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Confirmando este hecho&#44; varios estudios han demostrado una elevada incidencia de ETEV en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; produci&#233;ndose TVP en el 10-28&#37; de los pacientes que no reciben profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y embolismo pulmonar en el 7-27&#37; de las necropsias de los pacientes fallecidos por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de medidas de profilaxis&#44; tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas&#44; ha conseguido disminuir la incidencia de TVP hasta cifras del 5 al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; su utilizaci&#243;n es considerada un indicador de calidad&#44; especialmente relevante&#44; en el enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido publicadas las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del American College of Chest Physicians &#40;ACCP 2012&#41; con recomendaciones concretas para la profilaxis de la ETEV en diferentes enfermedades y tipos de pacientes&#44; entre ellos el cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; La heterogeneidad y complejidad de los enfermos ingresados en las UCI &#40;m&#250;ltiples y diferentes afecciones de ingreso&#44; enfermedades cr&#243;nicas previas que predisponen a la ETEV&#44; presencia de factores que aumentan el riesgo de hemorragia&#44; aparataje&#44; t&#233;cnicas y f&#225;rmacos utilizados diariamente en estas unidades&#44; etc&#46;&#41; hacen que la aplicaci&#243;n de estas recomendaciones sea&#44; cuanto menos&#44; compleja y dificultosa&#46; A este problema se a&#241;ade un posible aumento de la mortalidad atribuible a la ausencia o inadecuada profilaxis&#44; variable en funci&#243;n de las diferentes enfermedades&#44; y que podr&#237;a ir desde el 8&#37; en el paciente s&#233;ptico hasta el 15&#37; en el politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de m&#250;ltiples medidas para la prevenci&#243;n de la ETEV en el paciente cr&#237;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La profilaxis farmacol&#243;gica&#44; tanto con heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; como con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; se ha mostrado como la medida m&#225;s eficaz de profilaxis&#44; tanto en el paciente con enfermedad m&#233;dica &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; como quir&#250;rgica general o traum&#225;tica con elevado riesgo de ETEV &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de otros f&#225;rmacos administrados por v&#237;a oral&#44; como los inhibidores directos de la trombina y del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; no han sido testados hasta el momento en el paciente cr&#237;tico&#44; teniendo como &#250;nica posible indicaci&#243;n los pacientes con afecci&#243;n traum&#225;tica ortop&#233;dica de cadera o rodilla &#40;fundamentalmente colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#41;&#44; con buena tolerancia oral&#44; y que por cualquier motivo requirieran ingreso en una unidad de cr&#237;ticos&#46; Los m&#233;todos mec&#225;nicos de profilaxis&#44; tanto las medias de compresi&#243;n graduada &#40;MCG&#41; como los sistemas de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;SCNI&#41;&#44; estar&#237;an indicados en el manejo de pacientes con enfermedad m&#233;dica con contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica o riesgo elevado de hemorragia &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y pacientes con enfermedad quir&#250;rgica no traumatol&#243;gica &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; o traumatol&#243;gica &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se aconseja su utilizaci&#243;n a&#241;adidos a la profilaxis farmacol&#243;gica&#44; como profilaxis combinada&#44; en pacientes quir&#250;rgicos con riesgo elevado de ETEV &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento de estas recomendaciones en el &#225;mbito del paciente cr&#237;tico es muy variable&#44; como se refleja en diferentes estudios internacionales publicados en la literatura en los &#250;ltimos 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#44; sin que tengamos hasta la fecha ninguna referencia de la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue analizar la frecuencia de utilizaci&#243;n de las diferentes medidas de profilaxis de ETEV en los pacientes ingresados en las UCI de la Comunidad de Madrid&#44; y compararla tanto con lo propuesto en los indicadores de calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva &#40;SEMICYUC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#44; como con lo publicado en diferentes estudios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; transversal y multic&#233;ntrico realizado sobre una muestra compuesta por todos los pacientes ingresados en diferentes UCI de la Comunidad de Madrid&#44; con el objeto de analizar la frecuencia de uso de las diferentes medidas de profilaxis de ETEV propuestas para ser utilizadas en los pacientes cr&#237;ticos&#46; Para ello se realiz&#243; un corte de prevalencia de las medidas de profilaxis utilizadas&#44; a realizar en un &#250;nico d&#237;a de una semana concreta&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un listado de los hospitales pertenecientes al sistema p&#250;blico sanitario de Madrid&#44; al que se a&#241;adieron hospitales privados con UCI polivalentes de similares caracter&#237;sticas&#46; Se contact&#243; telef&#243;nicamente con los jefes de servicio de las diferentes unidades para solicitar su colaboraci&#243;n&#44; y en caso afirmativo&#44; asignaci&#243;n de un m&#233;dico responsable de la realizaci&#243;n de la encuesta con una direcci&#243;n de correo electr&#243;nico de contacto&#46; Se envi&#243; a cada m&#233;dico responsable un primer correo electr&#243;nico con informaci&#243;n sobre los aspectos m&#225;s relevantes del estudio&#44; que sirvi&#243; tambi&#233;n para confirmar tanto la direcci&#243;n electr&#243;nica&#44; como que el contenido que se enviaba llegaba correctamente&#46; La encuesta definitiva fue enviada a cada uno de los m&#233;dicos responsables&#44; para que una vez cumplimentada fuera reenviada a nuestra direcci&#243;n de correo electr&#243;nico&#46; La encuesta &#40;formulario electr&#243;nico&#41; se consider&#243; adecuada para obtener los datos que se necesitaban&#44; tanto por haber sido utilizada una de caracter&#237;sticas similares en un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; como por haber sido realizada previamente sin ninguna incidencia por m&#233;dicos adjuntos adscritos a nuestro servicio&#44; no participantes en el proyecto&#46; Los datos obtenidos fueron recogidos en una tabla con formato Excel y analizados posteriormente mediante el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics versi&#243;n 18&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP del a&#241;o 2008 y revisadas en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#8211;11</span></a>&#44; todos los pacientes ingresados en las UCI fueron considerados de riesgo para desarrollar ETEV y&#44; por lo tanto&#44; subsidiarios de recibir alguna medida de profilaxis &#40;recomendaci&#243;n espec&#237;fica 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para el paciente cr&#237;tico o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B considerando al paciente cr&#237;tico como paciente agudo con riesgo moderado o elevado de ETEV&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se consider&#243; que todas las unidades deber&#237;an tener un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de ETEV &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2008 y 100&#37; propuesto en los indicadores de calidad del paciente cr&#237;tico de la SEMICYUC&#41; que incluyera una valoraci&#243;n y estratificaci&#243;n de riesgo para adecuar la profilaxis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corte de prevalencia se realiz&#243; en la semana del 16 al 23 de marzo del a&#241;o 2012&#46; Se incluyeron todos los pacientes ingresados en cada unidad el d&#237;a concreto de la realizaci&#243;n de la encuesta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales datos incluidos en la encuesta fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de la unidad y ocupaci&#243;n&#58; n&#250;mero de camas disponibles y n&#250;mero de pacientes ingresados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de paciente en funci&#243;n de su enfermedad de ingreso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad m&#233;dica&#58; para la resoluci&#243;n de la afecci&#243;n no se requiri&#243; ning&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad quir&#250;rgica&#58; para la resoluci&#243;n de la afecci&#243;n se requiri&#243; alg&#250;n tipo de cirug&#237;a no traumatol&#243;gica &#40;tanto urgente&#44; como programada con posterior complicaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo&#58; enfermedad traum&#225;tica m&#250;ltiple de alta energ&#237;a&#46; Se incluyeron tambi&#233;n los grandes quemados&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre las medidas de profilaxis de ETEV utilizadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n