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alcohol&#44; nicotina&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es indispensable diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; porque de ello depende su manejo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos de la gu&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar recomendaciones para el uso de la sedaci&#243;n y el manejo del dolor en pacientes adultos que ingresan a las UCI&#44; con o sin intubaci&#243;n traqueal &#40;naso u orotraqueal&#41; &#40;IT&#41; y asistencia ventilatoria&#44; y&#47;o con algunas patolog&#237;as o condiciones espec&#237;ficas&#46; Las recomendaciones se basaron en el consenso de los expertos en medicina cr&#237;tica de diferentes pa&#237;ses miembros de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva &#40;FEPIMCTI&#41;&#46; La gu&#237;a es transparente con relaci&#243;n a la bibliograf&#237;a que sustenta el nivel de evidencia&#44; las recomendaciones y el m&#233;todo usado para el desarrollo de las gu&#237;as&#44; lo que permite que sean cuestionables y que se puedan aplicar en cualquier UCI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elecci&#243;n de las recomendaciones no se tuvieron en cuenta las consideraciones econ&#243;micas &#40;coste&#47;efectividad&#41; encontradas en estudios globales&#44; ya que las circunstancias de cada pa&#237;s pueden variar sustancialmente las condiciones de aplicabilidad&#46; El informe t&#233;cnico completo est&#225; disponible y puede ser solicitado por correo electr&#243;nico al coordinador de las gu&#237;as en la siguiente direcci&#243;n&#58; edgarcelis&#46;mdgmail&#46;com&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Alcance de la gu&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se han agrupado en diferentes secciones&#44; de acuerdo con las condiciones espec&#237;ficas que caracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que precisa sedaci&#243;n consciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con delirium y s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sin intubaci&#243;n endotraqueal ni asistencia ventilatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">E&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con intubaci&#243;n endotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">F&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la VM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">G&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaciones especiales&#58; pacientes traumatizados&#44; ancianos&#44; quemados y embarazadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">H&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">I&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente neurol&#243;gico y neuroquir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">J&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">K&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que requiere procedimientos especiales &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; lavado y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">L&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Limitaciones de la gu&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a no cubre a la poblaci&#243;n infantil&#44; ni a la poblaci&#243;n adulta con condiciones diferentes a las mencionadas&#44; tales como pacientes trasplantados&#44; con muerte encef&#225;lica en proceso de donaci&#243;n de &#243;rganos o pacientes psiqui&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Usuarios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a ha sido elaborada para ser usada por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; fisioterapeutas &#40;terapistas&#41; que est&#233;n involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado cr&#237;tico&#46; Tambi&#233;n puede ser utilizada para labores docentes de residentes y estudiantes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Metodolog&#237;a para el desarrollo de la gu&#237;a</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conformaci&#243;n del grupo de consenso</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar en la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a a un total de 21 personas procedentes de 9 pa&#237;ses&#46; Los invitados fueron escogidos por las sociedades de medicina cr&#237;tica de cada pa&#237;s participante&#44; bas&#225;ndose en criterios como su experiencia en el tema y en la metodolog&#237;a para el desarrollo de gu&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes son especialistas en medicina cr&#237;tica y 3 de ellos son adem&#225;s especialistas en epidemiolog&#237;a cl&#237;nica y en metodolog&#237;a para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as&#46; Dieciocho de ellos participaron en el desarrollo de las gu&#237;as de 2007&#46; El papel de los metod&#243;logos fue orientar y apoyar a los especialistas en la b&#250;squeda de la literatura&#44; as&#237; como en el desarrollo y la metodolog&#237;a para confeccionar la gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Desarrollo de la gu&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 21 expertos definieron el alcance de las gu&#237;as&#44; los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se deber&#237;a dar respuesta&#46; Se designaron 2 expertos por tema&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos decidi&#243; tomar como v&#225;lidas y como punto de partida las conclusiones de las gu&#237;as de 2007 para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia para los pacientes adultos cr&#237;ticos de la FEPIMCTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se capacit&#243; a los expertos en la metodolog&#237;a a seguir y se acogi&#243; la propuesta del <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation &#40;GRADE&#41; Working Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para emitir el grado de recomendaci&#243;n y evaluar la calidad de la evidencia&#44; de acuerdo con los criterios expresados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">B&#250;squeda de la literatura biom&#233;dica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda fue dise&#241;ada por expertos en b&#250;squeda de literatura e informaci&#243;n biom&#233;dica y revisiones sistem&#225;ticas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n de los art&#237;culos fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de estudio&#46; Ensayos cl&#237;nicos con asignaci&#243;n aleatorizada&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios de cohortes&#44; casos y controles&#44; estudios descriptivos&#44; series de casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de pacientes&#46; Adultos&#44; cr&#237;ticamente enfermos o ingresados en UCI&#44; en alguna de las siguientes circunstancias&#58; sin IT&#59; con IT y VM&#59; en proceso de retirada de la VM y del tubo endotraqueal&#59; en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a card&#237;aca&#59; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; ancianos&#44; mujeres embarazadas o en lactancia&#59; politraumatizados&#59; neurocr&#237;ticos&#59; con insuficiencia renal&#59; con insuficiencia hep&#225;tica&#59; con agitaci&#243;n y&#47;o delirium y&#47;o s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de intervenciones&#46; Monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n y sedaci&#243;n consciente &#40;se incluyeron lorazepam&#44; midazolam&#44; propofol&#44; diazepam&#44; dexmedetomidina&#44; tiopental s&#243;dico&#44; haloperidol&#44; clozapina&#44; metadona&#44; ketamina&#44; estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias&#41;&#46; Analgesia &#40;se incluyeron morfina&#44; fentanilo&#44; remifentanilo&#44; sufentanilo&#44; clonidina&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#91;AINE&#93;&#44; hidromorfona&#44; m&#233;todos de anestesia regional&#44; analgesia controlada por el paciente &#91;PCA&#93;&#41;&#59; procedimientos de inmovilizaci&#243;n&#59; procedimientos quir&#250;rgicos frecuentes en la UCI &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; curas y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los estudios relevantes se llev&#243; a cabo mediante una b&#250;squeda electr&#243;nica de todos los estudios relacionados con los temas propuestos a partir del 1 de enero del a&#241;o 2007&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron consultados MEDLINE a trav&#233;s de PUBMED &#40;1 enero de 2007 a 31 de julio de 2012&#41; y las siguientes bases de datos de la biblioteca Cochrane&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database of Systematic Reviews</span> &#40;CDSR&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials</span> &#40;CENTRAL&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span> &#40;DARE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service Economic Evaluation Database</span> &#40;NHS EED&#41; a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">The Cochrane Library</span> n&#250;mero 2&#44; del 2012&#44; y la base de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud &#40;LILACS&#41; &#40;31 de julio de 2012&#41;&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">anexo 2</a> se detallan las diferentes estrategias de b&#250;squeda en PUBMED&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica identific&#243; 1&#46;101 referencias en las diferentes bases de datos mencionadas&#46; El coordinador del proyecto y un metod&#243;logo seleccionaron los estudios considerados relevantes para la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as&#44; y descartaron los estudios que no cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n o correspond&#237;an a referencias ya identificadas en otra base de datos&#46; Posteriormente un intensivista&#44; con formaci&#243;n en epidemiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; evalu&#243; los textos completos de los restantes estudios&#44; seleccionando finalmente 201 estudios para la gu&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; los expertos incluyeron 266 referencias secundarias identificadas en los estudios encontrados por las b&#250;squedas electr&#243;nicas realizadas por ellos&#44; incluyendo algunas de ellas en la bibliograf&#237;a&#46; Los estudios en los que se fundamentaron las recomendaciones fueron evaluados&#44; seg&#250;n los est&#225;ndares del <span class="elsevierStyleItalic">GRADE Working Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por los expertos participantes apoyados por los 3 epidemi&#243;logos intensivistas&#46; Esta evaluaci&#243;n se realiz&#243; con instrumentos estandarizados&#46; Las propuestas para las recomendaciones fueron presentadas por un experto en una sesi&#243;n plenaria&#44; junto con la bibliograf&#237;a que sustentaba la recomendaci&#243;n&#46; Tras una discusi&#243;n colectiva se establecieron las recomendaciones finales&#46; Fueron incluidas como recomendaciones todas las propuestas que superaron el 80&#37; del consenso&#44; y retiradas aquellas recomendaciones que superaron el 80&#37; de la votaci&#243;n para no ser tenidas en cuenta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones finales de la gu&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las recomendaciones finales seg&#250;n el grado de recomendaci&#243;n figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Actualizaci&#243;n de la gu&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone que la gu&#237;a sea actualizada a los 2 a&#241;os de la fecha de publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que las gu&#237;as son solo una herramienta &#250;til para mejorar las decisiones m&#233;dicas&#44; y que deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio m&#233;dico&#44; las necesidades y preferencias de los pacientes&#44; y la disponibilidad de los medios locales&#46; Tambi&#233;n conviene recordar que nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica pueden proporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la pr&#225;ctica usual&#44; aun antes de que estas gu&#237;as sean actualizadas&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones&#44; nivel de evidencia y justificaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a se presenta como una lista de recomendaciones para cada pregunta del tema seleccionado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaci&#243;n general</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Todos los pacientes cr&#237;ticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">A&#46; Pacientes que precisan sedaci&#243;n consciente o cooperativa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s sensibles para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de la agitaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A1&#46; Se recomienda la evaluaci&#243;n objetiva de la presencia y cuantificaci&#243;n de la agitaci&#243;n de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI&#44; mediante una escala de medici&#243;n validada</span> &#40;Richmond Agitation Sedation Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;RASS&#93; o</span> Sedation-Agitation Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;SAS&#93;</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Debe hacerse de forma sistem&#225;tica y por personal entrenado en su aplicaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se define la agitaci&#243;n como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza&#44; los brazos o las piernas y&#47;o la desadaptaci&#243;n del ventilador&#44; que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Puede ocurrir por una toxicidad del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; secundaria a los f&#225;rmacos o por otras condiciones frecuentes en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La agitaci&#243;n sigue un c&#237;rculo vicioso de retroalimentaci&#243;n en el que la respuesta defensiva del personal de atenci&#243;n sanitaria induce m&#225;s agitaci&#243;n en el enfermo con la probabilidad de sufrir agresiones f&#237;sicas&#44; y autorretirada de sondas&#44; cat&#233;teres y tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El aumento de la demanda de ox&#237;geno puede desencadenar una isquemia mioc&#225;rdica u otros fallos org&#225;nicos en el paciente grave&#44; lo que justifica la necesidad de un tratamiento r&#225;pido y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de sedaci&#243;n de Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> fue validada hace m&#225;s de 30 a&#241;os espec&#237;ficamente para valorar el nivel de sedaci&#243;n&#46; Incluye solo una categor&#237;a de agitaci&#243;n en su graduaci&#243;n&#44; lo que la hace muy poco &#250;til para cuantificar el nivel de agitaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado escalas m&#225;s eficaces para valorar la agitaci&#243;n&#46; Entre las que han mostrado mayor validez y fiabilidad est&#225;n&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">Motor Activity Assessment Scale</span> &#40;MAAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la SAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y la RASS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las escalas RASS y SAS son f&#225;ciles de usar y recordar&#44; lo que favorece la aceptaci&#243;n por el personal de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actigraf&#237;a&#44; que mide movimientos registrados por un aceler&#243;metro fijo a una extremidad&#44; se correlaciona bien con cambios en el estado neurol&#243;gico medido por escalas de sedaci&#243;n y dolor&#44; y podr&#237;a ser &#250;til para la identificaci&#243;n precoz de la agitaci&#243;n y su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen a la aparici&#243;n de la agitaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A2&#46; Se recomienda que el personal que atiende al enfermo valore y cuantifique la presencia de factores de riesgo de agitaci&#243;n&#44; con el fin de iniciar precozmente el tratamiento de esos factores&#46;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los factores que contribuyen a la aparici&#243;n de agitaci&#243;n se pueden clasificar seg&#250;n su origen en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen ex&#243;geno &#40;externo&#41; o t&#243;xico&#8211;org&#225;nico&#46; Se produce por la acci&#243;n de t&#243;xicos o en el curso de enfermedades m&#233;dicas&#46; Son de aparici&#243;n brusca&#46; En los casos de drogas y f&#225;rmacos se produce por sobredosificaci&#243;n&#44; reacciones adversas o privaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias capaces de causar agitaci&#243;n incluyen&#58; alcohol &#40;delirium tremens y alucinosis&#41;&#44; tabaco &#40;deprivaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; estimulantes&#44; marihuana y alucin&#243;genos&#46; Entre los medicamentos est&#225;n&#58; atropina&#44; corticosteroides&#44; fenito&#237;na&#44; barbit&#250;ricos&#44; fenotiazinas&#44; antidepresivos tric&#237;clicos y disulfiram&#46; Entre las causas t&#243;xico-org&#225;nicas figuran&#58; epilepsia&#44; hematoma subdural&#44; accidente cerebrovascular&#44; encefalopat&#237;a hipertensiva&#44; hemorragia subaracnoidea&#44; tumores intracraneales&#44; sepsis&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana con afectaci&#243;n del SNC&#44; hipotiroidismo&#44; psicosis puerperal&#44; fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e hipoglucemia&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer en las encefalopat&#237;as asociadas a insuficiencia hep&#225;tica e insuficiencia renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen psic&#243;geno&#46; Una situaci&#243;n de estr&#233;s en enfermos con personalidades susceptibles que se descompensan f&#225;cilmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen end&#243;geno&#46; Psicosis esquizofr&#233;nica&#44; psicosis maniacodepresiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;En qu&#233; situaciones est&#225; indicada la sedaci&#243;n consciente o cooperativa&#63;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A3&#46; Se recomienda la sedaci&#243;n consciente o cooperativa en aquellos pacientes en los que no sea necesaria una sedaci&#243;n profunda y especialmente en los pacientes que necesiten una valoraci&#243;n peri&#243;dica de su estado de conciencia debido a una enfermedad cr&#237;tica o a un procedimiento complejo como durante el acoplamiento a la VM no invasiva&#44; la adaptaci&#243;n a las modalidades espont&#225;neas de VM invasiva&#44; o durante el proceso de retirada del tubo endotraqueal&#44; especialmente en los que puedan complicarse gravemente con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46;</span></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se puede definir la sedaci&#243;n consciente o cooperativa como la depresi&#243;n m&#237;nima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su v&#237;a a&#233;rea permeable&#46; Desde un enfoque m&#225;s operacional &#40;al lado de la cama del enfermo&#41;&#44; es aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulaci&#243;n verbal o t&#225;ctil&#44; con mantenimiento de los reflejos de la v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46; Habitualmente la situaci&#243;n cardiovascular se mantiene estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado para reducir la duraci&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;31</span></a> y el tiempo desde el inicio del &#171;destete&#187; a la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; acortar la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;31&#44;32</span></a> y en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; disminuir la frecuencia de traqueostom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y reducir la incidencia de los trastornos psicol&#243;gicos durante la hospitalizaci&#243;n o tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; como el delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La menor incidencia del delirium se asocia a una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede administrar durante diferentes procedimientos terap&#233;uticos&#44; diagn&#243;sticos o quir&#250;rgicos&#44; cuando se necesite una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica frecuente&#44; durante el acoplamiento a la VM no invasiva&#44; para la adaptaci&#243;n a las modalidades espont&#225;neas de VM invasiva&#44; o durante el proceso de retirada de IT&#46; Su uso debe ser cuidadoso&#44; pues puede asociarse a efectos adversos como riesgo de agitaci&#243;n&#44; especialmente en grupos de pacientes en VM con des&#243;rdenes asociados al consumo de alcohol o drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios m&#233;todos para sedar a los pacientes para conseguir la sedaci&#243;n consciente&#44; como son la utilizaci&#243;n de protocolos y algoritmos de sedaci&#243;n&#44; con o sin interrupci&#243;n diaria de los sedantes&#44; despertar todos los d&#237;as al paciente con o sin ensayos de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; usar la analgesia-sedaci&#243;n en lugar de sedaci&#243;n hipn&#243;tica&#44; administrar nuevos f&#225;rmacos con menor efecto depresor del centro respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;31&#44;33</span></a>&#46; La &#171;no sedaci&#243;n&#187; con el uso asociado de analg&#233;sicos opioides pod&#237;a ser considerada como una variedad de sedaci&#243;n consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A4&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; fentanilo&#44; remifentanilo&#44; propofol &#40;bolos o infusi&#243;n&#41;&#44; o midazolam &#40;solo bolos de rescate&#41;&#44; en dosis titulada seg&#250;n la respuesta&#44; para la sedaci&#243;n consciente en situaciones terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas o quir&#250;rgicas menores en la UCI&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina&#44; un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta y alta especificidad&#44; produce analgesia&#44; ansiolisis y sedaci&#243;n&#44; que ha sido descrita como consciente&#44; disminuyendo los trastornos del estado mental como el delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la dexmedetomidina no produce depresi&#243;n respiratoria cl&#237;nicamente significativa&#44; lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde el punto de vista de la respiraci&#243;n y del mantenimiento de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;43</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fentanilo&#44; el remifentanilo y el propofol pueden proporcionar sedaci&#243;n consciente en dosis y tiempo variables&#44; supeditada a las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de cada f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Al usar infusiones continuas debe tenerse en cuenta la acumulaci&#243;n de metabolitos&#46; Siempre es necesario recordar que el midazolam y el propofol no producen analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#8211;25&#44;37&#44;39&#8211;43&#44;45&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A5&#46; El uso de droperidol combinado con opioides para neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso&#44; valorando el riesgo&#8211;beneficio para cada paciente&#44; por la aparici&#243;n de s&#237;ntomas extrapiramidales y el posible riesgo de &#171;torsi&#243;n de puntas&#187;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El droperidol&#44; una butirofenona de inicio r&#225;pido de acci&#243;n y corta duraci&#243;n del efecto es &#250;til para el tratamiento de estados de agitaci&#243;n psicomotriz y agresividad&#46; Las dosis son muy variables &#40;de 0&#44;625 a 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo y de 5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusi&#243;n en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Hay que tener en cuenta sus efectos hemodin&#225;micos adversos&#58; vasodilataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n y taquicardia&#46; No tiene efecto analg&#233;sico significativo&#44; por lo que generalmente se usa asociado a un opi&#225;ceo&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; entre sus efectos adversos se han descrito s&#237;ntomas extrapiramidales y posible alargamiento del QT con el consecuente riesgo de &#171;torsi&#243;n de puntas&#187;&#44; aunque este efecto no est&#225; claramente probado con dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remifentanilo se ha utilizado en anestesia&#46; Pese a su r&#225;pida terminaci&#243;n de efecto y su nula acumulaci&#243;n&#44; el uso en la sedaci&#243;n consciente de los pacientes cr&#237;ticos necesita de una monitorizaci&#243;n y un cuidado extremos&#44; ya que peque&#241;os incrementos de la dosis pueden hacer perder el control de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">B&#46; Monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; beneficios aporta evaluar sistem&#225;ticamente la sedoanalgesia en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B1&#46; Se recomienda protocolizar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica del dolor y la analgesia&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La monitorizaci&#243;n mejora el manejo efectivo del dolor&#44; permitiendo un mejor ajuste de la medicaci&#243;n sedante y analg&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Numerosos estudios muestran que una adecuada monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia permite reducir el tiempo de VM&#44; la estancia en UCI o el n&#250;mero de complicaciones infecciosas nosocomiales&#44; especialmente neumon&#237;as asociadas a VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;65</span></a>&#46; Algunos autores han encontrado incluso reducci&#243;n de la mortalidad tras implementar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las herramientas m&#225;s adecuadas para identificar el dolor en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B2&#46; Se recomienda utilizar una escala validada basada en la cuantificaci&#243;n del dolor por el propio paciente siempre que esto sea posible&#46;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El dolor sigue siendo un problema frecuente en los pacientes cr&#237;ticos&#44; originado incluso por t&#233;cnicas y cuidados rutinarios tales como la realizaci&#243;n de cambios posturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Para identificar el dolor podemos aplicar varias aproximaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#58; intentar que el paciente nos lo comunique&#44; asumir que el enfermo percibe dolor cuando se realizan maniobras que potencialmente pueden causarlo&#44; usar una escala validada de indicadores del comportamiento&#44; valorar la impresi&#243;n del familiar sobre la posibilidad de dolor de su allegado y valorar la respuesta a analgesia&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo el dolor una experiencia subjetiva&#44; la mejor valoraci&#243;n del dolor es la referida por el propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Para facilitar la cuantificaci&#243;n del dolor en los pacientes cr&#237;ticos se han dise&#241;ado diversas escalas&#44; siendo las m&#225;s utilizadas las que utilizan un s&#237;mil num&#233;rico o de longitud &#40;escala visual num&#233;rica&#44; escala visual anal&#243;gica&#41; presentado de forma horizontal o vertical&#44; en el que el paciente puede se&#241;alar la intensidad del dolor que padece<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a>&#46; Es importante hacer comprender al paciente qu&#233; informaci&#243;n queremos obtener&#44; y utilizar instrumentos del tama&#241;o suficiente&#44; especialmente en enfermos con dificultades sensoriales&#46; Un estudio comparativo de estas escalas mostr&#243; que la m&#225;xima sensibilidad y el mayor valor predictivo negativo para discriminar dolor se obten&#237;a con la escala visual num&#233;rica de tama&#241;o ampliado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los fallos en estas escalas se observaban en los pacientes m&#225;s graves o con delirium&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B3&#46; Se recomienda utilizar una escala validada basada en indicadores conductuales asociados al dolor en los pacientes que no puedan comunicarse&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Cuando el paciente no puede comunicarnos su dolor&#44; la identificaci&#243;n del mismo se complica y requiere herramientas espec&#237;ficas&#44; generalmente basadas en cambios fisiol&#243;gicos o en comportamientos asociados al dolor&#46; La ausencia de un patr&#243;n oro reconocido ha condicionado que muchas de estas herramientas de medici&#243;n del dolor se hayan desarrollado seg&#250;n criterios clinim&#233;tricos&#44; por lo que para su evaluaci&#243;n es fundamental contrastar una adecuada validez &#40;que midan realmente lo que pretenden medir&#41; y una buena reproducibilidad &#40;mismos resultados a lo largo del tiempo y con diferentes observadores&#41;&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Score</span> &#40;BPS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; se basa en puntuar de 1 a 4 la expresi&#243;n facial del paciente&#44; la actitud de sus extremidades superiores y la sincron&#237;a con la VM&#44; relacion&#225;ndose mayores puntuaciones con mayor intensidad de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Esta escala ha sido validada por grupos independientes del que la desarroll&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y ha mostrado correlaci&#243;n adecuada con las escalas subjetivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Incluso se ha desarrollado una versi&#243;n modificada para su uso en pacientes no intubados&#44; sustituyendo el &#237;tem de adaptaci&#243;n a la VM por el de vocalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos han desarrollado diferentes instrumentos de identificaci&#243;n del dolor basados en indicadores conductuales&#44; destacando la <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> &#40;CPOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#59; la escala <span class="elsevierStyleItalic">Face&#44; Legs&#44; Activity&#44; Cry&#44; Consolability</span> desarrollada a partir de la infantil COMFORT y aplicable tambi&#233;n a ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#59; la escala de Campbell<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;79</span></a> o la reciente modificaci&#243;n de esta &#250;ltima para adaptarla mejor a pacientes ventilados&#44; Escala de Conductas Indicadoras de Dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Aunque los instrumentos citados se han desarrollado mediante un proceso de validaci&#243;n de contenido&#44; construcci&#243;n y criterio adecuados&#44; la escasa experiencia publicada con su uso hace que no se disponga de evidencia suficiente para la recomendaci&#243;n de una escala en particular&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B4&#46; Se recomienda no utilizar aisladamente par&#225;metros fisiol&#243;gicos para identificar dolor&#44; ya que son inespec&#237;ficos&#46;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El dolor conlleva cambios en diversos par&#225;metros fisiol&#243;gicos&#44; pudiendo observarse entre otros aumento de frecuencia card&#237;aca&#44; incremento de presi&#243;n arterial o dilataci&#243;n pupilar&#46; Cuando ocurren de forma s&#250;bita y manifiesta pueden suscitar la sospecha de que el paciente presenta dolor&#44; pero frecuentemente estas alteraciones se presentan de manera irregular y dadas las caracter&#237;sticas del paciente cr&#237;tico resultan inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; En la fase de elaboraci&#243;n de la escala CPOT se incluyeron diversos indicadores fisiol&#243;gicos que fueron retirados posteriormente al no mejorar la capacidad de discriminaci&#243;n de los componentes conductuales de la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las herramientas m&#225;s adecuadas para controlar el nivel de sedaci&#243;n &#40;y evaluar el grado de agitaci&#243;n&#41; en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B5&#46; Se recomienda utilizar una escala validada que mida la profundidad de sedaci&#243;n bas&#225;ndose en la capacidad del paciente de reaccionar a est&#237;mulos&#46; Se recomienda elegir una escala que cuantifique tanto el nivel de sedaci&#243;n como el grado de agitaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han desarrollado m&#250;ltiples escalas cl&#237;nicas para documentar la profundidad de sedaci&#243;n seg&#250;n el tipo e intensidad de est&#237;mulo f&#237;sico necesario para suscitar una respuesta en el paciente&#44; siendo todav&#237;a la m&#225;s utilizada la de Ramsay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; publicada hace m&#225;s de 35 a&#241;os&#46; Muy sencilla de realizar y bien aceptada por enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; valora en 6 niveles la situaci&#243;n del paciente&#44; correspondiendo solamente uno a agitaci&#243;n&#46; Entre otras herramientas dise&#241;adas para evaluar la sedaci&#243;n pueden citarse la Escala de Interacci&#243;n-Serenidad de Vancouver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Observer&#39;s Assessment of Alertness&#47;Sedation Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Adaptation to the Intensive Care Environment</span> &#40;ATICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> o la MAAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque las m&#225;s utilizadas actualmente son la SAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o la ATICE&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala SAS consta de 7 categor&#237;as&#44; comprendiendo desde la ausencia de reactividad hasta la agitaci&#243;n peligrosa&#46; Ha sido validada por varios grupos y es bien aceptada por enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a> para documentar tanto el grado de sedaci&#243;n como el de agitaci&#243;n&#46; La escala ATICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> punt&#250;a 5 categor&#237;as&#44; correspondiendo 2 al dominio de conciencia y 3 al dominio de tolerancia&#46; Su uso dentro de un algoritmo de manejo de la sedaci&#243;n en enfermos cr&#237;ticos sin traumatismo cerebral se ha asociado a disminuci&#243;n del tiempo de VM y de la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La escala RASS parte del nivel cero en un paciente alerta y calmado&#44; para cuantificar la agitaci&#243;n en 4 grados positivos y la profundidad de sedaci&#243;n en 5 grados negativos&#46; Adecuadamente validada y aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; muestra adem&#225;s buena correlaci&#243;n con la escala Ramsay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; siendo de f&#225;cil implementaci&#243;n y con la ventaja de constituir un componente para la identificaci&#243;n del delirium mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit</span> &#40;CAM-ICU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; La escala RASS es considerada de elecci&#243;n por los redactores de las presentes recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es el papel de la monitorizaci&#243;n de la profundidad de sedaci&#243;n mediante &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B6&#46; Se recomienda utilizar el BIS solamente para evitar infra y sobresedaci&#243;n en los pacientes que requieran bloqueo neuromuscular o no sea factible el uso de escalas cl&#237;nicas&#46;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La utilizaci&#243;n de sistemas derivados del electroencefalograma &#40;EEG&#41; para asegurar la inconsciencia en quir&#243;fano durante el acto quir&#250;rgico ha llevado a evaluar estos dispositivos para manejar la sedaci&#243;n en otros entornos&#44; como las UCI&#46; Entre estos sistemas destacan la entrop&#237;a y sobre todo el BIS&#44; el m&#225;s utilizado y evaluado de todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; El BIS es un par&#225;metro adimensional derivado del EEG cuyo rango va de 0&#44; ausencia de actividad cerebral&#44; a 100&#44; completamente alerta&#46; Para una anestesia quir&#250;rgica se considera apropiado el intervalo 40-60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han abordado la correlaci&#243;n entre el valor de BIS y las escalas cl&#237;nicas con resultados dispares&#44; aunque han sido considerados aceptables por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;98</span></a>&#46; En general&#44; no se han mostrado apropiados para ajustar la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a>&#46; La causa principal de esa mala correlaci&#243;n son los artefactos producidos por el electromiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;105</span></a>&#44; que desaparecen l&#243;gicamente cuando se usan bloqueadores neuromusculares&#46; La depresi&#243;n profunda de la actividad cerebral es captada por el BIS y no por las escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones comentadas&#44; la opini&#243;n mayoritaria es que no se utilice el BIS cuando puedan usarse las escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;110</span></a>&#44; por lo que la mayor ventaja del BIS ser&#237;a permitir controlar la sedaci&#243;n en los pacientes bajo bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#44; en los que resultar&#237;a apropiada la recomendaci&#243;n de anestesia quir&#250;rgica manteniendo el BIS entre 40 y 60&#46; Es importante subrayar que la sedaci&#243;n por debajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones &#40;porcentaje de EEG isoel&#233;ctrico&#41; se ha asociado con aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIS se ha utilizado tambi&#233;n como herramienta pron&#243;stica tras parada cardiorrespiratoria&#44; como marcador de muerte encef&#225;lica&#44; como monitorizaci&#243;n en neurocr&#237;ticos o como indicador del grado de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Estas indicaciones van m&#225;s all&#225; de los objetivos de estas recomendaciones&#44; existiendo en general escasa evidencia publicada&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B7&#46; Se recomienda el uso de BIS para la evaluaci&#243;n del estado de conciencia en pacientes con fallo hep&#225;tico fulminante y encefalopat&#237;a en lista activa para trasplante hep&#225;tico para su seguimiento antes y despu&#233;s del trasplante&#46;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; d&#233;bil &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso del BIS en anestesia se ha validado desde hace varios a&#241;os para la valoraci&#243;n del estado de alerta o despertar&#46; Ha sido recomendado especialmente en t&#233;cnicas de anestesia total intravenosa por ser un m&#233;todo no invasivo f&#225;cil de interpretar&#46; En pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante se observ&#243; que el aumento de los valores de BIS se produc&#237;a ligeramente antes de que se observara la recuperaci&#243;n en la escala de coma Glasgow en el postoperatorio del trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">C&#46; Paciente con delirium y s&#237;ndromes de abstinencia</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Delirium</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen a su aparici&#243;n&#63;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C1&#46; Se recomienda identificar los factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de delirium en el enfermo grave&#46;</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El delirium tiene una elevada incidencia en el enfermo grave y es un factor independiente de mortalidad y de estancia prolongada en la UCI&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996 Inouye y Charpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> identificaron los factores de riesgo precipitantes de delirium en una poblaci&#243;n de 160 sujetos mayores de 70 a&#241;os ingresados en un hospital&#46; La incidencia de delirium fue del 18&#37;&#46; Los factores de riesgo asociados a su aparici&#243;n fueron&#58; limitaci&#243;n f&#237;sica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#8211;OR&#8211; 4&#44;4&#59; &#91;intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; 95&#37;&#58; 2&#44;5-7&#44;9&#93;&#41;&#59; desnutrici&#243;n &#40;OR 4&#44;0 &#91;IC 95&#37;&#58; 2&#44;2 a 7&#44;4&#93;&#41;&#59; administraci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 f&#225;rmacos &#40;OR 2&#44;9 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;6 a 5&#44;4&#93;&#93;&#59; uso de sonda vesical &#40;OR 2&#44;4 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 4&#44;7&#93;&#41;&#59; y un evento iatrog&#233;nico &#40;OR 1&#44;9 &#91;IC 95&#37;&#58;1&#44;1 a3&#44;2&#93;&#41;&#46; Tom&#225;ndolos como base desarroll&#243; y valid&#243; un modelo predictivo&#44; asignando un punto por cada factor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; La tasa de delirium por persona&#44; en los grupos de bajo&#44; intermedio y alto riesgo fue del 3&#44; 20 y 59&#37; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Rompaey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> evaluaron los factores riesgo para el desarrollo de delirium en una poblaci&#243;n de 523 enfermos ingresados en UCI&#44; no intubados en el momento de su inclusi&#243;n en el estudio&#44; agrup&#225;ndolos en 4 dominios&#58; caracter&#237;sticas del paciente&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica&#44; enfermedad aguda y factores ambientales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46; La incidencia de delirium fue del 30&#37;&#44; present&#225;ndose hasta en un 75&#37; dentro del primer d&#237;a y en m&#225;s del 90&#37; a partir del tercer d&#237;a de su inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es posible predecir la aparici&#243;n de delirium en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C2&#46; Se recomienda el uso del modelo predictivo PREdiction of DELIRium in ICu patients &#40;PRE-DELIRIC&#41; para la predicci&#243;n temprana de delirium y el inicio de medidas preventivas en el paciente cr&#237;tico&#46;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El PRE-DELIRIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparici&#243;n de delirium en pacientes cr&#237;ticos&#46; Integra 10 factores de riesgo&#58; edad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span> &#40;APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II&#41;</span>&#44; compromiso neurol&#243;gico&#44; tipo de paciente &#40;quir&#250;rgico&#44; m&#233;dico o traumatizado&#41;&#44; infecci&#243;n&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; uso de opioides&#44; sedantes &#40;benzodiazepinas o propofol&#41;&#44; uremia y admisi&#243;n urgente&#46; El modelo tiene un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;87&#44; mientras que la curva ROC de la valoraci&#243;n de los m&#233;dicos y enfermeras fue de 0&#44;59&#46; El modelo permite identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precozmente medidas preventivas dirigidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; La versi&#243;n on-line puede ser consultada y descargada en la direcci&#243;n web&#58; <a href="http://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspx">www&#46;umcn&#46;nl&#47;Research&#47;Departments&#47;intensive&#37;20care&#47;Pages&#47;vandenBoogaard&#46;aspx</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s usados para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de delirium&#63;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C3&#46; Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de delirium&#46;</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C4&#46; Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a &#43;4 debe ser valorado con las escala CAM-ICU&#46;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C5&#46; Se recomienda utilizar con precauci&#243;n la escala</span> Intensive Care Delirium Screening Checklist <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ICDSC&#41; para la detecci&#243;n de delirium&#44; debido al riesgo de detectar casos falsos positivos&#46;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se inicia la valoraci&#243;n con la escala de sedaci&#243;n RASS antes de la aplicaci&#243;n de la valoraci&#243;n CAM-ICU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La segunda etapa es valorar la funci&#243;n cerebral&#46; La herramienta validada para la monitorizaci&#243;n del delirium es la CAM-ICU&#46; Wei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> llevaron a cabo una evaluaci&#243;n de la escala CAM-ICU&#44; presentando una sensibilidad del 94&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 91 a 97&#37;&#41; y una especificidad del 89&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 85 a 94&#37;&#41;&#46; En los pacientes bajo VM&#44; la escala CAM-ICU proporciona una evaluaci&#243;n no verbal de la escala CAM&#44; con una sensibilidad del 95-100&#37; y una especificidad del 93-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala ICDSC&#44; desarrollada para la detecci&#243;n de delirium en el enfermo grave&#44; tambi&#233;n es &#250;til para detectar tipos de delirium subcl&#237;nicos&#46; Presenta un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;90&#46; Un punto de corte de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 tiene una sensibilidad del 99&#37; y una especificidad del 64&#37;&#46; Por tanto&#44; la tasa de falsos positivos es del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l o cu&#225;les son las mejores opciones terap&#233;uticas&#63;</span></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C6&#46; Se recomienda el abordaje no farmacol&#243;gico del delirium&#44; previo a la terapia farmacol&#243;gica&#46;</span></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El primer paso en el manejo del delirium en el paciente grave es el diagn&#243;stico temprano&#46; Una vez detectado&#44; deber&#225;n tratarse los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#8211;121</span></a>&#46; Las intervenciones generales recomendadas para ello son&#58; a&#41; adecuar la sedaci&#243;n &#40;evitar sedaci&#243;n excesiva&#44; monitorizarla&#44; interrumpirla diariamente&#44; evitar relajantes neuromusculares&#44; adecuar la dosificaci&#243;n y el tiempo de aplicaci&#243;n de las combinaciones de sedantes&#41;&#44; b&#41; realizar traqueostom&#237;a temprana &#40;cuando est&#225; indicada reduce la necesidad de sedaci&#243;n y mejora la capacidad de comunicaci&#243;n y la movilidad del paciente&#41;&#44; c&#41; optimizar el manejo del dolor y d&#41; hacer diagn&#243;stico precoz&#44; profilaxis y tratamiento de los s&#237;ndromes de abstinencia&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias no farmacol&#243;gicas incluyen reorientaci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n cognitiva varias veces al d&#237;a&#44; adecuaci&#243;n de la relaci&#243;n sue&#241;o-vigilia&#44; movilizaci&#243;n temprana&#44; retirada precoz de cat&#233;teres&#44; estimulaci&#243;n visual y auditiva&#44; manejo adecuado del dolor y minimizaci&#243;n del ruido y la luz artificial&#46; Con estas intervenciones se reduce la incidencia del delirium hasta un 40&#37;&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C7&#46; Se recomienda utilizar como terapia farmacol&#243;gica en el tratamiento del delirium antipsic&#243;ticos y&#47;o dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C8&#46; El haloperidol es el medicamento recomendado para el manejo del delirium en el enfermo grave&#44; comenzando con dosis de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos&#44; con intervalos de 20 a 30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; hasta el control de los s&#237;ntomas&#46;</span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C9&#46; Los antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;olanzapina&#44; risperidona&#44; quetiapina&#41; se recomiendan como alternativa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Campbell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> evaluaron las intervenciones farmacol&#243;gicas enfocadas a la prevenci&#243;n y tratamiento el delirium&#46; Con relaci&#243;n a las medidas de prevenci&#243;n&#44; el uso de dosis &#250;nica de risperidona posterior a una cirug&#237;a cardiovascular demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de delirium vs&#46; placebo&#46; No hubo reducci&#243;n de la incidencia de delirium con el uso de haloperidol&#44; donepezilo y citicolina&#46; La sedaci&#243;n con dexmedetomidina o lorazepam en pacientes bajo VM y el uso de agentes anest&#233;sicos en el intraoperatorio en cirug&#237;a no card&#237;aca no redujo la incidencia de delirium&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haloperidol es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; con disminuci&#243;n de la gravedad de los s&#237;ntomas y la duraci&#243;n del episodio de delirium&#46; Los antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n son una alternativa en pacientes no candidatos o intolerantes a los de primera generaci&#243;n&#46; Lonergan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> compararon el haloperidol vs&#46; risperidona&#44; olanzapina y quetiapina en el tratamiento del delirium&#46; Los resultados no demostraron una diferencia significativa en el efecto global de los antipsic&#243;ticos at&#237;picos en el delirium en comparaci&#243;n con el haloperidol &#40;OR 0&#44;63 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;29 a 1&#44;38&#93;&#41;&#46; Con relaci&#243;n a los efectos adversos el haloperidol a dosis bajas&#44; no tuvo una incidencia de eventos adversos mayor que los antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#46; El haloperidol a dosis altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; se asoci&#243; con una incidencia mayor de efectos extrapiramidales&#44; en comparaci&#243;n con la olanzapina&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devlin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> compararon la quetiapina con placebo para el tratamiento del delirium en la UCI con necesidad de haloperidol&#46; El tiempo de resoluci&#243;n del delirium fue m&#225;s corto en el grupo de quetiapina &#40;mediana 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a &#91;intercuartiles &#8211;IQR&#8211; 0&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41; que en grupo placebo &#40;mediana 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 2 a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El grupo de quetiapina recibi&#243; haloperidol durante un per&#237;odo m&#225;s corto &#40;mediana 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41; que el grupo placebo &#40;mediana 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 3 a 8 d&#237;as&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La duraci&#243;n de los episodios de delirium fueron menores en el grupo de quetiapina &#40;mediana 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 12 a 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41; que en el grupo placebo &#40;mediana 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 60 a 195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C10&#46; Se recomienda la dexmedetomidina como alternativa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Reade et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> evaluaron el uso de la dexmedetomidina vs&#46; haloperidol en 20 enfermos con fracaso de &#171;destete&#187; por agitaci&#243;n&#46; Los pacientes asignados al grupo de dexmedetomidina fueron extubados m&#225;s r&#225;pidamente que los del grupo de haloperidol &#40;mediana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 7 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41; vs&#46; &#40;mediana 42&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 23 a 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La dexmedetomidina disminuy&#243; de manera significativa la estancia en UCI 1&#44;5 vs&#46; 6&#44;5 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C11&#46; Las benzodiazepinas no est&#225;n indicadas para el manejo del delirium&#44; ya que predisponen a la sedaci&#243;n excesiva&#44; depresi&#243;n respiratoria y empeoramiento de la disfunci&#243;n cognitiva&#46;</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Lonergan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> evaluaron las benzodiazepinas en el tratamiento del delirium en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; observando que la duraci&#243;n promedio de d&#237;as libres de delirium en los pacientes tratados con lorazepam fue de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;5-10&#41; y en el grupo de dexmedetomidina fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;9-12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#46; Los d&#237;as libres de coma en pacientes tratados con lorazepam fueron 8 &#40;5-10&#41; y en pacientes tratados con dexmedetomidina 9 &#40;9-12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de coma fue del 92&#37; en el grupo de lorazepam y del 63&#37; en el grupo de dexmedetomidina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de delirium o coma fue del 98&#37; en los pacientes con lorazepam vs&#46; 87&#37; en los pacientes con dexmedetomidina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; No obstante&#44; los autores consideran que dada la escasa investigaci&#243;n de calidad sobre este t&#243;pico se necesitan estudios controlados adicionales para establecer la funci&#243;n de las benzodiazepinas en el control del delirium no relacionado con el alcohol en pacientes hospitalizados&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C12&#46; No se recomienda el uso de inhibidores de colinesterasa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Overshott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluyeron que solo existe un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; el donepezilo &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con placebo &#40;una tableta&#47;d&#237;a&#41; en la prevenci&#243;n y tratamiento del delirium en el per&#237;odo postoperatorio de 80 enfermos&#46; Quince pacientes desarrollaron delirium&#58; 8 &#40;20&#44;5&#37;&#41; en el grupo de donepezilo y 7 &#40;17&#44;1&#37;&#41; en el grupo placebo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 1&#44;20 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;48 a 3&#44;00&#93;&#41;&#46; No hubo diferencia significativa entre el grupo de tratamiento y placebo en la duraci&#243;n del delirium &#40;diferencia promedio -0&#44;3&#37;&#59; IC 90&#37;&#58;-7&#44;8 a 7&#44;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">S&#237;ndrome de abstinencia en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen para su aparici&#243;n</span>&#63;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C13&#46; Se recomienda evaluar el desarrollo de la tolerancia y el s&#237;ndrome de abstinencia en todos los pacientes graves que se han manejado con sedantes y opioides&#44; sobre todo cuando se utilizaron dosis elevadas&#44; y en forma combinada durante m&#225;s de 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Una complicaci&#243;n frecuente de la sedaci&#243;n&#44; cuando se utiliza durante m&#225;s de una semana y en dosis elevadas&#44; es la tolerancia&#44; que puede ser metab&#243;lica o funcional&#46; La incidencia del s&#237;ndrome de abstinencia en las UCI pedi&#225;tricas y de adultos puede llegar hasta el 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados al desarrollo del s&#237;ndrome de abstinencia son&#58; a&#41; dosis elevadas de benzodiazepinas&#44; opioides o propofol&#44; b&#41; infusi&#243;n durante m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; c&#41; suspensi&#243;n brusca de los f&#225;rmacos&#44; d&#41; combinaci&#243;n de medicamentos y e&#41; administraci&#243;n de barbit&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por benzodiazepinas se manifiesta con agitaci&#243;n&#44; delirium&#44; convulsiones&#44; alucinaciones&#44; alteraciones cognitivas&#44; insomnio&#44; temblor&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos e hiperactividad simp&#225;tica &#40;taquicardia&#44; hipertensi&#243;n&#44; taquipnea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;131&#8211;139</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por propofol se asocia a infusiones durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a dosis elevadas&#46; Se caracteriza por confusi&#243;n&#44; temblor&#44; alucinaciones&#44; convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; taquicardia&#44; taquipnea y fiebre&#46; El desarrollo de tolerancia al propofol est&#225; sujeto a controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;140&#8211;150</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por opioides se caracteriza por&#58; irritabilidad&#44; temblor&#44; clonus&#44; delirium&#44; hipertonicidad&#44; movimientos coreoatet&#243;sicos&#44; alucinaciones&#44; v&#243;mitos&#44; estridor&#44; diarrea&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; taquicardia&#44; diaforesis y fiebre&#46; Una dosis total de fentanilo de m&#225;s de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o una duraci&#243;n de la infusi&#243;n de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se asocia a una incidencia de s&#237;ndrome de abstinencia del 50&#37;&#44; mientras que una dosis total superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante m&#225;s de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se asocia a una incidencia del 100&#37; en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;151&#8211;155</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l o cu&#225;les son las mejores opciones terap&#233;uticas&#63;</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C14&#46; Se recomienda el uso de protocolos de disminuci&#243;n progresiva de los sedantes y opioides para evitar s&#237;ndromes de abstinencia</span>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C15&#46; Se recomienda el empleo de lorazepam durante la retirada de infusiones con dosis altas y por tiempo prolongado de midazolam</span>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Dentro de las estrategias para disminuir la incidencia de los s&#237;ndromes de abstinencia a sedantes y opioides en el paciente grave se han descrito&#58; a&#41; el uso de escalas para ajustar las dosis a los objetivos terap&#233;uticos de la sedaci&#243;n&#44; b&#41; evitar la sedaci&#243;n excesiva&#44; c&#41; limitar&#44; en lo posible&#44; los d&#237;as de tratamiento&#44; d&#41; definir en cada caso y para cada sedante la forma de administraci&#243;n&#44; en bolos o en infusi&#243;n&#44; e&#41; reducir progresiva y gradualmente los sedantes y analg&#233;sicos&#44; f&#41; evitar en lo posible la combinaci&#243;n de medicamentos sedantes&#44; sobre todo en dosis elevadas y g&#41; valorar el empleo de la dexmedetomidina para facilitar la reducci&#243;n de la dosis de opioides y sedantes&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes esquemas para la retirada de medicamentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una sedaci&#243;n inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; la reducci&#243;n debe ser del 10 al 15&#37; de la dosis cada 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta su suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una sedaci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o m&#225;s&#44; sobre todo cuando se realiza con medicamentos de lenta eliminaci&#243;n&#44; se recomienda la administraci&#243;n oral o subcut&#225;nea de dosis bajas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de infusiones prolongadas de midazolam se recomienda el cambio a lorazepam por v&#237;a oral&#44; teniendo en cuenta que la relaci&#243;n potencia y vida media midazolam&#47;lorazepam es de 1&#44;2 y 1&#44;6 respectivamente&#46; Despu&#233;s de la segunda dosis de lorazepam por v&#237;a oral se iniciar&#225; la reducci&#243;n a un 50&#37; de la dosis del midazolam y otro 50&#37; tras cada dosis por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la reducci&#243;n de los opioides se recomienda disminuir inicialmente de un 20 a un 40&#37; la dosis y posteriormente el 10&#37; cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C16&#46; Se recomienda la metadona por v&#237;a oral durante la retirada de los opioides administrados en dosis elevadas y durante un tiempo prolongado&#46;</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dosis inicial de metadona ser&#225; igual a la dosis total de fentanilo intravenoso&#46; Despu&#233;s de la segunda dosis oral de metadona&#44; la infusi&#243;n de fentanilo se reducir&#225; a un 50&#37;&#44; y as&#237; sucesivamente&#44; hasta la cuarta dosis&#46; Las manifestaciones de abstinencia se tratar&#225;n con dosis de rescate de morfina&#46; La dosis total de morfina usada para los rescates deber&#225; considerarse para calcular la dosis de metadona del siguiente d&#237;a&#46; Si se observa una sedaci&#243;n excesiva&#44; la metadona puede ser reducida en un 10-20&#37; hasta que la sedaci&#243;n se controle&#46; La dosis de metadona ser&#225; reducida progresivamente en un 20&#37; cada semana&#46; De esta manera los opioides podr&#225;n ser retirados en 5 a 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C17&#46; Se sugiere el uso de la dexmedetomidina o la clonidina para facilitar la retirada de los sedantes y opioides y tratar sus s&#237;ndromes de abstinencia&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; bajo&#46; Nivel de evidencia&#58; moderada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se ha sugerido que la clonidina o la dexmedetomidina pueden ser &#250;tiles para el tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia por sedantes y opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158&#8211;162</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C18&#46; Se recomienda el uso de buprenorfina en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por opioides&#46;</span></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Gowing et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica mostraron que la buprenorfina y la reducci&#243;n progresiva de la dosis de metadona tienen la misma eficacia en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por opioides&#44; pero los s&#237;ntomas se resuelven m&#225;s r&#225;pidamente con la buprenorfina&#46; El cumplimiento del tratamiento de la abstinencia parece m&#225;s probable con buprenorfina en comparaci&#243;n con metadona &#40;RR 1&#44;18 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;93 a 1&#44;49&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">S&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las medidas de primera elecci&#243;n y alternativas de tratamiento&#63;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C19&#46; Se recomienda el uso de benzodiazepinas como tratamiento de primera l&#237;nea para el s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#44; prevenci&#243;n y manejo de las crisis convulsivas y delirium tremens&#46;</span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C20&#46; Se sugiere el uso de dexmedetomidina como coadyuvante al tratamiento con benzodiazepinas en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C21&#46; No se recomienda el uso de etanol para el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El abuso de alcohol y los des&#243;rdenes secundarios a su ingesta son frecuentes en pacientes hospitalizados&#46; Los s&#237;ntomas de abstinencia por alcohol incluyen insomnio&#44; temblor&#44; ansiedad leve&#44; anorexia asociada con n&#225;useas y v&#243;mito&#44; cefalea&#44; diaforesis y palpitaciones &#40;primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; crisis convulsivas t&#243;nico-cl&#243;nicas &#40;12 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y alucinaciones &#40;12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46; El delirium tremens es la manifestaci&#243;n m&#225;s grave&#44; que pone en riesgo la vida&#44; caracterizado por alucinaciones&#44; desorientaci&#243;n&#44; fiebre&#44; taquicardia&#44; agitaci&#243;n y diaforesis&#44; y est&#225; asociado a suspensi&#243;n aguda o abstinencia por alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera l&#237;nea para el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de las crisis convulsivas y del delirium tremens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> compararon las benzodiazepinas con placebo u otros tratamientos farmacol&#243;gicos y entre ellos mismos&#46; Los resultados demostraron que las benzodiazepinas son efectivas para controlar los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol vs&#46; placebo &#40;RR 0&#44;16 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;04 a 0&#44;69&#93;&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el tratamiento con benzodiazepinas y con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metan&#225;lisis se demostr&#243; que las benzodiazepinas son m&#225;s efectivas que el placebo en reducir los signos y s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n hubo una reducci&#243;n significativa de las crisis &#40;-7&#44;7 convulsiones por 100 pacientes &#91;IC 95&#37;&#58; -12&#44;0 a -3&#44;59&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; y de la incidencia de delirium &#40;-4&#44;9 casos por 100 pacientes &#91;IC 95&#37;&#58; -9&#44;0 a 0&#44;7&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinencia alcoh&#243;lica&#44; la adici&#243;n de dexmedetomidina se asoci&#243; a una reducci&#243;n de la dosis de benzodiazepinas en 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;61&#44;5&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 16&#44;7 a 48&#44;1&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; haloperidol en 