que la situación clínica sea estable (hemodinámica, respiratoria, ausencia de sangrado posquirúrgico, ausencia de efecto residual de los bloqueantes neuromusculares usados previamente, nivel de consciencia adecuado) y pueda ser extubado. Aunque la DEX tiene efectos analgésicos, algunos enfermos necesitaran un refuerzo en analgesia postoperatoria, con opiáceos u otros fármacos, dependiendo de la intensidad del dolor referida por el propio paciente.Pacientes posquirúrgicos con necesidades previstas de ventilación mecánica más de 12hIncluye pacientes en el postoperatorio de cirugías complejas (p.ej., cirugía maxilofacial compleja, trasplante pulmonar u otras cirugías complicadas por hemorragias importantes, problemas respiratorios, etc.) que obligan a un periodo de observación más prolongado hasta descartar la aparición de complicaciones como el edema de partes blandas, edema pulmonar por reperfusión, complicaciones pulmonares derivadas de la politransfusión, etc. En estas situaciones es importante diferenciar el enfermo que puede mantenerse con un nivel de sedación ligero del que necesita una sedación profunda (RASS<–3). En el primer escenario, la DEX, normalmente asociada a un opiáceo para garantizar una analgesia adecuada, es una buena alternativa, pero no sucede lo mismo en el segundo. No obstante, en este último caso, cuando la situación de riesgo ha finalizado, la DEX podría ser útil como estrategia de sedación secuencial en la desconexión de la VM, especialmente si el sedante previo es una benzodiazepina.Pacientes con necesidad de ventilación mecánica de corta duración por patología médica o traumatológicaLa DEX consigue mantener al paciente sin ansiedad y un nivel de sedación RASS entre 0 y –3, que permite la comunicación con el enfermo para asegurar sus necesidades y ajustar los analgésicos de acuerdo con la intensidad del dolor referido. Como ya se ha mencionado, gran parte de los pacientes, especialmente politraumatizados, van a necesitar también otros analgésicos, vía i.v. continua o neuroaxial, para mantener el grado de confortabilidad deseado.Sedación de larga duraciónPacientes con necesidad de sedación prevista de más de 3días pero que, por su patología, no requieren un nivel de sedoanalgesia profunda (RASS por debajo de –3)Varios estudios realizados en pacientes críticos, principalmente de causa médica en lugar de quirúrgica, han mostrado la utilidad de la DEX como estrategia de sedoanalgesia más prolongada. En el estudio MENDS los enfermos recibieron tratamiento con DEX durante una mediana de 5días y, comparado con el grupo sedado con lorazepam, presentaron un mayor número de días libres de delirio o coma, menor prevalencia de coma (RASS –4 o –5) y más tiempo en el rango de sedación deseado, valorado por la escala RASS, aunque no se observaron diferencias en la duración de VM, estancia en el SMI ni mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120">24</a>. En un análisis posterior de este ensayo se objetivó que, en el subgrupo de pacientes sépticos, los beneficios de la DEX eran superiores, con más días libres de delirio o coma, también sin VM, y una menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200">40</a>. El estudio SEDCOM mostró que, comparado con el midazolam, la DEX se asociaba con menor frecuencia de delirio y un tiempo medio de extubación más corto. No se observaron diferencias en la mortalidad a los 30días. La mediana de tratamiento con DEX fue de 3,5días<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125">25</a>. El análisis farmacoeconómico resultó favorable a la DEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185">37</a>. En otro ensayo doble ciego y distribución aleatoria, comparando DEX con sedación estándar (midazolam o propofol más opiáceo), el tiempo medio dentro del objetivo de sedación (RASS) y el tiempo de estancia en el SMI fue similar en los 2grupos pero la duración de la VM fue menor en los enfermos sedados con DEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130">26</a>. Recientemente se han publicado los estudios MIDEX (Dexmedetomidine versus midazolam for continuous sedation in the intensive care unit) y PRODEX (Dexmedetomidine versus propofol for continuous sedation in the intensive care unit), cuyo objetivo fue comparar la eficacia y la seguridad de DEX frente a midazolam y propofol, respectivamente, para la sedación de pacientes ventilados en el SMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140">28</a>. Ambos son estudios multicéntricos, prospectivos, con distribución aleatoria y doble ciego, un objetivo de sedación fijado en un RASS de 0 a –3 y un tiempo de sedación ≥24h con un máximo de 14días. En ambos ensayos la mayoría de los pacientes ingresaron por razones médicas (55-70%). La DEX demostró no ser inferior a los otros 2sedantes, y los tiempos hasta conseguir el objetivo de sedación fueron similares en todos los grupos. Sin embargo, la DEX redujo la duración de la VM en comparación con el midazolam (mediana 123h frente a 164h; p=0,03) y la mediana de tiempo necesario hasta la extubación del enfermo comparado tanto con midazolam (p=0,01) como con propofol (p=0,04). La duración media de la estancia en los SMI, desde la aleatorización hasta el alta, fue menor en los pacientes tratados con DEX, aunque la diferencia no alcanzó significación estadística en ninguno de los estudios. En comparación, tanto con midazolam como propofol, los pacientes sedados con DEX eran despertados más fácilmente, más cooperativos y más capaces de comunicar si tenían o no dolor. No se observaron diferencias en cuanto a mortalidad.La DEX es una alternativa a considerar en estos pacientes ya que puede facilitar la valoración del enfermo (p.ej., evaluación de la función neurológica) sin parar la infusión, mejorar la capacidad del paciente para comunicar sus necesidades, cooperar con procedimientos diagnósticos o participar en el proceso de cuidados y reducir los tiempos de VM. Además, aunque todavía hacen falta más estudios, los datos actuales sugieren que, comparado con otros sedantes, puede disminuir la incidencia de delirio (ver el apartado «Prevención del delirio en el paciente crítico»).Sedación secuencialLa estrategia de sedoanalgesia empleada no debería limitar el inicio de la desconexión del ventilador. En pacientes intubados, una práctica útil consiste en el cambio de sedación con benzodiazepina —en nuestro medio normalmente midazolam— a propofol o remifentanilo cuando la situación del enfermo ha mejorado. La DEX puede ser otra opción como estrategia para facilitar la retirada de la VM en este contexto.En una encuesta realizada en Alemania, el 56% de los SMI empleaban clonidina en sedaciones de más de 72h y casi el 63% durante la desconexión de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060">12</a>. En sedación prolongada, las guías de sedoanalgesia de dicho país recomiendan el uso de fármacos como clonidina en el proceso de retirada de la sedación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065">13</a>. En nuestro país la clonidina está disponible por vía oral, y solo en algunos centros se dispone de una formulación galénica para uso parenteral. Este hecho supone una limitación importante para el uso de este fármaco en pacientes críticos, ya que muchos presentan disfunción gastrointestinal y, por tanto, problemas de absorción por esta vía de administración. La DEX supone una alternativa. En una estrategia de sedación secuencial, esta opción permitiría mantener un nivel de sedación más ligero, evitando la acumulación de sedación, sin depresión respiratoria, y a la vez podría evitar posibles cuadros de abstinencia. En un estudio sobre 20 pacientes ingresados en un SMI, el uso de DEX permitió la retirada o reducción en la dosis de otros sedantes y analgésicos (midazolam, propofol, morfina, fentanilo) y bajó la incidencia de sobresedación del 13 al 3%. Dieciséis de los 20pacientes no requirieron sedación