o no de alg&#250;n tipo de profilaxis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de profilaxis utilizada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis farmacol&#243;gica&#58; HNF o HBPM &#40;no se incluyeron los inhibidores directos tanto de la trombina como del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; al no tener actualmente indicaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis mec&#225;nica&#58; MCG o SCNI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis combinada&#58; HNF o HBPM sumada a alguno de los sistemas mec&#225;nicos de profilaxis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica y motivos de esta&#58; trombocitopenia&#44; coagulopat&#237;a&#44; cirug&#237;a mayor reciente&#44; riesgo elevado de hemorragia u otras&#46; Cada unidad catalog&#243; la contraindicaci&#243;n de sus pacientes en funci&#243;n de criterios propios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de un protocolo de ETEV espec&#237;fico de la unidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la adecuaci&#243;n de la profilaxis de ETEV en funci&#243;n de escalas de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a del sistema venoso profundo como m&#233;todo de screening de ETEV&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico criterio de exclusi&#243;n para el an&#225;lisis definitivo fue realizado con posterioridad a la obtenci&#243;n de los datos remitidos desde cada unidad y consisti&#243; en excluir a aquellos pacientes en tratamiento con heparina a dosis de anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n del proyecto y el protocolo para su realizaci&#243;n&#44; el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n otorg&#243; la aprobaci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las caracter&#237;sticas del estudio se realiz&#243; &#250;nicamente un an&#225;lisis descriptivo de los pacientes incluidos&#46; Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#44; si su distribuci&#243;n era normal&#44; o como mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#44; si su distribuci&#243;n no se ajustaba a la normalidad&#44; y el de las variables cualitativas se expresaron como proporci&#243;n o porcentaje&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; telef&#243;nicamente y accedieron a participar en el estudio 26 UCI&#44; de las cuales 18 &#40;17 p&#250;blicas y una privada&#41; contestaron finalmente el formulario &#40;69&#44;2&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo</a>&#41;&#46; Sobre un total de 302 camas de cr&#237;ticos&#44; mediana de 14 camas por unidad &#40;8-20&#41;&#44; se recogieron datos de 252 pacientes &#40;10 pacientes por unidad&#59; 7-17&#41;&#44; lo que supon&#237;a un 83&#37; de ocupaci&#243;n sobre el total de camas disponibles&#46; Presentaban enfermedad m&#233;dica el 60&#37; &#40;153&#47;252&#41; de los pacientes&#44; quir&#250;rgica el 32&#37; &#40;81&#47;252&#41; y politraumatismo el 8&#37; &#40;18&#47;252&#41;&#46; Doscientos treinta y cuatro pacientes fueron incluidos en el an&#225;lisis definitivo&#44; ya que 18 fueron excluidos por recibir anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica &#40;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#237;a de su inclusi&#243;n en el estudio el 82&#37; de los pacientes &#40;192&#47;234&#41; recib&#237;a alguna medida de profilaxis de ETEV&#58; profilaxis farmacol&#243;gica el 84&#37; &#40;161&#47;192&#41;&#44; profilaxis mec&#225;nica el 14&#37; &#40;27&#47;192&#41; y solo 4 pacientes &#40;2&#37;&#41; recib&#237;an ambos tipos de profilaxis &#40;profilaxis combinada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 165 pacientes que recib&#237;an profilaxis farmacol&#243;gica&#44; incluyendo los 4 con profilaxis combinada&#44; las HBPM fueron los &#250;nicos f&#225;rmacos utilizados&#44; destacando la enoxaparina&#44; administrada en 17 de las 18 unidades &#40;94&#37;&#41;&#46; En una de las unidades se utilizaba nadroparina adem&#225;s de la enoxaparina&#44; y en la restante&#44; la HBPM utilizada fue la dalteparina&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las medidas de profilaxis mec&#225;nica &#40;incluyendo las medidas utilizadas en los 4 pacientes con profilaxis combinada&#41;&#44; las MCG fueron las m&#225;s frecuentemente utilizadas&#44; en el 58&#37; de los pacientes &#40;18&#47;31&#41;&#44; y solo en 13 pacientes se utilizaron SCNI&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constat&#243; alguna contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica en el 20&#37; de los pacientes &#40;46&#47;234&#41;&#44; mediana de un paciente por unidad &#40;0-4&#41;&#44; y en 19 de ellos &#40;41&#37;&#41; existi&#243; m&#225;s de un motivo para la contraindicaci&#243;n&#46; De los pacientes con alguna contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de heparina&#44; 27 &#40;58&#37;&#41; ten&#237;an m&#233;todos mec&#225;nicos de profilaxis&#44; no recibiendo ninguna profilaxis el resto de pacientes&#46; Las causas de contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica por orden de frecuencia fueron&#58; trombocitopenia 28&#37; &#40;18&#47;65&#41;&#44; hemorragia reciente 26&#37; &#40;17&#47;65&#41;&#44; elevado riesgo de hemorragia 21&#37; &#40;14&#47;65&#41;&#44; postoperatorio reciente de cirug&#237;a mayor 14&#37; &#40;9&#47;65&#41; y coagulopat&#237;a 11&#37; &#40;7&#47;65&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18&#37; de los pacientes analizados &#40;42&#47;234&#41; no ten&#237;a ninguna medida de profilaxis&#44; repartidos en 19 &#40;45&#37;&#41; pertenecientes al grupo de pacientes con contraindicaciones para profilaxis farmacol&#243;gica y 23 pacientes sin contraindicaciones&#46; En 11 de las 18 unidades &#40;61&#37;&#41; existi&#243; m&#225;s de un paciente sin medidas de profilaxis&#44; con una mediana de 2 pacientes por unidad &#40;0-4&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que se&#241;alar que en la mitad de las unidades &#40;9&#47;18&#41; no exist&#237;a un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de ETEV y que en solo una de ellas se utilizaban escalas de riesgo de ETEV para adecuar la profilaxis&#46; En 4 unidades &#40;22&#37;&#41;&#44; de todas las encuestadas&#44; se utilizaba la ecograf&#237;a cl&#237;nica para screening de TVP en pacientes con alto riesgo de desarrollar ETEV&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha incluido 15 &#40;3 unidades de cr&#237;ticos del mismo centro hospitalario contestaron de manera independiente&#41; de las 20 UCI del Servicio P&#250;blico Sanitario &#40;75&#37;&#41;&#44; y una UCI polivalente de un centro privado&#44; de la Comunidad de Madrid&#46; Tanto por el n&#250;mero de unidades participantes como por la cifra de pacientes estudiados &#40;252 pacientes&#41;&#44; los resultados obtenidos podr&#237;an ser un buen reflejo de la prevalencia de la utilizaci&#243;n de medidas de profilaxis de ETEV en los pacientes cr&#237;ticos de nuestra comunidad&#44; pudiendo probablemente extrapolarse a lo realizado en el resto de unidades de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera reflexi&#243;n sobre los resultados obtenidos queremos resaltar que si bien el porcentaje de pacientes con alguna medida de profilaxis de ETEV es aparentemente elevado &#40;82&#37;&#41;&#44; no alcanza el objetivo del 90&#37; propuesto en los Indicadores de calidad de manejo del paciente cr&#237;tico recomendado en nuestro pa&#237;s por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; o el propuesto en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; donde&#44; aunque con un grado de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B si consideramos al paciente cr&#237;tico como paciente agudo con elevado riesgo de ETEV&#41; y grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B para el paciente quir&#250;rgico &#40;general o traumatol&#243;gico&#41;&#44; aconsejan la utilizaci&#243;n de profilaxis frente a su no utilizaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico&#46; Analizando la situaci&#243;n por unidades&#44; m&#225;s de la mitad &#40;60&#37;&#41; presentaban un porcentaje de pacientes con profilaxis inferior al recomendado&#44; siendo este hecho m&#225;s acusado en las unidades de mayor tama&#241;o &#40;88&#37; de las unidades con m&#225;s de 10 camas frente al 25&#37; de las unidades con menos de 10 camas&#41;&#46; Esta situaci&#243;n no dista mucho de la descrita en diferentes registros internacionales de utilizaci&#243;n de profilaxis de ETEV&#44; donde&#44; exceptuando el realizado en Austria en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que incluy&#243; 52 UCI con 502 pacientes y un cumplimiento del 95&#37; &#40;aunque en su discusi&#243;n argumentan un porcentaje elevado de profilaxis inadecuada teniendo en cuenta la ausencia de monitorizaci&#243;n del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#41;&#44; los dem&#225;s presentaron un nivel de cumplimiento inferior al recomendado tanto por la SEMICYUC como por el ACCP&#58; 87&#37; en el registro franco-canadiense 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; 77&#37; en el registro internacional IMPROVE 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y 86&#37; en el registro