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;46&#44;7&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; -0&#44;03 a 11&#44;23&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y la gravedad del s&#237;ndrome de abstinencia en 1&#44;9 puntos &#40;21&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;44 a 3&#44;36&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administraci&#243;n&#46; En cuanto a los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la frecuencia card&#237;aca disminuy&#243; una media de 23 lpm &#40;22&#44;8&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 18&#44;4 a 28&#44;4&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica se redujo 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;9&#44;6&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#44; 3&#44;8 a 15&#44;4&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weinberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a> en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de 50 enfermos no observaron ninguna ventaja en la administraci&#243;n de etanol frente a la de benzodiazepinas durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la profilaxis del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">S&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes &#40;coca&#237;na y metanfetaminas&#41;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las medidas de tratamiento&#63;</span></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C22&#46; La evidencia cient&#237;fica actual no permite hacer recomendaciones sobre el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes&#46; Sin embargo&#44; ante la frecuencia de este s&#237;ndrome&#44; se sugiere la realizaci&#243;n de estudios cl&#237;nicos aleatorizados para determinar el manejo integral del s&#237;ndrome de abstinencia por coca&#237;na y anfetaminas&#46;</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes produce disforia con sue&#241;o&#44; apetito y alteraciones motoras&#46; Dentro de las primeras 8 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pueden aparecer s&#237;ntomas depresivos que pueden persistir hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes como los agonistas indirectos de dopamina &#40;metilfenidato&#44; amantadita&#41;&#44; antidepresivos &#40;desipramina&#44; bupropion&#41; no ha demostrado eficacia en reducir la intensidad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kampman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a> evaluaron la administraci&#243;n de antagonistas adren&#233;rgicos &#40;propranolol&#41; vs&#46; placebo en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia por coca&#237;na sin demostrar una superioridad con el uso de propranolol&#44; excepto en aquellos pacientes con s&#237;ndrome grave de abstinencia por coca&#237;na&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; los tratamientos para el s&#237;ndrome de abstinencia por anfetaminas con amineptina o mirtazapina no mostraron diferencias al compararlos con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Delirium y d&#233;ficit cognitivo persistente</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son los factores de riesgo asociados con d&#233;ficit cognitivo persistente tras el ingreso en la UCI&#63;</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C23&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n de los factores de riesgo asociados a la aparici&#243;n de d&#233;ficit cognitivo persistente en los pacientes admitidos a la UCI&#46;</span></p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Hay pocos estudios que eval&#250;an los factores de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente&#46; El delirium ha sido encontrado como factor precipitante para la disfunci&#243;n cognitiva en 2 estudios&#44; en los cuales se hall&#243; una correlaci&#243;n positiva entre el delirium durante la estancia en UCI y el d&#233;ficit cognitivo que persiste m&#225;s all&#225; del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span></a>&#46; En un estudio observacional multic&#233;ntrico&#44; Iwashyna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> observaron que la sepsis grave era un factor de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente &#40;OR&#58; 3&#44;34 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;53 a 7&#44;25&#93;&#41;&#46; El delirium hiperactivo y mixto han sido los subtipos m&#225;s asociados al desarrollo de esta disfunci&#243;n cognitiva&#44; en comparaci&#243;n con el subtipo hipoactivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; La enfermedad cr&#237;tica aguda&#44; incluso en ausencia de delirium&#44; tambi&#233;n puede ser un factor de riesgo para la persistencia de disfunci&#243;n cognitiva a los 2 meses de la salida de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo de 74 enfermos supervivientes de SDRA se encontr&#243; que la hiperglucemia se asoci&#243; a disfunci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en dicho estudio no se ajust&#243; el riesgo por algunas covariables como la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles de 37 pares de enfermos cr&#237;ticos la hipoglucemia se asoci&#243; con disfunci&#243;n cognitiva en cuanto a habilidades visuoespaciales a un a&#241;o del alta de la UCI&#46; No obstante&#44; estos hallazgos necesitan confirmaci&#243;n en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; No recordar eventos ocurridos durante la estancia en UCI tambi&#233;n parece estar asociado a disfunci&#243;n cognitiva que persiste al menos un a&#241;o luego del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; Al parecer&#44; la enfermedad cr&#237;tica cr&#243;nica tambi&#233;n se comporta como un factor de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son las escalas m&#225;s frecuentemente utilizadas para el diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de la disfunci&#243;n cognitiva&#63;</span></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C24&#46; Se sugiere aplicar las escalas validadas como herramientas para la identificaci&#243;n de d&#233;ficit cognitivo persistente&#46;</span></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han usado muchas escalas para diagnosticar y cuantificar la disfunci&#243;n cognitiva&#46; Las m&#225;s frecuentemente utilizadas son tests estandarizados que incluyen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Wechsler Adult Intelligence Test Revised</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Wechsler Memory Scale-Revised</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rey Auditory-Verbal Learning Test&#44; Rey Osterrieth Complex Figure Test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trail Making Test Parts A and B</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Verbal Fluency Test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Hay experiencia importante con el uso de estas pruebas neurocognitivas y han sido validadas en diferentes entornos para evaluar el d&#233;ficit cognitivo persistente&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas que tambi&#233;n pueden ser aplicadas son la <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State</span>&#44; que est&#225; validada y es m&#225;s f&#225;cil de utilizar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery</span>&#44; que puede ser utilizada en pacientes que no pueden hablar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Questionnaire on Cognitive line in the Elderly</span>&#44; que puede ser administrado a los familiares o visitantes del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46; Seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no hay estudios que comparen la exactitud de dichas escalas&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las mejores opciones de manejo&#63;</span></p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C25&#46; Se sugiere implementar medidas preventivas para el d&#233;ficit cognitivo persistente&#44; dada la ausencia de ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en posibles opciones terap&#233;uticas una vez que esta condici&#243;n ya se ha manifestado</span>&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Hasta el momento no hay estudios dise&#241;ados para evaluar el d&#233;ficit cognitivo persistente como desenlace primario para cualquier intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; s&#237; ha sido evaluado como desenlace secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; La movilizaci&#243;n temprana y la terapia ocupacional se han asociado con tasas reducidas de ocurrencia de delirium en UCI y en el hospital&#44; as&#237; como tambi&#233;n con mejores desenlaces funcionales a largo plazo&#46; Dada la relaci&#243;n directa entre algunos factores de riesgo modificables y la ocurrencia de d&#233;ficit cognitivo persistente&#44; se podr&#237;a inferir que la modificaci&#243;n de dichos factores puede tener un impacto significativo en su incidencia&#46; Aun as&#237;&#44; no hay suficiente informaci&#243;n para apoyar esta suposici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Prevenci&#243;n no farmacol&#243;gica del delirium en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las intervenciones no farmacol&#243;gicas recomendadas para prevenir el desarrollo de delirium en la UCI&#63;</span></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C26&#46; Se recomienda utilizar un protocolo de movilizaci&#243;n temprana como un componente mayor de las estrategias para la prevenci&#243;n del delirium en los pacientes que se encuentran en UCI&#46;</span></p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C27&#46; Se sugiere utilizar m&#250;ltiples intervenciones en conjunto y el uso de tapones auditivos para prevenir el delirium&#46;</span></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El objetivo de las intervenciones no farmacol&#243;gicas es prevenir o revertir potenciales factores de riesgo&#46; Hasta la fecha solo pocos estudios han evaluado estas estrategias no farmacol&#243;gicas para la prevenci&#243;n del delirium&#44; y la mayor&#237;a de ellos se han realizado fuera del &#225;mbito del cuidado cr&#237;tico&#46; Schweickert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a> observaron que un protocolo de movilizaci&#243;n temprana y terapia ocupacional puede reducir la duraci&#243;n del delirium en pacientes con VM&#46; Se realiz&#243; un estudio de antes-y-despu&#233;s&#44; que evalu&#243; una intervenci&#243;n basada en la reorientaci&#243;n de pacientes&#44; musicoterapia y el uso de un protocolo de sedaci&#243;n y analgesia&#44; en el cual la incidencia de delirium no cambi&#243;&#59; sin embargo&#44; la incidencia de delirium subcl&#237;nico se redujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46; Needham y Korupolu evaluaron la movilizaci&#243;n temprana en el contexto de un programa de mejoramiento de calidad&#44; encontrando que despu&#233;s de implementar el protocolo de movilizaci&#243;n temprana la incidencia de delirium disminuy&#243; &#40;d&#237;as en UCI sin delirium&#58; 53 vs&#46; 21&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; En un estudio reciente que evalu&#243; el uso de tapones auditivos para mejorar la calidad del sue&#241;o y reducir la incidencia de delirium&#44; esta no disminuy&#243;&#59; sin embargo&#44; la ocurrencia de confusi&#243;n leve s&#237; se redujo de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los indicadores de calidad que deben ser usados para evaluar las medidas de prevenci&#243;n&#63;</span></p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C28&#46; Se sugiere interconsultar a terapia f&#237;sica y ocupacional para la adecuada movilizaci&#243;n del paciente en la UCI&#46; La sobresedaci&#243;n&#44; incidencia del delirium&#44; valoraci&#243;n del dolor&#44; eventos de seguridad y movilidad funcional deben ser usados como indicadores de calidad para la prevenci&#243;n del delirium&#59; sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s estudios que aborden este tema&#46;</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Solo un estudio que eval&#250;a los indicadores de calidad para prevenci&#243;n de delirium ha sido publicado hasta la fecha&#46; En este estudio Needham y Korupolu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a> usaron como indicadores de calidad para la prevenci&#243;n del delirium los siguientes&#58; 1&#41; interconsultas a terapia f&#237;sica y ocupacional &#40;proporci&#243;n de pacientes&#41;&#44; 2&#41; alerta de sobresedaci&#243;n &#40;proporci&#243;n de d&#237;as en UCI&#41;&#44; 3&#41; incidencia de delirium &#40;proporci&#243;n de d&#237;as en UCI&#41;&#44; 4&#41; escalas de dolor &#40;media de puntajes diarios&#41;&#44; 5&#41; inestabilidad fisiol&#243;gica &#40;medida como cambio en la frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n sist&#243;lica y saturaci&#243;n de ox&#237;geno desde el comienzo hasta el final del procedimiento&#41;&#44; 6&#41; eventos inesperados &#40;proporci&#243;n de tratamientos&#41; y 7&#41; movilidad funcional &#40;proporci&#243;n de tratamientos con el paciente sentado al borde de la cama o durante intentos de bipedestaci&#243;n&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">D&#46; Pacientes sin intubaci&#243;n traqueal ni asistencia ventilatoria</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para el manejo del paciente con ansiedad y combativo que ingresa a la UCI&#63;</span></p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D1&#46; Se recomienda el inicio de la sedaci&#243;n del paciente cr&#237;ticamente enfermo agitado solo despu&#233;s de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles&#46;</span></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D2&#46; Se recomienda establecer y redefinir peri&#243;dicamente el objetivo de la sedaci&#243;n para cada paciente&#46; La respuesta al tratamiento debe ser evaluada en forma continua y documentada sistem&#225;ticamente&#46;</span></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D3&#46; Se recomienda en los pacientes sin IT y&#47;o sin soporte ventilatorio usar f&#225;rmacos con bajo riesgo de producir depresi&#243;n respiratoria y efectos adversos hemodin&#225;micos graves&#44; tales como haloperidol y dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es &#250;til el manejo farmacol&#243;gico en pacientes con VM no invasiva no colaboradores&#63;</span></p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D4&#46; Se recomienda sedaci&#243;n con medicamentos que no produzcan depresi&#243;n respiratoria en pacientes no colaboradores con VM no invasiva&#46;</span></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El tratamiento farmacol&#243;gico en el paciente cr&#237;ticamente enfermo agitado sin v&#237;a a&#233;rea artificial puede llevar a una menor cooperaci&#243;n por parte del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; los medicamentos por si solos pueden ser la causa de la agitaci&#243;n o de la p&#233;rdida de la v&#237;a a&#233;rea&#44; creando una urgencia aguda&#46; Por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del nivel de sedaci&#243;n es m&#225;s importante que la t&#233;cnica seleccionada para sedar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los enfermos sin IT se usan los mismos f&#225;rmacos que en los pacientes intubados&#46; La forma de administraci&#243;n en bolo es mejor al inicio&#44; continuando con infusi&#243;n que ser&#225; pautada seg&#250;n la respuesta&#46; Si el paciente est&#225; muy agitado puede ser inmovilizado mientras se le administran las medicaciones apropiadas por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s importante para la sedaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico agitado sin VM es la presencia f&#237;sica de personal adecuadamente entrenado en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; La elecci&#243;n apropiada de los medicamentos sedantes es a menudo dif&#237;cil&#44; y depende de las necesidades individuales&#46; Si se requiere un r&#225;pido despertar&#44; como en el paciente neurol&#243;gico&#44; el propofol es el f&#225;rmaco recomendado&#46; El haloperidol ha sido el f&#225;rmaco preferido en el delirium&#46; No se recomienda utilizar benzodiazepinas porque empeoran el cuadro de agitaci&#243;n&#46; Las dosis de medicamentos requeridos para la adecuada sedaci&#243;n tambi&#233;n var&#237;an en el paciente cr&#237;tico dependiendo de la comorbilidad&#44; de la interacci&#243;n del sedante con otros f&#225;rmacos y de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a un incremento del uso de la VM no invasiva en la UCI&#46; Su uso est&#225; indicado principalmente en casos de insuficiencia respiratoria aguda&#44; con el objetivo de mejorar la oxigenaci&#243;n arterial&#44; aumentar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; disminuir el trabajo respiratorio y evitar la IT&#46; La VM no invasiva reduce la mortalidad y la necesidad de intubaci&#243;n en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria cuando se utiliza tanto en UCI como en hospitalizaci&#243;n&#46; En la UCI la VM no invasiva reduce tambi&#233;n los d&#237;as de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; La tolerancia del paciente es importante para asegurar la eficacia de la VM no invasiva&#46; No obstante&#44; esta modalidad de ventilaci&#243;n asistida frecuentemente reduce la comodidad de los enfermos&#44; generando ansiedad&#44; angustia y dificultad para la sincronizaci&#243;n entre el paciente y el ventilador&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esquemas terap&#233;uticos elegidos son variables&#44; pero no deben utilizarse f&#225;rmacos que provoquen depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46; Entre los medicamentos de los que disponemos actualmente para sedaci&#243;n&#44; el &#250;nico que no produce depresi&#243;n respiratoria es la dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195&#44;196</span></a>&#46; El midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a> o el remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">197&#44;198</span></a> a bajas dosis y bajo estricta monitorizaci&#243;n m&#233;dica pueden ser utilizados&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico de 41 enfermos con VM no invasiva&#44; ambos f&#225;rmacos fueron eficaces en alcanzar el grado de la escala RASS deseado y mantuvieron la misma frecuencia respiratoria y par&#225;metros de intercambio gaseoso&#46; En el grupo dexmedetomidina 2 enfermos precisaron ajuste de dosis y en el grupo midazolam 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46; Huang et al&#46; tambi&#233;n compararon el efecto de la dexmedetomidina con midazolam en 62 enfermos con edema pulmonar cardiog&#233;nico que rechazaron la VM no invasiva&#46; El grupo tratado con dexmedetomidina requiri&#243; menos IT &#40;21 vs&#46; 45&#37;&#41;&#44; &#40;RR 0&#44;47 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;22 a 1&#44;02&#93;&#41;&#44; &#40;p&#61;0&#44;06&#41;&#59; menor estancia en UCI &#40;4&#44;9 vs&#46; 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#59; y mortalidad en UCI similar &#40;6 vs&#46; 10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se deben utilizar elementos para la inmovilizaci&#243;n de pacientes&#63; &#191;Cu&#225;ndo&#63;</span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D5&#46; Se recomienda el uso de sujeci&#243;n solo en situaciones cl&#237;nicas apropiadas&#44; y no como un procedimiento de rutina&#46; Cuando la sujeci&#243;n sea usada&#44; debe ser claro su beneficio y basado en un protocolo del servicio&#46;</span></p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D6&#46; Se recomienda que la elecci&#243;n de la terapia de sujeci&#243;n sea la menos invasiva y capaz de optimizar la seguridad del paciente&#44; su comodidad y su dignidad&#46;</span></p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D7&#46; Se recomienda el registro en la historia cl&#237;nica del uso racional de la sujeci&#243;n y el tiempo durante el cual se va a utilizar&#46; Requiere &#243;rdenes escritas&#46;</span></p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D8&#46; Se sugiere revaluar peri&#243;dicamente la posibilidad de retirar la sujeci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D9&#46; Se recomienda el uso de los medicamentos analg&#233;sicos&#44; sedantes y neurol&#233;pticos para el tratamiento del dolor&#44; la ansiedad o los trastornos psiqui&#225;tricos del paciente en la UCI&#44; ya que pueden disminuir la necesidad de sujeci&#243;n&#46; Esos medicamentos no se deben administrar en dosis excesivas como &#171;m&#233;todo de sujeci&#243;n qu&#237;mica&#187;&#46;</span></p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D10&#46; Se recomienda evaluar el desarrollo de complicaciones de la sujeci&#243;n&#44; al menos&#44; cada 4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las sujeciones son usadas com&#250;nmente en UCI para proteger al paciente de los riesgos asociados con el retiro accidental de dispositivos tales como tubo endotraqueal&#44; sondas nasog&#225;strica&#44; cat&#233;teres venosos&#44; arteriales&#44; tubos de drenaje y sondas urinarias&#44; as&#237; como impedir la lesi&#243;n involuntaria al personal de salud debido a la alteraci&#243;n del estado cognoscitivo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden ser necesarias para limitar los movimientos del paciente cuando est&#233;n contraindicados&#59; por ejemplo&#44; en una fractura espinal&#44; para facilitar la realizaci&#243;n de procedimientos en los que el paciente no puede colaborar&#44; y finalmente para facilitar el manejo de algunos pacientes psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&#46; El m&#233;todo usado m&#225;s frecuentemente es limitar el movimiento de los miembros superiores mediante la fijaci&#243;n a nivel de las mu&#241;ecas &#40;87&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmovilizaci&#243;n debe ser usada solo cuando las medidas alternativas han sido infructuosas o no puedan ser empleadas sin poner en riesgo al paciente&#46; Entre estas medidas alternativas no farmacol&#243;gicas est&#225; la limitaci&#243;n del ruido&#44; evitar despertar innecesariamente al paciente y la colaboraci&#243;n familiar&#46; Si lo anterior falla&#44; la inmovilizaci&#243;n podr&#225; ser necesaria&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de prescribir la sujeci&#243;n del paciente hay que considerar el potencial conflicto entre la percepci&#243;n del equipo m&#233;dico-enfermera y el mejor inter&#233;s del paciente&#46; Por un lado&#44; hay que valorar la necesidad de proteger al enfermo de sus acciones involuntarias&#44; pero tambi&#233;n hay que tener en cuenta que la inmovilizaci&#243;n puede agravar los s&#237;ntomas de delirium y puede producir lesiones&#46; Por otro lado&#44; hay que proteger al equipo que atiende al enfermo de la agresi&#243;n involuntaria por parte de un paciente agitado&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sujeci&#243;n se debe usar el menor tiempo posible y su indicaci&#243;n debe quedar escrita en la historia cl&#237;nica&#46; Seg&#250;n las normas de la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">203</span></a>&#44; una vez que las alternativas a la sujeci&#243;n han fracasado y se da la orden de sujetar al paciente&#44; es necesario escribirlo en la historia cl&#237;nica&#44; explicando el motivo de la misma&#46; En la realidad es el personal de enfermer&#237;a el que sugiere la decisi&#243;n de usar la inmovilizaci&#243;n de los pacientes&#46; Cada instituci&#243;n debe desarrollar internamente un programa para asegurar la calidad de la atenci&#243;n&#44; en concordancia con los principios y pol&#237;ticas para un adecuado uso de las inmovilizaciones f&#237;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas de sujeci&#243;n mec&#225;nica en las UCI del mundo son muy variables&#44; aun con tecnolog&#237;as o relaci&#243;n enfermera-paciente similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#44; y su prevalencia asimismo es muy variable &#40;del 0 al 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46; Algunos estudios han encontrado cierta relaci&#243;n entre la extubaci&#243;n traqueal no planificada con la sujeci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha asociado la sujeci&#243;n mec&#225;nica con un mayor riesgo de padecer delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> y s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico en pacientes dados de alta de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; pero por la metodolog&#237;a de los estudios impide llegar certeramente a estas conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">E&#46; Paciente con ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay beneficios fisiol&#243;gicos al utilizar sedaci&#243;n y analgesia durante la VM&#63;</span></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E1&#46; Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia en los pacientes ventilados mec&#225;nicamente con IT&#46;</span></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La falta de adaptaci&#243;n del paciente con el ventilador genera numerosas complicaciones que pueden agravar la situaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y que&#44; por tanto&#44; deben ser evitadas&#46; Entre ellas&#58; acidosis respiratoria secundaria a hipoventilaci&#243;n y aumento de la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; hipocapnia por hiperventilaci&#243;n&#59; hipoxemia por asincron&#237;a entre el paciente y el ventilador&#59; aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica con disminuci&#243;n del retorno venoso&#44; del volumen minuto card&#237;aco y de la presi&#243;n arterial&#59; e incremento del consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por el aumento de la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;59&#44;209&#8211;211</span></a>&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que el uso de la sedaci&#243;n y la analgesia est&#233; indicado en pacientes muy graves&#44; que requieren al mismo tiempo otras medicaciones o tratamientos considerados prioritarios&#46; La indicaci&#243;n de sedaci&#243;n y analgesia se realiza de manera emp&#237;rica&#44; con una elecci&#243;n del f&#225;rmaco y una dosificaci&#243;n que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; frecuentemente es inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes ventilados requerir&#225;n de todos o algunos de estos medicamentos&#44; como es el caso de los pacientes neuromusculares &#40;por ejemplo&#44; s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#41;&#44; los cuales necesitar&#225;n una sedaci&#243;n diurna leve y una nocturna necesaria para asegurar el sue&#241;o&#46; Un paciente con SDRA grave necesitar&#225; probablemente niveles m&#225;ximos de analgesia&#44; sedaci&#243;n y&#44; a veces&#44; relajaci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;214</span></a>&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a los est&#237;mulos agresivos&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiraci&#243;n de secreciones&#46; Es muy frecuente que en la VM se utilicen f&#225;rmacos sedantes&#44; que &#171;duermen&#187; al paciente pero que no lo protegen del dolor ni de las reacciones sist&#233;micas que este provoca&#44; como son la taquicardia&#44; el aumento del consumo de ox&#237;geno mioc&#225;rdico&#44; etc&#46; Si tras la administraci&#243;n de analg&#233;sicos los signos fisiol&#243;gicos alterados desaparecen&#44; se confirma la hip&#243;tesis de que el dolor era la causa de esas alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;61&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico se indica como tratamiento b&#225;sico de la ansiedad y la agitaci&#243;n&#46; Estas 2 sensaciones&#44; junto con la VM&#44; hacen que la indicaci&#243;n de sedaci&#243;n en dichos pacientes sea inevitable&#44; al menos en los primeros per&#237;odos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;211</span></a>&#46; Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes&#44; en situaciones agudas o de corta duraci&#243;n&#44; y la sedaci&#243;n prolongada que acompa&#241;a a la VM&#46; Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar&#44; sino en el modo de administraci&#243;n&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son las recomendaciones para el manejo de la sedaci&#243;n y la analgesia en el paciente con VM&#63;</span></p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E2&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de una escala para la evaluaci&#243;n del dolor y la profundidad de la sedaci&#243;n en el paciente con VM&#46;</span></p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Es importante evaluar de forma reproducible si la analgesia buscada con el tratamiento se ha logrado satisfactoriamente&#46; Como el dolor es predominantemente subjetivo&#44; se tratar&#225;&#44; si el estado del paciente lo permite&#44; de obtener su opini&#243;n&#46; Dado que estamos considerando a los pacientes ventilados y&#44; por supuesto&#44; con IT&#44; se puede usar una escala gr&#225;fica del dolor &#40;escala visual anal&#243;gica&#41;&#44; f&#225;cilmente comprensible&#44; que tenga&#44; por ejemplo&#44; una l&#237;nea de no dolor en uno de sus extremos y otra de dolor m&#225;ximo en el otro&#46; En el caso de los pacientes sedados&#44; en los que especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia&#44; es importante evaluar los equivalentes som&#225;ticos y fisiol&#243;gicos del dolor&#46; Entre los primeros&#44; la expresi&#243;n facial&#44; los movimientos y la postura pueden ser claros indicadores de dolor como en la escala BPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span></a>&#46; Entre los signos fisiol&#243;gicos&#44; la taquicardia&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la taquipnea&#44; la desadaptaci&#243;n al ventilador&#44; incluidos en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Non-Verbal Pain Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span></a>&#44; obligar&#225;n a considerar la administraci&#243;n de analg&#233;sicos&#44; si no se estaban administrando&#44; o a aumentar su dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;61&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema es la dificultad en la evaluaci&#243;n de la profundidad de la sedaci&#243;n&#46; El uso de escalas para la evaluaci&#243;n de la profundidad de la sedaci&#243;n durante la VM est&#225; recomendado en la mayor parte de los consensos realizados sobre el tema&#46; El uso de las escalas de sedaci&#243;n es parte fundamental de los protocolos de adaptaci&#243;n del paciente con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;64&#44;106</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E3&#46; Se recomienda que la implementaci&#243;n de los protocolos de sedaci&#243;n y analgesia se realice preferentemente por el equipo de enfermer&#237;a&#46; Se sugiere no aplicar esta recomendaci&#243;n cuando el n&#250;mero de enfermeros no sea el suficiente&#46;</span></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Con algunas excepciones&#44; varios autores han comunicado mejores resultados con la aplicaci&#243;n de protocolos estrictos de sedaci&#243;n y analgesia controlados y aplicados por el personal de enfermer&#237;a de UCI&#46; Pero es evidente que cuando el n&#250;mero de enfermeros es insuficiente no pueden ser sobrecargados con esta tarea adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;65&#44;217&#8211;230</span></a>&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E4&#46; Se recomienda no usar sedaci&#243;n profunda &#40;RASS 1 a -3&#41; rutinariamente en los pacientes con VM&#46;</span></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los niveles de sedaci&#243;n ser&#225;n diferentes para cada tipo de paciente&#46; Los niveles de sedaci&#243;n adecuados para los pacientes ventilados estar&#237;an entre 2 y 4 de la escala de Ramsay o RASS 1 y -3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27&#44;29&#44;32&#44;231&#8211;234</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 5</a>&#41;&#46; En los pacientes con VM por situaciones respiratorias complejas &#40;por ejemplo&#44; EPOC reagudizada&#44; asma grave&#44; SDRA&#41;&#44; se recomiendan niveles Ramsay 3 o 4 o RASS de -4&#46; En estos niveles de sedaci&#243;n se observa frecuentemente amnesia anter&#243;grada&#44; hecho que algunos autores asocian con mayor incidencia de delirium y estr&#233;s postraum&#225;tico&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que la sedaci&#243;n profunda de nivel 5 o 6 de la escala de Ramsay o RASS -5 podr&#237;a ser &#250;til &#250;nicamente en la sedaci&#243;n que forma parte del tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal o en situaciones como el t&#233;tanos o la hipertermia maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235&#44;236</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E5&#46; Se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; utilizar sedaci&#243;n consciente o cooperativa con bajas dosis tituladas en infusi&#243;n continua de propofol o dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se ha demostrado en varios estudios que con este m&#233;todo se acorta el per&#237;odo de VM&#44; los d&#237;as de internaci&#243;n en UCI&#44; la incidencia y la duraci&#243;n del delirium&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado que esta estrategia no aumenta la incidencia de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;231&#8211;234&#44;237&#44;238</span></a>&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E6&#46; Se recomiendan los opioides como analg&#233;sicos de elecci&#243;n en el paciente ventilado&#44; siendo de primera l&#237;nea el fentanilo y la morfina&#46; Especialmente en los pacientes que requieren ventilaci&#243;n prolongada&#46;</span></p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los efectos secundarios m&#225;s importantes de los opioides&#44; que se consideran los agentes de elecci&#243;n para la analgesia en el paciente cr&#237;tico&#44; son depresi&#243;n respiratoria&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; retenci&#243;n g&#225;strica e &#237;leo&#46; A pesar de esos efectos adversos&#44; una correcta analgesia es un objetivo primario en el paciente cr&#237;tico con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;59&#44;61&#44;64&#44;210&#44;239</span></a>&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina&#44; ya sea como sulfato o clorhidrato&#44; constituye el agente analg&#233;sico de elecci&#243;n para los pacientes ventilados&#46; Sus ventajas son su potencia analg&#233;sica&#44; el bajo coste y el efecto euforizante&#46; La morfina debe administrarse por v&#237;a intravenosa&#44; comenzando con una dosis de carga y luego con una infusi&#243;n venosa continua&#46; La dosis de carga recomendada es de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg administrada en 5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La mayor&#237;a de los adultos requieren una infusi&#243;n continua que oscila desde 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#44; hasta 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h en algunos pacientes&#46; Es frecuente que&#44; durante la infusi&#243;n continua de morfina&#44; se requieran uno o m&#225;s bolos con las mismas dosis que la carga inicial para lograr un efecto analg&#233;sico adecuado&#46; En el caso de optar por un esquema de administraci&#243;n en bolos&#44; este deber&#237;a programarse en dosis repetidas&#44; cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tratando de graduar las dosis sobre la base de la respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fentanilo es el agente analg&#233;sico de elecci&#243;n para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodin&#225;mica o para los pacientes que manifiesten s&#237;ntomas de liberaci&#243;n histam&#237;nica o alergia con el uso de la morfina&#46; No causa liberaci&#243;n de histamina&#44; hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presi&#243;n arterial y el m&#250;sculo liso bronquial&#46; Tiene una vida media relativamente corta &#40;de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; debido a una r&#225;pida distribuci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; su administraci&#243;n prolongada lleva a su acumulaci&#243;n en los compartimentos perif&#233;ricos y al aumento de su vida media &#40;vida media contextual&#41; hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Debe administrarse en infusi&#243;n continua de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; tras una o m&#225;s dosis de carga de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#46; El uso rutinario no es recomendable en todos los pacientes&#44; debido a que su efecto analg&#233;sico es similar al de la morfina&#44; tiende a acumularse por la prolongaci&#243;n de su vida media y su coste suele ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E7&#46; Se recomienda no usar en el paciente cr&#237;tico meperidina&#44; nalbufina y buprenorfina&#46;</span></p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La meperidina tiene un metabolito activo&#44; la normeperidina&#44; que puede acumularse y producir excitaci&#243;n del SNC y convulsiones&#44; especialmente en los pacientes con da&#241;o neurol&#243;gico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nalbufina y la buprenorfina se prescriben habitualmente para calmar el dolor leve o moderado en el postoperatorio inmediato&#46; Debe recordarse que pueden revertir el efecto de los otros opioides por interacci&#243;n a nivel de los receptores&#46; Pueden usarse como opci&#243;n cuando est&#233;n contraindicados los opioides tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E8&#46; Se recomienda&#44; cuando sea posible&#44; minimizar o suprimir el uso de sedantes en la VM prolongada&#44; usando el esquema de sedaci&#243;n basada en la analgesia&#46;</span></p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han publicado varios estudios que demuestran la disminuci&#243;n de los d&#237;as con VM y la estancia en UCI cuando se suprime o minimiza la utilizaci&#243;n de sedantes mediante la administraci&#243;n de analg&#233;sicos opioides en infusi&#243;n continua en pacientes con VM&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s utilizado en los estudios que proponen estos esquemas es el remifentanilo&#44; cuya mayor ventaja es la r&#225;pida desaparici&#243;n de su efecto y la independencia de la funci&#243;n renal y&#47;o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36&#44;240&#8211;243</span></a>&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remifentanilo es un opioide sint&#233;tico que&#44; por ser metabolizado r&#225;pidamente por esterasas plasm&#225;ticas&#59; pr&#225;cticamente no se acumula&#46; Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46; Estas propiedades hacen que la recuperaci&#243;n de su efecto se produzca en pocos minutos&#44; aun despu&#233;s de infusiones prolongadas&#46; Las dosis analg&#233;sicas habituales son 0&#44;05 a0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; Dependiendo de la dosis&#44; produce efectos depresores centrales como otros opioides&#46; Hay estudios que recomiendan su utilizaci&#243;n en los esquemas de sedaci&#243;n basada en la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;240&#8211;243</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha sido utilizado en el proceso de destete del ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">244&#8211;246</span></a>&#46;</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E9&#46; Se recomiendan midazolam&#44; propofol o lorazepam como sedantes de elecci&#243;n en pacientes con VM que requieren un nivel de sedaci&#243;n profundo RASS -4 a -5 o Ramsay 4 a 6&#46;</span></p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes en situaciones agudas o de corta duraci&#243;n&#44; y en la sedaci&#243;n profunda que acompa&#241;a a la VM de los pacientes con patolog&#237;as mencionadas previamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar&#44; sino en el modo de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">247&#8211;251</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las benzodiazepinas parenterales causan amnesia anter&#243;grada y debemos recordar que no tienen actividad analg&#233;sica&#46; Aunque el prototipo del sedante intravenoso es el diazepam&#44; ya no se recomienda porque&#58; a&#41; causa con frecuencia dolor y tromboflebitis cuando se administra por una vena perif&#233;rica&#59; b&#41; la administraci&#243;n en forma de bolos puede llevar a una sedaci&#243;n excesiva&#59; c&#41; la administraci&#243;n en infusi&#243;n intravenosa continua aumenta su vida media&#44; llegando a ser hasta de 7 d&#237;as en algunos pacientes&#59; y d&#41; requiere diluci&#243;n en un volumen grande&#44; lo que implicar&#237;a el riesgo de sobrecarga h&#237;drica en el uso prolongado&#46; Sin embargo&#44; en algunos centros se utiliza por su bajo coste y por su r&#225;pido mecanismo de acci&#243;n para maniobras cortas &#40;cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; IT&#41;&#44; indic&#225;ndose un bolo &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El midazolam y el propofol son los agentes de elecci&#243;n para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n&#44; como la que es necesaria para realizar maniobras de la IT en el comienzo de la VM&#46; La dosis habitual de midazolam para lograr una sedaci&#243;n efectiva durante las maniobras de la IT u otros procedimientos de corta duraci&#243;n es de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que puede repetirse en bolos de 0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg hasta lograr el nivel de sedaci&#243;n deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol es un agente anest&#233;sico intravenoso que cuando se usa en dosis subanest&#233;sicas tiene propiedades sedantes e hipn&#243;ticas&#44; y la capacidad de generar cierto grado de amnesia anter&#243;grada&#46; El propofol y el midazolam han demostrado poseer el mismo efecto sedante en estudios comparativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;252</span></a>&#46;</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo de la acci&#243;n del propofol es r&#225;pido tras la administraci&#243;n de un bolo intravenoso &#40;1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; dada su r&#225;pida entrada en el SNC&#44; y su efecto es breve &#40;10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Cuando se usa en forma prolongada solo debe administrarse por infusi&#243;n continua con la precauci&#243;n de usar una vena central y no perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n el propofol alarga significativamente su vida media con la administraci&#243;n por per&#237;odos prolongados&#44; debido a la acumulaci&#243;n en los dep&#243;sitos lip&#237;dicos&#44; llegando su vida media a ser hasta de 300 a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">252&#44;253</span></a>&#46; Para lograr una sedaci&#243;n r&#225;pida&#44; como en el caso de una IT&#44; se utiliza la administraci&#243;n en bolo de 2 a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Si se quiere mantener al paciente sedado&#44; en el caso de proseguir con VM&#44; se deber&#225; continuar con una infusi&#243;n continua a un ritmo inicial de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; que se aumentar&#225; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de acuerdo con la respuesta cl&#237;nica&#46; Una dosis habitual de mantenimiento oscila entre 0&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46; La administraci&#243;n en bolo de propofol causa habitualmente un descenso de la presi&#243;n arterial&#44; que puede ser de hasta el 30&#37; de la presi&#243;n basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">254&#44;255</span></a>&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado gran n&#250;mero de estudios que demuestran que las benzodiazepinas &#40;midazolam y lorazepam&#41; se asocian con mayor incidencia de coma y delirium en los pacientes intubados y ventilados&#46; Esto condiciona per&#237;odos m&#225;s prolongados de VM&#44; mayor estancia y mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;35&#44;36&#44;231&#44;233&#44;234&#44;256</span></a>&#46;</p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lorazepam es uno de los f&#225;rmacos apropiados para la sedaci&#243;n prolongada en el paciente ventilado&#46; Es una benzodiazepina de acci&#243;n intermedia que&#44; por ser menos lipof&#237;lica que otros agentes del grupo&#44; tiene menor acumulaci&#243;n perif&#233;rica&#46; El lorazepam&#44; en comparaci&#243;n con el midazolam&#44; tiene una vida media m&#225;s larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia anter&#243;grada&#46; Dada su vida media&#44; el f&#225;rmaco es apto para la administraci&#243;n en bolos intermitentes&#44; aunque puede usarse por infusi&#243;n continua&#46; Debido a que el lorazepam tiene un tiempo de latencia mayor que otras benzodiazepinas para el comienzo de su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; se aconseja empezar con una dosis de diazepam o midazolam para inducir una r&#225;pida sedaci&#243;n&#46; La dosis de lorazepam aconsejada como bolo inicial o como dosis de &#171;refuerzo&#187; es de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que deber&#225; repetirse cada 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n se precise&#46; En la sedaci&#243;n prolongada algunos autores aconsejan la administraci&#243;n en infusi&#243;n continua de lorazepam en dosis de 0&#44;025 a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46; Estas dosis suelen ser insuficientes y llegan a duplicarse o triplicarse en algunos pacientes&#46; Algunos autores reportan niveles elevados de propilenglicol que podr&#237;an ser t&#243;xicos en estas circunstancias&#44; aunque no se han comunicado efectos cl&#237;nicos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; La forma intravenosa del lorazepam no se encuentra disponible en todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E10&#46; Se recomienda utilizar un sedante de vida media m&#225;s corta&#44; como la dexmedetomidina&#44; para disminuir el tiempo de VM y la incidencia de delirium&#44; en los pacientes que puedan tolerar un nivel de sedaci&#243;n leve &#40;RASS 1 a -3 o Ramsay 2-3&#41;&#46;</span></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E11&#46; Se recomienda la dexmedetomidina como agente &#250;til para la sedaci&#243;n y la analgesia postoperatoria de los pacientes que requieren VM por per&#237;odos cortos y especialmente en los pacientes s&#233;pticos&#46;</span></p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina es un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> con una afinidad mayor por los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> que por los &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Al inhibir los receptores postsin&#225;pticos produce&#44; adem&#225;s de la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial y la frecuencia card&#237;aca&#44; un claro efecto ansiol&#237;tico y sedante&#46; Por su efecto a nivel de los receptores espinales&#44; tiene tambi&#233;n un efecto analg&#233;sico&#46; La administraci&#243;n inicial de carga en los pacientes ventilados es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La infusi&#243;n de mantenimiento es 0&#44;2 a 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; considerando que los efectos secundarios son mayores con las dosis superiores a 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46; La dosis de mantenimiento debe ser aumentada frecuentemente cuando se usa la dexmedetomidina en forma prolongada&#46; El bolo de carga puede ocasionar bradicardia acompa&#241;ada de hipotensi&#243;n&#44; en ocasiones sostenida&#44; lo que suele ser m&#225;s frecuente en pacientes hipovol&#233;micos y ancianos&#46; Hay autores que recomiendan no usar dosis de carga para evitar estos efectos secundarios&#46;</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este medicamento no produce depresi&#243;n respiratoria ni alteraci&#243;n del intercambio gaseoso&#44; y puede administrarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal&#46; Tampoco produce alteraciones en la funci&#243;n adrenocortical&#44; ni inflamatoria&#46; Debido a las propiedades mencionadas&#44; algunos autores eligen este f&#225;rmaco como el sedante m&#225;s adecuado para el proceso de destete de la VM y para la sedaci&#243;n consciente&#46; En estudios observacionales tambi&#233;n parece disminuir la incidencia de delirium y reducir la mortalidad en los enfermos s&#233;pticos &#40;hazard ratio 0&#44;3 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;1 a 0&#44;9&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;248&#44;253&#44;256&#8211;260</span></a>&#44; pero estos hallazgos deben ser confirmados otros estudios posteriores&#46; Las dosis deben ser reducidas en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35&#44;36&#44;38&#44;42&#44;248&#44;259&#44;261&#8211;264</span></a>&#46;</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E12&#46; Se recomienda no usar el etomidato en la sedoanalgesia del paciente con VM&#46;</span></p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El etomidato deber&#237;a contraindicarse en el paciente cr&#237;tico por su capacidad de provocar insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">265&#44;266</span></a>&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E13&#46; Se recomienda la interrupci&#243;n diaria de la infusi&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos con el fin de disminuir la dosis total administrada&#46;</span></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E14&#46; Se recomienda la interrupci&#243;n diaria de la sedoanalgesia y realizar una prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; cuando el cuadro respiratorio lo permita&#44; con el fin de disminuir la aparici&#243;n de complicaciones y el tiempo de VM&#46;</span></p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Kress et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267</span></a>&#44; en un ensayo cl&#237;nico con 128 enfermos tratados con el mismo esquema de sedoanalgesia&#44; midazolam o propofol m&#225;s morfina&#44; para mantener unos valores de la escala de Ramsay de 3 o 4&#44; compararon el efecto de interrumpir diariamente la sedoanalgesia a partir de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su inicio &#40;grupo experimental&#41; con la interrupci&#243;n de la sedoanalgesia seg&#250;n juicio del m&#233;dico &#40;grupo control&#41;&#46; La duraci&#243;n media de la VM en el grupo experimental fue de 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y en el grupo control de 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#59; la estancia en la UCI fue de 6&#44;4 y 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; respectivamente&#46; La incidencia de complicaciones &#40;por ejemplo&#44; la retirada accidental del tubo endotraqueal&#41; fue del 4 y 7&#37;&#44; respectivamente&#46; La disminuci&#243;n en la dosis total de sedantes y morfina solo se observ&#243; en los enfermos tratados con midazolam &#40;40&#37; menos dosis en el grupo experimental&#41; y no en los tratados con propofol&#46;</p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados similares se han repetido en un estudio retrospectivo&#44; en el que tambi&#233;n se observ&#243; una menor incidencia de neumon&#237;as&#44; sinusitis&#44; bacteriemia y trombosis venosa profunda en los pacientes manejados con la interrupci&#243;n diaria de la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267&#44;268</span></a>&#46; La suspensi&#243;n diaria de la sedoanalgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal&#44; VM con modos no convencionales o con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; situaciones que deben evaluarse individualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267&#44;268</span></a>&#46;</p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comunicado una mejor&#237;a de los patrones de sue&#241;o con esta pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46; Algunos autores no han podido reproducir estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Si el paciente est&#225; desadaptado del ventilador&#44; tiene ya una analgesia adecuada y un nivel 4 de la escala de Ramsay o RASS menor a -3&#44; se pueden usar relajantes neuromusculares&#46; No se debe progresar a grados m&#225;s altos de sedaci&#243;n para la adaptaci&#243;n al ventilador&#46; En los pacientes que est&#233;n recibiendo una infusi&#243;n de relajantes musculares&#44; deber&#225; esperarse a la desaparici&#243;n de sus efectos antes de decidir la suspensi&#243;n diaria de la sedoanalgesia&#46; Si pasado el plazo que se considere suficiente para la p&#233;rdida del efecto paralizante el paciente no presenta desadaptaci&#243;n del ventilador&#44; se proceder&#225; a la suspensi&#243;n del midazolam como se recomienda para el conjunto de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;253&#44;267&#8211;273</span></a>&#46;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E15&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n con BIS para los pacientes en VM con patolog&#237;a neurocr&#237;tica aguda o bajo el efecto de relajantes neuromusculares&#44; para evitar la infra o sobresedaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Olson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> compararon en un ensayo cl&#237;nico de 67 enfermos neurocr&#237;ticos&#44; en VM y sedaci&#243;n continua con propofol&#44; el efecto de 2 protocolos controlados por enfermeras&#58; Ramsay 4 vs&#46; Ramsay 4 m&#225;s BIS 60-70 durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La adici&#243;n del BIS a la escala de Ramsay se asoci&#243; a una reducci&#243;n de la dosificaci&#243;n de propofol 14&#44;6 vs&#46; 27&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E16&#46; Se recomienda valorar la disminuci&#243;n de la dosis de sedantes y analg&#233;sicos en los pacientes con VM tras practicarles traqueostom&#237;a&#46;</span></p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Cuando la VM se prolonga el paciente no debe continuar con el tubo endotraqueal&#46;</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el prop&#243;sito de este documento discutir cu&#225;l es el momento para realizar la traqueostom&#237;a&#44; ni cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para realizarla&#46; La ausencia de tubo a trav&#233;s de la glotis disminuye sensiblemente el dolor del paciente&#46; Asimismo el nivel de sedaci&#243;n puede disminuirse en estas circunstancias&#44; porque el paciente est&#225; m&#225;s estable tanto desde el punto de vista hemodin&#225;mico como neurol&#243;gico y respiratorio&#46; Nieszkowska et al&#46; encontraron en un estudio observacional retrospectivo de 72 enfermos ventilados mec&#225;nicamente que tras la traqueostom&#237;a disminuyeron las necesidades de sedantes y analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a>&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E17&#46; Se sugiere no aumentar rutinariamente las dosis de sedantes&#44; cuando se acompa&#241;an de una infusi&#243;n de morfina&#44; en los pacientes tratados con hipercapnia permisiva&#46;</span></p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La hipercapnia permisiva es una t&#233;cnica de VM que puede utilizarse en 2 tipos de situaciones&#46; La primera es la de los pacientes con obstrucci&#243;n grave del flujo a&#233;reo &#40;asma&#44; EPOC&#41; que requiere una baja frecuencia respiratoria y bajos vol&#250;menes corrientes para evitar las altas presiones en las v&#237;as a&#233;reas y el atrapamiento a&#233;reo&#46; La segunda es la de los pacientes con SDRA grave que desarrollan hipercapnia al ser ventilados con una estrategia protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">275</span></a>&#46; Estas situaciones precisan frecuentemente el uso de relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46; Vinayak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">277</span></a> observaron en un estudio retrospectivo de 124 enfermos ventilados mec&#225;nicamente que durante los 3 primeros d&#237;as los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con midazolam &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; no precisaron m&#225;s dosis que los que no tuvieron hipercapnia permisiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41;&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con propofol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; s&#237; precisaron una mayor dosis que los que no tuvieron hipercapnia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&#46; Otros estudios han mostrado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">278&#44;279</span></a>&#46;</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E18&#46; Se sugiere en los pacientes con SDRA&#44; con PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">150&#44; con VM protectora&#44; considerar el uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en infusi&#243;n continua durante las primeras 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Recientemente Needhamet al&#46; publicaron que los pacientes con SDRA grave tratados con infusi&#243;n continua de relajantes musculares no despolarizantes &#40;cisatracurio&#41; durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VM tuvieron menor mortalidad a los 90 d&#237;as&#44; y disminuci&#243;n de la morbilidad&#58; menor duraci&#243;n de la VM&#44; la estad&#237;a en UCI&#44; menor incidencia de falla org&#225;nica y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46;</p><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para pacientes con condiciones especiales como paciente con EPOC&#44; SDRA&#44; asma&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o fracaso multiorg&#225;nico&#63;</span></p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E19&#46; Se recomienda el fentanilo como analg&#233;sico de elecci&#243;n en los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; asma bronquial o EPOC&#46;</span></p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El fentanilo no causa liberaci&#243;n de histamina&#44; hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presi&#243;n arterial y el m&#250;sculo liso bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E20&#46; Se recomienda la implementaci&#243;n de un protocolo temprano de terapia f&#237;sica y ocupacional en pacientes intubados y ventilados mec&#225;nicamente con el objetivo de disminuir el tiempo de VM&#46;</span></p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Schweickert et al&#46; estimaron en 109 enfermos la eficacia de la terapia f&#237;sica y ocupacional comenzada en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la VM durante los per&#237;odos de despertar diario con el tratamiento est&#225;ndar prescrito que inclu&#237;a el despertar diario pero sin fisioterapia hasta su prescripci&#243;n por el equipo de atenci&#243;n primaria&#46; La terapia precoz se asoci&#243; a un mayor porcentaje de independencia funcional al alta &#40;59 vs&#46; 35&#37;&#41;&#44; &#40;OR 2&#44;7 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 6&#44;1&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y menor duraci&#243;n del delirium &#40;2 vs&#46; 4 d&#237;as&#41; &#40;0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Needham et al&#44; encontraron en un estudio prospectivo observacional a 6 meses con 57 pacientes en VM por 4 d&#237;as o m&#225;s&#44; en quienes se aplic&#243; un protocolo de rehabilitaci&#243;n f&#237;sica temprana y reducci&#243;n de la sedaci&#243;n profunda&#44; una reducci&#243;n de la incidencia de delirium&#44; una mejor&#237;a de la movilidad funcional y una disminuci&#243;n de la estancia en cuidados intensivos y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46;</p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E21&#46; Se recomienda el empleo de musicoterapia como adyuvante no farmacol&#243;gico de la sedaci&#243;n del paciente en VM especialmente durante el destete&#46;</span></p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; leve &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En diferentes estudios se ha observado que la musicoterapia disminuye la ansiedad&#44; sus equivalentes fisiol&#243;gicos y las dosis administradas de sedantes durante la VM&#44; especialmente en los per&#237;odos de destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">280&#8211;282</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">F&#46; Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l debe ser la aproximaci&#243;n farmacol&#243;gica para el paciente que est&#225; en proceso de retirada de la VM y del tubo oro&#47;nasotraqueal&#63;</span></p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F1&#46; Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorizaci&#243;n y ajuste de las dosis de sedaci&#243;n y analgesia cuando se prevea la retirada del ventilador&#44; una vez est&#233; resuelta la causa que llev&#243; al paciente a la VM&#46; Dicho protocolo debe integrar diariamente una evaluaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; una prueba de despertar y un test de respiraci&#243;n espont&#225;nea</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El paciente en proceso de retirada de la VM y del tubo traqueal debe estar despierto&#46; Todo protocolo de sedoanalgesia debe estar dirigido a impedir la acumulaci&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos&#44; y la prolongaci&#243;n de su efecto&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento&#44; la prioridad n&#250;mero uno es aplicar medidas no farmacol&#243;gicas para aliviar la ansiedad&#58; explicar al paciente claramente la situaci&#243;n&#44; la colaboraci&#243;n que se espera de &#233;l y los pasos a seguir&#46; Igualmente se debe reducir al m&#237;nimo los ruidos&#44; la intensidad de la iluminaci&#243;n y permitir un horario de visitas flexible&#59; son medidas que ayudan al paciente en esta fase&#46; Uno de los principios b&#225;sicos para la extubaci&#243;n es valorar la sedaci&#243;n y establecer si su nivel podr&#237;a interferir con la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; En el estudio de Girard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en 336 pacientes sedados en VM&#44; se evalu&#243; la combinaci&#243;n de interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n y la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en el grupo intervenci&#243;n con la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en el grupo control&#46; En el grupo asignado a la intervenci&#243;n se apreci&#243; una clara reducci&#243;n en los d&#237;as sin ventilador&#44; en la estancia en UCI &#40;9&#44;1 vs&#46; 12&#44;9 d&#237;as&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La mortalidad a los 28 d&#237;as no mostr&#243; diferencias significativas &#40;28 vs&#46; 35&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41;&#44; aunque s&#237; lo fue la diferencia de la mortalidad a un a&#241;o &#40;44 vs&#46; 58&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n y la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea pueden considerarse est&#225;ndares de cuidado&#46;</p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F2&#46; Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorizaci&#243;n y ajuste de las dosis de sedaci&#243;n y analgesia&#44; con suspensi&#243;n diaria&#44; cuando se prevea la retirada del ventilador&#44; una vez est&#233; resuelta la causa que llev&#243; al paciente a la VM&#46;</span></p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Durante el proceso de retirada de la VM y de la IT es necesario que el paciente est&#233; l&#250;cido y alerta&#46; Si es preciso&#44; se administrar&#225;n f&#225;rmacos para controlar el dolor y la agitaci&#243;n psicomotora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;283&#44;284</span></a>&#46;</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos que podr&#237;an estar contraindicados&#63;</span></p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F3&#46; Se recomienda no usar midazolam o lorazepam en el proceso de retirada de la VM&#46;</span></p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La sedaci&#243;n prolongada&#44; con midazolam o lorazepam&#44; se asocia a un aumento del tiempo de permanencia en VM&#44; del tiempo de retirada de la VM y del tubo orotraqueal&#44; y de la estancia en la UCI&#44; ya que pueden acumularse y prolongar la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#8211;288</span></a>&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay algunos medicamentos que podr&#237;an estar indicados&#63;</span></p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F4&#46; Se recomienda el remifentanilo en dosis bajas en infusi&#243;n continua para sedaci&#243;n y analgesia a los pacientes en el destete de VM&#46;</span></p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La elecci&#243;n de los f&#225;rmacos depende de factores relacionados con el paciente &#40;comorbilidades&#44; causa o indicaci&#243;n para VM&#44; tiempo de VM&#41;&#44; con la farmacolog&#237;a de los medicamentos&#44; con sus efectos adversos y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">289</span></a>&#46; El dolor puede ser una de las causas del fracaso de la retirada&#46; Para garantizar la analgesia constante&#44; se prefiere la infusi&#243;n continua a las dosis en bolos&#44; por permitir una titulaci&#243;n m&#225;s efectiva&#44; una dosis total m&#225;s baja de f&#225;rmacos y menos tiempo de VM&#46; Las dosis en