adicional o esta fue mínima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115">23</a>.Pacientes que desarrollan tolerancia a los sedantes o fracaso terapéutico de la sedaciónSe considera sedación difícil a la situación en la que el paciente, en VM, necesita dosis de sedantes mayores de lo habitual para conseguir el nivel de sedoanalgesia deseado o cuando aparecen problemas derivados del descenso en la dosis de los sedantes que se están administrando. Incluiríamos, por tanto, los fenómenos de fracaso terapéutico precoz, tolerancia y abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040">8</a>. A menudo estas situaciones obligan al incremento en las dosis de los sedantes y analgésicos habituales o a la utilización de combinaciones de fármacos para intentar mantener un nivel adecuado de sedación. Además, en este contexto se pueden producir respuestas hemodinámicas, endocrinas y metabólicas que afectan negativamente a la evolución del enfermo, con un incremento en la morbimortalidad. El resultado final es un mayor riesgo de toxicidad, un aumento del gasto farmacéutico más un incremento de costes relacionados con la prolongación del tiempo de ventilación y de estancia.Como se ha mencionado, el mecanismo de acción y los efectos fisiológicos de los fármacos α2-adrenérgicos difieren de otros sedantes tradicionales como las benzodiazepinas o el propofol. No actúan sobre el receptor GABA sino sobre receptores α2-adrenérgicos. Su empleo permite disminuir la dosis de otros sedantes y analgésicos, optimizar el nivel de sedoanalgesia y minimizar el riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,13,41</a>. La DEX tiene una mayor afinidad por el receptor α2 y una vida media más corta que la clonidina, lo que le confiere cierta ventaja. Aunque hasta la fecha el número de estudios es limitado, la DEX puede ser un fármaco de gran utilidad en la prevención y el tratamiento del fracaso terapéutico de los sedantes habituales; puede permitir una reducción en la dosis de otros sedantes y opiáceos y facilitar la retirada de la VM en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210">42-44</a>.Control de agitación y cuadros de abstinencia asociados a tóxicos (opiáceos, alcohol, cocaína)Los fármacos α2-agonistas, por sus efectos analgésicos, sedantes y efectividad para controlar la hiperactividad simpática asociada con estos cuadros, son agentes útiles en el manejo de este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055">11,41</a>. Aunque todavía limitada, en la literatura hay una evidencia creciente que apoya el uso de la DEX en el tratamiento y la prevención de los síndromes de abstinencia en población pediátrica y en pacientes adultos, tanto en enfermos intubados como sin VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225">45-47</a>. Este fármaco permitiría el control de los síntomas relacionados con la descarga simpática asociada a estos síndromes, conseguir un mejor grado de sedoanalgesia, sin incremento del riesgo de producir depresión respiratoria, y una reducción en la dosis de benzodiazepinas u otros sedantes que pueda requerir el enfermo consiguiendo, en algunos casos, evitar la intubación del paciente. Un inconveniente, al no recomendarse su administración en bolo, es la limitación en enfermos que requieren una sedación muy rápida; por ejemplo, en pacientes agresivos o agitados que tratan de autoextubarse. En estas circunstancias, es necesario recurrir a fármacos como midazolam o propofol para controlar el momento agudo mientras la DEX hace efecto.DelirioAunque, en pacientes críticos, la incidencia descrita de delirio oscila entre el 11 y el 80%, la media probablemente está entre el 30 y el 70%, lo que da una idea de la trascendencia del problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240">48</a>. En los últimos años, múltiples estudios han mostrado que, en estos enfermos, el desarrollo de un delirio incrementa la morbilidad, los costes e incluso la mortalidad. Por este motivo, parece razonable establecer programas de prevención del delirio en los SMI. Entre los factores de riesgo modificables más importantes está el empleo adecuado de sedantes y analgésicos. En el estudio de Pandharipande et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245">49</a> el uso de lorazepam era un factor de riesgo independiente asociado a un incremento del delirio; además, el riesgo era mayor al aumentar la dosis. Los mismos autores, en otro trabajo, encontraron resultados similares con el empleo de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250">50</a>. Ouimet el al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255">51</a> mostraron que la administración de sedantes, a dosis suficientes para inducir un coma, incluso durante un breve período de tiempo, se asociaba a un aumento en el riesgo de delirio.Aunque la patogénesis del delirio no se conoce bien, parece que el receptor GABA juega un papel en la liberación de mediadores implicados en el delirio. El mecanismo de acción de la DEX es independiente del receptor GABA y podría ser un fármaco útil en el manejo de estos pacientes.Prevención del delirio en el paciente críticoLa información actual sugiere que, comparado con otros sedantes, la sedación con DEX puede disminuir la incidencia de delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125">25,40,52</a> o su duración<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265">53</a> y, en pacientes en VM, facilitar la extubación. Además, un estudio reciente ha mostrado que la duración del delirio es el factor que guarda mayor asociación con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270">54</a>.A partir de estos datos, aunque todavía no es posible establecer una recomendación firme, en pacientes que necesitan sedoanalgesia podría considerarse el empleo de DEX como estrategia para prevenir el delirio, especialmente en enfermos con factores de riesgo para desarrollarlo, como por ejemplo edad avanzada, patología neurológica o psiquiátrica previa, uso de medicamentos psicoactivos o adicción a drogas (alcohol, opiáceos, etc.).Tratamiento del delirio en el paciente críticoAunque actualmente en las guías de sedoanalgesia publicadas por diferentes sociedades médicas los neurolépticos son el tratamiento más recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065">13,15,16,55</a>, la evidencia científica es escasa. En los últimos años han aparecido algunas publicaciones, con un número limitado de pacientes, que muestran la utilidad de la DEX en estas circunstancias, especialmente para el control de la agitación y para facilitar la retirada de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215">43,44</a>. No obstante, hasta la fecha solo hay un pequeño estudio con distribución aleatorizada comparando haloperidol versus DEX con resultados favorables a este último fármaco, asociándose a un menor tiempo de extubación y estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280">56</a>. Las recientes guías sobre el manejo del dolor, de la agitación y del delirio sugieren el uso de DEX para reducir la duración del delirio en pacientes críticos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080">16</a>.Ventilación no invasivaCon frecuencia los pacientes críticos con insuficiencia respiratoria tratados con ventilación no invasiva (VNI) necesitan algún grado de sedoanalgesia para facilitar su adaptación a ella. Sin embargo, existe el riesgo de depresión respiratoria o una posible obstrucción de la vía aérea superior, inducida por los sedantes, lo que puede contribuir al fallo de la VNI. La DEX, por sus efectos sedantes, respiratorios y hemodinámicos, puede ser un fármaco ideal para emplear en este tipo de pacientes. Estudios en voluntarios sanos en los que se comparaban DEX y remifentanilo —fármaco empleado con frecuencia para facilitar la adaptación a la VNI— han mostrado las ventajas del primero en cuanto a efectos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285">57</a>. Aunque