australiano-neozeland&#233;s ANZICS-CTG 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con las recomendaciones actuales de profilaxis en el paciente cr&#237;tico&#44; en nuestro estudio&#44; la profilaxis farmacol&#243;gica&#44; en ausencia de contraindicaci&#243;n&#44; fue la m&#225;s utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46; La gran variabilidad de uso de las diferentes heparinas &#40;HNF y HBPM&#41; descrita en la literatura refleja la falta de evidencia cient&#237;fica sobre la superioridad de unas sobre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; exceptuando la reducci&#243;n en la incidencia de embolismo pulmonar tras profilaxis con HBPM &#40;dalteparina&#41; frente a HNF descrita en un ensayo cl&#237;nico publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestras unidades el uso exclusivo de HBPM podr&#237;a estar en relaci&#243;n con una administraci&#243;n m&#225;s sencilla &#40;una vez al d&#237;a&#41; y con el hecho de no requerir&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la realizaci&#243;n rutinaria de an&#225;lisis para su ajuste&#46; Esta pr&#225;ctica nos acerca a lo que se realiza habitualmente en pa&#237;ses europeos como Francia y Austria&#44; en contraposici&#243;n a la utilizaci&#243;n m&#225;s frecuente de HNF en pa&#237;ses como EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Nueva Zelanda y Australia&#46; La publicaci&#243;n reciente de los resultados del estudio multic&#233;ntrico PROTECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no ha servido para aclarar esta situaci&#243;n ya que&#44; tras aleatorizar casi 4&#46;000 pacientes a recibir HBPM &#40;5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI sc de dalteparina una vez al d&#237;a&#41; frente a HNF &#40;5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI sc 2 veces al d&#237;a&#41;&#44; la incidencia de TVP&#44; valorada mediante ecograf&#237;a&#44; fue similar &#40;5&#44;1 y 5&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Si bien es cierto&#44; como comentamos con anterioridad&#44; que parece existir una reducci&#243;n en la incidencia de embolia pulmonar en el grupo tratado con dalteparina &#40;1&#44;3 frente a 2&#44;3&#37;&#59; HR 0&#44;51&#59; IC 95&#37; 0&#44;30-0&#44;88&#41;&#44; esta no se relacion&#243; con una disminuci&#243;n en la mortalidad&#46; La utilizaci&#243;n m&#225;s frecuente en nuestro estudio de la enoxaparina como HBPM &#40;16 de las 18 unidades&#41; tiene poco margen de discusi&#243;n&#44; ya que hasta la fecha no se ha realizado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que compare la eficacia de los diferentes tipos de HBPM&#44; no existiendo recomendaciones concretas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con este tema&#44; una limitaci&#243;n importante de nuestro estudio fue el no haber registrado la dosis de enoxaparina utilizada&#44; la monitorizaci&#243;n de su actividad y el tipo de paciente al que se le administraba&#44; concretamente el subgrupo de pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal &#40;aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de dosis repetidas de enoxaparina para la profilaxis en este subgrupo de pacientes&#44; como sucede en la mayor&#237;a de las unidades incluidas en nuestro estudio&#44; podr&#237;a producir un ac&#250;mulo de f&#225;rmaco con el paso de los d&#237;as que&#44; aunque parece que no aumenta el riesgo de eventos hemorr&#225;gicos&#44; obligar&#237;a a disminuir su dosis habitual &#40;hecho que s&#237; est&#225; demostrado cuando se utilizan 2 dosis diarias para anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Con nadroparina&#44; dalteparina y tinzaparina no parece existir acumulaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; no ser&#237;a necesario un ajuste de dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; No obstante&#44; tanto en los casos de insuficiencia renal como en otros subgrupos de pacientes como el neurocr&#237;tico&#44; aquellos que requieren f&#225;rmacos vasopresores&#44; o que est&#225;n en situaci&#243;n de edemas generalizados o anasarca franca&#44; la necesidad de medir los niveles del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a para valorar la dosis correcta de HBPM utilizada sigue estando en discusi&#243;n debido a la falta de evidencia que existe en la correlaci&#243;n entre estos y la aparici&#243;n de ETEV tanto sintom&#225;tica como asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de m&#233;todos de profilaxis mec&#225;nica recomendada en aquellos pacientes con riesgo elevado de hemorragia o contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica &#40;recomendaci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el paciente m&#233;dico o quir&#250;rgico general y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el paciente quir&#250;rgico traumatol&#243;gico&#41; se utiliz&#243; con poca frecuencia en nuestro estudio&#44; representando alrededor del 14&#37; del total de los enfermos con alguna profilaxis y poco m&#225;s del 50&#37; de aquellos con indicaci&#243;n concreta para su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de este tipo de profilaxis&#44; seg&#250;n se describe en los diferentes registros internacionales&#44; var&#237;a desde el 14&#37; del total de pacientes &#40;31&#37; de los que ten&#237;an indicaci&#243;n&#41; del estudio franco-canadiense de 2003&#44; a expensas de una utilizaci&#243;n m&#225;s elevada en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; hasta el 36&#37; del total de pacientes &#40;70&#37; de los que ten&#237;an indicaci&#243;n&#41; del estudio australiano-neozeland&#233;s ANZICS-CTG de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La escasa aceptaci&#243;n de este m&#233;todo de profilaxis podr&#237;a estar relacionada&#44; por un lado&#44; con la ausencia de ensayos cl&#237;nicos realizados sobre pacientes cr&#237;ticos que amparen la recomendaci&#243;n de su utilizaci&#243;n&#44; y por otro&#44; con la falta de estudios de coste-efectividad&#46; Creemos importante resaltar la gran variabilidad en la utilizaci&#243;n de los diferentes dispositivos de profilaxis mec&#225;nica con un predominio de las MCG sobre los SCNI&#44; aunque estos &#250;ltimos podr&#237;an tener mayor eficacia en la prevenci&#243;n de la TVP en determinados subgrupos de pacientes&#44; como el neurocr&#237;tico&#44; el politraumatizado y el paciente quir&#250;rgico de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha indicado la utilizaci&#243;n de profilaxis combinada &#40;m&#233;todos farmacol&#243;gicos y mec&#225;nicos simult&#225;neamente&#41; en pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de desarrollar ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Si bien en nuestro estudio no se requiri&#243; la especificaci&#243;n de los factores de riesgo de TVP de los pacientes y&#44; por lo tanto&#44; no podemos clasificarlos en funci&#243;n del riesgo&#44; la utilizaci&#243;n de esta modalidad de profilaxis fue poco frecuente &#40;2&#37;&#41;&#46; Revisando la literatura&#44; el uso de profilaxis combinada en el paciente cr&#237;tico ha variado a lo largo de los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; increment&#225;ndose desde algo menos del 10&#37; en el estudio franco-canadiense de 2003 hasta alrededor del 40&#37; en los estudios australiano-neozeland&#233;s de 2010 y el austriaco de 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Dos metaan&#225;lisis publicados recientemente por Kakkos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; cuyos resultados parecen favorables hacia la utilizaci&#243;n de profilaxis combinada frente a profilaxis &#250;nica&#44; farmacol&#243;gica o mec&#225;nica&#44; en pacientes con alto riesgo de ETEV&#44; fundamentalmente pacientes quir&#250;rgicos &#40;OR 0&#44;16&#59; IC 95&#37; 0&#44;07-0&#44;34 para TVP en el primero y OR 0&#44;31&#59; IC 95&#37; 0&#44;23-0&#44;43 para TVP con OR 0&#44;34&#59; IC 95&#37; 0&#44;23-0&#44;50 para EP en el segundo&#41;&#44; parecen un argumento razonable para pensar en una mayor utilizaci&#243;n de esta modalidad de profilaxis a la espera de un ensayo cl&#237;nico enfocado espec&#237;ficamente en el paciente cr&#237;tico&#46; Adem&#225;s&#44; en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> se indica en los pacientes con alto riesgo de ETEV tratados quir&#250;rgicamente &#40;cirug&#237;a traumatol&#243;gica o no&#41;&#44; con un grado de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; asociar a la profilaxis farmacol&#243;gica un sistema de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente mientras dure la hospitalizaci&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes fueron quir&#250;rgicos o politraumatizados&#44; por lo que probablemente buena parte de ellos podr&#237;a encontrarse bajo este supuesto una vez superada la fase de riesgo de hemorragia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formalizaci&#243;n y el cumplimiento de un protocolo espec&#237;fico en cada unidad&#44; basado tanto en las recomendaciones generales de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica como en las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los pacientes que ingresan en ella &#40;estratificaci&#243;n