bolos se pueden utilizar en forma intravenosa como dosis de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#44;286</span></a>&#46;</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rozendaal et al&#46; compararon el efecto de 2 protocolos de analgesia y sedaci&#243;n en 205 enfermos en VM en un ensayo cl&#237;nico abierto <span class="elsevierStyleItalic">cross-over</span>&#46; En un grupo se administr&#243; remifentanilo y solo se administr&#243; propofol si no se alcanzaba la sedaci&#243;n a dosis m&#225;ximas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46; En el grupo convencional se realiz&#243; analgesia con morfina o fentanilo y sedaci&#243;n con propofol o midazolam o lorazepam&#46; El tiempo medio de destete fue 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo tratado con remifentanilo y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo tratado convencionalmente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; la estancia en UCI 6 vs&#46; 8 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; En opini&#243;n de algunos autores estos resultados sostienen la recomendaci&#243;n del remifentanilo en el proceso de <span class="elsevierStyleItalic">destete</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">290</span></a>&#46;</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F5&#46; Se sugiere el uso de metadona por v&#237;a enteral en pacientes que reciban opioides durante m&#225;s de 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">d&#237;as y que se encuentren en VM&#46;</span></p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un grupo de 28 enfermos en VM&#44; el 32&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 13 a 51&#37;&#41; desarrollaron s&#237;ndrome de abstinencia luego de recibir opioides durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">291</span></a>&#46; Un reciente estudio cl&#237;nico controlado aleatorizado doble ciego en 68 pacientes mostr&#243; que entre los 54 supervivientes el uso de metadona enteral en pacientes que hab&#237;an recibido opioides durante m&#225;s de 5 d&#237;as redujo el tiempo de destete de 7 d&#237;as &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;5 a 11&#44;5&#41; a 4 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;99 a 6&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">292</span></a>&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F6&#46; Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span></p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F7&#46; Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en los pacientes con destete dif&#237;cil de la VM y en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</span></p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F8&#46; Se recomienda la dexmedetomidina en pacientes con intentos previos no exitosos de destete de la VM secundarios a agitaci&#243;n y delirium&#46;</span></p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina es un sedante eficaz y seguro para la mayor&#237;a de los pacientes posquir&#250;rgicos en la UCI&#46; Las ventajas de la dexmedetomidina son&#58; el efecto agonista &#945;&#44; la sedaci&#243;n consciente&#44; la reducci&#243;n de las necesidades de opioides y la estabilidad respiratoria&#46; No obstante&#44; se asocia a hipotensi&#243;n y a bradicardia&#44; que generalmente se resuelven espont&#225;neamente o con una m&#237;nima intervenci&#243;n&#58; reposici&#243;n de volumen y a veces&#44; atropina y dosis bajas de f&#225;rmacos vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">287&#44;293&#8211;295</span></a>&#46;</p><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente se agita&#44; presenta delirium&#44; se torna ansioso o desarrolla un s&#237;ndrome de abstinencia&#44; es &#250;til mantener un nivel de sedaci&#243;n m&#237;nimo&#44; con f&#225;rmacos de corta vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium&#44; la agitaci&#243;n y la abstinencia se han asociado con desenlaces adversos en el paciente en VM&#44; especialmente durante la retirada de la VM&#46; En este proceso la dexmedetomidina ha sido usada para garantizar el &#233;xito del destete del ventilador en pacientes que fracasaron en este proceso por agitaci&#243;n&#46; Es posible que los beneficios de la dexmedetomidina sean m&#225;s significativos cuando se usa con interrupci&#243;n diaria de la sedaci&#243;n&#44; protocolo de destete y movilidad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;296&#8211;299</span></a>&#46;</p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F9&#46;Se recomienda el propofol en pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span></p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El propofol es el sedante de elecci&#243;n cuando se requiere que el paciente despierte r&#225;pidamente&#44; debido al menor tiempo requerido para despertar&#46; Esta diferencia es m&#225;s acusada cuando el objetivo terap&#233;utico es 4 o 5 en la escala de Ramsay&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo de despertar es m&#225;s predecible en los que reciben propofol que en los que reciben midazolam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#8211;287</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">G&#46; Poblaciones especiales&#58; pacientes traumatizados&#44; ancianos&#44; embarazadas y quemados</span><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; consideraciones especiales deben tenerse en cuenta y cu&#225;les son las recomendaciones farmacol&#243;gicas para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia en cada uno de estos pacientes&#63;</span></p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Pacientes traumatizados</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G1&#46; Se recomienda el propofol para la sedaci&#243;n de pacientes traumatizados que requieren evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las propiedades farmacocin&#233;ticas del propofol&#44; en las que se observa una recuperaci&#243;n r&#225;pida del estado de conciencia del paciente en 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min luego de descontinuar su infusi&#243;n&#44; han sido mencionadas en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">300&#8211;302</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica es de gran utilidad en pacientes que requieren de evaluaciones frecuentes de la funci&#243;n del SNC&#46;</p><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G2&#46; Se recomienda usar el propofol a dosis menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h para evitar el &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol&#187;&#46;</span></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol&#187; se define como la presencia de insuficiencia card&#237;aca&#44; acidosis metab&#243;lica y rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a>&#46; En este estudio los s&#237;ntomas se evidenciaron despu&#233;s de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciada la infusi&#243;n&#46; La mortalidad secundaria a este s&#237;ndrome en los pacientes que recib&#237;an propofol para el control de la hipertensi&#243;n intracraneal fue del 10&#37;&#46; La probabilidad de aparici&#243;n del fen&#243;meno es de 1&#44;93 por cada mg&#47;kg de aumento sobre la dosis promedio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h &#40;equivalente a 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#46; Ninguno de los pacientes que recibieron menos de esta dosis promedio desarroll&#243; el s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n subraya el evitar dosis de propofol mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h hasta que se valore la seguridad de otras dosis&#46;</p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G3&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de protocolos de sedoanalgesia y detecci&#243;n de delirium en pacientes traumatizados cr&#237;ticos&#46;</span></p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un estudio prospectivo&#44; controlado en pacientes que no pueden tener interrupciones diarias de la infusi&#243;n de sedantes&#44; se vio que la evaluaci&#243;n objetiva utilizando protocolos de analgesia&#44; sedaci&#243;n consciente y detecci&#243;n del delirium disminuye los d&#237;as en VM y la estancia hospitalaria en pacientes traumatizados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G4&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n del CAM-ICU en la detecci&#243;n de delirium en pacientes traumatizados&#46;</span></p><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un estudio retrospectivo se compararon 59 enfermos traumatizados tratados con protocolo de sedaci&#243;n &#40;RASS&#41;&#44; analgesia &#40;escala visual anal&#243;gica&#41; y estimaci&#243;n de delirium &#40;CAM-ICU&#41; con 61 enfermos tratados sin ese protocolo 2 a&#241;os antes&#46; Durante el per&#237;odo en el que se us&#243; el protocolo&#44; la duraci&#243;n de la VM se redujo de una mediana de 3&#44;2 a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; y la mediana de la duraci&#243;n de la estancia en UCI fue 5&#44;9 vs&#46; 4&#44;1 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">304</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Pacientes ancianos</span><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G5&#46; Se recomienda tener precauci&#243;n durante la utilizaci&#243;n de propofol en pacientes ancianos&#46;</span></p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los tiempos de recuperaci&#243;n inicial en pacientes sedados con propofol son similares en personas j&#243;venes &#40;20 a 50 a&#241;os&#41; y ancianos &#40;65 a 85 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; la recuperaci&#243;n total psicomotora es m&#225;s lenta en el segundo grupo&#44; y puede tardar hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min luego de mantener a los pacientes sedados con BIS de 60 a 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">305</span></a>&#46; Los tiempos de recuperaci&#243;n de la estabilidad postural en ancianos respecto a personas j&#243;venes son m&#225;s lentos y pueden tardar hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">306</span></a>&#46;</p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G6&#46; Se recomienda tener precauci&#243;n con la utilizaci&#243;n de benzodiazepinas en ancianos&#46;</span></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Existe correlaci&#243;n en pacientes mayores de 65 a&#241;os con el aumento en la aparici&#243;n de delirium y su consecuente asociaci&#243;n a incrementos de la morbimortalidad y costes de atenci&#243;n&#46; La probabilidad de desarrollar delirium en este grupo aumenta un 2&#37; en t&#233;rminos relativos &#40;OR 1&#44;02 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;01 a 1&#44;03&#93;&#41; por a&#241;o despu&#233;s de los 65 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; otros factores asociados independientemente a la aparici&#243;n de delirium son la escala de APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y la utilizaci&#243;n de lorazepam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">307</span></a>&#46;</p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G7 &#46;Se sugiere el uso profil&#225;ctico de haloperidol en dosis bajas en el postoperatorio de pacientes ancianos&#46;</span></p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado en 457 enfermos&#44; se observ&#243; que la profilaxis con haloperidol a dosis baja &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bolo inicial intravenoso e infusi&#243;n intravenosa 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#41; y de corta duraci&#243;n &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; puede disminuir la incidencia de delirium en pacientes ancianos en los 7 d&#237;as despu&#233;s de cirug&#237;a no card&#237;aca del 23 al 15&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y la estancia en UCI de 23 a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otro efecto observado fue la mejor&#237;a en los d&#237;as sin delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Pacientes embarazadas</span><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G8&#46; Para evaluar la administraci&#243;n de analg&#233;sicos y sedantes durante el embarazo&#44; se recomienda seguir la clasificaci&#243;n de la</span> Food and Drug Administration <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FDA&#41; de EE&#46; UU&#46;</span></p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En el manejo de la analgesia y sedaci&#243;n de pacientes embarazadas deben tenerse en cuenta 2 factores&#58; 1&#46; la capacidad del f&#225;rmaco de producir lesiones embrionarias y fetales&#59; 2 los posibles efectos fisiol&#243;gicos reversibles del f&#225;rmaco en el reci&#233;n nacido &#40;sedaci&#243;n&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; s&#237;ndrome de abstinencia&#41; cuando se utiliza en situaciones periparto&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la FDA figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos potenciales de la sedoanalgesia en las embarazadas son los siguientes&#58;</p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Propofol&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Produce efectos fetales reversibles&#46; Sobre todo en el per&#237;odo de periparto puede producir depresi&#243;n neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46; Puede utilizarse en dosis subhipn&#243;ticas para el control de la emesis asociado a ces&#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">310</span></a>&#46; No hay diferencia en el metabolismo o respuesta en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">311&#44;312</span></a>&#46;</p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fentanilo y remifentanilo&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producir depresi&#243;n neonatal y deben usarse con precauci&#243;n&#46; El uso cr&#243;nico en el embarazo se ha visto asociado a s&#237;ndrome de abstinencia en el neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Benzodiazepinas&#46;</span> Categor&#237;a D&#46;</p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producen efectos fetales reversibles&#44; depresi&#243;n neonatal e hipoton&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46; Se ha evidenciado&#44; estad&#237;sticamente&#44; una posible asociaci&#243;n a malformaciones de tubo digestivo&#46; En particular&#44; el uso de lorazepam durante la embriog&#233;nesis se ha asociado a atresia anal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">313&#44;314</span></a>&#46;</p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dexmedetomidina&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales&#44; como bajo peso y muerte fetal&#44; pero no existen estudios controlados o reportes de teratogenicidad en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Haloperidol&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales&#44; como aborto&#44; muerte fetal y paladar hendido&#44; pero no existen estudios controlados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lurasidona&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios animales no han mostrado efectos fetales&#59; adem&#225;s&#44; estudios en pacientes embarazadas no han demostrado riesgo fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ketamina&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios animales no han mostrado efectos fetales&#46; No existen estudios en humanos o informes sobre una posible teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G9&#46; Se recomienda el uso concomitante de paracetamol intravenoso en situaciones que requieran analgesia inmediata&#44; para disminuir los requerimientos de opioides y sus potenciales efectos adversos&#46;</span></p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La administraci&#243;n intravenosa de paracetamol aumenta su biodisponibilidad y eficacia&#44; comparado con las presentaciones enterales&#44; al evitar el metabolismo hep&#225;tico directo del primer paso&#46; Este f&#225;rmaco tiene un efecto sin&#233;rgico con otros analg&#233;sicos parenterales m&#225;s potentes&#44; por lo que reduce la dosis requerida de estos &#250;ltimos al disminuir los requerimientos de analg&#233;sicos&#46; Adem&#225;s&#44; en dosis usuales&#44; es un f&#225;rmaco con alto &#237;ndice de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">315</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Sedaci&#243;n y Analgesia&#58; procedimientos especiales &#40;quemados&#41;</span><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; consideraciones especiales deben tenerse en cuenta para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia en el paciente quemado&#63;</span></p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G10&#46; Se recomienda la ketamina como medicamento de primera l&#237;nea para la sedoanalgesia en procedimientos rutinarios dolorosos en el paciente quemado y el uso de opioides como medicamentos de segunda l&#237;nea&#46;</span></p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G11&#46; Se recomienda que la ketamina no se utilice sola&#46; Debe ir acompa&#241;ada de midazolam&#44; propofol o con dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El manejo de procedimientos dolorosos en los pacientes quemados como son los cambios de vendajes&#44; curaciones etc&#46; debe hacerse con analg&#233;sicos con grados altos de hipnosis&#44; siendo el m&#225;s reconocido la ketamina dados su r&#225;pida acci&#243;n&#44; no compromiso de la funci&#243;n respiratoria y estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Los estudios actuales est&#225;n encaminados a evaluar el medicamento ideal que acompa&#241;e a la ketamina para disminuir sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">316&#8211;318</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">H&#46; Sedoanalgesia en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiovascular</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay beneficios al utilizar sedaci&#243;n y analgesia en el paciente en postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#63;</span></p><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H1&#46; Se recomienda que todos los pacientes en postoperatorio inmediato de cirug&#237;a card&#237;aca reciban analgesia y sedaci&#243;n adecuadas para disminuir la aparici&#243;n de posibles complicaciones&#46;</span></p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La ausencia de dolor es un derecho fundamental del paciente&#44; al igual que la ausencia de ansiedad&#59; adem&#225;s disminuye la incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;319</span></a>&#46; La sedoanalgesia postoperatoria reduce la morbilidad en cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La taquicardia y la liberaci&#243;n de catecolaminas contribuyen a la presentaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial&#44; isquemia mioc&#225;rdica y rotura de la placa ateroscler&#243;tica&#46; En el momento del ingreso en la UCI&#44; los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de anest&#233;sicos&#44; siendo la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada un factor importante para definir el grado de sedoanalgesia necesario&#46;</p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio inmediato&#44; hay un lapso en el que se requiere de VM y&#44; por lo tanto&#44; es necesario el uso de sedoanalgesia mientras se logra la homeostasis t&#233;rmica y la estabilidad hemodin&#225;mica&#46; La sedaci&#243;n &#243;ptima en este per&#237;odo minimiza la respuesta cardiovascular a la estimulaci&#243;n&#44; disminuye el tiempo necesario para despertar y&#44; por ende&#44; permite la retirada del tubo endotraqueal sin incrementar la incidencia de complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">320</span></a>&#46; Actualmente&#44; debido al uso de sistemas de anestesia de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#44; la elecci&#243;n de f&#225;rmacos de acci&#243;n corta permite una r&#225;pida recuperaci&#243;n postanest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">321</span></a>&#46;</p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H2&#46; Se sugiere una sedaci&#243;n consciente postoperatoria que controle la respuesta al estr&#233;s adecuadamente&#46; Se debe usar una escala de medici&#243;n de sedaci&#243;n para controlar este objetivo &#40;RASS con un nivel de -1 y -2&#41;&#46;</span></p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Tradicionalmente se cre&#237;a que los pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca requer&#237;an una sedaci&#243;n profunda para reducir la respuesta endocrina al estr&#233;s y prevenir la isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">320</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe diferencia estad&#237;sticamente significativa en los indicadores de la respuesta al estr&#233;s&#44; como los niveles de catecolaminas y cortisol&#44; entre la sedaci&#243;n superficial y la profunda&#46; Por el contrario&#44; aquellos pacientes con sedaci&#243;n profunda experimentan un mayor grado de isquemia mioc&#225;rdica&#44; niveles de dolor m&#225;s elevados y prolongaci&#243;n del tiempo de asistencia ventilatoria respecto a aquellos con sedaci&#243;n leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H3&#46; Se recomienda el uso de remifentanilo en primera instancia u otros opioides y PCA en el manejo de la analgesia postoperatoria cardiovascular&#46;</span></p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso de remifentanilo&#47;propofol en comparaci&#243;n con fentanilo&#47;midazolam en pacientes durante el postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular mientras permanecen en VM mantuvo mejores niveles de analgesia&#44; disminuyendo el tiempo en VM &#40;20&#44;7 vs&#46; 24&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#93;&#41; y la duraci&#243;n de estancia en UCI &#40;46&#44;4 vs&#46; 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; &#91;p&#60;0&#44;05&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">323</span></a>&#46; Una vez se le retira la VM al paciente&#44; la analgesia con morfina o sus an&#225;logos sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n en el manejo del dolor del paciente debido a su potencia&#44; variando su forma de administraci&#243;n&#44; ya sea en bolo&#44; infusi&#243;n continua o PCA&#46;</p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias significativas cuando se compara el uso de la PCA con la suministrada por el personal de enfermer&#237;a&#44; debido a que se suele estar muy atento a la presencia de dolor en estos pacientes y a proporcionar el analg&#233;sico oportunamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46; Al comparar el uso de la PCA con la analgesia peridural&#44; tampoco se encontraron diferencias en el nivel de sedoanalgesia alcanzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">325&#44;326</span></a>&#46;</p><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H4&#46; Se sugiere considerar el uso de la analgesia subaracnoidea y&#47;o peridural para el manejo del dolor postoperatorio&#46;</span></p><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La combinaci&#243;n de anestesia general con anestesia regional ha mostrado una reducci&#243;n del tiempo de retirada del tubo endotraqueal y un mejor control del dolor en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La administraci&#243;n de sufentanilo&#44; clonidina o morfina intratecales reduce la necesidad de analgesia postoperatoria y proporciona un mejor control del dolor&#46; El uso de morfina intratecal es seguro&#44; en comparaci&#243;n con los m&#233;todos de administraci&#243;n convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">327&#8211;332</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n de morfina intratecal no reduce los tiempos de retirada de IT en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">333</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la asociaci&#243;n de opioides epi o subdurales con los que se administran por v&#237;a intravenosa durante la cirug&#237;a puede producir depresi&#243;n respiratoria y retardar la retirada del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">334</span></a>&#46;</p><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los protocolos de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> en cirug&#237;a card&#237;aca la administraci&#243;n de dosis bajas de morfina intratecal se asocia a una disminuci&#243;n del consumo de morfina intravenosa en un 40&#37; durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la retirada del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">335</span></a>&#46;</p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia peridural con dosis bajas de bupivaca&#237;na al 0&#44;125&#37; mejora la relaci&#243;n aporte&#47;demanda de ox&#237;geno del miocardio&#44; aumenta el flujo sangu&#237;neo subendoc&#225;rdico y reduce la hipercoagulabilidad postoperatoria&#44; por lo que su empleo&#44; en combinaci&#243;n con la anestesia general inhalada&#44; se ha asociado a una reducci&#243;n de la respuesta al estr&#233;s en los pacientes sometidos a cirug&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">336</span></a>&#46;</p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han comunicado hematomas secundarios al bloqueo neuroaxial&#46; Sin embargo&#44; el riesgo&#44; aunque bajo&#44; existe y debe ser considerado &#40;1&#58;150&#46;000 para el bloqueo peridural y 1&#58; 220&#46;000 para el subdural&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">337</span></a>&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; por tanto&#44; los riesgos y los beneficios del empleo de t&#233;cnicas regionales de anestesia deben valorarse en cada paciente&#44; considerando que no existe una literatura que apoye definitivamente su empleo para conseguir una retirada m&#225;s r&#225;pida del tubo endotraqueal&#44; al compararlas con la administraci&#243;n tradicional de opioides y AINE intravenosos&#46;</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que otras t&#233;cnicas como el bloqueo paraesternal&#44; la infiltraci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; el uso de bloqueos paravertebrales y el de infusiones continuas de anest&#233;sicos locales pueden ser de utilidad como analg&#233;sicos en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">338&#8211;341</span></a>&#46;</p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H5&#46; Se sugiere el uso de AINE para el manejo de dolor postoperatorio&#46;</span></p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los AINE permiten reducir la dosis de opioides&#44; mantener o mejorar la analgesia y disminuir los efectos secundarios indeseables de los opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">342&#44;343</span></a>&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco&#44; la indometacina y el ketoprofeno han demostrado ser eficaces para el manejo del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">343</span></a>&#46; Sin embargo&#44; est&#225;n contraindicados en enfermedad coronaria&#44; insuficiencia renal&#44; sangrado digestivo y broncoespasmo&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H6&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; remifentanilo o su combinaci&#243;n&#44; la combinaci&#243;n de dosis bajas de propofol y midazolam&#44; o la de propofol y fentanilo para la sedaci&#243;n y analgesia postoperatoria&#46;</span></p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso de dexmedetomidina reduce significativamente la incidencia y la duraci&#243;n de delirium en pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular que requieren sedaci&#243;n cuando se compara con midazolam y propofol&#44; y cuando se compara con pacientes que son manejados solo con morfina&#44; a la vez que disminuye la estancia en UCI y en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">344&#44;345</span></a>&#46; El remifentanilo ha demostrado reducir los niveles de marcadores bioqu&#237;micos de da&#241;o mioc&#225;rdico despu&#233;s de cirug&#237;a coronaria&#44; el tiempo en VM y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">346&#44;347</span></a>&#46;</p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que la combinaci&#243;n adecuada de agentes sedantes de corta acci&#243;n puede reducir los requerimientos analg&#233;sicos y los efectos adversos de los opioides de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos protocolos que eval&#250;an la eficacia en la combinaci&#243;n de propofol con midazolam&#44; as&#237; como de propofol y fentanilo&#46;</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de dosis bajas de propofol y midazolam ha tenido gran aceptaci&#243;n&#44; ya que poseen un efecto sin&#233;rgico al actuar sobre el mismo receptor &#225;cido &#947;-amino but&#237;rico &#40;GABA&#41;&#44; lo que proporciona mayor estabilidad hemodin&#225;mica que el uso de propofol como agente &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">321</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura en los pacientes que se encuentran en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; ya que tiene unos m&#237;nimos efectos sobre la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#46;</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado la superioridad del propofol como agente &#250;nico para la sedaci&#243;n en comparaci&#243;n con el midazolam&#44; ya que no se asocia a una disminuci&#243;n significativa del tiempo de retirada del tubo endotraqueal&#44; de la incidencia de reintubaci&#243;n&#44; de la hipertensi&#243;n y la hipotensi&#243;n postoperatorias ni de los requerimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">349</span></a>&#46; No obstante&#44; en la fase de retirada de IT&#44; cuando el paciente aun se encuentra sedado&#44; la administraci&#243;n de propofol es segura y disminuye la incidencia de alteraciones hemodin&#225;micas y de isquemia mioc&#225;rdica&#46;</p><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias en la duraci&#243;n del per&#237;odo de despertar o del tiempo de sedaci&#243;n al comparar el uso de propofol como agente &#250;nico frente a la combinaci&#243;n propofol-fentanilo&#46; Sin embargo&#44; la concentraci&#243;n de propofol&#44; la tasa de infusi&#243;n y la dosis total fue superior en el grupo donde se utiliz&#243; como agente &#250;nico&#46; Dentro de los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la ca&#237;da de la presi&#243;n arterial media &#40;superior al 20&#37;&#41; es mayor en el grupo de propofol como agente &#250;nico que en el de propofol-fentanilo&#46; Por lo tanto&#44; la combinaci&#243;n de propofol-fentanilo es superior en t&#233;rminos de sedaci&#243;n&#44; sobre todo para prevenir per&#237;odos de hipotensi&#243;n en pacientes en postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210&#44;343</span></a>&#46;</p><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H7&#46; Se recomienda la dexmedetomidina en los pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&#44; como agente &#250;nico o asociado a analg&#233;sicos opioides&#46;</span></p><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las caracter&#237;sticas de la dexmedetomidina&#44; ya comentadas anteriormente&#44; le hacen un f&#225;rmaco apropiado para la sedoanalgesia de corta duraci&#243;n&#46; En los enfermos que se recuperan de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; la dexmedetomidina proporciona una sedoanalgesia efectiva&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado con 89 pacientes de cirug&#237;a coronaria prolongada&#44; la dexmedetomidina en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en dosis de carga&#44; seguida de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h y propofol en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;hora&#44; mostr&#243; una eficacia similar en la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;344&#44;345&#44;350&#8211;353</span></a>&#46; La prevenci&#243;n del temblor postoperatorio es un beneficio adicional de la dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">354&#44;355</span></a>&#46;</p><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H8 &#46;Se sugiere el uso de pregabalina en pacientes ancianos&#44; ya que disminuye los requerimientos de opioides&#46;</span></p><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que se evalu&#243; el efecto de la pregabalina en el consumo de oxicodona&#44; la confusi&#243;n postoperatoria y el dolor en 60 pacientes con edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os que fueron sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; se encontr&#243; que el uso de pregabalina redujo el consumo postoperatorio de oxicodona antes de la extubaci&#243;n en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs tras la extubaci&#243;n de 16 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la incidencia de confusi&#243;n solo en el primer d&#237;a postoperatorio &#40;CAM-ICU en el grupo pregabalina 21 vs&#46; 24 en el grupo placebo &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#93;&#41;&#44; aunque aument&#243; el tiempo de extubaci&#243;n &#40;10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; comparado con los pacientes a los que se les administr&#243; placebo &#40;8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">356</span></a>&#46;</p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> detalla el manejo de los pacientes en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; El paciente neurol&#243;gico y neurocr&#237;tico</span><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las consideraciones m&#233;dicas que hay que evaluar antes de iniciar alg&#250;n tipo de sedaci&#243;n y analgesia&#63;</span></p><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I1&#46; Se recomienda realizar una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica inicial basada en la cl&#237;nica&#44; descartar la presencia de lesiones de ocupaci&#243;n de espacio&#44; hematomas que puedan ser resueltos quir&#250;rgicamente y contar con un protocolo o gu&#237;a local para el manejo de estos pacientes&#46;</span></p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Como en otros enfermos ingresados en la UCI&#44; en los enfermos neurocr&#237;ticos la sedoanalgesia debe estar dirigida a controlar o disminuir la respuesta metab&#243;lica al estr&#233;s &#40;taquicardia&#44; hipertensi&#243;n&#44; aumento del catabolismo proteico&#44; etc&#46;&#41;&#44; mantener la sincronizaci&#243;n del paciente con el ventilador&#44; y disminuir el dolor&#44; la ansiedad&#44; y la agitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">357&#8211;359</span></a>&#46;</p><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos objetivos espec&#237;ficos deben valorarse en el paciente neurocr&#237;tico con alteraciones del SNC&#44; bien sea por un traumatismo craneal bien sea por otras lesiones del SNC&#58; prevenir situaciones que produzcan aumentos de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;&#44; disminuir y mantener los requerimientos metab&#243;licos cerebrales&#44; aumentar la captaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; optimizando la hemodin&#225;mica sist&#233;mica y reduciendo las demandas metab&#243;licas cerebrales de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#8211;361</span></a>&#46; Para ello se precisar&#225;&#58; a&#41; capacidad de monitorizaci&#243;n del paciente en relaci&#243;n con los efectos hemodin&#225;micos sist&#233;micos y cerebrales como la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; la presi&#243;n venosa central y la PIC&#59; b&#41; capacidad de seguimiento de la sedaci&#243;n con escalas adecuadas&#44; f&#225;ciles de utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; reproducibles y ampliamente aceptadas&#59; y c&#41; protocolizaci&#243;n y estandarizaci&#243;n de los cuidados m&#233;dicos&#46;</p><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sedoanalgesia de los pacientes neurocr&#237;ticos debe tenerse en cuenta que&#58; a&#41; no debe interferir con la valoraci&#243;n neurol&#243;gica continua en las primeras horas&#44; para poder detectar complicaciones intracraneales tratables que precisen una pronta intervenci&#243;n&#44; las cuales pueden expresarse como agitaci&#243;n o incomodidad&#59; b&#41; se debe prevenir la lesi&#243;n neurol&#243;gica secundaria&#44; asociada a hipoxemia e hipotensi&#243;n&#44; que deben ser corregidas sin p&#233;rdida de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#44;360&#44;362</span></a>&#46;</p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores delet&#233;reos sist&#233;micos deben ser corregidos o prevenidos antes de iniciar la sedaci&#243;n&#58; la hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;manteniendo una presi&#243;n arterial sist&#243;lica superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con una PIC a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; la hipoxemia&#59; la fiebre o hipotermia y la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#8211;360</span></a>&#46;</p><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos indicados en caso de necesitar evaluaciones frecuentes del estado neurol&#243;gico&#63;</span></p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I2&#46; Se recomienda utilizar medicamentos de vida media corta y de poca acumulaci&#243;n &#40;propofol&#44; dexmedetomidina y remifentanilo&#41; que permitan evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes&#46; Un r&#233;gimen de sedaci&#243;n basado en analgesia con opioides de acci&#243;n corta&#44; como el remifentanilo&#44; est&#225; indicado&#44; ya que permite una evaluaci&#243;n adecuada del estado neurol&#243;gico y un despertar r&#225;pido una vez suspendida la medicaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El sedante ideal en el paciente neurocr&#237;tico es aquel que evite o prevenga elevaciones de la PIC&#44; permita mantener estable hemodin&#225;micamente al paciente y evite la sedaci&#243;n profunda &#40;efecto r&#225;pido y acci&#243;n corta&#41;&#46; El agente ideal &#250;nico con estas propiedades no existe&#44; por lo que se debe utilizar una combinaci&#243;n de diferentes f&#225;rmacos para acercarnos a este objetivo&#46; Las benzodiazepinas siguen siendo utilizadas asociadas a analg&#233;sicos&#44; entre los cuales los derivados morf&#237;nicos ocupan el primer lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">357</span></a>&#46; El uso de hipn&#243;ticos como el propofol en combinaci&#243;n con un opioide como el remifentanilo se considera adecuado para estos pacientes&#44; en los que la necesidad de interrupci&#243;n diaria o con mayor frecuencia de la sedaci&#243;n es indispensable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;363</span></a>&#46;</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol&#44; al igual que otros barbit&#250;ricos&#44; disminuye el flujo sangu&#237;neo cerebral y el consumo de ox&#237;geno&#44; de un modo proporcional a la dosis administrada&#44; hasta un 40 o 60&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; tiene un efecto vasoconstrictor sobre el sistema vascular cerebral&#46; Cuando se administra en dosis suficientes para producir el coma&#44; su actividad antiepil&#233;ptica es comparable a los barbit&#250;ricos&#44; disminuye la PIC y&#44; como efecto adverso&#44; reduce la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral por hipotensi&#243;n sist&#233;mica&#44; en especial en pacientes hipovol&#233;micos&#46; Sus propiedades farmacocin&#233;ticas&#44; por lo tanto&#44; permiten recomendarlo como agente hipn&#243;tico ideal tanto en la inducci&#243;n como en el mantenimiento de la sedaci&#243;n en los pacientes neurocr&#237;ticos&#44; inclusive en el tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; debido a su f&#225;cil titulaci&#243;n y r&#225;pida reversibilidad una vez descontinuada la infusi&#243;n&#44; propiedades que permiten proporcionar una sedaci&#243;n predecible&#46; Otras propiedades potencialmente beneficiosas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico son la inhibici&#243;n del sistema GABA y de los receptores N-metil-D-aspartato &#40;NMDA&#41;&#44; y el efecto antioxidante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303&#44;364</span></a>&#46;</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia con opioides es la primera elecci&#243;n&#46; Deben ser utilizados para disminuir la ansiedad&#44; el dolor y la angustia&#46; Este grupo de f&#225;rmacos&#44; en general&#44; no modifica en forma importante el consumo cerebral de O2&#46; En dosis analg&#233;sicas&#44; los efectos hemodin&#225;micos&#44; respiratorios y neurol&#243;gicos de los 4 derivados &#40;fentanilo&#44; alfentanilo&#44; sufentanilo y remifentanilo&#41; son comparables&#46; La elecci&#243;n entre ellos debe hacerse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas&#46; En los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico se ha observado que la administraci&#243;n de opioides puede disminuir la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral&#44; debido a una reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial media y a un aumento de la PIC&#46; Este efecto se ha descrito cuando se administran en bolos&#59; no as&#237; en infusi&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n basada en analgesia &#40;remifentanilo con la adici&#243;n de bolos de propofol y midazolam&#41; permite una evaluaci&#243;n diaria y un despertar m&#225;s r&#225;pido comparada con el r&#233;gimen cl&#225;sico &#40;fentanilo o morfina&#44; con la combinaci&#243;n de propofol o midazolam&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">242&#44;284</span></a>&#46; El remifentanilo ofrece una ventaja puntual en el paciente neurocr&#237;tico&#44; puesto que debido a su perfil farmacocin&#233;tico presenta un despertar r&#225;pido una vez suspendida la medicaci&#243;n&#44; lo cual favorece la evaluaci&#243;n del estado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>&#46; La morfina fue uno de los analg&#233;sicos m&#225;s utilizados&#46; Sin embargo&#44; su uso est&#225; limitado por su inicio de acci&#243;n largo &#40;promedio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; por el riesgo de acumularse en presencia de insuficiencia renal y por la liberaci&#243;n de histamina&#44; por lo que actualmente se prefiere el uso de opioides de acci&#243;n corta tipo remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;365</span></a>&#46;</p><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay trabajos que demuestren la superioridad del remifentanilo frente a otros opioides en funci&#243;n de la disminuci&#243;n de la mortalidad&#44; pero s&#237; en el tiempo de estancia hospitalaria&#44; disminuci&#243;n del tiempo de VM y en el tiempo de extubaci&#243;n&#46; Una desventaja que debemos tener en cuenta en relaci&#243;n con el remifentanilo es la hiperalgesia que produce una vez descontinuado el f&#225;rmaco&#44; por lo que debe utilizarse analg&#233;sicos de transici&#243;n&#46;</p><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> se detallan las propiedades de los medicamentos mencionados previamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l ser&#237;a el sedante para el paciente con hipertensi&#243;n intracraneal y con VM&#63;</span></p><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I3&#46; Se recomienda el uso de propofol en infusi&#243;n&#44; sin exceder los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h y los 5 d&#237;as&#46; El midazolam debe considerarse en pacientes en los que el propofol est&#233; contraindicado&#46;</span></p><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Como se mencion&#243; previamente&#44; el propofol y el midazolam son igualmente efectivos en la sedaci&#243;n del paciente neurocr&#237;tico en funci&#243;n de sus efectos hemodin&#225;micos sist&#233;micos y cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;364&#44;366</span></a>&#46;</p><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I4&#46; Se recomienda el tiopental s&#243;dico como una medida terap&#233;utica reservada para los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave con hipertensi&#243;n intracraneal refractaria al tratamiento m&#233;dico y en los que no coexistan limitaciones hemodin&#225;micas importantes&#46;</span></p><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los barbit&#250;ricos disminuyen el flujo sangu&#237;neo cerebral y el metabolismo cerebral en una cuant&#237;a directamente proporcional a la dosis administrada&#44; hasta lograr una abolici&#243;n de la actividad cerebral&#46; La disminuci&#243;n de la PIC es secundaria a su efecto sobre el flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; la cual&#44; a su vez&#44; se produce por una reducci&#243;n del metabolismo cerebral&#44; siempre y cuando la hemodin&#225;mica cerebral y el acoplamiento flujo sangu&#237;neo cerebral&#47;consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantenga&#46; Si el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuye por alteraciones isqu&#233;micas o por da&#241;o neurol&#243;gico secundario&#44; los barbit&#250;ricos aumentan el flujo sangu&#237;neo por un mecanismo compensatorio&#44; siempre que la presi&#243;n arterial sist&#233;mica se mantenga por encima de los valores determinados para la autorregulaci&#243;n &#40;presi&#243;n arterial media superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que los barbit&#250;ricos&#44; adem&#225;s de comprometer la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; causan inmunosupresi&#243;n y prolongaci&#243;n del coma tras suspenderse su administraci&#243;n&#44; debido a su redistribuci&#243;n en los compartimientos adiposos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">367&#8211;371</span></a>&#46;</p><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I5&#46; Se recomienda no utilizar sistem&#225;ticamente la ketamina en pacientes con traumatismo craneal y en otras patolog&#237;as neurocr&#237;ticas&#46;</span></p><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA&#44; cuyo sitio de acci&#243;n primario es la regi&#243;n neotal&#225;mica cortical&#46; La ketamina ha sido relacionada con un aumento de la presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre arterial y de la PIC en pacientes sin VM&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha comunicado que en los pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal y VM controlada el uso de ketamina en infusi&#243;n continua y de midazolam mantiene la hemodin&#225;mica cerebral y logra un control de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral comparable a los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">372</span></a>&#46; Algunos efectos adversos como el aumento de la frecuencia card&#237;aca y el mayor tiempo de recuperaci&#243;n neurol&#243;gica al ser suspendida &#40;relacionado con la presencia de un metabolito activo&#44; la norketamina&#41;&#44; la hacen no recomendada en pacientes neurocr&#237;ticos cuando las evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes sean necesarias&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">J&#46; Paciente con insuficiencia renal o hep&#225;tica</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las condiciones m&#233;dicas a evaluar antes de iniciar alg&#250;n tipo de sedaci&#243;n y analgesia&#63;</span></p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J1&#46; Se recomienda evaluar la situaci&#243;n hepatorrenal de todo paciente que requiera sedoanalgesia en la UCI&#46;</span></p><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La utilidad cl&#237;nica de la mayor&#237;a de los hipn&#243;ticos&#44; sedantes y analg&#233;sicos se ve afectada negativamente en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal o&#44; en el peor de los casos&#44; en ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas alteraciones plantean un verdadero desaf&#237;o a los cl&#237;nicos que tienen que manejar a dichos pacientes&#44; balanceando constantemente la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; muchas veces sin el respaldo cient&#237;fico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373</span></a>&#46; La insuficiencia hep&#225;tica o renal produce cambios&#44; no solamente en el aclaramiento&#44; volumen de distribuci&#243;n&#44; fracci&#243;n libre o eliminaci&#243;n del medicamento original&#44; sino tambi&#233;n en la potencial acumulaci&#243;n de metabolitos activos&#44; ya sean estos t&#243;xicos o no&#46;</p><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; la mayor&#237;a de los medicamentos est&#225;n sujetos a un aclaramiento disminuido&#44; vida media aumentada y acumulaci&#243;n de metabolitos potencialmente t&#243;xicos o con actividad metab&#243;lica&#44; cuya repercusi&#243;n cl&#237;nica es poco conocida&#46; Estudios experimentales han demostrado que en pacientes cirr&#243;ticos la transmisi&#243;n opiod&#233;rgica puede alterarse&#44; aumentando la afinidad de los receptores por los opioides&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen aumentada la sensibilidad al GABA&#44; potenciando los efectos de las benzodiazepinas&#46; Algunos cuadros de encefalopat&#237;a subcl&#237;nica pueden precipitarse con la administraci&#243;n de sedantes y opioides&#46; En pacientes con insuficiencia hep&#225;tica la clasificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Child-Pugh</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">374&#44;375</span></a> se utiliza como gu&#237;a para la elecci&#243;n de f&#225;rmaco y para establecer la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;376&#8211;379</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J2&#46; Se recomienda evaluar el riesgo-beneficio del uso de la sedoanalgesia en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</span></p><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; est&#233;n en di&#225;lisis o no&#44; la predicci&#243;n de los perfiles farmacocin&#233;ticos con f&#243;rmulas para calcular el filtrado glomerular &#40;FG&#41; no est&#225; bien establecida para la mayor&#237;a de los medicamentos&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos no han sido extensamente estudiados antes de su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en los enfermos cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;380&#8211;382</span></a>&#46; Debido a los cambios en el aclaramiento de los medicamentos y en la potencial acumulaci&#243;n de metabolitos activos&#44; el cl&#237;nico debe evaluar el balance riesgo-beneficio tomando en consideraci&#243;n otros factores de interacci&#243;n farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica&#44; as&#237; como los efectos potencialmente adversos&#46;</p><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; medicamentos analg&#233;sicos y sedantes est&#225;n contraindicados&#44; y por qu&#233;&#44; en este tipo de pacientes&#63;</span></p><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Insuficiencia renal</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J3&#46; Se recomienda no usar morfina en el paciente cr&#237;tico con insuficiencia renal y en di&#225;lisis&#46;</span></p><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La morfina sufre una biotransformaci&#243;n hep&#225;tica por glucoronidaci&#243;n a productos activos&#44; morfina-6-glucur&#243;nido y morfina-3-glucur&#243;nido&#44; dializables que se excretan por el ri&#241;&#243;n&#46; El metabolito morfina-6-glucur&#243;nido que se acumula durante la insuficiencia renal es el causante de la depresi&#243;n respiratoria que se ha observado en pacientes con insuficiencia renal&#46; A pesar de la di&#225;lisis&#44; el efecto es prolongado&#44; probablemente por la disminuci&#243;n de la difusi&#243;n desde el SNC&#46; En pacientes cr&#243;nicos se ha demostrado que la morfina es menos tolerada que la hidromorfona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;376&#44;378&#44;379</span></a>&#46;</p><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del grado de la insuficiencia renal se pueden ajustar las dosis seg&#250;n el FG&#58; entre 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 75&#37; de la dosis&#59; entre 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 50&#37; de la dosis&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J4&#46; Se recomienda no usar midazolam en pacientes cirr&#243;ticos&#46;</span></p><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#44; la vida media de eliminaci&#243;n del midazolam aumenta entre 2 y 3 veces&#44; y el aclaramiento disminuye en un 50&#37;&#46; Se ha demostrado encefalopat&#237;a hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de su administraci&#243;n en pacientes cirr&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A o B&#44; en infusi&#243;n para la sedaci&#243;n en la endoscopia digestiva&#46; Sin embargo&#44; puede utilizarse como sedante en pacientes cirr&#243;ticos&#44; para endoscopia de v&#237;as digestivas altas&#44; en dosis de 30 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A o B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;380&#44;381&#44;383&#8211;385</span></a>&#46;</p><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos que se pueden utilizar&#63;</span></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Insuficiencia renal</span><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J5&#46; Se sugiere el uso de remifentanilo durante VM por m&#225;s de 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h con r&#233;gimen de interrupci&#243;n diaria en pacientes con insuficiencia renal que no est&#233;n en terapia dial&#237;tica&#46;</span></p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El remifentanilo se metaboliza r&#225;pidamente a trav&#233;s de esterasas plasm&#225;ticas inespec&#237;ficas&#46; No se acumula&#46; Tiene un producto metab&#243;lico activo que se elimina en un 90&#37; por la orina&#44; el &#225;cido remifentan&#237;lico&#44; pero que en la pr&#225;ctica carece de efecto por su baja potencia&#46; En comparaci&#243;n con los enfermos sin insuficiencia renal&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del remifentanilo es un 30&#37; mayor despu&#233;s de una dosis de carga pero el tiempo de recuperaci&#243;n es similar despu&#233;s de suspendida la infusi&#243;n cuando esta se ha suministrado durante de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;386&#44;387</span></a>&#46;</p><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio doble ciego aleatorizado y controlado de 19 pacientes comparando el esquema fentanilo-midazolam vs&#46; el esquema remifentanilo-midazolam&#44; en pacientes en VM&#44; el uso de remifentanilo se asoci&#243; con disminuci&#243;n del tiempo hasta la extubaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal &#40;24&#44;7 vs&#46; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#93;&#41;&#44; y el tiempo de proceso de destete&#46; El grupo tratado con remifentanilo requiri&#243; mayor dosis de morfina tras la extubaci&#243;n&#46; La incidencia de agitaci&#243;n fue similar en los 2 grupos No se evalu&#243; el impacto de estas estrategias sobre la incidencia de complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46;</p><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J6&#46; Se recomienda el uso de hidromorfona&#44; reduciendo su dosis y monitorizando los signos de excitaci&#243;n del SNC y los estados confusionales&#46;</span></p><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La hidromorfona se glucoroniza en el h&#237;gado a un metabolito activo de eliminaci&#243;n renal&#44; que aumenta sus niveles plasm&#225;ticos hasta 4 veces durante insuficiencia renal&#46; Muy probablemente este metabolito es el responsable de los efectos adversos excitatorios sobre el SNC &#40;mioclon&#237;as&#44; agitaci&#243;n y confusi&#243;n&#41; que se han comunicado&#46; Durante la di&#225;lisis se disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica hasta en un 40&#37;&#46; La hidromorfona no se acumula sustancialmente porque r&#225;pidamente se convierte a 3G-hidromorfona&#44; la cual parece ser efectivamente removida durante la hemodi&#225;lisis&#46; La 3G-hidromorfona se acumula entre di&#225;lisis&#44; y esta acumulaci&#243;n se asocia a un incremento en la percepci&#243;n del dolor y reduce la duraci&#243;n de la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;388&#44;389</span></a>&#46;</p><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J7&#46; Se recomienda el uso de fentanilo&#44; comenzando con una dosis de carga m&#225;s baja en pacientes con filtraci&#243;n glomerular inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</span></p><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El fentanilo sufre biotransformaci&#243;n hep&#225;tica por oxidaci&#243;n a metabolitos inactivos&#46; No se sabe si es dializable&#46; En la insuficiencia renal disminuye su aclaramiento en relaci&#243;n con el FG&#44; exhibiendo un perfil farmacol&#243;gico m&#225;s seguro que la morfina o la hidromorfona&#46; Se han descrito casos de sedaci&#243;n prolongada y depresi&#243;n respiratoria en pacientes con infusi&#243;n continua de fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;388</span></a>&#46;</p><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J8&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; disminuyendo la dosis de carga y ajustando la infusi&#243;n seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica&#46;</span></p><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina tiene metabolismo hep&#225;tico por glucoronidaci&#243;n y por el sistema p450&#44;con eliminaci&#243;n renal de sus metabolitos inactivos&#44; los cuales son excretados por la orina &#40;90&#37;&#41; y por las heces&#40;10&#37;&#41;&#46; Hay solo una descripci&#243;n de un caso de un paciente en hemofiltraci&#243;n donde se documento que la dexmedetomidina no es hemofiltrable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">390</span></a>&#46; Su vida media de eliminaci&#243;n es menor en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; A pesar de esto&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n es mayor quiz&#225; por el pico de concentraci&#243;n plasm&#225;tica que ocurre con la dosis de carga o por la disminuci&#243;n de la difusi&#243;n desde el SNC hacia el compartimento central&#46; El aclaramiento y el volumen de distribuci&#243;n son similares entre pacientes sanos y pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Faltan estudios que confirmen si la dexmedetomidina es o no dializable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;391&#44;392</span></a>&#46;</p><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J9&#46; Se sugiere el uso de midazolam solo para per&#237;odos inferiores de 48 a 72</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#44; reduciendo la dosis a un 50&#37;&#46;</span></p><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El midazolam tiene metabolismo hep&#225;tico por oxidaci&#243;n a hidroximidazolam &#40;equipotente&#41;&#44; cuya eliminaci&#243;n es renal&#46; Se acumula en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica e induce una sedaci&#243;n prolongada&#46; El midazolam no es dializable pero sus metabolitos s&#237; lo son&#46; La depuraci&#243;n extrarrenal continua previene la acumulaci&#243;n de su metabolito activo&#46; Puede usarse en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica disminuyendo la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;379</span></a>&#46;</p><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J10&#46; Se sugiere no usar lorazepam en este grupo de pacientes&#46; Si fuese necesario utilizarlo&#44; se recomienda la monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n de propilenglicol&#44; &#225;cido l&#225;ctico&#44; osmolaridad s&#233;rica y la brecha osmolar &#40;ani&#243;n gap&#41;&#44; especialmente en infusiones de m&#225;s de 72</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El lorazepam tiene un metabolismo hep&#225;tico por conjugaci&#243;n a metabolito inactivo&#44; el cual es eliminado por el ri&#241;&#243;n&#46; En la insuficiencia renal cr&#243;nica la vida media de eliminaci&#243;n se prolonga&#44; pero el aclaramiento es semejante al de los pacientes sanos&#46; No es dializable ni ultrafiltrable&#46; El propilenglicol &#40;dializable&#41;&#44; excipiente del vial del lorazepam&#44; es responsable de la acidosis metab&#243;lica y del empeoramiento de la funci&#243;n renal que se ha observado en pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;150&#44;379&#44;393</span></a>&#46;</p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J11&#46; Se recomienda el uso del propofol&#44; aumentando su dosis al inicio de la di&#225;lisis y monitorizando los niveles s&#233;ricos de triglic&#233;ridos despu&#233;s de 12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h de infusi&#243;n continua&#46;</span></p><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El propofol tiene un metabolismo hep&#225;tico y extrahep&#225;tico por glucoronidaci&#243;n y sulfuronizaci&#243;n a metabolitos inactivos&#44; se ha demostrado tambi&#233;n trasformaci&#243;n metab&#243;lica a trav&#233;s de metabolismo de fase 1 por el sistema p450&#46; No es dializable y su farmacocin&#233;tica y farmacodinamia no se alteran significativamente en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Durante la di&#225;lisis se debe aumentar la dosis&#44; debido a la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica por hemodiluci&#243;n y uni&#243;n de la alb&#250;mina a los filtros&#46; Igualmente&#44; se requiere menos dosis en la infusi&#243;n continua para sedaci&#243;n&#44; la cual&#44; si es superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ocasiona un aumento significativo de triglic&#233;ridos&#44; por lo que se recomienda una monitorizaci&#243;n estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;394&#8211;396</span></a>&#46;</p><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J12&#46; Se recomienda el uso de haloperidol en pacientes con delirium&#44; disminuyendo su dosis en un 30&#37;&#46;</span></p><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El haloperidol tiene un metabolismo hep&#225;tico por oxidaci&#243;n&#46; Su metabolito activo es responsable del extrapiramidalismo&#46; Su vida media en sujetos sanos es de 18 a 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pero no se conoce su valor en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; ya que no hay estudios de farmacocin&#233;tica y farmacodinamia en esos pacientes&#46; La hipomagnesemia y la hipopotasemia resultantes despu&#233;s de la di&#225;lisis pueden aumentar el riesgo te&#243;rico de taquicardia ventricular polimorfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;379&#44;397&#44;398</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J13&#46; Se recomienda el uso de remifentanilo&#44; disminuyendo su dosis y con vigilancia de la ventilaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Debido a su metabolismo y eliminaci&#243;n&#44; el remifentanilo es el opioide de elecci&#243;n en el paciente con disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; la ventana terap&#233;utica entre la analgesia y la depresi&#243;n respiratoria es estrecha&#44; por lo cual se debe realizar un control estricto de la respiraci&#243;n&#44; en los pacientes que no est&#233;n con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;386&#44;399&#44;400</span></a>&#46;</p><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J14&#46; Se recomienda el uso de fentanilo&#44; reduciendo su dosis de mantenimiento&#46;</span></p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El aclaramiento y la vida media de eliminaci&#243;n del fentanilo est&#225;n prolongados&#44; acumul&#225;ndose&#44; por lo que se debe disminuir su dosis&#46; No tiene metabolitos activos&#46; Est&#225; indicado su uso en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica reduciendo su dosis&#44; aunque no existen datos que gu&#237;en su dosificaci&#243;n en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha utilizado en pacientes con varices esof&#225;gicas sangrantes&#44; disminuyendo la respuesta hemodin&#225;mica a la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;401</span></a>&#46;</p><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J15&#46; Se sugiere el uso de morfina e hidromorfona en dosis reducidas y fraccionadas&#44; con observaci&#243;n cl&#237;nica estrecha&#46;</span></p><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Estudios farmacol&#243;gicos sobre la morfina en pacientes cirr&#243;ticos han demostrado que su aclaramiento est&#225; disminuido&#46; Su vida media de eliminaci&#243;n y el volumen de distribuci&#243;n est&#225;n aumentados&#46; Este medicamento puede precipitar una encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Existen algunas comunicaciones de su uso por v&#237;a epidural &#250;nica en pacientes cirr&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A sin coagulopat&#237;a &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; para el control del dolor postoperatorio&#46; Tambi&#233;n se han descrito algunos casos de infusi&#243;n continua de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h para el tratamiento del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;377&#44;382&#44;385&#44;402&#44;403</span></a>&#46; No hay una clara recomendaci&#243;n para su uso&#44; ya que no tiene un perfil farmacol&#243;gico seguro y requiere de una vigilancia estrecha para su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">378</span></a>&#46;</p><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidromorfona&#44; por