hasta la fecha los estudios son limitados, los resultados son satisfactorios y los enfermos muestran un nivel de sedoanalgesia adecuado, un manejo correcto de secreciones bronquiales y, además, son capaces de colaborar en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290">58,59</a>.Contraindicaciones y precauciones en el uso de dexmedetomidinaLa DEX está contraindicada en los pacientes que presenten inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia <50latidos/min, enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco. No debe administrarse, como único sedante, en aquellos pacientes en los que se pretende alcanzar niveles de sedación profunda (RASS inferior a –3), ni tampoco debe utilizarse para proporcionar sedación durante el uso de bloqueantes neuromusculares. Durante su administración se debe valorar periódicamente el nivel de analgesia y sedación para evaluar si es necesaria la administración simultánea de otros fármacos sedantes y analgésicos para conseguir el grado de sedoanalgesia deseado. Aunque no es una contraindicación absoluta, no es recomendable su uso en pacientes con otros trastornos neurológicos graves, especialmente en la fase aguda, por la posible reducción del flujo sanguíneo cerebral. En la mayoría de los ensayos clínicos este tipo de pacientes fueron excluidos, y en la actualidad la experiencia es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135">27,33,60</a>. Tampoco como tratamiento de la hipertensión intracraneal ni en pacientes con disfunción autonómica (p.ej., debido a lesión medular), ya que los efectos hemodinámicos de la DEX pueden ser más pronunciados.Conflicto de interesesEl Dr. Carlos Chamorro ha recibido honorarios de Orion-Pharma como consultor y de Glaxo-Smith-Klane por conferencias. Los demás autores declaran no tener ningún conflicto de intereses." "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres301728" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec284796" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres301729" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec284795" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Características farmacológicas de la dexmedetomidina" ] 6 => array:3 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Indicaciones de la dexmedetomidina en el paciente crítico" "secciones" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Sedación de corta duración (< 72 h)" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Pacientes posquirúrgicos con necesidades previstas de ventilación mecánica de pocas horas" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Pacientes posquirúrgicos con necesidades previstas de ventilación mecánica más de 12 h" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Pacientes con necesidad de ventilación mecánica de corta duración por patología médica o traumatológica" ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Sedación de larga duración" "secciones" => array:3 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0045" "titulo" => "Pacientes con necesidad de sedación prevista de más de 3 días pero que, por su patología, no requieren un nivel de sedoanalgesia profunda (RASS por debajo de –3)" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0050" "titulo" => "Sedación secuencial" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0055" "titulo" => "Pacientes que desarrollan tolerancia a los sedantes o fracaso terapéutico de la sedación" ] ] ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0060" "titulo" => "Control de agitación y cuadros de abstinencia asociados a tóxicos (opiáceos, alcohol, cocaína)" ] 3 => array:3 [ "identificador" => "sec0065" "titulo" => "Delirio" "secciones" => array:2 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0070" "titulo" => "Prevención del delirio en el paciente crítico" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0075" "titulo" => "Tratamiento del delirio en el paciente crítico" ] ] ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0080" "titulo" => "Ventilación no invasiva" ] ] ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0085" "titulo" => "Contraindicaciones y precauciones en el uso de dexmedetomidina" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0090" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2013-01-30" "fechaAceptado" => "2013-03-12" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec284796" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sedación" 1 => "Dexmedetomidina" 2 => "Alfa2-agonistas" 3 => "Ventilación mecánica" 4 => "Paciente crítico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec284795" "palabras" => array:5 [ 0 => "Sedation" 1 => "Dexmedetomidine" 2 => "Alpha2-agonist" 3 => "Mechanical ventilation" 4 => "Critically ill patient" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "Recientemente, la dexmedetomidina se ha comercializado en España y en otros países europeos. 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Indicaciones de la dexmedetomidina en las tendencias actuales de sedoanalgesia en el paciente crítico

Indications of dexmedetomidine in the current sedoanalgesia tendencies in critical patients

M.A. Romera Ortega, C. Chamorro Jambrina

Autor para correspondencia

carlos.chamorroj@salud.madrid.org
cchamorro.hpth@salud.madrid

Autor para correspondencia.

, I. Lipperheide Vallhonrat, I. Fernández Simón

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, España

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auto-extubaci&#243;n o auto-retirada de cat&#233;teres&#44; asoci&#225;ndose a un aumento de estancia en el servicio de medicina intensiva &#40;SMI&#41;&#44; un incremento en los costes&#44; una mayor morbilidad e incluso mortalidad&#46; Por otro lado&#44; una sedaci&#243;n excesiva aumenta la duraci&#243;n de la VM y de la estancia en el SMI&#44; incrementa el riesgo de complicaciones como la neumon&#237;a asociada a la VM o alteraciones neuromusculares&#44; provoca la mayor realizaci&#243;n de pruebas diagn&#243;sticas neurol&#243;gicas con el consiguiente riesgo y coste&#44; una mayor incidencia de alteraciones cognitivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> e incluso mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la administraci&#243;n de dosis m&#225;s altas de sedantes tambi&#233;n supone un riesgo inherente de producir efectos adversos y t&#243;xicos &#40;hemodin&#225;micos&#44; gastrointestinales&#44; infecciosos&#44; metab&#243;licos&#44; cuadros de abstinencia&#44; etc&#46;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las discrepancias entre estudios&#44; en relaci&#243;n con el rango &#243;ptimo de sedaci&#243;n recomendado&#44; las variaciones en el m&#233;todo de evaluar la sedaci&#243;n o las diferencias en la frecuencia de evaluaci&#243;n hacen que la incidencia de sedaci&#243;n inapropiada sea dif&#237;cil de precisar&#46; No obstante&#44; la incidencia de sedaci&#243;n sub&#243;ptima publicada oscila entre el 1 y el 75&#37; de los pacientes estudiados&#44; siendo la sobresedaci&#243;n m&#225;s frecuente que la infrasedaci&#243;n&#44; con una frecuencia estimada entre el 33 y el 57&#37; de las evaluaciones realizadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; En el SMI&#44; un objetivo de sedaci&#243;n deseable es conseguir que el paciente est&#233; tranquilo&#44; confortable&#44; que despierte f&#225;cilmente&#44; sea cooperador y comunicativo&#44; capaz de interaccionar con el personal sanitario o familiares&#44; y mantenga el ciclo normal vigilia-sue&#241;o&#46; No obstante&#44; algunos enfermos&#44; por su situaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pueden requerir niveles de sedaci&#243;n m&#225;s profundos &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; por hipertensi&#243;n intracraneal o s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir los efectos delet&#233;reos de la