del riesgo&#41;&#44; podr&#237;an mejorar la profilaxis de ETEV en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Nuestro estudio revel&#243; que solo la mitad de las unidades participantes ten&#237;an establecido un protocolo de profilaxis&#44; lejos del 100&#37; recomendado como indicador de calidad en el paciente cr&#237;tico propuesto por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo una de las unidades inclu&#237;a en el mismo una estratificaci&#243;n del riesgo de ETEV para optimizar la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#44; lo cual aleja nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica de la recomendada por las gu&#237;as que proponen una valoraci&#243;n rutinaria del riesgo de ETEV en el paciente cr&#237;tico &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar el uso creciente de la ecograf&#237;a cl&#237;nica&#44; realizada por intensivistas&#44; en el &#225;mbito del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; El hecho de que la ETEV&#44; y m&#225;s concretamente la TVP&#44; sea frecuentemente asintom&#225;tica y silente en nuestros pacientes&#44; hace de la ecograf&#237;a del sistema venoso profundo&#44; mediante la t&#233;cnica de compresi&#243;n simplificada &#40;t&#233;cnica simple&#44; sencilla y r&#225;pida&#41;&#44; una herramienta &#250;til que puede tener un papel importante en el despistaje de ETEV en las UCI&#46; En nuestro caso&#44; solo 4 de las unidades participantes utilizaban de manera habitual screening de TVP mediante ecograf&#237;a&#46; En consonancia con lo aconsejado por las gu&#237;as actuales de no realizar screening rutinario de TVP &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a>&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; este deber&#237;a reservarse para aquellos pacientes con mayor riesgo de ETEV o con imposibilidad de profilaxis adecuada por cualquier causa&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio&#44; como comentamos con anterioridad&#44; fue la imposibilidad de realizar un an&#225;lisis pormenorizado de lo adecuado de la profilaxis utilizada&#46; El objetivo inicial del estudio fue principalmente valorar la prevalencia con la que se utiliza la profilaxis y los diferentes tipos de esta&#44; aunque posteriormente&#44; al analizar los resultados&#44; hubi&#233;ramos deseado tener m&#225;s informaci&#243;n para poder valorar adecuadamente la idoneidad de la profilaxis utilizada&#46; A pesar del elevado n&#250;mero de unidades participantes y un n&#250;mero aceptable de pacientes reclutados&#44; que podr&#237;an acercar los resultados obtenidos a lo realizado cotidianamente en las unidades de nuestra comunidad&#44; el hecho de haber recogido los datos en un &#250;nico d&#237;a impide la generalizaci&#243;n de los mismos&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de la encuesta mediante correo electr&#243;nico hace que se hayan podido producir errores&#44; tanto en la formulaci&#243;n de las preguntas y en su interpretaci&#243;n&#44; como en la contestaci&#243;n de las mismas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece evidente que se requiere un estudio m&#225;s amplio para conocer realmente la situaci&#243;n de la profilaxis de la ETEV en nuestro pa&#237;s&#46; Un corte de prevalencia a nivel nacional&#44; con una encuesta m&#225;s exhaustiva y rigurosa&#44; podr&#237;a reflejar m&#225;s fielmente la situaci&#243;n en la que nos encontramos&#46; Probablemente&#44; con la formaci&#243;n de un grupo de trabajo espec&#237;fico sobre la ETEV se podr&#237;an poner en marcha estudios que intentaran responder las dudas que existen sobre diferentes aspectos de su profilaxis&#58; incidencia real de ETEV en nuestras unidades&#44; HBPM m&#225;s adecuada y su dosis &#243;ptima&#44; monitorizaci&#243;n y ajuste de dosis mediante niveles del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; eficacia de la profilaxis combinada en el paciente cr&#237;tico con riesgo elevado&#44; o el papel de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en la profilaxis&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio la profilaxis farmacol&#243;gica con HBPM fue la medida preventiva de ETEV m&#225;s utilizada&#46; Considerando los pacientes con contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&#44; los sistemas mec&#225;nicos de profilaxis fueron poco utilizados&#46; El uso de profilaxis combinada fue anecd&#243;tica&#46; Hubo ausencia de protocolos espec&#237;ficos de profilaxis en muchas de nuestras unidades&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Pablo Garc&#237;a Olivares&#44; Jose Eugenio Guerrero Sanz y Ana Mar&#237;a Hernang&#243;mez han participado en diferentes simposium sobre enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en el paciente cr&#237;tico&#44; organizados por la empresa Covidien Spain&#44; S&#46;L&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Agradecimientos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro m&#225;ximo agradecimiento por su colaboraci&#243;n a los m&#233;dicos de las diferentes unidades que accedieron a participar en el estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Profilaxis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad m&#233;dica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Considerando paciente cr&#237;tico como agudo con elevado riesgo de ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad m&#233;dica con elevado riesgo de hemorragia o contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MCG o SCNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Grado 2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar asociar MCG o SCNI si riesgo elevado de ETEV&#46; Grado 2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica con elevado riesgo de hemorragia o contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">MCG o SCNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica traum&#225;tica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar asociar MCG o SCNI si riesgo elevado de ETEV&#46; Grado 2B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica traum&#225;tica con elevado riesgo de hemorragia y&#47;o contraindicaci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SCNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Original
Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en el paciente crítico: aproximación a la práctica clínica en la Comunidad de Madrid
Prevention of venous thromboembolic disease in the critical patient: An assessment of clinical practice in the Community of Madrid
P. García-Olivares
Autor para correspondencia
, J.E. Guerrero, M.J. Tomey, A.M. Hernangómez, D.O. Stanescu
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España
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Confirmando este hecho&#44; varios estudios han demostrado una elevada incidencia de ETEV en los pacientes ingresados en las Unidades de Cuidados intensivos &#40;UCI&#41;&#44; produci&#233;ndose TVP en el 10-28&#37; de los pacientes que no reciben profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;3</span></a> y embolismo pulmonar en el 7-27&#37; de las necropsias de los pacientes fallecidos por cualquier causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de medidas de profilaxis&#44; tanto farmacol&#243;gicas como no farmacol&#243;gicas&#44; ha conseguido disminuir la incidencia de TVP hasta cifras del 5 al 10&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;5&#44;6</span></a>&#46; Por ello&#44; su utilizaci&#243;n es considerada un indicador de calidad&#44; especialmente relevante&#44; en el enfermo cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente han sido publicadas las &#250;ltimas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del American College of Chest Physicians &#40;ACCP 2012&#41; con recomendaciones concretas para la profilaxis de la ETEV en diferentes enfermedades y tipos de pacientes&#44; entre ellos el cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#46; La heterogeneidad y complejidad de los enfermos ingresados en las UCI &#40;m&#250;ltiples y diferentes afecciones de ingreso&#44; enfermedades cr&#243;nicas previas que predisponen a la ETEV&#44; presencia de factores que aumentan el riesgo de hemorragia&#44; aparataje&#44; t&#233;cnicas y f&#225;rmacos utilizados diariamente en estas unidades&#44; etc&#46;&#41; hacen que la aplicaci&#243;n de estas recomendaciones sea&#44; cuanto menos&#44; compleja y dificultosa&#46; A este problema se a&#241;ade un posible aumento de la mortalidad atribuible a la ausencia o inadecuada profilaxis&#44; variable en funci&#243;n de las diferentes enfermedades&#44; y que podr&#237;a ir desde el 8&#37; en el paciente s&#233;ptico hasta el 15&#37; en el politraumatizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de m&#250;ltiples medidas para la prevenci&#243;n de la ETEV en el paciente cr&#237;tico &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; La profilaxis farmacol&#243;gica&#44; tanto con heparina no fraccionada &#40;HNF&#41; como con heparina de bajo peso molecular &#40;HBPM&#41;&#44; se ha mostrado como la medida m&#225;s eficaz de profilaxis&#44; tanto en el paciente con enfermedad m&#233;dica &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleSmallCaps">C</span>&#41; como