su gran metabolismo hep&#225;tico&#44; puede aumentar la biodisponibilidad en presencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; precipitar la aparici&#243;n de encefalopat&#237;a hep&#225;tica y de depresi&#243;n respiratoria&#46; Su perfil de seguridad no ha sido evaluado en pacientes con disfunci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;388</span></a>&#46;</p><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J16&#46; Se sugiere el uso de dexmedetomidina&#44; como terapia coadyuvante&#44; en pacientes cirr&#243;ticos con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#44; cuando el manejo convencional fracasa&#46; Se debe reducir la dosis&#46;</span></p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Un estudio en pacientes cirr&#243;ticos demostr&#243; un aumento de la vida media y del volumen de distribuci&#243;n de la dexmedetomidina&#44; con prolongaci&#243;n de su aclaramiento&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos sin insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha comunicado su utilidad en los pacientes alcoh&#243;licos con s&#237;ndrome de abstinencia que no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;392&#44;404&#44;405</span></a>&#46;</p><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J17&#46; Se sugiere el uso de lorazepam en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46;</span></p><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El lorazepam&#44; como todas la benzodiazepinas&#44; puede precipitar la aparici&#243;n de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Su aclaramiento est&#225; disminuido en pacientes cirr&#243;ticos&#46; Puede utilizarse en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#44; como benzodiazepina de primera l&#237;nea para la prevenci&#243;n de las convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">406&#8211;408</span></a>&#46;</p><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J18&#46; Se recomienda el propofol como hipn&#243;tico de elecci&#243;n en el manejo de pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante que requieren IT y control de la hipertensi&#243;n intracraneal hasta una dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</span></p><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La vida media de eliminaci&#243;n del propofol y su aclaramiento se ven poco afectados en la insuficiencia hep&#225;tica&#44; pero su volumen de distribuci&#243;n se incrementa al doble&#46; Comparado con sujetos sanos&#44; su tiempo de recuperaci&#243;n es m&#225;s prolongado&#46; Proporciona una mejor calidad de sedaci&#243;n que el midazolam y un despertar m&#225;s r&#225;pido con menor disfunci&#243;n psicomotora cuando se ha usado para sedaci&#243;n en la endoscopia digestiva alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;383&#44;385</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que disminuye la PIC en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">409&#8211;411</span></a>&#46;</p><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J19&#46; Se recomienda el uso del haloperidol en los pacientes cirr&#243;ticos con delirium&#46; Se debe iniciar con dosis menores de las recomendadas en pacientes sin insuficiencia hep&#225;tica&#44; y se deben monitorizar las alteraciones electrol&#237;ticas y electrocardiogr&#225;ficas &#40;espec&#237;ficamente el intervalo QT&#41;&#46;</span></p><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; No se conocen estudios farmacocin&#233;ticos del haloperidol en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha utilizado en pacientes alcoh&#243;licos con delirium&#44; administrando dosis menores que en pacientes sin lesi&#243;n hep&#225;tica&#46; Se han comunicado casos de taquicardia polimorfa en enfermos cirr&#243;ticos&#44; asociada a hipopotasemia o hipomagnesemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;412&#8211;414</span></a>&#46;</p><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a> se detallan las dosis de medicamentos ajustadas al tratamiento de la insuficiencia renal o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">415</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J20&#46; Se sugiere el uso de propofol en pacientes</span> Child <span class="elsevierStyleItalic">A o B programados para endoscopia de v&#237;a digestiva alta sin sangrado activo&#46;</span></p><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los pacientes cirr&#243;ticos son m&#225;s susceptibles a la presentaci&#243;n de complicaciones relacionadas con la sedaci&#243;n que los pacientes no cirr&#243;ticos&#46; El propofol comparado con midazolam para este procedimiento tiene un tiempo de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; es m&#225;s efectivo y no provoca deterioro agudo en pacientes con encefalopat&#237;a m&#237;nima analizados con tests psicomotores&#46; Aunque los estudios de este procedimiento han sido realizados en unidades de gastroenterolog&#237;a&#44; en donde la administraci&#243;n de la sedaci&#243;n ha sido confiada exclusivamente a gastroenter&#243;logos o a intensivistas&#44; la sedaci&#243;n moderada con propofol sin necesidad de IT es efectiva y segura&#46; Dosis sugeridas de fentanilo&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g seguida de propofol 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con dosis fraccionadas entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;min cuando sea necesario sin pasar de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como dosis total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">416&#44;417</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Paciente que requiere procedimientos especiales &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; curas y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;</span><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos indicados para efectuar estos procedimientos&#63;</span></p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K1&#46; Se sugiere un analg&#233;sico opioide&#44; fentanilo o remifentanilo&#44; asociado a un agente sedante &#40;propofol&#44; midazolam&#41; para la realizaci&#243;n de procedimientos especiales&#46; Las dosis deben modificarse teniendo en cuenta el uso previo de otros sedantes y analg&#233;sicos&#46;</span></p><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K2&#46; Se recomienda protocolizar el uso de opioides en caso de procedimientos rutinarios dolorosos o displacenteros &#40;succi&#243;n endotraqueal y cambios de posici&#243;n&#41;&#46;</span></p><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Ning&#250;n medicamento&#44; o combinaci&#243;n de ellos&#44; ha sido evaluado apropiadamente para la anestesia o analgesia en procedimientos especiales en la poblaci&#243;n de pacientes de UCI&#46; Para los procedimientos menores realizados en la UCI hay que tener en cuenta qu&#233; sedantes&#44; hipn&#243;ticos o analg&#233;sicos est&#225; recibiendo el paciente antes de practicar el procedimiento&#46; Entre las alternativas se pueden considerar los bloqueos nerviosos o las infiltraciones de anest&#233;sicos locales&#44; o administrar bolos del 25 al 50&#37; de la dosis basal de opioide que el enfermo est&#233; recibiendo&#46; Cuando se prevea una sedaci&#243;n corta &#40;menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se usar&#225; propofol en bolo&#46; Si se prev&#233; que la sedaci&#243;n posterior al procedimiento ser&#225; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se utilizar&#225; como primera elecci&#243;n midazolam o lorazepam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">418&#8211;421</span></a>&#46;</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K3&#46; Se sugiere no usar de forma rutinaria relajantes neuromusculares en la realizaci&#243;n de procedimientos especiales en la UCI&#46;</span></p><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los relajantes neuromusculares solo deben ser usados en casos especiales en los que el procedimiento lo precise para su ejecuci&#243;n correcta y segura &#40;procedimientos abdominales&#44; algunas traqueostom&#237;as&#44; fibrobroncoscopia&#41; o cuando los pacientes requieran protecci&#243;n cerebral como en la hipertensi&#243;n intracraneal&#46;</p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo est&#225;n indicadas las t&#233;cnicas de anestesia regional para el manejo del dolor en la UCI&#63;</span></p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K4&#46; Se recomienda el uso de la analgesia regional en el postoperatorio de la toracotom&#237;a y de la cirug&#237;a toracoabdominal mayor y en el traumatismo tor&#225;cico&#46;</span></p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La analgesia regional puede ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados de la UCI para el manejo del traumatismo de t&#243;rax &#40;fracturas costales m&#250;ltiples&#44; fracturas de estern&#243;n y contusi&#243;n pulmonar&#41;&#44; del dolor postoperatorio de la cirug&#237;a tor&#225;cica y de las intervenciones toracoabdominales mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">422&#44;423</span></a>&#46;</p><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; t&#233;cnica de analgesia regional se recomienda para el manejo de dolor en la UCI</span>&#63;</p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K5&#46; Se recomienda el abordaje peridural continuo como la t&#233;cnica de elecci&#243;n de analgesia regional en el postoperatorio de la toracotom&#237;a&#44; cirug&#237;a toracoabdominal y traumatismo de t&#243;rax&#46; El abordaje paravertebral con infusi&#243;n continua es una alternativa a la v&#237;a peridural en los pacientes en postoperatorio de toracotom&#237;a&#46;</span></p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La t&#233;cnica m&#225;s antigua y difundida es la analgesia peridural&#44; que&#44; en comparaci&#243;n con la analgesia intravenosa con opioides en bolos o PCA&#44; proporciona un adecuado control analg&#233;sico&#44; facilidad para realizar fisioterapia respiratoria&#44; y disminuci&#243;n del tiempo de VM y de la incidencia de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">422&#8211;424</span></a>&#46;</p><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los ensayos que han comparado la t&#233;cnica paravertebral con la peridural muestran la equipotencia analg&#233;sica de los 2 procedimientos&#44; pero con menores tasas de efectos adversos como hipotensi&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito y retenci&#243;n urinaria en el abordaje paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">425&#8211;428</span></a>&#46;</p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K6&#46; Se sugiere el bloqueo intercostal en el postoperatorio de toracotom&#237;a&#46;</span></p><p id="par2815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Al comparar el bloqueo intercostal con la analgesia peridural&#44; se observa una disminuci&#243;n del consumo de opioides &#40;PCA&#41; y de la incidencia de retenci&#243;n urinaria cuando se utiliza la t&#233;cnica intercostal en toracotom&#237;a programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">429</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">L&#46; Estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias</span><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; usar para modular las condiciones externas que pueden afectar la tranquilidad del paciente&#58; ruido&#44; vigilia-sue&#241;o&#44; visitas&#44; conversaciones inadecuadas&#63;</span></p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L1&#46; Se debe promover el sue&#241;o en la UCI&#44; para lo que se tomar&#225;n todas las medidas necesarias&#44; en especial las medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</span></p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El sue&#241;o es importante para la recuperaci&#243;n de los pacientes&#46; Medidas objetivas y subjetivas de la calidad del sue&#241;o en la UCI muestran una importante alteraci&#243;n del sue&#241;o&#46; Esta privaci&#243;n es un estr&#233;s adicional&#44; que puede acarrear consecuencias adversas como el compromiso del sistema inmune&#44; humoral y celular&#44; el incremento del consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la alteraci&#243;n de la termorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">430&#44;431</span></a>&#46;</p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que pueden producir la alteraci&#243;n del sue&#241;o en los pacientes que se encuentran en la UCI est&#225;n las evaluaciones m&#233;dico-enfermer&#237;a&#44; las pruebas diagn&#243;sticas&#44; el ruido&#44; la luz nocturna&#44; el dolor&#44; la incomodidad y los procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2160"><span class="elsevierStyleSup">432&#8211;434</span></a>&#46;</p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede recurrir a medidas complementarias para promover el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">435</span></a>&#44; como&#58; control de la luz ambiental&#44; masaje&#44; musicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">436</span></a>&#44; sincronizaci&#243;n de las actividades con ciclo circadiano&#44; disminuci&#243;n de ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">437</span></a>&#46; Es importante la valoraci&#243;n de la enfermera o el uso de una escala para el control del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">438</span></a>&#46;</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L2&#46; Se recomienda tomar todas las medidas necesarias para la disminuci&#243;n del ruido en la UCI&#46; Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares&#44; para as&#237; disminuir la percepci&#243;n del mismo&#46;</span></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El ruido en la UCI proporciona un ambiente hostil para el paciente&#44; con la consecuente alteraci&#243;n del sue&#241;o y la aparici&#243;n de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">431&#8211;434&#44;437&#44;439&#8211;441</span></a>&#46; El ruido en la UCI es producido por alarmas&#44; ventiladores mec&#225;nicos&#44; tel&#233;fonos y conversaciones del personal&#46; Los niveles por encima de los 80 decibelios deben ser evitados y los niveles por debajo de 35 decibelios favorecen el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#46; Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares para disminuir la percepci&#243;n de ruido por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;191&#44;431&#44;443&#44;444</span></a>&#46;</p><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L3&#46; Se recomienda respetar&#44; en la medida de lo posible&#44; el ritmo vigilia-sue&#241;o&#44; disminuyendo la intensidad de la luz por la noche&#44; as&#237; como las intervenciones de enfermer&#237;a o los procedimientos&#46;</span></p><p id="par2875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; fuerte &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El ritmo vigilia-sue&#241;o debe ser respetado en la medida de lo posible&#44; tratando de tener durante la noche la menor cantidad de alteraciones del sue&#241;o por procedimientos&#44; as&#237; como brindar un ambiente con la menor cantidad de luz posible&#46; El uso de una gu&#237;a que promueva el control del ruido y de la luz nocturna en la UCI deber&#237;a ser implementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">445&#44;446</span></a>&#46;</p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo y qu&#233; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n y masaje se pueden usar&#63;</span></p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L4&#46; Los masajes pueden ser usados como una alternativa o adyuvante de la terapia farmacol&#243;gica&#46;</span></p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; d&#233;bil &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Masajes en la espalda por un promedio de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min promueven la relajaci&#243;n y mejora del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">447</span></a>&#44; al igual que los masajes en los pies durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">448</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de masajes con acupresi&#243;n ha mostrado los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">449</span></a>&#46;</p><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo usar la musicoterapia&#63;</span></p><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L5&#46; Se recomienda la musicoterapia en los pacientes admitidos en la UCI&#44; en especial en los que reciben VM&#46;</span></p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La musicoterapia puede contribuir a la relajaci&#243;n y disminuci&#243;n del dolor de los pacientes en la UCI&#46; La m&#250;sica puede enmascarar el ruido&#46; En el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca la audici&#243;n de m&#250;sica durante el primer d&#237;a se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de la sensaci&#243;n de molestia por el ruido&#44; de la frecuencia card&#237;aca y de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">450</span></a>&#46; Un efecto similar se ha obtenido en pacientes oncol&#243;gicos admitidos en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">451</span></a>&#46; En los pacientes con VM&#44; la musicoterapia se asocia a una disminuci&#243;n de la ansiedad&#44; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y de la frecuencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">281&#44;452&#8211;457</span></a>&#46; No obstante&#44; se requieren mayores estudios para concluir que la musicoterapia es efectiva en todos los grupos de pacientes&#46; Dado que la musicoterapia es una intervenci&#243;n sin efectos adversos&#44; y tiene un bajo coste&#44; deber&#237;a ser considerada en las medidas de control de la ansiedad y el ruido en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">280&#8211;282&#44;458&#8211;461</span></a>&#46;</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L6&#46; Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos que se le realizar&#225;n&#46;</span></p><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La falta de informaci&#243;n o el manejo inadecuado de la informaci&#243;n que recibe el paciente favorecen el incremento de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">462</span></a>&#46; No hay estudios apropiados sobre c&#243;mo informar a los enfermos en la UCI&#46; Un mejor entendimiento de su enfermedad y de las intervenciones que se realizan puede mejorar su colaboraci&#243;n y disminuir la ansiedad&#46; Asimismo&#44; parece razonable evitar las conversaciones m&#233;dicas o de enfermer&#237;a inadecuadas que pueda escuchar el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">463&#44;464</span></a>&#46;</p><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L7&#46; Se recomienda establecer un medio de comunicaci&#243;n efectivo con los pacientes que se encuentren en VM&#46;</span></p><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los pacientes que se encuentran en VM y no est&#225;n sedados o est&#225;n en sedaci&#243;n cooperativa&#44; al tener una mejor comunicaci&#243;n tanto con el personal que le atiende como con los familiares&#44; pueden juzgar mejor su condici&#243;n y tienen una mayor autonom&#237;a y sensaci&#243;n de bienestar&#46; Algunos m&#233;todos recomendados pueden ser&#58; gestos&#44; movimientos de la cabeza&#44; escritura&#44; tarjetas de letras&#44; palabras&#44; frases o im&#225;genes y hasta dispositivos electr&#243;nicos&#46; En los pacientes con traqueostom&#237;a se debe valorar la posibilidad de desinflar el manguito para permitir el uso de la voz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2325"><span class="elsevierStyleSup">465&#44;466</span></a>&#46;</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L8&#46; Se recomienda promover el uso de dispositivos que permitan la orientaci&#243;n de los pacientes en los ambientes de cuidados intensivos&#58; como relojes de pared&#44; calendarios&#44; ventanas con luz natural&#44; fotos de familiares en lugares visibles del ambiente de cuidados intensivos&#44; as&#237; como objetos de uso diario por parte del paciente&#46;</span></p><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La presencia de un reloj&#44; calendario&#44; tableros y similares que permitan a pacientes y familiares personalizar la habitaci&#243;n&#44; as&#237; como tarjetas de felicitaci&#243;n&#44; fotos y otros efectos personales&#44; crean un ambiente c&#243;modo para la recuperaci&#243;n del paciente&#46; Inclusive la habitaci&#243;n puede equiparse con un televisor y un sistema de educaci&#243;n y&#47;o entretenimiento&#44; que puede ser utilizado para apoyar las metas de educaci&#243;n y para proporcionar entretenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">467</span></a>&#46;</p><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de s&#237;ntesis&#44; en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">anexo 3</a> se sugiere un <span class="elsevierStyleItalic">paquete de medidas o &#171;bundle&#187;</span> para el manejo de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y delirium en el paciente adulto cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Conflicto de intereses</span><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del grupo Consenso declaran los siguientes conflictos de intereses&#58; G&#46; Castorena&#44; conferencista de MSD para Sugamadex&#59; J&#46;C&#46; D&#237;az&#44; conferencista para Hospira&#59; A&#46; Hern&#225;ndez&#44; organizador de reuniones acad&#233;micas para Hospira y Boehringer Ingelheim&#59; T&#46; Mu&#241;oz&#44; consultor &#40;Advisory Board&#41; para Orion Pharma S&#46;L&#46;&#59; F&#46; P&#225;lizas&#44; conferencista para Bayer para rivaroxaban y apoyo para asistir a congresos sobre sepsis&#59; J&#46;M&#46; Pardo&#44; apoyo para asistir a congresos por MSD y Sanofi&#95;Aventis&#59; C&#46; Righy&#44; conferencista para Hospira&#59; M&#46; Su&#225;rez&#44; conferencista para Hospira&#44; apoyo para asistencia a congresos por Laboratorios Victus y Laboratorios Abbot&#46; Los dem&#225;s no refieren conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducci&#243;n</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El &#243;ptimo manejo de la sedaci&#243;n&#44; analgesia y delirium ofrece al paciente cr&#237;tico comodidad y seguridad&#44; facilita el buen desarrollo de medidas de soporte y manejo integral y disminuye complicaciones&#44; impactando en un mejor desenlace&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Objetivo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Actualizar la <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto cr&#237;ticamente enfermo</span> publicada en <span class="elsevierStyleSmallCaps">Medicina Intensiva</span> en el 2007 y dar recomendaciones para el manejo de la sedaci&#243;n&#44; analgesia y delirium&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Metodolog&#237;a</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se reuni&#243; un grupo de 21 intensivistas procedentes de 9 pa&#237;ses de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#44; 3 de ellos adem&#225;s especialistas en epidemiolog&#237;a cl&#237;nica y metodolog&#237;a para elaboraci&#243;n de gu&#237;as&#46; Se acogi&#243; la propuesta del <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation Working Group</span> para emitir el grado de recomendaci&#243;n y evaluar la calidad de la evidencia&#46; La fuerza de las recomendaciones fue calificada como 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>fuerte&#44; o 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#233;bil&#44; y la calidad de la evidencia como A<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>alta&#44; B<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>moderada&#44; o <span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>baja&#46; Expertos en b&#250;squeda de literatura apoyaron con esta estrategia de b&#250;squeda&#58; MEDLINE a trav&#233;s de PUBMED&#44; bases de datos de la biblioteca Cochrane a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">The Cochrane Library</span> y la base de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud&#46; Los miembros asignados a las 11 secciones de la gu&#237;a&#44; bas&#225;ndose en la revisi&#243;n de la literatura&#44; presentaron las recomendaciones&#44; sustentadas y discutidas en sesiones plenarias&#44; aprobando aquellas que superaron el 80&#37; del consenso&#46; La elaboraci&#243;n de las gu&#237;as cont&#243; con el soporte de la Asociaci&#243;n Colombiana de Medicina Cr&#237;tica y Cuidado Intensivo&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Resultados</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Para la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a fueron finalmente seleccionadas 467 referencias&#44; observ&#225;ndose un importante aumento en el n&#250;mero y calidad de los estudios&#44; permitiendo realizar 64 fuertes recomendaciones con evidencia alta y moderada&#44; contrastando con las 28 de la edici&#243;n anterior&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conclusiones</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a contiene recomendaciones y sugerencias basadas en la mejor evidencia para el manejo de la sedaci&#243;n&#44; analgesia y delirium del paciente cr&#237;tico&#44; incluyendo un paquete de medidas <span class="elsevierStyleItalic">&#40;bundle&#41;</span>&#46; Se destacan&#58; evaluaci&#243;n del dolor y la agitaci&#243;n&#47;sedaci&#243;n mediante escalas&#59; usar inicialmente opioides para el control de la analgesia&#44; adicionando t&#233;cnicas multimodales para disminuir consumo de opioides&#59; promover el menor nivel de sedaci&#243;n necesario&#44; evitando la sobresedaci&#243;n&#59; en caso de requerir medicamentos sedantes&#44; escoger el m&#225;s apropiado&#44; evitando el uso rutinario de benzodiazepinas&#59; por &#250;ltimo&#44; identificar factores de riesgo para delirium&#44; prevenirlo&#44; diagnosticarlo y manejarlo&#44; con el medicamento m&#225;s conveniente&#44; ya sea haloperidol&#44; antipsic&#243;ticos at&#237;picos o dexmedetomidina&#44; evitando el uso de benzodiazepinas y disminuyendo el uso de opioides&#46;</p>"
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MD</span></p> <p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director del Servicio de Terapia Intensiva de las Cl&#237;nicas Bazterrica y Santa Isabel&#46;</p> <p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director de la Carrera de M&#233;dico Especialista en Terapia Intensiva&#44; sede Bazterrica&#44; Universidad de Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buenos Aires&#44; Argentina&#46;</p> <p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="mailto:palizasfernando@gmail.com">palizasfernando&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Daniel Ceraso MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Terapia Intensiva SATI-FCCM&#46;</p> <p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Unidad de Terapia Intensiva&#44; Hospital Juan A&#46; Fern&#225;ndez&#44; Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Unidad de Terapia Intensiva&#44; Sanatorio San Lucas&#44; San Isidro&#44; Argentina&#46;</p> <p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director Carrera Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#44; Universidad de Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="mailto:dceraso@gmail.com">dceraso&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">N&#233;stor Raimondi&#44; MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador cl&#237;nico&#44; Terapia Intensiva A&#46; Hospital Juan A&#46; Fern&#225;ndez&#46;</p> <p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente electo&#44; Sociedad Argentina de Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vicepresidente de la FEPIMCTI&#46;</p> <p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buenos Aires&#44; Argentina</p> <p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="mailto:nestor.raimondi@gmail.com">nestor&#46;raimondi&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Associa&#231;&#227;o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB</span></span></p> <p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ssia Righy Shinotsuka</span></p> <p id="par3155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordenadora da Unidade Neurointensiva&#44; Hospital Copa D&#8217;Or&#44; Rio de Janeiro&#44; Brasil</p> <p id="par3160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisadora Associada do Instituto D&#8217;Or de Pesquisa e Ensino&#46;</p> <p id="par3165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Chilena de Medicina Intensiva</span></span></p> <p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sebasti&#225;n Ugarte&#44; MD</span></p> <p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad Andr&#233;s Bello&#44;</p> <p id="par3180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director Servicio de Paciente Cr&#237;tico&#44; Cl&#237;nica INDISA&#44;</p> <p id="par3185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director de la Red de Medicina Intensiva&#44; Santiago de Chile&#44; Chile&#46;</p> <p id="par3190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Council World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine&#46;</p> <p id="par3200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0035" href="mailto:sugarteu@gmail.com">sugarteu&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antonio Hern&#225;ndez</span></p> <p id="par3210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Intensiva y Enfermedades Respiratorias&#46;</p> <p id="par3215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe del Departamento de Paciente Cr&#237;tico&#44; Hospital Militar de Santiago&#46;</p> <p id="par3220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad de Los Andes&#46;</p> <p id="par3225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad de Valpara&#237;so&#46;</p> <p id="par3230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0040" href="mailto:antoniohzd@gmail.com">antoniohzd&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n Colombiana de Medicina Cr&#237;tica y Cuidado Intensivo-AMCI</span></span></p> <p id="par3240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fernando Raff&#225;n-Sanabria M&#46;D&#46;</span></p> <p id="par3245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesi&#243;logo-intensivista&#44; especialista en anestesia para trasplantes&#46;</p> <p id="par3250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Departamento de Anestesiolog&#237;a y Departamento de Medicina Cr&#237;tica&#46;</p> <p id="par3255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Fundaci&#243;n Santa Fe de Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor cl&#237;nico&#44; Facultad de Medicina&#44; Universidad de los Andes&#44; Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de Anestesiolog&#237;a Universidad El Bosque&#46; Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0045" href="mailto:raffanmago@gmail.com">raffanmago&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carmelo Due&#241;as Castell</span></p> <p id="par3280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Universidad de Cartagena&#46;</p> <p id="par3285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UCI Gesti&#243;n Salud&#44; UCI Santa Cruz de Bocagrande&#46;</p> <p id="par3290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secretario de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asesor cient&#237;fico de Linde Healthcare&#46;</p> <p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="mailto:crdc2001@gmail.com">crdc2001&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dario <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Pinilla</span></p> <p id="par3310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestor de Medicina Cr&#237;tica&#44; Corporaci&#243;n Mederi&#46;</p> <p id="par3315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Mederi de la Universidad del Rosario en el &#193;rea de Medicina Cr&#236;tica&#46;</p> <p id="par3320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0055" href="mailto:darioipinilla@gmail.com">darioipinilla&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Claudia Birchenall&#44; MD</span></p> <p id="par3330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico Internista-intensivista&#46;</p> <p id="par3335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estad&#237;stica-epidemiologia cl&#237;nica&#46;</p> <p id="par3340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica Universiraria de Colombia&#46;</p> <p id="par3345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Mayor-Mederi</p> <p id="par3350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0060" href="mailto:cibirchenall@yahoo.com">cibirchenall&#64;yahoo&#46;com</span></p> <p id="par3355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Carlos D&#237;az Cort&#233;s</span></p> <p id="par3360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesi&#243;logo&#44; intensivista&#44; epidemi&#243;logo&#46;</p> <p id="par3365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UCI&#44; Hospital Universitario Fundaci&#243;n Santa Fe de Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instructor Anestesia y Medicina Cr&#237;tica&#44; Universidad del Bosque&#44; Universidad del Rosario y Universidad de los Andes&#46;</p> <p id="par3375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0065" href="mailto:judiazco@gmail.com">judiazco&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Mauricio Pardo Oviedo</span></p> <p id="par3385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico especialista en Medicina Interna y en Medicina Critica y Cuidados Intensivos de la Universidad del Rosario&#46;</p> <p id="par3390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Filosof&#237;a de la Ciencia&#44; Universidad del Bosque&#46;</p> <p id="par3395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Educaci&#243;n M&#233;dica en Hospital Universitario Mayor&#8211;Mederi&#46;</p> <p id="par3400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico de la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; Fundaci&#243;n Cardio-infantil&#46;</p> <p id="par3405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor principal de Medicina de la Universidad del Rosario&#46;</p> <p id="par3410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0070" href="mailto:Juan.pardo@urosario.edu.co">Juan&#46;pardo&#64;urosario&#46;edu&#46;co</span></p> <p id="par3415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Society of Critical Care Medicine-SCCM</span></span></p> <p id="par3420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edgar J&#46; Jimenez&#44; MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente Federaci&#243;n Mundial de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Cuidados Intensivos&#46;</p> <p id="par3430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chairman&#44; Secci&#243;n de Medicina Critica Orlando Health Corporation y Orlando Health Physicians Group Director&#44; Unidades de Cuidados Intensivos Orlando Regional Medical Center&#46;</p> <p id="par3435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de Medicina University of Central Florida&#46;</p> <p id="par3440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Asociado de Medicina University of Florida y Florida State University&#46;</p> <p id="par3445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0075" href="mailto:edgar.Jimenez@orlandohealth.com">edgar&#46;Jimenez&#64;orlandohealth&#46;com</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0080" href="mailto:edgar.Jimenez@orhs.org">edgar&#46;Jimenez&#64;orhs&#46;org</span></p> <p id="par3450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n Mexicana de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva-AMMCTI</span></span></p> <p id="par3455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Guillermo Castorena Arellano</span></p> <p id="par3460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subdirector de Anestesia y &#193;reas Cr&#237;ticas&#44; Hospital General Manuel Gea Gonz&#225;lez&#44; Ciudad de M&#233;xico</p> <p id="par3465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor titular de Anestesiolog&#237;a&#44; UNAM&#44; Fundaci&#243;n Cl&#237;nica M&#233;dica Sur&#46;</p> <p id="par3470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico</p> <p id="par3475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0085" href="mailto:drmicky@prodigy.net.mx">drmicky&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</span></p> <p id="par3480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jes&#250;s Ojino Sosa Garc&#237;a</span></p> <p id="par3485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Cr&#237;tico&#46;</p> <p id="par3490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva&#44; Hospital M&#233;dica Sur</p> <p id="par3495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asesor metodol&#243;gico de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Centro Nacional de Excelencia Tecnol&#243;gica en Salud&#46; Secretar&#237;a de Salud &#40;CENETEC-SALUD&#41;&#46;</p> <p id="par3500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0090" href="mailto:drintervista@gmail.com">drintervista&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Peruana de Medicina Intensiva-SOPEMI</span></span></p> <p id="par3510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Carlos Meza&#44; MD</span></p> <p id="par3515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico internista e intensivista&#46;</p> <p id="par3520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe del Departamento de Medicina Cr&#237;tica y de la Oficina de Educaci&#243;n M&#233;dica Continua del Centro M&#233;dico Naval &#171;C&#46;M&#46;S&#46;T&#46;&#187;&#46;</p> <p id="par3525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la Universidad San Mart&#237;n de Porres&#46;</p> <p id="par3530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0095" href="mailto:jcmezagarcia@gmail.com">jcmezagarcia&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mario Su&#225;rez&#44; MD</span></p> <p id="par3540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico internista e intensivista&#46;</p> <p id="par3545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director del Hospital Nacional Hip&#243;lito Unanue&#44; Lima&#44; Per&#250;&#46;</p> <p id="par3550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tutor de residentes de medicina intensiva Hospital Nacional Hip&#243;lito Unanue</p> <p id="par3555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0100" href="mailto:mariosuarez125@yahoo.com">mariosuarez125&#64;yahoo&#46;com</span></p> <p id="par3560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Venezolana de Medicina Cr&#237;tica-SVMC</span></span></p> <p id="par3565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clara Pacheco Tovar</span></p> <p id="par3570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicina interna-m&#233;dico intensivista&#46;</p> <p id="par3575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Servicio de Terapia Intensiva del Hospital universitario de Caracas&#46; Universidad Central de Venezuela&#46;</p> <p id="par3580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico intensivista del centro m&#233;dico docente La Trinidad&#46;</p> <p id="par3585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidenta de la Sociedad Venezolana de Medicina Cr&#237;tica&#46;</p> <p id="par3590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0105" href="mailto:pacheco.clara@gmail.com">pacheco&#46;clara&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;</span></span></p> <p id="par3600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tom&#225;s Mu&#241;oz Mart&#237;nez&#44; MD&#44; PhD</span></p> <p id="par3605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doctor en Medicina y Cirug&#237;a por la Universidad del Pa&#237;s Vasco&#46;</p> <p id="par3610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Intensiva Estudios Avanzados en Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;Univ&#46; Pa&#237;s Vasco&#41;&#46;</p> <p id="par3615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facultativo especialista de &#225;rea en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cruces &#40;Vizcaya&#41;</p> <p id="par3620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedaci&#243;n de la SEMICYUC&#46;</p> <p id="par3625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0110" href="mailto:tomas.munozmartinez@osakidetza.net">tomas&#46;munozmartinez&#64;osakidetza&#46;net</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0115" href="mailto:tomas@arconte.jazztel.es">tomas&#64;arconte&#46;jazztel&#46;es</span></p> <p id="par3630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Miguel &#193;ngel de la Cal&#44; MD</span></p> <p id="par3635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Secci&#243;n de Medicina Intensiva&#46;</p> <p id="par3640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de Getafe&#46;</p> <p id="par3645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red &#40;CIBER&#41; de Enfermedades Respiratorias&#46; Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III&#46;</span></p> <p id="par3650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Madrid&#44; Espa&#241;a&#46;</p> <p id="par3655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0120" href="mailto:mcal@ucigetafe.com">mcal&#64;ucigetafe&#46;com</span></p> <p id="par3660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a y apoyo log&#237;stico</span></p> <p id="par3665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel de la Cal&#44; MD &#40;Espa&#241;a&#41;</p> <p id="par3670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Birchenall&#44; MD &#40;Colombia&#41;</p> <p id="par3675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Carlos D&#237;az&#44; MD &#40;Colombia&#41;</p>"
            "etiqueta" => "Anexo 1"
            "titulo" => "Autores y composici&#243;n del grupo de trabajo"
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            "apendice" => "<p id="par3680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para pacientes con condiciones especiales como paciente con EPOC&#44; paciente con asma&#44; paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica y paciente con falla multiorg&#225;nica&#63;</span></p> <p id="par3685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#171;Conscious Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;MeSH&#93; OR SEDATION&#91;All Fields&#93; OR &#171;Conscious Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;sedation&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; conscious&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; deep&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; moderate&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedations&#187;&#91;All Fields&#93; 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OR sepsis&#91;Text Word&#93;&#41;</p> <p id="par3690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen para la aparici&#243;n de la agitaci&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Search &#40;Cohort studies &#91;mh&#93; OR Risk &#91;mh&#93; OR &#40;Odds &#91;tw&#93; AND ratio&#42; &#91;tw&#93;&#41; OR &#40;Relative &#91;tw&#93; AND risk &#91;tw&#93;&#41; OR Case control&#42; &#91;tw&#93; OR Case-control studies &#91;mh&#93; OR &#171;clinical indicators&#187; &#91;tw&#93; OR forecasting &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;Psychomotor Agitation &#91;mh&#93; OR Excitement &#91;tw&#93; OR Psychomotor Hyperactivity &#91;tw&#93; OR Agitation &#91;tw&#93; OR Psychomotor Restlessness &#91;tw&#93; OR Akathisia &#91;tw&#93; OR Dyskinesias &#91;tw&#93; OR Delirium &#91;MeSH&#93; OR &#171;Alcohol Withdrawal Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR Delirium of Mixed Origin OR Delirium&#42; &#91;tw&#93; OR Confusion &#91;mh&#93; OR bewilderment &#91;tw&#93; OR emotional disturbance &#91;tw&#93; OR perceptual disorientation &#91;tw&#93; OR Confusional State&#42; &#91;tw&#93; OR Bewilderment &#91;tw&#93; OR Confusion &#91;tw&#93; OR Disorientation &#91;tw&#93; OR Neurobehavioral Manifestations &#91;mh&#93; OR Cognitive Symptoms &#91;tw&#93; OR Cognitive Manifestation&#42; &#91;tw&#93; OR Alcohol Withdrawal Delirium &#91;mh&#93; OR DELUSIONS &#91;tw&#93; OR hallucination&#42; &#91;tw&#93; OR tremor &#91;tw&#93; OR agitation &#91;tw&#93; OR insomnia &#91;tw&#93; OR autonomic hyperactivity &#91;tw&#93; OR Hallucinosis &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR Intensive Care &#91;tw&#93; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;tw&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;Limits&#58;Publication Date from 2006&#47;01&#47;01 to 2011&#47;12&#47;31&#46;</p> <p id="par3700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son los instrumentos de medici&#243;n &#40;escalas&#44; listas de chequeo&#44; sistemas de medici&#243;n&#41; m&#225;s usados para su monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico&#63;</span></p> <p id="par3705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;delirium&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;sensitiv&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93; OR sensitivity and specificity&#91;MeSH Terms&#93; OR diagnos&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93; OR diagnosis&#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnostic &#42; &#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnosis&#44;differential&#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnosis&#91;Subheading&#58;noexp&#93; OR Scales &#91;tw&#93; OR &#171;weights and measures&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR SCALE&#91;Text Word&#93;&#41; OR measurement&#91;All Fields&#93; OR &#171;scale&#187;&#91;All Fields&#93;</p> <p id="par3710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s usados para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de la agitaci&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Search&#40;Scales &#91;tw&#93; OR Pain Measurement &#91;tw&#93; OR Analgesia test&#42; &#91;tw&#93; OR pain score &#91;tw&#93; OR pain scale &#91;tw&#93; OR sedation score &#91;tw&#93; OR Apache &#91;tw&#93; OR glasgow coma scale &#91;tw&#93; OR point scoring systems &#91;tw&#93; OR ramsay sedation score &#91;tw&#93; OR addenbrooke&#42; sedation score&#42; &#91;tw&#93; OR sedation item&#42; &#91;tw&#93; OR &#171;Psychiatric Status Rating Scales&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Pain Measurement&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Manifest Anxiety Scale&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Test Anxiety Scale&#187;&#91;MeSH&#93; OR pain questionnaire &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;Limits&#58;Publication Date from 2006&#47;01&#47;01 to 2011&#47;12&#47;31&#46;</p> <p id="par3720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores de riesgo que contribuyen para su aparici&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;AND &#40;&#171;Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;delirium&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;random&#42;&#91;tiab&#93; OR cohort&#42;&#91;tiab&#93; OR risk&#42;&#91;tiab&#93; OR causa&#42;&#91;tiab&#93; OR predispos&#42;&#91;tiab&#93; OR odds ratio&#91;mh&#93; OR case control&#42; OR odds ratio&#42; OR controlled clinical trial &#91;pt&#93; OR randomized controlled trial &#91;pt&#93; OR risk&#91;mh&#93; OR practice guideline&#91;pt&#93; OR epidemiologic studies&#91;mh&#93; OR case contol studies&#91;mh&#93; 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        "texto" => "<p id="par2980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Asociaci&#243;n Colombiana de Medicina Cr&#237;tica y Cuidado Intensivo &#40;AMCI&#41;&#44; por su gesti&#243;n ante Laboratorios Hospira en la consecuci&#243;n del grant irrestricto necesario para la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a y por la administraci&#243;n de los recursos&#46;</p> <p id="par2985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la doctora Sandra Rubiano&#44; MD&#44; por su apoyo en la redacci&#243;n y ayuda metodol&#243;gica en la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as&#46;</p> <p id="par2990" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la doctora Olga Lucia Quintero&#44; MD&#44; por su ayuda en la organizaci&#243;n de la bibliograf&#237;a y en la traducci&#243;n al ingl&#233;s de las gu&#237;as&#46;</p> <p id="par2995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al doctor Carlos Eduardo Pinz&#243;n&#44; MD&#44; de la Colaboraci&#243;n Cochrane Colombia&#44; por realizar la b&#250;squeda de la bibliograf&#237;a&#44; adem&#225;s de brindar asesor&#237;a en la metodolog&#237;a&#46;</p> <p id="par3000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A Alexandra Su&#225;rez por su ayuda en la organizaci&#243;n de la log&#237;stica y trabajo de secretaria para la elaboraci&#243;n del escrito de las gu&#237;as&#46;</p>"
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Artículo especial
Guía de práctica clínica basada en la evidencia para el manejo de la sedoanalgesia en el paciente adulto críticamente enfermo
Clinical practice guidelines for evidence-based management of sedoanalgesia in critically ill adult patients
E. Celis-Rodrígueza,
Autor para correspondencia
edgarcelis.md@gmail.com

Autor para correspondencia.
, C. Birchenallb, M.Á. de la Calc, G. Castorena Arellanod, A. Hernándeze, D. Cerasof, J.C. Díaz Cortésg, C. Dueñas Castellh, E.J. Jimenezi, J.C. Mezaj, T. Muñoz Martínezk, J.O. Sosa Garcíal, C. Pacheco Tovarm, F. Pálizasn, J.M. Pardo Oviedoo, D-I. Pinillap, F. Raffán-Sanabriaq, N. Raimondir, C. Righy Shinotsukas, M. Suárezt..., S. Ugarteu, S. RubianovVer más
a Departamento de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia
b Clínica Universiraria Colombia, Hospital Universitario Mayor-Mederi
c Hospital Universitario de Getafe,Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBER) de Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
d Anestesia y Áreas Críticas, Hospital General Manuel Gea González, Anestesiología, Universidad Nacional Autónoma de México, Fundación Clínica Médica Sur, Ciudad de México, México
e Departamento de Paciente Critico, Hospital Militar de Santiago, Universidad de Los Andes, Universidad de Valparaíso
f Terapia Intensiva Sociedad Argentina de Terapia Intensiva - Fellow Critical Care Medicine (SATI-FCCM), Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Unidad de Terapia Intensiva, Sanatorio San Lucas, San Isidro, Argentina, Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Universidad de Buenos Aires
g UCI, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Anestesia y Medicina Crítica Universidad del Bosque, Universidad del Rosario y Universidad de los Andes
h Universidad de Cartagena, UCI Gestión Salud, UCI Santa Cruz de Bocagrande, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva
i Federación Mundial de Sociedades de Medicina Crítica y Cuidados Intensivos, Sección de Medicina Critica, Orlando Health Corporation y Orlando Health Physicians, Unidades de Cuidados Intensivos Orlando Regional Medical Center, Medicina University of Central Florida, University of Florida y Florida State University
j Cirujano Mayor Santiago Tavara, Departamento de Medicina Crítica y de la Oficina de Educación Médica Continua del Centro Médico Naval «C.M.S.T.», Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la Universidad San Martín de Porres
k Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cruces (Vizcaya), Coordinador del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedación de la SEMICYUC
l Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Médica Sur, Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud, Secretaría de Salud (CENETEC-SALUD)
m Servicio de Terapia Intensiva, Hospital universitario de Caracas, Universidad Central de Venezuela, Centro médico Docente La Trinidad Venezuela
n Terapia Intensiva, Clínicas Bazterrica y Santa Isabel, Buenos Aires, Argentina
o Medicina Interna y en Medicina Critica y Cuidados Intensivos de la Universidad del Rosario, Filosofía de la Ciencia, Universidad del Bosque, Educación Médica en Hospital Universitario Mayor-Mederi, Unidad de Cuidados Intensivos Fundación Cardio-infantil, Universidad del Rosario, Argentina
p Medicina Crìtica, Universidad del Rosario, Argentina
q Departamento de Anestesiología y Departamento de Medicina Crítica, Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá, Facultad de Medicina de la Universidad de Los Andes, Bogotá, Anestesiología Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
r Terapia Intensiva, Hospital Juan A. Fernández, Buenos Aires, Argentina
s Unidade Neurointensiva, Hospital Copa D’Or, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino, Rio de Janeiro, Brasil
t Medico Internista, Intensivista. Departamento de Emergenicas y Cuidados Críticos. Hospital Nacional Hipólito Unanue, Lima, Perú
u Universidad Andrés Bello, Servicio de Paciente Crítico, Clínica INDISA, Red de Medicina Intensiva, Santiago de Chile, Federación Panamericana e Ibérica de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, Council World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine
v Especialista en Medicina Interna, Fellow en Bioética Universidad de Miami, USA
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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n y la analgesia son parte integral en el manejo de los pacientes cr&#237;ticos en las unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Los objetivos de estas 2 intervenciones son proporcionar a los pacientes un nivel &#243;ptimo de comodidad con seguridad&#44; reduciendo la ansiedad y la desorientaci&#243;n&#44; facilitando el sue&#241;o y controlando adecuadamente el dolor&#46; De este modo tambi&#233;n se facilita que no haya interferencia con los cuidados m&#233;dicos y de enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Los pacientes cr&#237;ticos en la UCI tienen riesgo de presentar ansiedad&#44; agitaci&#243;n&#44; combatividad&#44; delirium y s&#237;ndromes de abstinencia por privaci&#243;n &#40;opioides&#44; alcohol&#44; nicotina&#44; etc&#46;&#41;&#46; Es indispensable diagnosticar con la mayor exactitud estas manifestaciones cl&#237;nicas&#44; porque de ello depende su manejo adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Objetivos de la gu&#237;a</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Proporcionar recomendaciones para el uso de la sedaci&#243;n y el manejo del dolor en pacientes adultos que ingresan a las UCI&#44; con o sin intubaci&#243;n traqueal &#40;naso u orotraqueal&#41; &#40;IT&#41; y asistencia ventilatoria&#44; y&#47;o con algunas patolog&#237;as o condiciones espec&#237;ficas&#46; Las recomendaciones se basaron en el consenso de los expertos en medicina cr&#237;tica de diferentes pa&#237;ses miembros de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva &#40;FEPIMCTI&#41;&#46; La gu&#237;a es transparente con relaci&#243;n a la bibliograf&#237;a que sustenta el nivel de evidencia&#44; las recomendaciones y el m&#233;todo usado para el desarrollo de las gu&#237;as&#44; lo que permite que sean cuestionables y que se puedan aplicar en cualquier UCI&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elecci&#243;n de las recomendaciones no se tuvieron en cuenta las consideraciones econ&#243;micas &#40;coste&#47;efectividad&#41; encontradas en estudios globales&#44; ya que las circunstancias de cada pa&#237;s pueden variar sustancialmente las condiciones de aplicabilidad&#46; El informe t&#233;cnico completo est&#225; disponible y puede ser solicitado por correo electr&#243;nico al coordinador de las gu&#237;as en la siguiente direcci&#243;n&#58; edgarcelis&#46;mdgmail&#46;com&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Alcance de la gu&#237;a</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones se han agrupado en diferentes secciones&#44; de acuerdo con las condiciones espec&#237;ficas que caracterizan al grupo de enfermos a los que van dirigidas&#46;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">A&#46;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que precisa sedaci&#243;n consciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">B&#46;</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">C&#46;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con delirium y s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">D&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes sin intubaci&#243;n endotraqueal ni asistencia ventilatoria&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">E&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con intubaci&#243;n endotraqueal y ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;VM&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">F&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la VM&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">G&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Poblaciones especiales&#58; pacientes traumatizados&#44; ancianos&#44; quemados y embarazadas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">H&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">I&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente neurol&#243;gico y neuroquir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">J&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">K&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente que requiere procedimientos especiales &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; lavado y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">L&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Limitaciones de la gu&#237;a</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a no cubre a la poblaci&#243;n infantil&#44; ni a la poblaci&#243;n adulta con condiciones diferentes a las mencionadas&#44; tales como pacientes trasplantados&#44; con muerte encef&#225;lica en proceso de donaci&#243;n de &#243;rganos o pacientes psiqui&#225;tricos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Usuarios</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a ha sido elaborada para ser usada por m&#233;dicos&#44; enfermeras&#44; fisioterapeutas &#40;terapistas&#41; que est&#233;n involucrados en el manejo de pacientes adultos en estado cr&#237;tico&#46; Tambi&#233;n puede ser utilizada para labores docentes de residentes y estudiantes&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Metodolog&#237;a para el desarrollo de la gu&#237;a</span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conformaci&#243;n del grupo de consenso</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se invit&#243; a participar en la elaboraci&#243;n de la gu&#237;a a un total de 21 personas procedentes de 9 pa&#237;ses&#46; Los invitados fueron escogidos por las sociedades de medicina cr&#237;tica de cada pa&#237;s participante&#44; bas&#225;ndose en criterios como su experiencia en el tema y en la metodolog&#237;a para el desarrollo de gu&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0210">anexo 1</a>&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los participantes son especialistas en medicina cr&#237;tica y 3 de ellos son adem&#225;s especialistas en epidemiolog&#237;a cl&#237;nica y en metodolog&#237;a para la elaboraci&#243;n de gu&#237;as&#46; Dieciocho de ellos participaron en el desarrollo de las gu&#237;as de 2007&#46; El papel de los metod&#243;logos fue orientar y apoyar a los especialistas en la b&#250;squeda de la literatura&#44; as&#237; como en el desarrollo y la metodolog&#237;a para confeccionar la gu&#237;a&#46;</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Desarrollo de la gu&#237;a</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 21 expertos definieron el alcance de las gu&#237;as&#44; los temas a evaluar y las preguntas relevantes a las que se deber&#237;a dar respuesta&#46; Se designaron 2 expertos por tema&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grupo de expertos decidi&#243; tomar como v&#225;lidas y como punto de partida las conclusiones de las gu&#237;as de 2007 para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia para los pacientes adultos cr&#237;ticos de la FEPIMCTI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Se capacit&#243; a los expertos en la metodolog&#237;a a seguir y se acogi&#243; la propuesta del <span class="elsevierStyleItalic">Grading of Recommendations Assessment&#44; Development and Evaluation &#40;GRADE&#41; Working Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> para emitir el grado de recomendaci&#243;n y evaluar la calidad de la evidencia&#44; de acuerdo con los criterios expresados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">B&#250;squeda de la literatura biom&#233;dica</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estrategia de b&#250;squeda fue dise&#241;ada por expertos en b&#250;squeda de literatura e informaci&#243;n biom&#233;dica y revisiones sistem&#225;ticas&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusi&#243;n de los art&#237;culos fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de estudio&#46; Ensayos cl&#237;nicos con asignaci&#243;n aleatorizada&#44; revisiones sistem&#225;ticas&#44; estudios de cohortes&#44; casos y controles&#44; estudios descriptivos&#44; series de casos&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipos de pacientes&#46; Adultos&#44; cr&#237;ticamente enfermos o ingresados en UCI&#44; en alguna de las siguientes circunstancias&#58; sin IT&#59; con IT y VM&#59; en proceso de retirada de la VM y del tubo endotraqueal&#59; en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a card&#237;aca&#59; con enfermedad pulmonar obstructiva cr&#243;nica &#40;EPOC&#41;&#44; con s&#237;ndrome de distr&#233;s respiratorio agudo &#40;SDRA&#41;&#44; ancianos&#44; mujeres embarazadas o en lactancia&#59; politraumatizados&#59; neurocr&#237;ticos&#59; con insuficiencia renal&#59; con insuficiencia hep&#225;tica&#59; con agitaci&#243;n y&#47;o delirium y&#47;o s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de intervenciones&#46; Monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n y sedaci&#243;n consciente &#40;se incluyeron lorazepam&#44; midazolam&#44; propofol&#44; diazepam&#44; dexmedetomidina&#44; tiopental s&#243;dico&#44; haloperidol&#44; clozapina&#44; metadona&#44; ketamina&#44; estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias&#41;&#46; Analgesia &#40;se incluyeron morfina&#44; fentanilo&#44; remifentanilo&#44; sufentanilo&#44; clonidina&#44; antiinflamatorios no esteroideos &#91;AINE&#93;&#44; hidromorfona&#44; m&#233;todos de anestesia regional&#44; analgesia controlada por el paciente &#91;PCA&#93;&#41;&#59; procedimientos de inmovilizaci&#243;n&#59; procedimientos quir&#250;rgicos frecuentes en la UCI &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; curas y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n de los estudios relevantes se llev&#243; a cabo mediante una b&#250;squeda electr&#243;nica de todos los estudios relacionados con los temas propuestos a partir del 1 de enero del a&#241;o 2007&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Fueron consultados MEDLINE a trav&#233;s de PUBMED &#40;1 enero de 2007 a 31 de julio de 2012&#41; y las siguientes bases de datos de la biblioteca Cochrane&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Database of Systematic Reviews</span> &#40;CDSR&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Cochrane Central Register of Controlled Trials</span> &#40;CENTRAL&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Database of Abstracts of Reviews of Effects</span> &#40;DARE&#41;&#44; <span class="elsevierStyleItalic">National Health Service Economic Evaluation Database</span> &#40;NHS EED&#41; a trav&#233;s de <span class="elsevierStyleItalic">The Cochrane Library</span> n&#250;mero 2&#44; del 2012&#44; y la base de datos Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud &#40;LILACS&#41; &#40;31 de julio de 2012&#41;&#46; En el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0215">anexo 2</a> se detallan las diferentes estrategias de b&#250;squeda en PUBMED&#46; La b&#250;squeda bibliogr&#225;fica identific&#243; 1&#46;101 referencias en las diferentes bases de datos mencionadas&#46; El coordinador del proyecto y un metod&#243;logo seleccionaron los estudios considerados relevantes para la elaboraci&#243;n de las gu&#237;as&#44; y descartaron los estudios que no cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n o correspond&#237;an a referencias ya identificadas en otra base de datos&#46; Posteriormente un intensivista&#44; con formaci&#243;n en epidemiolog&#237;a cl&#237;nica&#44; evalu&#243; los textos completos de los restantes estudios&#44; seleccionando finalmente 201 estudios para la gu&#237;a&#46; Adicionalmente&#44; los expertos incluyeron 266 referencias secundarias identificadas en los estudios encontrados por las b&#250;squedas electr&#243;nicas realizadas por ellos&#44; incluyendo algunas de ellas en la bibliograf&#237;a&#46; Los estudios en los que se fundamentaron las recomendaciones fueron evaluados&#44; seg&#250;n los est&#225;ndares del <span class="elsevierStyleItalic">GRADE Working Group</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; por los expertos participantes apoyados por los 3 epidemi&#243;logos intensivistas&#46; Esta evaluaci&#243;n se realiz&#243; con instrumentos estandarizados&#46; Las propuestas para las recomendaciones fueron presentadas por un experto en una sesi&#243;n plenaria&#44; junto con la bibliograf&#237;a que