infrasedaci&#243;n o la sobresedaci&#243;n&#44; la administraci&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos deber&#237;a hacerse mediante un protocolo de actuaci&#243;n&#44; precisando un objetivo claro de sedoanalgesia&#44; seg&#250;n la situaci&#243;n del paciente&#44; definido al inicio del tratamiento y revisado de forma peri&#243;dica&#46; En este punto&#44; es muy importante la colaboraci&#243;n del personal de enfermer&#237;a&#44; ya que factores sociales&#44; personales y profesionales a menudo influyen en la interpretaci&#243;n individual de las necesidades del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Hay que tener en cuenta que las necesidades del enfermo var&#237;an seg&#250;n las circunstancias cl&#237;nicas&#44; y los objetivos terap&#233;uticos pueden cambiar con el tiempo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los sedantes se deben ajustar a las necesidades individuales del paciente&#44; administrando la dosis m&#237;nima necesaria para conseguir el objetivo&#46; En el intento de optimizar la sedoanalgesia&#44; al seleccionar el f&#225;rmaco adecuado es importante considerar las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de cada agente&#44; como su farmacocin&#233;tica o los posibles efectos adversos&#46; Adem&#225;s&#44; debe tenerse en cuenta que en el paciente cr&#237;tico se producen una serie de alteraciones en la farmacocin&#233;tica y farmacodinamia&#44; derivadas del aumento del volumen de distribuci&#243;n&#44; disminuci&#243;n o aumento de las prote&#237;nas a las que se unen&#44; posible alteraci&#243;n de receptores&#44; fallo org&#225;nico&#44; etc&#46;&#44; que modifican los efectos de los f&#225;rmacos sedantes y analg&#233;sicos&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Te&#243;ricamente&#44; el f&#225;rmaco ideal deber&#237;a tener un r&#225;pido inicio de acci&#243;n&#44; un perfil farmacocin&#233;tico y farmacodin&#225;mico predecible y permitir&#44; una vez suspendido&#44; una r&#225;pida recuperaci&#243;n de las facultades f&#237;sicas y cognitivas del paciente&#46; Actualmente&#44; los sedantes m&#225;s frecuentemente administrados en los SMI son las benzodiazepinas y el propofol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Las caracter&#237;sticas de las benzodiazepinas&#44; como el inicio y la duraci&#243;n de acci&#243;n&#44; la distribuci&#243;n&#44; la potencia y la presencia o ausencia de metabolitos activos&#44; son variables&#46; Se aconseja precauci&#243;n cuando estos agentes se administran mediante infusi&#243;n continua&#44; debido a la posible acumulaci&#243;n del f&#225;rmaco o de sus metabolitos activos&#44; lo que puede causar una inadvertida sobresedaci&#243;n&#44; el desarrollo de fen&#243;menos de tolerancia en cuesti&#243;n de horas o d&#237;as&#44; y cuadros de abstinencia tras el uso prolongado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;8</span></a>&#46; El propofol es el sedante preferido cuando se desea un r&#225;pido despertar o en pacientes neurol&#243;gicos&#44; ya que puede permitir realizar evaluaciones neurol&#243;gicas intermitentes&#46; Sin embargo&#44; su uso a largo plazo o en dosis elevadas tambi&#233;n puede asociarse a efectos adversos &#40;hipertrigliceridemia&#44; s&#237;ndrome de infusi&#243;n del propofol&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos &#945;2-agonistas&#44; como la clonidina y la dexmedetomidina &#40;DEX&#41;&#44; poseen efectos sedantes y analg&#233;sicos&#44; y en algunas circunstancias son una alternativa a los sedantes mencionados hasta ahora &#40;benzodiazepinas&#44; propofol&#41;&#46; Diversos autores han demostrado la eficacia de ambos agentes en el paciente cr&#237;tico&#44; obteniendo niveles de sedoanalgesia adecuados que permiten reducir dosis de otros sedantes y analg&#233;sicos e incluso acortar tiempos de VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11-14</span></a>&#46; La DEX&#44; desde el a&#241;o 1999&#44; est&#225; disponible en Estados Unidos y en otros pa&#237;ses americanos para la sedaci&#243;n de pacientes ventilados&#44; y es uno de los f&#225;rmacos m&#225;s recomendados en sus gu&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Sin embargo&#44; hasta el 2011 no ha sido aprobada por la <span class="elsevierStyleItalic">European Medicines Agency</span> &#40;EMA&#41;&#44; primer paso para su comercializaci&#243;n en Espa&#241;a&#46; La experiencia acumulada con su empleo nos permite hacer una serie de sugerencias sobre su nicho actual en la sedoanalgesia del paciente cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caracter&#237;sticas farmacol&#243;gicas de la dexmedetomidina</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX es un agonista selectivo de los receptores &#945;2-adren&#233;rgicos&#44; tanto a nivel perif&#233;rico como en el cerebro y la m&#233;dula espinal&#44; con una selectividad aproximadamente 7-8 veces mayor que la clonidina y una afinidad &#945;2&#58;&#945;1 de 1&#46;600&#58;1<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span></a>&#46; Produce un efecto sedante y ansiol&#237;tico mediante la estimulaci&#243;n presin&#225;ptica de los receptores &#945;2-adren&#233;rgicos a nivel del <span class="elsevierStyleItalic">locus coeruleus</span> y tambi&#233;n tiene un efecto analg&#233;sico&#46; Adem&#225;s&#44; su acci&#243;n a otros niveles&#44; como los receptores de imidazolina&#44; se ha relacionado con los efectos neuroprotectores observados a nivel experimental&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras su administraci&#243;n intravenosa &#40;i&#46;v&#46;<span class="elsevierStyleSmallCaps">&#41;</span>&#44; el inicio de acci&#243;n de la DEX se produce en unos 15-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente una hora despu&#233;s del inicio de la infusi&#243;n i&#46;v&#46; continua&#46; Es un agente altamente lipof&#237;lico y se distribuye r&#225;pidamente por los tejidos siendo la vida media de distribuci&#243;n de unos 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y la vida media de eliminaci&#243;n de unas 2-3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Se une altamente a prote&#237;nas&#44; siendo la fracci&#243;n libre del 6&#37;&#44; y su volumen de distribuci&#243;n es relativamente grande &#40;1&#44;33-2&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;kg&#41;&#46; Se metaboliza a nivel hep&#225;tico por biotransformaci&#243;n en el sistema enzim&#225;tico P450&#44; principalmente por el CYP 2A6&#44; y posterior conjugaci&#243;n con glucur&#243;nido&#46; Los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por la orina y el 5-13&#37; por las heces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;18</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la dosificaci&#243;n del f&#225;rmaco&#44; inicialmente se administraba una dosis de carga i&#46;v&#46; de hasta 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en unos 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Durante la administraci&#243;n de la dosis de carga de DEX puede aparecer hipotensi&#243;n pero tambi&#233;n&#44; como respuesta al inicial efecto vasoconstrictor perif&#233;rico del f&#225;rmaco a dosis altas&#44; puede resultar hipertensi&#243;n transitoria&#44; que normalmente se resuelve sin intervenci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se han descrito episodios cl&#237;nicamente significativos de bradicardia y paro sinusal tras la administraci&#243;n en bolo o infusi&#243;n r&#225;pida&#46; Actualmente&#44; en la sedoanalgesia de pacientes cr&#237;ticos y para limitar estos posibles efectos adversos no se aconseja el uso de dosis de carga&#46; En pacientes intubados se recomienda empezar con una infusi&#243;n de aproximadamente 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h i&#46;v&#46; para luego ir ajustando en funci&#243;n del nivel de sedoanalgesia deseado y la respuesta del