quir&#250;rgica general o traum&#225;tica con elevado riesgo de ETEV &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de otros f&#225;rmacos administrados por v&#237;a oral&#44; como los inhibidores directos de la trombina y del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; no han sido testados hasta el momento en el paciente cr&#237;tico&#44; teniendo como &#250;nica posible indicaci&#243;n los pacientes con afecci&#243;n traum&#225;tica ortop&#233;dica de cadera o rodilla &#40;fundamentalmente colocaci&#243;n de pr&#243;tesis&#41;&#44; con buena tolerancia oral&#44; y que por cualquier motivo requirieran ingreso en una unidad de cr&#237;ticos&#46; Los m&#233;todos mec&#225;nicos de profilaxis&#44; tanto las medias de compresi&#243;n graduada &#40;MCG&#41; como los sistemas de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente &#40;SCNI&#41;&#44; estar&#237;an indicados en el manejo de pacientes con enfermedad m&#233;dica con contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica o riesgo elevado de hemorragia &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; y pacientes con enfermedad quir&#250;rgica no traumatol&#243;gica &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41; o traumatol&#243;gica &#40;grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; se aconseja su utilizaci&#243;n a&#241;adidos a la profilaxis farmacol&#243;gica&#44; como profilaxis combinada&#44; en pacientes quir&#250;rgicos con riesgo elevado de ETEV &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cumplimiento de estas recomendaciones en el &#225;mbito del paciente cr&#237;tico es muy variable&#44; como se refleja en diferentes estudios internacionales publicados en la literatura en los &#250;ltimos 10 a&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#44; sin que tengamos hasta la fecha ninguna referencia de la situaci&#243;n en Espa&#241;a&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue analizar la frecuencia de utilizaci&#243;n de las diferentes medidas de profilaxis de ETEV en los pacientes ingresados en las UCI de la Comunidad de Madrid&#44; y compararla tanto con lo propuesto en los indicadores de calidad de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva &#40;SEMICYUC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11</span></a>&#44; como con lo publicado en diferentes estudios internacionales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#8211;17</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio epidemiol&#243;gico&#44; transversal y multic&#233;ntrico realizado sobre una muestra compuesta por todos los pacientes ingresados en diferentes UCI de la Comunidad de Madrid&#44; con el objeto de analizar la frecuencia de uso de las diferentes medidas de profilaxis de ETEV propuestas para ser utilizadas en los pacientes cr&#237;ticos&#46; Para ello se realiz&#243; un corte de prevalencia de las medidas de profilaxis utilizadas&#44; a realizar en un &#250;nico d&#237;a de una semana concreta&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un listado de los hospitales pertenecientes al sistema p&#250;blico sanitario de Madrid&#44; al que se a&#241;adieron hospitales privados con UCI polivalentes de similares caracter&#237;sticas&#46; Se contact&#243; telef&#243;nicamente con los jefes de servicio de las diferentes unidades para solicitar su colaboraci&#243;n&#44; y en caso afirmativo&#44; asignaci&#243;n de un m&#233;dico responsable de la realizaci&#243;n de la encuesta con una direcci&#243;n de correo electr&#243;nico de contacto&#46; Se envi&#243; a cada m&#233;dico responsable un primer correo electr&#243;nico con informaci&#243;n sobre los aspectos m&#225;s relevantes del estudio&#44; que sirvi&#243; tambi&#233;n para confirmar tanto la direcci&#243;n electr&#243;nica&#44; como que el contenido que se enviaba llegaba correctamente&#46; La encuesta definitiva fue enviada a cada uno de los m&#233;dicos responsables&#44; para que una vez cumplimentada fuera reenviada a nuestra direcci&#243;n de correo electr&#243;nico&#46; La encuesta &#40;formulario electr&#243;nico&#41; se consider&#243; adecuada para obtener los datos que se necesitaban&#44; tanto por haber sido utilizada una de caracter&#237;sticas similares en un estudio recientemente publicado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; como por haber sido realizada previamente sin ninguna incidencia por m&#233;dicos adjuntos adscritos a nuestro servicio&#44; no participantes en el proyecto&#46; Los datos obtenidos fueron recogidos en una tabla con formato Excel y analizados posteriormente mediante el paquete estad&#237;stico SPSS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Statistics versi&#243;n 18&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Atendiendo a las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP del a&#241;o 2008 y revisadas en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;8&#8211;11</span></a>&#44; todos los pacientes ingresados en las UCI fueron considerados de riesgo para desarrollar ETEV y&#44; por lo tanto&#44; subsidiarios de recibir alguna medida de profilaxis &#40;recomendaci&#243;n espec&#237;fica 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C para el paciente cr&#237;tico o 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B considerando al paciente cr&#237;tico como paciente agudo con riesgo moderado o elevado de ETEV&#41;&#46; As&#237; mismo&#44; se consider&#243; que todas las unidades deber&#237;an tener un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de ETEV &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A de la gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2008 y 100&#37; propuesto en los indicadores de calidad del paciente cr&#237;tico de la SEMICYUC&#41; que incluyera una valoraci&#243;n y estratificaci&#243;n de riesgo para adecuar la profilaxis&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El corte de prevalencia se realiz&#243; en la semana del 16 al 23 de marzo del a&#241;o 2012&#46; Se incluyeron todos los pacientes ingresados en cada unidad el d&#237;a concreto de la realizaci&#243;n de la encuesta&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales datos incluidos en la encuesta fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tama&#241;o de la unidad y ocupaci&#243;n&#58; n&#250;mero de camas disponibles y n&#250;mero de pacientes ingresados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de paciente en funci&#243;n de su enfermedad de ingreso&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad m&#233;dica&#58; para la resoluci&#243;n de la afecci&#243;n no se requiri&#243; ning&#250;n tipo de tratamiento quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad quir&#250;rgica&#58; para la resoluci&#243;n de la afecci&#243;n se requiri&#243; alg&#250;n tipo de cirug&#237;a no traumatol&#243;gica &#40;tanto urgente&#44; como programada con posterior complicaci&#243;n&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Politraumatismo&#58; enfermedad traum&#225;tica m&#250;ltiple de alta energ&#237;a&#46; Se incluyeron tambi&#233;n los grandes quemados&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre las medidas de profilaxis de ETEV utilizadas&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">a&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Utilizaci&#243;n o no de alg&#250;n tipo de profilaxis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">b&#46;</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tipo de profilaxis utilizada&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis farmacol&#243;gica&#58; HNF o HBPM &#40;no se incluyeron los inhibidores directos tanto de la trombina como del factor <span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; al no tener actualmente indicaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis mec&#225;nica&#58; MCG o SCNI&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Profilaxis combinada&#58; HNF o HBPM sumada a alguno de los sistemas mec&#225;nicos de profilaxis&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">c&#46;</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existencia de contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica y motivos de esta&#58; trombocitopenia&#44; coagulopat&#237;a&#44; cirug&#237;a mayor reciente&#44; riesgo elevado de hemorragia u otras&#46; Cada unidad catalog&#243; la contraindicaci&#243;n de sus pacientes en funci&#243;n de criterios propios&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">d&#46;</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pacientes con anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica&#46;</p></li></ul></p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de un protocolo de ETEV espec&#237;fico de la unidad&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">5&#46;</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la adecuaci&#243;n de la profilaxis de ETEV en funci&#243;n de escalas de riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">6&#46;</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Informaci&#243;n sobre la utilizaci&#243;n de la ecograf&#237;a del sistema venoso profundo como m&#233;todo de screening de