sustentaba la recomendaci&#243;n&#46; Tras una discusi&#243;n colectiva se establecieron las recomendaciones finales&#46; Fueron incluidas como recomendaciones todas las propuestas que superaron el 80&#37; del consenso&#44; y retiradas aquellas recomendaciones que superaron el 80&#37; de la votaci&#243;n para no ser tenidas en cuenta&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Recomendaciones finales de la gu&#237;a</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La distribuci&#243;n de las recomendaciones finales seg&#250;n el grado de recomendaci&#243;n figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Actualizaci&#243;n de la gu&#237;a</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se propone que la gu&#237;a sea actualizada a los 2 a&#241;os de la fecha de publicaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Exoneraci&#243;n</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante recordar que las gu&#237;as son solo una herramienta &#250;til para mejorar las decisiones m&#233;dicas&#44; y que deben ser utilizadas teniendo en cuenta el criterio m&#233;dico&#44; las necesidades y preferencias de los pacientes&#44; y la disponibilidad de los medios locales&#46; Tambi&#233;n conviene recordar que nuevos resultados de la investigaci&#243;n cl&#237;nica pueden proporcionar nuevas evidencias que hagan necesario cambiar la pr&#225;ctica usual&#44; aun antes de que estas gu&#237;as sean actualizadas&#46;</p></span></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Recomendaciones&#44; nivel de evidencia y justificaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta gu&#237;a se presenta como una lista de recomendaciones para cada pregunta del tema seleccionado&#46;</p></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Recomendaci&#243;n general</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Todos los pacientes cr&#237;ticos tienen derecho a un adecuado manejo del dolor cuando lo necesiten</span></p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p></span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">A&#46; Pacientes que precisan sedaci&#243;n consciente o cooperativa</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s sensibles para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de la agitaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A1&#46; Se recomienda la evaluaci&#243;n objetiva de la presencia y cuantificaci&#243;n de la agitaci&#243;n de todo paciente con riesgo de desarrollarla en una UCI&#44; mediante una escala de medici&#243;n validada</span> &#40;Richmond Agitation Sedation Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;RASS&#93; o</span> Sedation-Agitation Scale <span class="elsevierStyleItalic">&#91;SAS&#93;</span>&#41;<span class="elsevierStyleItalic">&#46; Debe hacerse de forma sistem&#225;tica y por personal entrenado en su aplicaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se define la agitaci&#243;n como la presencia de movimientos frecuentes de la cabeza&#44; los brazos o las piernas y&#47;o la desadaptaci&#243;n del ventilador&#44; que persisten a pesar de los intentos de tranquilizar al paciente por parte del personal encargado de su cuidado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6</span></a>&#46; Puede ocurrir por una toxicidad del sistema nervioso central &#40;SNC&#41; secundaria a los f&#225;rmacos o por otras condiciones frecuentes en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#46; La agitaci&#243;n sigue un c&#237;rculo vicioso de retroalimentaci&#243;n en el que la respuesta defensiva del personal de atenci&#243;n sanitaria induce m&#225;s agitaci&#243;n en el enfermo con la probabilidad de sufrir agresiones f&#237;sicas&#44; y autorretirada de sondas&#44; cat&#233;teres y tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; El aumento de la demanda de ox&#237;geno puede desencadenar una isquemia mioc&#225;rdica u otros fallos org&#225;nicos en el paciente grave&#44; lo que justifica la necesidad de un tratamiento r&#225;pido y eficaz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;11&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala de sedaci&#243;n de Ramsay &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> fue validada hace m&#225;s de 30 a&#241;os espec&#237;ficamente para valorar el nivel de sedaci&#243;n&#46; Incluye solo una categor&#237;a de agitaci&#243;n en su graduaci&#243;n&#44; lo que la hace muy poco &#250;til para cuantificar el nivel de agitaci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han desarrollado escalas m&#225;s eficaces para valorar la agitaci&#243;n&#46; Entre las que han mostrado mayor validez y fiabilidad est&#225;n&#58; la <span class="elsevierStyleItalic">Motor Activity Assessment Scale</span> &#40;MAAS&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; la SAS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a> y la RASS &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">tabla 5</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Las escalas RASS y SAS son f&#225;ciles de usar y recordar&#44; lo que favorece la aceptaci&#243;n por el personal de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La actigraf&#237;a&#44; que mide movimientos registrados por un aceler&#243;metro fijo a una extremidad&#44; se correlaciona bien con cambios en el estado neurol&#243;gico medido por escalas de sedaci&#243;n y dolor&#44; y podr&#237;a ser &#250;til para la identificaci&#243;n precoz de la agitaci&#243;n y su manejo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen a la aparici&#243;n de la agitaci&#243;n&#63;</span></p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A2&#46; Se recomienda que el personal que atiende al enfermo valore y cuantifique la presencia de factores de riesgo de agitaci&#243;n&#44; con el fin de iniciar precozmente el tratamiento de esos factores&#46;</span></p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los factores que contribuyen a la aparici&#243;n de agitaci&#243;n se pueden clasificar seg&#250;n su origen en<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5&#44;6&#44;20</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen ex&#243;geno &#40;externo&#41; o t&#243;xico&#8211;org&#225;nico&#46; Se produce por la acci&#243;n de t&#243;xicos o en el curso de enfermedades m&#233;dicas&#46; Son de aparici&#243;n brusca&#46; En los casos de drogas y f&#225;rmacos se produce por sobredosificaci&#243;n&#44; reacciones adversas o privaci&#243;n&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias capaces de causar agitaci&#243;n incluyen&#58; alcohol &#40;delirium tremens y alucinosis&#41;&#44; tabaco &#40;deprivaci&#243;n&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#44; estimulantes&#44; marihuana y alucin&#243;genos&#46; Entre los medicamentos est&#225;n&#58; atropina&#44; corticosteroides&#44; fenito&#237;na&#44; barbit&#250;ricos&#44; fenotiazinas&#44; antidepresivos tric&#237;clicos y disulfiram&#46; Entre las causas t&#243;xico-org&#225;nicas figuran&#58; epilepsia&#44; hematoma subdural&#44; accidente cerebrovascular&#44; encefalopat&#237;a hipertensiva&#44; hemorragia subaracnoidea&#44; tumores intracraneales&#44; sepsis&#44; infecci&#243;n por el virus de la inmunodeficiencia humana con afectaci&#243;n del SNC&#44; hipotiroidismo&#44; psicosis puerperal&#44; fiebre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> e hipoglucemia&#46; Tambi&#233;n pueden aparecer en las encefalopat&#237;as asociadas a insuficiencia hep&#225;tica e insuficiencia renal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen psic&#243;geno&#46; Una situaci&#243;n de estr&#233;s en enfermos con personalidades susceptibles que se descompensan f&#225;cilmente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De origen end&#243;geno&#46; Psicosis esquizofr&#233;nica&#44; psicosis maniacodepresiva&#46;</p></li></ul></p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;En qu&#233; situaciones est&#225; indicada la sedaci&#243;n consciente o cooperativa&#63;</span></p><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A3&#46; Se recomienda la sedaci&#243;n consciente o cooperativa en aquellos pacientes en los que no sea necesaria una sedaci&#243;n profunda y especialmente en los pacientes que necesiten una valoraci&#243;n peri&#243;dica de su estado de conciencia debido a una enfermedad cr&#237;tica o a un procedimiento complejo como durante el acoplamiento a la VM no invasiva&#44; la adaptaci&#243;n a las modalidades espont&#225;neas de VM invasiva&#44; o durante el proceso de retirada del tubo endotraqueal&#44; especialmente en los que puedan complicarse gravemente con s&#237;ntomas neurol&#243;gicos&#46;</span></p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se puede definir la sedaci&#243;n consciente o cooperativa como la depresi&#243;n m&#237;nima del nivel de conciencia que permite al paciente mantener su v&#237;a a&#233;rea permeable&#46; Desde un enfoque m&#225;s operacional &#40;al lado de la cama del enfermo&#41;&#44; es aquella en la que el paciente preserva una respuesta apropiada a la estimulaci&#243;n verbal o t&#225;ctil&#44; con mantenimiento de los reflejos de la v&#237;a a&#233;rea y ventilaci&#243;n espont&#225;nea adecuada&#46; Habitualmente la situaci&#243;n cardiovascular se mantiene estable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#8211;25</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha utilizado para reducir la duraci&#243;n de la VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;31</span></a> y el tiempo desde el inicio del &#171;destete&#187; a la extubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; acortar la estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;28&#44;31&#44;32</span></a> y en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; disminuir la frecuencia de traqueostom&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; y reducir la incidencia de los trastornos psicol&#243;gicos durante la hospitalizaci&#243;n o tras el alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#44; como el delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; y el s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; La menor incidencia del delirium se asocia a una mayor supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede administrar durante diferentes procedimientos terap&#233;uticos&#44; diagn&#243;sticos o quir&#250;rgicos&#44; cuando se necesite una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica frecuente&#44; durante el acoplamiento a la VM no invasiva&#44; para la adaptaci&#243;n a las modalidades espont&#225;neas de VM invasiva&#44; o durante el proceso de retirada de IT&#46; Su uso debe ser cuidadoso&#44; pues puede asociarse a efectos adversos como riesgo de agitaci&#243;n&#44; especialmente en grupos de pacientes en VM con des&#243;rdenes asociados al consumo de alcohol o drogas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han descrito varios m&#233;todos para sedar a los pacientes para conseguir la sedaci&#243;n consciente&#44; como son la utilizaci&#243;n de protocolos y algoritmos de sedaci&#243;n&#44; con o sin interrupci&#243;n diaria de los sedantes&#44; despertar todos los d&#237;as al paciente con o sin ensayos de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; usar la analgesia-sedaci&#243;n en lugar de sedaci&#243;n hipn&#243;tica&#44; administrar nuevos f&#225;rmacos con menor efecto depresor del centro respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26&#8211;31&#44;33</span></a>&#46; La &#171;no sedaci&#243;n&#187; con el uso asociado de analg&#233;sicos opioides pod&#237;a ser considerada como una variedad de sedaci&#243;n consciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A4&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; fentanilo&#44; remifentanilo&#44; propofol &#40;bolos o infusi&#243;n&#41;&#44; o midazolam &#40;solo bolos de rescate&#41;&#44; en dosis titulada seg&#250;n la respuesta&#44; para la sedaci&#243;n consciente en situaciones terap&#233;uticas&#44; diagn&#243;sticas o quir&#250;rgicas menores en la UCI&#46;</span></p><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina&#44; un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> de acci&#243;n corta y alta especificidad&#44; produce analgesia&#44; ansiolisis y sedaci&#243;n&#44; que ha sido descrita como consciente&#44; disminuyendo los trastornos del estado mental como el delirium<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46; Adicionalmente&#44; la dexmedetomidina no produce depresi&#243;n respiratoria cl&#237;nicamente significativa&#44; lo cual facilita el manejo de estos pacientes desde el punto de vista de la respiraci&#243;n y del mantenimiento de la permeabilidad de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37&#8211;43</span></a>&#46;</p><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fentanilo&#44; el remifentanilo y el propofol pueden proporcionar sedaci&#243;n consciente en dosis y tiempo variables&#44; supeditada a las caracter&#237;sticas farmacocin&#233;ticas de cada f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>&#46; Al usar infusiones continuas debe tenerse en cuenta la acumulaci&#243;n de metabolitos&#46; Siempre es necesario recordar que el midazolam y el propofol no producen analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;23&#8211;25&#44;37&#44;39&#8211;43&#44;45&#8211;54</span></a>&#46;</p><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">A5&#46; El uso de droperidol combinado con opioides para neuroleptoanalgesia debe ser cauteloso&#44; valorando el riesgo&#8211;beneficio para cada paciente&#44; por la aparici&#243;n de s&#237;ntomas extrapiramidales y el posible riesgo de &#171;torsi&#243;n de puntas&#187;&#46;</span></p><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El droperidol&#44; una butirofenona de inicio r&#225;pido de acci&#243;n y corta duraci&#243;n del efecto es &#250;til para el tratamiento de estados de agitaci&#243;n psicomotriz y agresividad&#46; Las dosis son muy variables &#40;de 0&#44;625 a 1&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en bolo y de 5 a 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en infusi&#243;n en 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; Hay que tener en cuenta sus efectos hemodin&#225;micos adversos&#58; vasodilataci&#243;n&#44; hipotensi&#243;n y taquicardia&#46; No tiene efecto analg&#233;sico significativo&#44; por lo que generalmente se usa asociado a un opi&#225;ceo&#46;</p><p id="par0325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo&#44; entre sus efectos adversos se han descrito s&#237;ntomas extrapiramidales y posible alargamiento del QT con el consecuente riesgo de &#171;torsi&#243;n de puntas&#187;&#44; aunque este efecto no est&#225; claramente probado con dosis bajas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">55&#8211;57</span></a>&#46;</p><p id="par0330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remifentanilo se ha utilizado en anestesia&#46; Pese a su r&#225;pida terminaci&#243;n de efecto y su nula acumulaci&#243;n&#44; el uso en la sedaci&#243;n consciente de los pacientes cr&#237;ticos necesita de una monitorizaci&#243;n y un cuidado extremos&#44; ya que peque&#241;os incrementos de la dosis pueden hacer perder el control de la v&#237;a a&#233;rea&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">B&#46; Monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia</span><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; beneficios aporta evaluar sistem&#225;ticamente la sedoanalgesia en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</span></p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B1&#46; Se recomienda protocolizar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica del dolor y la analgesia&#46;</span></p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La monitorizaci&#243;n mejora el manejo efectivo del dolor&#44; permitiendo un mejor ajuste de la medicaci&#243;n sedante y analg&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46; Numerosos estudios muestran que una adecuada monitorizaci&#243;n de la sedoanalgesia permite reducir el tiempo de VM&#44; la estancia en UCI o el n&#250;mero de complicaciones infecciosas nosocomiales&#44; especialmente neumon&#237;as asociadas a VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">59&#8211;65</span></a>&#46; Algunos autores han encontrado incluso reducci&#243;n de la mortalidad tras implementar una evaluaci&#243;n sistem&#225;tica de la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las herramientas m&#225;s adecuadas para identificar el dolor en los pacientes cr&#237;ticos&#63;</span></p><p id="par0360" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B2&#46; Se recomienda utilizar una escala validada basada en la cuantificaci&#243;n del dolor por el propio paciente siempre que esto sea posible&#46;</span></p><p id="par0365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El dolor sigue siendo un problema frecuente en los pacientes cr&#237;ticos&#44; originado incluso por t&#233;cnicas y cuidados rutinarios tales como la realizaci&#243;n de cambios posturales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; Para identificar el dolor podemos aplicar varias aproximaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#58; intentar que el paciente nos lo comunique&#44; asumir que el enfermo percibe dolor cuando se realizan maniobras que potencialmente pueden causarlo&#44; usar una escala validada de indicadores del comportamiento&#44; valorar la impresi&#243;n del familiar sobre la posibilidad de dolor de su allegado y valorar la respuesta a analgesia&#46;</p><p id="par0375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siendo el dolor una experiencia subjetiva&#44; la mejor valoraci&#243;n del dolor es la referida por el propio paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46; Para facilitar la cuantificaci&#243;n del dolor en los pacientes cr&#237;ticos se han dise&#241;ado diversas escalas&#44; siendo las m&#225;s utilizadas las que utilizan un s&#237;mil num&#233;rico o de longitud &#40;escala visual num&#233;rica&#44; escala visual anal&#243;gica&#41; presentado de forma horizontal o vertical&#44; en el que el paciente puede se&#241;alar la intensidad del dolor que padece<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#8211;71</span></a>&#46; Es importante hacer comprender al paciente qu&#233; informaci&#243;n queremos obtener&#44; y utilizar instrumentos del tama&#241;o suficiente&#44; especialmente en enfermos con dificultades sensoriales&#46; Un estudio comparativo de estas escalas mostr&#243; que la m&#225;xima sensibilidad y el mayor valor predictivo negativo para discriminar dolor se obten&#237;a con la escala visual num&#233;rica de tama&#241;o ampliado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46; Por otra parte&#44; la mayor&#237;a de los fallos en estas escalas se observaban en los pacientes m&#225;s graves o con delirium&#46;</p><p id="par0380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B3&#46; Se recomienda utilizar una escala validada basada en indicadores conductuales asociados al dolor en los pacientes que no puedan comunicarse&#46;</span></p><p id="par0385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Cuando el paciente no puede comunicarnos su dolor&#44; la identificaci&#243;n del mismo se complica y requiere herramientas espec&#237;ficas&#44; generalmente basadas en cambios fisiol&#243;gicos o en comportamientos asociados al dolor&#46; La ausencia de un patr&#243;n oro reconocido ha condicionado que muchas de estas herramientas de medici&#243;n del dolor se hayan desarrollado seg&#250;n criterios clinim&#233;tricos&#44; por lo que para su evaluaci&#243;n es fundamental contrastar una adecuada validez &#40;que midan realmente lo que pretenden medir&#41; y una buena reproducibilidad &#40;mismos resultados a lo largo del tiempo y con diferentes observadores&#41;&#46;</p><p id="par0395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala <span class="elsevierStyleItalic">Behavioral Pain Score</span> &#40;BPS&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0030">tabla 6</a>&#41; se basa en puntuar de 1 a 4 la expresi&#243;n facial del paciente&#44; la actitud de sus extremidades superiores y la sincron&#237;a con la VM&#44; relacion&#225;ndose mayores puntuaciones con mayor intensidad de dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46; Esta escala ha sido validada por grupos independientes del que la desarroll&#243;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a> y ha mostrado correlaci&#243;n adecuada con las escalas subjetivas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; Incluso se ha desarrollado una versi&#243;n modificada para su uso en pacientes no intubados&#44; sustituyendo el &#237;tem de adaptaci&#243;n a la VM por el de vocalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0030"></elsevierMultimedia><p id="par0400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros grupos han desarrollado diferentes instrumentos de identificaci&#243;n del dolor basados en indicadores conductuales&#44; destacando la <span class="elsevierStyleItalic">Critical-Care Pain Observation Tool</span> &#40;CPOT&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">76&#44;77</span></a>&#59; la escala <span class="elsevierStyleItalic">Face&#44; Legs&#44; Activity&#44; Cry&#44; Consolability</span> desarrollada a partir de la infantil COMFORT y aplicable tambi&#233;n a ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0390"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#59; la escala de Campbell<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">69&#44;79</span></a> o la reciente modificaci&#243;n de esta &#250;ltima para adaptarla mejor a pacientes ventilados&#44; Escala de Conductas Indicadoras de Dolor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0400"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; Aunque los instrumentos citados se han desarrollado mediante un proceso de validaci&#243;n de contenido&#44; construcci&#243;n y criterio adecuados&#44; la escasa experiencia publicada con su uso hace que no se disponga de evidencia suficiente para la recomendaci&#243;n de una escala en particular&#46;</p><p id="par0405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B4&#46; Se recomienda no utilizar aisladamente par&#225;metros fisiol&#243;gicos para identificar dolor&#44; ya que son inespec&#237;ficos&#46;</span></p><p id="par0410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El dolor conlleva cambios en diversos par&#225;metros fisiol&#243;gicos&#44; pudiendo observarse entre otros aumento de frecuencia card&#237;aca&#44; incremento de presi&#243;n arterial o dilataci&#243;n pupilar&#46; Cuando ocurren de forma s&#250;bita y manifiesta pueden suscitar la sospecha de que el paciente presenta dolor&#44; pero frecuentemente estas alteraciones se presentan de manera irregular y dadas las caracter&#237;sticas del paciente cr&#237;tico resultan inespec&#237;ficas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">81&#44;82</span></a>&#46; En la fase de elaboraci&#243;n de la escala CPOT se incluyeron diversos indicadores fisiol&#243;gicos que fueron retirados posteriormente al no mejorar la capacidad de discriminaci&#243;n de los componentes conductuales de la escala<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">82</span></a>&#46;</p><p id="par0420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las herramientas m&#225;s adecuadas para controlar el nivel de sedaci&#243;n &#40;y evaluar el grado de agitaci&#243;n&#41; en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B5&#46; Se recomienda utilizar una escala validada que mida la profundidad de sedaci&#243;n bas&#225;ndose en la capacidad del paciente de reaccionar a est&#237;mulos&#46; Se recomienda elegir una escala que cuantifique tanto el nivel de sedaci&#243;n como el grado de agitaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par0430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han desarrollado m&#250;ltiples escalas cl&#237;nicas para documentar la profundidad de sedaci&#243;n seg&#250;n el tipo e intensidad de est&#237;mulo f&#237;sico necesario para suscitar una respuesta en el paciente&#44; siendo todav&#237;a la m&#225;s utilizada la de Ramsay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; publicada hace m&#225;s de 35 a&#241;os&#46; Muy sencilla de realizar y bien aceptada por enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">83</span></a>&#44; valora en 6 niveles la situaci&#243;n del paciente&#44; correspondiendo solamente uno a agitaci&#243;n&#46; Entre otras herramientas dise&#241;adas para evaluar la sedaci&#243;n pueden citarse la Escala de Interacci&#243;n-Serenidad de Vancouver<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0420"><span class="elsevierStyleSup">84</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Observer&#39;s Assessment of Alertness&#47;Sedation Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0425"><span class="elsevierStyleSup">85</span></a>&#44; la <span class="elsevierStyleItalic">Adaptation to the Intensive Care Environment</span> &#40;ATICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> o la MAAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; aunque las m&#225;s utilizadas actualmente son la SAS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; la RASS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> o la ATICE&#46;</p><p id="par0440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala SAS consta de 7 categor&#237;as&#44; comprendiendo desde la ausencia de reactividad hasta la agitaci&#243;n peligrosa&#46; Ha sido validada por varios grupos y es bien aceptada por enfermer&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">87&#44;88</span></a> para documentar tanto el grado de sedaci&#243;n como el de agitaci&#243;n&#46; La escala ATICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">86</span></a> punt&#250;a 5 categor&#237;as&#44; correspondiendo 2 al dominio de conciencia y 3 al dominio de tolerancia&#46; Su uso dentro de un algoritmo de manejo de la sedaci&#243;n en enfermos cr&#237;ticos sin traumatismo cerebral se ha asociado a disminuci&#243;n del tiempo de VM y de la estancia en UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; La escala RASS parte del nivel cero en un paciente alerta y calmado&#44; para cuantificar la agitaci&#243;n en 4 grados positivos y la profundidad de sedaci&#243;n en 5 grados negativos&#46; Adecuadamente validada y aceptada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; muestra adem&#225;s buena correlaci&#243;n con la escala Ramsay<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">89</span></a>&#44; siendo de f&#225;cil implementaci&#243;n y con la ventaja de constituir un componente para la identificaci&#243;n del delirium mediante la escala <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit</span> &#40;CAM-ICU&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0035">tabla 7</a>&#41;&#46; La escala RASS es considerada de elecci&#243;n por los redactores de las presentes recomendaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0035"></elsevierMultimedia><p id="par0445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l es el papel de la monitorizaci&#243;n de la profundidad de sedaci&#243;n mediante &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B6&#46; Se recomienda utilizar el BIS solamente para evitar infra y sobresedaci&#243;n en los pacientes que requieran bloqueo neuromuscular o no sea factible el uso de escalas cl&#237;nicas&#46;</span></p><p id="par0455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La utilizaci&#243;n de sistemas derivados del electroencefalograma &#40;EEG&#41; para asegurar la inconsciencia en quir&#243;fano durante el acto quir&#250;rgico ha llevado a evaluar estos dispositivos para manejar la sedaci&#243;n en otros entornos&#44; como las UCI&#46; Entre estos sistemas destacan la entrop&#237;a y sobre todo el BIS&#44; el m&#225;s utilizado y evaluado de todos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91&#44;92</span></a>&#46; El BIS es un par&#225;metro adimensional derivado del EEG cuyo rango va de 0&#44; ausencia de actividad cerebral&#44; a 100&#44; completamente alerta&#46; Para una anestesia quir&#250;rgica se considera apropiado el intervalo 40-60<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">91</span></a>&#46;</p><p id="par0465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diversos estudios han abordado la correlaci&#243;n entre el valor de BIS y las escalas cl&#237;nicas con resultados dispares&#44; aunque han sido considerados aceptables por algunos autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">93&#8211;98</span></a>&#46; En general&#44; no se han mostrado apropiados para ajustar la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">99&#8211;101</span></a>&#46; La causa principal de esa mala correlaci&#243;n son los artefactos producidos por el electromiograma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">102&#8211;105</span></a>&#44; que desaparecen l&#243;gicamente cuando se usan bloqueadores neuromusculares&#46; La depresi&#243;n profunda de la actividad cerebral es captada por el BIS y no por las escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">106</span></a>&#46;</p><p id="par0470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por las razones comentadas&#44; la opini&#243;n mayoritaria es que no se utilice el BIS cuando puedan usarse las escalas cl&#237;nicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">107&#8211;110</span></a>&#44; por lo que la mayor ventaja del BIS ser&#237;a permitir controlar la sedaci&#243;n en los pacientes bajo bloqueo neuromuscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">111</span></a>&#44; en los que resultar&#237;a apropiada la recomendaci&#243;n de anestesia quir&#250;rgica manteniendo el BIS entre 40 y 60&#46; Es importante subrayar que la sedaci&#243;n por debajo de 40 y el aumento de la tasa de supresiones &#40;porcentaje de EEG isoel&#233;ctrico&#41; se ha asociado con aumento de mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0560"><span class="elsevierStyleSup">112</span></a>&#46;</p><p id="par0475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BIS se ha utilizado tambi&#233;n como herramienta pron&#243;stica tras parada cardiorrespiratoria&#44; como marcador de muerte encef&#225;lica&#44; como monitorizaci&#243;n en neurocr&#237;ticos o como indicador del grado de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Estas indicaciones van m&#225;s all&#225; de los objetivos de estas recomendaciones&#44; existiendo en general escasa evidencia publicada&#46;</p><p id="par0480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">B7&#46; Se recomienda el uso de BIS para la evaluaci&#243;n del estado de conciencia en pacientes con fallo hep&#225;tico fulminante y encefalopat&#237;a en lista activa para trasplante hep&#225;tico para su seguimiento antes y despu&#233;s del trasplante&#46;</span></p><p id="par0485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; d&#233;bil &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso del BIS en anestesia se ha validado desde hace varios a&#241;os para la valoraci&#243;n del estado de alerta o despertar&#46; Ha sido recomendado especialmente en t&#233;cnicas de anestesia total intravenosa por ser un m&#233;todo no invasivo f&#225;cil de interpretar&#46; En pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante se observ&#243; que el aumento de los valores de BIS se produc&#237;a ligeramente antes de que se observara la recuperaci&#243;n en la escala de coma Glasgow en el postoperatorio del trasplante hep&#225;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">113</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">C&#46; Paciente con delirium y s&#237;ndromes de abstinencia</span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Delirium</span><p id="par0495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen a su aparici&#243;n&#63;</span></p><p id="par0500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C1&#46; Se recomienda identificar los factores de riesgo predisponentes para el desarrollo de delirium en el enfermo grave&#46;</span></p><p id="par0505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El delirium tiene una elevada incidencia en el enfermo grave y es un factor independiente de mortalidad y de estancia prolongada en la UCI&#46;</p><p id="par0515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1996 Inouye y Charpentier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">114</span></a> identificaron los factores de riesgo precipitantes de delirium en una poblaci&#243;n de 160 sujetos mayores de 70 a&#241;os ingresados en un hospital&#46; La incidencia de delirium fue del 18&#37;&#46; Los factores de riesgo asociados a su aparici&#243;n fueron&#58; limitaci&#243;n f&#237;sica &#40;<span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> &#8211;OR&#8211; 4&#44;4&#59; &#91;intervalo de confianza &#8211;IC&#8211; 95&#37;&#58; 2&#44;5-7&#44;9&#93;&#41;&#59; desnutrici&#243;n &#40;OR 4&#44;0 &#91;IC 95&#37;&#58; 2&#44;2 a 7&#44;4&#93;&#41;&#59; administraci&#243;n &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3 f&#225;rmacos &#40;OR 2&#44;9 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;6 a 5&#44;4&#93;&#93;&#59; uso de sonda vesical &#40;OR 2&#44;4 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 4&#44;7&#93;&#41;&#59; y un evento iatrog&#233;nico &#40;OR 1&#44;9 &#91;IC 95&#37;&#58;1&#44;1 a3&#44;2&#93;&#41;&#46; Tom&#225;ndolos como base desarroll&#243; y valid&#243; un modelo predictivo&#44; asignando un punto por cada factor &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0040">tabla 8</a>&#41;&#46; La tasa de delirium por persona&#44; en los grupos de bajo&#44; intermedio y alto riesgo fue del 3&#44; 20 y 59&#37; respectivamente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0040"></elsevierMultimedia><p id="par0520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Van Rompaey et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> evaluaron los factores riesgo para el desarrollo de delirium en una poblaci&#243;n de 523 enfermos ingresados en UCI&#44; no intubados en el momento de su inclusi&#243;n en el estudio&#44; agrup&#225;ndolos en 4 dominios&#58; caracter&#237;sticas del paciente&#44; patolog&#237;a cr&#243;nica&#44; enfermedad aguda y factores ambientales &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0045">tabla 9</a>&#41;&#46; La incidencia de delirium fue del 30&#37;&#44; present&#225;ndose hasta en un 75&#37; dentro del primer d&#237;a y en m&#225;s del 90&#37; a partir del tercer d&#237;a de su inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0045"></elsevierMultimedia><p id="par0525" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es posible predecir la aparici&#243;n de delirium en el paciente cr&#237;tico&#63;</span></p><p id="par0530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C2&#46; Se recomienda el uso del modelo predictivo PREdiction of DELIRium in ICu patients &#40;PRE-DELIRIC&#41; para la predicci&#243;n temprana de delirium y el inicio de medidas preventivas en el paciente cr&#237;tico&#46;</span></p><p id="par0535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El PRE-DELIRIC &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0050">tabla 10</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a> es un modelo desarrollado y validado para predecir el riesgo de aparici&#243;n de delirium en pacientes cr&#237;ticos&#46; Integra 10 factores de riesgo&#58; edad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Acute Physiology and Chronic Health Evaluation</span> &#40;APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II&#41;</span>&#44; compromiso neurol&#243;gico&#44; tipo de paciente &#40;quir&#250;rgico&#44; m&#233;dico o traumatizado&#41;&#44; infecci&#243;n&#44; acidosis metab&#243;lica&#44; uso de opioides&#44; sedantes &#40;benzodiazepinas o propofol&#41;&#44; uremia y admisi&#243;n urgente&#46; El modelo tiene un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;87&#44; mientras que la curva ROC de la valoraci&#243;n de los m&#233;dicos y enfermeras fue de 0&#44;59&#46; El modelo permite identificar a pacientes con alto riesgo e iniciar precozmente medidas preventivas dirigidas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">116</span></a>&#46; La versi&#243;n on-line puede ser consultada y descargada en la direcci&#243;n web&#58; <a href="http://www.umcn.nl/Research/Departments/intensive%20care/Pages/vandenBoogaard.aspx">www&#46;umcn&#46;nl&#47;Research&#47;Departments&#47;intensive&#37;20care&#47;Pages&#47;vandenBoogaard&#46;aspx</a></p><elsevierMultimedia ident="tbl0050"></elsevierMultimedia><p id="par0545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s usados para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de delirium&#63;</span></p><p id="par0550" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C3&#46; Se recomienda utilizar la escala CAM-ICU para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de delirium&#46;</span></p><p id="par0555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C4&#46; Todo paciente que tenga una respuesta con la escala de RASS de -3 a &#43;4 debe ser valorado con las escala CAM-ICU&#46;</span></p><p id="par0565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0570" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C5&#46; Se recomienda utilizar con precauci&#243;n la escala</span> Intensive Care Delirium Screening Checklist <span class="elsevierStyleItalic">&#40;ICDSC&#41; para la detecci&#243;n de delirium&#44; debido al riesgo de detectar casos falsos positivos&#46;</span></p><p id="par0575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En la pr&#225;ctica cl&#237;nica se inicia la valoraci&#243;n con la escala de sedaci&#243;n RASS antes de la aplicaci&#243;n de la valoraci&#243;n CAM-ICU<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">90</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; La segunda etapa es valorar la funci&#243;n cerebral&#46; La herramienta validada para la monitorizaci&#243;n del delirium es la CAM-ICU&#46; Wei et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a> llevaron a cabo una evaluaci&#243;n de la escala CAM-ICU&#44; presentando una sensibilidad del 94&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 91 a 97&#37;&#41; y una especificidad del 89&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 85 a 94&#37;&#41;&#46; En los pacientes bajo VM&#44; la escala CAM-ICU proporciona una evaluaci&#243;n no verbal de la escala CAM&#44; con una sensibilidad del 95-100&#37; y una especificidad del 93-98&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">117</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La escala ICDSC&#44; desarrollada para la detecci&#243;n de delirium en el enfermo grave&#44; tambi&#233;n es &#250;til para detectar tipos de delirium subcl&#237;nicos&#46; Presenta un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;90&#46; Un punto de corte de &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 tiene una sensibilidad del 99&#37; y una especificidad del 64&#37;&#46; Por tanto&#44; la tasa de falsos positivos es del 36&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">118</span></a>&#46;</p><p id="par0590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l o cu&#225;les son las mejores opciones terap&#233;uticas&#63;</span></p><p id="par0595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C6&#46; Se recomienda el abordaje no farmacol&#243;gico del delirium&#44; previo a la terapia farmacol&#243;gica&#46;</span></p><p id="par0600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El primer paso en el manejo del delirium en el paciente grave es el diagn&#243;stico temprano&#46; Una vez detectado&#44; deber&#225;n tratarse los factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">119&#8211;121</span></a>&#46; Las intervenciones generales recomendadas para ello son&#58; a&#41; adecuar la sedaci&#243;n &#40;evitar sedaci&#243;n excesiva&#44; monitorizarla&#44; interrumpirla diariamente&#44; evitar relajantes neuromusculares&#44; adecuar la dosificaci&#243;n y el tiempo de aplicaci&#243;n de las combinaciones de sedantes&#41;&#44; b&#41; realizar traqueostom&#237;a temprana &#40;cuando est&#225; indicada reduce la necesidad de sedaci&#243;n y mejora la capacidad de comunicaci&#243;n y la movilidad del paciente&#41;&#44; c&#41; optimizar el manejo del dolor y d&#41; hacer diagn&#243;stico precoz&#44; profilaxis y tratamiento de los s&#237;ndromes de abstinencia&#46;</p><p id="par0610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las estrategias no farmacol&#243;gicas incluyen reorientaci&#243;n&#44; estimulaci&#243;n cognitiva varias veces al d&#237;a&#44; adecuaci&#243;n de la relaci&#243;n sue&#241;o-vigilia&#44; movilizaci&#243;n temprana&#44; retirada precoz de cat&#233;teres&#44; estimulaci&#243;n visual y auditiva&#44; manejo adecuado del dolor y minimizaci&#243;n del ruido y la luz artificial&#46; Con estas intervenciones se reduce la incidencia del delirium hasta un 40&#37;&#46;</p><p id="par0615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C7&#46; Se recomienda utilizar como terapia farmacol&#243;gica en el tratamiento del delirium antipsic&#243;ticos y&#47;o dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par0620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C8&#46; El haloperidol es el medicamento recomendado para el manejo del delirium en el enfermo grave&#44; comenzando con dosis de 2&#44;5 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intravenosos&#44; con intervalos de 20 a 30</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">min&#44; hasta el control de los s&#237;ntomas&#46;</span></p><p id="par0630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0635" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C9&#46; Los antipsic&#243;ticos at&#237;picos &#40;olanzapina&#44; risperidona&#44; quetiapina&#41; se recomiendan como alternativa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Campbell et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0610"><span class="elsevierStyleSup">122</span></a> evaluaron las intervenciones farmacol&#243;gicas enfocadas a la prevenci&#243;n y tratamiento el delirium&#46; Con relaci&#243;n a las medidas de prevenci&#243;n&#44; el uso de dosis &#250;nica de risperidona posterior a una cirug&#237;a cardiovascular demostr&#243; una reducci&#243;n significativa de delirium vs&#46; placebo&#46; No hubo reducci&#243;n de la incidencia de delirium con el uso de haloperidol&#44; donepezilo y citicolina&#46; La sedaci&#243;n con dexmedetomidina o lorazepam en pacientes bajo VM y el uso de agentes anest&#233;sicos en el intraoperatorio en cirug&#237;a no card&#237;aca no redujo la incidencia de delirium&#46;</p><p id="par0650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El haloperidol es el f&#225;rmaco de elecci&#243;n&#44; con disminuci&#243;n de la gravedad de los s&#237;ntomas y la duraci&#243;n del episodio de delirium&#46; Los antipsic&#243;ticos de segunda generaci&#243;n son una alternativa en pacientes no candidatos o intolerantes a los de primera generaci&#243;n&#46; Lonergan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">123</span></a> compararon el haloperidol vs&#46; risperidona&#44; olanzapina y quetiapina en el tratamiento del delirium&#46; Los resultados no demostraron una diferencia significativa en el efecto global de los antipsic&#243;ticos at&#237;picos en el delirium en comparaci&#243;n con el haloperidol &#40;OR 0&#44;63 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;29 a 1&#44;38&#93;&#41;&#46; Con relaci&#243;n a los efectos adversos el haloperidol a dosis bajas&#44; no tuvo una incidencia de eventos adversos mayor que los antipsic&#243;ticos at&#237;picos&#46; El haloperidol a dosis altas &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; se asoci&#243; con una incidencia mayor de efectos extrapiramidales&#44; en comparaci&#243;n con la olanzapina&#46;</p><p id="par0655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Devlin et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0620"><span class="elsevierStyleSup">124</span></a> compararon la quetiapina con placebo para el tratamiento del delirium en la UCI con necesidad de haloperidol&#46; El tiempo de resoluci&#243;n del delirium fue m&#225;s corto en el grupo de quetiapina &#40;mediana 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;a &#91;intercuartiles &#8211;IQR&#8211; 0&#44;5 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41; que en grupo placebo &#40;mediana 4&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 2 a 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; El grupo de quetiapina recibi&#243; haloperidol durante un per&#237;odo m&#225;s corto &#40;mediana 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#93;&#41; que el grupo placebo &#40;mediana 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#91;IQR 3 a 8 d&#237;as&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; La duraci&#243;n de los episodios de delirium fueron menores en el grupo de quetiapina &#40;mediana 36<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 12 a 87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41; que en el grupo placebo &#40;mediana 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 60 a 195<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleMonospace">&#61;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41;&#46;</p><p id="par0660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C10&#46; Se recomienda la dexmedetomidina como alternativa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Reade et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125</span></a> evaluaron el uso de la dexmedetomidina vs&#46; haloperidol en 20 enfermos con fracaso de &#171;destete&#187; por agitaci&#243;n&#46; Los pacientes asignados al grupo de dexmedetomidina fueron extubados m&#225;s r&#225;pidamente que los del grupo de haloperidol &#40;mediana 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 7 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41; vs&#46; &#40;mediana 42&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;IQR 23 a 119<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;021<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#46; La dexmedetomidina disminuy&#243; de manera significativa la estancia en UCI 1&#44;5 vs&#46; 6&#44;5 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#46;</p><p id="par0675" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C11&#46; Las benzodiazepinas no est&#225;n indicadas para el manejo del delirium&#44; ya que predisponen a la sedaci&#243;n excesiva&#44; depresi&#243;n respiratoria y empeoramiento de la disfunci&#243;n cognitiva&#46;</span></p><p id="par0680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Lonergan et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">126</span></a> evaluaron las benzodiazepinas en el tratamiento del delirium en una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; observando que la duraci&#243;n promedio de d&#237;as libres de delirium en los pacientes tratados con lorazepam fue de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;5-10&#41; y en el grupo de dexmedetomidina fue de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;9-12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;09&#41;&#46; Los d&#237;as libres de coma en pacientes tratados con lorazepam fueron 8 &#40;5-10&#41; y en pacientes tratados con dexmedetomidina 9 &#40;9-12&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de coma fue del 92&#37; en el grupo de lorazepam y del 63&#37; en el grupo de dexmedetomidina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; La prevalencia de delirium o coma fue del 98&#37; en los pacientes con lorazepam vs&#46; 87&#37; en los pacientes con dexmedetomidina &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46; No obstante&#44; los autores consideran que dada la escasa investigaci&#243;n de calidad sobre este t&#243;pico se necesitan estudios controlados adicionales para establecer la funci&#243;n de las benzodiazepinas en el control del delirium no relacionado con el alcohol en pacientes hospitalizados&#46;</p><p id="par0690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C12&#46; No se recomienda el uso de inhibidores de colinesterasa en el manejo del delirium&#46;</span></p><p id="par0695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Overshott et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">127</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica concluyeron que solo existe un ensayo cl&#237;nico que compar&#243; el donepezilo &#40;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a&#41; con placebo &#40;una tableta&#47;d&#237;a&#41; en la prevenci&#243;n y tratamiento del delirium en el per&#237;odo postoperatorio de 80 enfermos&#46; Quince pacientes desarrollaron delirium&#58; 8 &#40;20&#44;5&#37;&#41; en el grupo de donepezilo y 7 &#40;17&#44;1&#37;&#41; en el grupo placebo &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 1&#44;20 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;48 a 3&#44;00&#93;&#41;&#46; No hubo diferencia significativa entre el grupo de tratamiento y placebo en la duraci&#243;n del delirium &#40;diferencia promedio -0&#44;3&#37;&#59; IC 90&#37;&#58;-7&#44;8 a 7&#44;2&#41;&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">S&#237;ndrome de abstinencia en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par0705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen para su aparici&#243;n</span>&#63;</p><p id="par0710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C13&#46; Se recomienda evaluar el desarrollo de la tolerancia y el s&#237;ndrome de abstinencia en todos los pacientes graves que se han manejado con sedantes y opioides&#44; sobre todo cuando se utilizaron dosis elevadas&#44; y en forma combinada durante m&#225;s de 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par0715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Una complicaci&#243;n frecuente de la sedaci&#243;n&#44; cuando se utiliza durante m&#225;s de una semana y en dosis elevadas&#44; es la tolerancia&#44; que puede ser metab&#243;lica o funcional&#46; La incidencia del s&#237;ndrome de abstinencia en las UCI pedi&#225;tricas y de adultos puede llegar hasta el 62&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">128</span></a>&#46;</p><p id="par0725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores de riesgo asociados al desarrollo del s&#237;ndrome de abstinencia son&#58; a&#41; dosis elevadas de benzodiazepinas&#44; opioides o propofol&#44; b&#41; infusi&#243;n durante m&#225;s de 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; c&#41; suspensi&#243;n brusca de los f&#225;rmacos&#44; d&#41; combinaci&#243;n de medicamentos y e&#41; administraci&#243;n de barbit&#250;ricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;130</span></a>&#46;</p><p id="par0730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por benzodiazepinas se manifiesta con agitaci&#243;n&#44; delirium&#44; convulsiones&#44; alucinaciones&#44; alteraciones cognitivas&#44; insomnio&#44; temblor&#44; fiebre&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mitos e hiperactividad simp&#225;tica &#40;taquicardia&#44; hipertensi&#243;n&#44; taquipnea&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">129&#44;131&#8211;139</span></a><span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por propofol se asocia a infusiones durante m&#225;s de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y a dosis elevadas&#46; Se caracteriza por confusi&#243;n&#44; temblor&#44; alucinaciones&#44; convulsiones t&#243;nico-cl&#243;nicas&#44; taquicardia&#44; taquipnea y fiebre&#46; El desarrollo de tolerancia al propofol est&#225; sujeto a controversia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">51&#44;140&#8211;150</span></a>&#46;</p><p id="par0740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de abstinencia por opioides se caracteriza por&#58; irritabilidad&#44; temblor&#44; clonus&#44; delirium&#44; hipertonicidad&#44; movimientos coreoatet&#243;sicos&#44; alucinaciones&#44; v&#243;mitos&#44; estridor&#44; diarrea&#44; hipertensi&#243;n arterial&#44; taquicardia&#44; diaforesis y fiebre&#46; Una dosis total de fentanilo de m&#225;s de 1&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg o una duraci&#243;n de la infusi&#243;n de m&#225;s de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se asocia a una incidencia de s&#237;ndrome de abstinencia del 50&#37;&#44; mientras que una dosis total superior a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg durante m&#225;s de 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as se asocia a una incidencia del 100&#37; en ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">132&#44;151&#8211;155</span></a>&#46;</p><p id="par0745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l o cu&#225;les son las mejores opciones terap&#233;uticas&#63;</span></p><p id="par0750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C14&#46; Se recomienda el uso de protocolos de disminuci&#243;n progresiva de los sedantes y opioides para evitar s&#237;ndromes de abstinencia</span>&#46;</p><p id="par0755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0760" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C15&#46; Se recomienda el empleo de lorazepam durante la retirada de infusiones con dosis altas y por tiempo prolongado de midazolam</span>&#46;</p><p id="par0765" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Dentro de las estrategias para disminuir la incidencia de los s&#237;ndromes de abstinencia a sedantes y opioides en el paciente grave se han descrito&#58; a&#41; el uso de escalas para ajustar las dosis a los objetivos terap&#233;uticos de la sedaci&#243;n&#44; b&#41; evitar la sedaci&#243;n excesiva&#44; c&#41; limitar&#44; en lo posible&#44; los d&#237;as de tratamiento&#44; d&#41; definir en cada caso y para cada sedante la forma de administraci&#243;n&#44; en bolos o en infusi&#243;n&#44; e&#41; reducir progresiva y gradualmente los sedantes y analg&#233;sicos&#44; f&#41; evitar en lo posible la combinaci&#243;n de medicamentos sedantes&#44; sobre todo en dosis elevadas y g&#41; valorar el empleo de la dexmedetomidina para facilitar la reducci&#243;n de la dosis de opioides y sedantes&#46;</p><p id="par0775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han propuesto diferentes esquemas para la retirada de medicamentos&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una sedaci&#243;n inferior a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#44; la reducci&#243;n debe ser del 10 al 15&#37; de la dosis cada 6 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h hasta su suspensi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para una sedaci&#243;n de 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o m&#225;s&#44; sobre todo cuando se realiza con medicamentos de lenta eliminaci&#243;n&#44; se recomienda la administraci&#243;n oral o subcut&#225;nea de dosis bajas del medicamento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0650"><span class="elsevierStyleSup">130</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0790" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Despu&#233;s de infusiones prolongadas de midazolam se recomienda el cambio a lorazepam por v&#237;a oral&#44; teniendo en cuenta que la relaci&#243;n potencia y vida media midazolam&#47;lorazepam es de 1&#44;2 y 1&#44;6 respectivamente&#46; Despu&#233;s de la segunda dosis de lorazepam por v&#237;a oral se iniciar&#225; la reducci&#243;n a un 50&#37; de la dosis del midazolam y otro 50&#37; tras cada dosis por v&#237;a oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156&#44;157</span></a>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la reducci&#243;n de los opioides se recomienda disminuir inicialmente de un 20 a un 40&#37; la dosis y posteriormente el 10&#37; cada 12-24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">157</span></a>&#46;</p></li></ul></p><p id="par0800" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C16&#46; Se recomienda la metadona por v&#237;a oral durante la retirada de los opioides administrados en dosis elevadas y durante un tiempo prolongado&#46;</span></p><p id="par0805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0810" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dosis inicial de metadona ser&#225; igual a la dosis total de fentanilo intravenoso&#46; Despu&#233;s de la segunda dosis oral de metadona&#44; la infusi&#243;n de fentanilo se reducir&#225; a un 50&#37;&#44; y as&#237; sucesivamente&#44; hasta la cuarta dosis&#46; Las manifestaciones de abstinencia se tratar&#225;n con dosis de rescate de morfina&#46; La dosis total de morfina usada para los rescates deber&#225; considerarse para calcular la dosis de metadona del siguiente d&#237;a&#46; Si se observa una sedaci&#243;n excesiva&#44; la metadona puede ser reducida en un 10-20&#37; hasta que la sedaci&#243;n se controle&#46; La dosis de metadona ser&#225; reducida progresivamente en un 20&#37; cada semana&#46; De esta manera los opioides podr&#225;n ser retirados en 5 a 6 semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">156</span></a>&#46;</p><p id="par0815" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C17&#46; Se sugiere el uso de la dexmedetomidina o la clonidina para facilitar la retirada de los sedantes y opioides y tratar sus s&#237;ndromes de abstinencia&#46;</span></p><p id="par0820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; bajo&#46; Nivel de evidencia&#58; moderada &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0825" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se ha sugerido que la clonidina o la dexmedetomidina pueden ser &#250;tiles para el tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia por sedantes y opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">158&#8211;162</span></a>&#46;</p><p id="par0830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C18&#46; Se recomienda el uso de buprenorfina en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por opioides&#46;</span></p><p id="par0835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Gowing et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0815"><span class="elsevierStyleSup">163</span></a> en una revisi&#243;n sistem&#225;tica mostraron que la buprenorfina y la reducci&#243;n progresiva de la dosis de metadona tienen la misma eficacia en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por opioides&#44; pero los s&#237;ntomas se resuelven m&#225;s r&#225;pidamente con la buprenorfina&#46; El cumplimiento del tratamiento de la abstinencia parece m&#225;s probable con buprenorfina en comparaci&#243;n con metadona &#40;RR 1&#44;18 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;93 a 1&#44;49&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;18&#41;&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">S&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span><p id="par0845" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las medidas de primera elecci&#243;n y alternativas de tratamiento&#63;</span></p><p id="par0850" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C19&#46; Se recomienda el uso de benzodiazepinas como tratamiento de primera l&#237;nea para el s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#44; prevenci&#243;n y manejo de las crisis convulsivas y delirium tremens&#46;</span></p><p id="par0855" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0860" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C20&#46; Se sugiere el uso de dexmedetomidina como coadyuvante al tratamiento con benzodiazepinas en el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span>&#46;</p><p id="par0865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C21&#46; No se recomienda el uso de etanol para el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol</span>&#46;</p><p id="par0875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El abuso de alcohol y los des&#243;rdenes secundarios a su ingesta son frecuentes en pacientes hospitalizados&#46; Los s&#237;ntomas de abstinencia por alcohol incluyen insomnio&#44; temblor&#44; ansiedad leve&#44; anorexia asociada con n&#225;useas y v&#243;mito&#44; cefalea&#44; diaforesis y palpitaciones &#40;primeras 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;&#44; crisis convulsivas t&#243;nico-cl&#243;nicas &#40;12 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; y alucinaciones &#40;12 a 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46; El delirium tremens es la manifestaci&#243;n m&#225;s grave&#44; que pone en riesgo la vida&#44; caracterizado por alucinaciones&#44; desorientaci&#243;n&#44; fiebre&#44; taquicardia&#44; agitaci&#243;n y diaforesis&#44; y est&#225; asociado a suspensi&#243;n aguda o abstinencia por alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0885" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera l&#237;nea para el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#44; prevenci&#243;n y tratamiento de las crisis convulsivas y del delirium tremens<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0820"><span class="elsevierStyleSup">164</span></a>&#46;</p><p id="par0890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Amato et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0825"><span class="elsevierStyleSup">165</span></a> compararon las benzodiazepinas con placebo u otros tratamientos farmacol&#243;gicos y entre ellos mismos&#46; Los resultados demostraron que las benzodiazepinas son efectivas para controlar los s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol vs&#46; placebo &#40;RR 0&#44;16 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;04 a 0&#44;69&#93;&#41;&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre el tratamiento con benzodiazepinas y con otros f&#225;rmacos&#46;</p><p id="par0895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un metan&#225;lisis se demostr&#243; que las benzodiazepinas son m&#225;s efectivas que el placebo en reducir los signos y s&#237;ntomas del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#46; Por otra parte&#44; tambi&#233;n hubo una reducci&#243;n significativa de las crisis &#40;-7&#44;7 convulsiones por 100 pacientes &#91;IC 95&#37;&#58; -12&#44;0 a -3&#44;59&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#44; y de la incidencia de delirium &#40;-4&#44;9 casos por 100 pacientes &#91;IC 95&#37;&#58; -9&#44;0 a 0&#44;7&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0830"><span class="elsevierStyleSup">166</span></a>&#46;</p><p id="par0900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio retrospectivo de 17 enfermos con abstinencia alcoh&#243;lica&#44; la adici&#243;n de dexmedetomidina se asoci&#243; a una reducci&#243;n de la dosis de benzodiazepinas en 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;61&#44;5&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 16&#44;7 a 48&#44;1&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; haloperidol en 5&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;d&#237;a &#40;46&#44;7&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; -0&#44;03 a 11&#44;23&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y la gravedad del s&#237;ndrome de abstinencia en 1&#44;9 puntos &#40;21&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 0&#44;44 a 3&#44;36&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;015&#41; en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su administraci&#243;n&#46; En cuanto a los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la frecuencia card&#237;aca disminuy&#243; una media de 23 lpm &#40;22&#44;8&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#58; 18&#44;4 a 28&#44;4&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la presi&#243;n arterial sist&#243;lica se redujo 13&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg &#40;9&#44;6&#37;&#41; &#40;IC 95&#37;&#44; 3&#44;8 a 15&#44;4&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0835"><span class="elsevierStyleSup">167</span></a>&#46;</p><p id="par0905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Weinberg et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0840"><span class="elsevierStyleSup">168</span></a> en un ensayo cl&#237;nico aleatorizado de 50 enfermos no observaron ninguna ventaja en la administraci&#243;n de etanol frente a la de benzodiazepinas durante 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as en la profilaxis del s&#237;ndrome de abstinencia por alcohol&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">S&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes &#40;coca&#237;na y metanfetaminas&#41;</span><p id="par0910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las medidas de tratamiento&#63;</span></p><p id="par0915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C22&#46; La evidencia cient&#237;fica actual no permite hacer recomendaciones sobre el manejo del s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes&#46; Sin embargo&#44; ante la frecuencia de este s&#237;ndrome&#44; se sugiere la realizaci&#243;n de estudios cl&#237;nicos aleatorizados para determinar el manejo integral del s&#237;ndrome de abstinencia por coca&#237;na y anfetaminas&#46;</span></p><p id="par0920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes produce disforia con sue&#241;o&#44; apetito y alteraciones motoras&#46; Dentro de las primeras 8 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h pueden aparecer s&#237;ntomas depresivos que pueden persistir hasta 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento del s&#237;ndrome de abstinencia por estimulantes como los