paciente&#46; Despu&#233;s de ajustar la dosis&#44; no se alcanzar&#225; un nuevo estado de equilibrio hasta transcurrida una hora&#46; El rango de dosis recomendado oscila entre 0&#44;2-1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h i&#46;v&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La calidad de la sedaci&#243;n inducida por DEX difiere de la producida por otros sedantes&#44; como las benzodiazepinas o el propofol&#44; que act&#250;an sobre el receptor GABA&#46; La administraci&#243;n de DEX produce un nivel de sedaci&#243;n en el que el paciente puede abrir los ojos a la estimulaci&#243;n verbal&#44; obedecer &#243;rdenes sencillas y cooperar en los cuidados de enfermer&#237;a o realizaci&#243;n de algunos procedimientos pero&#44; al cesar el est&#237;mulo&#44; el enfermo vuelve a dormirse y retorna al nivel de sedaci&#243;n previo&#46; La sedaci&#243;n inducida por DEX se asocia a un patr&#243;n respiratorio y cambios EEG en consonancia con el sue&#241;o natural&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La administraci&#243;n i&#46;v&#46; de DEX es generalmente bien tolerada cuando se utiliza para sedaci&#243;n de pacientes con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;17&#44;19-28</span></a> y tambi&#233;n durante la realizaci&#243;n de determinados procedimientos diagn&#243;sticos o terap&#233;uticos en pacientes no intubados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;29&#44;30</span></a>&#46; La hipotensi&#243;n y la bradicardia son los efectos adversos m&#225;s frecuentes&#44; aunque generalmente se resuelven sin intervenci&#243;n&#46; Cuando esta es necesaria&#44; se aconseja disminuir o detener la infusi&#243;n de DEX&#44; elevar las extremidades inferiores&#44; aumentar el aporte de volumen y&#44; si es preciso&#44; utilizar vasopresores&#46; El uso de agentes anticolin&#233;rgicos tambi&#233;n debe ser considerado en pacientes con bradicardia extrema&#46; Sin embargo&#44; al minimizar la respuesta simp&#225;tica&#44; el empleo juicioso de la DEX podr&#237;a tener un particular beneficio en algunos pacientes&#59; por ejemplo&#44; los ingresados con VM y alto riesgo de complicaciones cardiacas postoperatorias<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21&#44;31</span></a>&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la DEX puede inhibir el vaciado g&#225;strico y el tiempo de tr&#225;nsito gastrointestinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; de momento no se han descrito complicaciones asociadas en pacientes cr&#237;ticos&#46; Los efectos sobre el flujo sangu&#237;neo cerebral son dispares entre diferentes estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46; En ensayos animales se ha observado una disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral&#59; sin embargo&#44; un estudio en voluntarios sanos mostr&#243; una reducci&#243;n dependiente de la dosis tanto del flujo sangu&#237;neo cerebral como del consumo metab&#243;lico cerebral manteniendo el acoplamiento entre ambos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; La DEX no tiene efecto sobre la funci&#243;n adrenal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35</span></a> ni causa depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En animales se ha observado cierto grado de tolerancia a los efectos hipn&#243;ticos de la DEX tras su administraci&#243;n prolongada&#44; aunque este hecho no parece tener relevancia cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#59; no obstante&#44; es posible que&#44; al aumentar su uso&#44; este tipo de situaciones aparezca con mayor frecuencia&#46; Te&#243;ricamente&#44; un posible problema con el uso prolongado de DEX podr&#237;a ser la aparici&#243;n de s&#237;ntomas de abstinencia con hipertensi&#243;n o agitaci&#243;n de rebote&#46; Aunque se ha descrito alg&#250;n caso aislado de abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;36</span></a>&#44; la incidencia es menor que con clonidina&#44; y en la mayor&#237;a de los estudios no se ha observado este fen&#243;meno a pesar de la retirada brusca del f&#225;rmaco en la mayor parte de estos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19&#44;23&#44;28</span></a>&#46; No obstante&#44; para prevenirlo&#44; se ha sugerido una reducci&#243;n gradual de la dosis&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el coste del f&#225;rmaco es superior al de otros sedantes&#44; diferentes an&#225;lisis farmacoecon&#243;micos realizados en pacientes con VM que recibieron sedaci&#243;n durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mostraron que la DEX se asociaba significativamente con menores costes que el midazolam&#46; Esto se debi&#243; principalmente a una reducci&#243;n de los costes relacionados con una menor estancia&#44; una reducci&#243;n del tiempo de VM y una disminuci&#243;n en la incidencia y la duraci&#243;n del delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Indicaciones de la dexmedetomidina en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de la informaci&#243;n disponible en la actualidad&#44; las posibles indicaciones de uso de la DEX&#44; como estrategia de sedoanalgesia&#44; estar&#237;an relacionadas con&#58;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX&#44; por sus mencionadas caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas y farmacodin&#225;micas &#40;semivida m&#225;s corta que otros &#945;2-agonistas como la clonidina&#44; no metabolitos activos ni poder acumulativo&#44; efectos ansiol&#237;ticos&#44; sedantes y analg&#233;sicos sin provocar depresi&#243;n respiratoria ni efectos de rebote al suspender su administraci&#243;n&#41;&#44; puede ser &#250;til para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n&#46; Ser&#237;a una alternativa a f&#225;rmacos como el propofol y el remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; En los estudios realizados&#44; en general&#44; se ha observado un tiempo de extubaci&#243;n similar pero con un menor requerimiento de opi&#225;ceos o sedantes de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;20&#44;21&#44;39</span></a>&#46; La DEX tambi&#233;n disminuye los escalofr&#237;os en el postoperatorio&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Pacientes posquir&#250;rgicos con necesidades previstas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica de pocas horas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aqu&#237; incluir&#237;amos enfermos postoperados de cirug&#237;a cardiaca no complicada o cirug&#237;as de larga duraci&#243;n&#46; El efecto sedante y ansiol&#237;tico de la DEX permitir&#237;a mantener al paciente confortable hasta que la situaci&#243;n cl&#237;nica sea estable &#40;hemodin&#225;mica&#44; respiratoria&#44; ausencia de sangrado posquir&#250;rgico&#44; ausencia de efecto residual de los bloqueantes neuromusculares usados previamente&#44; nivel de consciencia adecuado&#41; y pueda ser extubado&#46; Aunque la DEX tiene efectos analg&#233;sicos&#44; algunos enfermos necesitaran un refuerzo en analgesia postoperatoria&#44; con opi&#225;ceos u otros f&#225;rmacos&#44; dependiendo de la intensidad del dolor referida por el propio paciente&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Pacientes posquir&#250;rgicos con necesidades previstas de ventilaci&#243;n mec&#225;nica m&#225;s de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Incluye pacientes en el postoperatorio de cirug&#237;as complejas &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; cirug&#237;a maxilofacial compleja&#44; trasplante pulmonar u otras cirug&#237;as complicadas por hemorragias importantes&#44; problemas respiratorios&#44; etc&#46;&#41; que obligan a un periodo de observaci&#243;n m&#225;s prolongado hasta descartar la aparici&#243;n de complicaciones como el edema de partes blandas&#44; edema pulmonar por reperfusi&#243;n&#44; complicaciones pulmonares derivadas