ETEV&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#250;nico criterio de exclusi&#243;n para el an&#225;lisis definitivo fue realizado con posterioridad a la obtenci&#243;n de los datos remitidos desde cada unidad y consisti&#243; en excluir a aquellos pacientes en tratamiento con heparina a dosis de anticoagulaci&#243;n&#46;</p></li></ul></p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la revisi&#243;n del proyecto y el protocolo para su realizaci&#243;n&#44; el Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital General Universitario Gregorio Mara&#241;&#243;n otorg&#243; la aprobaci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debido a las caracter&#237;sticas del estudio se realiz&#243; &#250;nicamente un an&#225;lisis descriptivo de los pacientes incluidos&#46; Los resultados de las variables cuantitativas se expresaron como media &#40;desviaci&#243;n est&#225;ndar&#41;&#44; si su distribuci&#243;n era normal&#44; o como mediana &#40;rango intercuartil&#41;&#44; si su distribuci&#243;n no se ajustaba a la normalidad&#44; y el de las variables cualitativas se expresaron como proporci&#243;n o porcentaje&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Resultados</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se contact&#243; telef&#243;nicamente y accedieron a participar en el estudio 26 UCI&#44; de las cuales 18 &#40;17 p&#250;blicas y una privada&#41; contestaron finalmente el formulario &#40;69&#44;2&#37;&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0040">Anexo</a>&#41;&#46; Sobre un total de 302 camas de cr&#237;ticos&#44; mediana de 14 camas por unidad &#40;8-20&#41;&#44; se recogieron datos de 252 pacientes &#40;10 pacientes por unidad&#59; 7-17&#41;&#44; lo que supon&#237;a un 83&#37; de ocupaci&#243;n sobre el total de camas disponibles&#46; Presentaban enfermedad m&#233;dica el 60&#37; &#40;153&#47;252&#41; de los pacientes&#44; quir&#250;rgica el 32&#37; &#40;81&#47;252&#41; y politraumatismo el 8&#37; &#40;18&#47;252&#41;&#46; Doscientos treinta y cuatro pacientes fueron incluidos en el an&#225;lisis definitivo&#44; ya que 18 fueron excluidos por recibir anticoagulaci&#243;n sist&#233;mica &#40;7&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el d&#237;a de su inclusi&#243;n en el estudio el 82&#37; de los pacientes &#40;192&#47;234&#41; recib&#237;a alguna medida de profilaxis de ETEV&#58; profilaxis farmacol&#243;gica el 84&#37; &#40;161&#47;192&#41;&#44; profilaxis mec&#225;nica el 14&#37; &#40;27&#47;192&#41; y solo 4 pacientes &#40;2&#37;&#41; recib&#237;an ambos tipos de profilaxis &#40;profilaxis combinada&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los 165 pacientes que recib&#237;an profilaxis farmacol&#243;gica&#44; incluyendo los 4 con profilaxis combinada&#44; las HBPM fueron los &#250;nicos f&#225;rmacos utilizados&#44; destacando la enoxaparina&#44; administrada en 17 de las 18 unidades &#40;94&#37;&#41;&#46; En una de las unidades se utilizaba nadroparina adem&#225;s de la enoxaparina&#44; y en la restante&#44; la HBPM utilizada fue la dalteparina&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de las medidas de profilaxis mec&#225;nica &#40;incluyendo las medidas utilizadas en los 4 pacientes con profilaxis combinada&#41;&#44; las MCG fueron las m&#225;s frecuentemente utilizadas&#44; en el 58&#37; de los pacientes &#40;18&#47;31&#41;&#44; y solo en 13 pacientes se utilizaron SCNI&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se constat&#243; alguna contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica en el 20&#37; de los pacientes &#40;46&#47;234&#41;&#44; mediana de un paciente por unidad &#40;0-4&#41;&#44; y en 19 de ellos &#40;41&#37;&#41; existi&#243; m&#225;s de un motivo para la contraindicaci&#243;n&#46; De los pacientes con alguna contraindicaci&#243;n para la utilizaci&#243;n de heparina&#44; 27 &#40;58&#37;&#41; ten&#237;an m&#233;todos mec&#225;nicos de profilaxis&#44; no recibiendo ninguna profilaxis el resto de pacientes&#46; Las causas de contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica por orden de frecuencia fueron&#58; trombocitopenia 28&#37; &#40;18&#47;65&#41;&#44; hemorragia reciente 26&#37; &#40;17&#47;65&#41;&#44; elevado riesgo de hemorragia 21&#37; &#40;14&#47;65&#41;&#44; postoperatorio reciente de cirug&#237;a mayor 14&#37; &#40;9&#47;65&#41; y coagulopat&#237;a 11&#37; &#40;7&#47;65&#41;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18&#37; de los pacientes analizados &#40;42&#47;234&#41; no ten&#237;a ninguna medida de profilaxis&#44; repartidos en 19 &#40;45&#37;&#41; pertenecientes al grupo de pacientes con contraindicaciones para profilaxis farmacol&#243;gica y 23 pacientes sin contraindicaciones&#46; En 11 de las 18 unidades &#40;61&#37;&#41; existi&#243; m&#225;s de un paciente sin medidas de profilaxis&#44; con una mediana de 2 pacientes por unidad &#40;0-4&#41;&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalmente&#44; hay que se&#241;alar que en la mitad de las unidades &#40;9&#47;18&#41; no exist&#237;a un protocolo espec&#237;fico de profilaxis de ETEV y que en solo una de ellas se utilizaban escalas de riesgo de ETEV para adecuar la profilaxis&#46; En 4 unidades &#40;22&#37;&#41;&#44; de todas las encuestadas&#44; se utilizaba la ecograf&#237;a cl&#237;nica para screening de TVP en pacientes con alto riesgo de desarrollar ETEV&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Discusi&#243;n</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio ha incluido 15 &#40;3 unidades de cr&#237;ticos del mismo centro hospitalario contestaron de manera independiente&#41; de las 20 UCI del Servicio P&#250;blico Sanitario &#40;75&#37;&#41;&#44; y una UCI polivalente de un centro privado&#44; de la Comunidad de Madrid&#46; Tanto por el n&#250;mero de unidades participantes como por la cifra de pacientes estudiados &#40;252 pacientes&#41;&#44; los resultados obtenidos podr&#237;an ser un buen reflejo de la prevalencia de la utilizaci&#243;n de medidas de profilaxis de ETEV en los pacientes cr&#237;ticos de nuestra comunidad&#44; pudiendo probablemente extrapolarse a lo realizado en el resto de unidades de nuestro pa&#237;s&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como primera reflexi&#243;n sobre los resultados obtenidos queremos resaltar que si bien el porcentaje de pacientes con alguna medida de profilaxis de ETEV es aparentemente elevado &#40;82&#37;&#41;&#44; no alcanza el objetivo del 90&#37; propuesto en los Indicadores de calidad de manejo del paciente cr&#237;tico recomendado en nuestro pa&#237;s por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; o el propuesto en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; donde&#44; aunque con un grado de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B si consideramos al paciente cr&#237;tico como paciente agudo con elevado riesgo de ETEV&#41; y grado 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>B para el paciente quir&#250;rgico &#40;general o traumatol&#243;gico&#41;&#44; aconsejan la utilizaci&#243;n de profilaxis frente a su no utilizaci&#243;n en el paciente cr&#237;tico&#46; Analizando la situaci&#243;n por unidades&#44; m&#225;s de la mitad &#40;60&#37;&#41; presentaban un porcentaje de pacientes con profilaxis inferior al recomendado&#44; siendo este hecho m&#225;s acusado en las unidades de mayor tama&#241;o &#40;88&#37; de las unidades con m&#225;s de 10 camas frente al 25&#37; de las unidades con menos de 10 camas&#41;&#46; Esta situaci&#243;n no dista mucho de la descrita en diferentes registros internacionales de utilizaci&#243;n de profilaxis de ETEV&#44; donde&#44; exceptuando el realizado en Austria en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; que incluy&#243; 52 UCI con 502 pacientes y un cumplimiento del 95&#37; &#40;aunque en su discusi&#243;n argumentan un porcentaje elevado de profilaxis inadecuada teniendo en cuenta la ausencia de monitorizaci&#243;n del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#41;&#44; los dem&#225;s presentaron un nivel de cumplimiento inferior al recomendado tanto por la SEMICYUC como por el ACCP&#58; 87&#37; en el registro franco-canadiense 2003<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; 77&#37; en el registro internacional IMPROVE 2007<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> y 86&#37; en el registro australiano-neozeland&#233;s ANZICS-CTG 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En consonancia con las recomendaciones actuales de profilaxis en el paciente cr&#237;tico&#44; en nuestro estudio&#44; la profilaxis farmacol&#243;gica&#44; en ausencia de contraindicaci&#243;n&#44; fue la m&#225;s utilizada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46; La gran variabilidad de uso de las diferentes heparinas &#40;HNF y HBPM&#41; descrita en la literatura refleja la falta de evidencia cient&#237;fica sobre la superioridad de unas sobre otras<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#44; exceptuando la reducci&#243;n en la incidencia de embolismo pulmonar tras profilaxis con HBPM &#40;dalteparina&#41; frente a HNF descrita en un ensayo cl&#237;nico publicado recientemente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En nuestras unidades el uso exclusivo de HBPM