agonistas indirectos de dopamina &#40;metilfenidato&#44; amantadita&#41;&#44; antidepresivos &#40;desipramina&#44; bupropion&#41; no ha demostrado eficacia en reducir la intensidad de los s&#237;ntomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0845"><span class="elsevierStyleSup">169</span></a>&#46;</p><p id="par0930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Kampman et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0850"><span class="elsevierStyleSup">170</span></a> evaluaron la administraci&#243;n de antagonistas adren&#233;rgicos &#40;propranolol&#41; vs&#46; placebo en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia por coca&#237;na sin demostrar una superioridad con el uso de propranolol&#44; excepto en aquellos pacientes con s&#237;ndrome grave de abstinencia por coca&#237;na&#46;</p><p id="par0935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica&#44; los tratamientos para el s&#237;ndrome de abstinencia por anfetaminas con amineptina o mirtazapina no mostraron diferencias al compararlos con placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0855"><span class="elsevierStyleSup">171</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Delirium y d&#233;ficit cognitivo persistente</span><p id="par0940" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son los factores de riesgo asociados con d&#233;ficit cognitivo persistente tras el ingreso en la UCI&#63;</span></p><p id="par0945" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C23&#46; Se recomienda realizar una valoraci&#243;n de los factores de riesgo asociados a la aparici&#243;n de d&#233;ficit cognitivo persistente en los pacientes admitidos a la UCI&#46;</span></p><p id="par0950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par0955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Hay pocos estudios que eval&#250;an los factores de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente&#46; El delirium ha sido encontrado como factor precipitante para la disfunci&#243;n cognitiva en 2 estudios&#44; en los cuales se hall&#243; una correlaci&#243;n positiva entre el delirium durante la estancia en UCI y el d&#233;ficit cognitivo que persiste m&#225;s all&#225; del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0860"><span class="elsevierStyleSup">172&#44;173</span></a>&#46; En un estudio observacional multic&#233;ntrico&#44; Iwashyna et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0870"><span class="elsevierStyleSup">174</span></a> observaron que la sepsis grave era un factor de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente &#40;OR&#58; 3&#44;34 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;53 a 7&#44;25&#93;&#41;&#46; El delirium hiperactivo y mixto han sido los subtipos m&#225;s asociados al desarrollo de esta disfunci&#243;n cognitiva&#44; en comparaci&#243;n con el subtipo hipoactivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0875"><span class="elsevierStyleSup">175</span></a>&#46; La enfermedad cr&#237;tica aguda&#44; incluso en ausencia de delirium&#44; tambi&#233;n puede ser un factor de riesgo para la persistencia de disfunci&#243;n cognitiva a los 2 meses de la salida de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0880"><span class="elsevierStyleSup">176</span></a>&#46; En un estudio retrospectivo de 74 enfermos supervivientes de SDRA se encontr&#243; que la hiperglucemia se asoci&#243; a disfunci&#243;n cognitiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0885"><span class="elsevierStyleSup">177</span></a>&#46; Sin embargo&#44; en dicho estudio no se ajust&#243; el riesgo por algunas covariables como la gravedad de la enfermedad&#46;</p><p id="par0960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio de casos y controles de 37 pares de enfermos cr&#237;ticos la hipoglucemia se asoci&#243; con disfunci&#243;n cognitiva en cuanto a habilidades visuoespaciales a un a&#241;o del alta de la UCI&#46; No obstante&#44; estos hallazgos necesitan confirmaci&#243;n en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0890"><span class="elsevierStyleSup">178</span></a>&#46; No recordar eventos ocurridos durante la estancia en UCI tambi&#233;n parece estar asociado a disfunci&#243;n cognitiva que persiste al menos un a&#241;o luego del alta hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0895"><span class="elsevierStyleSup">179</span></a>&#46; Al parecer&#44; la enfermedad cr&#237;tica cr&#243;nica tambi&#233;n se comporta como un factor de riesgo para d&#233;ficit cognitivo persistente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0900"><span class="elsevierStyleSup">180</span></a>&#46;</p><p id="par0965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son las escalas m&#225;s frecuentemente utilizadas para el diagn&#243;stico y monitorizaci&#243;n de la disfunci&#243;n cognitiva&#63;</span></p><p id="par0970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C24&#46; Se sugiere aplicar las escalas validadas como herramientas para la identificaci&#243;n de d&#233;ficit cognitivo persistente&#46;</span></p><p id="par0975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par0980" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han usado muchas escalas para diagnosticar y cuantificar la disfunci&#243;n cognitiva&#46; Las m&#225;s frecuentemente utilizadas son tests estandarizados que incluyen&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Wechsler Adult Intelligence Test Revised</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Wechsler Memory Scale-Revised</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0905"><span class="elsevierStyleSup">181</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Rey Auditory-Verbal Learning Test&#44; Rey Osterrieth Complex Figure Test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0910"><span class="elsevierStyleSup">182</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Trail Making Test Parts A and B</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0915"><span class="elsevierStyleSup">183</span></a> y <span class="elsevierStyleItalic">Verbal Fluency Test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0920"><span class="elsevierStyleSup">184</span></a>&#46; Hay experiencia importante con el uso de estas pruebas neurocognitivas y han sido validadas en diferentes entornos para evaluar el d&#233;ficit cognitivo persistente&#46;</p><p id="par0985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otras pruebas que tambi&#233;n pueden ser aplicadas son la <span class="elsevierStyleItalic">Mini-Mental State</span>&#44; que est&#225; validada y es m&#225;s f&#225;cil de utilizar en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0925"><span class="elsevierStyleSup">185</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">The Cambridge Neuropsychological Test Automated Battery</span>&#44; que puede ser utilizada en pacientes que no pueden hablar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0930"><span class="elsevierStyleSup">186</span></a>&#44; y el <span class="elsevierStyleItalic">Questionnaire on Cognitive line in the Elderly</span>&#44; que puede ser administrado a los familiares o visitantes del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0935"><span class="elsevierStyleSup">187</span></a>&#46; Seg&#250;n nuestro conocimiento&#44; no hay estudios que comparen la exactitud de dichas escalas&#46;</p><p id="par0990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las mejores opciones de manejo&#63;</span></p><p id="par0995" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C25&#46; Se sugiere implementar medidas preventivas para el d&#233;ficit cognitivo persistente&#44; dada la ausencia de ensayos cl&#237;nicos que eval&#250;en posibles opciones terap&#233;uticas una vez que esta condici&#243;n ya se ha manifestado</span>&#46;</p><p id="par1000" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Hasta el momento no hay estudios dise&#241;ados para evaluar el d&#233;ficit cognitivo persistente como desenlace primario para cualquier intervenci&#243;n terap&#233;utica&#46; Sin embargo&#44; s&#237; ha sido evaluado como desenlace secundario<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; La movilizaci&#243;n temprana y la terapia ocupacional se han asociado con tasas reducidas de ocurrencia de delirium en UCI y en el hospital&#44; as&#237; como tambi&#233;n con mejores desenlaces funcionales a largo plazo&#46; Dada la relaci&#243;n directa entre algunos factores de riesgo modificables y la ocurrencia de d&#233;ficit cognitivo persistente&#44; se podr&#237;a inferir que la modificaci&#243;n de dichos factores puede tener un impacto significativo en su incidencia&#46; Aun as&#237;&#44; no hay suficiente informaci&#243;n para apoyar esta suposici&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Prevenci&#243;n no farmacol&#243;gica del delirium en la unidad de cuidados intensivos</span><p id="par1010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las intervenciones no farmacol&#243;gicas recomendadas para prevenir el desarrollo de delirium en la UCI&#63;</span></p><p id="par1015" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C26&#46; Se recomienda utilizar un protocolo de movilizaci&#243;n temprana como un componente mayor de las estrategias para la prevenci&#243;n del delirium en los pacientes que se encuentran en UCI&#46;</span></p><p id="par1020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C27&#46; Se sugiere utilizar m&#250;ltiples intervenciones en conjunto y el uso de tapones auditivos para prevenir el delirium&#46;</span></p><p id="par1030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El objetivo de las intervenciones no farmacol&#243;gicas es prevenir o revertir potenciales factores de riesgo&#46; Hasta la fecha solo pocos estudios han evaluado estas estrategias no farmacol&#243;gicas para la prevenci&#243;n del delirium&#44; y la mayor&#237;a de ellos se han realizado fuera del &#225;mbito del cuidado cr&#237;tico&#46; Schweickert et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a> observaron que un protocolo de movilizaci&#243;n temprana y terapia ocupacional puede reducir la duraci&#243;n del delirium en pacientes con VM&#46; Se realiz&#243; un estudio de antes-y-despu&#233;s&#44; que evalu&#243; una intervenci&#243;n basada en la reorientaci&#243;n de pacientes&#44; musicoterapia y el uso de un protocolo de sedaci&#243;n y analgesia&#44; en el cual la incidencia de delirium no cambi&#243;&#59; sin embargo&#44; la incidencia de delirium subcl&#237;nico se redujo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0945"><span class="elsevierStyleSup">189</span></a>&#46; Needham y Korupolu evaluaron la movilizaci&#243;n temprana en el contexto de un programa de mejoramiento de calidad&#44; encontrando que despu&#233;s de implementar el protocolo de movilizaci&#243;n temprana la incidencia de delirium disminuy&#243; &#40;d&#237;as en UCI sin delirium&#58; 53 vs&#46; 21&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a>&#46; En un estudio reciente que evalu&#243; el uso de tapones auditivos para mejorar la calidad del sue&#241;o y reducir la incidencia de delirium&#44; esta no disminuy&#243;&#59; sin embargo&#44; la ocurrencia de confusi&#243;n leve s&#237; se redujo de manera significativa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0955"><span class="elsevierStyleSup">191</span></a>&#46;</p><p id="par1040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los indicadores de calidad que deben ser usados para evaluar las medidas de prevenci&#243;n&#63;</span></p><p id="par1045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C28&#46; Se sugiere interconsultar a terapia f&#237;sica y ocupacional para la adecuada movilizaci&#243;n del paciente en la UCI&#46; La sobresedaci&#243;n&#44; incidencia del delirium&#44; valoraci&#243;n del dolor&#44; eventos de seguridad y movilidad funcional deben ser usados como indicadores de calidad para la prevenci&#243;n del delirium&#59; sin embargo&#44; se necesitan m&#225;s estudios que aborden este tema&#46;</span></p><p id="par1050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Solo un estudio que eval&#250;a los indicadores de calidad para prevenci&#243;n de delirium ha sido publicado hasta la fecha&#46; En este estudio Needham y Korupolu<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0950"><span class="elsevierStyleSup">190</span></a> usaron como indicadores de calidad para la prevenci&#243;n del delirium los siguientes&#58; 1&#41; interconsultas a terapia f&#237;sica y ocupacional &#40;proporci&#243;n de pacientes&#41;&#44; 2&#41; alerta de sobresedaci&#243;n &#40;proporci&#243;n de d&#237;as en UCI&#41;&#44; 3&#41; incidencia de delirium &#40;proporci&#243;n de d&#237;as en UCI&#41;&#44; 4&#41; escalas de dolor &#40;media de puntajes diarios&#41;&#44; 5&#41; inestabilidad fisiol&#243;gica &#40;medida como cambio en la frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n sist&#243;lica y saturaci&#243;n de ox&#237;geno desde el comienzo hasta el final del procedimiento&#41;&#44; 6&#41; eventos inesperados &#40;proporci&#243;n de tratamientos&#41; y 7&#41; movilidad funcional &#40;proporci&#243;n de tratamientos con el paciente sentado al borde de la cama o durante intentos de bipedestaci&#243;n&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">D&#46; Pacientes sin intubaci&#243;n traqueal ni asistencia ventilatoria</span><p id="par1060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para el manejo del paciente con ansiedad y combativo que ingresa a la UCI&#63;</span></p><p id="par1065" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D1&#46; Se recomienda el inicio de la sedaci&#243;n del paciente cr&#237;ticamente enfermo agitado solo despu&#233;s de proporcionar una analgesia adecuada y tratar las causas potencialmente reversibles&#46;</span></p><p id="par1070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D2&#46; Se recomienda establecer y redefinir peri&#243;dicamente el objetivo de la sedaci&#243;n para cada paciente&#46; La respuesta al tratamiento debe ser evaluada en forma continua y documentada sistem&#225;ticamente&#46;</span></p><p id="par1080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D3&#46; Se recomienda en los pacientes sin IT y&#47;o sin soporte ventilatorio usar f&#225;rmacos con bajo riesgo de producir depresi&#243;n respiratoria y efectos adversos hemodin&#225;micos graves&#44; tales como haloperidol y dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par1090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Es &#250;til el manejo farmacol&#243;gico en pacientes con VM no invasiva no colaboradores&#63;</span></p><p id="par1100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D4&#46; Se recomienda sedaci&#243;n con medicamentos que no produzcan depresi&#243;n respiratoria en pacientes no colaboradores con VM no invasiva&#46;</span></p><p id="par1105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El tratamiento farmacol&#243;gico en el paciente cr&#237;ticamente enfermo agitado sin v&#237;a a&#233;rea artificial puede llevar a una menor cooperaci&#243;n por parte del paciente&#46; Adem&#225;s&#44; los medicamentos por si solos pueden ser la causa de la agitaci&#243;n o de la p&#233;rdida de la v&#237;a a&#233;rea&#44; creando una urgencia aguda&#46; Por tanto&#44; la monitorizaci&#243;n del nivel de sedaci&#243;n es m&#225;s importante que la t&#233;cnica seleccionada para sedar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par1115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los enfermos sin IT se usan los mismos f&#225;rmacos que en los pacientes intubados&#46; La forma de administraci&#243;n en bolo es mejor al inicio&#44; continuando con infusi&#243;n que ser&#225; pautada seg&#250;n la respuesta&#46; Si el paciente est&#225; muy agitado puede ser inmovilizado mientras se le administran las medicaciones apropiadas por v&#237;a intravenosa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46;</p><p id="par1120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Lo m&#225;s importante para la sedaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico agitado sin VM es la presencia f&#237;sica de personal adecuadamente entrenado en el manejo de la v&#237;a a&#233;rea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0960"><span class="elsevierStyleSup">192</span></a>&#46; La elecci&#243;n apropiada de los medicamentos sedantes es a menudo dif&#237;cil&#44; y depende de las necesidades individuales&#46; Si se requiere un r&#225;pido despertar&#44; como en el paciente neurol&#243;gico&#44; el propofol es el f&#225;rmaco recomendado&#46; El haloperidol ha sido el f&#225;rmaco preferido en el delirium&#46; No se recomienda utilizar benzodiazepinas porque empeoran el cuadro de agitaci&#243;n&#46; Las dosis de medicamentos requeridos para la adecuada sedaci&#243;n tambi&#233;n var&#237;an en el paciente cr&#237;tico dependiendo de la comorbilidad&#44; de la interacci&#243;n del sedante con otros f&#225;rmacos y de la respuesta al tratamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0965"><span class="elsevierStyleSup">193</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par1125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os hemos asistido a un incremento del uso de la VM no invasiva en la UCI&#46; Su uso est&#225; indicado principalmente en casos de insuficiencia respiratoria aguda&#44; con el objetivo de mejorar la oxigenaci&#243;n arterial&#44; aumentar la ventilaci&#243;n alveolar&#44; disminuir el trabajo respiratorio y evitar la IT&#46; La VM no invasiva reduce la mortalidad y la necesidad de intubaci&#243;n en pacientes con EPOC con insuficiencia respiratoria cuando se utiliza tanto en UCI como en hospitalizaci&#243;n&#46; En la UCI la VM no invasiva reduce tambi&#233;n los d&#237;as de estancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0970"><span class="elsevierStyleSup">194</span></a>&#46; La tolerancia del paciente es importante para asegurar la eficacia de la VM no invasiva&#46; No obstante&#44; esta modalidad de ventilaci&#243;n asistida frecuentemente reduce la comodidad de los enfermos&#44; generando ansiedad&#44; angustia y dificultad para la sincronizaci&#243;n entre el paciente y el ventilador&#46;</p><p id="par1130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los esquemas terap&#233;uticos elegidos son variables&#44; pero no deben utilizarse f&#225;rmacos que provoquen depresi&#243;n respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46; Entre los medicamentos de los que disponemos actualmente para sedaci&#243;n&#44; el &#250;nico que no produce depresi&#243;n respiratoria es la dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195&#44;196</span></a>&#46; El midazolam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a> o el remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0985"><span class="elsevierStyleSup">197&#44;198</span></a> a bajas dosis y bajo estricta monitorizaci&#243;n m&#233;dica pueden ser utilizados&#46;</p><p id="par1135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un ensayo cl&#237;nico de 41 enfermos con VM no invasiva&#44; ambos f&#225;rmacos fueron eficaces en alcanzar el grado de la escala RASS deseado y mantuvieron la misma frecuencia respiratoria y par&#225;metros de intercambio gaseoso&#46; En el grupo dexmedetomidina 2 enfermos precisaron ajuste de dosis y en el grupo midazolam 3<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0975"><span class="elsevierStyleSup">195</span></a>&#46; Huang et al&#46; tambi&#233;n compararon el efecto de la dexmedetomidina con midazolam en 62 enfermos con edema pulmonar cardiog&#233;nico que rechazaron la VM no invasiva&#46; El grupo tratado con dexmedetomidina requiri&#243; menos IT &#40;21 vs&#46; 45&#37;&#41;&#44; &#40;RR 0&#44;47 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;22 a 1&#44;02&#93;&#41;&#44; &#40;p&#61;0&#44;06&#41;&#59; menor estancia en UCI &#40;4&#44;9 vs&#46; 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#59; y mortalidad en UCI similar &#40;6 vs&#46; 10&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0995"><span class="elsevierStyleSup">199</span></a>&#46;</p><p id="par1140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Se deben utilizar elementos para la inmovilizaci&#243;n de pacientes&#63; &#191;Cu&#225;ndo&#63;</span></p><p id="par1145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D5&#46; Se recomienda el uso de sujeci&#243;n solo en situaciones cl&#237;nicas apropiadas&#44; y no como un procedimiento de rutina&#46; Cuando la sujeci&#243;n sea usada&#44; debe ser claro su beneficio y basado en un protocolo del servicio&#46;</span></p><p id="par1150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D6&#46; Se recomienda que la elecci&#243;n de la terapia de sujeci&#243;n sea la menos invasiva y capaz de optimizar la seguridad del paciente&#44; su comodidad y su dignidad&#46;</span></p><p id="par1160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D7&#46; Se recomienda el registro en la historia cl&#237;nica del uso racional de la sujeci&#243;n y el tiempo durante el cual se va a utilizar&#46; Requiere &#243;rdenes escritas&#46;</span></p><p id="par1170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D8&#46; Se sugiere revaluar peri&#243;dicamente la posibilidad de retirar la sujeci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1185" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D9&#46; Se recomienda el uso de los medicamentos analg&#233;sicos&#44; sedantes y neurol&#233;pticos para el tratamiento del dolor&#44; la ansiedad o los trastornos psiqui&#225;tricos del paciente en la UCI&#44; ya que pueden disminuir la necesidad de sujeci&#243;n&#46; Esos medicamentos no se deben administrar en dosis excesivas como &#171;m&#233;todo de sujeci&#243;n qu&#237;mica&#187;&#46;</span></p><p id="par1190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1195" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">D10&#46; Se recomienda evaluar el desarrollo de complicaciones de la sujeci&#243;n&#44; al menos&#44; cada 4</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par1200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las sujeciones son usadas com&#250;nmente en UCI para proteger al paciente de los riesgos asociados con el retiro accidental de dispositivos tales como tubo endotraqueal&#44; sondas nasog&#225;strica&#44; cat&#233;teres venosos&#44; arteriales&#44; tubos de drenaje y sondas urinarias&#44; as&#237; como impedir la lesi&#243;n involuntaria al personal de salud debido a la alteraci&#243;n del estado cognoscitivo del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1000"><span class="elsevierStyleSup">200&#44;201</span></a>&#46; Tambi&#233;n pueden ser necesarias para limitar los movimientos del paciente cuando est&#233;n contraindicados&#59; por ejemplo&#44; en una fractura espinal&#44; para facilitar la realizaci&#243;n de procedimientos en los que el paciente no puede colaborar&#44; y finalmente para facilitar el manejo de algunos pacientes psiqui&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1010"><span class="elsevierStyleSup">202</span></a>&#46; El m&#233;todo usado m&#225;s frecuentemente es limitar el movimiento de los miembros superiores mediante la fijaci&#243;n a nivel de las mu&#241;ecas &#40;87&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a>&#46;</p><p id="par1210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inmovilizaci&#243;n debe ser usada solo cuando las medidas alternativas han sido infructuosas o no puedan ser empleadas sin poner en riesgo al paciente&#46; Entre estas medidas alternativas no farmacol&#243;gicas est&#225; la limitaci&#243;n del ruido&#44; evitar despertar innecesariamente al paciente y la colaboraci&#243;n familiar&#46; Si lo anterior falla&#44; la inmovilizaci&#243;n podr&#225; ser necesaria&#46;</p><p id="par1215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de prescribir la sujeci&#243;n del paciente hay que considerar el potencial conflicto entre la percepci&#243;n del equipo m&#233;dico-enfermera y el mejor inter&#233;s del paciente&#46; Por un lado&#44; hay que valorar la necesidad de proteger al enfermo de sus acciones involuntarias&#44; pero tambi&#233;n hay que tener en cuenta que la inmovilizaci&#243;n puede agravar los s&#237;ntomas de delirium y puede producir lesiones&#46; Por otro lado&#44; hay que proteger al equipo que atiende al enfermo de la agresi&#243;n involuntaria por parte de un paciente agitado&#46;</p><p id="par1220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sujeci&#243;n se debe usar el menor tiempo posible y su indicaci&#243;n debe quedar escrita en la historia cl&#237;nica&#46; Seg&#250;n las normas de la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1015"><span class="elsevierStyleSup">203</span></a>&#44; una vez que las alternativas a la sujeci&#243;n han fracasado y se da la orden de sujetar al paciente&#44; es necesario escribirlo en la historia cl&#237;nica&#44; explicando el motivo de la misma&#46; En la realidad es el personal de enfermer&#237;a el que sugiere la decisi&#243;n de usar la inmovilizaci&#243;n de los pacientes&#46; Cada instituci&#243;n debe desarrollar internamente un programa para asegurar la calidad de la atenci&#243;n&#44; en concordancia con los principios y pol&#237;ticas para un adecuado uso de las inmovilizaciones f&#237;sicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1005"><span class="elsevierStyleSup">201</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par1225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las pol&#237;ticas de sujeci&#243;n mec&#225;nica en las UCI del mundo son muy variables&#44; aun con tecnolog&#237;as o relaci&#243;n enfermera-paciente similares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1020"><span class="elsevierStyleSup">204</span></a>&#44; y su prevalencia asimismo es muy variable &#40;del 0 al 100&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1025"><span class="elsevierStyleSup">205</span></a>&#46; Algunos estudios han encontrado cierta relaci&#243;n entre la extubaci&#243;n traqueal no planificada con la sujeci&#243;n mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1030"><span class="elsevierStyleSup">206&#44;207</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha asociado la sujeci&#243;n mec&#225;nica con un mayor riesgo de padecer delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0575"><span class="elsevierStyleSup">115</span></a> y s&#237;ndrome de estr&#233;s postraum&#225;tico en pacientes dados de alta de la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1040"><span class="elsevierStyleSup">208</span></a>&#44; pero por la metodolog&#237;a de los estudios impide llegar certeramente a estas conclusiones&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">E&#46; Paciente con ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par1230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay beneficios fisiol&#243;gicos al utilizar sedaci&#243;n y analgesia durante la VM&#63;</span></p><p id="par1235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E1&#46; Se recomienda el uso rutinario de sedoanalgesia en los pacientes ventilados mec&#225;nicamente con IT&#46;</span></p><p id="par1240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La falta de adaptaci&#243;n del paciente con el ventilador genera numerosas complicaciones que pueden agravar la situaci&#243;n de los pacientes cr&#237;ticos y que&#44; por tanto&#44; deben ser evitadas&#46; Entre ellas&#58; acidosis respiratoria secundaria a hipoventilaci&#243;n y aumento de la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; hipocapnia por hiperventilaci&#243;n&#59; hipoxemia por asincron&#237;a entre el paciente y el ventilador&#59; aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica con disminuci&#243;n del retorno venoso&#44; del volumen minuto card&#237;aco y de la presi&#243;n arterial&#59; e incremento del consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> por el aumento de la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;59&#44;209&#8211;211</span></a>&#46;</p><p id="par1250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es frecuente que el uso de la sedaci&#243;n y la analgesia est&#233; indicado en pacientes muy graves&#44; que requieren al mismo tiempo otras medicaciones o tratamientos considerados prioritarios&#46; La indicaci&#243;n de sedaci&#243;n y analgesia se realiza de manera emp&#237;rica&#44; con una elecci&#243;n del f&#225;rmaco y una dosificaci&#243;n que&#44; en la pr&#225;ctica&#44; frecuentemente es inadecuada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1060"><span class="elsevierStyleSup">212</span></a>&#46;</p><p id="par1255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los pacientes ventilados requerir&#225;n de todos o algunos de estos medicamentos&#44; como es el caso de los pacientes neuromusculares &#40;por ejemplo&#44; s&#237;ndrome de Guillain-Barr&#233;&#41;&#44; los cuales necesitar&#225;n una sedaci&#243;n diurna leve y una nocturna necesaria para asegurar el sue&#241;o&#46; Un paciente con SDRA grave necesitar&#225; probablemente niveles m&#225;ximos de analgesia&#44; sedaci&#243;n y&#44; a veces&#44; relajaci&#243;n muscular<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1065"><span class="elsevierStyleSup">213&#44;214</span></a>&#46;</p><p id="par1260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia implica ausencia de sensibilidad al dolor o a los est&#237;mulos agresivos&#44; como&#44; por ejemplo&#44; la presencia de un tubo endotraqueal o las maniobras de aspiraci&#243;n de secreciones&#46; Es muy frecuente que en la VM se utilicen f&#225;rmacos sedantes&#44; que &#171;duermen&#187; al paciente pero que no lo protegen del dolor ni de las reacciones sist&#233;micas que este provoca&#44; como son la taquicardia&#44; el aumento del consumo de ox&#237;geno mioc&#225;rdico&#44; etc&#46; Si tras la administraci&#243;n de analg&#233;sicos los signos fisiol&#243;gicos alterados desaparecen&#44; se confirma la hip&#243;tesis de que el dolor era la causa de esas alteraciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;61&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par1265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico se indica como tratamiento b&#225;sico de la ansiedad y la agitaci&#243;n&#46; Estas 2 sensaciones&#44; junto con la VM&#44; hacen que la indicaci&#243;n de sedaci&#243;n en dichos pacientes sea inevitable&#44; al menos en los primeros per&#237;odos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;211</span></a>&#46; Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes&#44; en situaciones agudas o de corta duraci&#243;n&#44; y la sedaci&#243;n prolongada que acompa&#241;a a la VM&#46; Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar&#44; sino en el modo de administraci&#243;n&#46;</p><p id="par1270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son las recomendaciones para el manejo de la sedaci&#243;n y la analgesia en el paciente con VM&#63;</span></p><p id="par1275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E2&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de una escala para la evaluaci&#243;n del dolor y la profundidad de la sedaci&#243;n en el paciente con VM&#46;</span></p><p id="par1280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Es importante evaluar de forma reproducible si la analgesia buscada con el tratamiento se ha logrado satisfactoriamente&#46; Como el dolor es predominantemente subjetivo&#44; se tratar&#225;&#44; si el estado del paciente lo permite&#44; de obtener su opini&#243;n&#46; Dado que estamos considerando a los pacientes ventilados y&#44; por supuesto&#44; con IT&#44; se puede usar una escala gr&#225;fica del dolor &#40;escala visual anal&#243;gica&#41;&#44; f&#225;cilmente comprensible&#44; que tenga&#44; por ejemplo&#44; una l&#237;nea de no dolor en uno de sus extremos y otra de dolor m&#225;ximo en el otro&#46; En el caso de los pacientes sedados&#44; en los que especialmente se tiende a infrautilizar la analgesia&#44; es importante evaluar los equivalentes som&#225;ticos y fisiol&#243;gicos del dolor&#46; Entre los primeros&#44; la expresi&#243;n facial&#44; los movimientos y la postura pueden ser claros indicadores de dolor como en la escala BPS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span></a>&#46; Entre los signos fisiol&#243;gicos&#44; la taquicardia&#44; la hipertensi&#243;n&#44; la taquipnea&#44; la desadaptaci&#243;n al ventilador&#44; incluidos en la escala <span class="elsevierStyleItalic">Non-Verbal Pain Scale</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1075"><span class="elsevierStyleSup">215&#44;216</span></a>&#44; obligar&#225;n a considerar la administraci&#243;n de analg&#233;sicos&#44; si no se estaban administrando&#44; o a aumentar su dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;61&#44;64</span></a>&#46;</p><p id="par1290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro problema es la dificultad en la evaluaci&#243;n de la profundidad de la sedaci&#243;n&#46; El uso de escalas para la evaluaci&#243;n de la profundidad de la sedaci&#243;n durante la VM est&#225; recomendado en la mayor parte de los consensos realizados sobre el tema&#46; El uso de las escalas de sedaci&#243;n es parte fundamental de los protocolos de adaptaci&#243;n del paciente con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">60&#44;61&#44;64&#44;106</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><p id="par1295" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E3&#46; Se recomienda que la implementaci&#243;n de los protocolos de sedaci&#243;n y analgesia se realice preferentemente por el equipo de enfermer&#237;a&#46; Se sugiere no aplicar esta recomendaci&#243;n cuando el n&#250;mero de enfermeros no sea el suficiente&#46;</span></p><p id="par1300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Con algunas excepciones&#44; varios autores han comunicado mejores resultados con la aplicaci&#243;n de protocolos estrictos de sedaci&#243;n y analgesia controlados y aplicados por el personal de enfermer&#237;a de UCI&#46; Pero es evidente que cuando el n&#250;mero de enfermeros es insuficiente no pueden ser sobrecargados con esta tarea adicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;65&#44;217&#8211;230</span></a>&#46;</p><p id="par1310" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E4&#46; Se recomienda no usar sedaci&#243;n profunda &#40;RASS 1 a -3&#41; rutinariamente en los pacientes con VM&#46;</span></p><p id="par1315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los niveles de sedaci&#243;n ser&#225;n diferentes para cada tipo de paciente&#46; Los niveles de sedaci&#243;n adecuados para los pacientes ventilados estar&#237;an entre 2 y 4 de la escala de Ramsay o RASS 1 y -3<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;27&#44;29&#44;32&#44;231&#8211;234</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0015">tablas 3 y 5</a>&#41;&#46; En los pacientes con VM por situaciones respiratorias complejas &#40;por ejemplo&#44; EPOC reagudizada&#44; asma grave&#44; SDRA&#41;&#44; se recomiendan niveles Ramsay 3 o 4 o RASS de -4&#46; En estos niveles de sedaci&#243;n se observa frecuentemente amnesia anter&#243;grada&#44; hecho que algunos autores asocian con mayor incidencia de delirium y estr&#233;s postraum&#225;tico&#46;</p><p id="par1325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe recordarse que la sedaci&#243;n profunda de nivel 5 o 6 de la escala de Ramsay o RASS -5 podr&#237;a ser &#250;til &#250;nicamente en la sedaci&#243;n que forma parte del tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal o en situaciones como el t&#233;tanos o la hipertermia maligna<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1175"><span class="elsevierStyleSup">235&#44;236</span></a>&#46;</p><p id="par1330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E5&#46; Se recomienda&#44; siempre que sea posible&#44; utilizar sedaci&#243;n consciente o cooperativa con bajas dosis tituladas en infusi&#243;n continua de propofol o dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par1335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se ha demostrado en varios estudios que con este m&#233;todo se acorta el per&#237;odo de VM&#44; los d&#237;as de internaci&#243;n en UCI&#44; la incidencia y la duraci&#243;n del delirium&#46; Tambi&#233;n se ha comunicado que esta estrategia no aumenta la incidencia de isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;231&#8211;234&#44;237&#44;238</span></a>&#46;</p><p id="par1345" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E6&#46; Se recomiendan los opioides como analg&#233;sicos de elecci&#243;n en el paciente ventilado&#44; siendo de primera l&#237;nea el fentanilo y la morfina&#46; Especialmente en los pacientes que requieren ventilaci&#243;n prolongada&#46;</span></p><p id="par1350" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los efectos secundarios m&#225;s importantes de los opioides&#44; que se consideran los agentes de elecci&#243;n para la analgesia en el paciente cr&#237;tico&#44; son depresi&#243;n respiratoria&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; retenci&#243;n g&#225;strica e &#237;leo&#46; A pesar de esos efectos adversos&#44; una correcta analgesia es un objetivo primario en el paciente cr&#237;tico con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;59&#44;61&#44;64&#44;210&#44;239</span></a>&#46;</p><p id="par1360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La morfina&#44; ya sea como sulfato o clorhidrato&#44; constituye el agente analg&#233;sico de elecci&#243;n para los pacientes ventilados&#46; Sus ventajas son su potencia analg&#233;sica&#44; el bajo coste y el efecto euforizante&#46; La morfina debe administrarse por v&#237;a intravenosa&#44; comenzando con una dosis de carga y luego con una infusi&#243;n venosa continua&#46; La dosis de carga recomendada es de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg administrada en 5 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La mayor&#237;a de los adultos requieren una infusi&#243;n continua que oscila desde 2 a 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#44; hasta 4 a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h en algunos pacientes&#46; Es frecuente que&#44; durante la infusi&#243;n continua de morfina&#44; se requieran uno o m&#225;s bolos con las mismas dosis que la carga inicial para lograr un efecto analg&#233;sico adecuado&#46; En el caso de optar por un esquema de administraci&#243;n en bolos&#44; este deber&#237;a programarse en dosis repetidas&#44; cada 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; tratando de graduar las dosis sobre la base de la respuesta terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fentanilo es el agente analg&#233;sico de elecci&#243;n para los pacientes ventilados con inestabilidad hemodin&#225;mica o para los pacientes que manifiesten s&#237;ntomas de liberaci&#243;n histam&#237;nica o alergia con el uso de la morfina&#46; No causa liberaci&#243;n de histamina&#44; hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presi&#243;n arterial y el m&#250;sculo liso bronquial&#46; Tiene una vida media relativamente corta &#40;de 30 a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41; debido a una r&#225;pida distribuci&#243;n&#46; Sin embargo&#44; su administraci&#243;n prolongada lleva a su acumulaci&#243;n en los compartimentos perif&#233;ricos y al aumento de su vida media &#40;vida media contextual&#41; hasta 16<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Debe administrarse en infusi&#243;n continua de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; tras una o m&#225;s dosis de carga de 1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#46; El uso rutinario no es recomendable en todos los pacientes&#44; debido a que su efecto analg&#233;sico es similar al de la morfina&#44; tiende a acumularse por la prolongaci&#243;n de su vida media y su coste suele ser mayor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1370" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E7&#46; Se recomienda no usar en el paciente cr&#237;tico meperidina&#44; nalbufina y buprenorfina&#46;</span></p><p id="par1375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1380" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La meperidina tiene un metabolito activo&#44; la normeperidina&#44; que puede acumularse y producir excitaci&#243;n del SNC y convulsiones&#44; especialmente en los pacientes con da&#241;o neurol&#243;gico agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La nalbufina y la buprenorfina se prescriben habitualmente para calmar el dolor leve o moderado en el postoperatorio inmediato&#46; Debe recordarse que pueden revertir el efecto de los otros opioides por interacci&#243;n a nivel de los receptores&#46; Pueden usarse como opci&#243;n cuando est&#233;n contraindicados los opioides tradicionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1390" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E8&#46; Se recomienda&#44; cuando sea posible&#44; minimizar o suprimir el uso de sedantes en la VM prolongada&#44; usando el esquema de sedaci&#243;n basada en la analgesia&#46;</span></p><p id="par1395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Se han publicado varios estudios que demuestran la disminuci&#243;n de los d&#237;as con VM y la estancia en UCI cuando se suprime o minimiza la utilizaci&#243;n de sedantes mediante la administraci&#243;n de analg&#233;sicos opioides en infusi&#243;n continua en pacientes con VM&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s utilizado en los estudios que proponen estos esquemas es el remifentanilo&#44; cuya mayor ventaja es la r&#225;pida desaparici&#243;n de su efecto y la independencia de la funci&#243;n renal y&#47;o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;36&#44;240&#8211;243</span></a>&#46;</p><p id="par1405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El remifentanilo es un opioide sint&#233;tico que&#44; por ser metabolizado r&#225;pidamente por esterasas plasm&#225;ticas&#59; pr&#225;cticamente no se acumula&#46; Tampoco lo hace en pacientes con insuficiencia renal o hep&#225;tica&#46; Estas propiedades hacen que la recuperaci&#243;n de su efecto se produzca en pocos minutos&#44; aun despu&#233;s de infusiones prolongadas&#46; Las dosis analg&#233;sicas habituales son 0&#44;05 a0&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#46; Dependiendo de la dosis&#44; produce efectos depresores centrales como otros opioides&#46; Hay estudios que recomiendan su utilizaci&#243;n en los esquemas de sedaci&#243;n basada en la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36&#44;240&#8211;243</span></a>&#46; Tambi&#233;n ha sido utilizado en el proceso de destete del ventilador<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1220"><span class="elsevierStyleSup">244&#8211;246</span></a>&#46;</p><p id="par1410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E9&#46; Se recomiendan midazolam&#44; propofol o lorazepam como sedantes de elecci&#243;n en pacientes con VM que requieren un nivel de sedaci&#243;n profundo RASS -4 a -5 o Ramsay 4 a 6&#46;</span></p><p id="par1415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1420" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Existen diferencias en la modalidad del uso de los agentes sedantes en situaciones agudas o de corta duraci&#243;n&#44; y en la sedaci&#243;n profunda que acompa&#241;a a la VM de los pacientes con patolog&#237;as mencionadas previamente &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46; Estas diferencias radican no solo en el agente a utilizar&#44; sino en el modo de administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1235"><span class="elsevierStyleSup">247&#8211;251</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par1425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las benzodiazepinas parenterales causan amnesia anter&#243;grada y debemos recordar que no tienen actividad analg&#233;sica&#46; Aunque el prototipo del sedante intravenoso es el diazepam&#44; ya no se recomienda porque&#58; a&#41; causa con frecuencia dolor y tromboflebitis cuando se administra por una vena perif&#233;rica&#59; b&#41; la administraci&#243;n en forma de bolos puede llevar a una sedaci&#243;n excesiva&#59; c&#41; la administraci&#243;n en infusi&#243;n intravenosa continua aumenta su vida media&#44; llegando a ser hasta de 7 d&#237;as en algunos pacientes&#59; y d&#41; requiere diluci&#243;n en un volumen grande&#44; lo que implicar&#237;a el riesgo de sobrecarga h&#237;drica en el uso prolongado&#46; Sin embargo&#44; en algunos centros se utiliza por su bajo coste y por su r&#225;pido mecanismo de acci&#243;n para maniobras cortas &#40;cardioversi&#243;n el&#233;ctrica&#44; IT&#41;&#44; indic&#225;ndose un bolo &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; El midazolam y el propofol son los agentes de elecci&#243;n para la sedaci&#243;n de corta duraci&#243;n&#44; como la que es necesaria para realizar maniobras de la IT en el comienzo de la VM&#46; La dosis habitual de midazolam para lograr una sedaci&#243;n efectiva durante las maniobras de la IT u otros procedimientos de corta duraci&#243;n es de 0&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que puede repetirse en bolos de 0&#44;07<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg hasta lograr el nivel de sedaci&#243;n deseado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol es un agente anest&#233;sico intravenoso que cuando se usa en dosis subanest&#233;sicas tiene propiedades sedantes e hipn&#243;ticas&#44; y la capacidad de generar cierto grado de amnesia anter&#243;grada&#46; El propofol y el midazolam han demostrado poseer el mismo efecto sedante en estudios comparativos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;252</span></a>&#46;</p><p id="par1435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo de la acci&#243;n del propofol es r&#225;pido tras la administraci&#243;n de un bolo intravenoso &#40;1 a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; dada su r&#225;pida entrada en el SNC&#44; y su efecto es breve &#40;10 a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#46; Cuando se usa en forma prolongada solo debe administrarse por infusi&#243;n continua con la precauci&#243;n de usar una vena central y no perif&#233;rica&#46; Tambi&#233;n el propofol alarga significativamente su vida media con la administraci&#243;n por per&#237;odos prolongados&#44; debido a la acumulaci&#243;n en los dep&#243;sitos lip&#237;dicos&#44; llegando su vida media a ser hasta de 300 a 700<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1260"><span class="elsevierStyleSup">252&#44;253</span></a>&#46; Para lograr una sedaci&#243;n r&#225;pida&#44; como en el caso de una IT&#44; se utiliza la administraci&#243;n en bolo de 2 a 2&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#46; Si se quiere mantener al paciente sedado&#44; en el caso de proseguir con VM&#44; se deber&#225; continuar con una infusi&#243;n continua a un ritmo inicial de 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#44; que se aumentar&#225; 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg cada 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de acuerdo con la respuesta cl&#237;nica&#46; Una dosis habitual de mantenimiento oscila entre 0&#44;5 y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46; La administraci&#243;n en bolo de propofol causa habitualmente un descenso de la presi&#243;n arterial&#44; que puede ser de hasta el 30&#37; de la presi&#243;n basal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1270"><span class="elsevierStyleSup">254&#44;255</span></a>&#46;</p><p id="par1440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los &#250;ltimos a&#241;os se han publicado gran n&#250;mero de estudios que demuestran que las benzodiazepinas &#40;midazolam y lorazepam&#41; se asocian con mayor incidencia de coma y delirium en los pacientes intubados y ventilados&#46; Esto condiciona per&#237;odos m&#225;s prolongados de VM&#44; mayor estancia y mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;35&#44;36&#44;231&#44;233&#44;234&#44;256</span></a>&#46;</p><p id="par1445" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El lorazepam es uno de los f&#225;rmacos apropiados para la sedaci&#243;n prolongada en el paciente ventilado&#46; Es una benzodiazepina de acci&#243;n intermedia que&#44; por ser menos lipof&#237;lica que otros agentes del grupo&#44; tiene menor acumulaci&#243;n perif&#233;rica&#46; El lorazepam&#44; en comparaci&#243;n con el midazolam&#44; tiene una vida media m&#225;s larga y una capacidad equivalente de provocar amnesia anter&#243;grada&#46; Dada su vida media&#44; el f&#225;rmaco es apto para la administraci&#243;n en bolos intermitentes&#44; aunque puede usarse por infusi&#243;n continua&#46; Debido a que el lorazepam tiene un tiempo de latencia mayor que otras benzodiazepinas para el comienzo de su acci&#243;n farmacol&#243;gica&#44; se aconseja empezar con una dosis de diazepam o midazolam para inducir una r&#225;pida sedaci&#243;n&#46; La dosis de lorazepam aconsejada como bolo inicial o como dosis de &#171;refuerzo&#187; es de 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#44; que deber&#225; repetirse cada 2 a 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h seg&#250;n se precise&#46; En la sedaci&#243;n prolongada algunos autores aconsejan la administraci&#243;n en infusi&#243;n continua de lorazepam en dosis de 0&#44;025 a 0&#44;05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#46; Estas dosis suelen ser insuficientes y llegan a duplicarse o triplicarse en algunos pacientes&#46; Algunos autores reportan niveles elevados de propilenglicol que podr&#237;an ser t&#243;xicos en estas circunstancias&#44; aunque no se han comunicado efectos cl&#237;nicos evidentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1255"><span class="elsevierStyleSup">251</span></a>&#46; La forma intravenosa del lorazepam no se encuentra disponible en todos los pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E10&#46; Se recomienda utilizar un sedante de vida media m&#225;s corta&#44; como la dexmedetomidina&#44; para disminuir el tiempo de VM y la incidencia de delirium&#44; en los pacientes que puedan tolerar un nivel de sedaci&#243;n leve &#40;RASS 1 a -3 o Ramsay 2-3&#41;&#46;</span></p><p id="par1455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E11&#46; Se recomienda la dexmedetomidina como agente &#250;til para la sedaci&#243;n y la analgesia postoperatoria de los pacientes que requieren VM por per&#237;odos cortos y especialmente en los pacientes s&#233;pticos&#46;</span></p><p id="par1465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina es un agonista &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> con una afinidad mayor por los receptores &#945;<span class="elsevierStyleInf">2</span> que por los &#945;<span class="elsevierStyleInf">1</span>&#46; Al inhibir los receptores postsin&#225;pticos produce&#44; adem&#225;s de la reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial y la frecuencia card&#237;aca&#44; un claro efecto ansiol&#237;tico y sedante&#46; Por su efecto a nivel de los receptores espinales&#44; tiene tambi&#233;n un efecto analg&#233;sico&#46; La administraci&#243;n inicial de carga en los pacientes ventilados es de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; La infusi&#243;n de mantenimiento es 0&#44;2 a 1&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#44; considerando que los efectos secundarios son mayores con las dosis superiores a 0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46; La dosis de mantenimiento debe ser aumentada frecuentemente cuando se usa la dexmedetomidina en forma prolongada&#46; El bolo de carga puede ocasionar bradicardia acompa&#241;ada de hipotensi&#243;n&#44; en ocasiones sostenida&#44; lo que suele ser m&#225;s frecuente en pacientes hipovol&#233;micos y ancianos&#46; Hay autores que recomiendan no usar dosis de carga para evitar estos efectos secundarios&#46;</p><p id="par1475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este medicamento no produce depresi&#243;n respiratoria ni alteraci&#243;n del intercambio gaseoso&#44; y puede administrarse con seguridad en pacientes con insuficiencia renal&#46; Tampoco produce alteraciones en la funci&#243;n adrenocortical&#44; ni inflamatoria&#46; Debido a las propiedades mencionadas&#44; algunos autores eligen este f&#225;rmaco como el sedante m&#225;s adecuado para el proceso de destete de la VM y para la sedaci&#243;n consciente&#46; En estudios observacionales tambi&#233;n parece disminuir la incidencia de delirium y reducir la mortalidad en los enfermos s&#233;pticos &#40;hazard ratio 0&#44;3 &#91;IC 95&#37;&#58; 0&#44;1 a 0&#44;9&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;32&#44;248&#44;253&#44;256&#8211;260</span></a>&#44; pero estos hallazgos deben ser confirmados otros estudios posteriores&#46; Las dosis deben ser reducidas en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;35&#44;36&#44;38&#44;42&#44;248&#44;259&#44;261&#8211;264</span></a>&#46;</p><p id="par1480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E12&#46; Se recomienda no usar el etomidato en la sedoanalgesia del paciente con VM&#46;</span></p><p id="par1485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El etomidato deber&#237;a contraindicarse en el paciente cr&#237;tico por su capacidad de provocar insuficiencia suprarrenal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1325"><span class="elsevierStyleSup">265&#44;266</span></a>&#46;</p><p id="par1495" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E13&#46; Se recomienda la interrupci&#243;n diaria de la infusi&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos con el fin de disminuir la dosis total administrada&#46;</span></p><p id="par1500" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E14&#46; Se recomienda la interrupci&#243;n diaria de la sedoanalgesia y realizar una prueba de ventilaci&#243;n espont&#225;nea&#44; cuando el cuadro respiratorio lo permita&#44; con el fin de disminuir la aparici&#243;n de complicaciones y el tiempo de VM&#46;</span></p><p id="par1510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Kress et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267</span></a>&#44; en un ensayo cl&#237;nico con 128 enfermos tratados con el mismo esquema de sedoanalgesia&#44; midazolam o propofol m&#225;s morfina&#44; para mantener unos valores de la escala de Ramsay de 3 o 4&#44; compararon el efecto de interrumpir diariamente la sedoanalgesia a partir de las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de su inicio &#40;grupo experimental&#41; con la interrupci&#243;n de la sedoanalgesia seg&#250;n juicio del m&#233;dico &#40;grupo control&#41;&#46; La duraci&#243;n media de la VM en el grupo experimental fue de 4&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as y en el grupo control de 7&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;004&#41;&#59; la estancia en la UCI fue de 6&#44;4 y 9&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; respectivamente&#46; La incidencia de complicaciones &#40;por ejemplo&#44; la retirada accidental del tubo endotraqueal&#41; fue del 4 y 7&#37;&#44; respectivamente&#46; La disminuci&#243;n en la dosis total de sedantes y morfina solo se observ&#243; en los enfermos tratados con midazolam &#40;40&#37; menos dosis en el grupo experimental&#41; y no en los tratados con propofol&#46;</p><p id="par1520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Resultados similares se han repetido en un estudio retrospectivo&#44; en el que tambi&#233;n se observ&#243; una menor incidencia de neumon&#237;as&#44; sinusitis&#44; bacteriemia y trombosis venosa profunda en los pacientes manejados con la interrupci&#243;n diaria de la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267&#44;268</span></a>&#46; La suspensi&#243;n diaria de la sedoanalgesia no debe hacerse de rutina en los pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal&#44; VM con modos no convencionales o con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; situaciones que deben evaluarse individualmente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1335"><span class="elsevierStyleSup">267&#44;268</span></a>&#46;</p><p id="par1525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha comunicado una mejor&#237;a de los patrones de sue&#241;o con esta pr&#225;ctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1345"><span class="elsevierStyleSup">269</span></a>&#46; Algunos autores no han podido reproducir estos datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a>&#46; Si el paciente est&#225; desadaptado del ventilador&#44; tiene ya una analgesia adecuada y un nivel 4 de la escala de Ramsay o RASS menor a -3&#44; se pueden usar relajantes neuromusculares&#46; No se debe progresar a grados m&#225;s altos de sedaci&#243;n para la adaptaci&#243;n al ventilador&#46; En los pacientes que est&#233;n recibiendo una infusi&#243;n de relajantes musculares&#44; deber&#225; esperarse a la desaparici&#243;n de sus efectos antes de decidir la suspensi&#243;n diaria de la sedoanalgesia&#46; Si pasado el plazo que se considere suficiente para la p&#233;rdida del efecto paralizante el paciente no presenta desadaptaci&#243;n del ventilador&#44; se proceder&#225; a la suspensi&#243;n del midazolam como se recomienda para el conjunto de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;253&#44;267&#8211;273</span></a>&#46;</p><p id="par1530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E15&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n de la sedaci&#243;n con BIS para los pacientes en VM con patolog&#237;a neurocr&#237;tica aguda o bajo el efecto de relajantes neuromusculares&#44; para evitar la infra o sobresedaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par1535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Olson et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">101</span></a> compararon en un ensayo cl&#237;nico de 67 enfermos neurocr&#237;ticos&#44; en VM y sedaci&#243;n continua con propofol&#44; el efecto de 2 protocolos controlados por enfermeras&#58; Ramsay 4 vs&#46; Ramsay 4 m&#225;s BIS 60-70 durante 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; La adici&#243;n del BIS a la escala de Ramsay se asoci&#243; a una reducci&#243;n de la dosificaci&#243;n de propofol 14&#44;6 vs&#46; 27&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par1545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E16&#46; Se recomienda valorar la disminuci&#243;n de la dosis de sedantes y analg&#233;sicos en los pacientes con VM tras practicarles traqueostom&#237;a&#46;</span></p><p id="par1550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Cuando la VM se prolonga el paciente no debe continuar con el tubo endotraqueal&#46;</p><p id="par1560" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No es el prop&#243;sito de este documento discutir cu&#225;l es el momento para realizar la traqueostom&#237;a&#44; ni cu&#225;l es el mejor m&#233;todo para realizarla&#46; La ausencia de tubo a trav&#233;s de la glotis disminuye sensiblemente el dolor del paciente&#46; Asimismo el nivel de sedaci&#243;n puede disminuirse en estas circunstancias&#44; porque el paciente est&#225; m&#225;s estable tanto desde el punto de vista hemodin&#225;mico como neurol&#243;gico y respiratorio&#46; Nieszkowska et al&#46; encontraron en un estudio observacional retrospectivo de 72 enfermos ventilados mec&#225;nicamente que tras la traqueostom&#237;a disminuyeron las necesidades de sedantes y analg&#233;sicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1370"><span class="elsevierStyleSup">274</span></a>&#46;</p><p id="par1565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E17&#46; Se sugiere no aumentar rutinariamente las dosis de sedantes&#44; cuando se acompa&#241;an de una infusi&#243;n de morfina&#44; en los pacientes tratados con hipercapnia permisiva&#46;</span></p><p id="par1570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La hipercapnia permisiva es una t&#233;cnica de VM que puede utilizarse en 2 tipos de situaciones&#46; La primera es la de los pacientes con obstrucci&#243;n grave del flujo a&#233;reo &#40;asma&#44; EPOC&#41; que requiere una baja frecuencia respiratoria y bajos vol&#250;menes corrientes para evitar las altas presiones en las v&#237;as a&#233;reas y el atrapamiento a&#233;reo&#46; La segunda es la de los pacientes con SDRA grave que desarrollan hipercapnia al ser ventilados con una estrategia protectora<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1375"><span class="elsevierStyleSup">275</span></a>&#46; Estas situaciones precisan frecuentemente el uso de relajantes musculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46; Vinayak et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1385"><span class="elsevierStyleSup">277</span></a> observaron en un estudio retrospectivo de 124 enfermos ventilados mec&#225;nicamente que durante los 3 primeros d&#237;as los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con midazolam &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#41; no precisaron m&#225;s dosis que los que no tuvieron hipercapnia permisiva &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>51&#41;&#46; Sin embargo&#44; los pacientes con hipercapnia permisiva tratados con propofol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#41; s&#237; precisaron una mayor dosis que los que no tuvieron hipercapnia &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&#46; Otros estudios han mostrado resultados similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1390"><span class="elsevierStyleSup">278&#44;279</span></a>&#46;</p><p id="par1580" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E18&#46; Se sugiere en los pacientes con SDRA&#44; con PaO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleItalic">&#47;FiO</span><span class="elsevierStyleInf"><span class="elsevierStyleItalic">2</span></span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">&#60;</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">150&#44; con VM protectora&#44; considerar el uso de bloqueadores neuromusculares no despolarizantes en infusi&#243;n continua durante las primeras 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par1585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1590" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Recientemente Needhamet al&#46; publicaron que los pacientes con SDRA grave tratados con infusi&#243;n continua de relajantes musculares no despolarizantes &#40;cisatracurio&#41; durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de VM tuvieron menor mortalidad a los 90 d&#237;as&#44; y disminuci&#243;n de la morbilidad&#58; menor duraci&#243;n de la VM&#44; la estad&#237;a en UCI&#44; menor incidencia de falla org&#225;nica y debilidad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1380"><span class="elsevierStyleSup">276</span></a>&#46;</p><p id="par1595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para pacientes con condiciones especiales como paciente con EPOC&#44; SDRA&#44; asma&#44; inestabilidad hemodin&#225;mica o fracaso multiorg&#225;nico&#63;</span></p><p id="par1600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E19&#46; Se recomienda el fentanilo como analg&#233;sico de elecci&#243;n en los pacientes con inestabilidad hemodin&#225;mica&#44; asma bronquial o EPOC&#46;</span></p><p id="par1605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El fentanilo no causa liberaci&#243;n de histamina&#44; hecho que puede explicar su menor efecto sobre la presi&#243;n arterial y el m&#250;sculo liso bronquial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par1615" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E20&#46; Se recomienda la implementaci&#243;n de un protocolo temprano de terapia f&#237;sica y ocupacional en pacientes intubados y ventilados mec&#225;nicamente con el objetivo de disminuir el tiempo de VM&#46;</span></p><p id="par1620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Schweickert et al&#46; estimaron en 109 enfermos la eficacia de la terapia f&#237;sica y ocupacional comenzada en los primeros 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as de la VM durante los per&#237;odos de despertar diario con el tratamiento est&#225;ndar prescrito que inclu&#237;a el despertar diario pero sin fisioterapia hasta su prescripci&#243;n por el equipo de atenci&#243;n primaria&#46; La terapia precoz se asoci&#243; a un mayor porcentaje de independencia funcional al alta &#40;59 vs&#46; 35&#37;&#41;&#44; &#40;OR 2&#44;7 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;2 a 6&#44;1&#93;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41; y menor duraci&#243;n del delirium &#40;2 vs&#46; 4 d&#237;as&#41; &#40;0&#44;02&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0940"><span class="elsevierStyleSup">188</span></a>&#46; Needham et al&#44; encontraron en un estudio prospectivo observacional a 6 meses con 57 pacientes en VM por 4 d&#237;as o m&#225;s&#44; en quienes se aplic&#243; un protocolo de rehabilitaci&#243;n f&#237;sica temprana y reducci&#243;n de la sedaci&#243;n profunda&#44; una reducci&#243;n de la incidencia de delirium&#44; una mejor&#237;a de la movilidad funcional y una disminuci&#243;n de la estancia en cuidados intensivos y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1165"><span class="elsevierStyleSup">233</span></a>&#46;</p><p id="par1630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">E21&#46; Se recomienda el empleo de musicoterapia como adyuvante no farmacol&#243;gico de la sedaci&#243;n del paciente en VM especialmente durante el destete&#46;</span></p><p id="par1635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; leve &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En diferentes estudios se ha observado que la musicoterapia disminuye la ansiedad&#44; sus equivalentes fisiol&#243;gicos y las dosis administradas de sedantes durante la VM&#44; especialmente en los per&#237;odos de destete<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">280&#8211;282</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">F&#46; Pacientes en proceso de retirada del tubo endotraqueal y de la ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span><p id="par1645" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l debe ser la aproximaci&#243;n farmacol&#243;gica para el paciente que est&#225; en proceso de retirada de la VM y del tubo oro&#47;nasotraqueal&#63;</span></p><p id="par1650" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F1&#46; Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorizaci&#243;n y ajuste de las dosis de sedaci&#243;n y analgesia cuando se prevea la retirada del ventilador&#44; una vez est&#233; resuelta la causa que llev&#243; al paciente a la VM&#46; Dicho protocolo debe integrar diariamente una evaluaci&#243;n de la sedaci&#243;n&#44; una prueba de despertar y un test de respiraci&#243;n espont&#225;nea</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par1655" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par1660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El paciente en proceso de retirada de la VM y del tubo traqueal debe estar despierto&#46; Todo protocolo de sedoanalgesia debe estar dirigido a impedir la acumulaci&#243;n de sedantes y analg&#233;sicos&#44; y la prolongaci&#243;n de su efecto&#46;</p><p id="par1665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este momento&#44; la prioridad n&#250;mero uno es aplicar medidas no farmacol&#243;gicas para aliviar la ansiedad&#58; explicar al paciente claramente la situaci&#243;n&#44; la colaboraci&#243;n que se espera de &#233;l y los pasos a seguir&#46; Igualmente se debe reducir al m&#237;nimo los ruidos&#44; la intensidad de la iluminaci&#243;n y permitir un horario de visitas flexible&#59; son medidas que ayudan al paciente en esta fase&#46; Uno de los principios b&#225;sicos para la extubaci&#243;n es valorar la sedaci&#243;n y establecer si su nivel podr&#237;a interferir con la respiraci&#243;n espont&#225;nea&#46; En el estudio de Girard et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#44; en 336 pacientes sedados en VM&#44; se evalu&#243; la combinaci&#243;n de interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n y la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en el grupo intervenci&#243;n con la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea en el grupo control&#46; En el grupo asignado a la intervenci&#243;n se apreci&#243; una clara reducci&#243;n en los d&#237;as sin ventilador&#44; en la estancia en UCI &#40;9&#44;1 vs&#46; 12&#44;9 d&#237;as&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La mortalidad a los 28 d&#237;as no mostr&#243; diferencias significativas &#40;28 vs&#46; 35&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41;&#44; aunque s&#237; lo fue la diferencia de la mortalidad a un a&#241;o &#40;44 vs&#46; 58&#37;&#41;&#44; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; La interrupci&#243;n de la sedaci&#243;n y la prueba de respiraci&#243;n espont&#225;nea pueden considerarse est&#225;ndares de cuidado&#46;</p><p id="par1670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F2&#46; Se recomienda contar con un protocolo definido de monitorizaci&#243;n y ajuste de las dosis de sedaci&#243;n y analgesia&#44; con suspensi&#243;n diaria&#44; cuando se prevea la retirada del ventilador&#44; una vez est&#233; resuelta la causa que llev&#243; al paciente a la VM&#46;</span></p><p id="par1675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par1680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Durante el proceso de retirada de la VM y de la IT es necesario que el paciente est&#233; l&#250;cido y alerta&#46; Si es preciso&#44; se administrar&#225;n f&#225;rmacos para controlar el dolor y la agitaci&#243;n psicomotora<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;283&#44;284</span></a>&#46;</p><p id="par1685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos que podr&#237;an estar contraindicados&#63;</span></p><p id="par1690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F3&#46; Se recomienda no usar midazolam o lorazepam en el proceso de retirada de la VM&#46;</span></p><p id="par1695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La sedaci&#243;n prolongada&#44; con midazolam o lorazepam&#44; se asocia a un aumento del tiempo de permanencia en VM&#44; del tiempo de retirada de la VM y del tubo orotraqueal&#44; y de la estancia en la UCI&#44; ya que pueden acumularse y prolongar la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#8211;288</span></a>&#46;</p><p id="par1705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay algunos medicamentos que podr&#237;an estar indicados&#63;</span></p><p id="par1710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F4&#46; Se recomienda el remifentanilo en dosis bajas en infusi&#243;n continua para sedaci&#243;n y analgesia a los pacientes en el destete de VM&#46;</span></p><p id="par1715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1720" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La elecci&#243;n de los f&#225;rmacos depende de factores relacionados con el paciente &#40;comorbilidades&#44; causa o indicaci&#243;n para VM&#44; tiempo de VM&#41;&#44; con la farmacolog&#237;a de los medicamentos&#44; con sus efectos adversos y costes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1445"><span class="elsevierStyleSup">289</span></a>&#46; El dolor puede ser una de las causas del fracaso de la retirada&#46; Para garantizar la analgesia constante&#44; se prefiere la infusi&#243;n continua a las dosis en bolos&#44; por permitir una titulaci&#243;n m&#225;s efectiva&#44; una dosis total m&#225;s baja de f&#225;rmacos y menos tiempo de VM&#46; Las dosis en bolos se pueden utilizar en forma intravenosa como dosis de rescate<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#44;286</span></a>&#46;</p><p id="par1725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Rozendaal et al&#46; compararon el efecto de 2 protocolos de analgesia y sedaci&#243;n en 205 enfermos en VM en un ensayo cl&#237;nico abierto <span class="elsevierStyleItalic">cross-over</span>&#46; En un grupo se administr&#243; remifentanilo y solo se administr&#243; propofol si no se alcanzaba la sedaci&#243;n a dosis m&#225;ximas 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h&#46; En el grupo convencional se realiz&#243; analgesia con morfina o fentanilo y sedaci&#243;n con propofol o midazolam o lorazepam&#46; El tiempo medio de destete fue 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo tratado con remifentanilo y 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h en el grupo tratado convencionalmente &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;0001&#41;&#59; la estancia en UCI 6 vs&#46; 8 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1200"><span class="elsevierStyleSup">240</span></a>&#46; En opini&#243;n de algunos autores estos resultados sostienen la recomendaci&#243;n del remifentanilo en el proceso de <span class="elsevierStyleItalic">destete</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1450"><span class="elsevierStyleSup">290</span></a>&#46;</p><p id="par1730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F5&#46; Se sugiere el uso de metadona por v&#237;a enteral en pacientes que reciban opioides durante m&#225;s de 5</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">d&#237;as y que se encuentren en VM&#46;</span></p><p id="par1735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un grupo de 28 enfermos en VM&#44; el 32&#37; &#40;IC 95&#37;&#58; 13 a 51&#37;&#41; desarrollaron s&#237;ndrome de abstinencia luego de recibir opioides durante 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as o m&#225;s<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1455"><span class="elsevierStyleSup">291</span></a>&#46; Un reciente estudio cl&#237;nico controlado aleatorizado doble ciego en 68 pacientes mostr&#243; que entre los 54 supervivientes el uso de metadona enteral en pacientes que hab&#237;an recibido opioides durante m&#225;s de 5 d&#237;as redujo el tiempo de destete de 7 d&#237;as &#40;IC 95&#37;&#58; 2&#44;5 a 11&#44;5&#41; a 4 &#40;IC 95&#37;&#58; 1&#44;99 a 6&#44;01&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1460"><span class="elsevierStyleSup">292</span></a>&#46;</p><p id="par1745" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F6&#46; Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span></p><p id="par1750" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1755" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F7&#46; Se recomienda el uso de la dexmedetomidina en los pacientes con destete dif&#237;cil de la VM y en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia&#46;</span></p><p id="par1760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F8&#46; Se recomienda la dexmedetomidina en pacientes con intentos previos no exitosos de destete de la VM secundarios a agitaci&#243;n y delirium&#46;</span></p><p id="par1770" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina es un sedante eficaz y seguro para la mayor&#237;a de los pacientes posquir&#250;rgicos en la UCI&#46; Las ventajas de la dexmedetomidina son&#58; el efecto agonista &#945;&#44; la sedaci&#243;n consciente&#44; la reducci&#243;n de las necesidades de opioides y la estabilidad respiratoria&#46; No obstante&#44; se asocia a hipotensi&#243;n y a bradicardia&#44; que generalmente se resuelven espont&#225;neamente o con una m&#237;nima intervenci&#243;n&#58; reposici&#243;n de volumen y a veces&#44; atropina y dosis bajas de f&#225;rmacos vasoactivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1435"><span class="elsevierStyleSup">287&#44;293&#8211;295</span></a>&#46;</p><p id="par1780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando el paciente se agita&#44; presenta delirium&#44; se torna ansioso o desarrolla un s&#237;ndrome de abstinencia&#44; es &#250;til mantener un nivel de sedaci&#243;n m&#237;nimo&#44; con f&#225;rmacos de corta vida media<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par1785" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El delirium&#44; la agitaci&#243;n y la abstinencia se han asociado con desenlaces adversos en el paciente en VM&#44; especialmente durante la retirada de la VM&#46; En este proceso la dexmedetomidina ha sido usada para garantizar el &#233;xito del destete del ventilador en pacientes que fracasaron en este proceso por agitaci&#243;n&#46; Es posible que los beneficios de la dexmedetomidina sean m&#225;s significativos cuando se usa con interrupci&#243;n diaria de la sedaci&#243;n&#44; protocolo de destete y movilidad temprana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">125&#44;296&#8211;299</span></a>&#46;</p><p id="par1790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">F9&#46;Se recomienda el propofol en pacientes posquir&#250;rgicos&#46;</span></p><p id="par1795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El propofol es el sedante de elecci&#243;n cuando se requiere que el paciente despierte r&#225;pidamente&#44; debido al menor tiempo requerido para despertar&#46; Esta diferencia es m&#225;s acusada cuando el objetivo terap&#233;utico es 4 o 5 en la escala de Ramsay&#46; Adem&#225;s&#44; el tiempo de despertar es m&#225;s predecible en los que reciben propofol que en los que reciben midazolam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1265"><span class="elsevierStyleSup">253&#44;285&#8211;287</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">G&#46; Poblaciones especiales&#58; pacientes traumatizados&#44; ancianos&#44; embarazadas y quemados</span><p id="par1805" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; consideraciones especiales deben tenerse en cuenta y cu&#225;les son las recomendaciones farmacol&#243;gicas para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia en cada uno de estos pacientes&#63;</span></p><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Pacientes traumatizados</span><p id="par1810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G1&#46; Se recomienda el propofol para la sedaci&#243;n de pacientes traumatizados que requieren evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes</span> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par1815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las propiedades farmacocin&#233;ticas del propofol&#44; en las que se observa una recuperaci&#243;n r&#225;pida del estado de conciencia del paciente en 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min luego de descontinuar su infusi&#243;n&#44; han sido mencionadas en varias publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1500"><span class="elsevierStyleSup">300&#8211;302</span></a>&#46; Esta caracter&#237;stica es de gran utilidad en pacientes que requieren de evaluaciones frecuentes de la funci&#243;n del SNC&#46;</p><p id="par1825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G2&#46; Se recomienda usar el propofol a dosis menores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h para evitar el &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol&#187;&#46;</span></p><p id="par1830" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El &#171;s&#237;ndrome de infusi&#243;n de propofol&#187; se define como la presencia de insuficiencia card&#237;aca&#44; acidosis metab&#243;lica y rabdomiolisis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a>&#46; En este estudio los s&#237;ntomas se evidenciaron despu&#233;s de 24 a 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de iniciada la infusi&#243;n&#46; La mortalidad secundaria a este s&#237;ndrome en los pacientes que recib&#237;an propofol para el control de la hipertensi&#243;n intracraneal fue del 10&#37;&#46; La probabilidad de aparici&#243;n del fen&#243;meno es de 1&#44;93 por cada mg&#47;kg de aumento sobre la dosis promedio de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h &#40;equivalente a 83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min&#41;&#46; Ninguno de los pacientes que recibieron menos de esta dosis promedio desarroll&#243; el s&#237;ndrome<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303</span></a>&#46; La recomendaci&#243;n subraya el evitar dosis de propofol mayores de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h hasta que se valore la seguridad de otras dosis&#46;</p><p id="par1840" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G3&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n de protocolos de sedoanalgesia y detecci&#243;n de delirium en pacientes traumatizados cr&#237;ticos&#46;</span></p><p id="par1845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un estudio prospectivo&#44; controlado en pacientes que no pueden tener interrupciones diarias de la infusi&#243;n de sedantes&#44; se vio que la evaluaci&#243;n objetiva utilizando protocolos de analgesia&#44; sedaci&#243;n consciente y detecci&#243;n del delirium disminuye los d&#237;as en VM y la estancia hospitalaria en pacientes traumatizados cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">62</span></a>&#46;</p><p id="par1855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G4&#46; Se recomienda la utilizaci&#243;n del CAM-ICU en la detecci&#243;n de delirium en pacientes traumatizados&#46;</span></p><p id="par1860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un estudio retrospectivo se compararon 59 enfermos traumatizados tratados con protocolo de sedaci&#243;n &#40;RASS&#41;&#44; analgesia &#40;escala visual anal&#243;gica&#41; y estimaci&#243;n de delirium &#40;CAM-ICU&#41; con 61 enfermos tratados sin ese protocolo 2 a&#241;os antes&#46; Durante el per&#237;odo en el que se us&#243; el protocolo&#44; la duraci&#243;n de la VM se redujo de una mediana de 3&#44;2 a 1&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#44; y la mediana de la duraci&#243;n de la estancia en UCI fue 5&#44;9 vs&#46; 4&#44;1 &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41; respectivamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1520"><span class="elsevierStyleSup">304</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Pacientes ancianos</span><p id="par1870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G5&#46; Se recomienda tener precauci&#243;n durante la utilizaci&#243;n de propofol en pacientes ancianos&#46;</span></p><p id="par1875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los tiempos de recuperaci&#243;n inicial en pacientes sedados con propofol son similares en personas j&#243;venes &#40;20 a 50 a&#241;os&#41; y ancianos &#40;65 a 85 a&#241;os&#41;&#46; Sin embargo&#44; la recuperaci&#243;n total psicomotora es m&#225;s lenta en el segundo grupo&#44; y puede tardar hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min luego de mantener a los pacientes sedados con BIS de 60 a 70<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1525"><span class="elsevierStyleSup">305</span></a>&#46; Los tiempos de recuperaci&#243;n de la estabilidad postural en ancianos respecto a personas j&#243;venes son m&#225;s lentos y pueden tardar hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1530"><span class="elsevierStyleSup">306</span></a>&#46;</p><p id="par1885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G6&#46; Se recomienda tener precauci&#243;n con la utilizaci&#243;n de benzodiazepinas en ancianos&#46;</span></p><p id="par1890" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Existe correlaci&#243;n en pacientes mayores de 65 a&#241;os con el aumento en la aparici&#243;n de delirium y su consecuente asociaci&#243;n a incrementos de la morbimortalidad y costes de atenci&#243;n&#46; La probabilidad de desarrollar delirium en este grupo aumenta un 2&#37; en t&#233;rminos relativos &#40;OR 1&#44;02 &#91;IC 95&#37;&#58; 1&#44;01 a 1&#44;03&#93;&#41; por a&#241;o despu&#233;s de los 65 a&#241;os&#46; Adem&#225;s&#44; otros factores asociados independientemente a la aparici&#243;n de delirium son la escala de APACHE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> y la utilizaci&#243;n de lorazepam<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1535"><span class="elsevierStyleSup">307</span></a>&#46;</p><p id="par1900" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G7 &#46;Se sugiere el uso profil&#225;ctico de haloperidol en dosis bajas en el postoperatorio de pacientes ancianos&#46;</span></p><p id="par1905" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par1910" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un ensayo cl&#237;nico aleatorizado y controlado en 457 enfermos&#44; se observ&#243; que la profilaxis con haloperidol a dosis baja &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg bolo inicial intravenoso e infusi&#243;n intravenosa 0&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h&#41; y de corta duraci&#243;n &#40;12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; puede disminuir la incidencia de delirium en pacientes ancianos en los 7 d&#237;as despu&#233;s de cirug&#237;a no card&#237;aca del 23 al 15&#37; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y la estancia en UCI de 23 a 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otro efecto observado fue la mejor&#237;a en los d&#237;as sin delirium<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1540"><span class="elsevierStyleSup">308</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0220">Pacientes embarazadas</span><p id="par1915" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G8&#46; Para evaluar la administraci&#243;n de analg&#233;sicos y sedantes durante el embarazo&#44; se recomienda seguir la clasificaci&#243;n de la</span> Food and Drug Administration <span class="elsevierStyleItalic">&#40;FDA&#41; de EE&#46; UU&#46;</span></p><p id="par1920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par1925" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En el manejo de la analgesia y sedaci&#243;n de pacientes embarazadas deben tenerse en cuenta 2 factores&#58; 1&#46; la capacidad del f&#225;rmaco de producir lesiones embrionarias y fetales&#59; 2 los posibles efectos fisiol&#243;gicos reversibles del f&#225;rmaco en el reci&#233;n nacido &#40;sedaci&#243;n&#44; depresi&#243;n respiratoria&#44; s&#237;ndrome de abstinencia&#41; cuando se utiliza en situaciones periparto&#46;</p><p id="par1930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clasificaci&#243;n de la FDA figura en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0055">tabla 11</a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0055"></elsevierMultimedia><p id="par1935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los riesgos potenciales de la sedoanalgesia en las embarazadas son los siguientes&#58;</p><p id="par1940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Propofol&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par1945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Produce efectos fetales reversibles&#46; Sobre todo en el per&#237;odo de periparto puede producir depresi&#243;n neonatal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46; Puede utilizarse en dosis subhipn&#243;ticas para el control de la emesis asociado a ces&#225;reas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1550"><span class="elsevierStyleSup">310</span></a>&#46; No hay diferencia en el metabolismo o respuesta en el embarazo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1555"><span class="elsevierStyleSup">311&#44;312</span></a>&#46;</p><p id="par1950" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fentanilo y remifentanilo&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1955" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pueden producir depresi&#243;n neonatal y deben usarse con precauci&#243;n&#46; El uso cr&#243;nico en el embarazo se ha visto asociado a s&#237;ndrome de abstinencia en el neonato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1960" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Benzodiazepinas&#46;</span> Categor&#237;a D&#46;</p><p id="par1965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Producen efectos fetales reversibles&#44; depresi&#243;n neonatal e hipoton&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46; Se ha evidenciado&#44; estad&#237;sticamente&#44; una posible asociaci&#243;n a malformaciones de tubo digestivo&#46; En particular&#44; el uso de lorazepam durante la embriog&#233;nesis se ha asociado a atresia anal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1565"><span class="elsevierStyleSup">313&#44;314</span></a>&#46;</p><p id="par1970" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dexmedetomidina&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales&#44; como bajo peso y muerte fetal&#44; pero no existen estudios controlados o reportes de teratogenicidad en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1980" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Haloperidol&#46;</span> Categor&#237;a C&#46;</p><p id="par1985" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se han observado efectos adversos fetales en estudios animales&#44; como aborto&#44; muerte fetal y paladar hendido&#44; pero no existen estudios controlados en humanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par1990" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Lurasidona&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par1995" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios animales no han mostrado efectos fetales&#59; adem&#225;s&#44; estudios en pacientes embarazadas no han demostrado riesgo fetal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par2000" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Ketamina&#46;</span> Categor&#237;a B&#46;</p><p id="par2005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los estudios animales no han mostrado efectos fetales&#46; No existen estudios en humanos o informes sobre una posible teratogenicidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1545"><span class="elsevierStyleSup">309</span></a>&#46;</p><p id="par2010" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G9&#46; Se recomienda el uso concomitante de paracetamol intravenoso en situaciones que requieran analgesia inmediata&#44; para disminuir los requerimientos de opioides y sus potenciales efectos adversos&#46;</span></p><p id="par2015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La administraci&#243;n intravenosa de paracetamol aumenta su biodisponibilidad y eficacia&#44; comparado con las presentaciones enterales&#44; al evitar el metabolismo hep&#225;tico directo del primer paso&#46; Este f&#225;rmaco tiene un efecto sin&#233;rgico con otros analg&#233;sicos parenterales m&#225;s potentes&#44; por lo que reduce la dosis requerida de estos &#250;ltimos al disminuir los requerimientos de analg&#233;sicos&#46; Adem&#225;s&#44; en dosis usuales&#44; es un f&#225;rmaco con alto &#237;ndice de seguridad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1575"><span class="elsevierStyleSup">315</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0225">Sedaci&#243;n y Analgesia&#58; procedimientos especiales &#40;quemados&#41;</span><p id="par2025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; consideraciones especiales deben tenerse en cuenta para el manejo de la sedaci&#243;n y analgesia en el paciente quemado&#63;</span></p><p id="par2030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G10&#46; Se recomienda la ketamina como medicamento de primera l&#237;nea para la sedoanalgesia en procedimientos rutinarios dolorosos en el paciente quemado y el uso de opioides como medicamentos de segunda l&#237;nea&#46;</span></p><p id="par2035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">G11&#46; Se recomienda que la ketamina no se utilice sola&#46; Debe ir acompa&#241;ada de midazolam&#44; propofol o con dexmedetomidina&#46;</span></p><p id="par2045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El manejo de procedimientos dolorosos en los pacientes quemados como son los cambios de vendajes&#44; curaciones etc&#46; debe hacerse con analg&#233;sicos con grados altos de hipnosis&#44; siendo el m&#225;s reconocido la ketamina dados su r&#225;pida acci&#243;n&#44; no compromiso de la funci&#243;n respiratoria y estabilidad hemodin&#225;mica&#46; Los estudios actuales est&#225;n encaminados a evaluar el medicamento ideal que acompa&#241;e a la ketamina para disminuir sus efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1580"><span class="elsevierStyleSup">316&#8211;318</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0230">H&#46; Sedoanalgesia en el postoperatorio inmediato de cirug&#237;a cardiovascular</span><p id="par2055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Hay beneficios al utilizar sedaci&#243;n y analgesia en el paciente en postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#63;</span></p><p id="par2060" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H1&#46; Se recomienda que todos los pacientes en postoperatorio inmediato de cirug&#237;a card&#237;aca reciban analgesia y sedaci&#243;n adecuadas para disminuir la aparici&#243;n de posibles complicaciones&#46;</span></p><p id="par2065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La ausencia de dolor es un derecho fundamental del paciente&#44; al igual que la ausencia de ansiedad&#59; adem&#225;s disminuye la incidencia de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">67&#44;319</span></a>&#46; La sedoanalgesia postoperatoria reduce la morbilidad en cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La taquicardia y la liberaci&#243;n de catecolaminas contribuyen a la presentaci&#243;n de hipertensi&#243;n arterial&#44; isquemia mioc&#225;rdica y rotura de la placa ateroscler&#243;tica&#46; En el momento del ingreso en la UCI&#44; los pacientes se encuentran bajo efectos residuales de anest&#233;sicos&#44; siendo la t&#233;cnica anest&#233;sica empleada un factor importante para definir el grado de sedoanalgesia necesario&#46;</p><p id="par2075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el postoperatorio inmediato&#44; hay un lapso en el que se requiere de VM y&#44; por lo tanto&#44; es necesario el uso de sedoanalgesia mientras se logra la homeostasis t&#233;rmica y la estabilidad hemodin&#225;mica&#46; La sedaci&#243;n &#243;ptima en este per&#237;odo minimiza la respuesta cardiovascular a la estimulaci&#243;n&#44; disminuye el tiempo necesario para despertar y&#44; por ende&#44; permite la retirada del tubo endotraqueal sin incrementar la incidencia de complicaciones cardiovasculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">320</span></a>&#46; Actualmente&#44; debido al uso de sistemas de anestesia de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span>&#44; la elecci&#243;n de f&#225;rmacos de acci&#243;n corta permite una r&#225;pida recuperaci&#243;n postanest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">321</span></a>&#46;</p><p id="par2080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H2&#46; Se sugiere una sedaci&#243;n consciente postoperatoria que controle la respuesta al estr&#233;s adecuadamente&#46; Se debe usar una escala de medici&#243;n de sedaci&#243;n para controlar este objetivo &#40;RASS con un nivel de -1 y -2&#41;&#46;</span></p><p id="par2085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Tradicionalmente se cre&#237;a que los pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca requer&#237;an una sedaci&#243;n profunda para reducir la respuesta endocrina al estr&#233;s y prevenir la isquemia mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1600"><span class="elsevierStyleSup">320</span></a>&#46; Sin embargo&#44; no existe diferencia estad&#237;sticamente significativa en los indicadores de la respuesta al estr&#233;s&#44; como los niveles de catecolaminas y cortisol&#44; entre la sedaci&#243;n superficial y la profunda&#46; Por el contrario&#44; aquellos pacientes con sedaci&#243;n profunda experimentan un mayor grado de isquemia mioc&#225;rdica&#44; niveles de dolor m&#225;s elevados y prolongaci&#243;n del tiempo de asistencia ventilatoria respecto a aquellos con sedaci&#243;n leve<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par2095" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H3&#46; Se recomienda el uso de remifentanilo en primera instancia u otros opioides y PCA en el manejo de la analgesia postoperatoria cardiovascular&#46;</span></p><p id="par2100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso de remifentanilo&#47;propofol en comparaci&#243;n con fentanilo&#47;midazolam en pacientes durante el postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular mientras permanecen en VM mantuvo mejores niveles de analgesia&#44; disminuyendo el tiempo en VM &#40;20&#44;7 vs&#46; 24&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#93;&#41; y la duraci&#243;n de estancia en UCI &#40;46&#44;4 vs&#46; 64&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; &#91;p&#60;0&#44;05&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1615"><span class="elsevierStyleSup">323</span></a>&#46; Una vez se le retira la VM al paciente&#44; la analgesia con morfina o sus an&#225;logos sigue siendo el tratamiento de elecci&#243;n en el manejo del dolor del paciente debido a su potencia&#44; variando su forma de administraci&#243;n&#44; ya sea en bolo&#44; infusi&#243;n continua o PCA&#46;</p><p id="par2110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias significativas cuando se compara el uso de la PCA con la suministrada por el personal de enfermer&#237;a&#44; debido a que se suele estar muy atento a la presencia de dolor en estos pacientes y a proporcionar el analg&#233;sico oportunamente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1620"><span class="elsevierStyleSup">324</span></a>&#46; Al comparar el uso de la PCA con la analgesia peridural&#44; tampoco se encontraron diferencias en el nivel de sedoanalgesia alcanzado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1625"><span class="elsevierStyleSup">325&#44;326</span></a>&#46;</p><p id="par2115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H4&#46; Se sugiere considerar el uso de la analgesia subaracnoidea y&#47;o peridural para el manejo del dolor postoperatorio&#46;</span></p><p id="par2120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La combinaci&#243;n de anestesia general con anestesia regional ha mostrado una reducci&#243;n del tiempo de retirada del tubo endotraqueal y un mejor control del dolor en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#46; La administraci&#243;n de sufentanilo&#44; clonidina o morfina intratecales reduce la necesidad de analgesia postoperatoria y proporciona un mejor control del dolor&#46; El uso de morfina intratecal es seguro&#44; en comparaci&#243;n con los m&#233;todos de administraci&#243;n convencionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1635"><span class="elsevierStyleSup">327&#8211;332</span></a>&#46; Sin embargo&#44; la administraci&#243;n de morfina intratecal no reduce los tiempos de retirada de IT en comparaci&#243;n con el placebo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1665"><span class="elsevierStyleSup">333</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la asociaci&#243;n de opioides epi o subdurales con los que se administran por v&#237;a intravenosa durante la cirug&#237;a puede producir depresi&#243;n respiratoria y retardar la retirada del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1670"><span class="elsevierStyleSup">334</span></a>&#46;</p><p id="par2130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los protocolos de <span class="elsevierStyleItalic">fast-track</span> en cirug&#237;a card&#237;aca la administraci&#243;n de dosis bajas de morfina intratecal se asocia a una disminuci&#243;n del consumo de morfina intravenosa en un 40&#37; durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posteriores a la retirada del tubo endotraqueal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1675"><span class="elsevierStyleSup">335</span></a>&#46;</p><p id="par2135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia peridural con dosis bajas de bupivaca&#237;na al 0&#44;125&#37; mejora la relaci&#243;n aporte&#47;demanda de ox&#237;geno del miocardio&#44; aumenta el flujo sangu&#237;neo subendoc&#225;rdico y reduce la hipercoagulabilidad postoperatoria&#44; por lo que su empleo&#44; en combinaci&#243;n con la anestesia general inhalada&#44; se ha asociado a una reducci&#243;n de la respuesta al estr&#233;s en los pacientes sometidos a cirug&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1680"><span class="elsevierStyleSup">336</span></a>&#46;</p><p id="par2140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han comunicado hematomas secundarios al bloqueo neuroaxial&#46; Sin embargo&#44; el riesgo&#44; aunque bajo&#44; existe y debe ser considerado &#40;1&#58;150&#46;000 para el bloqueo peridural y 1&#58; 220&#46;000 para el subdural&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1685"><span class="elsevierStyleSup">337</span></a>&#46;</p><p id="par2145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conjunto&#44; por tanto&#44; los riesgos y los beneficios del empleo de t&#233;cnicas regionales de anestesia deben valorarse en cada paciente&#44; considerando que no existe una literatura que apoye definitivamente su empleo para conseguir una retirada m&#225;s r&#225;pida del tubo endotraqueal&#44; al compararlas con la administraci&#243;n tradicional de opioides y AINE intravenosos&#46;</p><p id="par2150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha sugerido que otras t&#233;cnicas como el bloqueo paraesternal&#44; la infiltraci&#243;n de la herida quir&#250;rgica&#44; el uso de bloqueos paravertebrales y el de infusiones continuas de anest&#233;sicos locales pueden ser de utilidad como analg&#233;sicos en los pacientes sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1690"><span class="elsevierStyleSup">338&#8211;341</span></a>&#46;</p><p id="par2155" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H5&#46; Se sugiere el uso de AINE para el manejo de dolor postoperatorio&#46;</span></p><p id="par2160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los AINE permiten reducir la dosis de opioides&#44; mantener o mejorar la analgesia y disminuir los efectos secundarios indeseables de los opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1710"><span class="elsevierStyleSup">342&#44;343</span></a>&#46;</p><p id="par2170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diclofenaco&#44; la indometacina y el ketoprofeno han demostrado ser eficaces para el manejo del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1715"><span class="elsevierStyleSup">343</span></a>&#46; Sin embargo&#44; est&#225;n contraindicados en enfermedad coronaria&#44; insuficiencia renal&#44; sangrado digestivo y broncoespasmo&#46;</p><p id="par2175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H6&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; remifentanilo o su combinaci&#243;n&#44; la combinaci&#243;n de dosis bajas de propofol y midazolam&#44; o la de propofol y fentanilo para la sedaci&#243;n y analgesia postoperatoria&#46;</span></p><p id="par2180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El uso de dexmedetomidina reduce significativamente la incidencia y la duraci&#243;n de delirium en pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular que requieren sedaci&#243;n cuando se compara con midazolam y propofol&#44; y cuando se compara con pacientes que son manejados solo con morfina&#44; a la vez que disminuye la estancia en UCI y en el hospital<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1720"><span class="elsevierStyleSup">344&#44;345</span></a>&#46; El remifentanilo ha demostrado reducir los niveles de marcadores bioqu&#237;micos de da&#241;o mioc&#225;rdico despu&#233;s de cirug&#237;a coronaria&#44; el tiempo en VM y la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1730"><span class="elsevierStyleSup">346&#44;347</span></a>&#46;</p><p id="par2190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente se sabe que la combinaci&#243;n adecuada de agentes sedantes de corta acci&#243;n puede reducir los requerimientos analg&#233;sicos y los efectos adversos de los opioides de larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1610"><span class="elsevierStyleSup">322</span></a>&#46;</p><p id="par2195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen diversos protocolos que eval&#250;an la eficacia en la combinaci&#243;n de propofol con midazolam&#44; as&#237; como de propofol y fentanilo&#46;</p><p id="par2200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La combinaci&#243;n de dosis bajas de propofol y midazolam ha tenido gran aceptaci&#243;n&#44; ya que poseen un efecto sin&#233;rgico al actuar sobre el mismo receptor &#225;cido &#947;-amino but&#237;rico &#40;GABA&#41;&#44; lo que proporciona mayor estabilidad hemodin&#225;mica que el uso de propofol como agente &#250;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1605"><span class="elsevierStyleSup">321</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la combinaci&#243;n de estos f&#225;rmacos ha demostrado ser una alternativa eficaz y segura en los pacientes que se encuentran en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; ya que tiene unos m&#237;nimos efectos sobre la presi&#243;n arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1740"><span class="elsevierStyleSup">348</span></a>&#46;</p><p id="par2205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha demostrado la superioridad del propofol como agente &#250;nico para la sedaci&#243;n en comparaci&#243;n con el midazolam&#44; ya que no se asocia a una disminuci&#243;n significativa del tiempo de retirada del tubo endotraqueal&#44; de la incidencia de reintubaci&#243;n&#44; de la hipertensi&#243;n y la hipotensi&#243;n postoperatorias ni de los requerimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1745"><span class="elsevierStyleSup">349</span></a>&#46; No obstante&#44; en la fase de retirada de IT&#44; cuando el paciente aun se encuentra sedado&#44; la administraci&#243;n de propofol es segura y disminuye la incidencia de alteraciones hemodin&#225;micas y de isquemia mioc&#225;rdica&#46;</p><p id="par2210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se han encontrado diferencias en la duraci&#243;n del per&#237;odo de despertar o del tiempo de sedaci&#243;n al comparar el uso de propofol como agente &#250;nico frente a la combinaci&#243;n propofol-fentanilo&#46; Sin embargo&#44; la concentraci&#243;n de propofol&#44; la tasa de infusi&#243;n y la dosis total fue superior en el grupo donde se utiliz&#243; como agente &#250;nico&#46; Dentro de los par&#225;metros hemodin&#225;micos&#44; la ca&#237;da de la presi&#243;n arterial media &#40;superior al 20&#37;&#41; es mayor en el grupo de propofol como agente &#250;nico que en el de propofol-fentanilo&#46; Por lo tanto&#44; la combinaci&#243;n de propofol-fentanilo es superior en t&#233;rminos de sedaci&#243;n&#44; sobre todo para prevenir per&#237;odos de hipotensi&#243;n en pacientes en postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1050"><span class="elsevierStyleSup">210&#44;343</span></a>&#46;</p><p id="par2215" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H7&#46; Se recomienda la dexmedetomidina en los pacientes en postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&#44; como agente &#250;nico o asociado a analg&#233;sicos opioides&#46;</span></p><p id="par2220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Las caracter&#237;sticas de la dexmedetomidina&#44; ya comentadas anteriormente&#44; le hacen un f&#225;rmaco apropiado para la sedoanalgesia de corta duraci&#243;n&#46; En los enfermos que se recuperan de cirug&#237;a card&#237;aca&#44; la dexmedetomidina proporciona una sedoanalgesia efectiva&#46; En un ensayo cl&#237;nico realizado con 89 pacientes de cirug&#237;a coronaria prolongada&#44; la dexmedetomidina en dosis de 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en dosis de carga&#44; seguida de 0&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;h y propofol en dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;hora&#44; mostr&#243; una eficacia similar en la sedoanalgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41&#44;344&#44;345&#44;350&#8211;353</span></a>&#46; La prevenci&#243;n del temblor postoperatorio es un beneficio adicional de la dexmedetomidina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1770"><span class="elsevierStyleSup">354&#44;355</span></a>&#46;</p><p id="par2230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">H8 &#46;Se sugiere el uso de pregabalina en pacientes ancianos&#44; ya que disminuye los requerimientos de opioides&#46;</span></p><p id="par2235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;</p><p id="par2240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En un ensayo cl&#237;nico controlado&#44; aleatorizado&#44; doble ciego&#44; en el que se evalu&#243; el efecto de la pregabalina en el consumo de oxicodona&#44; la confusi&#243;n postoperatoria y el dolor en 60 pacientes con edad &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>75 a&#241;os que fueron sometidos a cirug&#237;a card&#237;aca&#44; se encontr&#243; que el uso de pregabalina redujo el consumo postoperatorio de oxicodona antes de la extubaci&#243;n en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>hs tras la extubaci&#243;n de 16 a 9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; y la incidencia de confusi&#243;n solo en el primer d&#237;a postoperatorio &#40;CAM-ICU en el grupo pregabalina 21 vs&#46; 24 en el grupo placebo &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#93;&#41;&#44; aunque aument&#243; el tiempo de extubaci&#243;n &#40;10&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; comparado con los pacientes a los que se les administr&#243; placebo &#40;8&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1780"><span class="elsevierStyleSup">356</span></a>&#46;</p><p id="par2245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0030">figura 6</a> detalla el manejo de los pacientes en el postoperatorio de cirug&#237;a cardiovascular&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0030"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0235"><span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; El paciente neurol&#243;gico y neurocr&#237;tico</span><p id="par2250" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las consideraciones m&#233;dicas que hay que evaluar antes de iniciar alg&#250;n tipo de sedaci&#243;n y analgesia&#63;</span></p><p id="par2255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I1&#46; Se recomienda realizar una evaluaci&#243;n neurol&#243;gica inicial basada en la cl&#237;nica&#44; descartar la presencia de lesiones de ocupaci&#243;n de espacio&#44; hematomas que puedan ser resueltos quir&#250;rgicamente y contar con un protocolo o gu&#237;a local para el manejo de estos pacientes&#46;</span></p><p id="par2260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Como en otros enfermos ingresados en la UCI&#44; en los enfermos neurocr&#237;ticos la sedoanalgesia debe estar dirigida a controlar o disminuir la respuesta metab&#243;lica al estr&#233;s &#40;taquicardia&#44; hipertensi&#243;n&#44; aumento del catabolismo proteico&#44; etc&#46;&#41;&#44; mantener la sincronizaci&#243;n del paciente con el ventilador&#44; y disminuir el dolor&#44; la ansiedad&#44; y la agitaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">357&#8211;359</span></a>&#46;</p><p id="par2270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No obstante&#44; algunos objetivos espec&#237;ficos deben valorarse en el paciente neurocr&#237;tico con alteraciones del SNC&#44; bien sea por un traumatismo craneal bien sea por otras lesiones del SNC&#58; prevenir situaciones que produzcan aumentos de la presi&#243;n intracraneal &#40;PIC&#41;&#44; disminuir y mantener los requerimientos metab&#243;licos cerebrales&#44; aumentar la captaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; optimizando la hemodin&#225;mica sist&#233;mica y reduciendo las demandas metab&#243;licas cerebrales de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#8211;361</span></a>&#46; Para ello se precisar&#225;&#58; a&#41; capacidad de monitorizaci&#243;n del paciente en relaci&#243;n con los efectos hemodin&#225;micos sist&#233;micos y cerebrales como la presi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; la presi&#243;n venosa central y la PIC&#59; b&#41; capacidad de seguimiento de la sedaci&#243;n con escalas adecuadas&#44; f&#225;ciles de utilizar en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; reproducibles y ampliamente aceptadas&#59; y c&#41; protocolizaci&#243;n y estandarizaci&#243;n de los cuidados m&#233;dicos&#46;</p><p id="par2275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la sedoanalgesia de los pacientes neurocr&#237;ticos debe tenerse en cuenta que&#58; a&#41; no debe interferir con la valoraci&#243;n neurol&#243;gica continua en las primeras horas&#44; para poder detectar complicaciones intracraneales tratables que precisen una pronta intervenci&#243;n&#44; las cuales pueden expresarse como agitaci&#243;n o incomodidad&#59; b&#41; se debe prevenir la lesi&#243;n neurol&#243;gica secundaria&#44; asociada a hipoxemia e hipotensi&#243;n&#44; que deben ser corregidas sin p&#233;rdida de tiempo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#44;360&#44;362</span></a>&#46;</p><p id="par2280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos factores delet&#233;reos sist&#233;micos deben ser corregidos o prevenidos antes de iniciar la sedaci&#243;n&#58; la hipotensi&#243;n arterial sist&#233;mica &#40;manteniendo una presi&#243;n arterial sist&#243;lica superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; con una PIC a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#44; la hipoxemia&#59; la fiebre o hipotermia y la hiperglucemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1790"><span class="elsevierStyleSup">358&#8211;360</span></a>&#46;</p><p id="par2285" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos indicados en caso de necesitar evaluaciones frecuentes del estado neurol&#243;gico&#63;</span></p><p id="par2290" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I2&#46; Se recomienda utilizar medicamentos de vida media corta y de poca acumulaci&#243;n &#40;propofol&#44; dexmedetomidina y remifentanilo&#41; que permitan evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes&#46; Un r&#233;gimen de sedaci&#243;n basado en analgesia con opioides de acci&#243;n corta&#44; como el remifentanilo&#44; est&#225; indicado&#44; ya que permite una evaluaci&#243;n adecuada del estado neurol&#243;gico y un despertar r&#225;pido una vez suspendida la medicaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par2295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El sedante ideal en el paciente neurocr&#237;tico es aquel que evite o prevenga elevaciones de la PIC&#44; permita mantener estable hemodin&#225;micamente al paciente y evite la sedaci&#243;n profunda &#40;efecto r&#225;pido y acci&#243;n corta&#41;&#46; El agente ideal &#250;nico con estas propiedades no existe&#44; por lo que se debe utilizar una combinaci&#243;n de diferentes f&#225;rmacos para acercarnos a este objetivo&#46; Las benzodiazepinas siguen siendo utilizadas asociadas a analg&#233;sicos&#44; entre los cuales los derivados morf&#237;nicos ocupan el primer lugar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1785"><span class="elsevierStyleSup">357</span></a>&#46; El uso de hipn&#243;ticos como el propofol en combinaci&#243;n con un opioide como el remifentanilo se considera adecuado para estos pacientes&#44; en los que la necesidad de interrupci&#243;n diaria o con mayor frecuencia de la sedaci&#243;n es indispensable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;363</span></a>&#46;</p><p id="par2305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propofol&#44; al igual que otros barbit&#250;ricos&#44; disminuye el flujo sangu&#237;neo cerebral y el consumo de ox&#237;geno&#44; de un modo proporcional a la dosis administrada&#44; hasta un 40 o 60&#37;&#46; Adem&#225;s&#44; tiene un efecto vasoconstrictor sobre el sistema vascular cerebral&#46; Cuando se administra en dosis suficientes para producir el coma&#44; su actividad antiepil&#233;ptica es comparable a los barbit&#250;ricos&#44; disminuye la PIC y&#44; como efecto adverso&#44; reduce la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral por hipotensi&#243;n sist&#233;mica&#44; en especial en pacientes hipovol&#233;micos&#46; Sus propiedades farmacocin&#233;ticas&#44; por lo tanto&#44; permiten recomendarlo como agente hipn&#243;tico ideal tanto en la inducci&#243;n como en el mantenimiento de la sedaci&#243;n en los pacientes neurocr&#237;ticos&#44; inclusive en el tratamiento de la hipertensi&#243;n intracraneal&#44; debido a su f&#225;cil titulaci&#243;n y r&#225;pida reversibilidad una vez descontinuada la infusi&#243;n&#44; propiedades que permiten proporcionar una sedaci&#243;n predecible&#46; Otras propiedades potencialmente beneficiosas en pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico son la inhibici&#243;n del sistema GABA y de los receptores N-metil-D-aspartato &#40;NMDA&#41;&#44; y el efecto antioxidante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1515"><span class="elsevierStyleSup">303&#44;364</span></a>&#46;</p><p id="par2310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La analgesia con opioides es la primera elecci&#243;n&#46; Deben ser utilizados para disminuir la ansiedad&#44; el dolor y la angustia&#46; Este grupo de f&#225;rmacos&#44; en general&#44; no modifica en forma importante el consumo cerebral de O2&#46; En dosis analg&#233;sicas&#44; los efectos hemodin&#225;micos&#44; respiratorios y neurol&#243;gicos de los 4 derivados &#40;fentanilo&#44; alfentanilo&#44; sufentanilo y remifentanilo&#41; son comparables&#46; La elecci&#243;n entre ellos debe hacerse en funci&#243;n de las caracter&#237;sticas farmacodin&#225;micas&#46; En los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico se ha observado que la administraci&#243;n de opioides puede disminuir la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral&#44; debido a una reducci&#243;n de la presi&#243;n arterial media y a un aumento de la PIC&#46; Este efecto se ha descrito cuando se administran en bolos&#59; no as&#237; en infusi&#243;n continua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46;</p><p id="par2315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La sedaci&#243;n basada en analgesia &#40;remifentanilo con la adici&#243;n de bolos de propofol y midazolam&#41; permite una evaluaci&#243;n diaria y un despertar m&#225;s r&#225;pido comparada con el r&#233;gimen cl&#225;sico &#40;fentanilo o morfina&#44; con la combinaci&#243;n de propofol o midazolam&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">242&#44;284</span></a>&#46; El remifentanilo ofrece una ventaja puntual en el paciente neurocr&#237;tico&#44; puesto que debido a su perfil farmacocin&#233;tico presenta un despertar r&#225;pido una vez suspendida la medicaci&#243;n&#44; lo cual favorece la evaluaci&#243;n del estado neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1210"><span class="elsevierStyleSup">242</span></a>&#46; La morfina fue uno de los analg&#233;sicos m&#225;s utilizados&#46; Sin embargo&#44; su uso est&#225; limitado por su inicio de acci&#243;n largo &#40;promedio de 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#41;&#44; por el riesgo de acumularse en presencia de insuficiencia renal y por la liberaci&#243;n de histamina&#44; por lo que actualmente se prefiere el uso de opioides de acci&#243;n corta tipo remifentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;365</span></a>&#46;</p><p id="par2320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay trabajos que demuestren la superioridad del remifentanilo frente a otros opioides en funci&#243;n de la disminuci&#243;n de la mortalidad&#44; pero s&#237; en el tiempo de estancia hospitalaria&#44; disminuci&#243;n del tiempo de VM y en el tiempo de extubaci&#243;n&#46; Una desventaja que debemos tener en cuenta en relaci&#243;n con el remifentanilo es la hiperalgesia que produce una vez descontinuado el f&#225;rmaco&#44; por lo que debe utilizarse analg&#233;sicos de transici&#243;n&#46;</p><p id="par2325" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0060">tabla 12</a> se detallan las propiedades de los medicamentos mencionados previamente&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0060"></elsevierMultimedia><p id="par2330" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;l ser&#237;a el sedante para el paciente con hipertensi&#243;n intracraneal y con VM&#63;</span></p><p id="par2335" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I3&#46; Se recomienda el uso de propofol en infusi&#243;n&#44; sin exceder los 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h y los 5 d&#237;as&#46; El midazolam debe considerarse en pacientes en los que el propofol est&#233; contraindicado&#46;</span></p><p id="par2340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Como se mencion&#243; previamente&#44; el propofol y el midazolam son igualmente efectivos en la sedaci&#243;n del paciente neurocr&#237;tico en funci&#243;n de sus efectos hemodin&#225;micos sist&#233;micos y cerebrales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1420"><span class="elsevierStyleSup">284&#44;364&#44;366</span></a>&#46;</p><p id="par2350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I4&#46; Se recomienda el tiopental s&#243;dico como una medida terap&#233;utica reservada para los pacientes con traumatismo craneoencef&#225;lico grave con hipertensi&#243;n intracraneal refractaria al tratamiento m&#233;dico y en los que no coexistan limitaciones hemodin&#225;micas importantes&#46;</span></p><p id="par2355" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los barbit&#250;ricos disminuyen el flujo sangu&#237;neo cerebral y el metabolismo cerebral en una cuant&#237;a directamente proporcional a la dosis administrada&#44; hasta lograr una abolici&#243;n de la actividad cerebral&#46; La disminuci&#243;n de la PIC es secundaria a su efecto sobre el flujo sangu&#237;neo cerebral&#44; la cual&#44; a su vez&#44; se produce por una reducci&#243;n del metabolismo cerebral&#44; siempre y cuando la hemodin&#225;mica cerebral y el acoplamiento flujo sangu&#237;neo cerebral&#47;consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> se mantenga&#46; Si el consumo de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> disminuye por alteraciones isqu&#233;micas o por da&#241;o neurol&#243;gico secundario&#44; los barbit&#250;ricos aumentan el flujo sangu&#237;neo por un mecanismo compensatorio&#44; siempre que la presi&#243;n arterial sist&#233;mica se mantenga por encima de los valores determinados para la autorregulaci&#243;n &#40;presi&#243;n arterial media superior a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41;&#46; Sin embargo&#44; es importante recordar que los barbit&#250;ricos&#44; adem&#225;s de comprometer la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; causan inmunosupresi&#243;n y prolongaci&#243;n del coma tras suspenderse su administraci&#243;n&#44; debido a su redistribuci&#243;n en los compartimientos adiposos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1835"><span class="elsevierStyleSup">367&#8211;371</span></a>&#46;</p><p id="par2365" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">I5&#46; Se recomienda no utilizar sistem&#225;ticamente la ketamina en pacientes con traumatismo craneal y en otras patolog&#237;as neurocr&#237;ticas&#46;</span></p><p id="par2370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2375" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La ketamina es un antagonista no competitivo de los receptores NMDA&#44; cuyo sitio de acci&#243;n primario es la regi&#243;n neotal&#225;mica cortical&#46; La ketamina ha sido relacionada con un aumento de la presi&#243;n parcial de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en sangre arterial y de la PIC en pacientes sin VM&#46; Sin embargo&#44; recientemente se ha comunicado que en los pacientes con hipertensi&#243;n intracraneal y VM controlada el uso de ketamina en infusi&#243;n continua y de midazolam mantiene la hemodin&#225;mica cerebral y logra un control de la presi&#243;n de perfusi&#243;n cerebral comparable a los opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1860"><span class="elsevierStyleSup">372</span></a>&#46; Algunos efectos adversos como el aumento de la frecuencia card&#237;aca y el mayor tiempo de recuperaci&#243;n neurol&#243;gica al ser suspendida &#40;relacionado con la presencia de un metabolito activo&#44; la norketamina&#41;&#44; la hacen no recomendada en pacientes neurocr&#237;ticos cuando las evaluaciones neurol&#243;gicas frecuentes sean necesarias&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0240">J&#46; Paciente con insuficiencia renal o hep&#225;tica</span><p id="par2380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las condiciones m&#233;dicas a evaluar antes de iniciar alg&#250;n tipo de sedaci&#243;n y analgesia&#63;</span></p><p id="par2385" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J1&#46; Se recomienda evaluar la situaci&#243;n hepatorrenal de todo paciente que requiera sedoanalgesia en la UCI&#46;</span></p><p id="par2390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La utilidad cl&#237;nica de la mayor&#237;a de los hipn&#243;ticos&#44; sedantes y analg&#233;sicos se ve afectada negativamente en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica o renal o&#44; en el peor de los casos&#44; en ambas situaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Estas alteraciones plantean un verdadero desaf&#237;o a los cl&#237;nicos que tienen que manejar a dichos pacientes&#44; balanceando constantemente la relaci&#243;n riesgo-beneficio de la intervenci&#243;n terap&#233;utica&#44; muchas veces sin el respaldo cient&#237;fico adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373</span></a>&#46; La insuficiencia hep&#225;tica o renal produce cambios&#44; no solamente en el aclaramiento&#44; volumen de distribuci&#243;n&#44; fracci&#243;n libre o eliminaci&#243;n del medicamento original&#44; sino tambi&#233;n en la potencial acumulaci&#243;n de metabolitos activos&#44; ya sean estos t&#243;xicos o no&#46;</p><p id="par2400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En presencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; la mayor&#237;a de los medicamentos est&#225;n sujetos a un aclaramiento disminuido&#44; vida media aumentada y acumulaci&#243;n de metabolitos potencialmente t&#243;xicos o con actividad metab&#243;lica&#44; cuya repercusi&#243;n cl&#237;nica es poco conocida&#46; Estudios experimentales han demostrado que en pacientes cirr&#243;ticos la transmisi&#243;n opiod&#233;rgica puede alterarse&#44; aumentando la afinidad de los receptores por los opioides&#46; Adem&#225;s&#44; estos pacientes tienen aumentada la sensibilidad al GABA&#44; potenciando los efectos de las benzodiazepinas&#46; Algunos cuadros de encefalopat&#237;a subcl&#237;nica pueden precipitarse con la administraci&#243;n de sedantes y opioides&#46; En pacientes con insuficiencia hep&#225;tica la clasificaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">Child-Pugh</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1870"><span class="elsevierStyleSup">374&#44;375</span></a> se utiliza como gu&#237;a para la elecci&#243;n de f&#225;rmaco y para establecer la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;376&#8211;379</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0065">tabla 13</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0065"></elsevierMultimedia><p id="par2405" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J2&#46; Se recomienda evaluar el riesgo-beneficio del uso de la sedoanalgesia en los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46;</span></p><p id="par2410" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2415" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En los pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; est&#233;n en di&#225;lisis o no&#44; la predicci&#243;n de los perfiles farmacocin&#233;ticos con f&#243;rmulas para calcular el filtrado glomerular &#40;FG&#41; no est&#225; bien establecida para la mayor&#237;a de los medicamentos&#46; La mayor&#237;a de los f&#225;rmacos no han sido extensamente estudiados antes de su introducci&#243;n en la pr&#225;ctica cl&#237;nica en los enfermos cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;380&#8211;382</span></a>&#46; Debido a los cambios en el aclaramiento de los medicamentos y en la potencial acumulaci&#243;n de metabolitos activos&#44; el cl&#237;nico debe evaluar el balance riesgo-beneficio tomando en consideraci&#243;n otros factores de interacci&#243;n farmacocin&#233;tica y farmacodin&#225;mica&#44; as&#237; como los efectos potencialmente adversos&#46;</p><p id="par2420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; medicamentos analg&#233;sicos y sedantes est&#225;n contraindicados&#44; y por qu&#233;&#44; en este tipo de pacientes&#63;</span></p><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0245">Insuficiencia renal</span><p id="par2425" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J3&#46; Se recomienda no usar morfina en el paciente cr&#237;tico con insuficiencia renal y en di&#225;lisis&#46;</span></p><p id="par2430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La morfina sufre una biotransformaci&#243;n hep&#225;tica por glucoronidaci&#243;n a productos activos&#44; morfina-6-glucur&#243;nido y morfina-3-glucur&#243;nido&#44; dializables que se excretan por el ri&#241;&#243;n&#46; El metabolito morfina-6-glucur&#243;nido que se acumula durante la insuficiencia renal es el causante de la depresi&#243;n respiratoria que se ha observado en pacientes con insuficiencia renal&#46; A pesar de la di&#225;lisis&#44; el efecto es prolongado&#44; probablemente por la disminuci&#243;n de la difusi&#243;n desde el SNC&#46; En pacientes cr&#243;nicos se ha demostrado que la morfina es menos tolerada que la hidromorfona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;376&#44;378&#44;379</span></a>&#46;</p><p id="par2440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dependiendo del grado de la insuficiencia renal se pueden ajustar las dosis seg&#250;n el FG&#58; entre 20-50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 75&#37; de la dosis&#59; entre 10-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#44; 50&#37; de la dosis&#46;</p></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0250">Insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par2445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J4&#46; Se recomienda no usar midazolam en pacientes cirr&#243;ticos&#46;</span></p><p id="par2450" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2455" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; En los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica&#44; la vida media de eliminaci&#243;n del midazolam aumenta entre 2 y 3 veces&#44; y el aclaramiento disminuye en un 50&#37;&#46; Se ha demostrado encefalopat&#237;a hasta 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h despu&#233;s de su administraci&#243;n en