de la politransfusi&#243;n&#44; etc&#46; En estas situaciones es importante diferenciar el enfermo que puede mantenerse con un nivel de sedaci&#243;n ligero del que necesita una sedaci&#243;n profunda &#40;RASS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8211;3&#41;&#46; En el primer escenario&#44; la DEX&#44; normalmente asociada a un opi&#225;ceo para garantizar una analgesia adecuada&#44; es una buena alternativa&#44; pero no sucede lo mismo en el segundo&#46; No obstante&#44; en este &#250;ltimo caso&#44; cuando la situaci&#243;n de riesgo ha finalizado&#44; la DEX podr&#237;a ser &#250;til como estrategia de sedaci&#243;n secuencial en la desconexi&#243;n de la VM&#44; especialmente si el sedante previo es una benzodiazepina&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">Pacientes con necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica de corta duraci&#243;n por patolog&#237;a m&#233;dica o traumatol&#243;gica</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX consigue mantener al paciente sin ansiedad y un nivel de sedaci&#243;n RASS entre 0 y &#8211;3&#44; que permite la comunicaci&#243;n con el enfermo para asegurar sus necesidades y ajustar los analg&#233;sicos de acuerdo con la intensidad del dolor referido&#46; Como ya se ha mencionado&#44; gran parte de los pacientes&#44; especialmente politraumatizados&#44; van a necesitar tambi&#233;n otros analg&#233;sicos&#44; v&#237;a i&#46;v&#46; continua o neuroaxial&#44; para mantener el grado de confortabilidad deseado&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Sedaci&#243;n de larga duraci&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Pacientes con necesidad de sedaci&#243;n prevista de m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as pero que&#44; por su patolog&#237;a&#44; no requieren un nivel de sedoanalgesia profunda &#40;RASS por debajo de &#8211;3&#41;</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Varios estudios realizados en pacientes cr&#237;ticos&#44; principalmente de causa m&#233;dica en lugar de quir&#250;rgica&#44; han mostrado la utilidad de la DEX como estrategia de sedoanalgesia m&#225;s prolongada&#46; En el estudio MENDS los enfermos recibieron tratamiento con DEX durante una mediana de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y&#44; comparado con el grupo sedado con lorazepam&#44; presentaron un mayor n&#250;mero de d&#237;as libres de delirio o coma&#44; menor prevalencia de coma &#40;RASS &#8211;4 o &#8211;5&#41; y m&#225;s tiempo en el rango de sedaci&#243;n deseado&#44; valorado por la escala RASS&#44; aunque no se observaron diferencias en la duraci&#243;n de VM&#44; estancia en el SMI ni mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En un an&#225;lisis posterior de este ensayo se objetiv&#243; que&#44; en el subgrupo de pacientes s&#233;pticos&#44; los beneficios de la DEX eran superiores&#44; con m&#225;s d&#237;as libres de delirio o coma&#44; tambi&#233;n sin VM&#44; y una menor mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>&#46; El estudio SEDCOM mostr&#243; que&#44; comparado con el midazolam&#44; la DEX se asociaba con menor frecuencia de delirio y un tiempo medio de extubaci&#243;n m&#225;s corto&#46; No se observaron diferencias en la mortalidad a los 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; La mediana de tratamiento con DEX fue de 3&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El an&#225;lisis farmacoecon&#243;mico result&#243; favorable a la DEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a>&#46; En otro ensayo doble ciego y distribuci&#243;n aleatoria&#44; comparando DEX con sedaci&#243;n est&#225;ndar &#40;midazolam o propofol m&#225;s opi&#225;ceo&#41;&#44; el tiempo medio dentro del objetivo de sedaci&#243;n &#40;RASS&#41; y el tiempo de estancia en el SMI fue similar en los 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>grupos pero la duraci&#243;n de la VM fue menor en los enfermos sedados con DEX<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Recientemente se han publicado los estudios MIDEX <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dexmedetomidine versus midazolam for continuous sedation in the intensive care unit&#41;</span> y PRODEX <span class="elsevierStyleItalic">&#40;Dexmedetomidine versus propofol for continuous sedation in the intensive care unit&#41;</span>&#44; cuyo objetivo fue comparar la eficacia y la seguridad de DEX frente a midazolam y propofol&#44; respectivamente&#44; para la sedaci&#243;n de pacientes ventilados en el SMI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Ambos son estudios multic&#233;ntricos&#44; prospectivos&#44; con distribuci&#243;n aleatoria y doble ciego&#44; un objetivo de sedaci&#243;n fijado en un RASS de 0 a &#8211;3 y un tiempo de sedaci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h con un m&#225;ximo de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#46; En ambos ensayos la mayor&#237;a de los pacientes ingresaron por razones m&#233;dicas &#40;55-70&#37;&#41;&#46; La DEX demostr&#243; no ser inferior a los otros 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>sedantes&#44; y los tiempos hasta conseguir el objetivo de sedaci&#243;n fueron similares en todos los grupos&#46; Sin embargo&#44; la DEX redujo la duraci&#243;n de la VM en comparaci&#243;n con el midazolam &#40;mediana 123<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h frente a 164<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y la mediana de tiempo necesario hasta la extubaci&#243;n del enfermo comparado tanto con midazolam &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41; como con propofol &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#46; La duraci&#243;n media de la estancia en los SMI&#44; desde la aleatorizaci&#243;n hasta el alta&#44; fue menor en los pacientes tratados con DEX&#44; aunque la diferencia no alcanz&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica en ninguno de los estudios&#46; En comparaci&#243;n&#44; tanto con midazolam como propofol&#44; los pacientes sedados con DEX eran despertados m&#225;s f&#225;cilmente&#44; m&#225;s cooperativos y m&#225;s capaces de comunicar si ten&#237;an o no dolor&#46; No se observaron diferencias en cuanto a mortalidad&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX es una alternativa a considerar en estos pacientes ya que puede facilitar la valoraci&#243;n del enfermo &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; evaluaci&#243;n de la funci&#243;n neurol&#243;gica&#41; sin parar la infusi&#243;n&#44; mejorar la capacidad del paciente para comunicar sus necesidades&#44; cooperar con procedimientos diagn&#243;sticos o participar en el proceso de cuidados y reducir los tiempos de VM&#46; Adem&#225;s&#44; aunque todav&#237;a hacen falta m&#225;s estudios&#44; los datos actuales sugieren que&#44; comparado con otros sedantes&#44; puede disminuir la incidencia de delirio &#40;ver el apartado &#171;Prevenci&#243;n del delirio en el paciente cr&#237;tico&#187;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Sedaci&#243;n secuencial</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de sedoanalgesia empleada no deber&#237;a limitar el inicio de la desconexi&#243;n del ventilador&#46; En pacientes intubados&#44; una pr&#225;ctica &#250;til consiste en el cambio de sedaci&#243;n con benzodiazepina &#8212;en nuestro medio normalmente midazolam&#8212; a propofol o remifentanilo cuando la situaci&#243;n del enfermo ha mejorado&#46; La DEX puede ser otra opci&#243;n como estrategia para facilitar la retirada de la VM en este contexto&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta realizada en Alemania&#44; el 56&#37; de los SMI empleaban clonidina en sedaciones de m&#225;s de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y casi el 63&#37; durante la desconexi&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; En