podr&#237;a estar en relaci&#243;n con una administraci&#243;n m&#225;s sencilla &#40;una vez al d&#237;a&#41; y con el hecho de no requerir&#44; en la mayor&#237;a de los casos&#44; la realizaci&#243;n rutinaria de an&#225;lisis para su ajuste&#46; Esta pr&#225;ctica nos acerca a lo que se realiza habitualmente en pa&#237;ses europeos como Francia y Austria&#44; en contraposici&#243;n a la utilizaci&#243;n m&#225;s frecuente de HNF en pa&#237;ses como EE&#46; UU&#46;&#44; Canad&#225;&#44; Nueva Zelanda y Australia&#46; La publicaci&#243;n reciente de los resultados del estudio multic&#233;ntrico PROTECT<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> no ha servido para aclarar esta situaci&#243;n ya que&#44; tras aleatorizar casi 4&#46;000 pacientes a recibir HBPM &#40;5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI sc de dalteparina una vez al d&#237;a&#41; frente a HNF &#40;5&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI sc 2 veces al d&#237;a&#41;&#44; la incidencia de TVP&#44; valorada mediante ecograf&#237;a&#44; fue similar &#40;5&#44;1 y 5&#44;8&#37;&#44; respectivamente&#41;&#46; Si bien es cierto&#44; como comentamos con anterioridad&#44; que parece existir una reducci&#243;n en la incidencia de embolia pulmonar en el grupo tratado con dalteparina &#40;1&#44;3 frente a 2&#44;3&#37;&#59; HR 0&#44;51&#59; IC 95&#37; 0&#44;30-0&#44;88&#41;&#44; esta no se relacion&#243; con una disminuci&#243;n en la mortalidad&#46; La utilizaci&#243;n m&#225;s frecuente en nuestro estudio de la enoxaparina como HBPM &#40;16 de las 18 unidades&#41; tiene poco margen de discusi&#243;n&#44; ya que hasta la fecha no se ha realizado ning&#250;n ensayo cl&#237;nico que compare la eficacia de los diferentes tipos de HBPM&#44; no existiendo recomendaciones concretas al respecto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En relaci&#243;n con este tema&#44; una limitaci&#243;n importante de nuestro estudio fue el no haber registrado la dosis de enoxaparina utilizada&#44; la monitorizaci&#243;n de su actividad y el tipo de paciente al que se le administraba&#44; concretamente el subgrupo de pacientes con deterioro de la funci&#243;n renal &#40;aclaramiento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;min&#41;&#46; La utilizaci&#243;n de dosis repetidas de enoxaparina para la profilaxis en este subgrupo de pacientes&#44; como sucede en la mayor&#237;a de las unidades incluidas en nuestro estudio&#44; podr&#237;a producir un ac&#250;mulo de f&#225;rmaco con el paso de los d&#237;as que&#44; aunque parece que no aumenta el riesgo de eventos hemorr&#225;gicos&#44; obligar&#237;a a disminuir su dosis habitual &#40;hecho que s&#237; est&#225; demostrado cuando se utilizan 2 dosis diarias para anticoagulaci&#243;n&#41;&#46; Con nadroparina&#44; dalteparina y tinzaparina no parece existir acumulaci&#243;n y&#44; por lo tanto&#44; no ser&#237;a necesario un ajuste de dosis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; No obstante&#44; tanto en los casos de insuficiencia renal como en otros subgrupos de pacientes como el neurocr&#237;tico&#44; aquellos que requieren f&#225;rmacos vasopresores&#44; o que est&#225;n en situaci&#243;n de edemas generalizados o anasarca franca&#44; la necesidad de medir los niveles del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a para valorar la dosis correcta de HBPM utilizada sigue estando en discusi&#243;n debido a la falta de evidencia que existe en la correlaci&#243;n entre estos y la aparici&#243;n de ETEV tanto sintom&#225;tica como asintom&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21&#8211;26</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilizaci&#243;n de m&#233;todos de profilaxis mec&#225;nica recomendada en aquellos pacientes con riesgo elevado de hemorragia o contraindicaci&#243;n para la profilaxis farmacol&#243;gica &#40;recomendaci&#243;n 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el paciente m&#233;dico o quir&#250;rgico general y 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C en el paciente quir&#250;rgico traumatol&#243;gico&#41; se utiliz&#243; con poca frecuencia en nuestro estudio&#44; representando alrededor del 14&#37; del total de los enfermos con alguna profilaxis y poco m&#225;s del 50&#37; de aquellos con indicaci&#243;n concreta para su uso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;13</span></a>&#46; La utilizaci&#243;n de este tipo de profilaxis&#44; seg&#250;n se describe en los diferentes registros internacionales&#44; var&#237;a desde el 14&#37; del total de pacientes &#40;31&#37; de los que ten&#237;an indicaci&#243;n&#41; del estudio franco-canadiense de 2003&#44; a expensas de una utilizaci&#243;n m&#225;s elevada en Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>&#44; hasta el 36&#37; del total de pacientes &#40;70&#37; de los que ten&#237;an indicaci&#243;n&#41; del estudio australiano-neozeland&#233;s ANZICS-CTG de 2010<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; La escasa aceptaci&#243;n de este m&#233;todo de profilaxis podr&#237;a estar relacionada&#44; por un lado&#44; con la ausencia de ensayos cl&#237;nicos realizados sobre pacientes cr&#237;ticos que amparen la recomendaci&#243;n de su utilizaci&#243;n&#44; y por otro&#44; con la falta de estudios de coste-efectividad&#46; Creemos importante resaltar la gran variabilidad en la utilizaci&#243;n de los diferentes dispositivos de profilaxis mec&#225;nica con un predominio de las MCG sobre los SCNI&#44; aunque estos &#250;ltimos podr&#237;an tener mayor eficacia en la prevenci&#243;n de la TVP en determinados subgrupos de pacientes&#44; como el neurocr&#237;tico&#44; el politraumatizado y el paciente quir&#250;rgico de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#8211;11&#44;27&#44;28</span></a>&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; se ha indicado la utilizaci&#243;n de profilaxis combinada &#40;m&#233;todos farmacol&#243;gicos y mec&#225;nicos simult&#225;neamente&#41; en pacientes cr&#237;ticos con alto riesgo de desarrollar ETEV<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;10&#44;11</span></a>&#46; Si bien en nuestro estudio no se requiri&#243; la especificaci&#243;n de los factores de riesgo de TVP de los pacientes y&#44; por lo tanto&#44; no podemos clasificarlos en funci&#243;n del riesgo&#44; la utilizaci&#243;n de esta modalidad de profilaxis fue poco frecuente &#40;2&#37;&#41;&#46; Revisando la literatura&#44; el uso de profilaxis combinada en el paciente cr&#237;tico ha variado a lo largo de los &#250;ltimos 10 a&#241;os&#44; increment&#225;ndose desde algo menos del 10&#37; en el estudio franco-canadiense de 2003 hasta alrededor del 40&#37; en los estudios australiano-neozeland&#233;s de 2010 y el austriaco de 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;16&#44;17</span></a>&#46; Dos metaan&#225;lisis publicados recientemente por Kakkos et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29&#44;30</span></a>&#44; cuyos resultados parecen favorables hacia la utilizaci&#243;n de profilaxis combinada frente a profilaxis &#250;nica&#44; farmacol&#243;gica o mec&#225;nica&#44; en pacientes con alto riesgo de ETEV&#44; fundamentalmente pacientes quir&#250;rgicos &#40;OR 0&#44;16&#59; IC 95&#37; 0&#44;07-0&#44;34 para TVP en el primero y OR 0&#44;31&#59; IC 95&#37; 0&#44;23-0&#44;43 para TVP con OR 0&#44;34&#59; IC 95&#37; 0&#44;23-0&#44;50 para EP en el segundo&#41;&#44; parecen un argumento razonable para pensar en una mayor utilizaci&#243;n de esta modalidad de profilaxis a la espera de un ensayo cl&#237;nico enfocado espec&#237;ficamente en el paciente cr&#237;tico&#46; Adem&#225;s&#44; en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica del ACCP 2012<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a> se indica en los pacientes con alto riesgo de ETEV tratados quir&#250;rgicamente &#40;cirug&#237;a traumatol&#243;gica o no&#41;&#44; con un grado de evidencia 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#44; asociar a la profilaxis farmacol&#243;gica un sistema de compresi&#243;n neum&#225;tica intermitente mientras dure la hospitalizaci&#243;n&#46; En nuestro estudio&#44; hasta un 40&#37; de los pacientes fueron quir&#250;rgicos o politraumatizados&#44; por lo que probablemente buena parte de ellos podr&#237;a encontrarse bajo este supuesto una vez superada la fase de riesgo de hemorragia&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La formalizaci&#243;n y el cumplimiento de un protocolo espec&#237;fico en cada unidad&#44; basado tanto en las recomendaciones generales de las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica como en las caracter&#237;sticas espec&#237;ficas de los pacientes que ingresan en ella &#40;estratificaci&#243;n del riesgo&#41;&#44; podr&#237;an mejorar la profilaxis de ETEV en el paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7&#44;31&#44;32</span></a>&#46; Nuestro estudio revel&#243; que solo la mitad de las unidades participantes ten&#237;an establecido un protocolo de profilaxis&#44; lejos del 100&#37; recomendado como indicador de calidad en el paciente cr&#237;tico propuesto por la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; solo una de las unidades inclu&#237;a en el mismo