pacientes cirr&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A o B&#44; en infusi&#243;n para la sedaci&#243;n en la endoscopia digestiva&#46; Sin embargo&#44; puede utilizarse como sedante en pacientes cirr&#243;ticos&#44; para endoscopia de v&#237;as digestivas altas&#44; en dosis de 30 a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg en pacientes <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A o B<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;380&#44;381&#44;383&#8211;385</span></a>&#46;</p><p id="par2460" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos que se pueden utilizar&#63;</span></p></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0255">Insuficiencia renal</span><p id="par2465" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J5&#46; Se sugiere el uso de remifentanilo durante VM por m&#225;s de 48</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h con r&#233;gimen de interrupci&#243;n diaria en pacientes con insuficiencia renal que no est&#233;n en terapia dial&#237;tica&#46;</span></p><p id="par2470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2475" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El remifentanilo se metaboliza r&#225;pidamente a trav&#233;s de esterasas plasm&#225;ticas inespec&#237;ficas&#46; No se acumula&#46; Tiene un producto metab&#243;lico activo que se elimina en un 90&#37; por la orina&#44; el &#225;cido remifentan&#237;lico&#44; pero que en la pr&#225;ctica carece de efecto por su baja potencia&#46; En comparaci&#243;n con los enfermos sin insuficiencia renal&#44; la concentraci&#243;n plasm&#225;tica del remifentanilo es un 30&#37; mayor despu&#233;s de una dosis de carga pero el tiempo de recuperaci&#243;n es similar despu&#233;s de suspendida la infusi&#243;n cuando esta se ha suministrado durante de 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;386&#44;387</span></a>&#46;</p><p id="par2480" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un estudio doble ciego aleatorizado y controlado de 19 pacientes comparando el esquema fentanilo-midazolam vs&#46; el esquema remifentanilo-midazolam&#44; en pacientes en VM&#44; el uso de remifentanilo se asoci&#243; con disminuci&#243;n del tiempo hasta la extubaci&#243;n en pacientes con insuficiencia renal &#40;24&#44;7 vs&#46; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h &#91;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#93;&#41;&#44; y el tiempo de proceso de destete&#46; El grupo tratado con remifentanilo requiri&#243; mayor dosis de morfina tras la extubaci&#243;n&#46; La incidencia de agitaci&#243;n fue similar en los 2 grupos No se evalu&#243; el impacto de estas estrategias sobre la incidencia de complicaciones pulmonares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1360"><span class="elsevierStyleSup">272</span></a>&#46;</p><p id="par2485" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J6&#46; Se recomienda el uso de hidromorfona&#44; reduciendo su dosis y monitorizando los signos de excitaci&#243;n del SNC y los estados confusionales&#46;</span></p><p id="par2490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La hidromorfona se glucoroniza en el h&#237;gado a un metabolito activo de eliminaci&#243;n renal&#44; que aumenta sus niveles plasm&#225;ticos hasta 4 veces durante insuficiencia renal&#46; Muy probablemente este metabolito es el responsable de los efectos adversos excitatorios sobre el SNC &#40;mioclon&#237;as&#44; agitaci&#243;n y confusi&#243;n&#41; que se han comunicado&#46; Durante la di&#225;lisis se disminuye la concentraci&#243;n plasm&#225;tica hasta en un 40&#37;&#46; La hidromorfona no se acumula sustancialmente porque r&#225;pidamente se convierte a 3G-hidromorfona&#44; la cual parece ser efectivamente removida durante la hemodi&#225;lisis&#46; La 3G-hidromorfona se acumula entre di&#225;lisis&#44; y esta acumulaci&#243;n se asocia a un incremento en la percepci&#243;n del dolor y reduce la duraci&#243;n de la analgesia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;388&#44;389</span></a>&#46;</p><p id="par2500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J7&#46; Se recomienda el uso de fentanilo&#44; comenzando con una dosis de carga m&#225;s baja en pacientes con filtraci&#243;n glomerular inferior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#46;</span></p><p id="par2505" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2510" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El fentanilo sufre biotransformaci&#243;n hep&#225;tica por oxidaci&#243;n a metabolitos inactivos&#46; No se sabe si es dializable&#46; En la insuficiencia renal disminuye su aclaramiento en relaci&#243;n con el FG&#44; exhibiendo un perfil farmacol&#243;gico m&#225;s seguro que la morfina o la hidromorfona&#46; Se han descrito casos de sedaci&#243;n prolongada y depresi&#243;n respiratoria en pacientes con infusi&#243;n continua de fentanilo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;373&#44;388</span></a>&#46;</p><p id="par2515" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J8&#46; Se recomienda el uso de dexmedetomidina&#44; disminuyendo la dosis de carga y ajustando la infusi&#243;n seg&#250;n la respuesta cl&#237;nica&#46;</span></p><p id="par2520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La dexmedetomidina tiene metabolismo hep&#225;tico por glucoronidaci&#243;n y por el sistema p450&#44;con eliminaci&#243;n renal de sus metabolitos inactivos&#44; los cuales son excretados por la orina &#40;90&#37;&#41; y por las heces&#40;10&#37;&#41;&#46; Hay solo una descripci&#243;n de un caso de un paciente en hemofiltraci&#243;n donde se documento que la dexmedetomidina no es hemofiltrable<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1950"><span class="elsevierStyleSup">390</span></a>&#46; Su vida media de eliminaci&#243;n es menor en la insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; A pesar de esto&#44; el tiempo de recuperaci&#243;n es mayor quiz&#225; por el pico de concentraci&#243;n plasm&#225;tica que ocurre con la dosis de carga o por la disminuci&#243;n de la difusi&#243;n desde el SNC hacia el compartimento central&#46; El aclaramiento y el volumen de distribuci&#243;n son similares entre pacientes sanos y pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Faltan estudios que confirmen si la dexmedetomidina es o no dializable<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1865"><span class="elsevierStyleSup">373&#44;391&#44;392</span></a>&#46;</p><p id="par2530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J9&#46; Se sugiere el uso de midazolam solo para per&#237;odos inferiores de 48 a 72</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#44; reduciendo la dosis a un 50&#37;&#46;</span></p><p id="par2535" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El midazolam tiene metabolismo hep&#225;tico por oxidaci&#243;n a hidroximidazolam &#40;equipotente&#41;&#44; cuya eliminaci&#243;n es renal&#46; Se acumula en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica e induce una sedaci&#243;n prolongada&#46; El midazolam no es dializable pero sus metabolitos s&#237; lo son&#46; La depuraci&#243;n extrarrenal continua previene la acumulaci&#243;n de su metabolito activo&#46; Puede usarse en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica disminuyendo la dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;379</span></a>&#46;</p><p id="par2545" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J10&#46; Se sugiere no usar lorazepam en este grupo de pacientes&#46; Si fuese necesario utilizarlo&#44; se recomienda la monitorizaci&#243;n de la concentraci&#243;n de propilenglicol&#44; &#225;cido l&#225;ctico&#44; osmolaridad s&#233;rica y la brecha osmolar &#40;ani&#243;n gap&#41;&#44; especialmente en infusiones de m&#225;s de 72</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h&#46;</span></p><p id="par2550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2555" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El lorazepam tiene un metabolismo hep&#225;tico por conjugaci&#243;n a metabolito inactivo&#44; el cual es eliminado por el ri&#241;&#243;n&#46; En la insuficiencia renal cr&#243;nica la vida media de eliminaci&#243;n se prolonga&#44; pero el aclaramiento es semejante al de los pacientes sanos&#46; No es dializable ni ultrafiltrable&#46; El propilenglicol &#40;dializable&#41;&#44; excipiente del vial del lorazepam&#44; es responsable de la acidosis metab&#243;lica y del empeoramiento de la funci&#243;n renal que se ha observado en pacientes con FG<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;150&#44;379&#44;393</span></a>&#46;</p><p id="par2560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J11&#46; Se recomienda el uso del propofol&#44; aumentando su dosis al inicio de la di&#225;lisis y monitorizando los niveles s&#233;ricos de triglic&#233;ridos despu&#233;s de 12</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h de infusi&#243;n continua&#46;</span></p><p id="par2565" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El propofol tiene un metabolismo hep&#225;tico y extrahep&#225;tico por glucoronidaci&#243;n y sulfuronizaci&#243;n a metabolitos inactivos&#44; se ha demostrado tambi&#233;n trasformaci&#243;n metab&#243;lica a trav&#233;s de metabolismo de fase 1 por el sistema p450&#46; No es dializable y su farmacocin&#233;tica y farmacodinamia no se alteran significativamente en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#46; Durante la di&#225;lisis se debe aumentar la dosis&#44; debido a la disminuci&#243;n de la concentraci&#243;n plasm&#225;tica por hemodiluci&#243;n y uni&#243;n de la alb&#250;mina a los filtros&#46; Igualmente&#44; se requiere menos dosis en la infusi&#243;n continua para sedaci&#243;n&#44; la cual&#44; si es superior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; ocasiona un aumento significativo de triglic&#233;ridos&#44; por lo que se recomienda una monitorizaci&#243;n estrecha<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;394&#8211;396</span></a>&#46;</p><p id="par2575" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J12&#46; Se recomienda el uso de haloperidol en pacientes con delirium&#44; disminuyendo su dosis en un 30&#37;&#46;</span></p><p id="par2580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El haloperidol tiene un metabolismo hep&#225;tico por oxidaci&#243;n&#46; Su metabolito activo es responsable del extrapiramidalismo&#46; Su vida media en sujetos sanos es de 18 a 54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#44; pero no se conoce su valor en pacientes con insuficiencia renal cr&#243;nica&#44; ya que no hay estudios de farmacocin&#233;tica y farmacodinamia en esos pacientes&#46; La hipomagnesemia y la hipopotasemia resultantes despu&#233;s de la di&#225;lisis pueden aumentar el riesgo te&#243;rico de taquicardia ventricular polimorfa<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;379&#44;397&#44;398</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0260">Insuficiencia hep&#225;tica</span><p id="par2590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J13&#46; Se recomienda el uso de remifentanilo&#44; disminuyendo su dosis y con vigilancia de la ventilaci&#243;n&#46;</span></p><p id="par2595" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2600" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Debido a su metabolismo y eliminaci&#243;n&#44; el remifentanilo es el opioide de elecci&#243;n en el paciente con disfunci&#243;n hep&#225;tica&#46; Sin embargo&#44; la ventana terap&#233;utica entre la analgesia y la depresi&#243;n respiratoria es estrecha&#44; por lo cual se debe realizar un control estricto de la respiraci&#243;n&#44; en los pacientes que no est&#233;n con VM<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;386&#44;399&#44;400</span></a>&#46;</p><p id="par2605" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J14&#46; Se recomienda el uso de fentanilo&#44; reduciendo su dosis de mantenimiento&#46;</span></p><p id="par2610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El aclaramiento y la vida media de eliminaci&#243;n del fentanilo est&#225;n prolongados&#44; acumul&#225;ndose&#44; por lo que se debe disminuir su dosis&#46; No tiene metabolitos activos&#46; Est&#225; indicado su uso en pacientes con insuficiencia hep&#225;tica reduciendo su dosis&#44; aunque no existen datos que gu&#237;en su dosificaci&#243;n en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha utilizado en pacientes con varices esof&#225;gicas sangrantes&#44; disminuyendo la respuesta hemodin&#225;mica a la IT<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;401</span></a>&#46;</p><p id="par2620" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J15&#46; Se sugiere el uso de morfina e hidromorfona en dosis reducidas y fraccionadas&#44; con observaci&#243;n cl&#237;nica estrecha&#46;</span></p><p id="par2625" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2630" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Estudios farmacol&#243;gicos sobre la morfina en pacientes cirr&#243;ticos han demostrado que su aclaramiento est&#225; disminuido&#46; Su vida media de eliminaci&#243;n y el volumen de distribuci&#243;n est&#225;n aumentados&#46; Este medicamento puede precipitar una encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Existen algunas comunicaciones de su uso por v&#237;a epidural &#250;nica en pacientes cirr&#243;ticos <span class="elsevierStyleItalic">Child</span> A sin coagulopat&#237;a &#40;3-5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#41; para el control del dolor postoperatorio&#46; Tambi&#233;n se han descrito algunos casos de infusi&#243;n continua de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;h para el tratamiento del dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;377&#44;382&#44;385&#44;402&#44;403</span></a>&#46; No hay una clara recomendaci&#243;n para su uso&#44; ya que no tiene un perfil farmacol&#243;gico seguro y requiere de una vigilancia estrecha para su administraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib1890"><span class="elsevierStyleSup">378</span></a>&#46;</p><p id="par2635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hidromorfona&#44; por su gran metabolismo hep&#225;tico&#44; puede aumentar la biodisponibilidad en presencia de disfunci&#243;n hep&#225;tica&#44; precipitar la aparici&#243;n de encefalopat&#237;a hep&#225;tica y de depresi&#243;n respiratoria&#46; Su perfil de seguridad no ha sido evaluado en pacientes con disfunci&#243;n hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;388</span></a>&#46;</p><p id="par2640" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J16&#46; Se sugiere el uso de dexmedetomidina&#44; como terapia coadyuvante&#44; en pacientes cirr&#243;ticos con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#44; cuando el manejo convencional fracasa&#46; Se debe reducir la dosis&#46;</span></p><p id="par2645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Un estudio en pacientes cirr&#243;ticos demostr&#243; un aumento de la vida media y del volumen de distribuci&#243;n de la dexmedetomidina&#44; con prolongaci&#243;n de su aclaramiento&#44; en comparaci&#243;n con los sujetos sin insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha comunicado su utilidad en los pacientes alcoh&#243;licos con s&#237;ndrome de abstinencia que no han respondido adecuadamente al tratamiento convencional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;392&#44;404&#44;405</span></a>&#46;</p><p id="par2655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J17&#46; Se sugiere el uso de lorazepam en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#46;</span></p><p id="par2660" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El lorazepam&#44; como todas la benzodiazepinas&#44; puede precipitar la aparici&#243;n de encefalopat&#237;a hep&#225;tica&#46; Su aclaramiento est&#225; disminuido en pacientes cirr&#243;ticos&#46; Puede utilizarse en pacientes con s&#237;ndrome de abstinencia alcoh&#243;lica&#44; como benzodiazepina de primera l&#237;nea para la prevenci&#243;n de las convulsiones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2030"><span class="elsevierStyleSup">406&#8211;408</span></a>&#46;</p><p id="par2670" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J18&#46; Se recomienda el propofol como hipn&#243;tico de elecci&#243;n en el manejo de pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante que requieren IT y control de la hipertensi&#243;n intracraneal hasta una dosis de 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g&#47;kg&#47;min &#40;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#47;h&#41;&#46;</span></p><p id="par2675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2680" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La vida media de eliminaci&#243;n del propofol y su aclaramiento se ven poco afectados en la insuficiencia hep&#225;tica&#44; pero su volumen de distribuci&#243;n se incrementa al doble&#46; Comparado con sujetos sanos&#44; su tiempo de recuperaci&#243;n es m&#225;s prolongado&#46; Proporciona una mejor calidad de sedaci&#243;n que el midazolam y un despertar m&#225;s r&#225;pido con menor disfunci&#243;n psicomotora cuando se ha usado para sedaci&#243;n en la endoscopia digestiva alta<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;383&#44;385</span></a>&#46; Tambi&#233;n se ha demostrado que disminuye la PIC en los pacientes con insuficiencia hep&#225;tica fulminante<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2045"><span class="elsevierStyleSup">409&#8211;411</span></a>&#46;</p><p id="par2685" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J19&#46; Se recomienda el uso del haloperidol en los pacientes cirr&#243;ticos con delirium&#46; Se debe iniciar con dosis menores de las recomendadas en pacientes sin insuficiencia hep&#225;tica&#44; y se deben monitorizar las alteraciones electrol&#237;ticas y electrocardiogr&#225;ficas &#40;espec&#237;ficamente el intervalo QT&#41;&#46;</span></p><p id="par2690" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; No se conocen estudios farmacocin&#233;ticos del haloperidol en la insuficiencia hep&#225;tica&#46; Se ha utilizado en pacientes alcoh&#243;licos con delirium&#44; administrando dosis menores que en pacientes sin lesi&#243;n hep&#225;tica&#46; Se han comunicado casos de taquicardia polimorfa en enfermos cirr&#243;ticos&#44; asociada a hipopotasemia o hipomagnesemia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1990"><span class="elsevierStyleSup">398&#44;412&#8211;414</span></a>&#46;</p><p id="par2700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0070">tabla 14</a> se detallan las dosis de medicamentos ajustadas al tratamiento de la insuficiencia renal o hep&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2075"><span class="elsevierStyleSup">415</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0070"></elsevierMultimedia><p id="par2705" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">J20&#46; Se sugiere el uso de propofol en pacientes</span> Child <span class="elsevierStyleItalic">A o B programados para endoscopia de v&#237;a digestiva alta sin sangrado activo&#46;</span></p><p id="par2710" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los pacientes cirr&#243;ticos son m&#225;s susceptibles a la presentaci&#243;n de complicaciones relacionadas con la sedaci&#243;n que los pacientes no cirr&#243;ticos&#46; El propofol comparado con midazolam para este procedimiento tiene un tiempo de recuperaci&#243;n m&#225;s r&#225;pido&#44; es m&#225;s efectivo y no provoca deterioro agudo en pacientes con encefalopat&#237;a m&#237;nima analizados con tests psicomotores&#46; Aunque los estudios de este procedimiento han sido realizados en unidades de gastroenterolog&#237;a&#44; en donde la administraci&#243;n de la sedaci&#243;n ha sido confiada exclusivamente a gastroenter&#243;logos o a intensivistas&#44; la sedaci&#243;n moderada con propofol sin necesidad de IT es efectiva y segura&#46; Dosis sugeridas de fentanilo&#58; 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#956;g seguida de propofol 0&#44;25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg con dosis fraccionadas entre 20-30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;min cuando sea necesario sin pasar de 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg como dosis total<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2080"><span class="elsevierStyleSup">416&#44;417</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0265">Paciente que requiere procedimientos especiales &#40;traqueostom&#237;a&#44; tubos o sondas tor&#225;cicas&#44; lavado peritoneal&#44; curas y desbridamiento de heridas o quemaduras&#41;</span><p id="par2720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los medicamentos indicados para efectuar estos procedimientos&#63;</span></p><p id="par2725" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K1&#46; Se sugiere un analg&#233;sico opioide&#44; fentanilo o remifentanilo&#44; asociado a un agente sedante &#40;propofol&#44; midazolam&#41; para la realizaci&#243;n de procedimientos especiales&#46; Las dosis deben modificarse teniendo en cuenta el uso previo de otros sedantes y analg&#233;sicos&#46;</span></p><p id="par2730" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2735" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K2&#46; Se recomienda protocolizar el uso de opioides en caso de procedimientos rutinarios dolorosos o displacenteros &#40;succi&#243;n endotraqueal y cambios de posici&#243;n&#41;&#46;</span></p><p id="par2740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2745" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Ning&#250;n medicamento&#44; o combinaci&#243;n de ellos&#44; ha sido evaluado apropiadamente para la anestesia o analgesia en procedimientos especiales en la poblaci&#243;n de pacientes de UCI&#46; Para los procedimientos menores realizados en la UCI hay que tener en cuenta qu&#233; sedantes&#44; hipn&#243;ticos o analg&#233;sicos est&#225; recibiendo el paciente antes de practicar el procedimiento&#46; Entre las alternativas se pueden considerar los bloqueos nerviosos o las infiltraciones de anest&#233;sicos locales&#44; o administrar bolos del 25 al 50&#37; de la dosis basal de opioide que el enfermo est&#233; recibiendo&#46; Cuando se prevea una sedaci&#243;n corta &#40;menos de 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; se usar&#225; propofol en bolo&#46; Si se prev&#233; que la sedaci&#243;n posterior al procedimiento ser&#225; &#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h se utilizar&#225; como primera elecci&#243;n midazolam o lorazepam<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2090"><span class="elsevierStyleSup">418&#8211;421</span></a>&#46;</p><p id="par2750" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K3&#46; Se sugiere no usar de forma rutinaria relajantes neuromusculares en la realizaci&#243;n de procedimientos especiales en la UCI&#46;</span></p><p id="par2755" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2760" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los relajantes neuromusculares solo deben ser usados en casos especiales en los que el procedimiento lo precise para su ejecuci&#243;n correcta y segura &#40;procedimientos abdominales&#44; algunas traqueostom&#237;as&#44; fibrobroncoscopia&#41; o cuando los pacientes requieran protecci&#243;n cerebral como en la hipertensi&#243;n intracraneal&#46;</p><p id="par2765" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo est&#225;n indicadas las t&#233;cnicas de anestesia regional para el manejo del dolor en la UCI&#63;</span></p><p id="par2770" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K4&#46; Se recomienda el uso de la analgesia regional en el postoperatorio de la toracotom&#237;a y de la cirug&#237;a toracoabdominal mayor y en el traumatismo tor&#225;cico&#46;</span></p><p id="par2775" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par2780" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La analgesia regional puede ser de utilidad en algunos pacientes seleccionados de la UCI para el manejo del traumatismo de t&#243;rax &#40;fracturas costales m&#250;ltiples&#44; fracturas de estern&#243;n y contusi&#243;n pulmonar&#41;&#44; del dolor postoperatorio de la cirug&#237;a tor&#225;cica y de las intervenciones toracoabdominales mayores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">422&#44;423</span></a>&#46;</p><p id="par2785" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; t&#233;cnica de analgesia regional se recomienda para el manejo de dolor en la UCI</span>&#63;</p><p id="par2790" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K5&#46; Se recomienda el abordaje peridural continuo como la t&#233;cnica de elecci&#243;n de analgesia regional en el postoperatorio de la toracotom&#237;a&#44; cirug&#237;a toracoabdominal y traumatismo de t&#243;rax&#46; El abordaje paravertebral con infusi&#243;n continua es una alternativa a la v&#237;a peridural en los pacientes en postoperatorio de toracotom&#237;a&#46;</span></p><p id="par2795" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; alto &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;&#46;</p><p id="par2800" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La t&#233;cnica m&#225;s antigua y difundida es la analgesia peridural&#44; que&#44; en comparaci&#243;n con la analgesia intravenosa con opioides en bolos o PCA&#44; proporciona un adecuado control analg&#233;sico&#44; facilidad para realizar fisioterapia respiratoria&#44; y disminuci&#243;n del tiempo de VM y de la incidencia de neumon&#237;a nosocomial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2110"><span class="elsevierStyleSup">422&#8211;424</span></a>&#46;</p><p id="par2805" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los resultados de los ensayos que han comparado la t&#233;cnica paravertebral con la peridural muestran la equipotencia analg&#233;sica de los 2 procedimientos&#44; pero con menores tasas de efectos adversos como hipotensi&#243;n&#44; n&#225;useas&#44; v&#243;mito y retenci&#243;n urinaria en el abordaje paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2125"><span class="elsevierStyleSup">425&#8211;428</span></a>&#46;</p><p id="par2810" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">K6&#46; Se sugiere el bloqueo intercostal en el postoperatorio de toracotom&#237;a&#46;</span></p><p id="par2815" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; d&#233;bil&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2820" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Al comparar el bloqueo intercostal con la analgesia peridural&#44; se observa una disminuci&#243;n del consumo de opioides &#40;PCA&#41; y de la incidencia de retenci&#243;n urinaria cuando se utiliza la t&#233;cnica intercostal en toracotom&#237;a programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2145"><span class="elsevierStyleSup">429</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0200" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0270">L&#46; Estrategias no farmacol&#243;gicas o terapias complementarias</span><p id="par2825" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Qu&#233; usar para modular las condiciones externas que pueden afectar la tranquilidad del paciente&#58; ruido&#44; vigilia-sue&#241;o&#44; visitas&#44; conversaciones inadecuadas&#63;</span></p><p id="par2830" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L1&#46; Se debe promover el sue&#241;o en la UCI&#44; para lo que se tomar&#225;n todas las medidas necesarias&#44; en especial las medidas no farmacol&#243;gicas&#46;</span></p><p id="par2835" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2840" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El sue&#241;o es importante para la recuperaci&#243;n de los pacientes&#46; Medidas objetivas y subjetivas de la calidad del sue&#241;o en la UCI muestran una importante alteraci&#243;n del sue&#241;o&#46; Esta privaci&#243;n es un estr&#233;s adicional&#44; que puede acarrear consecuencias adversas como el compromiso del sistema inmune&#44; humoral y celular&#44; el incremento del consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y la alteraci&#243;n de la termorregulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2150"><span class="elsevierStyleSup">430&#44;431</span></a>&#46;</p><p id="par2845" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las causas que pueden producir la alteraci&#243;n del sue&#241;o en los pacientes que se encuentran en la UCI est&#225;n las evaluaciones m&#233;dico-enfermer&#237;a&#44; las pruebas diagn&#243;sticas&#44; el ruido&#44; la luz nocturna&#44; el dolor&#44; la incomodidad y los procedimientos invasivos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2160"><span class="elsevierStyleSup">432&#8211;434</span></a>&#46;</p><p id="par2850" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se puede recurrir a medidas complementarias para promover el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2175"><span class="elsevierStyleSup">435</span></a>&#44; como&#58; control de la luz ambiental&#44; masaje&#44; musicoterapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2180"><span class="elsevierStyleSup">436</span></a>&#44; sincronizaci&#243;n de las actividades con ciclo circadiano&#44; disminuci&#243;n de ruido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2185"><span class="elsevierStyleSup">437</span></a>&#46; Es importante la valoraci&#243;n de la enfermera o el uso de una escala para el control del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2190"><span class="elsevierStyleSup">438</span></a>&#46;</p><p id="par2855" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L2&#46; Se recomienda tomar todas las medidas necesarias para la disminuci&#243;n del ruido en la UCI&#46; Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares&#44; para as&#237; disminuir la percepci&#243;n del mismo&#46;</span></p><p id="par2860" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2865" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El ruido en la UCI proporciona un ambiente hostil para el paciente&#44; con la consecuente alteraci&#243;n del sue&#241;o y la aparici&#243;n de ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2155"><span class="elsevierStyleSup">431&#8211;434&#44;437&#44;439&#8211;441</span></a>&#46; El ruido en la UCI es producido por alarmas&#44; ventiladores mec&#225;nicos&#44; tel&#233;fonos y conversaciones del personal&#46; Los niveles por encima de los 80 decibelios deben ser evitados y los niveles por debajo de 35 decibelios favorecen el sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2210"><span class="elsevierStyleSup">442</span></a>&#46; Una medida complementaria puede ser el uso de tapones auriculares para disminuir la percepci&#243;n de ruido por parte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;191&#44;431&#44;443&#44;444</span></a>&#46;</p><p id="par2870" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L3&#46; Se recomienda respetar&#44; en la medida de lo posible&#44; el ritmo vigilia-sue&#241;o&#44; disminuyendo la intensidad de la luz por la noche&#44; as&#237; como las intervenciones de enfermer&#237;a o los procedimientos&#46;</span></p><p id="par2875" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; fuerte &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2880" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; El ritmo vigilia-sue&#241;o debe ser respetado en la medida de lo posible&#44; tratando de tener durante la noche la menor cantidad de alteraciones del sue&#241;o por procedimientos&#44; as&#237; como brindar un ambiente con la menor cantidad de luz posible&#46; El uso de una gu&#237;a que promueva el control del ruido y de la luz nocturna en la UCI deber&#237;a ser implementado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2225"><span class="elsevierStyleSup">445&#44;446</span></a>&#46;</p><p id="par2885" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo y qu&#233; t&#233;cnicas de relajaci&#243;n y masaje se pueden usar&#63;</span></p><p id="par2890" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L4&#46; Los masajes pueden ser usados como una alternativa o adyuvante de la terapia farmacol&#243;gica&#46;</span></p><p id="par2895" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; d&#233;bil &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2900" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Masajes en la espalda por un promedio de 5 a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min promueven la relajaci&#243;n y mejora del sue&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2235"><span class="elsevierStyleSup">447</span></a>&#44; al igual que los masajes en los pies durante 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2240"><span class="elsevierStyleSup">448</span></a>&#46; La combinaci&#243;n de masajes con acupresi&#243;n ha mostrado los mismos beneficios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2245"><span class="elsevierStyleSup">449</span></a>&#46;</p><p id="par2905" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;ndo usar la musicoterapia&#63;</span></p><p id="par2910" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L5&#46; Se recomienda la musicoterapia en los pacientes admitidos en la UCI&#44; en especial en los que reciben VM&#46;</span></p><p id="par2915" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; moderado &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46;</p><p id="par2920" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La musicoterapia puede contribuir a la relajaci&#243;n y disminuci&#243;n del dolor de los pacientes en la UCI&#46; La m&#250;sica puede enmascarar el ruido&#46; En el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca la audici&#243;n de m&#250;sica durante el primer d&#237;a se asoci&#243; a una disminuci&#243;n de la sensaci&#243;n de molestia por el ruido&#44; de la frecuencia card&#237;aca y de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2250"><span class="elsevierStyleSup">450</span></a>&#46; Un efecto similar se ha obtenido en pacientes oncol&#243;gicos admitidos en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2255"><span class="elsevierStyleSup">451</span></a>&#46; En los pacientes con VM&#44; la musicoterapia se asocia a una disminuci&#243;n de la ansiedad&#44; de la presi&#243;n arterial sist&#243;lica y diast&#243;lica&#44; y de la frecuencia card&#237;aca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1405"><span class="elsevierStyleSup">281&#44;452&#8211;457</span></a>&#46; No obstante&#44; se requieren mayores estudios para concluir que la musicoterapia es efectiva en todos los grupos de pacientes&#46; Dado que la musicoterapia es una intervenci&#243;n sin efectos adversos&#44; y tiene un bajo coste&#44; deber&#237;a ser considerada en las medidas de control de la ansiedad y el ruido en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib1400"><span class="elsevierStyleSup">280&#8211;282&#44;458&#8211;461</span></a>&#46;</p><p id="par2925" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L6&#46; Se recomienda informar al paciente sobre su enfermedad y los procedimientos que se le realizar&#225;n&#46;</span></p><p id="par2930" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2935" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La falta de informaci&#243;n o el manejo inadecuado de la informaci&#243;n que recibe el paciente favorecen el incremento de la ansiedad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2310"><span class="elsevierStyleSup">462</span></a>&#46; No hay estudios apropiados sobre c&#243;mo informar a los enfermos en la UCI&#46; Un mejor entendimiento de su enfermedad y de las intervenciones que se realizan puede mejorar su colaboraci&#243;n y disminuir la ansiedad&#46; Asimismo&#44; parece razonable evitar las conversaciones m&#233;dicas o de enfermer&#237;a inadecuadas que pueda escuchar el paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2315"><span class="elsevierStyleSup">463&#44;464</span></a>&#46;</p><p id="par2940" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L7&#46; Se recomienda establecer un medio de comunicaci&#243;n efectivo con los pacientes que se encuentren en VM&#46;</span></p><p id="par2945" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2950" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; Los pacientes que se encuentran en VM y no est&#225;n sedados o est&#225;n en sedaci&#243;n cooperativa&#44; al tener una mejor comunicaci&#243;n tanto con el personal que le atiende como con los familiares&#44; pueden juzgar mejor su condici&#243;n y tienen una mayor autonom&#237;a y sensaci&#243;n de bienestar&#46; Algunos m&#233;todos recomendados pueden ser&#58; gestos&#44; movimientos de la cabeza&#44; escritura&#44; tarjetas de letras&#44; palabras&#44; frases o im&#225;genes y hasta dispositivos electr&#243;nicos&#46; En los pacientes con traqueostom&#237;a se debe valorar la posibilidad de desinflar el manguito para permitir el uso de la voz<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib2325"><span class="elsevierStyleSup">465&#44;466</span></a>&#46;</p><p id="par2955" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">L8&#46; Se recomienda promover el uso de dispositivos que permitan la orientaci&#243;n de los pacientes en los ambientes de cuidados intensivos&#58; como relojes de pared&#44; calendarios&#44; ventanas con luz natural&#44; fotos de familiares en lugares visibles del ambiente de cuidados intensivos&#44; as&#237; como objetos de uso diario por parte del paciente&#46;</span></p><p id="par2960" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Grado de recomendaci&#243;n&#58; fuerte&#46; Nivel de evidencia&#58; bajo &#40;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46;</p><p id="par2965" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Justificaci&#243;n&#58; La presencia de un reloj&#44; calendario&#44; tableros y similares que permitan a pacientes y familiares personalizar la habitaci&#243;n&#44; as&#237; como tarjetas de felicitaci&#243;n&#44; fotos y otros efectos personales&#44; crean un ambiente c&#243;modo para la recuperaci&#243;n del paciente&#46; Inclusive la habitaci&#243;n puede equiparse con un televisor y un sistema de educaci&#243;n y&#47;o entretenimiento&#44; que puede ser utilizado para apoyar las metas de educaci&#243;n y para proporcionar entretenimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib2335"><span class="elsevierStyleSup">467</span></a>&#46;</p><p id="par2970" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A modo de s&#237;ntesis&#44; en el <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0220">anexo 3</a> se sugiere un <span class="elsevierStyleItalic">paquete de medidas o &#171;bundle&#187;</span> para el manejo de la analgesia&#44; sedaci&#243;n y delirium en el paciente adulto cr&#237;tico&#46;</p></span><span id="sec0205" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0275">Conflicto de intereses</span><p id="par2975" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los miembros del grupo Consenso declaran los siguientes conflictos de intereses&#58; G&#46; Castorena&#44; conferencista de MSD para Sugamadex&#59; J&#46;C&#46; D&#237;az&#44; conferencista para Hospira&#59; A&#46; Hern&#225;ndez&#44; organizador de reuniones acad&#233;micas para Hospira y Boehringer Ingelheim&#59; T&#46; Mu&#241;oz&#44; consultor &#40;Advisory Board&#41; para Orion Pharma S&#46;L&#46;&#59; F&#46; P&#225;lizas&#44; conferencista para Bayer para rivaroxaban y apoyo para asistir a congresos sobre sepsis&#59; J&#46;M&#46; Pardo&#44; apoyo para asistir a congresos por MSD y Sanofi&#95;Aventis&#59; C&#46; Righy&#44; conferencista para Hospira&#59; M&#46; Su&#225;rez&#44; conferencista para Hospira&#44; apoyo para asistencia a congresos por Laboratorios Victus y Laboratorios Abbot&#46; Los dem&#225;s no refieren conflictos de inter&#233;s&#46;</p></span></span>"
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MD</span></p> <p id="par3065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director del Servicio de Terapia Intensiva de las Cl&#237;nicas Bazterrica y Santa Isabel&#46;</p> <p id="par3070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director de la Carrera de M&#233;dico Especialista en Terapia Intensiva&#44; sede Bazterrica&#44; Universidad de Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buenos Aires&#44; Argentina&#46;</p> <p id="par3080" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0020" href="mailto:palizasfernando@gmail.com">palizasfernando&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Daniel Ceraso MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Terapia Intensiva SATI-FCCM&#46;</p> <p id="par3095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Unidad de Terapia Intensiva&#44; Hospital Juan A&#46; Fern&#225;ndez&#44; Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Unidad de Terapia Intensiva&#44; Sanatorio San Lucas&#44; San Isidro&#44; Argentina&#46;</p> <p id="par3105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director Carrera Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#44; Universidad de Buenos Aires&#46;</p> <p id="par3110" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0025" href="mailto:dceraso@gmail.com">dceraso&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3115" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">N&#233;stor Raimondi&#44; MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador cl&#237;nico&#44; Terapia Intensiva A&#46; Hospital Juan A&#46; Fern&#225;ndez&#46;</p> <p id="par3125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente electo&#44; Sociedad Argentina de Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Vicepresidente de la FEPIMCTI&#46;</p> <p id="par3135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buenos Aires&#44; Argentina</p> <p id="par3140" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0030" href="mailto:nestor.raimondi@gmail.com">nestor&#46;raimondi&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3145" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Associa&#231;&#227;o de Medicina Intensiva Brasileira-AMIB</span></span></p> <p id="par3150" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">C&#225;ssia Righy Shinotsuka</span></p> <p id="par3155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordenadora da Unidade Neurointensiva&#44; Hospital Copa D&#8217;Or&#44; Rio de Janeiro&#44; Brasil</p> <p id="par3160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pesquisadora Associada do Instituto D&#8217;Or de Pesquisa e Ensino&#46;</p> <p id="par3165" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Chilena de Medicina Intensiva</span></span></p> <p id="par3170" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Sebasti&#225;n Ugarte&#44; MD</span></p> <p id="par3175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad Andr&#233;s Bello&#44;</p> <p id="par3180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director Servicio de Paciente Cr&#237;tico&#44; Cl&#237;nica INDISA&#44;</p> <p id="par3185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director de la Red de Medicina Intensiva&#44; Santiago de Chile&#44; Chile&#46;</p> <p id="par3190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Council World Federation of Societies of Intensive and Critical Care Medicine&#46;</p> <p id="par3200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0035" href="mailto:sugarteu@gmail.com">sugarteu&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3205" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Antonio Hern&#225;ndez</span></p> <p id="par3210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Intensiva y Enfermedades Respiratorias&#46;</p> <p id="par3215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe del Departamento de Paciente Cr&#237;tico&#44; Hospital Militar de Santiago&#46;</p> <p id="par3220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad de Los Andes&#46;</p> <p id="par3225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de la Universidad de Valpara&#237;so&#46;</p> <p id="par3230" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0040" href="mailto:antoniohzd@gmail.com">antoniohzd&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3235" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n Colombiana de Medicina Cr&#237;tica y Cuidado Intensivo-AMCI</span></span></p> <p id="par3240" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fernando Raff&#225;n-Sanabria M&#46;D&#46;</span></p> <p id="par3245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesi&#243;logo-intensivista&#44; especialista en anestesia para trasplantes&#46;</p> <p id="par3250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Departamento de Anestesiolog&#237;a y Departamento de Medicina Cr&#237;tica&#46;</p> <p id="par3255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Fundaci&#243;n Santa Fe de Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor cl&#237;nico&#44; Facultad de Medicina&#44; Universidad de los Andes&#44; Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de Anestesiolog&#237;a Universidad El Bosque&#46; Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3270" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0045" href="mailto:raffanmago@gmail.com">raffanmago&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3275" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Carmelo Due&#241;as Castell</span></p> <p id="par3280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Universidad de Cartagena&#46;</p> <p id="par3285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UCI Gesti&#243;n Salud&#44; UCI Santa Cruz de Bocagrande&#46;</p> <p id="par3290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Secretario de la Federaci&#243;n Panamericana e Ib&#233;rica de Medicina cr&#237;tica y Terapia Intensiva&#46;</p> <p id="par3295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asesor cient&#237;fico de Linde Healthcare&#46;</p> <p id="par3300" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0050" href="mailto:crdc2001@gmail.com">crdc2001&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3305" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dario <span class="elsevierStyleSmallCaps">I</span>&#46; Pinilla</span></p> <p id="par3310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Gestor de Medicina Cr&#237;tica&#44; Corporaci&#243;n Mederi&#46;</p> <p id="par3315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Mederi de la Universidad del Rosario en el &#193;rea de Medicina Cr&#236;tica&#46;</p> <p id="par3320" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0055" href="mailto:darioipinilla@gmail.com">darioipinilla&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3325" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Claudia Birchenall&#44; MD</span></p> <p id="par3330" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico Internista-intensivista&#46;</p> <p id="par3335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estad&#237;stica-epidemiologia cl&#237;nica&#46;</p> <p id="par3340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nica Universiraria de Colombia&#46;</p> <p id="par3345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario Mayor-Mederi</p> <p id="par3350" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0060" href="mailto:cibirchenall@yahoo.com">cibirchenall&#64;yahoo&#46;com</span></p> <p id="par3355" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Carlos D&#237;az Cort&#233;s</span></p> <p id="par3360" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Anestesi&#243;logo&#44; intensivista&#44; epidemi&#243;logo&#46;</p> <p id="par3365" class="elsevierStylePara elsevierViewall">UCI&#44; Hospital Universitario Fundaci&#243;n Santa Fe de Bogot&#225;&#46;</p> <p id="par3370" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Instructor Anestesia y Medicina Cr&#237;tica&#44; Universidad del Bosque&#44; Universidad del Rosario y Universidad de los Andes&#46;</p> <p id="par3375" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0065" href="mailto:judiazco@gmail.com">judiazco&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3380" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Mauricio Pardo Oviedo</span></p> <p id="par3385" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico especialista en Medicina Interna y en Medicina Critica y Cuidados Intensivos de la Universidad del Rosario&#46;</p> <p id="par3390" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Filosof&#237;a de la Ciencia&#44; Universidad del Bosque&#46;</p> <p id="par3395" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Educaci&#243;n M&#233;dica en Hospital Universitario Mayor&#8211;Mederi&#46;</p> <p id="par3400" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico de la Unidad de Cuidados Intensivos&#44; Fundaci&#243;n Cardio-infantil&#46;</p> <p id="par3405" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor principal de Medicina de la Universidad del Rosario&#46;</p> <p id="par3410" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0070" href="mailto:Juan.pardo@urosario.edu.co">Juan&#46;pardo&#64;urosario&#46;edu&#46;co</span></p> <p id="par3415" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Society of Critical Care Medicine-SCCM</span></span></p> <p id="par3420" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Edgar J&#46; Jimenez&#44; MD&#44; FCCM</span></p> <p id="par3425" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidente Federaci&#243;n Mundial de Sociedades de Medicina Cr&#237;tica y Cuidados Intensivos&#46;</p> <p id="par3430" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Chairman&#44; Secci&#243;n de Medicina Critica Orlando Health Corporation y Orlando Health Physicians Group Director&#44; Unidades de Cuidados Intensivos Orlando Regional Medical Center&#46;</p> <p id="par3435" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor de Medicina University of Central Florida&#46;</p> <p id="par3440" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor Asociado de Medicina University of Florida y Florida State University&#46;</p> <p id="par3445" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0075" href="mailto:edgar.Jimenez@orlandohealth.com">edgar&#46;Jimenez&#64;orlandohealth&#46;com</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0080" href="mailto:edgar.Jimenez@orhs.org">edgar&#46;Jimenez&#64;orhs&#46;org</span></p> <p id="par3450" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Asociaci&#243;n Mexicana de Medicina Cr&#237;tica y Terapia Intensiva-AMMCTI</span></span></p> <p id="par3455" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Guillermo Castorena Arellano</span></p> <p id="par3460" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Subdirector de Anestesia y &#193;reas Cr&#237;ticas&#44; Hospital General Manuel Gea Gonz&#225;lez&#44; Ciudad de M&#233;xico</p> <p id="par3465" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profesor titular de Anestesiolog&#237;a&#44; UNAM&#44; Fundaci&#243;n Cl&#237;nica M&#233;dica Sur&#46;</p> <p id="par3470" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ciudad de M&#233;xico&#44; M&#233;xico</p> <p id="par3475" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0085" href="mailto:drmicky@prodigy.net.mx">drmicky&#64;prodigy&#46;net&#46;mx</span></p> <p id="par3480" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Jes&#250;s Ojino Sosa Garc&#237;a</span></p> <p id="par3485" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo en Estado Cr&#237;tico&#46;</p> <p id="par3490" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva&#44; Hospital M&#233;dica Sur</p> <p id="par3495" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asesor metodol&#243;gico de Gu&#237;as de Pr&#225;ctica Cl&#237;nica&#46; Centro Nacional de Excelencia Tecnol&#243;gica en Salud&#46; Secretar&#237;a de Salud &#40;CENETEC-SALUD&#41;&#46;</p> <p id="par3500" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0090" href="mailto:drintervista@gmail.com">drintervista&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3505" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Peruana de Medicina Intensiva-SOPEMI</span></span></p> <p id="par3510" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Juan Carlos Meza&#44; MD</span></p> <p id="par3515" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico internista e intensivista&#46;</p> <p id="par3520" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe del Departamento de Medicina Cr&#237;tica y de la Oficina de Educaci&#243;n M&#233;dica Continua del Centro M&#233;dico Naval &#171;C&#46;M&#46;S&#46;T&#46;&#187;&#46;</p> <p id="par3525" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Docente de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos y de la Universidad San Mart&#237;n de Porres&#46;</p> <p id="par3530" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0095" href="mailto:jcmezagarcia@gmail.com">jcmezagarcia&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3535" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Mario Su&#225;rez&#44; MD</span></p> <p id="par3540" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico internista e intensivista&#46;</p> <p id="par3545" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Director del Hospital Nacional Hip&#243;lito Unanue&#44; Lima&#44; Per&#250;&#46;</p> <p id="par3550" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tutor de residentes de medicina intensiva Hospital Nacional Hip&#243;lito Unanue</p> <p id="par3555" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0100" href="mailto:mariosuarez125@yahoo.com">mariosuarez125&#64;yahoo&#46;com</span></p> <p id="par3560" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Venezolana de Medicina Cr&#237;tica-SVMC</span></span></p> <p id="par3565" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Clara Pacheco Tovar</span></p> <p id="par3570" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Medicina interna-m&#233;dico intensivista&#46;</p> <p id="par3575" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Servicio de Terapia Intensiva del Hospital universitario de Caracas&#46; Universidad Central de Venezuela&#46;</p> <p id="par3580" class="elsevierStylePara elsevierViewall">M&#233;dico intensivista del centro m&#233;dico docente La Trinidad&#46;</p> <p id="par3585" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presidenta de la Sociedad Venezolana de Medicina Cr&#237;tica&#46;</p> <p id="par3590" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0105" href="mailto:pacheco.clara@gmail.com">pacheco&#46;clara&#64;gmail&#46;com</span></p> <p id="par3595" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;</span></span></p> <p id="par3600" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Tom&#225;s Mu&#241;oz Mart&#237;nez&#44; MD&#44; PhD</span></p> <p id="par3605" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Doctor en Medicina y Cirug&#237;a por la Universidad del Pa&#237;s Vasco&#46;</p> <p id="par3610" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especialista en Medicina Intensiva Estudios Avanzados en Epidemiolog&#237;a y Salud P&#250;blica &#40;Univ&#46; Pa&#237;s Vasco&#41;&#46;</p> <p id="par3615" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Facultativo especialista de &#225;rea en el Servicio de Medicina Intensiva del Hospital de Cruces &#40;Vizcaya&#41;</p> <p id="par3620" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Coordinador del Grupo de Trabajo de Analgesia y Sedaci&#243;n de la SEMICYUC&#46;</p> <p id="par3625" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0110" href="mailto:tomas.munozmartinez@osakidetza.net">tomas&#46;munozmartinez&#64;osakidetza&#46;net</span><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0115" href="mailto:tomas@arconte.jazztel.es">tomas&#64;arconte&#46;jazztel&#46;es</span></p> <p id="par3630" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Miguel &#193;ngel de la Cal&#44; MD</span></p> <p id="par3635" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Jefe de Secci&#243;n de Medicina Intensiva&#46;</p> <p id="par3640" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital Universitario de Getafe&#46;</p> <p id="par3645" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Centro de Investigaci&#243;n Biom&#233;dica en Red &#40;CIBER&#41; de Enfermedades Respiratorias&#46; Instituto de Salud Carlos <span class="elsevierStyleSmallCaps">III&#46;</span></p> <p id="par3650" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Madrid&#44; Espa&#241;a&#46;</p> <p id="par3655" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleInterRef" id="intr0120" href="mailto:mcal@ucigetafe.com">mcal&#64;ucigetafe&#46;com</span></p> <p id="par3660" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Metodolog&#237;a y apoyo log&#237;stico</span></p> <p id="par3665" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Miguel &#193;ngel de la Cal&#44; MD &#40;Espa&#241;a&#41;</p> <p id="par3670" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Claudia Birchenall&#44; MD &#40;Colombia&#41;</p> <p id="par3675" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Juan Carlos D&#237;az&#44; MD &#40;Colombia&#41;</p>"
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            "apendice" => "<p id="par3680" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones para pacientes con condiciones especiales como paciente con EPOC&#44; paciente con asma&#44; paciente con inestabilidad hemodin&#225;mica y paciente con falla multiorg&#225;nica&#63;</span></p> <p id="par3685" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#171;Conscious Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;MeSH&#93; OR SEDATION&#91;All Fields&#93; OR &#171;Conscious Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;sedation&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; conscious&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; deep&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; moderate&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedations&#187;&#91;All Fields&#93; 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OR sepsis&#91;Text Word&#93;&#41;</p> <p id="par3690" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores que contribuyen para la aparici&#243;n de la agitaci&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3695" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Search &#40;Cohort studies &#91;mh&#93; OR Risk &#91;mh&#93; OR &#40;Odds &#91;tw&#93; AND ratio&#42; &#91;tw&#93;&#41; OR &#40;Relative &#91;tw&#93; AND risk &#91;tw&#93;&#41; OR Case control&#42; &#91;tw&#93; OR Case-control studies &#91;mh&#93; OR &#171;clinical indicators&#187; &#91;tw&#93; OR forecasting &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;Psychomotor Agitation &#91;mh&#93; OR Excitement &#91;tw&#93; OR Psychomotor Hyperactivity &#91;tw&#93; OR Agitation &#91;tw&#93; OR Psychomotor Restlessness &#91;tw&#93; OR Akathisia &#91;tw&#93; OR Dyskinesias &#91;tw&#93; OR Delirium &#91;MeSH&#93; OR &#171;Alcohol Withdrawal Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR Delirium of Mixed Origin OR Delirium&#42; &#91;tw&#93; OR Confusion &#91;mh&#93; OR bewilderment &#91;tw&#93; OR emotional disturbance &#91;tw&#93; OR perceptual disorientation &#91;tw&#93; OR Confusional State&#42; &#91;tw&#93; OR Bewilderment &#91;tw&#93; OR Confusion &#91;tw&#93; OR Disorientation &#91;tw&#93; OR Neurobehavioral Manifestations &#91;mh&#93; OR Cognitive Symptoms &#91;tw&#93; OR Cognitive Manifestation&#42; &#91;tw&#93; OR Alcohol Withdrawal Delirium &#91;mh&#93; OR DELUSIONS &#91;tw&#93; OR hallucination&#42; &#91;tw&#93; OR tremor &#91;tw&#93; OR agitation &#91;tw&#93; OR insomnia &#91;tw&#93; OR autonomic hyperactivity &#91;tw&#93; OR Hallucinosis &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR Intensive Care &#91;tw&#93; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;tw&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;Limits&#58;Publication Date from 2006&#47;01&#47;01 to 2011&#47;12&#47;31&#46;</p> <p id="par3700" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#191;<span class="elsevierStyleItalic">Cu&#225;les son los instrumentos de medici&#243;n &#40;escalas&#44; listas de chequeo&#44; sistemas de medici&#243;n&#41; m&#225;s usados para su monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico&#63;</span></p> <p id="par3705" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;delirium&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;sensitiv&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93; OR sensitivity and specificity&#91;MeSH Terms&#93; OR diagnos&#42;&#91;Title&#47;Abstract&#93; OR diagnosis&#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnostic &#42; &#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnosis&#44;differential&#91;MeSH&#58;noexp&#93; OR diagnosis&#91;Subheading&#58;noexp&#93; OR Scales &#91;tw&#93; OR &#171;weights and measures&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR SCALE&#91;Text Word&#93;&#41; OR measurement&#91;All Fields&#93; OR &#171;scale&#187;&#91;All Fields&#93;</p> <p id="par3710" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las escalas y elementos m&#225;s usados para la monitorizaci&#243;n y diagn&#243;stico de la agitaci&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3715" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Search&#40;Scales &#91;tw&#93; OR Pain Measurement &#91;tw&#93; OR Analgesia test&#42; &#91;tw&#93; OR pain score &#91;tw&#93; OR pain scale &#91;tw&#93; OR sedation score &#91;tw&#93; OR Apache &#91;tw&#93; OR glasgow coma scale &#91;tw&#93; OR point scoring systems &#91;tw&#93; OR ramsay sedation score &#91;tw&#93; OR addenbrooke&#42; sedation score&#42; &#91;tw&#93; OR sedation item&#42; &#91;tw&#93; OR &#171;Psychiatric Status Rating Scales&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Pain Measurement&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Manifest Anxiety Scale&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Test Anxiety Scale&#187;&#91;MeSH&#93; OR pain questionnaire &#91;tw&#93;&#41; AND &#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;Limits&#58;Publication Date from 2006&#47;01&#47;01 to 2011&#47;12&#47;31&#46;</p> <p id="par3720" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son los factores de riesgo que contribuyen para su aparici&#243;n&#63;</span></p> <p id="par3725" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#40;&#40;&#171;Intensive Care&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Intensive Care Units&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Critical Care&#187; &#91;MeSH&#93; OR &#40;Intensive Care &#91;tw&#93;&#41; OR Intensive Unit&#42; &#91;tw&#93; OR Critical Care &#91;TW&#93; OR ICU &#91;tw&#93; OR Coronary Care Units &#91;MeSH&#93; OR Burn Units &#91;MeSH&#93; OR Respiratory Care Units &#91;MeSH&#93; OR UTI &#91;TW&#93; OR Neurointensive care &#91;tw&#93;&#41;AND &#40;&#171;Delirium&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Delirium&#44; Dementia&#44; Amnestic&#44; Cognitive Disorders&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;delirium&#187;&#91;All Fields&#93;&#41; AND &#40;random&#42;&#91;tiab&#93; OR cohort&#42;&#91;tiab&#93; OR risk&#42;&#91;tiab&#93; OR causa&#42;&#91;tiab&#93; OR predispos&#42;&#91;tiab&#93; OR odds ratio&#91;mh&#93; OR case control&#42; OR odds ratio&#42; OR controlled clinical trial &#91;pt&#93; OR randomized controlled trial &#91;pt&#93; OR risk&#91;mh&#93; OR practice guideline&#91;pt&#93; OR epidemiologic studies&#91;mh&#93; OR case contol studies&#91;mh&#93; OR cohort studies&#91;mh&#93; OR age factors&#91;mh&#93; OR comorbidity&#91;mh&#93; OR epidemiologic factors&#91;mh&#93;&#41;</p> <p id="par3730" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">&#191;Cu&#225;les son las recomendaciones espec&#237;ficas en las pacientes embarazadas&#63;</span></p> <p id="par3735" class="elsevierStylePara elsevierViewall">&#171;pregnancy&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR pregnancy&#91;Text Word&#93; OR &#171;pregnancy&#187;&#91;All Fields&#93;</p> <p id="par3740" class="elsevierStylePara elsevierViewall">AND &#40;&#171;Conscious Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;MeSH&#93; OR SEDATION&#91;All Fields&#93; OR &#171;Conscious Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;sedation&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; conscious&#187;&#91;All Fields&#93; 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OR intracranial hypertension&#91;Text Word&#93; OR &#171;pseudotumor cerebri&#187;&#91;MeSH Terms&#93; OR idiopathic intracranial hypertension&#91;Text Word&#93; AND &#40;&#171;Conscious Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;MeSH&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;MeSH&#93; OR SEDATION&#91;All Fields&#93; OR &#171;Conscious Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Deep Sedation&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;Anesthetics&#44; Dissociative&#187;&#91;tw&#93; OR &#171;sedation&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; conscious&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; deep&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedation&#44; moderate&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedations&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedations&#44; deep&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedative&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedative action&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedative and hypnotic&#187;&#91;All Fields&#93; OR &#171;sedative effect&#187;&#91;All Fields&#93; 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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
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