sedaci&#243;n prolongada&#44; las gu&#237;as de sedoanalgesia de dicho pa&#237;s recomiendan el uso de f&#225;rmacos como clonidina en el proceso de retirada de la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s la clonidina est&#225; disponible por v&#237;a oral&#44; y solo en algunos centros se dispone de una formulaci&#243;n gal&#233;nica para uso parenteral&#46; Este hecho supone una limitaci&#243;n importante para el uso de este f&#225;rmaco en pacientes cr&#237;ticos&#44; ya que muchos presentan disfunci&#243;n gastrointestinal y&#44; por tanto&#44; problemas de absorci&#243;n por esta v&#237;a de administraci&#243;n&#46; La DEX supone una alternativa&#46; En una estrategia de sedaci&#243;n secuencial&#44; esta opci&#243;n permitir&#237;a mantener un nivel de sedaci&#243;n m&#225;s ligero&#44; evitando la acumulaci&#243;n de sedaci&#243;n&#44; sin depresi&#243;n respiratoria&#44; y a la vez podr&#237;a evitar posibles cuadros de abstinencia&#46; En un estudio sobre 20 pacientes ingresados en un SMI&#44; el uso de DEX permiti&#243; la retirada o reducci&#243;n en la dosis de otros sedantes y analg&#233;sicos &#40;midazolam&#44; propofol&#44; morfina&#44; fentanilo&#41; y baj&#243; la incidencia de sobresedaci&#243;n del 13 al 3&#37;&#46; Diecis&#233;is de los 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pacientes no requirieron sedaci&#243;n adicional o esta fue m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Pacientes que desarrollan tolerancia a los sedantes o fracaso terap&#233;utico de la sedaci&#243;n</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se considera sedaci&#243;n dif&#237;cil a la situaci&#243;n en la que el paciente&#44; en VM&#44; necesita dosis de sedantes mayores de lo habitual para conseguir el nivel de sedoanalgesia deseado o cuando aparecen problemas derivados del descenso en la dosis de los sedantes que se est&#225;n administrando&#46; Incluir&#237;amos&#44; por tanto&#44; los fen&#243;menos de fracaso terap&#233;utico precoz&#44; tolerancia y abstinencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; A menudo estas situaciones obligan al incremento en las dosis de los sedantes y analg&#233;sicos habituales o a la utilizaci&#243;n de combinaciones de f&#225;rmacos para intentar mantener un nivel adecuado de sedaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; en este contexto se pueden producir respuestas hemodin&#225;micas&#44; endocrinas y metab&#243;licas que afectan negativamente a la evoluci&#243;n del enfermo&#44; con un incremento en la morbimortalidad&#46; El resultado final es un mayor riesgo de toxicidad&#44; un aumento del gasto farmac&#233;utico m&#225;s un incremento de costes relacionados con la prolongaci&#243;n del tiempo de ventilaci&#243;n y de estancia&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como se ha mencionado&#44; el mecanismo de acci&#243;n y los efectos fisiol&#243;gicos de los f&#225;rmacos &#945;2-adren&#233;rgicos difieren de otros sedantes tradicionales como las benzodiazepinas o el propofol&#46; No act&#250;an sobre el receptor GABA sino sobre receptores &#945;2-adren&#233;rgicos&#46; Su empleo permite disminuir la dosis de otros sedantes y analg&#233;sicos&#44; optimizar el nivel de sedoanalgesia y minimizar el riesgo de toxicidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;13&#44;41</span></a>&#46; La DEX tiene una mayor afinidad por el receptor &#945;2 y una vida media m&#225;s corta que la clonidina&#44; lo que le confiere cierta ventaja&#46; Aunque hasta la fecha el n&#250;mero de estudios es limitado&#44; la DEX puede ser un f&#225;rmaco de gran utilidad en la prevenci&#243;n y el tratamiento del fracaso terap&#233;utico de los sedantes habituales&#59; puede permitir una reducci&#243;n en la dosis de otros sedantes y opi&#225;ceos y facilitar la retirada de la VM en estos pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42-44</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Control de agitaci&#243;n y cuadros de abstinencia asociados a t&#243;xicos &#40;opi&#225;ceos&#44; alcohol&#44; coca&#237;na&#41;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos &#945;2-agonistas&#44; por sus efectos analg&#233;sicos&#44; sedantes y efectividad para controlar la hiperactividad simp&#225;tica asociada con estos cuadros&#44; son agentes &#250;tiles en el manejo de este tipo de pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;41</span></a>&#46; Aunque todav&#237;a limitada&#44; en la literatura hay una evidencia creciente que apoya el uso de la DEX en el tratamiento y la prevenci&#243;n de los s&#237;ndromes de abstinencia en poblaci&#243;n pedi&#225;trica y en pacientes adultos&#44; tanto en enfermos intubados como sin VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45-47</span></a>&#46; Este f&#225;rmaco permitir&#237;a el control de los s&#237;ntomas relacionados con la descarga simp&#225;tica asociada a estos s&#237;ndromes&#44; conseguir un mejor grado de sedoanalgesia&#44; sin incremento del riesgo de producir depresi&#243;n respiratoria&#44; y una reducci&#243;n en la dosis de benzodiazepinas u otros sedantes que pueda requerir el enfermo consiguiendo&#44; en algunos casos&#44; evitar la intubaci&#243;n del paciente&#46; Un inconveniente&#44; al no recomendarse su administraci&#243;n en bolo&#44; es la limitaci&#243;n en enfermos que requieren una sedaci&#243;n muy r&#225;pida&#59; por ejemplo&#44; en pacientes agresivos o agitados que tratan de autoextubarse&#46; En estas circunstancias&#44; es necesario recurrir a f&#225;rmacos como midazolam o propofol para controlar el momento agudo mientras la DEX hace efecto&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Delirio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque&#44; en pacientes cr&#237;ticos&#44; la incidencia descrita de delirio oscila entre el 11 y el 80&#37;&#44; la media probablemente est&#225; entre el 30 y el 70&#37;&#44; lo que da una idea de la trascendencia del problema<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os&#44; m&#250;ltiples estudios han mostrado que&#44; en estos enfermos&#44; el desarrollo de un delirio incrementa la morbilidad&#44; los costes e incluso la mortalidad&#46; Por este motivo&#44; parece razonable establecer programas de prevenci&#243;n del delirio en los SMI&#46; Entre los factores de riesgo modificables m&#225;s importantes est&#225; el empleo adecuado de sedantes y analg&#233;sicos&#46; En el estudio de Pandharipande et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> el uso de lorazepam era un factor de riesgo independiente asociado a un incremento del delirio&#59; adem&#225;s&#44; el riesgo era mayor al aumentar la dosis&#46; Los mismos autores&#44; en otro trabajo&#44; encontraron resultados similares con el empleo de midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">50</span></a>&#46; Ouimet el al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51</span></a> mostraron que la administraci&#243;n de sedantes&#44; a dosis suficientes para inducir un coma&#44; incluso durante un breve per&#237;odo de tiempo&#44; se asociaba a un aumento en el riesgo de delirio&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la patog&#233;nesis del delirio no se conoce bien&#44; parece que el receptor GABA juega un papel en la liberaci&#243;n de mediadores implicados en el delirio&#46; El mecanismo de acci&#243;n de la DEX es independiente del receptor GABA y podr&#237;a ser un f&#225;rmaco &#250;til en el manejo de estos pacientes&#46;</p><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Prevenci&#243;n del delirio en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La informaci&#243;n actual sugiere que&#44; comparado con otros sedantes&#44; la sedaci&#243;n con DEX puede disminuir la incidencia de delirio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;40&#44;52</span></a> o su duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">53</span></a> y&#44; en pacientes en VM&#44; facilitar la extubaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; un estudio reciente ha mostrado que la duraci&#243;n del delirio es el factor que guarda mayor asociaci&#243;n con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A partir de estos datos&#44; aunque todav&#237;a no es posible establecer una recomendaci&#243;n firme&#44; en pacientes que necesitan sedoanalgesia podr&#237;a considerarse el empleo de DEX como estrategia para prevenir el delirio&#44; especialmente en enfermos con factores de riesgo para desarrollarlo&#44; como por ejemplo edad avanzada&#44; patolog&#237;a neurol&#243;gica o psiqui&#225;trica previa&#44; uso de medicamentos psicoactivos o adicci&#243;n a drogas &#40;alcohol&#44; opi&#225;ceos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Tratamiento del delirio en el paciente cr&#237;tico</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque actualmente en las gu&#237;as de sedoanalgesia publicadas por diferentes sociedades m&#233;dicas los neurol&#233;pticos son el tratamiento m&#225;s recomendado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;15&#44;16&#44;55</span></a>&#44; la evidencia cient&#237;fica es escasa&#46; En los &#250;ltimos a&#241;os han aparecido algunas publicaciones&#44; con un n&#250;mero limitado de pacientes&#44; que muestran la utilidad de la DEX en estas circunstancias&#44; especialmente para el control de la agitaci&#243;n y para facilitar la retirada de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46; No obstante&#44; hasta la fecha solo hay un peque&#241;o estudio con distribuci&#243;n aleatorizada comparando haloperidol versus DEX con resultados favorables a este &#250;ltimo f&#225;rmaco&#44; asoci&#225;ndose a un menor tiempo de extubaci&#243;n y estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">56</span></a>&#46; Las recientes gu&#237;as sobre el manejo del dolor&#44; de la agitaci&#243;n y del delirio sugieren el uso de DEX para reducir la duraci&#243;n del delirio en pacientes cr&#237;ticos adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Ventilaci&#243;n no invasiva</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con frecuencia los pacientes cr&#237;ticos con insuficiencia respiratoria tratados con ventilaci&#243;n no invasiva &#40;VNI&#41; necesitan alg&#250;n grado de sedoanalgesia para facilitar su adaptaci&#243;n a ella&#46; Sin embargo&#44; existe el riesgo de depresi&#243;n respiratoria o una posible obstrucci&#243;n de la v&#237;a a&#233;rea superior&#44; inducida por los sedantes&#44; lo que puede contribuir al fallo de la VNI&#46; La DEX&#44; por sus efectos sedantes&#44; respiratorios y hemodin&#225;micos&#44; puede ser un f&#225;rmaco ideal para emplear en este tipo de pacientes&#46; Estudios en voluntarios sanos en los que se comparaban DEX y remifentanilo &#8212;f&#225;rmaco empleado con frecuencia para facilitar la adaptaci&#243;n a la VNI&#8212; han mostrado las ventajas del primero en cuanto a efectos respiratorios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">57</span></a>&#46; Aunque hasta la fecha los estudios son limitados&#44; los resultados son satisfactorios y los enfermos muestran un nivel de sedoanalgesia adecuado&#44; un manejo correcto de secreciones bronquiales y&#44; adem&#225;s&#44; son capaces de colaborar en el tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58&#44;59</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Contraindicaciones y precauciones en el uso de dexmedetomidina</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La DEX est&#225; contraindicada en los pacientes que presenten inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; bloqueo AV de segundo o tercer grado&#44; bradicardia &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>latidos&#47;min&#44; enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al f&#225;rmaco&#46; No debe administrarse&#44; como &#250;nico sedante&#44; en aquellos pacientes en los que se pretende alcanzar niveles de sedaci&#243;n profunda &#40;RASS inferior a &#8211;3&#41;&#44; ni tampoco debe utilizarse para proporcionar sedaci&#243;n durante el uso de bloqueantes neuromusculares&#46; Durante su administraci&#243;n se debe valorar peri&#243;dicamente el nivel de analgesia y sedaci&#243;n para evaluar si es necesaria la administraci&#243;n simult&#225;nea de otros f&#225;rmacos sedantes y analg&#233;sicos para conseguir el grado de sedoanalgesia deseado&#46; Aunque no es una contraindicaci&#243;n absoluta&#44; no es recomendable su uso en pacientes con otros trastornos neurol&#243;gicos graves&#44; especialmente en la fase aguda&#44; por la posible reducci&#243;n del flujo sangu&#237;neo cerebral&#46; En la mayor&#237;a de los ensayos cl&#237;nicos este tipo de pacientes fueron excluidos&#44; y en la actualidad la experiencia es muy limitada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;33&#44;60</span></a>&#46; Tampoco como tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal ni en pacientes con disfunci&#243;n auton&#243;mica &#40;p&#46;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ej&#46;&#44; debido a lesi&#243;n medular&#41;&#44; ya que los efectos hemodin&#225;micos de la DEX pueden ser m&#225;s pronunciados&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Conflicto de intereses</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El Dr&#46; Carlos Chamorro ha recibido honorarios de Orion-Pharma como consultor y de Glaxo-Smith-Klane por conferencias&#46; Los dem&#225;s autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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Información del artículo

ISSN: 02105691
Idioma original: Español

DOI:10.1016/j.medin.2013.03.008

Datos actualizados diariamente

año/Mes	Html	Pdf	Total

2024 Noviembre	1415	50	1465
2024 Octubre	10946	357	11303
2024 Septiembre	9248	327	9575
2024 Agosto	9352	302	9654
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2023 Noviembre	12623	383	13006
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2023 Agosto	11942	357	12299
2023 Julio	10628	355	10983
2023 Junio	10806	306	11112
2023 Mayo	11715	417	12132
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2022 Junio	3664	425	4089
2022 Mayo	4312	471	4783
2022 Abril	4061	412	4473
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2022 Febrero	3992	554	4546
2022 Enero	3996	431	4427
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2021 Noviembre	6304	470	6774
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2021 Septiembre	5768	452	6220
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2021 Julio	5459	520	5979
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2020 Agosto	6277	452	6729
2020 Julio	6396	443	6839
2020 Junio	5092	382	5474
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2020 Abril	5696	580	6276
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2018 Agosto	2075	136	2211
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2018 Junio	1832	160	1992
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2018 Abril	1800	151	1951
2018 Marzo	1783	115	1898
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2018 Enero	1386	106	1492
2017 Diciembre	995	92	1087
2017 Noviembre	1296	166	1462
2017 Octubre	1272	121	1393
2017 Septiembre	1280	133	1413
2017 Agosto	1030	137	1167
2017 Julio	1113	134	1247
2017 Junio	1038	157	1195
2017 Mayo	1149	141	1290
2017 Abril	1170	182	1352
2017 Marzo	1337	212	1549
2017 Febrero	1118	197	1315
2017 Enero	810	183	993
2016 Diciembre	888	130	1018
2016 Noviembre	1307	143	1450
2016 Octubre	1349	147	1496
2016 Septiembre	1250	345	1595
2016 Agosto	1318	390	1708
2016 Julio	647	280	927
2015 Diciembre	2	0	2
2015 Abril	2	0	2
2015 Marzo	1	0	1
2015 Febrero	2	0	2
2014 Octubre	1	0	1
2014 Junio	4	0	4
2014 Abril	4	0	4
2014 Marzo	42	0	42
2014 Febrero	20	0	20
2014 Enero	10	0	10

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