una estratificaci&#243;n del riesgo de ETEV para optimizar la profilaxis<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;33</span></a>&#44; lo cual aleja nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica de la recomendada por las gu&#237;as que proponen una valoraci&#243;n rutinaria del riesgo de ETEV en el paciente cr&#237;tico &#40;recomendaci&#243;n 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>A&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; cabe destacar el uso creciente de la ecograf&#237;a cl&#237;nica&#44; realizada por intensivistas&#44; en el &#225;mbito del paciente cr&#237;tico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; El hecho de que la ETEV&#44; y m&#225;s concretamente la TVP&#44; sea frecuentemente asintom&#225;tica y silente en nuestros pacientes&#44; hace de la ecograf&#237;a del sistema venoso profundo&#44; mediante la t&#233;cnica de compresi&#243;n simplificada &#40;t&#233;cnica simple&#44; sencilla y r&#225;pida&#41;&#44; una herramienta &#250;til que puede tener un papel importante en el despistaje de ETEV en las UCI&#46; En nuestro caso&#44; solo 4 de las unidades participantes utilizaban de manera habitual screening de TVP mediante ecograf&#237;a&#46; En consonancia con lo aconsejado por las gu&#237;as actuales de no realizar screening rutinario de TVP &#40;grado 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;10&#44;11</span></a>&#44; en nuestra opini&#243;n&#44; este deber&#237;a reservarse para aquellos pacientes con mayor riesgo de ETEV o con imposibilidad de profilaxis adecuada por cualquier causa&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La principal limitaci&#243;n del estudio&#44; como comentamos con anterioridad&#44; fue la imposibilidad de realizar un an&#225;lisis pormenorizado de lo adecuado de la profilaxis utilizada&#46; El objetivo inicial del estudio fue principalmente valorar la prevalencia con la que se utiliza la profilaxis y los diferentes tipos de esta&#44; aunque posteriormente&#44; al analizar los resultados&#44; hubi&#233;ramos deseado tener m&#225;s informaci&#243;n para poder valorar adecuadamente la idoneidad de la profilaxis utilizada&#46; A pesar del elevado n&#250;mero de unidades participantes y un n&#250;mero aceptable de pacientes reclutados&#44; que podr&#237;an acercar los resultados obtenidos a lo realizado cotidianamente en las unidades de nuestra comunidad&#44; el hecho de haber recogido los datos en un &#250;nico d&#237;a impide la generalizaci&#243;n de los mismos&#46; Adem&#225;s&#44; la realizaci&#243;n de la encuesta mediante correo electr&#243;nico hace que se hayan podido producir errores&#44; tanto en la formulaci&#243;n de las preguntas y en su interpretaci&#243;n&#44; como en la contestaci&#243;n de las mismas&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece evidente que se requiere un estudio m&#225;s amplio para conocer realmente la situaci&#243;n de la profilaxis de la ETEV en nuestro pa&#237;s&#46; Un corte de prevalencia a nivel nacional&#44; con una encuesta m&#225;s exhaustiva y rigurosa&#44; podr&#237;a reflejar m&#225;s fielmente la situaci&#243;n en la que nos encontramos&#46; Probablemente&#44; con la formaci&#243;n de un grupo de trabajo espec&#237;fico sobre la ETEV se podr&#237;an poner en marcha estudios que intentaran responder las dudas que existen sobre diferentes aspectos de su profilaxis&#58; incidencia real de ETEV en nuestras unidades&#44; HBPM m&#225;s adecuada y su dosis &#243;ptima&#44; monitorizaci&#243;n y ajuste de dosis mediante niveles del factor anti-<span class="elsevierStyleSmallCaps">x</span>a&#44; eficacia de la profilaxis combinada en el paciente cr&#237;tico con riesgo elevado&#44; o el papel de la ecograf&#237;a cl&#237;nica en la profilaxis&#44; entre otros&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Conclusiones</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio la profilaxis farmacol&#243;gica con HBPM fue la medida preventiva de ETEV m&#225;s utilizada&#46; Considerando los pacientes con contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&#44; los sistemas mec&#225;nicos de profilaxis fueron poco utilizados&#46; El uso de profilaxis combinada fue anecd&#243;tica&#46; Hubo ausencia de protocolos espec&#237;ficos de profilaxis en muchas de nuestras unidades&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Conflicto de intereses</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los doctores Pablo Garc&#237;a Olivares&#44; Jose Eugenio Guerrero Sanz y Ana Mar&#237;a Hernang&#243;mez han participado en diferentes simposium sobre enfermedad tromboemb&#243;lica venosa en el paciente cr&#237;tico&#44; organizados por la empresa Covidien Spain&#44; S&#46;L&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Agradecimientos</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro m&#225;ximo agradecimiento por su colaboraci&#243;n a los m&#233;dicos de las diferentes unidades que accedieron a participar en el estudio&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Recomendaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Consideraciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Grado 1B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerando paciente cr&#237;tico como agudo con elevado riesgo de ETEV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad m&#233;dica con elevado riesgo de hemorragia o contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica general&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar asociar MCG o SCNI si riesgo elevado de ETEV&#46; Grado 2B&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica con elevado riesgo de hemorragia o contraindicaci&#243;n para profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">MCG o SCNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Grado 2C&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica traum&#225;tica</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">HBPM o HNF o&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Considerar asociar MCG o SCNI si riesgo elevado de ETEV&#46; Grado 2B</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">SCNI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Paciente con enfermedad quir&#250;rgica traum&#225;tica con elevado riesgo de hemorragia y&#47;o contraindicaci&#243;n de profilaxis farmacol&#243;gica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Sustituir por profilaxis farmacol&#243;gica al cesar el riesgo de hemorragia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Información del artículo
ISSN: 02105691
Idioma original: Español
Datos actualizados diariamente
año/Mes Html Pdf Total
2024 Noviembre 34 12 46
2024 Octubre 325 89 414
2024 Septiembre 261 81 342
2024 Agosto 262 52 314
2024 Julio 277 51 328
2024 Junio 258 71 329
2024 Mayo 285 82 367
2024 Abril 271 65 336
2024 Marzo 236 52 288
2024 Febrero 214 48 262
2024 Enero 248 40 288
2023 Diciembre 207 48 255
2023 Noviembre 252 52 304
2023 Octubre 260 41 301
2023 Septiembre 237 67 304
2023 Agosto 181 41 222
2023 Julio 214 44 258
2023 Junio 221 42 263
2023 Mayo 222 44 266
2023 Abril 168 31 199
2023 Marzo 295 53 348
2023 Febrero 251 49 300
2023 Enero 221 54 275
2022 Diciembre 192 77 269
2022 Noviembre 236 51 287
2022 Octubre 195 56 251
2022 Septiembre 162 51 213
2022 Agosto 141 39 180
2022 Julio 158 60 218
2022 Junio 148 60 208
2022 Mayo 148 51 199
2022 Abril 187 49 236
2022 Marzo 139 59 198
2022 Febrero 186 68 254
2022 Enero 186 58 244
2021 Diciembre 157 55 212
2021 Noviembre 203 74 277
2021 Octubre 174 89 263
2021 Septiembre 113 54 167
2021 Agosto 185 91 276
2021 Julio 111 59 170
2021 Junio 158 52 210
2021 Mayo 216 94 310
2021 Abril 423 154 577
2021 Marzo 225 65 290
2021 Febrero 149 66 215
2021 Enero 144 42 186
2020 Diciembre 147 41 188
2020 Noviembre 158 22 180
2020 Octubre 138 33 171
2020 Septiembre 120 23 143
2020 Agosto 117 42 159
2020 Julio 124 39 163
2020 Junio 131 30 161
2020 Mayo 156 36 192
2020 Abril 215 72 287
2020 Marzo 97 38 135
2020 Febrero 366 92 458
2020 Enero 132 35 167
2019 Diciembre 149 42 191
2019 Noviembre 213 82 295
2019 Octubre 216 39 255
2019 Septiembre 216 65 281
2019 Agosto 176 63 239
2019 Julio 154 57 211
2019 Junio 159 58 217
2019 Mayo 212 81 293
2019 Abril 147 38 185
2019 Marzo 119 54 173
2019 Febrero 104 54 158
2019 Enero 128 55 183
2018 Diciembre 239 73 312
2018 Noviembre 328 100 428
2018 Octubre 141 31 172
2018 Septiembre 121 20 141
2018 Agosto 72 15 87
2018 Julio 48 21 69
2018 Junio 70 19 89
2018 Mayo 38 14 52
2018 Abril 77 24 101
2018 Marzo 68 15 83
2018 Febrero 51 16 67
2018 Enero 75 32 107
2017 Diciembre 47 15 62
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2017 Octubre 70 15 85
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2017 Agosto 42 11 53
2017 Julio 58 29 87
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2017 Mayo 76 16 92
2017 Abril 72 11 83
2017 Marzo 53 17 70
2017 Febrero 150 5 155
2017 Enero 60 4 64
2016 Diciembre 91 11 102
2016 Noviembre 133 25 158
2016 Octubre 163 34 197
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2016 Agosto 108 19 127
2016 Julio 56 22 78
2015 Diciembre 1 0 1
2015 Septiembre 0 38 38
2015 Julio 2 0 2
2015 Junio 1 0 1
2015 Mayo 1 24 25
2015 Abril 9 30 39
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